Кишечный иерсиниоз микробиология. Микробиологическая диагностика иерсиниоза. Что будем делать с полученным материалом

Содержание статьи

Название дано в честь А. Иерсена. К роду Yersinia относятся несколько видов, из которых для человека патогенны Y. pestis, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis. Они представляют собой грамотрицательные неспорообразующие палочки. Их различают по биохимическим, антигенным и другим признакам.

Иерсинии чумы

Возбудитель чумы Y. pestis был открыт А. Иерсеном в 1894 г.

Морфология и физиология

Короткие с закругленными концами палочки, имеющие бочкообразную форму. Окрашиваются метиленовым синим биполярно. Спор не образуют, жгутиков не имеют. Образуют капсулу (рис. 20.16 на цв. вкладке, 20.17). Y. pestis являются гетеротрофными бактериями, нетребовательными к питательным средам. Растут в широком диапазоне температур (5°-37°С). На агаровых средах образует плоские с неровными краями колонии, напоминающие кружевной платочек. На жидких средах образуются хлопья и рыхлый осадок. Ферментирует с образованием кислоты ряд Сахаров (табл. 20.10.). Возбудитель чумы продуцирует гиалуронидазу, фибринолизин, коагулазу, протеинкиназу.

Антигены

Y. pestis имеет несколько антигенов. Антиген F1 представляет собой основной компонент поверхностной структуры бактериальных клеток белковой природы. V-антиген также является белком, W-антиген - липопротеидным комплексом. Эти антигены связаны с клеточной стенкой. Y. pestis имеет перекрестные антигены с другими иерсиниями и энтеробактериями (Е. coli, Salmonella), а также с эритроцитами человека О-группы.

Патогенностъ и патогенез

Вирулентность возбудителя чумы связана прежде всего с его адгезией на эпителиальных клетках разных органов и тканей в зависимости от входных ворот инфекции. В адгезии участвует капсула и поверхностные структуры клеточной стенки. В инвазии, агрессии (подавлении фагоцитарной активности макрофагов) участвуют различные ферменты и токсины, продуцируемые этими бактериями. Существенное значение в патогенности Y. pestis имеет «мышиный» токсин, который блокирует функции клеточных митохондрий печени и сердца, а также вызывает образование тромбов. «Мышиный» токсин относится к белковым токсинам, прочно связанным с бактериальной клеткой, синтез которого контролируется плазми-дой. Так же как и другие белковые токсины, он состоит из двух субъединиц, одна из которых ответственна за прикрепление токсина к клетке хозяина, другая - за токсические свойства. Наряду с ним токсичность и аллергизация организма связаны с ЛПС (эндотоксин) и другими компонентами клеточной стенки. Определенную роль в вирулентности чумных бактерий играют такие ферменты, как плазмокоагулаза и фибринолизин, локализованные в наружной мембране бактериальной клетки. При этом происходит нарушение активации комплемента и появление геморрагии и некрозов в лимфоузлах. Факторы патогенности закодированы в хромосоме и плазмидах.

Патогенез и клинические формы

Патогенез и клинические формы чумы зависят от входных ворот инфекции. Различают кожную, бубонную, легочную и другие клинические формы чумы. При пониженной сопротивляемости организма большой дозе возбудителя может возникнуть первичная септическая форма болезни. Вторичный сепсис возникает при любой клинической форме чумы. При этом больные выделяют возбудителя с мочой, мокротой, калом. Первичная легочная форма чумы возникает при заражении аэрозольным путем, вторичная - гематогенно как осложнение. До появления антибиотиков смертность при чуме была очень высокой.

Иммунитет

Постинфекционный иммунитет характеризуется высокой напряженностью, связанной с гуморальными (антителами) и клеточными (фагоцитоз) факторами.

Экология и эпидемиология

Чума относится к зоонозным инфекциям с природной очаговостью. Резервуар инфекции - грызуны (суслики, тарабаганы, сурки, песчанки и др.). Переносчиками являются блохи. Вспышкам чумы среди людей обычно предшествуют эпизоотии среди грызунов. От человека к человеку чума передается воздушно-капельным путем только от больных легочной формой чумы.

Чума

Чума - острая, зоонозная особенно опасна, карантинная инфекционная болезнь с поражениями кожи, лимфатических узлов, легких, геморрагической септицемией и интоксикацией. Возбудитель чумы - Yersiniapestis - принадлежит к роду Yersinia семейства Enterobacteriaceae. До этого рода входят еще два патогенных для человека виды иерсиний: Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica. Кроме трех основных возбудителей иерсиниозив выделяют еще 8 видов, в инфекционной патологии человека значения не имеют, правда, некоторые из них могут изредка вызывать оппортунистические инфекции.Источником чумы в природе являются различные виды диких и домашних животных, грызунов, а переносчиками - их блохи. Проникая в человеческое сообщество, чумная инфекция может стать антропонозам, который распространяется в виде эпидемий и пандемий.Возбудитель чумы имеет несколько антигенов, из них наиболее изучены D-, F1-, Т-, V-, W. Но серологическое его типирование разработана еще недостаточно и в рутинной лабораторной практике не используется.Микробиологическое исследование проводится с целью диагностики заболевания, выявления инфицирования животных и переносчиков в эндемичных очагах и установления контаминации иерсинии различных объектов окружающей среды. При этом используют бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический методы, а также аллергическую пробу с пестином для ретроспективной диагностики. Первый случай заболевания чумой у человека должен быть обязательно подтвержден выделением возбудителя.

Взятие материала

Взятие материала для исследования как все этапы выделения возбудителя и работы с грызунами или лабораторными животными проводят в противочумных костюмах первого типа. В лаборатории необходимо создать строгий противоэпидемический и дезинфекционный режимы, которые регламентированы специальными инструкциями. В зависимости от клинической формы чумы, от больного берут следующие материалы: выделения из язвы или карбункула (кожная форма); пунктат с бубона (бубонная форма), кровь (при всех формах), фекалии и спинномозговую жидкость (при поражениях кишечника или мозговых оболочек). Материал важно принять до начала антибиотикотерапии. При направлении секционного материала берут кровь, костный мозг, кусочки паренхиматозных органов. Кроме того, в лаборатории доставляют живых и погибших грызунов, блох, пищевые продукты, воду. В отдельных случаях исследуют воздух, смывы с поверхности объектов.Взятый материал помещают в стеклянные банки с притертыми пробками, обертывают вощаной бумагой, снаружи их обтирают 5% раствором лизола, наклеивают этикетку, на которой указывают дату, место, характер материала, фамилия больного, диагноз. Банки плотно укладывают в герметичную тару, надписывают "верх" и направляют служебным транспортом с доверенным лицом в ближайшей противочумной учреждения или лаборатории для диагностики особо опасных инфекций. Персонал, который проводил забор материала, подлежит полной санитарной обработке.

Бактериоскопия

Из исследуемого материала в лаборатории изготавливают 5-6 мазков, фиксируют их этанолом или смесью спирта и эфира в течение 15-20 мин. Один мазок окрашивают по Граму, второй - метиленовой синькой, третий - меченой люминесцентной сывороткой против Y. pestis (прямая РИФ), 2-3 мазки оставляют в резерве. Обнаружение в мазках характерных, биполярно окрашенных, овоидные, грамотрицательных бактерий, которые дают к тому же специфическое люминесцентное свечение в виде яркого зеленоватого ореола вокруг клеток, при характерных клинических симптомах и учете эпидемиологической ситуации, дает право поставить предварительный диагноз чумы.

Бактериологическое исследование

Несмотря на характерную клиническую картину заболевания, бактериологическое диагностику надо проводить обязательно во всех случаях. Для посевов используют высокопитательные среды с добавлением стимуляторов роста, хотя палочки чумы неприхотливы к питательным средам. Исследуемые материалы, не контаминированные посторонней микрофлорой (кровь, пунктат бормотал, ликвор), сеют во флаконы, содержащие 50-100 мл МПБ и параллельно в чашки с МПА или агаром Хотингера. Материал, загрязненный сопутствующей флорой, высевают на МПА с сульфитом натрия, среды Туманского (МПА с 1% гемолизированной крови и генциановый фиолетовым в концентрации 1:100000-1:400000) или коробочной (0,15% полужидкий агар с 0,3% гемолизированной крови и генциановый фиолетовым 1:200000). Для инактивации чумного фага на поверхность плотных сред наносят и равномерно распределяют 0,1 мл антифаговои сыворотки. Посевы выращивают при 28 ° С и 37 ° С.Через 18-20 ч в жидких средах появляется пленка со спущенными вниз нитевидными образованиями, подобными сталактитов, на дне образуется рыхлый осадок. Развитие колоний на плотных средах проходит три стадии. Через 10-12 ч под микроскопом рост напоминает скопление бесцветных пластинок (стадия "битого стекла"). Позднее (18-20 ч) образуются колонии с выпуклым мутно-белым центром, окруженным фестончатыми каймой (стадия "кружевной платочек"). Через 40-48 ч наступает фаза "взрослых колоний" с буроватым центром и зазубренные периферической зоной.С типичных колоний готовят мазки, окрашивают по Граму и метиленовым синим, производят пересев на скошенный агар (или бульон) для выделения чистой культуры. На следующий день, убедившись что культура чистая, приступают к ее идентификации. Для этого проводят реакцию агглютинации и преципитации с диагностическими антисыворотки против соматического и капсульного антигенов, ставят РНГА с лиофилизированными эритроцитарными антительным диагностику мамы, пробу на лизис чумным бактериофагом и заражают чистой культурой гвинейских свинок. Обязательно определяют антибиотикочувствительность дискодифузийним методом на агаре или методом серийных разведений в бульоне.Чистую культуру засевают в среды Гисса для определения ферментативных свойств. Возбудитель чумы разлагает до кислоты глюкозу, маннит, галактозу, левулезы, ксилозу, отдельные штаммы ферментируют арабинозу и глицерин.Свижовидилени штаммы не разлагаются адонит, рамнозу и сахарозу, не выделяют оксидазу, уреазу, но имеют фермент каталазу, не свертывают молоко, не образуют индол. Необходимо провести дифференциацию Y. pestis от других иерсиний.Визначальнмы признаками при идентификации возбудителя чумы является агглютинация культуры антисыворотки, лизис чумным бактериофагом и положительная биопроба.

Биологическое исследования

Биологическое исследования при диагностике чумы обязательна. Биологическую пробу ставят как с первичным материалом, так и с выделенной чистой культурой. Для заражения используют гвинейских свинок, реже - белых мышей. Если материал не контаминированный сопутствующей микрофлорой (кровь, пунктат бубона), его вводят подкожно или внутрибрюшинно. При загрязнении материала посторонней флорой заражения проводят путем втирания эмульгированной материала в депильовану и скарификовану кожу живота гвинейской свинки. При положительной биопробе животные погибают через 2-3 дня при заражении в брюшную полость, или через 5-7 дней - при нанесении материала на кожу. Вскрывают погибших свинок, изучают патологоанатомические изменения: гиперемия сосудов, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, наличие на их поверхности и на разрезе некротических участков. Из крови и паранхиматозних органов делают мазки и мазки-отпечатки, проводят посев на питательные среды. В мазках обнаруживают огромное количество биполярно окрашенных грамотрицательных овоидные палочек. Выделенные от животных чистые культуры идентифицируют так же, как и культуры после бактериологического исследования. Трупы гвинейских свинок, как исследуемых диких грызунов, погружают в 5% раствор лизола, а затем сжигают.

Серологическая диагностика

Серологическая диагностика чумы не получила широкого применения. В последнее время проводят постановку РНГА с эритроцитарных диагностикумов, на котором адсорбированный капсульный антиген Y pestis. Диагностическим титром считают разведение сыворотки 1:40. Вообще же серологические реакции проводят обычно для ретроспективной диагностики и при массовых эпизоотических обследованиях грызунов в эндемичных очагах чумы.

Ускоренные методы диагностики

Предложенные экспрессные методы выявления возбудителя чумы с помощью флуоресцентных антител, в РНГА с использованием антительных эритроцитарных диагностикумов. Они позволяют выявить Y. pestis в исследуемом материале через 2 часа.В ускоренных методов диагностики относят также реакцию преципитации в стандартных агаровых пластинках с противочумной сыворотки и метод быстрого роста возбудителя чумы на элективные среды с использованием бактериофага. Для этого 0,2-0,3 мл материала сеют в 4 пробирки со средой коробочной и 0,1 мл агар в чашке Петри. В одну из пробирок вносят 0,2-0,3 мл чумного фага. Посевы инкубируют при 28 ° С в течение трех часов. Из пробирок, в которых виден рост, готовят 2 мазки, окрашивают по Граму и метиленовым синим. При положительном результате в мазках видны цепочки грамотрицательных овоидные палочек, окрашенных биполярно. В пробирке с фагом роста нет. С пробирки с ростом по 0,4 мл материала вводят в брюшную полость нескольких мышей. Через 8-10 ч просматривают чашки с агаром для выявления роста возбудителя чумы.Через 10-12 ч забивают мышей, от них сеют экссудат и материал из паренхиматозных органов в пробирки с полужидким агаром и исследуют так же, как выше описано. Итак, предварительный результат получают через 4 часа, а окончательный - через 18-20 час.Для ретроспективной диагностики чумы используют аллергическую пробу с пестином.

Профилактика и лечение

Специфическая профилактика проводится путем вакцинации живой или химической вакциной. Первая готовится из штамма EV. В РФ применяется живая вакцина. После однократного введения продолжительность иммунитета достигает 6 мес. Для лечения применяют стрептомицин и другие антибиотики.

Род Yersinia организован в 1946 году и назван (по предложению ван Логхема) в честь Александра Иерсена. Ранее бактерии данного рода относили к роду Pasteurella. Сейчас род Yersinia включает микроорганизмы 11 видов (Y. aldovae, Y. bercow, Y. enterocolitica, Y. fredenksenii, Y. intermedia, Y. kristensenii, Y. mollaretii, Y. pestis, Y. pseudotuberculosis, Y. rohdei и Y. ruckeri), типовой вид - Y. рestis. С 1954 г бактерии рода Yersinia включены в семейство Enterobacteriaceae.

Морфология

Наиболее часто клетки иерсинии имеют овоидную форму (коккобациллы), с повышением температуры культивирования (от 37 о С) бактерии имеют чаще форму палочек. Окрашиваются грамотрицательно, возможна биполярная окраска (может служить дифференциальным признаком при исследовании на Y.pestis). Палочки склонны к полиморфизму, образуя в субоптимальных условиях нитевидные, колбовидные или шарообразные (инволюционные) формы (например, на агаре с содержанием поваренной соли). В зависимости от вида (некоторые штаммы Y. ruckeri и вид Y. рestis) и температуры культивирования они могут быть подвижными и неподвижными споронеобразующими палочками (иногда коккобациллами) размерами 1-30,5-0 8 мкм. Бактерии не­подвижны при 37°С, но подвижны при выращивании с температурным режимом ниже 30°С (подвижные виды - перитрихи). Некоторые штаммы Y. ruckeri и все изоляты Y. pestis неподвижны (но броуновское движение очень выражено) и имеют капсулу, а остальные виды – капсульное вещество.

Для Y. pestis характерны морфологически обособленный нуклеоид, наиболее хорошо видимый у инволюционных гигантских клеток и отсутствие подвижности.

Виды Yersinia образуют се­ровато-слизистые (S-формы) или шероховатые R-колонии, также выделяют переходные формы. Вирулентные штаммы образуют R-колонии. Микроскопическое изучение колоний Y. pestis выявляет колонии двух типов: молодые - микроколонии с неровными краями («битое стекло»), позднее они сливаются, образуя нежные плоские образования с фестончатыми краями («кружевные платочки»), зрелые - крупные с бурым зернистым центром неровными краями («ромашки»). Многие, особенно вирулентные, штаммы Y. pestis спо­собны образовывать темный пигмент, восстанавливать красители (янус зеленый, индиго, метиленовый синий) в реакциях дегидрирования. На скошенном агаре через 48 ч при 28° С образуют серовато-белый налет, врастающий в среду. На бульоне через 48 ч образуют нежную пленку на поверхности и хлопьевидный осадок, при выращивании в аэри­рованном бульоне дают гомогенный рост, также хорошо растут на желатине, не вызывая ее разжижения.

На плотных средах колонии Y. enterocolitica мел­кие, блестящие, часто выпуклые с голубоватым оттенком в проходящем свете. При культи­вировании (48 ч при 37°С) на среде Эндо колонии имеют розоватый оттенок. Полиморфизм колоний выражен слабо. При старении у Y.enterocolitica часто отмечают сливной рост. Бактерии проявляют пектиназную активность, на пектиновом агаре колонии окружены зо­ной разжижения. При культивировании на жидких средах микроорганизм вызывает их по­мутнение. Принято считать, что вирулентные штаммы иерсиний образуют преимущественно R-колонии, но для Y.enterocolitica образование шероховатых колоний нехарактерно.

Таблица 14. Непатогенные иерсинии, выделяемые у человека

Таблица 15. Дифференциальные признаки бактерий рода Yersinia

Тест или субстрат	Yersinia bercovieri	Yersinia enterocolitica	Yersinia frederiksenii	Yersinia intermedia	Yersinia kristensenii	Yersinia mollaretii	Yersinia pestis	Yersinia pseudotuberculosis
Образование индола
Реакция Фогеса-Проскауэра
Цитрат Симмонса
Уреазная активность
Орнитин декарбоксилаза
Ферментация мелибиозы
Ферментация раффинозы
Ферментация сорбита
Ферментация сахарозы
Ферментация рамнозы
Ферментация муката

* Возможна положительная реакция у свежевыделенных штаммов.

В данном разделе использованы результаты диссертационной работы Д.А.Померанцева.

Таблица 16. Дифференциальные признаки бактерий рода Yersinia в зависимости от температуры культивирования (25-28°С / 37°С)

Тест или субстрат		Y. enterocolitica	Y. frederikseilii					Y. pseudotuberculosis
Реакция Фогеса-Проскауэра
Цитрат Симмонса
Подвижность
Ферментация мелибиозы
Ферментация раффинозы
Ферментация рамнозы
Ферментация салицина
Ферментация муката
Гидролиз эскулина
Уреазная активность

Температурные пределы роста иерсиний варьируют от 0 до 39°С (для Y.pestis до 45°С); оптимум роста - 28-30°С; температура 37°С - селективная для образования капсулы Y.pestis. Границы рН для роста - в пределах 5,8-8,0; оптимум рН - 6,9-7,2. Хорошо растут на простых питательных средах, медленный рост бактерий (до 3 суток) можно ускорить добавлением гемолизированной крови или сульфата натрия (Y. pseudotuberculosis практически не растут на среде Плоскирева). Наиболее благоприятная температура для выделения Y. enterocolitica - 22-29°С. На средах для изучения подвижности (например, содержащих индол и орнитин) Y. enterocolitica неподвижны или малоподвижны при 35°С и подвижны при 25°С.

Мелкие коккобактерии, имеющие жгутики, пили и микрокапсулу. Спор не образуют. Для них характерна биполярная окраска. Y. enterocolitica хорошо растет на основных питательных средах в широких диапазонах температур. Их можно отнести к умеренным психрофилам.

Антигены

Y. enterocolitica имеет О-соматический и Н-жгутиковые антигены. Для серологической дифференцировки используют их различия по О-антигенам. При заболеваниях человека чаще других встречаются серовары 03, 05, 06 и 08.

Патогенностъ и патогенез

Вирулентность данных иерсинии обусловлена их адгезией на энтероцитах, в которой участвуют пили, соединяющиеся с фибронектином, белки наружной мембраны, взаимодействующие с рецепторами макрофагов и тромбоцитов. Это приводит к нарушению цитоскелета. Иерсинии, попавшие в макрофаги, размножаются в них. Вместе с тем Y. enterocolitica продуцируют фосфатазу и протеинкиназу, которые нарушают функции макрофагов. Токсическое действие этих бактерий связано с ЛПС и с выделением термостабильного энтеротоксина. Кишечный иерсиниоз проявляется в развитии острого гастроэнтерита, а также тяжелых и септических форм, которые чаще возникают у пожилых лиц, страдающих хроническими заболеваниями.

Экология и эпидемиология

Кишечный иерсиниоз антропонозо-зоонозная инфекция. Источниками инфекции являются больные люди и животные, а также бактерионосители. Передача инфекции происходит алиментарным путем с зараженными пищевыми продуктами: фруктами, овощами, мороженым. Особенностью кишечных иерсиний является их способность размножаться в пищевых продуктах, хранящихся в холодильниках.

Кишечный иерсиниоз

Иерсиниоз кишечника вызывает Yersinia enterocolitica. Заболевание характеризуется лихорадкой, преимущественным поражением пищеварительного тракта, токсико-аллергическими проявлениями, разнообразием клинических форм. Заражение человека наступает алиментарным путем через пищевые продукты и воду, контаминированные выделениями больных животных. Источником инфекции для человека являются больные иерсиниоз грызуны и синатропни животные (коровы, свиньи, козы, телята, лошади). Это заболевание имеет место в большинстве стран мира, но чаще встречается в скандинавских странах. В Украине наблюдаются спорадические случаи. Антигенная структура Y enterocolitica сложная. По характеру О-антигену различают 34 серовары. Подавляющее большинство культур, выделенных от больных людей, относящихся к сероваров 03, 05, 08, 09.Микробиологическая диагностика кишечного иерсиниоза во многом подобна бактериологических исследований при псевдотуберкулеза. При подозрении на это заболевание обязательно исследуют кровь, испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое, мочу, ликвор. При оперативных удалениях червеобразного отростка и лимфатических узлов посевы делают из этих эмульгированных органов. Если в начале болезни является воспаление глотки и миндалин, исследуют слизь из носоглотки.Посевы делают на плотные дифференциально-диагностические Агари Эндо или Плоскирева и среду обогащения (селенитовый бульон). Для выделения Yenterocolitica из фекалий зарубежные фирмы предлагают плотные селективные среды, содержащие цефсулодин, иргазан и новобиоцин (CIN-arap) и агар Мак Конка.Оптимальная температура для культивирования 28-30 ° С. На этих средах колонии мелкие, блестящие, часто выпуклые, имеют голубоватый оттенок. На агаре Эндоимеют слабо рожевеве окраску. R-формы колоний для этого вида иерсиний не характерны.Изолированные колонии исследуют микроскопически, на подвижность при 25 ° С, отсеивают на среду Олькеницького и идентифицируют так же, как и Y. enterocolitica.Для серологической диагностики кишечного ерсиниозу используют реакцию объемной агглютинации, РНГА, метод ИФА. Важно ставить эти реакции с парными сыворотками. Нарастание титра антител в 4 раза и более свидетельствует о специфичности инфекционного процесса.Возможна также постановка аллергической пробы с диагностической целью и экспериментальное заражение лабораторных животных.

Профилактика и лечение

Специфическая профилактика отсутствует. Для лечения применяют антибиотики широкого спектра действия.

5. Иерсинии

Род Yersinia содержит семь видов, из которых патогенными для человека являются Y. pestis (возбудитель чумы), Y. pseudotuberculesis (возбудитель псевдотуберкулеза), Y. enterocolitica – возбудитель острых кишечных инфекций, кишечного иерсиниоза.

Y. enterocolitica – это грамотрицательные подвижные палочки, не образующие спор и капсул. Культивируются на простых питательных средах при температуре 20–26 °C.

Биохимические свойства:

1) ферментируют сорбозу, инозит с образованием кислоты;

2) образуют уреазу.

По специфичности О-антигены делятся на 30 сероваров. Чаще всего заболевание вызывают серовары О3 и О9.

Иерсинии устойчивы и способны к размножению во внешней среде, выдерживают низкие температуры. Способны размножаться в молоке, овощах, фруктах, мороженом при низкой температуре. В открытых водоемах они выживают и размножаются.

Иерсиниозы – зооантропонозные заболевания. Резервуар – различные грызуны, которые выделяют бактерии с фекалиями и мочой. Путь заражения алиментарный. Заболевания регистрируются в виде вспышек или спорадических случаев.

Заражение может реализоваться по-разному: от бессимптомного носительства и легких форм до тяжелых и генерализованных, септических (чаще у пожилых, страдающих хроническими заболеваниями).

В патогенезе различают четыре фазы.

1. Внедрение. Иерсинии обладают тропизмом к эпителиальным клеткам тонкого кишечника, проникают в лимфатический аппарат.

2. Энтеральная. Размножение сопровождается гибелью микроорганизмов, выделением эндотоксина. Клинически выражается явлениями энтероколита и лимфаденита. На этой стадии процесс может заканчиваться, тогда развивается типичная кишечная инфекция. Если происходит прорыв лимфатического барьера, то следует третья фаза.

3. Бактериемия: развиваются сепсис и скарлатиноподобная лихорадка.

4. Вторичноочаговые и аллергические проявления. Регистрируются гепатиты, артриты, крапивница. Могут быть поражения любых органов.

Цсевдотуберкулез и иерсиниоз - острые бактериальные инфекционные болезни из группы алиментарных зоонозов, характеризующиеся общей интоксикаций, частым развитием гастроэнтероколита, полиморфизом клинических проявлений, тенденцией к генерализации процесса с развитием поражений различных органов и систем, рецидивирующим и затяжным течением.

Распространенность. Первые сообщения о возбудителе псевдотуберкулеза относятся к концу XIX в., но систематическое изучение его как заболевания человека, имеющего определенную клиническую характеристику, было начато с 1953 г., когда W. Maschoff, W. Knapp (1954) из группы нетуберкулезных мезентериальных лимфаденитов выделили заболевание, имеющее отчетливую морфологическую характеристику, причиной которого оказались эти бактерии. Заболевание с поражением мезентериальных лимфатических узлов, главным образом детей и подростков, было зарегистрировано в эти годы и в СССР [Ющенко Г. В. и др., 1964]. В последующие годы на Дальнем Востоке при этиологически неизвестном заболевании, названном «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка», был выделен возбудитель псевдотуберкулеза, что послужило толчком к углубленному изучению этого заболевания.

Возбудитель иерсиниоза был выделен в 40-х годах текущего столетия, но не был классифицирован как самостоятельный вид. Только в 60-е годы после появления этих бактерий у людей при клинических проявлениях аппендицита, гепатита, сепсиса, а также выделения их от различных животных была установлена их самостоятельность, а вызываемое ими заболевание определено как новая нозологическая форма. В последующие годы было доказано, что по тяжести течения, частоте встречаемости и характеру заболеваемости псевдотуберкулез и иерсиниоз не менее значимы, чем сальмонеллез и другие пищевые зоонозы.

Иерсиниоз в настоящее время зарегистрирован во всех странах мира, независимо от климатической зоны, однако уровень заболеваемости в разных странах резко колеблется. Значительно выше он в странах с высоким экономическим уровнем и развитой пищевой промышленностью, где наряду с единичными случаями описаны пищевые вспышки. В СССР спорадические случаи иерсиниоза выявлены практически во всех климатических зонах - за полярным кругом и в республиках с жарким и сухим климатом. Зарегистрированы вспышки преимущественно в крупных городах.

Вспышки псевдотуберкулеза наблюдаются преимущественно в СССР. В других странах мира, в том числе европейских, а также в Канаде, Японии отмечены спорадические случаи. В СССР эта инфекция выявляется преимущественно на территориях с умеренным климатом и достаточно высокой влажностью, тогда как в южных регионах (Узбекистан, Грузия, Азербайджан) установлены спорадические случаи.

В различных объектах окружающей среды, у грызунов и сельскохозяйственных животных возбудители иерсиниоза и псевдотуберкулеза выявляются практически на всех территориях.

Следовательно, Y. pseudotuberculosis и особенно Y. entero- colitica имеют убикварное распространение, но для проявления заболеваемости требуется определенный комплекс социально

экологических условий, который и определяет характер заболеваемости этими инфекциями.

Этиология. Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica включены в род Yersinia, являющийся составной частью семейства энтеробактерий [Ющенко Г.

В., 1985J. Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза во многом сходны между собой. Это палочковидные бактерии с закругленными концами, длиной 0,8-1,5 нм, шириной 0,5-1,0 нм. Размеры палочек могут колебаться в зависимости от условий их культивирования. Они более крупные и длинные при выращивании их в условиях температуры до 22-25° С и короткие кокковидные-при 37° С.

Микроорганизмы красятся всеми анилиновыми красителями. Могут окрашиваться биполярно, что лучше выявляется в мазках из бульонных культур или в препаратах из органов животных, погибших от псевдотуберкулеза. По Граму не окрашиваются

Бактерии подвижны при температуре не выше 25° С. Подвижность выражена у Y. enterocolitica. Она обеспечивается жгутиками. У возбудителя псевдотуберкулеза их немного и они располагаются экстраполярно, у иерсинии энтероколитика жгутиковый аппарат развит хорошо, жгутики располагаются перетрихиально. Помимо жгутиков, оба вида бактерий имеют фимбрии, которые располагаются по всей поверхности и по длине могут превышать размер тела клетки. Спор бактерии не имеют. В определенных условиях культивирования образуют капсульную субстанцию. Иерсинии неприхотливы и нетребовательны к питательным веществам, легко культивируются на обычных питательных средах - слабощелочных и элективных. Оптимальной для культивирования является pH среды в пределах 7,2-7,4.

Наиболее благоприятной для роста считается температура от 22 до 28° С. В силу способности расти при более низком температурном режиме они отнесены к психрофилам. Хорошо растут при температуре 30-37° С, но в этих условиях наблюдается диссоциация и переход в R-форму. При культивировании на слабощелочных средах при температуре 22-25° С в течение 18-20 ч вырастают колонии диаметром до 0,1-0,2 мм. Они выпуклые, полупрозрачные с ровным краем. Часть колоний может иметь бухтообразный край и исчерчен- ность поверхности. При температуре 37° С колонии возбудителя псевдотуберкулеза имеют неровный утонченный край, выпуклый, бугристый или исчерченный центр (SR- и S-формы), колонии возбудителя иерсиниоза обычно более гладкие с бухтообразным краем, очерченным центром.

Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза не образуют сероводорода, выделяют аммиак, обладают способностью восстанавливать нитраты в нитриты, не имеют фибринолитических, плазмокоагулирующих протеолитических ферментов Оба вида ферментируют до кислоты без газа: арабинозу, глюкозу, маннозу, мальтозу, глицерин, маннит, инозит. Не ферментируют: лактозу, инулин, сорбит, дульцит, амигдалин, продуцируют каталазу и р-галактозидазу. Они также утилизируют мочевину, не образуют оксидазу, фенилаланил- дезаминазу, лизиндекарбоксилазу, дают положительную реакцию на метилрот. Различаются между собой эти виды бактерий по рамнозе, сахарозе, целлобиозе, сорбиту, адониту, орнитиндекарбоксилазе, индолу.Биоваров у возбудителей псевдотуберкулеза не установлено. В то же время имеется различие штаммов сероваров I и III. Y.enterocolitica биохимически неоднородны и имеют 5 биоваров, различающихся по комплексу биохимических тестов (трегалозе, ксилозе, индолу, эскулину, салицину, лецитиназе).

По О-антигену возбудители псевдотуберкулеза имеют б сероваров (I-VI). Наиболее распространенными и определяющими заболевание людей и животных во всех мире являются штаммы серовора I (до 90%); на втором месте стоит серовар III (до 10%), затем IV (до 1%); заболевания, связанные со II, V и VI сероварами, единичны.

Возбудитель иерсиниоза имеет более сложную схему, включающую 30 серогрупп. Наиболее эпидемиологически значимыми являются штаммы сероваров 0:3; 0:9; 0:5; 27; 0:8.

Возбудитель псевдотуберкулеза в основном устойчив к пенициллину. Есть сообщения о слабой чувствительности отдельных штаммов к этому антибиотику. Y.enterocolitica резистентна к этому антибиотику. Чувствительны оба вида к гентамицину, стрептомицину и другим аминогликозидным препаратам, а также левомицетину и тетрациклину. Па разных территориях страны имеются различия в чувствительности штаммов к разным антибиотикам, что определяет необходимость изучения их по этим признакам.

Серотиповая, биоварная принадлежность иерсиний и в меньшей степени характеристика по чувствительности к антибиотикам служат маркерами при изучении эпидемиологических закономерностей этих инфекций.

Антигенная структура бактериальной клеткй сложная и складывается из поверхностных и глубинных компонентов. К поверхностным структурам относятся жгутиковые, фимбриальные, капсульные субстанции и экстрацеллюлярные белки, определяющие различные по своему составу антигенные комплексы, обладающие токсичными свойствами. Эти антигены находятся в окружающей среде клеток. Оба вида возбудителей имеют антигены V и W, которые выявляются у вирулентных штаммов. У штаммов Y.pseudotuberculosis и Y.entero- colitica выявлен термостабильный энтеротоксин. Иерсинии содержат высокомолекулярные белки липополисахаридной природы. В комплексе с различными белками, липидами и полисахаридами они формируют стенку и оболочку клетки. Образуют они и сложный комплекс - соматический антиген (О-антиген) - эндотоксин клеток.

Таким образом, иерсинии, имея большое число различных по своей природе антигенов, являющихся высокоактивными биологическими веществами, могут оказывать различное повреждающее действие на клетки и ткани живого организма.

Возбудитель псевдотуберкулеза патогенен для многих видов животных и птиц. Вирулентность разных штаммов колеблется в широких пределах. Наряду со штаммами, обладающими высокой вирулентностью для белых мышей (LD-12,6), в природе циркулируют штаммы с низкой вирулентностью (LD-31 400 000). Более гетерогенны по вирулентности штаммы Y.enterocolitica: большинство штаммов этих бактерий практически не патогенны для белых мышей и других лабораторных животных.

Оба возбудителя неустойчивы к высокой температуре Кипячение при температуре 100° С приводит к гибели в течение 30-40 с. При нагревании до 60-80° С микробы могут выживать до 15-20 мин. К холоду более резистентны. Хорошо переносят температуру - 15-20° Сив этих условиях могут длительно сохраняться. Выживают при температуре -30° С и даже -70° С. При температуре от 4 до 10° С размножаются, но темп их роста очень слабый. Хорошо и быстро растут при температуре 15-28° С. Переносят концентрации поваренной соли до 4%, причем Y.enterocolitica может расти при 5% и более. Значителен диапазон pH среды, при которой они могут существовать. Они размножаются и выживают при pH от 5 до 8. Солнечные лучи действуют на оба микроба губительно. На прямом солнечном свету они погибают в течение нескольких минут. Быстро погибают при высыхании. Растворы дезинфицирующих веществ, содержащих хлор в обычных прописях, убивают бактерии в течение нескольких минут. В карболовой кислоте в концентрациях, используемых в практике, они могут сохранять жизнеспособность до 5-10 мин.

Следовательно, Y. pseudotuberculosiss и Y. enterocohtica относятся к психрофильным, неприхотливым бактериям, обладающим широким диапазоном адаптационных свойств [Сомов Г. П., 1979]. Способны длительно существовать в различных объектах окружающей среды. Это определяет эпидемиологическую значимость их, так как, попадая в различные пищевые продукты (овощи, молоко, мясо), они размножаются в них, выделяя продукты метаболизма, в том числе и токсические, что и приводит к формированию факторов передачи.

Источник возбудителя инфекции. Основными источниками возбудителей инфекции являются животные и птицы. Иерсинии псевдотуберкулеза и особенно энтероколитика широко распространены среди теплокровных.

К настоящему времени естественная восприимчивость к псевдотуберкулезному и иерсиниозному микробам отмечена у животных многих видов. В классе млекопитающих возбудители выделены у грызунов, насекомоядных, землеройковых, хищных, непарнокопытных, парнокопытных и обезьян, в классе птиц - у многих видов, как дикоживущих, так и синантропных. Однако роль различных животных как источников возбудителей инфекции неравнозначна. Заражение человека при непосредственном контакте с грызунами (особенно дикими) практически невозможно. Больное домашнее животное, за которым ухаживает человек, может быть источником инфекции, но такие случаи единичны (от больной кошки и домашних певчих птиц - при псевдотуберкулезе и от больного щенка бродячей собаки-при иерсиниозе). Сельскохозяйственные животные могут быть источником возбудителей инфекции для ухаживающих за ними людей. Это наблюдается при иерсиниозе чаще при уходе за больными свиньями, которые болеют и погибают от этой инфекции.

Несмотря на длительное выделение возбудителей у реконвалес- центов, наличие легких и стертых форм и носительства у практически здоровых людей (при иерсиниозе), вопрос о роли человека как источника возбудителей инфекции окончательно не решен. Как правило, в окружении больных псевдотуберкулезом нет последующих заболеваний. В то же время в пищеблоках, особенно при осложнении эпидситуации, выявляется значительный процент инфицированных (до 15%). Это и больные легкими и инапарантными формами, у которых возбудитель выделяется с мочой, калом, реже обнаруживается в глотке, носители и практически здоровые, у которых выявляется микробное загрязнение рук и спецодежды. Все это не исключает роли человека в формировании вспышки. При иерсиниозе последовательное инфицирование ограничивается людьми, тесно общавшимися с больным (мать - ребенок, дети в одной семье). Имеет место внутрибольничное распространение иерсиниоза Чаще инфицируются больные, активно общавшиеся между собой.

Роль переносчиков (клещей, блох) при передаче возбудителей псевдотуберкулеза и иерсиниоза не установлена. В эксперименте передача возбудителей псевдотуберкулеза через укус переносчиков не наблюдалась, тем не менее они длительно выделяют возбудителей с экскрементами, заражая окружающую среду. Передачу возбудителей иерсиниоза через переносчиков в искусственных условиях не наблюдали. С учетом патогенеза этих инфекций трансмиссивный путь передачи, видимо, не имеет существенного значения.

Следовательно, особенностью псевдотуберкулеза и иерсиниоза как природно-очаговых инфекций является фекально-оральный механизм передачи возбудителей, что определяет природные очаги как мало опасные для человека. В природных очагах осуществляется естественная циркуляция иерсиний по цепи грызун - окружающая среда - грызун.

В условиях городов формируются антропогенные очаги псевдотуберкулеза и иерсиниоза в популяции обитающих на их территории грызунов. Постоянно возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза обнаруживаются у синантропных видов (серых крыс, домовых мышей), значительно чаще - у полусинантропов (обыкновенных полевок, полевых мышей), заселивших окраины городов и в меньшей степени- у диких, обитающих в открытых стациях, иногда территориально связанных с природными.

Инфекция в популяции грызунов регистрируется на территории всего города, причем на окраинах в 3-5 раз чаще, чем в центре. Последнее связано с периферийным расположением объектов, в которых грызуны наиболее поражены псевдотуберкулезом. Особенно неблагополучными по псевдотуберкулезу являются овощехранилища, где отмечена достаточно высокая пораженность иерсиниозом и псевдотуберкулезом домовых мышей и обыкновенных полевок. Выделение псевдотуберкулезного микроба от грызунов регистрируется в течение всего года со значительным увеличением случаев в холодное время, главным образом в зимне-весеннее. Так же как и в природном очаге, распространение возбудителя инфекции в пределах популяции грызунов происходит главным образом алиментарным путем. Грызуны, больные или носители, выделяя возбудителей в окружающую среду с испражнениями и мочой, обсеменяют различные объекты окружающей среды, что вызывает заражение домашних животных и птиц, которые становятся дополнительными резервуарами возбудителя инфекции.

Несмотря на то что более древними очагами несомненно являются природные, а антропогенные очаги формировались в значительно более поздние сроки, последние в эпизоотологическом отношении более активны ввиду высокой концентрации грызунов и, следовательно, более выраженной плотности популяции, частоты их контактов. Интенсивное обсеменение окружающей среды, прежде всего пищевых продуктов, делает эти очаги опасными в эпидемиологическом отношении, т. е. в цепь циркуляции иерсиний может включаться человек.

В сельской местности в промышленных животноводческих хозяйствах формируются очаги иерсиниоза и значительно реже псевдотуберкулеза. Среди сельскохозяйственных животных иерсиниозом болеют коровы, свиньи, овцы, козы, олени. Выявлены эти возбудители в бройлерных хозяйствах кур.

Иерсиниоз у животных наряду с носительством проявляется выраженной клинической картиной - диареей, выкидышами, маститами, сопровождается бактериемией и заносом возбудителей во внутренние органы, что увеличивает их эпидемиологическую значимость.

Находки иерсиний на различном инвентаре, оборудовании, стенах, в кормах животноводческих комплексов и птицефабрик указывают на непрерывную циркуляцию бактерий с включением в цепь как животных, так и объектов окружающей среды. В циркуляции иерсиний в животноводческих комплексах и птицеводческих хозяйствах участвуют мышевидные грызуны, имеющие связь с природными или антропогенными очагами.

На территории природного и сельского очагов выращивают овощи. Не исключена возможность инфицирования их в зоне природных очагов, где почва может быть инфицирована грызунами, навозом сельскохозяйственных животных, применяемым для удобрения, водой небольших водоемов, используемой для полива; обсеменены и овощи, выращиваемые в теплицах. Это формирует стабильный сельский очаг, из которого происходит обильный выброс иерсиний в природный со стоками и навозом и поступление пищевых продуктов, обсемененных иерсиниями, населению городов и сельских населенных пунктов. Установлено, что Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis могут быть обсеменены различные пищевые продукты животноводства и овощи.

На всех этапах технологического процесса от коровы до потребителя в молоко могут попадать Y. enterocolitica и в меньшей степени Y. pseudotubercuiosis как от коровы, страдающей иерсини- озным маститом, так и от загрязненных емкостей и оборудования. В готовом расфасованном продукте обсемененность достигает 3,7-6,2%.

Значительна загрязненность мясных продуктов. Около 5% проб мяса на мясокомбинатах содержат Y. enterocolitica и 1 % Y. pseudotuberculosis. Они высеяны из готовой мясной продукции на мясокомбинатах, из мяса и особенно субпродуктов на санитарной бойне, из мяса и изделий из него в магазинах. Оба вида иерсиний выявлены также в тушках цыплят (12 и 1,8% соответственно) из яиц и продуктов, приготовленных из них, и тары (до 2%).

Наиболее обсемененными иерсиниями являются овощи, особенно закладываемые на хранение. При длительном содержании в овощехранилищах они подвергаются порче, при этом создаются благоприятные условия для существования и размножения возбудителя (наличие питательного субстрата, влажности и соответствующая температура). Микрооорганизмы накапливаются на овощах и в окружающей среде (инвентарь, тара, камеры, где хранятся овощи, пол, полки и др.). В конце зимы и весной частота обнаружения иерсиний в овощах (картофель, морковь, капуста, репчатый лук) достигает 10-20%. Контаминированы в этот период и фрукты - яблоки, цитрусовые до 9%. Загрязнены инвентарь, оборудование, тара, пол, полки и др. (9,8%), в том числе бочки с соленьями, черпаки и разные емкости для квашеной капусты. Овощехранилища становятся огромным, длительно существующим искусственным резервуаром возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Обсемененность инвентаря овощехранилищ и окружающей среды может сохраняться до следующего урожая, что также способствует «взрыву» размножения возбудителей в зимне-весеннее время и инфицированию разнообразных овощей, закладываемых в них в любые сроки.

Условия для обсеменения овощей создаются не только в крупных базовых овощехранилищах, но и на небольших складах При пищеблоках.

Неблагоприятная обстановка в отношении обсемененности почвы, воды и продукции выявлена в теплицах (до 5,3%). Продукция из теплиц реализуется преимущественно через овощехранилища, где происходит дополнительное размножение возбудителей.

Следовательно, все виды овощей и фруктов, независимо от способа их производства и места, контаминированы как Y. enterocolitica, так и Y. pseudotuberculosis.

Таким образом, существование и распространение иерсиний во внешней среде экологически обусловлено и является следствием взаимодействия природного и антропогенного очагов инфекции, обеспечивающего замкнутую цепь циркуляции микроорганизмов. При этом основным источником возбудителей инфекции служат сельскохозяйственные животные и птицы, а ведущим фактором передачи - пищевые продукты. Обсемененные пищевые продукты попадают в семью и предприятия общественного питания, в том числе-в организованные коллективы.

Занос возбудителя псевдотуберкулеза в пищеблоки происходит с любым пищевым продуктом (молоко, куры, яйца) и различной тарой, но наибольшую потенциальную опасность представляют овощи. Обсе- мененность пищеблоков выявляется в течение всего года, но в период сезонного подъема заболеваемость может достигать 9%. Нарушение санитарных норм работы пищеблоков приводит к обсеменению помещений и инвентаря как для первичной переработки продуктов, так и других. В период вспышки возбудитель высевают с посуды, разделочных досок, спецодежды и рук персонала, столовой посуды и др. Через инфицированный инвентарь и посуду вторично могут загрязняться и любые другие продукты.

Механизм передачи возбудителя инфекции. Псевдотуберкулез и иерсиниоз - инфекции, основным механизмом передачи возбудителя которых является фекально-оральный, а путем - пищевой. Этот путь является главным и ведущим. С ним и связано появление групповых заболеваний.

Передача возбудителей от больного животного человеку возможна при нарушении санитарно-гигиенических правил работы с ними. Этот путь не является основным и не исключает других механизмов заражения. Реализуется он преимущественно среди людей, занятых в животноводстве.

Имеет место бытовой путь передачи возбудителей, который возможен в условиях семьи и стационаров, не исключается и на пищеблоках через инфицированные руки и спецодежду, однако он также не является ведущим.

Возрастающее инфицирование окружающей среды, в том числе и воды рек, озер и других водоемов не исключает возможность активизации водного пути передачи. Аэрогенный путь передачи не известен.

Следовательно, заражение в основном происходит при употреблении в пищу инфицированных пищевых продуктов. При иерсиниозе факторами передачи являются молоко, мясо и овощи. При псевдотуберкулезе - ведущая роль как фактору передачи принадлежит овощам, употребляемым в пищу без термической обработки. Недостаточная очистка моркови, редиса, зелени, огурцов, помидор, отсутствие повторной промывки при готовке салатов и затем хранение готового блюда в холодильниках создают условия для накопления иерсиний и продуктов их метаболизма. То же происходит при попадании микроорганизмов в другие готовые блюда (компоты, вторые блюда, творог, сметана и др.).

Факторами передачи реже могут быть хлебобулочные (сухари, печенье и др.) и кондитерские изделия, загрязненные выделениями грызунов, а также фрукты - яблоки, апельсины, мандарины, употребляемые плохо вымытыми, инфицированные как грызунами, так и иным путем при хранении на складах.

Восприимчивость населения. Иерсиниозом и псевдотуберкулезом болеют люди разного возраста. Заболеваемость иерсиниозом регистрируется у детей с 2-3 мес, псевдотуберкулезом - с б мес - 1 года. Среди заболевших преобладают дети дошкольного и школьного возраста. Высока заболеваемость молодых людей 17-20 лет, что определяется тем, что люди именно этого возраста чаще объединяются в коллективы. Различий в заболеваемости мужчин и женщин не отмечено.

Контингенты, имеющие постоянный контакт с сельскохозяйственными животными, имеют больший риск инфицированности иерсиниями Среди них преимущественно регистрируется заболеваемость иерси- ниозом. У„ практически здоровых работников различных животноводческих хозяйств выявлен значительный процент (30-40%) иммунеположительных лиц.

Псевдотуберкулезом преимущественно болеет городское население и значительно реже - сельское. Это связано в основном с преобладанием общественного питания в городах. С развитием на селе условий, приближенных к городским, появилась тенденция к росту заболеваемости.

Манифестные и тяжелые формы заболевания возникают в основном у детей с преморбидным фоном, ослабленных, со сниженным иммунитетом. У практически здоровых лиц инфекционный процесс нередко протекает бессимптомно, вызывая иммунный ответ, и сопровождается повышением уровня специфических антител в сыворотке крови.

Иммунитет к этим инфекциям формируется по обычной схеме, как и при других инфекционных болезнях, вызываемых грамотрицатель- ными бактериями. Первым звеном иммунного ответа на внедрение возбудителей псевдотуберкулеза и иерсиниоза является фагоцитоз. В защите организма от агрессии бактерий участвуют моноциты и нейтрофильные лейкоциты. Микробные тела активно захватываются этими клетками. Внутри одних клеток происходит распад и переваривание бактерий или лишь частичное переваривание, у других отмечается размножение микробных клеток. В дальнейшем размножившиеся бактерии приводят фагоцит к гибели и выходят в окружающую среду. На первых этапах инфекционного процесса в основном наблюдается незавершенный фагоцитоз. Макрофаги превращаются в «транспортное» средство передвижения бактерий в организме. На этом этапе быть заболеванию или нет зависит от состояния иммунной системы человека, вирулентности поступивших бактерий и других условий.

Уже на первых этапах контакта макрофагов с бактериями происходят сенсибилизация и повреждение нейтрофилов, что ведет к задержке гуморального ответа. С 6-8-го дня болезни появляются глобулины трех классов общих и иммунных с преобладанием иммуноглобулина М. В более поздние сроки (2-3 нед заболевания) нарастают и удваиваются титры антител. В этот период антитела можно выявить большинством методов диагностики. Иммуноглобулины М достигают максимального значения к концу 2-й недели. Затем происходит переключение на продукцию иммуноглобулинов класса G.

Таким образом, формирование иммунного ответа наступает к 4-5-й неделе, когда гуморальный иммунитет достигает максимальных значений. Отмечается пик иммуноглобулинов класса G. После перенесенного заболевания и полного выздоровления иммуноглобулины класса А исчезают через 5 мес, М - персистируют 1-3 мес и исчезают через 6-8 мес. Значительно дольше сохраняются иммуноглобулины класса G.

В случае формирования затяжного течения заболевания с поражением суставов (чаще при иерсиниозе) наблюдается стойкое повышение уровня иммуноглобулинов класса А. Они совместно с иммуноглобулином G могут циркулировать до 2-3 лет. После заболевания формируется иммунная память в иммунокомпстентных клетках. Антитела ПРИ полном выздоровлении при иерсиниозе выявляются в снижающихся титрах до 2-3 мес, при псевдотуберкулезе они перестают выявляться еще раньше. Повторных случаев заболеваний иерсиниозом и псевдотуберкулезом не отмечено

В здоровом населении антитела к Y. enterocolitica отмечаются от 2 до 50% случаев. Выше иммунная прослойка в сельской местности. К возбудителю псевдотуберкулеза антитела у здорового населения не выявляются или их находят редко. В последние годы имеет место тенденция к нарастанию числа иммунных в тех местах, где доля их была низкой. Это указывает на эволюцию эпидемического процесса и интенсивность его течения.

Специфическая профилактика людей при псевдотуберкулезе не разработана, хотя имеется необходимость ее ограниченного применения. При иерсиниозе, как и при других кишечных инфекциях, целесообразность ее пока не определена.

В зависимости от характера развития заболевания и распространения бактерий в организме человека выделение их может происходить с различными субстратами. В первые дни болезни бактерии обнаруживаются в ротоглотке, затем в крови, моче. При вспышках псевдотуберкулеза у большинства больных выделение бактерий с испражнениями отмечается не с первых дней болезни. У больных иерсиниозом, когда по большей части с первых дней имеются явления гастроэнтсроколита, бактерии всегда есть в фекалиях. При органной патологии выделение бактерий из организма бывает периодическим при обострении и рецидивах и они могут быть в фекалиях, моче и реже в крови.

Характеристика эпидемического процесса. Появление и рост заболеваемости псевдотуберкулезом и иерсиниозом обусловлены комплексом социально-экономических факторов.

Урбанизация, вовлечение в черту городов природных биотопов с естественными биоценозами, заселение городов дикими грызунами, ставшими полусинантропными, привели к интенсификации эпизоотического процесса в популяции городских грызунов. Интенсивное промышленное развитие животноводства при преимущественно стойловом содержании животных явились причиной формирования активных очагов и значительного увеличения носителей иерсиний, а следовательно, источников возбудителей. Увеличение населения в городах, концентрация различных организованных коллективов, развитие пищевой промышленности, общественного питания, снижение санитарно-гигиенических навыков у персонала, занимающегося получением, приготовлением и реализацией пищевых продуктов, формируют факторы передачи возбудителей инфекции. Рост числа различных хранилищ пищевых продуктов и особенно овощей, где происходит гниение этой продукции, активное размножение в этой массе различных бактерий, в том числе и разных видов иерсиний, определяют постоянную возможность заноса обсемененных продуктов в семье и пищеблоки общественного питания.

В связи с этим в последние годы наблюдается не только статистический, но и истинный рост заболеваемости псевдотуберкулезом и иерсиниозом и увеличение числа городов и территорий, где регистрируют эти инфекции.

Иерсиниоз и псевдотуберкулез - преимущественно болезнь городов. Для иерсиниоза более свойственна постоянно регистрируемая спорадическая заболеваемость, групповые вспышки редки.

Для "псевдотуберкулеза характерна спорадическая заболеваемость, на фоне которой возникают вспышки, преимущественно в организованных коллективах. Многолетнее изучение заболеваемости псевдотуберкулезом свидетельствует о наличии периодичности, установлено повышение заболевемости через 2-3 года.

Спорадические случаи псевдотуберкулеза и иерсиниоза встречаются во все сезоны года. Подъем заболеваемости псевдотуберкулезом обусловливается появлением вспышек, возникающих преимущественно в холодный период, начиная с февраля-марта. В последние годы на всех территориях стали регистрироваться вспышки в летних оздоровительных учреждениях, что сместило сезонность в сторону летних месяцев.

Подъем заболеваемости иерсиниозом более выражен в осенне- зимний период. Эпидемический процесс псевдотуберкулеза и иерсиниоза характеризуется спорадической и групповой заболеваемостью, а также носительством.

Спорадическая заболеваемость формируется из случаев, связанных с различными пищевыми продуктами, инфицированными на предприятиях их промышленного изготовления (молоко, молочные продукты, мясные продукты), фруктами и овощами из магазинов. Возникновение этих заболеваний определено случайным попаданием отдельным людям инфицированного продукта.

Групповые заболевания в семьях определяются заносом в них инфицированного продукта, нарушением санитарных норм его приготовления или хранения. В связи с этим данные случаи так же редки. При заносе загрязненных иерсиниями продуктов в пищеблоки общественного питания или организованного коллектива формируется вспышка, чему способствуют условия работы пищеблоков, их санитарное состояние, низкий уровень санитарной грамотности и ответственности работников.

Вспышки, связанные с предприятиями общественного питания, без специальной системы слежения обычно не регистрируются, так как заболевания выявляются по месту жительства в разных районах города или даже в других городах и пополняют спорадическую заболеваемость. В организованных коллективах при действии того же комплекса причинных факторов, что и на предприятиях общественного питания, возникают вспышки. Они характеризуются одновременным появлением, охватом значительного числа членов коллектива и обслуживающего персонала. Внутрибольничные вспышки (только иерсиниоза) нечасты и имеют свои особенности: размеры их ограничены необходимостью тесного контакта с источником и реализацией бытового пути передачи возбудителя.

Носительство бактерий псевдотуберкулеза практически здоровыми людьми не выявлено. После перенесенного заболевания имеет место длительное выделение возбудителя за счет незавершенного инфекционного процесса. После полного выздоровления носительство исчезает. При иерсиниозе носительство нечасто, в пределах 1,5-2%. На отдельных территориях отмечается рост числа носителей, что свидетельствует об эволюции эпидемического процесса, колонизации популяции людей этими бактериями.

Клиническая и лабораторная диагностика. Инкубационный период от 1 до 6 дней, чаще до 3 дней. Заболевание начинается без продромальных явлений, остро. При иерсиниозе преобладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, рвота, боли в животе, повышение температуры, диарея. Заболевание может закончиться в течение 3-5 дней или затянуться до 2 нед. У части больных вслед за диарейным синдромом могут нарастать боли в животе, часто в илеоцекальной области, развиваются симптомы аппендицита или острого живота. В некоторых случаях увеличивается печень, реже - селезенка, на 3-7-й день появляется сыпь, нередко полиморфная, нарастают интоксикация и симптомы поражения отдельных органов и систем (артрит, гепатит, реже - менингиты, поражение глаз) или генерализованная инфекция, что и определяет форму болезни. У маленьких детей часто с самого начала развивается генерализованная инфекция или сепсис. В более поздние периоды, совпадающие со 2-3-м рецидивом, отмечаются аллергическая сыпь, нодозные эритемы, артриты поражение почек, глаз.

При псевдотуберкулезе, особенно на вспышках, первым проявлением бывают обычно симптомы интоксикации - озноб, головная боль, ломота в мышцах, костях и поясничной области, боль в горле при глотании, сухой кашель, заложенность носа, повышение температуры тела. Обнаруживается гиперемия лица, шеи, верхней части груди, ладоней и подошв, яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек, конъюнктивит, склерит, иногда энантема на мягком небе. В период разгара заболевания (со 2-5-го дня) появляется сыпь, чаще скарлатиноподобная, которая локализуется на груди, спине, животе, конечностях, реже-лице, сгущаясь в естественных кожных складках, нередко вокруг суставов. У половины пациентов определяется болезненность в правой подвздошной области, иногда в подреберье (чаще правом), увеличена печень, реже и селезенка. В первый день болезни стул нормальный, у небольшой части (10%) больных на 5-7-й день появляется диарея. Пациенты обычно вялы, адинамичны, негативны, в редких случаях выявляется менингеальный синдром. В дальнейшем лихорадка может быть постоянной, волнообразной или неправильного типа. Продолжительность лихорадочного периода от 2-4 дней до нескольких недель. Затем самочувствие больных улучшается, постепенно нормализуется температура, купируются боли в животе и артралгии, исчезает сыпь, со 2-й недели обычно начинается крупно- или мелкопластинчатое шелушение кожи подошв, ладоней.

При иерсиниозе и псевдотуберкулезе на 2-3-й неделе возможен рецидив, который характеризуется появлением поражения отдельных органов или систем (гепатит, артрит, илеит, мезентериальный лимфаденит). Па 4-й неделе и позже может быть второй рецидив с выраженными аллергическими проявлениями (нодозные эритемы, аллергические сыпи). В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают несколько форм клинического течения инфек

ций: септическую, гастроинтестинальную, абдоминальную, катаральную, вторично-очаговую, субклиническую. По тяжести течения заболевание иерсиниозом и псевдотуберкулезом может быть легким, средне-тяжелым, острым или затяжным. Заболевание (чаще при иер- синиозе) может закончиться формированием длительно текущего артрита, полиаденита и поражения опорно-двигательного аппарата или быть, толчком для развития иммунопатологических процессов [Покровский В. И., Ющенко Г. В., 1983].

Для подтверждения диагноза иерсиниоза и псевдотуберкулеза используют бактериологические и серологические методы. Для бактериологического исследования берут различный материал в зависимости от сроков и клинического проявления заболевания. В первые дни заболевания при наличии изменений в глотке берут мазок со слизистой оболочки. У всех больных исследуют испражнения и мочу. По показаниям берут ликвор, мокроту, желчь, мезентериальные лимфатические узлы или измененные части кишечника и аппендикса, гной из абсцессов, кровь. У всех больных для серологического исследования берут кровь из вены. Взятый материал до отправки в лабораторию сохраняют в холодильнике. В качестве среды накопления используют забуференный раствор хлорида натрия или изотонический раствро хлорида натрия (0,85%) слабощелочной реакции.

Засеянные пробирки, в том числе и с посевом кала, ставят в холодильник и сохраняют в нем до положительного высева, но не более 15 дней, с периодическими высевами на плотные среды (классическая холодовая методика). В последнее время с успехом используется методика «холодового удара» для исследования испражнений и другого загрязненного материала. Через сутки инкубации в холодильнике пробирку с материалом помещают в холодильную камеру при температуре -12-18° С на 18-20 ч или при температуре - 24- 30° С на 2-3 ч. После подращивания в термостате производят высев на плотные среды. Рекомендуется и методика «щелочной обработки». Из пробирок с испражнениями, содержащимися сутки в холодильнике, берут 1 петлю материала и смешивают с 0,5% КОН; через 2-5 мин высевают на плотную питательную среду. Оба приема направлены на подавление посторонней флоры.

В качестве плотной питательной среды используют агар Эндо или плотную среду Серова. Посев выращивают в термостате при температуре 22-25° С.

Идентификацию проводят на стандартных средах Гисса, по которым разделяют выделенные бактерии на виды. У штаммов, обладающих свойствами Y. enterocolitica, проводят определение биовара.

Для определения серовара выделенной культуры Y. enterocolitica ставят реакцию агглютинации на стекле с сывороткой против различных сероваров этого вида бактерий. Так как заболеваемость псевдотуберкулезом вызывается преимущественно возбудителями первого серовара, сероидентификация выделенной культуры может не проводиться.

Для выявления специфических антител в сыворотке крови больных ставится реакция агглютинации с типовым или аутоштаммом либо реакция непрямой агглютинации (РПГА) с коммерческими диагности- кумами Y.pseudotuberculosis и Y. enterocolitica. Титры антител, учитываемые при диагностике, - 1: 100, 1: 200. Обязательным считается определение динамики титра антител в парных сыворотках. Для диагностики иерсиниоза и псевдотуберкулеза описаны и другие иммунологические реакции как для выявления антител, так и антигенов, но промышленного выпуска этих препаратов в нашей стране пока нет.

Для исследования различных объектов окружающей среды используется также классическая холодовая методика, но эффективность ее незначительна. Для повышения высеваемости бактерий с овощей и смывов с успехом применяются метод щелочной обработки, а также метод теплового удара - обработка материала после суточного подращивания в холодильнике высокой температурой (41-42° С) в течение 18-24 ч. Метод также направлен на сдерживание флоры, в данном случае психрофильной.

Профилактика и мероприятия по борьбе с иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Особенности экологии этих инфекций требуют усилий различных ведомств - ветеринарного, агропромышленного и медицинского.

Меры, направленные на источник возбудителей инфекции, в настоящее время малоэффективны. Воздействовать на естестенную циркуляцию иерсиний в природном очаге невозможно, так как уничтожить грызунов и, следовательно, оздоровить огромные территории практически не представляется возможным. Трудна борьба с грызунами, заселяющими города, но в отличие от природных в этих очагах она должна проводиться планомерно и постоянно и в первую очередь на объектах, связанных с хранением и приготовлением пищевых продуктов, в учреждениях общественного питания и организованных коллективах.

В животноводческих хозяйствах, где формируются антропогенные очаги иерсиниоза, необходимо слежение за заболеваемостью поголовья и проведение санитарно-ветеринарных мер по правильному содержанию животных и снижению инфицированное™ окружающей среды. Важным мероприятием при этих инфекциях является предохранение пищевых продуктов - потенциальных факторов передачи - от обсеменения их иерсиниями. Оно должно проводиться на всех уровнях получения, хранения и реализации пишевых продуктов (животноводческие и птицеводческие хозяйства, молокозаводы, мясокомбинаты, овощехранилища, магазины). Это в первую очередь комплекс санитарно-гигиенических норм по хранению, технологии обработки и сроков реализации готового продукта и слежение за их неуклонным выполнением и, во-вторых, санитарное просвещение работников этих предприятий и формирование у них высокой ответственности.

Пока эти меры не всегда обеспечивают полную безвредность продуктов питания и чистоту их от микробного обсеменения. Наиболее неблагоприятными являются овощехранилища и тепличные хозяйства, так как на этих объектах возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза бывают постоянно. Следовательно, все пищевые продукты и особенно овощи могут быть загрязнены иерсиниями. В связи с этим особое значение имеют меры, направленные на недопущение попадания микробов в готовые блюда в пищеблоках: соблюдение персоналом пищеблоков общесанитарных правил и гигиенических навыков. Комплекс мер должен включать: обязательное выделение помещений для

первичной обработки овощей; строгое разделение неочищенных овощей от полуфабрикатов; использование для салатов овощей только хорошего качества, тщательная их очистка, мытье, приготовление салатов и употребление их только в тот же день; обязательное мытье фруктов, зелени и овощей, употребляемых целиком или кусками; строгое соблюдение правил хранения пищевых продуктов в холодильниках; ужесточение мер контроля за работой пищеблоков в случае установления инфицированности овощей в снабжающем ими хранилище, а также в весенне-летний период.

Профилактические меропрятия не всегда эффективны. Во многом они зависят от тщательности выполнения их работниками пищеблоков. При заносе иерсиний в пищеблоки и нарушении санитарных норм возможно попадание и накопление бактерий и продуктов их жизнедеятельности в готовые блюда и формирование факторов передачи возбудителей, определяющих заболеваемость.

При появлении заболеваний в коллективе проводится комплекс противоэпидемических мероприятий: запрещение употребления без термической обработки всех видов овощей и фруктов, имеющихся на складах пищеблоков; бактериологическое исследование овощных блюд, овощей, других пищевых продуктов и готовых к употреблению блюд, различного инвентаря, оборудования, посуды и др.; обязательная дезинфекция и мытье всей посуды, кипячение столовых приборов, санитарная обработка помещений, складов, пищеблоков, столового зала и их дезинфекция.

Работников пищеблоков обследуют бактериологически для выявления заболевших, носителей, инфицированности рук, спецодежды. В коллективе, где возникли групповые заболевания, проводят активное выявление всех заболевших и их госпитализацию. В детских коллективах организуют наблюдение (термометрия, осмотр) в течение 7-10 дней для выявления новых заболеваний и возможных рецидивов. В семейных очагах пседотуберкулеза проведение специальных мероприятий нецелесообразно, обычно достаточно гигиенических мер. При иерсиниозе, если в доме есть маленькие дети, необходимо бактериологическое обследование членов семьи для выявления возможных носителей. При внутрибольничном распространении иерсиний должен проводиться комплекс мер, общепринятый при других инфекциях.

Переболевшие, выписанные из стационара практически здоровыми, могут допускаться в детские коллективы и к работе. Дети подлежат обязательному медицинскому наблюдению по месту жительства или в детском учреждении для выявления возможных рецидивов.

Исходя из эпидемиологической значимости отдельных звеньев сложной экологической системы, эпидемиологический надзор за иерсиниозом и псевдотуберкулезом в первую очередь должен предусматривать постоянный контроль за обсемененностью овощей в хранилищах, продуктов животноводства в местах их переработки.

Под постоянным санитарно-гигиеническим и бактериологическим контролем должны находиться пищеблоки организованных коллективов и предприятий общественного питания, особенно в детских дошкольных учреждениях, как в группах наибольшего риска. Указанные меры усиливаются в сезон подъема заболеваемости, при осложнении эпидемиологической ситуации.

Наибольшее значение имеют мероприятия, направленные на прерывание путей передачи возбудителей инфекции из предприятий, формирующих сельский антропогенный очаг (животноводческие фермы, птицефабрики). Это важно для предотвращения заболевания животных, предупреждения инфицирования продуктов, прекращения выброса в окружающую среду инфицированных стоков, навоза и других отходов, предупреждения спорадических заболеваний людей, занятых в животноводстве. Однако радикально воздействовать на сельский активный очаг трудно, так как это связано с существенной перестройкой и переоборудованием технологических процессов и большими материальными затратами. Следовательно, единственной мерой является соблюдение санитарно-гигиенических требований.

Важной является постоянная борьба с грызунами на всех объектах городского и сельского очагов. Наименьшее противоэпидемическое значение имеет борьба с грызунами в природных очагах, в которых практически невозможно воздействовать на естественную циркуляцию микроорганизмов.