Госпитальные штаммы формируют. Госпитальный штамм возбудителя. Отличия госпитального штамма от обычного

Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, внутрибольничные инфекции являются актуальной темой исследования из-за постоянного изменения свойств микрофлоры. При санитарно-бактериологическом исследовании выявлены госпитальные штаммы: Proteus spp., Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter и плесневые грибы. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка. Выделенные штаммы золотистого стафилококка обладали высоким персистентным потенциалом, множественной резистентностью к антибиотикам и некоторым дезинфектантам, что позволяло патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний.

внутрибольничные инфекции

Staphylococcus aureus

факторы персистенции

антибиотикорезистентность

1. Акимкин В.Г., Клюжев В.М. Внутрибольничные инфекции: значение, определение, причины возникновения, структура, основные противоэпидемические мероприятия // Эпидемиолог.ру: сайт – URL: http://www.epidemiolog.ru/publications/detail.phpID=824.

2. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я.. Бактерионосительство (методико-экологический аспект). – Екатеринбург: УрО РАН, 1996. – 207 с.

3. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Малышкин А.П., Немцева Н.В. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов // Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. – 1984. – N 2. – С. 27–28.

4. Бухарин О. В., Фадеев С.Б., Исайчев Б.А. Динамика видового состава, антилизоцимной активности и антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1997. – № 4. – С. 51–54.

5. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре: дис. … канд. мед. наук. – Иркутск, 2005. – 112 с.

6. Внутрибольничная инфекция / Шерертц, Хэмптон, Ристуцина / под ред. Р.П. Венцела. – М.: Медицина 1990.

7. Дерябин Д.Г., Курлаев П.П., Брудастов Ю.А. Роль персистентных характеристик в определении затяжного течения гнойно-воспалительного процесса // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1996. – N 3. – С. 74–77.

8. Желтова В.И., Шульга И.А., Сафронов А.А. Антилизоцимная активность и биологические свойства стафилококков при гнойно-септических заболеваниях // Персистенция микроорганизмов / под ред. О.В. Бухарина. – Куйбышев, 1987. – С. 19–22.

9. Зыкова Л.С. Факторы персистенции уропатогенов в диагностике, прогнозировании и лечении пиелонефрита у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Оренбург, 1998. – 35 с.

10. Кулаев И.С., Северин А.И., Абрамочкин Г.В. Бактериологические ферменты микробного происхождения в биологии и медицине // Вестник АМН СССР. – 1984. – № 8. – С. 64–69.

11. Паршута А.И., Усвяцов Б.Я. Роль факторов персистенции в формировании микробного биоценоза слизистой оболочки носа у стафилококковых бактерионосителей // ЖМЭИ. –1998. – № 1. – С. 18–21.

12. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров № 5179-90 от 29.06.90 г.

13. Хараева З.Ф. Факторы персистенции возбудителей внутрибольничных инфекций: методические указания. – Нальчик. КБГУ, 2010. – 55 с.

Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, проблема внутрибольничных инфекций остается одной из самых острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость . Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций обусловлена появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска .

Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20 % от общего числа пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения . По результатам ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции пациентов в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных больных без внутрибольничных инфекций . Возбудители госпитальных инфекций отличаются высоким персистентным потенциалом и быстро развивающейся устойчивостью к дезинфектантам и антибиотикам, что позволяет патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма.

Нозокомиальные инфекции большей частью обусловлены бактериальным происхождением. Вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются гораздо реже. Особенностью нозокомиальных инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными (например, M. tuberculosis), но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью (S. maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.), особенно у пациентов с иммунодефицитами. Несмотря на более низкую вирулентность оппортунистических микроорганизмов по сравнению с «классическими» возбудителями нозокомиальных инфекций (S.aureus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp.), их этиологическое значение в последние годы значительно возросло .

Основными возбудителями бактериальных инфекций являются стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и представители строгих анаэробов. Главенствующую роль играют стафилококки (до 60 % всех случаев внутрибольничных инфекций), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью .

В связи с этим целью данного исследования было выявление основных особенностей внутрибольничных штаммов Staphylococcus aureus нозокомиальных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам.

Наиболее общим качественным определением, характеризующим способность микроорганизма взаимодействовать с восприимчивым макроорганизмом с развитием инфекционного процесса, является патогенность. В качестве количественной меры патогенности традиционно используется понятие «вирулентности», отражающее интенсивность альтерирующего действия инфекта в отношении организма хозяина. В клинике критериями вирулентности микроорганизмов служат тяжесть инфекционных процессов и интенсивность отдельных симптомов и синдромов, что зависит от набора токсинов, ферментов, адгезивных и инвазивных свойств бактерий. Другой стороной патогенности микроорганизмов является способность не только инициировать развитие инфекционного процесса, но и поддерживать его в течение относительно длительного периода времени (персистенция) .

Материалы и методы исследования

Бактериологическое исследование микробной обсемененности объектов внешней среды было проведено согласно методическим рекомендациям по санитарно-эпидемиологическому режиму . Отбор проб с поверхностей различных объектов осуществляли методом смывов. Идентификацию штаммов производили с учетом их морфологических и культуральных признаков. В качестве факторов персистенции изучены антилизоцимная, антикомплементарная, каталазная активности . Антибиотикочувствительность исследовали диско-диффузионным методом. Чувствительность выделенных штаммов к 0,01 % раствору анолита исследовали путем добавления в соответствующем разведении к жидкой бактериальной культуре. Статистическую обработку проводили стандартными методами.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании смывов в лечебном учреждении в 35 % случаев были выделены штаммы Staphylococcus аureus, в 17 % проб были выделены штаммы Klebsiella pneumoniae, в 10 % - Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, в 2-5 % - Enterobacter, Acinetobacter. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка.

В качестве факторов персистенции исследовали антилизоцимную (АЛА), антиинтерфероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза и активность антиоксидантного бактериального фермента - каталазы. Антилизоцимной активностью обладало 67 % (20 культур) из 30 изученных штаммов. АИА обладало 44 % (13 культур), АКА обладали 34 % (10 культур) изученных нами штаммов S.aureus.

Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнорадикального разложения, такие как гипохлорид и гидроксильный радикал . Стафилококки приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение . Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов - воды и молекулярного кислорода и фермент супероксиддисмутаза, разлагающий супероксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у 80 % штаммов, при количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что большая часть штаммов (55 %) обладала высокой активностью фермента (4,0-5,1 ед./20 млн).

35-42 % штаммов S. aureus обладали множественной резистентностью, проявляя при этом чувствительность к препаратам цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим). Для исследования чувствительности к применяемым в лечебных учреждениях дезинфектантам была проведена серия опытов по определению чувствительности S. aureus к раствору анолита. Обнаружено, что выделенные штаммы проявили устойчивость более чем в 60 % случаев к 0,01 % раствору анолита.

Таким образом, при изучении основных особенностей внутрибольничных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам можно сделать следующие выводы:

1. При дальнейшем подборе дезинфектантов в стационарах необходимо учесть, что выделенные штаммы проявили устойчивость к 0,01 % раствору анолита, применяемого в современных медицинских учреждениях для дезинфекции. Возможно, данный дезинфицирующий раствор необходимо применять в более высокой концентрации или заменить его другим раствором.

2. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний. Поэтому изучение патогенетически значимых свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию эффекторов противоинфекционого иммунитета и тем самым нарушающих процесс элиминации патогена из очага воспаления , может стать альтернативным подходом к прогнозированию длительности течения гнойно-воспалительных заболеваний и дает возможность своевременного подключения иммунокорригирующих препаратов.

Рецензенты:

Борукаева И.Х., д.м.н., профессор кафедры нормальной и патологической физиологии КБГУ, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик;

Хасаева Ф.М., д.б.н., профессор кафедры ветеринарной и санитарной экспертизы, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный аграрный университет им. В.М. Кокова», г. Нальчик.

Работа поступила в редакцию 30.10.2014.

Библиографическая ссылка

Хараева З.Ф., Балахова Б.О., Белимготова Р.Р., Мустафаев И.М., Тугушева Д.С., Чочуева Н.А., Шекихачева Ф.Ю. ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ШТАММОВ STAPHYLOCOCCUS AUREUS // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 11-6. – С. 1316-1318;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=35722 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Циркулирующие в стационарах возбудители внутрибольничных инфекций постепенно формируют так называемые госпитальные штаммы , т. е. штаммы наиболее эффективно адаптированные к местным особенностям того или иного отделения.

Главной особенностью госпитальных штаммов является повышенная вирулентность (во всех случаях это первая и главная особенность госпитального штамма), а также специфическая адаптация к используемым лечебным препаратам (антибиотики, антисептики, дезинфектанты и т. п.). В настоящее время сложилась система, по которой о госпитальном штамме судят по спектру устойчивости к антибиотикам.

Это удобная и доступная в практических условиях система контроля формирования госпитального штамма возбудителями внутрибольничных инфекций, поскольку имеются неопровержимые данные о связи между используемыми антибиотиками в стационаре и спектром резистентности возбудителей. Но при этом надо иметь в виду, что такие штаммы оказываются чрезвычайно опасными не только из-за устойчивости к лечебным препаратам, но и в связи с их повышенной (причем иногда значительно) вирулентностью (у них меньшая инфицирующая доза, приобретены дополнительные факторы патогенности и т. д.).

Госпитальные штаммы в результате устойчивой циркуляции в лечебном учреждении приобретают дополнительные внутривидовые характеристики, позволяющие эпидемиологам устанавливать эпидемиологические связи между пациентами, определять пути и факторы передачи.

Условно-патогенные микроорганизмы вызывают основную часть внутрибольничных инфекций . В отечественной литературе для обозначения внутрибольничных инфекций, вызываемых УПМ, часто используется термин «гнойно-септические инфекции» (ГСИ), хотя этот термин иногда вызывает недоумение клиницистов (гнойное отделяемое не всегда сопровождает течение инфекции, вызванной УПМ). Причина доминирования условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в госпитальных условиях условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания.

Профилактика внутрибольничных инфекций. Гигиена рук медицинских работников. Мытье рук. Техника мытья рук.

Хотя многие меры борьбы с инфекционными заболеваниями , разрабатывавшиеся для традиционных инфекций, применимы и по отношению к внутрибольничным инфекциям , существует целый ряд мер, специально разрабатывавшихся или адаптированных для профилактики внутрибольничных инфекций.

Некоторые мероприятия вкратце охарактеризованы ниже, другие представлены в соответствующих главах, посвященных отдельным формам внутрибольничных инфекций .

Гигиена рук медицинских работников

В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций (ВБИ). Традиционно различают три уровня обработки (деконтамина-ции) рук: обычное мытье рук, гигиеническую антисептику и хирургическую антисептику.

Мытье рук подразумевает использование для обработки рук воды и мыла. Обычное мытье рук подразумевает использование простого, т. е. не содержащего антимикробных компонентов, мыла. Если используется мыло, содержащее антисептик, речь идет об антисептическом мытье рук. Мытье рук требуется, когда руки заметно грязные, или контаминированы содержащим белок материалом, или видимо загрязнены кровью или другими жидкостями человеческого организма.

Более эффективной, быстрой и безопасной для здоровья медицинского персонала является антисептика рук , подразумевающая применение химических веществ, обладающих антимикробным действием и предназначенных для использования на коже или других поверхностных тканях организма человека, для деконтаминации рук. Гигиеническая антисептика рук требуется перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутри-сосудистого катетера, перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств (если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства); после контакта с неинтактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента и т. п.), после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, и повязками, если руки не были видимо загрязнены; при переходе от конта-минированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом, после контакта с объектами окружающей реды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента, а также после снятия перчаток Хирургическая антисептика рук проводится членами операционной бригады в предоперационном периоде Антисептические препараты, которые используются для хирургической антисептики рук, должны, как правило, обладать персистируюшим (остаточным) действием

Для того чтобы все участки кожи рук при мытье или антисептической обработке были эффективно деконтаминированы, рекомендуется соблюдать соответствующую технику обработки рук, представленную на рисунке.

ЛЕКЦИЯ
Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций
Кафедра эпидемиологии БГМУ, доцент Близнюк А.М.

Встречается несколько терминов, определяющих заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи. Нередко в качестве синонимов применяются такие термины, как «госпитальная инфекция», «госпитализм», «внутригоспитальная инфекция», «больничная инфекция», «нозокомиальная инфекция», «ятрогенная инфекция», и более конкретные в смысловом отношении «послеоперационная инфекция», раневая инфекция» и др.
В дальнейшем мы будем пользоваться термином «внутрибольничные инфекции» (ВБИ). Под ВБИ следует понимать любые инфекционные заболевания (носительство), возникшие у пациента вследствие медицинского вмешательства или у сотрудника лечебно-профилактической организации (ЛПО) вследствие его профессиональной деятельности, вне зависимости от места их проявления в течение максимального инкубационного периода, типичного для каждой инфекции.
Проблема внутрибольничных инфекций имеет давнюю историю. Еще в XVIII веке в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».

Актуальность проблемы ВБИ обусловлена:
1. Повсеместным распространением и высокой частотой выявления. Так, по данным выборочных исследований ВБИ развиваются у 6-12% всех госпитализированных, в том числе примерно у половины больных они развиваются после оперативных вмешательств. В любой момент времени 1,5 млн людей в мире страдают от инфекций, приобретенных в ЛПО. Половина из них предотвратимы.
2. Распространение ВБИ приводит к увеличению летальности. ВБИ является причиной смерти около 4-7% госпитализированных больных. При отдельных нозоформах летальность от ВБИ составляет от 3,5 до 60%. В США ВБИ четвертая по частоте причина летальности после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов.
3. ВБИ увеличивают затраты на лечение и продолжительность пребывания больного в стационаре. Продолжительность срока госпитализации больных с ВБИ удлиняется в среднем на 5 дней, а у оперированных - на 15-18 дней. Стоимость хирургической койки возрастает с 200 до 3000 долларов.
4. Как правило, все ВБИ характеризуются продолжительным течением, склонностью к хронизации патологического процесса.

Этиология ВБИ (Эпидемиологическая характеристика популяций возбудителей внутрибольничных инфекций)
В настоящее время описано около 100 нозологических форм ВБИ, этиологически связанных более чем с 200 видами микроорганизмов (бактерии – 90%; вирусы, плесневые и дрожжеподобные грибы, простейшие – 10%).
Возбудители ВБИ, в зависимости от степени патогенности для человека, делятся на две группы:

Группа ВБИ облигатно- патогенной природы представлена парентеральными вирусными гепатитами (В, С, D), риск инфицирования которыми существует во всех типах стационаров. В эту группу также входят сальмонеллезы, шигеллезы, ОРЗ, грипп, ВИЧ-инфекция, герпетическая и ротавирусная инфекции и др.
Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых ОПМ, не имеет особенностей в стационаре. Они возникают чаще в результате заноса инфекции в стационар из-вне из-за не соблюдения противоэпидемического режима. Интенсивное распространение связано с социальными особенностями.
Основная масса ВБИ на современном этапе вызывается условно-патогенными микроорганизмами. К ним относятся представители следующих родов микроорганизмов: Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, Haemophilus, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Micoplasma, Pneumocysta, Candida и другие. На современном этапе основными возбудителями ВБИ в стационарах различного профиля являются:
а) стафилококки,
б) грамотрицательные условно-патогенные бактерии
в) респираторные вирусы.
Большинство видов условно-патогенных микроорганизмов являются нормальными обитателями кожи, слизистых оболочек, кишечника, причем находятся они в местах обитания в больших количествах, не оказывая на здоровый организм патогенного влияния. Применительно к госпитальным условиям, к условно-патогенным можно отнести микроорганизмы, вызывающие заболевания у ослабленных людей, при попадании в обычно стерильные полости и ткани, в необычно большой инфицирующей дозе. Это микроорганизмы, для которых болезнь человека не является необходимым условием их существования в природе.
Большинство нозоформ ВБИ, вызываемых УПМ, являются полиэтиологичными. Поэтому часто применяется термин «гнойно-септические инфекции». Для ВБИ, вызываемых УПМ, характерны следующие черты: непрерывная эволюция возбудителей; ведущая роль госпитальных штаммов и эковаров; полиорганный тропизм возбудителей, обуславливающий многообразие клинических форм; зависимость этиологической структуры от способа инфицирования, состояния функции иммунной системы, локализации патологического процесса, характера медицинского вмешательства, возраста больного, характера нарушения противоэпидемического режима.
Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых УПМ, определяется: особенностями лечебно- диагностического процесса в отделениях различного типа, этиологией, наличием факторов риска.
Под госпитальным штаммом следует понимать адаптированный к конкретным условиям стационара возбудитель определенного вида, резистентный к лечебным, дезинфекционным и другим условиям лечебно-профилактического учреждения, вызвавший не менее двух клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала.
Основные характеристики госпитальных штаммов:

Механизм развития эпидемического процесса
Выделяют эндогенные ВБИ и экзогенные ВБИ.
Эндогенные инфекции - инфекции, развивающиеся без участия факторов передачи - возбудитель первично локализуется в организме пациента. В этой группе различают:

В случаях оперативных вмешательств у людей с иммунодефицитами велика вероятность развития сочетанной экзо- и эндогенной инфекции.
Экзогенные инфекции развиваются в результате реализации механизма передачи возбудителя инфекции (рис.1).

Рис. 1 Механизм передачи ВБИ
Экзогенные инфекции подразделяются на инфекции, при которых контаминация факторов передачи произошла непосредственно в данном стационаре или вне данного стационара.
Внутрибольничные инфекции относятся к антропонозам, соответственно источником инфекции может быть только человек. Встречаются следующие категории источников инфекции: больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за больными, посетители. В стационарах разного типа их роль варьирует.
Больные играют наибольшую роль как источники инфекции в отделениях выхаживания новорожденных, в урологических, ожоговых отделениях, в некоторых хирургических стационарах. В первую очередь с пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение ВБИ, вызываемых облигатно-патогенными микроорганизмами. ВБИ у них может протекать в манифестной форме (стертое, атипичное течение) и в виде бессимптомного носительства. Лица, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами, в т.ч. госпитальными штаммами, имеют риск развития инфекции у себя - эндогенная инфекция и риск ее распространения.
Особенностью последних лет является увеличение роли медицинского персонала как источника инфекции при ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, возбудителями респираторных инфекций и золотистым стафилококком.
Помимо традиционных источников инфекции в специфической среде медицинских учреждений могут формироваться дополнительные резервуары для условно-патогенной микрофлоры - объекты внешней среды, на которых свободно живущие УПМ размножаются и сохраняют свои свойства неопределенно долгое время. К ним можно отнести контаминированный медицинский инструментарий, оборудование, медикаменты, лекарственные растворы, предметы и поверхности больничных помещений, а также воздух, воду и, реже – пищевые продукты. ?Свободно живущий возбудитель – синегнойная палочка – обитает и размножается на увлажненных объектах и предметах (щетки для мытья рук, раковины, краны), ?бактерии рода Acinetobacter – возбудители гнойно-септических инфекций в ожоговых, травматологических и некоторых других стационарах – в постельных принадлежностях и других мягких предметах. ?Резервуарами, обеспечивающими существование возбудителя легионеллеза, являются кондиционеры с увлажнителями, водопроводные системы, водоемы, почва. При этом, заражение от объектов внешней среды является первичным.
Механизм передачи инфекции. Каждый патогенный микроорганизм распространяется естественными механизмами передачи, которые обеспечивают сохранение его как биологического вида в природе. Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи возбудителей.
Из естественных механизмов передачи в стационарах наиболее интенсивно реализуется аэрозольный. Он определяет возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп и другие ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции).
Реализация фекально-орального механизма передачи может приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы.
Контактный механизм передачи возбудителей через предметы ухода за пациентами, белье, руки приобретает ведущее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями, при стафилококковой и других кишечных инфекциях.
Трансмиссивный механизм передачи может реализовываться в стационарах крайне редко (малярия).
При реализации вертикального механизма передачи инфекции от больной матери плоду источниками инфекции могут стать новорожденные дети. Например, при вирусном гепатите В, краснухе, листериозе, герпетической инфекции.
В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным (artificiale–искусственный), рис. 2. Создание крупных больниц, существенное увеличение числа «агрессивных» вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реализовываться ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация); контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи.

Рис.2. Схема артифициального механизма заражения
Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе.
Наиболее опасным в стационарах является парентеральный путь передачи, который может быть реализован при проведении следующих инвазивных лечебных и диагностических манипуляций: использование аппаратуры для искусственного кровообращения; искусственная вентиляция легких; интубация; катетеризация сосудов, мочевых путей; операция; пункции люмбальные, лимфоузлов, органов; трансплантация органов и тканей; трансфузия крови, ее компонентов, контаминированных лекарственных растворов; получение биоптата органов и тканей; эндоскопия (бронхо-, трахео-, гастро-, цисто-); мануальное обследование (вагинальное, ректальное); забор крови; инъекции.
Рассмотрим некоторые из них. При выполнении инъекций возможно заражение возбудителями вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, стафилококковой и стрептококковой инфекций, инфекций, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами. Этот вариант артифициального механизма заражения (инъекционный) осуществляется наиболее часто там, где отмечается нехватка одноразовых шприцев и наблюдаются нарушения режима стерилизации медицинского инструментария.
Трансфузионный вариант парентерального пути передачи приводит к возникновению тяжелых заболеваний, так как в организм, ослабленный основным заболеванием, вводится большая инфицирующая доза возбудителей. При гемотрансфузиях возможно заражение возбудителями гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, листериоза, токсоплазмоза, герпетической инфекции, малярии.
Трансфузионное заражение не исчерпывается передачей возбудителей, которые содержаться в крови. В последние годы в медицинской литературе появился специальный термин – лекарственная инфекция. В данном случае речь идет о введении в организм человека лекарственных средств, контаминированных возбудителями инфекционных болезней. Медицинской практике известны случаи тяжелых заболеваний и даже летальных исходов после применения растворов декстрозы, обсемененных энтеробактериями и псевдомонадами. В контаминированных лекарственных препаратах обнаружены представители почти всех систематических групп бактерий и грибов. Наиболее часто из лекарственных средств, вызвавших заболевания, выделяли энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки, некоторые виды спорообразующих бактерий, дрожжевые и плесневые грибы.
Реальная опасность заражения существует также при выполнении диагностических процедур (пункции, забор крови, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопия), тем более, что обеззараживание многих видов оптической аппаратуры сопряжено с большими трудностями. Заражение возможно при интубации, катетеризации, стоматологических манипуляциях.
Восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Эпидемиологическая практика показывает что, несмотря на интенсивную циркуляцию внутрибольничных штаммов в стационаре, все же не все больные поражаются этими возбудителями. К сожалению, пока не представляется возможным заранее выявлять предрасположенных и защитить их от возникновения предполагаемого заболевания. Имеются данные, что во время вспышек стафилококковой этиологии в лечебных учреждениях в эпидемический процесс, как правило, вовлекается 10-20% госпитализированных лиц. Таким образом, цифры 10-20% могут быть взяты в качестве ориентира, характеризующего восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Это, прежде всего, справедливо в отношении родовспомогательных учреждений. В специализированных стационарах, где концентрируются наиболее тяжелые больные, лица преклонного возраста, недоношенные дети, процент восприимчивых лиц может быть более высоким.

Проявления эпидемического процесса ВБИ
Эпидемический процесс проявляется заболеваемостью. Заболеваемость формируется из выявленных больных. Выявляет заболеваемость ВБИ тот, кто лечит больных. А так как ВБИ порождаются лечебным процессом, то у лечащего врача не никакого интереса выявлять побочные эффекты лечения. Следствием это является явный недоучет заболеваемости ВБИ.
По данным мировой литературы в эпидемический процесс ВБИ вовлекается 6-12% госпитализированных больных. В нашей стране по официальным данным ВБИ выявляются у 0,1–0,5% госпитализированных больных.
Мы пользуемся официальными данными, которые свидетельствуют о том, что официальному учету подлежат ряд групп инфекционных болезней внутрибольничного происхождения. В течение последних лет заболеваемость ВБИ в абсолютных значениях не превышает 700 больных в год. Например, в 2005 г. было зарегистрировано 713 случаев внутрибольничного инфицирования – показатель – 7,4 случая на 100000 населения. Спорадическая заболеваемость (90-98%) представлена гнойно-воспалительными заболеваниями новорожденных, родильниц, постинъекционными абсцессами, нагноениями послеоперационных ран, сепсисом, кишечными, аэрозольными инфекциями, инфекциями мочевыводящих путей, парентеральными гепатитами и др.
В Беларуси 25-40% вспышечной заболеваемости приходится на сальмонеллез, 12-20% - на дизентерию. В 1999-2005 гг. регистрировались вспышки сальмонеллеза, дизентерии, ВГА, ратовирусной и энтеровирусной инфекций.
Проявления эпидемического процесса ВБИ в стационарах разного профиля в различных странах определяются особенностями микроэкологической среды, формирующейся в госпитальных условиях. А особенности микроэкологических условий зависят от 1) ведущей локализации патологического процесса, в отношении которого специализируется стационар; 2) значимостью и удельным весом экзогенной и эндогенной инфекции; 3) ведущими этиологическими агентами, которые в свою очередь детерминированы локализацией патологического процесса, характером и возможностью формирования госпитальных штаммов, спецификой лечебно-диагностического процесса.
По локализации патологического процесса выделяют следующие группы ВБИ.

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) – составляют около 10-13% всех ВБИ. Госпитальные пневмонии – развиваются через 48 ч. после госпитализации (пневмония, ассоциированная с ИВЛ, послеоперационная пневмония, вирусные инфекции дыхательных путей, легионеллез, грибковая пневмония, туберкулез). Абсолютный фактор риска – искусственная вентиляция легких. У больных, находящихся на ИВЛ, частота увеличивается в 6-20 раз. Летальность от ИНДП может достигать 70%. Отделения – ожоговые, нейрохирургия, травматология, хирургия, торакальная хирургия. Возбудители – псевдомонады, клебсиеллы, ацинетобактер.

ВБИ развиваются в специфической среде стационара, и риск их развития зависит от факторов риска.
Факторы риска - это прямые или косвенные причины, способствующие возникновению и распространению инфекций.
Рассмотрим факторы риска развития ИОХВ.

Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых различными группами микроорганизмов

Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых граммотрицательными условно-патогенными микроорганизмами. Чаще всего возбудителями ВБИ являются представители родов Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Serratia. Эта группа микроорганизмов в последние годы выходит на первое место в урологических и хирургических отделениях, лидируют в отделениях выхаживания новорожденных и отделениях детской нефрологии. Клебсиеллезные заболевания наиболее часто встречаются в родовспомогательных учреждениях. Клебсиеллы могут вызывать пневмонии, сепсис, воспалительные заболевания мочевыводящих путей и кишечника. Протейная инфекция чаще вызывает инфекцию мочевыводящих и дыхательных путей у ослабленных пациентов со сниженным иммунитетом.
Основным источником инфекции являются больные с манифестными вяло протекающими формами болезни. В хирургических стационарах - это пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки, в урологических стационарах - больные пиелонефритом, циститом. В родовспомогательных стационарах источником инфекции может быть медицинский персонал и родильницы с вяло протекающей урогенитальной патологией.
Пути и факторы передачи многообразны. Наиболее велико значение контактно-бытового пути передачи. Факторами передачи могут быть инфицированные руки, предметы ухода, медицинский инструментарий, жидкие лекарственные формы и др. Пищевой путь передачи может реализовываться в виде пищевых вспышек новорожденных при употреблении сцеженного грудного молока, детских смесей, раствора глюкозы, физиологического раствора.
Наиболее типичным и наиболее изученным представителем является Pseudomonas аeruginosa, вызывающий основную массу заболеваний, объединенных понятием «синегнойная инфекция». В ряде стационаров, таких как онкологические, пульмонологические, урологические и ожоговые, синегнойная инфекция занимает среди ВБИ первое место. На ее долю приходится 53% ВБИ в отделениях реанимации, до 40% в урологических стационарах.
Госпитальные штаммы этих микробов обладают высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды. Они способны переносить высушивание, УФ облучение. Они размножаются на влажных объектах внешней среды (на щетках для мытья рук, мыле, ветоши, раковинах, аппаратуре, в физрастворе, жидких лекарственных формах, в растворах антисептиков, в почве, на стеблях растений), сохраняются в дезинфицирующих растворах при несколько заниженной концентрации активного вещества. Им присуща множественная лекарственная устойчивость. Синегнойная палочка имеет разнообразные факторы патогенности (эластазу, лецитиназу, лейкоцидин, протеазы), все виды токсинов (эндо-, экзо-, энтеротоксин). Псевдомонас использует внешнюю среду как среду своего обитания, что делает невозможным поиск источника инфекции.

Эпидемиологические особенности ВБИ вирусной этиологии. В стационарах могут возникать вспышки гриппа и других острых респираторных заболеваний, к которым относятся аденовирусная инфекция, парагрипп, инфекции, вызванные респираторно-синтициальными вирусами, рино-, энтеро-, корона- и ротавирусами. Кроме аденовируcов, все они неустойчивы во внешней среде.

Причины возникновения и распространения ВБИ
1. Неоправданно широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и химиопрепаратов, что способствует формированию лекарственноустойчивых микроорганизмов.
2.Увеличение среди больных «групп риска» развития инфекции:
-тяжелые больные, выхаживаемые благодаря достижениям современной медицины;
-пожилые больные, что является отражением изменения возрастной структуры населения;
-дети раннего возраста, редко выживавшие в прошлом.
3.Третья группа причин связана с изменением характера оказания медицинской помощи, что приводит к расширению возможностей заноса и циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях. К ним относятся:

4. Социально-субъективные причины: незнание персоналом эпидемической ситуации в отделении; некачественное выполнение персоналом санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий; отсутствие позитивного отношения у некоторых медицинских работников к знаниям и умениям в области больничной гигиены.

Как внутрибольничные или госпитальные инфекции следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении. Инфекция, не находящаяся в стадии инкубации на момент поступления в стационар и развившаяся не раннее, чем через 48 часов после госпитализации.

Причины возникновения, роста и широкого распространения внутрибольничной инфекции

1. Профилактические и лечебные мероприятия с широким применением антибиотиков и других химиотерапевтических средств привели к тому, что были созданы условия для формирования новых внутригоспитальных штаммов, повышения вирулентности условно-патогенных микроорганизмов, приобретения патогенных свойств представителями нормальной микрофлоры.

2. Прогрессивное использование новых технологий в лечении, основанном на инвазивных методах (катетер-ассоциированные инфекции) и внедрение новых высокоспецифичных экспресс-методов лабораторной диагностики , позволяющих увеличить количество положительных результатов. Чаще всего внутрибольничное инфицированное возникает в отделениях реанимации и хирургии, при использовании аппаратуры для гемодиализа, искусственного дыхания, эндоскопических процедур, наркозной аппаратуры, переливания крови. Использование этого пути создает новые входные ворота для проникновения возбудителя, что позволило сформироваться новому искусственному артифициальному механизму передачи инфекции.

3. Сложившиеся в современных условиях тенденции к строительству крупных больничных комплексов, в которых находится большое количество ослабленных и больных пациентов, способствует формированию внутригоспитального инфицирования.

4. Широкое и подчас неоправданное применение антибактериальных средств, приводящее к формированию антибиотикорезистентности (появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов).

5. Постоянно происходящая активизация естественных механизмов передачи возбудителя, возникающая в условиях постоянного контакта пациента и медицинского персонала, а также в результате контакта больных между собой.

6. Нарушения нормального биоценоза, который является мощным фактором неспецифической защиты организма. Примером может служить отсутствие грудного вскармливания .

7. Проблемы экологического характера: загрязнение окружающей среды, изменения условий жизни населения, приводящие к снижению резистентности организма и к неполноценной борьбе с возбудителем.

8. Недостаточные требования к соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, что приводит к возникновению новых вспышек заболеваемости. Нарушение принципов асептики: использование нестерильного инструмента.

9. Пользование готовыми лекарственными средствами, которые могут быть загрязнены микроорганизмами .

Микроорганизмы, вызывающие внутрибольничные инфекции.

Наиболее признанным определением понятия «госпитальный» штамм является следующее... «это штаммы микроорганизмов, которые выделяются от больных в стационаре, в процессе циркуляции адаптировались к условиям стационара и характеризуются ярко выраженной резистентностью ко многим антибиотикам (полирезистентны)». Таким образом, «госпитальный» штамм, есть результат селективного действия антибиотиков. Эти штаммы наиболее вирулентны и обладают множественной лекарственной устойчивостью . Это еще раз подтверждает мнение о том, что широкое применение антибиотиков, приводит к формированию порочного круга «успех лечения – селекция устойчивых штаммов – возникновение ВБИ».

Следующие группы ВБИ:

Первая группа: инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами. Эта группа включает специфические инфекции, такие как корь, дифтерия, скарлатина, краснуха, паротит. Их доля во внутрибольничной инфекционной патологии составляет не более 15%. Возникновение и распространение этих инфекций связано с попаданием возбудителя в лечебное учреждение или происходит при заражении персонала при работе с инфицированным материалом.

Пути попадания патогенных возбудителей связаны, прежде всего, с поступлением в стационар больных, которые находятся в инкубационном периоде болезни или носителей патогенного возбудителя, или при контакте посетителей больниц в период вспышки, а также через передаваемые пищевые продукты.

Вторая группа: инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, которые входят в состав нормальной микрофлоры организма . Их называют – оппортунистические инфекции , то есть инфекции, вызванные микробами оппортунистами.

Возбудители ВБИ:

1. Бактерии : Staphylococcus aureus (MRSA); другие стафилококки и микрококки; стрептококки групп А, В, С; энтерококки; анаэробные кокки; клостридии; неспорообразующие грамотрицательные бактерии; энтеробактерии (Salmonella, Shigella ); энтеропатогенные E. сoli, Proteus spp., Klebsiella spp.; Serratia spp.; Acenetobacter spp.; Enterobacter spp.; Pseudomonas aeruginosa; Flavobacterium meningosepticum; Corynebacterium diphtheriae; Listeria spp.; Mycobacterium tuberculosis; Bordetella pertussis; Camphylobacter spp.; Legionella spp.; Mycoplasma spp.; Chlamydia spp.

2. Вирусы: гепатитов, оспы,ветряной оспы, гриппа и других ОРЗ, герпесвирусы, цитомегаловирусы, кори, краснухи, ротавирусы, эпидемического паротита.

3. Грибы: Candida spp., Nocardia spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis,Cryptococcus neoformans, Aspergillu spp. , Pneumocystis spp.

4. Простейшие: Toxoplasma, Cryptosporidium, Enterobius vermicularis, Hymenolepis diminuta.

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ДОЛГИЙ

Алексей Алексеевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ШТАММОВ В УРОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Зуева Людмила Павловна

Официальные оппоненты:

Пелешок Степан Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра.

Мукомолов Сергей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», заведующий отделом эпидемиологии.

Ведущая организация : ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 21 июня 2013 г. в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) наиболее распространены среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), составляя до 40% от общего числа случаев ИСМП. Важность проблемы ИМП обусловлена также высокими уровнями заболеваемости и смертности пациентов, значительными экономическим и социальным ущербами. За последние годы накопилось значительное количество информации о распространении резистентных штаммов уропатогенов, которые выделяются не только в условиях стационара, но и при внебольничных случаях ИМП (Лопаткин Н.А., 2001 г.).

Важнейшей проблемой системы здравоохранения является изучение свойств госпитальных штаммов возбудителей нозокомиальных инфекций и причин их формирования, поскольку появление госпитальных штаммов сопровождается резким снижением эффективности санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий в стационарах.

В настоящее время с развитием генетики в мире проводится всё больше исследований по выяснению взаимодействий бактерий с бактериофагами. Фаги обнаруживают во всех экосистемах, где существуют бактерии. Выявлена важная роль фагов в переносе генетического материала между бактериями, ограничении численности, передачи элективных факторов устойчивости, эволюции бактерий (Vos M., Philip J., Birkett P.J., Elizabeth B., 2009 г., Wommack E., 2003 г.).

Умеренные фаги способны к горизонтальной передаче генов между микроорганизмами через встраивание профага в их генетический аппарат. При этом фаги взаимодействуют лишь с родственными видами бактерий, а не хаотично. Иногда фаги также вовлечены в передачу мобильных генетических элементов или бактериальной ДНК (трансдукция). Однако эти процессы на данный момент недостаточно изучены.

Способность вызывать заболевания человека у некоторых бактерий (V. cholerae, C. diphtheriae и C. botulinum) обусловлена специфической модификацией генома, производимой одним профагом.

Таким образом, детальное изучение роли бактериофагов в формировании госпитальных штаммов возбудителей ИМП и механизмов формирования госпитальных штаммов возбудителей ИМП представляются важной и актуальной научной проблемой эпидемиологии.

Степень разработанности темы исследования. Впервые понятие госпитального штамма микроба было дано Беляковым В.Д. в 1976 году. Он полагал, что полиантибиотикорезистентность является основным свойством госпитального штамма. В настоящее время наиболее актуальным и общепринятым является понятие госпитального штамма, предложенное Зуевой Л.П. в 2008 году. Согласно данному положению основными свойствами госпитального штамма являются вирулентность и способность вызывать групповые вспышки заболеваемости. В настоящее время происходит эволюционное развитие госпитальных штаммов, возрастает их устойчивость к антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам. Часто госпитальные штаммы становятся возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Благодаря последним достижениям науки стало возможным использование молекулярно-генетических исследований для изучения механизмов формирования госпитальных штаммов. В настоящее время осуществляется активное секвенирование штаммов возбудителей ИМП преимущественно зарубежными учёными и изучение генов вирулентности (Brssow H., 2004 г., Barondess J.J., 1995 г., Winstanley C., 2009 г., Toba F.A., 2011 г.). В том числе изучается роль бактериофагов в передаче генов вирулентности у госпитальных штаммов (Yasmin A., 2010 г., Brssow H., 2004 г.). Однако, участие бактериофагов в формировании госпитальных штаммов возбудителей ИМП и влияние генов вирулентности у госпитальных штаммов на проявления эпидемического процесса обусловленных ими инфекционных заболеваний у пациентов урологических стационаров остаются недостаточно изученными.

Цель исследования – выявить эпидемиологические особенности формирования госпитальных штаммов в урологических отделениях под воздействием бактериофагов.

Задачи исследования :

1. Определить этиологическую структуру штаммов микроорганизмов, вызывающих ИМП в урологическом отделении.

2. Выявить частоты внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей и заносов инфекций мочевыводящих путей в урологическом отделении.

3. Изучить генетическую структуру штаммов возбудителей ИМП.

4. Выявить инцидентность фаговых генов вирулентности у ведущих возбудителей ИМП.

5. Изучить формирование госпитальных штаммов возбудителей ИМП под влиянием бактериофагов.

6. Разработать меры борьбы с госпитальными штаммами возбудителей ИМП с помощью бактериофагов.

Научная новизна исследования.

Впервые с использованием молекулярно-генетических методов изучен механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей (ВИМП).

Впервые в урологическом отделении определена эпидемиологическая значимость штаммов Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., имеющих гены фагоопосредованных факторов вирулентности.

Определены эпидемиологические особенности формирования госпитальных штаммов возбудителей ИМП под влиянием бактериофагов.

Разработана тактика применения бактериофагов в урологических стационарах.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость работы заключается в выявлении эпидемиологических особенностей формирования госпитальных штаммов под воздействием бактериофагов.

Изучены генетические и фенотипические характеристики госпитальных штаммов возбудителей ИМП, циркулирующих в урологических отделениях. Охарактеризована эпидемиологическая значимость штаммов, имеющих гены фагоопосредованных факторов патогенности.

Выявлены главные факторы риска внутрибольничных заражений пациентов урологического отделения.

Изучен механизм развития эпидемического процесса ВИМП с применением молекулярно–генетических методов.

Практическая значимость работы заключается в разработке тактики применения бактериофагов в урологических отделениях. Показана эффективность бактериофагов как лечебных средств для борьбы с госпитальными штаммами возбудителей ИМП in vitro.

Проведена адаптация RAPD-генотипирования с универсальным праймером R5 для типирования уропатогенных энтерококков. Подобраны последовательности праймеров и разработаны методики для поиска фагоопосредованных генов вирулентности у штаммов ведущих возбудителей ИМП.

Методология и методы исследования. В исследовании использовались современные общенаучные и специальные эпидемиологические и лабораторные методы. Проводилась выкопировка данных из историй болезни пациентов и медицинской документации Медико-санитарной части №70 СПБ ГУП «Пассажиравтотранс» (МСЧ №70) и СПб ГБУЗ «Городская Больница №26» (ГБ №26) с последующим занесением данных в специально разработанную форму программы Epi Info. Проводились сбор эпидемиологического анамнеза, проспективное и ретроспективное эпидемиологическое наблюдение. Осуществлялись бактериологическое исследование выделенных от пациентов стационаров штаммов с выявлением профиля устойчивости к антибиотикам, ПЦР RAPD-генотипирование всех выделенных штаммов, ПЦР поиск фагоопосредованных генов вирулентности у изучаемых штаммов по специально разработанным методикам. Значимость всех полученных результатов оценивалась общепринятыми статистическими методами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование госпитальных штаммов с наличием фагоопосредованных генов вирулентности приводит к активизации эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей.

2. Наиболее значимыми факторами риска, способствующими возникновению внутрибольничных заражений в урологическом отделении, явились: катетеризация мочевыводящих путей; факторы, ассоциированные с перевязкой пациентов, и проведение цистоскопии.

3. Штаммы возбудителей инфекций мочевыводящих путей, имеющие разные профаговые гены вирулентности, существенно различаются по способности распространяться в госпитальных условиях.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины и биологии», 27 – 30 апреля 2010 года, СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт – Петербург.

2. На всероссийской конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», 21 – 22 декабря 2010 года, ФГБУ “НИИЭМ” СЗО РАМН, Санкт – Петербург.

3. На всероссийской конференции с международным участием «III Ежегодная научная конференция молодых ученых и специалистов», 24-25 марта 2011 года, ФГБУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова», Санкт-Петербург.

4. На всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина-2011», 24 ноября 2011 года, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург.

5. На всероссийской конференции с международным участием «IV Ежегодная научная конференция молодых ученых и специалистов», 22-23 марта 2012 года, ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург.

6. На региональной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологической диагностики, выявления и учёта ВБИ (ИСМП) в соответствии с действующим законодательством и региональными стандартами», 13 июня 2012 года, Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург.

8. На всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2012», 28 ноября 2012 года, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург».

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации использованы при выполнении гранта в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг., по лоту «Проведение научных исследований коллективами научно-образовательных центров в области фундаментальной медицины и физиологии» шифр «2010-1.1-143-115»,