Электронная карта амбулаторного больного. Пациентам не разрешают заглядывать в свои карточки по приказу «сверху»

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой - регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у - "Медицинская карта амбулаторного больного", и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется "Л". Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы - осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

И назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

Медицинская документация - это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

В России

Роль медицинской карты

Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности .

Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.

Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах - для сокрытия врачебных ошибок , ошибки в назначении (лекарств , процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).

Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт - введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.

Медицинская карта амбулаторного больного

Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории , консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную Минздравсоцразвития форму (учётная форма № 0,25/у-04 ). Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87. Срок хранения - 5 лет. Приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1334 фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255, утвердившего форму N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и Инструкцию по её заполнению.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации.

Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты.
Бланки оперативной информации содержат формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для врачебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.

Медицинская карта стационарного больного

Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации - группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;
Второй - жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда , прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.

Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного

описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Требования оформления медицинской карты амбулаторного больного

заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;
отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз , назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф. И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.

Первичная медицинская карточка

Первичная медицинская карточка - это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.

Примечания

Ссылки

«Медицинская карта. Основные требования к оформлению» Журнал «Заместитель главного врача»
«Досье на самого себя» Детский врач Е. О. Комаровский, 1999 г.
Academic Health Center of the University of Minnesota (англ.)
США потратят 1,2 миллиарда долларов на электронные медкарты , 21 августа 2009 года

Wikimedia Foundation . 2010 .

Синонимы :

Медицина в Эфиопии
Медицина на почтовых марках

Смотреть что такое "Медицинская карта" в других словарях:

медицинская карта - скорбный лист, история болезни Словарь русских синонимов. медицинская карта сущ., кол во синонимов: 2 история болезни (3) … Словарь синонимов

медицинская карта - см. Индивидуальная карта амбулаторного больного … Большой медицинский словарь

Карта - Карта: Колода карт: Игральные карты Карты Таро Карточная игра Коллекционная карточная игра Карта пространства (местности): Географическая карта Ландшафтная карта Морская навигационная карта Топографическая карта Спортивная карта Цифровая карта… … Википедия

Карта - I ж. Своеобразный чертёж поверхности Земли, какого либо небесного тела или звёздного неба. II ж. Каждый из составляющих игральную колоду плотных листков с изображенными на них фигурами или очками четырёх мастей. III ж. Бланк для заполнения какими … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой

Электронная медицинская пациента уже в ближайшем будущем может значительно облегчить работу персонала поликлиник. Бумажные варианты постепенно начнут уходить в небытие.

О том, что такое электронная медицинская карта

Она представляет собой перспективное направление в развитии амбулаторного звена Дело в том, что от обилия бумажных карт и их недостатков страдают как пациенты, так и практически все сотрудники поликлиник. Электронная медицинская карта создана для удобства первых и облегчения труда вторых. Кроме этого, она значительно упрощает деятельность статистики и организационно-методического отдела любого лечебно-профилактического центра.

При этом электронная медицинская карта пациента способна включать в себя всю ту информацию, что и бумажный её вариант.

Как это работает?

В настоящее время все стараются максимально компьютеризироваться. В том числе уже разработана качественная электронная медицинская карта. Она позволяет значительно упростить работу персонала клиник и жизнь самих пациентов.

Медицинская карта в электронном виде устроена достаточно просто. Она заключена в электронную картотеку, являющуюся частью единой программы автоматизированного того или иного специалиста. Для того чтобы получить доступ к той или иной карте, доктору или медицинской сестре достаточно всего-навсего набрать фамилию, имя и отчество пациента в строке поиска. В том случае, если программа выдаст несколько наименований (когда существует несколько пациентов с одинаковыми ФИО), то пользователь ориентируется уже по году рождения и адресу проживания человека. В карте, если она уже была заполнена, можно найти большое касающейся данного конкретного пациента. При этом там можно достаточно быстро проследить динамику посещений человеком того или иного доктора. Естественно, что здесь же есть возможность ознакомиться со всеми диагнозами, которые были выставлены пациенту.

Стоит отметить, что даже самая современная электронная медицинская карта амбулаторного больного не имела бы смысла, если бы не входила в состав программы, которая объединяет все компьютеры врачей-специалистов, работающих в лечебно-профилактическом учреждении. В результате, когда врач-хирург заполняет дневник в цифровом виде, с его итоговым заключением получает возможность ознакомиться терапевт, гинеколог и любой другой доктор поликлиники в режиме реального времени. То есть программа обладает единой базой.

Для чего была создана электронная карта?

Она стала необходимостью в результате всеобщей компьютеризации жизни общества. Создание электронной медицинской карты было задумано уже достаточно давно. Всем уже сильно надоело работать с бумажными документами, у которых громадное количество недостатков. Помимо этого, единая электронная медицинская карта позволяет значительно упростить деятельность стационаров, ведь они теперь имеют возможность запросить информацию о пациенте, поступившем к ним на лечение, в цифровом виде. Это сильно упрощает работу, так как докторам не нужно выяснять, чем именно болел человек за свою жизнь.

Преимущества электронной карты перед бумажной

Следует отметить, что у неё действительно есть большое количество плюсов. В первую очередь такая карта не потеряется и не будет забрана пациентом домой. В итоге вся информация сохраняется в поликлинике.

Ещё одним преимуществом является отсутствие необходимости в поиске карты и дальнейшей её передачи регистратурой тому или иному доктору. Вся необходимая информация уже есть на его компьютере.

Естественно, что большим плюсом электронных медицинских карт является отсутствие необходимости постоянно подклеивать туда дополнительные листы, консультативные заключения, а также бланки с результатами анализов. Вся информация такого типа заносится в специальные разделы программы, которая выдаёт все необходимые данные по первому же запросу со стороны доктора.

Очень положительно характеризует себя электронная медицинская карта ещё и по той причине, что позволяет ознакомиться со своим содержанием сразу нескольким специалистам поликлиники. При этом они способны не только читать её, но и заполнять. В результате значительно оптимизируется деятельность медицинского персонала.

Недостатки электронных карт

Как и любое изобретение, это также имеет некоторые минусы. В первую очередь следует отметить то обстоятельство, что в случае отключения энергопитания электронная медицинская карта станет абсолютно недоступной для просмотра.

Ещё одним недостатком является тот факт, что ценную информацию могут выкрасть хакеры. Помимо этого, электронная медицинская карта может быть полностью уничтожена в том случае, если что-то произойдёт с компьютером, на котором располагаются базы данных.

Заметным минусом подобной документации является ещё и необходимость обучения персонала работать с ней. Если молодые врачи и медицинские сёстры достаточно быстро осваивают новые технологии, тем более связанные с компьютерами, то более возрастные сотрудники испытывают серьёзнейшие затруднения в деле использования каких бы то ни было нововведений, особенно касающихся работы с вычислительной техникой.

Основные проблемы всеобщего введения электронных карт

Помимо затруднений с обучением персонала, имеются ещё и другие. Речь идёт в первую очередь о необходимости компьютеризации рабочих мест всех докторов и изрядной части медсестёр. Для этого руководству лечебно-профилактического учреждения придётся потратить значительное количество денежных средств. Пусть не такими быстрыми темпами, как хотелось бы, но данная трудность решается.

Намного большей проблемой после того, как электронная медицинская карта будет введена законодательно в виде основного документа для лечебно-профилактических учреждений, станет перенос информации с бумажных носителей на электронный. Пока до конца неясно, кто именно будет этим заниматься. У доктора на ведение электронной медицинской карты и так не хватает времени, и, конечно же, он не станет заниматься оцифровкой документации. Что касается медицинских сестёр и тем более работников регистратуры, то для правильного и качественного введения полноценной информации у них попросту нет соответствующих знаний. Естественно, что нанимать дополнительных сотрудников никто не станет. Скорее всего, проблема будет решена путём параллельного ведения как электронной, так и бумажной документации в течение нескольких лет. При этом такой подход опять-таки создаст большие проблемы для врачей и медицинских сестёр на местах. Так что до того, как создать электронную медицинскую карту, придётся решить эту проблему.

Перспективы развития отрасли

Электронная медицинская карта создаётся с таким раскладом, чтобы в дальнейшем полностью оптимизировать деятельность лечебно-профилактических учреждений. В перспективе она может получить такое серьёзное развитие, что регистратура станет не нужна. Это высвободит значительные людские ресурсы. В перспективе это поможет увеличить штат доврачебных кабинетов. Преимущества от их введения уже успели ощутить и пациенты, и доктора с медицинскими сёстрами, и даже администрация.

Существует и ещё одно перспективное направление, по которому будет развиваться электронная медицинская карта. Как получить данные от коллег, работающих не только в одном лечебно-профилактическом учреждении, но и во всех медицинских центрах страны? Конечно же, при помощи всеобщей единой электронной медицинской карты. То есть в перспективе будет создана единая база данных, которая объединит в сеть все медицинские учреждения страны. В результате информация о пациенте не потеряется, и доктор, впервые видя человека и находясь за тысячи километров от его лечащего врача, сможет узнать полноценные медицинские данные о нём в считанные минуты. К тому же данное обстоятельство поможет исключить и некоторые махинации с разного рода медицинскими документами.

Защита от поломок техники

В настоящее время серьёзной проблемой остаётся возможность поломки компьютера, на котором располагается база данных с полной электронной картотекой той или иной клиники. Неплохим решением является периодическое создание резервных копий подобной базы данных с размещением их на различных компьютерах. В том случае, если сломается и не сможет быть восстановлено одно электронно-вычислительное устройство, вместо него будет запущено другое, и никаких серьёзных затруднений в работе персонала с программным обеспечением не возникнет.

Ещё одним решением может стать размещение резервной копии базы данных в различных онлайн-хранилищах, однако подобные действия значительно облегчат процесс получения информации о пациентах хакерами, а это недопустимо.

В чём выгода для пациента?

В создании электронных медицинских карт есть множество положительных моментов и для самого пациента. В первую очередь он может быть уверен, что из его документации не пропадёт ни одна бумажка. Кроме этого, ему не придётся длительно ожидать, пока сотрудники регистратуры доставят его медицинскую карту. Уже в ближайшем будущем всё будет значительно проще. Пациенту придётся всего лишь записаться на приём к доктору. Войдя в поликлинику, ему нужно будет предъявить такой документ, как бумажная или электронная карта медицинского страхования. После этого он сразу сможет направиться к тому специалисту, в консультации которого нуждается.

Ещё одним преимуществом для пациента является то обстоятельство, что информация о том, у какого доктора он находился на приёме, какие диагнозы ему были поставлены, а также результаты его анализов будут недоступны для младшего медицинского персонала. Дело в том, что сейчас амбулаторные медицинские карты в большинстве своём располагаются в регистратуре. Там работают регистраторы. При желании они имеют возможность посмотреть любую карту как по собственному интересу, так и по чьей-либо просьбе. В будущем такой возможности у них не будет.

Когда будет реализован проект?

На самом деле, когда единая электронная медицинская карта пациента находилась ещё в стадии разработки, её полноценное введение, предполагающее полную остановку оборота бумажной документации в клиниках, уже было предрешено. К сожалению, данный перспективный проект постоянно наталкивается на всё новые препятствия различного характера. Изначально основной проблемой являлось материальное обеспечение поликлиник. В дальнейшем необходимо было обучить персонал. Сейчас же большим препятствием является обеспечение быстрой и бесперебойной работы программы. В ближайшем будущем данная проблема также будет устранена, и тогда останется одно, но серьёзнейшее препятствие - оцифровка бумажных медицинских карт.

Экономические бонусы

Несмотря на то что введение в оборот требует значительных затрат на первых этапах, затем оно поможет сэкономить куда большее количество денежных средств. Дело в том, что на закупку различной бумажной продукции каждое лечебно-профилактическое учреждение тратит ежегодно громадные средства. С введением полностью электронной системы, конечно, увеличатся траты на энергию, но всё равно экономия окажется значительной.

Единый регламент

Сейчас осуществляются определённые меры для того, чтобы систематизировать деятельность в сфере компьютеризации различных медицинских центров. Дело в том, что в настоящее время существует не один вариант электронных карт, а несколько. Они разрабатываются как частными организациями, так и на базе медицинских университетов. По заказу Министерства здравоохранения также была создана программа автоматизированного рабочего места для врачей разного профиля. В итоге сейчас именно она рекомендуется для использования в лечебно-профилактических центрах. Это необходимо для того, чтобы в дальнейшем была возможность интеграции всех медицинских учреждений в единую сеть. В результате ведение электронной медицинской карты абсолютно любого человека, проживающего в стране, станет доступным для каждого доктора, к которому он пришёл на приём.

Современным аналогом традиционной бумажной медицинской карты стала электронная медицинская карта пациента. В ней также фиксируются данные о посетителе, обо всех его визитах в клинику, указываются результаты обследований и другая необходимая информация, но эти данные можно хранить, дополнять и редактировать с большим удобством.

Электронная медицинская карта пациента как способ систематизации данных

В регионах средством систематизации информации, полученной со всех медицинских организаций области, которые используют систему обязательного медицинского страхования, является РИАМС - региональная информационно-аналитическая медицинская система. С помощью этой системы можно создать единую электронную медицинскую карту пациента. Например, если пациент проходит амбулаторно-поликлиническое лечение, в том числе стоматологическое, врач может внести данные об этом в его электронную медицинскую карту амбулаторного больного. Другой врач области, в свою очередь, при необходимости сможет в любое время ознакомиться с этими сведениями. Кроме того, он может внести в карту новые данные об оказанных услугах, о рекомендациях по дальнейшему лечению, о выписанных препаратах. В карту добавляется вся необходимая информация, включая лечение в санатории, обследование в диспансере, вызовы неотложной медицинской помощи.

Информация в электронной медицинской карте должна быть корректно структурирована. Самое основное вынесено на первую страницу. К основным сведениям относятся:

дата рождения
место проживания
полис ОМС
прикрепление к поликлинике
льготы, при наличии.

Необходимая медицинская информация тоже располагается на первой странице: группа крови, наличие аллергии, группа здоровья, случаи оказания медицинской помощи и поставленные диагнозы. Отдельно следует отметить, что не все врачи могут видеть данные о некоторых видах заболеваний. Например, сведения о психических болезнях, о болезнях, передающихся половым путем, открыты только для врачей данной специализации. Однако есть группа лиц, которые обладают неограниченными правами доступа ко всей информации, это связано, в частности, с особенностями работы экстренных служб и административных работников медицинской организации.

Расширенные данные об отдельном визите в клинику тоже можно получить с помощью электронной медицинской карты.

Использование электронного аналога бумажной карты позволяет сделать работу клиники и каждого отдельного ее сотрудника более продуктивной, благодаря предложенным инструментам. Удобство нового способа ведения документации не только в том, как информация хранится и отображается, но и в том, как вносятся новые данные. Например, во время постановки диагноза он не вписывается в карте вручную, а выбирается из меню, это позволяет избежать синонимии, когда специалисты называют одну и ту же болезнь по-разному. Варианты в меню приведены в соответствии с международным классификатором болезней. Это касается и лекарственных средств, ошибок в их названии тоже удастся избежать с помощью использования электронной карты.

Поскольку данные в единой электронной медицинско карте упорядочены и вводятся с использованием определенного шаблона, происходит существенная экономия времени. При заполнении какой-либо графы программа после введения двух-трех символов сама предлагает возможное продолжение, не приходится дописывать длинные термины до конца вручную.

Конечно же, в единой электронной медицинско карте можно учитывать и своеобразное протекание болезни у конкретного пациента, ведь каждый случай по-своему уникален, а каждый врач может по-своему охарактеризовать его. Специально для этого в программе есть возможность добавлять варианты в выпадающем меню самостоятельно, в соответствии с частотой использования той или иной формулировки.

Специальная формулировка, которую рекомендуется добавить в глоссарий, может относиться не к уникальному случаю, а, наоборот, к самому частотному. К примеру, известно, что к терапевту чаще всего обращаются из-за простуды, ОРВИ. Чтобы не тратить каждый раз время на заполнение карты, достаточно один раз создать соответствующий шаблон, и применять его каждый раз при осмотре. Это позволит избежать нудной работы, заставляющей врача каждый раз описывать одни и те же симптомы.

Фраза или термин, которые добавляются в словарик можно закрепить за конкретным полем, тогда в предложенных вариантах будут появляться только те, которые соответствуют тематике поля. Например, в графе «Анамнез заболевания» будут предлагаться только формулировки, которые соответствуют возможным ответам, полученным с помощью опроса пациента о его заболевании.

Ведение электронной медицинской карты делает процесс ее заполнения удобнее. А поскольку использование шаблонов упрощает набор текста, время, затрачиваемое на ведение карты, значительно экономится (на 70-80%). Сэкономленное время можно потратить на самое главное - на взаимодействие с пациентом. Это позволит оптимизировать процесс работы в клинике, повысить качество обслуживания.

Кроме того, электронная карта медицинского обслуживания позволяет врачу избежать возможных ошибок. Ведь электронная карта - это, в первую очередь, доступ к базе данных, в которой содержатся сведения о больном, о препаратах, которые были ему прописаны, о результатах его анализов. Все это может быть использовано для более подробного анализа состояния пациента и для постановки правильного диагноза в соответствии с федеральными и региональными стандартами.

Ведение интегрированной электронной медицинской карты

Интегрированная электронная медицинская карта - такой вид медицинской электронной карты, в котором все данные об одном пациенте объединяются в общем документе. Несколько клиник могут знакомиться с содержанием этого документа, вносить в него правки, дополнения.

Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК) представляет собой объединение электронных персональных медицинских записей одного человека, их сбор и дальнейшее использование осуществляется медицинскими учреждениями.

Организовать ведение общих электронных медицинских карт могут, объединившись, несколько медицинских учреждений или орган, управляющий здравоохранением.

Эти организаторы перед началом внедрения нового вида карт должны обозначить способы управления системой. В дальнейшем они будут определять, кто может получить доступ к документам, отвечать за сохранность данных, за возможность обмена информацией между медицинскими организациями, за взаимодействие системы с другими продуктами и системами, с которыми работает врач.

Главная задача, которую ставит организация, внедряющая электронные карты, - повышение качества обслуживания пациентов с помощью грамотного управления медицинскими данными. Эти данные должны в процессе лечения дополняться, а затем храниться в доступном для медицинских работников месте.

Процесс ведения электронной медицинской карты регулируется интегрированным электронным медицинским архивом, который отслеживает поступление новой информации, ее обработку, дальнейшее хранение и передачу медицинским организациям.

Формирование документа и внесение в него новых данных не входит в зону ответственности архива, это обязанность клиник и их сотрудников. Для того чтобы архив предоставлял максимально полные сведения о больном, необходимо, чтобы сотрудники, вносящие данные в документы серьезно подошли к этому процессу, и не только добавили новую информацию, но и перенесли старые данные, хранящиеся в бумажных медицинских картах.

Для того чтобы информация в электронной медицинской карте соответствовала действительности, необходимо строго следить за тем, чтобы можно было четко понять к какому пациенту относится карта, кто внес данные о нем. Данные должны быть внесены с учетом общих правил.

Электронная медицинская карта доступна:

Медицинскому персоналу, в рамках Ст. 13 «Соблюдение врачебной Тайны» закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Ст. 10 «Специальные категории персональных данных» закона «О персональных данных»
Больному, с учетом Ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Ст. 14 «Право субъекта персональных данных на доступ к его персональным данным» закона «О персональных данных».

Данные из электронной медицинской карты не уничтожаются, они длительный период хранятся в системе, а доступ к ним ограничивается только после смерти больного, тогда они переносятся в архив.

Обучение сотрудников ведению электронной медицинской карты

Не все нововведения сотрудники принимают с энтузиазмом, это касается и внедрения электронной медицинской карты пациента. С ее появлением медицинским работникам нужно будет научиться вести документацию электронно, особенно это может вызвать отторжение у сотрудников старшего поколения.

Однако опыт показывает, что, несмотря на первую, возможно, негативную реакцию, сотрудники достаточно быстро привыкают, и через несколько месяцев уже более половины из них начинает вести документацию электронно. А через год уже вся клиника работает с электронными медицинскими картами.

Для грамотного введения нового формата карты в обиход, лучше делать это постепенно. По ходу внедрения электронных медицинских карт, сотрудники найдут в них множество преимуществ, например, сокращаются факты утери карт, содержащих важную информацию, которую невозможно восстановить, потому что она нигде не дублируется.

Когда не было возможности обеспечить компьютером рабочее место каждого врача, медсестрам приходилось продолжать вести документы в бумажном виде, а затем передавать их сотрудникам, которые вносили сведения в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему. Но часть документов, хоть и незначительная, терялась, информация иногда искажалась при передаче от одного сотрудника к другому. Позже, когда техника стала доступнее, врачи и медсестры стали сразу во время визита пациента вести электронную медицинскую карту. Этот формат качественнее предыдущего, при его использовании допускается меньше неточностей.

Возможно, на первом этапе введения электронных медицинских карт работникам потребуется дополнительная мотивация в виде бонусов, составляющих до 10% от заработной платы. Если в клинике у персонала возникают трудности при работе с техникой, то начинать внедрение новой формы ведения документов следует с тех, для кого работа за компьютером не составляет труда. Чаще всего это более молодые сотрудники, которые с радостью возьмутся за освоение чего-то нового. Очень скоро они удостоверятся в удобстве электронной медицинской карты пациента, которая предоставляет комплексные данные о нем и облегчает процесс заполнения документов. Кроме того, бумажный документ может оказаться утрачен или испорчен, забыт в другой больнице. А электронный, при необходимости, легко можно распечатать.

Одними из первых к работе с электронной медицинской картой приступили сотрудники клиник. Система выполняет все необходимые им функции: формирует данные о визите пациента и о том, какое лечение или дополнительное обследование назначил врач.

Для сотрудников стационаров ведение электронной формы карты тоже оказалось удобным, они уже могли воспользоваться данными, внесенными поликлиниками, а также добавить свои записи, например, о проведенных операциях.

Врачи из разных клиник с помощью электронной медицинской карты могут передать друг другу данные о пациенте. Особенно это важно, когда речь идет о результатах рентгенологических и лабораторных исследований. Если сохранять в карте, которая доступна всем врачам, взаимодействующим с данным пациентом, сведения об этих результатах, то количество повторных исследований сокращается. Так, рентген повторно делают на 50% реже, а анализы сдают реже на 80%.

Возможно, вам будет интересно

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА.

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.

К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного – форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987

№ 1338 «О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются согласно инструкциям, утвержденным соответствующими приказами (см. приложения).

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

^ Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:

описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного. Требования к оформлению:

заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации .

В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.

К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

Впоследствии медицинская карта амбулаторного больного дополняется листками оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.

С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказ Минздрава России от 03.08.1999№303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных»»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов .

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:

запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
дата выписки рецептов;
копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
доза и кратность приема лекарственных препаратов.

Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности» и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.

При последующих осмотрах в медицинской карте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

В медицинской документации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство . Это предусмотрено ст. 32 («Согласие на медицинское вмешательство») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где указано, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:

предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ);
добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).

«В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ» (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет понятия «законного» представителя.

В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 «Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов семьи» приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»». Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:

об этиологии и патогенезе;
методах диагностики, лечения, реабилитации;
методах первичной и вторичной профилактики;
перспективах и результатах медицинского вмешательства;
возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;
влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

«Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информированного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагностикой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабилитации.

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов» (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»»).

Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

В соответствии со ст. 33 («Отказ от медицинского вмешательства») Основ «…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения… При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации (в том числе, соответственно оформляется медицинская карта пациента) и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» указывается, что руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

Приложение 1

Инструкция по ведению новой формы

медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-871

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Медицинская карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

– в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

– в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

– в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

^ Долговременная информация о больном

Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком «-» (минус).

1 Утверждена приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

^ Оперативная информация

Вкладыши «Осмотр терапевта», «Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки «Повторный осмотр».

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение 2

Инструкция по заполнению

учетной формы № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»

(Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»)

Медицинская карта амбулаторного больного (далее – карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы № 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Медицинская карта также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях – по населенным пунктам и алфавиту.

^ Для заметок

________________________________________________________________

^ Для заметок

________________________________________________________________