Химиотерапия: что это за процедура и как она проводится. Ac химиотерапия Какая схема химиотерапии

У половины больных из последней группы отдаленные метастазы появлялись в течение 18 мес. Адъювантная терапия заметно повышает выживаемость (табл. 10.3).

Показания. Химиотерапия показана почти всем больным с метастазами в лимфоузлы, в отсутствие метастазов она рекомендуется при опухолях без эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, с умеренной и низкой дифференцировкой и усиленной экспрессией ERBB2 . Эффективность зависит от возраста и наличия гормональных рецепторов.

Эффективность. Как показал метаанализ, опубликованный в 1998 г. Объединенной группой исследователей ранних стадий рака молочной железы (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, 1998), эффективность адъювантной химиотерапии снижается с возрастом:

У женщин моложе 40 лет адъювантная химиотерапия снижает риск рецидива на 39%, у женщинлет - лишь на 22%.

При опухолях без эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эффективность химиотерапии выше. Так, у женщин 50 лет и старше риск рецидива снижается на 30%, если опухоль не содержит эстрогеновых рецепторов, и лишь на 18% при их наличии.

Если риск рецидива составляет 100%, тридцатипроцентное снижение уменьшит его до 70%, но при исходном риске, равном 10%, абсолютное снижение составит лишь 3%. Таким образом, к назначению химиотерапии на ранних стадиях следует подходить взвешенно.

Схемы химиотерапии (табл. 10.4). Согласно рекомендациям Национальной онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network - NCCN) от 2003 г., выбор схемы зависит от состояния лимфоузлов.

Метастазов в лимфоузлы нет.

Метастазы в лимфоузлы.

Доксорубицин каждые 3 нед, затем CMF .

Вероятно, при опухолях с усилением экспрессии ERBB2 более эффективны схемы с доксорубицином. Кроме того, схемы с антрациклинами предпочтительнее при метастазах в лимфоузлы.

Три клинических испытания указывают на целесообразность добавления таксанов к схемам с антрациклинами при метастазах в лимфоузлы. Добавление таксанов повышает выживаемость независимо от наличия гормональных рецепторов и других прогностических факторов.

а). В испытании CALGB-9344, проведенном Исследовательской группой В по изучению рака и лейкозов (Cancer and Acute Leukemia Group В - CALGВ), с медианой продолжительности наблюдения, равной 69 мес, 4 дополнительных курса паклитаксела (каждые 3 нед) после 4 курсов AC снижали риск рецидива на 17% и риск смерти - на 18%.

б) В испытании NSABP В-28 (медиана времени наблюдения составила 65 мес) добавление паклитаксела по такой же схеме снижало риск рецидива на 17%.

в) В испытании BC1RG-001, проведенном Международной исследовательской группой по изучению рака молочной железы (Breast Cancer International Research Group - BCIRG), схема TAC (6 курсов с интервалами 3 нед) по сравнению со схемой CAF повышала безрецидивную выживаемость на 28% и общую выживаемость на 30% при медиане времени наблюдения, равной 55 мес.

Поскольку опухоли с эстрогеновыми рецепторами менее чувствительны к химиотерапии, эффект от добавления таксанов у таких больных не столь выражен, как при опухолях без рецепторов, и проявляется позже, однако выживаемость все равно повышается.

Оптимальная схема с включением таксанов еще не разработана. Как будет показано ниже, увеличение выживаемости зависит не только от добавления таксанов, но и от выбранной схемы.

Учащенная химиотерапия заключается в более частом введении стандартных доз цитостатиков. В крупном испытании (Citron et al., 2003) женщины с метастазами в лимфоузлы получали 4 курса по схеме AC и далее 4 курса паклитаксела. У тех больных, которым курсы проводили каждые 2 нед (на фоне Г-КСФ), безрецидивная выживаемость была выше на 26%, а общая - на 31 % по сравнению с больными, которые получали химиотерапию каждые 3 нед (без Г-КСФ).

Неясно, впрочем, учащенным введением каких именно препаратов (схемы AC или паклитаксела) обусловлен столь выраженный эффект. Ключевую роль могло сыграть введение паклитаксела каждые 2 нед, так как при IV стадии такая схема помогает лучше, чем введение с интервалами 3 нед. Схема AC плюс паклитаксел каждые 2 нед не сравнивалась со схемой AC плюс доцетаксел каждые 3 нед и схемой ТAC. Проходят испытания, посвященные этим вопросам.

Низкий риск рецидива:

Рак in situ независимо от размера опухоли и возраста больной;

Опухоли до 0,5 см (Т?а) без метастазов в лимфоузлы независимо от наличия гормональных рецепторов.

Сопутствующие заболевания, при которых ожидаемая продолжительность жизни не превышает 5 лет или побочные действия химиотерапии неприемлемы.

Неизвестно, показана ли адъювантная химиотерапия при опухолях 0,6-1 см (T1b) без гормональных рецепторов и с умеренной и низкой дифференцировкой.

Химиотерапия при раке груди - препараты, лечение и последствия

Химиотерапия при раке груди – дополнительный способ комбинированного лечения, и в его основе – применение препаратов, которые способны сначала заблокировать распространение по всему организму злокачественных клеток, а потом и разрушить их.

Онкологи разделяют химиотерапевтическое лечение на определённые виды:

• Адъювантная химиотерапия при раке молочной железы. Применяется после операции по вырезанию опухоли.
• Неоадъювантная. Этот тип терапии по схеме АС совершается до хирургического вмешательства, поскольку уменьшает онкологическое скопление клеток.
• Лечебная. Назначается на двух последних стадиях рака груди, когда патологическое уплотнение уже более крупного размера и появились метастазы.
• Профилактическая. Совершается для исключения повторного появления злокачественного образования.

Виды химиотерапии при раке молочной железы подбираются курсами в определённом порядке, и лишь после комплекса обследований. Адъювантную и неоадъювантную химическую терапию проводят около 3-6 месяцев в зависимости от используемых медикаментозных средств.

Факторы, оказывающие влияние на назначение химиопрепаратов:

• величина патологического очага;
• степень дифференцировки онкогенов;
• скорость роста злокачественного образования;
• гормональная составляющая онкологического уплотнения;
• состояние яичников;
• особенность строения опухоли;
• рост, возраст и вес пациентки;
• наличие или отсутствие метастаз в лимфоузлы;
• выбранная врачом схема лечения (АС, FAC, CMF).

Инфильтративный рак считается встречаемой чаще остальных разновидностью среди онкологических патологий молочных желез. Обычно наблюдается у женщин в период менопаузы. Составляет до 10% всех инфильтрирующих опухолей груди.

Показания, противопоказания процедуры

Химиотерапия при раке молочной железы противопоказана пациенткам с диагностированной гормонозависимой формой карциномы. В этом случае совершается операция по удалению яичников, а также добавляются гормонотерапия и облучение.

Химиотерапия рака 2–3 стадий используется как адъювантный способ лечения, в помощь радикальному хирургическому. Медикаментозные препараты в этом случае применяют для разрушения злокачественных клеток, которые могли остаться после операции. Вспомогательную химиотерапию при раке молочной железы осуществляют также для сокращения риска очередного образования злокачественной патологии среди получивших такой вариант лечения женщин.

Неоадъювантная химиотерапия при раке молочной железы, проведённая перед хирургическим вмешательством, предоставляет возможность выполнения органосохраняющих операций. Если карцинома обнаружена на поздних стадиях, то применение химиотерапии поможет женщине облегчить боль, и продлит жизнь.

Препараты

Препараты химиотерапии при раке молочной железы разделяют на несколько групп:

• Антиметаболиты -разрушают ДНК-структуру поражённых клеток опухоли. Одним из таких препаратов считается 5-фторурацил, а также инновационное средство – Гемзар.
• Алкилирующие вещества – уничтожают белок, влияющий на регуляцию генетики злокачественных клеток. Знаковый представитель этих препаратов – Циклофосфан. Он фигурирует в различных сочетаниях: ЦАФ, ЦМФ, ЦЭФ и ФАЦ.
• Специальные противораковые антибиотики – назначаются для замедления процесса деления поражённых онкологией клеточных структур. Популярный препарат этой серии – Адриамицин, относящийся к группе Антрациклинов. Чаще всего средство сочетается с Циклофосфаном.
• Таксаны -подавляют способность клеток к делению. Включаю Паклитаксел и Доцетаксел.

Все эти противоопухолевые средства, как и их различные комбинации, являются очень эффективными. Выбор медикамента для химиотерапии при раке молочной железы зависит от:

• величины злокачественного образования;
• степени распространения метастаз;
• затронутости лимфоузлов;
• гормонального фона в организме женщины;
• вида и главной цели терапии.

Схемы лечения

Правильно подобранная терапия химиопрепаратами должна предоставлять минимальное количество побочных воздействий на организм женщины.

Различают такие схемы лечения РМЖ и их комбинации:

• CMF – Циклофосфан + Метотрексат + Фторурацил;
• FAC – Фторурацил + Адриабластин + Циклофосфан;
• CAF – Циклофосфан + Адриабластин + Фторурацил;
• AC – Адриамицин + Циклофосфан;
• AT – Адриамицин + Таксотер.

В схемах FAC и CAF применяются одни и те же препараты для химиотерапии, но в неодинаковой дозировке и с разной частотой.

Схема лечения антрациклинами считается очень токсичной через своё воздействию на организм, однако и самой эффективной в то же время. Среди пациентов существует собственная классификация вариантов химиотерапии – по расцветке содержимого препаратов:

1. Красная. Используемые средства: Идарубицин, Эпирубицин, Доксорубицин. В результате их применения сильно понижается общее состояние иммунитета.
2. Жёлтая. Активные вещества: Фторурацил, Метотрексат, Циклофосфан. Токсичные эффекты выражены слабее.
3. Синяя – Митоксантрон, Митомицин.
4. Белая химиотерапия – Таксотел и Таксол.

Схемы химиотерапии при раке молочной железы может менять лечащий врач. В зависимости от самочувствия женщины и эффективности подобранного медикамента проводится необходимая регуляция.

Подготовка и проведение химиотерапии

Подготовка к терапии

Организму женщины сложно справиться с последствиями воздействия химиопрепаратов. Поэтому перед началом цикла лечения пациентке рекомендуется подготовиться, чтобы максимально снизить все риски и осложнения после пройденного облучения.

Правильно подобранная, сбалансированная диета – основной этап в подготовке к проведению химиотерапии. Желательно дополнить рацион кисломолочными продуктами, соками, компотами, разнообразной зеленью, овощами (морковью, капустой, баклажанами), цитрусовыми (грейпфрутами и мандаринами), бобовыми. Принимать еду необходимо часто и дробно. Рекомендуется употреблять много белкой пищи. Нужно существенно ограничить количество сахара, соли, красного мяса. Газированная сладкая и минеральная вода, а также алкоголь и рафинированные продукты должны быть исключены.

Ещё необходимо пройти обследование на наличие сопутствующих заболеваний, которые надо будет без промедления пролечить, чтобы снизить последующую при химиотерапии нагрузку на организм.

В индивидуальном порядке доктор может назначить приём медицинских препаратов, укрепляющих иммунную систему и защищающих слизистую внутренних органов. Стрессовые ситуации желательно максимально ограничить.

Проведение лечения

Терапия происходит циклами. Длительность курса зависит от дозировки необходимых организму химиопрепаратов. Для выздоровления обязательно нужно пройти весь цикл. Сколько курсов понадобится при раке груди сможет установить только доктор. Это будет зависеть от совокупности некоторых факторов:

• возраста пациента;
• особенностей питания;
• вес и роста;
• наличия сопутствующих патологий или противопоказаний.

Количество циклов при химиотерапии зависит от:

• стадии карциномы молочных желез;
• скорости роста ракового образования;
• состояния здоровья женщины.

Существующие способы применения препаратов:

1. Перорально. Предусматривается приём таблеток или капсул.
2. Химиоэмболизация. В артерию, от которой питается опухоль вводится лекарство. Постепенно оно рассасывается и разрушает злокачественные клетки.
3. Внутримышечное введение. Инъекция совершается н в опухоль или в расположенную рядом мышечную ткань.
4. Подкожные инъекции. В кожную складку под углом в 40-45º делается укол.
5. Местное нанесение. Используются растворы или мази, которые наносятся прямо на очаг поражения.
6. В спинальную жидкость, брюшную или плевральную полость. Посредством пункции обеспечивается доставка лекарства в нужную зону.

Однако самым распространённым способом введения химиотерапии является назначение капельниц. Перед началом каждой процедуры измеряют АД, показатели веса и роста, пульс, а также температуру тела. Дозу препарата вводят от одного до нескольких дней с промежутками в 1-4 недели. Курсов терапии чаще всего 2- 7, изредка до 9. Иногда, при длительных внутривенных введениях лекарств используется специальное устройство – катетер. Оно позволяет получать препарат без постоянного прокалывания вены. Когда очередной курс химиотерапии при раке молочной железы заканчивается, женщине нужно обязательно сдавать анализы крови на лейкоциты.

Последствия полученного цикла лечения

Побочные эффекты терапии могут отличаться, в зависимости от того, как прошёл курс. Имеет значение его итоговая эффективность, продолжительность, подобранная онкологом схема, а также реакция организма женщины на химиопрепараты. Большинство последствий химиотерапии имеют кратковременный характер.

К наиболее часто встречающимся побочным эффектам относятся:

• ухудшение аппетита;
• диарея, запоры;
• выпадение волос;
• тошнота, выматывающая рвота;
• снижение слуха;
• нарушения работы эндокринной системы;
• усиленная подверженность инфекционным заболеваниям дыхательных путей;
• вялость, апатичность, утомляемость;
• повышение температурных показателей тела;
• снижение функций яичников;
• анемия;
• нарушение состава крови;
• сильное похудение;
• повреждение слизистой (язвы, эрозии, стоматиты);
• шелушение, сухость, трещины на коже;
• бесплодие;
• нейропатия;
• сердечно-сосудистые нарушения (дисфункция левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, ишемия и инфаркт миокарда, артериальная гипотония и гипертензия);
• когнитивные расстройства (проблемы с концентрацией внимания, ухудшение памяти);
• отслоение ногтей.

Все эти проблемы наблюдаются в разном сочетании у каждого из пациентов, прошедшего полный цикл химиотерапии. Они могут быть сильно выражены или практически не возникать. Одни из проявлений начинаются спустя 2-3 недели по завершению процедуры. Другие – могут возникнуть сразу после окончания лечения. Для облегчения симптомов врач назначает эффективные медикаментозные средства.

Лечение в государственных учреждениях

В государственных онкологических диспансерах давно налажена система диагностики, лечения и реабилитации рака груди. Большинство обследований, назначений и процедур совершается бесплатно. Специалисты подбирают с учётом индивидуальных факторов подходящую комбинацию химиопрепаратов, которая поможет эффективно преодолеть рак молочной железы. Стоимость химиотерапии варьируется от нескольких тысяч рублей до миллиона.

Восстановление после процедур

Для стабилизации организма после химиотерапии лечащий врач посоветует определённые процедуры или лекарственные препараты. А также может понадобиться:

• оптимизация состава крови. Например, операция по переливанию эритроцитарной и тромбоцитарной масс;
• восстановление функционирования почек. Применяется клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция;
• нормализация общего состояния организма. Используются нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, антигипоксанты, обезболивающие средства.

Важным этапом восстановления после химиотерапевтического лечения будет соблюдение сбалансированного рациона. Желательно ежедневно употреблять отварную или запечённую говядину, гранаты, красные яблоки – эти продукты помогают восстановить оптимальный уровень гемоглобина. Нужно проводить достаточное количество времени на свежем воздухе, проявлять умеренную физическую активность.

Восстановление организма после завершения цикла химиотерапии происходит от 6 месяцев до нескольких лет. Поэтому следует уделять максимальное внимание состоянию своего здоровья, а также аккуратно выполнять все рекомендации доктора.

Химиотерапия при грамотном применении и выборе медикаментозных препаратов может быть чрезвычайно эффективной, ведь она способна не только сокращать рецидивы рака груди, но и приостанавливать распространение метастаз карциномы в системы и органы человека.

Ac химиотерапия

В 2003 г. St. Gallen Consensus Panel подразделила множество доступных схем адъювантной химиотерапии (XT) па комбинации со стандартной и наилучшей эффективностью. Препараты, отнесенные к стандартно эффективным, включили в себя доксорубицин (Адриамицин) и циклофосфамид (АС х 4), циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил (CMF х 6).

Препараты с наилучшей эффективностью включали FA(E)C х 6, CA(E)F х 6, AE-CMF, ТАС х 6, АС х 4 + паклитаксел (Р) х 4 или доцетаксел (D) х 4, FEC х 3 + D х 3.

Химиотерапия рака молочной железы без поражения лимфоузлов

«Практические клинические рекомендации по лечению рака молочной железы (РМЖ)» (документ канадского консенсуса) были опубликованы в 1998 г. Был проведен исчерпывающий анализ литературы с учетом уровня доказательности исследований. Хотя проблема РМЖ была рассмотрена полностью, замечания из доклада будут ограничены обсуждением XT.

По мнению руководящего комитета, до выбора адъювантной системной терапии в первую очередь следует оценить прогноз без лечения. На основании размера опухоли, гистологической картины и морфологии клеточного ядра, статуса ЭР, инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды риск рецидива может быть расценен как низкий, умеренный или высокий.

Пациенткам в пре- и постменопаузе, у которых предполагается низкий риск рецидивов, можно не рекомендовать адъювантную системную терапию. У женщин со средней степенью риска и ЭР-положительными опухолями средством выбора служит тамоксифен. Его следует принимать ежедневно в течение 5 лет. Женщинам с высокой степенью риска показана системная терапия. XT следует рекомендовать всем женщинам с ЭР-отрицательными опухолями. Два рекомендуемых режима:

В исследованиях, сравнивающих два режима, были отмечены близкие показатели выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. Многие исследователи предпочитают схему АС, поскольку требуется меньше времени для ее проведения, меньшее количество визитов в клинику и она обладает меньшей токсичностью. Для многих женщин старше 70 лет и с более высоким риском рекомендуется монотерапия тамоксифеном.

Химиотерапия рака молочной железы с поражением лимфоузлов

Согласно канадским консенсусным рекомендациям, всем женщинам в период пременопаузы со II стадией РМЖ следует проводить химиотерапию (XT). Полихимиотерапия (ПХТ) предпочтительнее длительной монотерапии. Предлагается 6-месячный курс CMF или 3-месячный курс АС. 6-месячный курс CMF был таким же эффективным, как 4 цикла АС (согласно протоколу В-15 NSABP). В других исследованиях показано, что 6-месячный курс CMF так же эффективен, как 12-24-месячный курс CMF.

Если возможно, должны использоваться полные стандартные дозы. В миланском исследовании с 20-летним периодом наблюдения только у больных, получивших хотя бы 85 % запланированной дозы CMF, наблюдался эффект от адъювантной терапии. Женщинам в постменопаузе со 11 стадией ЭР-положительных опухолей следует назначать тамоксифен.

Рекомендации NCCN по проведению химиотерапии (XT) детально описаны на Интернет-сайте 2006 NCCN. Было выявлено, что наклитаксел (Таксол) эффективен в лечении рака молочной железы (РМЖ). В настоящее время паклитаксел и доцетаксел (Таксотер) включаются в стандартные протоколы лечения больных раком молочной железы (РМЖ). Было показано, что паклитакссл обладает выраженной противоопухолевой активностью при доксорубицин-резистентном раке молочной железы (РМЖ).

При раке молочной железы (РМЖ) с гиперэкспрессией HER-2 эффективно применение трастузумаба (Герцептин) - гуманизированного моноклонального антитела, селективно с высокой аффинностью связывающегося с внеклеточным доменом рецептора-2 человеческого эпидермального фактора роста (EGFR). Обнадеживающие результаты получены не только при рецидивах рака молочной железы (РМЖ), но и в составе полихимиотерапии (ПХТ) первой линии.

«±» - использование необязательно; С - полихимиотерапия; Е - эндокринная терапия; Tr - трастузумаб

а Благоприятные прогностические факторы: хорошо дифференцированная опухоль.

b Неблагоприятные прогностические факторы:

умеренно- или низкодифференцированная опухоль, инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды, гиперэкспрессия HER-2.

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

AC (химиотерапия)

Режимы химиотерапии - это режимы, схемы или протоколы химиотерапевтического лечения, как правило, сочетающие несколько противоопухолевых и/или иммуносупрессивных цитостатических химиотерапевтических препаратов. Основной сферой применения различных режимов химиотерапии является лечение злокачественных опухолей. Однако некоторые схемы и режимы химиотерапии используются также и за пределами онкологии и гематологии - для лечения некоторых видов аутоиммунных заболеваний.

Теоретические основы комбинирования химиопрепаратов

Фундаментальная идея современной онкологии, лежащая в основе применения комбинированных режимов противоопухолевой химиотерапии, заключается в том, что разные противоопухолевые химиопрепараты реализуют своё противоопухолевое действие через различные клеточные механизмы. Поэтому предполагается, что результат их комбинированного применения может быть в некоторой степени синергичен (то есть совместное применение повышает эффективность терапии и снижает вероятность развития резистентности, устойчивости опухоли). Кроме того, различные противоопухолевые химиопрепараты имеют разные и не всегда перекрывающиеся спектры побочных эффектов и осложнений, ограничивающих их максимальные дозы (так называемая «дозолимитирующая токсичность»). Поэтому при рациональном сочетании химиопрепаратов с разными, неперекрывающимися побочными эффектами, возможно их совместное использование в составе одной комбинации в полных или почти полных дозах. В некоторых других случаях, когда те или иные аспекты токсичности у разных химиопрепаратов совпадают или пересекаются (чаще всего это относится к гематологической токсичности - лейкопении, тромбоцитопении, анемии), дозы при их совместном применении в составе комбинации вынужденно приходится снижать по сравнению с дозами при их применении в монотерапии. Тем не менее, эффективность такого комбинированного лечения, даже с учётом вынужденного снижения доз химиопрепаратов при их комбинировании, во многих случаях выше эффективности монотерапии высокими дозами какого-либо одного препарата (и выше эффективности серии последовательных монотерапий). Это служит теоретической основой для применения различных режимов комбинированной химиотерапии. Однако при этом «больше химиопрепаратов в составе комбинации» или «более высокие дозы химиопрепаратов» - не всегда значит «лучше» с точки зрения эффективности терапии (увеличения частоты полных ремиссий, общей и безрецидивной выживаемости) и не всегда приемлемо с точки зрения токсичности и переносимости. Поэтому для того, чтобы выявить преимущества той или иной схемы химиотерапии перед другими подобными схемами и установить оптимальные сочетания химиопрепаратов, их оптимальные дозировки, режимы и способы введения и последовательность их введения, проводят рандомизированные контролируемые клинические исследования со специальным дизайном.

Исторические сведения

Исторически первым успешным режимом комбинированной химиотерапии был MOPP, разработанный в 1963 году для лечения лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом. Затем появился его менее токсичный аналог - COPP.

Классификация режимов химиотерапии

• Индукционная химиотерапия (индукционный режим, режим индукции) - протоколы химиотерапии, предназначенные для так называемой «индукции ремиссии» (вызывания ремиссии опухолевого заболевания).
• Консолидационная/консолидирующая химиотерапия (консолидационный/консолидирующий режим, режим консолидации) - применяется по отношению к режимам и протоколам химиотерапии, предназначенным для так называемой «консолидации ремиссии» (закрепления ремиссии), уничтожения оставшихся невидимыми микрометастазов и отдельных выживших опухолевых клеток и снижения вероятности рецидива злокачественной опухоли.
• Предфаза (предлечение, преиндукция) - «циторедуктивные» режимы и протоколы химиотерапии сравнительно низкой дозовой интенсивности, применяемым в некоторых случаях перед основной индукционной терапией для быстрого уменьшения опухолевой массы у больных со значительной опухолевой массой, улучшения клинического состояния больного и улучшения переносимости основного курса химиотерапии, снижения вероятности развития синдрома лизиса опухоли и связанных с ним проблем, таких, как опасное повышение уровня калия, кальция и мочевой кислоты в крови.
• Поддерживающая химиотерапия - режимы и протоколы химиотерапии, предназначенные для длительной поддерживающей терапии и профилактики рецидивов злокачественного новообразования после завершения основного курса химиотерапии (индукционного плюс консолидационного).
• Радикальная химиотерапия - режимы, схемы и протоколы химиотерапии, целью которых является радикальное излечение от опухолевого заболевания, полная эрадикация опухоли.
• Паллиативная химиотерапия - режимы, протоколы и схемы, применяемые с паллиативной целью, то есть не ставящим своей целью радикальное излечение, но лишь продление жизни и/или улучшение её качества, торможение роста и метастазирования опухоли, сдерживание прогрессирования заболевания.
• Симптоматическая химиотерапия - химиотерапия, которая не способна продлить жизнь или сколько-нибудь существенно затормозить рост и метастазирование опухоли, но способна уменьшить выраженность симптомов, таких, как боль и воспаление и улучшить качество жизни.

Часто одни и те же схемы химиотерапии могут быть использованы как с радикальной, так и с паллиативной или симптоматической целью, в зависимости от стадии заболевания.

При солидных опухолях (не при лимфомах и лейкозах), при которых возможно хирургическое вмешательство, химиотерапию подразделяют также на адъювантную (проводимую после операции с целью профилактики рецидива опухоли и уничтожения невидимых микрометастазов), и неоадъювантную (проводимую до операции, с целью уменьшения размеров опухоли и метастазов, ликвидации воспаления и отёка в зоне, окружающей опухоль, торможения ангиогенеза и уменьшения кровоснабжения и кровоточивости опухоли и тем самым создания более благоприятных условий для хирургического вмешательства).

Принципы образования названий режимов химиотерапии

Режимы химиотерапии часто называют сокращениями (акронимами или аббревиатурами), обычно происходящими от первых букв английских или латинских наименований препаратов, используемых в составе комбинации. Однако из этого правила есть множество исключений. Так, иногда в составе того или иного сокращения оказывается не первая буква из наименования того или иного препарата, а сразу несколько букв. Например, в случае цитарабина это часто бывают сразу две буквы AC, происходящие от одного из сокращённых названий цитарабина - Ara-C (Arabinosyl-Cytosine, цитозина арабинозид). Также нет единого соглашения о том, какие химиопрепараты обозначаются какими буквами. Иногда в составе аббревиатур режимов химиотерапии используется торговая марка химиопрепарата или один из его синонимов - например, буква O может обозначать Oncovin, одно из торговых наименований винкристина, а буква A может обозначать Adriamycin, одно из торговых наименований доксорубицина. Иногда же в составе акронима используется первая буква или несколько первых букв общепринятого МНН (международного непатентованного наименования) препарата или его химического названия. При этом одна и та же буква в составе разных акронимов может обозначать совершенно разные препараты, начинающиеся на одну и ту же букву. И наоборот - один и тот же препарат может в разных комбинациях обозначаться разными буквами - в одном случае по МНН, а в другом по торговой марке. Например, винкристин может в составе одной комбинации обозначаться буквой V от Vincristine, а в составе другой комбинации - буквой O от Oncovin. Эта путаница сложилась исторически. А в некоторых случаях одна и та же аббревиатура без уточнения обозначает несколько (два и более) режима химиотерапии, различающихся по межкурсовому интервалу или по дозировкам в курсе. Например, аббревиатура BEACOPP без уточнения может обозначать как режим BEACOPP-14 (повторяемый каждые 14 дней), так и режим BEACOPP-std, иначе называемый BEACOPP-21 (повторяемый каждый 21 день), и режим BEACOPP-esc (тот же BEACOPP через 21 день, но в повышенных, эскалированных относительно стандартного режима дозах).

На данной странице лишь перечисляются часто используемые, общепринятые конвенции наименований режимов химиотерапии. Их на самом деле намного больше.

Схемы химиотерапии

Химиотерапевтические назначения, как правило, определяются схемами приемов препаратов. Такие схемы химиотерапии считаются общепризнанными и подбираются для каждого отдельно взятого случая индивидуально. Для врача-онколога названия схем говорят сами о себе: FOLFIRI, XELOX и пр. А как разобраться в подобных терминах обычному пациенту?

«Код» терапевтических схем – это сочетание начальных букв названий цитостатических препаратов, которые рекомендованы пациенту. Более того, расположение заглавных букв означает также и порядок применения этих медикаментов. Например, химиотерапия по схеме AC означает, что больной сначала получает препарат Адриамицин (A), а потом – Циклофосфамид (C).

Подобных готовых схем химиотерапевтического лечения разработано очень много. Все они отличаются друг от друга лекарственными составляющими, условиями введения и дозировками, а также имеют конкретную направленность воздействия.

Разберем несколько примеров наиболее распространенных химиотерапевтических схем.

Химиотерапия по схеме AC

Данная схема подразумевает использование двух медпрепаратов: Циклофосфамида (алкилирующего цитостатика с хлорэтиламиновой принадлежностью) и Адриамицина, аналогом которого является часто используемый Доксорубицин.

Циклофосфамид вводят в вену в количестве 0,6 г на м² в изотоническом растворе или растворе глюкозы. Длительность лечения – один раз в 21 день.

Доксорубицин вводят в количестве 0,06 г на м², один раз в 21 день.

Степень тошнотворности (эметогенности) лечения – достаточно высокая.

Наиболее частые побочные эффекты:

Схема AC применяется в основном для лечения злокачественных заболеваний молочных желез.

Химиотерапия по схеме XELOX (CapeOx)

Схема включает в себя применение препаратов Капецитабина и Оксалиплатина – это сочетание антиметаболита и алкилирующего средства.

Предусматривается использование 0,085-0,13 г на м² Оксалиплатина в 5% глюкозном растворе и 1 г на м² Капецитабина (дважды в сутки). Лечение проводят на протяжении каждых 3-х недель.

Возможные побочные эффекты:

• понос;
• приступы тошноты и рвоты;
• нейтропения;
• синдром раздраженных ладоней и подошв.

Схема XELOX достаточно часто назначают при раковых опухолях кишечника и пищевода.

Схемы химиотерапии при лимфоме

При лимфоме – злокачественном поражении лимфатической системы – обычно используют комбинированную терапию с введением краткого химиотерапевтического курса, который проводится перед радиолечением.

В настоящее время стандартной схемой при лимфоме считается проведение двух или трех курсов протокола ABVD – это сочетание таких препаратов, как Адриамицин (0,025 г/м), Блеомицин (0,01 г/м), Винбластин (0,006 г/м) и Дакарбазин (0,375 г/м). Режим инъекций – 1 и 15 сутки.

Возможные побочные проявления:

При лимфоме Ходжкина может быть назначена расширенная схема химиотерапии, которая обозначена аббревиатурой BEACOPP escalated.

В состав расширенной схемы входят следующие препараты: Блеомицин, Этопозид, Адриамицин, Циклофосфамид, Винкристин, Прокарбазин и Преднизолон. Такое сочетание позволяет увеличить шансы на излечение и поднять уровень выживаемости пациентов. Тем не менее, при введении большего количества лекарственных средств степень токсичности для организма также повышается.

Химиотерапия по схеме FAC

Схема FAC применяется при лечении рака молочных желез, особенно на ранних стадиях.

Протокол включает в себя использование следующих препаратов:

• Фторурацил – 0,5 г на м в сутки внутривенно, на первый и восьмой день;
• Адриамицин – 0,05 г на м внутривенно в первый день;
• Циклофосфамид – 0,5 г на м внутривенно в первый день.

Среди возможных побочных проявлений присутствуют:

• угнетение кроветворной функции;
• ухудшение работы пищеварительной системы;
• облысение;
• бесплодие;
• поражение печени.

В качестве аналога возможно назначение зеркальных схем химиотерапии – CAF и CAF расширенная.

Химиотерапия по схеме FOLFOX

Существует несколько подобных видов схем FOLFOX, в том числе и расширенная версия протокола. Используемые химиопрепараты:

• 5-фторурацил – I день: 1,5-2 г на протяжении 22 ч в глюкозном растворе; II день: повтор;
• Лейковорин – 0,5 г на протяжении 2-х ч, повтор на второй день;
• Оксалиплатин – 0,1 г на м в первые сутки одновременно с введением Лейковорина.

Курс проводится один раз в две недели.

Схема используется в основном для лечения злокачественных поражений кишечника.

Из вероятных побочных эффектов можно выделить:

В настоящее время чаще всего используется химиотерапевтическая схема FOLFOX 7, курс которой рассчитан на один день.

Схемы химиотерапии при раке желудка

Для химиотерапии раковой опухоли в желудке подходят несколько схем с различным сочетанием препаратов. Выбор схемы остается за доктором, который учитывает особенности клинической симптоматики и общее состояние больного. Наиболее часто используют следующие комбинации медикаментов-цитостатиков:

• ECF – комбинация Эпирубицина, Цисплатина и Фторурацила;
• ECX – сочетание Эпирубицина, Цисплатина и Капецитабина;
• FEMTX – комбинация Фторурацила, Эпирубицина и Метотрексата.

До оперативного вмешательства может быть назначен Капецитабин или Цисплатин с 5-Фторурацилом в комплексе с лучевым лечением.

Для лечения больных с запущенными стадиями рака желудка могут использоваться и другие протоколы:

• DCF – сочетание Доцетаксела, Цисплатина и 5-фторурацила;
• сочетание Цисплатина и Иринотекана;
• Оксалиплатин и Капецитабин.

Большинство специалистов стараются ограничивать количество химиопрепаратов в протоколах, чтобы уменьшить степень побочных проявлений. Как известно, нежелательные побочные эффекты – это частое последствие химиотерапии.

Химиотерапия по схеме Мейо

Схема Мейо – это стандартная программа адъювантного химиотерапевтического лечения, то есть, такого лечения, которое назначается в дополнение к основной терапии.

Схема подразумевает применение Лейковорина в количестве 0,02 г на м² с 1 по 5 день, а также 5-фторурацила в количестве 0,425 г на м², с 1 по 5 день. Курс чередуют каждые 4 недели, а начиная с третьего курса – 5 недель. Количество и названия препаратов, используемых в схеме, могут варьироваться, а частота приема остается прежней.

Побочные действия предложенной схемы не отличаются от тех, которые можно наблюдать при других сочетаниях препаратов. Для протокола характерны диарея и стоматит, торможение кроветворения, дерматиты.

Благодаря своей лечебной эффективности, схема Мейо активно используется в большинстве известных онкологических клиник. Это удобная и простая программа, которую можно применять для лечения пациентов с разными стадиями раковых процессов.

Химиотерапия по схеме CAF

Схема CAF является зеркальным отражением схожей программы FAC и применяется преимущественно для лечения раковых опухолей молочных желез. Химиопрепараты для данного протокола следующие:

• Циклофосфамида– 0,1 г на м² в день (с первого по 14 день);
• Адриамицина– 0,03 г на м² в день (в первый и 8-й день);
• 5-фторурацила– 0,4-0,5 г на м² в день (в первый и 8-й день).

Повтор лечения – каждые 28 дней.

Также применима другая схема CAF:

• Циклофосфамида – 0,5 г на м² в первый день;
• Адриамицина – 0,05 г на м² в первый день;
• 5-фторурацила – 0,4-0,5 г на м² в первый день.

Такой курс следует повторять на каждый 28 день.

Кроме этого, существует расширенный высокодозный протокол CAF, дополненный гранулоцитарным колоностимулирующим фактором: такое лечение более эффективно, но представляет собой немалую нагрузку на организм. Поэтому высокодозное лечение может быть назначено только пациентам с хорошими общими показателями здоровья.

Антрациклиновые схемы химиотерапии

Антрациклины – это противораковые антибиотики, представленные Доксорубицином, Даунорубицином, Идарубицином, а также менее используемым Эпирубицином. Свойство таких химиопрепаратов – угнетать ДНК-изомеразу и провоцировать одноэлектронное и двухэлектронное окисление. Как следствие, формируются гидроксильные радикалы с эффективной степенью антиракового действия. Правда, кроме этого, антрациклиновые препараты оказывают выраженное токсическое воздействие на кроветворение и пищеварительную систему. Зачастую в месте введения таких химиопрепаратов возникает дерматонекроз, для устранения которого приходится прибегать к пересадке участка кожных покровов.

В антрациклиновых схемах наиболее часто присутствует Даунорубицин. Его применяют в количестве 0,045 г на м² в день. В последнее время специалисты замечают эффективность замены этого препарата более новым средством – Идарубицином.

При длительном использовании антрациклиновых протоколов может наблюдаться кардиотоксический эффект – развитие доксорубициновой кардиомиопатии, о чем должны знать не только врачи, но и их пациенты.

Многие типы раковых опухолей поддаются излечению только при помощи химиотерапии. Как правило, схемы химиотерапии назначаются с учетом всех положительных и негативных моментов лечения, что оговаривается предварительно, на этапе выбора препаратов.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»

Внимание!

Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата «Схемы химиотерапии» переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.

Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

Химиотерапия

I. Взрослые

А. Рак молочной железы

Курс повторяют каждые 21 сут.

2. ACe

б. Циклофосфамид, 200 мг/кв.м/сут внутрь в 1-х по 3-и или с 3-х по 6-е сутки;

3. CAF

4. CAF высокодозная

(по предварительным данным эффективнее обычной CAF)

г. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, 5 мкг/кг в/в или п/к в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

5. CFM

Курс повторяют каждые 21 сут.

6. CFPT

в. Преднизон, 10 мг внутрь 3 раза в сутки в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

г. Тамоксифен, 10 мг внутрь 2 раза в сутки с 1-х по 42-е сутки;

Курс повторяют каждые 42 сут.

7. CMF

Курс повторяют каждые 28 сут. Либо:

Курс повторяют каждые 28 сут.

8. CMFP

г. Преднизон (только первые 3 курса), 40 мг внутрь с 1-х по 14-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

9. CMFVP по Куперу

б. Метотрексат, 700 мкг/кг 1 раз в неделю в/в в течение 8 нед, затем 1 раз в 2 нед в течение 7 мес;

в. Фторурацил, 12 мг/кг 1 раз в неделю в/в в течение 8 нед, затем 1 раз в 2 нед в течение 7 мес;

г. Винкристин, 35 мкг/кг 1 раз в неделю (максимальная доза 2 мг) в/в в течение 5 нед, затем 1 раз в месяц;

д. Преднизон, 750 мкг/кг/сут внутрь с 1-х по 10-е сутки, в последующие 40 сут дозу постепенно сводят на нет.

к. Преднизон, 20 мг внутрь 4 раза в сутки в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

10. FAC

Курс повторяют каждые 21 сут.

11. IMF

б. Месна, 300 мг/кв.м/сут (20% дозы ифосфамида) в/в непосредственно перед и через 4 и 8 ч после введения ифосфамида в 1-е и 8-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

12. NFL

д. Фторурацил, 1 г/кв.м/сут в виде в/в инфузии после введения фолината кальция в 1, 2 и 3-и сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

13. VATH

г. Флуоксиместерон (Галотестин), 30 мг внутрь 1 раз в сутки с 1-х по 21-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

14. Монохимиотерапия

г. Доксорубицин, 20 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2 и 3-и сутки, затем 1 раз в 3 нед;

Б. Рак толстой кишки

1. F-CL

б. Фолинат кальция (Кальция Лейковорин), 200 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут. Либо:

в. Фторурацил, 500 мг/кв.м в/в через 1 ч после начала инфузии фолината кальция 1 раз в неделю в течение 6 нед;

г. Фолинат кальция (Кальция Лейковорин), 500 мг/кв.м в/в в течение 2 ч 1 раз в неделю в течение 6 нед;

Курс повторяют через 2 нед.

2. FLe

а. Фторурацил, 450 мг/кв.м/сут в/в в течение 5 сут, перерыв в течение 4 нед, потом 450 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в течение 48 нед;

б. Левамизол, 50 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 сут каждые 2 нед в течение года.

3. FMV

б. Семустин (Methyl-CCNU), 175 мг/кв.м внутрь в 1-е сутки;

в. Винкристин, 1 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 35 сут.

4. FU/LV

б. Фолинат кальция (Лейковорин), 200 мг/кв.м/сут в/в за 15 мин до введения фторурацила в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут. Либо:

в. Фторурацил, 1 г/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

5. 5FU/LV еженедельная

а. Фторурацил, 600 мг/кв.м в/в в течение 1 ч (после инфузии фолината кальция) 1 раз в неделю в течение 6 нед;

б. Фолинат кальция (Лейковорин), 500 мг/кв.м в/в в течение 2 ч 1 раз в неделю в течение 6 нед;

Курс повторяют через 2 нед.

6. 5FU/LDLF

Курс повторяют каждые 28 сут.

В. Рак желудка

1. EAP

Курс повторяют каждые 21 сут.

2. ELF

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

3. FAM

Курс повторяют каждые 56 сут.

4. FAME

а. Фторурацил, 350 мг/кв.м/сут в/в с 1-х по 5-е и с 36-х по 40-е сутки;

в. Семустин (Methyl-CCNU), 150 мг/кв.м внутрь в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 70 сут.

5. FAMTX

а. Фторурацил, 1,5 г/кв.м в виде в/в инфузии через час после введения метотрексата в 1-е сутки;

б. Доксорубицин (Адриамицин), 30 мг/кв.м в виде в/в инфузии, на 15-е сутки;

г. Фолинат кальция (Лейковорин), 15 мг/кв.м внутрь каждые 6 ч в течение 2 сут, через 24 ч после введения метотрексата;

Курс повторяют каждые 28 сут.

6. FCE

а. Фторурацил, 900 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

7. PFL

а. Цисплатин (Платинол), 25 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

б. Фторурацил, 800 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, на 2, 3, 4 и 5-е сутки;

в. Фолинат кальция (Лейковорин), 500 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

Г. Злокачественные новообразования мочеполовой системы

1. Рак мочевого пузыря

Курс повторяют каждые 21 сут.

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

1) Цисплатин, 100 мг/кв.м/сут в/в в течение 4 ч через 12 ч после введения метотрексата, на 2-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

2) Цисплатин (Платинол), 25 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, на 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки;

3) Фторурацил, 800 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, на 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки;

4) Фолинат кальция (Лейковорин), 500 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, на 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки;

Курс повторяют 4 раза каждые 28 сут.

Курс повторяют каждые 28 сут.

2. Рак предстательной железы

2) Лейпрорелин, 1 мг п/к 1 раз в сутки с 1-х по 28-е сутки, или Лейпрорелин длительного действия, 7,5 мг в/м в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

1) Флутамид, 250 мг внутрь 3 раза в сутки с 1-х по 28-е сутки;

1) Лейпрорелин, 1 мг п/к 1 раз в сутки с 1-х по 28-е сутки;

2) Винбластин, 1,5 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, на 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

3) Доксорубицин (Адриамицин), 50 мг/кв.м в виде в/в инфузии, в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

3. Рак яичка; индукционная химиотерапия при благоприятном прогнозе

Курс повторяют каждые 21 сут.

Курс повторяют каждые 21 сут.

1) Цисплатин (Платинол), 20 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

4. Рак яичка; индукционная химиотерапия при неблагоприятном прогнозе

1) Этопозид (Вепезид), 75 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

3) Цисплатин (Платинол), 20 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

3) Цисплатин (Платинол), 20 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

4) Месна, 120 мг/кв.м в/в струйно, затем 1,2 г/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

5. Рак яичка; индукционная химиотерапия рецидива

3) Блеомицин, 30 мг в/в струйно в 1-е сутки и 20 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2 и 3-и сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

3) Цисплатин (Платинол), 20 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

Д. Хориокарцинома

1. DMC

Курс повторяют каждые 21 сут.

Е.

1. CAP

Курс повторяют каждые 28 сут.

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

б. Фторурацил, 1 г/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

4. COB

в. Блеомицин, 30 мг/сут в виде в/в инфузии, на 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

5. 5FU HURT

а. Гидроксимочевина, 1 г внутрь 11 раз с интервалом 12 ч; первую дозу принимают во второй половине дня за 2 ч до лучевой терапии; препарат принимают в 1, 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки;

б. Фторурацил, 800 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в первой половине дня на 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки;

в. Паклитаксел, 5-25 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в первой половине дня на 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки; существуют схемы лечения более высокими дозами паклитаксела;

г. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, 5 мкг/кг/сут п/к на 7, 8, 9, 10, 11, 12 и 13-е сутки; препарат вводят не раньше чем через 12 ч после последнего введения фторурацила;

Курс повторяют каждые 14 сут до завершения лучевой терапии (5-7 курсов).

6. MAP

Курс повторяют каждые 28 сут.

7. MBC (MBD)

Курс повторяют каждые 21 сут.

в. Фолинат кальция (Лейковорин), 10 мг/кв.м внутрь или в/в 5 раз с интервалом 6 ч; первую дозу вводят или принимают через 24 ч после ведения метотрексата;

Курс повторяют каждые 7 сут.

9. PFL

б. Фторурацил, 600-800 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

10. PFL + IFN

б. Фторурацил, 640 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

в. Фолинат кальция (Лейковорин), 100 мг внутрь каждые 4 ч в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

г. Интерферон альфа-2b, 106 МЕ /кв.м п/к 2 раза в сутки в 1, 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки.

11. Монохимиотерапия

б. Метотрексат, начиная с 40 мг/кв.м в/в 1 раз в неделю. Каждые 2 нед дозу увеличивают на 5 мг/кв.м в зависимости от переносимости;

в. Цисплатин 100 мг/кв.м в/в, вводят сразу или дозу разделяют на 2 или 4 введения 1 раз в 28 сут.

Ж. Лейкозы

3) Преднизон, 45 мг/кв.м/сут внутрь с 1-х по 28-е (или по 35-е) сутки.

1) Винкристин, 400 мкг/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

2) Доксорубицин (Адриамицин), 12 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

1) Винкристин, 1,4 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в течение 4-6 нед (максимальная доза 2 мг);

2) Преднизон, 60 мг/кв.м/сут внутрь в несколько приемов в течение 4 нед, затем препарат отменяют в течение 5-7 нед.

1) Винкристин, 2 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в течение 4-6 нед (максимальная доза 2 мг);

2) Преднизон, 60 мг/кв.м/сут внутрь в течение 4-6 нед, затем препарат отменяют;

5) Аспарагиназа, 6000 МЕ /кв.м в/в 3 раза в неделю, или, при аллергических реакциях на аспарагиназу, Пегаспаргаза, 2500 МЕ /кв.м в/м или в/в 1 раз в 14 сут.

2. Острый лимфобластный лейкоз; поддерживающая химиотерапия

Курс повторяют каждые 7 сут.

Препараты отменяют после 3 лет полной ремиссии или в связи с рецидивом.

3. Острый лимфобластный лейкоз; рецидив

1) Аспарагиназа,МЕ /кв.м/сут в/в с 1-х по 5-е, с 8-х по 12-е, с 15-х по 19-е, с 22-х по 26-е сутки;

2) Винкристин, 2 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 2 мг), на 8, 15 и 22-е сутки;

4) Преднизон, 40 мг/кв.м/сут внутрь с 8-х по 12-е, с 15-х по 19-е и с 22-х по 26-е сутки.

4. Острый миелобластный лейкоз

а. 5+2 (индукционная химиотерапия)

1) Цитарабин, 100-200 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

б. 7+3 (индукционная химиотерапия)

1) Цитарабин, 100-200 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

в. 7+3 низкодозная (индукционная химиотерапия у пожилых)

1) Цитарабин, 100 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

г. D-3+7 (индукционная химиотерапия)

д. DAT (DCT) (индукционная химиотерапия)

2) Цитарабин (Ara-C), 200 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

е. DAT низкодозная (индукционная химиотерапия у пожилых)

2) Цитарабин (Ara-C), 100 мг/кв.м п/к каждые 12 ч в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

3) Тиогуанин, 100 мг/кв.м внутрь каждые 12 ч в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки.

ж. HDAC (индукционная химиотерапия): цитарабин, 3 г/кв.м в/в в течение 2-3 ч каждые 12 ч в 1, 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки.

з. HDAC низкодозная (индукционная химиотерапия у пожилых): цитарабин, 2 г/кв.м в/в в течение 2-3 ч каждые 12 ч в 1, 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки.

и. HiDAC (консолидирующая химиотерапия): цитарабин, 3 г/кв.м в/в каждые 12 ч в 1, 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки, или цитарабин, 3 г/кв.м в/в каждые 12 ч в 1, 3 и 5-е сутки.

к. I-3+7 (индукционная химиотерапия)

2) Цитарабин, 100 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки.

л. IC (индукционная химиотерапия)

2) Цитарабин, 100-200 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки.

м. LDAC (показана пожилым): цитарабин, 10 мг/кв.м п/к 2 раза в сутки с 10-х по 21-е сутки.

Курс повторяют каждые 28 сут.

о. MV (индукционная химиотерапия)

2) Этопозид (Вепезид), 100 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2 и 3-и сутки.

5. Острый нелимфобластный лейкоз; консолидирующая химиотерапия

1) Цитарабин, 3 г/кв.м в/в каждые 12 ч в 1, 2, 3, 4, 5 и 6-е сутки;

6. Хронический лимфолейкоз

1) Хлорамбуцил, 400 мкг/кг/сут внутрь 1 раз в 2 нед; перед каждым приемом проводят общий анализ крови и, если угнетения кроветворения не обнаружено, повышают начальную дозу на 100 мкг/кг;

2) Преднизон, 100 мг/сут внутрь в течение 2 сут каждые 2 нед.

2) Винкристин, 1,4 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е сутки;

3) Преднизон, 100 мг/кв.м/сут внутрь в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

в. Флударабин: флударабин, 25-30 мг/кв.м/сут в/в в течение 30 мин, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки. Курс повторяют каждые 28 сут.

г. 2-CdA (Кладрибин): кладрибин (при резистентности к флударабину), 100 мкг/кг/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки. Курс повторяют каждые 28 сут.

З. Рак легкого

1. Мелкоклеточный

Курс повторяют каждые 21 сут.

Курс повторяют каждые 21 сут.

3) Винкристин, 1,4 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

4) Облучение, общая доза 3000 рад (10 разовых доз), в течение 2 нед, начиная с 36-х суток;

2) Метотрексат, 15 мг/кв.м/сут в/в 2 раза в неделю в течение 6 нед;

После полной регрессии опухоли переходят к поддерживающей химиотерапии.

1) Цисплатин, 25 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в течение 9 нед;

2) Винкристин (Онковин), 1 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 2, 4, 6 и 8-ю недели;

3) Доксорубицин, 25 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 3, 5, 7 и 9-ю недели;

4) Этопозид, 80 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 3, 5, 7 и 9-ю недели.

2) Винкристин (Онковин), 1,4 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) на 3-и сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

Курс повторяют каждые 28 сут.

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

1) Месна, 400 мг/кв.м (20% дозы ифосфамида) в/в непосредственно перед и через 4 и 8 ч после введения ифосфамида;

3) Курс повторяют каждые 21-28 сут.

6) Курс повторяют каждые 28 сут.

Курс повторяют каждые 28 сут.

2) Винкристин (Онковин), 2 мг/сут в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е и 8-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

н. VAC (CAV) (индукционная химиотерапия)

Курс повторяют 4 раза каждые 21 сут.

Курс повторяют каждые 28 сут.

п. Монохимиотерапия: этопозид, 160 мг/кв.м/сут внутрь в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки. Курс повторяют каждые 28 сут.

2. Немелкоклеточный

Курс повторяют каждые 28 сут.

Курс повторяют каждые 28 сут.

2) Этопозид (Вепезид), 120 мг/кв.м/сут в/в на 4, 6 и 8-е сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

4) Месна, 300 мг/кв.м/сут (20% дозы ифосфамида) в/в, дозу разделяют на 3 введения: непосредственно перед введением ифосфамида и через 4 и 8 ч после введения ифосфамида в 1, 3 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

Курс повторяют каждые 56 сут.

Курс повторяют 3 раза каждые 21 сут, затем каждые 42 сут.

Курс повторяют каждые 56 сут.

Курс повторяют каждые 21 сут.

1) Месна, 400 мг/кв.м (20% дозы ифосфамида) в/в, дозу разделяют на 3 введения: непосредственно перед и через 4 и 8 ч после введения ифосфамида;

2) Винбластин, 4,5 мг/кв.м/сут в/в в 15, 22 и 29-е сутки, затем 1 раз в 2 нед;

3) Цисплатин (Платинол), 120 мг/кв.м/сут в/в в 1-е и 29-е сутки, потом 1 раз в 6 нед.

1) Цисплатин (Платинол), 25 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

2) Фторурацил, 800 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, на 2, 3, 4 и 5-е сутки;

3) Фолинат кальция (Лейковорин), 500 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

н. Монохимиотерапия: винорельбин, 30 мг/кв.м 1 раз в неделю.

И. Лимфогранулематоз

1. ABVD

г. Дакарбазин, 150 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки (или 375 мг/кв.м/сут в/в в 1-е и 15-е сутки);

Курс повторяют каждые 28 сут.

2. ChlVPP

а. Хлорамбуцил, 6 мг/кв.м/сут внутрь (максимальная доза 10 мг) с 1-х по 14-е сутки;

б. Винбластин, 6 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 10 мг) с 1-х по 8-е сутки;

в. Прокарбазин, 50 мг/кв.м/сут внутрь (максимальная доза 150 мг) с 1-х по 14-е сутки;

г. Преднизон, 40 мг/кв.м/сут внутрь (у детей 25 мг/кв.м/сут) с 1-х по 14-е сутки.

3. CVPP

г. Преднизон, 30 мг/кв.м/сут внутрь с 1-х по 14-е сутки (только в 1-й и 4-й курсы лечения);

Курс повторяют каждые 28 сут.

4. DHAP

а. Дексаметазон, 40 мг/сут внутрь или в/в в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

5. EVA

Курс повторяют каждые 28 сут.

6. MOPP

б. Винкристин (Онковин), 1,4 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 2,5 мг) в 1-е и 8-е сутки;

г. Преднизон, 40 мг/кв.м/сут внутрь с 1-х по 14-е сутки (только в 1-й и 4-й курсы лечения);

Курс повторяют каждые 28 сут.

7. MOPP/ABV

в. Прокарбазин, 100 мг/кв.м/сут внутрь в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

8. MVPP

а. Хлорметин (Мехлорэтамин), 6 мг/кв.м/сут в/в в 1-е и 8-е сутки;

Курс повторяют каждые 42 сут.

9. NOVP

Курс повторяют каждые 21 сут.

10. Стэнфордская схема 5

а. Хлорметин, 6 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 5 и 9-ю недели;

б. Доксорубицин, 25 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 3, 5, 7, 9 и 11-ю недели;

в. Винбластин, 6 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 3, 5, 7, 9 и 11-ю недели;

г. Винкристин, 1,4 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в во 2, 4, 6, 8, 10 и 12-ю недели;

д. Блеомицин, 5 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в во 2, 4, 6, 8, 10 и 12-ю недели;

е. Этопозид, 60 мг/кв.м в/в 2 раза в неделю на 3, 7 и 11-ю недели;

ж. Преднизон, 40 мг/кв.м/сут внутрь; на протяжении последних 15 сут дозу постепенно сводят на нет.

К. Лимфомы

1. BACOP

г. Винкристин (Онковин), 1,4 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е и 8-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

2. CHOP

в. Винкристин (Онковин), 1,4 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е сутки;

г. Преднизон, 100 мг/кв.м/сут внутрь в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

3. CHOP-Bleo

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

4. COMLA

б. Винкристин (Онковин), 1,4 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 2,5 мг) в 1, 8 и 15-е сутки;

в. Метотрексат, 120 мг/кв.м/сут в/в, на 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64 и 71-е сутки;

г. Фолинат кальция (Лейковорин), 25 мг/кв.м внутрь 4 раза с интервалом 6 ч; прием начинают через 24 ч после каждого введения метотрексата;

д. Цитарабин (Ara-C), 300 мг/кв.м/сут в/в на 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64 и 71-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

5. COP

б. Винкристин (Онковин), 1,4 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

6. COP-BLAM

е. Прокарбазин (Матулан), 100 мг/кв.м/сут внутрь с 1-х по 10-е сутки.

7. COPP (C-MOPP)

б. Винкристин (Онковин), 1,4-1,5 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е и 8-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

8. CVP

б. Винкристин, 1,4 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е сутки;

в. Преднизон, 100 мг/кв.м/сут внутрь в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

9. DHAP

б. Цитарабин (Ara-C), 2 г/кв.м в/в 2 раза (каждые 12 ч) на 2-е сутки;

в. Цисплатин (Платинол), 100 мг/кв.м в виде в/в инфузии, в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

10. ESHAP

б. Цисплатин, 25 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

11. IMVP-16

а. Ифосфамид, 4 г/кв.м в виде в/в 24-часовой инфузии, в 1-е сутки;

б. Месна, 800 мг/кв.м в/в струйно перед введением ифосфамида, затем 4 г/кв.м в виде в/в 12-часовой инфузии одновременно с ифосфамидом, затем 2,4 г/кв.м в виде в/в 12-часовой инфузии после введения ифосфамида, в 1-е сутки;

г. Этопозид (Вепезид), 100 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2 и 3-и сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

12. MACOP-B

а. Метотрексат, 100 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в во 2, 6 и 10-ю недели;

б. Доксорубицин (Адриамицин), 50 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 3, 5, 7, 9 и 11-ю недели;

в. Циклофосфамид, 350 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 3, 5, 7, 9 и 11-ю недели;

г. Винкристин (Онковин), 1,4 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в (максимальная доза 2 мг) во 2, 4, 8, 10 и 12-ю недели;

д. Блеомицин, 10 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в на 4, 8 и 12-ю недели;

е. Преднизон, 75 мг/сут внутрь с 1-х по 15-е сутки; на протяжении последующих 15 сут дозу постепенно сводят на нет;

ж. Фолинат кальция, 15 мг внутрь 6 раз с интервалом 6 ч, первую дозу дают через 24 ч после метотрексата, во 2, 6 и 10-ю неделю.

13. m-BACOD

б. Фолинат кальция, 10 мг/кв.м внутрь 8 раз с интервалом 6 ч, первую дозу дают через 24 ч после введения метотрексата, на 8-е и 15-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

14. m-BACOS

в. Доксорубицин (Адриамицин), 50 мг/кв.м в виде в/в инфузии, в 1-е сутки;

д. Винкристин (Онковин), 1,4 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е сутки;

е. Фолинат кальция, 15 мг внутрь 8 раз с интервалом 6 ч, первую дозу дают через 24 ч после введения метотрексата;

Курс повторяют каждые 21-25 сут.

15. MINE

а. Месна, 1,33 г/кв.м в/в одновременно с ифосфамидом, затем 500 мг внутрь через 4 ч после введения ифосфамида, в 1, 2 и 3-и сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

16. Pro-MACE

в. Фолинат кальция, 50 мг/кв.м в/в 5 раз с интервалом 6 ч, первую дозу вводят через 24 ч после введения метотрексата;

Курс повторяют каждые 28 сут.

17. Pro-MACE-CytaBOM

ж. Винкристин (Онковин), 1,4 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) на 8-е сутки;

и. Фолинат кальция, 25 мг/кв.м внутрь 4 раза с интервалом 6 ч, на 9-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

Л. Меланома

1. BCDT

б. Цисплатин, 25 мг/кв.м/сут в/в с 1-х по 3-и и с 21-х по 23-и сутки;

в. Дакарбазин, 220 мг/кв.м/сут в/в с 1-х по 3-и и с 21-х по 23-и сутки;

г. Тамоксифен, 10 мг внутрь 2 раза в сутки, с 1-х по 42-е сутки.

2. BHD

б. Курс повторяют каждые 42 сут;

Курс повторяют каждые 21 сут.

3. DTIC-ACTD

Курс повторяют каждые 28 сут.

4. VBC

б. Блеомицин, 15 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

5. VDP

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

М. Миеломная болезнь

1. AC (DC)

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

2. BCP

в. Преднизон, 75 мг/сут внутрь в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

3. EDAP

б. Дексаметазон, 40 мг/кв.м/сут внутрь или в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

г. Цисплатин (Платинол), 20 мг/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки.

4. MeCP

а. Семустин (Methyl-CCNU), 100 мг/кв.м внутрь в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 56 сут;

в. Преднизон, 40 мг/кв.м/сут внутрь в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

б. Преднизон, 40 мг/кв.м/сут внутрь в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

а. Винкристин, 30 мкг/кг в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е сутки;

г. Мелфалан, 250 мкг/кг/сут внутрь в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

д. Преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки; на протяжении последующих 14 сут дозу постепенно сводят на нет;

Курс повторяют каждые 35 сут.

7. VAD

а. Винкристин, 400 мкг/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

б. Доксорубицин (Адриамицин), 9-10 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

в. Дексаметазон, 40 мг/сут внутрь с 1-х по 4-е, с 9-х по 12-е и с 17-х по 20-е сутки;

Курс повторяют каждые 25-35 сут.

8. VBAP

Курс повторяют каждые 21 сут.

9. VCAP

Курс повторяют каждые 28 сут.

10. Монохимиотерапия

а. Дексаметазон, 20 мг/кв.м/сут по утрам с 1-х по 4-е, с 9-х по 12-е, с 17-х по 20-е сутки или в течение 4 сут 1 раз в 2 нед в течение 3 циклов;

б. Интерферон альфа-2b, МЕ п/к 3 раза в неделю в сочетании с противоопухолевыми препаратами.

Н. Злокачественные новообразования яичников

1. Рак яичников

Курс повторяют каждые 28 сут.

Курс повторяют каждые 28 сут.

2) Альтретамин (Гексаметилмеламин), 150 мг/кв.м/сут внутрь в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

Курс повторяют каждые 21 сут.

Курс повторяют 8 раз каждые 21 сут.

Курс повторяют каждые 21 сут.

ж. Монохимиотерапия: паклитаксел, 135 мг/кв.м в/в в течение 24 ч. Перед химиотерапией назначают: дексаметазон, 20 мг внутрь за 12 и 6 ч до химиотерапии, дифенгидрамин, 50 мг в/в за 30 мин до химиотерапии, циметидин, 300 мг в/в, или ранитидин, 50 мг в/в, за 30 мин до химиотерапии.

2. Герминогенные опухоли яичников

3) Цисплатин (Платинол), 20 мг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки.

1) Винкристин, 1,2-1,5 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в (максимальная доза 2 мг) в течение 10-12 нед, или 12 раз каждые 2 нед;

2) Дактиномицин (Актиномицин D), 300-400 мкг/кв.м/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

О. Рак поджелудочной железы

1. FAM

а. Фторурацил, 600 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 2, 5, 6 и 9-ю недели;

б. Доксорубицин (Адриамицин), 30 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1, 5 и 9-ю недели;

в. Митомицин, 10 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в в 1-ю и 9-ю недели.

2. FMS (SMF)

Курс повторяют каждые 56 сут.

Курс повторяют каждые 42 сут.

П. Рак почки

1. Монохимиотерапия

б. Интерферон альфа-2b . Дозы и схемы лечения изложены в специальных руководствах.

в. Флоксуридин, 100 мкг/кг/сут внутриартериально с 1-х по 14-е сутки. Курс повторяют каждые 21 сут.

г. Винбластин, 1,2 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки.

Р. Саркома

1. Остеогенная саркома

2) Цисплатин, 90-120 мг/кв.м/сут в/в или внутриартериально в течение 6 сут;

Курс повторяют каждые 28 сут.

2) Винкристин, 1,4 мг/кв.м в/в (максимальная доза 2 мг) 1 раз в неделю в течение 6 нед, затем в 1-е сутки каждого цикла;

3) Доксорубицин (Адриамицин), 15 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

4) Дакарбазин, 250 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

2) Фолинат кальция (Лейковорин), 15-25 мг внутрь или в/в не менее 10 раз каждые 6 ч, первую дозу дают через 24 ч после введения метотрексата.

1) Ифосфамид, 1,2 г/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

2) Месна, 400 мг/кв.м в/в струйно перед введением ифосфамида в 1-е сутки, затем 1,2 г/кв.м/сут в/в в виде инфузии одновременно с ифосфамидом и 600 мг/кв.м/сут в/в в виде длительной инфузии в течение 12 ч после введения ифосфамида, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

3) Доксорубицин (Адриамицин), 15 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, на 2, 3, 4 и 5-е сутки;

4) Цисплатин, 120 мг/кв.м в/в или внутриартериально в течение 24 ч на 7-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

2) Доксорубицин (Адриамицин), 20 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

3) Доксорубицин (Адриамицин), 25 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2 и 3-и сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

2. Саркома мягких тканей

2) Доксорубицин (Адриамицин), 15 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

3) Дакарбазин, 250 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3 и 4-е сутки;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

2) Винкристин, 1,4 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 2 мг) в 1-е и 5-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

1) Ифосфамид, 5 г/кв.м в виде в/в 24-часовой инфузии, в 1-е сутки;

2) Месна, 1 г/кв.м в/в струйно перед введением ифосфамида, затем 4 г/кв.м/сут в/в в виде 32-часовой инфузии, в 1-е сутки;

Курс повторяют каждые 21 сут.

1) Месна, 500 мг/кв.м в/в струйно за 15 мин до введения ифосфамида, затем повторяют 3 раза каждые 3 ч, в 1, 2 и 3-и сутки;

2) Доксорубицин (Адриамицин), 20 мг/кв.м/сут в виде в/в 24-часовой инфузии, в 1, 2 и 3-и сутки;

3) Ифосфамид, 2,5 г/кв.м/сут в/в в течение 1 ч, в 1, 2 и 3-и сутки;

4) Дакарбазин, 300 мг/кв.м/сут в виде в/в 24-часовой инфузии, в 1, 2 и 3-и сутки. Можно вводить вместе с доксорубицином;

Курс повторяют каждые 28 сут.

1) Винкристин, 2 мг/кв.м 1 раз в неделю в/в (максимальная доза 2 мг) с 1-й по 12-ю неделю;

2) Дактиномицин (Актиномицин D), 15 мкг/кг/сут в/в (максимальная доза 500 мкг) каждые 3 мес в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки, курс повторяют 5-6 раз;

II. Дети.

У детей 1 кв.м поверхности тела соответствует 30 кг идеального веса. Для ребенка весом менее 15 кг или с площадью поверхности тела менее 0,6 кв.м дозу рассчитывают следующим образом: дозу на 1 кв.м, приведенную ниже, делят на 30 и умножают на вес ребенка в килограммах.

А. Лейкозы

1. Острый лимфобластный лейкоз; индукционная химиотерапия

4) Аспарагиназа,МЕ /кв.м/сут в/м на 2, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 17 и 19-е сутки.

3) Аспарагиназа,МЕ /кв.м/сут в/м на 2, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 17 и 19-е сутки.

2. Острый миелобластный лейкоз; индукционная химиотерапия

2) Цитарабин (Ara-C), 100 мг/кв.м в/в каждые 12 ч в первые 5-7 сут.

1) Даунорубицин, 45 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2 и 3-и сутки;

2) Цитарабин (Ara-C), 100 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки;

3) Тиогуанин, 100 мг/кв.м/сут внутрь в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки.

1) Даунорубицин, 30 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2 и 3-и сутки;

2) Цитарабин (Ara-C), 250 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

3) Этопозид (Вепезид), 200 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, с 5-х по 7-е сутки.

2) Доксорубицин (Адриамицин), 30 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2 и 3-и сутки;

4) Цитарабин (Ara-C), 100 мг/кв.м/сут в виде в/в инфузии, в 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки.

Б. Злокачественные новообразования головного мозга

1. CDDP/VP

б. Этопозид (Вепезид), 150 мг/кв.м/сут в/в на 2-е и 3-и сутки.

2. MOP

а. Хлорметин (Мехлорэтамин), 6 мг/кв.м/сут в/в в 1-е и 8-е сутки;

3. PCV

4. POC

Курс повторяют каждые 6 нед.

5. 8 в 1

В. Лимфогранулематоз

1. ABVD

Курс повторяют каждые 28 сут.

2. COMP

3. COPP

4. MOPP

а. Хлорметин (Мехлорэтамин), 6 мг/кв.м/сут в/в в 1-е и 8-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

5. OPA

6. OPPA

Курс повторяют каждые 28 сут.

Г. Остеогенная саркома

1. HDMTX

а. Метотрексат, 12 г/кв.м в/в 1 раз в неделю на протяжении 2-12 нед. Следить за уровнем метотрексата в сыворотке;

б. Фолинат кальция, 15 мг/кв.м внутрь или в/в 10 раз с интервалом 6 ч; первую дозу дают через 30 ч после начала введения метотрексата.

2. MTXCP-PDAdr

3. MTXCP-PDAdrI

а. Метотрексат, 12 г/кв.м в/в 1 раз в неделю в течение 2-12 нед. Следить за уровнем метотрексата в сыворотке;

б. Фолинат кальция, 15 мг/кв.м внутрь или в/в 10 раз с интервалом 6 ч; первую дозу дают через 30 ч после начала введения метотрексата;

Д. Саркомы костей и мягких тканей

1. ICE

Курс повторяют каждые 21 сут.

2. VAC + Adr (VACA) (индукционная химиотерапия)

а. Винкристин, 1,5 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 2 мг/сут) 1 раз в неделю в течение 6 нед, после двухнедельного перерыва повторяют;

б. Дактиномицин (Актиномицин D), 15 мкг/кг/сут в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки;

Три последних препарата вводят с интервалом 28 сут, всего 4 раза.

3. VAdrC (VAC-2)

а. Винкристин, 1,5 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 2 мг/сут) в 1-е и 8-е сутки;

в. Циклофосфамид, 0,5 г/кв.м/сут в/в 3 раза в неделю в течение 2 нед;

Курс повторяют каждые 21-28 сут.

Е. Нефробластома (опухоль Вильмса)

1. VAD

а. Винкристин, 1,5 мг/кв.м/сут в/в (максимальная доза 2 мг/сут) в 1-е и 15-е сутки;

б. Дактиномицин (Актиномицин D), 400 мкг/кв.м/сут в/в в 1-е и 15-е сутки;

Курс повторяют каждые 28 сут.

Акронимы

Рак молочной железы

Рак мочевого пузыря

Злокачественные новообразования головы и шеи

Немелкоклеточный рак легкого

Острый нелимфобластный лейкоз, консолидирующая химиотерапия

Рак предстательной железы

Рак мочевого пузыря

Саркома мягких тканей

Острый миелобластный лейкоз, индукционная химиотерапия

Рак молочной железы

Немелкоклеточный рак легкого

Рак поджелудочной железы

Рак мочевого пузыря

Злокачественные новообразования головы и шеи

Рак шейки матки

Рак яичка, индукционная химиотерапия при благоприятном прогнозе

Мелкоклеточный рак легкого

Герминогенные опухоли яичников

Острый лимфобластный лейкоз, индукционная химиотерапия

Новости медицины

90 и каждой сотни докторов перерабатывают, не получая за это каких-либо доплат

Сведения, размещенные на этом сайте или странице, предназначены исключительно для врачей и медицинских специалистов.

Предупреждение! Существуют противопоказания к использованию и применению, перед применением необходимо ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного средства и получить консультацию специалиста. Посетители сайта не должны рассматривать данную информацию в качестве медицинских рекомендаций и советов. Выбор и назначение лекарственных средств, а также контроль за их использованием может осуществлять только врач, который всегда учитывает индивидуальные особенности пациента.

д.м.н., проф. Возный Э.К.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее часто встречаемый у женщин онкологический диагноз. За последние годы, несмотря на рост заболеваемости, отмечено уменьшение смертности от опухолей этой локализации, что объясняется, с одной стороны — выявлением все большего числа пациенток на ранних стадиях новообразования, а с другой — применением системной лекарственной терапии. История развития и прогресс лекарственной терапии онкологических заболеваний во многом — эволюция лекарственной терапии РМЖ.

Лекарственная терапия при РМЖ

Использование лекарственной терапии основывается на понимании того факта, что РМЖ уже на ранних стадиях заболевания является распространенным процессом, за счет ранней гематогенной диссеминации и отдаленных микрометастазов, которые не могут быть сегодня визуализированы по техническим причинам. Именно эти субклинические метастазы являются основой потенциального прогрессирования.

Как показывает многолетний опыт, применение на ранних стадиях системной эндокринной терапии и химиотерапии увеличивает безрецидивную и общую выживаемость больных РМЖ.

Больные РМЖ могут быть разделены на 2 группы:

1) пациентки с местно-распространенным операбельным раком;

2) больные с отдаленными метастазами (диссеминированный рак).

Исходя из этого положения, цели лечения в каждой группе разные.

Для пациенток первой группы — излечение на основе применения всех видов лечения: операции, лучевой и лекарственной терапии.

Для пациенток второй группы — достижение клинической ремиссии и ее удержание в течение максимально возможного периода; увеличение продолжительности жизни больных и улучшение ее качества.

С 50-х гг. ХХ в. начались первые исследования по адъювантной химиотерапии отдельными препаратами в монорежимах, но позитивных результатов получено не было. В 60-х гг. были инициированы исследования по применению комбинированной химиотерапии.

В 70-х гг. ХХ в. адъювантная полихимиотерапия проводилась больным с метастазами в лимфатические узлы, а начиная с 80-х гг. в эти исследования были включены больные с непораженными лимфатическими узлами.

Полученные положительные результаты лечения способствовали увеличению числа клинических исследований по адъювантному лечению больных РМЖ при всех стадиях опухолевого процесса.

Группа по изучению ранних стадий РМЖ (EBCTCG) провела международный метаанализ (Оксфордские обзоры) всех рандомизированных исследований по адъювантной терапии определенных групп пациенток с инвазивным РМЖ (EBCTCG 1985, 1990, 1995 и 2000 гг.). Так, женщины моложе 40 лет имеют максимальное сокращение риска возникновения метастазов при системной адъювантной химиотерапии на 37%, а пациентки в возрасте 60-69 лет достигают статистически существенного сокращения риска рецидива на 18%.

В последние десятилетия во всех возрастных группах отмечается увеличение времени до наступления смерти от РМЖ. Наиболее высокое относительное сокращение смертности отмечается среди женщин моложе 40 лет по сравнению с 60-69-летними, 27 против 8% соответственно /1; 2/. Эти данные приведены в таблице 1.

Таблица 1

Преимущества адъювантной терапии по сравнению с наблюдением

Возраст пациенток, годы	Терапия	Сокращение рецидива, %	Сокращение смертности, %
<50		45±8	32±10
50-59	Тамоксифен — 5 лет по сравнению с наблюдением	37±6	11±8
60-69	Тамоксифен — 5 лет по сравнению с наблюдением	54±5	33±6
<40		37±7	27±8
40-49	Полихимиотерапия по сравнению с наблюдением	35±5	27±5
50-59	Полихимиотерапия по сравнению с наблюдением	22±4	14±4
60-69	Полихимиотерапия по сравнению с наблюдением	18±4	8±4

Bonadonna в 1976 г. опубликовал результаты исследования по классической адъювантной химиотерапии CMF (циклофосфамид, метотрексат, фторурацил) по сравнению с группой наблюдения почти у 400 пациенток с метастазами РМЖ в лимфатические узлы, где показал сокращение риска рецидива и смерти. Его же публикация спустя 20 лет, в 1995 г., подтвердила эти преимущества у тех же больных /3; 4/.

Обзор данных рандомизированных исследований EBCTCG по использованию адъювантной полихимиотерапии, проведенный в 1998 г. /2/, констатировал ее достоверное преимущество в увеличении безрецидивной выживаемости и сокращении уровня смертности (табл. 2).

Таблица 2

Эффективность комбинированной химиотерапии (2)

Режим	Число пациенток	Сокращение числа рецидивов, %	Сокращение смертности, %
Все режимы полихимиотерапии	18788	23,5±2,1 (2p<0,00001)	15,3±2,4 (2p<0,00001)
CMF	8150	24±3 (2p<0,00001)	14±4 (2p<0,00009)
CMF + дополнительный цитостатик	3218	20±5 (2p<0,00004)	15±5 (2p<0,003)
Другие режимы	7420	25±4(2p<0,00001)	17±4(2p<0,00004)

На следующем этапе развития адъювантной терапии было показано преимущество антрациклин-содержащих режимов по сравнению с CMF /5; 6/.

Использование 6 циклов САF (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил) дает 2% увеличение выживаемости (р=0,03) по сравнению с СМF /5/. Использование эпирубицина в комбинации СЕF (циклофосфамид, эпирубицин, фторурацил) также улучшило результаты безрецидивной и общей выживаемости /6/.

В исследовании NSАВР В−15 /6/ при сравнении 6 курсов СМF и 4 курсов АС (доксорубицин, циклофосфамид) не были получены различия в безрецидивной и общей выживаемости между 2 группами /7/, что позволяет в настоящее время использовать режим АС в адъювантном лечении.

В обзоре EBCTCG (1998 г.) проведен анализ 11 рандомизированных исследований, с включением 5942 пациенток, где непосредственно сравнили режимы, содержащие антрациклины, с CMF /2/. Из них 8 включали использование режимов с 3 препаратами, FEC (фторурацил, эпирубицин, циклофосфамид) или FAC (фторурацил, доксорубицин, циклофосфамид). В целом отмечено пропорциональное сокращение риска рецидива на 12% и сокращение риска смерти на 11%, что соответствует статистически достоверному абсолютному увеличению 5-летней выживаемости на 2,7%. Результаты трех исследований с использованием комбинации двух препаратов AC (доксорубицин, циклофосфамид) или ЕС (эпирубицин, циклофосфамид) включали более 50% всех пациенток. Эти три исследования показали результаты, схожие по сравнению с терапией CMF /2/.

Обновленные в 2000 г. данные EBCTCG, включающие 15 исследований по сравнению схем, содержащих антрациклины и CMF, демонстрируют существенную выгоду антрациклин-содержащих режимов, с 3 препаратами по сравнению с CMF, а также преимущество 6 циклов FAC/FEC по сравнению с AC/EC, что, возможно, связано с бóльшей продолжительностью химиотерапии и дополнением схемы фторурацилом /8/.

При выборе режима адъювантного лечения на основе антрациклинов должны быть приняты во внимание такие потенциально возможные поздние осложнения, как нарушение функции сердца и лейкозы. Риск развития кардиомиопатии, вызванной используемыми дозами антрациклинов в адъювантной терапии, составляет менее 1%. Частота возникновения миелодисплазий и вторичных лейкозов увеличивается у пациенток, получающих CMF, и коррелирует с увеличением суммарной дозы алкилирующих агентов (циклофосфамид), а также с облучением. При использовании стандартных доз и режимов химиотерапии, риск развития лейкозов составляет приблизительно 1,5% /9; 10; 11/.

Существует противоречие в использовании режимов, содержащих антрациклин и CMF у пациенток с гиперэкспрессией онкогена HER−2/neu . Ретроспективный анализ 3 рандомизированных исследований по использованию адъювантной терапии, включающей режим лечения с доксорубицином, показал, что пациентки с гиперэкспрессией HER−2/neu имеют б´ольший эффект от терапии доксорубицином, чем больные с HER−2/neu (-)опухолями /12; 13; 14/.

Проводимые в настоящее время исследования должны ответить на вопрос, какие цитотоксические агенты являются более предпочтительными (если таковые вообще имеются) для увеличения выживаемости больных с HER−2neu+ . Пока экспрессия HER−2/neu не должна влиять на выбор адъювантного режима терапии, кроме тамоксифена.

В настоящее время ведутся исследования, уточняющие значение таксанов в адъювантной терапии.

Исследовательская группа по изучению рака и лейкемии (GALGB) в исследовании 9344, куда вошли пациентки с метастазами в лимфатические узлы, провела сравнение 4 циклов AC с разными дозами доксорубицина (60, 75 и 90 мг/м 2) c 4 циклами AC и последующими 4 циклами монохимиотерапии паклитакселом, в дозе 175 мг/м 2 . Все больные с положительными рецепторами гормонов в последующем получали тамоксифен. При медиане наблюдения 60 мес анализ полученных результатов показал, что у пациенток, получавших паклитаксел, отмечено 17% (относительное) и 5% (абсолютное) увеличение времени до прогрессирования. Соответствующее сокращение риска смерти составило 18 и 3%. При этом наибольшую пользу получили больные с РЭ (-). Кроме того, в исследовании было показано, что увеличение разовой дозы доксорубицина не оказывает влияния на показатели 5-летней безрецидивной и общей выживаемости, а увеличивает токсичность /15/.

Еще в одном исследовании, проведенном в госпитале M.D. Anderson, сравнили эффективность 8 циклов FAC и 4 циклов FAC с последующими 4 циклами паклитаксела (250 мг/м 2 в течение 24 ч); было показано 3% увеличение безрецидивной выживаемости в пользу группы с паклитакселом после 60 мес наблюдения (P=0,09) (Thomas et al., 2000).

В исследовании национальной исследовательской группы по изучению адъювантного лечения РМЖ и рака кишечника NSABP B−28 схема лечения практически соответствовала таковой при CALGB за исключением того, что доза паклитаксела составляла 225 мг/м 2 . После 67 мес наблюдения результаты NSABP B−28 показали 17% сокращение разницы возникновения рецидивов между группами с абсолютным различием 4% (р=0,008) без существенной разницы в общей выживаемости.

В исследовании международной группы по изучению РМЖ (BCIRG) 001, с включением 1491 больной, сравнили 6 циклов FAC (фторурацил 500 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфамид 500 мг/м 2 , каждые 3 нед) и 6 циклов терапии TAC (доцетаксел 75 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфамид 500 мг/м 2 , каждые 3 нед). После 55 мес наблюдения у пациенток с положительными рецепторами (ЭР/ПР+), получивших терапию TAC, отмечено статистически значимое увеличение времени до прогрессирования на 28% по сравнению с FAC (p=0,0076), у больных с отрицательными рецепторами (ЭР/ПР-) также выявлено увеличение времени до прогрессирования на 31% (p=0,0297). Общая выживаемость составила 89 и 87%, соответственно, при этом отмечено сокращение риска смерти на 30% (р=0,008) при использовании терапии TAC. Токсические реакции, в виде нейтропении 3 и 4 степени, чаще встречались при терапии TAC по сравнению с FAC (65 и 49,3%, соответственно, р≤0,05), кроме того чаще отмечались анемия, стоматиты, астения. Решение вопроса о рекомендации комбинации TAC будет принято после окончательного определения эффективности воздействия доцетаксела в этой комбинации на выживаемость больных ранними стадиями РМЖ, что требует более длительного наблюдения.

Будут ли таксаны наиболее эффективны в комбинациях со старыми агентами или их нужно использовать последовательно, после стандартной комбинации, также остаются вопросами, требующими дополнительного изучения.

Усовершенствование дозовых режимов, последовательность введения уже хорошо зарекомендовавших себя препаратов в адъювантной химиотерапии РМЖ стали предметом изучения крупного рандомизированного исследования INT C9741 /16/.

В этом исследовании, включающем 2 тыс. пациенток, были рассмотрены 2 положения:

1. Частота введения . Применение лекарственных препаратов с укороченным интервалом между введением отдельных доз. При этом каждый из активных препаратов используется в виде множественных циклов, а не путем наращивания доз. Использование КСФ позволяет использовать 2-недельные интервалы вместо обычных 3 нед.

2. Последовательность терапии . Препараты применяются не одновременно, а поочередно, что основано на гипотезе частого введения препарата в терапии медленно растущих опухолей, к числу которых относится РМЖ.

В ходе исследования изучались вопросы использования последовательного и одновременного введения одних и тех же препаратов, с 3- или 2-недельными интервалами между курсами. Все больные были разделены на четыре группы: первая группа последовательно получала доксорубицин (60 мг/м 2 , в/в, каждые 3 нед) — 4 цикла, затем паклитаксел (175 мг/м 2 , в/в, каждые 3 нед) — 4 цикла и затем (600 мг/м 2 , в/в, каждые 3 нед) — 4 цикла; вторая — те же препараты, в тех же дозах, но интервалы между циклами составляли 2 нед; третья группа — одновременно получала те же дозы тех же препаратов совместно с филграстимом, каждые 3 нед; четвертая — одновременно те же препараты и дозы, но с 2-недельным интервалом, плюс филграстим.

В результате безрецидивная выживаемость при использовании режимов частого введения достоверно превосходила этот показатель при использовании режимов химиотерапии, применявшихся каждые 3 нед. Безрецидивная 4-летняя выживаемость составила 82% для частого введения и 75% для других схем. Общая 3-летняя выживаемость равнялась 92% при частом введении и 90% для режимов с 3-недельным интервалом. Полученные данные свидетельствуют о том, что интенсификация, т.е. сокращение интервалов между циклами, улучшает клинические результаты и что последовательная химиотерапия с использованием частого дозирования имеет меньшую токсичность и является столь же эффективной, как и режим одновременного применения препаратов.

Что касается трастузумаба (Герцептина), моноклональные антитела, против HER−2/neu рецептора, то при совместном его использовании с химиотерапией AC или паклитакселом было показано увеличение выживаемости пациенток /17/. В настоящее время продолжаются 4 рандомизированных исследования по изучению потенциальной выгоды трастузумаба в комбинации с адъювантными режимами химиотерапии. Пока трастузумаб не должен быть включен в адьювантную терапию вне клинических исследований.

Все вышеприведенные результаты адъювантного лечения продемонстрировали существенное преимущество дополнительной терапии для всех больных — независимо от возраста, поражения лимфатических узлов, гормонального статуса, хотя польза для каждой пациентки зависит от факторов прогноза развития болезни и ответа опухоли на проводимое лечение.

Таким образом, все больные с операбельным РМЖ должны получать дополнительное лечение.

Каждый обзор EBCTCG неоднократно демонстрировал преимущества системной адъювантной химиотерапии во всех подгруппах пациенток с агрессивным РМЖ, независимо от менопаузного статуса, поражения аксиллярных лимфатических узлов, возраста или рецепторного статуса. Польза для каждой пациентки должна соотноситься с потенциально неблагоприятными эффектами химиотерапии. Единственная группа пациенток, для которых риск химиотерапии может превышать пользу — это больные, у которых опухоль имеет размеры ≤1 см с отрицательными лимфатическими узлами или размерами ≤3 см с благоприятным гистологическим вариантом (трубчатый, папиллярный, муцинозный, медуллярная и аденоидная цисткарцинома) рака.

Современные данные по использованию адъювантной химиотерапии, в т.ч. и отечественных авторов /84; 85/, говорят о необходимости ее применения у женщин с метастазами в лимфатические узлы или без них, но с высоким риском рецидива заболевания.

На основании полученных в клинических исследованиях результатов /83/, сегодня в адъювантном режиме используются следующие эффективные схемы химиотерапии (табл. 3).

Таблица 3

Режимы адъювантной химиотерапии, использующиеся в практике

Режим	Препарат	Дозы	Дни введения	Циклы
AC	Доксорубицин Циклофосфамид	60 мг/м 2 в/в 600 мг/м 2 в/в	1 1	Каждые 3 нед х 4
AC" Паклитаксел	AC	См. выше		Каждые 3 нед х 4
	Паклитаксел	175 мг/м 2 в/в	1	После AC Каждые 3 нед х 4
CMF (классич.)	Циклофосфамид Метотрексат Фторурацил	100 мг/м 2 внутрь 40 мг/м 2 в/в 600 мг/м 2 в/в	1-14 1 и 8 1 и 8	Каждые 28 дней х 6
A" CMF	Доксорубицин	75 мг/м 2 в/в	1	Каждые 3 нед х 4
	CMF (классич.)	См. выше		Каждые 3 нед х 8
FAC	Фторурацил Доксорубицин Циклофосфамид	500 мг/м 2 в/в 50 мг/м 2 в/в 500 мг/м 2 в/в	1 и 4 3 (72 ч инф) 1	Каждые 3-4 нед х 4-8 курсов
FEC	Фторурацил Эпирубицин Циклофосфамид	500 мг/м 2 в/в 100 мг/м 2 в/в 500 мг/м 2 в/в	1 1 1	Каждый 21 день х 6
CEF*	Циклофосфамид Эпирубицин Фторурацил	75 мг/м 2 внутрь 60 мг/м 2 в/в 500 мг/м 2 в/в	1-14 1 и 8 1 и 8	Каждые 28 дней х 6
CAF (GALGB)	Циклофосфамид Доксорубицин Фторурацил	600 мг/м 2 в/в 60 мг/м 2 в/в 600 мг/м 2 в/в	1 1 1 и 8	Каждые 28 дней х 4
CAF (SWOG)	Циклофосфамид Доксорубицин Фторурацил	100 мг/м 2 внутрь 30 мг/м 2 в/в 500 мг/м 2 в/в	1-14 1 и 8 1 и 8	Каждые 28 дней х 6
M" F	Метотрексат Фторурацил Лейковорин	100 мг/м 2 в/в 600 мг/м 2 в/в 15 мг/м 2 внутрь	1 и 8 1 и 8 Каждые 6 ч в 1 и 8 дни	Каждые 28 дней х 6

* с использованием антибиотиков для профилактики фебрильной нейтропении.

Адъювантное гормональное лечение РМЖ у женщин в пременопаузе

Современные данные по использованию адъювантной эндокринотерапии показали возможность гормонального воздействия в различных клинических ситуациях.

По данным обзора EBCTCG (табл. 4), опубликованного в 1995 г., видно, что женщины моложе 50 лет в случае удаления яичников (хирургическим методом или облучением, без использования химиотерапии) имели существенное преимущество в безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с наблюдением, (25±7) % сокращение ежегодной разницы рецидивирования и (24±7) % сокращение ежегодной разницы смерти /69/.

Таблица 4

Эффективность хирургического удаления яичников, химиотерапии и терапии тамоксифеном у женщин младше 50 лет с ранним раком молочной железы: косвенное сравнение

Источник	Безрецидивная выживаемость, сокращение (SD*) по сравнению с наблюдением, %	Общая выживаемость, сокращение (SD) по сравнению с наблюдением, %
EBCTCG Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196	Хирургическая овариэктомия (n=1,295) 25 (SD7)	Хирургическая овариэктомия (n=1,295) 24 (SD7)
EBCTCG Lancet.- 1996.- 352.- 930-942	Химиотерапия (n=4,540) 35 (SD 4)	Химиотерапия (n=4,540) 27 (SD 5)
EBCTCG Lancet.- 1996.- 351.- 1451-1467	Тамоксифен** 5 лет (n=1,327) 45 (SD 8)	Тамоксифен** 5 лет (n=1,327) 32 (SD 10)

*SD — стандартное отклонение
** У женщин с РЭ+ опухолями

В открытом многоцентровом рандомизированном исследовании ZEBRA (ассоциация исследования раннего рака молочной железы), с включением 1640 пациенток репродуктивного возраста, младше 50 лет, показано, что при медиане наблюдения 7,3 года лютеинизирующий гонадотропин-рилизинг гормон (ЛГРГ) — гозерелин и CMF в адъювантном лечении обеспечивают одинаковую безрецидивную (281 против 269 случаев; HR=1,05; 95%CI 0,88-1,24; p=0,597) и общую выживаемость (148 против 154 смертей; HR = 0,94; 95%CI 0,75-1,18; p=0,622) у больных РМЖ с пораженными лимфоузлами и положительными рецепторами (ЭР+). Больные с отрицательными рецепторами (ЭР-) имели меньшую безрецидивную (89 против 66 случаев; HR=1,83; 95%CI 1,33-2,52; p=0,0001) и общую выживаемость в группе ЛГРГ по сравнению с СMF (66 против 47 смертей; HR = 1,64; 95%CI 1,13-2,39; p=0,009) /77/.

Побочные эффекты после 24 нед лечения были типичными для химиотерапии (облысение, тошнота/рвота и инфекции), а в группе ЛГРГ отмечались менопаузные симптомы (сухость влагалища и приливы), которые становились фактически одинаковыми по сравнению с CMF после окончания лечения /78/. Таким образом, у женщин репродуктивного возраста с (ЭР+) целесообразно использовать в адъювантном режиме ЛГРГ, а не CMF, а у женщин с (ЭР-) — наоборот.

Исследование IBCSG (международная группа по изучению РМЖ) /72/, сравнивающее терапию ЛГРГ с CMF, а также последовательное использование химиотерапии CMF и гозерелина, с включением 1063 пациенток в пременопаузе, без метастазов в лимфоузлы (70% из них имели положительные рецепторы ЭР+), с медианой наблюдения 5,7 лет, показало, что пациентки в пременопаузе без пораженных лимфоузлов, чьи опухоли имеют низкий уровень рецепторов эстрогена или их отсутствие (ЭР-) имеют большую пользу от химиотерапии, а больные с ЭР+ имеют одинаковый процент эффекта. Также подтверждено положение, что последовательное использование химиотерапии и ЛГРГ превосходит каждый из методов в отдельности. Результаты исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5

Пятилетняя безрецидивная выживаемость (число случаев/число больных)
Гозерелин	CMF	CMF" Гозерелин
ER+ 81% (41/229) ER- 72% (31/106)	81% (49/246) 83% (21/104)	88% (36/243) 88% (16/103)
Риск развития рецидива (95% Cl) p value
CMF" Гозерелин Против CMF	CMF" Гозерелин Против Гозерелина	CMF против Гозерелина
ER+ 0,73 (0,48-1,13) 0,16 ER- 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36

Таким образом, в независимых исследованиях получены идентичные результаты.

Результаты французского исследования FASG 06 /79/ по сравнению комбинации медикаментозного «удаления яичников» ЛГРГ (triptorelin) + тамоксифен с режимами химиотерапии на основе антрациклинов у пациенток в пременопаузе с положительными к гормонам рецепторами и пораженными лимфатическими узлами (1-3 узла), после 54 мес наблюдения, показали высокую безрецидивную и общую выживаемость при использовании обоих режимов (табл. 6).

Таблица 6

Выживаемость больных после эндокринной и химиотерапии

Выживаемость, %	ЛГРГ + тамоксифен	FEC	p value
Безрецидивная	91,7	80,9	0,12
Общая	97	92,9	0,18

Химиотерапия и выключение функции яичников в отдельности являются высокоэффективными методами терапии операбельного РМЖ у женщин в пременопаузе. Предметом последующих исследований стало изучение возможностей комбинации этих двух методов. Надо подчеркнуть, что аменорея, достигнутая после лекарственной терапии, относится к благоприятным факторам прогноза развития болезни.

Выключения функции яичников у женщин в пременопаузе в дополнение к химиотерапии имеет преимущества, поскольку химиотерапия не всегда индуцирует аменорею. Так, у больных моложе 40 лет частота аменореи после 3 мес химиотерапии составляет 40% (95%CI36-44), кроме того, выключение функции яичников необходимо у пациенток с восстановлением менструации после химиотерапии /80/.

Результаты исследования международной группы по изучению РМЖ (IBCSG) подтвердили данную позицию. У женщин в пременопаузе без метастазов в лимфоузлы и с ЭР/ПР-, последовательное применение ЛГРГ после терапии CMF приводит к сокращению риска рецидивирования по сравнению с одной химиотерапией, особенно для молодых пациенток. Безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 88 и 62% соответственно /72/.

Как показал анализ лечения 3700 больных в пременопаузе (314 были моложе 35 лет), получавших различные режимы CMF, химиотерапия, к сожалению, не обеспечивает должного выключения функции яичников. Возможно поэтому молодые пациентки имели более высокий риск рецидивирования и смерти, чем старшие, особенно в случае опухолей с ER +. Безрецидивная выживаемость была самой короткой у тех молодых пациенток с положительными рецепторами (ER +) в опухоли, у которых не была достигнута аменорея (табл. 7).

Таблица 7

Безрецидивная выживаемость и риск рецидивирования у пациенток в разных возрастных группах

ЭР+	Число больных		10-летняя безрецидивная выживаемость, %
	<35 лет	>35 лет	<35 лет	>35 лет	Отн. риск (95% Cl)	p
Нет аменореи	61	320	23 (6)	38 (3)	1,67 (1,19-2,34)	0,003
Аменорея	28	820	29 (7)	47 (2)	1,31 (0,82-2,09)	0,26

Отношение рисков >1 указывает на увеличенный риск рецидивирования для более молодых (<35 лет) по сравнению со старшими (>35 лет) пациентками.

Таким образом, эндокринные эффекты одной химиотерапии недостаточны для молодых женщин, и эти пациентки должны получать дополнительную эндокринную терапию (тамоксифен или выключение функции яичников), особенно в случае ЭР+.

В многоцентровом кооперированном ECOG/SWOG/CALGB исследовании INT−0101 /74/ с оценкой результатов лечения 1504 пациенток, сравнивались 6 курсов CAF и 6 курсов CAF с последующей терапией гозерелином в течение 5 лет, а так же 6 курсов CAF + последовательно гозерелин 5 лет + тамоксифен 5 лет. В таблице 8 приведены данные по 5-летней безрецидивной и общей выживаемости.

Таблица 8

Результаты исследования ECOG/SWOG/CALGB

* CAF + гозерелин по сравнению с CAF
**CAF + гозерелин + тамоксифен по сравнению с CAF + гозерелин
н.д. — не достоверно

Как видно из таблицы, наибольший эффект достигается при использовании химиотерапии в комбинации с гозерелином и тамоксифеном, особенно у женщин моложе 40 лет при последовательном применении.

В исследовании Mam−1 GOCSI I /76/, 466 пациенток с пораженными лимфатическими узлами, после хирургического лечения; больные были разделены на 4 группы сравнения:

первая — получала химиотерапию CMF,

вторая — доксорубицин с последующей терапией CMF,

четвертая — доксорубицин с последующей терапией CMF, далее — гозерелин + тамоксифен. Результаты 5 летнего наблюдения в виде соотношение рисков представлены в таблице 9.

Таблица 9

Результаты исследования Mam−1 GOCSI I

Показатель	Отношение рисков Антрациклины по сравнению Без антрациклинов	Отношение рисков Химиотерапия + эндокринная терапия по сравнению с одной химиотерапией
Рецидивирование	0,86 (р=0,42)	0,71 (р=0,04)
Выживаемость	0,79 (р=0,31)	0,86 (р=0,52)

Анализ результатов был проведен в зависимости от размера опухоли, числа пораженных лимфатических узлов и РЭ статуса. При сравнении терапии антрациклинами и без антрациклинов, отношение рисков составило <1 в пользу антрациклинов. При сравнении химиотерапия + эндокринная терапия с одной химиотерапией, отношение рисков было <1 в пользу химиотерапия + эндокринная терапия. Эти данные доказывают необходимость проведения последующей эндокринной терапии после адъювантной химиотерапии для женщин в пременопаузе.

Адъювантное гормональное лечение РМЖ у женщин в постменопаузе

Анализ 55 исследований, с включением 37 тыс. женщин в постменопаузе, получавших тамоксифен в адъювантном режиме, опубликованный в 1998 г., показал увеличение безрецидивной и общей выживаемости больных, получавших тамоксифен в течение 5 лет. Кроме того, имеет место 50% снижение риска развития рака в противоположной железе, независимо от гормонального статуса первичной опухоли.

Важным для практики является увеличенный риск развития рака эндометрия на фоне приема тамоксифена, наиболее выраженный у женщин в постменопаузе /66/.

В последние несколько лет внимание исследователей направлено на изучение ингибиторов ароматазы в адъювантной терапии РМЖ. Особенно интересны данные недавно проведенного исследования с включением 5187 женщин в постменопаузе, где летрозол использовался в дозе 2,5 мг в день в последующие 5 лет после стандартного 5-летнего приема тамоксифена. На момент публикации 4-летняя выживаемость больных после дополнительного приема летрозола равнялась 93% по сравнению с 87% в группе наблюдения. На фоне лечения летрозолом не наблюдалось учащения остеопороза и переломов /67/. Следовательно, получен ответ на вопрос, что делать с больными после 5 лет приема тамоксифена — давать летрозол.

В многоцентровом рандомизированном исследовании (АТАС), с включением 9366 пациенток в постменопаузе сравнивались три режима: анастрозол — 1 мг в течение 5 лет; тамоксифен — 20 мг в течение 5 лет и комбинация этих препаратов. В опубликованных 4-летних результатах показано преимущество терапии анастрозолом, по сравнению с тамоксифеном в безрецидивной выживаемости (86,9 против 84,5%; HR=0,86; 95%CI 0,76-0,99; p=0,03), особенно у больных с положительными рецепторами в опухоли (HR=0,82; 95%CI 0,70-0,96; p=0,014); времени до прогрессирования (HR = 0,83; 95%CI 0,71-0,96; p=0,015); в меньшей частоте возникновения рака в противоположной молочной железе (отношение рисков 0,62 95%CI 0,38-1,02; p=0,062), особенно у больных с положительными рецепторами в опухоли (отношение рисков 0,56; 95%CI 0,32-0,98; p=0,042). Рак эндометрия (р=0,0007), маточные кровотечения (р<0,001), цереброваскулярные осложнения (p<0,001), тромбоз вен (p<0,001) и приливы (p<0,001) встречались реже у пациенток, получавших анастрозол. Проявления осложнений со стороны костно-мышечной системы (p<0,001) и частота переломов (p<0,001) были менее выражены в группе тамоксифена. В группе комбинации обоих препаратов не получено преимуществ /86/. Таким образом, применениеанастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4-х лет имеет преимущество перед тамоксифеном.

Результаты всех проведенных исследований по адъювантному лечению РМЖ регулярно обсуждаются на представительной международной конференции, где после прихода к общему согласию даются рекомендации для практического использования адъювантной терапии. Последняя, восьмая конференция прошла в 2003 г. в Санкт-Галене, где были внесены некоторые изменения в рекомендации /78/. Все больные без метастазов в лимфатические узлы в зависимости от факторов прогноза разделены на группы минимального и среднего риска рецидивирования. Больные с метастазами в лимфатические узлы относятся к группе высокого риска (табл. 10).

Таблица 10

В зависимости от группы риска, т.е. набора факторов прогноза развития рецидива, были даны рекомендации по адъювантному лечению практически каждой конкретной больной. При этом схемы и дозы препаратов в каждой стране могут быть различными (табл. 11).

Таблица 11

Основные принцины адъювантной лекарственной терапии больных местно-распространенным РМЖ

Гормональный статус	Риск
	Минимальный риск (без метастазов в лимфоузлы)	Средний риск (без метастазов в лимфоузлы)	Больные с метастазами в лимфоузлы
Гормонозависимые
Пременопауза	Тамоксифен или ничего	ЛГРГ-аналог (или овариэктомия + тамоксифен (± химиотерапия) или химиотерапия, затем тамоксифен±ЛГРГ-аналог (или овариэктомия) или тамоксифен или ЛГРГ-аналог или овариэктомия)	Химиотерапия, затем тамоксифен (±ЛГРГ-аналог (или овариэктомия) или ДГРГ-аналог (или овариэктомия) + тамоксифен (± химиотерапия)
Постменопауза	Тамоксифен или ничего
Гормононезависимые
Пременопауза	Нет	Химиотерапия	Химиотерапия
Постменопауза	Нет	Химиотерапия	Химиотерапия

На конференции обозначены общие подходы к адъювантной эндокринотерапии:

Ингибиторы ароматазы, несмотря на их преимущество по сравнению с тамоксифеном в достижении безрецидивной и общей выживаемости, у больных в постменопаузе с РЭ+/РП+, могут быть использованы при непереносимости и противопоказаниях к тамоксифену.

Применение тамоксифена и аналогов ЛГРГ у больных в пременопаузном периоде более эффективно, чем применение только аналога ЛГРГ.

У больных с РЭ-/РП- после химиотерапии с последующей терапией аналогом ЛГРГ зарегистрированы более высокие результаты.

Применение химиотерапии с последующим использованием тамоксифена у больных пременопаузного возраста с положительными рецепторами более эффективно, чем только химиотерапия.

В настоящее время общепринятым в адъювантной терапии считается использование тамоксифена внутрь в дозе 20 мг на протяжении 5 лет.

Супрессия функции яичников достигается использованием аналогов ЛГРГ (гозерелина) п/к в дозе 3,6 мг каждые 28 дней на протяжении 2 лет.

Предоперационная системная лекарственная терапия

Цели предоперационной (индукционной) системной терапии у больных операбельным РМЖ:

Достижение полной патоморфологической ремиссии;

Уменьшение объема первичной опухоли;

Уменьшение размеров и числа пораженных лимфатических узлов;

Увеличение доли консервативных хирургических вмешательств;

Элиминация отдаленных метастазов;

Планирование адекватного адъювантного лечения на основании оценки ремиссии in vivo .

В нескольких рандомизированных исследованиях изучено влияние предоперационной и адъювантной химиотерапии в одних и тех же режимах. Самое большое из них, NSABP B−18 /19/, в которое включено 1523 женщины, получивших 4 цикла химиотерапии по схеме АС (доксорубицин 60 мг/м 2 и циклофосфамид 600 мг/м 2 , каждые 3 нед) до или после хирургического лечения.

Выбор времени проведения химиотерапии не повлиял на 5-летнюю безрецидивную (67,3 и 66,7%) и общую выживаемость (80 и 79,6%) в обеих группах пациенток, хотя предоперационная химиотерапия дала возможность проведения б´ольшему числу больных органосохраняющей операции.

Также была выявлена четкая корреляция между полной патоморфологической ремиссией опухоли (отсутствие опухолевых клеток) и выживаемостью /19/. Использование предоперационной химиотерапии позволило получить 13% полных патоморфологических ремиссий, и только у этих больных было отмечено увеличение 5-летней безрецидивной и общей выживаемости.

Второе крупное рандомизированное исследование со схожим дизайном проведено EORTC /22/, в котором были подтверждены результаты исследования NSABP B−18: число органосохраняющих операций после предоперационной химиотерапии возрастает. Выживаемость увеличивается только при полной клинико-морфологической ремиссии.

В госпитале M.D. Anderson после проведения предоперационной химиотерапии по схеме FAC выявлена та же закономерность между патоморфологическим ответом и выживаемостью в случае исчезновения пораженных лимфатических узлов /21/.

Полная патоморфологическая ремиссия стала самым важным критерием в оценке эффективности предоперационной химиотерапии /20; 21; 87/.

При использовании антрациклин-содержащих схем регистрируется достижение 17% полных патоморфологических ремиссий /20-23/.

С увеличением числа курсов химиотерапии и введением в схему терапии таксанов значительно возрастает число полных патоморфологических ремиссий — от 25 до 34% /24-28/

Так, в исследовании NSABP B−27 /25/ было проведено сравнение режимов:

1. 4 цикла AC + последующая операция + 4 курса АС;

2. 4 цикла AC + последующая операция + 4 цикла доцетаксела;

3. 4 цикла АС + 4 курса доцетаксела + операция.

В результате в группе пациенток, получающих AC + доцетаксел, число полных патоморфологических ремиссий было вдвое больше по сравнению с пациентками, получавшими AC (26 по сравнению с 14% соответственно). Необходимо более длительное наблюдение для определения влияния высокого уровня патоморфологических ремиссий на увеличение выживаемости после последовательного использования таксанов в предоперационном режиме.

Рецепторный статус влияет на эффективность системной предоперационной химиотерапии. Пациентки с РЭ- опухолями имеют бóльшую эффективность, чем с РЭ+. При сравнительном анализе данных более чем о 1000 пациентках, получавших предоперационную химиотерапию, полная патоморфологическая ремиссия (pCR) была в 4 раза выше у пациенток с РЭ- опухолями по сравнению с РЭ+ больными /29/.

Следовательно, проведение предоперационной химиотерапии увеличивает процент органосохраняющих операций, что было показано во всех исследованиях. Достижение полной патоморфологической ремиссии способствует увеличению безрецидивной и общей выживаемости. Таким образом, целью предоперационной химиотерапии является достижение полной патоморфологической ремиссии. Достижение этой цели у как можно бóльшего числа больных требует ответов на следующие вопросы:

1. Какое должно быть количество курсов химиотерапии?

2. Необходима ли смена схемы химиотерапии?

3. Когда должна быть произведена смена схемы химиотерапии?

4. Когда должна быть проведена окончательная оценка противоопухолевого эффекта?

5. Каким образом должна проводиться оценка состояния лимфатических узлов?

6. Какие факторы прогноза должны быть использованы для отбора больных?

В настоящее время изучаются возможности использования эндокринной терапии в предоперационном лечении больных в постменопаузе с положительными рецепторами /90/. Максимальный эффект был получен при использовании летрозола в дозе 2,5 мг в течение 3 мес; он равнялся 92%, что позволило всем больным провести органосохраняющее лечение.

Лечение метастатического РМЖ

Цели лечения метастатического РМЖ:

Достижение клинической ремиссии,

Ее удержание в течение максимального периода,

Увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.

Больные с множественными метастазами рака должны быть отнесены к группе больных с хроническим течением заболевания, т.к. болезнь характеризуется периодами прогрессирования заболевания и периодами ремиссии после успешного проведения системной противоопухолевой лекарственной терапии.

В зависимости от вида рецидива РМЖ ставятся и цели, для достижения которых выбираются виды лечения: операция, химиотерапия, эндокринная терапия или их комбинация /85/. В случае рецидива, если:

Локо-региональный рецидив не сочетается с метастазами в отдаленные органы и ткани, речь может идти об излечении;

Локо-региональный рецидив сочетается с метастазами в отдаленные органы и ткани, речь может идти о продлении жизни и крайне редко — об излечении;

Если имеются висцеральные метастазы, то при полной регрессии возможно продление жизни, а при частичной — улучшение ее качества.

Химиотерапия диссеминированного РМЖ показана больным:

С первичной инфильтративно-отечной формой РМЖ;

Висцеральными метастазами;

Большим числом метастатических опухолевых очагов;

Отрицательными РЭ/РП рецепторами;

Отсутствием гиперэкспрессии HER−2/neu ;

Короткими ремиссиями после радикального хирургического лечения или предоперационной терапии;

Отсутствием эффекта от гормональной терапии.

Выбор терапии для каждой пациентки зависит от ряда клинических и лабораторных критериев: рецепторного статуса, гиперэкспрессии HER−2/neu , длительности безрецидивного периода, локализации метастазов и их числа. В зависимости от наличия или отсутствия каждого из этих факторов предложено деление риска дальнейшего развития болезни на высокую и низкую степени. В таблице 12 представлены факторы, определяющие степень прогрессирования заболевания.

Таблица 12

Факторы, определяющие степень прогрессирования заболевания

Факторы риска	Низкий	Высокий
Наличие гормональных рецепторов (РЭ и РП) в опухоли	Да	Нет
Гиперэкспрессия HER-2/neu	Нет	Да
Длительность безрецидивного периода	Более 2 лет	Менее 2 лет
Число метастазов	Единичные	Множественные
Локализация метастазов	Кожа, мягкие ткани, кости, лимфатические узлы	Висцеральные
Вовлечение жизненно важных органов	Нет	Да

К неблагоприятным клиническим факторам прогноза относятся:

Потеря веса более чем на 10%;

Общий статус ECOG 2 или 3;

Предшествующая лучевая или химиотерапия;

Высокие показатели щелочной фосфатазы;

Низкие показатели гемоглобина;

Генерализованное метастазирование.

Многолетний опыт использования химиотерапии в таких ситуациях показал, что полихимиотерапия эффективнее применения монорежимов.

В опубликованном обзоре /34/ по материалам 15 клинических исследований, в которые было включено 2442 пациентки, при сопоставлении объективного эффекта моно- и полихимиотерапии, он составил соответственно 34 и 48%. Также при использовании химиотерапии отмечено уменьшение риска смерти на 18%.

Сопоставление эффектов одного алкилирующего препарата и схемы CMF показало увеличение на 30% эффективности лечения при использовании комбинации препаратов.

При сравнении результатов лечения с использованием антрациклина в монорежиме и комбинаций антрациклинов с другими препаратами эффект полихимиотерапии увеличивается на 12%.

Комбинация CAF показала лучшую эффективность (43-82%) в сравнении с CMF (30-62%), а также увеличение времени до прогрессирования и продолжительности жизни /35/.

Значительно расширились возможности химиотерапии диссеминированного РМЖ с введением в практику таксанов. В исследовании по сравнению схемы FAC с комбинацией доксорубицин + паклитаксел /94/ частота ответа на терапию комбинацией с таксаном была значительно выше, чем в группе FAC (68% по сравнению c 55%, р=0,032), безрецидивная выживаемость (8,3 мес по сравнению с 6,2 мес, р=0,034) и медиана общей выживаемости (22,7 мес и 18,3 мес, р=0,02) была также дольше.

В другом исследовании сравнивалась схема АС с комбинацией доксорубицин + доцетаксел /36/. Полученные результаты показали, что включение в схему доцетаксела позволяет получить бóльшее число регистрируемых эффектов (60 против 47%, р=0,012) и увеличить время до прогрессирования (1-летняя безрецидивная выживаемость 28 и 19% соответственно).

В последние годы в практику лечения диссеминированного РМЖ вошли капецитабин и гемцитабин. В третьей линии химиотерапии, при использовании в монорежиме, они оказались эффективны после терапии антрациклинами и таксанами более чем в 20% случаев. В комбинации с антрациклинами и таксанами и винорелбином эффективность этих препаратов значительно увеличивается.

Если у больной прогрессирование наступило менее чем через год после терапии антрациклинами, использование схем с антрациклинами нецелесообразно. В таких случаях речь может идти о таксанах, винорелбине, капецитабине и других препаратах, которые показали высокую эффективность неантрациклиновых комбинаций. После терапии антрациклинами, комбинация капецитабина с доцетакселом увеличивает медиану выживаемости больных до 14,5 мес при эффекте, равном 42%, а с паклитакселом — при эффекте от 51 до 62% — медиана выживаемости составила 16,5-29,9 мес /95/.

В настоящее время имеет место стратегия интенсификации дозового режима таксанов.

Еженедельное введение таксанов обеспечивает доставку в клетки опухоли бóльшего количества препарата за единицу времени и, в свою очередь, способствует гибели бóльшего количества клеток и уменьшает время для возобновления роста опухоли. Такая интенсификация дозового режима может усилить цитостатический эффект больше, чем просто увеличение разовой дозы препарата. Кроме того, более длительная экспозиция цитостатика усиливает антиангиогенный эффект и воздействует на апоптоз опухолевых клеток.

В ряде работ была изучена эффективность еженедельного применения таксанов. При использовании паклитаксела в дозе 80 мг/м 2 в виде 1-часовой инфузии до наступления прогрессирования или токсичности приводит к 25% объективного эффекта во второй линии терапии, а в первой — к 33%. При этом имеет место умеренная токсичность и значительное уменьшение алопеции /37/.

Использование доцетаксела 40 мг/м 2 в еженедельном режиме (6 нед) в виде одночасовой инфузии позволяет получить 41% общего эффекта, при этом нейтропения III степени отмечена у 28% больных /38/. В настоящее время этот режим продолжает изучаться в комбинации с другими препаратами.

Еще одно направление, которое в настоящее время изучается и частично используется практической онкологией — терапия диссеминированного РМЖ моноклональными антителами, в частности трастузумабом (Герцептином).

В развитии лекарственной резистентности важнейшую роль играет ген HER−2/neu , кодирующий трансмембранную тирозинкиназу, тем самым влияя на рецепторы факторов роста. Чаще всего это имеет место у пациенток с низкодифференцированными опухолями, отрицательным рецепторным статусом и пораженными аксиллярными лимфатическими узлами. Именно у них наблюдаются короткий безрецидивный период и небольшая общая выживаемость. Избыточная экспрессия HER−2/neu наблюдается у 25-30% больных РМЖ.

Частота ответа на лечение трастузумабом среди HER−2/neu положительных (3+) пациенток, не получавших химиотерапию по поводу распространенного РМЖ, составила 30-40% и 15-20% — у ранее леченных больных /39; 40; 41/.

На ASCO (1998) представлены результаты лечения трастузумабом 222 ранее многократно леченных больных, у которых эффект составил 16% при средней продолжительности ремиссии 9 мес /42/.

В дальнейшем трастузумаб изучался в комбинациях с различными противоопухолевыми препаратами. В таблице 13 представлен дизайн проводимых в настоящее время исследований по изучению эффективности химиотерапии трастузумабом у женщин с гиперэкспрессией HER−2/neu .

Таблица 13

Эффективность комбинаций трастузумаб/химиотерапия

Химиотерапевтический агент	Эффективность, %
Паклитаксел (каждые 3 нед) (Gelmon K. et al., 2001)	38-53
Паклитаксел (еженедельно) (Seidman A.D. et al., 2001)	69-81
Доцетаксел (еженедельно или каждые 3 нед) (Esteva F.J. et al., 2001)	60-65
Винорелбин (Burstein H.J. et al., 2001)	75
Цисплатин (Pegram M.D. et al., 1998)	25
Доцетаксел в комбинации с платиной (Nabholtz J.M. et al., 2000)	50-76

В рандомизированных исследованиях сравнили использование только химиотерапии и химиотерапии с трастузумабом у пациентов с гиперэкспрессией HER−2/neu /49/. Пациентки получали химиотерапию АС или паклитаксел, в зависимости от адъювантной терапии или ту же химиотерапию с трастузумабом. При использовании комбинации трастузумаба и химиотерапии увеличиваются частота ответа, время до прогрессирования и общая выживаемость. При сочетании АС и трастузумаба у 19% пациенток отмечено развитие кардиальных осложнений 3-4 степени. Поэтому при назначении трастузумаба необходимо контролировать фракцию выброса левого желудочка.

Очень интересные данные получены в исследовании M77001, где четко показано, что раннее начало использования трастузумаба в первой линии лекарственной терапии одновременно с доцетакселом достоверно увеличивает медиану выживаемости (24,1 мес) и общий эффект (61%), по сравнению с одним доцетакселом — (10,8 мес и 36% соответственно), в то время как во второй линии медиана выживаемости больных составляет только 16,4 мес /91/.

Обычно трастузумаб вводится еженедельно, однако, учитывая данные фармакокинетики, настоящие рекомендации поддерживают использование его каждые 3 нед, что, естественно, более удобно для практики /50/.

Эндокринная терапия диссеминированного РМЖ

Научное обоснование методов эндокринной терапии основано на знании факторов, влияющих на рост и развитие клеток молочной железы. В частности к таковым относятся эстрогены и прогестероны. Поэтому основной задачей эндокринной терапии является прерывание гормонального влияния на опухолевые клетки, приводящее к задержке и подавлению их роста. Какая-то часть клеток сохраняет протеины эстрогенных и прогестероновых рецепторов и, соответственно, их рост и развитие зависят от гормонального влияния /51/. Такие опухоли относятся к гормонозависимым. Опухоли, не имеющие рецепторов, меньше зависят от гормонального воздействия. Благодаря этому открытию мы можем индивидуализировать подход к эндокринной терапии каждой конкретной больной.

Количество РЭ/РП рецепторов зависит от возраста больной и степени дифференцировки опухолевых клеток, что помогает врачу ориентироваться в лечении, когда рецепторы гормонов неизвестны. У больных старше 70 лет рецепторы эстрогенов имеют место у 73%, а прогестинов — у 97% женщин, в то время как у 20-40-летних рецепторы регистрируются в 23 и 38,5% случаях соответственно /52/. При низкой степени дифференцировки опухолевых клеток РЭ зарегистрированы в 29,4%, а РП — в 11,8% случаев.

При использовании гормональной терапии в лечении метастатического РМЖ прослеживаются те же закономерности, что и при адъювантном лечении.

У женщин в пременопаузе выключение функции яичников может быть осуществлено хирургической овариэктомией, лучевой или лекарственной терапией. Последняя в силу обратимости действия предпочтительна у молодых женщин, желающих сохранить фертильность.

Метаанализ 4 исследований эффективности гормонотерапии у больных в пременопаузе показал, что комбинация аналога ЛГРГ и тамоксифена превосходит как по эффективности монотерапию аналогом ЛГРГ (39 и 30%), так и по времени до прогрессирования — 8,7 и 5,4 мес соответственно (разница достоверна).

Последовательность эндокринной терапии у больных в репродуктивном возрасте с положительными или неизвестными РЭ/РП выглядит следующим образом:

первая линия — выключение функции яичников (хирургическое, лекарственное, лучевое) + тамоксифен.

вторая линия — ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан)

третья линия — прогестины (медроксипрогестерон, мегестрол)

В сравнительном исследовании тамоксифена с анастрозолом показано преимущество последнего — по безрецидивной выживаемости у больных с положительными рецепторами в постменопаузе, а также с меньшей частотой тромбоэмболии и маточных кровотечений. Так, в двух крупных рандомизированных исследованиях (Североамериканское 0030 и Европейское 0027), по сравнению анастрозола 1 мг в день с тамоксифеном 20 мг в день у больных с распространенным РМЖ, чувствительных к эндокринной терапии, было показано увеличение медианы времени до прогрессирования в группе, получающей анастрозол (11,1 мес), по сравнению с группой тамоксифена (5,6 мес). Частота объективного эффекта также была достоверно выше в группе анастрозола (59,1 против 45,6%).

Второе подобное исследование по сравнению анастрозола 1 мг в день и тамоксифена 40 мг в день с включением 238 больных, проведенное в Испании, подтвердило преимущество анастрозола в эффективности (36 и 27%), и общей выживаемости (медиана 17,4 и 16,0 мес соответственно) по сравнению с тамоксифеном. Кроме того, анастрозол продемонстрировал хорошую переносимость с меньшей частотой тромбоэмболий и маточных кровотечений относительно тамоксифена. Следовательно, анастрозол может быть альтернативой тамоксифену в первой линии терапии у постменопаузных больных диссеминированным РМЖ. В настоящее время ингибиторы ароматазы все чаще используются в первой линии терапии распространенного РМЖ.

Другой ингибитор ароматазы — летрозол — широко используется для лечения РМЖ в дозе 2,5 мг и демонстрирует эффект от 19 до 23%. Проведено сравнение анастрозола и летрозола во второй линии терапии распространенного РМЖ, с включением 713 больных в постменопаузе. Медиана времени до прогрессирования в обеих группах составила 5,7 мес. Единственное различие между группами заключалось в бóльшей частоте эффекта при использовании летрозола — 19,2%, по сравнению с анастрозолом — 12,3% (р=0,014) /53/.

Опубликованы материалы по изучению селективного антагониста эстрогенов фазлодекса в дозе 250 мг в/м, 1 раз в месяц, у женщин с распространенным РМЖ в постменопаузе и положительными рецепторами. Препарат продемонтрировал эффективность, равную тамоксифену, а также способность преодолевать резистентность к тамоксифену. По клинической эффективности (43,5%) фазлодекс, по крайней мере, не уступает ингибиторам ароматазы, в частности анастрозолу (40,9%), и может быть применен во второй линии эндокринотерапии /68/.

Стероидным инактиватором ароматазы III поколения является экземестан, показавший во второй линии эндокринной терапии эффект от 23,4 до 28% больных, а с учетом стабилизации больше 24 нед — у 47% /92; 93/.

Одновременное использование комбинации эндокринного лечения и химиотерапии не рекомендуется, поскольку, как показали результаты исследований, одновременное использование обоих методов не приводит к увеличению выживаемости.

Более чем 50-летний опыт применения противоопухолевой лекарственной терапии метастатического РМЖ показал, что при планировании лечения необходимо учитывать следующие положения:

Пациентки, получавшие адъювантную химиотерапию, могут иметь меньший процент эффективного лечения /57; 58/.

Первая линия химиотерапия всегда более эффективна, чем вторая и последующие линии терапии.

Последовательное использование химиотерапии и эндокринного лечения целесообразнее, чем их одновременное использование /59/.

Увеличение разовой дозы антрациклинов или таксанов не приводит к достоверным различиям в общей выживаемости по сравнению со стандартной дозой /60; 61/.

Пациентки с объективным эффектом имеют лучшую выживаемость по сравнению с не ответившими на лечение /62/.

Объективный эффект часто сопровождается симптоматическим, что улучшает качество жизни больных /63/.

Использование трастузумаба с химиотерапией у женщин с HER−2/new(+++) метастатическим РМЖ увеличивает выживаемость по сравнению с одной химиотерапией /64/.

Эффект химиотерапии снижается при таких неблагоприятных прогностических факторах, как: плохое общее состояние, множественные висцеральные метастазы, короткий безрецидивный период, неэффективная предшествующая терапия.

Длительная терапия у больных, ответивших на лечение, связана с увеличением времени до прогрессирования, но не общей выживаемости /65/.

В настоящее время проводятся исследования по изучению ингибиторов ангиогенеза, препаратов, влияющих на дифференцировку клеток, моноклональных антител, дендритных клеток, прогнозирующих маркеров и т.д.

Достижения современной молекулярной биологии позволяют надеяться на получение препаратов направленного действия, что будет способствовать увеличению противоопухолевого эффекта и комфортности проводимой терапии.

Литература

1. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 930.

2. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 931.

3. Bonadonna G. et al. ...New Engl. J. Med.- 1976.- 294.- 405.

4. Bonadonna G. et al. ...New Engl. Med.- 1995.- 332.- 901-906.

5. Hutchins L. et al. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- 1a.- Abstr. 2.

6. Levine M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2651.

7. International Breast Cancer Study Group. Duration and reintroduction of adjuvant chemotherapy for node-positive premenopausal breast cancer patients//J. Clin. Oncol.- 199.- 14.- 1885.

8. EBCTCG//Lancet.- 2000.- 355.- 1757-1770.

9. Curtis R. et al. ...New Engl. Med.- l992.- 326.- 1745-1751.

10. Diamandidou E. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 2722-2730.

11. Tallman M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1995.- 13.- 1557-1563.

12. Paik S. et al. ...J. Natl. Cancer Inst.- 1998.- 90.- 1361-1370.

13. Thor A. et al. ...J. Natl. Cancer Inst.- 1998.- 90.- 1346-1360.

14. Ravdin P. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 1998.- 17.- 97a.- Abstr. 374.

15. Henderson I. et al. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- A390.

16. Citron M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2003.- 21.- 1431-1439.

17. Slamon D. et al. ...New Engl. J. Med.- 2001.- 344.- 783-792.

18. Goldhirsch et al. ...J. Clin. Oncol.- 2003.- 21.- 17.

19. Fisher B. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2672-2685.

20. Feldman L. et al. ...Cancer Res.- 1986.- 46.- 2578-2581.

21. Kuerer H. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 460-469.

22. Van der Hage J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 4224-4237.

23. Fisher B. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1997.- 15.- 2483-2493.

24. Green M. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 35a.- Abstr. 135.

25. NSABP. The effect of primary tumor response of adding sequential taxotere to adriamycin and cyclophosphamide ...Breast Cancer Res. Treat.−2001.- 69.- 210.- Abstr. 5.

26. Smith et al. ...Journal of Clinical Oncology.- 2002.- 20.- 1456-1466.

27. Gianni L. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 132.

28. Untch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 133.

29. Buzdar A. Симпозиум по раку молочной железы. Сан-Антонио, 2004.

30. Mamounas E.P. et al. ...Surg. Clin. North America.- 2003.- 83.- 931-942.

31. Buchholz T. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 17-23.

32. Buchholz T. et al. ...Cancer J.- 2001.- 7.- 413-420.

33. Kuerer H. et al. ...Am. J. Surg.- 2001.- 182.- 601-608.

34. Fassati et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 18.- 3439.

35. Trudeau M. et al. ...Anti-cancer drugs.- 1996.- 7 (suppl 2).- 9-12.

36. Nabholtz J. et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 127.

37. Perez et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- Abstr. 480.

38. Burstein H. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 1212-1219.

39. Baselga J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 737-744.

40. Vogel C. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 719-726.

41. Cobleigh M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 2639-2648.

42. Cobleigh et al. ...Proc. ASCO.- 1998.

43. Gelmon K. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

44. Seidman A. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2587-2595.

45. Esteva F. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 68b.- Abstr. 2019.

46. Burstein H. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2722-2730.

47. Pegram M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2659-2671.

48. Nabholtz J. et al. ...Breast Cancer Research Treatment.- 2000.- 64.- Abstr. 327.

49. Slamon D. et al. ... New Engl. J. Med.- 2001.- 344.- 783-792.

50. Gelmon K. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

51. Mc Guire W. ...Cancer Res.- 1978.- 38.- 4288-4291.

52. Летягин В. П. Рак молочной железы. М., 1996.

53. Buzdar A. ...Proc. ASCO.- 2000.

54. Hortobagyi G. ... New Engl. J. Med.- 1998.- 339.- 974-984.

55. Olin J.et al. ...Oncology.- 2000.- 14.- 629-641.

56. Burstein H. et al. ...Semin Oncol.- 2001.- 28.- 344-358.

57. Falkson G. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1991.- 9.- 2153-2161.

58. Rubens R.D. et al. ...Eur. J. Cancer.- 1994.- 30A.- 106-111.

59. Nabholtz J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 1858-1867.

60. Winer E. et al. ...Proc. ASCO.−1998.- 17.- 101.- Abstr. 3881.

61. Bastit P. et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 128a.- Abstr. 487.

62. Greenberg P. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 2197-2205.

63. Geels P. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2395-2406.

64. Fossati R. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 3439-3460.

65. Muss H.B. et al. ...N. Engl. J. Med.- 1991.- 325.- 1342-1348.

66. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

67. Gross P. et al. ... New Engl. J. Med.- 2003.- 349 (19).

68. Bross P. et al. ...Cancer Res.- 2003.- 9.- 4309-4317.

69. EBCTCG//Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196.

70. Jonat W. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

71. Boccardo F. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2718-2727.

72. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

73. Baum M. et al. ...Breast.- 2001.- 10 (Suppl. 1).- S. 32-33.- Abstr. P64.

74. Davidson N.E. et al. ...Breast.- 1999.- 8.- 232-233.- Abstr. 069.

75. Jakesz R. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4621-4627.

76. Bianco AR. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 104.

77. Namer M. et al. ...Ann. Oncol.- 2002.- 13.- Suppl. 5.- 38.- Abstr. 135P and poster.

78. Jonat W. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

79. Roche H.H. et al. ...Proc. ASCO.- 2000.- 19.- 72a.- Abstr. 279.

80. Celio L. et al. ...Tumori.- 2000.- 86.- 191-194.

81. Baum M. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 103.

82. Gross P. et al. ... New Engl. J. Med.- 2003.- 349.

83. Breast Cancer/Disease management guide/Physicians` desk reference.- 2002.

84. Летягин и др. Опухоли молочной железы. М., 2000.

85. Моисеенко В.М. и др. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы.- СПб., 1997.

86. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early-stage breast cancer//Cancer.- 2003.- 96.- P. 1802-1810.

87. Летягин и др./Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. 2004 г., Минск.

88. Семиглазов и др./Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. 2004 г., Минск.

89. Miller et al. ...European Journal of cancer.- 2001.- 37.

90. Extra J. et al. ...ECCO.- 2003.

91. Kvinnsland S et al. ...European Journal of cancer.- 2000.- 36(8).- 976-982.

92. Jones S et al. ...San Antonio Breast Cancer Conference, 1998.

93. Pluzzanska et al. ...European Journal of cancer.- 1999.- 35.- Suppl. 4.- 314a.

95. Gradishar W. et al. ...European Journal of cancer.- 1 (suppl 15).- Abstr. 463.

Как химиотерапия влияет на организм, что делать с побочными эффектами и где искать информацию. Онкологи из «Клиники амбулаторной онкологии и гематологии» Михаил Ласков и Александр Аболмасов встретились с пациентами в благотворительном фонде «Вера» и ответили на вопросы о химиотерапии. Мы выбрали главное.

Что такое рак и химиотерапия

Многие думают, что рак - это одна болезнь. Считают, что рак и химиотерапия - это что-то близкое. На самом деле есть много видов рака: например с метастазами, с которыми можно долго жить, или без них. Поэтому когда говорят, что придумано лекарство от рака - это заведомая чушь: нельзя придумать одно лекарство от сотен видов разных болезней.

Химиотерапия - это метод лекарственного лечения, который применяют для лечения опухоли. Так же как и в случае с раком, речь идёт о разных препаратах и разных механизмах. Всё зависит от индивидуальной схемы лечения.

Зачем нужна химиотерапия

Иногда химиотерапия нужна только для того, чтобы убить рак - то есть вылечить и забыть о нём. Это не всегда бывает возможно, но некоторые виды химиотерапии действительно могут полностью его уничтожить. Первые успехи были сделаны при лечении лейкозов (рак крови. - Прим. ред. ) - удалось провести лечение опухоли без операции и облучения, только при помощи химиотерапии.

Другая цель - уменьшить опухоль и сдерживать её рост, если это, например, рак лёгких или кишечника. Речь идёт о случаях, когда мы не можем полностью вылечить опухоль при помощи химиотерапии, но можем контролировать её - чтобы не росла, чтобы не было побочных симптомов.

Уменьшить симптомы. Многие считают, что химиотерапия часто может ухудшить общее состояние. Но нет: иногда, наоборот, когда даём определённую химиотерапию, человеку становится лучше. Например, в случае рака лёгких: скапливается жидкость, человеку трудно дышать, он спит сидя и не может ходить из-за постоянной одышки. Врач назначает химию, которая убивает опухолевые клетки, жидкость перестаёт ими вырабатываться и уходит - человеку становится лучше.

Химиотерапию после операции (её еще называют адъювантной) назначают, чтобы предотвратить распространение рака. Иногда и после удаления опухоли могут остаться клетки, которые не видит хирург и рентгенолог (на МРТ, компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии). В таких случаях может появиться новая опухоль - уже с метастазами. Послеоперационная химиотерапия нужна не всегда. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия иногда может превратить неоперабельный рак в операбельный или так сильно уменьшить опухоль, что провести операцию становится гораздо легче, лучше и безопаснее.

Какие бывают побочные эффекты от химиотерапии

Побочные эффекты могут быть от любого курса химиотерапии. Но многие из них можно предотвратить. Важно знать, что у пациента не будет одновременно всех возможных эффектов. Вот некоторые из них.

Потеря волос. Волосы выпадают не от всех курсов химиотерапии. Есть курсы, после которых это гарантированно происходит - обычно врач и пациент обсуждают это до начала. Есть холодовой шлем - устройство, которое надевают во время введения химиотерапии. Он охлаждает волосяные фолликулы, на которые в том числе действует химия. Это препятствует попаданию к ним лекарства и их разрушению. Холодовой шлем не гарантирует полное сохранение волос после терапии, но может помочь частично сохранить их.

Часто врачи просто советуют набраться терпения. Выпадение волос, как и многие другие побочные эффекты, - это не навсегда. Когда химиотерапия закончится, волосы вырастут. Но, возможно, изменится их структура.

Тошнота и рвота. Есть много лекарств, которые помогут с этим справиться. Лучше обсудить их приём с онкологом перед химиотерапией. Из общих рекомендаций: пить воду, часто есть маленькими порциями, быть осторожнее с тяжёлой едой и резкими запахами. После некоторых курсов может случиться диарея. Если она продолжается более суток, нужно связаться с врачом, чтобы предотвратить обезвоживание.

Усталость. Пациенты нечасто обсуждают с врачом усталость после химиотерапии. Считают, что так и должно быть. Но и на этот случай есть рекомендации. Умеренная аэробная нагрузка поможет лучше себя чувствовать. Но при этом нужно слушать своё тело: у каждого собственный ритм отдыха и активности. Нужно с облюдать режим сна и п ить много жидкости (8-10 стаканов воды).

Изменения кожи. От некоторых препаратов возникают покраснения кожи, зуд, шелушение или сухость. Общие рекомендации: мыть, увлажнять средствами без спирта и запаха, защищать от солнца средствами с SPF 35-50+.

В каких случаях нужно срочно обращаться к врачу

Нужно сообщить врачу в течение часа, если у вас держится температура выше 38-38,5. Если без причины возникла слабость, кровотечение или появились синяки. Другие поводы обратиться за помощью - неконтролируемая тошнота, рвота и диарея, которые происходят, несмотря на приём препаратов, выбранных вместе с врачом. Ещё стоит сообщить о любой острой боли. Эти симптомы требуют самых срочных действий. При появлении любых других неприятных ощущений тоже лучше связываться с врачом, но, как правило, время в этих случаях уже терпит.

Что можно и чего нельзя делать

Пациенты часто спрашивают, можно ли после химиотерапии ходить в баню и делать массаж. Это не запрещено. Конечно, в бане не стоит находиться одному и нужно контролировать температуру.

Можно и путешествовать. Юг - тоже не ограничение, если соблюдать меры предосторожности: использовать средства для защиты от солнца, не быть на улице с 11:00 до 16:00. Вы должны быть уверены, что там, где будете отдыхать, сможете получить качественную медицинскую помощь в случае необходимости.

Водить машину можно, но нужно знать, как на вашу реакцию влияют препараты, которые вы принимаете. Мы запрещаем садиться за руль, если у человека были судороги. Причём судороги - это не когда сводит ногу, они могут происходить и без мышечных подёргиваний. Судороги могут сопровождаться потерей сознания и реакции. Если человек долго принимает противосудорожные препараты, судорог давно не было и рак в целом под контролем, водить автомобиль, как правило, можно. Но в любом случае это надо обсудить с врачом.

Современная медицина позволяет бороться со многими заболеваниями, которые раньше казались самыми страшными и смертельными. Химиотерапия – это прекрасный способ победить онкологические патологии.

Вконтакте

Что такое химиотерапия

Химиотерапией называется метод лечения, который направлен на борьбу с раковыми клетками любого типа, провоцирующих появление злокачественных новообразований.

Его основа заключается в воздействии сильнодействующих ядовитых химических препаратов, которые убивают злокачественные клетки. При этом возникают побочные эффекты химиотерапии, но они наносят меньший вред организму. Эти яды называются агентами или химиопрепаратами.

Терапия для каждого пациента назначается разная, и зависит от многих факторов. Во-первых, оперативное вмешательство.

Если планируется вырезание опухоли, то химиотерапия может быть дооперационной или постоперационной. Также лечение бывает профилактическим или лечебным. Кроме этого учитывается возраст пациента, стадия заболевания, тип онкологической патологии и другие факторы.

Виды химиотерапии

Разделяют несколько видов химиотерапии в онкологии:

1. Монохимиотерапия подразумевает лечение пациента одним видом химического агента.
2. Полихимиотерапия – это курс терапии, при котором используются несколько типов химикатов. Они могут применяться поочередно или одновременно. Это зависит от типа рака и стадии заболевания.

Второй вариант (полихимотерапия) используется намного чаще, так как считается, что воздействием нескольких медикаментов одновременно можно достичь результата быстрее и эффективнее. Применяют химию в качестве самостоятельного типа лечения или же в комплексе с оперативным вмешательством или облучением (лучевой терапией, при которой пациента освещают специальным оборудованием, лучи которого направлены на уничтожение раковых клеток).

Стадии рака и лечение

Многие онкологические заболевания развиваются без особых симптомов. В связи с этим часто не получается начать лечебные мероприятия на начальной стадии рака.

А именно в этот период они будут самыми эффективными. Чем больше запущено заболевание, тем дольше, сложнее и дороже его лечить. При этом шансы на полное выздоровление снижается с каждой стадией.

С учетом того, что все организмы индивидуальны, химиотерапия используется и на четвертой стадии.

Грамотно составленная схема лечения на каждой стадии рака дает высокий уровень шансов на эффективное выздоровление.

Когда назначают химию на четвертой стадии, то основной целью является не полное уничтожение злокачественных клеток, а остановка их развития. Это позволит улучшить состояние здоровья пациента и продлить ему жизнь. Конечно, начальные этапы развития рака можно полностью ликвидировать при своевременном и правильном лечении. При 4 стадии, по статистике выживаемость составляет в среднем 50%, а длительность жизни пациента после курсов терапии – до пяти лет.

Говоря об эффективности и выживаемости нельзя не брать во внимание именно тип рака. Рассмотрим средние статистические показатели на четвертой стадии заболевания:

• При курс химиотерапии на 4 стадии продлевает жизнь еще на 5 лет у 10% пациентов. Лечение дает возможность уменьшить опухоль, остановить ее развитие и прекратить образование метастаз на близлежащих органах.
• Борьба с запущенным раком печени продлевает жизнь 40% пациентов, и только 6% из них живут 4-5 лет. Как правило, в этом случае химия не особо эффективна, тут нужен другой подход.
• При правильном лечении во время рака желудка прогноз достаточно высокий – до 20%.
• Онкология поджелудочной железы чаще приводит к летальному исходу и продлевает жизнь лишь 2% пациентов, что является самым низким показателем среди всех онкологических заболеваний.

Химиотерапия как проводится

Если же начать терапию на 1-2 стадии, то оно заканчивается позитивными результатами в большинстве случаев.

Совет! Необходимо время от времени проходить профилактический осмотр, чтобы выявить заболевания как можно раньше, если оно начнет развиваться.

Как проводится терапия

Для достижения желаемых результатов проводится несколько курсов химиотерапии. Между ими делается небольшой перерыв, чтобы здоровые клетки могли пройти этап регенерации. Это позволяет снизить риск побочных эффектов.

Лечение химическими агентами может проходить в условиях стационара или дома, с периодическим посещением врач, чтобы отслеживать динамику изменений. Это зависит от общего состояния пациента, способа приема медикаментозных средств и, конечно, от стадии заболевания.

После всех необходимых анализов и диагностики, специалист разрабатывает схему терапии. Длительность зависит от многих факторов, поэтому однозначно сказать, сколько по времени оно занимает практически невозможно. Виды химиотерапии в лечении также подбираются в индивидуальном порядке.

Лечение онкологии

Препараты вводятся различными способами:

1. Перорально принимаются таблетки или капсулы при борьбе с онкологией на начальных этапах развития. Такой способ лечения может проводиться в домашних условиях. От пациента требуется с определенной периодичностью наведываться к врачу, чтобы он мог оценить состояние здоровья и отследить результативность. Если же ожидаемых результатов нет, тогда приписывается дополнительный курс инъекций и капельниц.
2. Внутривенно.
3. Подкожные и мышечные инъекции.

Способ введения медикамента зависит от самих агентов и от тяжести патологии. Через кровь, методом капельниц, препарат сразу же начинает всасываться и действовать, в то время как действия таблеток нужно некоторое время подождать, пока препарат усвоиться.

Важно! Перед самим лечением врач беседует с пациентом и рассказывает, как проводится лечение, чтобы у больного не было страха и сомнений.

Препараты для химии

Химиотерапия в онкологии проводится с помощью многих средств.

Какие препараты принимают во время химиотерапии

Рассмотрим самые распространенные виды:

• Антибиотики. Некоторые виды антибактериальных препаратов обладают противоопухолевой способностью. То есть, они воздействуют на рост злокачественный клеток и останавливают его.
• Алкилирующие агенты – это химиопрепараты, действие которых направлено на гибель клеток. Они изнутри воздействуют на синтез белков, чем нарушают развитие клето к. Среди препаратов, используемых во время курса химиотерапии можно отметить Эмбихин, Циклофосфан.
• Антрациклины представляют собой ряд химических агентов, имеющих антрациклиновое кольцо, воздействующее на уровне ДНК. Самыми распространенными представителями являются Рубоцин, Андрибластин.
• Антиметаболиты – это препараты, которые блокируют внутриклеточные обменные процессы. За счет окисления клетки погибают, как злокачественные, так и здоровые, поэтому нужно учитывать, что такие медикаменты имеют побочные эффекты.
• Винкалколоиды (Винкристин, Винбластин, Виндезин) все эти препараты для химиотерапии, которые изготовлены на основе растения Винка-роза. Оно обладает свойствами связывать белок тубулин, который воздействует на деление хромосом. За счет неправильной миграции клетки не выживают. Данные препараты несут меньше побочных явлений, так как злокачественные клетки более чувствительны к компонентам их состава, за счет чего гибнут быстрее здоровых.
• Платиновые препараты для химиотерапии – группа медикаментов на основе тяжелых металлов. Клетки при взаимодействии с платиной, нарушают структуру и цикл развития ДНК, за счет чего они и гибнут. Медикаменты достаточно токсичны, и используются в процессе курса лечения при метастазах на третьей и четвертой стадии онкологического заболевания.

Кроме описанных существует еще несколько видов препаратов для проведения химии. Все они имеют свои особенности, тактику воздействия, стоимость, состав, длительность лечения и так далее. Главное помнить, если у вас или у ваших близких обнаружилось онкологическое заболевание, не стоит впадать в панику, это не приговор . Современная наука делает все возможное, чтобы создавать препараты для борьбы с раковыми клетками. Современные агенты способствуют быстрому уничтожению злокачественных соединений на клеточном уровне с минимальным уроном для организма и здоровых клеток.

Внимание! Самой эффективной, но в то же время самой токсичной является красная химиотерапия. Она названа по яркому цвету действующего вещества.

Длительность курса

Многие интересуются, сколько длиться курс химии. На самом деле на этот вопрос нельзя ответить однозначно, так как все индивидуально. Делают химиотерапию проходит несколькими циклами.

Препараты назначаются в зависимости от типа и стадии болезни. Также в процессе лечения врач постоянно контролирует состояние здоровья пациента, чтобы отметить динамику изменений. В случае регресса, меняются препараты.

Первые несколько дней, как правило, поводят интенсивную терапию. После этого курс препаратов распределяют равномерно. Принимать их нужно раз в неделю, некоторые – раз в две недели. Все циклы химии проводятся до тех пор, пока раковые клетки не будут полностью разрушены.

Побочные эффекты

Последствия после химиотерапии при онкологических заболеваниях непредсказуемы. Все зависит от типа препарата, его количества и от индивидуальных особенностей организма. Самые распространенные побочные явления связаны с разрушением здоровых клеток и нарушением работы организма:

• возникновение анемии из-за недостатка белка гемоглобина, чаще всего она проявляется побледнением кожи, ломкостью ногтей, волос;
• повреждение желудочно-кишечного тракта, что приводит к нарушениям пищеварения, диарее, запору и т.д.;
• облысение, выпадение волос по всему телу, включая ресницы, брови;
• нарушение половых функций;
• тошнота, рвота.

Видео: Химиотерапия - как происходит и последствия химиотерапии

Все эти последствия – ничто, по сравнению с действием препаратов на раковые клетки. Тем более, после курса химиотерапии весь организм восстанавливается. Для этого и нужен период реабилитации, во время которого пациент принимает витамины, минералы, занимается физической активностью и правильно питается.

Вконтакте

06.04.2017

Химиотерапия - особый метод лечения злокачественных новообразований.

Она подразумевает введение противоопухолевых лекарственных препаратов, обладающих способностью останавливать развитие онкологических клеток или вызывать их необратимое поражение и гибель.

Планирование химиотерапии

При планировании оптимальной схемы химиотерапевтического лечения, лечащий врач учитывает целый ряд различных факторов.

Наиболее важные – месторасположение новообразования, его вид и распространенность, общее состояние больного.

Цель данного лечения – это подавление обмена веществ, роста и уничтожение злокачественных клеток. Химиотерапия проводится не по одной и той же схеме, а подбирается в индивидуальном порядке для каждого конкретного пациента.

При химиотерапевтическом лечении может быть применено как введение определенных препаратов, так и различных комбинаций. На сегодняшний день известно более пятидесяти разнообразных противоопухолевых средств. Химиотерапия может применяться, как самостоятельное лечение или комплексное, вместе с оперативным вмешательством и лучевой терапией.

Виды химиотерапии

При лечении раковых заболеваний применяют два вида химиотерапии:

• Монохимиотерапию (лечение с помощью одного препарата).
• Полихимиотерапию (лечение несколькими лекарственными средствами одновременно или в последовательном порядке).

При современном лечении онкологии для максимального эффекта используются сложные комбинации, состоящие из нескольких химиопрепаратов. Если химиотерапия представляет собой часть комплексного лечения, то выделяются следующие виды:

• Адъювантная химиотерапия (применяется после хирургического вмешательства или после курса радиотерапии).
• Неоадъювантная химиотерапия (применяется после радикального лечения).

Часто к химиотерапии относят иммуно- и таргетную терапию. Но в последнее время данные виды демонстрируют стремительное развития и их относят к самостоятельным видам лечения онкологии.

Воздействие химиопрепаратов на организм

Химиотерапия разрушительно действует на злокачественные клетки посредством вмешательства в определенные процессы их развития. Чувствительность к действию химиотерапевтических средств проявляют клетки, которые живут короткое время и быстро делятся.

Химические препараты способны оказывать побочные воздействия и на здоровые клетки организма. Существует много побочных эффектов от химиотерапии, которые проявляются в виде слабости (из-за понижения уровня гемоглобина), тошноты, рвоты и нарушения стула.

Часто встречаются: изъязвления слизистой рта, выпадение волосяных покровов, нейропатия. Химиотерапевтическое лечение проводится обученной командой специалистов, обладающих большим опытом, знаниями о реакциях организма на прием цитостатических препаратов.

Цитостатические препараты производят из растений, грибов, а также химическим путем. Благодаря им прекращается деление клеток и оказывается сильное влияние на быстрорастущие ткани, каковыми являются раковые новообразования.

С помощью цитостатиков можно остановить рост опухоли и взять заболевание под контроль. Благодаря терапевтическому лечению образование может уменьшаться в размерах или исчезнуть. В зависимости от вида рака, стадии и скорости развития существует возможность полного излечения.

Существует множество препаратов для химиотерапевтического лечения, различающихся по способам действия, формам выпуска (в виде таблеток, капсул, ампул для инъекций, инфузионных растворов, мазей). В некоторых случаях препараты применяют одновременно или в определенной последовательности с целью достижения максимального эффекта.

Лечение проводят по индивидуальной схеме, которая специально составляется для конкретного пациента. Согласно схеме устанавливается разновидность лекарств, их дозировка, и продолжительность приема. Терапевтические схемы обычно применяются курсами через определенные промежутки времени.

В ходе лечения на основании обследований больного врачи проверяют действия лекарственных препаратов и их переносимости. Если желаемый результат не наблюдается или побочные эффекты очень сильно, схема химиотерапии корректируется (назначаются другие препараты, меняется их дозировка, график приема или химиотерапевтическое лечение вовсе отменяется).

Интервал между циклами лечения устанавливается, исходя из плана лечения, который для некоторых пациентов не всегда может быть точно соблюден. В зависимости от переносимости/непереносимости препаратов и их компонентов, от результатов анализа крови и обследований других органов интервал между циклами лечения может быть увеличен или уменьшен.

Невозможно предсказать, как схема химиотерапевтического лечения должна повторяться. Сначала проводят от двух до четырех циклов. В зависимости от эффекта определяется целесообразность проведения данного вида химиотерапии, ее прекращение или о составление другого плана лечения.

Химиотерапевтическое лечение

Химиопрепараты вводят внутривенным капельным путем в организм больного. Схема химиотерапевтического лечения определяет количество доз препаратов. Для каждого больного схема подбирается лечащим врачом индивидуально на основании протоколов.

Между курсами химиотерапии обязательно делается перерыв с целью восстановления организма и ослабления симптоматики побочных эффектов.

Специальная сопроводительная терапия способна улучшить качество жизни больного и позволяет частично или полностью избежать побочных эффектов даже при интенсивном химиотерапевтическом лечении при любом типе онкологии.

Обязательно перед каждым курсом лечения проводится обследование больного, назначаются определенные анализы. После обследования лечащий врач корректирует последующую схему лечения (может уменьшить дозировку препарата с целью уменьшения неприятных симптомов или отложить проведение курса лечения на пару дней до полного восстановления организма).

Схемы лечения зависят от стадии и разновидности заболевания и регламентируются международными методиками и правилами в строгом порядке. Лекарственные средства химиотерапии постоянно совершенствуются, для каждого вида рака протоколы включают разнообразные цитостатические препараты. Сейчас используется огромное количество лекарств и различных их сочетания. Комплексное лечение химиотерапевтическими препаратами направлено на воздействие на новообразование.

Длительность лечение и число курсов определяется в зависимости от вида рака, от особенности течения заболевания, от разновидности препаратов и реакции на них организма. Химиотерапевтическое лечение может продолжаться от шести месяцев до двух лет. В период лечения пациент должен находиться под наблюдением специалистов, и проходить все необходимые обследования.

Схемы химиотерапии

Схемы химиотерапии подбираются в соответствии с диагнозом, стадиями ракового процесса и международными регламентами.

Используется много химиотерапевтических препаратов в виде монотерапии или в разнообразных сочетаниях. Комбинации подбираются по принципу минимальной достаточности, учитывая всевозможное воздействие на злокачественное новообразование.

Назначаются схемы с применением лекарственных средств:

• антрациклинов;
• алкилирующих агентов;
• антибиотических противоопухолевых препаратов;
• антиметаболитов;
• винкалкалоидов;
• таксанов;
• платиновых препаратов;
• эпиподофиллотоксинов и пр.

Любая схема имеет свои противопоказания и показания, поэтому назначить ее может квалифицированный врач-онколог.

Число курсов определяет также врач в индивидуальном порядке на основании анализов переносимости противоракового препарата. Самая эффективная и минимально осложненная химиотерапия – это лечение, которое проводится дважды в неделю. Данный факт основывается на исследованиях, но, к сожалению, не все больные способны выдержать подобную нагрузку. В случае возникновения осложнений врач снижает дозировку, что может отразиться на длительности и эффективности лечения.

Существуют определенные лекарства и некоторые пищевые добавки, влияющие на эффективность лечения. Поэтому все дополнительные лекарства должны быть подобраны только лечащим врачом.

Образ жизни во время химиотерапии

Возможно, во время терапии пациент будет преследовать чувство усталости. Поэтому больному рекомендовано на время замедлить ритм жизни и максимальный отдых. Работа не является противопоказанием, но сокращение рабочего дня имеет место быть.

Чувство усталости – это распространенное побочное явление при прохождении химиотерапевтического курса. Для улучшения самочувствия необходимо организовать на протяжении дня частые перерывы для отдыха. Питание при данном виде терапии должно быть полноценное.

Так как большинство препаратов выводятся через почки, действуя на органы мочевыводящей системы, необходимо чтобы лекарства своевременно выводились из организма. Для этого следует пить большое количество воды, особенно в дни получения лечения. Пить рекомендуется не менее десяти стаканов жидкости в день.

Важно не допустить развития тошноты, рвоты и нарушения стула. Потому как побочные эффекты способны вымыть их организма необходимые минеральные вещества, а привести к потере большого количества жидкости, что скажется на состоянии больного.

Дозировка препаратов, продолжительность и число курсов лечения зависят от вида онкологического процесса, стадии рака и от реакции на препараты конкретного пациента.

При определенных видах новообразований существуют стандарты лечения, которые предполагают применение конкретных лекарственных средств. Но существует множество разновидностей онкологии, лечение которых не поддается стандартам и требует исключительно индивидуального подхода с учетом множества факторов.