Метастатические поражения спинного мозга. Поражение спинного мозга опухолями различных локализаций. Методы диагностики, в том числе рентгенография и МРТ

Причины метастазов в позвоночнике? Какие симптомы при метастазах в позвоночник? как диагностируют метастаз? какое лечение при метастазах?
Ответ на эти вопросы, а так же полезные для вас ссылки здесь ниже

Причины метастазов в позвоночник

На долю метастатических опухолей позвоночного канала и спинного мозга приходится 13% новообразований. Выделяют располагающиеся внутри спинного мозга и располагающиеся вне спинного мозга опухоли. Последние могут быть расположены под твердой мозговой оболочкой (субдуральные) и находящиеся над твердой оболочкой, кнаружи от мешка твердой мозговой оболочки — (экстрадуральные).

Метастазы опухоли в самой ткани спинного мозга обнаруживаются крайне редко. Чаще всего причиной компрессии спинного мозга у онкологических больных является вторичное поражение эпидурального пространства, за счет перехода процесса с тела позвонков или путем распространения самой околопозвоночной опухоли через межпозвонковые отверстия. В последнем случае новообразование часто приобретает форму песочных часов. Твердая мозговая оболочка карциномой обычно не разрушается.

Чаще это рак или саркома легких, рак молочной железы, почек, предстательной железы, миеломной болезни, лейкозе, лимфоме. Путь по которому раковые клетки попадают в позвоночник — с током крови (гематогенный).

Симптомы (признаки) метастазов в позвоночник

1. Миелитический синдром - происходит из-за сдавления опухолью спинного. Наибольшее число случаев сдавления опухолью спинного мозга связано с раком молочной железы, с раком легкого, с раком щитовидной железы, с раком простаты. Сдавление СМ может выявляться на любом уровне, но чаще страдает грудной отдел позвоночника. Некоторые авторы ставят в зависимость уровень сдавления спинного мозга от расположения первичного очага, отмечая, что рак толстой кишки более часто отдает метастазы в поясничный отдел позвоночника, а рак легкого и молочной железы - в грудной отдел позвоночника. Явления сдавления опухолью спинного мозга могут развиваться сравнительно медленно, но чаще быстро нарастают, особенно если имеется перелом или смещение позвонков.

В клинической картине первым признаком заболевания, опережающем появление других симптомов на несколько недель или месяцев, является болевой синдром. Боли носят локальный характер, соответствуя уровню опухолевого поражения позвоночника, или распространяются выше, или ниже сдавления опухолью спинного мозга. В случаях нерезко выраженного болевого синдрома, боль может быть спровоцирована механическим раздражением, включая перкуссию позвоночника, сгибание шеи, подъем выпрямленной ноги. При внезапном сдавлении развертывается картина вялого паралича с полной утратой чувствительности проводникового типа. В случаях более медленного развития процесса, длящегося несколько дней или даже месяцев, и расположения опухолевого сдавления спинного мозга выше поясничных отделов, наблюдаются спастические парезы или плегии за счет нарушения лимфо- и кровообращения, повышения сухожильных рефлексов, тонические судороги, неизменно сменяющиеся вялыми параличами. Развитие синдрома половинного сдавления спинного мозга (синдрома Броун-Секара) не характерно для метастатических процессов. Весьма важным прогностическим признаком для больного является сохранение способности самостоятельно передвигаться до начала лечения.

Характерным симптомом поражения бывает местная стойкая боль в спине, простреливающая «как током пробивает при движении» по проекциям корешков боль (при поражении шейного отдела в руки; в грудном отделе — круговая по туловищу; и при поражении пояснично — крестцового отдела в ноги). Прогноз при метастазах в позвоночнике после первой стадии которая длится несколько недель/месяцев появляются признаки сдавления спинного мозга и/или конского хвоста. Промежуток времени между выявлением первичной опухоли и развитием сдавления спинного мозга не одинаков. Иногда он является первым симптомом онкологического заболевания, но чаще развивается в результате прогрессирования основного процесса.
2. Корешковые расстройства характеризуются корешковыми болями, проявляющимися, в зависимости от расположения поражения, шейно-плечевым или пояснично-крестцовым радикулитом. Иногда боли носят опоясывающий характер. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков, положительные симптомы натяжения, Ласега, Нери, Дежерина, положительный симптом посадки Минора, ложный менингиальный симптом Кернига. Перечисленные симптомы у части больных могут сочетаться с нарушениями болевой чувствительности в виде зон пониженной- и повышенной чувствительности по корешковому типу (при поражении шейного отдела в руки полосково продольно; в грудном отделе — круговая по туловищу; и при поражении пояснично — крестцового отдела в ноги полосково продольно), угнетением коленных и ахилловых рефлексов. Характерной является возможность длительных безболезненных промежутков времени, связанных с полным разрушением опухолью соответствующего корешка. Новая атака начинается после проникновения опухолевыми клетками в ранее не пораженные нервные волокна.
3. Полиневропатический синдром проявляется развитием парастезий, пониженной и пониженной чувствительностью по типу перчаток и чулок, повышенной потливостью стоп, кистей, их гиперемией с нарушением питания, угнетением коленных, реже ахилловых рефлексов.

Интрамедуллярные метастазы в спинной мозг составляют менее 4% всех метастатических поражений спинного мозга. Диагноз не вызывает затруднений у больных с локализованной или радикулярной болью, с прогрессирующим двухсторонним парезом, с отсутствием изменений при рентгенографии позвоночника и с расширением спинного мозга, выявленным миелографией, компьютерной томографией или ЯМР.

ПОХОЖИЕ НА ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА МЕТАСТАЗАМИ СИМПТОМЫ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ

Различают с острым поперечным поражением спинного мозга при закупорке передней спинальной артерии; сосудистыми аномалиями; поражениями спинного мозга с поперечным поражениями после инфекций; вторичные демиелинизирующие процессы,

Диагностика метастазов в позвоночник

На рентгенографических снимках позвоночника (спондилограммах) видны остеокластические или остеосклеротические изменения в позвонке или в соседних позвонках, при изотопном сканировании костей - накопление в позвонке и\или двух соседних позвонках изотопа. При выявлении метастатических опухолей в позвоночнике из дополнительных методов исследования наиболее информативны спондилография, компьютерная томография (КТ) — и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение при метастазах в позвоночнике

Пациенты нуждаются в лечении симптомов и в уходе (помощи) медицинского персонала и близких людей. Так же кроме, как правило, помогает лучевая терапия и химиотерапия. В части случаев при сдавлении спинного мозга нейрохирурги убирают оперативно дужку позвонка (ламинэктомия) с целью уменьшения давления раковой опухоли на спинной мозг (декомпрессия). Эта операция проводится при одиночном метастазе в позвоночник с последующей рентгенотерапией и химиотерапией. При множественных метастатических очагах в позвоночнике с острым не поддающимся лекарственной терапии болевым синдромом возможна операция хордотомия. Хордотомия это пересечение спиноталамического пути на уровне второго — третьего грудных сегментов спинного мозга на противоположной стороне от болевого синдрома ноге. Возможная цель лечения - продление жизни больного и улучшение качества жизни, что так же очень важно.

– вторичные очаги, возникающие вследствие местного агрессивного роста, гематогенного и лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований других локализаций. У 30% больных протекают бессимптомно. В остальных случаях опухоли головного мозга проявляются головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой, психическими и эмоциональными нарушениями. При поражении спинного мозга возникают боли, чувствительные и двигательные расстройства. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, симптомов, КТ, МРТ и других исследований. Лечение – радиотерапия, реже оперативное удаление или химиотерапия.

Общие сведения

Метастатические опухоли мозга – группа злокачественных новообразований различного происхождения, возникших в спинном либо головном мозге в результате распространения клеток первичной опухоли. Метастазы в головной мозг выявляются у каждого пятого онкологического больного. Метастатическое поражение спинного мозга по различным данным наблюдается у 30-70% пациентов. По данным исследователей, вторичные поражения ЦНС встречаются примерно в 10 раз чаще первичных.

Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто. Иногда симптомы метастатической опухоли мозга становятся первым сигналом о появлении другого новообразования. К примеру, 10% пациентов с раком легких впервые обращаются за помощью из-за возникновения неврологических расстройств. Прогноз обычно неблагоприятный, вторичное поражение мозга является одной из ведущих причин смертности при злокачественных опухолях. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и неврологии .

Причины

Метастазы в ЦНС могут возникать при злокачественных новообразованиях любой локализации. От 30 до 60% от общего количества метастатических опухолей мозга появляются при раке легких, от 20 до 30% - при новообразованиях молочной железы. Третье место по распространенности занимают метастазы при меланомах (10%), четвертое – при раке толстого кишечника (5%). Реже метастатические опухоли мозга встречаются при лимфомах , саркоме и новообразованиях щитовидной железы.

Иногда причиной вторичных процессов в головном мозге становится инфильтративный рост новообразований назофарингеальной области. Вторичное поражение спинного мозга в результате агрессивного роста первичного очага может выявляться при новообразованиях позвонков, абдоминальной форме лимфомы Беркитта и других объемных процессах, локализующихся рядом со спинномозговым каналом. В числе редких онкологических заболеваний, иногда осложняющихся метастатическими опухолями мозга – тератома яичка и хориокарцинома . По неизвестным причинам в мозг редко метастазируют злокачественные опухоли яичников, шейки матки и мочевого пузыря.

Прогноз

Прогноз при метастатических опухолях мозга обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с момента выявления вторичного очага составляет 6-8 недель. При солитарных метастазах и одиночных метастазах в сочетании с первичными новообразованиями, хорошо реагирующими на терапию, своевременно начатое лечение позволяет продлить среднюю продолжительность жизни больных с метастатическими опухолями мозга до 10 месяцев с момента постановки диагноза.

Неврологические расстройства встречаются у 15-30% больных злокачественными опухоля­ми. В ряде случаев это первые клинические про­явления заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.

В последние годы частота встречаемости неврологических расстройств у больных злокаче­ственными опухолями возросла. Это связано с несколькими причинами:

• увеличилась частота выявления метастазов в различные отделы нервной системы, так как улучшилась их диагностика ввиду широкого ис­пользования КТ и МРТ;
• в результате повышения эффективности противоопухолевого лечения и увеличения про­должительности жизни больные стали доживать до развития метастазов в нервную систему;
• участились ятрогенные неврологические на­рушения, связанные с интенсификацией проти­воопухолевого лечения и широким использова­нием новых цитостатиков, обладающих нейрото-ксичностью. Кроме того, с увеличением продол­жительности жизни онкологических больных начали проявляться поздние токсические эффекты противоопухолевой терапии, например, сниже­ние когнитивной функции после облучения всего головного мозга.

Основные причины неврологических нару­шений у больных злокачественными опухолями следующие:

1. злокачественные опухоли любой локали­зации (кроме нервной системы) - метастатиче­ские опухоли головного и спинного мозга, карциноматоз мозговых оболочек, компрессия и инва­зия опухолью или ее метастазами различных структур нервной системы, паранеопластические синдромы, метаболические нарушения, обуслов­ленные опухолью (например, гиперкальцемическая энцефалопатия), и др.;
2. ятрогенные осложнения - нейротоксичность химиотерапии, неврологические осложне­ния лучевой терапии, иммуно- и гормонотера­пии; осложнения со стороны нервной системы, вызванные приемом наркотических анальгети­ков, гипнотиков, антиэметиков, глюкокортикоидов и др.;
3. причины, не связанные с опухолью или ее лечением - сопутствующие опухоли неврологи­ческие заболевания (например, энцефалопатия различного генеза, сосудистые заболевания головного и спинного мозга и др.); инфекции и др.;
4. первичные опухоли нервной системы (головного и спинного мозга и периферических нервов).

Метастатические поражения. Метастатические опухоли головного мозга. Метастазы в головной мозг возникают у 10- 30% больных злокачественными опухолями. Ис­точником метастазов может стать практически любое новообразование, у взрослых это преиму­щественно рак легкого (40-50%), молочной же­лезы (15-20%), меланома (10-11%), опухоли без выявленного первичного очага (5-15%), рак почки (6%), опухоли желудочно-кишечного тракта (5%), матки (5%), яичников (2%).Следует помнить, что метастатическое пора­жение головного мозга встречается в 5 -10 раз ча­ще, чем первичные опухоли ЦНС. Поэтому всем пациентам, у которых впервые выявлено объем­ное образование головного мозга, нужно провес­ти тщательное обследование, включающее рент­генографию или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ органов брюшной полости, эндоскопическое ис­следование ЖКТ, так как велика вероятность, что опухоль в головном мозге является метастатиче­ской (вторичной).Основной путь метастазирования злокачест­венных опухолей в головной мозг гематогенный, кроме того, возможно распространение по лимфа­тическим и ликворным путям. Частота поражения того или иного отдела головного мозга приблизи­тельно соответствует интенсивности его крово­снабжения. Так, 80-85% метастазов выявляются в полушариях головного мозга, 10-15% - в моз­жечке, 3-5% - в стволе. По неясным причинам рак предстательной железы, опухоли матки и ЖКТ чаще метастазируют в заднюю черепную ямку.Примерно в 40-50% случаев обнаруживают одиночные (солитарные) метастазы, в 50-60% - множественные. Солитарные метастазы харак­терны для светлоклеточного рака почки и аденокарциномы ЖКТ, множественные - для меланомы, рака легкого и молочной железы.Основной метод диагностики метастатиче­ских опухолей головного мозга - МРТ, которая обладает наиболее высокой чувствительностью и позволяет обнаружить множественные метаста­зы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.

Дебют неврологических нарушений может быть различным: опухолеподобный вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы нараста­ют на протяжении нескольких дней или недель; апоплексический вариант, имитирующий ин­сульт, когда очаговые симптомы (афазия, гемипа-рез, фокальные эпиприпадки и др.) возникают остро и, как правило, обусловлены кровоизлия­нием в метастаз или окклюзией мозгового сосуда метастатическим эмболом (такое течение харак­терно для метастазов хорионкарциномы, мелано-мы, рака легкого); ремиттирующий вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы имеют волнообразное течение, напоминающее сосуди­стый или воспалительный процесс.

Клиническая картина чаще обусловлена со­четанием очаговых и общемозговых симптомов и зависит от локализации метастазов в головном мозге, их размеров и степени выраженности пе-рифокального отека. У 40-50% больных возникает головная боль, у 20% - гемипарез, у 14% - нарушения когнитивной функции и поведения, у 12% - фокальные или генерализованные судо­рожные припадки, у 7% - атаксия, у 16% - дру­гие симптомы. У 3-7% пациентов наблюдается бессимптомное течение, особенно характерное для рака легкого, когда метастазы выявляют лишь при выполнении контрольного КТ- или МРТ-исследования.Перифокальный отек нередко увеличивает объем мозга гораздо сильнее, чем сама метастати­ческая опухоль, и вместе с ней приводит к повы­шению внутричерепного давления, которое про­является следующими общемозговыми симпто­мами: головная боль, нередко диффузная, усили­вающаяся при перемене положения головы и ту­ловища и сочетающаяся с головокружением; тошнота и рвота, которые нередки на высоте го­ловной боли и могут быть ранним признаком ме­тастатического поражения головного мозга; за­стойные диски зрительных нервов при исследо­вании глазного дна (на ранней стадии острой внутричерепной гипертензии этот симптом мо­жет отсутствовать). Наряду с этими тремя основ­ными проявлениями внутричерепной гипертен­зии могут отмечаться сонливость, угнетенное со­знание, двоение в глазах, преходящие эпизоды нарушения зрения, стойкая икота. На критиче­ское повышение внутричерепного давления ука­зывает триада Кушинга: увеличение систоличе­ского АД, брадикардия и урежение дыхания. Вну­тричерепная гипертензия может привести к диф­фузной ишемии мозга и ущемлению или вклине­нию мозговой ткани в вырезку намета мозжечка (транстенториальное вклинение), в большое за­тылочное отверстие или под мозговой серп. Чаще всего это и является непосредственной причиной смерти больных.

Лечение больных с метастазами в головной мозг зависит от количества и локализации мета­стазов, характера и распространенности первич­ной опухоли. Проводят поддерживающую тера­пию (кортикостероиды, противосудорожные пре­параты, психотропные средства и др.) и специфи­ческое противоопухолевое лечение - хирургиче­ское, лучевое, химиотерапию.Кортикостероиды назначают больным с кли­ническими признаками внутричерепной гипер­тензии, а также при обнаружении на КТ или МРТ отека головного мозга или смещения его струк­тур. Стандартные дозы дексаметазона составляют 4-6 мг каждые 6-8 ч. При недостаточной эффе­ктивности доза увеличивается до сверхвысокой, иногда достигающей 25 мг каждые 6 ч. Учитывая высокую частоту побочных эффектов, доза кор-тикостероидов должна быть по возможности минимальной, кроме того, с профилактической це­лью необходимо использовать препараты, защи­щающие слизистую желудка. Кортикостероиды позволяют контролировать неврологические симптомы от нескольких недель до нескольких месяцев, при их назначении медиана выживаемо­сти больных с клиническими проявлениями ме­тастазов в головной мозг, не получающих проти­воопухолевого лечения, увеличивается с 1 до 2 мес. Противосудорожные препараты назначают только при фокальных или генерализованных су­дорожных припадках.Хирургическое лечение проводят преимуще­ственно больным с солитарным метастазом в го­ловной мозг при контролируемом первичном очаге. Чаще оперируют метастазы, расположен­ные в относительно безопасных для нейрохирур­гического вмешательства областях мозга, напри­мер, в лобной доле, мозжечке, височной доле не­доминантного полушария. После операции для подавления микрометастазов проводят облучение всего головного мозга в суммарной дозе порядка 25-40 Гр. Такое комбинированное лечение поз­воляет увеличить медиану выживаемости боль­ных до 10-16 мес, 2-летняя выживаемость паци­ентов, подвергнутых хирургическому лечению, может достигать 15-20%, 5-летняя - 10%, встре­чаются отдельные случаи излечения. При мета­стазах в головной мозг, размеры которых не пре­вышают 3-4 см, иногда используют радиохирур­гический метод (вживление радиоактивных ис­точников в ложе удаленной опухоли).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах. Суммарная доза облучения всего го­ловного мозга составляет 25-50 Гр в течение 2-4 нед. Эффективность лечения метастазов во мно­гом зависит от радиочувствительности опухоли (при раке молочной железы и легких обычно вы­ше, чем при меланоме или саркомах). Медиана выживаемости больных колеблется от 3 до 6 мес, как правило, после эффективного лечения при­чиной смерти пациентов является прогрессиро-вание первичной опухоли, а не поражение мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, то повторное облучение го­ловного мозга малоэффективно.

Химиотерапия метастазов в головной мозг у большинства больных малоэффективна и целе­сообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимому лечению, а противоопухолевый препарат способен проник­нуть через гематоэнцефалический барьер (герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, хорионкарцинома, лимфомы).

Опухоли, поражающие спинной мозг

Метастатические опухоли, вызывающие ком­прессию спинного мозга, наиболее часто (3-7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником мета­стазов также могут стать лимфомы, саркомы, опу­холи яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы нахо­дят у 5-10% умерших от рака.

Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спин­ной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрес­сия возникает лишь в 1-4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастати­ческим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастаза­ми, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном про­странстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженно­го метастазом.Опухоли, вызывающие компрессию спинно­го мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59-78% больных, пояснично-крестцовом - у 16-33%, шейном - у 4-15%, примерное соот­ношение отделов составляет 4:2:1. У 25-49% па­циентов встречаются множественные поражения позвонков.В отдельных случаях спинальная симптома­тика может быть обусловлена сосудистыми нару­шениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.

Первым клиническим проявлением ком­прессии спинного мозга в продромальную фазу у 70-97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пре­делах 1-2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальней­шее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимуще­ственно в проксимальных отделах ног и/или на­рушением чувствительности в виде парестезий (53%) - ненормальных ощущений, испытывае­мых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атак­сии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низко­го стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение не­скольких суток может развиться параплегия. Та­зовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX-LI) нарушения моче­испускания могут быть первым и единственным симптомом.При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показа­ниям - миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.Дифференциальный диагноз метастатиче­ского поражения спинного мозга проводят, в пер­вую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушени­ем кровообращения, первичной опухолью позво­ночника и спинного мозга.Компрессия спинного мозга требует неот­ложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию.

Кортикостероиды облегчают болевой син­дром у 85% больных, при необходимости исполь­зуют высокие и сверхвысокие дозы, например до­за дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Па­циентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет невроло­гических симптомов, назначают стандартные до­зы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выра­женности неврологических нарушений, неконт­ролируемом прогрессировании первичной опухо­ли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45-60% улуч­шается двигательная активность. В зону облуче­ния (суммарная доза порядка 30 Гр) включают ме­сто сдавления спинного мозга и два позвонка вы­ше и ниже этого уровня.Хирургическое лечение проводят в тех слу­чаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к опе­рации являются сдавление спинного мозга кост­ным фрагментом, метастазы опухолей, нечувст­вительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучше­нию состояния у 30-50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняют­ся и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения - в первые 7-14 дней компрес­сии спинного мозга.

Химио- и гормонотерапия показана в слу­чае, когда высок шанс на быстрое развитие их эф­фекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).Несмотря на проведенное лечение, у 7-16% больных возникают повторные эпизоды метаста­тической компрессии спинного мозга.

Карциноматоз мозговых оболочек

Карциноматоз оболочек мозга обнаружива­ют примерно у 5% больных злокачественными опухолями. Причиной могут стать лимфомы, ост­рый лейкоз, мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, желудка, яичников, меланома.Клинические проявления включают обще­мозговые симптомы в виде диффузной или ло­кальной головной боли (особенно по утрам или в какой-то определенной позе), тошноты, рвоты, нарушений памяти, спутанности сознания, судо­рожных припадков; ригидность и болезненность мышц шеи; поражение черепных нервов, преиму­щественно глазодвигательных; вовлечение спин­номозговых корешков с развитием болевого син­дрома, парестезий, слабости в конечностях; не­обоснованный запор, задержку или недержание мочи (задержка может быть ранним признаком карциноматоза). Примерно у трети больных с ме­тастатическим поражением оболочек мозга име­ются и внутримозговые метастазы.Диагностика карциноматоза оболочек мозга трудна, так как вышеперечисленные симптомы неспецифичны. Диагноз обычно считают дока­занным при обнаружении злокачественных кле­ток в спинномозговой жидкости, однако в ряде случаев их выявляют только при повторных цито­логических исследованиях или аутопсии. До люмбальной пункции необходимо сделать МРТ или КТ головного и спинного мозга с конт­растированием, диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цис­тернах основания мозга, возможно обнаружение опухолевых узелков на корешках конского хво­ста. В ряде клиник проводят исследование ликво-ра на наличие опухолевых маркеров.

В настоящее время лечение карциноматоза оболочек мозга включает локальное облучение очагов поражения (например, конского хвоста) в сочетании с частыми интратекальными введе­ниями метотрексата, цитарабина и их комбина­ций. Улучшение наблюдается приблизительно у 80% больных лимфомами и лейкозом, 50% - раком молочной железы, 30% - раком легких, 20% - меланомой. Выживаемость таких пациен­тов увеличивается в среднем до 4-6 мес по срав­нению с 1-2 мес у тех, кто не реагирует на прово­димую терапию. Без лечения неизбежны усиле­ние неврологических нарушений и смерть боль­ного в течение нескольких недель.

Метастатические и компрессионные пораже­ния черепных и периферических нервов

Поражение черепных и периферических нервов у больных злокачественными опухолями, как правило, связано с двумя причинами:

• компрессией опухолью или ее метастазами. Основной клинический симптом - локальная (в месте сдавления) или отдаленная (в зоне ин­нервации пораженного нерва) боль, обычно опе­режающая другие неврологические нарушения на недели или месяцы;
• распространением опухолевого процесса по периневральным или эндоневральным простран­ствам. Такая метастатическая или карциноматозная инфильтрация встречается при злокачествен­ных опухолях головы и шеи, раке предстательной и молочной железы, меланоме и характеризуется одновременным развитием боли и неврологиче­скими нарушениями.

Дифференциальный диагноз метастатиче­ских поражений черепных и периферических нервов проводят, в первую очередь, с ятрогенными нейропатиями, обусловленными лучевой или химиотерапией, и паранеопластическими синдромами. Отличительными признаками ме­тастатических поражений являются болевой синдром, асимметричные, чаще односторонние, неврологические расстройства. Не следует забы­вать и о других причинах нейро- и плексопатии: грыже межпозвоночного диска, гематоме, абс­цессе и др.

Для купирования болевого синдрома ис­пользуют различные средства, начиная с противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин) и заканчивая наркотическими анальге­тиками (морфин, фентанил). Основными метода­ми лечения являются лучевая и химиотерапия. Хирургические вмешательства проводят по пока­заниям (например, удаление опухоли верхушки легкого).Черепные нервы могут быть повреждены в любом месте от уровня ядра до корешка или ствола нерва. Причиной являются преимущест­венно опухоли головы и шеи, лимфома, метаста­зы злокачественной опухоли в головной мозг, его оболочки и кости черепа. Чаще других страдают отводящий и лицевой нервы, а также каудальная группа. Так, парез лицевого нерва возникает у 5-25% больных злокачественными опухолями, расположенными в околоушной области.Плексопатия плечевого сплетения в боль­шинстве случаев имеет компрессионный харак­тер и связана с метастазами опухоли (рак молоч­ной железы, лимфома, саркома, меланома и др.) в регионарные (подмышечные, надключичные, подключичные и шейные) лимфатические узлы, ключицу, I и II ребра, а также с первичной или метастатической опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста). Возможна и карциноматоз-ная инфильтрация сплетения. Основное клини­ческое проявление - сильная боль в области плечевого пояса, иррадиирующая в локоть, по внутреннему краю предплечья, в IV-V паль­цы, в последующем возникают объективные чув­ствительные и двигательные нарушения, атро­фия мышц кисти и синдром Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, миоз) на стороне по­ражения. Страдает преимущественно нижняя часть сплетения (СVII-CVIII-TI). При диагно­стике плексопатии целесообразно провести рентгенографию или КТ грудной клетки и шей­ного отдела позвоночника, УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Пояснично-крестцовое сплетение может быть поражено в любом месте при местном рас­пространении опухоли таза или брюшной полос­ти. Так, бедренный нерв бывает сдавлен в облас­ти бедренного канала метастазом в лимфатиче­ском узле, седалищный нерв поражает опухоль, распространяющаяся в седалищную вырезку, кре­стцовое сплетение страдает при метастазах в кре­стец или при опухоли мягких тканей, располо­женной спереди от крестца. Клинические прояв­ления пояснично-крестцовой плексопатии также различны: слабость мышц тазового пояса и ниж­них конечностей, нарушение чувствительности и выпадение рефлексов с ног, обычно возникаю­щие на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобед­ренном суставе, иррадиирующей в ногу. В одних случаях страдает преимущественно функция бед­ренного нерва с развитием слабости в разгибате­лях голени, в других - запирательного нерва со слабостью приводящих мышц или бокового кож­ного нерва бедра с парестезиями в иннервируемой области. При диагностике следует провести КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости, таза и регио­нарных лимфатических узлов, при необходимо­сти выполнить биопсию.

Рак - это заболевание, игнорировать которое невозможно. Более того, важно не просто отреагировать на факт возникновения злокачественной опухоли, но сделать это как можно раньше. Также важно знать о том, что нередко признаки некоторых форм рака проявляются в спине, провоцируя заметные симптомы. Метастазы в позвоночнике, таким образом, заслуживают отдельного внимания.

Актуальность проблемы

Появление метастазов в области спины может быть следствием формирования злокачественной опухоли предстательной и молочной железы, надпочечников, почек и не только. Фактически в районе позвоночника проявиться могут любые формы рака.

Иногда подобные реакции возможны даже спустя несколько лет с момента окончания лечения. В некоторых случаях подобные признаки - метастазы в позвоночнике - могут дать о себе знать после двадцатилетнего периода здоровой жизни. В такие моменты к нужно относиться предельно серьезно, в противном случае возможен крайне печальный итог.

Что касается того факта, в каком именно отделе позвоночника проявится вторичное раковое образование, то он во многом зависит от места расположения первичной опухоли. Например, метастазы в симптомыпроявляют на фонелимфосаркомы или саркомы носоглотки. Также стоит знать о том, что вторичные признаки могут дать о себе знать раньше, чем основной очаг. Из-за этого в некоторых случаях первоначальный диагноз ставится неверно, хотя тот факт, что пациент проходит диагностику, уже положителен.

Почему это происходит

В целом из всех диагностируемых опухолей 13 % составляют метастатические новообразования, расположенные в области позвоночного канала. При этом сами опухоли могут располагаться как внутри спинного мозга, так и за его пределами. В случае с последним видом, место расположения возможно под твердой мозговой оболочкой и над ней.

Часто именно вторичное поражение эпидурального пространства приводит к появлению у онкологических больных компрессии спинного мозга. Этот процесс обусловлен распространением околопозвоночной опухоли через межпозвонковые отверстия.

При такой проблеме, как метастазы в позвоночнике, симптомы позволяют точно диагностировать воздействие опухоли в 90 % случаев. Попадают же раковые клетки в эту область организма через кровь, а в некоторых случаях по лимфатическим путям и самой лимфе.

Основные признаки

Независимо от того, какая проблема со здоровьем имеет место, у нее всегда присутствуют симптомы. Метастазы в позвоночнике говорят о том, что в организме развивается раковая опухоль. При этом есть ряд особенностей, которые отличают их от других болезней, формирующихся в области спины:

Возможно быстрое развитие полного или частичного паралича;

Боль проявляется быстро, и подобные ощущения в пораженном отделе позвоночника фактически не изменяются даже после применения обезболивающих препаратов;

При изменении положении тела степень боли значительно возрастает, что приводит к ощутимому ограничению подвижности;

Наряду с другими признаками заболевания быстро проявляются такие симптомы неврологического характера, как потеря чувствительности, онемение и покалывание.

Стоит понимать, что такое изменение состояния пациента может сопровождаться также значительным ухудшением самочувствия в целом. В итоге у больного наблюдается быстрая потеря веса, нарушение режима сна и аппетита. Все это указывает на метастазы в позвоночнике. Симптомы такого рода игнорировать трудно, но иногда люди даже при тяжелом состоянии оттягивают визит к врачу. Делать этого не стоит, поскольку своевременная диагностика и квалифицированное лечение радикально влияют на продолжительность жизни в случае с раком.

Какие могут быть прогнозы

Изначально стоит понимать тот факт, что стремительное развитие симптомов связано с быстрым прогрессированием метастазов. Первичные опухолевые образования растут медленнее (год и даже дольше), но вот со вторичными ситуация диаметрально противоположная.

Именно по этой причине, когда фиксируется такой диагноз, как метастазы в позвоночнике, прогноз часто неблагоприятный. Впрочем, он во многом зависит от стадии развития заболевания. В связи с этим стоит еще раз повторить мысль о том, что чем раньше будет выявлена такая проблема, как вторичные раковые образования, тем больше шансов на положительный итог.

Также немалую роль играет тот факт, какие именно фиксируются метастазы в позвоночнике. Симптомы и проявление, которые указывают на вторичные образования уже ранее удаленной опухоли, требуют особенного лечения.

Клиническая картина

В зависимости от размера и количества образований могут изменяться и симптомы. Метастазы в позвоночнике также способны по-разному влиять на состояние пациента, развиваясь в определенных отделах позвоночника. Это неудивительно, ведь каждый позвонок находится в непосредственной близости от артерий и нервных корешков, соединенных с различными органами и частями тела.

Когда наблюдаются метастазы в шейном отделе позвоночника, симптомы сводятся к болям при попытках повернуть голову или наклонить ее. Также из-за того, что происходит сдавливание немало больных начинают страдать головными болями и периодическими головокружениями.

Несколько иначе проявляются метастазы в поясничном отделе позвоночника. Симптомы и перемены в состоянии требуют профессиональной диагностики, поскольку они очень похожи на проблемы, сопровождающие различные заболевания почек.

Иногда при таких метастазах возможно сильное статическое напряжение, которое способно привести к перелому типа, ощутимо искривляющих осанку. Но это не все, такие переломы иногда становятся причиной повреждения спинного мозга, в результате которого наступает частичный или полный паралич нижних конечностей.

Когда диагностируются метастазы в симптомы в основном имеют вид неприятных ощущений или боли в области между лопатками. Стоит знать и о том, что этот тип проявлений опухоли становится заметным позже остальных, ввиду анатомических особенностей данной области.

Корешковые расстройства

В данном случае подразумевается возникновение так называемых корешковых болей. Появляться они могут в области шейного отдела, а иногда дают о себе знать посредством пояснично-крестцового радикулита. Все зависит от того, где именно находится очаг поражения. В некоторых случаях возможен опоясывающий характер боли.

Также наблюдается положительные симптомы натяжения и болезненность при ощупывании Часто подобная симптоматика сопровождается образованием зон пониженной и повышенной чувствительности по корешковому типу. Речь идет о поражении грудного и шейного отдела. Также возможны и другие симптомы - метастазы в позвоночнике иногда приводят к угнетению ахилловых и

Иногда боль полностью уходит на время, но это в большинстве случаев означает не выздоровление, а полное разрушение изначально пораженного нервного корешка. Впоследствии, когда опухоль распространится на другие нервные волокна, боль возобновляется.

Миелитический синдром

Такое состояние является следствием сдавливания спинного мозга опухолью. Подобные случаи часто имеют место при раке простаты, щитовидной железы, при поражении злокачественным образованием легкого и молочной железы.

Сдавливание такого типа может фиксироваться в любой части позвоночника, но чаще всего воздействие на спинной мозг происходит в грудном отделе. Нередко степень нарастания давления увеличивается стремительно, но возможно и медленное изменение состояния больного.

При этом болевой синдром проявляется значительно раньше, чем другие признаки. Метастазы в позвоночнике могут привести и к развитию обуславливающего полную утрату чувствительности проводникового типа. Но это происходит только при внезапном сдавливании.

Сама же боль носит локальный характер и ощущается в области опухолевого поражения позвоночника.

Полиневропатический синдром

Для такого синдрома характерно развитие парестезий, повышенной потливости стоп и кистей, а также сопутствующей гиперемии с угнетением ахилловых, коленных рефлексов и нарушением питания. Помимо этого, может фиксироваться пониженная чувствительность по типу чулок и перчаток в области рук и ног.

В 4 % случаев опухолевых поражений позвоночника о себе дают знать интрамедуллярные метастазы в спинной мозг.

Стоит знать и о том факте, что диагноз наиболее точно ставится у больных с радикулярной или локализованной болью, а также с расширением спинного мозга и прогрессирующим двухсторонним парезом.

Метастазы в позвоночнике: симптомы перед смертью

В запущенном состоянии рак приводит к нарушению обменных процессов, причем во всем организме. Также заметно усиливаются местные симптомы.

Это означает, что разрушение позвоночника в местах воздействия опухоли достигает критического уровня. Также наблюдается сильная рвота и тошнота, головные боли, анемия.

К предсмертным симптомам относится изменение ритма дыхания: оно то быстрое, то практически останавливается. У тяжелых больных наблюдается также понижение или повышение температуры значительно ниже допустимой нормы. Симптоматика такого рода включает апатию, безразличие и потерю интереса ко всему происходящему.

Также человек, чья смерть близко, почти не ест и пьет очень мало. Все это сопровождается чрезмерной слабостью и сонливостью. Возможны даже галлюцинации.

Итог

Рак - это заболевание, исход которого во многом зависит от своевременной диагностики. Поэтому, если были замечены любые признаки, напоминающие метастазы в позвоночнике, нужно сразу же идти в больницу. Если подозрения подтвердятся, то профессиональное лечение сможет ощутимо продлить жизнь больного.

Среди опухолей ЦНС?

Большинство злокачественных новообразований ЦНС имеет метастатическое происхождение. В США в течение года выявляется примерно 150 ООО новых слу­чаев метастазов в ЦНС и только 17 500 случаев первичных опухолей ЦНС (соот­ношение примерно 10:1). Примерно в половине случаев метастазы в ЦНС имеют множественный характер.

30. Какую долю среди общего числа метастатического поражения головного мозга составляют одиночные метастазы?

Одиночные метастазы в головной Мозг, -а; м. (мн. мозги, -de). Анат. Центр, отдел нервной системы человека и позвоночных животных, состоящий из нервной ткани, располагающийся в черепе (головной мозг) и канале позвоночника (спинной мозг).

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip17" id="jqeasytooltip17" title="Мозг">мозг наблюдаются приблизительно у 50% больных, при тщательном обследовании в большинстве из этих случаев выявляют­ся системные признаки злокачественного новообразования.

31. Увеличивает ли тотальная Резекция, И ж. Хирургия; операция по удалению части органа, повреждённой или поражённой болезнью, напр. Резекция желудка, яичника, печени, трансуретральная резекция предстательной железы. От лат. resectio — отсекание

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip22" id="jqeasytooltip22" title="Резекция">резекция одиночного метастаза в головной мозг выживаемость больных?
Резекция опухоли с последующим проведением лучевой терапии увеличивает выживаемость у определенной группы больных. Кандидатами для подобного ле­чения могут считаться пациенты, у которых нет признаков опухолевого процесса другой локализации, которые сохраняют способность к передвижению, а также те, у которых значительный объем резекции не угрожает развитием тяжелого невроло­гического дефицита.

Метастаз мелкоклеточного рака легкого в Мозжечок, -чш; м. Анат. Часть гол. мозга позвоночных ж-ных и человека, расположенная области затылка и участвующая в сохранении равновесия тела и координации движений.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip15" id="jqeasytooltip15" title="Мозжечок">мозжечок . КТ с контрастированием (А) и МРТ в режиме протонной плотности (Б)

32. Каков обычный ожидаемый срок жизни у пациентов с метастазами головного мозга в отсутствие лучевой терапии?

Средний срок жизни при условии применения только кортикостероидов со­ставляет один месяц. Лучевая терапия увеличивает среднюю выживаемость до 4-6 месяцев.

33. Какие солидные опухоли наиболее часто дают метастазы в головной мозг?

Наиболее часто в мозг метастазирует Рак, -а; м. Злокачественная опухоль в организме, возникающая из эпителиальных тканей различных органов (напр. желудка, кишки, молочной железы и т. д.). Формы Р.: плоскоклеточный Р. (развивается преим. на коже или например, на слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием), аденокарцинома и др.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id="jqeasytooltip21" title="Рак">рак легкого, после него по частоте сле­дуют рак молочной железы , Меланома, -ы; ж. Злокачественная опухоль у человека, развивающаяся из клеток, продуцирующих вещество меланин, чаще поражающая кожу, реже — сетчатку глаза, мозг, слизистые оболочки

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip13" id="jqeasytooltip13" title="Меланома">меланома , опухоли почек, ободочной и прямой кишки.

34. В метастазы каких опухолей чаще всего возникает Кровоизлияние, -я; ср. Скопление крови в тканях или различных полостях организма чекловека и животных из-за нарушения целостности кровеносных сосудов или повышения их проницаемости. Заболевания, вызванные К.: апоплексия, гемартроз, гематоцеле, геморрагические диатезы, геморрагический инсульт, кефалогематома, петехия.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip6" id="jqeasytooltip6" title="Кровоизлияние">кровоизлияние ?
Меланома, почечно-клеточный рак и хориокарцинома. При дифференциальной диагностике следует всегда учитывать и рак легкого-в связи с высокой частотой метастазирования в ЦНС.

35. Каковы клинические проявления эпидурального сдавления спинного мозга?
Каковы методы диагностики и лечения в данном случае?

В отличие от рака легких, молочной железы, других солидных опухолей, лим­фома прорастает в эпидуральное пространство через естественные отверстия. По­этому при рентгенографии позвоночника у больных с эпидуралыюй лимфомой часто не выявляется никаких патологических признаков.

37. Как провести дифференциальный диагноз между лучевой и неопластической плексопатией?

Для лучевой плексопатии характерно раннее развитие мышечной слабости в отсутствие болевого синдрома. Кроме того, более чем в половине случаев при луче­вой плексопатии на ЭМГ отмечаются миокимические разряды, что не характерно для непластической плексопатии.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦНС

1. Метастазы в ЦНС выявляются почти в 10 раз чаще, чем первичные опухоли ЦНС. Наиболее часто в головной мозг метастазирует рак легкого, после него в поряд­ке уменьшения частоты следуют рак молочной железы, меланома, опухоли почек, ободочной и прямой кишки.
2. Наиболее частым проявлением эпидурального сдавления спинного мозга служит остро или подостро начинающаяся боль в спине.