Определение ведущего синдрома. Ведущий синдром и его обоснование. УЗИ органов брюшной полости
2. Формулировка и обоснование ведущего клинического синдрома.
Синдром уплотнения лёгочной ткани в нижней доле левого лёгкого.
О снижении пневматизации (уплотнении) нижней доли левого лёгкого свидетельствуют физикальные симптомы: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, появление патологического бронхиального дыхания, усиление бронхофонии.
Оценка показателей общего анализа крови, связь с клинической картиной.
Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ подтверждают инфекционно-воспалительный характер процесса, а левый ядерный сдвиг – его остроту.
Оценка показателей общего анализа мочи, связь с клинической картиной.
Показатели в пределах физиологической нормы, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния основного патологического процесса на состояние мочевыделительной системы.
Оценка показателей общего анализа мокроты, связь с клинической картиной.
Слизисто-геморрагический характер говорит о воспалительной природе патологического процесса и подтверждает симптом кровохарканья; наличие альвеолярных макрофагов – о вовлечение в процесс альвеол; отсутствие ВК - о неспецифическом характере процесса (отрицание ТБС); флора – типична для крупозной пневмонии.
Оценка показателей биохимического анализа крови, связь с клинической картиной.
Диспротеинемия (увеличение α2 и γ- глобилинов) характерна для воспалительного процесса.
Оценка результата анализа крови на сахар, связь с клинической картиной.
Показатель в пределах физиологической нормы, что свидетельствует об отсутствии нарушения углеводного обмена.
Анализ ЭКГ, связь с клинической картиной.
Ритм синусовый (Р II положительный).
Ритм правильный (интервалы RRодинаковые).
ЧСС=60/0,54=111 в 1 минуту.
Вертикальное положение электрической оси сердца (R III ≥ R II >R I ,R III , а VF – маx,R I =S I).
Проводимость не нарушена (длительность зубца Р = 0,1 сек., инт. РQ = 0,14 сек., QRS = 0,08 сек.).
Гипертрофии предсердий не выявлено (зубец Р II без патологических изменений).
Гипертроофии желудочков не выявлено (амплитуда зубцов R V 1- V 2 иR V 5- V 6 не увеличена).
Нарушений питания (ишемии, повреждения и некроза) миокарда не выявлено (Qпатологический отсутствует, сегментSТ и зубец Т во всех отведениях без изменений).
Заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 111 в 1 минуту, вертикальное положение электрической оси сердца.
Данные ЭКГ подтверждают выявленную клинически тахикардию, связанную с повышением метаболической активности миокарда на фоне лихорадки.
Аргументированный план дополнительных методов исследования больного, позволяющий уточнить синдромальный диагноз.
А) Рентгенологическое обследование легких в двух проекциях позволит уточнить наличие, локализацию, форму и размер очага уплотнения (воспалительный гомогенный инфильтрат легочной ткани в нижней доле левого легкого), участие плевры.
Б) Исследование функции внешнего дыхания подтвердит наличие дыхательной недостаточности, ее характер и степень выраженности (ДН II ст, рестриктивный тип).
Оценка ситуации с точки зрения наличия неотложного состояния, указание уровня и объема неотложной помощи.
Имеются клинически значимые признаки неотложного состояния (НС 2 уровня) – лихорадка 39,0 С на фоне общей интоксикации и дыхательной недостаточности (ДНIIст). Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии с применением жаропонижающих, антибактериальных (с учетом чувствительности флоры) средств, симптоматической и оксигенотерапии.
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 47
Больной Н., 85 лет, участник ВОВ вызван участковым терапевтом на профилактический осмотр. Предъявляет жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, утренний кашель со скудной слизистой мокротой.
Из анамнеза: страдает хроническим бронхитом в течение 15 лет, стаж курения – 45 лет, отдает предпочтение сигаретам без фильтра «Прима», интенсивность курения 15 сигарет в сутки.
Объективно:общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Определяется цианоз кожных покровов. Кожа чистая, умеренной влажности. Видимые слизистые влажные. Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.
Тип дыхания смешанный, ЧД - 24 в 1 минуту. Выявлена бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер. Над- и подключичные ямки сглажены. Пальпация: голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, несколько ослаблено. При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких с обеих сторон спереди – на 5 см выше ключицы, сзади – на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 10 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии с обеих сторон - по 9 ребру.
Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа и слева – 4 см.
Аускультация: над обоими легкими выслушивается одинаково ослабленное везикулярное дыхание и ослабление бронхофонии. Побочных дыхательных шумов нет.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Зона абсолютной сердечной тупости не определяется. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, определяется акцент 2-го тона над легочной артерией. АД 120/80 мм рт. ст.
1. Выявите ведущие симптомы.
Проведите анализ выявленных симптомов и сгруппируйте их в клинические синдромы.
Проведено дополнительное обследование
Общий анализ крови : эритроциты – 4,5 Т/л, Нв – 160 г/л, ц.п.- 1,0 , лейкоциты – 7,0 Г/л,э-2 %, п-2 %, с - 60 %, л – 28 %, м – 8 %, СОЭ – 20 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачная, уд. вес – 1018, эпителиальные клетки плоские – 2-4- в поле зрения, лейкоциты – 1-2- в поле зрения, слизь + +.
Общий анализ мокроты: цвет – серый, характер – слизистая, консистенция – жидкая, эпителий плоский - 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 1 - 2 в поле зрения.
Выполнено исследование ФВД:
ОФВ 1/ЖЕЛ 89%
Определите тип и степень нарушения ФВД.
8. Проведите анализ ЭКГ. Как ее данные характеризуют патологический процесс?
укажите объем неотложной помощи.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25 педиатрический факультет.
Больной М., 45 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на одышку в покое, ощущение тяжести в правой половине грудной клетки, лихорадку до 40 С, слабость, потливость.
Из анамнеза: заболел остро неделю назад, когда отметил появление озноба, лихорадки до 400 С, затем присоединилась боль в правой половине грудной клетки, связанная с кашлем и глубоким дыханием. одышка в покое. Принимал парацетамол без эффекта. Заболевание связывает с переохлаждением. Боли в грудной клетке прекратились, усилилась одышка, что послужило поводом для вызова бригады СМП, которой доставлен в отделение.
Объективно: Общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Лежит на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы гиперемированы, горячие, влажные, чистые. Лихорадочный блеск глаз. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка ассиметрична. Правая ее половина выбухает и отстает в акте дыхания. Положителен симптом Литтена. Тип дыхания брюшной, ЧД - 24 в 1 минуту. При пальпации в нижне-латеральном отделе грудной клетки справаголосовое дрожание резко ослаблено, при сравнительной там же определяется зона тупого звука. Над другими отделами лёгких голосовое дрожание не изменено, ясный лёгочный перкуторный звук.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких спереди – на 3,5 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии справа – по V ребру, слева – по VIII ребру. Экскурсия нижнего лёгочного края по среднеподмышечной линии справа – 2 см, слева – 6 см.
При аускультации дыхание и бронхофония в правой подлопаточной области не проводится, над другими отделами лёгких – везикулярное дыхание, бронхофония не изменена. Побочные дыхательные шумы не определяются.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. АД 110/70 мм рт. ст.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
Вопросы: 1. Выделите ведущие симптомы.
2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.
Проведено дополнительное исследование
Общий анализ крови : эритроциты – 4,5 Т/л, Нв – 140 г/л, ц.п.-0,9 , лейкоциты – 14,0 Г/л, п - 10%, с – 73 %, л – 21 %, м – 6 %, СОЭ – 48мм/час, токсическая зернистость нейтрофилов - ++.
Общий анализ мочи : цвет – насыщенно желтый, прозрачная, реакция - щелочная, уд. вес – 1020, белок - нет, лейкоциты – 1 - 2 в п/зрения, эр-0.
Биохимический анализ крови : общий белок – 70 г/л, сиал. кислоты – 4,0 ммоль/л, С – реакт. белок - ++++.
ЭКГ прилагается.
Выполнено исследование ФВД:
ЖЕЛ факт – 2,52 долж – 3,96 л 64%
ОФВ 1 факт – 2,24 долж – 2,66 л 85%
ОФВ 1/ЖЕЛ 89%
9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.
Зав. кафедрой ___________________
Декан______________________________
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24
В приемном покое больной Т.,60 лет, предъявляет жалобы на приступ удушья, кашель со скудной трудноотделяемой слизистой мокротой.
Из анамнеза : страдает аллергией на бытовую пыль в течение 3 лет в виде эпизодов слезотечения, першения в горле. Последние 2 года отмечает появление приступообразной одышки с затрудненным выдохом, которая сопровождается приступообразным малопродуктивным кашлем. Лечился амбулаторно. Принимал отхаркивающие бронхолитики. Ухудшение самочувствия второй день в виде участившихся приступов удушья. Пытался купировать удушье ингаляциями сальбутамола, но эффекта не отмечал. Вызвал бригаду СМП, внутривенно вводился эуфиллин, но приступ удушья не был купирован. Бригадой СМП доставлен в стационар.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение сидя с упором на руки, слышен короткий непродолжительный вдох и мучительный шумный растянутый во времени выдох, который иногда прерывается кашлем и отхождением небольшого количества трудноотделяемой вязкой прозрачной мокроты. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы чистые, влажные, диффузный цианоз. Набухание вен шеи. Трофических изменений ногтей нет.
Дыхание через нос затруднено, но отделяемого нет. Тип дыхания смешанный, ЧД - 36 в 1 минуту. Грудная клетка равномерно вздуты, «застыла» в фазе глубокого вдоха. Верхний плечевой пояс приподнят. Слышны дистанционные хрипы. При сравнительной перкуссии коробочный звук.
При топографической перкуссии: высота стояния лёгких спереди с обеих сторон на 5 смвыше ключицы, сзади – на 1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 9 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии с обеих сторон – по 9 ребру. Экскурсию нижнего края определить трудно из-за выраженной одышки. Над всей поверхностью лёгких определяется ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия, акцент 2-го тона над легочной артерией. АД 150/90 мм рт. ст.
Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие симптомы.
2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.
Общий анализ крови: эр – 3,7 Т/л, Нв – 145г/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 7,0 Г/л, э – 15 %, п – 2 %, с – 58 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 12 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция слабо кислая, прозрачность – полная, уд. вес – 1024, белок не определяется, эпителий плоский – 1- 4 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Общий анализ мокроты: цвет – серый, характер – слизистая, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 6 - 8 в поле зрения, эозинофилы – 10 - 20 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 6 - 8- в поле зрения, спирали Куршмана +++, кристаллы Шарко-Лейдена ++.
ЭКГ прилагается.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ): 220л/мин, что составляет 50% от нормы (445 л/мин).
8. Дайте ЭКГ заключение, используя алгоритм расшифровки ЭКГ.
9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.
Зав. кафедрой ___________________
Утверждаю "_____"_____________2005 г
Декан______________________________
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23
В отделение поступил больной М., 36 лет, с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку, повышение температуры до 38,3 С.
Из анамнеза : болен в течение недели. Заболевание началось постепенно с появления сухого кашля, субфебрильной температуры, слабости, недомогания. К концу третьих суток на фоне повышения температуры кашель приобрел продуктивный характер, стала отделяться слизисто-гнойная мокрота, появилась одышка. Обратился в поликлинику, после осмотра врача направлен в стационар.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные, лихорадящий вид. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.
Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.
Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный, ЧД - 24 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии в левой подлопаточной области, на ограниченном участке, определяется зона укорочения перкуторного звука, там же выслушивается бронховезикулярное дыхание, усиление бронхофонии, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, уменьшающиеся после покашливания. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких спереди с обеих сторон - на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см, нижняя граница лёгких по средней аксиллярной линии с обеих сторон – по 8 ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 8 см., слева – 6 см.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, 95 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмические, чистые. АД 120/80 мм рт. ст.
Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
ВОПРОСЫ:
1. Выделите ведущие симптомы.
2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.
3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.
Общий анализ крови : эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоциты – 10,4 Г/л, п – 6%, с – 70 %, л – 18%, м – 6%, СОЭ – 30 мм/час.
Общий анализ мочи : цвет желтый, прозрачная, уд. вес – 1017, эпителиальные клетки плоские 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Общий анализ мокроты : цвет – серый, характер – слизисто-гнойная, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 14 – 18 в поле зрения, лейкоциты – 20 - 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 18 - 24 в поле зрения.
ЭКГ прилагается.
ФВД :
ЖЕЛ факт – 3,50 л долж – 4,94 л 71%
ОФВ 1 факт – 3,20 л долж – 3,62 л 88%
8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки ЭКГ.
9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.
Зав. кафедрой ___________________
Утверждаю "_____"_____________2005 г
Декан______________________________
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 22 педиатрический факультет.
В стационар поступил больного К., 36 лет, жалобы на продуктивный кашель с выделением мокроты полным ртом с неприятным гнилостным запахом (около 300-400 мл в сутки), в которой при осмотре можно выделить 3 слоя: верхний - серозный, средний – водянистый, нижний – гнойный. Кашель усиливается в положении больного на правом боку. Беспокоят лихорадка до 39 С, слабость, потливость.
Из анамнеза : Заболел остро, после переохлаждения 2 недели назад. Отмечал сильный озноб, повышение температуры до 40 0 , обильное потоотделение, слабость. Дома принимал аспирин, ампициллин – без эффекта. Наблюдался участковым врачом. После очередного осмотра врачом направлен в стационар по экстренным показаниям.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное: больной лежит на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы гиперемированы, горячие, влажные. Цианоз носогубного треугольника. Трофических изменений ногтей нет.
Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка ассиметрична, правая половина ее отстает в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧД - 26 в 1 минуту. Голосовое дрожание справа на уровне 3- 4 - го межреберий по срединоключичной линии усилено. При сравнительной перкуссии в этой области определяется тимпанический звук. Над остальными отделами лёгких – ясный лёгочный звук.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких с обеих сторон спереди – на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижний край лёгких по правой среднеключичной линии – по III ребру, по левой среднеключичной линии – по VI ребру, по среднеподмышечной линии с обеих сторон – по VIII ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 4 см, слева – 6 см. При аускультации в обсласти тимпанического звука выслушивается амфорическое дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии Над остальными отделами легких везикулярное дыхание.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, 96 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 110/80 мм рт. ст.
Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие симптомы.
2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.
3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –118 г/л, ц.п.-0,8, лейкоциты – 19,4 Г/л, ю – 7 %, п – 13 %, с – 55 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 55 мм/час., токсическая зернистость нейтрофилов.
Общий анализ мочи : цвет насыщенно желтый, прозрачная, уд. вес – 1024, белок – нет, эпителиальные клетки плоские 2- 4 в поле зрения, лейкоциты – 1 - 2 в поле зрения.
Общий анализ мокроты : цвет – желтый, характер гнойная, консистенция – жидкая, цилиндрический мерцательный эпителий 24 – 28 в поле зрения, лейкоциты – 30 - 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 20 - 25 в поле зрения, эритроциты – 10 – 15 в поле зрения, эластические волокна +++, кристаллы холестерина ++.
ЭКГ прилагается.
ФВД :
ЖЕЛ факт – 3,40 л долж – 4,94 л 69 %
ОФВ 1 факт – 2,60 л долж – 3,62 л 72 %
8. Дайте ЭКГ заключение, используя алгоритм расшифровки ЭКГ.
9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.
Зав. кафедрой ___________________
Утверждаю "_____"_____________2006 г
Декан______________________________
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21 педиатрический факультет.
Больной С., 23 лет, поступил в клинику по «СП» с жалобами на повышение температуры до 39-40 С, кровохарканье по типу «ржавой» мокроты, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетке при дыхании.
Из анамнеза: заболел остро, 3 дня назад, после переохлаждения, когда температура тела повысилась до 40 С, появился озноб. Самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты, на фоне которых температура тела снизилась до субфебрильных цифр, но присоединилась одышка, боли в грудной клетке справа при дыхании, что послужило поводом для вызова бригады СМП. Госпитализирован по неотложной помощи.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение лёжа на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Лихорадочный блеск глаз, гиперемия лица. Кожные покровы чистые, влажные. Цианоз носогубного треугольника. Герпетические высыпания на крыльях носа и губах. Слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.
Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 2,0 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полом объеме.
Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы, правая ее половина отстает в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧД - 26 в 1 минуту. Голосовое дрожание усилено справа в задне-боковой области, здесь же при сравнительной перкуссии определяется зона притупления перкуторного звука. Над другими отделами лёгких голосовое дрожание не изменено, при перкуссии – ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек лёгких спереди с обеих сторон – на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии справа – по VI ребру, слева – по VIII ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 4 см и слева – 8 см.
При аускультации справа в задне-боковой области дыхание бронхиальное с усилением бронхофонии. Здесь же выслушивается шум трения плевры (более отчётливо по задней подмышечной линии). Над остальными отделами легких дыхание везикулярное, бронхофония не изменена.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. АД 120/80 мм рт. ст.
Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие симптомы.
2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.
3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.
Общий анализ крови : эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоциты – 10,4 Г/л, п – 8%, с – 58 %, л – 28%, м – 6%, СОЭ – 36 мм/час.
Общий анализ мочи : цвет насыщенно желтый, прозрачная, уд. вес – 1024, эпителиальные клетки плоские 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Общий анализ мокроты : цвет – коричневая, характер – слизисто-геморрагический, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 14 – 18 в поле зрения, эритроциты – 15 - 20 в поле зрения, лейкоциты – 4-6 в п/з, альвеолярные макрофаги – 10 - 12 в поле зрения.
ЭКГ прилагается. ФВД :
ЖЕЛ факт – 4,40 л долж – 5,18л 85 %
ОФВ 1 факт – 3,50 л долж – 3,92 л 89 %
8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки.
9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.
10. Какое неотложное состояние (состояния) могут возникнуть у пациента? При необходимости укажите объем неотложной помощи.
Зав. кафедрой ___________________
Утверждаю "_____"_____________2006 г
Декан______________________________
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20
Больная Н., 36 лет, поступила в стационар по «СП» с жалобами на удушье с затруднённым и удлинённым выдохом, на малопродуктивный, приступообразный кашель, сердцебиение.
Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает приступы удушья на прием жаропонижающих и обезболивающих средств. Сегодня самочувствие ухудшилось через 30 минут после приема таблетки ортофена по поводу болей в коленных суставах. Ингаляция сальбутамола самочувствие не улучшила. Вызвала бригаду ССМП, вводился внутривенно эуфиллин, однако приступ удушья не был купирован. Доставлена в стационар.
Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Больная в положении сидя с упором на руки, слышен короткий непродолжительный вдох и мучительный шумный растянутый во времени выдох, который иногда прерывается кашлем и отхождением небольшого количества светлой, вязкой мокроты. Слышны дистанционные хрипы. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы влажные. Диффузный цианоз. Трофических изменений ногтей нет.
Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно.
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.
Грудная клетка в форме цилиндра, симметрична, ригидна. Верхний плечевой пояс приподнят. Тип дыхания смешанный, ЧД 36 в 1 мин. Голосовое дрожание симметрично ослаблено. При сравнительной перкуссии коробочный звук.
Высота стояния верхушек лёгких спереди – на 5 см выше ключицы, сзади – на 1 см выше VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 9см, нижняя граница обоих лёгких по средней аксиллярной линии – 9 ребро. Экскурсию нижнего края определить трудно из-за выраженной одышки. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание, диффузные сухие свистящие хрипы.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. АД 138/88. мм рт. ст.
Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
1. Выделите ведущие симптомы.
2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.
3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.
Общий анализ крови: эр – 4,0 Т/л, Нв – 145г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 7,0 Г/л, э – 15 %, п – 2 %, с – 58 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 12 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция слабо кислая, прозрачность – полная, уд. вес – 1024, эпителий плоский – 1- 4 в поле зрения, лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эритроциты - 0 –1 в поле зрения.
Общий анализ мокроты: прозрачная, слизистая, вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 6 - 8 в поле зрения, эозинофилы – 10 - 20 в поле зрения, спирали Куршмана +++, кристаллы Шарко-Лейдена ++.
ЭКГ прилагается.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ): 250 л/мин, что составляет 67% от нормы (377 л/мин).
8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки.
9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.
Зав. кафедрой ___________________
Утверждаю "_____"_____________2005 г
Декан______________________________
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28 (педиатрический факультет)
В приемное отделение доставлен мужчина 46 лет. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Сегодня около 2 часов назад на работе (работает сварщиком) возникли сильные давящего характера боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, принял 3 таблетки нитроглицерина с интервалом в 5 минут. Четкого улучшения не отметил, хотя интенсивность боли несколько уменьшилась. Боли были купированы СП внутривенным введением лекарственных препаратов. Продолжительность болевого приступа около 40 минут. Во время приступа отмечено повышение АД до 160/100 мм рт. ст. После оказания помощи и регистрации ЭКГ (ЭКГ 1) доставлен в стационар. Приступ подобного характера имел место около 3 месяцев назад, находился на стационарном лечении. Выписан из стационара с диагнозом ИБС: впервые возникшая стенокардия. При выписке выполнена ВЭМ, определен 1 функциональный класс стенокардии. Других хронических заболеваний нет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.
Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.
Тип дыхания смешанный, ЧД - 18 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких: ясный легочный звук в симметричных участках. При аускультации: везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, 79 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст.
Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
Вопросы:
Какие патологические симптомы имеют место у пациента?
Объясните патогенез этих симптомов и выделите их специфические характеристики.
Дайте электрокардиографическое заключение ЭКГ №1, используя алгоритм расшифровки.
Сформулируйте клинические синдромы.
Выполнено обследование через 1 день:
1. Анализ крови общий: Нв 134 г/л, Эр 4,9 Т/л, Л- 9,7 Г/л, Э-5%, с/я -64%, Л -29%, М -2%, СОЭ 10 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови: тропонин Т положительный, АЛТ 0,9 ммоль/л, АСТ 1,2 ммоль/л, сахар 6,5 ммоль/л.
Дайте ЭКГ заключение предложенной ЭКГ №2, используя алгоритм расшифровки.
О каких клинических синдромахе можно думать, учитывая динамику данных лабораторных и инструментальных методов исследования?
Составьте план дополнительных методов исследования. Объясните их цель.
Зав. кафедрой______________________________
Утверждаю "____"________________________200 г.
Декан_____________________________________
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 32 (педиатрический факультет)
На прием к врачу обратился пациент К., 62 лет с жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при ходьбе. Боли впервые появились 3 дня назад во время прогулки в лесу, сопровождались чувством страха смерти, сердцебиением. Боли прекратились самостоятельно во время отдыха. Однако при физических нагрузках (ходьбе) повторяются с продолжительностью до 15 минут. Курит по одной пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Физически активен. Считает себя здоровым.
Объективно.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, повышенное питание. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, цианоз губ и кончиков пальцев. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.
Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно.
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.
Тип дыхания смешанный, ЧД - 20 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких: ясный легочный звук в симметричных участках. При аускультации: везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен. Границы сердца: правая - по правому краю грудины в IV межреберьи, левая - по срединно-ключичной линии в V межреберьи, верхняя 3 ребро на 1 см кнаружи от левого края грудины. АД 160/80 мм рт. ст.
Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
Получив необходимые сведения о больном, врач подвергает их критической оценке, выделяя основные признаки болезни и второстепенные. Выявленные признаки группируются по степени их важности и взаимной логической связи. Признаки болезни объединяются в синдромы. Среди выявленных синдромов выделяются патогномоничные для данной болезни.
Практически во всех случаях распознавания болезней используется дифференциальная диагностика. Она является основой диагностики конкретного заболевания.
При проведении дифференциального диагноза врач должен стремиться учесть все выявленные симптомы, синдромы и симптомокомплексы у пациента и соотнести их с другими болезнями, при которых они могут встречаться.
В проведении дифференциальной диагностики выделяется 5 фаз.
- Первая фаза - определение ведущего симптома или синдрома, наблюдаемого у больного, и сопоставление его при других заболеваниях.
- Вторая фаза - изучение всех симптомов, выявленных у больного.
- Третья фаза - сравнение данного заболевания с рядом симптомосходных заболеваний.
- Четвертая фаза - исключение первоначально предполагавшегося заболевания при более глубоком исследовании больного.
- Пятая фаза - обоснование выставляемого диагноза.
Трудности дифференциального диагноза
Трудности дифференциального диагноза возникают при наличии как малого числа (1-2) синдромов, например лихорадка, ускоренная СОЭ, которые отражают в основном общепатологический процесс, так и большого (диффузные болезни соединительной ткани, болезни крови, метастатический рак и др.). При таких состояниях необходим критический анализ полученных данных и проведение дополнительного обследования пациента с использованием современных клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных и других методов исследования.
Врач должен стремиться поставить ранний и достоверный диагноз. От этого во многом зависит успех лечения.
Успех диагностики заключается в правильном сочетании субъективных данных и объективных методов обследования. В диагностическом процессе кроме знаний и умения определенную роль играют опыт и личностные особенности врача - быстрота реакции, аналитическая способность, умение установить психологический контакт с больным. Недооценка того или иного фактора в диагностическом процессе может привести к диагностической ошибке.
При выявлении причин, способствующих развитию неотложного состояния , возможны две ситуации - причины неотложного состояния известны или причины неотложного состояния неизвестны.
В первом случае ситуацию могут прояснить : воздействие факторов внешней среды; хронические заболевания внутренних органов; наличие анамнестических сведений - со слов больного, родственников, знакомых, близких или сопровождающих больного (потерпевшего); информация из медицинских учреждений и т.д.
При неотложных состояниях , впервые возникших у «практически» здорового человека, врач оказывается в более затруднительном положении. Однако и в этих случаях нужно помнить, что экстренные и неотложные состояния чаще всего связаны с поражением сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости (особенно хирургической патологией), далее по частоте следует патология органов дыхания, центральной нервной системы.
При обследовании таких больных врач должен придерживаться всех правил пропедевтики , причем информацию нужно собирать быстро и полученные данные должны быть достоверными, иначе ошибки неизбежны. При этом выделяется ведущий синдром, который подтверждается (меняется, отвергается) последующими клиническими и лабораторно-инструментальными методами исследования больного.
Следующий этап работы врача - «перебор» состояний, заболеваний, сопровождающихся данным синдромом с последующим проведением дифференциальной диагностики. Так, при синдроме острой сосудистой недостаточности речь может идти о кровотечении, отравлении, остром панкреатите, внематочной беременности, нарушениях ритма, инфаркте миокарда, приеме большой дозы антигипертензивных препаратов.
Диагностика неотложных состояний , сопровождающихся симптомами -«предвестниками», намного сложнее и подчас требует участия врачей разных специальностей, динамического наблюдения за больным, использования широкого арсенала подсобных методов исследования. В основе клинической диагностики подобных ситуаций лежит выделение ведущего синдрома - это синдром, имеющий наибольшую патогенетическую и клиническую значимость по принципу «наибольшей опасности».
Оценивая симптомы неотложного состояния , необходимо иметь в виду, что такие явления как рвота, боль и другие отличаются универсальностью, т.е. присутствуют при многих заболеваниях, и поэтому они не только способствуют установлению диагноза, а, наоборот, затрудняют. Если врач будет фиксировать свое внимание на подобного рода универсальных симптомах и не заметит скрытых, наиболее существенных, хотя и не столь демонстративных, он может установить, например, пищевую интоксикацию там, где имеется инфаркт миокарда. Поэтому никогда не следует переоценивать хотя и очень убедительный на первый взгляд симптом (отрицательный симптом может стать таким же убедительным), а нужно всегда базироваться на синдроме. Конечно, появление достоверного симптома решает диагностическую задачу. В то же время нельзя затягивать установление диагноза («понаблюдаем», «посмотрим» и т.п.), так как можно упустить время, необходимое для оказания эффективной помощи больному. Здесь уместно напомнить: «Тот, кто дожидается каловой рвоты при кишечной непроходимости - тот никогда не сделает ошибки в диагнозе, но он редко спасает больного».
При отсутствии развернутой, «не сложившейся» клинической картины неотложного состояния
предостеречь от диагностической ошибки может выработанный нами принцип - «думать о более тяжелой патологии». Так, синдром «острого живота», состоящий из 3 симптомокомплексов - абдоминальная боль, диспептические расстройства, признаки раздражения брюшины - часто развивается постепенно с преобладанием на различных этапах клиники того или иного симптома. Поэтому при абдоминальной боли ближайшей задачей врача первого контакта должно быть исключение хирургической патологии.
Таким образом, в неотложных состояниях
основным методом постановки диагноза является метод дифференциального диагноза.
Во всех случаях выявления причины неотложного состояния
важное значение следует придавать так называемым организационным мероприятиям по диагностике, как-то:
- тщательно исследовать место происшествия; внимательно осмотреть вещи больного (документы, лекарства и т.п.);
- своевременно направить на токсикологическое, бактериологическое исследование пищу, промывные воды, подозрительные вещества, обнаруженные у больного;
- одним из обязательных организационных принципов ведения таких больных является преемственность, включающая в себя перечень и оценку основных клинических синдромов, последовательность их появления, изменения в «количественном» отношении; перечень всех проведенных исследований и т. д.;
- при заполнении истории болезни, медицинской документации необходимо по часам контролировать возникновение новых клинических проявлений, введение лекарств и их эффективность, консультации старших товарищей и врачей других специальностей и т.д.
Перед началом дифференциального диагноза необходимо выделить и расшифровать синдромы, имеющиеся у больного, из них выделить ведущие синдромы (определяющие тяжесть состояния больного в данную госпитализацию)!
Дифференциальная диагностика проводится по ведущему синдрому, или так называемому “Диагностическому сочетанию симптомов”, поскольку синдромов в современной медицине не так уж много. Иногда приходится прибегать к дифференциальной диагностике больного по ведущему симптому.
Методика построения
дифференциального диагноза предполагает три уровня исследования: симптом, синдром, диагноз.
Путь к заключительному диагнозу проходит через следующую последовательность работы:
1- формирование синдромов,
2- выделение основного синдрома,
3- определение круга заболеваний, которые проявляются ведущим синдромом (или сочетанием синдромов) у конкретного больного !
4- назначение дополнительного обследования (при необходимости),
исключение из числа тех диагностических гипотез, которые не получили подтверждения при обследовании. При этом используются 3 принципа:
1) Принцип существенного отличия. Не были найдены симптомы, относящиеся к данной патологии.
2) Принцип – исключение через противоположность. Это означает, что найдены симптомы, противоречащие соответствующей нозологической форме.
3) Принцип составления дифференциальной таблицы.
В том случае, если симптомы основного заболевания и симптомы заболевания, находящегося в плане дифференциального диагноза сходны (по данным таблицы), указывается степень выраженности симптомов у соответствующих заболеваний
5- формулировка клинического диагноза.
Выделение основного синдрома представляет сложную задачу. Основным синдромом можно считать синдром, наиболее отчетливо проявляющийся и характеризующий основное заболевание, т.е. определяющий тяжесть состояния больного. В ряде случаев основным синдромом следует считать осложнение заболевания. Например, инфекционно-токсический шок при пневмонии.
При формулировке диагноза одной из главных задач является установление связей между синдромами. В конечном итоге, с позиций определения диагноза, заболевание представляет собой комплекс взаимосвязанных синдромов. Установление связей между синдромами позволяет подойти к выявлению различных болезней и их осложнений у пациента. Диагноз нужно писать в соответствии с требованиями современной классификации болезней.
В результате, формируется клинический диагноз, в котором отдельные болезни распределяются в виде иерархической структуры:
1. Основное (простой диагноз или комбинированный) заболевание;
2. Осложнения основного заболевания;
3. Сопутствующие заболевания.
Связь между синдромами может выражаться:
Одновременным появлением синдромов,
Определенной последовательностью в появлении синдромов,
Патогенетическими соотношениями.
В истории болезни необходимо отразить последовательно все этапы дифференциального диагноза.
Пример 1 . «У пациента ведущий синдром желудочной диспепсии (включающий сильные жгучие продолжительные боли в эпигастрии сразу после каждого приема пищи, тошноту, пониженный аппетит, редко – рвоту съеденной пищей, а также прогрессирующую потерю веса, гипохромную анемию) заставляет подумать о раке желудка. Однако, у больного имеется очень характерный «язвенный» анамнез (сезонность и периодичность возникновения клинических проявлений); после проведенного лечения омепразолом и эрадикационной терапии ведущий синдром полностью купирован, пациент набрал вес, при контрольном ФГДС-исследовании имевшая место язва антрального отдела желудка полностью зарубцевалась и повторные гистологические исследования биоптата из язвы не выявили признаков озлокачествления. Таким образом, диагноз рака желудка можно отвергнуть.».
Пример 2 . «У больной ведущий синдром суставной смешанного характера – механический (хруст в мелких суставах кистей и коленных суставах, симптом «заклинивания» и боли в коленных суставах после нагрузки вечером, «стартовые» боли) и воспалительный (отек и местное повышение температуры в мелких суставах правой кисти и правом коленном суставе). Воспалительный характер суставного синдрома в мелких суставах кистей (отечность и гиперемия 2 и 3 проксимального и дистального межфаланговых суставов, некоторое ограничение движений в них, заставляют подумать о ревматоидном артрите. Однако, начало заболевания в пожилом возрасте (75 лет), отягощенный профанамнез (машинистка), данные анамнеза (механический характер суставного синдрома 10 лет предшествовал воспалительному), сочетанный характер суставного синдрома (воспалительный и механический) заставляют все же остановиться на остеоартрозе, осложненном вторичным синовитом. К тому же, у пациентки нет характерной для ревматоидного артрита утренней скованности, а болевой синдром у нее выражен преимущественно после длительной физической нагрузки, а в коленных суставах - к вечеру. К тому же, нет других диагностических критериев ревматоидного артрита (необходимо знать каких). Таким образом, наиболее вероятен первичный остеоартроз, осложненный синовитом.».
После завершения диагностической программы, когда врач остановился на каком-либо заболевании, проводится всестороннее обоснование клинического диагноза с учетом стадии, формы, фазы болезни, ее осложнений, всех особенностей заболевания у конкретного пациента, а также сопутствующей патологии.
Пример 1 . Клинический диагноз: Язвенная болезнь с локализацией язвы размером 1,5 на 2 см. в пилорическом отделе желудка, хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения.
Осложнение: состоявшееся желудочное кровотечение от 15.09.08г.
Обоснование диагноза: Язвенная болезнь желудка подтверждается длительным анамнезом с типичной сезонностью клинических проявлений, фаза обострения выставляется на основании внезапно возобновившейся клинической картины (болевой синдром, рвота, тошнота) и данных ФГДС (открытая язва пилорического отдела желудка и признаки хронического воспаления по гистологическим данным), хроническое рецидивирующее течение следует из анамнеза. Осложнение – состоявшееся желудочное кровотечение подтверждено типичной симптоматикой (рвота «кофейной» гущей, мелена), а также признаками состоявшегося кровотечения (без признаков продолжения) по эндоскопическим данным.
Следует избегать термина “окончательный диагноз”. Поскольку это - не только бессмыслица с точки зрения научной гносеологии, но и опасный психологический барьер, ограничивающий дальнейший поиск врача после установления клинического диагноза. Диагностический поиск продолжается, пока больной находится под врачебным наблюдением и не может быть искусственно приостановлен.
← + Ctrl + →
Грипп
Синдромы неотложных состояний
Инфекционно‑токсическое поражение головного мозга является наиболее частым неотложным состоянием при очень тяжелом течении гриппа. Синдром развивается на фоне тяжелого течения заболевания с высокой лихорадкой и обусловлен выраженными расстройствами микроциркуляции в головном мозге и повышением внутричерепного давления. Это - острая церебральная (мозговая) недостаточность, протекающая на фоне выраженной общей интоксикации, общемозговых расстройств, иногда признаков менингоэнцефалита (поражения оболочек головного мозга).
Клинические проявления синдрома - сильная головная боль, рвота, оглушенность, возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. В тяжелых случаях (отек и набухание головного мозга) отмечаются брадикардия и повышение артериального давления, расстройство дыхания, развитие комы.
Острая дыхательная недостаточность - наиболее частый после предыдущего синдром неотложных состояний при гриппе. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, клокочущего дыхания, цианоза (синюшности), обильной пенистой мокроты с примесью крови, тахикардии, беспокойства больных.
Инфекционно‑токсический шок развивается при гриппе и других ОРВИ не часто, в основном в случаях крайне тяжелого и осложненного пневмонией течения. Клинические проявления: в ранних стадиях - гипертермия, затем снижение температуры тела, бледность кожи, появление мраморной окраски кожи, цианотичных (синюшных) пятен, быстрое снижение артериального давления, тахикардия, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром, резкое снижение диуреза (мочевыделения), прогрессирующее нарушение сознания (нарастает вялость, безучастность больных, переходящие в сопор).
Острая сердечно‑сосудистая недостаточность может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, характерного для тяжелого гриппа, а сосудистый коллапс - проявлением инфекционно‑токсического шока.
Осложнения гриппа и других ОРВИ отличаются разнообразием. В их клиническом проявлении ведущее место по частоте и значению занимают острые пневмонии (80-90 %), имеющие в большинстве случаев смешанный вирусно‑бактериальный характер вне зависимости от сроков их возникновения. Прочие осложнения гриппа - синуситы, отиты, пиелонефриты, воспаления желчевыделительной системы и другие - наблюдаются относительно редко (10-20 %).
Осложнения при ОРВИ можно разделить на специфические (обусловленные специфическим действием вируса), неспецифические (вторичные, бактериальные) и связанные с активацией хронической инфекции.
Пневмонии возникают у 2-15 % всех больных гриппом и у 15-45 % и более госпитализированных больных. В межэпидемический по гриппу период пневмонии развиваются значительно реже (0,7-2 %), чем во время эпидемий (10-12 %). На частоту возникновения осложнения оказывают влияние тип вируса гриппа и возраст больных.
Наиболее подверженными осложнению пневмонией являются лица старше 60 лет, у которых грипп и другие ОРВИ чаще осложняются пневмонией и протекают более тяжело.
Подавляющее большинство пневмоний развивается у больных тяжелой и среднетяжелой формами гриппа. Пневмония может развиться в любом периоде заболевания, однако при гриппе у молодых лиц в 60 % случаев преобладают пневмонии, возникающие на 1-5‑й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и еще не закончившейся общей интоксикации. Нередко (у 40 %) пневмонии возникают и в более поздние сроки (после 5‑го дня болезни).
Если пневмонии у молодых лиц обусловлены присоединением в основном пневмококковой флоры (38-58 %), то доминирующими в этиологии пневмоний у больных пожилого возраста являются золотистый стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, эшерихии, протей). Пневмонии, вызываемые этой микрофлорой, протекают наиболее тяжело.
Большое практическое значение имеют ранняя диагностика пневмоний, а также прогнозирование их до развития осложнения.
В типичных случаях течение осложненного пневмонией ОРВИ характеризуется:
1) отсутствием положительной динамики в течение заболевания, длительной лихорадкой (более 5 дней) или наличием двухволновой температурной кривой;
2) нарастанием симптомов интоксикации - усиление головной боли, появление (возобновление) озноба, миалгии (боли вмышцах), адинамии, выраженной общей, слабости, резкое усиление или появление повышенной потливости при минимальной нагрузке;
3) появлением признаков поражения легочной ткани - прогрессирующая в динамике одышка свыше 24 дыханий в минуту, изменение характера кашля (влажный, с мокротой).
Синусит (гайморит, фронтит) характеризуется появлением жалоб у больных на усиление головной боли или ощущение тяжести в области надбровий, лба и носа, повышение температуры тела до 38-39 °C, заложенность носа, гнойный насморк. При наружном осмотре отмечаются припухлость мягких тканей щеки и (или) надбровья на стороне поражения, болезненность при пальпации и поколачивании в местах проекции околоносовых пазух на кости лицевого черепа, затрудненное носовое дыхание. При осмотре полости носа - гиперемия и отечность слизистой оболочки ее, наличие гнойного отделяемого в носовых ходах на стороне поражения. Отмечается снижение обонятельных ощущений (гипоосмия).
Острый катаральный евстахеит (воспаление евстахиевой трубы), тубоотит, отит . Субъективно больные испытывают ощущение заложенности одного или обоих ушей, шум в одном или обоих ушах, понижение слуха, ощущение переливающейся жидкости в ухе при перемене положения головы. При осмотре отмечается втяжение барабанной перепонки, барабанная перепонка имеет бледно‑серый или синеватый оттенок, возможно наблюдение уровня жидкости и пузырьков за барабанной перепонкой. При аудиометрическом исследовании определяется нарушение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата.
Неврит слухового нерва является редким осложнением гриппа и может, с одной стороны, симулировать тубоотит, а с другой, - протекать под его маской. Больные также жалуются на постоянный шум в ушах, понижение слуха и ухудшение разборчивости речи. Однако процесс чаще носит двусторонний характер, а при осмотре барабанная перепонка не изменена. При аудиологическом исследовании слуха выявляется нарушение слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата.
Менингизм (симптомы поражения оболочек мозга). Помимо общетоксических симптомов, на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингиальные симптомы, которые исчезают через 1-2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических отклонений при этом не обнаруживается.
Геморрагический синдром (синдром кровотечений). Во время эпидемической вспышки у 25-30 % больных гриппом отмечается геморрагический синдром в виде повышенной ломкости сосудов, носового кровотечения, наличия крови в моче. Носовое кровотечение характеризуется жалобами больного на выделение крови из носа и откашливание ее через рот, общую слабость и головокружение. Объективно отмечаются бледность, иногда иктеричность (желтушность) кожных покровов и слизистых оболочек, носовое кровотечение той или иной степени выраженности - компенсированное (незначительное), субкомпенсированное (умеренное), декомпенсированное (сильное). При осмотре полости носа отмечается наличие сгустков крови в носовых ходах и на задней стенке глотки, иногда можно выявить источник кровотечения (в том числе кровоточащий полип) в полости носа. Для определения тяжести геморрагического синдрома проводят оценку общего и биохимического анализов крови.
Инфекционно‑аллергический миокардит может осложнить течение гриппа и других ОРВИ. Для своевременного выявления инфекционно‑аллергического миокардита важное значение имеет электрокардиографическое исследование. Показаниями к нему является появление хотя бы одного из следующих симптомов:
1) боли в области сердца, иногда иррадиирущие в левую руку, сердцебиение, «перебои» в работе сердца;
2) одышка при незначительных физических нагрузках;
3) тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), не соответствующая температуре тела;
4) аритмии (экстрасистолы, мерцательная, реже пароксизмальная аритмия);
5) приглушение тонов сердца, увеличение его размеров, появление шума над верхушкой, цианоза, отеков.
Выявление ЭКГ‑признаков миокардита требует консультации терапевта ‑кардиолога для коррекции лечения.
ЭКГ делают в динамике - при поступлении больного (или при наличии показаний во время болезни) и перед его выпиской.
Синдром Рея - редкое осложнение, описанное при гриппе В, которое развивается в фазе выздоровления от вирусной инфекции и характеризующееся развитием инфекционно‑токсического поражения головного мозга (профузная рвота, депрессия, сонливость, переходящая в летаргию, спутанность сознания, судороги) и жировой дистрофии печени.
Диагностику других осложнений ОРВИ проводят на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных.
← + Ctrl + →
Определение тяжести состояния
Грипп