Аневризма основной артерии. Аневризма средней мозговой артерии. Временное клипирование приводящих артерий

Аневризма сосудов головного мозга представляет собой колбовидное расширение ограниченного участка артерии врожденного или приобретенного генеза. Это одно из опаснейших заболеваний головного мозга, развивающееся бессимптомно, медленно с тяжелыми последствиями. Ничего не подозревающими «носителями» аневризмы являются 5% населения.

Различают несколько видов, в зависимости от расположения «аневризматического мешка»: аневризма артерий головного мозга, аорты, периферических сосудов и сердца. Патологическое изменение базальных сосудов головного мозга называется интракраниальная или церебральная аневризма, статистически это наиболее частая форма аневризмы.

Причины аневризма сосудов головного мозга

Существует две формы заболевания: врожденная и приобретенная.

Врожденная (первичная)

Симптомов ее наличия не существует. Может сопровождать всю жизнь и осложниться внезапно от внешнего или внутреннего фактора.

Анатомический дефект стенки сосуда – точечное ослабление стенки вены Галлена, чаще развивается у мальчиков. При этом пороке 90% летальность в неонатальном периоде или в периоде новорожденности. Даже в случае своевременного лечения, благоприятный прогноз не более 80%. Сопровождается сердечной недостаточностью и гидроцефалией.
Артериовенозный порок развития (мальформация) – патологическое переплетение артерий и вен.
Наследственная предрасположенность может сопровождаться дефицитом коллагена. Должна учитываться в первую очередь, требует постоянного диспансерного наблюдения за сосудами головного мозга.

Приобретенная (вторичная)

Развивается при системных заболеваниях, влияющих на структуру сосудистой стенки. Чаще в возрастной группе 50-60 лет. Приводят к образованию аневризмы следующие заболевания:

Атеросклероз – изъязвление стенки сосуда накапливающимся холестерином.
Инфекции – сифилис, микоз.
Коллагенозы – системные заболевания соединительной ткани.
Гипертония и частые гипертонические кризы.
Тромбоэмболия.
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные новообразования, или раковые метастазы от головы и шеи.
Септическое состояние.
Послеоперационное состояние, вследствие операций на головном мозге.
Посттравматический синдром – открытая или закрытая черепно-мозговая травма.
Постоянные «адреналиновые атаки» при занятиях эктсремальными видами спорта или в виде профессиональных вредностей (авиапилоты, врачи).
Поликистоз почек.
Наркомания (кокаин) и злоупотребление сигаретами и алкоголем.
Длительный некорректный прием оральных контрацептивов.

Классификация аневризма сосудов головного мозга

Существует несколько классификаций, на которых основывается прогноз для больного, план лечения или диспансеризации (динамического наблюдения):

По анатомической сложности: однокамерные и многокамерные аневризмы.
По форме:

Мешотчатые «ягодные» чаще всего встречающиеся, в основном приобретенные, обычно малого размера, не более 10 мм. На снимках четко видны: шейка, тело и дно.
Веретенообразная – расширение стенки сосуда с нечеткими границами.

По диаметру и размеру: малые (менее 3-11 мм), средние (11-25 мм), гигантские (более 25 мм).

По типу поврежденного сосуда: артериальные и артерио-венозные.

Патогенез аневризма сосудов головного мозга

Патогенез развития заболевания зависит от локализации и вышеуказанных характеристик. Сама аневризма располагается на внутренней поверхности сосудистой стенки – интиме. В этом участке отсутствует мышечный слой, потому наполняющая сосуд кровь легко формирует дополнительный резервуар. Начинает развиваться патологический кровоток с периодами резкого опустошения и переполнения сосуда. Что создает неравномерное движение крови и нарушает гомеостаз в тканях мозга.

Располагается аневризма сосудов головного мозга хаотически, в любом месте сосудистого русла, но чаще всего диагностируется в области сосудов, связующих нижнюю область мозга и основание черепа, так называемый – вилизиев круг. «Излюбленная» локализация в области артериальных петель или разветвлений (бифуркаций) сосудов. Симптомы аневризмы сосудов головного мозга проявляются из-за наполнения патологически расширенного участка сосуда. Масса застаивающейся крови начинает оказывать компрессию на окружающую мозговую ткань и жизненно важные центры, там находящиеся.

Симптомы аневризма сосудов головного мозга

Признаки аневризмы сосудов головного мозга многочисленны и патогномичны. Следует обратить внимание на следующие симптомы:

Периодические беспричинные интенсивные головные боли с четкой локализацией. Место боли будет указывать на поврежденную артерию: лобно-орбитальная зона, височная или затылочная, или же половина головы с четкими границами.
Сопровождающие боли головокружения и обмороки.
Сильная боль в области орбиты, с одной стороны.
Частые поперхивания, затруднения глотания, чувство инородного тела.
Одиночный эпилептиформный (судорожный) приступ, без клинической эпилепсии.
Внезапно развившиеся: односторонний птоз, расширение зрачка, косоглазие, светобоязнь, уменьшение зрительного поля или искажение видимых предметов.
Периодически возникающая спонтанная кратковременная слабость в ногах.
Односторонний парез лицевого нерва, сочетающийся с резким падением и извращением слуха (дующий или свистящий шум).
Односторонняя парестезия или анестезия кожи лица.
Психическая аура выражается в повышенной тревожности, мнительности, эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности, приступах заторможенности, нарушении сна.

Диагностика болезни

Диагностика аневризмы сосудов головного мозга проводится нейрохирургом, ставящим предварительный диагноз на основании жалоб и осмотра. А также, проведения тестов на наличие патологических рефлексов. Окончательный же диагноз ставится только после применения инструментальных методов исследования, в оптимальном их сочетании:

Ангиография с контрастным веществом.
Доплер сосудов головы и шеи.
Томография магнитно-резонансная (мрт) и компьютерная.
Анализ ликвора (церебро-спинальной жидкости) проводится при подозрении на разрыв аневризмы.

Осложнения аневризма сосудов головного мозга

Осложнения данного заболевания чреваты опасными необратимыми последствиями. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга происходит в период мнимого благополучия, чаще в дневное время. Возрастной интервал опасного периода достаточно широк от 30 до 50 лет. Провоцирующими факторами развития осложнения являются: гипертонический криз и сильный эмоциональный стресс. Последствия аневризмы и ее разрыва:

Патофизиологическое и клиническое следствие разрыва – геморрагический инсульт (кровоизлияние). От локализации: внутримозговой или субарахноидальный, которого будет зависеть витальный прогноз.
В 40% случаев это летальный исход или коматозное состояние.
Витальный исход грозит необратимыми повреждениями пострадавших локусов центральной нервной системы. И как следствие, потерей когнитивных или физических функций организма, с неизбежной инвалидизацией.
Доказано, что после однократного разрыва аневризмы, могут развиваться дополнительные «аневризматические мешки» в сосудах.
Развитие гидроцефалического синдрома влечет за собой увеличение внутричерепного давления и соответствующего симтомокомплекса.
Защитной функцией головного мозга может быть реактивный вазоспазм (церебральный ангиоспазм), с угрозой развития ишемического инсульта и вероятностью летального исхода до 20%.
Интоксикация тканей мозга и последующий их избирательный некроз, из-за застойных процессов и продуктов распада.

Предвестниками разрыва аневризмы являются – пронзительная приступообразная усиливающаяся «сигнальная» головная боль, ощущение жара и жжения в области головы и шеи, различные нарушения зрения и речи, общая резкая слабость, падение артериального давления до коллаптоидного состояния, потеря сознания, тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

Появление патологических симптомов – напряжение мышц затылка (ригидность), судорожный синдром, шаркающая походка (признак частичного паралича – гемиплегии), психическая дезориентация, амнезия, неконтролируемые акты мочеиспускания и дефекации, апраксия и атаксия (нарушение ориентации в пространстве).

Лечение аневризма сосудов головного мозга

Лечение аневризмы сосудов головного мозга возможно исключительно радикальным путем. Если проведено своевременно, до появления последствий и развития необратимых осложнений, прогноз благоприятный. Допустимы признаки гипоксии головного мозга, которые ликвидируются самостоятельно в послеоперационном периоде или посредством поддерживающей медикаментозной терапии.

Оперативное лечение

Оперативное лечение аневризмы сосудов головного мозга зависит от ургентности, локализации и размера патологического повреждения сосуда:

Прямое внутричерепное вмешательство заключается в наложении клипсы на поврежденный сосуд и исключении его из кровотока. Одновременно проводится аспирация излившейся из сосуда крови и последующее дренирование гематомы.
Эндоваскулярным путем возможна малоинвазивная операция под контролем рентгена или томографа (мрт) – ятрогенная эмболизация (закупорка) поврежденного сосуда биоматериалами (желатиновая губка, микроспираль или баллон).
Иссечение патологически измененного участка сосуда с дальнейшим протезированием аутотрансплантатом (собственный кровеносный сосуд) или пластиковым трансплантатом.
В тяжелых случаях проводится резекция элементов клиновидной кости микрохируругической техникой через птериональный (лобно-височный) доступ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение проводится на госпитальном этапе. Состоит в ликвидации патологических симптомов и улучшении мозгового кровообращения:

Противосудорожная и противорвотная терапия.
Противоотечная инфузионная терапия, для профилактики развития отека головного мозга.
Обезболивающие препараты – спазмолитики.
Гипотензивные средства и специфическая группа — блокаторы кальция.
Антидепрессанты и ноотропные препараты.
Средства, улучшающие реологию крови.

Реабилитация и профилактика

Реабилитация занимает многомесячный период с полным спектром восстановительных мероприятий:

Лечебная физкультура, предполагает специфический комплекс упражнений с инструктором несколько раз в день.
Общий массаж, допустимые физиотерапевтические методики. Плаванье в бассейне.
При необходимости, помощь логопеда-дефектолога для восстановления речи.
Климатотерапия, длительные неспешные прогулки на свежем воздухе и благоприятная эмоциональная атмосфера.

Профилактика развития аневризмы сосудов головного мозга состоит в бдительном отношении к своему здоровью. Исключение факторов риска и регулярное ежегодное обследование организма, с помощью лабораторной диагностики и магнитно-резонансной томографии (мрт).

Для полноценной работы человеческому мозгу нужен определенный объем крови, богатой кислородом и рядом полезных элементов. За осуществление этого процесса отвечают 2 группы сосудов – парные сонные артерии и парные позвоночные. В месте слияния двух позвоночных каналов образуется базилярная артерия (БА).

Среди других кровоснабжающих мозг сосудов, образующихся из ветвей позвоночных артерий, выделяют переднюю артерию спинного мозга и нижнюю заднюю артерию мозжечка. Передняя отходит уже от БА.

Анатомические особенности БА

Базилярная артерия образуется под нижней частью продолговатого мозга. Этот сосуд выпускает 2 свои самые важные ветви – среднемозговые. Они ответвляются в районе верхнего края моста, после долгого и прямолинейного поднятия БА кверху по полости, расположенной между мостом и основанием черепа. Перед образованием двух этих ветвей, БА отдает еще одну ветвь – верхнюю мозжечковую. В месте слияния 2-х позвоночных образуется основная артерия мозга.

От среднемозговых ветвей отходит целая сеть заднемедиальных артерий, которые доставляют кровь к покрышке среднего мозга. Вторая сеть ответвляется от среднемозгового ствола. Они доходят до крыши среднего мозга, проходя по его поверхности и отдавая множество ветвей по пути.

БА поставляет кровь к таким важным структурам, как продолговатая часть, ножки, затылочная область и базальный участок височной доли мозга. А также к мозжечку, сосцевидным телам, верхней пластинке крыши и крыше 3-го желудочка, зрительному бугру, лабиринту внутреннего уха, валику мозолистого тела, коленчатым телам.

Сосуды, снабжающие кровью ствол мозга, делят на 3 вида:

парамедиальные – доставляющие кровь к области возле БА;
ветви одной базилярной и двух позвоночных артерий – часть покрышки ствола;
задняя мозговая - некоторые участки среднего мозга.

Не вызывает сомнений, что при недостаточном снабжении всех этих структур, произойдут тяжелые последствия. Любые нарушения в области бассейна базилярного сосуда приводят к развитию опасных заболеваний, сопровождающихся малоприятными симптомами.

Патологии могут развиться не в самой БА, а в вертебробазилярном бассейне. Поскольку БА – это место соития двух позвоночных, держащих путь через канал, сооруженный отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков и до отверстия в черепе.

Область позвонков подвержена многочисленным заболеваниям – от остеохондроза до патологической извитости. И любое из них может отразиться на кровотоке БА и ее ветвей. Если в одной из позвоночных артерий по каким-то причинам сужен просвет, кровоток через общую БА существенно снизится, и мозг начнет голодать. Какие же патологии могут развиться и по каким причинам?

Вертебробазилярная недостаточность

При развитии патологических процессов в артериях вертебробазилярного бассейна у человека развивается вертебробазилярная недостаточность. Это синдром, сопровождающийся целой группой симптомов и процессов, возникающих на фоне недостаточного кровоснабжения мозга. Результатом синдрома зачастую становится инсульт.

Простыми словами, вертебробазилярная недостаточность – это нарушение работоспособности мозга из-за каких-то патологий в области позвоночника. «Вертебро» – все, что связано с позвоночником. «Базилярная» – локализация проблемы в головном мозгу. Вертебробазилярный синдром не отличается избирательностью – от него могут страдать даже дети.

Причины

Причины развития синдрома:

остеохондроз;
избыток холестерина, провоцирующий развитие атеросклероза;
врожденные аномалии, связанные с артериями – невертеброгенный синдром позвоночных артерий;
аномалии в области шейных позвонков – вертеброгенный синдром позвоночных артерий;
воспалительные процессы в артериях;
гипертония;
диабет;
шейная межпозвоночная грыжа;
тромбоз любых артерий вертебробазилярного бассейна;
компрессия шеи и результативное сужение просвета сосудов;

Симптомы

Какой бы ни была причина развития вертебробазилярного синдрома, общая симптоматика будет схожей. Первые приступы из-за кислородного голодания мозга наступают неожиданно (внезапный приступ) либо медленно (перманентный приступ). Первый – это так называемые ишемические атаки. Пациент испытывает слабость, утрачивает возможность управления собственными конечностями, не чувствует их – онемение, не может двигаться, теряет равновесие, ощущает головокружение, боли в шее, неспособность к глотанию и речи, испытывает тошноту. Возможна рвота, не облегчающая приступ тошноты.

Ишемическая атака может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. И нередко приводит к инсульту и летальному исходу.

Перманентные приступы, носящие хронический характер, характеризуются, как доставляющие человеку постоянный дискомфорт. Внезапно, в любой момент времени человек начинает чувствовать сильную боль, начинающуюся с затылка и переходящую к височной области. Может терять сознание, страдать забывчивостью, быстро утомляться, ощущать постоянную физическую слабость, испытывать раздражительность. Также характерны ухудшение слуха, зрения, шум в ушах, перепады настроения, депрессия, потливость, потеря равновесия.

Не обязательно, чтобы проявлялось сразу все перечисленное. Для похода к врачу достаточно одних головных болей или нескольких других симптомов. Рассмотрим подробнее некоторые из патологий.

Атеросклероз

Это образование холестериновых образований (бляшек) в сосуде. На фоне атеросклероза БА развивается веретенообразная либо мешкообразная аневризма. Это происходит в том месте, где сливаются 2 параллельные позвоночные артерии. Либо в области отделения от БА мозговых. При развитии патологии просвет БА существенно сужается, и в мозгу начинают происходить местные кровоизлияния. Нередко при таком течении заболевания у больного нарушаются глазные функции.

Атеросклеротическая патология развивается по всей длине БА, но ее эмболия наступает лишь в зоне раздвоения.

Извитость вертебробазилярных артерий

Патологическая извитость позвоночных артерий – еще одна причина сокращения кровотока по базилярной артерии и в последствии отходящим от нее ветвям, снабжающим мозг. Эта патология увеличивает риск ишемических инсультов на 30%.

Как правило, развивается патология из-за наследственных факторов. А именно – если в тканях, из которых состоят кровеносные сосуды, преобладают эластичные волокна вместо положенных коллагеновых. В результате стенки артерий быстро изнашиваются, уменьшаются в диаметре и деформируются (скручиваются). Дополнительным фактором для развития извитости служит атеросклероз.

Извитые артерии долгое время не беспокоят пациента, поскольку болезнь протекает бессимптомно. К тому же, если какие-то симптомы и проявляются, больной быстро к ним привыкает. Но как только начинаются заметные нарушения кровообращения в мозгу, происходит микроинсульт.

Чаще всего, патология возникает в районе 1-го либо 2-го позвонка шеи, здесь же могут образовываться петли, шпоры стенок артерии, перегибы и аневризмы – другие аномалии артерий.

Остеохондроз шейного отдела

Шейный остеохондроз встречается чаще, чем в любом другом отделе. Это прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое поражение дисков, расположенных между позвонками. При такой патологии разрастания шейных позвонков и возможный в результате нарушения спазм мышц давят на позвоночную артерию. В итоге сокращается кровоток по одному или двум (редко) каналам, и мозг получает недостаточное количество крови для выполнения своих функций.

В развитии остеохондроза виноват сам человек. Основная причина появления патологии – неправильный образ жизни – нарушение осанки, ограниченная подвижность, долгое сидение за компьютером без разминки шеи… Остеохондроз – одна из вертеброгенных причин развития вертебробазилярнойнедостаточности.

Среди других, воздействующих на артерии извне, самыми распространенными являются опухоли, костные наросты, врожденные и приобретенные аномалии (редкие), межпозвоночные грыжи и тромбоз.

Тромбоз артерий вертебробазилярного бассейна

Артериальный тромбоз – это образование в сосуде кровяного сгустка. Самым опасным из всех возможных считается тромбоз БА. Поскольку ветви базилярной артерии – артерии, доставляющие к мозгу 70% всей необходимой ему крови. При несвоевременном лечении болезнь приводит к отеку мозга. Для него свойственны все симптомы вертебробазилярной недостаточности, а также паралич половины тела человека, боль в области лица и его перекос.

В зависимости от того, какую из артерий, отходящих от базилярной, атаковал тромбоз, развиваются и более выраженные симптомы. Если глазную артерию – наступит потеря зрения, а потом слепота. Если артерии, направленной к лабиринту внутреннего уха – потеря слуха, а потом глухота.

Результатом тромбоза в области вертебробазилярного бассейна становится инсульт. И нередко летальный исход.

Аневризма в вертебробазилярной системе

Одно из самых опасных заболеваний, вызывающих патологические процессы в вертебробазилярномбассейне – это аневризма. Поэтому ее стоит рассмотреть подробнее.

Артериальная аневризма – расширение просвета и выпячивание части стенки артерии. Примерно в 40% случаев такую патологию обнаруживают в передних мозговой и соединительной артериях. Среди 30% констатируется аневризма сонной артерии, точнее внутренней ее ветви. И средней мозговой. В вертебробазилярной системе патологию находят в 15% случаев.

Обыкновенная мешотчатая аневризма имеет незначительный диаметр, всего лишь до 1 см. но встречаются и гигантские виды, диаметр которых превышает 2,5 см. В отличие от маленькой, имеющей четко обозначенные шейку, дно и тело, гигантские вообще не имеют шейку.

Симптомы

Выявить аневризму самостоятельно невозможно. По своей симптоматике аневризмы схожи со всеми основными патологиями, связанными с недостаточным кровоснабжением мозга. Но одних только симптомов должно быть достаточно, чтобы обратиться за помощью к врачу. И пройти обследование с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии для своевременного назначения лечения – до разрыва патологического образования.

Симптомы аневризмы:

постоянное ощущение усталости и мышечной слабости;
чувство тошноты;
упадок зрения, возможна светобоязнь;
головокружение;
несвязанная речь;
плохой слух;
одностороннее онемение любой части тела или всего тела;
двоение, рябь в глазах;
головные боли.

Если не обнаружить болезнь вовремя, признаки ее присутствия станут более явными. Главное клиническое проявление аневризм – это кровоизлияния из-за разрыва их стенок, происходящие внутри черепа. Кровоизлияния могут происходить по несколько раз (рецидивны) и часто приводят к летальному исходу – в 60% случаев сразу же после первого.

К счастью, прорывы аневризм происходят нечасто – 7-10 случаев из 100 000 за год. Из выявляют на самых ранних стадиях развития, но, как правило, из-за обследований по поводу иных заболеваний. Это так называемые «случайные» аневризмы.

Чаще всего патологическое образование развивается во взрослом возрасте, начиная от 30 лет. Эта часть населения, подвергшаяся патологии, занимает 60%. Пожилые люди в возрасте от 50 лет страдают от заболевания в 8% случаев. А дети и того меньше – всего в 3% случаев.

Лечение

Единственный действенный и возможный способ лечения артериальных аневризм – это хирургическое вмешательство. Его основная цель – ограждение аневризм от общего потока крови, осуществляемое для предотвращения первого или повторного кровоизлияния. После операции лечение не заканчивается, человеку предстоит пройти длительный курс терапии.

Методы исключения аневризм из общего кровотока разные – прямые и эндовазальные. То, какие подойдут конкретному пациенту, зависит от анатомических особенностей патологии, в том числе ее размера, а также состояния кровотока, времени, прошедшего после последнего разрыва и общего состояния больного.

Лечение вертебробазилярной недостаточности

Все пациенты, подвергшиеся этому синдрому, нуждаются в срочной госпитализации и лечении под присмотром врача. За исключением хронических и вертеброгенных форм. Их можно лечить амбулаторно.

Базовое лечение состоит из следующих мероприятий:

поддержка работы всей сердечно-сосудистой системы;
борьба с отеком мозга;
нормализация водно-электролитного обмена;
симптоматические средства;

Как только будет установлена причина развития синдрома, назначается более узкое лечение. Индивидуальное для каждого больного, поскольку ход развития патологии может быть разным.

После стабилизации нормального состояния пациента во всех случаях назначается лечебная физкультура, для каждого индивидуально. Также возможна мануальная терапия, физиопроцедуры и иглоукалывания.

Артерии вертебробазилярного бассейна снабжают кровью самую важную часть человеческого организма – мозг. Поэтому не стоит игнорировать беспричинно возникающие боли в области шеи, затылка и головы. И оставлять без внимания любые другие симптомы. Посещайте врача вовремя и будьте здоровы!

Артериальная аневризма головного мозга - ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание её стенки. Типичная мешотчатая аневризма обычно бывает небольшого размера (до 1 см в диаметре). В ней можно довольно чётко выделить шейку, тело и дно (рис. 19-10). Аневризмы могут достигать гигантских размеров (>2,5 см в диаметре) . Гигантские аневризмы обычно не имеют шейки, в их стенке отмечают отложения солей кальция, а полость аневризмы в большинстве случаев частично тромбирована (рис. 19-11).

Основное клиническое проявление аневризм - внутричерепные кровоизлияния вследствие разрыва стенки аневризмы. Кровоизлияния имеют тенденцию к рецидивированию и в 60-70% случаев приводят к смерти больного в течение года после первого проявления болезни.

Частота клинически проявившихся аневризм составляет приблизительно 10-15 случаев на 100 000 человек в год. Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 30-50 лет (около 60%) . Дети составляют около 3% больных, а люди пожилого возраста - около 8%. В последние годы неуклонно увеличивается количество больных с аневризмами, не проявившимися клинически и выявленными при обследовании по поводу какого-либо другого заболевания " случайные" , "инсидентальные " аневризмы).

Рис. 19-10 . Виды артериальных аневризм: а - мешотчатая; б - фузиформная .

Рис. 19-11 . Гигантская аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (субтракционная дигитальная ангиография, 3D-реконструкция, прямая (а) и боковая (б) проекции) .

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕВРИЗМ

Аневризмы Классифицируют по этиологии, размеру и расположению. В подавляющем Большинствеe случаев аневризмы формируются в области деления и анастомозирования крупных артерий на основании мозга (рис. 19-12). Наиболее часто выявляют аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии (37-47%), затем следуют аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной (28-36%) и аневризмы средней мозговой артерии (17-22%). Аневризмы артерий вертебробазиля:рной системы составляют приблизительно 5-15% . Множественные аневризмы обваруживают в 20-30% случаев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Аневризмы могут проявляться спонтанными внутричерепными кровоизлияниями (наиболее частая форма), а также симптомами. типичными для объёмного процесса (псевдотуморозная форма). Последняя, как правило, характерна для крупных и гигантских аневризм и по клиническому течению напоминает доброкачественные базальные опухоли, разрыв аневризмы практически всегда сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. У 20-40% больных наряду с субарахноидальным происходит кровоизлияние в мозг с формированием внутримозговых гематом различного объёма (субарахноидально-парехиматозное кровоизлияние) (рис. 19- 13).

В редких случаях геморрагия может быть только паренхиматозной. В 15-25% случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается прорывом крови в желудочковую систему (субарахноидальновентрикулярное кровоизлияние).

Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния, в том числе вследствие разрыва артериальной аневризмы, описана в соответствующем разделе главы "Сосудистые заболевания головного мозга" . Помимо симптомов, общих для субарахноидального кровоизлияния различной этиологии, разрыв аневризмы может сопровождаться поражением ЧН и симптомами очагового поражения мозга.

Для аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии типично изолированное поражение глазодвигательного нерва. Этот симптом может также развиться при аневризмах развилки основной артерии. Кровоизлияния из аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии около зрительных нервов и хиазмы могут сопровождаться снижением зрения. При прорыве крови в желудочковую систему кровоизлияния протекают тяжело, сопровождаются длительным угнетением сознания, горметонией, стволовыми симптомами.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика аневризм зависит прежде всего от правильной и своевременной диагностики субарахноидального кровоизлияния (см. раздел "Субарахноидальное кровоизлияние" в главе "Сосудистые заболевания головного мозга"), основанной на результатах люмбальной пункции, КТ или МРТ. Факт субарахноидального кровоизлияния обосновывает показания к церебральной ангиографии с целью выявить источник кровотечения. В настоящее время существуют инвазивные (прямая селективная ангиография) и неинвазивные (МРТ-ангиография и КТ-ангиография) методы исследования церебральных сосудов. Точность неинвазивных методов постоянно возрастает, и они постепенно становятся главными в диагностике сосудистой патологии.

Помимо диагностики аневризмы, большое значение в остром периоде болезни имеет оценка выраженности сопутствующего субарахноидальному кровоизлиянию артериального спазма. Ангиоспазм хорошо виден при прямом ангиографическом исследовании (рис. 19-14) , однако это однократное исследование, не позволяющее контролировать динамику ангиоспазма.

Рис. 19-14. ангиоспазм (дигитальная субтракционная ангиография; стрелками указаны спазм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, отрезков д1 передней и М 1 средней мозговой артерии).

Общепризнанный метод динамического неинвазивного контроля ангиоспазма - ТКДГ. Основным параметром исследования служит линейная скорость кровотока (систолическая, диастолическая, средняя) в различных участках магистральных артерий мозга, измеряемая в СМ/С (рис. 19-15).

Рис. 19-15. Диагностика ангиоспазма при ТКДГ: систолическая скорость кровотока в отрезке МI средней мозговой артерии составляет 150 см/с.

С помощью этого метода начальные признаки ангиоспазма у больных с первичным кровоизлиянием регистрируют на 2-е-3-и сут после субарахноидального кровоизлияния, к 8- 12-м сут они достигают максимального развития, а с 10-14-х сут - постепенно регрессируют. Наиболее быстрый рост скорости кровотока регистрируют на 4-6-е сут. У больных с симптоматическим спазмом быстрый рост скорости кровотока отмечают за 2-3 сут до развития очаговой симптоматики.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ

Хирургическое вмешательство - единственный эффективный метод лечения артериальных аневризм головного мозга.

Цель операции

Цель операции - выключение аневризмы и з кровотока для предотвращения повторных кровоизлияний.

В настоящее время существуют прямые и эндовазальные методы выключения аневризмы.

Выбор способа операции зависит от ряда условий: размеров и анатомических особенностей аневризмы, состояния коллатерального кровотока, периода, прошедшего после кровоизлияния, состояния больного и др. Несмотря на то что эндоваскулярный метод постоянно совершенствуется и его результаты улучшаются, наиболее надёжным методом выключения аневризмы до настоящего времени остаётся прямое хирургическое вмешательство.

Прямые операции

Метод выбора при прямых хирургических вмешательствах - клипирование аневризмы .

Клипирование аневризмы - операция. в ходе которой аневризму выключают из кровотока. накладывая на её шейку или тело одну или нескольких специально изготовленных клипс.

Другие варианты прямых операций (треппинг, укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, выключение несущей артерии) выполняют, если невозможно клипировать аневризму.

Показания и противопоказания

В холодном периоде после кровоизлияния из аневризмы операцию следует выполнять безотлагательно по завершении необходимых обследований. противопоказаниями к операции могут быть только тяжёлые соматические заболевания или состояния.

В остром периоде показания к операции зависят от различных факторов. Основными считают состояние пациента. выраженность спазма сосудов мозга и массивность кровоизлияния.

Для оценки клинического состояния больного с разорвавшейся аневризмой в настоящее время наиболее широко используют шкалу Hunt и Hess (1968) и шкалу Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS SAH Scale. 1988) (табл. 19-1. 19-2).

Таблица 1 9 - 1 . Классификация Hunt и Hess (1 968)

Примечание: серьёзные системные заболевания и/или ангиоспазм, видимый на ангиограммах, больного переводят в следующую стадию.

Таблица 19-2. Шкала WFNS SAH Scale (1988)

*GCS score - количество баллов по шкале комы Глазго.

Эти шкалы имеют довольно тесную корреляцию.

В настоящее время приняты следующие критерии отбора больных на операцию в острой стадии разрыва аневризмы.

В I-П стадии по Нuпt и Hess операция показана независимо от срока, прошедшего после кровоизлияния.

В ПI-IV стадии по Нuпt и Hess основным критерием в определении показаний к операции становится показатель динамики ангиоспазма: больных с умеренным или регрессирующим спазмом можно оперировать с весьма благоприятным исходом. Целесообразно воздержаться от операции больных в

IV стадии с признаками нарастающего или выраженного ангиоспазма, так как риск жизненно опасных осложнений у них выше, чем риск повторного кровоизлияния.

Наиболее сложно определение показаний к операции у больных III стадии при наличии признаков нарастающего или выраженного ангиоспазма.

Активная хирургическая тактика у этих больных представляется более целесообразной, но вопрос о показаниях к операции следует решать с учётом всех факторов в каждом конкретном случае.

В V стадии по Нuпt и Hess хирургическое вмешательство показано только больным с большими внутримозговыми гематомами, вызывающими дислокацию мозга. Операцию проводят по жизненным показаниям, и можно ограничиться только удалением гематомы.

При массивном внутрижелудочковом кровотечении показано наложение наружного вентрикулярного дренажа.

При крупных и гигантских аневризмах с псевдотуморозным течением показания к операции зависят от клинической картины заболевания, локализации и анатомических особенностей аневризмы. Определённое значение имеют также возраст больного и наличие сопутствующих соматических заболеваний.

При случайных аневризмах до настоящего времени нет чёткого мнения об обоснованности хирургических вмешательств. Считают, что необходимо оперировать больных с аневризмами размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).

Принципы консервативного лечения больных с артериальными аневризмами в предоперационном периоде

В холодном периоде заболевания специальной терапии перед операцией не требуется.

В остром периоде кровоизлияния перед операцией необходимы строгий постельный режим, контроль АД, электролитного состава крови, ежедневная ТКДГ. Медикаментозное лечение заключается в применении седативных, аналгезирующих препаратов, при необходимости - гипотензивной и мягкой диуретической терапии. Назначать антифибринолитики не рекомендуется, так как они не предотвращают повторного кровоизлияния, но усугубляют ишемию мозга и способствуют развитию арезорбтивной гидроцефалии. Лечение больных в III -V стадии по Нuпt и Hess нужно проводить в палатах интенсивной терапии или в условиях реанимационного отделения. Необходимы катетеризация центральной вены, мониторинг АД (систолическое давление должно быть не выше 1 20-150 мм рт.ст.), сердечного ритма, водно-электролитного баланса, осмолярности крови, оксигенации крови со своевременной коррекцией возникающих нарушений. При неадекватном дыхании пациента следует перевести на ИБЛ. В ряде клиник больным в тяжёлом состоянии про изводят установку вентрикулярного или субдурального датчика для контроля внутричерепного давления и адекватного про ведения дегидратационной терапии (маннитол) . Для предотвращения ангиоспазма назначают блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в виде непрерывной инфузии или таблеток. Препараты более эффективны, если применять их начали до развития спазма сосудов. При уже развившемся спазме блокаторы кальциевых каналов не устраняют его, тем не менее исход заболевания несколько лучше, что может быть связано с их нейропротективным эффектом. При назначении блокаторов кальция следует учитывать, что они могут приводить К существенному снижению АД, особенно при внутривенном введении.

Анестезия

Прямые хирургические вмешательства по поводу аневризм проводят в условиях общей анестезии.

Предоперационная подготовка

При оценке больного перед операцией особое внимание следует обращать на состояние водно-электролитного обмена, уровень и стабильность АД объём циркулирующей крови, гипертермию, уровень внутричерепного давления и наличие спазма базальных артерий мозга.

Гиповолемию в острой стадии субарахноидального кровоизлияния отмечают почти в 50% наблюдений, наиболее часто - у больных в IV -V стадии по шкале Hunt и Hess. Уменьшение объёма циркулирующей крови способствует развитию или усугублению ишемии мозга. Восполнение объёма циркулирующей крови проводят кристаллоидными и коллоидными растворами. Критерии приемлемого объёма циркулирующей крови - центральное венозное давление не менее 6-7 см и гематокрит 30%.

У 50-100% больных в острой стадии разрыва аневризмы обнаруживают изменения на ЭКГ (чаще всего отрицательный зубец T и депрессия сегмента ST . Это следствие выброса катехоламинов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Изменения на ЭКГ не сопряжены с повышением риска интраоперационных осложнений, их не считают поводом к отмене операции.

Артериальная гипертензия - показание к медикаментозной коррекции при АД выше 150- 160 мм рт. ст., так как высокое АД может провоцировать повторное кровоизлияние из аневризмы. Снижать АД следует в ограниченных пределах, так как резкое снижение может усугубить церебральную ишемию, особенно в условиях внутричерепной гипертензии и ангиоспазма. Гипотензивную терапию можно начинать только при нормализации объёма циркулирующей крови. Следует избегать применения диуретиков и препаратов длительного действия.

Проведение анестезии

Из распространённых в России методик анестезии наиболее оптимальным для операций при артериальных аневризмах считают сочетание пропофола и фентанила.

Возможно также про ведение операции в условиях нейролептаналгезии.

Основные задачи анестезиолога в ходе операции таковы.

Контроль и необходимая коррекция АД - предупреждение его подъёма в момент интубации, временное снижение, если необходимо, при выделении аневризмы или возникшем кровотечении.

Создание благоприятных условий для проведения операции (обеспечение релаксации мозга в доступных пределах) .

Защита мозга от ишемии, особенно в тех случаях, когда приходится прибегать к временному клипированию артерий или управляемой артериальной гипотензии.

Обязательное условие выполнения этих задач - мониторинг основных функций организма и состояния головного мозга: пульс-оксиметрия, ЭКГ в 3 отведениях, неинвазивное и инвазивное измерение АД капнография, почасовая регистрация диуреза, измерение центральной температуры тела.

Для предотвращения резкого подъёма АД при ларингоскопии и интубации трахеи после выключения сознания и за 3 мин до интубации вводят высокие дозы опиоидов (например, фентанил 5-10 мкг/кг) либо применяют меньшую дозу фентанила (4 мкг/кг) в сочетании с инфузией нитроглицерина (это сочетание можно использовать только при отсутствии внутричерепной гипертензии).

ДЛЯ обеспечения адекватной перфузии мозга АД поддерживают на верхней границе нормы. Если АД исходно повышено до умеренно высоких значений (систолическое АД 150-160 мм рт.ст.), то снижать его не следует. В ходе операции может возникнуть необходимость резко снизить или повысить АД. Для снижения АД применяют нитропруссид натрия или нитроглицерин в виде внутривенной инфузии, а также прибегают к болюсному введению анестетиков короткого действия (например, пропофола).

Чаще всего управляемая артериальная гипотензия показана при интраоперационном разрыве аневризмы, когда может возникнуть необходимость в кратковременном снижении среднего АД дО 50 мм рт.ст. И даже ниже. Для повышения АД применяют фенилэфрин, эфедрин и допамин. Эти пре· параты используют также для усиления коллатерального кровотока при времен· ном клипировании сосудов (в последнем случае систолическое АД увеличивают на 20-25 мм рт.ст.).

Для уменьшения ретракционной травмы и обеспечения доступа к аневризме в условиях отёка мозга и внутричерепной гипертензии необходимо обеспечить релаксацию мозга. Этого достигают путём дренирования ликвора и введения маннитола. Во время люмбальной пункции и установки дренажа нельзя допускать одномоментное выведение большого объёма ликвора, так как это может спрово· цировать снижение внутричерепного давления и разрыв аневризмы. Установка люмбального дренажа противопоказана при внутримозговой гематоме большого объёма. Дренаж не открывают до вскрытия твёрдой мозговой оболочки. Для снижения внутричерепного давления можно использовать 20% раствор манни· тола в дозе 0,5-2 г/кг, его вводят в течение 30 мин за 1 ч до вскрытия твёрдой мозговой оболочки, чтобы не вызывать значительных колебаний внутричереп· ного давления. Применение маннитола противопоказано при осмолярности выше 320 мосмоль/л.

Методы интраоперационной защиты мозга от ишемии включают умеренную гипотермию (33,5-34 0 С), применение барбитуратов, поддержание АД на верхней границе нормы и повышение его на 20-30 мм рт.ст. сверх исходного в момент временного клипирования артерии, несущей аневризму.

По окончании операции больного быстро пробуждают. Пациентов с исходно тяжёлым состоянием (IV-V стадия по Hunt и Hess), а также с осложнениями в ходе операции оставляют на ИВЛ и переводят в отделение интенсивной терапии.

Доступы к аневризмам

Достуnы при аневризмах передних отделов вuллизиева круга

Наибольшее распространение получил птериональный доступ, применительно к аневризмам тщательно разработанный М. Yasargil. При доступе, как правило, широко раскрывают сильвиеву щель, что значительно уменьшает необходимость тракции мозга.

Для доступа к аневризмам передней соединительной артерии были предложены бифронтальный доступ О. Pool) и передний межгемисферный подход О. Suzuki).

При аневризмах каротидно-офтальмического сегмента птериональный доступ дополняют резекцией костных структур основания черепа - переднего наклонённого отростка и крыши канала зрительного нерва. В части случаев возникают показания к орбитозигоматическому доступу.

Достуnы при аневризмах задних отделов вuллизиева круга и вертебробазuлярной системы

Для подхода к аневризмам задних отделов виллизиева круга и верхней трети базилярной артерии наряду с птериональным используют подвисочный доступ с рассечением тенториального намёта, описанный Сh . Drake в 1961 г.

При аневризмах средней и проксимальной третей базилярной артерии используют передний и задний транспирамидные доступы с экстрадуральной резекцией соответствующих участков пирамиды височной кости.

Аневризмы вертебральных артерий и их ветви обнажают посредством парамедианного или так называемого крайнего латерального (jar lateral) доступа.

Основные прииципы клипироваиия аневризмы

Для успешного выключения аневризмы необходимо выполнение следующих важных условий.

Выделение на протяжении артерии, на которой расположена аневризма. Это позволяет при необходимости временно прекратить кровоток в ней путём наложения съёмных клипс.
Выделение аневризмы следует начинать с её пришеечной части, где стенка аневризмы прочнее. В большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы выключить аневризму с помощью клипсы, наложенной на её шейку.
При препаровке аневризм окружающие сращения необходимо рассекать острым путём, чтобы предупредить тракцию и разрыв аневризмы.
При выделении аневризм, погружённых в мозговое вещество (аневризмы передней соединительной и средней мозговой артерии), целесообразно резецировать прилежащее к аневризме мозговое вещество, сохранив на ней пиальную оболочку, - это способствует предупреждению разрыва аневризмы.
При выделении аневризм с широкой шейкой или при сложной конфигурации, чтобы уменьшить риск разрыва, целесообразно прибегнуть к временному клипированию несущей артерии.

Временное клипирование приводящих артерий

В ходе операций на аневризм ах можно применить временное клипирование сосудов. Это наиболее эффективная мера предупреждения разрыва аневризмы на разных этапах её выделения и при остановке кровотечения из разорвавшейся аневризмы. Для временного клипирования при меняют специальные мягкие пружинные клипсы, практически не повреждающие стенку артерии, при необходимости их можно накладывать на неё многократно (рис. 19-16).

Рис. 19-16 . Этапы клипирования аневризмы с использованием временного клипирования: а - временная клипса на внутренней сонной артерии; б - тоннельная клипса на шейке аневризмы, временная клипса на внутренней сонной артерии; в - временная клипса снята .

Применение этого метода возможно только при мониторинге функционального состояния мозга с помощью регистрации электрической активности. При появлении признаков ишемии в зоне, кровоснабжаемой клипированным сосудом, временную клипсу необходимо снять и восстановить кровоток по сосуду. Длительность допустимого выключения кровотока зависит от состояния коллатерального кровотока. Безопасным считают выключение артерии на срок не более 5 мин.

Для клипирования аневризмы предложено большое количество клипс и инструментов для их наложения (клипсодержателей): клипсы Язергиля, Судзуки, Дрейка и пр. (рис. 19-17).

Рис. 19-17 . Хирургические инструменты, применяемые для клипирования аневризм: а - пистолетный клипсодержатель; б - клипсы ДЛЯ временного клипирования несущих сосудов; в - постоянные "туннельные" клипсы; г - постоянные клипсы различной конфигурации; д - постоянные микроклипсы; е - пинцетный клипсодержатель .

В основном это пружинные клипсы, сделанные из ненамагничивающихся металлов, что позволяет использовать МРТ в послеоперационном периоде. Клипсы различаются размерами, степенью кривизны, усилием сжатия. В каждом конкретном случае подбирают наиболее подходящую для выключения аневризмы клипсу.

Оптимальным считают выключение аневризмы с помощью клипсы, наложенной на шейку непосредственно у несущей артерии.

При аневризмах с широкой шейкой иногда приходится использовать несколько клипс (рис. 19-18).

Размеры шейки можно уменьшить с помощью биполярной коагуляции. в отдельных случаях прекратить кровоток в аневризме можно наложением клипсы на её тело.

После клипирования аневризмы целесообразно пропунктировать её стенку и аспирировать кровь из её полости. При спавшейся аневризме легче оценить эффективность клипирования и убедиться в том, что при этом были сохранены все прилежащие к аневризме сосуды. При необходимости положение клипсы можно изменить.

При тромбировании полости аневризмы невозможно осуществить эффективное клипирование до удаления тромбов. Чтобы достичь этого, временно выключают кровоток в несущей артерии, накладывая на неё клипсы проксимальнее и дистальнее аневризмы. Полость аневризмы вскрывают, извлекают тромб и про изводят клипирование спавшейся аневризмы.

Другие способы прямых операций на аневризме

Некоторые аневризмы, например аневризмы, представляющие собой диффуз" ное расширение артерии, не удаётся выключить из кровообращения путём кли" пирования. В этих случаях для предупреждения их разрыва можно использовать следующие методы.

Укрепление стенок аневризмы. Обычно с этой целью используют кусочек хирургической марли, в которую заворачивают аневризму. Марля провоци" рует развитие вокруг аневризмы прочной соединительнотканной капсулы. Серьёзный недостаток этого метода - реальная опасность кровотечения из аневризмы в течение первых послеоперационных дней.
Выключение несущей аневризму артерии. Прекращения кровотока в сосуде можно достичь путём проксимального клипирования артерии или клипирования её по обе стороны от аневризмы (операция "ловушки" - треппинг) . Такие операции можно выполнять только при условии развитого коллатерального кровотока, обеспечивающего полноценную перфузию мозга в зоне васкуляризации выключенной артерии.

Иногда, чтобы улучшить условия коллатерального кровообращения, делают дополнительные операции - создают анастомозы между сосудами мозга (ветви средней мозговой артерии) и ветвями наружной сонной артерии. Современная микрохирургическая техника позволяет также создавать анастомозы между моз· говыми сосудами, например между передними мозговыми артериями.

Особенности хирургического лечения аневризм различной локализации

Аневризмы внутренней сонной артерии и её ветвей

При аневризмах сонной артерии и её ветвей лучшим признан птериональный доступ.

Наиболее часто обнаруживают аневризмы внутренней сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии . Они в большинстве случаев имеют выраженную шейку, что упрощает их выключение. При наложении клипсы особое внимание необходимо обратить на то, чтобы вместе с аневризмой не выключить расположенную рядом переднюю ворсинчатую артерию.

Определённые трудности представляет выключение аневризм сонной артерии в месте отхождения глазничной артерии, поскольку они могут быть при крыты распластанным на аневризме зрительным нервом. В этих случаях для лучшего обнажения артерии и аневризмы целесообразно про извести резекцию переднего наклонённого отростка и резецировать стенки канала зрительного нерва.

При аневризмах средней мозговой артерии , чаще расположенных в месте деления артерии на основные ветви, операцию, как правило, начинают с препаровки начальных отделов сильвиевой щели и последовательного выделения сначала сонной, затем начальных отделов средней мозговой артерии.

Такая последовательность важна, поскольку она позволяет при разрыве аневризмы прибегнуть к временному клипированию приводящей артерии. Разрывы аневризм средней мозговой артерии часто сопровождаются формированием внутримозговых гематом. Опорожнение гематомы может способствовать обнаружению и выключению аневризмы.

Аневризмы передней соединительной артерии отличаются большим разнообразием вариантов в зависимости от отношения аневризмы к передней соединительной артерии, симметричности развития передних отделов виллизиева круга, направленности аневризмы.

Для планирования доступа (в том числе и его стороны) крайне важно изучить все эти детали с использованием возможностей как классической ангиографии, так и МРТ-, КТ-ангиографии. При клипировании аневризмы нужно обращать особое внимание на сохранность возвратной артерии Гюбнера.

Аневризмы перикаллёзных артерий относят к группе сравнительно редко встречающихся аневризм. Их особенность - частота формирования внутримозговых гематом и в сравнении с аневризмами другой локализации - редкое развитие стойкого спазма базальных артерий. При аневризмах этой локализации наиболее обоснован интергемисферный доступ с обнажением на начальных этапах приводящего сегмента артерии

Аневризмы вертебробазилярной системы

Операции, направленные на выключение аневризм этой локализации, относят к категории технически наиболее сложных.

Основную группу составляют аневризмы развилки базилярной артерии . Для доступа к аневризмам этой локализации используют 2 основных подхода - птериональный и субвисочный транстенториальный.

При птериональном доступе на начальном этапе осуществляют препаровку 6азальных отделов сильвиевой щели с выделением супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии. Дальнейшее продвижение к области развилки базилярной артерии хирург осуществляет, следуя по ходу задней соединительной артерии и глазодвигательного нерва (последний на выходе из ствола мозга располагается между начальными участками задней мозговой и верхней мозжечковой артерии).

При низком расположении бифуркации основной артерии может возникнуть необходимость в резекции заднего наклонённого отростка

Наиболее ответственный момент операции - выделение шейки аневризмы и наложение клипсы. Крайне важно, чтобы вместе с аневризмой не были клипированы перфорирующие артерии, отходящие от задней вентральной поверхности начальных участков задних мозговых артерий. Самая крупная из перфорирующих артерий - стриоталамическая, её повреждение может привести к жизненно опасным осложнениям.

Перфорирующие артерии могут плотно прилежать и даже срастаться со стенкой аневризмы. В сложных случаях, чтобы создать условия для более тщательной препаровки, оправдано временное клипирование ствола основной артерии.

Канадский нейрохирург Ч. Дрейк, имевший наибольший опыт лечения аневризм вертебробазилярной системы, для обнажения аневризм развилки и верхней трети основной артерии в деталях разработал субтенториальный подход с рассечением тенториального намёта. В последние годы был предложен ряд базальных доступов с резекцией отдельных участков пирамиды височной кости, которые существенно расширили возможности обнажения аневризм базилярной, позвоночных артерий и их ветвей.

Аневризмы позвоночной артерии чаще всего локализуются в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии, значительно реже - в месте слияния позвоночных артерий.

Положение аневризм устья задненижней мозжечковой артерии крайне изменчиво, что соответствует вариабельности отхождения сосуда от позвоночной артерии.

Основная задача при выключении аневризм этой локализации - сохранить кровоток по задней нижней мозжечковой артерии, так как её выключение приводит к тяжёлым нарушениям кровообращения в стволе мозга.

Для доступа к аневризмам позвоночной артерии используют, как правило, парамедианный доступ с частичной резекцией дужки атланта.

Если невозможно клипировать шейку аневризмы, выполняют операцию ПРОК" симального клипирования позвоночной артерии ниже отхождения задненижней мозжечковой артерии.

Крупные и гигантские аневризмы

Выключение крупных (> 1 см в диаметре) и особенно гигантских (>2,5 см) аневризм сопряжено с особыми трудностями, что обусловлено частым отсутствием шейки, отхождением от аневризмы функционально важных сосудов, частым тромбированием их полости. Всё это делает клипирование таких аневризм сложным и нередко невозможным.

Наиболее распространённая локализация таких аневризм - инфраклиноидная и офтальмическая части внутренней сонной артерии. Для выключения крупных и гигантских аневризм нередко приходится прибегать к выключению приводящей артерии, если существуют надёжные признаки адекватного коллатерального кровообращения.

Эффективное клипирование таких аневризм зачастую невозможно без вскрытия полости аневризмы и удаления тромбов. Чтобы сохранить кровоток по несущей артерии, иногда приходится с помощью специальных туннельных клипс формировать просвет сосуда. При гигантских аневризмах внутренней сонной артерии в ряде случаев с успехом можно использовать методику клипирования аневризмы в условиях аспирации крови как из самой аневризмы, так и из сонной артерии. Для этого во внутреннюю сонную артерию со стороны шеи вводят двухпросветный катетер, через один канал которого в сонную артерию помещают баллон для временной окклюзии её просвета, а через другой - производят аспирацию крови.

Более простое решение проблемы - выключение баллоном внутренней сонной артерии проксимальнее аневризмы. При недостаточности коллатерального кровообращения предварительно создают анастомоз между поверхностной височной артерией и одной из ветвей средней мозговой артерии.

В некоторых клиниках для выключения гигантских и некоторых труднодоступных аневризм операции проводят на "сухом мозге" в условиях глубокой гипотермии и кардиоплегии.

Рис. 19-19. Множественные аневризмы сосудов мозга (указаны стрелками): параклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, супраклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, две аневризмы средней мозговой артерии слева (дигитальная субтракционная ангиограмма, прямая проекция).

Операции при множественных аневризмах

Множественные аневризмы обнаруживают приблизительно в 30% случаев (рис. 19-19). Основная задача - выявить аневризму, ставшую причиной кровоизлияния.

Именно её нужно выключить из кровотока в первую очередь.

Возможности современной хирургии позволяют одновременно выключать из одного доступа несколько аневризм, если они имеют одностороннее расположение.

Более того, при использовании птерионального доступа возможно выключение и некоторых контралатерально расположенных аневризм.

Если состояние больного позволяет, желательно выключить все аневризмы одновременно (из одного или нескольких Доступов).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Интраоперационные осложнения

Интраоперационный разрыв аневризмы особенно опасен на начальных этапах операции, когда хирург лишён возможности обнажить приводящую артерию для её временного клипирования. Это осложнение может сделать невозможным успешное завершение операции. Профилактика разрыва - полноценное анестезиологическое обеспечение и технически полноценное выполнение всех этапов операции. Один из главных приёмов, позволяющих предотвратить это наиболее опасное осложнение, - использовать в момент выделения аневризмы временное клипирование приводящей артерии или временное снижение АД.

Выключение важных для кровоснабжения мозга сосудов. Это может произойти в результате пережатия клипсой приводящей артерии или её ветвей (В том числе и перфорирующих артерий). Наиболее опасно вынужденное выключение артерий при невозможности остановить кровотечение из разорвавшейся аневризмы. Для интраоперационного контроля за проходимостью прилежащих к аневризме артерий можно использовать интраоперационную допплерографию.

При попадании артерии в клипсу последнюю следует, если возможно, снять и наложить заново (рис. 19-20).

Рис. 19-20. Клипирование шейки параклиноидной аневризмы правой внутренней сонной артерии (веА) а - по данным интраоперационной ТКДГ, бранши клипса пережимают переднюю ворсинчатую артерию (ПВА (указано стрелкой); б - после перестановки клипсы хорошо видно месте отхождения передней ворсинчатой артерии (указано стрелками).

Послеоперационные осложнения

В раннем послеоперационном периоде основные осложнения связаны с нарастанием ангиоспазма, ишемии и отёка мозга у больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния (рис. 19-21), а также с развитием ишемии при длительном временном клипировании артерий или их выключении в ходе операции.

Надёжных методов предотвращения и устранения развившегося ангиоспазма в настоящее время не существует. После операции продолжают введение нимодипина до 10- 14-го дня после субарахноидального кровоизлияния. в условиях выключенной аневризмы можно начинать проведение "3H-терапии" , включающей создание артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции. Для её проведения используют вазопрессоры, кристаллоидные и коллоидные растворы.

При проведении "3Н-терапии" или её элементов следует придерживаться следующих принципов.

Терапию про водят в условиях мониторинга основных физиологических показателей и показателей состояния цереброваскулярной системы. Желательно установить катетер в лёгочную артерию, чтобы определить давление в ней для профилактики отёка лёгких.
"3Н -терапия" не рекомендуется больным с выраженным отёком мозга.
АД следует повышать постепенно, максимум систолического АД не должен превышать 240 мм рт.ст., а центрального венозного давления - 8-12 см вод.СТ.
При гемодилюции необходимо поддерживать гематокрит не ниже 30-35%.
Если по данным ТКДГ появляются признаки разрешения ангиоспазма, терапию следует постепенно прекращать.

Для лечения симптоматического ангиоспазма можно внутриартериально вводить папаверин в сочетании с баллонной ангиопластикой. Количество больных, у которых может быть применён этот метод, составляет около 10% оперированных.

Для лечения отёка мозга используют главным образом маннитол, желательно под контролем внутричерепного давления с помощью датчика.

Чтобы предотвратить и уменьшить последствия ишемии мозга, рекомендуется применять антиоксиданты и нейропротекторы.

Ухудшение состояния больных может быть связано с отсроченным развитием гидроцефалии (рис. 19-22). В таких случаях необходимо решать вопрос о проведении шунтирующей операции на ликворной системе.

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Эндоваскулярное лечение аневризм первоначально осуществляли, заполняя полость аневризмы введённым в неё баллоном. в последние годы широкое распространение получила методика окклюзии аневризмы с помощью отделяемых микроспиралей. В некоторых случаях при гигантских аневризмах применяют метод проксимальной окклюзии баллоном несущего сосуда с предварительным исследованием коллатерального кровотока.

Выключение аневризм отделяемыми микроспиралями

Микроспирали состоят из вольфрамовой или платиновой проволоки. Они имеют различные диаметр и длину, которые подбирают в зависимости от размера аневризмы. Спираль, соединённую с толкателем, доставляют в аневризму через предварительно введённый микрокатетер, положение которого контролируют при помощью ангиографии. Существуют 2 системы отделения спирали - электролитическая и механическая.

В электролитической системе спираль прочно прикреплена к толкателю и отделяется от него после установки спирали в аневризме электролитическим путём. В этой системе до отделения микроспирали можно изменить её положение или заменить её на спираль другого размера.

В механической системе спираль соединяется с толкателем посредством специального захватывающего устройства и сама отделяется в аневризме сразу после выхода из микрокатетера.

Операцию в большинстве случаев проводят под местным обезболиванием и нейролептаналгезией. Общую анестезию используют у больных с психомоторным возбуждением.

Первой вводят микроспираль наибольшего размера для формирования иитрааневризматического каркаса. Более короткие микроспирали вводят, чтобы заполнить центральную часть аневризматического мешка внутри каркаса, сформированного первой микроспиралью. Когда аневризма заполнена, процедуру заканчивают (рис. 19- 23).

Рис. 19-23. Выключение аневризмы бифуркации основной артерии спиралями: а - левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции; б - контрольная левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции (стрелкой обозначены микроспирали в полости аневризмы).

Микрокатетер медленно удаляют из аневризмы. Контрольную ангиографию, позволяющую определить полноту выключения аневризмы, выполняют непосредственно после операции и через 3-12 мес.

Основное условие для применения микроспиралей, особенно механической системы, - наличие узкой шейки, когда соотношение размеров шейки и дна аневризмы составляет 1:2. В оптимальном варианте размер шейки не превышает 4 мм.

Применение спиралей не рекомендуется при маленьких и гигантских аневризмах, а также аневризм ах с широкой шейкой. Эндовазальная окклюзия аневризмы бывает затруднена при выраженном ангиоспазме, особенно при аневризмах в области передней соединительной артерии.

Эндоваскулярные операции с использованием микроспиралей наиболее целесообразны при аневризмах, представляющих большую сложность для прямого хирургического вмешательства, особенно при аневризмах основной артерии, у пожилых больных с отягощённым соматическим статусом, у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, состояние которых не позволяет провести прямое вмешательство (IV-V стадия по Hunt и Hess).

Полной окклюзии полости аневризмы спиралями (100%) удаётся достичь примерно у 40% больных. Приблизительно в 15% случаев полнота выключения аневризмы составляет менее 95% её объёма.

Осложнения

Интраоперационные осложнения связаны с разрывом аневризмы в ходе операции, перфорацией стенки аневризмы спиралью, тромбоэмболиями ветвей церебральных артерий из полости аневризмы, частичной или полной окклюзией несущего сосуда спиралью с развитием ишемии мозга.

Послеоперационные осложнения непосредственно после операции связаны с нарастанием ангиоспазма и ишемии мозга при операциях в остром периоде субарахноидального кровоизлияния и с ишемией мозга в результате интраоперационных осложнений.

В отдалённом периоде после операции существует риск повторного кровоизлияния при неполном выключении аневризмы. В связи с этим всем больным рекомендуют контрольное ангиографическое обследование через 6 мес после операции, а при необходимости - повторное вмешательство.

В целом частота осложнений при выключении аневризмы спиралями составляет около 10-15%.

Исходы хирургического лечения аневризм

Исход лечения больных с артериальными аневризмами зависит прежде всего от стадии развития заболевания.

При прямых операциях в холодном периоде летальность практически отсутствует.

Смертельные исходы и тяжёлые осложнения, ведущие к инвалидности, регистрируют главным образом у больных с крупными и гигантскими аневризмами, а также аневризмами вертебробазилярного бассейна.

При лечении больных в остром периоде послеоперационная летальность в лучших клиниках колеблется в пределах 10%, а общая смертность с учётом больных, которым операцию не проводили в связи с высоким риском, составляет около 20%. Тем не менее последний показатель значительно меньше, чем ожидаемая смертность при отсутствии хирургического вмешательства.

Среди выживших пациентов около 7% остаются инвалидами, нуждающимися в постоянном уходе. В то же время до 80% больных после операции могут вести независимый образ жизни, а около 40% - возвращаются к трудовой деятельности.

Послеоперационная летальность при прямых и эндоваскулярных операциях в острой стадии примерно одинакова, а уровень инвалидизации несколько ниже при эндоваскулярных вмешательствах.

Редкое, но опасное заболевание, о котором пойдет речь, при поздней диагностике сопряжено с высоким риском инвалидности и летального исхода. Аневризма сосудов головного мозга представляет собой патологию, при которой происходит поражение одного или нескольких кровеносных сосудов внутри черепа, что грозит их разрывом и кровотечением.

Аневризма сосудов головного мозга – причины возникновения

Данное заболевание развивается в любом возрасте, но в большинстве случаев оно выявляется у пациентов в возрасте 35 - 60 лет. При этом специалисты отмечают более высокую заболеваемость среди женщин. Аневризма сосудов головного мозга образуется в результате нарушения трехслойной структуры сосудистой стенки, при котором вследствие утраты эластичности мышечных волокон средней и наружной оболочек, их истончения и растяжения формируется выпирание внутреннего слоя.

Предпосылками для формирования аневризмы могут служить как врожденные сосудистые изменения, так и приобретенные деформации. К факторам первого типа (врожденным) относится, к примеру, артериовенозная мальформация – патологическая извитость артерий с некоторыми изменениями анатомического строения самой сосудистой стенки. Приобретенная аневризма головного мозга может быть связана со следующими основными причинами:

закрытые ;
гипертоническая болезнь;
коарктация аорты;
инфекционные поражения мозговых тканей;
радиационное воздействие;
кисты и опухоли внутри головы.

Большинство ученых сходятся во мнении, что в развитии патологии играют роль одновременно несколько причин. Кроме этого, увеличивать риск утраты механической прочности и эластичности сосудов, способствующей формированию аневризмы, могут следующие неблагоприятные факторы:

ожирение;
прием гормональных контрацептивов;
злоупотребление алкоголем;
табакокурение.

Аневризма головного мозга – симптомы

В зависимости от размеров, аневризма сосудов головного мозга симптомы может иметь ярко выраженные либо оставаться незамеченной для больного. Клиническая картина обуславливается сдавливанием расположенных рядом с сосудистым выпиранием анатомических участков и нарушением нервных импульсов, зависит от локализации. Основными клиническими проявлениями зачастую являются:

Боли в голове – характеризуются различной длительностью и интенсивностью, зачастую возникают приступообразно (в некоторых случаях наблюдается связь с увеличением давления). Локализация болезненности зависит от области поражения. При этом, если очаг находится глубоко, боль менее интенсивна, и, напротив, поверхностные дефекты провоцируют сильнейшие боли.
Расстройства сна – когда очаг затрагивает зону, ответственную за контроль сна, возможно развитие бессонницы, трудностей при засыпании, сонливости в дневное время и т.п.
Тошнота, позывы к рвоте – такие симптомы более характерны для поверхностных образований, а также крупных аневризм, провоцирующих повышенное внутричерепное давление. Особенностью этих ощущений является то, что они не связаны с приемом продуктов питания, не ликвидируются приемом лекарственных препаратов, рвота не приносит облегчения.
Расстройство зрения – при аномальных сосудистых изменениях в области оптических нервов может возникнуть частичная либо полная потеря зрения, косоглазие, двоение в глазах, замутнение, «пелена» перед взором и пр.
Судороги – неконтролируемые сокращения мышц способны появляться при сдавлении поверхностных отделов мозга крупным выпиранием на артерии.
Нарушение когнитивных способностей – ухудшение памяти, способности усваивать новую информацию, логически мыслить, читать, считать и т.п.
Психологические расстройства – частые перемены эмоционального настроя, раздражительность, чрезмерная тревожность.
Онемение участков лица, слабость лицевых мышц.

Аневризма аорты головного мозга – симптомы

Аневризма мозга иногда затрагивает ветви аорты – крупнейшего артериального сосуда в организме. Среди проявлений данной патологии пациенты часто отмечают давяще-распирающие дискомфортные ощущения в разных отделах головы, связанные с повышением внутричерепного давления. При этом также нередко наблюдается головокружение, урежение пульса, потливость. Иногда отмечается легкое ощущение покалывания в голове в области повреждения.

Мешотчатая аневризма артерии головного мозга

Форма заболевания, при которой сформировавшийся дефект напоминает наполненный кровью мешочек и образуется вследствие локального повреждения одного из сосудистых слоев, является самой распространенной. При этом в кровотоке образуется завихрение, движение крови замедляется, возникает угроза образования тромбов. Признаки аневризмы сосудов головного мозга данного типа могут длительно не проявляться, вплоть до разрыва выпячивания или тромбоза.

Аневризма основной артерии головного мозга

При поражении основной (базиллярной) артерии боль локализируется в затылочной зоне головы и в шее. Кроме этого, аневризма артерии головного мозга провоцирует такие проявления, как периферический парез лицевого нерва, одностороннее ухудшение слуха, шум в ухе, напоминающий дуновение ветра. Т.к. основная артерия снабжает кровью мозжечок и варолиев мост, то при недостаточном кровоснабжении этих отделов может возникнуть головокружение, нарушения слуха, расстройства координации.

Аневризма сонной артерии головного мозга

Характерные признаки аневризмы головного мозга, локализирующейся на сонной артерии, включают такие проявления, как шум и звон в ушах, интенсивные головные боли, головокружения, проблемы со зрительным восприятием. Во время ощупывания и осмотра при поверхностном ее расположении ощущается заметна аномальная пульсирующая припухлость, в области которой чувствуется легкая болезненность.

Аневризма сосудов головного мозга – последствия

Длительное существование аневризмы сосудов головного мозга и сдавливание ею лобных долей нередко становиться причиной церебральной атрофии в данной области. В результате этого происходит постепенное нарастающее когнитивное снижение, выражающееся в изменениях поведения, личностных особенностей. Аневризма головного мозга, симптомы последствия компрессии тканей из-за которой не позволяют провести коррекцию ухудшающегося зрения, приводит к повреждению зрительного нерва.

Разрыв аневризмы головного мозга

При диагнозе «аневризма сосудов головного мозга» любое эмоциональное или физическое перенапряжение, скачок артериального давления, вредные привычки могут быстро спровоцировать опаснейшее последствие - разрыв заполненного кровью сосудистого образования. В результате происходит кровоизлияние в ткани мозга или внутричерепного пространства, кровь начинает оказывать давление на эту зону, и это приводит к нарушению различных функций.

Иногда разрыв аневризмы сосудов головного мозга при не проведенном в неотложном порядке оперативном вмешательстве способен послужить причиной летального исхода. Распознать момент разрыва можно по таким основным признакам:

внезапная сильнейшая головная боль;
ощущение тошноты;
обильная рвота;
потеря сознания.

Разрыв аневризмы сосудов головного мозга – последствия

В других случаях разрыв аневризмы головного мозга последствия может иметь менее плачевные, однако после кровоизлияния в мозг человек нередко становится нетрудоспособным. Диагностированными при этом осложнениями могут являться:

гидроцефалия;
вазоспазм;
кома;
необратимые мозговые повреждения и пр.

Лечение аневризмы головного мозга

Важно знать, что современная медицина не располагает эффективными консервативными методиками избавления от аневризмы сосудов головного мозга. Поэтому при выявлении такого опасного заболевания лучше не рисковать и не испытывать на себе ни народные средства, ни любые прочие альтернативные технологии, зачастую предлагаемые не медиками, а шарлатанами. Результативное лечение аневризмы сосудов головного мозга может быть проведено лишь путем хирургических манипуляций.

В случаях когда сосудистое образование имеет небольшие размеры, не вызывает существенных отклонений, пациентам рекомендуется выжидательно-наблюдательная тактика, которая предусматривает регулярное посещение нейрохирурга или невролога, контроль за величиной аневризмы, отслеживание ее «поведения». Кроме этого, назначаются методы, минимизирующие риск опасных последствий:

нормализация кровяного давления;
уменьшение уровня холестерина в крови;
повышение эластичности артерий;
лечение инфекционных патологий;
отказ от вредных привычек;
нормирование физической активности и т.д.

Аневризма головного мозга – операция

Если обнаруживается аневризма сосудов головного мозга, что зачастую диагностируется посредством рентгенологических, томографических обследований и ангиографии, спастись от ее осложнений возможно посредством нейрохирургической операции. Оперативное лечение в данном случае очень сложное, оно направлено на изоляцию полости аневризмы и устранение ее из мозгового кровообращения. Операция по удалению аневризмы сосудов головного мозга может осуществляться одним из основных способов:

эндоваскулярная окклюзия;
клипирование шейки аневризмы.

Эндоваскулярная хирургия аневризм артерий головного мозга

Данный метод является малоинвазивным, проводится под общей анестезией. Эндоваскулярная эмболизация аневризмы сосудов головного мозга предполагает введение через один из отдаленных сосудиков гибкого катетера, постепенно продвигаемого до патологического участка под контролем рентген-аппарата. Далее из катетера в полость аневризмы вводится микроспираль, вызывающая закупоривание и отмирание образования. Достоинством этой методики является возможность доступа к глубоко находящимся сосудикам, применение даже после разрыва аневризмы.

Клипирование аневризмы головного мозга

Когда аневризма сосудов головного мозга залегает не глубоко или же когда требуется срочное вмешательство после кровоизлияния, проводится открытая операция. Такая техника предусматривает вскрытие черепной коробки и изоляцию образования от кровотока путем установления особой металлической клипсы на его шейке. В итоге происходит постепенное отмирание полости сосудистого выпячивания с дальнейшим замещением его соединительной тканью.

Для проведения операции требуется высококачественное микрохирургическое оборудование, операционный микроскоп. Если вмешательство проводится после того, как разорвалась аневризма сосудов головного мозга, операция включает еще дренирование образовавшейся внутримозговой гематомы и ликвидацию крови в области субарахноидального пространства.