Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов после пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти. Восстановление кольцевидных связок

При операциях вторичной пересадки сухожилия всегда можно обнаружить значительные сращения. Эти рубцы, так же как и фиброзные участки сухожильного влагалища, подлежат иссечению. Однако над основанием основной и средней фаланги всегда следует оставлять часть кольцевидной связки в виде кольца шириной приблизительно в 0,5 см. Если она разрушена или подлежит удалению, то ее необходимо восстановить при помощи свободного сухожильного трансплантата, который следует расположить в виде кольца, чтобы шов его находился на дорзальной поверхности пальца.

Наличие кольцевидной связки над основной фалангой является обязательным, а над средней - может и отсутствовать. Остатки сухожилия поверхностного сгибателя приводят к осложнениям в виде образования рубца, поддержания сгибательной контрактуры и усугубляют опасность сращений трансплантата. Поэтому культи сухожилий поверхностных сгибателей должны быть удалены.

В отношении выбора трансплантата авторы придерживаются различных мнений. Источником может служить маловажное сухожилие той же или другой кисти или сухожилие, взятое с ноги. Большинство авторов предпочитает применение тонких трансплантатов, так как они быстро восстанавливают васкуляризацию, легко проходят через фиксирующие связки.
Наиболее широкое распространение получило применение сухожилия длинной ладонной мышцы . Его длина является достаточной, и, кроме того, оно является тонким.

При проведении двух-трех поперечных разрезов - 0,5 см - в области запястья и предплечья оно легко освобождается.
Однако сначала необходимо установить , имеется ли у больного данная мышца, так как она в 30% случаев отсутствует. Наличие мышцы проверяется до начала операции следующим образом: больного просят сжать кисть в кулак, а затем сгибается кисть при сопротивлении. При этом мышца и сухожилие всегда становятся видимыми.

Вторичная пластика сухожилия сгибателя со свободной пересадкой сухожилия и паратенона.
Дистальная культя фиксирована удаляемым проволочным швом, а проксимально от анастомоза напряжение устранено путем наложения «шва на расстоянии».
Кольцевидная связка над основной фалангой восстановлена применением свободного сухожильного лоскута

Если одновременно требуется пересадка нескольких сухожилий, то лучше всего использовать разгибатели II, III, IV, V пальцев стопы.
Значение пересадки паратенона различными авторами оценивается по-разному. Буннелл и Пульвертафт считают, что пересадка паратенона является основным условием получения хорошего результата, в то время как по мнению Моберга и Литтера паратенон является потенциально рубцовой тканью. По современным данным, большинство авторов все-таки пересаживает паратенон. До перерезки сухожилия при взятии трансплантата проксимальный и дистальный концы его прокалываются тонкой иглой для предупреждения соскальзывания с него тонкой ткани паратенона.

При пересадке сухожилия проксимальный анастомоз накладывается в области ладони. Проксимальный конец сухожилия поверхностного сгибателя удаляется, по возможности, как можно выше, а сухожилие глубокого сгибателя резецируется так, чтобы место анастомоза с трансплантатом можно было покрыть червеобразной мышцей. Чем дистальнее располагается анастомоз, тем более плохие условия для его покрытия этой мышцей. Именно поэтому одной из наиболее частых ошибок является дистальное расположение анастомоза. В таких случаях в качестве шовного материала - для оставляемого в ране шва - применяется нейлон или шелк. Раубер рекомендует выполнение анастомоза по Пульвертафту.

Дистальный конец трансплантата Буннелл предлагает фиксировать через кость и ноготь при помощи удаляемого проволочного шва. Если на основании концевой фаланги сохранен отрезок сухожилия глубокого сгибателя в 3-4 мм, то он продольно рассекается и дистальный конец трансплантата пришивается между двумя его культями. На месте прикрепления сухожилия можно вырезать костно-периостальный лоскут - с ножкой у дистального конца, - и трансплантат может фиксироваться под ним по методу «pull out wire». Необходимо обратить внимание на то, чтобы трансплантат фиксировался не слишком проксимально, -- так как это мешает движению сустава, - и не слишком дистально ввиду того, что это приводит к возникновению сгибательной контрактуры.

Результаты пересадки сухожилия - помимо способа наложения сухожильного шва - в значительной степени зависят от выбора длины трансплантата. Длина трансплантата и требуемое натяжение его определяются на основании положения остальных неповрежденных пальцев. Итак, трансплантат вшивается под таким натяжением, чтобы положение пострадавшего пальца соответствовало положению остальных пальцев, принимая во внимание, что в функционально выгодном положении наименее сгибается указательный палец, а больше остальных - мизинец. Длина трансплантата является правильной в том случае, если при тыльном сгибании кисти восстановленный палец сгибается вместе со смежными ему пальцами, а при ладонном сгибании - разгибается.

Способы сухожильного шва на уровне дистальной фаланги :
а) чрезмягкотный шов,
б) чрезфалангеальный-чрезногтевой удаляемый шов,
в) шов Робертсона, не нарушающий кровоснабжение сухожилия

Особенно важно убедиться в этом у больного, находящегося под наркозом, чтобы в случае необходимости исправление могло быть осуществлено до окончания операции. Можно признать за общее правило, что пересадка более короткого трансплантата является более благоприятной, чем более длинного, так как, с одной стороны, временно сморщенная мускулатура при вторичном восстановлении снова возвращается к норме, а с другой стороны, кисть в умеренно согнутом положении является более функционально способной, чем при разогнутом.

Разумеется, операция производится при обескровливании, анестезии плечевого сплетения или общем наркозе. Для выделения сухожилия поверхностного сгибателя, помимо среднего латерального разреза на пальце, проводятся и разрезы, параллельные к проксимальной ладонной складке. Дистальный отрезок сухожилия вместе с остатком фиброзного влагалища удаляется вышеизложенным образом. После этого выделяется и отсекается трансплантат, причем выбранное сухожилие отсепаровывается, следуя от проксимального к дистальному направлению. Трансплантат проводится в требуемое место при помощи зонда Буннелла и дистальный конец его фиксируется швом.

Затем точно вычисляется требуемая длина трансплантата , при этом принимается во внимание напряжение проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя. Излишний отрезок трансплантата в этот момент еще не отсекается, он только отмечается, и трансплантат временно присоединяется к концу сухожилия глубокого сгибателя. Необходимо убедиться в правильном положении пальца, а также проверить совместное с остальными пальцами движение поврежденного пальца при бережном ладонном и тыльном сгибании кисти. Создание анастомоза производится при убежденности в правильности этих положений. При наложении шва палец удерживается ассистентом в положении значительного сгибания для исключения натяжения в области шва. Анастомоз окутывается червеобразными мышцами.

По окончании обескровливания производится тщательный гемостаз. Местное введение антибиотиков излишне. Кисть иммобилизуется вышеизложенным способом, и на 48 часов ей придается поднятое положение. Если повреждение ранее сопровождалось инфекцией, то в течение 3-4 дней требуется введение антибиотиков.

а) Мальчик трех с половиной лет металлической коробкой перерезал оба сухожилия указательного пальца на уровне основного сустава. Произведена операция: удаление сухожилия поверхностного сгибателя, вскрытие проксимального конца сухожильного влагалища в области ладони и наложение первичного шва на сухожилие глубокого сгибателя,
б) Активное сгибание пальца появилось только через 10 недель после предварительно проведенной гимнастики в стационаре, а затем под руководством родителей,
в) Неподвижность указательного пальца, наступившая после панариция сухожильного влагалища, возникшего на почве укуса собаки,
г) Сгибание пальца восстановлено после удаления рубцов и (из поверхностного сгибателя)

Через четыре недели после операции начинается активное сгибание пальца, но движения с полной силой разрешаются только через шесть недель. Следует объяснить больным, что правильное изолированное сгибание в каждом суставе пальца возможно только при фиксации проксимально расположенной от сустава фаланги, что достигается при помощи здоровой кисти больного или же шины Мей-Кош-Эдьеда, описанной в главе о функциональной терапии. Больной может начинать работать не раньше, чем через 6 недель.

Неуспех операции выявляется уже через 6-8 недель. Если активное сгибание пальца к этому сроку не появилось, то рассчитывать на его появление псзже не имеет смысла. Однако если имеется небольшое сгибание, то терпеливое и тщательное дополнительное лечение, продолжительное по времени, может привести к улучшению функции его. Степень подвижности суставов пальцев, имевшаяся до поврждения, восстанавливается очень редко

Операции вторичного сухожильного шва и свободной пересадки сухожилия произведены нами в 52 случаях. К сожалению, в большинстве наших случаев имелись неблагоприятные для этих операций условия. В большинстве случаев мы имели дело с ригидными, даже пассивно неподвижными суставами пальцев, после повреждения которых прошло 1/2-10 лет. У многих больных имели место грубые рубцы, деформации и повреждения нервов.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Щербаков Михаил Александрович. Оптимизация способов пластики сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти при их повреждениях в зоне костно-фиброзного канала: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.22 / Щербаков Михаил Александрович; [Место защиты: ГОУВПО "Саратовский государственный медицинский университет"].- Саратов, 2009.- 84 с.: ил.

Введение

Глава 1 Современное состояние вопроса лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала (обзор литературы) 11

Глава 2 Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей 25

Глава 3 Математическое моделирование функции сгибания пальца при сухожильной аутопластике 32

Глава 4 Тактика хирургического лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала 37

4.1. Клинико-статистическая характеристика больных 37

4.2. Методика сухожильной пластики при повреждении глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 42

4.2.1. Методика одноэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти 44

4.2.2. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти 46

4.3. Послеоперационное ведение больных, прооперированных методом сухожильной пластики с предоперационным определением длины сухожильного трансплантата 55

4.4. Исследование регионарного кровотока у больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала 60

Глава 5 Анализ результатов хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 64

5.1. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти 68

5.2. Анализ результатов исследования пальцевого захвата больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 71

5.3. Сравнительный анализ качества жизни пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 75

Список литературы 91

Введение к работе

Актуальность проблемы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % . Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % .

Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев среди всех повреждений кисти - 64-85 % .

Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, велики, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) .

Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.

Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.

По-прежнему при повреждении сухожилий в зоне костно-фиброзного канала мы отдаем предпочтение аутотендопластике, особенно при застарелых и старых повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящее время наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов» Kessler .

Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого, внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения . На основании этого была сформулирована цель исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала

Задачи исследования

1. Провести анатомо-хирургическое обоснование выбора длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца кисти.

Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного аутотрансплантата.

Разработать методику хирургического лечения и ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала.

Выявить ошибки и осложнения в результате применения разработанной тактики лечения, провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных, пролеченных различными методами.

Научная новизна

В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.

В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.

Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).

Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

5. Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.

Практическая значимость работы

Разработан способ дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата при сухожильной пластике глубоких сгибателей 2-5-го пальцев.

Предложены способы лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «запретной зоне», которые дают возможность производить динамическую разработку функции пораженного пальца в сочетании с физиотерапевтическим лечением.

Использование предложенной методики хирургического лечения позволило улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лечения больных с травмами сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

На V Международном симпозиуме A.S.A.M.L (Санкт-Петербург,
2008);

На Международной научно-практической конференции «Актуальные
вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, май 2009);

На совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии,
факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009);

На 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Пензенской
области (Пенза, май 2009).

Публикации

Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2009. -С. 22-23.

Щербаков, М. А. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти /О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397^02.

Щербаков, М. А. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко, С. И. Киреев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.

Щербаков, М. А. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1. - С. 98-100.

Щербаков, М. А. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик, X. С. Карнаев, К. К. Левченко, Д. А. Марков // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008.-С. 51.

Щербаков, М. А. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 3 (21). - С. 90-94.

Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // I съезд общества кистевых хирургов России: тезисы. - Ярославль, 2006. - С. 133-134.

Scherbakov, М. A. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. Petersburg , 2008. - P. 147.

Положения, выносимые на защиту

Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного аутотрансплантата с учетом коэффициента расчета, равного 2,3.

Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.

Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей

Основным принципом пластики сухожилий сгибателей пальцев является удаление концов поврежденного сухожилия и замена его сухожильным трансплантатом с выведением зоны сухожильного шва за пределы костно-фиброзных каналов .

В практике применяются методы одно- и двухэтапной пластики. Одноэтапная тендопластика возможна у больных с гладкозажившей первичной раной при отсутствии контрактуры суставов пальцев в сроке от одного месяца до нескольких лет после травмы . Данное утверждение идет в разрез с исследованиями А. Е. Белоусова. И, тем не менее, можно сделать вывод об индивидуальном подходе к лечению пациентов с застарелыми и старыми повреждениями сухожилий глубоких сгибателей.

Исследования И. Ю. Мигулевой и В. П. Охотского указывают на необходимость выполнения двухэтапной тендопластики при свежих повреждениях глубоких сгибателей 2-5 -го пальцев в зоне костно-фиброзного канала в сочетании с билатеральным повреждением пальцевых нервов. Отличные и хорошие результаты были получены в 74,4 % случаев. Эти данные подтверждают результаты исследования В. Elhassan с соавт. и другими авторами .

При выполнении тендопластики полностью не решен вопрос об источнике сухожильного трансплантата. Имеются указания на использование отрезков сухожилий поверхностного сгибателя пальца . В. Н. Розов считает лучшим материалом для выполнения пластики - отрезки сухожилий разгибателей пальцев стопы . На преимущества сухожилий разгибателей пальцев стопы указывает и А. М. Волкова .

В. П. Охотский и И. Ю. Мигулева в 1988 г. провели исследования результатов пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти трансплантатами из сухожилий поверхностных сгибателей (38 наблюдений) и сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы (74 наблюдения). Результаты исследования показали, что предпочтительно использовать в клинике экстрасиновиальные трансплантаты из сухожилий длинного разгибателя 2-4-го пальцев стопы, т.к. число отличных результатов было больше на 15 %, посредственных результатов в 2 раза меньше, частота отрывов трансплантата в 2 раза меньше, чем при пластике трансплантата интрасиновиального происхождения . Это подтверждается механическим исследованием свойств трансплантата R. Shin с соавт. (2008) . Не меньшее внимание уделяется проблеме профилактики образования Рубцовых сращений между сухожилием и окружающими тканями в послеоперационном периоде. Ряд исследователей предлагает применять протезы синовиальной жидкости . Другие предлагают использовать механическое препятствие для проникновения соединительнотканных элементов из окружающих тканей в концы восстановленного сухожилия. Кроме химических и барьерных методов профилактики сращений, многие исследователи отдают предпочтение механическим методам профилактики сращений. При решении этой задачи выделились следующие методы профилактики сращений: метод неконтролируемых активных движений; метод 3-недельной полной иммобилизации; метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки преимущественно сухожилий мышц-антагонистов; метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой . Исторически сложилось, что первый метод не может обеспечивать появление хороших результатов и интересен сейчас только с исторических позиций . Применение второго метода по объединенной статистике дает до 70 % хороших и удовлетворительных результатов и 26 % плохих исходов . Третьему методу в современной литературе уделено огромное внимание . Это связано с тем, что функциональные исходы, полученные в результате предложенного R. Young и J. Harmon в 1960 г. и развитого Н. Kleinert с соавт. способа реабилитации дают до 87 % хороших и отличных результатов. Одним из ключевых моментов при выполнении сухожильной пластики является точное определение длины сухожильного трансплантата. К сожалению, в литературе отсутствуют данные о математическом расчете длины трансплантата. Этот вопрос решается по определению среднефункционального положения пальца и на основании опыта хирурга , либо используются данные, полученные И. Ю. Мигулевой и В. П. Охотским при исследовании среднестатистической длины сухожильного трансплантата . В литературных источниках информации о способах определения длины сухожильного трансплантата мы не встречали. Таким образом, актуальной проблемой является обоснование способов определения длины сухожильного трансплантата, которые будут способны обеспечивать получение адекватных послеоперационных результатов. Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что, несмотря на обилие средств, методов, предложенных для лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев на уровне костно-фиброзных каналов, вопрос о предпочтительном способе является нерешенным. Имеются и сторонники, и противники применения сухожильной пластики при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти. И одни, и другие говорят о хороших результатах оперативного лечения данной категории пострадавших. Но, как показывает практика, существуют ситуации, при которых сухожильная пластика -единственный метод лечения, способный улучшить качество жизни и функцию пальцев кисти пациентов.

Поэтому дальнейшее научное обоснование и разработка рациональной методики определения длины трансплантатов, послеоперационного ведения пациентов, которые позволили бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений, является актуальной задачей.

Методика сухожильной пластики при повреждении глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала

Больного укладывали на операционный стол в положении на спине. Поврежденную конечность отводили в сторону и укладывали на приставной стол. После обработки операционного поля под местной и (или) проводниковой анестезией выполняли туалет раны и первичную хирургическую обработку. Зигзагообразными разрезами на ладонной поверхности фаланг поврежденных пальцев обнажали костно-фиброзный канал (рис. 12).

Вскрытие его производили поперечно в проекции фиксации к средней фаланге сухожилия поверхностного сгибателя пальца с целью иссечения последнего и удаления из выполненного разреза. В области дистального межфалангового сустава выполняли извлечение дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца. Остроконечным скальпелем выполняли отсепаровку последнего от оболочек к месту инсерции. На ладони по средней ладонной складке выполняли поперечный разрез. Рассекали ладонный апоневроз и обнажали проксимальные концы поврежденных сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Определяли место отхождения от сухожилия глубокого сгибателя пальца червеобразной мышцы. Проксимальнее этого места на 5 мм выполняли прошивание глубокого сгибателя по Kessler и пересечение его в области отхождения червеобразной мышцы. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекали. На тыле стопы выполняли линейный разрез от проекции плюстнефалангового сустава до retinaculum extensorum. Остро и тупо выделяли сухожилие разгибателя 2-го пальца, а если было необходимо, то и 3-го, 4-го пальцев в дистальном конце раны. Сухожилие дистально прошивали съемным швом по Беннелю, после чего проводили его выделение из окружающих тканей с сохранением паратенона до необходимой длины. Проксимальный конец сухожилия прошивали по Kessler и отсекали. Рану на стопе ушивали наглухо. При необходимости дренировали резиновыми выпускниками. Накладывали асептическую повязку. Забранное сухожилие оборачивали влажной салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.

Следующим этапом было проведение сухожильного трансплантата в костно-фиброзный канал пальца. С этой целью предварительно вводили в канал хлорвиниловую или силиконовую трубку соответствующего диаметра. К ее проксимальному концу фиксировали забранное сухожилие со съемным швом Беннеля. Выполняя тракцию за дистальный конец трубки, сухожильный трансплантат вводили в костно-фиброзный канал. Освобождали от трубки и фиксировали к дистальной фаланге пальца: концы нити проводили к месту инсерции глубокого сгибателя по ладонной поверхности ногтевой фаланги, захватывая надкостницу, и выводили в дистальной части места фиксации сухожилия. Завязывали. Затем этими же нитями выполняли наложение дополнительных фиксирующих швов между трансплантатом и сухожилием глубокого сгибателя пальца. После этого оставшийся отрезок дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца отсекали вместе с нитями. Рану на пальце ушивали.

На ладони выполняли завязывание нитей проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца и сухожильного трансплантата. Рану на ладони ушивали. Выполняли прошивание ногтевых пластинок толстой капроновой нитью длиной 30 см. Накладывали асептическую повязку и тыльную гипсовую лонгету в положении сгибания кисти и пястнофаланговых суставов пальцев. Данное положение обеспечивало отсутствие натяжения зон швов сухожилий при разгибании пальцев в межфаланговых суставах. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти

При выполнении двухэтапной сухожильной пластики на первом этапе зигзагообразным доступом на ладонной поверхности пальцев выполняли обнажение костно-фиброзного канала. Выполняли иссечение рубцово-измененных сухожилий с участками канала. В обязательном порядке сохраняли блоковидные связки, а если они были повреждены, то выполняли их восстановление. Дистальный конец поврежденного сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ногтевой фаланге, проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ладони. В случаях рубцового сращения костно-фиброзного канала выполняли его бужирование. После этого проводили установку силиконового или хлорвинилового протеза в канал с фиксацией его к дистальному и проксимальному концам сухожилия глубокого сгибателя пальца узловыми швами в положении разгибания пальца. Раны зашивали.

Второй этап пластики производили не ранее чем через шесть недель после первого. Выполняли разрезы кожи на пальцах в области ДМФС и ладони по старым послеоперационным рубцам (рис. 13).

Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти

После операции верхнюю конечность больного на стороне повреждения подвешивали на косынке для создания покоя оперированной конечности. В последующее время на протяжении всего периода фиксации в гипсе функцию верхней конечности не ограничивали. Обезболивание в послеоперационном периоде проводили с зависимости от объема оперативного вмешательства, индивидуальной чувствительности пациента к боли, возраста пациента и др. С целью снятия болевого синдрома первые трое суток больным назначали инъекции р-ра Кеторола по 2,0 в/м или раствор анальгина 50 % по 2,0 и раствор димедрола 1 % по 1,0 в/м при болях. По уменьшению болевых ощущений к 2-3-м суткам, боли в области повреждения купировали приемом таблетированных анальгетиков, например, «Анальгина», «Беналгина», «Пенталгина».

Для профилактики местных воспалительных осложнений после операции первые три дня проводили перевязки ежедневно. Затем перевязки осуществляли 3 раза в неделю до снятия швов на 12-е сутки. Большое значение придавали раннему функционально-восстановительному лечению пациентов, включавшему комплексное применение средств лечебной гимнастики, физиотерапии и массажа. Со второго дня после операции на область поврежденной кисти назначалась УВЧ-терапия курсом не менее пяти процедур с целью оказания противовоспалительного, болеутоляющего эффекта, усиления местного крово-, лимфообращения, ускорения регенерации тканей.

Основными задачами лечебной физкультуры являлись сокращение сроков реабилитационного периода, скорейшее восстановление двигательной активности конечности на стороне повреждения и трудоспособности больного. Лечебную физкультуру (ЛФК) проводили в форме индивидуальных занятий, а также в виде самостоятельных заданий после выписки больного на амбулаторное лечение. В соответствии с ходом репаративных процессов и восстановления функции поврежденной конечности курс ЛФК был разделен на периоды: начальный, основной и восстановительный.

В начальном периоде после оперативного вмешательства на 2-3 день (при положении конечности на косынке) назначали изометрические напряжения мышц, движения в суставах конечности на стороне повреждения за исключением ЛЗС и суставов пораженных пальцев, активные упражнения здоровой конечностью, дыхательную гимнастику. Затем с третьего дня применяли метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов (эластические тяги Kleinert, 1981).

Для этой цели использовали нити, фиксированные к ногтевым пластинкам пальцев. На кисти в проекции средней ладонной складки из гипса выполняли циркулярную повязку шириной до 1,5 см, в которую вгипсовывали «блоки», выполненные из тонкой проволоки. Также в проксимальной части гипсовой лангеты выполнялась циркулярная повязки из гипса с ребром жесткости, в котором делались отверстия по числу оперированных пальцев. К этим отверстиям фиксировались эластические тяги, выполненные из хирургических перчаток. Капроновые нити проводили в «блоки» и связывали с резиновыми тягами. Степень натяжения обеспечивала постоянное положение сгибания пальца и не препятствовала максимальному разгибанию пальца.

Конечность фиксировали при этом тыльной гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания в лучезапястном суставе до 30, в пястно-фаланговых суставах - 70 и легкое сгибание в межфаланговых суставах. Пациент начинал активное разгибание пальца по методике «Four Fours» (H.J.C.R. Belcher, 2000) в нашей модификации: 4 раза ежечасно, четыре разгибательных движений пальцами (стремление коснуться кончиками пальцев гипсовой лонгеты), четыре сгибательных движения под силой эластической тяги резинки (при расслабленных пальцах), четыре недели с момента наложения тяг. Мы несколько модифицировали данную методику. В течение первой недели реабилитации проводили разгибание пальца 4 раза ежечасно. Каждую последующую неделю добавляли по одному разгибанию.

Перемещение сшитого сухожилия в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. Разгибание пальцев осуществляется активно, а сгибание - пассивно под воздействием эластической тяги.

Через четыре недели добавляли дозированное активное и пассивное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой. Защита сухожильного анастомоза от полной нагрузки продолжается еще две недели. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность разрыва сухожильного шва.

Кроме лечебной гимнастики, всем больным проводили массаж мышц поврежденной конечности. В первом периоде назначали массаж здоровой конечности. Массаж мышц поврежденной конечности проводили с осторожностью, применяли легкое поглаживание и растирание. Во втором и третьем периодах применяли все виды приемов с постепенным усилением его воздействия на мышцы, но место повреждения при этом обязательно щадилось. Раннее применение массажа при травмах сухожилий физиологически обосновано, т.к. массаж улучшает кровообращение в травмированных тканях, ускоряет регенерацию нервных волокон, оказывает обезболивающее действие, ликвидирует отек и спазм сосудов, уменьшает напряжение мышц, стимулирует процессы костного заживления, предупреждает атрофию мышц и тугоподвижность в соседних суставах и, в целом, ускоряет восстановление функции конечности.

Всех больных с повреждениями сухожилий лечили по стационарно-амбулаторному принципу. После окончательной регулировки степени натяжения резиновых тяг, когда пациентом был освоен комплекс упражнений лечебной гимнастики, и если больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение.

Находясь на амбулаторном лечении, больные получали функционально-восстановительное лечение. На прием к врачу приходили один раз в неделю, когда им и производили контроль за состоянием резиновых тяг и гипсовой иммобилизации. Снятие гипсовой иммобилизации и резиновых тяг производили через четыре недели после начала занятий.

Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти

Ни один из существующих методов лечения не является идеальным, и обладает как положительными, так и отрицательными сторонами. Анализ механизма возникновения наиболее типичных ошибок и связанных с ними осложнений позволяет разрабатывать меры по их профилактике, лечению и определять рациональную тактику реабилитационных мероприятий.

В процессе клинического применения методики сухожильной аутопластики в 11 случаях встретились ошибки, которые не привели к развитию осложнений, и в шести случаях наблюдались осложнения. При систематизации допущенных ошибок и связанных с ними осложнений можно выделить следующие группы: технические и лечебно-тактические. 1. Ошибки технического характера, связанные: с неправильной установкой протеза сухожилия; с неправильным выполнением гипсовой иммобилизации; с неправильным наложением резиновых тяг. 2. Ошибки лечебно-тактического характера. Ошибки, которые не привели к развитию осложнений и не повлияли на результат лечения, встретились в 11 наблюдениях: неправильное наложение резиновых тяг, что приводило к затруднению разгибания пальцев - у трех больных; неправильно наложенная гипсовая иммобилизация - у четырех больных; развитие гематомы послеоперационной раны - у четырех больных. Допущенные ошибки были своевременно выявлены и устранены, они не повлекли за собой неблагоприятных результатов лечения.

К ошибкам технического характера мы отнесли случаи неправильного наложения гипсовой повязки, что могло привести в послеоперационном периоде при активной реабилитации больных к излишнему натяжению зон швов сухожилий с последующим формированием несостоятельности и разрыва. При выявлении данной погрешности проводилось повторное наложение повязки с учетом необходимых углов сгибания кистевого сустава и пястно-фаланговых суставов пальцев. Неправильное наложение резиновых тяг проявлялось в излишнем или слабом натяжении резиновых тяг. В первом случае крайне затруднительно выполнять разгибание пальца с целью достижения максимальной амплитуды движений. Во втором случае разгибание пальца осуществляется удовлетворительно, но пассивное сгибание за счет сокращения слабо-натянутой резиновой тяги осуществляется не полностью и не обеспечивает должной амплитуды движений.

Ошибки лечебного характера встретились у четырех больных. В раннем послеоперационном периоде были диагностированы гематомы послеоперационных ран. Своевременное их обнаружение позволило быстро купировать эти осложнения за счет распускания части швов или зондирования ран, эвакуации гематом. После этого раны заживали в обычные сроки.

Ошибки в лечебном процессе, повлекшие за собой осложнения, включали: разрыв швов сухожилий в послеоперационном периоде - четыре случая в основной группе и шесть случаев в контрольной группе, нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов -два случая в основной группе и два в контрольной. Во всех случаях осложнения потребовали выполнения повторных оперативных вмешательств, что привело к удлинению сроков лечения.

При разрыве сухожилий выполнялись операции по экстренным показаниям. Производили ревизию места разрыва. Удаляли старые нити и накладывали шов Kessler. Послеоперационный период велся обычно. Увеличивался период щадящей ЛФК после снятия мобилизации с двух до четырех недель. В последующем осложнений у этих больных не наблюдалось. В контрольной группе при разрыве сухожилий также выполняли наложение повторного шва у четырех больных. Двое пациентов от операции отказались. Результат оперативного лечения этих пациентов плохой.

Нагноения ран отмечались у двух больных с острой травмой и множественным повреждением пальцев - от двух до трех. В обоих случаях консервативно купировать воспаление и сохранить протезы сухожилий не удалось. После удаления протезов раны быстро заживали. Повторное оперативное лечение выполнялось не ранее чем через 4-6 месяцев после заживления ран. Вновь проводился первый этап сухожильной пластики - имплантация силиконовых трубок (под «прикрытием антибиотиков»). Второй этап пластики выполнялся через 6-8 недель по обычной методике. Ведение больных контрольной группы с нагноением ран проводилось по такому же принципу.

Общее количество осложнений выявлено у шести (12,5 %) из 48 пациентов основной группы и у восьми (15,3 %) из 52 пациентов контрольной группы. Осложнения не вызвали серьезных анатомо-функциональных расстройств. В двух случаях привели к неудовлетворительному исходу лечения.

Травмы пальцев распространены в видах спорта, где в работу вовлечены кисти рук. К таким видам в первую очередь относятся волейбол, баскетбол, гандбол, бейсбол. При должной обработке большинство этих травм обычно заживает без существенных проблем. К таким травмам относится повреждение, которое называют "молотобразный палец". Чаще всего эта травма происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика. В результате в области последнего межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев, что приводит к неспособности выпрямить кончик пальца. Палец с загнутым кончиком становится похож на молоток. При своевременном и правильном лечении происходит полное заживление сухожилия и возвращается подвижность в суставе. Если травме не было уделено должное внимание развивается устойчивая деформация пальца, которую называют "молоткообразный палец".

Анатомия

Межфаланговые суставы относятся к блоковидным - движение возможно только в одной плоскости. Сгибание и разгибание осуществляются за счет сокращения мышцы-сгибателя и мышцы-разгибателя пальцев соответственно. Мышцы эти находятся на предплечье, а их сухожилия разветвляются в области ладони и тыльной стороны и тянутся к пальцам. Более подробно смотри Анатомию кисти.

Механизм травмы

Чаще всего травма "молоткообразный палец" происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика (рис. 1) В результате в области дистального межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев.

Паталогическая анатомия травмы

Различают три степени травмы "молоткообразный палец" (рис. 2):

• сухожилие растягивается свыше своей эластичности, что приводит к микроразрывам в ткани сухожилия, но полностью оно не разрывается
• полный разрыв сухожилия мышцы-разгибателя пальцев
• отрывной перелом - сухожилие отрывается с костным фрагментом дистальной фаланги пальца.

Симптомы и диагноз

лечение слишком болезненно. Когда палец совсем слабый и при любом неловком движении затрагивание кончика пальца причиняет боль (например при засовывании руки в карман). Второй случай - отрывной перелом. В этом случае отломки необходимо зафиксировать. Для этого используется тонкая металлическая спица, которая вставляется таким образом, что фиксирует не только отломки, но и дистальный межфаланговый сустав (рис. 4).

Реабилитация после травмы

Нехирургическая реабилитация

сустава, обеспечивающее его полную неподвижность длится от 6 до 8 недель. Если травма была запущена и не лечилась более 3 месяцев, то фиксацию сустава продляют до 8-12 месяцев. В следующие 6 месяцев шину накладывают только на ночное время. В связи с постоянным ношением шины возможны проблемы с кожей. Если таковые возникли необходимо сменить шину на новую или использовать шину из другого материала. После снятия шины врач покажет необходимые упражнения, которые помогут вернуть подвижность и плавность движениям.

Реабилитация после хирургии

Главные задачи реабилитации после хирургии заключаются в возвращении подвижности сустава, предотвращении

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии кисти. Осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС. Снимают жгут с пальца под контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. После заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование. При подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют. Через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель. Способ позволяет соединить концы сухожилия без сухожильного шва, что позволяет проводить активные и пассивные движения в ранние сроки. 1 пр., 10 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии кисти, касается способов восстановления разрывов сухожилий разгибателей трехфаланговых пальцев кисти.

Закрытые разрывы сухожилий разгибателей в I зоне встречаются чаще, чем три других вида вместе взятые. При подкожном разрыве сухожилия разгибателя степень дефицита разгибания дистальной фаланги может варьироваться от ограничения в несколько градусов до дефицита в 75°. Задачей лечения повреждения сухожилия в I зоне является восстановление непрерывности сухожилия.

Имеются способы консервативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на этом уровне до 4 недель после травмы. К ним относится наружная фиксация пальца с помощью различных шин (Фогта, Розова, Волкова, Усольцевой, Старка) на 6 недель и дополнительно 2 недели ночного ношения или 8 недель постоянной иммобилизации пальца. Однако эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей по данным разных авторов не превышает 50-77% .

Таким образом, недостатками консервативного лечения свежих закрытых разрывов являются: длительный период иммобилизации пальца (до 8 недель) и неэффективность в 23-50% случаев. Известны способы оперативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС) - это временные артродезы ДМФС пальца спицей Киршнера в разгибательном положении на 6 недель и внутриствольные швы с различными точками фиксации нитей, удаляемые сухожильные швы с наружной фиксацией и временным артродезом ДМФС спицей Киршнера.

Несмотря на относительную простоту методик восстановления сухожилий разгибателей, 1/3 оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.

При выполнении временного артродеза ДМФС без выполнения сухожильного шва после удаления спицы Киршнера через 6 недель после операции у 25% пациентов имеется еще недостаточная зрелость регенерата при УЗИ сухожилия, что требует дальнейшей иммобилизации ДМФС.

Недостатками известных способов оперативного лечения данного вида травмы с выполнением сухожильного шва являются:

Появление краевого некроза кожи области тыла ДМФС после Z-образного разреза и обширного выделения сухожилия разгибателя из-за плохой васкуляризации поверхностных слоев мягких тканей в области тыла ДМФС;

Медленная положительная динамика раневого процесса в послеоперационном периоде после обширной мобилизации кожи в области дистального межфалангового сустава;

Возможность разрывов швов восстановленных сухожилий при начальной разработке пальца после прекращения временного артродеза или формирования разгибательной контрактуры ДМФС, обусловленная сильным натяжением сухожилия разгибателя внутриствольным сухожильным швом;

Миграция шовного материала из дистальной части сухожильного шва, обусловленная растущей ногтевой пластинкой, нарушение роста ногтевой пластинки, лигатурные свищи;

Необходимость удаления съемного сухожильного шва через 6 недель после операции;

Появление рецидивов после прекращения фиксации ДМФС.

Появилась необходимость разработать новый способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя без выполнения сухожильного шва, но с более быстрой регенерацией сухожилия, чем при временном артродезе ДМФС.

Наиболее близким к предлагаемому является способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя в I зоне, включающий трансартикулярный временный артродез ДМФС спицей Киршнера на 6 недель. Недостатками способа являются: необходимость дальнейшей иммобилизации после удаления спицы в 25% случаев, отсутствие возможности активной разработки после удаления артродеза, длительность временной нетрудоспособности.

Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет низкой травматизации области оперативного вмешательства, снижения частоты рецидивов и неудовлетворительного результата операции, возможности активной разработки ДМФС после удаления артродеза, сокращения длительности временной нетрудоспособности.

Для решения поставленной задачи в способе восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), включающем проводниковую анестезию поврежденного пальца с наложением жгута, формирование временного артродеза ДМФС спицей Киршнера, дополнительно осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС, после чего снимают жгут с пальца под контролем гемостаза, ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала, далее, после заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ), при подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют, через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель.

На Фиг.1-10 приведен иллюстративный материал для лучшего понимания предлагаемого способа.

Фиг.1. Осложнения в послеоперационном периоде после внутриствольных швов сухожилия разгибателя в I зоне.

1 - лигатурный свищ;

2 - лигатурный свищ с миграцией шовного материала сухожильного шва к ногтевой пластинке.

Фиг.2. Схема операции.

Фиг.3. Проводниковая анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу.

Фиг.4. Выполнение временного артродеза ДМФС II пальца левой кисти спицей Киршнера.

Фиг.5. Поперечное иссечение кожи «лепестком» по тылу ДМФС IV пальца правой кисти.

Фиг.6. Мобилизация кожи по краям раны с ревизией сухожилия IV пальца правой кисти.

Фиг.7. Вид III пальца правой кисти после выполнения кожных швов.

Фиг.8. Рентгенограмма после выполнения временного артродеза ДМФС III пальца правой кисти.

Фиг.9. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное разгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Фиг.10. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное сгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Способ осуществляют следующим образом.

Под проводниковой анестезией поврежденного пальца по Оберсту-Лукашевичу формируют временный артродез ДМФС спицей Киршнера и выполняют поперечное иссечение кожи «лепестком» 20×2-3 мм по тылу ДМФС, по возможности не повреждая вен тыла пальца, с мобилизацией ножницами краев кожного разреза с ревизией травмы сухожилия (растяжения или разрыва). Снимают жгут с пальца с контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами нерассасывающимся шовным материалом 4/0. Закрывают рану стерильной салфеткой.

Кожные швы снимают после заживления раны (через 8-12 суток после операции). Спицу Киршнера удаляют через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности) . Через 2-3 дня после удаления спицы возможно выполнение пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений.

Обоснование способа

Иссечение кожи «лепестком» длиной 20 мм и шириной 2-3 мм необходимо для удаления избытка кожи, появляющегося после мобилизации кожи от сухожилия разгибателя по тылу ДМФС. Поперечный разрез по тылу ДМФС исключает формирование дерматогенной контрактуры ДМФС. Мобилизация кожи по тылу ДМФС с артродезом в ДМФС позволяет достигнуть хорошего сокращения сухожилия разгибателя в I зоне и не требует наложения сухожильного шва. Разрез кожи с мобилизацией краев от сухожилия разгибателя также вызывает временную ишемию области тыла ДМФС, что стимулирует формирование сухожильного регенерата. Способ позволяет начать более раннюю активную реабилитацию. Назначение реабилитационных мероприятий через 2-3 дня после удаления спицы после проведения контрольного УЗИ, подтверждающего формирование регенерата сухожилия достаточной прочности, через 2-3 дня после удаления спицы необходимо для более эффективной реабилитации и восстановления подвижности сустава, способствует профилактике контрактур. Длительность курса упражнений в течение 2 недель достаточна для профилактики осложнений.

Б-ной К., 42 года, поступил с диагнозом разрыв сухожилия пальца. Было проведено хирургическое лечение согласно предлагаемому способу. Под проводниковой анестезией поврежденного пальца по Оберсту-Лукашевичу сформирован временный артродез ДМФС спицей Киршнера и выполнено поперечное иссечение кожи «лепестком» 20×2-3 мм по тылу ДМФС, не повреждая вен тыла пальца, с мобилизацией ножницами краев кожного разреза с ревизией травмы сухожилия (растяжения или разрыва). После этого снят жгут с пальца с контролем гемостаза. Ушита кожа узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом 4/0. Закрыта рана стерильной салфеткой.

Кожные швы сняты после заживления раны через 8 суток после операции. Спица Киршнера удалена через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности). Через 2-3 дня после удаления спицы возможно назначение выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений. Выписан на 10-е сутки без осложнений.

Заявляемый способ был апробирован в клинике АНО «НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН», за 2010-2011 годы прооперировано 42 пациента. Течение послеоперационного периода у пациентов гладкое. Не было ни одного случая рецидива. Возможно амбулаторное лечение после оперативного вмешательства.

В результате этого были выявлены следующие преимущества по сравнению с известными оперативными способами:

Простота методики и малотравматичность операции;

Легкое течение послеоперационного периода с быстрым купированием воспалительного процесса, болевого синдрома;

Отсутствие сухожильного шва;

Отсутствие необходимости дальнейшей иммобилизации или временной фиксации ДМФС после удаления спицы Киршнера;

Наличие возможности раннего восстановления активных движений дистальных фаланг поврежденных пальцев у всех пациентов.

Полученные результаты достигаются, по нашему мнению, за счет хорошего сокращения сухожилия разгибателя после мобилизации краев кожи в области операционной раны и стимуляции формирования сухожильного регенерата ишемией в области операционного доступа.

Источники информации

1. Голубев И.О. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти / Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П.Пшениснова. - Т.II. - Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский дом печати», 2010. - С.1345-1362.

2. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. Учебное пособие. - СПб.: ООО «Интерлайн», 2000. - 112 с.

3. Зеленин В.Н., Золотев А.С., Сороковиков В.А. Способ лечения повреждений сухожилия разгибателя пальца кисти. Патент №2334479 C2, 10.01.2008.

4. Золотов А.С. Особенности и результаты лечения различных вариантов дистальных повреждений пальцев кисти, приводящих к «молоткообразной деформации» / А.С.Золотов, В.Н.Зеленин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2006. №2. - С.81-84.

5. Золотов А.С. Консервативное лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти / А.С.Золотов, В.Н.Зеленин, В.А.Сороковиков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2007. №9. - С.73-75.

6. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магдиев Д.А., Чуловская И.Г. Способ восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти при их подкожных разрывах и открытых повреждениях. Патент №2188599 C1, 10.09.2002.

7. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А. Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава // Вести. РГМУ. - 2005. - №7 (46). - С.25-28.

8. Микусев Г.И. Способ лечения повреждения сухожилия разгибателя пальца кисти в области прикрепления к ногтевой фаланге. Патент №2245682 C2, 10.10.2002.

9. Arora R, Lutz М, Gabl М, Pechlaner S. Primary treatment of acute extensor tendon injuries of the hand // Oper. Orthop. Traumatol. 2008. - Mar; 20 (1). P.13-24.

10. Doyle J.R. Extensor tendon - acute injuries // In Green D.P., ed. Operative hand surgery, 3rd ed. New York. - Churchill Livingstone, 1993. - P.1925-1954.

11. Geyman J.P., Fink K., Sullivan S.D. Conservative Versus Surgical Treatment of Mallet Finger: A Pooled Quantitative Literature Evaluation // J. Am. Board Fam. Pract. - 1998. - N11: 5. - P.382-390.

12. Jablecki J, Syrko M. Zone 1 extensor tendon lesions: current treatment methods and a review of literature // Ortop. Traumatol. Rehabil. - 2007. - Jan-Feb; N9 (1). - P.52-62.

13. Newport M.L., Blair W.F., Steyers S.M. Jr. Long-term results of extensor tendon repair // J. Hand Surg., - 1990. - V.15A. - P.961-966.

14. Newport M.L. Early repair of extensor tendon injuries // In Berger R.A., Weiss A.P. ed. Hand Surgery. - Philadelphia. - Lippincott. - 2004. - P.737-752.

15. Stark H.G. A modified splint for mallet finger // J. Hand. Surg. - 1986. - V.11B. - P.236-238.

Способ восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), включающий проводниковую анестезию поврежденного пальца с наложением жгута, формирование временного артродеза ДМФС спицей Киршнера, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС, после чего снимают жгут с пальца под контролем гемостаза, ушивают кожу узловыми или П-образными швами из не рассасывающегося шовного материала, далее после заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование, при подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют, через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель.

Возможны на шести различных уровнях. Разрыв апоневроза сухожилия разгибателя в пределах ногтевой фаланги имеет различные формы.

а) Повреждение в дистальном отделе концевой фаланги . В случае разрыва или перерезки пучков сухожилия разгибателя (на этом уровне преобладают пучки сухожилий мелких мышц кисти) превалирует тонус глубокого сгибателя, ногтевая фаланга принимает положение сгибания.

Ввиду того, что сухожилие длинного разгибателя прикрепляется более проксимально, его функция полностью не выпадает, поэтому средняя фаланга принимает положение незначительного переразгибания. В отношении механизма разрыва сухожилия разгибателей Крёмер не разделяет мнения большинства учебников, согласно которым повреждение напряженного сухожилия разгибателя наступает при сильном сгибании концевой фаланги.

Характерное положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя на различном уровне

По его мнению, причиной разрыва является, большей частью, внезапное переразгибание концевой фаланги. Клиническая картина повреждения должна отличаться от переломо-вывиха сустава. Последний подтверждается при помощи рентгеновского исследования и попытки пассивного разгибания ногтевой фаланги, которое, как известно, при вывихе не осуществляется.

Мек Данкен проводит различие между различными видами повреждений апоневроза разгибателя на уровне концевого сустава, причем он разделяет их на повреждения, сопровождающиеся отрывом кости или без него. Прогноз первого является более благоприятным, так как отломок кости может прирасти даже после консервативного лечения.

Наиболее часто встречающиеся виды разрыва апоневроза сухожилия разгибателя в пределах концевого сустава по Витту

б) Повреждение апоневроза разгибателя в проксимальном отделе концевой фаланги . При этом выпадает функция длинного разгибателя и концевая фаланга принимает положение сгибания, без переразгибания средней фаланги.

Лечение обоих видов повреждений в основном тождественно. Большинство авторов и до настоящего времени остаются сторонниками консервативной терапии (Бёлер, Хоманн, Крёмер, Розов, Винтерштейн, Раубер). Основным принципом любого способа консервативного лечения является иммобилизация концевой фаланги в состоянии переразгибания в течение 4-6 недель. Л. Бёлер и его ученики для фиксации пальца в состоянии переразгибания применяют гипсовый или целлулоидный футляр, в котором соответственно месту ногтя вырезается отверстие, средний сустав оставляется свободным. Многие хирурги фиксируют и средний сустав пальца.

1 а-в - способ Крёмера для лечения разрыва сухожилия разгибателя в пределах концевой фаланги
2 - Шина Винтерштейна
3 - 8-летняя девочка после травмы безымянного пальца левой кисти во время игры не могла разогнуть концевую фалангу пальца.
К врачу обратились через две недели после момента травмы, тогда же была наложена шинная повязка, фаланге придано гиперэкстензионное положение. Через 6 недель функция пальца стала нормальной

Пратт рекомендовал «внутреннее шинировани е» при фиксации концевой фаланги чрезкожио при помощи спицы Киршнера в положении гиперэкстезии и средней фаланги в положении флексии. Ранее канал, через который проводилась спица, инфицировался в 20% случаев (костный и суставной панариций), однако в настоящее время инфицирование практически не наблюдается. Ленгенхагер предлагает применение липкопластырной повязки, удерживающей концевую фалангу в положении переразгибания и среднюю - в положении сгибания. Однако липкопластырная повязка не обеспечивает достаточной фиксации на столь продолжительный срок.

Шина Розова, применяемая без повязки для лечения разрыва сухожилия разгибателя

Крёмер предпочитает консервативный способ лечения : накладывает на шесть недель алюминиевую шину с подкладкой и липкопластырную повязку. Винтерштейн предлагал применение металлической шины, которую Раубер и до настоящего времени считает методом выбора. Дорзальная металлическая шина, имеющая форму сегмента круга, проходит от средней фаланги до края ногтя. Она должна быть моделирована индивидуально для каждого больного соответственно гипсовому слепку, так как иначе приводит к возникновению пролежней.
Шина укрепляется циркулярным ходом водонепроницаемого липкого пластыря так, чтобы кончик пальца оставался свободным. Продолжительность фиксации 6-8 недель. Способ Розова напоминает только что изложенный.

«Внутреннее шинирование» с по-мощью спиц Киршнера для удержания пальца в положении гиперэкстензии. На схеме видны две перекрещенных спицы (1) и одна располагающаяся по оси кости (2)

Разница заключается лишь в том, что фиксация вместо липкого пластыря достигается самой шиной вследствие ее футлярообразной формы. Раубер при консервативном лечении в течение 2-3 недель, а Винтерштейн 6 недель достигали хороших результатов.

На основании личного опыта мы не можем согласиться с этим, так как у больных, приходящих к нам через несколько недель после повреждения, мы не могли достичь иммобилизацией никаких результатов, за исключением одного восьмилетнего ребенка, у которого лечение было начато через 2 недели после повреждения.

Пришивание апоневроза сухожилия разгибателя, оторванного вместе с костным осколком от места прикрепления, по Буннеллу (а).
Рентгеновская картина проведенной нами подобной операции (б)

По мнению И. Бёлера , в случае консервативного лечения сгибание в среднем суставе является необходимым условием, так как достаточная фиксация концевого сустава иначе не может быть достигнута ни гипсовой повязкой, ни шинированием.

Однако от фиксации среднего сустава в положении сгибания можно отказаться в случае применения оперативной фиксации методом перекрещенных спиц, применяемом при артродезе суставов пальцев. Об этом способе известны сообщения И. Бёлера. Лично я применил его в 17 случаях без осложнений. Спицы вводятся с обеих сторон от краев ногтя по направл ению к средней линии пальца при переразгибании сустава.

При наличии застарелого (более трех недель) разрыва сухожилия разгибателей успешно лишь оперативное лечение. При вскрытии раны между концами сухожилия обнаруживается расхождение на 2-3 мм, заполненное рубцовой тканью. Рубец подлежит удалению. Центральный конец сухожилия сшивается с дистальным по способу Буннелла с применением тонкой нержавеющей проволоки (или нейлоновой нити).

Концы нитей выводятся у дистального края и завязываются над ним. При наложении проволочного шва требуется применение и центрального «вытягивающего» шва. Через три недели швы полностью удаляются. При отрыве сухожилия от места прикрепления, сопровождающемся отрывом костной ткани, применяют чрезкостный шов. И. Бёлер иммобилизацию сустава, даже после наложения шва, осуществляет перекрестной проволочной фиксацией с продолжительностью до 5 недель.

Так как применение погружных перекрещенных спиц не угрожает опасностью возникновения инфекции, для иммобилизации концевой фаланги этот способ является наиболее приемлемым. У наших пяти больных с подобными повреждениями излечение наступило также без осложнений. Изелен при застарелом разрыве сухожилия разгибателя применяет свободную пересадку сухожилия. Этот способ приводит к более хорошим результатам, чем повторное пришивание сухожилия.

Диагностируют также повреждения нервных стволов. Выявляют болевые точки с характерной иррадиацией, снижение или отсутствие чувствительности в зоне иннервации соответствующим нервом. О состоянии двигательной функции основных нервов кисти можно судить по движению I пальца. Его разгибание подтверждает сохранность лучевого нерва, приведение I пальца ко II свидетельствует о сохранении локтевого нерва. Об отсутствии повреждения срединного нерва судят по возможности сгибания пальца в межфаланговом суставе. Для подтверждения сохранности всех нервов пострадавшего (при отсутствии противопоказаний) просят сжать всю кисть в кулак. При рубленых, ушибленных, размозженных ранах кисти и предплечья обязательно выполняют рентгенологическое исследование. Нередко, как указано выше, подкожные разрывы сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава сочетаются с отрывом костного фрагмента от основания дистальной фаланги. Пострадавшим с указанными повреждениями также выполняют рентгенографию для выявления возможных костных повреждений.

Лечение. Выполняют первичную хирургическую обработку раны кисти в соответствии с общими принципами. Для доступа к сухожилиям дополнительные разрезы делают по боковым поверхностям пальцев, без пересечения межпальцевых сгибов. На ладонной и тыльной поверхностях пястной и запястной областей ткани рассекают 8-образно. При анатомическом перерыве сухожилие нуждается в восстановлении (см. Операции на сухожилиях), если есть выраженные функциональные нарушения, что особенно важно для пальцев кисти. Перед вмешательством на сухожильном аппарате обеспечивают первичную стабилизацию переломов костей кисти и предплечья. При одновременном повреждении сухожилий и нервов вначале восстанавливают все сухожилия, затем - нервы (см. Операции на нервах).

Хирургическая тактика и прогноз сухожильного шва в значительной степени зависят от уровня повреждения и вида сухожилия. При восстановлении сгибателей пальцев руководствуются 6 зонами с определенными анатомо-функциональнымиразличи- ями, зависящими от соотношения сухожилий с их синовиальными влагалищами (рис. 80).

1. Повреждение сгибателей дистальнее середины II фаланги. При обнаружении обоих концов поврежденного глубокого сгибателя его сшивают. При этом иссекают стенку синовиального влагалища, располагающуюся на уровне шва, до проксимального межфалангового сустава с тем расчетом, чтобы шов во время последующих движений оставался вне фиброзного канала. Если дистальный конец разрушен, то центральный фрагмент

Рис. 80. Соотношение сгибателей и их влагалищ (а); заштрихована «критическая зона» для сухожильного шва (б).

Рис. 81. Трансоссальный тенодез концевой фаланги при повреждении сухожилия глубокого сгибателя.

Рис. 82. Тенодез длинного сгибателя большого пальца съемным швом

сухожилия подшивают к дистальной фаланге на место истинного прикрепления сухожилия. Для профилактики сгибательной контрактуры дистальной фаланги выполняют удлинение сухожилия (предпочтительнее в его сухожильно-мышечной части на предплечье) при значительном натяжении.

2. Повреждение сухожилий у основания средней фаланги. При полном нарушении целости обоих сгибателей дистальный отрезок сухожилия поверхностного сгибателя извлекают в рану за конец и иссекают; глубокий сшивают снимаемым швом (по Беннелю) и фиксируют блокирующим швом. При изолированном "повреждении глубокого сгибателя, если центральный конец легко доступен и не требуется значительного рассечения сухожильйого влагалища для его поисков, накладывают снимаемый" (по Беннелю) и блокирующий швы. Если центральный конец далеко смещен в сухожильном влагалище или разрушен, то дистальный конец сухожилия чрескостно фиксируют к средней фаланге (тенодез) в функционально выгодном положении снимаемым проволочным швом (рис. 81).

3. Повреждение сухожилий в зоне от проксимального меж- фалангового сустава до дистальной ладонной складки («критическая зона»). Восстанавливают только глубокий сгибатель путем фиксации снимаемым (по Беннелю) и блокирующим швами. Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивают к глубокому проксимальнее шва сухожилия (вне зоны синовиального влагалища). Во избежание спаек прибегают к частичному иссечению сухожильного влагалища в пределах 1 - 1,5 см на уровне повреждения.

4. Повреждение сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев на ладони (вне синовиальных влагалищ). Восстанавливают оба сухожилия с применением внутристволъных (неснимаемых) швов.

5. Повреждение длинного сгибателя I пальца. Накладывают снимаемый и блокирующий швы. При коротком дистальном конце разорванного сухожилия (до 1 см) его иссекают и осуществляют фиксацию проксимального конца сухожилия с дистальной фалангой в зоне истинного прикрепления сухожилия (рис. 82). Дополнительно накладывают блокирующий шов. При дефекте сухожилия более 1 см эту фиксацию осуществляют после соответствующего удлинения сухожилия на предплечье.

6. Повреждение сухожилий на уровне лучезапястного сустава (карпального канала). Сшивают только сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгибателя. Применяют снимаемый шов (типа Беннеля). Рассеченную карпальную связку можно не восстанавливать.

После операции кисть и нижнюю треть предплечья фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в среднем физиологическом

положении пальцев и кисти. Больший угол сгибания придают при шве сухожилий и нервов (чтобы снять натяжение со швов на нерве). С 3-4-го дня проводят физиотерапевтическое лечение. В течение первых 6-8 дней показаны процедуры УВЧ в олиготермической дозе для уменьшения отека и болевого синдрома. По снятии кожных швов в период усиленного формирования спаек на место шва сухожилия и на его протяжении назначают электропроцедуры в виде электрофореза с лидазой, ронидазой. После снятия блокирующего шва целесообразно применение ронидазы в виде компрессов. При наложении шва по Беннелю ЛФК и массаж назначают в полной мере только через 3 нед после операции; рекомендуют осторожные активные сгибательные движения (при фиксации проксимальной фаланги осуществляют движения средней, а при удержании средней - движения дистальной фалангой). Окончательный результат первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти оценивают не раньше 3-4 мес после операции. Если к этому сроку остается стойкое ограничение движений оперированным пальцем при целости сшитого сухожилия, то делают операцию тенолиза.

При неудовлетворительных результатах первичного шва, а также в поздние сроки после травмы сухожилий сгибателей пальцев кисти прибегают (в условиях специализированных учреждений) к их восстановлению вторичными швами, чаще различными тендопластическими способами с применением аутоили аллотрансплантатов. Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сгибателей пальцев считают первые 2 мес после повреждения. Трансплантаты проводят по естественному пути обычно иссекаемого сухожилия глубокого сгибателя. Для аутопластики применяют сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного пальца, в редких случаях - сухожилие разгибателя пальцев стопы.

С у х о ж и л и я р а з г и б а т е л е й восстанавливают с учетом их анатомических особенностей. При повреждении 1-2 сухожилий разгибателей можно выполнить сухожильный шов в травмпункте (травматологическом кабинете). Множественные повреждения сухожилий разгибателей лечат в специализированном отделении.

Открытое повреждение сухожильно-апоневротического растяжения в зоне дистальной фаланги ушивают П-образными швами. При закрытой травме в свежих случаях осуществляют иммобилизацию металлической шиной или гипсовой повязкой. Дистальную фалангу фиксируют в положении переразгибания, а среднюю - в положении сгибания под углом 140-150° на 5- 6 нед (в таком положении оторванное сухожилие приближается к месту отрыва и обычно прирастает). Для более надежной им-

мобилизации поврежденного пальца применяют фиксацию спицей, проведенной трансоссально через дистальную и среднюю фаланги. Спицу удаляют через 4-5 нед. После прекращения фиксации проводят ЛФК, физиотерапию.

При открытом повреждении разгибателя в зоне проксимального межфалангового сустава разорванное сухожильное растяжение ушивают тонкими внутриствольными швами, фиксируя отдельно каждую его порцию. Иммобилизацию осуществляют в умеренно согнутом положении проксимального межфалангового сустава пальца, а кисти придают положение умеренной тыльной флексии. Длительность иммобилизации 4-5 нед. Гипсовую лонгету накладывают от конца пальца до середины предплечья.

При нарушении целости разгибателя в зоне проксимальной фаланги пальца поврежденное сухожилие сшивают внутриствольными швами с одновременным ушиванием капсулы сустава. Иммобилизацию на срок 3 нед осуществляют ладонной гипсовой лонгетой от конца пальцев до середины предплечья в положении тыльного сгибания кисти и умеренного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе пальца.

При повреждении разгибателей в пястной области сухожилие сшивают внутриствольным швом. Лонгету накладывают с ладонной стороны от проксимального межфалангового сустава до локтевого в положении тыльного сгибания кисти и полного разгибания пальца на 3 нед. При повреждении длинного разгибателя I пальца в этой зоне его сшивают внутриствольным швом с добавлением блокирующего. Палец фиксируют гипсовой лонгетой с ладонной стороны от дистальной фаланги до локтевого сустава в положении переразгибания дистальной фаланги, легкого сгибания проксимальной фаланги, приведения и тыльного сгибания кисти. Срок иммобилизации 3-4 нед.

При повреждении разгибателей в области запястья сухожилия сшивают внутриствольным швом с добавлением блокирующего; рассеченную тыльную карпальную связку не восстанавливают. Им.мобилизация в течение 3 нед гипсовой лонгетой с ладонной стороны от кончиков Пальцев до нижней трети плеча в положении тыльного сгибания кисти и небольшого сгибания пальцев. При открытых повреждениях продолжительность иммобилизации увеличивается и определяется обширностью раны, ее заживлением, состоянием больного и др. После снятия лонгеты проводят ЛФК, массаж, физиотерапию.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения сухожилий, так же как и в области кисти, чаще наблюдаются при резаных и рубленых ранах, нередко сочетаясь с травмами сосудов и нервов. Из закрытых (подкожных) повреждений на

верхней конечности чаще встречаются нарушения целости сухожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча, надостной мышцы, на нижней конечности - сухожилий четырехглавой мышцы бедра, пяточного сухожилия. Подкожные повреждения могут быть следствием прямой и непрямой травмы, а также рефлекторного сокращения заинтересованной мышцы. Нередко разрываются ткани со сниженной механической прочностью вследствие дегенеративно-дистрофического перерождения. Возможно нарушение целости сухожилий на месте прикрепления к кости, у перехода в мышечное брюшко и на протяжении (см. Разрывы тканей). После разрыва часть сухожилия под влиянием мышечной ретракции перемещается и свертывается в зону своего отхождения от мышечного брюшка. Место разрыва в дальнейшем заполняется рубцовой соединительной тканью, дистальная часть сухожилия подвергается атрофии. Одновременно прогрессируют атрофия и атония поврежденной мышцы.

Лечение полных разрывов сухожилий оперативное. Своевременная и точная диагностика, ранняя и правильная операция могут обеспечить восстановление.

Р а с п о з н а в а н и е. Нередко больные в момент закрытой травмы ощущают характерный «треск» в зоне повреждения. Боль тупая, усиливается в момент мышечного сокращения. Нарастают отек мягких тканей и кровоизлияние. При разрыве сухожилий на фоне дегенеративно-дистрофического поражения болевой синдром практически отсутствует, меньше выражены отек и кровоизлияние. Брюшко поврежденной мышцы теряет свой обычный тонус, а при напряжении образует полушаровидное выпячивание тестоватой консистенции. Для полного разрыва сухожилия характерен изъян (западение) тканей, определяемый пальпаторно и лучше выявляемый после спадения отека (над вершиной большого бугорка при разрыве надостной мышцы, над пяточным бугром при разрыве пяточного сухожилия, над надколенником при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра). При открытых повреждениях рана расположена по ходу сухожилия с полным или частичным его пересечением. Как открытые, так и закрытые повреждения обязательно сопровождаются нарушением функции поврежденной мышцы.

Выпадение функции надостной мышцы (осуществляет натяжение капсулы плечевого сустава, отведение, поворот плеча кнаружи и оказывает при движениях плеча стабилизирующее воздействие) приводит к ограничению активного отведения плеча. При попытках больного активно отвести конечность больше чем на 60-70° дельтовидная мышца резко сокращается, а весь пояс верхних конечностей поднимается кверху. Отведение выше указанных пределов болезненно, пострадавший может его вы-

полнить только при ротации плеча кнаружи другими мышцами. При частичных разрывах надостной мышцы активное отведение конечности возможно в большем объеме, однако при выполнении указанного движения выше 90-100° пострадавший испытывает резкую боль.

Функция верхней конечности при разрыве сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча страдает относительно мало. При этом, несмотря на компенсацию другими мышцами плеча и предплечья, уменьшаются сила сгибания и супинация предплечья (функция двуглавой мышцы плеча - сгибание и супинация предплечья, кроме того, длинная головка участвует в отведении плеча кнаружи).

Разрыв пяточного сухожилия снижает опороспособность конечности из-за невозможности нагрузки на передний отдел стопы. Страдает сила подошвенной флексии (активная подошвенная флексия сохранена; сгибание стопы, кроме трехглавой мышцы голени, выполняют еще 6 мышц-синергистов). Определяют активную подошвенную флексию с сопротивлением; при разрыве она резко нарушается и даже невозможна.

Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра приводит к выпадению активного разгибания голени. Неполные разрывы (разволокнения, перерастяжения сухожильных волокон) проявляются ограничением разгибания голени при пробе с сопротивлением, иногда его выпадением. Кроме клинического исследования, для распознавания нарушений целости сухожи-

Дий применяют инструментальные методы (электромиография), рентгенографию для выявления возможного отрыва сухожилия вместе с костной пластинкой.

Л е ч е н и е. Неполные разрывы сухожилия надостной мышцы лечат консервативно. Обезболивание в зоне повреждения 15- 20 мл 1% раствора новокаина. Верхнюю конечность в положении отведения до горизонтального уровня, умеренной наружной ротации плеча и передней девиации (на 25-30°) фиксируют на отводящей шине на 6-8 нед. Применяют ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-9 нед.

Полные повреждения сухожилия надостной мышцы, а также неполные разрывы, сопровождающиеся глубокими функциональными нарушениями, лечат оперативно (см. Операции на сухожилиях). Под общим обезболиванием выполняют «эполетный» дугообразный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовидную мышцу отсекают спереди от акромиального отростка и передненаружной части ключицы, сзади - частично от лопаточной ости. Находят место разрыва капсулы вместе с оторванным сухожилием. Конечность отводят. Капсулу ушивают, конец сухожилия пришивают матрацными швами трансоссально к вер-

шяне большого бугорка. Рану послойно зашивают. Конечность укладывают на отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°, ротируют кнаружи и фиксируют кпереди от фронтальной плоскости на 20-30° сроком на 5-7 нед. Назначают ЛФК (движения пальцами, в локтевом суставе через 3-4 дня), физиотерапию, через 2-3 нед статические упражнения для мышц пояса верхних конечностей. Движения в плечевом суставе на шине разрешают через 5-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Разрывы с у х о ж и л и я д л и н н о й г о л о в к и д в у г л а - вой м ы ш ц ы п л е ч а лечат оперативно. Методика восстановительной операции зависит от характера повреждения. Дистальный конец сухожилия в состоянии натяжения фиксируют к новому месту прикрепления, для чего формируют канал в зоне межбугорковой борозды плечевой кости. Иногда конец сухожилия фиксируют чрескостно к клювовидному отростку лопатки. При разрыве сухожилия в месте перехода в мышечное брюшко дистальный конец сухожилия подшивают в разрез брюшка двуглавой мышцы П-образными швами. В послеоперационном периоде конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении отведения на 30°, сгибания в локтевом суставе до 80-90° на 5-6 нед. Восстановительное лечение включает ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-9 нед (для лиц физического труда).

(без значительного разволокнения, растяжения сухожильных волокон) подшивают сухожилие внутрикостными швами к основанию надколенника или к окружающим надколенник мягким тканям П-образными и узловыми швами. При значительном растяжении, разволокнении тканей сухожилия выполняют пластическое восстановление разгибательного аппарата с использованием аллоили аутотканей. Полосу капроновой или лавсановой ткани, соответствующую зоне повреждения, фиксируют к передней поверхности разгибателя голени, покрывая зону сухожильного растяжения. Аллоили аутоткань в натянутом состоянии подшивают к надколеннику и окружающим тканям в положении разгибания голени. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки на 5-6 нед. Показаны статические сокращения мышц поврежденной конечности, УВЧ, общеукрепляющая ЛФК с 3-5-го дня. По окончании иммобилизации назначают ЛФК, механофизиотерапию.

В застарелых случаях прибегают к различным восстановительным операциям, направленным на устранение изъяна четы-

рехглавой мышцы бедра аллоили аутотканями. Целесообразно восстановление не только целости поврежденной мышцы, но и ее оптимального натяжения. Применяют тонизирующую аутомиопластику по Краснову. При этом четырехглавую мышцу разъединяют на составные части по анатомическим границам в пределах нижней трети бедра (рис. 83). Прямую мышцу бедра освобождают из рубцов и спаек вверх до здоровых тканей, вниз до надколенника. Мышцам (особенно прямой мышце) придают оптимальное натяжение, ориентируясь на уровень их нормального прикрепления, сухожилие прямой мышцы бедра фиксируют к основанию надколенника внутрикостными швами. Рубцовую ткань используют для пластического соединения с надколенником и прикрытия шва. Широкие мышцы в виде «пол сюртука» сшивают друг с другом над прямой мышцей бедра, обеспечивая погружение области сухожильно-надколенникового стыка.

Разрывы пяточног о с у х о ж и л и я подлежат оперативному лечению. При свежем поперечном разрыве сухожилие сшивают конец в конец внутриствольным швом. Дополнительно на-

Рис. 83. Тонизирующая аутомиопластика при застарелых разрывах сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

а - четырехглавая мышца бедра разделена на составляющие ее части; прямая мышца фиксирована к надколеннику; б - широкие мышцы в виде «пол сюртука» соединены над прямой мышцей.

Рис. 84. Пластика пяточного сухожилия, а - по Чернавскому, б - по Краснову.

29431 2

Показания к тендопластике и ее виды.

Клиническая практика убедительно показала, что вторичный шов сухожилий сгибателей на протяжении кисти не дает хороших результатов, так как развитие рубцовых процессов блокирует движения сшитого сухожилия. По этой причине, а также из-за диастаза между концами сухожилия в тех случаях, когда после травмы прошло более 4 нед, показано проведение тендопластики.

Основной принцип пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти — удаление концов поврежденного сухожилия и замена его сухожильным трансплантатом с выведением зоны сухожильного шва за пределы костно-фиброзных каналов. Успех данного вмешательства обеспечивается лишь при выполнении следующих четырех условий:
1) полный объем пассивных движений в суставах пальцев;
2) сохранение поддерживающих сухожилие кольцевидных связок;
3) минимальное количество рубцов по ходу костно-фиброзных каналов;
4) полноценный кожный покров.

В зависимости от выполнения этих условий могут быть выделены три основные группы больных: с благоприятными, неблагоприятными и крайне неблагоприятными условиями для проведения тендопластики.

Благоприятные для проведения операции условия имеются у больных с застарелыми повреждениями после резаных ран, которые были зашиты без вмешательства на сухожилиях и заживали без нагноения. При этом суставы сохраняют пассивную функцию в полном объеме, а поддерживающие сухожилия кольцевидные связки не повреждены.

Неблагоприятные для проведения тендопластики условия возникают, если у пациентов уже накладывали сухожильный шов (выполняли тендопластику) либо рана заживала с нагноением. Однако при распространенных Рубцовых изменениях тканей по ходу костно-фиброзных каналов функция суставов и поддерживающих сухожилия связок сохранена.

При крайне неблагоприятных условиях к распространенным рубцовым изменениям тканей по ходу костно-фиброзных каналов добавляются стойкие (чаще сгибательные) контрактуры суставов пальцев, повреждения кольцевидных связок, рубцовые изменения кожи. Иногда эти патологические изменения тканей сочетаются с неправильно сросшимися (или несросшимися) переломами фаланг пальца с искривлением его оси.

Очевидно, что хирург имеет хорошие шансы на успех одноэтапной тендопластики при благоприятных условиях. Эти шансы существенно снижаются при неблагоприятных условиях и полностью отсутствуют при крайне неблагоприятных ситуациях. Вот почему у пациентов последней группы у хирурга нет альтернативы: он может выполнить реконструкцию сухожилий только в два этапа. При этом в ходе первого этапа операции крайне неблагоприятные (иди неблагоприятные) условия переводятся в благоприятные.

Одноэтапная тендопластика. При одноэтапной тендопластике хирург последовательно осуществляет:
— иссечение концов поврежденных сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала;
— взятие сухожильного трансплантата;
— введение трансплантата в костно-фиброзный канал и его фиксацию к дистальной фаланге пальца и к центральному концу сухожилия на предплечье.

Тендопластика должна быть выполнена с минимальной травматизацией тканей, в том числе соседних неповрежденных сухожилий.

Отказ от тендопластики возможен при застарелых травмах СГС в 1-й зоне и сохраненной функции СПС, когда наиболее простым и достаточно эффективным методом решения проблемы является тенодез (артродез) в дистальном межфаланговом суставе. Еще один путь — двухэтапная пластика СГС при сохранении СПС.

Техника операции. Иссечение концов поврежденных сухожилий наиболее часто осуществляют с помощью трех доступов: на протяжении пальца, в среднем отделе кисти (чаще всего по дистальной ладонной борозде) и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.22). При необходимости эти доступы могут быть объединены.

Рис. 27.2.22. Схемы доступов (а, б, в), которые могут быть использованы при пластике сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Важнейшим правилом этого этапа операции является рассечение стенки костно-фиброзного канала на минимальном протяжении и только между кольцевидными связками. Если последние повреждены, то необходимо выполнить их пластику. Значительные трудности могут возникать при выведении центральных концов СГС в проксимальную рану на предплечье. Причина этого —не только образование рубцов в зоне канала запястья, но и наличие мощных червеобразных мышц. Если хирург не вскрывает канал запястья (а это делают лишь при травмах в пределах 4-й зоны кисти), то тяга за центральный конец СГС из доступа на предплечье приводит к разрыву червеобразных мышц и к значительному кровоизлиянию в ткани (а следовательно, и к их последующему рубцеванию).

Практика показала, что при повреждении одного-двух СГС этого можно не делать. Центральный конец СГС выделяют на уровне пясти в проксимальном направлении и отсекают, а сухожильный трансплантат проводят в рядом расположенном канале, сформированном с помощью бужа. Затем центральный конец трансплантата фиксируют к пересеченному на предплечье центральному концу СГС. При таком подходе имеющий весьма малое поперечное сечение трансплантат не приводит к сдавлению анатомических образований в канале запястья, в то время как травматичность данного этапа операции существенно снижается. Этот прием тем более целесообразен, если из канала запястья удаляют поврежденные поверхностные сухожилия.

Взятие сухожильного трансплантата. Характеристики различных источников сухожильных трансплантатов и техника их взятия изложены в гл. 14. На практике хирург выбирает между сухожилием длинной ладонной мышцы (при повреждении сухожилий на одном, коротком, пальце) и сухожилиями длинных разгибателей пальцев стопы.

Важно подчеркнуть, что метод транспозиции СПС с соседнего неповрежденного пальца не должен применяться, так как это наихудший выбор пластического материала. Причины этого очевидны: сухожилие берут из «критической» зоны (!) неповрежденного пальца, тем самым запускается патогенетический механизм блокады оставшегося на донорском пальце СГС вновь образующимися рубцами; нарушается баланс сухожилий сгибателей и разгибателей.

Фиксация трансплантата осуществляется в области дистальной фаланги любым способом, обеспечивающим достаточную прочность. В области предплечья предпочтительна фиксация по Pulvertaft либо другими способами на расстоянии не менее 3 см от входа в канал запястья (при выпрямленных пальцах). Это может быть обеспечено при следующих условиях:
— жгут с верхней трети предплечья должен быть снят;
— кисть должна находиться в среднем физиологическом положении;
— после окончательной фиксации трансплантата пальцы должны занимать положение, чтобы более ульнарно расположенный палец находился в положении большего сгибания (рис. 27.2.23).

Рис. 27.2.23. Схема расположения пальцев кисти после проведения тендопластики при правильно выбранной длине трансплантата (объяснение в тексте).

В связи с тем, что полное сгибание пальца требует значительных усилий, а мышцы после длительного периода бездействия всегда ослаблены, целесообразно центральный конец СПС поврежденного пальца подшить (по типу «бок вбок») к центральному концу соответствующего СГС. При этом уровень анастомоза должен располагаться на 1,5—2 см проксимальнее места сшивания СГС с трансплантатом.

Перед закрытием раны зоны сухожильных анастомозов по возможности укутывают мышцами, что уменьшает их последующую рубцовуго фиксацию к соседним сухожилиям и к коже.

Двухэтапная тендопластика. Показания. Общеизвестно, что одноэтапная тендопластика бесперспективна в следующих ситуациях:
— при выраженных артрогенных контрактурах в суставах пальцев;
— при обширных рубцовых изменениях кожи, когда мягких тканей на ладонной поверхности пальцев недостаточно для восстановления поврежденных сухожилий;
— при сопутствующих повреждениях скелета (переломы и ложные суставы фаланг и пр.) с деформацией просвета костно-фиброзных каналов;
— при обширных дефектах мягких тканей (обширных рубцах) в нижней трети предплечья, а также на протяжении запястья и пясти;
— при неоднократных неудачных операциях на сухожилиях сгибателей.

Проведение одноэтапной тендопластики возможно, но шансы на ее хорошие результаты резко снижаются при следующих условиях:
— если уже выполнялась хотя бы одна операция на сухожилиях (первичный шов, тендопластика);
— если заживление ран осложнялось глубоким нагноением;
— если хирург планирует выполнить пластику СГС с сохранением СПС;
— при повреждении кольцевидных связок пальца.

В конечном счете хирург принимает решение индивидуально, однако во всех вышеперечисленных случаях опытные специалисты предпочитают проводить двухэтапное хирургическое лечение. При неидеальных исходных условиях оно обеспечивает более высокий уровень профессиональных гарантий хорошего результата.

1-й этап. Стержни. Для имплантации в костно-фиброзные каналы пальцев используют стержни, к которым предъявляют следующие требования:
1) размеры поперечного сечения стержня должны соответствовать размерам поперечного сечения поврежденного сухожилия;
2) стержень должен быть достаточно гибким, чтобы не противодействовать (в послеоперационном периоде) движениям пальцев;
3) стержень должен быть изготовлен из биологически инертного материала, чтобы не вызывать избыточную воспалительную реакцию окружающих тканей.

В своей практике мы используем поливинилхлоридные стержни с овальным поперечным сечением пяти типоразмеров (рис.27.2.24):
6,0x3,5 мм; 5,5x3,5 мм; 5,0x3,0 мм; 4,5x2,3 мм; 4.0x2,5 мм

Рис. 27.2.24. Типоразмеры поперечного сечения поливинил-хлоридных стержней (объяснение в тексте).

Продолжительность периода имплантации определяется двумя основными факторами: 1) сроками формирования вокруг стержня соединительнотканной капсулы и 2) продолжительностью периода восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца (при наличии контрактур).

Гистологические исследования показали, что относительно зрелая соединительнотканная капсула вокруг стержня формируется к концу 2-го месяца после операции. На ее морфологию влияют три основных фактора: 1) хирургическая травма тканей; 2) реакция тканей на имплантат и 3) раздражающее действие движений. После 2-месячного срока происходит постепенное утолщение капсулы с образованием ворсинчатых выпячиваний. Со временем размеры ворсинок постепенно увеличиваются. Это позволило сделать вывод о том, что минимальный срок имплантации стержней должен составлять 2 мес. В последующем качество капсулы ухудшается.

Вторым важнейшим критерием продолжительности периода имплантации стержня является срок восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца. Эту задачу решают с помощью специальной методики разработки движений (см. раздел 27.2.6), что часто требует весьма продолжительного времени. Планировать проведение 2-го этапа операции можно лишь после того, как пассивные движения в суставах пальца станут не только полными по объему, но и достаточно свободными.

Техника имплантации стержней. Схема операции:
— доступ;
— иссечение концов поврежденных сухожилий и формирование костно-фиброзного канала;
— (устранение контрактур в суставах пальца);
— введение стержня в костно-фиброзный канал и фиксация его дистального конца;
— (пластика кольцевидных связок);
— остановка кровотечения, промывание раны раствором с антибиотиками и ее закрытие;
— (перекрестная кожная пластика);
— фиксация центрального конца стержня;
— дренирование и закрытие раны на предплечье.

Концы поврежденных сухожилий удаляют по общим правилам с максимальным сохранением стенок сухожильного влагалища и кольцевидных связок. По показаниям устраняют контрактуры суставов пальцев (редрессация, капсулотомия и пр.).

После этого в костно-фиброзный канал имплантируют стержень. Его периферический конец фиксируют прочным погружным швом к плотным тканям в области дистального межфалангового сустава. При этом узел нити должен располагаться в глубине раны.

Конец стержня целесообразно фиксировать так, чтобы сохранялась дистальная часть СГС в месте его прикрепления к дистальной фаланге. При проведении второго этапа операции это позволяет более надежно фиксировать сухожильный трансплантат.

По показаниям выполняют пластику кольцевидных связок. Последующему закрытию раны должны предшествовать снятие жгута и тщательная остановка кровотечения в ране с помощью биполярного коагулятора. После этой процедуры костно-фиброзные каналы промывают раствором с антибиотиками (их внутривенное введение начинают в начале операции).

Существенным отличием техники закрытия ран пальцев и кисти является наложение двухрядного шва. Глубокий ряд накладывают нитью № 6/0—7/0 таким образом, чтобы вблизи стержня не осталось даже минимального свободного пространства. Успешное решение этой важнейшей задачи во многом гарантирует последующее нсосложненное заживление ран.

Если мягких тканей недостаточно (для наложения глубокого ряда швов), то используют ткани перемещенного кожного лоскута (с соседнего пальца) или осуществляют транспозицию червеобразных мышц.

Второй слой — кожные швы — накладывают по обычным методикам.

Фиксация центрального конца стержня к концу соответствующего сухожилия на предплечье не является строго обязательной процедурой, но осуществляется большинством хирургов. Наложение анастомоза «стержень — сухожилие» решает две основные задачи. Во-первых, восстановление кинематической цепи делает возможными активные движения пальца (в ограниченном объеме в рамках послеоперационной схемы ведения больного). Это улучшает функциональное состояние мышцы и тем самым ускоряет период реабилитации после замены стержня на сухожильный трансплантат.

Во-вторых, при выполнении второго этапа операции облегчается обнаружение концов соответствующих пальцу сухожилий.

Зона фиксации стержня к сухожилиям должна располагаться не ближе 5—6 см от входа в канал запястья. Для фиксации накладывают 1—2 шва.

Важно отметить, что при закрытии раны на предплечье поверхность стержней необходимо тщательно укрыть мягкими тканями, а рану адекватно дренировать.

Практика показала, что риск развития инфекционных осложнений существенно возрастает, если в области канала запястья имплантировано более двух стержней. Поэтому важнейшим принципом проведения 1-го этапа операции является отсутствие непосредственного контакта в ране двух соседних имплантатов.

Важно использовать следующее правило установки имплантатов. При тендопластике на одном-двух пальцах стержни можно устанавливать по всей длине сухожилия: от дистального межфалангового сустава до нижней трети предплечья. При большем числе поврежденных пальцев каждый из дополнительных стержней располагают лишь до уровня пясти с соблюдением перечисленных выше правил закрытия раны (рис. 27.2.25).

Рис. 27.2.25. Схема расположения стержней при их имплантации на нескольких пальцах кисти (объяснение в тексте).

В конце операции пальцы кисти устанавливают в следующие положения: 1) при сгибательных контрактурах в суставах пальцев или при отсутствии контрактур пальцы фиксируют в разогнутом положении при ладонном сгибании (30°) в лучезапястном суставе; 2) при разгибательных контрактурах в суставах пальца соответствующие суставы сгибают.

Во всех случаях должно быть сохранено достаточное кровообращение в коже на всех участках пальцев и кисти.

Последнее не всегда удается при стойких разгибательных контрактурах пястно-фаланговых суставов и требует особого подхода (см. раздел 27.10).

2-й этап. Техника операции. Замена стержня на сухожильный трансплантат, как правило, не представляет технических трудностей и осуществляется из двух небольших доступов: в области дистального межфалангового сустава и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.26).

Рис. 27.2.26. Схема этапов замены имплантированного стержня на сухожильный трансплантат.
а — линии доступов; б — извлечение стержня и введете трансплантата; в — фиксация трансплантата.

Дистальный конец стержня находят в тканях пальца, прошивают длинной лигатурой и выводят в рану на предплечье. Одновременно (либо последовательно) в канал вводят сухожильный трансплантат. Особое внимание уделяют прочной фиксации дистального конца трансплантата, отрыв которого в послеоперационном периоде является нередким осложнением. Предпочтение следует отдавать неудаляемому сухожильному шву, который более надежен.

При фиксации сухожильного трансплантата на уровне предплечья необходимо иссечь те рубцово-измененные ткани, которые непосредственно прилегают к зоне сухожильного шва.

Послеоперационное ведение больных осуществляют по общим принципам.

Осложнения. Наиболее опасным осложнением первого этапа операции является нагноение раны. Повышенный риск развития инфекционных осложнений при имплантации в ткани кисти значительных по объему инородных тел (стержней) требует соблюдения ряда правил.

Важнейшими из них являются:
— строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ходе вмешательства;
— использование относительно безопасных вариантов расположения стержней в тканях кисти;
— ушивание ран над обнаженными поверхностями стержней без образования «мертвых» пространств;
— промывание ран антибиотиками;
— особо тщательная остановка кровотечения;
— полный покой пальцев и кисти на протяжении первых 10—12 дней после операции и ограниченная нагрузка на стержни в последующем;
— полноценная антибиотикотерапия в послеоперационном периоде.

Практика свидетельствует о том, что при развитии нагноения удаление стержня неизбежно, а проводимые позже повторные попытки восстановления сухожилий часто безрезультатны.

Еще одним частым осложнением является синовит, или асептические воспаление тканей, окружающих стержень, с выраженной экссудативной реакцией. Его частота может составлять 8—16%. Синовит может перейти в нагноение.

Чаще всего синовит появляется при избыточных движениях оперированного пальца. Поэтому целесообразно придерживаться следующих правил профилактики раздражения тканей, окружающих имплантированный стержень:
— количество движений пальца (активных и пассивных) должно быть минимальным и осуществляться в рамках индивидуальной схемы реабилитации;
— в течение всего периода между двумя операциями кисть необходимо держать в тепле, резкие охлаждения и переохлаждения противопоказаны.

Отрывы стержней в дистальном месте прикрепления могут быть диагностированы по отсутствию активных движений пальца (если шов накладывают и на предплечье), либо по рентгенограммам при использовании стержней, изготовленных с ренгтеноконтрастными добавками.

Следует отметить, что положение поливинилхлоридных стержней может быть точно зафиксировано даже на обычных рентгенограммах ввиду их достаточной плотности. При отрывах стержня показана повторная операция.

Отрывы сухожильных трансплантатов после второго этапа операции встречаются чаще, чем после одноэтапной тендопластики, и могут достигать соответственно 7,6% и 1,1%. В 75% случаев разрыв наступает в области дистального межфалангового сустава в сроки до 2 мес после начала активных движений пальца.

Тактика лечения зависит от объема сохранившейся функции пальца и может предусматривать повторную операцию.

Особые варианты двухэтапной тендопластики. Имплантация полимерных стержней может быть частью других сложных реконструктивных вмешательств. В частности, при пересадке пальцев стопы на кисть внедрение стержня в канал сухожилий сгибателей создает более благоприятные возможности для последующего восстановления функции. Это также дополнительно стабилизирует костные фрагменты в ходе остеосинтеза и значительно упрощает ведение послеоперационного периода.

При пересадке сложных лоскутов на нижнюю треть предплечья полимерные стержни могут быть пропущены через ткани трансплантата для последующего проведения 2-го этапа сухожильной пластики. Это целесообразно прежде всего в тех случаях, когда дистальнее и проксимальнее лоскута ткани воспринимающего ложа рубцово изменены.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов