На висцеральной поверхности печени выделяют. Печень человека. Анатомия, строение и функции печени в организме. Вам интересно будет это прочесть

Печень (hepar) является наиболее крупной железой, имеет мягкую консистенцию, красно-бурый цвет. Длина печени составляет у взрослого человека 20-30 см, ширина - 10-21 см, высота колеблется от 7 до 15 см. Масса печени равняется 1400-1800 г. Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, витаминов; выполняет защитную, обеззараживающую и другие функции. В утробном периоде печень является также кроветворным органом.

У печени различают диафрагмальную и висцеральную поверхности. Диафрагмальная поверхность (fdcies diaphragmatica) выпуклая, направлена кверху и кпереди. Висцеральная поверхность (facies visceralis) уплощена, направлена книзу и кзади, рельеф ее неровный из-за прилегающих к печени внутренних органов.

Спереди, справа и слева обе поверхности печени сходятся.

Нижний (передний) край печени (margo inferior) острый, задний край печени закруглен.

Печень располагается в правом подреберье (преимущественно) и в области надчревья. На кости скелета (на ребра и позвоночный столб) печень проецируется так, что справа и спереди по средней ключичной линии наиболее высокая точка печени (правая доля) определяется на уровне пятого межреберья. Нижний край печени справа по подмышечной линии определяется на уровне десятого межреберья. Далее нижняя граница проходит вперед по правой реберной дуге. На уровне правой средней ключичной линии нижняя граница печени находится на уровне реберной дуги, затем направляется справа налево и вверх, пересекая надчревье. На уровне VI левого реберного хряща нижняя граница (левая доля печени) пересекает реберную дугу и левее грудины соединяется с верхней границей печени. Сзади и справа (по лопаточной линии) граница печени находится на уровне между седьмым межреберьем вверху и верхним краем XI ребра снизу.

Вверху диафрагмальная поверхность прилежит к правому и частично к левому куполу диафрагмы. Спереди печень в верхней части примыкает к реберной части диафрагмы и ниже - к передней брюшной стенке. Сзади печень прилежит к X-XI грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Снизу печень соприкасается с кардиальной частью, телом и пилорической частью желудка, верхней частью двенадцатиперстной кишки, правой почкой и правым надпочечником, правым изгибом и правой частью поперечной ободочной кишки.

Поверхность печени гладкая, блестящая, покрыта брюшиной, за исключением небольшого участка на задней ее поверхности. Брюшина, переходя с диафрагмы на печень, образует так называемые связки. Серповидная связка (lig.falciforme) печени, расположенная в сагиттальной плоскости, идет от диафрагмы и передней брюшной стенки к диафрагмальной поверхности печени. Во фронтальной плоскости располагается венечная связка (lig.coronarium), которая соединяется с задним краем серповидной связки. По бокам венечная связка образует расширения, получившие название правой и левой треугольных связок печени (lig.triangulare dextrum et lig.triangulare sinistrum). В нижнем свободном крае серповидной связки расположена круглая связка печени (lig.teres hepatis), имеющая вид плотного тяжа. Она представляет собой заросшую пупочную вену, которая соединяет пупок с воротами печени. От ворот печени к малой кривизне желудка и к начальной части двенадцатиперстной кишки направляются два листка брюшины, образующие (слева) печеночно-желудочную связку (lig.hepatogastricum) и (справа) печеночно-двенадцатиперстную связку (lig.hepatoduodenale).

На диафрагмальной поверхности левой доли имеется сердечное вдавление - след прилегания к печени сердца (через диафрагму).

Анатомически у печени выделяют две крупные доли: правую и левую (lobus hepatis dexter et lobus hepatis sinister). Границей между большей правой и меньшей левой долями печени на ее диафрагмальной поверхности служит серповидная связка печени. На висцеральной поверхности границей между этими долями является спереди борозда круглой связки печени, а сзади - щель венозной связки, в которой находится венозная связка, представляющая собой заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

На висцеральной поверхности печени, справа от борозды круглой связки и щели венозной связки, имеется правая сагиттальная борозда. Кпереди эта борозда расширяется и образует ямку желчного пузыря (fossa vesicae biliaris, s.felleae), a кзади формирует борозду нижней полой вены (sulcus venae cavae). Между правой и левой сагиттальными бороздами располагается глубокая поперечная борозда, получившая название ворот печени. Ворота печени (porta hepatis) находятся на уровне заднего края ямки желчного пузыря и щели круглой связки. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят общий печеночный проток (иногда правый и левый печеночные) и лимфатические сосуды.

На висцеральной поверхности печени, в пределах ее правой доли, выделяют два небольших участка: квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля (lobus quadratus) ограничена слева щелью круглой связки, справа - ямкой желчного пузыря, сзади - воротами печени. Хвостатая доля (lobus caudatus) находится между шелью венозной связки слева, бороздой нижней полой вены справа и воротами печени спереди. Хвостатая доля имеет два отростка. Хвостатый отросток (processus caudatus) расположен между воротами печени и бороздой нижней полой вены. Coco ч ковы й отросток (processus papillaris) также направлен кпереди, он упирается в ворота печени рядом с щелью венозной связки.

На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от соприкосновения с внутренними органами. На висцеральной левой поверхности расположено желудочное вдавление (impressio gastrica). На задней части левой доли имеется пищеводное вдавление (impressio oesophagea). На квадратной доле и на участке, прилегающем к ямке желчного пузыря, находится вдавление двенадцатиперстной кишки (impressio duodenalis). Справа от него на правой доле выделяется почечное вдавление {impressio renalis). Левее почечного вдавления, рядом с бороздой нижней полой вены, располагается надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis) На висцеральной поверхности вдоль нижнего края печени ориентировано ободочно-кишечное вдавление (impressio colica).

В составе печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов. Под сектором понимают участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены второго порядка и ветвью собственной печеночной артерии, также второго порядка. Из сектора выходит секторальный желчный проток. Сегментом печени является участок печени, соответствующий ветви воротной вены третьего порядка, из которого выходит сегментарный желчный проток. Нумерация сегментов на висцеральной поверхности проводится в направлении от борозды нижней полой вены по часовой стрелке. В левой доле располагаются 1-4-й сегменты, в правой - 5-8-й сегменты.

, , , , ,

Доли, секторы и сегменты печени

Левый дорсальный сектор, соответствующий первому (СI) печеночному сегменту, включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.

Левый латеральный сектор (II сегмент - СII) охватывает задний участок левой доли печени.

Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (III сегмент - СIII) и ее квадратную долю (IV сегмент - CIV) с участком паренхимы на диафрагмальной поверхности органа в виде полосы, суживающейся кзади (к борозде нижней полой вены).

Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени. В этот сектор входят V сегмент (CV), занимающий заднемедиальную часть правой доли печени на ее диафрагмальной поверхности.

Правый латеральный сектор, соответствующий самой латеральной части правой доли печени, включает VI-СVI (лежит впереди) и VII-СVII сегменты. Последний располагается позади предыдущего и занимает заднелатеральную часть диафрагмальной поверхности правой доли печени.

От фиброзной капсулы вглубь печени отходят прослойки соединительной ткани, разделяющие паренхиму на дольки, являющиеся структурно-функциональными единицами печени.

Долька печени (lobulus hepatis) имеет призматическую форму, диаметр ее 1,0-1,5 мм. Общее число долек составляет примерно 500 тыс. Долька построена из радиарно сходящихся от периферии к центру клеточных рядов - печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных клеток - гепатоцитов. Между двумя рядами клеток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей (желчный проточек, ductulus bilifer). Между балками радиарно располагаются кровеносные капилляры (синусоиды), которые сходятся от периферии дольки к ее центральной вене (v.centralis), расположенной в центре дольки. Между стенкой синусоилиого капилляра и гепатоцитами имеется перисинусоидальное пространство (Диссе). Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в толще которой расположены междольковые желчные проточки, артерии и вены. Междольковые проточек, артерия и вена находятся рядом, образуя так называемую печеночную триаду. Благодаря такой конструкции гепатоциты секретируют в двух направлениях: в желчные проточки - желчь, в кровеносные капилляры - глюкозу, мочевину, жиры, витамины и др., поступившие в печеночные клетки из кровеносного русла или образовавшиеся в этих клетках.

Гепатоциты имеют полигональную форму, диаметр их 20-25 мкм. Большинство гепатоцитов имеет одно ядро, меньшая часть - два или несколько ядер. Цитоплазма гепатоцита выглядит крупно- или мелкоячеистой в зависимости от выраженности и состава включений (липиды, пигменты). Гепатоциты имеют много митохондрий, выраженные эндоплазматическую сеть и комплекс Гольджи, значительное число рибосом, лизосом, а также микротелец с продуктами метаболизма жирных кислот. В цитоплазме много зерен гликогена. Цитолемма гепатоцитов имеет многочисленные микроворсинки, обращенные в перисинусоидальное пространство, в сторону кровеносных капилляров.

От внутрипеченочных долек берут начало желчевыводящие пути.

В печеночных дольках находятся желчные проточки, или канальцы. Просвет (диаметр) желчных проточков составляет 0,5-1 мкм. Они не имеют собственных стенок, так как являются расширенными зонами межклеточных щелей между рядами гепатоцитов, составляющих печеночную балку. Желчные проточки имеют короткие слепые ответвления (промежуточные канальцы Геринга), заходящие между соседними гепатоцитами, образующими стенки желчных проточков. Желчные проточки (канальцы) начинаются слепо вблизи центральной вены и идут к периферии дольки, где открываются в междольковые (вокругдольковые) желчные проточки (ductuli interlobulares). Междольковые проточки соединяются друг с другом, увеличиваются в диаметре, образуют правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister). В воротах печени эти два протока соединяются в общий печеночный проток длиной 4-6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком (протоком желчного пузыря) и образует общий желчный проток.

Общий желчный проток (ductus choledochus, s.biliaris) располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, кпереди от воротной вены и справа от собственной печеночной артерии. Далее общий желчный проток идет позади верхней части двенадцатиперстной кишки, затем между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы. В стенке двенадцатиперстной кишки общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и вместе с ним образует расширение - печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica). Ампула открывается в двенадцатиперстную кишку на верхушке ее большого сосочка. В стенках устья печеночно-поджелудочной ампулы имеется утолщение из циркулярных пучков миоцитов, образующих сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди. Распределение циркулярных гладкомышечных пучков этого сфинктера неравномерное. Гладкомышечные пучки наиболее сконцентрированы у основания большого сосочка и имеют толщину до 75 мкм, в толще самого соска - 40 мкм. Протяженность сфинктера составляет 15-20 мкм.

В период между процессами переваривания пиши сфинктер Одди закрыт, желчь скапливается а желчном пузыре, где она концентрируется. Во время процесса пищеварения сфинктер Одди открывается и желчь поступает в двечадцатиперстную кишку

В стенках конечной части общего желчного протока перед его слиянием с протоком поджелудочной железы также имеется сфинктер. Этот сфинктер общего желчного протока при своем сокращении перекрывает поступление желчи из желчевыводящих путей в печеночно-поджелудочную ампулу и далее в двенадцатиперстную кишку.

Стенки междольковых желчных проточков образованы однослойным кубическим эпителием. Стенки печеночных, пузырного и общего желчного протока имеют три оболочки. Слизистая оболочка выстлана однослойным высоким призматическим эпителием. В эпителии имеются также бокаловидные клетки. Собственная пластинка слизистой оболочки хорошо развита, содержит много продольных и циркулярных эластических волокон, немногочисленные многоклеточные слизистые железы. Подслизистая основа развита слабо. Мышечная оболочка тонкая, состоит преимущественно из спиральных пучков гладких миоцитов, между которыми имеется соединительная ткань.

Иннервация печени

Печень иннервируется ветвями блуждающих нервов и печеночным (симпатическим) сплетением.

Кровоснабжение печени

В ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Артерия несет артериальную кровь, воротная вена - венозную кровь от желудка, поджелудочной железы, кишечника, селезенки. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен, которые находятся вместе с желчными междольковыми проточками между дольками печени. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие кровеносные капилляры (синусоиды), впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидов впадают артериальные капилляры, отходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеночных долек соединяются между собой, образуя поддольковые (собирательные) вены. Поддольковые вены сливаются друг с другом, укрупняются и в конечном итоге образуются 2-3 печеночные вены. Они выходят из печени в области борозды нижней полой вены и впадают в эту вену.

Отток лимфы: в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.

22179 0

Анатомия печени

Печень имеет клиновидную форму и округлые края. Основание клина составляет его правая половина, которая постепенно уменьшается в сторону левой доли. У взрослых людей длина печени в среднем составляет 25-30 см, ширина — 12-20 см, высота — 9-14 см. Масса печени у взрослого человека в среднем равна 1500 г. Форма и масса печени зависят от возраста, строения тела и ряда других факторов. На форму и размеры печени заметно влияет происходящий в ней патологический процесс. При циррозе вес печени может увеличиваться в 3-4 раза. Печень имеет две поверхности: висцеральную и диафрагмальную. Диафрагмальная поверхность имеет сферическую форму, соответствующую куполу диафрагмы. Висцеральная поверхность печени неровная. Она пересекается двумя продольными бороздами и одной поперечной, которые, соединяясь, образуют букву «Н». На нижней поверхности печени имеются следы прилегающих к ней органов. Поперечная борозда соответствует воротам печени. Через эту борозду в орган попадают сосуды и нервы, а из нее выходят желчные пути и лимфатические сосуды. В средней части правой продольной (сагиттальной) борозды расположен ЖП, а в задней части — нижняя полая вена (НПВ). Левая продольная борозда отделяет левую долю от правой. В задней части этой борозды находится остаточная часть венозного протока (проток Аранти), который во внутриутробной жизни ВВ соединяет с НПВ. В передней части левой продольной борозды расположена круглая связка печени, через которую проходит пупочная вена.

Доли печени

Согласно классификации Куинё, печень поперечной и серповидной связками делится на две основные доли — левую и правую. Доли печени отличаются друг от друга размерами. Помимо правой и левой выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля расположена между задней или продольными бороздами. В редких случаях встречаются и дополнительные доли (результат эктопии печени), которые располагаются под левым куполом диафрагмы, в ретро-перитонеальном пространстве, под ДПК и тд.

В печени выделяют автономные участки, секторы и сегменты, которые отделяются бороздами (углублениями). Различают пять секторов — правый, левый, боковой, парамедиальный и хвостатый и 8 сегментов — от I до VIII.

Каждая доля делится на два сектора и 4 сегмента: 1-4 сегменты составляют левую долю, а 5-8 — правую. В основе такого деления печени лежат внутрипеченочные ветвления ВВ, которые и предопределяют ее архитектонику. Сегменты, радиарно располагаясь вокруг ворот печени, составляют секторы (рисунок 1).

Рисунок 1. Анатомические взаимоотношения вен портальной и кавальной систем и сегментарное строение печени по Куинё—Шалкину

Каждый из указанных сегментов имеет две сосудистые — глиссоновые — ножки, состоящие из ветвей ВВ, печеночной артерии и ОЖП, и кавальные ножки, в которые входят ветви печеночных вен (ПВ).

Структурная классификация печени имеет важное значение для топической диагностики оперативного вмешательства и правильного определения места и границы патологических образований и очагов. Вся поверхность печени покрыта тонкой соединительно-тканной (глиссоновой) капсулой, которая утолщается в области ворот печени и называется воротной пластинкой.

Изучение структуры печени дало возможность определять степень распространенности патологических процессов и предполагаемый объем резекции печени, а также заранее выделять и перевязывать сосуды удаляемой части печени в условиях минимального кровотечения и, наконец, удалять значительные участки печени, без риска нарушения кровообращения и оттока желчи из других частей.

Печень имеет двойную систему кровообращения. Отток крови из печени осуществляется системой ПВ, которые впадают в НПВ.

В области ворот печени, на ее висцеральной поверхности между продольной и поперечной бороздами, поверхностно, вне паренхимы печени, расположены крупные сосуды и желчные протоки.

Связки печени

Брюшинный покров печени, переходя на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие к ним органы, образует ее связочный аппарат, в который входят серповидная, круглая, коронарная, печеночно-диафрагмальная, печеночно-почечная, гепатодуодснальная и треугольная связки (рисунок 2).

Рисунок 2. Связки печени (передняя поверхность печени):
1 — lig. triangulаre sinistrum: 2 — левая доля печени: 3 — lig. faidforme; 4 — lig. teres hep-atis; 5 — пупочная борозда: 6 — ЖП; 7 — правая доля печени: 8 — lig. triangulare dextrum; 9 — диафрагма; 10 — lig. coronarium

Серповидная связка расположена в сагиттальной плоскости, между диафрагмой и сферической поверхностью печени. Длина ее составляет 8-15 см, ширина — 3-8 см. В передней части печени она продолжается как круглая связка. В толще последней расположена пупочная вена, которая в стадии внутриутробного развития плода плаценту соединяет с левой ветвью ВВ. После рождения ребенка эта вена не облитерируется, а находится в спавшемся состоянии. Ее часто используют для контрастного исследования воротной системы и введения лекарственных веществ при заболеваниях печени.

Задняя часть серповидной связки превращается в коронарную связку, которая тянется от ниженей поверхности диафрагмы в сторону границы, лежащей между верхней и задней частями печени. Коронарная связка протягивается по фронтальной плоскости. Верхний листок ее называют печеночно-диафрагмальной, а нижний — печеночно-почечной связкой. Между листками венечной связки расположена лишенная брюшинного покрова часть печени. Длина венечной связки колеблется от 5 до 20 см. Ее правый и левый края превращаются в треугольные связки.

Топография печени

Печень расположена в верхней части живота. Она прилагается к нижней поверхности диафрагмы и на большом протяжении покрыта ребрами. Лишь небольшая часть ее передней поверхности прилагается к передней стенке живота. Большая часть печени находится в правой подреберной области, меньшая — в эпигастральной и левой подреберной областях. Средняя линия, как правило, соответствует границе, лежащей между двумя долями. Положение печени меняется в связи с изменением положения тела. Оно зависит также от степени наполнения кишечника, тонуса брюшной стенки и наличия патологических изменений.

Верхняя граница печени справа находится на уровне 4-го межреберного пространства по правой сосковой линии. Верхняя точка левой доли находится на уровне 5-го межреберья по левой парастериальной линии. Передненижний край по подмышечной линии находится на уровне 10-го межреберного пространства. Передний край по правой сосковой линии соответствует реберному краю, затем он отделяется от реберной дуги и тянется в косом направлении кверху и влево. По средней линии живота он расположен между мечевидным отростком и пупком. Передний контур печени имеет вид треугольника, большей частью он покрыт грудной стенкой. Нижний край печени лишь в эпигастральной области находится вне границ реберной дуги и покрыт передней стенкой живота. При наличии патологических процессов, особенно пороков развития, правая доля печени может достигать полости таза. Положение печени меняется при наличии жидкости в плевральной полости, опухолей, кист, гнойников, асците. В результате спайкообразования также меняется положение печени, ограничивается ее подвижность и затрудняется выполнение оперативного вмешательства.

При наличии патологического процесса передний край печени выходит из подреберья и легко пальпируется. Перкуссия в области печени дает тупой звук, на основании которого определяют ее относительные границы. Верхняя граница печени расположена на уровне 5-го ребра по среднеключичной линии, а сзади 10-го ребра по лопаточной линии. Нижняя граница по среднеключичной линии пересекает реберную дугу, а по лопаточной линии достигает 11-го ребра.

Кровеносные сосуды печени

Печень имеет артериальную и венозную сосудистые системы. В печень кровь течет из ВВ и печеночной артерии (ПА). Главные сосуды артериальной системы — общая и собственная артерии печени. Общая печеночная артерия (ОПА) является ветвью truncus coeliacus-а длиной 3-4 см и диаметром 0,5-0,8 см. Эта артерия проходит по верхнему краю ПЖ и, достигая дуоденальной связки, делится на желудочно-двенадцатиперстную и собственную печеночную артерии. ОПА иногда на этом же уровне делится на ветви правой и левой печеночной и панкреатодуодснальной артерий. В гепатодуоденальной связке рядом с ОПА проходит левая желудочная артерия (в сопровождении с одноименной веной).

Собственная печеночная артерия (СПА) проходит по верхней части гепато-дуоденальной связки. Она расположена впереди ВВ, левее общего желудочного протока (ОЖЛ) и несколько глубже его. Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. В начальном отделе от нее отделяется правая желудочная артерия, которая в передней части ворот печени делится на правую и левую ветви (соответственно долям печени). Протекающая по ПА кровь составляет 25 % притока к печени крови, а 75 % составляет кровь, протекающая по ВВ.

В ряде случаев СПА делится на три ветви. Левая ПА обеспечивает кровью левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина ее составляет 2-3 см, диаметр — 0,2-0,3 см. Начальная ее часть расположена внутри печеночных протоков, в передней части ВВ. Правая ПА крупнее левой. Длина ее — 2-4 см, диаметр — 0,2-0,4 см. Она обеспечивает кровь правой доли печени и ЖП. В области ворот печени она пересекает ОЖП и проходит по передней и верхней части ВВ.

СПА в 25 % случаев начинается от левой желудочной артерии, а в 12 % — от верхней брыжеечной артерии. В 20 % случаев она непосредственно делится на 4 артерии — желудочно-дуоденальную, желудочно-пилорическую артерии, правую и левую ПА. В 30 % случаев отмечаются дополнительные ПА. В отдельных случаях встречаются три отдельные ПА: срединная, правая и левая боковые артерии.

Правая ПА иногда непосредственно начинается от аорты. Деление С ПА на правую и левую долевые артерии обычно происходит на левой стороне междолевой борозды. В некоторых случаях это происходит на внутренней стороне левой воротной борозды. В этом случае левая ПА обеспечивает кровь лишь левой «классической» доли, а квадратная и хвостатая доли получают кровь от правой ПА.

Венозная сеть печени

Представляет собой приводящую и отводящую кровь венозную систему. Основной, приводящей кровь веной является ВВ (v. Porta). Отток крови из печени осуществляется ПВ. Воротная система (рисунок 3) собирает кровь почти из всех органов живота. ВВ формируется в основном от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. По ВВ происходит отток крови из всех отделов ЖКТ, ПЖ и селезенки. В области ворот печени ВВ делится на правую и левую ветви. ВВ расположена в толще гепатодуодснальной связки позади ОЖП и СПА, Кровь по ВВ попадает в печень и выходит из печени через ПВ, которые попадают в НПВ.

Рисунок 3. Формирование внепеченочного ствола ВВ:
1 — правая ветвь ВВ; 2 — левая ветвь ВВ; 3 — добавочная вена ПЖ; 4 — венечная вена желудка; 5 — вены ПЖ; 6 — короткие вены желудка; 7 — селезеночные вены; 8 — левая желудочно-сальниковая вена; 9 — ствол селезеночной вены; 10 — толстокишечные вены; 11 — верхняя брыжеечная вена; 12 — сальниковая вена; 13 — тонкокишечные вены; 14 — правая желудочно-сальниковаявена; 15 — нижняя панкреато-дуоденальная вена; 16 — верхняя панкреато-дуоденальная вена; 17 — вена привратника; 18 — вена желчного пузыря

В формировании ствола ВВ иногда принимает участие брыжеечная и среднеободочная вены. Длина основного ствола ВВ колеблется от 2 до 8 см, а в отдельных случаях достигает 14 см. ВВ в 35 % случаев проходит позади ПЖ, в 42 % случаев она частично локализуется в ткани железы, а в 23 % случаев в толще ее паренхимы. Ткань печени получает огромное количество крови (через печеночную паренхиму за 1 мин проходит 84 мл крови). В ПВ, как и в других сосудах, существуют сфинктеры, которые регулируют движение крови в печени. При нарушении их функции нарушается и гемодинамика печени, в результатечего может возникнуть препятствие на пути оттока крови и развиться опасное кровенаполнение печени. Из ВВ кровь переходит в междольковые капилляры, а оттуда через систему ПВ в НПВ. Давление в ПВ колеблется в пределах 5-10 мм рт. ст. Разница давлений между начальной и конечной частями составляет 90-100 мм рт. ст. Благодаря такой разнице давлений происходит прогрессирующий ток крови (В.В. Парии). У человека по воротной системе в среднем за 1 мин течет 1,5 л крови. Воротная система вместе с ПВ создают огромное депо крови, которое имеет важное значение для регулирования гемодинамики как в норме, так и в условиях наличия патологических изменений. В печеночных сосудах одновременно может вместиться 20% общего объема крови.

Функция депонирования крови способствует достаточному обеспечению ею более интенсивно действующих органов и тканей. При больших кровотечениях на фоне уменьшения притока крови к печени происходит активный выброс крови из депо в общее кровяное русло. При некоторых патологических состояниях (шок и др.) в портальном русле может накопиться 60-70% всей крови организма. Это явление условно называют «кровотечение в органы брюшной полости». ВВ множественными анастомозами связана с НПВ. К ним относятся анастомозы между венами желудка, пищевода, ПК, анастомозы между околопупочной веной и венами передней брюшной стенки и тд. Эти соустья играют важную роль при нарушении венозного оттока в портальной системе. При этом развивается коллатеральное кровообращение. Особенно хорошо выражены порто-кавальные анастомозы в области ПК и на передней стенке живота. При портальной гипертензии (ПГ) возникают анастомозы между желудочными и пищеводными венами.

При затруднении оттока в воротной системе (цирроз печени (ЦП), синдром Бадд—Киари) через эти анастомозы кровь может проходить из системы ВВ в НПВ. При развитии ПГ происходит варикозное расширение пищеводно-желудочных вен, которое нередко становится причиной возникновения тяжелых кровотечений.

Отток венозной крови из печени осуществляется через ПВ.
ПВ состоят из трех стволов, которые попадают в НПВ. Последняя расположена на задней поверхности печени, в борозде НПВ, между хвостатой и правой долями печени. Она проходит между листками серповидной и венечной связок. ПВ формируются в результате слияния дольчатых и сегментарных вен. Количество ПВ иногда достигает 25. Однако преимущественно встречаются три вены: правая, средняя и левая. Считают, что правая ПВ обеспечивает отток крови из правой доли, средняя вена — из квадратной и хвостатой долей, а левая вена — из левой доли печени. Печень состоит из множественных долек, которые отделяются друг от друга соединительно-тканными перемычками, через которые проходят междолевые вены и мельчайшие ветви ПА, а также лимфатические сосуды и нервы. Приближаясь к долькам печени, ветви ВВ образуют междолевые вены, которые затем, превращаясь в септальных вены, через анастомозы соединяются с венами системы НПВ. Из септальных вен образуются синусоиды, которые попадают в центральную вену. ПА также делятся на капилляры, которые попадают в дольку и в ее периферической части соединяются с мелкими венами. Синусоиды покрыты эндотелием и макрофагами (купферовскими клетками).

Отток лимфы из печени в грудной лимфатический проток происходит по трем направлениям. В отдельных случаях оттекающая из печеночной паренхимы лимфа попадает в лимфоузлы средостения.

Иннервация печени осуществляется из правого висцерального нерва и парасимпатическими нервными волокнами, исходящими из печеночных ветвей блуждающего нерва. Различают передние и задние печеночные сплетения, которые формируются из солнечного сплетения. Переднее нервное сплетение расположено между двумя листками малого сальника, по ходу ПА. Заднее печеночное сплетение формируется из преганглиозных нервных волокон солнечного сплетения и пограничного ствола.

Функции печени

Печень играет очень важную роль в процессах пищеварения и межуточного обмена веществ. Особенно велика роль печени в процессе углеводного обмена. Поступающий через ВВ в печень сахар превращается в гликоген (гликогенсинтезирующая функция). Гликоген сохраняется в печени и расходуется соответственно потребностям организма. Печень активно регулирует уровень сахара в периферической крови.

Велика роль печени и в нейтрализации продуктов распада тканей, разного вида токсинов и продуктов межуточного обмена веществ (антитоксическая функция). Антитоксическая функция дополняется выделительной функцией почек. Печень нейтрализует токсические вещества, а почки выделяют их в менее токсичном состоянии. Печень выполняет и защитную функцию, играет роль своеобразного барьера.

Велика роль печени также в белковом обмене. В печени происходит синтез аминокислот, мочевины, гиппуровой кислоты и плазменных белков, а также протромбина, фибриногена и др.

Печень участвует в жировом и липидном обмене, в ней происходит синтез холестерина, лецитинов, жировых кислот, усвоение экзогенных жиров, образование фосфолипидов и др. Печень участвует в процессе выработки желчных пигментов, в обращении уробилина (печень—желчные пути—воротная система—печень-желчь) (желчеобразовательная функция). При многих заболеваниях печени чаще страдает пигментная функция.

Лечение патологии печени может быть успешным лишь при условии достаточного знания анатомо-топографических особенностей органа, его кровоснабжения и желчеоттока.

Печень начинает дифференцироваться на 3-й неделе эмбрионального развития из выпячивания (дивертикула) первичной кишечной трубки.

Брюшинный покров и связки печени. Дивертикул распространяется в правое подреберье между двумя слоями мезодермы, в связи с чем печень оказывается почти полностью покрытой брюшиной, идущей от соседних органов и образующей с ними соединения в виде связок (рис. 1).

Непосредственно под брюшинным покровом печени находится окутывающая ее фиброзная оболочка. Между печенью и диафрагмой почти в сагиттальной плоскости располагается серповидная связка печени.

Круглая связка печени сливается с передним краем серповидной связки и залегает в борозде пупочной вены на нижней поверхности печени. Покидая борозду пупочной вены, идет по задней поверхности передней брюшной стенки и заканчивается в области пупка. У плода в круглой связке печени находятся функционирующие пупочные сосуды. У взрослого они запустевают и частично облитерируются. Запустевшая пупочная вена примерно в 70 % случаев поддается реканализации жестким зондом. Во время бужирования на границе между пупочной и парамедианной венами обнаруживается суженный участок.

Венечная связка печени располагается во фронтальной плоскости по обе стороны от серповидной связки между нижней поверхностью задних отделов диафрагмы и верхне-задним отделом диафрагмальной поверхности печени. Листки левой части венечной связки расположены близко друг от друга, листки же правой ее части расходятся на значительном расстоянии и образуют соединение с диафрагмой в виде печеночно-диафрагмальной связки и с правой почкой в виде печеночно-почечной связки, в медиальной части которой проходит нижняя полая вена. Часть печени, располагающаяся между печеночно-диафрагмальной и печеночно-почечной связками, остается свободной от брюшинного покрова. Она носит название забрюшинного поля печени. Эта часть задней поверхности печени непосредственно сращена с поясничным и (частично) с реберным отделами диафрагмы.

Верхняя граница этого пространства проходит справа по девятому межреберью от околопозвоночной до средней лопаточной линии. Наружная граница идет по средней лопаточной линии справа

и заканчивается на уровне нижнего края XI ребра, а затем вдоль нижнего края XI ребра доходит до правой околопозвоночной линии.

Сращение внебрюшинного поля печени с прилежащими тканями позволяет производить в этом месте пункционную биопсию печени. Ее выполняют ниже XI ребра справа, отступя на 5—6 см от позвоночника. Игла проходит между плеврой и диафрагмой, что менее опасно, чем пункция передней части диафрагмальной поверхности печени.

Продолжением венечной связки печени слева является левая треугольная связка, соединяющая левую долю печени и нижнюю поверхность диафрагмы. Она располагается во фронтальной плоскости на 3—4 см кпереди от брюшной части пищевода. Продолжением венечной связки справа является правая треугольная связка, соединяющая правую долю печени и диафрагму.

Малый сальник представляет собой дубликатуру брюшины, переходящую в печени на прилежащие органы. В ней содержатся печеночно-желудочная, печеночно-дуоденальная и желудочно-диафрагмальная связки. Наибольшее значение в хирургии печени имеет печеночно-дуоденальная связка, которая слева продолжается в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Кзади от нее располагается сальниковая сумка с сальниковым отверстием.

В толще печеночно-дуоденальыой связки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы. У края ее справа расположен общий желчный проток. Слева от него находится печеночная артерия. Между общим желчным протоком и печеночной артерией кзади располагается воротная вена. Печеночно-дуоденальная связка ограничивает вход в сальниковую сумку спереди. Задней стенкой ее является полая вена, покрытая брюшиной.

Брюшинные карманы. Брюшина, покрывающая печень, диафрагму, связки печени и окружающие печень органы, образует ряд брюшинных карманов, топография которых имеет значение как для дренирования их в целях профилактики образования абсцессов, так и для отыскивания и вскрытия уже образовавшихся абсцессов в послеоперационный период.

Правое поддиафрагмальное пространство делится венечной связкой печени на переднее и заднее. Переднее ограничено снизу диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сверху — диафрагмальной, слева — серповидной связками, сзади — передним листком правой треугольной связки. Это пространство у правого края печени сообщается с внутрибрюшинным запеченочным пространством. Заднее правое поддиафрагмальное пространство ограничено спереди печенью, сверху — нижним краем венечной связки и снизу — париетальным листком брюшины.

Границами левого поддиафрагмального пространства являются: снизу — диафрагмальная поверхность левой доли печени, сверху — диафрагма, сзади — левая часть венечной связки печени и справа — серповидная связка.

Правое подпеченочное пространство является частым местом локализации абсцессов при прободении желчного пузыря, а также местом скопления желчи и крови в послеоперационный период при недостаточной герметизации желчных протоков после их вскрытия или недостаточном гемостазе, особенно у больных желтухой с пониженными процессами свертывания крови. Сверху и спереди это пространство ограничено нижней поверхностью правой доли печени, снизу — прилежащими органами (поперечной ободочной кишкой и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки), сзади — париетальной брюшиной, латерально—почечно-печеночной связкой, медиальной печеночно-дуоденальной связкой. Через сальниковое отверстие правое подпеченочное пространство сообщается с сальниковой сумкой.

Левое подпеченочное пространство ограничено сверху нижней поверхностью левой доли печени, справа — круглой связкой печени, слева — задним листком левой части венечной связки печени, сзади — малым сальником и частью малой кривизны желудка.

Топография печени. Расположение печени в брюшной полости зависит от телосложения и движений диафрагмы. В положении лежа различают следующие границы печени: верхней точкой по правой среднеключичной линии является место соединения ребра с хрящом, нижняя точка находится справа по средней подмышечной линии на 1,5—2 см ниже дуги X ребра, слева крайняя точка располагается на 5 см влево от среднеключичной линии на уровне хряща VI ребра. Соединив эти точки, можно получить очертания верхней границы печени. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги только у детей до 3-летнего возраста и у лиц астенического телосложения. Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя—на уровне середины XII грудного позвонка. В процессе перемещения диафрагмы амплитуда смещения печени составляет 3—4 см.

Долевое и сегментарное строение печени. В печени различают правую (большую) и левую (меньшую) доли, или половины, которые отделены друг от друга серповидной связкой. С учетом хода кровеносных сосудов и желчных протоков внутри печени такое деление не является истинно анатомическим.

На нижней поверхности печени есть ряд борозд и ямок от вдавления соседних органов и сосудов. Центральное место занимают ворота печени. Здесь борозды расположены в виде буквы Н. В них находятся ветви воротной вены и печеночной артерии, идущие в поперечном направлении, а также печеночные протоки и место прикрепления малого сальника. В этой зоне все сосуды и желчные

протоки обычно лежат вне паренхимы печени (по данным Свердлова, 1966,— в 61,4 % случаев) и более доступны хирургической обработке. В связи с тем что сосуды и желчные протоки, распространяющиеся от ворот печени по левой продольной борозде, более доступны, чем в других частях печени, к ее воротам в последнее время стали относить и левую сагиттальную борозду (В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966).

Левая сагиттальная борозда является продолжением серповидной связки на висцеральной поверхности печени. В переднем отделе его находится круглая связка печени, а в заднем—венозная связка, которая является облитерированным венозным протоком, функционирующим у плода.

Правая сагиттальная борозда проходит спереди через ложе желчного пузыря и сзади через край борозды нижней полой вены.

Хвостатая доля печени расположена кзади, а квадратная — кпереди от поперечной борозды.

Границей деления печени на две половины фактически является левая сагиттальная борозда, так как квадратную и хвостатую доли относят к правой половине печени.

Деление печени на 4 доли по внешним ориентирам предложил в 1884 г. Van Hallev. Оно соответствует Международной анатомической номенклатуре. Однако резекция печени по границам анатомического деления на доли нарушает желчеотток и кровообращение в соседних участках органа. В связи с этим Rex (1888), а затем Cantile (1898) предложили деление печени на доли с учетом расположения сосудов и желчных протоков. Линия, разделяющая печень на две половины, в этом случае проходит по верхней поверхности печени не у места прикрепления серповидной связки, а вправо от нее и распространяется от середины ямки ложа желчного пузыря у переднего края печени к основанию средней печеночной вены у заднего ее края и сзади проецируется на нижнюю полую вену. Плоскость через эту междолевую щель по отношению к нижней поверхности печени находится под углом 55—90°, открытым в стороны левой доли. По этой предположительной бессосудистой плоскости производят иссечение половины печени (гемигепатэктомия). На висцеральной поверхности печени эта линия соответствует левой сагиттальной борозде. Существование бессосудистой зоны подтвердили А. В. Мельников (1922), Martens (1921). В начале 50-х годов нашего столетия с помощью нашивок было доказано, что каждая из 2 долей печени в дальнейшем делится на 2 сегмента: передний и задний (правая доля) и медиальный и латеральный (левая доля) и что артериальные, воротные и желчные ветви соответствуют 4 сегментам (см. рис. 1, а, 1, б). Такое деление считают основным хирурги США.

Согласно классификации Куино, печень делят на 2 половины (правую и левую), 5 секторов и 8 сегментов. В правой половине печени различают латеральный и парамедиальный секторы, в левой— латеральный, парамедиальный и дорсальный секторы. В правый латеральный сектор входят VI и VIII сегменты, в левый латеральный — II сегмент, в левый парамедиальный — III и IV сегменты, в левый дорсальный — I сегмент.

Участок печени, имеющий относительно самостоятельное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение, называют сектором или сегментом. Так называемые бессосудистые щели между этими образованиями являются условными, анастомозы же между желчными протоками в бороздах между долями, сегментами и секторами отсутствуют. Одним из важных моментов в хирургической практике является обнаружение «ножки» фиброзной оболочки печени для каждого сегмента, сектора и доли. Этот участок, в котором ясно прилегают друг к другу ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, имеющие отношение к строго определенному сегменту печени, окружен одной соединительной оболочкой. При пережатии этой «ножки» во время операции или введении в сосуды красящего вещества (раствора метиле-нового синего) цвет соответствующего участка печени изменяется, и таким образом уточняют границу резекции. Доступ к «ножке» обычно осуществляется со стороны ворот печени через малососудистые борозды (портальные щели), являющиеся границами секторов и сегментов. В связи с тем что существуют индивидуальные различия ветвления внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, величина, взаиморасположенность, количество сегментов и проекция их на поверхности печени также неодинаковы. Наибольшее практическое применение получила классификация С. Couinand.

Левая половина печени состоит из парамедиального, латерального и дорсального секторов, включающих I, II, III и IV сегменты. Границей между секторами является левая портальная щель. На висцеральной поверхности она начинается у ворот печени, пересекает борозду пупочной вены и, переходя на левую долю печени, делит ее на II и III сегменты. На диафрагмальной поверхности левая портальная щель соответствует межсегментарной борозде, разделяющей III и II сегменты.

Левый парамедиальный сектор включает квадратную и большую часть левой (III и IV сегменты) доли. Граница между ними проходит по борозде пупочной вены. Как видно из данных рис. 2, проекция III сегмента на висцеральную и диафрагмальную поверхности может быть различной, так как плоскость, проходящая через межсегментарную борозду, проходит косо сверху вниз и сзади наперед, обусловливая этим наслаивание задних отделов III сегмента на переднюю часть II сегмента, однако размеры и III, и II сегмента могут быть индивидуально изменчивыми.

Левый латеральный сектор включает один (II) сегмент и отграничивается в заднем отделе левой доли левой портальной бороздой справа и медиально-задним отделом борозды пупочной вены.

Дорсальный сектор также включает один (I) сегмент и соответствует хвостатой доле. По особенностям желчеоттока и кровообращения дорсальный сектор нельзя отнести к одной из двух долей. Он отделен от соседних сегментов так называемой дорсальной бороздой. В состав ее входят: слева — задний отдел борозды пупочной вены, спереди — борозда ворот печени и справа — борозда нижней полой вены.

Правая половина печени состоит из правого парамедиального и латерального секторов, включающих V, VI, VII и VIII сегменты. Правая портальная щель, делящая правую долю печени на секторы, не совпадает с имеющимися анатомическими образованиями. На диафрагмальной поверхности проекцию ее отыскивают, разделив расстояние от междолевой борозды до правого края печени на 3 части. При этом линия, проведенная через правую крайнюю точку, и будет правой портальной щелью. У переднего края печени эта линия начинается посередине между междолевой бороздой и правым краем печени. Она не подвержена значительным индивидуальным колебаниям. В дорсальной части правая портальная щель оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену.

Обычно в здоровой печени в области правой портальной щели не бывает сосудистых анастомозов. Последние появляются только при портальной гипертензии (цирроз печени).

Проходящая между правым парамедиальным и латеральным секторами плоскость образует с висцеральной поверхностью печени угол в 30—45°, открытый вправо. «Ножки» фиброзной оболочки обоих секторов находятся в правой портальной щели. Эти секторы правой доли напоминают клинья, обращенные острым краем в сторону ворот печени; основанием их является для правого парамедиального сектора в основном диафрагмальная поверхность печени, а для правого латерального—висцеральная поверхность печени, правый и задний ее края.

Правый парамедиальный сектор включает V и VIII сегменты, правый латеральный — VI и VII сегменты. Межсегментарными щелями оба сектора делятся на передние (V и VI) и задние (VII и VIII) сегменты, причем V, VI и VII сегменты проецируются как на диафрагмальную, так и на висцеральную поверхность печени, в то время как VIII сегмент на висцеральной поверхности не виден.

Размеры секторов и сегментов значительно варьируют, однако всегда при уменьшении одного из них увеличивается другой и наоборот, поэтому при секторальных или сегментарных резекциях в первую очередь необходимо ориентироваться на «ножку» фиброзной оболочки. Пережав ее или введя красящее вещество в сосуд, по изменению цвета соответствующего участка печени устанавливают границы возможной резекции.

Секторы и соответствующие сегменты печени расположены веерообразно вокруг ворот печени, как основного коллектора кровоснабжения и желчеоттока. Как правило, каждая доля, сектор или сегмент имеют свои собственные сосуды и желчные протоки, входящие в состав соответствующей «ножки» фиброзной оболочки, но часто, как показали исследования Г. Е. Островерхова, В. Ф. Забродской и О. А. Умбрумянц (1966), в состав «ножки» одного сектора попадают сосуды и желчные протоки соседнего сектора или сегмента, поэтому лигирование «ножки» одного сегмента может привести к выключению кровообращения или желчеоттока в соседних сегментах. Задача несколько облегчается тем, что сосуды и желчные протоки соседних участков печени обычно располагаются в проксимальных отделах «ножки» у основания и поэтому лигирование ее в дистальном отделе безопасно.

Венозная система печени включает воротную вену и вены печени.

Воротная вена является одним из наиболее крупных венозных стволов. Она имеет длину 6—8 см и диаметр 1 —1,5 см. Воротная вена собирает кровь из всех непарных органов брюшной полости и образуется в большинстве случаев из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Кроме того, в нее впадают верхняя панкреато-дуоденальная, предпилорическая, правая и левая желудочные вены, а иногда даже нижняя брыжеечная и средняя ободочная вены. После слияния этих вен позади головки поджелудочной железы и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, обычно на уровне L2 и L1, воротная вена в толще печеночно-дуоденальной связки, располагаясь позади печеночной артерии и протока, подходит к воротам печени. Позади воротной вены находится нижняя полая вена. Их разделяют две плотные мембраны, брюшинный покров и частично хвостатая доля печени.

В воротах печени вена делится на две ветви — широкую правую, вступающую в правую долю, и узкую левую, идущую в поперечном направлении от ворот печени влево и несущую кровь к левой и квадратной долям. В ряде случаев перед вступлением в ткань печени воротная вена делится на 3, а иногда и на 4 ветви. После разделения воротной вены от правой ветви отходят правая парамедиальная и латеральная ветви; V сегмент и частично VIII снабжаются первой ветвью, VI и VII сегменты — второй. Правая долевая поротная вена посылает небольшие веточки к хвостатой доле (I сегмент), о чем необходимо помнить при резекции с рассечением нижнего края междолевой борозды. Ветвь воротной вены, идущая в левую долю печени, состоит из двух отростков — поперечного и передне-заднего. Последний находится в левой сагиттальной борозде и имеет два рога — левый парамедиальный и левый латеральный, идущие к соответствующим секторам. Воротная вена левого парамедиального сектора распределяется в III и IV сегментах. Воротная вена левого латерального сектора (II сегмента) представляет собой сравнительно небольшую, идущую косо кзади и влево к левой треугольной связке ветвь воротной вены. Дорсальный сектор (I сегмент) получает кровоснабжение одновременно из правой и левой воротных вен, однако ветви левой воротной вены в этих случаях являются основными.

Слияние желчных протоков в воротах печени по типу бифуркации установлено у 56 % обследованных, по типу трифуркации в различных вариантах - у 39%, по типу квадрифуркации - у 3%.

Исследованиями с одновременным контрастированием воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков установлено, что варианты их формирования наблюдаются только в области ворот печени, а внутрипаренхиматозное взаимоотношение более постоянно (Г. Е. Цай, 1982). Бессосудистая срединная щель между правой и левой частями печени определяется только по ветвям воротной вены, в то время как ветви печеночной артерии и желчные протоки заходят за эту границу и даже анастомозируют между собой.

Вены печени являются составной частью ее венозной системы, которая начинается с центральных вен долек печени. Последние сливаются с центральными венами других долек, образуя поддольковые вены. Из них образуются сборные вены, идущие из различных сегментов печени. Сборные вены, сливаясь, образуют 3 главные вены печени — правую, левую и среднюю (рис. 3).

В правую печеночную вену происходит отток крови из VI и VII сегментов, в среднюю — из IV, V и VIII сегментов, а в левую — из II и III сегментов. Отток крови из I сегмента происходит по 1—2 небольшим венам в полную вену у места вхождения ее в печень. Кроме крупной правой печеночной вены, имеются еще 2—4 мелкие вены, по которым оттекает кровь из VI и VII сегментов. Средняя и левая печеночные вены нередко сливаются и впадают в нижнюю полую вену общим стволом.

Особенностью печеночных вен является то, что их стенки фиксированы к печени, поэтому они не спадаются после ранения; кровотечение не останавливается самостоятельно, возможна даже воздушная эмболия.

Варианты образования печеночных вен, по данным С. Couinand (1981), могут быть следующими: отдельная вена IV сегмента, впадающая в место слияния левой и средней печеночных вен (13 %); отдельная вена VIII сегмента, впадающая непосредственно в нижнюю полую вену (3%); две левые печеночные вены — от II и III сегментов (19 %); отток крови из VI сегмента в среднюю печеночную вену (13%); гипертрофия правой нижней печеночной вены, при которой она становится больше правой верхней печеночной вены (11 %).

Артериальная система печени. Источником артериального кровоснабжения печени является чревный ствол, от которого отходит общая печеночная артерия. Последняя идет вдоль правой ножки диафрагмы и на уровне привратниковой части желудка у верхней части двенадцатиперстной кишки делится на следующие ветви: собственную печеночную, правую желудочную и желудочно-дуоденальную.

Собственная печеночная артерия располагается в печеночно-дуоденальной связке/впереди воротной вены и слева от общего печеночного протока. У пожилых людей ствол собственной печеночной артерии иногда удлиняется и извивается, в связи с чем петля ее может заходить на переднюю поверхность общего печеночного протока (И. М. Тельман, 1963). У ворот печени собственная артерия несколько слева от линии деления печени на две доли делится на левую и правую ветви. У 50—60 % больных место деления совпадает с местом слияния печеночных протоков. Число ветвей варьирует от 2 (20 %) до 3—5 (80 %). Место разветвления сосуда особенно тщательно должно быть исследовано при иссечении левой половины печени и квадратной доли. В тех случаях, когда собственная печеночная артерия делится на 3 ветви, средняя снабжает кровью квадратную долю печени (IV сегмент).

По данным С. П. Федорова (1924—1934), лишь у 55 % людей имеется типичное расположение собственной печеночной артерии и ее ветвей, описанное нами выше. У остальных 45 % людей обнаруживаются следующие варианты:

I вариант: от конца собственной печеночной артерии отходят сразу 4 ветви: желудочно-дуоденальная, пилорическая, правая и левая печеночные артерии (20 %);

II вариант: общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии позади воротной вены, а затем делится на желудочно-дуоденальную и собственную печеночную артерии (5 %);

III вариант: левая печеночная артерия отходит от чревного ствола, а правая печеночная артерия является его продолжением

IV вариант: правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, а левая — от чревного ствола, от которого отходят желудочно-дуоденальная и правая желудочная артерии (10%).

Немаловажное значение для хирургической практики имеет «аномальное» расположение собственной печеночной артерии. Так, по данным С. П. Федорова (1934), у каждого 5-го, а по данным Schumacher (1928), у каждого 3-го больного во время операции на общем печеночном протоке обнаруживается, что его переднюю поверхность пересекает артериальный ствол, который в одних случаях является печеночной артерией, в других — пузырной. Очень удачна в этом отношении схема Рио-Бранко (рис. 4).

По данным А. Н. Максименкова (1972), правая печеночная и пузырная артерии чаще всего проходят позади общего печеночного протока, однако в ряде случаев (11 %) эти артерии пересекают его спереди, а иногда (17 %) располагаются справа или слева.

Не следует также забывать и о различных, не так уж редко встречающихся аномалиях расположения артериальных сосудов, а также о существовании дополнительных артерий, повреждение которых во время операции может нанести непоправимый вред жизненно важным участкам печени. Особую опасность представляют аномалии сосудов в дистальном отделе печеночно-дуоденальной связки и в воротах печени, где наиболее часто приходится выполнять реконструктивные вмешательства.

Атипичное расположение артериальных стволов можно наблюдать и в воротах печени. Так, по данным Г. А. Михайлова (1976), у 27 % больных, кроме обычных 3 элементов (общего печеночного протока, воротной вены, собственной печеночной артерии) наблюдается 4-й дополнительный элемент — левая печеночная артерия (диаметром 1,5—4 мм), отходящая от левой желудочной артерии. Расположение ее в воротах печени самое левое по отношению к остальным элементам. Эта артерия может питать часть или всю левую долю печени, квадратную долю и часть хвостатой доли. Иногда в воротах печени могут находиться 3 самостоятельные артерии: правая печеночная, исходящая из верхней брыжеечной артерии, левая печеночная, исходящая из левой желудочной артерии, и между ними — ветвь собственной печеночной артерии, идущая к квадратной доле.

Следует помнить, что подобные аномалии, как правило, сочетанные. Они сочетаются как с другими сосудистыми аномалиями, так и с аномалиями желчных протоков.

Внутриорганные печеночные артерии разветвляются вместе с венозными сосудами и печеночными протоками.

До настоящего времени не выяснен вопрос о сосудистых анастомозах между левой и правой долями печени.

Наличие внутрипеченочных артериальных анастомозов между отдельными половинами печени некоторые исследователи отрицают вовсе, другие, наоборот, считают, что они существуют.

И. Н. Ищенко и О. Е. Алексеенко (1964) на основании исследования 100 препаратов печени установили, что внутриорганные ветвления артериальных сосудов не всегда соответствуют внешнему делению печени на 4 доли. Авторы обнаружили мелкие анастомозы вне ткани печени. Однако при рассечении печени по линии половин струйного кровотечения не бывает, что свидетельствует об отсутствии прямых внутриорганных анастомозов и указывает на необходимость обязательного проведения лобэктомии или сегментарной резекции лишь после перевязки магистральных сосудов во избежание некроза паренхимы печени. Внутриорганные анастомозы представляют собой сосуды малого калибра, которых обычно недостаточно для восстановления коллатерального кровообращения. Внешнеорганные анастомозы представлены желудочно-дуоденальной и правой желудочной артериями, отходящими от общей печеночной артерии. При перевязке последней до отхождения указанных выше ветвей коллатеральное кровообращение в печени может восстановиться. В. Ф. Парфентьева (1960) обнаружила анастомозы между собственной артерией печени и добавочными артериями. На этом основании она утверждает, что перевязка собственной печеночной артерии при наличии добавочных артерий печени безопасна.

Лимфатическая система. Существует сеть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов печени. Лимфатические сосуды с правой верхней поверхности печени, сливаясь в более крупные стволы у правой треугольной связки, прободают диафрагму и впадают в грудной проток. С левой верхней поверхности печени сосуды проникают в грудную полость в области левой треугольной связки. С нижней поверхности печени лимфатические сосуды идут к воротам печени. Сюда же оттекает лимфа по глубоким сосудам из ткани печени. В воротах печени и вдоль печеночно-дуоденальной связки концентрируется основное количество лимфы и лимфатических узлов. Два лимфатических узла имеют большое значение в хирургии печени. Это постоянный лимфатический узел на левой поверхности пузырной шейки (железа Maskagni), который служит ориентиром при отыскании пузырной артерии, и лимфатический узел, располагающийся в печеночно-дуоденальной связке сразу же над двенадцатиперстной кишкой или на правой боковой поверхности общего желчного протока под правым краем двенадцатиперстной кишки. Этот узел является ориентиром при отыскании дистального конца общего желчного протока при повторных операциях.

Затем лимфоотток идет вдоль воротной вены (сюда поступает лимфа с нижней поверхности печени, головки поджелудочной железы) в аортальные лимфатические узлы, откуда лимфа направляется в грудной проток.

Иннервация печени осуществляется за счет парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы. Парасимпатическая иннервация происходит за счет правого блуждающего нерва, симпатическая — за счет веточек чревного сплетения, главным образом правого чревного нерва. Веточки чревного сплетения, оплетая собственную печеночную артерию, образуют печеночное сплетение.

Из правой веточки сплетения, идущей к желчному пузырю, образуется пузырное сплетение. Такие же веточки идут к общему желчному протоку, располагаясь на боковой и задней его поверхностях. Веточки блуждающего нерва вплетаются в указанные сплетения, проходя предварительно через чревное сплетение, и не отличаются от симпатических волокон.

Физиология. Печень является органом, который участвует практически во всех обменных процессах организма. Без печени существование организма невозможно.

Через портальную кровь и лимфатические сосуды из кишечника в печень поступают питательные вещества, витамины и другие компоненты, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма. Установлено, что факторы, вызывающие регенерацию паренхимы печени после ее резекции, содержатся в крови, поступающей по воротной вене (Т. Starrl и соавт., 1978). Снабжение печени кислородом происходит за счет артериальной крови. По воротной вене протекает 60—70%, по собственной печеночной артерии — 30—40 % объема крови, проходящей через печень. При флоуметрии 88 здоровых лиц установлено, что кровоток по воротной вене составляет в середнем (889±284) мл/мин (F. Moviyasy и соавт., 1984).

Путем изучения коррозионных препаратов выявлено, что обычно у человека имеются анастомозы между артериями печени и диафрагмальными артериями (В. Reimann и соавт., 1983).

Продукты метаболизма, а также токсические вещества фиксируются в печени и затем выводятся с желчью в кишечник. За 1 сут печень выделяет до 1 л желчи. В норме желчь прозрачная, светло-желтого цвета, чаще слабощелочной реакции. Состоит в основном из воды (97 % объема), желчных солей (1—2 %), билирубина, лецитина, холестерина, жирных кислот и других веществ. Относительная плотность желчи 1,01.

Выделяющаяся в кишечник желчь участвует в эмульгировании пищевых жиров. В подвздошной кишке желчные кислоты вновь всасываются в кровь и через воротную вену возвращаются в печень. При нарушении процесса всасывания в подвздошной кишке желчные кислоты попадают в толстую кишку, при этом угнетается их выделение печенью (С. Owyang и соавт., 1983).

Уровень билирубина в крови и в лимфе грудного протока приблизительно одинаков. После наружного дренирования грудного протока и отведения лимфы вне кровеносного русла уровень билирубина как в крови, так и в лимфе снижается (А. Е. Dumont и соавт., 1961).

← + Ctrl + →
Часть I. Хирургия печени Глава 2. Опухоли печени

Оглавление темы "Топографическая анатомия печени":

Брюшинный покров печени . Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени .

Венечная связка печени , fig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад.

Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени , area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени.

Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.

Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Круглая связка печени , lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени.

Серповидная связка печени , lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени.

Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса.

С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый - печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.

Учебное видео по анатомии печени

Другие видео уроки по анатомии печени представлены .

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч‑ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно‑желудочная, печеночно‑ двенадцатиперстная и печеночно‑почечная связки.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно‑двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно‑тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.