Меланома стопы. Симптомы меланомы, причины, типы, стадии, диагностика. Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов

Диагноз «меланома» часто звучит как приговор, пугая не только самого пациента, но и его близких. Ведь не секрет, что предрасположенность к развитию этого вида злокачественных образований носит наследственный характер.

Успех же лечения названного заболевания (как и многих других) сильно зависит от того, на каком этапе развития болезни был поставлен диагноз. А значит, каждому из нас нужно четко представлять себе, как распознать меланому на начальной стадии, чтобы не допустить ее опасного роста.

Что такое меланома

Меланома - это разновидность Ее считают самой агрессивной, так как она с током лимфы активно метастазирует во все органы человека. Причем процесс может развиваться довольно стремительно, буквально в считанные дни, а спровоцировать его способна даже незначительная травма.

Меланома образуется из продуцирующих кожный пигмент меланин клеток, называемых меланоцитами. Она диагностируется у 4% онкологических больных, но при этом является, пожалуй, единственной опухолью, развитие которой можно заметить уже на ранней стадии.

Кстати, размышляя о том, как распознать меланому (фото которой вы сможете увидеть в этой статье), помните, что эти новообразования только в 30% случаев начинают свое развитие из уже имеющихся родинок (невусов). А в 70% она появляется на том месте кожи, где пятен не было. Кроме того, знайте, что меланома может возникнуть и на слизистой оболочке и даже под ногтями.

Факторы, которые могут спровоцировать развитие меланомы

Говоря о том, как распознать меланому и что это такое, прежде всего, следует сказать, что это или узелок, или же пятно, которое имеет темный цвет (правда, существуют и беспигментные виды) и неправильную форму.

К факторам риска, которые могут подстегнуть или спровоцировать развитие меланомы, можно отнести следующие:

  • влияние на кожу ультрафиолетового излучения (это относится как к солнечным лучам, так и к искусственным источникам - соляриям или бактерицидным лампам);
  • имеющиеся прежде прецеденты возникновения меланом, как у самого пациента, так и у его близких родственников;
  • наличие на теле человека большого числа родинок (речь идет пятидесяти и более);
  • женский пол;
  • пожилой возраст (правда, у молодых людей меланомы встречаются тоже);
  • рыжие волосы и большое число быстро появляющихся веснушек.

Первые признаки меланомы

Дополнительными признаками, которые подскажут вам, как распознать меланому, будут изменения, происходящие с родинкой. Если невус уплотняется, поднимаясь над кожей, увеличивается в размерах и при этом меняет пигментацию, то его стоит показать дерматологу.

Особенно явными признаками опасной ситуации становится покраснение тканей вокруг невуса, возникновение на нем трещинок, язвочек, покрытых корочкой, и кровотечений. В таких случаях родинка причиняет беспокойство - она зудит или жжет. При этом у больного могут увеличиться лимфоузлы.

Как растет меланома

Чаще всего меланома развивается на нижних конечностях, на туловище и руках, лишь у 10% больных она может возникнуть на голове или на шее.

Описываемая опухоль, как правило, разрастается в трех направлениях - в глубокие слои кожи, по ее поверхности или же через кожу в близлежащие ткани. Кстати, чем глубже распространяется опухоль, тем хуже прогнозы у специалистов.

Отвечая на вопросы о том, как распознать меланому и как она себя проявляет, онкологи отмечают ее быстрое метастазирование и поражение близлежащих лимфоузлов. Она распространяется не только через кожу, но и гематогенным или, как уже упоминалось, лимфогенным путем. Кстати, гематогенные метастазы обладают способностью проникать в любой орган, но чаще всего они поражают почки, надпочечники, печень, головной мозг и легкие.

Выглядят как своеобразные мелкие высыпания, которые слегка возвышаются над ней и имеют коричневый или черный цвет.

Как распознать меланому: признаки и симптомы развития болезни

Первым признаком того, что у человека на месте родинки развивается меланома, как правило, являются изменения, которые вдруг начинаются в ней. Присмотритесь к своим родимым пятнам.

  1. Обычные родинки всегда симметричны. Если через их середину мысленно провести линию, то обе половинки нормальной родинки будут полностью совпадать по форме и размеру. Любые нарушения этой симметрии должны вызывать у вас подозрения.
  2. Обратите внимание и на границы родинки. Если они неровные, размытые, нечеткие, то ее следует проверить.
  3. Насторожить должно и изменение цвета вашего новообразования. Если родинка окрашена более чем в один цвет или же имеет несколько оттенков - проверьте ее.
  4. К симптомам развития меланомы можно отнести и увеличение размеров родимого пятна. Даже если ваше пятно не имеет других отклонений (ровный цвет, четкие границы, симметричная форма), но при этом в диаметре превышает 6 мм (это примерно столько же, сколько у резинки на кончике карандаша) - это можно отнести к тревожным симптомам.

Из перечисленного выше можно сделать однозначный вывод касательно того, как распознать меланому на ранней стадии. Но при этом следует помнить, что не нужно дожидаться всех перечисленных симптомов - достаточно одного из них, чтобы у вас был серьезный повод обратиться к дерматологу.

Еще раз о том, стоит ли беспокоиться, если растет родинка

Все перечисленные выше признаки развития болезни наверняка заставят вас со страхом рассматривать свое тело. Но мы хотим предупредить вас и о том, что думая о том, как распознать меланому и не пропустить ее симптомы, не начинайте сразу же бить тревогу, едва заметив, что родинка увеличилась. Ведь обычный невус может меняться, как и мы с возрастом меняемся. Он может вначале быть плоским, а затем стать выпуклым - это не страшно. А вот если такие изменения происходят, как говорится, прямо на глазах - тянуть с походом к врачу не стоит.

Между прочим, наличие волосков на родинке подтверждает то, что она здорова!

Диагностирование заболевания

И все же если у вас появились сомнения касательно состояния своей родинки, не гадайте о том, как распознать меланому самому, а обратитесь к врачу. Он уточнит симптомы, выяснит все факторы риска, проведет обследование.

В связи с тем что, как уже указывалось раньше, меланома весьма агрессивна, а развитие ее может спровоцировать даже небольшая травма, весьма нежелателен инвазивный метод ее обследования (под ним подразумевается соскоб или гистология, когда на анализ берут не все образование, а его небольшую часть). Поэтому чаще всего врач проводит внешний осмотр невуса.

Он обязательно проверит состояние лимфатических узлов под мышками, на шее и в паху, а также проведет радиоизотопное исследование, при котором применяется фосфор. По его повышенному накоплению в опухоли и судят о наличии меланомы.

Применяется также при котором, в случае если на предполагаемой меланоме имеются изъязвления, с поверхности опухоли снимается отпечаток, а затем отправляется на анализ.

Для определения наличия метастаз проводится также УЗИ внутренних органов, рентген и томография.

Как лечится меланома

Если больной вовремя успел обратиться к онкологу, то на ранней стадии развития меланому просто иссекают. В зависимости от того, насколько глубоко она проникла, удаляется и небольшое количество здоровой кожи. Врач может назначить, кроме того, и дополнительную терапию в виде препаратов, которые помогут уменьшить вероятность рецидива.

Если же подозревается поражение лимфатических узлов, то после проведения биопсии одного из них и положительного результата предполагается их удаление.

При доказана значительная польза иммунотерапии. Это относительно новый метод лечения, который проводится сразу после операции по удалению опухоли.

На поздних стадиях развития болезни прибегают к лучевой и химиотерапии, которые, кстати, при четвертой стадии развития раковой опухоли оказываются малоэффективными, позволяя лишь в некоторой степени ее уменьшить.

Несколько слов в заключение

В статье мы постарались подробно рассказать о том, как распознать меланому кожи. Фото, размещенные в ней, тоже наверняка помогли вам сориентироваться в ситуации.

Но напоследок хочется добавить, что совсем не обязательно, обнаружив у себя родимое пятно необычной формы, сразу же впадать в отчаяние. Отнюдь не каждая видоизменившаяся родинка окажется раковым новообразованием, она может быть и нетипичным пигментным пятном, и доброкачественным диспластическим невусом.

Но все же поход к врачу не стоит откладывать, так как в этом случае лучше проявить излишнюю бдительность, которая может впоследствии спасти не только здоровье, но и жизнь.

Стопы представляет собой опасные опухоли, расположенные на ногах и вызывающие массу неприятных ощущений. Они возникают вследствие определенных изменений и повышенной выработки меланина. Анатомо-функциональные характеристики стоп настолько уникальны, что выдвигают немаловажную задачу закрытия дефектов после необходимого иссечения опухоли при меланомах. Сложность любых пластических операций и других реконструктивных процедур в этой области обусловлены различными возрастными нарушениями.

Считается, что данный вид заболевания провоцируют неправильный образ жизни и плохая экология. Одними из самых распространенных кожных заболеваний ног является не только микоз и эпидермофития стоп, но и меланома. Данная опухоль является необычными новообразования темно-коричневого оттенка злокачественного характера. После первых появлениях на стопах такая меланома может распространиться по всему телу, вызывая сильные боли.

Рецидивы меланом на ногах всегда лечатся специально подобранной химиотерапией. На долю таких злокачественных опухолей, которые развиваются на ногах из меланоцитарных клеток, приходится примерно 50% случаев. Они, как правило, возникают из обычных доброкачественных образований. От скоплении меланоцитов не застрахован ни один человек. Известны случаи, когда меланома образовывалась из одиночного меланоцита. Такой коварный недуг возникает под воздействием различных травм, ожогов и большого количества ультрафиолетового облучения.

Доказано, что при беременности и климаксе существенно изменяется гормональный фон, что запускает перерождение обычных родинок. Однако следует отметить, что эти факторы только запускают в действие механизм, который уже изначально заложен на генетическом уровне в организме человека.

Меланома стоп является самой агрессивной из злокачественных опухолей. Она способна образовывать метастазы, после появления которых считается практически неизлечимой. Чтобы предупредить представленное заболевание необходимо постоянно следить за имеющимися родинками и пигментными пятнами на ногах.

Данная форма рака даже при малых размерах чрезвычайно опасна для жизни человека. В течение нескольких месяцев такие новообразования могут поразить многие внутренние органы человека. На ранних этапах диагностики удалить меланому на стопах не составляет труда. Если опухоль превышает более 1 см и имеет неравномерное окрашивание с ассиметричными краями, подбирается особое комплексное лечение, включающее помимо хирургического вмешательства сеансы химиотерапии.

Симптомы меланомы ног

Основными критериями в диагностике пигментных пятен можно отметить быстрый рост новых недавно появившихся образований, изменения размеров и структуры старой родинки на ноге. Также несомненным признаком образования меланомы считается потемнение опухоли и образование в ней черных вкраплений.

Дополнительными симптомами являются появление обширной зоны воспаления по всему краю пигментного пятна на ноге, а также сильный зуд и кровоточивость образования на коже. Зачастую такой недуг чаще поражает женские стопы. Чем раньше врач поставит диагноз, тем больше шансов на успешное лечение. Лечение поверхностных меланом на ногах без выпуклых частей не вызывает особых трудностей.

Узловатые опухоли, слегка приподнятые над кожей, обладают более агрессивной формой. Они встречаются приблизительно у 15% больных. Нередко встречается подногтевая меланома на пальцах стопы. В большинстве случаев она диагностируется на больших пальцах ног. Для точной постановки диагноза необходимо определить толщину клеток меланомы. Данный показатель вычисляют при определенном гистологическом исследовании взятых образцов тканей.

При таком показателе менее 1 мм зачастую опухоль считается не злокачественной, что не требует быстрого удаления пигментного пятна. Если данный показатель выше 1 мм, то рекомендуется обязательное удаление опухоли.

Причины меланомы стопы

Основная причина развития меланомы ног является солнечная радиация. Однако известны случаи, когда наличие конкретных предрасполагающих факторов играли не меньшую роль при возникновении таких образований. К таким факторам можно отнести наличие атипичных невусов, множество веснушек на лице, светлая чувствительная кожа, а также имеющиеся в организме различные доброкачественные новообразования.

Профилактика меланомы ног

Всем людям в профилактических целях для защиты от меланомы стоп рекомендуется значительно ограничить пребывание на солнце, а при работе в солнечные дни на открытых участках использовать светлую одежду из хлопка. Также специалисты советуют регулярно осматривать поверхность ног на выявление возможных изменений родинок и пигментных пятен.

Что касается клинических классификаций, которые применяются в работе современных специалистов, то их большое множество, но ниже представлены основные виды меланом.

Частные виды

Веретеноклеточная меланома

Веретеноклеточная меланома – это один из видов рака кожи, который гистологически выглядит как клетки с ядрами в форме веретена, они удлинены, полиморфны и гиперхромны. Они расположены в виде пучков. Полиморфность не очень выражена, однако наблюдается зернистость цитоплазмы. По наличию пигмента внутри клеток, этот вид опухоли отличают от неврином или сарком. Выделяют такие виды веретеноклеточной опухоли:

  • Малопигментированная, с мягкой консистенцией, розового или светло-коричневого цвета.
  • Плотная, малопигментированная.
  • Пигментированная с шелушением.
  • Распространенные малого размера опухоли, светло-коричневого цвета.

Прогноз относительно благоприятный, ведь в девяти из десяти случае наблюдается полное выздоровление без развития поражения вторичных органов или рецидивов. В качестве лечебной тактики применяют курс паллиативной химиотерапии и диатермическое удаление опухоли.

Эпителиоидноклеточная меланома

Эпителиоидноклеточная меланома – отдельный вид ракового поражения кожи, который характеризуется низкой степенью дифференцировки клеток и очень агрессивным течением. Развитие начинается с формирования бляшкообразных уплотнений в толще кожных покровов. При гистологии, клетки обладают увеличенными яркоокрашенными ядрами круглой формы.

Этот вид меланомы достаточно сложно поддается диагностике. Чаще всего, заболевание поражает женщин после тридцати-пятидесяти лет. Причиной обычно выступает частая травматизация или воздействие ультрафиолетовых лучей. Подбором лечения занимается специалист, прогноз достаточно неблагоприятный, что объясняется инвазивным течением и частым метастазированием.

Диссеминированная меланома

Диссеминированная меланома – это агрессивная опухоль, которая обладает инвазивным ростом и длительным течением без симптомов, вплоть до появления метастазов. Особенностью также является отсутствие ответа на химиотерапию. Наиболее частым местом локализации диссеминированной меланомы является кожа туловища или спины. Выживаемость пациентов даже при условии применения комплексного лечения, составляет не более пяти процентов на протяжении пяти лет.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Поверхностно распространяющаяся меланома – одна из наиболее часто возникающихся патологий, которая чаще всего диагностируется у лиц молодого возраста. Поражение обычно развивается на коже туловища или ног. На ранних стадиях, выглядит как очаг гиперпигментации кожных покровов, обладающий четкими границами и немного поднятое над уровнем кожи.

Поверхностная меланома достигает достаточно крупных размеров и его поверхность поддается деструктивной регрессии. Именно на этом фоне развивается поражение других органов метастазами и появление вторичных симптомов. Диагноз поверхностная меланома ставится на основании проведения дерматоскопического обследования, выявления онкомаркеров, а также гистологии.

Лентигинозная меланома

Также достаточно редкий вид ракового заболевания. Если обратиться к статистическим данным, то в пользу этого тезиса говорит тот факт, что она диагностируется не более чем в пяти процентах случаев развития всех первичных меланоцитом. Лентигинозная меланома обычно произрастает на закрытых участках кожи, например на ладонных поверхностях кистей, а также на стопах.

Фото ногтя, пораженного меланомой

Иногда, она способна развиваться на ногтевых пластинах рук или ног. Лентигинозная меланома или акральная меланома, отличается развитием на первично неизмененной коже, но темпы роста достаточно высоки, что приводит к быстрому метастазированию. Из-за этого, прогноз достаточно неблагоприятный.

Пигментная меланома

Обычно этот вид рака кожи развивается в результате злокачественного перерождения невусов. Развитие такого итога связывают с травмированием, воздействием прямых солнечных лучей, а также во время гормональных перестроек при половом созревании или во время беременности.

Меланома анального канала

Опухоль, как правило, локализуется в аноректальном соединении. Макроскопически, их достаточно сложно отличить от воспалительных процессов в толстом кишечнике или от аденокарциномы. Чаще всего, наблюдается сращение опухоли с геморроидальными узлами, в результате чего развивается его тромбоз и осложнение в виде кровотечения. Меланома прямой кишки — достаточно редкое явление и составляет всего лишь в четверти процента из всех злокачественных поражений толстого кишечника.

Меланома – одна из разновидностей рака кожи, при которой наблюдается поражение меланоцитов, а именно пигментных клеток, присутствующих в человеческой коже.

Меланома отличается от других форм рака риском стремительного метастазирования, что в итоге приводит к развитию особо тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. Ежегодно в США регистрируют примерно 50 000 новых случаев развития меланомы.

Первым базовым этапом своевременной диагностики заболевания является бдительность самих пациентов, поскольку данная форма рака обычно развивается на открытых участках кожного покрова. Это крайне важно, поскольку раннее обнаружение заболевания обеспечивает пациенту быстрое излечение с небольшим процентом хирургического вмешательства.

Статистика меланомы

Рак кожи является лидером среди онкологических заболеваний в Австралии и США. В других государствах данная группа патологий располагается в тройке наиболее частых онкологических патологий. Меланома является лидером среди кожных форм онкологии по количеству летальных случаев. Ежечасно в мире от данной патологии гибнет один человек. В 2013 году было официально зарегистрировано 77 000 подтвержденных диагнозов меланома и 9500 смертей от нее. Сегмент данного вида рака кожи в структуре онкологических патологий составляет всего 2,3%, тогда как на долю меланомы приходится около 75% смертей от рака кожных покровов.

Данная форма онкологии не относится к исключительно кожным формам, она может поражать глаза, слизистую оболочку ротовой полости, ступни, ногти, волосистую часть головы (независимо от возраста и пола). Риск развития меланомы (определенных вариантов) среди представителей кавказских национальностей – 2%, среди жителей Европы – 0,5%, среди африканцев – 0,1%.

Причины

    Продолжительное пребывание на солнце. Длительное воздействие на кожу ультрафиолетового излучения, включая и излучение в солярии, способно спровоцировать развитие меланомы. При чрезмерном пребывании на солнце в детском возрасте значительно повышается риск развития данного заболевания. Жители тех регионов планеты, в которых наблюдается повышенная солнечная активность (Австралия, Гавайи, Флорида), больше подвержены возникновению рака кожи.

    Ожог, который спровоцирован продолжительным пребыванием на солнце, существенно повышает риск возникновения меланомы, примерно вдвое. Посещение солярия повышает риск на 75%. В структуре ВОЗ существует агентство по исследованию раковых заболеваний, которое классифицирует оборудование для получения искусственного загара как «фактор повышенного риска развития рака кожи» и причисляет оборудование соляриев к канцерогенным устройствам.

    Родинки. Есть два типа родинок: атипичные и нормальные. Наличие атипичных (а именно, несимметричных и возвышающихся над уровнем кожи) родинок повышает риск возникновения меланомы. Также на основании типа родинок, их количества может повышаться и риск малингизации их в раковое новообразование.

    Типы кожных покровов. Люди с особенно нежной кожей (имеют светлый цвет глаз и волос) входят в группу повышенного риска.

    Ослабленный иммунитет. Негативное влияние на иммунную систему различных факторов, включая ВИЧ/СПИД, трансплантацию органов, химиотерапию и прочие иммунодефицитные состояния повышают риск формирования меланомы.

    Анамнез. Если ранее у человека была меланома или другой тип кожного рака и человек излечился, то риск повторного заболевания такой патологией существенно увеличивается.

Важную роль в отношении возникновения раковых заболеваний, включая меланому, играет также и наследственность. Примерно у каждого десятого пациента с диагностированной меланомой есть близкий родственник, который страдает или перенес ранее данное заболевание. Отягощенный семейный анамнез подразумевает наличие меланомы у родителей, родных сестер и братьев, детей. В таком случае риск возникновения меланомы повышается на 50%.

Типы заболевания

По типу меланомы принято подразделять на четыре категории. Три из них имеют постепенное начало с развитием изменений только на поверхности кожного слоя. Подобные формы довольно редко имеют инвазивное течение. Четвертый тип отличается наличием тенденции к глубокому прорастанию вглубь кожи и стремительному распространению на другие участки тела и внутренние органы.

Поверхностная (суперфициальная) меланома

Является наиболее распространенным вариантом течения патологии и встречается в 70 % случаев. Данный вариант меланомы кожи, симптомы которой характеризуются длительным сохранением относительно доброкачественного разрастания в верхних слоях кожного покрова. Только по прошествии продолжительного периода времени поверхностная меланома может прорасти в более глубокие слои кожи.

Первый признак развития данного типа меланомы – возникновение плоского несимметричного пятна, имеющего неровные границы. Цвет пораженного участка меняется и становится белым, синим, красным, коричневым, черным. Подобные меланомы могут развиваться на месте родинок. Несмотря на тот факт, что данное заболевание способно развиваться на любом участке кожи, более вероятно его развитие на ногах (у женщин) и на туловище (у мужчин), а также в верхней части спины (независимо от гендерной принадлежности).

Злокачественное лентиго

По характеру течения данная форма похожа н поверхностную меланому, поскольку долгое время может развиваться только в верхних слоях кожи. Визуально лентиго может проявляться в форме несколько приподнятого или плоского неравномерного участка кожи. Цвет пятна пестрый с наличием темно-коричневых или коричневых элементов. Данная разновидность меланомы in situ более часто диагностируется у пожилых больных в результате постоянного воздействия солнечного излучения и обычно развивается на верхней части туловища, руках, ушах, лице. Данное заболевание является наиболее распространенным на территории Гавайев. При переходе процесса в инвазивную стадию эту разновидность заболевания принято называть лентиго-меланомой.

Акральная лентигинозная меланома

Развивается также поверхностно, прежде чем начать прорастать внутрь. Данная форма заболевания отличается от остальных тем, что проявляется возникновением коричневых или черных пятен под ногтями, на ступнях или ладонях. Патология довольно быстро прогрессирует и чаще развивается у людей с темным цветом кожи. Это наиболее распространенная форма рака кожи среди азиатов и африканцев, в то время как наименее подверженными являются европейцы и кавказцы.

Узловая меланома

Это инвазивный вариант течения патологии. Обычно к моменту диагностирования она уже довольно глубоко прорастает в кожу. Внешне такая форма меланомы напоминает шишку. Обычно она имеет черный цвет, но могут встречаться и другие варианты (красный, коричневый, белый, серый, синий и даже неизмененный цвет кожи). Локализуется данная разновидность заболевания обычно на руках, ногах и туловище. В основном группу риска составляют пожилые люди. Это наиболее агрессивная форма течения меланомы и диагностируется она в 10-15% случаев.

Симптомы меланомы

Меланома способна развиваться из уже существующей родинки или на фоне прочей кожной патологии, но в большинстве случаев она начинает развиваться на неизмененной коже. В результате продолжающей выработки меланина измененными клетками опухоль приобретает коричневый или черный цвет, также возможен бесцветный вариант течения меланомы.

Менее часто меланома развивается на слизистых оболочках, ногтях и ладонях. У пожилых пациентов меланома обычно проявляется на лице, ушах, волосистой части головы и шее.

Ранние симптомы меланомы

Основные признаки меланомы заключаются в изменении цвета, формы и размера уже существующих родинок или появлении неприятных ощущений в данной области. Развитие перечисленных симптомов может занять продолжительное время (несколько недель или даже месяцев). Помимо этого, меланома сначала может восприниматься по типу новой родинки, но при этом иметь неприятный внешний вид. После возникновения субъективных симптомов это должно стать тревожным признаком и поводом для визита к врачу.

Первые признаки меланомы заключаются в:

    ощущение жжения;

    кровоточивость;

    изменение высоты пятен (возвышение над кожей и утолщение родинки, которая до этого была плоской);

    образование корочки;

    изменение консистенции (родинка становится более мягкой);

    зуд кожи и изъязвление;

    увеличение размеров очага изменения;

    появление в области опухоли выделений;

    отек и покраснение окружающих тканей;

    возникновение новых небольших участков усиленной пигментации вокруг главного очага.

Поздние признаки меланомы

Дальнейшее развитие меланомы сопровождается такими симптомами:

    боль в области поражения;

    кровотечение из других участков пигментированной кожи;

    кровотечение из самой родинки;

    нарушение целостности кожного покрова.

Симптомы метастазирующего варианта меланомы

Данные симптомы развиваются при проникновении онкологических клеток в кровеносное русло и распространение их в другие органы и системы:

    истощение и необъяснимое уменьшение массы тела;

    увеличение лимфатических узлов;

    судороги;

    постоянная головная боль;

    серый оттенок кожного покрова;

    наличие уплотнения под кожей;

    хронический кашель.

Необходимо немедленно обратиться к врачу при наличии следующих симптомов:

    увеличение родинки в диаметре более 0,6 см;

    появление участка пигментации с неровными краями;

    потемнение кожи, которое не связано с полученным загаром;

    асимметричность роста отдельных участков кожи или родинок;

    изменение цвета ногтей на ногах и руках, которое не вызвано травмой;

    кровоточивость из участков пигментации или родинок;

    появление родинок с участками разного цвета (распространение пигментации с самой родинки на соседние ткани является одним из ранних признаков меланомы).

Стадии меланомы

Согласно новой международной классификации, при определении стадии меланомы диагностическими критериями являются толщина опухоли (или толщина по Бреслоу), скорость деления онкоклеток, наличие микроскопических изъязвлений. Благодаря новой системе классификации стало возможным установить более точный диагноз и соответственно подобрать наиболее эффективное и оптимальное лечение.

Толщина Бреслоу измеряется в миллиметрах и представляет расстояние от верхнего слоя кожи (эпидермиса) до наиболее глубокой точки прорастания опухоли. Чем тоньше меланома, тем больше шансов на излечение. Данный показатель является наиболее важным аспектом прогнозирования течения и подбора наиболее эффективных терапевтических тактик.

    Первая и вторая стадии.

Меланомы обычно характеризуются ограниченной опухолью. Это значит, что раковые клетки пока еще не метастазируют в лимфоузлы и внутренние органы. На данном этапе риск повторного развития меланомы или распространения опухоли в дальнейшем довольно низкий.

В зависимости от толщины опухоли различают:

    Меланому на месте. Это начальная стадия, при которой опухоль еще не проросла вглубь эпидермиса. Данную форму обычно относят к нулевой стадии.

    Тонкие опухоли менее 1 мм. Развитие опухоли свидетельствует о начальной стадии меланомы.

    Средней толщины (около 1-4 мм). Начиная с данного момента, злокачественный процесс переходит во вторую стадию.

    Толстые меланомы, начиная от 4 мм и толще.

Наличие микроскопических изъязвлений усугубляет тяжесть течения заболевания и говорит о переходе к более поздним стадиям. Скорость деления атипичных клеток также является одним из важных критериев для определения прогноза. Даже при единичном подтвержденном процессе деления раковых клеток на один квадратный мм свидетельствует о переходе к более тяжелой стадии течения заболевания и повышает риск метастазирования. При таком развитии ситуации методом выбора являются агрессивные тактики лечение для достижения нужного эффекта. Первая и вторая стадия меланомы отличается бессимптомным увеличением участка пигментации, возвышением опухоли без болевых ощущений и кровоточивости.

    Третья стадия.

На этой стадии наблюдаются важные изменения в развитии патологии. На данном этапе толщина по Бреслоу уже берется во внимание, но главным показателем является наличие изъязвлений.

Третья стадия отличается распространением опухолевых клеток в лимфоузлы и соседние участки кожи. Любое распространение опухоли дальше границ первичного очага расценивается как переход к третьей стадии. Это может быть подтверждено при помощи биопсии ближайшего к новообразованию лимфоузла. Сейчас данный метод диагностики показан в случае увеличения опухоли более 1 мм или при появлении изъязвлений. Для 3 стадии характерны представленные выше поздние симптомы меланомы (кровотечение, болевые ощущения).

    Четвертая стадия.

Атипичные клетки метастазируют в отдаленные органы. Метастазы при наличии меланомы распространяются в:

    Желудочно-кишечный тракт.

  • Головной мог.

На данном этапе заболевания возникают признаки метастазирующей меланомы, зависящие от поражения определенного органа. На четвертой стадии меланома отличается крайне неблагоприятным прогнозом, эффективность терапии составляет всего-навсего 10%.

Диагностика

Диагностика меланомы – это довольно затруднительная задача даже для квалифицированного и опытного дерматолога. Поскольку не всегда на первый план выходят характерные симптомы, нужно уделять больше внимания самодиагностике и поставить доктора в известность сразу после обнаружения подозрительного пятна или родинки. Это крайне важно, если у близких родственников началось или присутствовало подобное заболевание. После проведения осмотра для подтверждения предварительного диагноза может быть назначена биопсия кожи и биопсия лимфоузлов. Окончательный диагноз меланома может быть поставлен только на основании результатов гистологического исследования полученного материала.

Раннее обнаружение заболевания способно спасти жизнь больному. Для этого следует ежемесячно проводить самообследование для определения изменений на коже. Такая самодиагностика не требует специальных приспособлений. Достаточно наличия яркой лампы, большого и ручного зеркала, фена и двух стульев.

    Осмотрите лицо и голову при помощи одного или двух зеркал. Проверку кожи на волосистой части головы можно произвести с помощью фена.

    Проверьте кожу рук и состояние ногтей. При помощи зеркал стоит осмотреть подмышки, плечи, локти.

    При помощи зеркала стоит осмотреть заднюю часть ног, плеч, шеи, ягодицы и спину.

    Внимательно продиагностируйте состояние кожи на ступнях и ногах, включая состояние ногтевых пластин. Также в обязательном порядке стоит осмотреть колени.

    При помощи зеркала стоит выполнить осмотр кожи половых органов.

При обнаружении подозрительных участков пигментации нужно обратиться к врачу.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от времени определения патологии и степени прогрессирования опухолевого процесса. При ранней диагностике большинство меланом довольно хорошо поддается лечению.

Глубоко вросшая меланома или та, которая распространилась на лимфатические узлы, существенно повышает риск рецидива патологии после проведенного лечения. При глубине поражения более 4 мм или наличии очага атипичных клеток в лимфатическом узле существует высокая вероятность метастазирования патологии в другие ткани и органы. При наличии вторичных очагов лечение меланомы является неэффективным.

Если пациент страдал от меланомы и излечился, крайне важно выполнять самообследование регулярно, поскольку такая группа больных имеет высокий риск повторного развития заболевания. Меланома способна рецидивировать даже спустя несколько лет.

Степень выживаемости пациентов при наличии меланомы варьирует в широких пределах на основании данных о стадии заболевания и тактике лечения. Первая стадия имеет наивысшие шансы на излечение. Также излечение наступает практически во всех случаях лечения меланомы 2 стадии. Пациенты, которые прошли лечение на 1 стадии, имеют 95% выживаемость в течение пяти лет и 88% в течение десяти лет. Для второй стадии данные показатели составляют соответственно 79 и 64 процента.

На третьей и четвертой стадиях рак начинает проникать в отдаленные органы, что значительно снижает процент выживаемости. Пятилетняя выживаемость при наличии третьей стадии меланомы составляет от 29 до 69 процентов. Десятилетняя выживаемость наблюдается лишь у 15% больных.

Если патология переходит в четвертую стадию, шансы на пятилетнюю выживаемость составляют 7-19 процентов. Статистических данных относительно десятилетней выживаемости больных меланомой 4 стадии нет.

Риск повторного возникновения меланомы существенно повышается у больных с наличием опухоли большой толщины и в случае изъязвления меланомы и соседних участков метастатического поражения кожи. Повторная меланома способна возникнуть как непосредственно рядом с предыдущим местом расположения, так и значительно удалено от него.

Несмотря на пугающий внешний вид данной формы рака, прогноз ее лечения не всегда неблагоприятный. Даже в случае рецидива при раннем начале лечения заболевания может быть достигнуто излечение и длительная выживаемость пациента.

Меланома - это весьма агрессивная злокачественная опухоль, возникающая в результате перерождения пигментных клеток (меланоцитов и меланобластов), продуцирующих пигмент меланин. В клетках такой опухоли содержится большое количество меланина, что и обуславливает их окраску в темные цвета, однако встречаются и беспигментные варианты (в небольшом проценте случаев).

Эпидемиология

Заболеваемость . Меланома встречается примерно в 10 раз реже, чем рак кожи. Она составляет около 1 % от общего числа злокачественных опухолей. В европейских странах в течение года эта опухоль возникает у 2—4 человек на 100 000 населения. Частота меланомы в последнее время увеличивается.

Возрастно-половые особенности . У женщин меланома возникает чаще, чем у мужчин. Различия незначительные, но меланомы голени, тыла стопы и предплечья у женщин наблюдаются в 3 раза чаще, чем у лиц мужского пола. Заболеваемость меланомой резко увеличивается в возрастной группе 30—39 лет, затем наблюдается постепенное, медленное нарастание частоты опухоли вплоть до преклонного возраста.

Эпидемиологические закономерности . Меланома характеризуется теми же географическими особенностями распространения, что и рак кожи. Заболеваемость выше в южных странах и областях. Чаще, заболевают люди со светлой кожей. В США у белых меланома встречается в 7—10 раз чаще, чем у негров. В Казахстане и Киргизии заболеваемость приезжего населения в 3—4 раза выше, чем коренного. Вероятность возникновения опухоли повышается прямо пропорционально времени, проводимому на открытом воздухе, на солнце.

Этиология

Предшествующие заболевания

Меланома обычно развивается из приобретенных и врожденных невусов и меланоза Дюбрея. Пигментные невусы встречаются у 90 % людей. В зависимости от слоя кожи, из которого они развиваются, различают эпидермо-дермальные, или пограничные, внутридермальные и смешанные невусы. Наиболее опасны пограничные невусы. Они представляют собой четко очерченный узелок черно-коричневого, черно-серого или черного цвета с гладкой сухой поверхностью, на которой не бывает волос. Узелок плоский или слегка возвышается над поверхностью кожи, безболезненный, имеет мягко-эластическую консистенцию. Размеры варьируют от нескольких миллиметров до 1 см. Пограничный невус обычно локализуется на голове, шее, ладонях и стопах, туловище. Частота малигнизации (озлокачествления) смешанных невусов значительно ниже, а из дермальных невусов меланома развивается в единичных случаях.

Хирургическое вмешательство при невусах раньше считали опасным. Это представление оказалось ошибочным. В настоящее время полагают, что иссечение любого и даже пограничного невуса в пределах здоровой ткани (отступя на 0,5 см от краев) гарантирует выздоровление и является надежной мерой профилактики меланомы. Особенно рекомендуют удаление невусов, расположенных на подошве, стопе, ногтевом ложе, в перианальной области, которые почти, всегда по своему строению бывают пограничными и часто подвергаются травме.

Предрасполагающие факторы

Превращению пигментных невусов в меланому способствуют травма, ультрафиолетовое излучение и гормональная перестройка организма. Два последних фактора, возможно, оказывают влияние также на возникновение меланомы на неизмененной коже.

Роль травмы сомнений не вызывает. Примерно у 40 % больных меланомой признаки злокачественности появляются вскоре после случайной или намеренной травмы пигментного невуса. Иногда достаточно перевязать ниткой или срезать бритвой невус, чтобы вызвать бурный рост и малигнизацию опухоли. С инсоляцией связывают большую частоту меланом в южных странах и областях, а также частое возникновение опухоли на открытых частях тела.

Вывод о роли эндокринных влияний предположителен, он сделан на основании того, что меланомы редко возникают до полового созревания, а в период полового созревания, беременности и менопаузы иногда наблюдается ускорение роста опухоли. Подтверждением служит также то, что в отдельных случаях изменение гормонального статуса приводит к торможению и даже регрессии опухоли.

Патологоанатомическая характеристика

Локализация

В отличие от рака кожи преимущественного расположения меланомы на лице не наблюдается. Почти у половины больных опухоль возникает на нижних конечностях, несколько реже на туловище (20—30 %) и верхних конечностях (10—15 %) и лишь в 10—20 % — в области головы и шеи.

Рост и распространение

Рост и распространение меланомы происходят путем прорастания окружающих тканей, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Меланома растет в трех направлениях: над кожей, по ее поверхности и вглубь, последовательно прорастая слои кожи и подлежащие ткани. Чем глубже распространяются тяжи опухолевых клеток, тем хуже прогноз. Прорастание слоев кожи выявляется при микроскопическом исследовании удаленного участка. В зависимости от глубины поражения слоев по классификации, предложенной Кларком, различают 5 уровней инвазии. При 4—5-м уровнях инвазии прогноз хуже.

Большое прогностическое значение имеет толщина новообразования. Наиболее благоприятно протекают меланомы толщиной менее 0,76 мм. С увеличением толщины новообразования прогноз ухудшается.

Метастазирование

Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленные лимфатические узлы встречаются реже. Пораженные лимфатические узлы темного цвета плотно-эластической консистенции, размер их варьирует от 1—2 см до больших опухолевых конгломератов.

Часто встречаются метастазы в кожу. Они имеют вид мелких множественных, слегка возвышающихся над уровнем кожи высыпаний коричневого или черного цвета. Метастазы располагаются вблизи первичного очага, в связи с чем получили название сателлитов. Метастазирование в кожу может протекать в виде диффузной инфильтрации кожи клетками меланомы. В таких случаях кожа становится слегка отечной, болезненной, приобретает синевато-красный оттенок.

Гематогенные метастазы могут возникнуть в любом органе, но чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг и надпочечники. Обычно метастазы бывают множественными и могут сопровождаться появлением в крови и выделением с мочой свободного меланина (мел).

Классификация

Классификация по системе TNM

  • Первичная опухоль (Т)
    • T is — меланома in situ
    • T 1a — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark II—III, без изъязвления
    • T 1b — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark IV—V или с изъязвлением
    • T 2a — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра без изъязвления
    • T 2b — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра с изъязвлением
    • T 3a — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра без изъязвления
    • T 3b — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра с изъязвлением
    • T 4a — меланома толщиной > 4,0 миллиметров без изъязвления
    • T 4b — меланома толщиной > 4,0 миллиметров с изъязвлением
  • Регионарные лимфоузлы (N)
    • N 0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
    • N 1 — метастаз в 1 лимфоузел/li>
    • N 1а — определяется только микроскопически
    • N 1b — виден невооружённым взглядом
    • N 2 — метастазы в 2 — 3 лимфоузла
    • N 2a — определяется только микроскопически
    • N 2b — видны невооружённым взглядом
    • N 2c — спутниковые (это мелкие 0,05 мм в диаметре очаги, образуюшиеся в дерме вокруг главной опухоли) или транзиторные метастазы
    • N 3 — метастазы в 4 лимфоузла, транзиторные или спутниковые метастазы
  • Отдалённые метастазы
    • M 0 — отдалённые метастазы отсутствуют
    • M 1a — метастазы в кожу, окружающие ткани или отдалённые лимфоузлы
    • M 1b — метастазы меланомы в лёгкие
    • M 1c — отдалённые метастазы с подъёмом ЛДГ (Лактатдегидрогеназа)
    • R 0 — отсутствие рецидива
    • R 1 — микроскопический рецидив
    • R 2 — макроскопический рецидив

Стадии меланомы

В клинической практике используется относительно простая классификация:

  • I стадия — меланома размером до 2 см в наибольшем диаметре, прорастающая только кожу, без метастазов в лимфатические узлы;
  • II стадия — пигментные опухоли величиной более 2 см с инфильтрацией подлежащей клетчатки;
    - IIа — без увеличения регионарных лимфатических узлов;
    - IIб — с увеличенными лимфатическими узлами, подозрительными на наличие метастазов;
  • III стадия — различной величины и формы опухоли, прорастающие подкожную клетчатку и апоневроз, ограниченно смещаемые;
    - IIIа — без метастазов в лимфатические узлы;
    - IIIб — с метастазами в регионарные лимфатические узлы;
  • IV стадия — опухоль любой величины с сателлитами, или с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы, или с отдаленными метастазами.

Симптомы

Меланома вначале представляет собой темное пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи. В процессе роста она приобретает вид экзофитной опухоли, которая в дальнейшем может изъязвиться. Опухоль, как правило, одиночная; первично-множественные очаги встречаются очень редко. В зависимости от темпа роста и времени обращения к врачу размер меланомы варьирует от еле заметной точки до крупных узлов, в среднем достигая размеров 1,0—2,5 см.

Консистенция новообразования эластическая, иногда умеренно плотная. Поверхность чаще ровная, но может быть бугристой с папиллярными разрастаниями в виде цветной капусты. Форма округлая или овальная, при наличии папиллярных разрастаний становится неправильной. Экзофитная опухоль обычно располагается на широком основании, реже — на узкой ножке, приобретая в этих случаях грибовидную форму.

Три характерные особенности играют роль в распознавании меланомы: темная окраска, блестящая поверхность и склонность к распаду. Эти особенности обусловлены процессами, происходящими в опухоли: накоплением пигмента, поражением эпидермального слоя, хрупкостью новообразования.

Темная окраска позволяет сравнительно легко отличить меланому от других злокачественных опухолей, но она же приводит к большим затруднениям при дифференциальной диагностике с пигментными невусами. Интенсивность окраски зависит от количества меланина в опухоли. Обычно меланомы имеют насыщенный темный цвет с различными оттенками от темно-коричневого или синевато-черного до аспидно-черного. Реже встречаются опухоли светло-коричневого или красно-багрового цвета. В отдельных случаях наблюдаются неокрашенные новообразования, так называемые беспигментные меланомы.

При осмотре невооруженным глазом окраска опухоли кажется равномерной, но иногда пигментация больше выражена в центре или наоборот относительно светлая центральная часть может быть окружена интенсивно пигментированным ободком у основания. Наконец, у некоторых больных пигмент рассеян по всей поверхности в виде изолированных зерен. При осмотре под увеличением почти всегда обнаруживается сетевидный рисунок поверхности и пестрая неоднородная пигментация различной интенсивности с синеватым, коричневым или черным оттенком зерен.

Исчезновение кожного рисунка и блестящий характер поверхности являются второй отличительной чертой меланомы. Эпидермис над опухолью истончен, как бы натянут, в отличие от невусов кожный рисунок отсутствует, за счет этого поверхность меланомы представляется гладкой, зеркальной. Указанная особенность наблюдается и при беспигментных новообразованиях, что иногда облегчает их распознавание.

Деструкция опухоли наступает в поздних стадиях. Рыхлая и не очень плотная ткань меланомы легко травмируется и распадается. Незначительные травмы ведут к нарушению целости опухоли и сопровождаются кровоточивостью. Достаточно неосторожного движения, трения одежды, случайного, не очень грубого прикоснования, чтобы повредить опухоль и вызвать кровотечение. На месте повреждения образуется корка. Иногда больные снимают ее. Корка снимается легко, но при этом вновь возникает кровотечение.

В результате травмы или без всякого вмешательства на поверхности меланомы изредка появляется участок распада или изъязвления. Поверхность его покрыта корками, из-под них может выделяться кровянистое или гнойное отделяемое.

Диагностика

Дианостика меланомы у многих больных представляет значительные трудности. Для постановки диагноза приходится учитывать жалобы, динамику развития заболевания и данные объективного исследования. Ценные сведения иногда могут быть получены с помощью специальных методов исследования.

Опрос

Больные меланомой предъявляют жалобы на появление или увеличение пигментного образования, его мокнутие, кровоточивость, легкое жжение, кожный зуд или тупую боль в области опухоли.

При сборе анамнеза перед врачом стоит задача оценить динамику заболевания. Для этого необходимо выяснить:

  1. является ли пигментное образование врожденным или приобретенным;
  2. какой вид оно имело вначале, какие изменения и за какой промежуток времени произошли;
  3. не связаны ли происшедшие изменения со случайной травмой или длительным пребыванием на солнце;
  4. проводилось ли ранее лечение и какой оно имело характер. Предположение о меланоме возникает при недавно появившемся увеличивающемся в размерах пигментном образовании либо при ускорении роста или изменении окраски длительно существовавшего пигментного невуса.

Физикальное исследование

Решающее значение имеет осмотр пигментного образования. Его следует производить очень тщательно, прибегая в необходимых случаях к помощи лупы. Серьезные затруднения встречаются при распознавании меланом, возникших из врожденных или приобретенных пигментных невусов. В таких случаях важно своевременно уловить малигнизацию невуса.

«Сигналы тревоги» — это признаки, свидетельствующие о возможном озлокачествлении пигментных невусов. Они обычно обусловлены бурной пролиферацией клеток опухоли. К ним относятся:

  1. увеличение размеров, уплотнение, выбухание одного из участков или равномерный рост пигментного образования над поверхностью кожи;
  2. усиление, а изредка ослабление пигментации невуса;
  3. кровотечение, появление трещин или поверхностное изъязвление с образованием корки;
  4. краснота, пигментированные или непигментдрованные тяжи, инфильтрированные ткани в окружности невуса;
  5. появление зуда, жжения;
  6. образование сателлитов, увеличение лимфатических узлов.

Специалисты выделяют пять главных признаков меланомы под названием «АКОРД меланомы». Это название образовано заглавными буквами 5 основных признаков:
А - Асимметрия . Через «хорошую» родинку можно провести ось симметрии, через опухоль - нет. В специализированных клиниках есть специальный аппарат, который позволяет оценить родинку по 12-ти осям.
К - Край . У родинки края ровные, у меланомы - зубчатые или фестончатые.
О - Окраска . Если родинка изменила цвет или окрашена неоднородно, это плохой признак.
Р - Размер . Чем больше родинка, тем выше вероятность ее перерождения. Критическим считается размер 6 мм, но бывают и маленькие меланомы диаметром 1 мм.
Д - Динамика . Имеются в виду любые внешние изменения: разрастание родинки, появление на ней корочек, трещинок, воспаления, шелушения, кровоточивости или внезапное исчезновение родинки.

Следует взять за правило: всякий невус, выступающий над поверхностью, изменивший окраску, мокнущий, кровоточащий или вызывающий неприятные субъективные ощущения, подозрителен на меланому . Больные с такими невусами нуждаются в консультации специалиста — онколога.

Методы специального обследования

Обследование больных с подозрением на меланому обычно выполняют в амбулаторных условиях. Из общеклинических исследований производят общий анализ крови, в котором иногда обнаруживают повышение СОЭ, и обзорную рентгенографию грудной клетки, которая необходима для выявления возможных метастазов в легкие. Специальными методами исследования, применяющимися для диагностики меланомы, являются радиоизотопная диагностика, термография, реакция Якша, цитологическое и гистологическое исследование.

Радиоизотопная диагностика . В качестве изотопа используют радиоактивный фосфор (32Р), который является источником излучения. Меченный радиоактивным фосфором двузамещенный фосфат натрия растворяют в 30 мл воды и дают больному через рот. С помощью специальных зондов исследуют уровень накопления изотопа в пигментном образовании и симметричной точке противоположной стороны через 2, 24 и 48 ч после приема препарата. Фосфор легче включается в ткани, клетки которых находятся в состоянии активного деления. Поэтому меланомы накапливают его в количестве, в 3—4 раза большем, чем здоровая кожа. Избыточное накопление изотопа наблюдается также при гематомах, пигментных невусах и других доброкачественных новообразованиях. Это снижает диагностическую ценность технически простого и безопасного метода.

Термография находит широкое применение при распознавании меланомы. Усиление метаболических процессов в меланоме сопровождается повышением местной температуры и появлением так называемого горячего очага, имеющего на термограмме вид светлого пятна.

Реакция Якша . При меланомах повышается содержание бесцветных промежуточных продуктов синтеза меланина — мелано-генов, которые выделяются с мочой (меланурия). Под влиянием кислорода они окисляются, превращаясь в меланин, и моча приобретает темную окраску. «Спонтанная» меланурия редко встречается в ранних стадиях. Она обычно наблюдается при диссеминированных далеко зашедших опухолях. Еще чаще встречается «лучевая» меланурия — выделение меланогенов с мочой в процессе лучевого лечения. При производстве реакции в качестве окислителя используют 5 % раствор хлорида железа. Раствор в количестве 0,5 мл добавляют каплями в пробирку, заполненную на 3/4 теплой свежесобранной мочой. При положительной реакции в моче появляется серое или темно-серое облачко, медленно оседающее на дно пробирки. Успех реакции зависит от скрупулезного выполнения технических правил. В течение 3 дней до исследования запрещается прием салицилатов, танина и их производных, из диеты исключаются консервы (содержат салициловую кислоту) и вино (содержит танин). Пробирка должна быть тщательно очищена, рассматривать ее следует на белом фоне при естественном освещении в первые минуты после введения реактива.

Морфологическое исследование позволяет установить точный диагноз, однако в клинической практике применяется редко из-за опасности диссеминации опухоли. Материал для цитологического исследования легко получить только при распадающихся изъязвленных новообразованиях. Достаточно приложить к мокнущему участку предметное стекло или очень осторожно сделать соскоб с поверхности.

Пункция опухоли , подозрительной на меланому, допустима только при экзофитном образовании, если все другие возможности диагностики исчерпаны. Обязательным условием является срочное цитологическое исследование пунктата. Пункция противопоказана при быстром росте пигментного новообразования и выраженной воспалительной инфильтрации. Ее не делают при отсутствии экзофитного компонента и маленьких размерах опухоли. Пункцию производят после тщательного обследования больного на предмет возможности операции под наркозом. Техника пункции при подозрении на меланому имеет свои особенности. Кожу обрабатывают спиртом. Тонкую иглу направляют параллельно поверхности так, чтобы конец ее вошел в эпидермальный слой, не повредив дерму. Никаких дополнительных движений иглой делать нельзя. При подтверждении диагноза радикальная операция должна быть выполнена как можно быстрее, лучше — через 20—30 мин, но не более 1 сут после пункции. В исключительных случаях, если в этот срок выполнить радикальную операцию невозможно, следует сразу начать лучевое лечение.

Пункцию лимфатических узлов производят редко, если иным путем установить природу пигментного образования невозможно. Бесспорно, что пункция пораженных меланомой лимфатических узлов опасна, однако вред ее не слишком ощутим, поскольку диссеминация процесса уже наступила.

Биопсию пигментных образований выполняют тогда, когда другим способом невозможно установить диагноз. Биопсию производят только путем полного удаления новообразования. Частичное иссечение подозрительной на меланому опухоли недопустимо. Биопсию всегда производят под наркозом. Новообразование иссекают, отступя 1,0—1,5 см от видимых границ. Выполняют срочное гистологическое и цитологическое исследования. При обнаружении меланомы сразу же производят радикальную операцию, объем которой зависит от локализации опухоли.

Лечение меланомы

Лечение меланом представляет трудную задачу из-за бурной, рано наступающей диссеминации. Оно должно производиться только в условиях специализированного учреждения.

Лечение первичного очага

Наиболее распространенным методом является хирургическое иссечение опухоли, несколько реже применяют комбинированное лечение, лучевое и комплексное.

Хирургическое лечение показано при меланоме I и II стадий. Операцию обязательно производят под наркозом. Скальпелем или электроножом широко иссекают кожу с опухолью. От видимого края следует отступить не менее чем на 5 см, а в направлении лимфооттока даже на 7-8 см и более. По косметическим соображениям это не удается выполнить на лице. Меланому лица обычно приходится иссекать, отступя только 3 см от края опухоли.

Кожный лоскут должен быть удален глубоко. Большинство онкологов считают обязательным удаление не только кожи, и подкожной клетчатки, но и подлежащей фасции. Удаление самой фасции — спорный момент и не признаётся некоторыми авторами.

Обширный дефект после иссечения меланомы не удается закрыть без кожной пластики. На туловище и в проксимальных отделах конечностей дефект закрывают, перемещая местные ткани. На конечностях должна быть применена свободная кожная пластика. Условно считают, что если дефект после удаления меланомы удалось зашить, не прибегая к кожной пластике, то операция сделана недостаточно радикально. В случае расположения меланомы на пальцах кистей или стопы производится ампутация или экзартикуляция пальцев. При других локализациях опухоли ампутация нежелательна.

Во время операции необходимо строго соблюдать правила абластики. С этой целью опухоль закрывают салфеткой, пропитанной йодом, подшивая ее к коже в пределах удаляемого препарата. Во избежание диссеминации стараются не травмировать меланому и окружающие ткани, не дотрагиваться до опухоли пальцами и инструментами.

Также существует хирургическое вмешательство под контролем микроскопа для увеличения эффективности при операциях по поводу опухолей кожи - Mohs хирургия (Frederick Mohs).

Лечение метастазов в лимфатические узлы

В прошлом существовала установка, что регионарные лимфатические узлы при меланоме должны быть удалены независимо от наличия метастазов. Обоснованием служило частое (25—30 %) обнаружение клеток злокачественного новообразования в непальпируемых лимфатических узлах. Рандомизированные исследования показали, что профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов не улучшает отдаленных результатов лечения. В настоящее время лимфаденэктомию производят только при наличии пальпируемых метастазов в лимфатические узлы. С профилактической целью ее, как правило, не выполняют, но некоторые авторы прибегают к лимфаденэктомии при глубоком прорастании меланомы в дерму (4—5-й уровни инвазии).

Показания к регионарной лимфаденэктомии при первичной меланоме кожи: таблица

Лучевое лечение

Несмотря на низкую чувствительность меланом к ионизирующему излучению, лучевая терапия в качестве самостоятельного лечения раньше находила широкое применение. Проводили близкофокусную рентгенотерапию по 3—5 Гр с суммарной дозой до 120—200 Гр. Облучали широкое поле, захватывающее кожу на 4—5 см за пределами опухоли. Под влиянием облучения в меланоме уже при дозе в 100 Гр наступали более или менее глубокие повреждения клеток. Однако без гистологического подтверждения диагноза отсутствовала уверенность, что облучению подвергалась меланома, а не пигментный невус. Из-за этого лучевую терапию перестали применять как самостоятельный метод лечения.

Комбинированное лечение

Применяют при наличии большого экзофитного компонента, очень быстром росте или изъязвлении меланомы, появлении сателлитов, а также при расположении опухоли в такой области, где возможность широкого иссечения ограничена (лицо, ладони, подошвы). Лечение начинают с близкофокусной рентгенотерапии разовой дозой 5 Гр. Облучение проводят ежедневно 5 раз в неделю. Суммарная доза колеблется от 60 до 120 Гр. Оперативное вмешательство выполняют после стихания воспалительной реакции.

Химиотерапия

Меланома малочувствительна к химиотерапии. Тем не менее, лекарственные препараты широко используются при диссеминированных формах, а в сочетании с хирургическим вмешательством их иногда применяют при локализованных опухолях и местных рецидивах, расположенных на конечностях. В таких случаях химиотерапию проводят путем внутриартериальной перфузии, после которой выполняют оперативное вмешательство. Операцию производят непосредственно после перфузии или спустя несколько дней.

При диссеминированных опухолях наиболее эффективен имидазолкарбоксамид (ДТИК), с помощью которого удается получить клиническую ремиссию у 20—30 % больных. Менее эффективны нитрозомочевина, прокарбазин, дактиномицин и др. Эффективность лекарственного лечения удается повысить при использовании комбинации химиопрепаратов. Одна из таких комбинаций, содержащая метилнитрозомочевину (МНМ), винкристин и дактиномицин, получила широкое распространение и по эффективности не уступает имидазолкарбоксамиду. Применяют также такие препараты, как дакарбазин (DTIC), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU), цисплатин, тамоксифен, циклофосфан и др.

Иммунотерапия

Иммунотерапия в последние годы иногда используется для лечения рецидивов и кожных метастазов меланомы. Ее чаще применяют в сочетании с химиотерапевтическим лечением.

Обычно используют вакцину БЦЖ, которую вводят непосредственно в опухолевые узлы или в кожу рядом с новообразованием. Такое лечение у некоторых больных приводит к рассасыванию узлов, но часто сопровождается общей реакцией, что препятствует широкому применению иммунотерапии в клинической практике.

Также используют интерферон-альфа (IFN-A), интерлейкин-2 (IL-2) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующего фактор (GM-CSF). Исследование, выполненное Восточной кооперативной онкологической группой (ECOG), показало, что применение интерферона-альфа-2b в максимально переносимых дозах обеспечивает значительное удлинение безрецидивного периода и общей выживаемости по сравнению с отсутствием адъювантной терапии. Одной из последних разработок является лечение меланомы лекарственным средством Ервой (Ипилимумаб).

Ипилимумаб (Ipilimumab, MDX-010, MDX-101) - лекарственное средство для лечения меланомы, которое в марте 2011 г. было одобрено Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) США для лечения меланомы поздней стадии под рыночным названием Ервой (Yervoy). Ервой был разработан фармацевтической компанией «Bristol-Myers Squibb» и представляет собой моноклональное антитело, активизирующее иммунную систему человека. Также Ервой предполагается применять для лечения отдельных форм рака легких и рака простаты. Механизм действия: ипилимумаб является антителом человека, связывающим антиген CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4) - молекулу цитотоксичных Т лимфоцитов, которая, вероятно, играет важную роль в регуляции естественных иммунных ответов.

Кроме интерферон-альфа (IFN-A) терапии для лечения меланомы используется виротерапия — лечение ECHO 7 вирус-содержащим препаратом Rigvir, который зарегистрирован для профилактики метастазов и рецидивов меланомы, а также для локальной терапии кожных и подкожных метастазов.

Результаты лечения (прогноз)

Пятилетнее выздоровление наблюдается в среднем у 50—65 % больных. Относительно благоприятные результаты связаны с тем, что у большинства (80—85 %) больных опухоль распознается в I стадии. Прогноз значительно хуже при меланоме во II и последующих стадиях, в особенности при поражении лимфатических узлов.

При отсутствии метастазов в лимфатические узлы решающее прогностическое значение имеют толщина опухоли и степень инвазии кожи. Кроме того, имеют значение пол заболевших, наличие изъязвления, а также локализация опухоли. При прочих равных условиях отдаленные результаты лечения у женщин лучше, чем у мужчин. Меланомы конечностей (за исключением подногтевых) протекают более благоприятно, чем меланомы туловища.

Диспансеризация излеченных осуществляется по общим правилам. При контрольных осмотрах обследуют кожу, лимфатические узлы, печень, производят анализ крови и рентгенологическое исследование легких.

Фотоматериалы

Запомните

  • Меланома обычно представляет собой темного цвета пятно или опухоль округлой формы, эластической консистенции с гладкой или бугристой поверхностью.
  • Характерными особенностями меланомы являются темная окраска, блестящая поверхность и склонность опухоли к распаду.
  • Подозрение на меланому возникает при появлении увеличивающегося пигментного образования или при ускоренном росте ранее существовавшего.
  • Подозрительны на меланому невусы, изменившие окраску, мокнущие, кровоточащие или вызывающие зуд, жжение, боль.
  • Пункцию при подозрении на меланому делают в исключительных случаях, со строгим соблюдением технических правил и обязательным срочным гистологическим исследованием.


Рекомендуем почитать