Детская лапароскопия. Лапароскопические операции у детей и новорожденных. Вот почему хирурги детской практики, когда вводят инструменты, применяют небольшие хитрости

Клиника детской хирургии «МедикаМенте» в Королеве (Подмосковье) проводит оперативное лечение паховой грыжи у детей методом лапароскопии (через проколы).

Лапароскопия паховой грыжи: как проходит операция?

Сегодня в детской хирургии все чаще используют эндоскопические методы с применением миниатюрной видеокамеры и микрохирургических инструментов. Родителей интересует, как проходят такие операции, поскольку в профессиональных руках хирурга методика позволяет добиться эффективного результата лечения с хорошим косметическим эффектом.

Лапароскопия паховой грыжи у детей проводится исключительно под общим наркозом. Продолжительность операции в среднем составляет 40-50 минут. При помощи специального устройства лапароскопа через незначительные проколы брюшной стенки хирург выполняет полноценный осмотр брюшной полости, выявляет патологический процесс и предпринимает необходимые меры к его устранению.

Детскими хирургами «МедикаМенте» накоплен значительный практический опыт применения лапароскопической техники, в том числе в лечении паховой грыжи у детей. Операционный блок нашей клиники оснащен всем необходимым медицинским оборудованием для проведения лапароскопических операций, включая новейшую эндоскопическую аппаратуру, предназначенную специально для детей.

На фото ниже представлены результаты лечения паховой грыжи у девочки методом лапароскопии.

Паховая грыжа у девочки. Лапароскопия

На фотографии: паховая грыжа у девочки слева. Лапароскопическая операция. Швы после лапароскопии паховой грыжи у ребенка (ширина инструмента 11 мм)

Открытая операция или лапароскопия при паховой грыжи ребенку?

Открытое лечение:

ЗА: быстро 30-40 минут, аппаратно-масочный наркоз, нет болезненных ощущений в животе.
ПРОТИВ: шрам до 2-5 см (зависит от хирурга). Детский хирург клиники «МедикаМенте» в Королеве накладывает внутрикожный шов, который не нужно снимать. Ребенок больше не испытывает неприятных процедур. После операции остается малозаметный рубчик длиной всего 2 см.

Лапароскопия:

ЗА: время около 45 мин, нет швов при 3-х мм инструментах (бывают еще 6 мм), рубец: от трех проколов по 3 мм. Возможность проведения грыжесечения сразу с двух сторон.
ПРОТИВ: ребенок под эндотрахеальным наркозом, периодически бывает болезненность в животе, чаще всего дороговизна оперативного лечения (даже в государственных структурах по полису ОМС).

Решение о выборе метода проведения операции принимается детским хирургом после тщательного обследования пациента, проведения оценки сопутствующих у него заболеваний и беседы с родителями.

Лапароскопия паховой грыжи: цена операции

Ниже указаны цены лапароскопического лечения паховой грыжи у детей. Ознакомиться с ценами на операцию паховой грыжи у взрослых можно .

* Цена включает в себя:

стационарное размещение 1 день (двухместная палата с туалетом, телевизором, мульт-канал)
анестезиологическое пособие: анестетик Севоран, выполнение местной блокады - Наропин
операция, все необходимые расходные операционные материалы
наложение внутрикожного косметического шва - шов снимать не надо
постоянная телефонная связь с лечащим врачом
осмотр в любой день в клинике в течение 30 дней после операции

В стоимость операции не входит: предоперационное обследование (анализы можно сдать в поликлинике по месту жительства, у нас в медцентре - панель «На операцию» или в любой коммерческой лаборатории)

** Не является договором публичной оферты. Уточняйте стоимость услуг на день обращения.

Heemskerk J, Zandbergen R, Maessen JG, Greve JW, Bouvy ND. Advantages of advanced laparoscopic systems. Surg Endosc. 2006;20:730-733.
Ohuchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A, Sawada K, Hayami T, Morooka K, Hoshino H, Uemura M, Konishi K, Yoshida D, Maeda T, Ieiri S, Tanoue K, Tanaka M, Hashizume M. The effect of CyberDome, a novel 3-dimensional dome-shaped display system, on laparoscopic procedures. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2009;4:125-132.
Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A, Horgan S, Candinas D, Vorburger SA. Three-dimensional vision enhances task performance independently of the surgical method. Surg Endosc. 2012;26:2961-2968.
Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. A prospective analysis on 211 robotic assisted surgical procedure. Surg Endosc. 2003;17:1521-1524.
Varela JE, Benway BM, Andriole GL. Initial Experience with the Viking 3DHD Laparoscopic System. Presented at the 2011 Annual Meeting of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, Emerging Technology Session, San Antonio, TX.
Holler B. 3D video in endoscopic surgery: principles and first application. Minim Invasive Ther. 1992;1:57.
Mendiburu B (ed). 3D movie making: stereoscopic digital cinema from script to screen. 1st ed. 2009 Taylor & Francis Group, Oxford, UK.
Patel HR, Ribal MJ, Arya M, Nauth-Misir R, Joseph JV. Is it worth revisiting laparoscopic three dimensional visualization? A validated assessment. Urology. 2007;70:47-49.
Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Personal experience in a large community hospital. Arch Surg. 2003;138:777-784.
Wexner SD, Bergamschi R, Lacy A, Udo J, Brölmann H, Kennedy RH, John H. The current status of robotic pelvic surgery: results of a multidisciplinary consensusconference. Surg Endosc. 2009;23:438-443.
Bush AJ, Morris SN, Millham FH, Isaacson KB. Women’spreferences for minimally invasive incisions. J Minim InvasiveGynecol. 2011;18:640-643.
Nezhat C. Robotic assisted laparoscopic surgery in gynecology: scientific dream or reality? Fertil Steril. 2009;91:2620-2622.
Rao G, Sinha M, Sinha R. 3D laparoscopy: technique and initial experience in 451 cases. Gynecol Surg. 2013;10:123-128.
Birkett DH, Josephs LG, Ese-McDonald J. A new 3-D laparoscope in gastrointestinal surgery. Surg Endosc. 1994;8:1448-1451.
Wenzl R, Lehner R, Vry U, Pateisky N, Sevelda P, Husslein P. Three-dimensional videoendoscopy: Clinical use in gynecological laparoscopy. Lancet. 1994;344:1621-1622.
Chan AC, Chung SC, Yim AP, Lau JY, Ng EK, Li AK. Comparison of two-dimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1997;11:438-440.
Jones DB, Brewer JD, Soper NJ. The influence of three-dimensional video systems on laparoscopic task performance. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:191-197.
Johnson H. Viking bringing affordable 3-D capability to MIS procedures. Medical Device Daily. The Daily Medical Technology Newspaper. 2005;9:6.
Bilgen K, Karakahya M, Isik S, Sengul S, Cetinkunar S, Kucukpinar TH. Comparison of 3D imaging and 2D imaging for performance time of laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:180-183.
Byrn JC, Schluender S, Divino CM, Conrad J, Gurland B, Shlasko E, Szold A. Three-dimensional imaging improves surgical performance for both novice and experienced operators using the da Vinci Robot System. Am J Sur. 2007;519:22.
Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. 3-D vision improves performance in a pelvic trainer. Endoscopy. 2000; 32:464-468.
Ritter EM, Kindelan TW, Michael C, Pimentel EA, Bowyer MW. Concurrent validity of augmented reality metrics applied to the fundamentals of laparoscopic surgery (FLS). Surg Endosc. 2007;21:1441-1445.
Stefanidis D, Heniford T. The formula for a successful laparoscopic curriculum. Arch Surg. 2009;144:77-82.
Smith R, Day A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills. Surg Endosc. 2012;26:1522-1527.
Storz P, Buess GF, Kunert W, Kirschniak A. 3D HD versus 2D HD: surgical task efficiency in standardised phantom tasks. Surg Endosc. 2012;26:1454-1460.
Alaraimi B, Bakbak W, Sarker S, Makkiyah S, Al-Marzouq A, Goriparthi R, Bouhelal A, Quan V, Patel B. A randomized prospective study comparing acquisition of laparoscopic skills in three-dimensional (3D) vs two-dimensional (2D) laparoscopy. World J Surg. 2014;38:2746-2752.
Kong SH, Oh BM, Yoon H, Ahn HS, Lee HJ, Chung SG, Shiraishi N, Kitano S, Yang HK. Comparison of two- and three-dimensional camera systems in laparoscopic performance: a novel 3D system with one camera. Surg Endosc. 2010;24:1132-1143.
Zdichavsky M, Schmidt A, Luithle T, Manncke S, Fuchs J. Three-dimensional laparoscopy and thoracoscopy in childrenand adults: A prospective clinical trial. Minim Invasive Allied Technol. 2014;27:1-7.
Avatar (2009 film). Wikipedia. Доступно по: http://en.wikipedia.org/wiki/Avatar_(2009_film)

Лапароскопическая пиелопластика у детей: опыт 250 пациентов.

Захаров А.И. 1, Коварский С.Л2 , Текотов А.Н.², Склярова Т.А1, Соттаева З.З. 2, Петрухина Ю.В. 2, Струянский К.А.2

1 ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва, 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова г. Москва

При обструкции пиелоуретрального сегмента реальной альтернативой открытым операциям в последние годы является лапароскопическая разобщающая пиелопластика, при этом основные принципы хирургической коррекции - резекция части мочеточника в пределах здорового участка с наложением уретеропиелоанастомоза - остаются неизменными.
Методы: С 2008 г по 2014г. включительно в отделении урологии Филатовской деткой больницы было выполнено 256 операций по поводу простого гидронефроза у 250 детей (69 девочек, 181 мальчиков) в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (средний возраст 2,8 лет) с использованием эндоскопических технологий. Возраст 77 из них были меньше 12месяцев.

Показания к органосохраняющей операции базировались на результатах УЗИ с доплерографией почечных сосудов, данных рентгенологических методов и статической ренографии. При значительных размерах лоханки (более 30 мм) предварительно (на 3 - 6 месяца) выполнялось ее дренирование с помощью пункционной пиелостомии под контролем УЗИ (в нашей работе – 18 пациентам) с отсроченной лапароскопическая пиелопластикой. Остальным детям выполнена первичная лапароскопическая пиелопластика трансперитонеальным или ретроперитонеальным доступом. После установки 3 троакаров – 5 мм оптика и два манипулятора 3 мм, мобилизовывался пиелоуретеральный сегмент и выполнялась частичная резекция лоханки с продольным рассечением мочеточника (принцип Anderson-Hynes). Пиелоуретеральный анастомоз накладывался с помощью непрерывного шва нитью PDS 5-0 или 6-0. Дренирование осуществлялось путём установки (антеградно или ретроградно) внутреннего JJ – стента. Продолжительность операции составила 120±40 минут.

Результаты. Все операции были полностью лапароскопическими, конверсий не было. Фебрильных инфекционных осложнений не зарегистрировано. Больные выписаны на 3-7 послеоперационные сутки под амбулаторное наблюдение уролога. Уретеральный стент при первичной операции удалялся через 6 недель, при операции по поводу рецидива гидронефроза через 12 недель после операции. В 240 случаях (96 %) отмечено сокращение размеров ЧЛС, отсутствие инфекции мочевых путей, улучшение внутрипочечного кровотока по данным допплерографии (через 1,6, 12 и 24 месяца после операции. У 6 пациентов (4 – после предварительного дренирования лоханки) сохранялась пиелоэктазия на фоне ХБП, по поводу чего им проводилась консервативная терапия. У 4 детей диагностирован рецидив заболевания, что послужило показанием к повторной лапароскопической пиелопластике.

Заключение. Результаты лечения врожденном гидронефроза у детей с использованием лапароскопической пиелопластики сопоставимы с результатами открытых операций, но меньшая ее инвазивность, низкая вероятность инфекционных осложнений и возможность ранней активизации пациентов делают этот метод лечения наиболее оптимальным.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №1, 2013

СПОСОБ ЛАПАРОЦЕНТЕЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ У ДЕТЕЙ

Республиканская детская клиническая больница (главный врач - И. Г. Кустышев), г. Сыктывкар Сварич Вячеслав Гаврилович, e-mail:[email protected]

Нами разработана собственная методика лапароцентеза при лапароскопии у детей. Сущность способа заключается в восстановлении естественного анатомического дефекта пупочного кольца, через которое вводят начальную часть троакара со стилетом и подачей газа для создания свободного пространства в брюшной полости, в которое далее безопасно продвигают троакар на необходимую длину, после чего производят основной этап оперативного вмешательства. Ключевые слова: лапароцентез, лапароскопия, дети

We have developed an original method of laparocenthesis for laparoscopy in children consisting of the correction of a natural anatomic defect in the umbilical ring through which the stylet of a trochar is introduced to deliver a gas. The method allows to create a free space in the abdominal cavity into which the trochar is pushed as far as necessary prior to the main stage of the surgical intervention. This pathogenetically sound approach is free from the drawbacks of other methods of laparocenthesis. It is relatively simple and practically excludes the risk of injury to abdominal organs. Key words: laparocenthesis, laparoscopy, children

Введение

В настоящее время широкое распространение получили лапароскопические оперативные вмешательства у детей. Любое лапроскопическое оперативное вмешательство начинается с наложения пневмопери-тонеума и установки троакаров в брюшную полость. Это наиболее простая часть лапароскопической операции, но одновременно достаточно опасная, так как в большинстве случаев прокол передней брюшной стенки производят без визуального контроля достаточно острыми троакарами с трудно контролируемым физическим усилием, что чревато возможностью повреждения внутренних органов брюшной полости. Для того чтобы избежать этого предложено множество способов выполнения лапароцентеза для наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей. Предлагается вводить троакары под углом 45° к поверхности живота . Другим предложением является наложение пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша. При сочетании паховой и пупочной грыж, что нередко встречается в детской практике, центральный троакар вводят через пупочное кольцо . Существует способ, при котором для наложения пневмоперитонеума выше или ниже пупочного кольца производят разрез, через который вводят троакар, фиксируя его от соскальзывания швом к предварительно на него одетому резиновому кольцу, с последующим созданием пневмоперитонеума . Наиболее безопасным из предложенных является способ лапароцентеза и наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей, при котором производят разрез кожи в области пупочного кольца или любом другом месте и через образовавшийся дефект вводят тупой троакар и накладывают пневмоперитонеум . Однако, на наш взгляд, все они имеют существенные недостатки: необходимость проведения специальных проб для контроля правильности нахождения игл или троакаров в брюшной полости, риск повреждения внутренних органов при первичной пункции брюшной полости без визуального контроля иглой Вереша

или троакаром, длительность и травматичность при послойном разделении тканей для создания предварительного отверстия для троакара в полнослойной передней брюшной стенке, риск миграции гладких троакаров из брюшной полости в процессе лапароскопической операции, необходимость наличия пупочной грыжи, риск повреждения эпигастральной артерии, недостаточный визуальный контроль при введении троакара в брюшную полость без предварительного пневмоперитонеума в условиях малого объема брюшной полости у детей по сравнению с таковым у взрослых пациентов.

Материалы и методы

Мы разработали собственную методику лапароцентеза при лапароскопии у детей, позволяющую избежать вышеуказанных недостатков (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2011112253/14 (018084). Способ осуществляют следующим образом. Полукружным разрезом под пупком обнажают апоневроз прямой мышцы живота. Из данного разреза тупым путем с помощью сосудистого зажима обходят вокруг пупочного тяжа и отсекают последний строго по уровню его перехода в апоневроз. При этом во всех случаях образуется сквозной дефект пупочного кольца в свободную брюшную полость, достаточный для введения троакара. При необходимости дефект можно расширить с помощью сосудистого зажима. Вокруг образовавшегося дефекта накладывают кисетный шов. В дефект вводят начальную часть троакара со стилетом и присоединяют подачу газа. После достаточной инсуффляции и создания свободного пространства в брюшную полость вводят оставшуюся часть троакара на необходимую длину. После этого затягивают кисетный шов для полной герметизации брюшной полости и предотвращения миграции гладкого троакара. После окончания основного этапа лапароскопической операции в троакар вставляют стилет, производят деинсуффляцию брюшной полости и троакар со стилетом удаляют, затем затягивают и завязывают ранее наложенный кисетный шов, ликвидируя дефект пупочного кольца. Свободным концом нити кисетного шва прошивают изнутри ранее отсеченный пупочный тяж и фиксируют его узловым швом на прежнее место, т. е. к ушитому пупочному кольцу. После этого накладывают швы на кожную рану.

Распределение пациентов в зависимости от способа лапароцентеза

Способ лапароцентеза Лапароскопическое оперативное вмешательство Количество операций Осложнение Количество осложнений

Наложение лапароцентеза с использованием иглы Вереша (1-я группа) Лапароскопическая герниорафия Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая фундопликация по Ниссену Лапароскопическая пилоромиотомия 316 198 1 2 Подкожная гематома Аэрация большого сальника Эвентрация большого сальника Аэрация большого сальника Нагноение швов 19 (6) 12 (3,8) 3 (0,9) 3 (1,5) 3 (1,5)

Лапароскопическая дезинвагинация 6 Подкожная гематома 1 (16,7)

Лапароскопический адгезиолизис 2

Лапароскопическая холецистэктомия 30 Подкожная гематома 2 (6,7)

Лапароскопическая спленэктомия 1

Санационная лапароскопия 29 Подкожная гематома 6 (20,6)

Диагностическая лапароскопия 200 Аэрация большого сальника 7(3,5)

Наложение лапа-роцентеза через восстановленный анатомический Лапароскопическая герниорафия Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая фундапликация по Ниссену 195 82 2 Лигатурный свищ 5 (2,6) 0 0

дефект пупка (2-я группа) Лапароскопическая операция Хеллера Лапароскопическая операция Соаве 1 1 0 0

Лапароскопическая пилоромиотомия 4 0

Лапароскопическая дезинвагинация 2 0

Лапароскопический адгезиолизис 7 0

Лапароскопическая холецистэктомия 6 0

Лапароскопическая спленэктомия 1 0

Санационная лапароскопия 48 0

Диагностическая лапароскопия 30 0

Примечание. В скобках указан процент.

Результаты и обсуждение

С 2006 по 2011 г. мы произвели 1164 лапароскопические операции. В 1-й группе у 785 (67,4%) детей наложение пневмоперитонеума производили с помощью иглы Вереша. Во 2-й группе у 379 (32,6%) пациентов наложение пневмоперитонеума осуществляли через троакар, введенный под полным визуальным контролем и фиксированный в предварительно восстановленном естественном анатомическом дефекте пупочного кольца. Детальное распределение пациентов по группам представлено в таблице. В 1-й группе общее количество интраоперационных и послеоперационных осложнений отметили в 56 (7,1%) случаях. Вышеуказанные осложнения были достаточно разнообразными по своему составу и проявились либо непосредственно во время операции, либо в раннем послеоперационном периоде (подкожная гематома, нагноение послеоперационной раны, эвентрация сальника, аэрация большого сальника). Во 2-й группе послеоперационные осложнения имелись у 5 (1,3%) пациентов. Все они выявлены в позднем послеоперационном периоде и представляли собой лигатурный свищ послеоперационного рубца и были связаны с отторжением кисетного шва, наложенного на дефект апоневроза в области пупочного

кольца. Для сравнения учитывали только осложнения, непосредственно связанные со способом лапа-роцентеза при проведении лапароскопии. При этом выявили, что уровень таких осложнений во 2-й группе в 5,5 раза ниже, чем в 1-й.

Предложенная методика лапароцентеза при лапароскопии у детей лишена недостатков, присущих другим способам лапароцентеза, и является патогенетически обоснованной. Она сравнительно проста в техническом исполнении и практически исключает риск повреждения внутренних органов брюшной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дронов А. Ф., Котлобовский В. И., ПоддубныйИ. В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей. - М., 1998. - С. 31-35.

2. Кущ Н. Л., Тимченко А. Д. Лапароскопия у детей. - Киев, 1973. - С. 17-18.

3. Пури П., Гольварт М. Атлас детской оперативной хирургии. - М., 2009.

4. Эндовидеохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины / Щебеньков М. В., Баиров В. Г., Алейников Я. Н. и др. - СПб., 2001. - С. 13.

Лапароскопические операции у детей проводят все чаще: их перечень включает аппендэктомию, грыжесечение при паховой грыже, фундопликацию, спленэктомию и колэктомию. По сравнению с лапаротомией лапароскопическое вмешательство менее травматичное, и восстановление после него занимает меньше времени. Вместе с тем операции могут быть продолжительными.

Очень важно правильно уложить больного на операционном столе. Обычно больных оперируют в положении на спине. Важно заранее договориться с хирургом, где он встанет и как будут располагаться мониторы.
Заполнение брюшной полости газом (например, С02) и опущенный головной конец ограничивают подвижность диафрагмы, ухудшают газообмен и могут уменьшить венозный возврат.
Закись азота не применяют.

Осложнения: всасывание С02 в кровоток, непреднамеренное вдувание С02 под кожу или внебрюшинно, травмирование прилежащих органов и тканей троакарами и лапароскопами, скрытое кровотечение.
Для облегчения послеоперационной боли растворами местных анестетиков инфильтрируют зоны введения троакаров, применяют НПВС, парацетамол, иногда инфузию морфина.
Необходим мониторинг температуры тела, так как иногда во время длительной операции может развиться гипертермия.

Операция при паховой грыже, гидроцеле и перекруте яичка у детей

Это распространенные операции со сходной анестезиологической стратегией. Их выполняют через маленький разрез внизу живота. В отсутствие сопутствующих заболеваний эти вмешательства проводят в условиях дневного стационара.

У новорожденных , особенно у недоношенных, грыжи встречаются очень часто. Вмешательства по поводу грыж у новорожденных в дневном стационаре не выполняют. Паховая грыжа обычно безболезненная и легко вправляется. Невправляемая грыжа чревата ущемлением кишки, что может потребовать экстренного вмешательства.

Орхипексия показана при расположении яичек в брюшной полости или в верхней части мошонки, поскольку истинный крипторхизм повышает риск злокачественных опухолей яичка.
Ингаляционная или в/в вводная анестезия.
Обеспечение проходимости дыхательных путей при помощи лицевой или ларингеальной маски.
Детям младшего возраста могут потребоваться интубация трахеи и ИВЛ.
До начала операции (в палате или после вводной анестезии) с целью упреждающего обезболивания целесообразно назначить НПВС или парацетамол.
Местное обезболивание: блокада подвздошно-пахового нерва, сакральная блокада или инфильтрационная анестезия.

Если планируется двустороннее вмешательство, предпочтительна сакральная блокада: она легко выполнима и хорошо управляема.
Во время орхипексии тракция брюшины может вызвать рефлекторную брадикардию.
При орхипексии подвздошно-паховая блокада может оказаться недостаточной для обезболивания кожи мошонки, поэтому следует инфильтрировать зону разреза раствором местного анестетика.
При расположении яичка в брюшной полости операцию выполняют в два этапа. Первым этапом яичко опускают к паховому кольцу, а в следующий раз его низводят в мошонку.
Лапароскопические операции все чаще проводят у детей всех возрастных групп. Особенности анестезии при лапароскопических операциях описаны выше.

Перекрут яичка иногда встречается у новорожденных, но чаще - у детей постарше. Перекрут опасен необратимым повреждением яичка, и операция проводится в экстренном порядке.
Следует исходить из того, что эвакуация желудочного содержимого замедлена (желудок полный).
Проводят быструю последовательную вводную анестезию.
Интубируют трахею и проводят ИВЛ.
Обезболивание проводят так же, как при орхипексии.