Критическая ишемия верхних конечностей. Ишемия сосудов верхних конечностей. Церебральная ишемия: симптомы

Ишемия – снижение или прекращение доставки крови тканям в связи атеросклеротическим поражением сосудов, которое приводит к несоответствию потребностей клеток в кислороде и его доставкой. В зависимости от вида, возникает острая или хроническая форма поражения сосудов, от локализации – головного мозга, сердца и конечностей.

Главное условие возникновения – ограничение условия притока крови к головному мозгу, что приводит к гипоксии и гибели клеток. В результате возникает церебральный инфаркт или ишемический инсульт. Вместе с субарахноидальным и внутримозговым кровоизлиянием он относится к острым формам инсульта.

Существует два вида ишемии мозгов:

• Очаговая – поражения небольшого участка мозга;
• Обширная – задействованы большие области.

Церебральная сосудистая патология связана со многими заболеваниями или нарушениями, а именно:

1. Спазм кровеносных сосудов. Спазм кровеносных сосудов, препятствуя потоку крови, приводит к мозговой ишемии. Аналогичный патогенез возникает при сдавливании сосуда опухолями.
2. Атеросклеротические бляшки в сосудах. Атеросклеротические бляшки, даже минимальных размеров, вызывают сужение артерий и способствуют тромбообразованию. Большие сгустки крови могут полностью блокировать кровоток.
3. Сгустки крови (тромбы). Большие сгустки крови могут полностью блокировать кровоток.
4. Низкое артериальное давление, как следствие сердечного приступа.
5. Врожденные пороки сердца препятствуют полноценному поступлению крови в мозг, также создают условия для свертывания крови в сердечных полостях.
6. Серповидно-клеточная анемия – атипичные, увеличенные кровяные клетки, которые слипаются между собой и образуют тромбы в сосудах.
7. Опухоли мозга.

Существует связь между ишемией мозга и сердечным приступом. Это связано с падением кровяного давления. Чрезвычайно низкое, создает недостаточную тканевую оксигенацию. Нарушение кровообращения при инфаркте сердца достаточно для замедления тока крови в мозгу и формирования сгустка. Это также может быть результатом других, не связанных с инфарктом событий.

Церебральная ишемия: симптомы

Существует шесть основных признаков нарушения сосудистого кровообращения головного мозга, они следующие:

• Внезапная слабость в одной руке, ноге либо в половине тела;
• Нарушение разговорной речи или ее понимания;
• Сильная боль в какой-либо области головы;
• Головокружение, рвота, шаткость, потеря равновесия, особенно в сочетании с другими симптомами;
• Внезапное снижение или потеря зрения.

Характерно, что все симптомы начинаются внезапно. Особое внимание уделяют наличию в анамнезе стенокардии, гипертонической болезни, поражения сердечных клапанов.

Предрасполагающий фон:

• Стрессовая ситуация;
• Физические сверхмерные нагрузки;
• Прием алкоголя;
• Горячие ванны, сауны.

Кратковременная ишемия может быть обратимой. В этом случае все симптомы исчезают, движение и речь восстанавливаются. Стойкие изменения (инсульт) бывают следующих видов:

• Тромботический (вследствие тромбоза артерии мозга);
• Эмболический (в результате отрыва кровяного сгустка из полости сердца или сосудов конечностей);
• Гипоперфузионный – снижение кровоснабжения из-за пороков сердца и других сердечных заболеваний.

Очаговая церебральная ишемия

Этот тип возникает при условии блокирования артерии кровяным сгустком. Как следствие снижается приток крови к определенной области мозга и приводит к гибели клеток в данном очаге. Причина – тромбоз или эмболия.

Обширная мозговая ишемия

Это нарушение мозгового кровообращения вследствие недостаточного поступления крови либо полного прекращения. Часто это происходит из-за остановки сердца, на фоне тяжелой аритмии. Если полноценную циркуляцию восстановить в течение короткого времени, то симптомы быстро исчезают.

Если кровообращение восстанавливается через слишком длительный период времени, то повреждения головного мозга будут необратимыми. Позднее восстановление приводит к реперфузионному синдрому – повреждение тканей в результате восстановления кровоснабжения ишемизированной ткани.

Лечение ишемии

Оказанием помощи занимаются неврологи. Для лечения ишемического инсульта назначают препараты, разрушающие кровяной сгусток, и восстанавливающие кровоснабжение. Альтеплаза – препарат, используют в терапии острой мозговой ишемии. Его вводят в течении четырех с половиной часов. Кроме этого терапия направлена на поддержание артериального давления, что позволит восстановить мозговое кровоснабжение. Для лечения и профилактики судорог назначают противосудорожные препараты.

Это недостаточное поступление кислорода тканям сердечной мышцы. Иногда применяют термин «гипоксия» — снижение уровня кислорода в миокарде, это взаимозаменяемые понятия. Сердце в состоянии ишемии не в состоянии нормально функционировать. Сердечная недостаточность, которая возникла в результате недостаточности кислорода, называется кардиогенным шоком.

К развитию приводят целый ряд причин. Одной из самых распространенных является снижение поступления кислорода в клетки миокарда. Гипоперфузия – снижение объема кровотока, это основная причина ишемической болезни сердца. Она возникает вследствие:

• низкого артериального давления;
• сердечной недостаточности;
• большой потери крови.

Кратковременная ишемия миокарда, называется стенокардией, головного мозга – преходящей ишемической атакой или «мини – инсультом».

Другие причины:

• низкий уровень кислорода из-за легочных болезней;
• падение гемоглобина в крови (кислород переносит гемоглобин);
• обструкция сосудов сгустками крови.

Еще одна причина развития ишемии – спазм сосудов сердечной мышцы, когда сужение артерии достигает критического уровня, и поступление крови прекращается. Объем кровотока не отвечает потребностям миокарда. В сердечной мышце возникает «кислородное голодание».

Сердечную ишемию можно сравнить с судорогами ног, которые возникают после нагрузки в конце рабочего дня, а причиной является недостаточное поступление кислорода и питательных веществ. Миокард так же как и любая мышца, чтобы сохранять работу, нуждается в постоянном кровоснабжении. Если поступление кислорода является недостаточным для удовлетворения потребностей, возникает ишемия, которая проявляется болью в груди и другими симптомами.

Наиболее часто приступы возникают при дополнительной физической нагрузке, волнении, стрессе, приеме пищи, воздействии холода. В этих случаях сердцу требуется дополнительная порция кислорода. Если приступ купируется в течении 10 минутного отдыха или после приема лекарств, значит у человека «стабильная ИБС». Ишемическая болезнь может прогрессировать до точки, когда приступ возникает даже в покое. Бессимптомный тип встречается у всех людей, страдающих сахарным диабетом.

1. Нестабильная стенокардия – возникает в состоянии покоя или при минимальных физических нагрузках переходное состояние от стабильной стенокардии к инфаркту сердца. Появляются дополнительные симптомы, не помогают привычные препараты, приступы становятся чаще, продолжительнее. Характеризуется прогрессирующим течением, а для купирования нужна более интенсивная терапия.
2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда – этот тип сердечного приступа не вызывает существенных изменений на ЭКГ. Тем не менее, биохимические маркеры крови показывают, что в миокарде произошло повреждение. Обтурация может быть временной или частичной, поэтому степень повреждения относительно минимальная.
3. Инфаркт миокарда с подъемом ST. Это крупноочаговые электрокардиографические изменения. Сердечный приступ вызван длительной обтурацией кровоснабжения. В результате повреждается большая площадь миокарда, возникает ЭКГ изменения, а также повышения уровня ключевых биохимических маркеров.

Все острые коронарные синдромы требуют экстренной диагностики и лечения.

Коллатеральное кровообращение

Это развитие новых сосудов, по которым возможно поставка крови вокруг участка обтурации. Во время приступа такие коллатерали могут развиться, но при повышенной нагрузке или стрессе, новые артерии не в состоянии поставлять богатую кислородом кровь к миокарду в нужном объеме.

Стенокардия – это самый распространенный симптом поражения коронарной артерии. Болезнь часто описывают, как дискомфорт, тяжесть, сдавливание или жжение в груди. Другие симптомы, связанные с ишемической болезнью сердца следующие:

• Учащенное, неравномерное дыхание (диспноэ);
• Сердцебиение (выпадение пульса или чувство дрожание за грудиной);
• Учащенное сердцебиение (тахикардия);
• Головокружение;
• Сильная слабость;
• Потливость;
• Тошнота.

Любой из этих симптомов служит поводом для обращения к врачу, особенно если эти симптомы появились впервые или стали более частыми.

Лечение коронарного синдрома

1. Если боль в сердце длится более 5 минут и сочетается с одними из другими симптомами, нужно немедленно обратиться к врачу. Быстрое лечение сердечного приступа, это уменьшит величину повреждения миокарда.
2. Аспирин, нужно разжевать одну таблетку (325 мг) аспирина медленно, если нет активного кровотечения. Не принимать при явлениях мозговой ишемии.
3. Проконсультируйтесь, если такие симптомы возникли кратковременно и прошли в течение 5 минут. Обращайтесь к специалистам каждый раз, когда приступы становятся чаще и продолжительнее.

Острая ишемия верхних конечностей составляет 10-15% всех сосудистых заболеваний. Наиболее частая причина – эмболия 90%. Вторая причина – атеросклероз, хотя этот тип более характерен для ишемии тканей нижних конечностей. Тромбы из подключичной или подмышечной артерии чаще попадают в плечевую артерию. Эмболизация правой руки, вследствие анатомии, возникает чаще, чем левой.

Причины ишемии верхних конечностей

Эмболия – наиболее частая причина острой ишемии верхних конечностей. Основные источники:

• сердечные эмболы от 58 до 93% случаев;
• фибрилляция предсердий;
• пороки сердца;
• ревматизм;
• ИБС, инфаркт миокарда;
• Эндокардит;
• Аневризма сердца;
• Сердечная недостаточность.

Другие причины:

• Тромбоз составляет от 5 до 35% случаев;
• Атеросклеротическая бляшка;
• Атеромы дуги аорты;
• Подмышечно-бедренный трансплантат;
• Артерииты;
• Онкологические эмболии;
• Фиброзно – мышечные дистрофии;
• Аневризмы подключичной или подмышечной артерии.

Менее распространенный причины включают заболевания соединительной ткани (склеродермия), лучевой артериит, последствия стероидной терапии.

Симптомы ишемии верхних конечностей

В острой стадии диагностика не представляет затруднений. Ранние симптомы достаточно сглажены, это объясняется хорошо развитой сетью коллатералей вокруг локтевой артерии. Для острой ишемии верхней конечности характерно 6 основных признаков:

• Резкий болевой симптом;
• Бледность кожных покровов;
• Нарушение чувствительности (парастезии);
• Нарушение движений;
• Отсутствие пульса на лучевой артерии;
• Гипотермия (похолодание).

Наиболее распространенный признак – холодная кожа руки, снижение силы и двигательной активности пальцев. Гангрена и боль появляются только, когда препятствие выше локтевого сустава. Ишемические симптомы одного или двоих пальцев называются микроэмболией.

Острая ишемия нижних конечностей

Эта патология связана с большим риском ампутации или смерти. Если патология верхних конечностей поражает молодую часть населения, то ишемия нижних – конечный итог серьезных заболеваний пациентов старшей возрастной группы.

Симптомы и клинические признаки сильно отличаются по интенсивности. При тяжелом течении конечность подлежит срочной ампутации. В случае тромбоза ранее суженой артерии, симптомы менее драматичны. Они характеризуются только болью с перемежающейся хромотой. Чтобы свести к минимуму риск ампутации, важно быстро, после возникшей угрозы, восстановить кровоснабжение.

Причины ишемии нижних конечностей

Наиболее распространенными источниками эмболии являются следующие:

• Аритмии, инфаркт миокарда;
• Идиопатическая кардиомиопатия;
• Искусственные клапаны;
• Ревматическое поражение митрального клапана;
• Внутриполостные сердечные опухоли (миксомы);
• Открытое овальное окно;
• Грибковый и бактериальный эндокардит.

Несердечные источники:

• Атеросклеротическая бляшка;
• Расслоение аорты;
• Артериит Такаясу;
• Синдром сдавления; гиперкоагуляционный синдром.

Клинические признаки ишемии нижних конечностей

Проводится тщательная оценка всех признаков для оценки тяжести ишемии. Характеристика основных симптомов:

1. Боль – очень сильная, интенсивная, непрерывная и локализована в стопах и пальцах ног. Ее интенсивность не связана с тяжестью поражения. У пациентов с сахарным диабетом снижена болевая чувствительность.
2. Бледность – ишемическая конечность бледная с последующим переходом в цианоз, которая обусловлена выходом гемоглобина из сосудов в комбинацией с застойными явлениями.
3. Отсутствие пульса. Пальпацию систолических импульсов используют для определения уровня обструкции путем сравнения пульса на том же уровне противоположной ноги.
4. Парестезия – прерывание проводимости по чувствительным нервным корешкам вследствие повреждения их ишемией.
5. Паралич – потеря двигательной функции ноги, которая связана с ишемическим разрушением двигательных нервных волокон.

Лечение ишимии конечностей

Если конечности жизнеспособны, пациенты подлежат наблюдению и консервативной терапии. Леченые мероприятия следующие:

• Инфузионная терапия. Вливания растворов Рингера, декстранов, которые влияют на реологические свойства крови;
• Обезболивание – анальгетики, опиаты;
• Гепаринотерапия;
• Антикоагулянты.

Лечение проводят под контролем полного анализа крови, электрокардиограммы, протромбинового индекса. Если ткани не жизнеспособны, то пациента сразу готовят к операции. Отсутствие цианоза и сохранение двигательной функции означает сохранение жизнеспособности тканей. В этом случае, делают ангиографию с последующим тромболизисом.

По сравнению с острой ишемией ног, острая ишемия руки не так распространена и реже приводит к ампутации конечностей или смерти. В Красноярске в сосудистой хирургии, на данную патологию приходилось 17% случаев острой ишемии конечностей. Острая ишемия руки обычно возникает у пожилых пациентов с другими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поскольку заболевание воспринимается как менее опасное, и существуют непосредственные риски от хирургической эмболэктомии, острую ишемию верхних конечностей часто лечат консервативно, просто антикоагуляцией. Хотя патология, как правило, не угрожает пациенту, при рутинном применении гепарина имеется риск последующей инвалидизации от ишемии предплечья. Иногда острая ишемия может привести к инвалидности и даже ампутации. Сосудистый хирург должен определить, когда ишемия опасна и требует вмешательства, но в настоящее время мало доступных исследований, чтобы помочь принять такое решение.

Этиопатология ишемии верхних конечностей

Острая ишемия руки обычно возникает из-за эмболии. Атеросклеротическое поражение периферических артерий верхних конечностей - это редкое состояние, хотя возникновение артериита является довольно возможной ситуацией (артериит крупных сосудов, включая волчанку). Атеросклероз влияет на дугу аорты и проксимальные сосуды руки, где заболевание часто имеет субклиническое и бессимптомное течение. Травма является относительно распространенной причиной, так как верхняя конечность подвержена травмам. По данным сосудистой хирургии на нее приходится 15-45% случаев острой ишемии руки. Наиболее тревожным является супракондилярный перелом плечевой кости у детей, где неспособность выявить патологию и применить корректирующие лечения могут быть катастрофическими. Как и при всех травматических ишемиях, необходимо срочно хирургическое вмешательство, и существуют стандартные процедуры, которые должны быть выполнены, рентгенографию и УЗ сосудов и ранней реваскуляризацией артерий с последующей фиксацией перелома. В некоторых больницах, ятрогенные повреждения плечевой артерии является общим, особенно, когда применяется пункции плечевой артерии для сердечной катетеризации.
Другой катастрофической травматической причиной ишемии рук является непреднамеренная пункция брахиальной артерии потребителями инъекционных наркотиков, когда какой-либо значительный объем твердых частиц вводят в артерию. При этом сохранение конечности очень маловероятно. Примерно 75% эмболии в руке происходит из сердечного источника, либо из ушка у пациентов с фибрилляцией предсердий, либо образованного тромба от острого инфаркта миокарда. Иногда, атеросклеротический эмбол может быть из проксимального источника, например, из подключичной артерии, где накопился участок тромбоцитарного тромба. При синдроме выхода из грудной клетки, аксиальная артерия является ловушкой между первым ребром и ключицей, и ряде случаях она может быть повреждена, что приводит к значительному стенозу. Другие редкие причины ишемии включают окклюзию трансплантата, хотя такие процедуры редко проводятся на верхних конечностях.
Тяжесть ишемии отчасти зависит от уровня окклюзии, чем больше выражена проксимальная окклюзия артерии, тем тяжелее ишемия. Окклюзии подключичной и подмышечной артерий конечностей наиболее угрожающее состояние. К счастью, наиболее частой локализацией окклюзии является бифуркация плечевой артерии. Вокруг локтя находятся многочисленные сопутствующие артерии, что является причиной того, что ишемия часто не настолько сильна для окклюзий на этом уровне. Чем больше проксимальная окклюзия, тем меньше вероятность того, что она будет вызвана эмболом.

Диагностика и исследование

По сравнению с ишемией ног, пациенты с острой ишемией рук чаще являются женщинами и, как правило, старше (средний возраст 67 лет против 64 лет). Обычно все, что требуется для постановки диагноза это клинический осмотр и проведение УЗИ сосудов. Пациенты классически жалуются на болезненную руку, которая белая и холодная. Они обычно обращаются сразу за помощью, и поздно пропущенная ишемия руки встречается редко. Потеря периферического импульса обычно облегчает диагностику и уровень окклюзии может быть точно определен путем обследования. При необходимости, диагноз может быть подтвержден с помощью дуплексного сканирования, а иногда и ангиография. Как и при ишемии ног, лечение должно зависеть от оценки тяжести ишемии.
Тяжелая ишемия, включая потерю чувствительности или моторной функции в руке, а также слабые мышцы предплечья являются сильным свидетельством того, что вмешательство должно быть срочным. Отсутствие артериального сигнала на запястье при проведении УЗИ сосудов также является признаком того, что обеспечение кровоснабжения является плохим. Пациенты с нормальной чувствительностью и двигательной функцией конечности, с умеренно сниженным допплеровскими сигналами на запястье, вероятно, можно наблюдать без вмешательства и лечить просто антикоагуляцией, чтобы увидеть, есть ли спонтанное улучшение.
Все пациенты, в том числе не имеющие процедуры реваскуляризации, а также те, у кого самопроизвольно улучшается состояние, впоследствии должны быть исследованы для поиска источника эмболии, иначе, без лечения, они рискуют рецидивирующей эмболией. Исследование может включать дуплексное сканирование проксимальных артерий рук для поиска источника атроматозного эмбола, и эхокардиография для исключения внутрисердечного тромба. Если изначально принимается решение о том, что пациент должен постоянно принимать антикоагулянты, то довольно сомнительно проводить поиски сердечного тромба.

Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп. На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног. Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.

Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты . Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние. Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту. Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»). В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы. Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа. Боль в покое - грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.

При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.

Стадии хронической ишемии

Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine - Покровского, которая выделяет четыре стадии (табл. 3 .).

В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.

Степени острой ишемии

Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность. При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности. Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности. Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности (табл. 4. ).

Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.

Инструментальная диагностика

Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.

При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления. Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу. Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности. Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.

Тактика лечения

Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия. При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией. При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.

Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности (табл. 5 ). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии. Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока. В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности. В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.

Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.

Методы хирургического лечениия

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.

В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания. Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий. Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий. Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий - 60-75%. Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже - механическая деформация стента.

Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни. Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза. Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.

Диагностические критерии неспецифического аортоартериита

(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита

Таблица 2.

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:

- Большой критерий - ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.

- Малые критерии:

- Повторный мигрирующий тромбофлебит.

- Феномен Рейно.

- Ишемия верхних конечностей.

Стадии хронической артериальной недостаточности . Таблица 3.

Степени острой ишемии конечности Таблица 4.

Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией

Таблица 5.

Острая ишемия конечности наиболее часто вызвана острой окклюзией сосуда тромбом на стенозированном участке артерии, тромбоэмболией и травмой, которая может быть ятрогенной.

Симптомы и признаки острой ишемии конечности

При отсутствии паралича (невозможность двигать пальцами ног/рук) и парестезии (потеря чувствительности к лёгкому прикосновению на тыльной поверхности стоп/кистей) признаки острой ишемии неспецифичны для ишемии и/или неинформативны при определении тяжести состояния. Боль или ощущение распирания в задней части голени указывает на инфаркт мышц и неизбежную необратимую ишемию.

Диагностика острой ишемии конечности

Лечение острой ишемии конечности

Всех больных с подозрением на острую ишемию конечности должен немедленно проконсультировать сосудистый хирург: интервал между смертью, ампутацией и полным восстановлением функции конечности составляет несколько часов. При отсутствии противопоказаний (например, при расслоении аорты или травме) следует внутривенно назначить гепарин (3000-5000 ЕД) болюсным введением, чтобы замедлить увеличение тромба и защитить коллатеральное кровообращение. Дифференциальная диагностика тромбоза эмболии часто затруднительна, но она имеет большое значение, так как определяет тактику лечения и прогноз. В первое время после возникновения острую ишемию конечности можно лечить консервативно: внутривенное введение гепарина (целевой уровень частично активированного тромбопластинового времени должен составлять 2,0-3,0), антитромбоцитарные препараты, высокие дозы статинов, внутривенное введение жидкости для предупреждения дегидратации, коррекция анемии, кислородтерапия, иногда такие простагландины, как илопрост. Необходимо вести постоянное наблюдение. Острая ишемия конечности при эмболии обычно заканчивается некрозом через 6 ч, если конечность не реваскуляризирована. Показания к тромболизису остаются противоречивыми, но в целом энтузиазм по отношению к нему стихает. Необратимая ишемия требует ранней ампутации или паллиативного лечения.

– нарушение проходимости подключичной артерии, приводящее к ишемии верхних конечнос­тей и головного мозга. Окклюзия подключичной артерии клинически проявляется мышечной слабостью и болью в руке при физической нагрузке, головокружением, нарушениями речи, зрения и глотания. Окклюзия подключичной артерии диагностируется посредством УЗДГ сосудов, реовазографии, термографии верхних конечностей, артериографии. При окклюзии подключичной артерии может выполняться тромбэндартерэктомия, сонно-подключичное шунтирование, имплантация подключичной артерии в сонную, ангиопластика или стентирование.

Общие сведения

Окклюзия подключичной артерии - полное закрытие просвета подключичной артерии, сопровождающееся недостаточностью кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. В сосудистой хирургии и кардиологии чаще встречаются стенозы и окклюзии сонных артерий (54-57%). Окклюзия первого сегмента подключичной артерии, по данным разных авторов, обнаруживается в 3-20% наблюдений; при этом в 17% случаев имеются сопутствующие поражения позвоночной артерии и/или второго сегмента подключичной артерии. Двусторонняя окклюзия подключичной артерии встречается в 2% наблюдений; второй и третий сегменты подключичной артерии поражаются значительно реже и не имеют самостоятельного значения в патогенезе сосудисто-мозговой ишемии. Окклюзия левой подключичной артерии возникает в 3 раза чаще, чем правой.

Подключичная артерия – парная ветвь дуги аорты, состоящая из правой и левой подключичных артерий, кровоснабжающих верхние конечности и шею. Правая подключичная артерия берет начало от плечеголовного ствола, левая непосредственно отходит от дуги аорты. Топографически в подключичной артерии различают 3 сегмента. От первого сегмента отходят позвоночная артерия (кровоснабжает спинной мозг, мышцы и твердую мозговую оболочку затылочных долей головного мозга), внутренняя грудная артерия (обеспечивает кровоснабжение перикарда, главных бронхов, трахеи, диафрагмы, грудины, переднего и верхнего средостения, грудных мышц, прямой мышцы живота) и щитошейный ствол (кровоснабжает отделы щитовидной железы, пищевода, глотки и гортани, мышцы лопатки и шеи).

Единственная ветвь второго сегмента подключичной артерии (реберно-шейный ствол) питает кровью мышцы шеи, шейный и начало грудного отдела позвоночника. Ветвь третьего сегмента (поперечная артерия шеи), главным образом, кровоснабжает мышцы спины.

Причины окклюзии подключичной артерии

Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий атеросклероз , облитерирующий эндартериит , болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболи­ческие и посттравматиче­ские облитерации.

Симптомы окклюзии подключичной артерии

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: вертебро-базилярной недостаточностью , ишемией верхней конечности, дистальной дигитальной эмболией или синдромом коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

Вертебробазилярная недостаточность при окклюзии подключичной артерии развивается приблизительно в 66% случаев. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется головокружением, головными болями, кохлеовестибулярным синдромом (тугоухостью и вестибулярной атаксией), зрительными нарушениями вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва .

Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:

• I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.
• II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии - слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.
• III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
• IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы , некрозы и гангрена пальцев рук.

Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается не более чем в 3-5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.

У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование , в 0,5% случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания . В этом случае гемодинамически значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда .

Диагностика окклюзии подключичной артерии

Окклюзию подключичной артерии удается заподозрить уже в ходе физикального обследования. При разнице АД на верхних конечностях >20 мм рт. ст. следует думать о критическом стенозе, а >40 мм рт. ст. – об окклюзии подключичной артерии. Пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует. При окклюзии подключичной артерии у 60% пациентов в надключичной области выслушивается систолический шум.

Прогноз окклюзии подключичной артерии зависит от характера и протяженности поражения сосуда, а также своевременности оперативного вмешательства. Ранняя операция и хорошее состояние стенки сосуда является залогом восстановления кровотока в конечности и вертебробазилярном бассейне в 96% случаев.

Рекомендуем почитать

Свойства крови

Английская сказка Jack and the Beanstalk Джек и волшебные бобы читать

Лейкоциты

Проверка медицинской книжки

Капилляры, вены и артерии

Почему нельзя говорить аллах акбар?

Анализы крови

Волчье лыко: описание кустарника, фото

Профилактика

Белый гриб условно съедобный

Группы крови

Как определить лицо глагола?