Лестничная торакопластика по лимбергу схема. Хирургические методы лечения туберкулеза легких. Противопоказания для оперативного вмешательства

4879 0

Основными операциями на грудной стенке при туберкулезе легких были и остаются торакопластики. Цель торакопластик - добиться спадения и рубцевания туберкулезной каверны легкого путем уменьшения объема грудной полости.

Торакопластика при туберкулезе легких впервые была выполнена J. Estlander в 1879 г.; М.С. Субботин, в 1888 г., за всю историю фтизиохирургии предложено более 50 различных методик торакопластик и их модификаций, клинический эффект которых зависит от ряда причин. Прежде всего, это техника операции, клиническая форма туберкулеза, давность заболевания, фазы туберкулезного процесса.

Успехи резекции легкого и антибактериальной терапии в XX веке привели к сокращению числа таких операций. Сейчас торакопластика применяется при туберкулезе легких по следующим основным показаниям:
- как самостоятельная (лечебная) операция при деструктивных формах туберкулеза легких;
- как операция корригирующая, гемиторакс при пострезекционных остаточных полостях;
- как вспомогательная операция при эмпиеме, бронхоплевральных и пострезекционных осложнениях.

Дальнейшая эволюция хирургической техники вмешательств на грудной стенке при туберкулезе легких шла по пути снижения травматичности и повышения эффективности воздействия на больное легкое.

В рамках настоящей главы не представляется возможным подробно описать все методики. Поэтому мы ограничимся изложением причин, приведших к разработке собственных модификаций операций на грудной стенке и легком при туберкулезе, показаний, хирургической техники и результатов клинического применения.

Общие недостатки коллапсохирургических операций при туберкулезе легких

Наличие многих видов торакопластики обусловлено разнообразием туберкулезного процесса, морфологией и топографией каверны. Очевидно, что применение во всех случаях единой методики невозможно.

Несмотря на множество различных методик коллапсохирургических вмешательств, не всегда удается достичь достаточного коллапса верхушки легкого. В связи с этим многие хирурги дополняют торакопластику различными пластическими операциями на каверне и паренхиме легкого.

Так, при больших и гигантских кавернах торакопластику стали дополнять экстраплевральным ушиванием каверны легкого. Кавернопластика производится поэтапным погружением наружной стенки каверны внутрь - «инвагинация каверны» - с последующим ее ушиванием и наложением Z-образного шва (рис. 1).

Рис. 1. Кавернопластика методом «инвагинации каверны».

Наиболее доступную методику фиксации верхушки легкого предложил Б.М Гармсен (1936). При выполнении операции по Гармсену межреберные промежутки и ложа удаленных ребер не следует отделять от париетальной плевры. После торакопластики межреберные мышечные промежутки прошиваются и стягиваются книзу вместе с верхушкой легкого (рис. 2). Швы фиксируются за надкостницу нижележащих ребер. Однако при этой методике степень низведения верхушки легкого книзу не всегда точно прогнозируется.

Рис. 2. Фиксация верхушки легкого по Б.М. Гармсену.

При одиночных кавернах легкого с хорошо сформированными стенками с успехом применяются различные варианты каверномиопластики.

Особенность миопластики каверны - иссечение ее стенок с последующей обработкой дренирующих бронхов (рис. 3).

Рис. 3. Каверномиопластика.

Стенки полости и устья дренирующих бронхов в зависимости от их состояния обрабатываются острой ложкой, йодом и спиртом. Затем мышечные лоскуты, заранее приготовленные из межреберных мышечных пучков, укладываются в каверне без натяжения, сдавливания и полного перетягивания лигатурами, фиксируются у устья дренирующих бронхов (рис. 4). Для фиксации лоскутов и ушивания устья бронхов используются атравматические нити № 3-0, 4-0 (викрил, дексон, максон и др.). Торакопластика при этой методике применяется и как доступ операции, и одновременно как корригирующее гемиторакс вмешательство.

Рис. 4. Каверномиопластика - тампонада каверны мышечными лоскутами.

Оригинальную методику верхушечной остеопластической торакопластики предложил V. Bjork. Операция направлена на низведение и фиксацию верхушечных сегментов легкого. Выполняется верхнезадняя торакопластика IV-III-II ребер и паравертебрального участка V ребра. Мобилизуется верхушка легкого в направлении средостения по существу до корня легкого (рис. 5).

Рис. 5. Верхушечная остеопластическая торакопластика по V. Bjork. Мобилизация верхушки легкого.

Затем прошивают кетгутом П-образно толстую плевральную ткань и выводят оба конца лигатуры через паравертебральный участок V межреберной мышцы и фиксируют за нижележащее ребро (рис. 6). П-образный шов фиксирует легкое в новом положении. Ребра фиксируют по ранее отработанной методике. Пересеченные задние и подмышечные участки II-IV ребер и межреберные мышцы образуют надежный остеопластический слой, а сохранение I ребра и остеопластическое замещение имеют существенное значение для статики грудной клетки.

Рис. 6. Торакопластика по V. Bjork. Перемещение и фиксация верхушки легкого.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Торакопластика - иссечение части костного скелета грудной клетки (рёбер) с целью создания податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры, а также ликвидации

остаточных плевральных полостей или сдавле-ния лёгкого. Высокая травматичность, калечащая деформация грудной клетки, особенно в детском возрасте (с ростом грудной клетки деформация прогрессирует), снижение функций внешнего дыхания за счёт сдавленна лёгкого с последующим развитием фиброза лёгочной ткани ограничивают показания к этой операции.

Разработка торакопластики связана с именами Эстландера и Шеде.

Показания. Хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью, единичные каверны верхней доли лёгкого, расположенные на глубине не более 3 см от поверхности лёгкого.

Различают два вида торакопластики: интра-плевральную и экстраплевральную.

По объёму хирургического вмешательства различают полную торакопластику (когда удаляют все рёбра с одной стороны) и частичную (когда удаляют полностью или частично несколько рёбер).

Суть торакопластики заключается в удалении костного каркаса с последующим сдавле-нием грудной стенки для уменьшения или ликвидации полости эмпиемы (рис. 10-19).

Торакопластика по Шеде предусматривает, кроме того, и плеврэктомию, удаление пристеночной шварты вместе с плеврой, рёбрами и межрёберными мышцами.

ИНТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА

Интраплевральная торакопластика была предложена Шеде в 1898 г. и заключается в удалении обширного участка грудной стенки: рёбер, межрёберных мышц и пристеночной плевры. Для уменьшения травматичности операции торакопластика может быть выполнена в несколько этапов: вначале удаляют часть наружной стенки в верхнем отделе, затем в среднем и, наконец, в нижнем отделе грудной стенки. Операция травматична и в настоящее время применяется редко.

Показания к торакопластике по Шеде значительно сужены. Её применяют лишь тогда, когда другие (более щадящие) методы торакопластики невозможны, например при хронических эмпиемах плевры со значительными Рубцовыми изменениями тканей.

Техника. Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут

752 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 10

Рис. 10-19. Экстраплевральная торакопластика по Эс-тландеру (поднадкостничная резекция рёбер). (Из: Гости-щев В.К.

книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади, далее разрез поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвонков, отступив от них на 4-5 см. Продолжают разрез кверху вдоль внутреннего края лопатки до III-II рёбер. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку (рис. 10-20).

Образовавшийся кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой и рукой больного отводят кверху и обнажают рёбра от II до X. Поднадкостнич-

но резецируют все рёбра вплоть до II, пересекают их у хряща и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по межрёберному промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со швартой, надкостницей и межрёберными мышцами. Межрёберные сосуды захватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку полости. Полость эмпиемы обрабатывают тщательно спиртом, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы и придавливают повязкой. Между лоскутом и пристеночной швартой, которая может быть частично иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде. Кроме того, если после операции не произошло прочного сращения лёгкого и грудной стенки, возможно образование флотирующей грудной стенки с появлением парадоксального дыхания.

Лестничная торакопластика

Интраплевральная лестничная торакопластика была предложена Б.Э. Линбергом. В настоящее время это наиболее часто применяемая операция для лечения хронических эмпием плевры, а также кавернозного туберкулёза лёгких. Такое название операция получила потому, что после резекции рёбер и вскрытия заднего листка надкостницы межрёберные мышцы создают впечатление лестничных ступенек (рис. 10-21).

Рис. 10-20. Торакопластика по Шеде а - кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвёрнут кверху, б - рёберно-плевраль-ный лоскут выкроен и отвёрнут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.)

Операции на

Лестничная торакопластика заключается в полной или частичной резекции нескольких рёбер (с одной стороны) без рассечения пристеночной плевры.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок. Чаще всего применяют разрез Брауэра. Раз-

Рис. 10-21. Торакопластика по Линбергу. а - лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости, б - введение тампонов между перекладинами, в - окончательный вид раны после законченной торакопластики. (Из: Гости-щввВ.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.)

грудной клетке и органах полости груди -О-

рез ведут от уровня II до IX грудного позвонка по околопозвоночной линии, затем поворачивают кнаружи и продолжают кпереди до средней подмышечной линии. Кожно-мышечный лоскут крючками оттягивают кверху и обнажают ребро около свищевого хода. Для этой цели в

754 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

зоне проекции эмпием через продольный разрез надкостницы длиной 10-12 см поднадкост-нично резецируют необходимое количество рёбер (но не более 4-5 в один этап с межрёберными мышцами и пристеночной плеврой непосредственно над остаточной полостью) и определяют пальцем границы остаточной полости.

Рёберные ложа продольно вскрывают и межрёберные мышцы рассекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края - так и происходит образование лестницы.

После этого размещают по поверхности лёгкого лоскуты из межрёберных мышц, служащих пластическим материалом для заполнения полости. Если гнойная полость имеет небольшую глубину и перекладины свободно прогибаются до лёгкого, то межрёберные мышцы не пересекают, а в разрезы по ходу ложа рёбер рыхло закладывают тампоны.

Марлевые салфетки вводят в полость плевры через разрезы надкостницы рёбер. Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и укрепляют редкими швами. Края тампонов выводят на поверхность кожи между швами.

При обширной эмпиеме лестничную торакопластику можно сочетать с частичной декортикацией лёгкого.

ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА

Экстраплевральную торакопластику в настоящее время подразделяют на две группы: тотальную торакопластику и селективную (частичную) торакопластику. Суть тотальной торакопластики заключается в удалении одиннадцати рёбер, а селективной - только трех рёбер (III, V, VII).

ОПЕРАЦИИ

ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Деформации грудной клетки могут быть врождёнными и приобретёнными.

Врождённые деформации обусловлены поро-

ками развития позвоночника, рёбер, грудины и/или лопаток. Врождённые пороки развития грудной клетки относительно редки.

Приобретённые деформации обычно возника-

ют как следствие рахита, костного туберкулё-

за, хронических гнойных процессов в лёгких,

а также повреждений грудной клетки.

При большинстве деформаций грудной клетки изменение положения диафрагмы и органов грудной клетки, особенно лёгких и сердца, оказывает влияние на их функции.

Наибольшее значение в хирургической практике имеют две деформации: воронкообразная и килевидная грудная клетка.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ

ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Воронкообразная грудная клетка может быть врождённой и приобретённой. В основе её формирования лежит врождённая неполноценность рёберных хрящей диспластического характера.

Воронкообразная грудная клетка - врождённый порок развития, сопровождающийся запа-дением переднего отдела грудной клетки (грудины и передних отделоь>рёбер). Боковая граница углубления - рёберные хрящи. Грудная клетка увеличена в поперечном направлении, возникает кифоз в грудном отделе позвоночника.

В литературе нет единого мнения об оптимальном возрасте для выполнения операции у детей. Некоторые авторы считают показанием к проведению этой операции у детей возраст старше 5 лет (Г.А. Баиров, 1968; И.И. Кондра-шин, 1970). Другие рекомендуют оперировать детей до 2-3 лет (М. Равич, 1961).

Оперативные вмешательства при воронкообразной грудной клетке можно разделить на две группы:

Торакопластика без применения тракцион-

ных швов или фиксаторов;

Торакопластика с применением внутренней

или наружной фиксации.

Первая операция при воронкообразной грудной клетке была выполнена в 1911 г. Мейером. Среди отечественных хирургов первым, кто выполнил подобную операцию у взрослых, был НА. Богораз (1949), ay нитей - ГА. Баиров (1Ш).

Торакопластика по Равичу

Данная методика получила наибольшее распространение.

Техника. Кожный разрез у мальчиков проводят вертикально над грудиной, у девочек -волнообразно субмаммарно (рис. 10-22).

Операции на грудной клетке и органах полости груди <> 755

Рис. 10-22. Вертикальный (а) и субмаммарный (б) кожные разрезы. (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Герась-кин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. - М., 1978.)

Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны, грудные мышцы пересекают и отслаивают от рёбер. Мечевидный отросток отсекают от грудины и удаляют. Загрудинно тупым путём отслаивают плевральные листки в обе стороны, полностью высвобождают заднюю поверхность грудины. По обеим около-грудинным линиям II и III рёбер пересекают в косом направлении. Над деформированными участками рёберных хрящей (обычно со второго по седьмой) с обеих сторон надхрящницу рассекают в продольном направлении. Рёбра пересекают у грудины и по наружной границе деформации, деформированные участки рёбер с обеих сторон удаляют поднадхрящнично (рис. 10-23).

Грудину полностью высвобождают по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, при этом лигируют внутренние грудные артерии и затем грудину поднимают максимально кверху крючком за дистальный конец. Пересекают долотом заднюю её пластинку и в образовавшийся разрез вставляют клиновидную распорку, выкроенную из хрящевой части ребра, фиксирующую грудину в гиперкорригиро-ванном состоянии. Клин фиксируют к грудине капроновыми швами. Концы косо пересечённых рёбер с обеих сторон сшивают друг с другом капроновыми швами. Пересечённые грудные мышцы с обеих сторон подшивают к грудине. Важно закрыть мышцами раневые поверхности. На кожу накладывают шёлковые швы.

Торакопластика по Кондрашину

Торакопластика по Кондрашину предусматривает клиновидную резекцию небольших участков рёберных хрящей по наружной границе

деформации и пересечение деформированных рёбер у грудины, а также поперечную клиновидную стернотомию по верхней границе деформации. Кроме того, производят широкое отслаивание диафрагмы от рёберных дуг. Рёберные хрящи в области клиновидной резекции сшивают, на грудину в области пересечения накладывают швы, удерживающие её в положении гиперкоррекции (рис. 10-24).

Объем резекции легкого при удовлетворительных функциональных показателях зависит и основном от распространенности поражения и особенности изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе производят относительно редко, главным образом при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, фиброзио-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением и гигантских кавернах. При обширном поражении легкого с одновременным наличием эмпиемы полости плевры показана плевропульмонэктомня, т. е. одновременное удаление легкого и всего плеврального гнойного мешка. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкуломах с очагами в одной доле.

Наиболее часто при туберкулезе производят экономные резекции легкого. Из них наиболее целесообразны сегментарные резекции (сегментэктомии). Как правило, удаляют один или два бронхолегочных сегмента в пределах их анатомических границ. Показаниями к сегментарным резекциям являются туберкуломы и небольшие каверны в пределах 1-2 сегментов без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха. Значительное распространение при туберкулезе получили также различные атипичные резекции легкого. Отчасти это вызнано широким применением сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что клиновидные и другие атипичные резекции выполняются без соблюдения анатомических границ между долями и сегментами легких. Они целесообразны только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах, прн отсутствии поражения сегментарного бронха и очагового обсеменения в окружности. В остальных случаях предпочтение следует отдавать лобэктомнн и сегментарной резекции.

Особенностью послеоперационного периода после резекции легкого у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии и санаторного лечения. Специфическую химиотерапию после операции нужно проводить долго (6-8 мес и более).

Результаты экономных резекций легкого при туберкулезе - сегментарных и клиновидных - весьма благоприятны. Число выздоровевших больных достигает 90-95% при послеоперационной летальности 1-2%. Несколько хуже результаты лобэктомий и особенно пульмонзктомий. Обострения и рецидивы туберкулеза в отдаленные сроки после операций выявляются приблизительно у 4-6% оперированных больных. Таким образом, резекции легкого при туберкулезе являются эффективными операциями, благодаря которым удастся излечить значительное число больных. Весьма существенным в эпидемиологическом отношении является тот факт, что у большинства больных сразу после операции прекращается бацилловыделение.

Коллапсотерапевтические операции

Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, снижается эластическое напряжение легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Создаются условия для спадения каверны. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что проявляется улучшением общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, ограничения и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные положительные биологические изменения. Однако после торакопластики каверна редко заживает посредством образования рубца пли плотного закрытого казсозиого очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может привести к новым вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом, является ответственной задачей. Большинство неудач связано именно с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо тщательно проанализировать форму н фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного. Торакопластику производят, как правило, в случаях невозможности резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза.

Наиболее благоприятные результаты получают при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика является незаменимой операцией при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или нифнльтративныс изменения, необходима подготовка к операции путем проведения туберкулостатической терапии и других мероприятий. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые бронхоскопией, целесообразно до операции подвергнуть лечению прижиганиями и местным применением туберкулостатических препаратов. При необходимости частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. После 45-50 лет оперировать нужно с большой осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. Чаще применяется одноэтапная торакопластика с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер. Всегда удаляют на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полиостью. После операции на 1,5-2 мес накладывают давящую повязку.

Туберкулез легких остается распространенным заболеванием во многих странах. Несмотря на увеличение спектра доступных и эффективных химиопрепаратов, эпидемиологическая ситуация не улучшилась. Возросло количество новых, быстро прогрессирующих форм, приводящих к летальному исходу. Хирургические методы на современном уровне фтизиатрической науки занимают важное место в комплексном лечении заболевания. Операция на легких при туберкулезе совместно с комплексом антибактериальной терапии обеспечивает излечение в 90% случаев.

Хирургические вмешательства при туберкулезе легких направлены на устранение главного очага поражения, являющегося источником интоксикации, и предотвращение дальнейшего развития болезни. Но всегда ли делают операцию при туберкулезе легких?

Оперативное лечение нежелательно выполнять в острой фазе, когда присутствуют выраженные клинические проявления туберкулеза. После наступления фазы ремиссии начинается благоприятный период для операции. Показания к проведению такого метода делятся на:

неотложные;
срочные;
плановые.

Неотложные показания подразумевают развитие состояния, при котором возникает потенциальная угроза для жизни. Отказ от проведения операции в кратчайшие сроки может привести к летальному исходу. К ним относятся:

Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям разрешено проводить только пациентам моложе 60 лет при нормальных функциональных показателях работы сердечно-сосудистой, почечной и печеночной систем.

Срочное хирургическое лечение показано в следующих случаях:

Казеозная пневмония.
Хроническая форма фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Наличие гнойных участков в плевре на фоне туберкулезной инфекции.

Данный вид вмешательства рационально проводить в том случае, когда необходимо облегчить состояние человека. Во всех остальных ситуациях оперативное лечение выполняется в плановом порядке. Показания к нему зависят от клинической формы туберкулеза, давности возникновения, общего состояния пациента. Они могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания следующие:

Относительными показаниями к хирургическому лечению являются:

Виды хирургической помощи

Хирургические методы лечения больных легочным туберкулезом разделяют на:

Радикальные – к таким операциям относят все разновидности резекции легких, пневмонэктомию, лобэктомию, сегментэктомию. Их проводят с целью удаления из организма центрального фокуса заболевания и источника инфекции. Радикальные операции применяют больным, у которых на протяжении минимум 6 месяцев применение интенсивной этиотропной терапии не привело к заживлению каверны.

По окончанию операции для достижения излечения нужно продолжить закрепляющую этиотропную терапию еще 6 месяцев.

Колапсохирургические операции – включают вмешательства на диафрагмальном нерве, торакопластику и экстраплевральный пневмолиз со следующим экстраплевральным пневмотораксом. При данном виде лечения главный патологический фокус из организма не выводится. С помощью хирургического вмешательства создаются благоприятные условия для разрушения стенок каверны с последующим заживлением.
Промежуточные – к ним относят такие операции, как кавернотомия, дренаж каверны, перевязка бронха, легочной артерии, плеврэктомия, декортикация легких, удаление увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

Разновидности радикальных операций

Вопрос о хирургическом лечении решается через полгода в том случае, если за этот период не определяются положительные клинико-рентгенологические показатели. Если развиваются состояния, угрожающие жизни, безотлагательно проводят операцию.

Резекция и полное удаление легкого

Резекция одной или двух частей легкого проводится при наиболее тяжелых формах туберкулезного процесса: кавернозной, фиброзно-кавернозной с поражением не более двух частей, больших туберкулемах с инкапсулированными очагами, циррозе доли. Она подразумевает удаление легкого при выраженном долевом туберкулезе.

Лобэктомия – вид оперативного лечения, который основан на удалении доли легкого. Проводится при локализации патологического очага в границах одной доли. Провести операцию можно только при единичных кавернах в пределах одной доли. Стоит учитывать, что малозаметные пораженные участки небольших размеров могут располагаться в других долях легкого.

При генерализации процесса на верхнюю и среднюю доли легкого можно провести билобэктомию. При очаге в средней и нижней частях билобэктомию можно сочетать с интраоперационным пневмоперитонеумом.

Пневмоэктомия

Резекция всей легочной ткани — пневмоэктомия — вынужденная операция при исключительно односторонних поражениях — фиброзно-кавернозном туберкулезе с выраженным обсеменением и бронхоэктазами. От того, как делают операцию и специалистом какого уровня она выполнена, зависит исход при туберкулезе легких. Эффективность пневмонэктомии достигает 85-95%, летальность не более 1%.

Реабилитация после такой операции длится около 5 месяцев с обязательным исключением любого рода физических нагрузок.

За это время наступает функциональная реабилитация и восстанавливается работоспособность.

Торакопластика – уменьшение объема грудной полости для снижения эластичного напряжения легочной ткани. Во время операции создаются условия для разрушения каверны, стимулируется фибротизация. Производят ее в следующих случаях при:

низкой функциональной активности легких и сердечно-сосудистой системы;
наличии обсеменения в противоположной части легкого.

Торакопластику не следует применять, когда на стенках каверны определяются выраженные фиброзные наросты, при расположении каверн в нижних долях, при внелегочных формах туберкулеза.

Торакостомия

Торакостомия – образование «окошка» на поверхности грудной клетки. Операция состоит в иссечении двух ребер и создании так называемой стомы, благодаря наличию которой периодически проводят промывание и тампонаду полости с лечебной целью, а также облучение лазером и прочие меры.

Оперирование каверны

Проводят дренирование крупных и гигантских каверн. Суть операции состоит в том, что в полость каверны вводится резиновый дренаж через троакар. Через эту дренажную трубку регулярно проводят аспирации гнойных масс с последующей промывкой дезинфицирующими растворами и введением в каверну туберкулостатических препаратов.

Аспирации проводят ежедневно в течение 30-40 минут 4-5 месяцев. Операция чаще является промежуточным этапом следующей торакопластики, которую в данной ситуации возможно сделать в лучших условиях с меньшей травматичностью.

Кавернотомия – вскрытие единичных и множественных каверн, окруженных плотной стенкой, не поддающихся медикаментозному лечению. Она выполняется в том случае, когда кавернозный патологический очаг является главной средой распространения токсинов по организму и прогрессирования туберкулеза, а другое радикальное вмешательство невозможно выполнить из-за распространенности процесса и значительно сниженной функции дыхания.

Открытое лечение каверны обеспечивает очистку ее от казеозных масс, уменьшение интоксикации. Больной перестает выделять микобактерии.

Удаление плевральных спаек и лимфоузлов грудины

Удаление спаечного процесса производится вместе с казеозными массами, фибрином. Откладывание на листки плевры фибрина приводит к образованию наслоений толщиной 3-4 см. После их удалений легкое освобождается от фиброзного панциря, имеет возможность расправиться и заполнить грудную полость, а также восстановить дыхательную функцию.

Подготовка пациента к операции и противопоказания

Окончательный выбор вида оперативного вмешательства осуществляют после завершения предоперационной подготовки больного и учета противопоказаний. Подготовка должна включать этиопатогенетическую терапию, лечение осложнений основной патологии и сопутствующих заболеваний.

Критериями эффективности предоперационной подготовки является уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, относительная стабилизация и некоторое отграничение патологического процесса, улучшение и нормализация показателей гемограммы, иммунологической реактивности, улучшение или восстановление функции внутренних органов и систем. Если через 6 недель не удается улучшить состояние больного, то при прогрессирующем течении процесса его необходимо оперировать по неотложным показаниям.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе имеет свои противопоказания. Их количество зависит от течения заболевания. Ограничениями к оперативному лечению являются:

Терминальное состояние пациента.
Необратимые нарушения в работе печени и почек.
Сердечная недостаточность, не корректирующая консервативными методами.
Постинфарктный декомпенсированный кардиосклероз.
Острое нарушение мозгового кровообращения.

Часть из указанных противопоказаний являются относительными, временными, поскольку интенсивными консервативными методами лечения можно преодолеть их выраженность, и тогда операция станет возможной.

Жизнь после операции

Несмотря на накопленный опыт проведения классических и новых методик оперативного лечения, техническая сложность и травматичность вмешательств предопределяет развитие ряда серьезных интраоперационных осложнений.

Осложнения

В процессе оперативного вмешательства иногда могут возникнуть непредвиденные осложнения, а именно:

Чаще всего развитие осложнений связано со значительными техническими трудностями, обусловленными, главным образом, наличием рубцово-спаечного процесса в плевральной полости и фиброзно-склеротической трансформации грудной стенки, элементов корня, доли или всего легкого. Неспешное выполнение проверенных технических приемов эффективно обеспечивает предупреждение возможных осложнений.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационное ведение больных включает тщательный уход за больным и коррекцию гомеостаза, продолжение противотуберкулезной химиотерапии и назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Также осуществляют:

поддержание проходимости верхних дыхательных путей;
контроль над свертывающей и противосвертывающей функциями крови;
уход за дренажами;
профилактику, раннюю диагностику и интенсивное лечение послеоперационных осложнений;
лечение сопутствующих болезней.

Операция занимает ведущее место в сложной цепи лечения больных распространенным, особенно химиорезистентным туберкулезом. Значение предупреждения развития интраоперационных осложнений преувеличить тяжело, поскольку они непосредственно угрожают жизни пациента или осложняют течение послеоперационного периода. Выполнение операции может быть совершенным, но не дать ожидаемого результата, если не соблюдены профилактические элементы.

В каких случаях проводится операция на легкие при туберкулезе? Методы противотуберкулезного лечения подразделяют на консервативные и радикальные. Первый подход заключается в назначении активной химиотерапии. Радикальное лечение состоит в проведении операции на пораженном легком. К хирургическому вмешательству с целью облегчить состояние больного туберкулезом человека прибегать начали медики еще с 18-го века. Производилось вскрытие и опорожнение гнойников либо удаление пораженного легкого. Разработаны сегодня и более совершенные методы оперативной коррекции недуга, которые позволяют положительным образом повлиять на процесс восстановления.

Операция может быть выбрана в качестве терапевтического метода тогда, когда консервативные способы лечения оказываются не в силе справиться с недугом. Когда фармакологические средства могут остановить процесс, в операции нет нужды.

Хирургическое лечение (операция), при туберкулезе задачей которого является коррекция состояния пораженного легкого, производится обычно в плановом порядке.

Делают срочно операцию в тех случаях, когда малейшее промедление может повлечь за собой летальное завершение (легочное кровотечение, пневмоторакс).

Распространенными формами легочного туберкулеза, при которых оперируют пациента, считается кавернозная или фиброзно-кавернозная его разновидность, туберкулома.

Поводом для радикальной терапии является:

отсутствие нужного терапевтического результата на фоне применения химиотерапии в течение продолжительного временного промежутка. В большинстве случаев это случается при трансформации процесса в устойчивые формы, не поддающиеся медикаментозному лечению;
необратимой природы морфологические изменения в пораженном легком;
возникновение опасных для жизни пациента состояний (осложнений).

Осложняется легочный туберкулез массивным кровотечением, скоплением воздуха в плевральной полости, нагноение разных отделов дыхательного аппарата, чрезмерное разрастание паренхимы, сопровождающиеся частым кровохарканием, свищи, бронхоэктазы, бронхиальный рубцовый стеноз.

Операцию не проводят больным с обширной генерализацией патологического процесса, нарушениями дыхательной функции. Не оперируют пораженные легкие у людей, имеющих серьезные патологии кровообращения, почек и печени. Данная категория пациентов рискует не выдержать оперативные методы, получить дополнительные осложнения.

Плановые хирургические вмешательства допускаются только после тщательного дополнительного обследования пациента (привлекаются, кроме фтизиатров, такие специалисты, как терапевты, анестезиологи, реаниматологи, торакальные хирурги), исключения возможных противопоказаний и рисков.

Разновидности и особенности хирургических манипуляций

При легочном туберкулезе, не поддающемся медикаментозной коррекции, применяют хирургические способы:

Разные виды резекции легких;
Оперативное вмешательство, затрагивающее каверну.
Торакостомия.
Иссечение (удаление) патологических сращений плевры.
Резекция региональных (в контексте – грудинных) лимфоузлов.

Перед вмешательством изучается индивидуальная восприимчивость больного ко всем препаратам, применение которых может потребоваться в ходе операции. Оценивается общее состояние пациента, его способность перенести вмешательство, проводится психологическая работа.

После проведения внимательной диагностики и осмотра больного, приступают непосредственно к самой процедуре. В дооперационном периоде и в период после него обязательно проводят адекватную специфическую химиотерапию. Назначают патогенетическое лечение, стимулирующее лечение, десенсибилизирующее лечение.

Резекции

Резекции легких выполняются в разных объемах.

При туберкулезе широкое применение нашли «экономные» ее виды:

сегментэктомия (удаление одной доли – сегмента);
пневмоэктомия;
клинообразная;
прецизионная («высокоточная») – удаление каверны, туберкуломы или конгломерата с малым слоем легочных тканей.

Сегодня часто проводимыми операциями считаются лобэктомия, а также пневмоэктомия. Лобэктомию целесообразно проводить в случаях, когда затронуто пространство одного сегмента (доли) легкого и сохранены дыхательные способности органа практически полностью. Пневмоэктомия предполагает абсолютное удаление органа. Поскольку данный способ влечет за собой ощутимые для больного последствия (двойное уменьшение дыхательной способности, например), к нему обращаются только в особо трудных клинических ситуациях.

Резекция возможна в период ремиссии, подтвержденной клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными. Однако чрезмерно затянутая предоперационная подготовка также нежелательна, поскольку приводит к развитию медикаментозной стойкости микобактерий, наступлению повторной острой фазы. Своевременная при туберкуломе резекция купирует распространение туберкулезного процесса, значительно сокращает строки терапии, предоставляет возможность абсолютной реабилитации пациента – клинической, социальной и трудовой.

Мелкие резекции легких (поврежденного сегмента) достаточно эффективные, они удовлетворительно переносятся больными, их можно проводить с двух сторон. Они бывают одномоментными или же последовательными (с интервалом в несколько недель).

Пневмоэктомия показана при одностороннем поражении. Часто этот способ бывает единственно возможным, когда менее инвазивные методы неэффективны. Пациенты пожилые переносят операцию тяжело.

Особенности торакопластики

Торакопластика – одна из разновидностей оперативного лечения. Это резекция (на стороне туберкулезного повреждения) ребер. Первая такая операция представляла собой удаление одновременно восьми ребер у больного. С течением времени методы значительно изменились, стали менее опасными для пациента.

После оперативного удаления нескольких ребер объем грудной клетки со стороны вмешательства уменьшается, снижается также эластичность и напряжение тканей легкого. В легком впитывание токсинов снижается, его дыхательные движения из-за удаленных ребер ограничены. Образуются благоприятные условия для спадания каверны, формирования фиброза. После данной операции следует носить тугую повязку сроком в 1,5-2 месяца.

Торакопластика показана в случаях, когда противопоказана резекция больного легкого, при деструктивных туберкулезных формах. Производится в период ремиссии патологического процесса, в плановом порядке, но иногда – экстренно.

Торакопластика может сочетаться с пластикой мышц. Торакопластика у пациентов после 60 лет имеет ограничения. Потенциальные последствия вмешательства (ателектаз легкого) устраняются путем санирования бронхиального дерева (бронхоскопия).

После операций пациенты страдают от выраженного болевого синдрома, потому в обязательном порядке они принимают назначенные врачом анестетики.

Прооперированный человек может жаловаться на нехватку кислорода, одышку, утрудненное дыхание, головокружение, учащенное сердцебиение. Перечисленные проявления могут сопровождать пациента на протяжении первых нескольких месяцев после хирургического лечения, далее состояние должно стабилизироваться.

Также в качестве послеоперационного осложнения выступает западание грудной клетки, образование бронхиальных свищей, плеврит, накопление жидкости в плевральной полости. Для предупреждения осложнений больным предлагается санаторное лечение.