Как помочь ребенку с вялым парезом руки. Тотальный тип акушерского пареза руки. Течение акушерских парезов у новорожденных. Лечение акушерского пареза руки

Акушерский паралич развивается в результате травматического повреждения плечевого сплетения во время родов и встречается у новорожденных, по данным различных авторов, от 0,05 до 0,38%.

Впервые родовое повреждение плечевого сплетения было описано Смелли в 1746 году. В последующем, наблюдая в течение 12 лет за 5 больными, французский хирург Дюшен в 1872 году проанализировал причины, вызывающие повреждение нервов плечевого сплетения, описал подробно классическую картину заболевания и впервые применил определение электровозбудимости пораженных мышц. Спустя два года Эрб на основании экспериментальных исследований подтвердил предположение, что родовые параличи возникают при повреждении шейных корешков.

В отечественной литературе подробное сообщение с анализом своих наблюдений было сделано в Санкт-Петербурге на врачебном обществе в 1889 году Б. Я. Фейбером и Н. А. Вельяминовым. В 1894 году вышла работа Р. А. Петерса «Истинные и ложные параличи верхних конечностей у новорожденных», где автор подробно остановился на этиологии данной патологии, высказывая мысль о возможности паралича и при нормальных родах, дал классификацию заболевания и рекомендовал раннее консервативное лечение.

Этиология и патогенез

Существует два основных взгляда на происхождение акушерских параличей Л. А. Солдатова, А. Ю. Ратнер и другие исследователи возникновение параличей связывают с нарушением кровообращения в передних рогах шейного утолщения, возникающее из-за перерастяжения шейного отдела позвоночника при родовспоможении. Пи этом развиваются двигательные расстройства в верхней конечности при сохраненной чувствительности.

В настоящее время большинство ученых рассматривают акушерский паралич, как результат травматического повреждения корешков плечевого сплетения во время родов.

Механизм повреждения наглядно подтвержден в экспериментальных работах Н. В. Седыкиной и Л. Г. Ивановой, которые показали, что тракция за головку при фиксированном плечевом поясе вызывает натяжение нервных корешков С 5 -С 6 над выступающим поперечным отростком шейного отдела позвоночника. При этом может произойти: растяжение нервных стволов вплоть до разрыва, сдавления нервов о костные выступы или пальцами акушера. Одновременно при растяжении или разрыве корешков плечевого сплетения происходит кровоизлияние в нервные стволы и окружающие ткани. Это усугубляет течение процесса с последующим образованием рубцовой ткани вокруг травмированного нерва.

Травме плечевого сплетения способствуют не только грубые манипуляции при оказании акушерского пособия. По данным М.А. Иванова, 65,7% детей с акушерскими параличами рождаются в различной степени асфиксии, создающей патологический фон, при котором периферические нервы становятся особенно чувствительными к малейшим травматическим воздействиям.

Немаловажное место в возникновении травмы плечевого сплетения отводится возрасту матери. По данным нашей клиники, у 57% больных детей матери к моменту родов были старше 25 лет, а 62,5% детей появились на свет при вторых родах. Затрудняет родовой процесс, а следовательно, предрасполагает к родовой травме крупный плод. Так, из наблюдавшихся 216 больных с акушерским параличом масса от 3,5 до 4 кг была у 137 детей. И, наконец, травма плечевого сплетения чаще наблюдается при первой позиции в родах и при ягодичном предлежании плода.

Мнения о возникновении этого заболевания разделяются:

. Повреждение плечевого сплетения возникают из-за чрезмерного растяжения последнего при родах или прямого давления пальцами акушера на область шеи и прижатия сплетения между ключицей и I ребром, что может иметь место при извлечении плода.

Причиной возникновения плечевого плексита у новорожденных является перелом ключицы.

Причиной возникновения являются натальные (родовые) травмы спинного мозга, шейного отдела (А. Ю. Ратнер)

Основными задачами реабилитации пораженной руки являются:

Профилактика контрактур в суставах пораженной конечности

Предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки

Улучшение кровообращения в пораженной конечности, ее трофики

Стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки.

Лечение положением

Лечение положением является одним из первых реабилитационных и профилактических мероприятий проводящихся с первых дней после рождения ребенка.

Рука ребенка должна быть фиксирована в следующем положении: плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45°, рука согнута в локтевом суставе на 100-110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вкладывается и прибинтовывается ватный валик. Обеспечивается это положение руки за счет укладки, так, чтобы головка плечевой кости находилась в суставной впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине. При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре).

В первом (остром) периоде заболевания осуществляются медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и лечебная укладка конечности.

Массаж и физические упражнения

Массаж и физические упражнения. В под остром периоде заболевания (до 1,5 - 2 месяцев) применяются пассивные упражнения для пораженной конечности.

Перед началом занятий необходимо немного согреть плечевой сустав ребенка теплой пеленкой в течение 10 мин, а затем теплыми руками сделать легкий поглаживающий, массаж надплечья, плечевого сустава, плеча. Затем перейти к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах пораженной руки, сочетая эти движения с легким поглаживающим массажем всей руки.

Постепенно переходят к массажу всего туловища и конечностей (по возрасту и физическому состоянию ребенка) выполняются некоторые рефлекторные упражнения, основанные на врожденных рефлексах: Робинсона, Бабкина (верхний), шейно-тонические рефлексы.

С месячного возраста массаж проводится дифференцированно. Для паретичных мышц: лопатки, дельтовидной, трехглавой, супинаторов и разгибателей кисти (кроме плечелучевой, а также длинных мышц спины) делают укрепляющие приемы массажа. Для мышц с повышенным тонусом, сгибателей руки, которые склонны к быстрому формированию сгибательных контрактур, применяют расслабляющие приемы массажа, это подлопаточной мышцы, мышц передней поверхности, грудной клетки (большой грудной мышцы), двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы.

Пассивная гимнастика, движения в руке

Прежде всего необходимо фиксировать своей рукой плечевой сустав паретичной руки, а затем медленно, пластично проводить сгибание руки (верхней ее части) кпереди, разгибание кзади, отведение, приведение, ротацию плеча кнаружи и круговые движения, хорошо фиксируя плечевой сустав, сочетая все эти движения с легкой вибрацией.

В локтевом и лучезапястном суставах делают пассивные движения в двух направлениях, это сгибание и разгибание, а также обязательно повороты руки ладонью кверху (супинация). Эти движения, особенно последнее, надо проводить по нескольку раз в день, не менее 8 - 10 раз.

Большое внимание при проведении упражнений надо уделить пальцам, особенно движению 1 пальца кисти.

Такое многократное проведение упражнений в течение дня возможно только при помощи обученных родителей, поэтому обучение лечебной гимнастике родителей должно быть обязательным. Постоянное выполнение упражнений поможет избежать контрактур, трофических изменений в мышцах, тугоподвижности в суставах рук, закрепления порочных поз, поможет воспитать правильное (физиологическое) движение в суставах.

Активные самостоятельные движения и упражнения

Рефлекторные упражнения, это активные движения, которые основаны на безусловных рефлексах ребенка: рефлекс Робинсона (ребенок захватывает игрушку при касании ею ладони); рефлекс Моро (обхватывающие движения руками) вызывается при хлопке в ладоши вблизи от ребенка, похлопыванием по его ягодицам; шейно-тонические рефлексы; симметричный и асимметричный (изменение положения, рук ребенка в связи с изменением положения его головы, поворот или наклон), рефлекс Галанта.

Активные движения вызываются у ребенка побуждением к самостоятельным движениям при обращении или возможности заинтересовать посредством включения тактильного, зрительного и слухового анализаторов ребенка.

Активные движения для пораженной руки первоначально даются в облегченных условиях: в теплой воде, при поддержке руки, лежа на гладкой поверхности.

При улучшении функционала движения в руке, выполняется активное целенаправленное действие: просьба захватить игрушку, удержать ее, стимулировать опору на предплечья и кисти в положении лежа на животе (для облегчения этого положения вначале под грудь ребенка подкладывают валик или в несколько раз сложенную пеленку); Выполняют присаживание при поддержке за обе руки. Для облегчения этого упражнения, в самом начале необходимо уложить ребенка на спину так, чтобы голова и верхняя часть его туловища лежали на подушке были приподняты.

Второй период заболевания и лечения

Начинается примерно со второго месяца жизни ребенка, когда у него появляются активные движения рук и ног. Задачами этого периода являются развитие и активная тренировка психики и моторики ребенка. В этом периоде, так же как и ранее, осуществляются задачи профилактики контрактур пораженной конечности, улучшения трофики тканей.

Пассивным упражнениям по-прежнему уделяют внимание, особенно подниманию руки вверх, разгибанию и отведению плеча с одновременной фиксацией лопаток, сгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией предплечья.

Учитывая отставание психомоторного развития у детей с акушерским парезом, необходимо все эти специальные упражнения выполнять на фоне развития всего опорно-двигательного аппарата ребенка, его психического, речевого развития. Упражнения должны сочетаться с общим массажем. Подбирать комплексы упражнений надо в соответствии с истинным психомоторным развитием больного ребенка, а не с его биологическим возрастом.

Для того чтобы стимулировать у ребенка активные движения в паретичной руке, можно применить метод «индуцированного ограничения», основанный на том, что чем чаще стимулировать пораженную конечность, тем больше она будет реагировать и быстрее восстанавливаться. Основной методикой этого метода, является ограничение движения в здоровой конечности путем ее фиксации на определенное время.

С 4-5 месяцем надо следить за тем, чтобы ребенок подносил руку ко рту ладонью, а не тыльной стороной, рекомендуется давать в пораженную руку соску, что бы ребенок пытался правильно взять и поднести ко рту.

Рекомендуется проведение физических упражнений в воде. Плавание с коррекцией движений рук ребенка взрослым и целенаправленные упражнения в ванне (+ 36 °С) помогают в решении специальных задач ЛФК (профилактика контрактур, предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки, улучшение питания в тканях пораженной конечности, развитие активных физиологических движений во всех суставах руки, общее укрепление, оздоровление ребенка).

Внимание! Соблюдайте рекомендации лечещего врача, проконсультируйтесь со специалистом, если потребуется пройдите обучение.

Эпидемиология. Встречается у 0,5-2,6 на 1000 живорожденных доношенных.

Этиология и патогенез. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с травмой во время патологически протекающих родов. В одних случаях это чрезмерная тяга за голову плода, сдавление шеи или неправильное наложение щипцов. В других случаях причиной повреждения могут быть неправильное положение плода в матке и связанные с этим акушерские манипуляции (извлечение плода при узком тазе, при тазовом предлежании и др.). Если насилие было незначительным, то все ограничивается мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола и внутри влагалища нерва.

При более грубых воздействиях на плод может наступить разрыв нервов, надрыв и даже полный отрыв корешков спинного мозга. Чаще всего поражение плечевого сплетения бывает односторонним и реже поражает обе конечности. Клиническая картина заболевания зависит от локализации повреждения. Существуют три вида паралича плечевого сплетения.

Клиника

1. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Эрба-Дюшенна) - наиболее распространенный вид паралича. При нем бывают повреждены нервные волокна, идущие от V-VI шейного сегмента. В патологический процесс обычно вовлекаются следующие нервы и мышцы: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis). Это приводит к атрофии мышц плеча и предплечья, к невозможности подъема плеча до горизонтальной линии, сгибания предплечья, супинации предплечья и кисти. Пораженная конечность новорожденного вяло свисает вдоль туловища и ротирована несколько внутрь, плечо опущено книзу. Рефлексы с двуглавой мышцы не вызываются, парализованная конечность не участвует в рефлексе Моро, но хватательный рефлекс частично бывает сохранен. Иногда в патологический процесс вовлекаются IV-III шейные корешки, что сопровождается поражением диафрагмального нерва (n. phrenicus). В таких случаях помимо паралича конечности наблюдаются респираторные расстройства (учащенное дыхание, цианоз, икота, одышка), особенно при беспокойстве и крике.

2. Нижний паралич плечевого сплетения (паралич Дежерина-Клюмпке) встречается достаточно редко и обусловлен вовлечением в патологический процесс VII-VIII шейного и I-II грудного корешков. Имеет место поражение локтевого нерва, внутренних костных нервов плеча и предплечья, а также срединного нерва. Рука новорожденного свисает, отсутствуют движения в мышцах кисти и предплечья, не вызываются сухожильные рефлексы, хватательный рефлекс, но рефлекс Моро вызывается. У большинства детей обнаруживается симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка и западение глазного яблока на пораженной стороне). Это происходит при травме шейного симпатического нерва, берущего начало от боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов С8-D12.

3. Общий паралич плечевого сплетения развивается в результате сочетанного повреждения всех отделов плечевого сплетения и встречается редко. В патологический процесс вовлекается спинной мозг. Наблюдается полная обездвиженность пораженной руки, потеря болевой чувствительности в средней и нижней ее части. На парализованной стороне не удается вызвать сухожильные рефлексы, рефлексы Моро и Робинзона.

Диагноз носит клинико- инструментальный характер.

Электронейромиография – спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах.

Дифференциальный диагноз параличей верхних конечностей проводят с: переломом ключицы, эпифизиолизом, остеомиелитом плеча, врожденными миопатиями.

Табл. 2.15. Дифференциальный диагноз паралича Дюшена-Эрба с остеомиелитом плеча

Признак	Паралич Дюшена-Эрба	Остеомиелит плеча
Припухлость, гиперемия сустава	Нет	Характерна
Лихорадка	Отсутствует	Характерна
Болезненность при пассивных движениях	Не характерна	Характерна
Признаки кривошеи	Характерны	Не характерны
Положение конечности	Приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь	Характерное изменение положения отсутствует
Воспалительные изменения в крови	Отсутствуют	Характерны
Рентгенография плечевого сустава	Изменения в суставе отсутствуют. Возможны травматические позвоночника	Расширение суставной щели. В дальнейшем деструкция кости

Лечение. При травматических повреждениях плечевого сплетения лечение назначается рано. Необходима иммобилизация конечности на 7-10 суток с приданием ей физиологического положения. Спустя 2 недели назначается легкий массаж и разрешаются осторожные пассивные движения.

Часто назначают электрофорез по Ратнеру с эуфиллин-папаверином. В тяжелых случаях можно использовать вазотропную терапию (трентал, кавинтон, оксибрал). К электрофорезу с йодом, хлористым кальцием прибегают через месяц. В реабилитации используется также витамин В 1 , дибазол, актовегин.

Наиболее эффективным считается комбинированное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое). К хирургическому лечению показано при тяжелых нарушениях функции конечности. Исход заболевания наиболее благоприятен при верхнем параличе плечевого сплетения. У большинства детей восстановление функции начинается через несколько дней, и паралич исчезает быстро. При параличе Дежерина-Клюмпке выздоровление не наступает или же бывает частичным. Мышцы руки подвергаются атрофии, возникают трофические изменения и пр.

Вопросы к экзамену. Родовая травма периферической нервной системы. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.