Диафрагма и ее отделы. Слабые места диафрагмы. Диафрагма – удивительная мышца: на что она способна? Функции диафрагмы в нормальной физиологии
(diaphragma, s.m. phrenicus) - подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Диафрагма имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало на костной части нижних ребер или реберных хрящах, окружающих нижнюю апертуру грудной клетки, на задней поверхности грудины и поясничных позвонках. Сходясь кверху, к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр (centrum tendineum). Соответственно началу различают поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы. Мышечные пучки поясничной части (pars lumbalis) диафрагмы начинаются на передней поверхности поясничных позвонков, образуя правую и левую ножки (crus dextrum et crus snistrum), а также на медиальной и латеральной дугообразных связках. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) натянута над большой поясничной мышцей между латеральной поверхностью 1 поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale) проходит поперечно спереди по квадратной мыише поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка 11 поясничного позвонка с XII ребром.
Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается на передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Левая ножка берет начало на первых трех поясничных позвонках. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника. Вверху мышечные пучки этих ножек перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугообразная связка (lig. arcuatum medianum). При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие (hidtus esophageus). Через это отверстие пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы проходят соответствующие симпатический ствол, большой и малый чревные нервы, а также непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева).
С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон, - так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.
Реберная часть (pars costalis) диафрагмы начинается на внутренней поверхности шести-семи нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.
Грудинная часть (pars sternalis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается на задней поверхности грудины.
Между грудиной и реберными частями диафрагмы также имеются треугольные участки - грудино-реберные треугольники , где, как отмечалось, грудная фасция и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутригрудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками (плеврой и брюшиной). Здесь также могут образовываться диафрагмальные грыжи.
В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое эта вена проходит из брюшной полости в грудную.
Функция диафрагмы: при сокращении диафрагмы ее купол уплощается, что ведет к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.
Заболевания диафрагмы
Повреждения диафрагмы могут быть при проникающих ранениях груди и живота и при закрытой травме, в основном при транспортной или кататравме (падение с высоты). На фоне этой травмы повреждения диафрагмы не всегда определяются клинически, но во всех случаях повреждений груди и живота диафрагма должна быть обследована в обязательном порядке, причем нужно помнить, что в 90-95% случаев закрытой травмы повреждается левый купол.
Наиболее частой патологией диафрагмы являются грыжи. По локализации различают грыжи купола диафрагмы и пищеводного отверстия. Крайне редко бывают грыжи щели симпатического ствола, нижней полой вены, отверстия межреберного нерва, но они не дают клиники и чаще служат операционной находкой. По происхождению грыжи делятся на врожденные и приобретенные, при пропущенном разрыве. Клинические проявления зависят от величины грыжевых ворот и тканей, выходящих через них в грудную полость. При малых размерах и пролабировании только сальника клинических проявлений грыжи может и не быть. Наиболее остро протекают ущемленные грыжи купола диафрагмы (грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются): внезапный приступ резких болей в эпигастрии и грудной клетке, могут быть даже болевой шок, сердцебиение, одышка, рвота, при ущемлении кишки - признаки кишечной непроходимости.
Скользящие грыжи купола диафрагмы, чаще травматического генеза, но могут формироваться и при недоразвитии диафрагмы с локализацией в области реберно-поясничного треугольника, обычно слева (грыжа Богдалека), сопровождаются двумя синдромами: гастроинтестинальным и кардио-респираторным или их сочетанием. Гастроинтестинальный синдром проявляется болями в эпигастрии и подреберье {чаще в левом), грудной клетке, отдающими кверху - в шею, руку, под лопатку, исхуданием, рвотой, иногда с примесью крови, парадоксальной дисфагией (свободно проходит твердая пища, ажидкая задерживается с последующей рвотой). При пролабировании в грудную полость желудка может быть желудочное кровотечение. Кардиореспираторный синдром проявляется цианозом, одышкой, сердцебиением, которые усиливаются после еды, физической нагрузки, при положении в наклон. При физикальном исследовании грудной клетки может быть изменение перкуторного звука {тимпанит или тупость), ослабление или отсутствие дыхания в нижних долях, могут выявляться кишечные шумы и др.
Грыжи диафрагмального отверстия сопровождаются болью и жжением в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом, срыгиванием, иногда дисфагией. Симптоматика усиливается после еды, в горизонтальном положении, наклонах туловища. Может формироваться синдром Сена: сочетание грыжи пищеводного отверстия, желчнокаменной болезни и дивертикулитов толстой кишки. Редко может встречаться релаксация диафрагмы: врожденные, вызванные недоразвитием мускулатуры, и приобретённые, формирующиеся при воспалительных процессах в диафрагме, повреждениях диафрагмального нерва. Сопровождаются болями в эпигастрии и подреберьях, одышкой, приступами сердцебиения, чувством тяжести после еды, отрыжкой, тошнотой, запорами, слабостью. У больных частые рецидивирующее пневмонии нижних долей.
Комплекс обследования должен включать: рентгенографию легких и живота, по показаниям проводят исследование с контрастированием желудка и кишечника бариевой взвесью и пневмоперитонеумом (осторожно, с готовым набором для пункции плевральной полости или торакоцентеза), лапароскопию или торакоскопию с искусственным пневмотораксом, ФГС. Цель исследования не только установить патологию диафрагмы, но и провести дифференциальную диагностику с опухолями пищевода, опухолями и кистами в печени, селезенки.
Тактика: лечение проводят оперативное, обследование сложное, поэтому пациент должен быть госпитализирован в торакальное отделение, реже в отделение абдоминальной хирургии.
Диафрагма человека представляет собой тонкую перегородку между брюшной и грудной полостями. Центральная ее часть состоит из сухожилий, края - из мышечной ткани. По форме она напоминает купол, направленный выпуклой стороной в грудную полость.
Диафрагма человека выполняет в организме ряд важных функций, главной из которых является обеспечение дыхания.
Строение диафрагмы
Обычно выделяют 3 отдела диафрагмы: грудинный, реберный и поясничный. Такое подразделение обусловлено местами отхождения мышечной ткани. Грудинный отдел - самая узкая часть из всех. Он берет начало от внутренней стороны мечевидного отростка. Реберная часть начинается в районе 7-12 ребер. Поясничный отдел условно разделяют на 2 части, которые соединяются между собой ближе к сухожильному центру.
Отверстия в диафрагме
Диафрагма человека содержит естественные отверстия, через которые пролегает аорта, нижняя полая вена и пищевод. Волокна поясничного отдела образуют проход для пищевода. Сам проход окружен мышечными пучками, которые формируют диафрагмальный сфинктер. Он блокирует проникновение пищи из желудка обратно в пищевод. Кровеносные сосуды проходят через сухожилия диафрагмы. Сухожильная часть, в отличие от мышц, не может пережать сосуды при диафрагменном сокращении, что обеспечивает непрерывность кровеносного потока.
Основные функции
Диафрагма человека выполняет в организме ряд жизненно важных функций. Обычно их разделяют на 2 общие группы:
1. Статические функции. Диафрагма обеспечивает опору для прилегающих внутренних органов, а также разделяет брюшную и грудную полости.
2. Динамические функции. Диафрагма человека участвует в процессе дыхания, помогает моторно-пищеварительной деятельности и обеспечивает лимфообращение.
Заболевания диафрагмы
Существуют различные варианты нарушения структуры диафрагмы. В этом случае есть вероятность проникновения внутренних органов из одной полости в другую. Результатом становится появление сбоев в их работе. Например, могут возникнуть нарушения сердечного ритма, расстройства дыхательной системы или пищеварительного тракта. Причиной чаще всего является релаксация диафрагмы или появление диафрагмальной грыжи.
Возникновение релаксации диафрагмы
Релаксация характеризуется высоким расположением диафрагмы или ее части при сохранении общей целостности органа. Она бывает полной или частичной. Причиной ее возникновения является повреждение диафрагмальных нервных окончаний в результате травмы или воспалительного процесса.
Также релаксация может быть врожденной. Иногда релаксацию диафрагмы целенаправленно вызывают хирургическим методом. Например, при удалении легкого, пораженного опухолью, образуется пустое пространство в плевральной полости. С целью уменьшения его размеров врачом вызывается релаксация правого купола диафрагмы. Для этого хирург травмирует диафрагмальный нерв.
Диафрагмальная грыжа
Грыжу от релаксации отличает наличие отверстия в диафрагме. Причем внутренние органы могут проникать из нижней части в верхнюю как через естественные отверстия, так и через искусственно возникшие. Лечение в большинстве случаев применяется терапевтическое, однако возможно и операционное вмешательство.
Живот разделён на области, которые позволяют сделать вывод о проекции органов на брюшные стенки в пределах этих областей.
Правая подреберная область – печень (большая часть правой доли), печёночная кривизна ободочной кишки, часть правой почки.
Собственно надчревная область – печень (большая часть левой доли), желчный пузырь, желудок (часть тела и пилорический отдел), малый сальник, включая печёночно-дуоденальную связку с общим желчным протоком, печёночной артерией, воротной веной, верхняя половина 12 кишки, панкреас, части почек, лоханки, надпочечники, аорта, солнечное сплетение, участок перикарда.
Левая подреберная область– желудок (кардия, дно, часть тела), печень (незначительная часть левой доли), селезёнка, хвост панкреас, селезёночная кривизна ободочной кишки, часть левой почки.
Правая боковая область – восходящая ободочная кишка, незначительная часть илеум, часть левой почки, левой мочеточник.
Пупочная область– большая кривизна желудка, поперечноободочная кишка, большой сальник, часть 12 кишки, петли тощей и подвздошной кишок, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.
Левая боковая область – нисходящая ободочная кишка, петли джеджунум, левый мочеточник.
Правая пахово-подвздошная область – слепая кишка с аппендиксом, кишечный отдел позвоночной кишки.
Надлобковая область– петли тонких кишок, мочевой пузырь, часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, матка при наполненном пузыре или ректуме.
Левая подвздошно-паховая область– сигмовидная кишка, петли тонких кишок.
38.Топография диафрагмы. Треугольники.
Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости - париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.
В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII-XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.
Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего, - оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода - m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.
В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), N. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наружной ножкой - пограничный ствол симпатического нерва.
Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху - fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу - fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).
В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти "слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. Между грудинной и реберной частью диафрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток - trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят!фокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) - их называют часто щелями Бохдалека.
Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочисленных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществляют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales.
Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуля-ризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке)для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.
Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Центр диафрагмы образован сухожильными и эластичными волокнами, остальная часть – мышечная.
В диафрагме различают грудинный, реберный и поясничный отделы. Грудинный отдел самый слабый, прикрепляется к хрящам VII-ХII ребер. Реберный отдел состоит из пучков, направленных вверх и образует с грудной стенкой угол – узкое реберно-диафрагмальное пространство – синусы легких.
Поясничный отдел с каждой стороны состоит из трех ножек – медиальной, средней и латеральной. Медиальная ножка берет начало от Тh 12- L III слева и Тh 12- L IV справа и вплетается в продольную связку позвоночника. Средняя ножка прикрепляется к телу L II, латеральная ножка – к голлерговским сухожильным дугам.
В диафрагме есть ряд отверстий:
Между медиальными ножками и позвоночником находится аортальное отверстие, пропускающее также грудной лимфатический проток и аортальное сплетение.
Кпереди от этого отверстия, между медиальными ножками диафрагмы находится пищеводное отверстие, пропускающее и блуждающие нервы.
В сухожильной части диафрагмы располагается отверстие для нижней полой вены.
Кроме того имеются мелкие отверстия для непарной и полунепарной вен, большого и малого чревных нервов, пограничного симпатического ствола. Наиболее слабым местом диафрагмы являются два сухожильных поля, расположенных между мышечными волокнами: спереди – грудино-реберный треугольник Лоррея (или Морганьи), сзади – пояснично-реберный треугольник Бохдалека. Это наиболее вероятные места грыж.
Рентгенологически в прямой проекции диафрагма имеет форму двух дуг, выпуклых кверху: правый купол обычно находится несколько выше, чем левый. Подвижность левого купола больше, чем правого примерно на 5-6 см. При полном вдохе верхняя часть диафрагмы проецируется спереди на 6 ребро по среднеключичной линии, сзади – на X-XI ребро. Важно, чтобы рентгенлаборанты и больные понимали необходимость сделать глубокий вдох и задержать дыхание. То, что представляется затемнениями в базальных отделах легких, может исчезнуть при повторной рентгенограмме на полном вдохе.
Контур нижней поверхности диафрагмы виден только при наличии свободного воздуха в брюшной полости (при перфорации полого органа, в послеоперационных состояниях, при проведении пневмоперитонеума).
Задние отделы (скаты) куполов диафрагмы видны только на боковых рентгенограммах, причем правый купол прослеживается полностью, левый скрыт в передних отделах прилежащей тенью сердца.
Расположение куполов диафрагмы на боковой рентгенограмме органов грудной клетки может быть следующим:
Купол диафрагмы, прилежащий к экрану или кассете расположен выше, так как отстоящий купол изображается косым пучком рентгеновских лучей и отстоит дальше от центра, чем прилежащий.
В патологических условиях, если один из куполов расположен очень высоко, например, на уровне II или III ребер, то его изображение на рентгенограмме будет располагаться выше, независимо от того, каким боком пациент прилежит к кассете.
При рентгенографии или рентгеноскопии брюшной полости, когда диафрагма располагается у верхней границы экрана или рентгеновской пленки, прилежащий к кассете купол диафрагмы окажется нижележащем, а отстоящий от кассеты – вышележащим (рис. 10.)
Контур диафрагмы в норме гладкий и непрерывный, реберно-диафрагмальные синусы – острые, глубокие, воздушные. Наиболее глубокими являются задние синусы, затем следуют наружные, передние расположены выше других.
Высокое расположение купола диафрагмы может наблюдаться при релаксации (полной или частичной), при парезе. Подвижность такого купола диафрагмы будет изменена, при парезе возникает парадоксальная подвижность, при релаксации – движения меньшей амплитуды, но аналогичные здоровому куполу. Частичная релаксация передне-медиального отдела правого купола диафрагмы, часто встречающаяся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с опухолями и кистами этой локализации, с осумкованным базальным плевритом. Причиной смещения купола диафрагмы кверху могут быть процессы в легком (опухоли, цирроз) или плевре. С возрастом при развитии эмфиземы легких диафрагма уплощается и смещается книзу, доходя иногда до VIII ребра.
Рис. 1. Схема легких в прямой передней проекции.
рукоятка грудины
тело грудного позвонка с остистым отростком
купол диафрагмы
промежуточный бронх
край грудиноключичнососцевидной мышцы
верхний угол лопатки
тень складки кожи над кючицей
трахея и главные бронхи
сосуды корня правого легкого (вены заштрихованы, контуры артерий показаны точками)
контур молочной железы или грудной мышцы
задний отрезок ребра
передний отрезок ребра
сустав бугорка ребра
Рис. 2 Схема легких в правой боковой проекции
промежуточный бронх
правый главный бронх
нижняя полая вена
сосуды корня легкого
средняя долевая артерия
передний отдел реберно-диафрагмального синуса
головка плечевой кости
суставная впадина лопатки
край лопатки
начало нисходящей аорты
задняя поверхность правого легкого
задняя поверхность левого легкого
тела ребер левой стороны
тела грудных позвонков
задний отдел реберно-диафрагмального синуса
грудиноключичный сустав
Рис. 3 Тени анатомических формаций, которые могут быть источником диагностических ошибок.
обызествление хрящей ребер
вилочкообразное ребро
отдельное ядро окостенения нижнего угла лопатки
большая грудная мышца
скопление жировой клетчатки
зубчатый контур диафрагмы
грудиноключичнососцевидная мышца
тень кожной скадки
рукоятка грудины
тень жировой прослойки под костальной плеврой
тень от мягких тканей стенки грудной клетки
тень непарной вены при добавочной верхней доле
поперечные отростки позвонков
тень средней междолевой борозды
козырьки задних отделов ребер
грудная железа
тень междолевой борозды при добавочной нижней доле
волнообразный контрур диафрагмы
нижняя полая вена
лестничная мышца
левая подключичная артерия
синостоз ребер
Рис. 4. Пространственное расположение основных междолевых щелей.
А - прямая проекция
Б - правая боковая проекция
В - левая боковая проекция
ВД – верхняя доля
СД – средняя доля
НД – нижняя доля
Р
В – верхнее поле
С – среднее поле
Н – нижнее поле
М – медиальная зона
Ср – средняя зона
Л – латеральная зона
Рис. 6а. Схемы строения бронхиального дерева.
Международная схема бронхиального дерева и легочных сегментов (Лондон, 1949 г.)
Схема сегментов легкого по К.В. Помельцову
Рис. 6б. Топография сегментов легкого.
Рис. 7. Схематическое изображение добавочных долей легких.
А – правая боковая проекция
Б – левая боковая проекция
В – прямая проекция
1 – доля непарной вены
2 – задняя доля
3 – околосердечная доля
4 – язычковая доля
Рис. 8. Схема лимфатических узлов средостения (Сукенников В.А. 1920)
паратрахеальные узлы
трахеобронхиальные узлы
бифуркационные узлы
бронхопульмональные узлы
ветви легочной артерии
легочная вена
Рис. 9. Пространственное расположение составных элементов корней легких и их отношение к фронтальной плоскости.
правый главный бронх
левый главный бронх
верхнедолевой бронх
промежуточный бронх
среднедолевой бронх
нижнедолевой бронх
язычковый бронх
легочные артерии
легочные вены
нисходящая ветвь правой легочной артерии
Рис. 10. Схема, показывающая расположение куполов диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.
ЦЛ – центральный луч
ЛК – левый купол
ПК – правый купол
Судя по тому, что Гомер в Илиаде, описывая ранения воинов при Троянской войне детально описал диафрагму информация об этой структуре человеческого тела была известна уже в 9 веке до.н.э.
Аристотель в 384 году до н.э. писал, что «диафрагма отделяет лучшую верхнюю часть от худшей нижней части, не играя никакой роли в дыхании. Боевые ранения в области диафрагмы вызывают смех в связи с жаром, поднимающимся из раны.
Percy в 1812 году установил, что «сардоническая улыбка» является наиболее патогномичным признаком ранений диафрагмы.
Что мы знаем о ней сегодня?
Диафрагма - это мышечно-сухожильная пластина, отходящая от III-IV поясничных позвонков (поясничный отдел), реберной поверхности на уровне VII-XI ребер (реберный отдел) и мечевидного отростка грудины (грудинный отдел).
Эмбриогенез диафрагмы.
Диафрагма образуется из 4 зачатков:
- Поперечной перегородки, которая образует в основном грудинную часть диафрагмы и передние отделы реберных частей,
- Средостение (дорсальная брыжейка), которая образует суходильный центр, к которому в последствии плотно фиксируется диафрагмальная часть перикарда,
- Плевро-перитонеальные мембраны с каждой стороны,
- Мышцы туловища, которые образуют реберные отделы диафрагмы.
На 3 неделе внутриутробного периода формируется поперечная перегородка. Поперечная перегородка дает соединительнотканные элементы для формирования сверху перикарда, а снизу капсулы печение. Поперечная перегородка обеспечивает формирование сухожильного центра диафрагмы.
Дорсальная брыжейка формирует в процессе эмбриогенеза ножки диафрагмы, принимая участие в образовании отверстий нижней полой вены и пищевода.
Плевро-перитонеальные мембраны к 8 неделе внутриутробного периода закрывают сообщения между грудной и брюшной полостями. В начальном периоде они занимают наибольшую часть, однако к моменту родов рост остальных 3 компонентов приводит к уменьшению их площади.
Пристеночные мышцы тела обеспечивают рост реберно-поясничного отдела диафрагмы.
Первоначальная закладка диафрагмы на 3-ей неделе внутриутробного периода, в частности поперечной перегородки происходит на уровне третьего шейного позвонка. К 8-ой неделе внутриутробного периода происходит ее опускания до ее окончательного места, то есть до уровня 1 поясничного позвонка. Такой быстрый процесс опускания объясняется за счет скорости роста позвоночного столба. Диафрагмальный нерв, который образуется корешками 3,4,5 шейный нервов, опускается вниз, увлекаемый опускающейся диафрагмой.
Диафрагма имеет две части:
Мышечную (периферическую), толщина 0,3-0,5 см
Сухожильную (центральную), толщина 0,3-0,5 см
Диафрагма имеет 2 купола:
Правый (на уровне IV ребра)
Левый купол (на уровне V ребра).
Поясничный отдел диафрагмы начинается на уровне 3-4 поясничных позвонков тремя ножками с каждой стороны: медиальную, среднюю, латеральную.
Медиальные пучки перекрещиваются между собой в виде «8» , и образуют два отверстия.
Отверстия диафрагмы:
в сухожильном центре имеется всего три отверстия: 2 расположены слева (аортальное и пищеводное), а одно – справа (отверстие нижней полой вены).
- Аортальное отверстие, расположено ближе к позвоночнику, через него проходят аорта сверху вниз и позади нее посередине тел позвонков грудной лимфатический проток снизу вверх.
- Пищеводное отверстие, расположено кпереди от аортального. По бокам от пищевода проходят блуждающие нервы – n.vagus, причем левый нерв идет кпереди, а правый кзади. Отклонения нервов обусловлены поворотом кишечника в эмбриональном периоде.
- Отверстие нижней полой вены.
В щели между ножками диафрагмы проходят :
Полунепарная вена слева,
Непарная вена справа,
Внутренностные нервы
Пограничный ствол симпатического нерва.
Помимо указанных отверстий имеются еще треугольники. Это дефекты мышечной части диафрагмы расположенные на границе перехода одного отдела в другой. В области этих треугольников отсутствует мышечный слой диафрагмы. Это приводит к тому, что внутригрудная фасция и париетальная плевра соприкасаются с внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной.
Треугольники, расположенные на границе поясничной и реберной отделов диафрагмы получили свое название в честь чешского анатома Винсента Бохдалека, который в 1848 описал грыжу, выходившую через это отверстие. Он родился в Богемии в 1801 году. В течение 26 лет он был профессором анатомии в Праге. Прожил вполне счастливо 82 года. И в анатомии есть еще ряд образований, которым присвоено его имя. Большую часть жизни он отдавал изучению нервов верхней и нижней челюсти.
Треугольники, расположенные между реберной и грудинной частями диафрагмы получили также свое названия по авторам описавшим их. Изначально оба треугольника носили имя итальянца Джовани Батиста Морганьи, описавшего грыжу этого отверстия в 1761 (Giovanni Battista Morgagni, 1682 - 1771) – основателя патологической анатомии. Впервые представил изменения, наблюдаемые при вскрытии на трупах людей, умерших от различных болезней; эти наблюдения позволили распознавать болезни на основании вскрытий и сравнивать прижизненные припадки с посмертными изменениями. Был 59 лет проф.анатомии в Падуе. В труде "О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом" (тома 1 - 2, 1761) объяснил патогенез ряда заболеваний и описал многие анатомические образования, названные его именем.
Спустя 51 год левый реберно-грудинный треугольник был переименован в честь Доминика Жана Ларрея (D.J. Larrey). Благодаря тому, что в гениальную голову этого врача пришла идея пунктировать перикард именно через этот треугольник были спасены многие раненные. До сегодняшнего дня мы используем его метод. Ларей являлся для своего времени легендарной личностью - отец «скорой помощи», главного полевого хирурга французской армии, участвовавший во всех военных кампаниях Наполеона I. Главная же заслуга Ларрея заключается в устройстве летучих полевых лазаретов. В 1793 году он впервые создал подвижные медицинские формирования «Летучий амбуланс». По аналогии с «летучими артиллериями» Ларей придумал «летучие амбулансы», представленные легкими повозками, бросавшимися вслед наступавшей армии. Эти летучие амбулансы подбирали раненных и быстро доставляли их в полевые госпитали, что привело к уменьшению количества смертей. Ни в одной армии антинаполеоновской коалиции ничего подобного не было. Имя Ларрея стало очень известным среди тогдашних главнокомандующих. Описывают такой момент, что во время битвы при Ватерлоо герцог Веллингтон, командовавший английской армией, завидев летучие госпитали Ларрея приказал артиллерии прекратить огонь. После битвы при Ватерлоо Наполеона ждал остров Святой Елены, Ларрея - плен, смертный приговор, помилование. Примечательно, что за безупречную службу Наполеон завещал Ларрею 100 тыс. франков и замок. Доминик Жан Ларрей долгое время был достопримечательностью Парижа. Николай Иванович Пирогов, приехав в Париж, был представлен Ларрею. Встреча Ларрея с Пироговым - символический акт передачи эстафеты.
Пищеводное отверстие диафрагмы и треугольники диафрагмы являются ее «слабыми местами», через которые проходят диафрагмальные грыжи.
Кроме того, интимное расположение париетальной плевры и париетальной брюшины в области треугольников способствует распространению гнойных воспалительных процессов из одной полости в другую.
Pare в 1610 году впервые описал диафрагмальную грыжу.
Riverius в начале XVII века впервые описал врожденную диафрагмальную грыжу.
Aue в 1902 году впервые успешно прооперировал больного с диафрагмальной грыжей.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляется за счет межреберных артерий, внутренних грудных артерий, верхние диафрагмальные артерии (из грудного отдела аорты), нижние диафрагмальные артерии (из брюшного отдела аорты).
Иннервация: диафрагмальные и межреберные нервы.
Выделяют 4 основных типа диафрагмальной грыжи :
1) заднелатеральную, или грыжу Бохдалека (простая коммуникация плевроперитонеального канала);
2) парастернальную, или грыжу Морганьи (дефект в области грудинореберного мышечного треугольника);
3) дефекты поперечной перегородки в центральной сухожильной части;
4) щелевидные грыжи, проходящие через естественное пищеводное отверстие.
5) кроме того, грыжа в грудной полости может возникать из-за смещения брюшных органов вверх в связи с несостоятельностью апоневротического листка, что приводит к его эвентерации.