Лечение ботулизма в домашних условиях. Ботулизм: первые признаки, симптомы, лечение. Ботулизм у детей. Краткие исторические сведения

Ботулизм - токсикоинфекционное заболевание, вызванное заражением человека вегетативными формами ботулинической клостридии с накопленными токсинами. Микробиологические исследования позволили выявить 7 разновидностей. Для человека наиболее опасны типы А, В, Е и F.

Симптомы ботулизма складываются из поражения внутренних органов (головного и спинного мозга, желудочно-кишечного тракта) и тяжелой интоксикации. Различия течения у детей и взрослых обусловлены неодинаковым состоянием микрофлоры кишечника, преимуществом лактобактерий у ребенка грудного возраста.

Как происходит заражение?

По механизму заражения различают 4 варианта развития инфекции:

пищевой - возбудитель ботулизма с токсинами накапливается в продуктах питания, поступает в организм людей во время еды, наиболее опасными являются консервы из мяса, рыбы, грибов, овощей, сухая и копченая рыба, сало;
раневой - сопутствует загрязненным землей открытым ранениям, при этом из почвы в кровь поступают ботулинические клостридии, при задержке обработки раны создаются благоприятные условия для роста и образования токсинов;
детский - кроме благоприятной микрофлоры для разрастания бактерий, играет роль заражение детского питания через компоненты меда;
неуточненный - подтверждает название отсутствием данных о пути заражения.

Какие нарушения вызывают проявления ботулизма?

Ботулизм у человека характеризуется избирательным поражением двигательных нейронов, передающих сигналы из продолговатого мозга по спинномозговому каналу в составе передних рогов к группам мышц. Поэтому происхождение некоторых клинических симптомов можно объяснить поражением конкретных нервно-мышечных образований.

Первыми признаками ботулизма считаются:

трудности глотания, сухость во рту, изменение тембра голоса, гнусавая речь, ограниченная подвижность языка - это происходит по причине поражения ядер черепных нервов в продолговатом мозге, имеющих в анатомии парные номера V, IX, XII;
нарушение совместного и произвольного движения глаз (конвергенции), косоглазие, опущение века, двоение в глазах - обусловлено поражением центральных ядер черепных нервов III и IV;
расширение зрачков, снижение зрения за счет нарушенной аккомодации (возможность напряжением мышц изменять кривизну хрусталика и приспосабливаться к разному расстоянию до предметов) - вызывается остановкой функционирования цилиарных нервов и мышц;
бледность - возникает за счет спастического сокращения капилляров;
снижение мимики лица - за счет двухстороннего поражения лицевых нервов.

Понос, рвота - при ботулизме указывают на начало воздействия ботулотоксина, патогенных микроорганизмов в съеденном продукте

При тяжелом течении основными признаками являются:

слабость мышц, парезы и параличи - сначала происходит блокирование передачи нервного импульса, затем срабатывает механизм нарастающего кислородного голодания и нарушения метаболизма, процесса синтеза энергии в клетках;
усиление сердцебиения, повышение артериального давления - вызваны ростом активности симпатико-адреналовой системы, недостатком кислорода (увеличивается продуцирование гормонов катехоламинов);
атонический запор , вздутие живота - признак угнетения блуждающего нерва, роста концентрации катехоламинов;
задержка мочеиспускания - связана со снижением тонуса мочевого пузыря, поражением вегетативного отдела нервной системы;
частое поверхностное дыхание - вызвано парезом межреберных мышц, диафрагмы, отсутствием поддержки мышц брюшного пресса, кислородной недостаточностью в крови.

Симптомы

Средний инкубационный период длится 18–24 часа от момента заражения. Возможны варианты от нескольких часов до 5 дней. Установлено, что чем он короче, тем тяжелее следует ожидать течение болезни. Критическим сроком считают 10 дней, поэтому именно столько проводится наблюдение за контактными лицами.

Все признаки ботулизма принято делить на синдромы:

гастроинтестинальный;
паралитический;
общетоксический.

Первыми симптомами чаще служат жалобы пациента на неясное поражение желудка и кишечника. Появляется тошнота со рвотой, понос, схваткообразные боли в эпигастрии и вокруг пупка. Признаки, напоминающие отравление, при ботулизме указывают на выход токсинов в кровь.

Внимательный врач замечает несоответствие между нечастыми поносами, следовательно, умеренной потери жидкости с выраженной сухостью кожи и слизистых. А также появление жалоб пациента на «ком в горле» и трудности при глотании. Это отличие не «вписывается» в клинику обычного пищевого отравления.

Очень быстро понос сменяется запором, боли становятся распирающими, появляется вздутие живота. Это указывает на начало пареза мышц стенки кишечника.

Неврологическая симптоматика обнаруживается одновременно с гастроинтестинальным синдромом или на вторые сутки. Самые ранние признаки - сухость во рту, нарушение зрения, слабость в мышцах. Пациенты чувствуют перед глазами «сетку», «туман», «мелькание мушек» не в состоянии читать из-за нарушенной аккомодации и двоения.

Лицо без мимики напоминает маску, опущено одно или оба века, возможна асимметричность морщин и складок, зрачки расширены, на свет не реагируют или наблюдается очень слабая реакция

Осмотр выявляет вялость, возможна разная ширина зрачков в левом и правом глазу (анизокория). Определяется нистагм (подергивание глазных яблок), косоглазие. Пациенту сложно высунуть наружу язык, действие занимает время и происходит толчкообразными движениями. Появляется общее недомогание, головная боль. При этом температура слегка повышена или нормальная.

Слабость в мышцах начинается с затылочной области, поэтому у пациентов свисает голова и они стараются поддержать ее руками. Походка неустойчивая. Межреберные мышцы при парезе вызывают поверхностное дыхание, незаметно движений грудной клетки, пациент не в состоянии сделать глубокий вдох.

Важной особенностью клинического проявления является сохранение чувствительности на фоне пониженной двигательной активности мышц. Это используется в дифференциальной диагностике с парезами и параличами, вызванными нарушением мозгового кровообращения.

Парез мышц глотки сначала вызывает трудности при глотании твердой пищи, затем и жидкой. Осмотр рта и носоглотки показывает ярко-красную окраску, сухость слизистой оболочки, скопление густой слизи в зоне надгортанника. Присоединение инфекции вызывает помутнение и гнойные налеты. Поэтому картину ошибочно принимают за ангину.

Нарушенная речь - один из типичных признаков ботулизма у взрослых людей. Изменения следуют поэтапно:

сначала нарушается тембр, голос становится осиплым из-за недостатка увлажнения в голосовых связках;
затем присоединяется парез языка, что проявляется полной дизартрией, гнусавостью из-за провисания мышц небной занавески;
когда процесс доходит до мышц голосовых связок, гнусавость исчезает.

Важно, что нарушенная иннервация гортани вызывает отсутствие защитного кашлевого толчка на попадание в просвет крошек, слизи. Поэтому пациенты могут неожиданно задыхаться. Расстройства сердечно-сосудистой системы выражаются в расширении левой границы, тахикардии, аритмии, приглушенности тонов.

При аускультации врач определяет акцент II тона на легочной артерии

Как протекает период выздоровления?

Восстановительный период протекает медленно. Улучшение пациент чувствует после появления слюны во рту. Затем возвращается мышечная сила. Наиболее длительно приходится лечить зрение, иногда по несколько месяцев. Все-таки наступает полное восстановление. Никаких остаточных проявлений нет.

Как различаются степени тяжести болезни?

Проведение необходимого курса лечения наиболее оптимально начинать с выявления у пациента симптомов отравления даже если пока нет уверенности в ботулинической природе заболевания. Применение таких мер, как промывание желудка и очищение кишечника, прием энтеросорбентов, введение жидкости позволяет снизить концентрацию токсина в желудочно-кишечном тракте, вывести его из организма.

По степени тяжести течение ботулизма условно делят:

на легкое - подразумевает развитие паралича только в глазодвигательных мышцах, признаки интоксикации выражены слабо, умеренно изменяется голос за счет снижения образования слюны, болезнь продолжается до 2–3 дней;
среднетяжелое - к поражению глаз добавляется парез мышц гортани и глотки, но до полного нарушения глотания и афонии не доходит, нет тяжелых расстройств, длительность периода разгара 2–3 недели;
тяжелое - выраженная клиника со всеми проявлениями, парезами и параличами, осложнениями, чувством удушья, подавленным кашлевым рефлексом, при этом больные не теряют сознания.

От состояния этих мышц зависит полноценность акта дыхания

Осложнения

Осложнения ботулизма чаще связаны с попаданием рвотных масс в трахею и бронхи. Развиваются: аспирационная пневмония, гнойные трахеобронхиты, ателектазы в легочной ткани (закупорка приводящей бронхиолы и спадение части легких).

Падение иммунитета сопровождается развитием гнойного паротита (воспаления околоушных слюнных желез), воспалительной реакцией на проведенные медицинские мероприятия - катетеризацию мочевого пузыря, аспирацию слюны, искусственную вентиляцию легких, трахеостомию.

Наиболее типичным осложнением является развитие сывороточной болезни (наблюдается у 1/3 пациентов, которым вводилась противоботулиническая сыворотка). Миозит икроножных мышц появляется на 2–3 неделе после начала болезни. Пациент жалуется на боли в икрах при движениях.

Самое тяжелое осложнение - острая дыхательная недостаточность. Она называется «вентиляционной», поскольку вызвана невозможностью дыхательных движений на фоне поражения межреберных мышц и диафрагмы.

Лицо и тело становятся синюшными. В отличие от поражения легких не наблюдается выраженной одышки, возбуждения пациента. От этого нарушения погибают большинство пациентов с ботулизмом.

Другим смертельным осложнением является паралитическая остановка сердца

Проявления ботулизма в детском возрасте

У детей выделяют 3 формы ботулизма: пищевую (самую частую), раневую и болезнь младенцев. Клиническое течение несколько отличается от взрослых.

При пищевом ботулизме

Период инкубации - длится несколько часов или до 12 суток. Он определяется дозировкой попавшего в организм ребенка ботулотоксина. Вначале появляются признаки неясного отравления и нарастающей интоксикации:

боли в животе локализуются в области эпигастрия;
наблюдается рвота, старшие дети жалуются на тошноту;
понос повторяется до 5 раз в сутки, важно, что в каловых массах отсутствуют примеси (слизь, гной, кровь, жировые включения).

К концу дня на первое место выходят признаки интоксикации (сильная головная боль, сухость во рту, жажда, слабость), возможно повышение температуры до 39 градусов. Через 24 часа понос заканчивается и возникает запор, вздутие живота. Проявляются неврологические симптомы.

Нарушение зрения выражается в потере способности видеть удаленные предметы, размытости контуров, «сетке» перед глазами. При попытке чтения буквы не различаются, появляется двоение. Зрачки расширены, без реакции на свет. Появляется косоглазие, опущение век, ограничено движение глазных яблок, симптом нистагма.

Расстройство глотания (дисфагия) и речи (дизартрия) вызваны поражением мышц гортани, неба, языка. Сначала ребенок жалуется на боли в горле при глотании, «комок», мешающий проглотить пищу. Заметно поперхивание при еде. При тяжелом течении глотание полностью невозможно, попытки проглотить воду заканчиваются вытеканием ее через нос. Язык не высовывается. Голос становится осипшим и гнусавым.

Из-за попадания слизи и пищи в дыхательные пути наблюдается частое удушье и кашель

Возможно развитие асимметрии лица из-за пареза лицевого нерва. Походка ребенка шаткая, нарушена координация движений, определяется слабость в мышцах рук и ног. Тоны сердца резко приглушены, прослушивается систолический шум, расширена левая граница.

Неврологическая симптоматика у детей проявляется различными сочетаниями, некоторые классические симптомы могут отсутствовать. Летальный исход характеризуется внезапностью, наступает при любой степени тяжести заболевания.

При других формах ботулизма

Раневой ботулизм сопровождается у детей более длительным инкубационным периодом. Отличается отсутствием гастроинтестинальных признаков. Проявляется только неврологическая симптоматика. У детей грудного возраста особенностью считаются более благоприятные условия в кишечнике для прорастания вегетативных форм и образования токсина.

Клиника развивается медленно по мере синтеза и его перехода в кровь. Форма характерна для возраста от 2 до 6 месяцев. Заражаются чаще дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Источником могут быть пыль с земли со спорами, продукты пчеловодства. Установить период инкубации невозможно.

Течение имеет склонность как к легким формам, так и к неожиданному утяжелению. К начальным симптомам ботулизма относятся:

вялость малыша;
отказ от еды;
ослабевание крика и плача;
отсутствие улыбки на лице.

В дальнейшем наблюдается развитие всех неврологических проявлений: опущение век, поперхивание, хриплый плач, слезотечение, расширение зрачков, отсутствие стула. Острая дыхательная недостаточность - главное осложнение ботулизма и причина смерти малышей.

Методы диагностики

К сожалению, чтобы поставить правильный диагноз, врачу не помогут при подозрении на ботулизм специфические клинические методы диагностики. В общих анализах крови, мочи и кала нет характерных изменений.

Серологические исследования (выявление типичных антител и антигенов) не проводятся в обычных лабораториях, поскольку болезнь не сопровождается производством характерных антител. Дозировка токсина слишком мала для определения, но достаточна для клинических проявлений.

Исследования на бактериологическом уровне возможны только в специализированных лабораториях, где имеется возможность работы в бескислородной камере. Из каловых и рвотных масс, полученных при промывании желудка и кишечника, содержимого ран, пищевых продуктов, употребленных заболевшим, выделяются токсины.

Анализ проводится на подопытных мышах, морских свинках. Им внутрибрюшинно вводят раствор, полученный смешением крови пациента с противоботулинической сывороткой (типа А, В, Е) с последующим центрифугированием. Все исследование занимает 4 дня.

В результате мыши, не защищенные антитоксином, погибают, а живыми остаются те особи, которым ввели сыворотку по типу токсина.

Конкретный тип токсина может быть уточнен постановкой реакции непрямой гемагглютинации, энзим-меченными антителами, преципитацией в геле. Возбудитель ботулизма выделяют методом посева содержимого желудка и кишечника на специальные питательные среды для анаэробов.

Для посевов применяются казеиново-грибная среда Хотингера

Существующее аппаратное электромиографическое исследование позволяет обнаружить при ботулизме специфические нарушения на уровне синаптической передачи сигнала.

Что считать достоверными критериями диагноза?

В диагностике ботулизма помогает эпидемиологический анализ данных о возможных путях заражения, исследование пищевых продуктов, набор клинических симптомов. Учитываются следующие факторы:

сведения об употреблении пациентом консервированной пищи, подозрительной на заражение клостридией ботулизма;
отсутствие температуры при нарастании тяжести состояния;
выраженная сухость во рту;
постепенное усиление мышечной слабости;
характерный понос в первый день с последующим запором и вздутием живота;
глазные симптомы;
нарушение тембра голоса, глотания;
признаки вентиляционной дыхательной недостаточности.

От каких болезней необходимо отличать ботулизм?

Дифференциальная диагностика ботулизма требует большого практического опыта врачей разных специальностей. Ведь болезнь встречается редко. Ошибочно может быть поставлен диагноз:

пищевого отравления (токсикоинфекции) особенно грибами;
нарушения мозгового кровообращения;
энцефалита;
последствий гипертонического криза;
миастении.

Пищевые токсикоинфекции вызываются стафилококками, сальмонеллами, кишечной палочкой. Они чаще связаны с едой молочных и кондитерских изделий, непроваренных яиц, нарушением сроков хранения, технологии производства и условий содержания

У них короткий инкубационный период, преобладает клиника гастрита, тяжесть течения обусловлена большой потерей воды с поносом при энтерите. Нет дыхательной недостаточности. Для признаков гастроэнтерита типичны лихорадка, боли в животе, выделение примесей с поносом, зловонный запах испражнений.

В кале с помощью бактериологического анализа обнаруживают тип возбудителя болезни.

При энцефалите на первое место выходит головная боль, общее недомогание, повышение температуры. Возможно частичное расстройство глазодвигательных нервов. Другие неврологические проявления ботулизма отсутствуют. Полиэнцефалит сопровождается сначала сонливостью, затем переходом в сопор и кому.

Наблюдаются глазные признаки в виде паралича взора кверху, нарушение речи, мозжечковая форма изменения движений, дрожание рук. Важные отличительные признаки определяются при анализе ликвора из спинномозгового канала. При ботулизме изменений нет.

Нарушение мозгового кровообращения (инсульт) протекает внезапно или с постепенным развитием симптоматики. Обычно у больного имеются предрасполагающие факторы (повышенное давление, перенесенный стресс, поражение сосудов атеросклерозом, ожирение и другие эндокринные болезни). Невролог четко определит очаговость заболевания по нарушенной чувствительности, патологическим рефлексам, которых нет при ботулизме.

Белену некоторые, не подозревая опасности, выращивают в саду

Передозировка некоторых препаратов, бытовое отравление, халатный уход за ребенком могут способствовать попаданию в организм атропина и подобных ему препаратов на основе красавки, дурмана, белены (пасленовые растения). Дети могут съесть ягоды в лесу, на даче.

Клиника похожа на ботулизм: у пациента резкое головокружение, сухость во рту, рвота, затруднена речь и глотание, расширены зрачки, нарушено зрение. Отличить заболевание помогает выяснение происхождения симптомов, типичное психомоторное возбуждение больного, наличие бреда, зрительных галлюцинаций, эпилептиформных припадков, выраженные признаки поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия, падение артериального давления).

У взрослых пациентов, злоупотребляющих алкоголем возможно отравление метиловым спиртом. При нем тоже наблюдается прогрессирующее расстройство зрения, расширение зрачков, слабая реакция на свет, сухость во рту, рвота, синюшность кожи, учащенное дыхание при нормальной температуре.

Нет характерного для ботулизма изменения голоса и поперхивания, нарушения глотания. Пациент в тяжелом состоянии впадает в кому, не наблюдается острая недостаточность дыхания. Несложно выяснить связь с употреблением суррогата алкоголя.

Миастенический бульбарный паралич возникает у пациентов с тяжелым кризовым течением миастении. У больного имеются выраженные бульбарные и глазодвигательные изменения (дисфагия, потеря голоса и речи, опущение века, нарушенное дыхание, двоение в глазах).

Но отсутствует пищевой или раневой тип заражения. Обострения вызываются перенесенным ОРВИ, другим заболеванием. Имеются параличи конечностей, ослаблены сухожильные рефлексы. Сложности диагностики ботулизма требуют срочного обращения пациента за медицинской помощью при малейших проявлениях.

Ботулизм – одна из наиболее тяжёлых, остропротекающих, сапрозоонозных бактериальных токсикоинфекций, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуется поражением центральной и вегетативной нервной системы, с возникновением парезов и параличей поперечнополосатой и гладкой мускулатуры.

Название происходит от латинского слова botulus – колбаса, т.к возбудитель был обнаружен именно там, и он же в телах умерших людей, употребивших её. Возникновение этого заболевания и по сей день связывают с употреблением в пищу солёной или копченной рыбы, а также ветчины.

Возбудитель ботулизма

Возбудителем является Clostridium botulinum, он представляет собой палочку с жгутиками по периферии, поэтому называется перитрих – они обеспечивают подвижность. В структуре возбудителя есть небольшой ряд особенностей, предопределяющих симптомы:

Ботулотоксин – является самым сильным экзотоксином (даже в сравнении с столбнячным), т.е биологически активным веществом, выделяющимся из возбудителя всегда. Есть несколько видов этого токсина – протеолитические и непротеолитические, т.е делятся по способностям ферментатировать вещества для самоактивации и продукции H₂S. Люди наиболее восприимчивы к 7 типам токсинов (A, B, C, D, E, F, G) – но это всё вариации одного и того же ботулотоксина, но вот специфичность и летальность определяются различными функциональными составляющими, такими как наличие нейротоксина и способностью к гемагглютинации.

Особенность активации ботулотоксина - под действием протеолитических ферментов (либо своих, либо в жкт), в результате чего нейротоксин (ботулотоксин) делится на 2 цепи: Н-цепь обеспечивает крепление токсина к рецептору клеточной мембраны, за счёт связывания с синоптической мембраной нервно-мышечных холинергических синапсов (соединений), иннервирующих поперечнополосатую и гладкую мускулатуру. L-цепь оказывает блокирующее действие на холинергическую передачу путём расщепления специфических синаптических белков (SNAP-25 и синаптобревин – аналогично, как при столбняке), нарушается связь синоптических пузырьков с пресиноптической мембраной, возникает блокада прохождения нервного импульса при нормальной продукции ацетилхолина и холинестеразы.

Типы токсина B, C, D, F также опасны, т.к они могут активировать собственный нейротоксин своими же ферментами, не попадая в ЖКТ. В этом случае мало того, что сокращается инкубационный период, к тому же симптомы видпоявляются даже тогда, когда заражённый продукт находился во рту, но не был проглочен.

Специфическая активность:
- Лейкотоксическая (подавление фагоцитоза без повреждения лейкоцитов, т.е фагоцитирующих клеток),
- Гемолитическая (разрушает эритроциты);
- Лейкоцитарная (расщепляет фосфолипиды клеточной мембраны).

Возбудитель может находиться в двух формах – вегетативной (указан жетой стрелкой на рисунке ниже) и споровой (голубой стрелкой)– это имеет значение при профилактических мерах, т.к вегетативные формы наиболее патогенны и малоустойчивы к вредоносным факторам. Споровая форма – способность к спорообразованию, т.е возникновению практически ничем непоколебимой устойчивости. Спора образуется терминально, т.е практически на конце, возбудитель принимает вид «теннисной ракетки».

Устойчивость:

1. Споровая форма – при температуре 6°С – сохраняется в течении нескольких месяцев, при 100° - 1-2 часа, при 120° - гибнет в течении 30 минут, но некоторые штаммы могут сохраняться и несколько часов при такой температуре. Споры устойчивы к замораживанию и высушиванию, даже к прямому УФИ. В высушенном состоянии сохраняются десятилетия. Действие дезинфицирующих растворов активируется в течении нескольких часов: 20% раствор формалина убивает возбудителя на протяжении 24 часов; этиловый спирт в течении 2 месяцев; 10% раствор соляной кислоты - через час.

2. Вегетативная форма малоустойчива во внешней среде и, при 80°С гибнет в течении 30 минут.

3. Токсин разрушается при такой же температуре, как и вегетативная форма: 100°-10 минут, хорошо нейтрализуется в щелочи, но устойчива к кислой. В ЖКТ снижает свою активность, кроме типа Е, который наоборот, увеличивает свою активность в 10000 раз.

Ботулизм встречается во всех регионах, но чаще регистрируется в странах, где население употребляет большое количество различных консервов (как растительного, так и животного содержания), можно сказать, что территориальных ограничений нет. Все люди высокочувствительны к токсину, без ограничений в поле и возрасте. Сезонность также не отмечена.

Особенности применения ботулотоксина в повседневности:

1. Как биологическое оружие, путём получения чистого токсина, где 1г = 1 млн летальных доз, т.е его возможно использовать как средство массового поражения.
2. Как лекарственный препарат для лечения мышечных контрактур в косметологии («Ботекс»)

Причины заражения болтулизмом

Естественной средой обитания и, как следствие, источником, является почва, поэтому возбудитель называется сапрозоонозом. Также источником является вода, пыль, пищевые продукты заражённые почвой, кишечное содержимое рыб и птиц, мёд – но в этих средах обитания, возбудитель чаще находится в спорообразной форме и в вегетативную превращается при создании благоприятных условий: t° =28-35°С, анаэробные = бескислородные условия (консервы), активация протеолитическими ферментами в ЖКТ. Заражение чаще происходит в вегетативных формах, заражение спорами возможно лишь в двух случаях – при раневом заражении, и при ботулизме новорожденных. Пути – пищевой и контактно-бытовой.

Симптомы ботулизма

Инкубационный период считается от момента внедрения возбудителя до первых клинических проявлений. Длится он до суток, но варьировать может и от 2-12 дней, что крайне редко и бывает только при раневом ботулизме и ботулизме новорожденных. Проникая через ЖКТ, возбудитель активирует лецитиназную и лейкопеническую активность (подробнее в описании возбудителя) – они облегчают проникновение возбудителя в глублежащие ткани с параллельной защитой от фагоцитоза. На этапах внедрения начинает действовать токсин за счёт активации протеолитическими ферментами ЖКТ и, как только токсин активирован, появляются симптомы.

Период клинических проявлений начинается остро и длится на протяжении 3 недель, с постепенным снижением клинической симптоматики. Этот период характеризуется следующим:

Острое внезапное начало в виде общеклинических симптомов (головная боль, головокружение, возможен подъём температуры тела до 38°С)

Симптомы гастроэнтерита в 90% случаев выступают на первое место в течении первых суток от момента употребления заражённого продукта, проявляется схваткообразными болями в области эпигастрии (ориентировочно в области желудка), рвотой, диареей.

В течении нескольких часов, присоединяется неврологическая симптоматика в виде различного сочетания мионеврологических синдромов:

офтальмоплегический синдром;
бульбарный синдром в виде парезов глоточно-язычных мышц при поражении IX (языкоглоточный), X(блуждающий), XII (подъязычный) пар черепных нервов;
поражение парасимпатики и изменение со стороны ССС;

Неврологическую симптоматику объясняет

тропность (избирательное поражение) к нейронам продолговатого мозга и двигательным нейронам спинного мозга;
особенность действия токсина – увеличивает проницаемость поражаемых тканей;
В первую очередь поражаются мышцы с высокой функциональной активностью, те которые находятся в постоянном напряжении/движении (глазодвигательные, мышцы глотки и т.д)

Бывает, что симптомов гастроэнтерита может и не быть, а первыми проявлениями выступают неврологические симптомы.

Офтальмоплегический синдром:

сетка или туман перед глазами;
невозможность читать и видеть близрасположенные предметы, но с сохранением хорошей дальновидности – это объясняется парезом цилиарных мышц, те что меняют конфигурацию хрусталика, в результате их поражения, хрусталик находится в постоянном расслабленном состоянии, которое бывает при сосредоточении на дальних предметах;
косоглазие (стробизм);
двоение в глазах (диплопия);
опущение век (птоз);
расширение зрачков, не реагирующих на свет (мидриаз);
неравномерность зрачков (анизокория);
нистагм (непроизвольные движения глазных яблок);
в тяжёлых случаях может возникнуть неподвижность глазных яблок.

Бульбарный синдром проявляется афонией и дисфагией. Афония: речь невнятная, с носовым оттенком, парез мускулатуры языка, осиплость голоса. Дисфагия обусловлена парезом мышц глотки, надгортанника и мягкого нёба, в результате проявляется: нарушением глотания как твёрдой, так и жидкой пищи, последняя вытекает через нос, также отмечают попёрхивание при попытке сглотнуть даже слюну.

Двухсторонний парез лицевого нерва проявляется «маскообразным лицом» из-за нарушения мимической мускулатуры.

Парез диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры:

ограничение подвижности легочного края возникает из-за паралича межрёберных мышц, больные жалуются на ощущение сжатия грудной клетки «как будто обручем»;
разорванность речи из-за чувства нехватки воздуха;
тахипное (частоты дыхания) и поверхностное дыхание;
дыхательная недостаточность может нарастать как постепенно, так и внезапно – возникает резкое прекращение дыхание (апное) и «смерть наступает на полу слове»;
в формировании дыхательной недостаточности, свой вклад вносит бульбарный синдром.

Поражение парасимпатической нервной системы:

сухость кожных покровов и слизистых;
снижение слюноотделения;
нарушение иннервации ЖКТ вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости;
нарушение уродинамики в виде острой задержки мочи или непроизвольного мочеиспускания.

Изменение со стороны сердечно-сосудистой системы:

брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений) чередуется с тахикардией (увеличения частоты сердцебиения);
тенденция к повышению артериального давления;
нарушение проведения возбуждения, с возникновением атриовентрикулярной блокады (AV-блокада);
нарастание одышки.

По ходу течения заболевания нарастает мышечная слабость, вначале она наиболее выражена в затылочных мышцах и поэтому голова может свисать, больные её стараются придерживать. Мышечная астения может сохраняться до 6 месяцев.

В усугублении симптоматики важное значение имеет гипоксия (↓O₂ в периферической крови) различного генеза:

дыхательная (из-за парезов диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры);
токсическая (прямое и опосредованное действие токсина через угнетение ферментов пентозофосфатного шунта и К-Na-насоса);
циркуляторная (из-за нарушения гемодинамики)

Продолжительность болезни составляет в среднем 3 недели при условии, что проводится лечение. Неврологическая симптоматика восстанавливается в обратной последовательности: сначала дыхание, а потом глотание. Остальные проявления – головная боль, гнусавость, офтальмоплегические, парасимпатические и другие неврологические симптомы – проходят без определённой последовательности и могут сохраняться длительное время (до 1,5 месяцев и более). У переболевших вся симптоматика проходит бесследно и не оставляет никаких инвалидизирующих последствий. Без лечения наиболее возможен летальный исход.

Действие ботулотоксина на организм.

Особенности раневого и младенческого ботулизма:

Длительный инкубационный период;
Заражение не вегетативными, а спорообразующими формами;
Нет гастроинтестинального периода;
Ботулизм новорожденных проявляется в виде вялости, слабости сосания или отказа от него, задержка стула, офтальмоплегические симптомы, хриплый плачь, ослабление глотательного или сосательного рефлекса;
У детей более часто наступает осложнение в виде пневмоний и более часто наблюдаются летальные исходы.

Диагностика ботулизма

1. По эпидемическим данным – употребление консервов домашнего приготовления.

2. По клиническим данным – локализация и симметричность поражения нервной системы, отсутствие лихорадочного/ интоксикационного/ общемозговых и менингиальных синдромов.

3. Лабораторная диагностика: направлена на обнаружение возбудителя в пищевых продуктах и биоматериалах больного (кровь, промывные воды, кал и моча), с применением РН (реакций нейтрализации) и ИФА (иммуноферментного анализа) – эти результаты могут быть готовы в течении 8 часов.

Возбудитель ботулизма под микроскопом (споры)

4. Определение уровня кардиоспецифических ферментов для установления степени компенсации со стороны сердца и сосудов: МВ-креатинфосфокиназа, аспарагиновая трансаминаза, гидроксибутиратдегидрогеназа, тропанин. Для этого дополнительно проводят ЭКГ.

Лечение ботулизма

1. Антитоксическая противоботудиническая лошадиная сыворотка моно/ или поливалентная (в случае неизвестного типа ботулотоксина) или человеческий противоботулинический иммуноглобулин.

2. Преднизолон вводится параллельно с лечебной дозой сыворотки во избежание анафилактического шока. По этим же соображением, перед введением сыворотки проводят пробу малыми дозами и, если наблюдается аллергическая реакция, то дозу преднезолона увеличивают.

3. Из-за пареза глоточно-язычных мышц высок риск аспирации (закупорка дыхательных путей), а из-за пареза диафрагмы и дыхательной мускулатуры формируется дыхательная недостаточность - в результате этих двух жизнеугрожающих факторов, больных переводят на зондовое и парентеральное питание, а также подключают к аппарату ИВЛ.

4. При поражении миокарда, назначают цитопротекторы.

5. При бактериальных осложнениях назначают антибиотики с широким спектром действия.

6. На ранних стадиях на возбудителя действуют и через ЖКТ, путём промывания желудка и постановки очистительных клизм, а также назначают сорбенты.

Питание во время и после болезни

Лечебное питание предусматривает исключение блюд, богатых экстрактивными веществами, пряности и жирные продукты. А также назначают диету №10. Предпочтителен перевод на смеси с высокой энергетической активностью. Режим постельный или полупостельный.

Осложнения ботулизма

1. Специфические: миозит (часто поражаются бедренные, затылочные и икроножные мышцы, проявляется это в виде припухлости, болезненности и затруднения в движении) и поражение нервных узлов сердца с последующим формированием аритмий.

2. Вторичные бактериальные осложнения: пневмония, ателектазы, гнойный трахеобранхит, пиелонефрит, сепсис.

3. Ятрогенные (постлечебные): сывороточная болезнь, гипергликемия, гиперфосфатемия, атрофия кишечника.

Профилактика ботулизма

1. Специфическая – антитоксическая противоботулиническая сыворотка поливалентная (от А, В, Е типа ботулотоксина).
2. Неспецифическая:

строгое соблюдение правил приготовления и хранения рыбных/ мясных/ овощных полуфабрикатов;

термообработка перед употреблением консерв путём кипячения на водяной бане в течении 15 минут, при этом напомню, что гибнут только вегетативные формы, а споры остаются нетронуты, следовательно перед употреблением оставшегося содержимого консервы, необходимо прокипятить ещё раз для уничтожения тех спор, которые проросли в вегетативную форму.

Консультация врача по ботулизму:

Вопрос: Заразен ли больной?
Ответ: нет

Вопрос: Бомбажные банки говорят о наличии ботулизма?
Ответ: однозначно отвергнуть заражённость продукта нельзя, т.к это никак не проявляется, и является закоренелым мифом о «вздутии крышек, размягчение и неприятный запах, прогорклый вкус», т.к это говорит только о микрофлоре более ферментативноактивной, нежели возбудитель ботулизма (в частности Clostridium Perfringens – возбудитель газовой гангрены). Возбудитель ботулизма может лишь продуцировать Н₂S (сероводород), который является слабым по плотности газом и ему то уж точно не под силу создавать внутри консерв такое высокое давление. Но всё же частым источником являются домашние, невидоизменённые и ничем непримечательные консервы, т.к при закрутках, для возбудителя создаются благоприятные анаэробные (без О₂) условия, где они и размножаются.

Вопрос: Формируется ли иммунитет?
Ответ: формируется, но крайне редко, т.к иммунная доза соответствует летальной. Но даже если иммунитет и сформировался, то он является строго типоспецифичным, слабовыраженным и недлительным.

Вопрос: Сохраняются ли инвалидизирующие постинфекционные осложнения?
Ответ: нет, т.к блокада нервных импульсов возникает на синоптическом, а точнее на субклеточном уровне (особенности действия L и H цепей токсина), в результате чего анатомические и тканевые структуры остаются нетронутыми, действие токсина не паралитическое, а псевдопаралитическое и, его можно устранить бесследно путём иннактивации токсина, в результате произойдёт полное восстановление нервно-мышечного возбуждения. Восстанавливаются все типы нервно-мышечного возбуждения, во всех органах и тканях, за исключением сердца – если там единожды сформировался эктопический очаг, в результате нескоординированного движения, то его можно убрать только хирургическим путём.

Врач терапевт Шабанова И.Е.

Реабилитация после перенесенного ботулизма

Ботулизм – тяжелое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием ботулотоксина (нейротоксина) с поражением преимущественно нервной системы и развитием нервнопаралитического синдрома (нарушение дыхания, речи, глотания, поражение органов зрения). Выраженность изменений во многом зависит от дозы ботулотоксина, причем возникшие симптомы (расстройства дыхания, речи, глотания) при своевременной помощи все же бывают обратимыми. Однако нередко зрительные нарушения (парез и паралич аккомодации, поражение зрительных нервов с ограничением или понижением зрения, сужением полей зрения) несут за собой определенные последствия в виде атрофии зрительных нервов.
Особенности развития заболевания обуславливают оперативность оказания лечебной помощи таким пациентам, а также требуют серьезного отношения к соблюдению всего комплекса реабилитационных мероприятий в период выздоровления (или реконвалесценции).

Программа реабилитации (восстановления) после перенесенного ботулизма

1) Режимные мероприятия (стационарное лечение до 10 дня после исчезновения всех неврологических расстройств с последующей выдачей при выписке больничного листка, продленного еще на 7-14 дней в зависимости от тяжести перенесенной формы заболевания).

2) Медицинское наблюдение (диспансеризация) пациентов подразумевает наблюдение за переболевшими терапевтом участка проживания пациента в течение 14 дней после выписки и при сохранении остаточных явлений консультация и наблюдение невропатологом и кардиологом (при наличии в стационаре миокардита), окулиста при последствиях на органах зрения. В дальнейшем наблюдение устанавливается до полного выздоровления с частотой один раз в течение 6 месяцев. Медикаментозная терапия в восстановительный период назначается по показаниям в зависимости от остаточных явлений и определяется лечащим врачом (сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, витаминотерапия, препараты для лечения атрофии зрительных нервов и другие).

3) Рекомендации по двигательной активности включают в себя: ограничение физической активности сроком на 3 и более (при необходимости) месяца, освобождение от тяжелого физического труда, отстранение от специализированных занятий спортом, любой работы, связанной с напряжением на зрительный анализатор. Иными словами, рациональное трудоустройство на срок не менее 2-3х месяцев. Заключение по рациональному трудоустройству определяется КЭК (клинико-экспертной комиссией) лечебно-профилактического учреждения (поликлиники), включающей терапевта, невролога или кардиолога, зам. гл. врача и других.

4) Лечебное питание в период восстановления должно включать полноценный рацион по составу и по калорийности. Однако следует соблюдать несколько основных принципов: соблюдение режима приема пищи (4хкратный прием в приблизительно одно и то же время); сохранение принципа химического щажения желудочно-кишечного тракта в период реконвалесценции после ботулизма (ограничение острой и жирной пищи, ограничение приема солей, преобладание растительных жиров над животными, достаточное поступление белка); достаточное поступление витаминов с приемом пищи или с помощью специализированных поливитаминных комплексов (витрум, центрум, компливит, алфавит и многие другие).

5) Физиотерапевтические процедуры могут широко применяться после перенесенного ботулизма. К ним обносятся водные процедуры (ванны, душ), процедуры закаливания, электросон, гипербарическая оксигенация (ингаляции кислорода при избыточном или нормальном давлении), что устранит остаточные последствия гипоксии при остром течении ботулизма. Показаны общие оздоровительные процедуры (общий массаж, лечебная физкультура, посещение бассейна).

6) Санаторно-курортное лечение в период реабилитации с посещением учреждений для пациентов с заболеваниями нервной системы.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

Возбудителем болезни является бактерия Clostridium botulinum, которая присутствует в продуктах питания. Патология внезапно развивается после употребления зараженной палочкой ботулизма пищи, иногда вполне доброкачественной на вид, проявляется параличем и парезом.

В начальном этапе развития его легко спутать с гастроэнтеритом – воспалением слизистой тонкого кишечника и желудка. При несвоевременной терапии, высокой концентрации попавшего в организм яда и в особо тяжелых случаях приводит к летальному исходу.

Что это такое?

Ботулизм — это инфекционное заболевание, развивающееся в результате попадания в человеческий организм продукта жизнедеятельности бактерии Clostridium botulinum – ботулинического токсина. Болезнь встречается в наши дни достаточно редко, фиксируется около 1000 случаев в год во всем мире. Заболевание продолжает оставаться смертельно опасным. Основной его источник пища, хотя выделяются и другие.

Классификация

Различают четыре разновидности ботулизма:

Пищевой (при заражении путём употребления продуктов питания, содержащих ботулотоксин);
Раневой (при загрязнении открытых ран заражённой почвой);
Ботулизм детского возраста (у детей до 6 месяцев из-за попадания спор клостридии в желудочно-кишечный тракт; источником чаще всего бывает заражённая почва, домашняя пыль, реже мёд);
Ботулизм неясной этиологии.

Как можно заразиться?

Возбудитель — клостридия ботулизма — широко распространен в природе с постоянным местом обитания в почве. Образует споры, чрезвычайно устойчивые к воздействию физических и химических факторов.

Споры выдерживают кипячение 5 часов и лишь при температуре 120 град. Цельсия погибают через 30 минут. В среде с малым количеством кислорода размножаются и образуют токсин. Токсин частично разрушается при нагревании до 70-80 град. Цельсия, при кипячении в течение 5-15 минут разрушается полностью. Ботулотоксин — один из сильнейших известных в природе ядов, его смертельная доза для человека составляет около 0,3 мкг.
Резервуаром возбудителей ботулизма в природе являются теплокровные, реже холоднокровные, животные, в кишечнике которых находятся клостридии, выделяющиеся с испражнениями во внешнюю среду. Сам возбудитель не вызывает заболевание человека, опасен только токсин. Для возникновения отравления необходимо размножение возбудителя с накоплением ботулотоксина в среде с мленьким количеством кислорода (ветчина, колбасы, консервы, соленая рыба), а также в консервированных овощах, фруктах, грибах.

В последние годы в возникновении ботулизма возросла роль консервированных грибов. Накопление токсинов происходят особенно интенсивно при температуре 22-37С. Человек заболевает, употребив в пищу продукты, содержащие ботулотоксин. Больной опасен для окружающих.

Инкубационный период

В среднем инкубационный период болезни может продолжаться от нескольких часов, до одного дня. Его продолжительность определяется количеством инфекции, оказавшейся в организме.

Срок от отравления до возникновения первых признаков ботулизма может доходить до 2-3 суток и даже до 10 дней, но такие случаи достаточно редки. Были зафиксированы случаи, когда длительность инкубационного периода возрастала в связи с употреблением больным алкоголя.

Проявления заболевания чаще всего имеют внезапный характер, сильно напоминают симптомы пищевого отравления. Токсин с зараженными продуктами стремительно всасывается в кишечник, попадает в кровь и моментально распространяется по всему организму. При этом объектами поражения становятся жизненно важные органы.

Чем раньше ботулизм даёт о себе знать, тем более тяжелым оказывается течение болезни.

Первые признаки

К первым симптомам ботулизма относят следующее:

Резкие боли в области живота, имеющие схваткообразный характер.
Тошнота, неукротимая рвота.
Диарея, стул становится частым и жидким, никаких посторонних примесей в нем нет.

Это ранние признаки ботулизма, многие их ассоциируют с обычным пищевым отравлением и не обращаются к врачу, рассчитывая на собственные силы, тем самым лишь ухудшают свое состояние и прогноз.

Симптомы ботулизма

Вышеперечисленные симптомы ботулизма длятся около суток, затем появляется вздутие живота, ощущение «распирания» в животе, диарея сменяется запором. Обусловлены такие проявления развитием пареза кишечника. Поражаются мотонейроны, отвечающие за перистальтику кишечника. Соответственно, это приводит к тому, что перистальтика исчезает, пассаж по кишечнику отсутствует, в нем накапливаются газы, каловые массы.

Неврологические симптомы появляются вслед за гастроинтестинальными. Среди них:

Лицо становится похожим на маску, мимика отсутствует, пациент не может высунуть язык.
Отдельно стоить отметить мышечную слабость, она проявляется почти во всех группа мышц.
Среди первых поражаются двигательные нейроны, иннервирующие затылочные мышцы, что вызывает их паралич, голова свисает и для удержания ее в обычном положении, пациенту приходится удерживать ее руками.
Среди неврологических симптомов также опущение одного или двух верхних век, расширение зрачков, вялая реакция зрачков на свет или ее отсутствие, косоглазие, нистагм, слабая конвергенция.
Пациент вялый, его беспокоят головные боли диффузного характера, головокружение, слабость, как правило, повышение температуры отсутствует.
Слабость межреберных мышц вызывает нарушения дыхания, дыхание становится поверхностным. Постепенно появляется слабость в конечностях.
Двоение в глазах, ощущение тумана перед глазами, невозможность рассмотреть мелкие детали, затруднено чтение, это происходит из-за паралича аккомодации.

Также происходит нарушение работы сердечно-сосудистой системы, при аускультации сердца выявляется приглушение тонов. Из-за дыхательных нарушений развивается гипоксия (недостаточность уровня кислорода в крови). Появление дыхательной недостаточности является плохим прогностическим признаком, так как это основная причина смерти у людей, больных ботулизмом.

Есть также и другие симптомы отравления, ботулизм проявляется сухостью во рту, слизистая оболочка ротовой полости сухая, ярко-красного цвета. В надгортанном пространстве происходит накопление прозрачной слизи, которая со временем становится белесоватого цвета. Меняется голос, становится приглушенным, пациента беспокоит ощущение «кома» в горле.

Осложнения

Наиболее частые последствия при ботулизме – это:

Диагностика

Диагноз обычно ставится на основании истории болезни (указание на употребление плохо обработанной пищи), клинического осмотра и бактериологического исследования фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка и кишечника, содержимого ран, подозреваемой пищи.

Также проводят обнаружение токсина в исследуемых материалах биологическим методом (на белых мышах).

Как лечить Ботулизм?

Алгоритм интенсивного лечения больных ботулизмом включает:

промывание желудка для удаления остатков токсина из желудка;
кишечный диализ (5 % раствором соды);
антитоксическая сыворотка (тип А, С, Е по 10 000 ME, тип В 5 000 ME);
парентеральное введение инфузионных сред с целью дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений;
антибактериальная терапия;
гипербарическая оксигенация как средство устранения гипоксии;
терапия осложнений.

Лечение ботулизма складывается из двух направлений. Первое - предотвращение реализации гипотетической возможности образования токсина in vivo, выведение яда из организма нейтрализация циркулирующего в крови токсина. Второе - устранение вызванных ботулотоксином патологических изменений, в том числе и вторичных.

Все больные и лица с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации. Независимо от её сроков лечение начинают с промывания желудка и кишечника 2 % раствором гидрокарбоната натрия (сода) и сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объёмом до 10 литров для выведения ещё не всосавшегося токсина. Промывание желудка целесообразно проводить в первые 1-2 дня болезни, когда в желудке ещё может оставаться заражённая пища. Проводят промывание с помощью зонда, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания.
В лечении ботулизма используют антибиотикотерапию. Её назначают для профилактики и лечения воспалительных процессов, вызванных возбудителем ботулизма, попавшем в кишечник, а также для предотвращения частых осложнений (пневмония, цистит). Если не нарушено глотание, то назначают левомицетин по 0,5 грамм 4 раза в сутки в течение 5 дней или ампициллин по 0,75-1 грамм в сутки.
Глюкокортикоиды используют в качестве пульс-терапии, предупреждающей аллергические реакции на введение гетерогенных антитоксических сывороток. Также глюкокортикоиды применяются в лечении сывороточной болезни.

Также назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и др.). Ежедневно внутривенно вводят по 400 мл лактасол, диуретики (фуросемид, лазикс по 20-40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Назначают средства метаболической поддержки, такие как глюкозо-калий-магниевые смеси, рибоксин, АТФ, витамины (в основном группы В).

Реабилитация

Человек, перенесший ботулизм, должен в течение 2 недель находиться под наблюдением участкового терапевта после выписки. Если у него наблюдаются остаточные явления, обязательно также наблюдение у кардиолога (при миокардите), невропатолога, окулиста (при последствиях, связанных с органами зрения). При наличии показаний в восстановительный период лечащий врач может назначить пациенту медикаментозное лечение – препараты против атрофии зрительных нервов, витамины, ноотропы, сердечно-сосудистые средства.

На протяжении 3 и более (по показаниям) месяцев больной должен избегать чрезмерной физической активности. Под запретом находятся специализированные спортивные тренировки, тяжелый физический труд, работа, подразумевающая сильное напряжение, приходящееся на зрительный анализатор.
Особое внимание больной, перенесший ботулизм, должен уделить своему рациону, его калорийности и составу. Рекомендуется принимать пищу 4 раза в день, делая это в установленные временные промежутки. Не разрешается включать в меню жирные и острые блюда, необходимо ограничить приём солей. От животных жиров желательно отказаться в пользу растительных, обеспечить достаточное количество белка. Нехватка витаминов может восполняться приемом специальных комплексов – компливит, витрум, алфавит и так далее.

Также человеку, переболевшему ботулизмом, могут назначаться физиотерапевтические процедуры. Сюда входят водные манипуляции (лечебный душ, ванны), закаливание, кислородные ингаляции, электросон. Это необходимо для избавления от остаточных последствий гипоксии, если болезнь протекала остро. Пользу принесут и оздоровительные процедуры общего характера, среди них лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне. Все это в совокупности ускорит процесс восстановления нормальных функций мышечной системы.

Профилактика ботулизма

Основными профилактическими мерами против заражения является создание условий, препятствующих росту и размножению спор бактерий и предотвращение попадания возбудителя в пищу. К последним относятся меры по поддержанию чистоты в местах, где приготавливают пищевые продукты, представляющие собой благоприятное место для развития возбудителя заболевания.

Продукты домашнего консервирования в герметически закрытой таре являются наиболее опасными для человека, так как в домашних условиях добиться полного уничтожения Clostridium botulinum невозможно. Больше всего это касается грибов, потому что отмыть их от частичек грунта, в котором содержатся споры ботулины, очень сложно.

Перед употреблением консервов необходимо прогреть вскрытые банки при 100 °C в течение 30 мин (в кипящей воде) для разрушения токсина. Продукты питания, не подлежащие термической обработке, но представляющие собой благоприятное место для токсина (солёная и копчёная рыба, сало, колбасы), должны храниться при температуре не выше 10 °C.

К какому врачу обратиться

При подозрении на ботулизм (тошнота, рвота, лихорадка, понос, возникшие после употребления консервов домашнего производства) необходимо вызвать «Скорую помощь», которая доставит больного в инфекционный стационар. Кроме врача-инфекциониста, в лечении больного может участвовать невролог, в тяжелых случаях - врач анестезиолог-реаниматолог.

Ботулизм представляет собой достаточно тяжелое заболевание токсико-инфекционного характера, особенности течения которого приводят к поражению нервной системы, спинного и продолговатого мозга. Ботулизм, симптомы которого проявляются при попадании в организм ботулотоксин-содержащих продуктов, аэрозолей и воды, в результате комплекса процессов приводит также к развитию острой и прогрессирующей дыхательной недостаточности. В результате отсутствия должного лечения ботулизма не исключается наступление летального исхода.

Общее описание

Для определения этого заболевания использовано латинское слово botulus, в переводе обозначающее колбасу. Дело в том, что впервые возбудитель рассматриваемого заболевания был обнаружен именно в колбасе, а впоследствии – и в телах погибших после ее употребления людей. И по сегодняшний день в качестве основных причин ботулизма выделяют употребление в пищу ветчины, копченой рыбы и рыбы соленой.

Помимо попадания токсинов с пищей, возможны и иные пути заражения ботулизмом, что определяет такие виды этого заболевания, как, например, ботулизм новорожденных или ботулизм раневой. За счет хорошей всасываемости насыщение токсином крови происходит уже в течение первых суток с момента его попадания в организм, однако те его дозы, контакта которых с нервной тканью не произошло, уже на третьи-четвертые сутки из организма выводятся с мочой. Что касается патогенетических механизмов, способствующих развитию интоксикации, то на данный момент они не до конца ясны.

Причины ботулизма. Способы передачи

Если носителем возбудителя данного заболевания является животное, то видимого для него вреда под воздействием инфекции не оказывается. Что касается непосредственно больных лиц, то для тех, кто их окружает, эпидемиологически опасными они не являются.

Выделение бактерий из зараженного организма в любых вариантах происходит фекальным или оральным путем при последующем попадании их в воду, почву и пр. Внешняя среда по части отдельных своих элементов может загрязняться через разложение погибших от рассматриваемого заболевания птиц и грызунов (то есть непосредственно через их трупы). Собственно механизм передачи заболевания является фекально-оральным.

Что касается причин ботулизма, то они заключаются в употреблении таких продуктов в пищу, как домашняя консервация (в особенности это овощи и грибы), ветчина, рыба (соленая, копченая), колбасы. Почти все те продукты, которые подверглись почвенному загрязнению либо загрязнению посредством содержимого кишечника животных, рыб и птиц, содержат в себе споры возбудителя заболевания, рассматриваемого нами.

Ботулизм у новорожденных, а также раневой ботулизм встречаются гораздо реже. В первом случае заболевание возникает на фоне попадания в кишечник клостридий при последующей выработке ими в нем токсина, во втором случае за счет отсутствия доступа кислорода при ранах некротизированного и размозжённого типа создаются приближенные к анаэробным условия, в результате чего в них начинают прорастать споры при последующей аккумуляции ботулотоксина.

Примечательно, что хорошее всасывание токсина отмечается не только при рассмотрении этого процесса в рамках слизистой ЖКТ, но также и при таком процессе, актуальном для глазных слизистых и слизистых верхних дыхательных путей. Это, в свою очередь, определяет соответствующую опасность токсина при возможном его применении в качестве оружия биологического типа.

Если говорить о восприимчивости к ботулизму людей, то она, как можно заметить, достаточно высока. Учитывая тот факт, что активность токсина происходит в рамках минимальных доз, то это, в свою очередь, исключает возможность появления соответствующих иммунных реакций со стороны организма, соответственно, иммунитет в отношении такого воздействия просто не вырабатывается.

Ботулизм: симптомы

Длительность инкубационного периода этого заболевания в подавляющем большинстве случаев достаточно коротка и составляет порядка нескольких часов. Между тем, в некоторых случаях возможно его удлинение до срока в 7-10 суток, что, соответственно, определяет необходимость в постоянном наблюдении на протяжении этого времени за тем, каким будет состояние здоровья каждого из лиц, употребивших продукт, который выступил в качестве основной причины для появления первого отмеченного случая этого заболевания.

Что касается начального периода , то здесь симптоматика заболевания может характеризоваться собственной нечеткостью, а также смазанностью, то есть сходством с рядом других видов заболеваний, в результате чего раннее диагностирование становится затруднительным. Исходя из характера клиники данного периода, могут быть выделены следующие его условные вариации с характерной для них симптоматикой:

Гастроэнтеритический. Появляются выраженные болевые ощущения схваткообразного типа в области эпигастрия, может также появиться рвота (одно- или двукратная) с выделением съеденных продуктов. Течение заболевания может напоминать симптоматику пищевой токсикоинфекции. Одновременно с этим важно принимать во внимание тот факт, что для ботулизма не является характерным выраженное повышение температуры, при этом его течению свойственно развитие значительной сухости, отмечаемой в области слизистых ротовой полости, причем небольшая, по сути, потеря жидкости в этом случае такого проявления не объясняет. Также под частые симптомы данного периода попадает затрудненность в прохождении вдоль пищевода пищи, что описывается больными в качестве ощущения «комка в горле».
«Глазной». Для него характерно появление расстройств, связанных со зрительной функцией. В частности такими расстройствами могут стать «мушки» или туман перед глазами, ощущение сетки и потеря четкости в рассмотрении контуров окружающих предметов. Возможно опущение век (или птоз), косоглазие, неравномерность в состоянии зрачков или их расширение, двоение в глазах. Бывает и так, что в данный период развивается так называемая острая дальнозоркость, скорректировать которую можно с использованием плюсовых линз для этого. Тяжелые случаи течения заболевания могут сопровождаться также и неподвижностью глазных яблок.
Дыхательной недостаточности. Данный вариант течения ботулизма является самым опасным из перечисленных, как минимум в силу молниеносности собственного развития. Проявления дыхательной недостаточности заключаются в появлении одышки и тахикардии, цианоза (то есть синюшности слизистых и кожи). Дыхание по его типу в любом из вариантов определяется как патологическое. Собственно опасность этого периода заключается в том, что, помимо выраженности перечисленных проявлений, в нем становится возможным наступление летального исхода, причем наступить оно может в течение ближайших 3-4 часов.

Теперь остановимся несколько подробнее на этапе разгара ботулизма . Клиника проявлений этого заболевания является достаточно характерной, выделяется она сочетанием некоторых синдромов. Так, отмечаются нарушения в движении глазных яблок, нарушается глотание, что изначально касается только жестких продуктов питания, а после – и жидких. В последнем случае даже попытка питья обычной воды приводит к ее выливанию через нос, что происходит в результате пареза глотательных мышц (то есть их характерной слабости из-за «отключения» от нервной системы).

Помимо этого в рамках данного периода течения заболевания отмечаются нарушения фонации, для которых характерна последовательность течения в виде четырех основных стадий. Так, изначально отмечается осиплость голоса либо же снижение тембра, что происходит в результате сухости, отмечаемой в слизистых связок.

Дальше начинает развиваться дизартрия, проявляющаяся по описанию ощущением «каши во рту», после чего может наблюдаться изменение голоса в пользу гнусавости. В конце концов, изменения достигают стадии появления полной афонии, то есть отсутствия голоса в звучной его форме при переходе к шепоту, что объясняется парезом голосовых связок. Из-за отсутствия кашлевого толчка у больного возникают приступы удушья, что происходит в результате попадания в гортань жидкости или слизи.

В некоторых случаях (хотя и не на постоянной основе) могут наблюдаться иннервационные нарушения, проявляющиеся в виде перекашивания лица, а также невозможности оскала зубов и пр.

Также при разгаре ботулизма у больных могут возникать жалобы на выраженную мышечную слабость, неустойчивость походки (которую можно сравнить с походкой пьяного человека). Первые часы заболевания могут протекать в комплексе с сухостью слизистых ротовой полости, запорами.

Что касается температуры, то она зачастую имеет нормальные показатели, лишь изредка повышаясь до субфебрильных отметок. Также появляется тахикардия (учащение сердцебиения), возможна артериальная гипертензия (то есть повышение давления), одышка, поверхностность дыхания, расширенность зрачков. Тахикардия также может чередоваться с брадикардией (состояние, при котором, наоборот, частота сердечных сокращений снижается).

Возможны уродинамические нарушения, проявляющиеся в виде непроизвольного мочеиспускания либо, наоборот, в виде острой задержки выделения мочи. Актуальная мышечная слабость в наибольшей степени выражена в области затылочных мышц, что, в свою очередь, приводит к свисанию головы и к попыткам пациентов к ее придерживанию. Сохранение этого состояния может достигать порядка полугода. Слуховые функции и сознание остаются в норме, какие-либо нарушения в чувствительной сфере также отсутствуют.

Раневой ботулизм, младенческий ботулизм: основные особенности

Как мы уже отметили, эти формы ботулизма встречаются не так часто. Между тем, имеются определенные характерные для них особенности:

заражение происходит спорообразующими, а не вегетативными формами;
отмечается длительность течения инкубационного периода;
отсутствует гастроэнтеритический период в течении заболевания;
симптомы ботулизма у новорожденных проявляются в слабости сосания либо и вовсе в отказе от него, в вялости и в задержке стула, в ослаблении сосательного или глотательного рефлексов, актуальна и офтальмологическая (выше - «глазная») симптоматика заболевания, плач хриплый;
осложнения у детей (например, в форме пневмоний), отмечаются значительно чаще, кроме того, чаще среди них отмечаются и летальные исходы.

Осложнения ботулизма

Осложнения ботулизма могут быть трех типов, для каждого из которых характерны собственные проявления:

Специфические осложнения. Сюда относится миозит при частом поражении икроножных, затылочных и бедренных мышц, что проявляется в виде припухлости и затрудненности в попытках совершения движений, а также в болезненности. Помимо миозита не исключается возможность такого специфического осложнения, как поражение нервных сердечных узлов, что, в свою очередь, приводит к образованию у пациентов аритмий.
Бактериальные (вторичные) осложнения. Сюда относится пневмония и гнойная форма трахеобронхита, ателектазы и пиелонефрит, а также сепсис.
Постлечебные (или ятрогенные) осложнения. Проявляются они в форме атрофии кишечника, сывороточной болезни, гиперфосфатемии, гипергликемии.

Диагностирование

Диагностика ботулизма основывается на учете следующих данных:

Эпидемические данные (к примеру, употребление больными продуктов домашней консервации);
- клинические данные (сосредоточение поражения нервной системы и его симметричность, актуальность интоксикационного, лихорадочного, менингиального и общемозговых синдромов);
- данные лабораторной диагностики (в частности она ориентирована на выявление возбудителя в биоматериалах пациента и в продуктах, также применимы РН (то есть реакция нейтрализации) в комплексе с ИФА (иммуноферментный анализ));
- данные относительно выявления уровня специфического типа ферментов, на основании которых определяется степень компенсации, актуальная для сосудов и сердца (дополнительно в данном случае проводится ЭКГ).

Ботулизм: лечение

Длительность течения заболевания может составлять порядка около трех недель, что актуально при условии обеспечения требуемого лечения. Восстановление неврологической симптоматики производится в обратном порядке, сосредотачиваясь изначально на дыхании, а после – на глотании.

Другие проявления симптомов ботулизма излечиваются без какой-либо особой последовательности, возможно и их сохранение на протяжении длительного временного периода (порядка 1,5мес. и дольше). У пациентов, переболевших ботулизмом, все симптомы исчезают без следа, соответственно, и без каких-либо последствий. Если лечение не производится, то не исключается возможность летального исхода. Само лечение в частности заключается в нескольких этапах:

Использование противоботулинической лошадиной антитоксической сыворотки, которая, в свою очередь, может быть моновалентной либо поливалентной (данный вариант актуален при неизвестном типе воздействующего ботулотоксина). Также может быть использован человеческий иммуноглобин (противоботулинический).
С сывороткой, указанной выше в любом из ее вариантов вводится также преднизолон, чье действие призвано исключить возможность развития анафилактического шока. Также, для недопущения последнего проявления до введения сыворотки проводится проба с использованием малых доз, впоследствии чего, если не возникает аллергическая реакция, то доза преднизолона увеличивается.
В результате актуального для больных пареза повышается риск закупорки у них дыхательных путей и развития дыхательной недостаточности. Эти факторы являются угрозой для жизни, а потому необходимо обеспечить больным парентеральное и зондовое питание при одновременном подключении их к аппарату искусственной вентиляции легких.
В случае актуальности поражения миокарда предписываются цитопротекторы.
Бактериальные осложнения требуют использования антибиотиков широкого спектра действия.
Ранние стадии заболевания предусматривают необходимость воздействия на возбудителя также и посредством ЖКТ, что достигается за счет очистительных клизм, промывания желудка и назначения сорбентов.

Дополнительно назначается диета (№10), из рациона исключаются блюда, насыщенные экстрактивными составляющими, а также жирные продукты и пряности. Предписывается также полупостельный/постельный режим.

Важным моментом, который следует выделить в качестве итога нашей статьи, является необходимость немедленного вызова «скорой помощи» при признаках пищевого отравления (тошнота и рвота, боль в животе) в комплексе с выраженной мышечной слабостью, речевыми и зрительными нарушениями, а также с глотательными нарушениями. В противном случае промедление и исключение такой помощи может привести к летальному исходу!

Первая помощь при ботулизме (отравлении с подозрением на это заболевание) заключается, помимо вызова скорой, в даче больному большого количества жидкости и обеспечении ему доступа к свежему воздуху. В случае остановки дыхания необходимо перейти к процедуре искусственного дыхания. Также важно найти, по возможности, остатки той пищи, которая была до наступления такого состояния съедена больным – это необходимо для проведения лабораторных анализов.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Ботулизм – одно из тяжелейших заболеваний инфекционного характера с ярко выраженной комплексной токсической реакцией. Данная патология распространена по всему миру и в большинстве случаев пострадавший требует максимально быстрой квалифицированной медицинской помощи. Что делать при первых признаках заболевания и симптомах отравления ботулизмом? Симптомы ботулизма и лечение болезни. Об этом и многом другом вы прочитаете в нашей статье.

Что такое ботулизм

Ботулизм – это токсикоинфекционное заболевание, поражающее ряд отделов НЦС и протекающее на фоне бульбарного, а также офтальмоплегического синдромов. Основную патологическую реакцию в организме вызывает ботулотоксин.

Ботулотоксин - особое вещество белковой природы , взаимодействующее с ионными каналами и мембранами продолговатого и спинного мозга. Этот нейротоксин синтезируется анаэробной грамположительной спорообразующей палочкой ботулины – бактерией из рода клостридий, обитающей в почвах по всему миру.

Помимо земли, основным естественным резервуаром микропатогенов выступают также водоёма с илистым дном, рыбы и разнообразные животные.

Следует отметить, что вегетативные формы Clostridium botulinum не вызывают основного заболевания. Ботулизм формируется исключительно из-за выделяемого в процессе роста бактерии, нейротоксинаю.

Особыми условиями для данного процесса является отсутствие кислорода и прямых солнечных лучей, определенный диапазон температур (от 25 до 30 градусов тепла) и высокая влажность. Средние сроки полного произрастания вегетативных форм возбудителя ботулизма оцениваются в 48-72 часа при четком соблюдении всех вышеозначенных условий.

Какие продукты могут вызвать развитие патогенных микроорганизмов

Патогенные микроорганизмы, которые при определенных условиях способны выделять ботулотоксин, могут содержаться на поверхности либо внутри целой группы продуктов. Наиболее известные и опасные в данном контексте:

Овощи. Подавляющее большинство овощей выращиваются на отрытых грунтах и напрямую контактируют с почвой – одним из основных мест, где содержатся споры Clostridium botulinum. При попадании на поверхность грибов, огурцов, помидоров, картофеля, иных корнеплодов, будущие зародыши в случае отсутствия воздуха (предлежание части продукта вплотную к земле) и наличия необходимой температуры, постепенно развиваются в вегетативные формы патогенной микрофлоры, которые позже могут начать выделять ботулотоксин;
Консервация. Даже если овощи, грибы и иные продукты, произрастающие на открытых почвах, не содержат в себе опасные формы Clostridium botulinum, то после их сбора и консервации все равно создаются подходящие условия дальнейшей трансформации патогенов со стартом процесс выделения нейротоксина. Менее подвержены данному процессу крепкие маринады (из-за высокой кислотности, угнетающей рост Clostridium botulinum), а также традиционные рецепты соления в открытых бочках (когда есть прямой доступ кислорода и условия для анаэроба не подходят). Однако при классической закатке и недостаточности профилактических мер по потенциальному снижению рисков заболевания ботулизмом, проблема все равно остаётся актуальной;

Как показывает современная клиническая практика, более половины всех случаев заражения приходится на употребление домашней консервации.

Рыба. Поскольку одним из мест обитания патогенной палочки, вырабатывающей ботулотоксин, выступают водные водоёмы, то рыба часто является промежуточным носителем, как спор, так и вегетативных форм инфекции. При этом нейротоксин может содержать как относительно свежая рыба (морская, океаническая и в особенности – речная), так и вяленная, маринованная, консервированная и даже засоленная продукция в случае несоблюдения норм её приготовления;
Мясная продукция. Именно в данной разновидности продукта (в частности, сырой ветчины домашнего приготовления) впервые был обнаружен возбудитель ботулизма;
Иные изделия. В отдельных случаях ботулизм может вызываться попаданием спор или вегетативных форм Clostridium botulinum в молоко (не прошедшее технологическую термическую и антисептическую обработку, то есть свежее) и даже мед (промежуточными переносчиками выступают пчелы, собирающие нектар с зараженных растений).

Признаки наличия бактерий на продуктах питания

В народе бытует множество мнений и теорий, которые предопределяют возможность обнаружения спор и вегетативных форм возбудителя ботулизма, а также признаков действия нейротоксина на продуктах. Кто-то утверждает, что характерными признаками ботулизма является белый или серый налет на овощах.

Часть народных специалистов настаивает на том, что признаками наличия ботулизма в банке с консервацией является вздутая крышка и мутный рассол с пузырьками. Бытует даже мнение о видимых визуально невооруженным глазом колониях грамположительных бактерий рода клостридий в мякоти рыбы, мяса и иных изделиях.

Это
полезно
знать!

Напомним, что возбудитель ботулизма выглядит как продолговатая «палочка» длиной не более 8-9 мкм с закругленными концами.

Невооруженным глазом невозможно обнаружить даже крупные колонии патогенов.

Исключение составляет только несколько особых сред, максимально адаптированных под рост и размножения – это мясо-пептонный бульон и агар.

В первом случае может наблюдаться легкое помутнение среды и симптомы повышенного газообразования (обычно этот процесс можно рассмотреть в простой не электронный микроскоп) и выраженным запахом прогорклого масла.

Во втором случае под электронным микроскопом видны крупные колонии Clostridium botulinum с множеством отростков корневидного типа и обширной зоной гемолиза (области разрушения эритроцитов).

Исходя из этих научно обоснованных фактов, можно однозначно опровергнуть возможность визуальной диагностики наличия вегетативных форм бактерий (и тем более спор либо нейротоксинов) в домашних либо «полевых» условиях.

Симптомы ботулизма и их проявление

Срок произрастания спор Clostridium botulinum и их трансформации в вегетативную форму обычно занимает от 48 до 72 часов. Однако, как было сказано выше, продуцирующий агент сам по себе не вызывает ботулизма, а все патологические симптомы формируются исключительно влиянием продуцируемого нейротоксина (кстати, наиболее сильным среди известных природных органических ядов).

Исходя из этого, можно утверждать, что отравление ботулизмом возможно только при употреблении продуктов, которые уже некоторое время находились в анаэробных условиях и накопили на поверхности либо внутри базовое действующее вещества.

Сам ботулотоксин не имеет цвета, запаха и вкуса , при этом сохраняет свои свойства при взаимодействии с желудочным соком и пепсином, разрушаясь только при кипячении (не менее 30 минут), автоклавировании (10 минут при 120 градусах тепла) либо до замачивании в растворе пищевой соды (с концентрацией 2-3 процента на протяжении 2 часов).

Патоген, при попадании в организм, быстро всасывается слизистыми оболочками либо легкими и попадает в системный кровоток. Появляются первые симптомы ботулизма у человека по прошествии инкубационного период от 2 — 24 часов до 2-5 дней в зависимости от концентрации токсина, индивидуальных особенностей организма и иных факторов.

Наиболее характерные клинические признаки отравления ботулизмом:

Комплексные нарушения дыхания с гипоксией и обтурацией бронхов;
Повышение артериального давления и учащение пульса;
Слабость гладкой мускулатуры, её судороги и частичный паралич;
Неспецифические нарушения зрительной системы – птоз, диплопия, расширение зрачков, спазм аккомодационный мышцы;
Челюстно-лицевые патологии – нарушение глотания, сухость в ротовой полости, гнусавость и неразборчивость голоса, поражение лицевого нерва;
Диспепсические расстройства. Рвота, понос или запор, вздутие живота, боли в эпигастальной области;
Иные симптомы ботулизма – бледность кожных покровов, резкие скачки температуры тела, нарушение мочеиспускания.

Первая помощь и лечение заболевания

Врачи строго не рекомендуют, при появлении симптомов ботулизма, лечение в домашних условиях: даже небольшое количество токсина, попавшего в организм, может спровоцировать серьезные осложнения и даже летальный исход при отсутствии квалифицированной медицинской помощи.

При наличии признаков ботулизма необходимо вызвать скорую помощь.

Они смогут профессионально оценить состояние потерпевшего и принять решение о его госпитализации в токсикологическое или реанимационное отделение ближайшего стационара.

Возможная доврачебная помощь при симптомах заболевания, может включать в себя:

Промывание желудка двухпроцентным содовым раствором. Количество жидкости – около 1,5-2 литров, которые необходимо употребить за один присест, после чего искусственно вызвать рвотный рефлекс и повторять процедуру вплоть до появления чистых промывных вод;
Питьё обычной чистой воды небольшими глотками;
Приём имеющихся в наличии энтеросорбентов (дозировки конкретного лекарственного средства идентичны классическим пищевым отравлениям);
Контроль состояния потерпевшего. При необходимости – помощь в устранении рвотных масс из дыхательных путей, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и прочие ручные реанимационные мероприятия.

В рамках первой медицинской помощи при ботулизме проводятся следующие действия:

Зондовое промывание желудка нормализованным раствором гидрокарбоната натрия;
Сифонные клизмы пятипроцентным содовым раствором (порциями по 10 литров);
Парентеральное введение инфузионных растворов с коррекцией водного, электролитного, глюкозного и белкового баланса;
Применение антитоксической сыворотки (анатоксинов) по возрастающей схеме;
Гипербарическая оксигенация , подключение к ИВЛ с трахеотомией и прочие действия для устранения патологий дыхания и гипоксии;
Комплексное общее лечение, устраняющее симптомы и уменьшающее риски развития осложнений – от антибиотиков, диуретиков и лактасолов до кортикостероидов, бронхорасширяющих средств и иных групп препаратов по назначению.

Меры предосторожности и профилактики

Основные профилактические меры включают в себя:

Тщательную предварительную обработку овощей , рыбы и иной продукции с высокими рисками инфицирования бактерией. Помимо классического обмывания под теплой и горячей водой (это позволит лишь частично смыть споры, вегетативные формы Clostridium botulinum и нейротоксин с внешней оболочки) необходимо проводить длительную термическую обработку. Так, сам токсин разрушается при кипячении в течение получаса. Вегетативная форма бактерии не выживают после 45-50 минут кипячения. Споры же, погибают только под воздействием температур свыше 120 градусов через автоклавирование в течение 15-20 минут;
Отказ от употребления любой сомнительной консервированной , копченой и прочей продукции. Любая консервация, соления и прочая «домашняя» продукция (в том числе вяленая либо копченая рыба, кровяная колбаса, ветчина и так далее), приготовленная не своими руками, не должна употребляться в пищу, поскольку технический процесс в этой ситуации человеком не контролируется. В консервах, приготовленных промышленным образом, ботулизм встречается достаточно редко, поскольку продукция в обязательном порядке проходит стерилизацию в автоклавах;

Правильное приготовление продукции. Старайтесь не закатывать овощи, мясо и прочие продукты в банки, а пользуйтесь классической засолкой с доступом открытого воздуха, применяйте кислые маринады, в обязательном порядке используйте природные консерванты. Перед употреблением консервов желательно прогревать банку при 100 градусах в течение получаса, погружая ёмкость в кипящую воду.