Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии). Резекция желудка по Бильрот-ІІ в модификации Гофмейстера-Финстерера Метод резекции

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап - мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент разводит их так, чтобы натянуть lig.gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне (рис. 12-14).

Рис. 12. Схема резекции желудка для выключения

а - площадь резекции желудка, б - окончательный вид резекции. (Из: Войлвнко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.)

Рис. 13. Схема классической резекции желудка с наложением анастомоза по типу Бильрот II

Рис. 14. Схема резекции желудка по Хофмайстеру-Финстереру

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. - М., 1975.)

Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a. colica media. Lig.gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры. Таким путем изолируют большую кривизну желудка на необходимом протяжении: влево - до намеченных границ резекции (как правило, до малососудистого поля большой кривизны на месте стыка правой и левой желудочно-сальниковых артерий), вправо - до начальной части двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig.hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra, а затем на a.gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Наложение лигатуры на центральный отрезок левой желудочной артерии является наиболее ответственным моментом в процессе мобилизации желудка (накладывают двойную лигатуру) и может быть произведено на следующих этапах операции.

Второй этап - отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед тем как отсечь правый конец желудка, находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis, где удерживают посредством наложенного на нее эластического жома или проведенной через ее брыжейку толстой шелковой ниткой.

На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфетку; все после операции отгораживают большими марлевыми салфетками. Тотчас выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки.

Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом. Для закрытия культи используют также аппарат УКЛ-60, а затем погружают линию аппаратного шва узловыми серозно-мышечными. Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют, фиксируя к ней 3-4 кетгутовыми швами брюшину и фасцию (капсулу) прилегающего участка поджелудочной железы.

Третий этап - удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на правый (пилорический) конец желудка жом временно снимают, содержимое желудка удаляют электроотсосом, жом снова накладывают и культю укутывают марлевой салфеткой. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера. Зажимы накладывают со стороны малой и большой кривизны навстречу друг другу: верхний (со стороны малой кривизны) зажим захватывает 2 / 3 поперечника желудка, нижний (со стороны большой кривизны) - 1 / 3 его. Дистальнее (правее) и параллельно этим зажимам, на удаляемую часть желудка накладывают на всю его ширину раздавливающий жом Пайра.

После тщательной изоляции марлевыми компрессами отводят влево и кверху удаляемую часть желудка и отсекают ее скальпелем по раздавливающему жому. Затем приступают к ушиванию верхней части культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны. Ушивание производят непрерывным сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима, шов начинают внизу от места соприкосновения носиков зажимов и ведут по направлению кверху, к малой кривизне. Сняв верхний зажим, производят затягивание шва за его концы в тот момент, когда он дошел до малой кривизны. Затем таким же обвивным сквозным швом шьют в обратном направлении к большой кривизне до носика оставшегося нижнего зажима; здесь конец этого шва связывают с его началом. Закрыть просвет можно также гемостатическим швом: шьют непрерывным швом в том же направлении к малой кривизне, но все время под зажимом, прокалывая стенки последовательно то с передней, то с задней поверхности, причем каждый последующий вкол делают позади последнего выкола; дойдя до малой кривизны, зажим снимают; затем той же ниткой, уже обвивным швом, возвращаются обратно к началу шва; концы связывают, не обрезая их.

После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных узловых шелковых швов. Этими швами постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка и малой кривизной, ушивая при этом также участок десерозированной при перевязке левой желудочной артерии. Ушивать верхний участок просвета желудка можно также с помощью аппарата УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) танталовыми скобками. Аппарат производит закрытие просвета культи двухрядным швом; это ускоряет ход операции и обеспечивает герметичность.

Теперь к задней стенке культи желудка на участке нижней, не ушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводящий и отводящий концы петли; приводящий конец, взятый на расстоянии 8-10 см от flexura duodenojejunalis, фиксируют несколькими серозно-мышечными швами к нижнему участку ушитой культи, а затем отводящий конец петли фиксируют узловым швом у большой кривизны; таким образом, приводящий конец петли будет обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий - книзу, к большой кривизне. После этого рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют обращенные друг к другу стенки петли кишки и задней стенки культи желудка. Соединение их надо производить так, чтобы линия шва на кишке шла не строго продольно оси кишки, а по спирали. Нити всех серозно-мышечных швов срезают, за исключением первого и последнего. Поле операции обкладывают марлевыми компрессами и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов; затем нижний, захваченный зажимом Кохера участок культи отсекают и удаляют электроотсосом содержимое желудка. Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои. Закончив ушивание задних губ анастомоза, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего шва Шмидена. Образуемое соустье занимает нижнюю треть просвета желудка. Изолирующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза. Большой сальник с поперечноободочной кишкой откидывают кверху, выводят анастомоз через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми швами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

2. Ревизия органов брюшной полости. Сестра подает в руки хирурга салфетку для фиксации желудка, ассистенту - печеночное зеркало. По заведенным зеркалам в брюшную полость вводят большие тампоны, зеркала перемещает из под тампонов поверх них и отстраняют зеркалами окружающие ткани.

3. Мобилизация желудка. Цель этого этапа операции - обеспечение подвижности желудка за счет пересечения фиксирующих его тканей. Для отделения желудка по большой кривизне сестра подает хирургу остроконечный зажим, которым в желудочно-ободочной связке проделывают два отверстия. Затем она подает кровоостанавливающие зажимы: один хирургу и другой ассистенту, которые накладывают эти зажимы на образовавшуюся прядь связки . (Смотрите рисунок)

В этой последовательности все работают до тех пор, пока у сестры не останется 2-4 зажима, о чем она должна своевременно предупредить хирурга. После этого начинают лигирование. Для лигирования остающейся в организме части желудочно-ободочной связки сестра подает крепкие кетгутовые № 6 нити. Как правило, связка содержит жировую ткань, нити скользят при завязывании, поэтому они должны быть достаточной длины (25-30 см). На уходящую вместе с желудком часть накладывают шелковые №6 лигатуры. После освобождения всех зажимов мобилизацию продолжают в том же порядке, что и ранее. При манипуляциях вблизи двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы хирургу могут потребоваться тонкие зажимы типа «Москит» в количестве 2-4 шт. и крепкие тонкие № 2 шелковые лигатуры длиной 20-25 см.

После освобождения всей большой кривизны сестра подает длинный изогнутый зажим, с помощью которого хирург проделывает отверстие в малом сальнике и проводит марлевую тесемку или резиновую трубку, заранее заготовленную сестрой, вокруг желудка. На концы этой трубки или тесемки хирург накладывает зажим и передает его второму ассистенту для удерживания желудка в приподнятом положении. Хирург заканчивает мобилизацию в области двенадцатиперстной кишки. Инструменты подают в той же последовательности: зажим для разделения тканей, два зажима для пережатия полученной порции, ножницы для ее пересечения и две лигатуры соответствующего калибра (в каждом конкретном случае хирург обычно называет, что ему нужно).

4. Пересечение двенадцатиперстной кишки производят в той же последовательности, что и при резекции по . После обертывания салфетками пересеченной поверхности желудка и отведения его в верхний угол раны хирург не ушивает культю двенадцатиперстной кишки, а, оставляя на ней зажим, также закрывает ее салфеткой, для того чтобы после удаления резецируемой части желудка вернуться в эту зону и подготовить культю для анастомозирования с оставшейся частью желудка.

5. Перевязка левой желудочной артерии. Не менее ответ ственным этапом является перевязка крупного сосуда, подходящего к малой кривизне желудка сверху и сзади - левой желудочной артерии. При соскальзывании лигатуры или неисправности кровоостанавливающего зажима возникает сильное артериальное кровотечение, которое чрезвычайно сложно остановить. Сестра должна быть на данном этапе предельно внимательной, иметь наготове длинные кровоостанавливающие зажимы и электроотсос.

Мобилизовав желудок по малой кривизне, хирург скальпелем надсекает передний листок малого сальника, проходит зажимом под контролем пальца через всю толщу сальника и готовится к пережатию артерии. По его указанию сестра подает два крепких, круто изогнутых зажима - многие для этой цели успешно используют зажимы Федорова для почечной ножки. Левую желудочную артерию вместе с окружающей клетчаткой пересекают между зажимами. Сестра тотчас подает еще один зажим, который накладывают на видимый центральный конец пересеченного сосуда. Для перевязки используют длинную (30-40 см) лигатуру из шелка №6. После завязывания концы ее отсекают ножницами и артерию перевязывают второй раз под наложенным на сосуд зажимом. Здесь используют шелк №4. Остающуюся на желудке часть лигируют шелком №6.

6. Отсечение желудка, обработка малой кривизны. Хирург накладывает швы-держалки, для чего ему подают две длинные шелковые №2 нити на круглой игле. Держалки берут на зажимы. После этого на линию резекции накладывают жом Пайра и два крепких зажима Кохера. Производят изоляцию салфетками, желудок отсекают скальпелем по верхнему краю жома Пайра (смотрите рисунок ) и выбрасывают вместе с наложенными на него инструментами и скальпелем.

Культю обрабатывают йодом и со стороны малой кривизны на расстояние, равное ширине будущего анастомоза, непрерывной кетгутовой нитью №4 на круглой игле накладывают шов. Некоторые хирурги предпочитают шить не изогнутой иглой на иглодержателе, а прямой иглой, держа ее пальцами. После наложения непрерывного кетгутового шва концы завязанной нити срезают, жом Пайра снимают и накладывают второй ряд узловых шелковых швов №2. Нити трех-четырех швов, ближних к месту будущего анастомоза, могут быть использованы для фиксации приводящей петли кишки, поэтому их не срезают, а берут на зажим.

7. Наложение гастродуоденоанастомоза. Под наложенным на двенадцатиперстную кишку зажимом хирург скальпелем надсекает серозно-мышечную оболочку, прошивает имеющиеся здесь сосуды тонкими кетгутовыми нитями на кишечной игле, завязывает нити и отсекает их ножницами. Подготовку культи желудка производят аналогичным способом. После этого хирург сшивает между собой задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки узловыми швами шелком №2; концы нитей урезают.

Края культи двенадцатиперстной кишки и культи желудка отсекают ножницами под зажимами. На данном этапе операции может понадобиться электроотсос. Сестра подает длинную кетгутовую, №4 нить на кишечной игле для наложения непрерывного шва сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза. Ассистент при помощи анатомического пинцета маленькими шариками осушает линию наложения шва. Концы нити после завязывания отсекают ножницами. Меняют салфетки и инструменты, обрабатывают перчатки. На переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые швы. Нити из шелка №2 должны быть длиной 25-30 см.

8. Заключительный этап операции. Удаляют салфетки и инструменты из брюшной полости, тщательно подсчитывают их. Производят туалет брюшной полости.

9. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки.

БИЛЬРОТА ОПЕРАЦИЯ (Т. Billroth , нем. хирург, 1829 - 1894) - циркулярная резекция дистального отдела желудка с наложением одного из видов гастро-дуоденального (способ Бильрот-I) или гастро-еюнального (способ Бильрот-II) анастомозов.

История

Применению операции резекции желудка в клинике предшествовал ряд экспериментов на животных, доказавших физиол, допустимость удаления части желудка. В 1810 г. Меррем (D. Merrem) произвел резекцию пилорического отдела желудка у нескольких собак с благоприятным исходом. В 1876 г. по поручению Бильрота Гуссенбауэр и Винивартер (С. Gussenbauer, A. Winiwarter) повторили эксперименты Меррема. При этих операциях культи желудка и двенадцатиперстной кишки анастомозировались конец в конец у малой кривизны, часть просвета культи желудка у большой кривизны ушивалась наглухо.

В 1877 г. Бильрот после успешного ушивания раны желудка высказал мысль о возможности удаления пораженного раком участка желудка.

В 1879 г. Пеан (J. E. Pean), а в 1880 г. Ридигер (J. Rydygier) произвели по заранее продуманному плану резекцию пилорического отдела желудка по поводу стенозирующего рака. В обоих случаях больные погибли, у Пеана - на 4-е сутки, у Ридигера - через 12 час. после операции. Как Пеан, так и Ридигер соединили культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец в конец; Пеан - без дополнительного ушивания просвета органов, Ридигер - анастомозом у малой кривизны после ушивания части поперечного сечения культи желудка со стороны большой кривизны.

29 января 1881 г. Бильрот оперировал женщину 43 лет, страдавшую стенозирующим раком пилорического отдела желудка. Была произведена резекция пилоро-антрального отдела желудка на протяжении 14 см. Для восстановления непрерывности жел.-киш. тракта при первой операции Бильрот использовал схему операции, предложенную Ридигером: часть просвета культи желудка со стороны большой кривизны была ушита, гастро-дуоденальный анастомоз конец в конец наложен у малой кривизны. Серьезным недостатком этой методики является застой желудочного содержимого у нижнего угла культи желудка с риском развития несостоятельности швов в этом месте. Поэтому уже при третьей по счету резекции желудка, произведенной Бильротом 12 марта 1881 г., им была изменена схема операции: гастро-дуоденальный анастомоз конец в конец был сформирован у большой кривизны, просвет культи желудка частично ушит со стороны малой кривизны (рис. 1).

Именно эта наиболее простая и рациональная методика резекции желудка с гастро-дуоденальным анастомозом получила наибольшее распространение и известна как резекция желудка по способу Бильрот-I.

Методику резекции желудка с наложением гастро-дуоденального анастомоза без предварительного специального уменьшения просвета культи желудка целесообразно называть методикой Пеана, а методику операции с формированием гастродуоденального анастомоза у малой кривизны - способом Ридигера.

В том же 1881 г. по этому способу удачно оперированы еще 4 больных; операции выполнили ученики Бильрота - Вельфлер и Черни (A. Wolfler, 8/IV; V. Czerny, 21/VI), а затем сам Бильрот (23/VII). Все три операции произведены по поводу рака; четвертую успешную операцию произвел Ридигер (21/ХI) при рубцово-язвенном стенозе привратника. Однако к 1882 г. только эти 5 операций были успешны, остальные 17 (считая с первой попытки Пеана) закончились смертью больных. В числе их была и первая резекция желудка в России. Ее произвел М. К. Китаевский в Петербурге 16/VI 1881 г.; через 6 час. после операции больной умер при явлениях сердечной слабости. Но уже в начале 1882 г. (также в Петербурге)

Н. В. Экк успешно оперировал больную 35 лет по поводу рака привратника, удалив 7 см желудка и 2 см двенадцатиперстной кишки и анастомознровав их конец в конец. Больная в хорошем состоянии была демонстрирована 13/V 1882 г. на заседании Общества русских врачей. Экк высказал мысль о том, что в случае необходимости обширной резекции, когда не удается сблизить культи желудка и двенадцатиперстной кишки, можно зашить ту и другую наглухо и произвести гастроэнтеростомию (см.).

Впервые операцию по схеме, предлагавшейся Экком, выполнил Бильрот. 15/I 1885 г. он оперировал больного 48 лет по поводу стенозирующего рака выходного отдела желудка.

Вначале Бильрот планировал произвести паллиативную операцию - наложение впередиободочного гастро-энтероанастомоза. Однако удовлетворительное состояние больного к концу этой операции заставило Бильрота изменить первоначальный план и закончить операцию иссечением пораженного опухолью антрального отдела желудка с ушиванием наглухо культей желудка и двенадцатиперстной кишки. Сам Бильрот назвал этот способ операции желудка атипичным, в отличие от классического способа - резекции желудка с гастро-дуоденальным анастомозом.

В 1898 г. на 27-м конгрессе немецких хирургов было постановлено два основных метода резекции желудка, предложенные Бильротом, называть способами - «Бильрот-I» и «Бильрот-II».

До начала 20 в. резекция желудка производилась очень редко, операция сопровождалась высокой летальностью. Так, из 22 больных, оперированных в клинике Бильрота на протяжении 1885 -1889 гг., в результате операции умерло 12 человек. Операция производилась гл. обр. при раковом стенозе привратника у резко истощенных больных.

По мере развития абдоминальной хирургии многие авторы предлагали различные варианты как первого, так и второго способов Б. о. Описано ок. 30 модификаций каждого из способов резекции желудка.

Модификации способа Бильрот-I (Бильрот-1)

Техника. После мобилизации, намеченной для удаления части желудка путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки (при раке) или пересечения желудочно-ободочной связки (при язвенной болезни), пересечения малого сальника и перевязки соответствующих сосудов желудок пересекают между зажимами по верхней границе резецируемого участка. Подлежащую удалению часть закрывают салфеткой и откидывают вправо. Культю желудка зашивают двухэтажным швом, начиная от малой кривизны и оставляя у большой кривизны отверстие, соответствующее просвету двенадцатиперстной кишки. Подведя эту незашитую часть культи желудка к двенадцатиперстной кишке, сшивают их задние стенки узловыми серозно-мышечными швами на 5-10 мм ниже привратника. Наложив зажим в области последнего, отсекают желудок от двенадцатиперстной кишки непосредственно над линией этих швов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на стенки сшиваемых органов по всей окружности анастомоза, а затем узловые серозно-мышечные швы по передней стенке последнего. Этот классический вариант (рис. 2, 2) применяют чаще всего, несмотря на его слабый пункт - «опасный угол» в стыке линейного шва на культе желудка с круговым на анастомозе.

Слабым местом операции по способу Бильрот-I в любой ее модификации является возможность расхождения швов анастомоза, обусловленная сравнительно бедным кровоснабжением начальной части двенадцатиперстной кишки и отсутствием серозного покрова на ее задней стенке. Эти особенности анатомического строения двенадцатиперстной кишки способствуют развитию несостоятельности швов, если анастомоз наложен с натяжением. Возможность совершенно свободного сближения сшиваемых органов более важна для успеха вмешательства, чем ликвидация «опасного угла»; этим и объясняются, с одной стороны, популярность классического варианта способа Бильрот-I, с другой - использование этого метода только для наиболее экономных пилоро-антральных резекций.

Все модификации этого способа различаются между собой только методикой формирования гастро-дуоденального анастомоза. В зависимости от этого они могут быть разделены на четыре группы: а) анастомоз формируется по типу конец в конец; б) по типу конец в бок; в) по типу бок в конец; г) по типу бок в бок.

Наиболее распространены способы резекции с созданием различных вариантов анастомоза конец в конец.

При большинстве вариантов этой группы операций необходимы специальные приемы для устранения несоответствия ширины поперечных сечений желудка и двенадцатиперстной кишки. Только в модификации Пеана при очень ограниченной резекции пилорического отдела желудок и двенадцатиперстная кишка анастомозируются конец в конец без предварительного сужения или ушивания культи желудка (рис. 2,1).

При первоначально предложенной оригинальной методике операции по способу Бильрот-I ушивается часть просвета культи желудка со стороны малой кривизны.

Шемакер (J. Scheemaker, 1911) предложил вариант операции с полным иссечением малой кривизны желудка, формируемая трубкообразная культя анастомозируется с двенадцатиперстной кишкой (рис. 2, 4) конец в конец.

А. В. Мельников (1941) в целях уменьшения ширины культи желудка предложил инвагинировать ее малую кривизну в просвет желудка (рис. 2, 5).

Ридигер предлагал формировать анастомоз, используя часть просвета культи желудка у малой кривизны (рис. 2, 3). Этот способ был использован другими хирургами. В последующих операциях Ридигер производил иссечение угла культи желудка у большой кривизны в целях предотвращения застоя пищи в образующемся кармане культи желудка (рис. 2, 6).

Томода (М. Tomoda, 1961) в целях замедления эвакуации из культи желудка рекомендовал сходную методику формирования гастро-дуоденального анастомоза у малой кривизны, дополненную образованием шпоры (рис. 2, 7).

Вельфлер (1881), Бабкок (W. W. Babcock, 1926) предлагали формировать анастомоз в средней части культи желудка, ушивая часть ее просвета как со стороны большой, так и малой кривизны (рис. 2, 8 и 9). Эти модификации не получили распространения в силу образующихся двух ненадежных участков в местах стыка трех швов со стороны малой и большой кривизны культи желудка.

Предложен ряд модификаций операции по способу Бильрот-I, позволяющих устранить несоответствие анастомозируемых органов без ушивания части просвета культи желудка. Наиболее известен среди них метод Габерера (H. Haberer, 1933). При этом способе путем наложения гофрирующих швов просвет культи желудка суживается до ширины двенадцатиперстной кишки, после чего между ними накладывается анастомоз конец в конец (рис. 2, 10).

Были предложены и другие методы, отличающиеся от методики Габерера гл. обр. способом наложения гофрирующих швов. Модификация Габерера и ей подобные применяются редко вследствие часто возникающего сужения анастомоза.

Из вариантов операции с гастродуоденальным анастомозом конец в бок наибольшее распространение получил способ, предложенный Габерером в 1922 г. и независимо от него Финнеем (J. М. Т. Finney) в 1924 г. При этом способе просвет культи желудка анастомозируется с передней стенкой вертикальной части двенадцатиперстной кишки после ушивания наглухо ее культи (рис. 3, 1). В модификации Финстерера (H. Finsterer, 1929) анастомоз накладывается вблизи большой кривизны просвета культи желудка, частично ушитой со стороны малой кривизны (рис. 3, 2). Именно этот вариант операции получил наибольшее распространение. Этот метод позволяет создать гастро-дуоденальный анастомоз с его функциональными преимуществами при резких рубцовых изменениях начальной части двенадцатиперстной кишки, исключающих возможность создания гастро-дуоденального анастомоза конец в конец.

Предложенные рядом авторов модификации операции по способу Бильрот-I с созданием гастро-дуоденальных анастомозов по типу бок в конец и бок в бок не получили распространения вследствие повышенного риска операции из-за возможности развития несостоятельности швов не только анастомоза, но и ушитых наглухо культей желудка и двенадцатиперстной кишки.

Не нашли широкого применения и различного типа сегментарные резекции желудка, предлагавшиеся в разные годы различными авторами [Микулич, 1897; Вангенстен (О. Wangensteen), 1940, и др.]. Эти варианты резекции желудка, при которых не удаляется пилорический жом, нельзя отнести к Б. о. Большинство из этих методов было предложено с целью локального иссечения язвы желудка и основывалось на неправильном представлении о язве желудка, как чисто местном патологическом процессе. Некоторые из предложенных методов сегментарной резекции желудка используются и в наст, время, но по очень ограниченным специальным показаниям, нередко вынужденно, в тех случаях, когда невозможно выполнить более полноценную операцию. В частности, сегментарная резекция желудка может быть использована при доброкачественных опухолях желудка, если не удается выполнить вылущение опухоли. По вынужденным показаниям сегментарная резекция желудка иногда производится при кровоточащей язве желудка и при очень тяжелом состоянии больного. В этом случае операция преследует цель только остановки кровотечения, но не радикального излечения язвенной болезни. Некоторые хирурги сочетают это вмешательство с ваготомией, что обеспечивает воздействие на патогенетические механизмы язвенной болезни.

Модификации способа Бильрот-II (Бильрот-2)

Наиболее распространена резекция желудка в модификации Гофмейстера - Финстерера.

Техника операции по способу Бильрот - II (модификация Гофмейстера-Финстерера).

Обычный срединный разрез от мечевидного отростка до пупка при необходимости высокой резекции может быть продлен до тела грудины с обходом или резекцией мечевидного отростка.

Мобилизация подлежащей удалению части желудка производится, как и при операции Бильрот-I, но в больших пределах. По малой кривизне лигируют правые и левые желудочные сосуды, по большой - правые и левые желудочно-сальниковые. При раке желудка выполняется по возможности обширная резекция, если необходимо,- субтотальная; пораженная часть желудка удаляется со всем малым сальником, желудочно-поджелудочной связкой и большим сальником. Его отделяют от поперечной ободочной кишки, не повреждая ее сосудов.

При язвенной болезни подлежат удалению две дистальные трети желудка - зона его активной секреции. Для этого линия отсечения удаляемой части должна быть намечена по большой кривизне на 1-2 см выше подхода к стенке желудка нижней ветви левой желудочно-сальниковой артерии, а по малой - на границе ее верхней и средней трети. Наложив зажимы, отсекают мобилизованный желудок от двенадцатиперстной кишки непосредственно ниже привратника и ее культю зашивают двух-, трехэтажным швом. При необходимости прибегают к более сложным приемам закрытия культи. Затем подлежащую удалению часть желудка отсекают между зажимами; культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, оставляя у большой кривизны отверстие для анастомоза примерно в 1/3 ширины культи. Шов накладывают сперва непрерывный стебельчатый (кетгутом) для сдавления сосудов желудочной стенки, затем погружают его узловыми серозно-мышечными швами (шелк). Сделав отверстие в бессосудистом участке mesocolon, у самого ее корня, проводят через это окно короткую петлю тонкой кишки и на расстоянии 12-15 см от plica duodenojejunalis анастомозируют с культей желудка. До вскрытия просвета кишки накладывают узловые серозномышечные швы шелком по задней полуокружности будущего соустья, затем вскрывают кишку, накладывают непрерывный кетгутовый шов по всей окружности анастомоза и, наконец, узловые серозно-мышечные швы по передней его стенке. Такой тип двухэтажного шва наиболее принят.

Закончив наложение анастомоза, подшивают приводящий отрезок кишки к культе желудка несколькими узловыми швами - от малой кривизны до анастомоза; эта подшитая часть должна иметь примерно ту же длину, что и неподшитая (от plica duodenojejunalis до культи желудка), т. е. 6-7 см. Культю желудка прочно фиксируют нерассасывающимися швами; у малой кривизны - к остаткам малого сальника и к задней пристеночной брюшине, а у большой - к краям отверстия в mesocolon, у самого ее корня, захватывая стенку желудка возможно выше анастомоза. Брюшную полость зашивают наглухо.

Множество существующих модификаций резекции желудка по второму способу Бильрота отличаются друг от друга различной комбинацией нескольких основных особенностей конструирования гастро-еюнального анастомоза. Основные конструктивные элементы операции следующие: а) тип гастро-еюнального анастомоза (конец в бок, конец в конец, бок в бок, бок в конец); б) расположение анастомоза на культе желудка (на передней стенке, на задней стенке, по большой кривизне); в) использование для анастомоза всего сечения культи желудка, части его по большой кривизне, части его по малой кривизне, средней части поперечного сечения культи желудка; г) направление перистальтики анастомозируемой с желудком петли тощей кишки (изоперистальтическое, антиперистальтическое); д) расположение анастомозированной с желудком петли по отношению к поперечной ободочной кишке (позадиободочное, впередиободочное); е) наличие и тип дополнительных соустий между приводящей и отводящей частями анастомозированной с желудком кишки (бок в бок, конец в бок).

Первая операция по способу Бильрот-II была произведена вынужденно как успешный выход из создавшейся ситуации.

В дальнейшем первоначальный вариант этой операции (рис. 4, 1) не получил широкого распространения. Этот способ имеет существенный недостаток - образование слепого кармана между желудочно-кишечным анастомозом и ушитой наглухо культей желудка, что затрудняет эвакуацию из культи желудка и увеличивает риск развития несостоятельности швов. Однако схема операции по оригинальной методике Бильрота имеет некоторые преимущества при выполнении резекции желудка с применением сшивающих аппаратов.

Идея использования для гастро-еюнального анастомоза поперечного сечения желудка, образовавшегося после резекции, принадлежит Кренлейну (R. Kronlein), который впервые выполнил эту операцию в 1887 г. (рис. 4, 2).

Идея использования для анастомоза с тощей кишкой частично ушитой культи желудка принадлежит Гаккеру (V. Hacker, 1885). Эта идея впервые осуществлена на практике ассистентом Бильрота Эйзельсбергом (A. F. Eiselsberg) в 1889 г. (рис. 4, 3). Гофмейстер (М. F. Hofmeister, 1896) при выполнении резекции желудка широко иссекал малую кривизну, ушивал 2/3 просвета культи желудка со стороны малой кривизны, приводящая петля фиксировалась к ушитой части культи желудка (рис. 4, 4). Подобную же методику применяли Вильмс (М. Wilms, 1911) и С. И. Спасокукоцкий (1911). Отводящая петля тощей кишки подшивалась к краям отверстий в брыжейке поперечной ободочной кишки. Совершенствование способа Бильрот-II во многом обязано работам австрийского хирурга Финстерера. Особенности операции по методу Финстерера следующие: резекция желудка производится по вертикальной линии с более высоким пересечением малой кривизны, гастро-еюнальный анастомоз создается с очень короткой петлей тощей кишки, на расстоянии

4-6 см от двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба (plica duodenojejunalis), проведенной позадиободочно; приводящая петля подшивается к ушитой части культи и малой кривизне желудка; производится нек-рая ротация анастомозируемой с желудком петли тощей кишки; по окончании операции культя желудка подшивается к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки выше анастомоза (рис. 4, 5). Первую операцию по такой методике Финстерер произвел в 1911 г. и описал в 1914 г.

Этот вариант способа Бильрот-II под названием резекции желудка по Гофмейстеру - Финстереру получил наибольшее признание и широко применяется в наст, время.

Одно время довольно широкое распространение получил метод резекции желудка по Рейхелю - Полна. Первое сообщение об этом варианте было сделано Рейхелем (F. Reichel) в 1908 г. В 1910 г. Полиа (Е. A. Polya) демонстрировал в хирургическом обществе Будапешта больного, оперированного по этому методу (рис. 4, 6).

В 1927 г. Бальфур (D. С. Balfour) в целях предотвращения развития порочного круга предложил дополнить методику резекции желудка, предложенную Кренлейном, соустьем между приводящей и отводящей кишечными петлями, расположенными впередиободочно. Этот вариант операции известен как способ Бальфура (рис. 4, 7). С этой же целью Рейхелем (1921) предложено накладывать соустье между приводящей и отводящей петлями при позадиободочном расположении кишечной петли, анастомозированной с желудком (рис. 4, 8).

В целях уменьшения забрасывания содержимого желудка в приводящую петлю применяется вариант операции с Y-образным межкишечным анастомозом по Ру при позадиободочном расположении кишечной петли (рис. 4, 9). Были предложены и другие модификации с использованием Y-образного межкишечного анастомоза (А. А. Опокин, 1938; И. А. Агеенко, 1953).

С целью замедлить эвакуацию из культи желудка Мойнихен (В. G. Moynihan, 1928) предложил формировать гастро-еюнальный анастомоз с расположением отводящей петли у малой кривизны желудка при впередиободочном расположении кишечной петли (рис. 4, 10).

Эта модификация не получила распространения в силу нередкого нарушения эвакуации из культи желудка и забрасывания желудочного содержимого в приводящую петлю.

В наст, время Б. о. в той или иной модификации относится к наиболее распространенному вмешательству в абдоминальной хирургии. Достаточно четко определены показания и противопоказания к применению первого и второго способов операции.

Показания

Способ Бильрот-I показан чаще всего при доброкачественных (рубцовых) стенозах привратника, возникших после заживления пилорической язвы.

При раке желудка применять способ не следует даже в случае его технической осуществимости; он ограничивает пределы резекции и, следовательно, не обеспечивает должной радикальности вмешательства.

В случае рецидива опухоли в ретропилорических лимф, узлах всегда имеется риск сдавления гастро-дуоденального анастомоза с нарушением эвакуации из культи желудка.

С середины 20 в. показания к операции расширились за счет применения ее в комбинации с ваготомией (см.) при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки. Производят экономную пилоро-антральную резекцию (иногда только пилорэктомию или только антрумэктомию) в качестве дополнительного вмешательства, дренирующего желудок, т. е. обеспечивающего свободную эвакуацию его содержимого после ваготомии (см. Язвенная болезнь , хирургическое лечение).

Способ Бильрот-II в той или иной современной модификации должен применяться во всех тех многочисленных случаях, когда нельзя ограничиться экономной пилоро-антральной резекцией. Это относится к следующим вмешательствам: по поводу язвы желудка, когда для эффективности операции нужно удалить большую часть активно секретирующей зоны последнего; по поводу полипов желудка, при локализации их вне пределов, допускающих экономную резекцию; по поводу тяжелых рубцовых деформаций желудка («песочные часы» и пр.). Операция по способу Бильрот-2, как правило, обязательна при злокачественных новообразованиях желудка независимо от технической возможности выполнить операцию по способу Бильрот-I.

Только рак кардиального отдела подлежит операции по особой методике (см. Желудок , рак), во всех же остальных случаях высокой локализации опухоли резекция по способу Бильрот-II может быть расширена до высокой субтотальной резекции с гастро-еюнальным анастомозом. Наконец, по способу Бильрот-II резекцию применяют при недоступных для удаления язвах двенадцатиперстной кишки; эта так наз. резекция для выключения, предложенная Финстерером (1918), предусматривает особые способы обработки и закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Резекцию желудка «для выключения», предложенную Финстерером, не следует путать с модификацией операции Бильрот-II, также предложенной Финстерером в 1914 г.

В последние годы достаточно широкое применение при резекции желудка находят сшивающие аппараты (см.); они ускоряют вмешательство и облегчают сохранение асептики. Детали техники операции, порядок подготовки больного к Б. о. и возможные осложнения послеоперационного периода - см. Желудок, операции. Поздние осложнения - см. Постгастрорезекционный синдром .

Летальность после Б. о. в различных ее модификациях, по статистикам 1964 -1973 гг., колеблется от десятых долей процента до 3-7% в зависимости от заболевания, послужившего поводом для вмешательства, и от состояния больных. Наиболее высока летальность при далеко зашедшем раке желудка.

Библиография

Баль В. М. Резекция желудка по способу Бильрот-I - Габерера, Астрахань, 1934, библиогр.; Березов Е. JI. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, Горький, 1950, библиогр.; Бусалов А. А. Резекция желудка при язвенной болезни, М., 1951, библиогр.; W о 1 f 1 e г А. Вырезывание рака привратника желудка, пер. с нем., Спб., 1881; Ганичкин А. М. и Резник С. Д. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка, Д., 1973, библиогр.; К у к о ш В. PI. Резекция желудка при язвенной болезни с механическим швом, Горький, 1968, библиогр.; Литт-м а н н И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; P у с а н о в А. А. Резекция желудка, Л., 1956; он же, О причинах так называемых болезней резецированного желудка, Вестн, хир., т. 109, № 8, с. 6, 1972; Спасокукоцкий С. И. Резекция желудка как радикальная и паллиативная операция, Хир. арх. Вельяминова, кн. 5, с. 739, 1912; он же, Труды, т. 2, с. 107, М., 1948; В а 1 f о u г D. С. The technique of partial gastrectomy for cancer of the stomach, Surg. Gynec. Obstet., v. 44, p. 659, 1927; Billroth T. Offenes Schreiben an Herrn L. Wittelshofer, Wien. med. Wschr., S. 161, 1881; он же, t)ber 124 vom Nowember 1878 bis Juni 1890 in mei-ner Klinik und Privatpraxis ausgefiihrte Resektionen am Magen- und Darmcanal Gastro-Enterostomien und Narbenlosungen wegen chronischer Krankheitsprocesse, Wien, klin. Wschr., S. 625, 1891; F i n s t e-r e r H. Zur Technik der Magenresektion, Dtsch. Z. Chir., Bd 127, S. 514, 1914; он же, Ausgedehnte Magenresektion bei Ulcus duodeni statt der einfachen Duodc-nalresektion bzw. Pylorusausschaltung, Zbl. Chir., Bd 45, S. 434, 1918; Gueullette R. Chirugie de l’estomac P., 1956; Haberer H. Meine Technik aer Magen-resection, Munch, med. Wschr., S. 915, 1933; H o 1 1 e F. Spezielle Magenchirur-gie, B. u. a., 1968, Bibliogr.; Маingot R. Abdominal operations, L., 1961; Moynihan B. Some problems in gastric surgery, Brit. med. J., v. 2, p. 1021, 1928, bibliogr.; P 6 a n J. De l’ablation des tumeurs de l’estomac par la gastrecto-mie, Gaz. Hop. (Paris), p. 473, 1879; P ό 1 у a E. Zur Stumpfversorgung nach Magenresektion, Zbl. Chir., S. 892, 1911; R e i с h e 1, Zum Stumpfversorgung nach Magenresektion, ibid., S. 1401; R у d y-g i e r, Die erste Magenresection beim Ma-gengeschwiir, Berl. klin. Wschr., S. 39, 1882.

А. B. Гуляев, А. А. Русанов.

29 января 1881 года по поводу рака привратника желудка . Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом Бильрота - Wolfler 8 апреля 1881 года. Этот пациент был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Суть операции

Когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в виду дистальную резекцию желудка - удаление нижних 2/3 и 3/4 его. Одним из вариантов этой операции является удаление антральной части желудка, составляющей около 1/3 всего желудка, а также субтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остаётся только участок шириной в 2-3 см в верхней его части. Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией , нижняя часть сохраняется в различной степени. В исключительных случаях, например в целях удаления доброкачественной опухоли, производится кольцевидная сегментарная резекция желудка: нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется. Полное удаление желудка называется гастрэктомией или тотальной гастрэктомией.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия - то же самое, что и типичная резекция желудка - удаление 65-70 % нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник.

Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится, - это карцинома и пептическая язва .

Цель операции при раке желудка

Рак желудка в ранней стадии - одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Перед хирургом стоит задача радикально устранить все опухолевые ткани в интересах ликвидации метастазов . Наиболее частые пути распространения рака желудка:

  • распространение в пределах стенки желудка;
  • непосредственный переход на соседние с желудком органы;
  • лимфогенные метастазы ;
  • гематогенные метастазы;
  • канцероматозная имплантация брюшины.

С хирургической точки зрения, особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей. Примерно в 10 % случаев рака желудка показана резекция 2/3 желудка. Примерно в 60 % случаев рака желудка приходится производить субтотальную резекцию, так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лимфатической сети.

Цель операции при пептической язве

Резекция при пептической язве желудка имеет следующие две основные цели. С одной стороны, в ходе этой операции необходимо удалить из организма болезненный, чреватый опасностями патологический участок - язву, а с другой стороны, следует предотвратить рецидив язвы на сохраняющейся здоровой желудочно-кишечной стенке. В настоящее время благодаря успехам антихеликобактерной терапии резекция, имеющая ряд серьёзных осложнений, применяется редко, обычно в случае язв большого размера или осложнившихся тяжёлым рубцовым стенозом желудка.

Техника операции

Существует огромное количество различных способов резекции желудка и восстановления желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1881 году Теодор Бильрот провёл резекцию желудка, в которой для восстановления непрерывности ЖКТ наложил анастомоз между оставшейся верхней культёй желудка и культёй двенадцатиперстной кишки. Этот способ получил название Бильрот I. Также в 1885 году всё тем же Бильротом был предложен ещё один способ восстановления непрерывности ЖКТ путём наложения анастомоза между оставшейся культёй желудка и тощей кишкой. Культя двенадцатиперстной кишки ушивалась. Этот способ получил название Бильрот II. Эти способы применяются до сих пор, но в последние годы повсеместно господствует стремление оперировать по способу Бильрот I, и только при невозможности выполнить эту операцию прибегают к способу Бильрот II.

Основные методы

  • по Бильрот I - формирование анастомоза между культёй желудка и 12-перстной кишкой по типу «конец-в-конец». Преимущества метода:
    • сохранение анатомо-физиологического пути пищи;
    • адекватная резервуарная функция культи желудка;
    • отсутствие прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья.
    • техническая простота и быстрота выполнения операции

Недостатки: возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трёх швов. Обе особенности могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. При соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.

  • по Бильрот II - наложение широкого анастомоза между культёй желудка и начальной частью тощей кишки по типу «бок-в-бок». Применяется обычно в случае невозможности создать гастроэнтероанастомоз предыдущим способом.
  • по Гофмейстеру-Финстереру - модификация предыдущего способа. Культя двенадцатиперстной кишки при этом способе ушивается наглухо, анастомоз (несколько более узкий за счёт частичного ушивания проксимальной части культи желудка) накладывается между культёй желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу «конец-в-бок». Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в её брыжейке. В настоящее время признано, что этот способ имеет много недостатков: одностороннее выключение из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, угроза недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, развитие послеоперационных осложнений: синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, дуоденогастрального рефлюкса с развитием хронического атрофического

Резекция желудка представляет собой операцию, в рамках которой производится удаление значительной части желудка, обычно – от четверти до двух третей. В основном резекция производится при возникновении различных опасных заболеваний желудка ( , язвы), также операция может производиться как средство борьбы с серьезными формами ожирения.

Впервые резекция была произведена в 1881 году Теодором Бильротом, этот немецкий хирург также воплотил в жизнь два основных известных метода резекции желудка с последующим восстановлением функционирования пищеварительных процессов у пациента. Помимо методик операции Бильрота, также с 2000-х годов известны методы резекции желудка не затрагивающей непосредственный принципиальный анатомический функционал органа – продольная или вертикальная резекция.

По методике Бильрота Iи IIтипа, операция производится до сих пор в сочетании с различными вариациями от специалистов более позднего периода (в основном по Гофмейстеру-Финстереру, Габереру, Кохелю и т.д.).

Сущность операции

По сути, резекция осуществляется посредством иссечения пораженного участка желудка с последующим восстановлением состояния работоспособной непрерывности желудочно-кишечного тракта. Непрерывность воссоздается путем производства соединения между культей желудка и тощей, либо двенадцатиперстной кишкой наложением анастомоза.

К двум базовым способам по производству резекции желудка относятся:

Оба варианта имеют различные модификации:

  • модификация Гофмейстера-Финстерера – к Бильрот IIпосредством наложения анастомоза между культей желудка и тощей кишкой по принципу «конец в бок» в изоперистальтическом направлении;
  • модификация Ру – с производством рассечения тощей кишки и соединением культи желудка с тощей кишкой (дистальным ее концом);
  • Кронлайна - Бальфура;
  • метод Райхель - Полиа;
  • Гопеля-Бебкока;
  • Кохеля;
  • Габерера;
  • Финстерера.

Отдельным направлением определяется продольная или рукавная резекция желудка, которая представляет вариацию метода резекции в более щадящих условиях. Такая операция производится посредством удаления боковой части желудка без повреждения важных узлов органа (привратника, кардиального сфинктера и т.д.). Целью операции является придание желудку вытянутой узкой формы для уменьшения объема принимаемой им пищи, что является одним из методов борьбы с ожирением и сверхожирением.

Стоит также упомянуть, что по принципу затрагиваемых участков резекция различается на:

  • дистальную – с удалением нижних второй трети и третьей четверти желудка;
  • антральную – в рамках которой удаляется до одной трети всего желудка;
  • субототальную – в рамках которой сохраняется культя общим объемом 2-3 сантиметра (верхняя часть);
  • проксимальную – удалению подлежит верхняя часть желудка с включением кардии, сохранение нижней вариативно;
  • кольцевидная сегментарная – в рамках которой удалению подлежит средняя часть желудка с сохранением верхней и нижней.

Причины резекции

В основном резекция производится для предотвращения развития онкологических заболеваний желудка или в случае наличия серьезных язвенных образований, осложнений с рубцеванием и т.д. Основные проблемы, требующие резекции:

  • рак желудка;
  • тяжелая язва желудка;
  • серьезный рубцовый стеноз;
  • незаживающие в длительный срок язвы двенадцатиперстной кишки;
  • перфурация в рамках стенки желудка;
  • наличие предраковых полипов;
  • ожирение крайних стадий.

В зависимости от типа поражения определяется масштаб необходимых к удалению участков и метод последующего восстановления функционала желудочно-кишечного тракта. Наиболее серьезными оказываются операции по резекции в случае рака желудка.

Диета и питание после резекции

Резекция сложна тем, что она оказывает влияние на один из центральных элементов снабжения организма ресурсами – пищеварительную систему. Не есть человек не может, так что очень важной для адекватного прохождения операции и последующего процесса восстановления оказывается правильная диета, которая, в конечном счете, имеет наибольшее влияние на возможность оптимального восстановления функций желудка после резекции.

Непосредственно перед операцией (от месяца до недели) необходимо производить укрепление желудка посредством диеты – принимать витамины и укрепляющие средства, употреблять богатую белком пищу, чтобы подготовить желудок и организм вообще к стрессу.

Еще более серьезного подхода требует постоперационная диета, которая разделяется на несколько периодов. В первые дни после операции пациенту должно быть назначено голодание, затем, питание некоторое время будет производиться, разумеется, в больнице, через капельницы, потом через зонд. Впоследствии врачом будет назначена диета, распределенная не несколько периодов.

На третий-четвертый день можно переходить к питанию пациента от компотов, отваров и чаев к полноценной пище:

  • слизистые супы;
  • пюре из рыбы, мяса, творога;
  • яйцо всмятку и аналогичная легко усваиваемая пища.

Пятый-шестой дни:

  • омлеты на пару;
  • тщательно протертые овощи в небольших количествах;
  • каши.

Если пища будет переноситься адекватно, без осложнений можно начинать включать в рацион продукты, содержащие большие объемы белка, необходимого для организма.

По завершении первого этапа восстановления после операции, через одну-две недели должна быть назначена полноценная диета щадящего типа:

  • мясные и рыбные нежирные продукты с высоким содержанием белка;
  • продукты, в которых содержится нормальный объем сложных углеводов – зерновые, овощи, крупы, фрукты (несладкие);
  • необходимо максимальное ограничение по легким углеводам – сдобе, сахару, кондитерским изделиям, консервированным сокам и другим сладостям;
  • также необходимо исключить тугоплавкие жиры (к примеру — баранину), альдегиды, пурины, химически активные вещества, пищевые добавки, красители и т.д.

Стоит учесть, что мясо необходимо измельчать, гарниры нужно делать их мягкими (картофель толочь, например). Готовить нужно на пару, либо посредством варки, в крайнем случае, запеченной, твердые продукты должны быть протерты. Диета назначается на 4 месяца.

Впоследствии, на срок от двух до пяти лет должна быть назначена полноценная диета, включающая большие объемы белка, сложные углеводы, необходимое количество жиров. Основой для такого питания становится номенклатурная диета номер 1 по М. И. Певзнеру. Количество блюд за один прием пищи ограничивается двумя, количество жидкости – одним стаканом. В день необходимо производить до шести приемов пищи (по 50-600 грамм за раз в зависимости от блюд). Впоследствии постепенно можно переходить на комбинированную здоровую диету с мясом, рыбой, овощами и фруктами, постепенно ограниченно позволять прием сладкого и сдобного, но на весь срок реабилитации исключать молоко (разрешаются кисломолочные продукты).

При правильной диете восстановление после резекции происходит за срок от двух до шести лет.



Рекомендуем почитать