Лечение обморожения третьей степени. Как лечить обморожение четвертой степени Сколько степеней отморожения

Доброго времени суток, дорогие читатели!

Зима в самом разгаре, и хотя среднегодовая температура в северных регионах по всему миру увеличилась, это не значит, что в один прекрасный день мороз может достигать -30° и ниже. Чтобы избежать обморожения, предлагаю вам ознакомиться с информацией с данной статьей, в которой мы не только рассмотрим, что такое обморожение организма, но также первые признаки, симптомы, причины, профилактику и первую помощь при данном патологическом состоянии. Кроме того, на носу Новый Год, который многие люди празднуют , после чего некоторые из них засыпают на улице, не чувствуя холода. Итак…

Что такое обморожение организма?

Обморожение (отморожение) – повреждение тканей организма в последствии воздействия на него низких температур. Крайняя степень обморожения может привести к омертвлению тканей, поэтому, в некоторых случаях, обморожение конечностей иногда заканчивается их ампутации.

Обморожению подвержены преимущественно выступающие части тела – пальцы рук и ног, далее всех конечностей, а также открытых участков тела – носа, щек, ушей и лица общем.

Отморожение частей тела обычно начинается с воздействия на организм температуры окружающей среды -10°C - -20°C, однако, в регионах с повышенной влажностью, или же в осенне-весеннее время оно может наступить и при -5°С, и даже 0°С. Ускорить процесс обморожения может пронизывающий сильный холодный ветер или наличие влаги (пот) под одеждой, в обуви.

Обморожение – МКБ

МКБ-10: T33-T35;
МКБ-9: 991.0-991.3.

Признаки обморожения

Симптомы обморожения характеризуются 4 степенями, каждая из которых имеет свои признаки. Рассмотрим степени обморожения организма более подробно, но для начала, давайте узнаем первые признаки обморожения.

Первые признаки обморожения

• , а далее покраснение кожи;
• Чувство жжения на коже, в месте ее поражения;
• Покалывание, с чувством онемения;
• Незначительная боль, иногда с покалыванием;
• Кожный зуд.

Степени обморожения

Обморожение 1 степени (легкое обморожение). Наиболее безопасное, если можно так сказать обморожение, возникающее при нахождении человека на холоде непродолжительное время. Признаками легкой степени обморожения является побледнение пораженного участка кожи, который после его согревания приобретает красноватый оттенок, иногда багрово-красный, а через некоторое время (недельку) начинает шелушиться. В некоторых случаях может развиться отек. Среди других симптомов можно отметить жжение, онемение, зуд и покалывание в области поражения. Омертвления тканей при обморожении 1 степени обычно не наступает. При правильных мерах, выздоровление наступает на 5-7 день после поражения.

Как и другие степени отморожения, характеризуется чувством жжения, онемения, зуда и боли, иногда с покалыванием в пораженном участке кожи, но уже с большей интенсивностью. Однако, при обморожении 2 степени, на пораженном месте уже образовываются пузыри с прозрачной жидкостью. Заживление обычно происходит в течение 1-2 недель, рубцы и другие признаки травмы на коже не остаются.

Характеризуется более выраженными жжением, онемением и острыми болями пораженного участка, на котором пузыри уже наполнены кровянистым содержанием. Температура тела начинает падать. Кожа на этой стадии начинает отмирать, и даже после выздоровления, на пораженных участках остаются грануляции и рубцы. Если от обморожения слезли ногти, далее они растут уже, обычно деформированными. Выздоровление наступает на 2-3 неделях лечения.

Обморожение 4 степени. Характеризуется сильными болями обмороженных участков, полным их онемением. Мягкие ткани отмирают, часто происходит поражение костей и суставов. Кожа приобретает синюшный цвет, иногда с мраморными очертаниями. Температура тела падает. Волдыри с кровянистым содержимым образуются рядом с отмерзшими тканями. При согревании происходит сильной отек отмороженной кожи. Чувствительность обычно утрачена. Иногда лечение обморожения 4 степени заканчивается гангреной и ампутацией отмороженного участка/части тела. При воспалительном гангренозном процессе .

«Железное» обморожение

Так называемое «железное» обморожение является холодовой травмой, развивающейся в последствии контакта теплой кожи с очень холодным металлическим предметом. Например, не редкостью является прилипание языка детей к уличному забору или другой металлической конструкции.

Причинами обморожения, или факторами, которые способствуют обморожению организма могут быть:

Погодные условия. Как мы уже и упоминали в статье, основной причиной обморожения является воздействие на организм низкой температуры окружающей среды. Скорость обморожения увеличивается, если в месте нахождения человека присутствует повышенная влажность или же открытые участки его тела обдувает ветер.

Одежда и обувь. Когда одежды на теле недостаточно, чтобы уберечь тело от холода, тогда может появиться не только обморожение, но и человека, со всеми выплывающими результатами, вплоть до потери сознания и летального исхода. Также помните, что синтетические ткани не являются хорошим способом защиты от холода, т.к. кожа под синтетической одеждой обычно не дышит и потому покрывается потом. Далее пот охлаждается, и как хороший проводник температуры отдает на тело холод. Чтобы этого не происходило, старайтесь в одежде отдавать предпочтение одежде из натуральных тканей.

Неправильно подобранная для зимы или холодов обувь также часто является причиной обморожения пальцев на ногах. Обычно этому способствует тесная, без утеплителя и на тонкой подошве обувь. Тесная обувь нарушает кровообращение и не дает места для вентиляции в пальцах теплого воздуха. Тонкая подошва (до 1 см) и отсутствие утеплителя не может защитить ноги от хорошего мороза.

Выбирайте одежду и обувь для зимы чуть больше своего размера, чтобы между вашим телом и верхней одеждой всегда был простор для вентиляции теплого воздуха.

Среди других причин обморожения можно выделить:

• Открытые участки тела на морозе – отсутствие шарфа, перчаток, головного убора, капюшона;
• Отсутствие телодвижения на холоде в течение длительного времени;
• Алкогольное или наркотическое опьянение;
• Переутомление, недоедание, (недостаток в питании жиров, углеводов или );
• Травмы, особенно с кровотечениями, черепно-мозговая травма;
• Наличие различных заболеваний, например — сердечная недостаточность, кахексия, болезнь Аддисона, и другие.

Оказание помощи при обморожении направлено на согревание организма и нормализации в нем кровообращения. Рассмотрим первую помощь при обморожениях в деталях, шаг за шагом. Итак…

1. Для согревания укройтесь в безветренное место, желательно теплое. Если пострадавший не может самостоятельно двигаться, постарайтесь его переместить в подобное место.

2. Снимите с обмороженного человека верхнюю одежду и обувь, а если внутренняя одежда влажная, ее тоже.

3. Укутайте человека в одеяло. Под одеяло можно приложить грелки с теплой водой (не горячей).

4. Для согревания нельзя использовать контакт обмороженного участка с горячей водой, батареей, камином, обогревателем и огнем, обогревать феном, т.к. эти действия могут вызвать ожог, поскольку поврежденная часть тела обычно нечувствительна, а также разрушить сосуды. Согревание нужно делать постепенно!

5. Дайте человеку выпить горячего чая, теплого молока, морс. Ни в коем случае не давайте пить кофе или алкоголь, которые могут только усугубить ситуацию.

6. После вышеприведенных действий, при возможности, обмороженного человека можно поместить в ванну с теплой водой, примерно 18-20°С, после некоторого времени, температуру воды можно повышать, но постепенно, до 37°С-40°С.

7. После ванной, аккуратно вытрите кожу полотенцем, оденьтесь в сухую одежду из натуральных тканей и снова ложитесь под одеяло, приложив тепленькие грелки. Продолжайте пить горячий чай.

8. При отсутствии пузырей на отмороженном участке, протрите его водкой или спиртом, и наложите на него стерильную повязку. Можете начать делать чистыми руками легкий массаж пораженного участка. Движения должны быть легкими, чтобы не повредить сосуды, и направлены в сторону сердца. Если на участке волдыри, массаж в этом месте делать нельзя, чтобы не занести , например .

9. Отогревание, растирание и массаж делают до момента, пока кожа не станет красноватого оттенка, теплой и мягкой. Во время согревания пораженный участок может жечь и отекать.

10. Если после вышеприведенных действий чувствительность и подвижность отмороженной части тела не появилась, необходимо вызвать врача. При снижаются защитные функции иммунной системы, что делает человека уязвимым для различных , также нарушается работа сердечно-сосудистой системы, и это является еще одним аргументом для того, чтобы после обморожения обратиться к врачу, особенно это касается детей и пожилых людей.

Старайтесь не использовать для растирания мази, т.к. они могу усугубить клиническую картину обморожения и усложнить дальнейший процесс его лечения.

Легкая степень обморожения, при правильных действиях, проходит через пару часов. В иных случаях, скорость выздоровления зависит от профессионализма врачей ну и, конечно же, Господа Бога!

Первая помощь при «железном» обморожении

1. Если ребенок прилип языком к металлу, место сцепления, во избежание серьезного травмирования, желательно полить теплой водой. Если воды нет, нужно воспользоваться теплым дыханием. Нагретый металл обычно отпускает свою «жертву».

2. Продезинфицируйте пораженный участок – сначала промойте его теплой водой, после чего, если это не язык, обработайте раны перекисью водорода. Данное средство, благодаря своим кислородным пузырькам удалит всю грязь с раны.

3. Остановите кровотечение, что можно сделать с помощью гемостатической губки или стерильного бинта.

4. При серьезном поражении и глубокой ране обратитесь к врачу.

Лицо. Для отогревания лица на морозе можно сделать несколько глубоких наклонов вперед или же немного пройтись, наклонившись вперед туловищем в пояснице. Таким образом, в голове улучшается кровообращение. Также нос, щеки и уши можно растирать пальцами рук, что тоже улучшает в них кровообращение и соответственно прилив тепла. Только воздержитесь от растирания обмороженных участков снегом, поскольку это усиливает патологический процесс обморожения и может сильно навредить коже.

Пальцы рук и ног. Вспомните, как вы кидали камень, вот таким же образом, резко, только не сжимая пальцы в кулак, делайте выбросы рук вперед. Можно также пальцы рук засунуть себе под мышки. Для согревания ног, нужно качать ногами «вперед-назад», как будто это движется маятник. Чем больше раскачивание ног и выше интенсивность этого действия, тем быстрее происходит отогревание ног.

Организм в общем. Выполните активно несколько элементов зарядки – приседания, отжимания, бег на месте.

Однако помните, чем больше человек замерзает, потом отогревается и снова замерзает, тем для него это хуже, т.к. при согревании из кожи выступает пот, который является хорошим проводником температуры, и если он охладиться, тогда холод и мороз будут еще сильнее атаковать.

Помогите животным

Мороз является проблемой не только для многих людей, но и животных. Некоторые животные просто примерзают к полу и не могут самостоятельно встать. Не будьте равнодушными, наберите в бутылку теплой воды и облейте место примерзания животного. Накормите его, если есть возможность пристроить, пристройте или приведите переночевать домой, и жизнь вас обязательно отблагодарит той же добротой, и даже большей!

Чтобы избежать обморожения рук и ног, лица и других частей тела, обратите внимание на следующие правила профилактики:

— Без необходимости, на улицу в сильный мороз не выходите, а также не выезжайте на автомобиле в сильный мороз в дальние места, где появление автомобиля, и соответственно помощи ждать может предстоять очень долго. Если автомобиль заглох вдали от населенного пункта, не выходите из него без потребности, чтобы из салона не выходил теплый воздух. Вызовите спасателей, и если нет, тогда оставьте около себя на дороге несколько знаков с просьбой о помощи проезжающему мимо транспорту.

— Выходя на улицу, тщательно одевайтесь, оставляя открытыми как можно меньше участков тела.

— Одежда, особенно нижняя, должна быть из натуральных тканей. Вместо перчаток лучше использовать варежки, чтобы пальцы грелись друг об друга. Не забывайте о капюшоне, который хорошо защищает от ветра. Лицо можно прикрыть шарфом. Обувь должна быть удобной, не тесной, с утеплителем, а толщина ее подошвы – не менее 1 см. Носки обязательно должны быть чистыми, сухими и из натуральных тканей. Одежда и обувь по размеру должны быть немного больше, чтобы между верхней и нижней одеждой, а также ногой и стенкой обуви была прослойка теплого, хорошо вентилируемого воздуха. Тесная одежда нарушает кровообращения, и это еще один повод носить свободную одежду и обувь. Кроме того, вся верхняя, желательно, одежда должна быть непромокаемой.

— Одевайте как «капуста», заправляя всю одежду друг в друга.

— На морозе нельзя курить и употреблять алкогольные и кофеиносодержащие напитки, что способствует нарушению циркуляции крови и развитию обманчивого чувства согревания, тогда как кожа на самом деле все равно обмораживается.

— В морозную погоду не ходите уставшим, голодным, после травм и кровопотерь, при диетах с минимальным количеством жиров и углеводов, гипотониях, плохой координации движений.

— Не носите в мороз тяжелой ноши, т.к. тяжелые сумки пережимая пальцы рук, нарушают в них циркуляцию крови.

— Перед выходом на мороз, открытые участки тела можно смазать специальными средствами (например — специальным кремом, салом или животным маслом), но ни в коем случае не применяйте в этих целях увлажняющие средства.

— Не носите на морозе металлические украшения, т.к. металл быстро охлаждается и может прилипать к телу, отдавая на него холод, а также может способствовать появлению холодовой травмы.

— Если Вы почувствовали первые признаки обморожения, укрывайтесь в теплое место – в магазин, кафе, на крайний случай в подъезд, но если Вы далеко в горах, вызывайте спасателей, а в это время укройтесь хотя бы под снег, т.к. он является плохим проводником тепла. Закопаться под снег можно и во время метели.

— Ни в коем случае не снимайте с обмороженных ног обувь, поскольку они могут сразу же отечь, после чего надеть обувь назад возможно уже не получиться, и ноги станут еще более уязвимыми для мороза.

— Прячьтесь от ветра.

— Не выходите на мороз после душа, с влажной одеждой.

— В походы, обязательно берите с собой сменную теплую одежду, в т.ч. носки, варежки, нательное белье, и не забудьте о термосе с горячим чаем.

— Не позволяйте себе дважды обмораживаться и согреваться, т.к. это увеличивает риски получить сильную травму поврежденных тканей.

— Не отпускайте детей и пожилых людей на мороз без присмотра на длительное время.

— Не давайте детям в мороз для игр предметы с металлическими частями – лопатки, детское оружие и т.д.

— После длительно прогулки обследуйте себя, нет ли у Вас обморожений, если есть, выполните шаги первой помощи, после чего, при необходимости, обратитесь к врачу. Помните, если оставить обмороженные ткани без должного внимания, это может привести к гангрене, а далее ампутации той части тела.

Будьте осторожны!

Теги: обморожение рук, обморожение пальцев, обморожение ног, обморожение лица, обморожение щек, обморожение носа

Содержание статьи

Обморожение (congelactones) - это тяжелые повреждения тканей организма, вызванные как общим действием на организм низкой температуры (переохлаждением), так и местным действием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, холодного металла и т. п. Тяжесть обморожения определяется глубиной повреждения тканей, его площадью и степенью общего переохлаждения организма. Чем больше площадь и глубина повреждения тканей, особенно в сочетании с общим переохлаждением организма, тем тяжелее течение холодовой травмы.
В отличие от высоких низкие температуры не приводят непосредственно к гибели живых клеток и не вызывают денатурации белка. Они создают условия, обусловливающие нарушение нормального функционирования тканей организма и их последующий некроз.

Классификация обморожений по клиническим проявлениям и эффективности температурного влияния

1. Острые поражения холодом: а) замерзание (общее переохлаждение); б) обморожение (местное переохлаждение).
2. Хронические поражения холодом: а) охлаждение; б) холодовый нейроваскулит.

Классификация обморожений по глубине поражения

В хирургической практике принята четырехступенчатая классификация обморожений. Она основывается на морфологических изменениях вследствие холодовой травмы и ее клинических проявлениях.
I степень - гиперемия кожи, волдыри и признаки некроза кожи отсутствуют. После обморожений этой степени происходит быстрое восстановление функции кожи.
II степень - образуются волдыри, заполненные прозрачной жидкостью. Наблюдается некроз кожи с поражением рогового, зернистого и частично сосочково-эпителиального слоев. Функция кожи восстанавливается через несколько недель после обморожения. Кожа эпителизируется без грануляций и рубцов.
III степень - образуются волдыри, заполненные геморрагической жидкостью. Наблюдается некроз кожи с возможным его переходом на подкожную жировую клетчатку. Грануляции образуются через 4-6 нед. после обморожения. Заживление ран происходит путем их рубцевания.
IV степень - развивается тотальный некроз всех тканей (мумификация или влажный некроз). Обмороженные ткани не регенерируют. Срок самостоятельного заживления ран составляет до I года с образованием широких рубцов и ампутационных культей.
В мирное время обморожение наблюдается преимущественно в результате действия сухого холодного воздуха. Как правило, при этом повреждаются дистальные отделы конечностей.

Этиология обморожений

Основным и решающим фактором, вызывающим обморожение, является низкая температура.

Факторы, вызывающие отморожение:

1. Метеорологические (повышенная влажность, ветер, метель, внезапный переход от низких температур к более высоким и наоборот и т. д.).
2. Механические, затрудняющие кровообращение (тесная одежда и обувь).
3. Факторы, снижающие сопротивляемость тканей (перенесенные ранее обморожения, сосудистые заболевания и трофические изменения конечностей, пребывание конечностей в согнутом положении в течение длительного времени (что приводит к пережиманию кровеносных сосудов и нарушению кровообращения в конечностях), длительная неподвижность конечностей).
4. Факторы, снижающие общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотери, шоковые состояния, переутомление и истощение организма, голод, острые инфекционные заболевания, обморок, алкоголизм, курение).
Обморожения возникают в результате действия различных низкотемпературных факторов:
1. Действие холодного воздуха. Наблюдается в основном в мирное время. Холодным воздухом преимущественно повреждаются дистальные отделы конечностей.
2. Действие длительного охлаждения во влажной среде (траншейная ступня). Возникает в результате продолжительного (не менее 3-4 суток) пребывания на мокром снегу, во влажных окопах, блиндажах, когда по определенным причинам невозможно хотя бы на короткое время полностью согреть ноги и сменить мокрую обувь.
3. Действие холодной воды на тело при его длительном пребывании в воде (иммерсионная ступня). Наблюдается исключительно во время аварий кораблей и паромов на море в холодное время года у лиц, вынужденных долгое время находиться в холодной воде (ниже +8 °С).
4. Контакт с охлажденными предметами (до температуры -20 °С и ниже), имеющими высокую теплопроводность.
Необратимые изменения при обморожениях редко распространяются проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов, так как поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, в дальнейшем сопровождается развитием общей гипотермии, несовместимой с жизнью.

Патогенез обморожений

Патогенез обморожений с физиологической и биохимической точек зрения схематически можно изобразить так: холодовая травма служит причиной спазма сосудов, обусловливающего накопление в тканях гистамина, серотонина и кининов, вызывающих сильную болевую реакцию и гиперадреналинемию, что приводит к нарушению интракапиллярного кровообращения, гиперкоагуляции крови и тромбозу мелких сосудов с последующим некрозом тканей, выраженной токсемии, функциональным и общим морфологическим изменениям во всех внутренних органах и системах организма.

Клиника обморожения

В ходе патологического процесса при обморожениях принято выделять два периода: дореактивный и реактивный.
В дореактивный период поражение холодом имеет одинаковые клинические проявления независимо от глубины обморожения: пораженные участки бледные, реже цианотические, холодные на ощупь, не реагируют на болевые раздражители, в результате длительного действия холода конечности могут приобрести плотную консистенцию - от окоченения до обледенения.
В реактивном периоде поражение холодом имеет различные клинические проявления в зависимости от глубины обморожения.
I степень характеризуется нарушениями, которые имеют обратное развитие, носят функциональный характер и проходят через 5-7 суток. В период тканевой гипоксии кожа бледная, после согревания становится багряно-красной, цианотической или мраморной. Четко прослеживается "игра сосудов". Через несколько часов развивается отек мягких тканей, который особенно выражен при отморожениях ушей, носа и губ и который в течение 2 суток увеличивается. Впоследствии отек уменьшается и к 6-7-м суткам на коже остается сетка морщин, затем начинается шелушение эпидермиса. Период выздоровления часто сопровождается зудом, болью, разнообразными нарушениями чувствительности (анестезией, гипостезией, парестезией). Обратное развитие этих нарушений иногда затягивается на недели и даже месяцы. Сила мышц может восстанавливаться лишь через 2-3 мес. после обморожения.
II степень характеризуется омертвением рогового и зернистого слоев эпидермиса. Через несколько часов после согревания на обмороженных участках на фоне нарастания отека возникают волдыри, заполненные прозрачным экссудатом. После их удаления остается рана розового цвета, вызывающая резкую боль при прикосновении. На дне волдырей виден обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи. Как правило, заживление ран происходит без нагноения в течение 2 нед. Цианоз кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах и снижение силы кистей могут длиться до 2-3 мес. После заживления ран рубцов не остается. Нарушение чувствительности такое же, как и при обморожениях I степени.
III степень характеризуется образованием волдырей, заполненных геморрагическим содержимым. Цвет кожи багрово-цианотический. Выражен отек мягких тканей, распространяющийся на проксимальные участки конечностей. Цвет кожи становится темно-коричневым, на ней формируется струп черного цвета, после чего наступает омертвление кожи по всей ее толщине. Границы омертвения пролегают на уровне подкожной жировой клетчатки, а иногда охватывают и близлежащие ткани. Местно развивается воспаление, сначала асептическое, позже (на 5-7-е сутки) - гнойное.
После отторжения некроза или его удаления остается гранулирующая рана, самостоятельная эпителизация которой длится 2,5-3 мес. с формированием рубцов и деформаций. В большинстве случаев образуются трофические язвы, которые могут быть закрыты только пересадкой кожи. Последствием обморожений III степени носа, ушных раковин и губ являются деформации и дефекты, уродующие лицо.
IV степень - характеризуется омертвением всех слоев мягких тканей, нередко - и костей. Омертвение мягких тканей имеет вид мумификации или влажной гангрены. После отогревания конечностей кожа пораженных участков становится серовато-голубого или темно-фиолетового цвета. Граница цианоза почти всегда соответствует демаркационной линии. Быстро развивается отек размещенных выше здоровых участков предплечий и голеней. Клинические проявления сходны с таковыми при обморожениях III степени, но имеют большую площадь. Иногда серо-цианотические участки на 5-7-е сутки начинают темнеть и усыхать.
После удаления эпидермиса дно раны в области глубокого обморожения в первые 3-4-е сутки имеет вишневый цвет без игры цветов, и оно нечувствительно к боли. Демаркационная линия появляется к концу недели.
Как правило, на пальцах развивается сухая гангрена. До конца 2-й или к началу 3-й недели границы зоны некроза становятся четкими. Самостоятельное отторжение отмершего сегмента затягивается на многие месяцы. В результате обморожения IV степени происходит потеря отдельных пальцев кисти, ступни, сегментов конечностей, части ушных раковин и носа.
После продолжительной локальной гипотермии обмороженные ткани всегда гибнут. Поражение холодом тем тяжелее, чем проксимальнее и глубже расположены участки обморожения. Зоны патологических процессов, развивающиеся в тканях при обморожениях III-IV степени, имеют форму клина, повернутого острым концом от центра поражения к его периферии. При этом выделяют:
зону тотального некроза;
зону необратимых изменений, в которой в дальнейшем могут возникать трофические язвы или рубцы с язвами;
зону обратимых дегенеративных изменений, в которой по мере рассасывания отека и прекращения воспалительных процессов восстанавливается жизнеспособность тканей;
зону восходящих патологических изменений, в которой возможно развитие нейротропных и сосудистых расстройств (неврита, эндартериита, остеопороза, нарушения трофики, чувствительности и других расстройств).
При поверхностных обморожениях (I-II степени) общее состояние больного, как правило, удовлетворительная. Лишь в случае нагноения волдырей возможно временное повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево и умеренная интоксикация. Подобная клиническая картина наблюдается и у потерпевших с обморожениями III-IV степени дистальных отделов пальцев кистей и ступней.
При обширных обморожениях III-IV степени конечностей, ушных раковин и половых органов всегда развивается гнойно-воспалительный процесс. После 2-3 суток реактивного периода возникает интоксикация, обусловленная развитием инфекции, распадом тканей и токсическим действием веществ гистиогенного происхождения. В первые 2 недели после травмы развитие гнойно-демаркационного процесса сопровождается выраженной лихорадкой гектического типа с повышением температуры тела до 40-41 °С и суточными колебаниями в пределах 1,5-2 °С. Частые ознобы чередуются с сильным потоотделением (проливным потом). Аппетит больного снижается, у него появляется сильная жажда, его черты заостряются, цвет лица становится землисто-серым. Выслушиваются глухость сердечных тонов и тахикардия (до 120-140 в 1 мин). Количество лейкоцитов в крови повышается до 20-30 109/л, формула крови сдвигается влево. Увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) до 50-60 мм в час, прогрессивно нарастает анемия. В крови в 1,5-2 раза возрастает содержание остаточного азота, нарушается электролитный обмен, нарастают гипопротеинемия, гипербилирубинемия и протеинурия.
Вначале обморожение клинически проявляется в полиурии и остром катаре верхних дыхательных путей. Продолжительность интоксикации и обусловленное ею нарушение гомеостаза значительно снижаются при своевременном местном и общем лечении обморожений, правильном дренировании холодовых ран, их подсушивании, а также после удаления некротизированных тканей, что позволяет избежать развития влажной гангрены.
После удаления некротизированных тканей состояние больных значительно улучшается. Тем не менее у некоторых пациентов в процессе лечения возможно развитие местных и общих осложнений. Источником и анатомическим субстратом для их развития являются главным образом участки омертвения и распада тканей. В них создаются благоприятные условия для развития не только грамположительной, но и грамотрицательной, а также анаэробной микрофлоры, что способствует дальнейшему углублению и распространению некроза (с образованием вторичных и третичных некрозов) в направлении, восходящем от дистальных отделов конечностей к проксимальным.

Гипотермия

Температура тела является постоянным физиологическим параметром, и ее поддержание в определенном диапазоне - необходимое условие нормального функционирования всех органов и систем организма.
Гипотермия - нарушение теплового баланса, сопровождаемое снижением температуры тела ниже нормальных значений - до 35 °С и ниже. Она может быть первичной (случайной), возникающей у здоровых людей под влиянием внешних условий (метеорологических или в результате погружения в холодную воду), достаточных по интенсивности для снижения внутренней температуры тела, или вторичной, возникающей как осложнение иного заболевания (алкогольной интоксикации, травмы, острого инфаркта миокарда).
Замерзание - это патологическая гипотермия, зачастую приводящая к смерти.
Гипотермия классифицируется как легкая (температура тела составляет 35-33 °С; при ней у человека появляется адинамия); умеренная (32-28 °С; появляется ступор); тяжелая (28-21 °С; появляются судороги); глубокая (20 °С и ниже; появляется окоченение).

Этиология гипотермии

Нормальная терморегуляция предусматривает динамическое равновесие в организме между выработкой и потерей тепла, при котором обеспечивается постоянная внутренняя температура тела. Терморегуляция поддерживается на постоянном уровне центральной нервной системой. При повышении внешней температуры обмен веществ в организме замедляется, что приводит к снижению выработки тепла; при ее снижении обмен веществ ускоряется, что приводит к повышению выработки тепла. Информацию об изменении внешней температуры центральная нервная система получает от кожных температурных рецепторов, мгновенно реагирующих на изменение внешних условий. В экстремальных условиях или в результате тяжелых травм и заболеваний, когда потеря тепла организмом превышает его производство, развивается клиническая картина гипотермии.

Диагностика гипотермии

Как правило, диагноз гипотермии подтверждается после измерения внутренней температуры тела (во внешнем слуховом проходе или в прямой кишке). Диагноз гипотермии подтверждается регистрацией волны Осборна на ЭКГ, представляющей собой положительное отклонение кривой ЭКГ в точке соединения комплекса QRS и сегмента S-T, появляющееся при температуре тела около 32 °С, вначале во II и V6 отведениях. При дальнейшем снижении температуры тела волна Осборна начинает регистрироваться во всех отведениях.
При обморожениях и гипотермии можно наблюдать ранние (местные и общие) и поздние осложнения, а также последствия обморожений.

Классификация осложнений при обморожениях и гипотермии

1. Ранние:
местные (нагноение волдырей, острый лимфангиит и лимфаденит, абсцессы и флегмоны, острый гнойный артрит, рожа, тромбофлебит);
общие (пневмония, сепсис, анаэробная инфекция).
2. Поздние (остеомиелит, трофические язвы).
3. Последствия обморожений (облитерирующие заболевания сосудов конечностей, неврит, невралгии, атрофии, кожные болезни, ампутационные культи различных уровней).

Определение глубины обморожения

Определение глубины обморожения производится с помощью клинических методов и базируется на данных анамнеза, осмотра обмороженной раны и использования некоторых диагностических проб.
В дореактивном периоде определить глубину обморожения невозможно в связи с крайне слабой выраженной симптоматикой обморожения. В этот период степень обморожения можно лишь предположить.
Клиническими признаками глубокого обморожения являются полное отсутствие болевой и тактильной чувствительности на обмороженном участке, не восстанавливающейся даже через сутки после прекращения действия холода, а также отсутствие кровотечения (или медленное истечение венозной крови в ранние сроки после травмы) из надрезов или (что менее травматично) из проколов кожи. Во время проведения лечения в раннем реактивном периоде с использованием антикоагулянтов, антиагрегантов и сосудорасширяющих препаратов эти признаки имеют уже слабо выраженный характер.
Определение глубины обморожения возможно лишь на 2-е - 3-й сутки реактивного периода, а определение границы зон с различной глубиной поражения - лишь на 5-8-е сутки. Вместе с тем раннее определение глубины обморожения имеет важное значение не только для определения тяжести травмы и прогнозирования ее последствий, но и для назначения адекватного лечения и оценки его эффективности.
Формулировка диагноза обморожения
Правильная формулировка диагноза требует определенной последовательности:
на 1-м месте должно стоять слово "обморожение";
на 2-м - глубина обморожения римскими цифрами;
на 3-м - площадь общего обморожения в процентах;
на 4-м - указываются пораженные участки тела;
на 5-м месте - сопутствующие травмы и заболевания.
Пример написания диагноза при обморожениях:
Клинический диагноз. Обморожение II-III-IV степени 15 % лица, предплечья, кистей, голеней, стоп.
Сопутствующий диагноз. Облитерирующий атеросклероз.
Последствия обморожений:
полное выздоровление (заживление участка обморожения путем эпителизации поверхностных ран и кожной пластики глубоких холодовых поражений) и полное восстановление функций обмороженного участка;
заживление холодовой раны с частичной или полной потерей трудоспособности;
смерть больного с холодовой травмой.
Последствия обморожения принято рассматривать как состояние здоровья больного на момент выписки из лечебного учреждения. Последствия обморожения бывают клинические и экспертные. Основными клиническими последствиями холодовой травмы являются выздоровление или смерть.

Лечение при холодовой травме

В настоящее время в Украине действует система этапного лечения обморожений, направленная на быстрое оказание адекватной помощи пациентам с обморожениями при любой глубине поражения и по возможности на более быстрое восстановление их здоровья. Эта система состоит из 3 этапов:
I этап - догоспитальный; само-, взаимо- и первая медпомощь на месте травмы и транспортировка потерпевшего в ближайшее лечебное учреждение;
II этап - госпитальный; оказание квалифицированной медпомощи в центральной районной или городской больнице, амбулаторное и стационарное лечение потерпевших с легкими обморожениями, транспортировка потерпевших с обморожениями в специализированное областное ожоговое отделение или ожоговый центр;
III этап - специализированное; лечение потерпевших с обморожениями в областном ожоговом отделении или ожоговом центре.
Оказывая помощь больным со всеми видами холодовой травмы, необходимо придерживаться следующих правил: а) активно согревать не конечности, а туловище потерпевшего; б) нормализовать температуру клеток и тканей теплом собственной крови потерпевшего путем восстановления сосудистого кровообращения применением теплоизолирующих повязок.
Схема восстановления температурного гомеостаза при холодовых травмах: теплоизолирующие повязки на конечности, активное согревание туловища (растиранием, теплыми грелками, феном, лампами инфракрасного света и др.), пункция центральных вен, инфузионно-трансфузионная терапия растворами, подогретыми до температуры 42-44 "С, теплая пища и питье.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

I этап - догоспитальный (на месте травмы). Оказывается само-, взаимо- и первая медпомощь: наложение на обмороженные конечности теплоизолирующих повязок, иммобилизация обмороженных конечностей, введение потерпевшему обезболивающих препаратов, в течение 1-3 ч транспортировка потерпевшего в лечебное учреждение. В случае нетранспортабельности потерпевшего следует вызвать реанимационную бригаду. С потерпевшего следует снять мокрую одежду, завернуть его в теплое сухое одеяло или спальный мешок либо наложить ему на обмороженные конечности теплоизолирующие повязки. По возможности следует ингалировать потерпевшему теплый увлажненный кислород или воздух.
Больным с тяжелой гипотермией необходимо обеспечить покой и перемещать их (при необходимости) достаточно осторожно в связи с высокой готовностью миокарда к фибрилляции желудочков.
Массаж обмороженных конечностей категорически противопоказан, так как он может вызвать усиление периферической вазодилатации и вторичное снижение внутренней температуры тела вследствие поступления охлажденной крови с периферии (феномен "afterdrop").
II этап - госпитальный (в реанимационных, травматологических или хирургических отделениях центральных районных или городских больниц). Объем помощи: наложение теплоизолирующих повязок на обмороженные конечности в течение всего дореактивного периода, иммобилизация обмороженных конечностей, введение потерпевшему обезболивающих препаратов (медикаментозный сон при необходимости), катетеризация центральных вен, адекватная медикаментозная терапия как по количеству, так и по дозировке лекарственных препаратов (обезболивающих средств, антикоагулянтов, антиагрегантов, сосудорасширяющих средств, антибиотиков, мембранопротекторов, сердечно-сосудистых препаратов и др.), инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами, профилактика и лечение полиорганной дисфункции, декомпрессионные разрезы, при необходимости фасциотомия, переведение больного на III этап оказания помощи в 1-2-е, максимум на 3-й сутки; при нетранспортабельности потерпевшего следует вызвать реанимационную бригаду.
Единого алгоритма лечения гипотермии не существует. В каждом конкретном случае объем лечения зависит от тяжести гипотермии и состояния потерпевшего. Решающую роль в лечении гипотермии играют согревание туловища больного, термоизоляционные повязки и инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами. Методы согревания бывают активными и пассивными. Пассивное согревание используется при легкой гипотермии, когда организм пациента еще не потерял способности к производству тепла за счет мышечного тремора. В этом случае достаточно изолировать потерпевшего от источника холода, чтобы он согрелся за счет собственной теплопродукции. Активное наружное согревание проводится с помощью тепла от внешних источников: инфракрасных ламп, фенов, одеял с подогревом, теплых ванн и пр. Оно используется для лечения легкой и умеренной гипотермии. Основным недостатком активного наружного согревания является угроза развития феномена afterdrop. Активное внутреннее согревание применяется для лечения умеренной и тяжелой гипотермии путем внутривенного введения потерпевшему растворов, предварительно подогретых до температуры 42-44 °С. Увлажненный кислород или воздух ингалируют также подогретыми до температуры 42-44 "С. Для активного внутреннего согревания используется ряд инвазивных методов: промывание полостей тела (желудка, мочевого пузыря, перитонеальной и плевральной полостей) теплыми растворами; экстракорпоральное согревание крови; медиастинальный лаваж. Эти методы позволяют быстро повысить температуру тела, но в связи с инвазивностью и риском осложнений они используются только в тяжелых случаях.
Таким образом, при легкой гипотермии необходимо проводить пассивное наружное согревание, для лечения пациентов с умеренным и тяжелым переохлаждением - активное наружное согревание, а при тяжелой и глубокой гипотермии показано использование методов активного внутреннего согревания.
III этап - специализированный (в ожоговых отделениях или ожоговых центрах). Объем помощи: наложение биотеплоизолирующих повязок, декомпрессионные разрезы, инфузионно-трансфузионная терапия в полном объеме, вакуум-дренаж ран, баротерапия, внутривенная лазеротерапия, раннее хирургическое лечение с использованием активированных биогальваническим током лиофилизированных ксенодермотрансплантатов, лечение по приведенной выше схеме (согревание больного, наложение теплоизолирующих повязок на конечности, инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами).
Биотеплоизолирующие повязки представляют собой теплоизолирующие повязки в комбинации с влажной камерой, под которыми на холодовую рану наложены електроды гальванической пары с целью активации раневых тканей биогальваническим током.
Полномасштабная консервативная терапия в 1-2-е сутки после холодовой травмы позволяет провести раннюю некрэктомию с закрытием послеоперационных ран активированными биогальваническим током лиофилизированными ксенодермотрансплантатами, что устраняет проблемы, возникающие при местном лечении поверхностных обморожений, и в значительной мере облегчает последствия глубоких обморожений за счет более эффективного восстановления периферического кровотока и профилактики некротизации поднекротизированных тканей, пребывающих в парабиотическом состоянии.

Традиционные подходы к лечению холодовой травмы

I. Консервативное лечение при обморожениях в дореактивный период
В дореактивном периоде обморожений в лечебные учреждения за помощью обращается всего лишь от 7,4 до 22 % потерпевших. Поэтому санитарно-просветительская работа, которая должна проводиться медицинскими работниками среди населения относительно рационального оказания само-, взаимо- и первой медпомощи при холодовых тканях, чрезвычайно важна. Дискуссии о том, быстро или медленно нужно согревать ткани и восстанавливать их кровоснабжение, начались очень давно и длятся до сих пор.
Метод быстрого согревания охлажденных конечностей в теплой воде
Метод получил широкое применение в годы Великой Отечественной войны. Согревание начиналось с температуры воды +18 ... +20 °С; в течение часа температуру воды повышали до +40 ... +42 °С. Тем не менее при тяжелых обморожениях одно лишь согревание вряд ли эффективно. Поэтому со временем были предложены различные методы быстрого восстановления кровообращения в обмороженных конечностях: массаж, растирание кожи снегом, камфорным спиртом, глицерином или просто рукой, смоченной в воде. Было также предложено форсированное согревание обмороженных конечностей с помощью УВЧ-излучения.
X. Швиг (Н. Schwiegh, 1950) полагал, что при быстром согревании обмороженных конечностей клетки пораженных тканей повреждаются, поэтому он рекомендовал согревать охлажденное тело быстро, а обмороженные конечности - медленно. Такая позиция определила возникновение совершенно иного подхода к оказанию первой помощи при обморожениях.
Метод медленного согревания охлажденных конечностей с помощью теплоизолирующих повязок по А.Я. Голомидову (1958), который предложил накладывать на пораженные конечности слой марли, далее толстый слой ваты, снова слой марли, поверх них - прорезиненную ткань, после чего конечности забинтовывать. В домашних условиях для этого можно использовать одеяло, шерстяные вещи, любой теплоизолирующий материал. Под такой повязкой сначала восстанавливается кровообращение в сосудах, а согревание клеток происходит в направлении из глубины тканей к их поверхности за счет тепла собственной крови потерпевшего. По мнению автора, эффективность метода состоит в том, что под такими повязками создаются наиболее благоприятные условия для восстановления биоколлоидов.
Р.А. Бергазов (1966) полагал, что при обморожении конечностей нарушение кровообращения в наиболее пораженных их участках принимает форму полного стаза. Но в таких экстремальных условиях клетки не гибнут, а впадают в состояние парабиоза, в котором могут в течение длительного времени оставаться жизнеспособными. Необратимые изменения в обмороженных тканях развиваются именно при их согревании, когда уровень обменных процессов в тканях повышается, а достаточное для их обеспечения кровообращение еще не успело восстановиться. Если же восстановление кровоснабжения и нормализация температуры тканей, а следовательно, и Босстановление обменных процессов происходят параллельно, то клетки сохраняют свою жизнеспособность и ткани при этом не некротизируются.
Комбинированный метод согревания охлажденных конечностей. X. Готтке (Н. Gottke, 1975) предложил на обмороженные конечности (если с момента получения холодовой травмы прошло более 3 ч) накладывать компрессы из холодной воды или снега и их оттаивание начинать с общего согревания тела. На проксимальные участки конечностей, кожа на которых холодная на ощупь, он предложил накладывать два последовательно расположенных горячих компресса, оставляя между ними пространство свободной кожи шириной 3-4 см для наблюдения. По мере покраснения кожи между компрессами их медленно передвигают (по 1 см) в направлении к пальцам конечностей.
Если с момента получения обморожения прошло менее 3 ч, автор рекомендует методику быстрого согревания пораженных участков грелками, горячим укутыванием и горячими ваннами.
Средства и методы, способствующие восстановлению и улучшению кровообращения в тканях: а) инфузионно-трансфузионная терапия, объем которой при обморожениях в 1-е сутки составляет 5-6 л и определяется центральным венозным давлением (ЦВД) и диурезом. Инфузионные растворы до полного согревания пострадавшего подогревают на водяной бане до температуры 42-44 "С. Контроль эффективности инфузионно-трансфузионной терапии и ее объема ежесуточно проводится согласно показателям диуреза, ЦВД, количеству эритроцитов и содержанию в крови гемоглобина.
Для лечения пациентов с холодовой травмой применяют:
а) анальгетики, наркотические препараты, антиагреганты, сосудорасширяющие, десенсибилизирующие и сердечно-сосудистые препараты, ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты, ингибиторы протеолиза, нефропротекторы, гепатопротекторы, мембранопротекторы, противомикробные препараты, иммунокорректоры;
б) новокаиновые (лидокаиновые) проводниковые блокады плечевого сплетения, поясницы, узлов симпатического ствола и периферических нервов, а также перидуральную блокаду. Лечебная эффективность проводниковых блокад обусловлена анальгетическим, вазодилатационным и противовоспалительным эффектами, а также эффектом стимуляции регенерации, оказываемыми этими блокадами;
в) массаж обмороженных участков тела с периферии к центру;
г) гипербарическая оксигенация тканей;
д) физиотерапевтические методы лечения: биогальванизация, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез, лазерное облучение, магнитотерапия.
II. Консервативное лечение при обморожениях в реактивном периоде
Целью консервативного лечения в реактивном периоде является предотвращение некроза тканей или уменьшение его глубины и широты распространения, а также либо сокращение срока эпителизации поверхностных обморожений, либо создание оптимальных условий для хирургического лечения глубоких обморожений.
Основной задачей консервативного лечения при обморожениях в реактивный период является восстановление кровообращения в пораженных тканях и предотвращение их некроза. Для этого применяются медикаментозные, аппаратные, физиотерапевтические методы и новокаиновые (лидокаиновые) блокады.
Медикаментозные методы - инфузионно-трансфузионная терапия с использованием низкомолекулярных плазмозаменителей, антикоагулянтов, сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов.
Аппаратные методы - баротерапия, вакуум-дренаж.
Физиотерапевтические методы - биогальванизация, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез, лазерное облучение, ультразвук, магнитотерапия.
Новокаиновые (лидокаиновые) блокады плечевого сплетения, области поясницы, узлов симпатического ствола, периферических нервов, перидуральная блокада.
III. Хирургическое лечение при обморожениях
Классификация хирургических вмешательств при обморожениях по В. И. Лиходеду
Превентивная хирургическая обработка обморожений (некротомия) - разрез кожи и близлежащих тканей в зоне обморожения. Показания: холодные на ощупь и утратившие чувствительность конечности с резко выраженным отеком. Срок ее выполнения - до 3 суток с момента травмы.
Некрэктомия - удаление некротизированных тканей хирургическим методом:
ранняя (2-14-е сутки после холодовой травмы). Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса;
отсроченная (15-30 суток после холодовой травмы). Показания: гангрена с четкими границами;
поздняя (по истечении 1 мес. после холодовой травмы). Показания: гангрена с остеолизом или остеонекрозом.
Ампутация обмороженного сегмента. Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса. Производится проксимальнее линии демаркации обморожения.
Хирургическое восстановление кожного покрова, утраченного при обморожениях. Показания: гранулированные раны площадью свыше 1,5 см2. Сроки выполнения - по мере готовности ран к пересадке.
Реконструктивные операции, направленные на повышение функциональной способности культей или улучшение эстетических последствий. Показания: функциональная неполноценность культи, косметические дефекты. Сроки выполнения - по истечении 2 мес. с момента травмы.
Хирургические вмешательства в зоне холодового поражения: некротомия, фасциотомия, некрэктомия, первичные ампутации, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии, пластические операции, направленные на закрытие дефектов кожи, реконструктивные операции на кистях и стопах для восстановления или улучшения функции и эстетического вида пораженных конечностей.
Традиционное лечение при обморожениях I-II степени направлено на эпителизацию ран после самостоятельного отторжения некротических тканей, пересадку кожи на гранулированные раны после самостоятельного отторжения некротизированных тканей при обморожениях III степени и ампутацию конечностей на различных уровнях по линии демаркации при поражении IV степени.

Современные подходы к лечению при холодовой травме

Консервативное лечение при обморожениях в дореактивном периоде
Клинические проявления обморожений в дореактивном периоде независимо от глубины поражения одинаковы: обмороженные участки бледные, реже цианотические, холодные на ощупь, не реагируют на болевые раздражители. Определить глубину обморожения в этот период почти невозможно. Поэтому при восстановлении температуры тканей необходимо придерживаться правила - сначала восстановить кровообращение, а затем под действием тепла собственной крови потерпевшего повышать температуру обмороженных тканей. Этому правилу больше всего соответствует предложенная ниже схема.
1. Биотеплоизолирующая повязка - на обмороженные конечности накладывают полиэтиленовую пленку, под которой на ладонях или стопах располагают электрод - донор электронов. Электрод - акцептор электронов располагается на голенях или бедрах в верхней трети, на верхних конечностях - в верхней трети плеч. Донор и акцептор электронов соединяют проводником первого рода (обычным изолированным проводом). В межэлектродном пространстве возникает электродвижущая сила без внешних источников тока, способствующая накоплению зарядов на клеточных мембранах, что значительно улучшает микроциркуляцию крови и оказывает бактерицидное действие. Поверх пленки накладывают толстый слой ваты (или шерстяной ткани), сверху - снова полиэтиленовую пленку и образовавшуюся повязку фиксируют марлевым бинтом.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия, адекватная как по объему, так и по дозировке лекарственных препаратов.
3. Новокаиновые (лидокаиновые) блокады.
4. Гипербарическая оксигенация.

Консервативное лечение при обморожениях в реактивном периоде

Активация пораженных тканей биогальваническим током, инфузионно-трансфузионная терапия, новокаиновые (лидокаиновые) блокады, гипербарическая оксигенация, вакуум-дренаж пораженных участков кожи, лазеротерапия.
Хирургическое лечение при обморожениях
Учитывая недостатки традиционного лечения при обморожениях (на 2-е - 3-й сутки после холодовой травмы), мы предложили раннюю (тангенциальную), некрэктомию с закрытием ран активированными биогальваническим током лиофилизированными дерматрансплантатами.
Преимущества раннего хирургического лечения при обморожениях: уменьшает количество и тяжесть осложнений со стороны внутренних органов и систем; устраняет неприятный запах из ран; полностью нивелирует или резко снижает уровень интоксикации и микробной загрязненности ран; снижает уровни ампутаций; в 2-3 раза сокращает сроки пребывания больного на больничной койке; значительно уменьшает количество инвалидов, нуждающихся в уходе.

Является результатом локального повреждающего действия низких температур на ткани организма. Чаще отморожению подвергаются выступающие части тела, такие как пальцы рук и ног, щеки, нос и ушные раковины. Тяжесть отморожения определяется объемом пораженных тканей, а также возможными осложнениями. Наиболее подвержены ему лица без определенного места жительства, не имеющие минимальных условий для предотвращения отморожения.


Интересные факты

• Употребление алкогольных напитков на морозе с целью согревания является мифом. Алкоголь способствует расширению периферических сосудов, что в конечном итоге ведет к увеличению потери тепла организмом.
• Необратимые изменения редко распространяются выше лучезапястных и голеностопных суставов, ввиду хорошего кровоснабжения предплечий и голеней.
• Дети до одного года более подвержены переохлаждению по причине недостаточного развития центра терморегуляции в этом возрасте.
• Повышенная влажность окружающего воздуха усиливает теплопроводность как кожи, так и одежды, способствуя ускорению темпов потери тепла.
• Растирание снегом отмороженных конечностей не согревает, а отнимает остатки тепла. Кроме того, после подобного растирания на коже могут появиться микроскопические трещины и царапины, в которые могут попасть микробы и вызвать нагноение после оттаивания пораженного участка.

Строение конечностей

Для полного понимания причин и механизма развития отморожения необходимо знание некоторых особенностей человеческого тела. Известно, что мышцы являются основным органом теплопродукции, а кожа – основным органом теплоотдачи. Соответственно, соотношение объема мышечного массива к площади кожи, которая его покрывает, покажет то, насколько та или иная часть тела предрасположена к обморожению. Для примера, возьмем ногу, которая состоит из массивного бедра, менее массивной голени и стопы. Бедро со всех сторон покрыто мышечной тканью и очень богато кровоснабжается, в отличие от стопы, кости которой контактируют с окружающей средой через тонкий мышечный слой и кожу. Выходит, чем дальше от туловища расположена часть тела, тем более она предрасположена к замерзанию.


Помимо мышц, тепло в организме производится в некоторых органах. Наиболее «горячим» из них считается печень. Тепло, произведенное данными органами, переносится током крови по всему телу, отдавая на своем пути больше тепловой энергии ближе расположенным частям тела. Из вышесказанного получается, что более отдаленные части тела физиологически получают меньше тепла и поэтому более уязвимы перед низкими температурами.

За миллионы лет эволюции организм человека приобрел множество рефлексов, которые призваны сохранить жизнеспособность в различных условиях его пребывания. Одним из таковых рефлексов является рефлекс централизации кровообращения. Суть данного рефлекса заключается в следующем. При снижении температуры окружающей среды, организм, посредством воздействия вегетативной нервной системы, сужает кровеносные сосуды периферии, направляя поток крови к жизненно важным органам, тем самым, параллельно препятствуя ненужной потере тепла. В масштабах всего организма данный рефлекс, безусловно, оказывает положительное действие, однако для конечностей он отрицателен, поскольку длительный спазм сосудов лишает их необходимого кровоснабжения, снижая устойчивость к действию низких температур.

Последняя, но не менее значимая физиологическая особенность организма, представляющаяся важной в контексте обморожений, относится к иннервации конечностей. Речь в данном случае идет о чувствительных нервных волокнах, передающих мозгу тактильную, проприоцептивную, и, что важно, температурную и болевую информацию. В условиях обморожения скорость передачи по нервным волокнам снижается в десятки раз, вплоть до полной остановки. Этим и объясняется коварство обморожения - больной не чувствует, что получает холодовую травму и, соответственно, не предотвращает обморожения своевременно.

Причины обморожения

Причины обморожения условно делятся на три группы:

• погодные условия;
• одежда;
• индивидуальные особенности организма и заболевания.

Погодные условия

Помимо холода, который непосредственно является повреждающим фактором при обморожении, важное значение имеет также скорость ветра и атмосферная влажность. При скорости ветра 5 метров в секунду темпы теплоотдачи удваиваются, при скорости ветра 10 метров в секунду – увеличиваются в 4 раза, и так далее в геометрической прогрессии. Повышенная влажность воздуха приводит к образованию незаметной глазу тонкой пленки на поверхности предметов, которая увеличивает теплопроводность любого вещества и, в частности, кожи и одежды. Соответственно влажность увеличивает потерю тепла.

Одежда

Об одежде стоит сказать, что она должна соответствовать температуре на улице. Предпочтительнее одежда из натуральных материалов. Она имеет множество плюсов. Шерсть не создает эффекта «термоса», минимизируя пропотевание, она приятна на ощупь, и, главное - ничто так не согреет руки и не поднимет настроение, как сухие шерстяные вязаные варежки или перчатки. Воздух, как известно, является плохим проводником тепла, поэтому он необходим в небольших количествах в пространствах между слоями одежды. Свитера и куртки не должны прилегать к телу слишком плотно. Обувь должна быть непромокаемой, на достаточно высокой подошве (не менее одного сантиметра толщиной ). Ни в коем случае не стоит носить тесную обувь в мороз. Во-первых, не образуется упомянутого выше воздушного слоя, препятствующего потере тепла. Во-вторых, сдавленная конечность испытывает дефицит кровоснабжения, уменьшая ее устойчивость к холоду.

Индивидуальные особенности организма и заболевания

В конце двадцатого века и начале двадцать первого значительно выросло число больных сердечносо-судистыми, эндокринными, опухолевыми и другими заболеваниями. Доля таких людей в обществе уже велика и продолжает расти. Поэтому необходимо упоминать любое заболевание, в контексте и соотношении с другими. Обморожение не является исключением, поскольку там, где здоровый человек не замерзнет ни при каких условиях, человек больной пострадает наверняка.

К заболеваниям и состояниям, увеличивающим риск обморожения, относятся:

• тромбоз глубоких вен;
• болезнь и синдром Рейно;
• травмы;
• состояние алкогольного опьянения;
• кровопотеря;
• беременность в третьем триместре.

Облитерирующий эндартериит
В основе данного заболевания находятся атеросклеротические бляшки, образующиеся в артериях. По мере роста такая бляшка сужает просвет сосуда и, соответственно, уменьшает приток крови к той части конечности, которая находится отдаленнее. Недостаточное кровоснабжение конечности способствует уменьшению теплообразования в ней и в результате увеличивает шансы отморожения. Наиболее подвержены данному недугу курильщики и люди, употребляющие в пищу большое количество углеводов и жиров животного происхождения, а так же ведущие пассивный образ жизни.

Тромбоз глубоких вен
В данном случае речь идет о наиболее часто встречаемых тромбозах глубоких вен голени и реже – бедра. Причин данного заболевания много, например, пассивный образ жизни, курение , атеросклероз , травмы и многое другое. Механизм повреждающего действия заключается в затруднении оттока крови от конечности, замедлении кровообращения в ней и гипоксии тканей (гипоксией называется недостаточное содержание кислорода в тканях ). В итоге, как и при предыдущей болезни, снижается теплопродукция в конечности, что предрасполагает к ее обморожению, даже при умерено низких температурах.

Болезнь и синдром Рейно
Болезнь Рейно является врожденной парадоксальной реакцией организма на холод. Синдрому Рейно характерны те же клинические проявления, однако причина их возникновения кроется в другом заболевании, чаще излечимом. Данное заболевание характеризуется стойким, более выраженным, чем в норме, спазмом мелких кровеносных сосудов при попадании в холодную среду. В результате больные вынуждены постоянно держать руки в тепле, иначе они становятся белыми, приобретают мраморный оттенок и сильно болят. Ишемия тканей (ишемией называется состояние ткани, при котором приток крови не соответствует затратам, необходимым для нормального ее функционирования ), как и в предыдущих заболеваниях, приведет к увеличению вероятности отморожения.

Травмы
Сильные ушибы, растяжения , переломы опасны сами по себе, однако они же могут способствовать и обморожению. Причина кроется в отеке , который неизбежно сопровождает травму в последующие часы, дни, а иногда и недели. Отек предполагает скопление плазмы – жидкой части крови в поврежденных тканях. Скопление предполагает застой и низкую скорость кровообращения в области травмы, что ведет к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ. В подобных условиях вероятность обморожения возрастает. Не стоит забывать о гипсе, который иногда необходим для лечения травмы. Сам по себе гипс способен быстро охлаждаться до температуры окружающей среды и охлаждать конечность посредством прямого кожного контакта.

Сердечная недостаточность
Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца в необходимых объемах выполнять свою функцию – качать кровь. Она является тяжелым заболеванием, способным быть как врожденным, так и приобретенным. Дебютирует обычно в преклонном возрасте, однако, встречается и у молодежи. Одним из осложнений сердечной недостаточности являются прогрессирующие отеки нижних конечностей. Отеки, как говорилось ранее, снижают устойчивость тканей к низким температурам.

Цирроз печени
Данное заболевание представляет собой медленное, но, к сожалению, необратимое замещение здоровой функциональной ткани печени на соединительную нефункциональную ткань. Пациенты с циррозом больше подвержены обморожению по двум причинам. Во-первых, печень является органом, производящим тепло. Кровь, проходя через нее, транспортирует выработанное тепло к остальным тканям. Соответственно, если страдает функция печени, то и ткани периферии получают меньше тепла. Во-вторых, при данном заболевании развивается асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Когда асцит становится настолько выражен, что растягивает брюшную стенку как мяч, жидкость начинает сдавливать нижнюю полую вену, таким образом, препятствуя достаточному оттоку крови от нижних конечностей. Развиваются отеки, замедляется кровообращение в нижних конечностях, что в итоге приводит к излишней теплопотере и снижению теплообразования.

Сахарный диабет
Тяжелое заболевание, субстратом которого является поражение эндокринной части поджелудочной железы, вырабатывающей гормон инсулин . Для поддержания жизнедеятельности организма больные сахарным диабетом вынуждены вводить инсулин извне в течение всей оставшейся жизни. Однако, даже несмотря на то, что пациент получает правильное и своевременное лечение, через 5 - 7 лет возникают отсроченные осложнения, такие как диабетическая нейропатия (поражение периферических нервов ) и ангиопатия (поражение сосудов ). Органами-мишенями при данных осложнениях являются сетчатка глаза, почки, сердце и, что актуально для обморожения, кровеносные сосуды нижних конечностей. В результате нейропатии кожа становится менее чувствительной и пациент не чувствует, когда получает какую-либо травму. В результате ангиопатии крупные и мелкие сосуды, питающие кожу, склерозируются и теряют свою проходимость, а соответственно, и способность к адекватному питанию кожи. В результате отсутствие холодовой чувствительности в сочетании с плохим кровоснабжением создают условия повышенного риска для обморожения.

Болезнь Аддисона
Данное заболевание, так же, как и предыдущее, является эндокринным и заключается в недостаточности гормонов коры надпочечников . В норме кора надпочечников производит 3 категории гормонов - минералокортикоиды (альдостерон ), глюкокортикоиды (кортизол ) и андрогены (андростерон ). При недостаточности альдостерона происходит избыточное выделение натрия и воды из организма. При недостаточности кортизола значительно снижается тонус кровеносных сосудов. Суммируя вышеуказанные эффекты, получается снижение артериального давления . Чем больше дефицит гормонов, тем сильнее выраженность артериальной гипотензии. При подобных обстоятельствах организм реагирует перераспределением кровообращения в пользу жизненно важных органов, оставляя периферию, то есть конечности, без питания. Объективно у таких пациентов наблюдаются бледные и холодные конечности, что при отрицательных температурах непременно приведет к обморожению.

Состояние алкогольного опьянения
Существует миф о том, что употребление алкогольных напитков ведет к согреванию организма. Однако есть некоторые уточнения, неизвестные большинству. Помимо тормозного, для многих приятного, действия на центральную нервную систему, алкоголь действует и на сосуды периферии, расширяя их. В результате к коже приливает большое количество крови и темпы термообмена между организмом и окружающей средой увеличиваются в разы. Этим объясняется кратковременный прилив тепла после приема алкоголя. Однако, спустя некоторое время, запасы тепла организма иссякают, и он становится не в состоянии обогреть себя. Основной инструмент системы терморегуляции – тонус сосудов кожи оказывается парализованным алкоголем. Такой человек более вероятно при высокой температуре среды получит тепловой удар, а при низкой – обморожение.

Кровопотеря
Данное состояние заключается в недостаточном количества крови или определенных ее компонентов (жидкой части или клеток ) в кровеносном русле. Чаще кровопотеря вызвана ранением кровеносного сосуда и истечением крови во внешнюю среду. При уменьшении объема циркулирующей крови сосуды периферии спазмируются, а кровь приливает к таким жизненно важным органам как головной и спинной мозг, сердце, почки и печень. В условиях недостаточного кровоснабжения мышцы конечностей не в состоянии длительно производить тепловую энергию при низких температурах. Снижение теплопродукции ткани ведет к увеличению темпов обморожения.

Беременность в третьем триместре
Большинство рожавших женщин не понаслышке знают о сложностях, связанных с ношением ребенка в третьем триместре беременности. Начиная с тридцатой недели беременности плод вместе с оболочками начинает сдавливать органы брюшной полости матери и магистральные кровеносные сосуды – нижнюю полую вену и брюшную аорту. Нижняя полая вена обладает более тонкой стенкой по сравнению со стенкой брюшной аорты, потому кровоток в ней ухудшается больше. Именно с этим явлением, в медицине называемым «синдромом нижней полой вены», связаны отеки ног у беременных. Отеки, как указывалось выше, предрасполагают к отморожению.

Степени обморожения

Степень	Механизм развития	Внешние проявления	Демонстрация
I	Поражение только рогового и зернистого слоев кожи.	Бледность кожных покровов, сменяющаяся покраснением. Чувствительность сохранена в полном объеме.
II	Поражение рогового, зернистого и сосочкового слоев кожи. Просачивание инфильтрата в микротрещины кожи с образованием волдырей.	Бледность кожных покровов сменяется посинением. Чувствительность уменьшается. Ногти синеют с последующим отпаданием. Волдыри наполнены желтоватой жидкостью. Самостоятельное заживление на вторую неделю без остаточного рубца.
III	Поражение всех слоев кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностно расположенных мышц. Кровеносные сосуды становятся ломкими и теряют свою целостность.	Кожные покровы темно-бардового цвета. Чувствительность отсутствует. Волдыри наполнены кровянистой жидкостью. Прогрессирующий отек мягких тканей. При образовании зон некроза необходимо вмешательство хирурга. Заживление путем рубцевания.
IV	Поражается вся конечность, вплоть до костей и суставов. Развивается сухая гангрена .	Кожные покровы серо-черного цвета. Отмороженная часть конечности усыхает и отделяется от здоровой ткани. В приграничной ткани отек и признаки воспаления. При отсутствии своевременного хирургического вмешательства и контроля заживаемости раны велик риск гнойных осложнений.

Симптомы обморожения

Симптомы обморожения, как правило, возникают в следующей последовательности:

• снижение подвижности;
• снижение чувствительности;
• чувство жжения;
• боль;
• изменение цвета кожи;
• волдыри;
• покалывание.

Снижение подвижности
Данный симптом проявляется постепенным началом от кончиков пальцев, распространяясь выше по конечности. Снижение подвижности отмороженного сегмента возникает по причине замедления проведения двигательного импульса. Ткань, через которую проходит нерв, сильно охлаждает его. При охлаждении свойства стенки нервного волокна изменяются, что приводит к снижению скорости проведения по нему. Кроме того, мышечные волокна, к которым с опозданием доходит нервный импульс, также теряют способность к возбуждению по причине замедления обмена веществ.

Снижение чувствительности
Снижение чувствительности, как и снижение подвижности, начинается от кончиков пальцев и распространяется вверх по конечности. В первую очередь, снижается тактильная чувствительность, а затем остальные виды чувствительности. Болевая и проприоцептивная чувствительность (ощущение собственного тела ) снижаются в последнюю очередь. Механизм данного явления заключается в нарушении функции чувствительных рецепторов кожи. Замедление обмена веществ в них приведет к увеличению порога чувствительности. Иными словами, потребуется большее по интенсивности раздражение для того, чтобы нервный импульс сформировался и передался головному мозгу.

Чувство жжения
Чувство жжения возникает в начале оттаивания пострадавшей части тела и предшествует появлению болей. Чаще данный симптом присутствует при обморожении I – II степеней и отсутствует при обморожениях III – IV степеней. Жжение сопровождается сильным покраснением кожи. Причина заключается в паралитическом расширении сосудов, питающих пострадавшую область, и направлении большого потока крови к ней. После длительного холода, нормальная температура крови воспринимается как высокая, вызывая ощущение жжения.

Боль
Интенсивность боли зависит от степени поражения и количества нервных рецепторов на единицу площади кожи. Например, отмороженный локоть будет болеть меньше, чем отмороженная кисть. По мере нарастания отека боль будет усиливаться. По характеру боль острая, жгучая и разрывающая. Важно отметить, что боль возникает только при оттаивании отмороженной конечности. До тех пор, пока ткань находится под действием низких температур, пострадавший не будет ощущать боли. В медицине такой феномен называется холодовой анестезией. Боль развивается параллельно с развитием воспалительного процесса и соответствует его тяжести. При воспалении в ткань выделяются биологически активные вещества, которые оказывают сильное раздражающее действие на нервные окончания, вызывая боль.

Изменение цвета кожи
Динамика изменения цвета кожи следующая. В начальный период обморожения кожа бледная с матовым оттенком. Данный цвет кожи объясняется спазмом питающих кожу сосудов. При обморожении легких степеней бледность конечности сменяется бардовым цветом. При более тяжелых обморожениях бледность, минуя бордовый цвет, постепенно переходит в синюшность. Длительный спазм сосудов приводит к дефициту питательных веществ и избытку продуктов метаболизма. Скапливаясь продукты метаболизма изменяют цвет кожи. Конечный цвет кожи – черный. Черная кожа не имеет потенциала к восстановлению, поэтому считается нежизнеспособной.

Волдыри
Волдыри развиваются при обморожениях II, III и IV степеней. Жидкость, скапливающаяся в них, бывает прозрачной и кровянистой. В месте образования волдыря больной может чувствовать пульсацию сосудов, находящихся на его дне. Волдыри развиваются вследствие разрушительного влияния низких температур на зернистый и сосочковый слои кожи. Особенностью данных слоев является относительно слабая межклеточная связь. Когда в места разрыва связей попадает жидкость, она расслаивает кожу и образует в ней полость – волдырь. При более серьезных обморожениях вместе с межклеточной жидкостью в волдырь проникает кровь из поврежденных кровеносных сосудов.

Зуд
Зуд является крайне неприятным ощущением, заставляющим больного постоянно расчесывать зудящее место. Объективным признаком сильного зуда являются многочисленные расчесы, в некоторых местах - до крови. При обморожении зуд может встречаться в начале реактивного периода (период оттаивания ) и в период выздоровления. Механизм развития зуда заключается в высвобождении в пораженные ткани таких медиаторов воспаления как гистамин и серотонин. Вышеупомянутые медиаторы раздражают нервные окончания и вызывают ощущение зуда.

Покалывание
Данный симптом характерен для периода выздоровления после обморожения. Характеризуется периодическими приступами парестезий («иголки», «мурашки» ). Происхождение данного феномена такое же, как и у более известных «фантомных болей» (когда болит давно ампутированная конечность ). После сильных обморожений длительное время наблюдается снижение кожной чувствительности. Покалывание является ничем иным, как реакцией головного мозга на снижение интенсивности или полное отсутствие чувствительных импульсов, шедших ранее от отмороженной части тела. Иными словами, мозг пытается компенсировать недостаток ощущений, производя свои собственные ощущения. Таким образом, покалывание ощущается в конечности, а формируется в голове.

Первая помощь при обморожении

Алгоритм действий при обморожении:

1. Найти теплое помещение, снять с себя холодную обувь и одежду. Для того, чтобы одежда снова стала согревать, требуется время, поэтому ее лучше сменить.
2. Растереть пораженный участок мягкой теплой тканью. Растирание кожи приводит к притоку крови к ней. Горячая кровь, проходя по сосудам кожи, отдает часть тепла, согревая ее. Важно отметить, что растирание снегом противопоказано, поскольку снег не сохраняет тепло, выработанное трением, как это делает ткань. Кроме того, корка наста может оставить на коже микротрещины, в которые попадет такая инфекция как, например, столбняк или синегнойная палочка.
3. Выпить горячий напиток. Горячий чай, кофе или бульон, попадая в желудок, является дополнительным источником тепловой энергии, которая передается кровью по всему телу.
4. Поместить ноги в слегка теплую воду (18 – 20 градусов ) и медленно (в течение двух часов ) нагревать воду до 36 градусов. Не стоит помещать ноги в холодную воду или делать растирания холодной водой, поскольку это только увеличит область поражения. Однако не стоит помещать конечности сразу и в горячую воду, так как согревание их должно проводиться медленно и равномерно, иначе в итоге количество погибших клеток возрастет.
5. За неимением воды рекомендуется укутать конечность фольгой (блестящей стороной внутрь ), ватой или специальным термоодеялом. Поверх фольги обернуть несколькими слоями обычного одеяла. Туловище укутать теплой одеждой. В таких условиях конечность будет отогреваться медленно и изнутри, что сохранит жизнеспособность большинства пострадавших клеток.
6. Придать конечности приподнятое положение. Данный маневр преследует цель предотвращения застоя крови и посредством этого – снижения интенсивности отека.

При обморожении, чаще всего, применяют следующие лекарственные средства:

• Спазмолитики. Данная группа применяется с целью более скорого снятия спазма периферических сосудов и поступления к коже теплой крови. В качестве спазмолитиков используют папаверин по 40 мг 3 – 4 раза в сутки; дротаверин (но-шпа ) по 40 - 80 мг 2 – 3 раза в сутки; мебеверин (дюспаталин ) по 200 мг 2 раза в сутки.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВ ). Нестероидные противовоспалительные средства используются с целью снижения интенсивности воспаления в зоне обморожения. Лекарства данной группы противопоказаны при болезнях желудка . Максимальная длительность курса 5 – 7 дней. НСПВ, подходящие для лечения отморожения - это ацетилсалициловая кислота (аспирин ) по 250 – 500 мг 2 – 3 раза в сутки; нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки; кеторолак (кетанов ) по 10 мг 2 – 3 раза в сутки.
• Антигистаминные средства. Данная группа препаратов применяется преимущественно при аллергических реакциях различного происхождения, так как действует путем инактивации биологически активных веществ, участвующих в развитии иммунного ответа. Обладает также выраженным противовоспалительным действием. Часто используемые антигистаминные препараты - это супрастин по 25 мг 3 – 4 раза в сутки; клемастин по 1 мг 2 раз в сутки; зиртек по 10 мг 1 раз в сутки.
• Витамины. Из витаминов наиболее существенный эффект окажет витамин С, поскольку он укрепляет сосудистую стенку и «лечит» сосуды, поврежденные низкими температурами. Применяется по 500 мг 1 – 2 раза в сутки.

Приведенные выше дозировки лекарств рассчитаны на взрослого человека. Перед применением предполагается предварительная консультация врача.

Если на фоне лечения не удается самостоятельно сбить температуру до субфебрильных цифр (37 – 37,5 градусов ), боль не проходит, появляются гнойные выделения из места обморожения, то необходимо обратиться за квалифицированной медицинской помощью. В случае развития побочных эффектов лечения, таких как аллергические реакции на компоненты лекарств, боли в животе , одышка и другие симптомы также необходимо вызвать скорую помощь.

Лечение отморожения

Лечение отморожения, в первую очередь, направлено на сохранение жизнеспособности максимального количества пострадавшей ткани. С данной целью конечность необходимо отогреть, соблюдая осторожность, поскольку быстрое отогревание может привести к феномену «Afterdrop ». Сущность данного феномена заключается в резком поступлении холодной крови от отмораживаемой конечности в кровеносное русло. Возникший контраст между теплой кожей и холодной резко поступившей кровью способствует внезапному падению давления и развитию шока.

Для определения необходимости хирургического вмешательства требуется время. При поспешном удалении очага обморожения можно удалить много лишней ткани или, наоборот, оставить ткань, которая со временем станет отмирать. Границы отморожения становятся четко видны с появлением демаркационной линии на третий – пятый день реактивного периода. Лишь тогда хирургу становится ясно, стоит ли браться за скальпель и в каких масштабах.

Время от момента оттаивания до появления демаркационной линии не упускается. Пациенту назначаются медикаменты и процедуры, призванные улучшить питание пострадавших тканей и восстановить значения жизненно важных показателей организма, таких как артериальное давление, уровень глюкозы в крови, электролитный состав крови и многое другое.

Медикаменты, назначаемые в реактивном периоде обморожения:

• анальгетики (обезболивающие ), в том числе и наркотические – с целью купирования болей и неприятных переживаний с ними связанных;
• противовоспалительные – с целью контроля воспалительного процесса;
• спазмолитики – препараты, снижающие тонус мышц и улучшающие доставку кислорода тканям;
• антикоагулянты и антиагреганты – препараты, разжижающие кровь и предотвращающие образование тромбов;
• сосудорасширяющие – препараты, призванные улучшить кровообращение пораженных сосудов.
• сердечно-сосудистые препараты – с целью профилактики инфаркта и поддержания эффективного кровообращения;
• антибиотики – для борьбы с присоединившейся инфекцией ;
• противостолбнячная сыворотка – для профилактики столбняка;
• ангиопротекторы - с целью восстановления пострадавших от низких температур сосудов;
• детоксикационные растворы – препараты, обезвреживающие продукты распада и токсины в крови.

Данный список не окончателен и может быть модифицирован лечащим врачом.

Процедуры, назначаемые в реактивном периоде обморожения:

• Периневральные симпатические блокады . Блокады осуществляются путем введения в оболочку нерва анестетика с целью его временного отключения и расширения сосудов, иннервированных им. При расширении сосудов улучшается кровоснабжение и соответственно питание пораженной конечности. Применяется не чаще 1 раза в 2 – 3 месяца, в том числе и в период восстановления.
• Вакуум-дренаж. Является методом высушивания очага некроза для предотвращения его нагноения и профилактики развития влажной гангрены. Применяется ежедневно по 30 минут – 1 часу необходимое количество дней.
• Инфракрасное облучение. Облучение инфракрасным светом проводится с целью предотвращения мокнутия очага поражения. Проводится 1 раз в день по 10 – 20 минут за сеанс.
• Гипербарическая оксигенация. Является методом, при котором пострадавшие конечности или все тело находится в среде с повышенным содержанием кислорода при повышенном атмосферном давлении. Данная процедура способствует улучшению проникновения кислорода в пострадавшие ткани. Проводится ежедневно по нескольку часов.
• Биогальванизация . Биогальванизация – это физиотерапевтический метод, способствующий ускорению обмена веществ и регенерации пострадавших клеток. Проводится ежедневно по нескольку часов необходимое количество дней. Эффективно и в период восстановления.
• УВЧ. УВЧ является методом воздействия на очаг обморожения излучением ультравысокого диапазона с целью ускорения восстановительных процессов. Проводится ежедневно по 10 – 15 минут курсом в 10 дней. Эффективен в период восстановления.
• Электрофорез . Метод доставки лекарственных растворов (йодистый калий, лидаза ) через кожу в очаг поражения. Применяется ежедневно или через день по 10 – 15 минут за сеанс курсом в 10 дней. Эффективен, в том числе, в период восстановления.
• Ультразвук. Воздействие на пораженные ткани ультракоротких звуковых волн позволяет ускорить процесс их восстановления. Применяется ежедневно по 10 – 15 минут курсом в 10 дней. Оказывает обезболивающий эффект.

После образования демаркационной линии хирург уточняет степень обморожения и решает, стоит или нет производить вмешательство.

Хирургическое лечение при обморожении:

• некрэктомия – удаление очага некроза;
• некротомия – надрез с целью определения глубины некроза;
• фасциотомия – разрез фасций с целью уменьшения отека и болей;
• ампутация – удаление отмершего сегмента конечности;
• реампутация – повторная ампутация выше уровня первой по причине распространения гангрены;
• трансплантация кожных лоскутов – пластическая операция с целью закрытия большого кожного дефекта.

Показаниями для хирургического вмешательства при обморожении являются:

• гангрена;
• невозможность восстановления сегмента конечности;
• дном раны является кость;
• начинающийся сепсис ;
• токсемия;
• острая почечная недостаточность ;
• острая печеночная недостаточность .

Операция при обморожении

Подготовительный этап
За день до операции пациенту вводится сильный антибиотик с целью предотвращения послеоперационного инфицирования раны. Приостанавливается прием антикоагулянтов и антиагрегантов во избежание избыточного кровотечения на операционном столе. Пациенты с сахарным диабетом переводятся с таблетированных лекарств на инъекционный инсулин. За 12 часов до операции пациенту запрещают принимать еду. Разрешено только употребление воды. Зону, предстоящую к операции, необходимо вымыть и обрить.

Операция
Пациент ввозится в операционный зал и ложится на стол. Хирург и его ассистент обрабатывают операционное поле растворами антисептиков и ограничивают его стерильным материалом. В зависимости от вида наркоза пациенту будут даны соответствующие указания. Пациент вводится в наркоз. При наступлении состояния обезболивания хирург производит первый разрез. В дальнейшем производится очистка раны от нежизнеспособных тканей. Анестезиолог в ходе операции контролирует жизненно важные показатели и поддерживает необходимую глубину наркоза. По окончании очистки от некротизированных тканей рана ушивается, если ее края смыкаются без сильного натяжения и неровностей. В случае если дефект большой, то рана остается открытой. Пациенту позднее будет произведена пластическая операция по пересадке кожи на образовавшийся дефект. В случае, когда приходится ампутировать часть конечности, оставленная культя не ушивается для того, чтобы убедиться, что гангрена не распространяется далее. Лишь убедившись в этом, производится повторная операция с целью формирования правильной культи. Когда все необходимые манипуляции выполнены, пациенту в рану устанавливают дренаж в виде резиновой трубки или перчатки. По окончании операции пациент выводится из наркоза и транспортируется в палату.

Послеоперационный период
После операции пациент находится под контролем медицинского персонала. Ежедневно, а если нужно, то и чаще, берется кровь и моча на анализы, контролируется отделяемое по дренажу, совершается перевязка раны. Измерение температуры производится каждые 2 – 3 часа. Сроки заживления раны варьируют в зависимости от объема хирургического вмешательства, вида заживления (посредством рубцевания или без него ), возраста и состояния здоровья пациента. В среднем, у молодого здорового человека этот период длится от двух недель до двух – трех месяцев. У пожилых и пациентов с сопутствующими заболеваниями – обычно вдвое дольше, хотя бывают и исключения. При положительной динамике, хороших анализах минимум два дня подряд и отсутствии осложнений пациент выписывается из больницы.

Профилактика обморожения

Практические рекомендации для предотвращения обморожения таковы:

• Одежда должна соответствовать температуре, быть сухой и подходящего размера.
• При отсутствии теплой одежды утеплиться можно при помощи обычной бумаги или лоскутов ткани, скомканных и помещенных между слоями одежды.
• Не стойте на месте, двигайтесь. Человеческий организм в сутки способен истратить более шести тысяч калорий, большая часть которых расходуется на теплообразование.
• Не носите тесной обуви. Подошва должна быть не менее сантиметра толщиной;
• По возможности найдите внешний источник тепла, разведите огонь.
• Прием пищи должен быть своевременен. В рационе питания доля жиров и углеводов должна быть увеличена. Источниками жира могут послужить, например, сало, подсолнечное масло, мясо; источниками углеводов – мучные изделия, рис, картофель.
• Людям с нарушенным кровообращением необходима более теплая одежда.
• Не используйте алкоголь с целью согревания. Алкоголь дает лишь короткий временный эффект, после чего следует усугубление замерзания.

Обморожение (отморожение) – это повреждение тканей, возникшее при низких температурах (обычно ниже −10 ºС). Может наблюдаться даже при нулевой температуре окружающей среды – в тех случаях, когда происходят большие потери теплоты за единицу времени.

Источник: depositphotos.com

В первую очередь агрессивному воздействию подвергаются выступающие и недостаточно защищенные части тела: ушные раковины, нос, щеки, кисти рук, стопы. Впоследствии развивается общее переохлаждение организма со снижением температуры тела до критических цифр.

Факторы риска, снижающие эффективность терморегуляции и способствующие развитию обморожения:

• усиленная теплоотдача (резкий ветер, высокая влажность, легкая одежда);
• местное нарушение микроциркуляции (тесная обувь, длительная неподвижность, вынужденное положение тела);
• сопутствующие состояния, ослабляющие устойчивость организма к экстремальным воздействиям (травмы, кровопотеря, физическое или эмоциональное истощение, стресс);
• сосудистые заболевания.

Наибольший риск обморожения, согласно статистическим данным, имеют лица в состоянии алкогольного опьянения (тяжелого или средней степени тяжести). Это обусловлено частичной или полной дезориентацией, замедлением реакции на раздражители, специфическим вегетативным фоном.

В зависимости от длительности и интенсивности агрессивного воздействия, а также от характера повреждения тканей выделяют 4 степени обморожения.

Начальные проявления во всех случаях схожи (что не позволяет достоверно определить степень обморожения в первые часы после травмы):

• бледность и похолодание кожи;
• снижение чувствительности.

После появления первых общих симптомов развивается специфическая для каждой степени обморожения симптоматика:

1. Характеризуется легкой болезненностью кожных покровов, после согревания отмечаются интенсивное покраснение и незначительная отечность, возможно шелушение пораженных участков без развития некроза. Через 5-7 дней кожные проявления полностью исчезают.
2. На поврежденных участках кожи в течение 24-48 часов появляются пузыри разного размера, заполненные прозрачным (серозным) содержимым. Болевые ощущения интенсивные, характерны зуд, жжение травмированных кожных покровов. При должном лечении состояние кожи восстанавливается через 7-14 дней, рубцовые деформации на месте поражения отсутствуют.
3. Происходит омертвение поврежденного кожного покрова, что приводит к потере чувствительности и образованию после согревания массивных болезненных пузырей с багрово-синюшным основанием, заполненных кровянистым содержимым. Впоследствии пузыри некротизируются и отторгаются с образованием рубцов и грануляций. Рубцевание может длиться до месяца, также происходит отторжение ногтевых пластин, иногда необратимое.
4. Проявляется тотальным некрозом не только кожных покровов, но и подлежащих мягких тканей (вплоть до костей и суставов). Травмированные участки кожи синюшны, после согревания образуется резко нарастающий отек, пузыри отсутствуют, чувствительность кожи после согревания не восстанавливается, впоследствии развивается гангрена. Пораженные участки подлежат ампутации.

При длительном пребывании в условиях низких температур возможно общее переохлаждение, о чем свидетельствует снижение температуры тела до 34 ºС и ниже (до 29-30 ºС в тяжелых случаях). В зависимости от тяжести состояние проявляется угнетением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем различной интенсивности, вплоть до комы и летального исхода.

Первая помощь при обморожении

При поражении любой интенсивности в первую очередь необходимо в кратчайшие сроки доставить пострадавшего в теплое помещение. Если существует вероятность повторного отморожения, нельзя допускать оттаивания поврежденной части тела; в противном случае следует тщательно ее укрыть. Дальнейшие мероприятия зависят от степени обморожения.

При обморожении I степени требуется:

• согреть пораженные участки кожи (дыханием, осторожным растиранием мягкой шерстяной тканью или руками);
• наложить согревающую ватно-марлевую повязку в несколько слоев.

При обморожении II–IV степени нужно:

• исключить быстрое согревание (массаж, растирание);
• наложить теплоизолирующую повязку (бинт и вату в несколько слоев, можно использовать шарфы, шерстяную ткань, платки);
• зафиксировать обмороженную конечность;
• вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Что нельзя делать при обморожении?

• растирать обмороженную поверхность снегом, жесткой тканью (высока вероятность травмирования и последующего инфицирования поврежденной кожи);
• подвергать место отморожения интенсивному тепловому воздействию (при помощи горячей ванны, грелки, обогревателя и т. п.);
• растирать поврежденную кожу маслом, жиром, спиртом, поскольку это может осложнить течение заболевания;
• самостоятельно вскрывать пузыри и удалять некротизированные ткани.

Когда нужно обратиться к врачу?

В домашних условиях возможно лечение только отморожения I степени; во всех остальных случаях необходимо обратиться за специализированной помощью.

При обморожении II степени вскрытие пузырей и их обработка осуществляются в условиях хирургического кабинета. Для предотвращения присоединения инфекции накладывается асептическая повязка и назначается соответствующая терапия.

При обморожении III–IV степени в условиях стационара удаляются некротизированные ткани, проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия.

Обморожение характеризуется повреждением кожного покрова и тканей при воздействии на них низкой температуры. В зависимости от тяжести изменений различают 4 степени отморожения, каждая из которых отличается своими свойствами и проявлениями.

Холодовое повреждение тканей может быть поверхностным и глубоким, локальным и охватывающим обширные области тела. Согласно международной классификации заболеваний 10 пересмотра (МКБ 10), степени обморожения кодируются:

• Т 33 (обморожение поверхностное);
• Т 34 (обморожение с гибелью тканей);
• Т 35 (обморожение сразу нескольких частей тела).

Может произойти не только при воздействии на организм минусовой температуры. Нередкими бывают случаи, когда обморожение нижних конечностей наступало при +4, +6, +8 и выше о С.

Такой вид повреждения наблюдается у рыбаков, подолгу находящихся в сырой обуви, солдат, которые сутками в траншеях не имеют возможности высушить сапоги и согреть ноги. Отсюда эта форма обморожения обрела название «траншейная стопа».

Факторами, влияющими на возможность получить обморожение, являются: длительное воздействие холодного ветра и низких температур, детский возраст и старость, наличие заболеваний (психические расстройства, сердечно-сосудистые заболевания и другие), влияние алкоголя и наркотиков.

Исходя из глубины и площади поражения, различают . Определить тяжесть травмы возможно только на 5-10 сутки после ее получения. Это связано с тем, что в первый период (дореактивный) до согревания поврежденных областей кожа и ткани выглядят вполне жизнеспособными, но после их нагрева (реактивный период) проявляются изменения в обмороженных частях тела. И порой процессы преображения бывают очень стремительными и страшными. При 1 и 2 степени симптомы сопровождаются не только внешними переменами, но и болевыми ощущениями, жжением, зудом. При 3 и 4 стадии в связи с некрозом тканей и повреждением нервных окончаний пострадавший теряет чувствительность и не ощущает боли в месте поражения.

Наиболее частыми местами, подвергающимися обморожению, бывают: лицо, руки (кисти), ноги (пальцы), нос и уши. Реже отмораживают голень, бедро, ягодицы, живот.

Признаки и клинические проявления

Все стадии отморожения имеют свою характеристику и выражаются определенными симптомами:

Фаза повреждения	Клиника
1 степень	Первая стадия характеризуется нарушением кровообращения в травмированном месте. Во время согревания пострадавший ощущает жжение, покалывания и боль. Замерзшая область проявляется покраснением кожи и легким отеком. Некроз эпидермиса, дермы отсутствует. Чувствительность в поврежденном участке тела сохраняется.
2 степень	Признаки отморожения 2 степени холодовой травмы – сильный зуд, местное повышение температуры, болевые ощущения. Отмирание кожи достигает базального слоя. На 1-2 день, иногда на 3-4, на месте обморожения появляются волдыри с полупрозрачной жидкостью внутри. Когда пузыри лопаются, оголяется воспаленный сосочковый слой дермы, что сопровождается сильной болью. Отек кожи и тканей выходит за пределы поврежденной области. На пораженном месте шрамы не остаются.
3 степень	Третья фаза сопровождается серьезными повреждениями эпидермиса, дермы. Характеристика отморожения 3 степени: кожа полностью лишена чувствительности, холодная на ощупь и имеет синюшный цвет. При согревании образуются волдыри с кровянистым содержимым. Отек выходит далеко за пределы площади обморожения. Спустя немного времени кожа приобретает ярко-красный оттенок, который сменяется черным струпом – это проявления некроза дермы и подкожной клетчатки. После отторжения погибших тканей, на проблемном месте образуются рубцы и грануляции.
4 степень	Четвертый этап холодовой травмы сопровождается гибелью не только кожного покрова и тканей, но и мышц, сухожилий и даже кости. Больной полностью утрачивает чувствительность в поврежденном месте. На синей коже в начале реактивного периода могут появиться геморрагические образования (кровяные волдыри). Затем происходит почернение некротизированных тканей и появление струпа, отторжение которого может затянуться на месяцы. Процесс отторжения сопровождается осложнениями в виде гангрены, остеомиелита, флегмоны, тендовагинита.

Период восстановления при разных степенях

Повреждения при разных степенях холодовой травмы достигают различной глубины и сопровождаются разными клиническими проявлениями. Периоды восстановления после отморожения также различаются по продолжительности. Определить тяжесть травмирования в скрытый период при локальной гипотермии невозможно.

Сколько дней, недель или месяцев будет длиться период заживления, во многом зависит от правильности оказания первой доврачебной помощи. Разная степень поражения требует различной техники в оказании помощи.

Определение степеней отморожения затрудняет технику предприятий дальнейших действий в домашних условиях. Ориентироваться необходимо на распространенность побледнения кожи и длительность гипотермии. Признаком 1 стадии обморожения является короткий период местного понижения температуры тела и быстрое возвращение чувствительности. Можно согревать теплой водой или дыханием, аккуратно растирать замерзшие части тела, чего нельзя производить при остальных степенях холодовой травмы. Полное выздоровление при легком обморожении происходит спустя несколько дней.

Помощь при 2-4 стадии заключается в смене влажной и холодной одежды на сухую, наложении согревающей повязки, предоставлении теплого питья. Период заживления при 2 стадии длится 15-25 дней, при 3 – от 30 до 90 дней, 4 стадия часто влечет за собой некротомию омертвевших тканей или ампутацию некротизированных конечностей.

Как избежать перехода одной стадии в другую

Характерными признаками замерзания отдельных частей тела являются ломящая боль и побледнение или посинение кожи. Существует правило, выполнение которого поможет потерпевшему избежать ухудшения положения при обморожении. Ни при какой стадии холодовой травмы нельзя допускать воздействие высоких температур на тело и проблемное место.

Нагрев должен происходить постепенно. Это объясняется тем, что при продолжительном влиянии на ткани низкой температуры происходит сбой механизмов в организме, влияющих на сокращение кровеносных сосудов. Кровообращение при замерзании нарушается, а сосуды не в состоянии расшириться. Резкое повышение температуры впоследствии приводит к травме капилляров и повышению тяжести холодовой травмы. Также к развитию некроза дермы и подкожной клетчатки могут привести следующие недопустимые действия при оказании неотложной помощи:

• растирание потерпевшего снегом и спиртом;
• помещение пострадавшего в горячую ванну;
• употребление спиртных напитков внутрь;
• приложения замерзших конечностей к горячим трубам и батареям;
• отогревание замерзших рук над открытым огнем камина, газовой плиты или горелки.

Такие действия усугубляют течение заболевания и усложняют основное лечение проблемных участков тела. Чтобы избежать распространения некротических процессов в обмороженных областях необходимо:

• обеспечить потерпевшего сухой одеждой;
• обмотать отмороженную часть тела шерстяной тканью поверх марлевой повязки;
• укрыть одеялом;
• напоить теплым чаем;
• вызвать врача.

Диагностика отморожения, определение степени тяжести и лечение проводится медицинскими специалистами в ожоговом отделении клиники.