Осложнения фундопликации по ниссену. Методы фундопликации при гэрб: по ниссену, toupet, dor, черноусову. Материал и методы

На сегодняшний день фундопликация по Ниссену (Nissen) выполняется как открытым способом, так и с использованием лапароскопической техники. Это одна из наиболее распространённых сейчас операций, производимых при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Суть данного хирургического вмешательства заключается в создании манжетки путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360, что препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита. Операцию, как правило, осуществляют из абдоминального доступа, выполняя верхнюю срединную лапаротомию.

После того, как проксимальная часть желудка низведена из грудной полости в брюшную, на всём протяжении выделяют брюшной отдел пищевода. Затем последний аккуратно берут на специальную держалку, рассекают печеночно-желудочную связку и мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка.

Следующим этапом выполняют сшивание ножек диафрагмы, благодаря чему уменьшают диаметр пищеводного отверстия. После чего отдельными серозно-мышечными швами соединяют между собой переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, как бы формируя муфту, идущую вокруг брюшного отдела пищевода. Одновременно во избежание соскальзывания сформированной манжеты в дистальном направлении (развития так называемого синдрома телескопа) в эти швы захватывают также и мышечную оболочку передней стенки пищевода, что предупреждает рецидив заболевания. В конце данного вмешательства фиксируют переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке отдельными швами, пропуская нить через заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота.

Следует отметить, что при длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость.

В подобных ситуациях вмешательство по Ниссену выполняют не из лапаротомного, а из левого трансторакального доступа, оставляя при этом часть желудка в плевральной полости.

Однако такой подход сопряжён с рядом осложнений, начиная от утраты естественного рефлекса срыгивания вследствие того, что манжета здесь представляет собой абсолютный клапан в области кардии, так как создаётся не вокруг пищевода, который в подобной ситуации полностью находится в грудной клетке, а вокруг желудка, до серьёзных неприятностей по типу формирования пищеводно-плевральных либо желудочно-плевральных свищей и язв в зоне фундопликации и т.п.

В целом, для успешного выполнения фундопликации по Ниссену необходимо соблюдать определённые критерии отбора пациентов и в плане предоперационной подготовки осуществлять 24-часовую рН-метрию и манометрию.

Нужно обязательно заранее оценивать степень давления, которое дно желудка должно оказывать на пищевод, устанавливать оптимальную высоту манжеты и точно обрисовывать сегмент желудка, из которого она будет сформирована.

Ни в коем случае не должны подвергаться этому вмешательству лица, страдающие нарушениями моторики, дискинезией пищевода, со слабыми волнами или полным отсутствием перистальтики. Также не рекомендуется операция по Ниссену больным с тяжёлым эзофагитом, укорочением и стриктурой пищевода, когда пищевод невозможно опустить на достаточную длину в брюшную полость или когда имеет место остаточное натяжение пищевода.

При выборе стратегии длительного лечения больным, у которых был достигнут эффект от использования ингибиторов протонной помпы хирургическое лечение нецелосообразно. Никакая хирургическая операция не может быть проведена с «нулевой» летальностью. Всегда имеется определенный риск развития осложнений. Одним из важных шагов при проведении антирефлюксной операции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области перехода пищевода в желудок. При этом нижний пищеводный сфинктер должен находиться ниже диафрагмы под воздействием высокого внутрибрюшного давления. Проводится восстановление ножек диафрагмы и вальвулопластика. Если операция выполнена правильно, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предотвращается на длительное время, минимум на 10 лет. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН, манометрия пищевода, желательно проведение рентгенологического исследования (Лунделл Л.).

Недостатки фундопликации по Ниссену

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а - дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б - дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)

Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая - ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.

Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а - полный разворот манжетки при прорезывании швов; б - соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в - сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г - втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)

Рис. 5. Рентгенограмма. «Соскользнувшая» фундопликационная манжетка: а - соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в - при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего рефлюкс-эзофагита) (Черноусов А.Ф. и др.)

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).

Операция при рефлюкс эзофагите по Ниссену (фундопликация)

Фундопликация по Ниссену – операция, выполняемая для устранения процесса, называемого гастроэзофагеальным рефлюксом (рефлюкс - эзофагит). Это патология, при которой желудочное содержимое при спазмах забрасывается обратно в пищевод, вызывая рвотный рефлекс и неприятный запах изо рта. Суть фундопликации заключается в укреплении пищеводно-желудочного сфинктера и восстановления его тонуса.

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) – это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода. В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается. Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко. В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация. С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

врожденная слабость тканей и мышц;
грыжа пищеводного отверстия;
высокое внутрибрюшное давление;
механические травмы;
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
склеродермия;
амилоидоз (нарушение белкового обмена);
хронический панкреатит;
астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни – это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Как проявляется гастроэзофагеальная болезнь

Главный симптом ГЭРБ – изжога. Она сопровождает человека почти после каждого приема пищи и усиливается при наклонах, физнагрузках или послеобеденном отдыхе в горизонтальном положении.

Также одним из признаков является кислая отрыжка с горьковатым привкусом. Если обед был очень плотным, человека может даже стошнить. При этом в горле и пищеводе останется ощущение жжения.

Являются ли перечисленные симптомы показаниями к фундопликации по Ниссену, определяет врач. Иногда изжога и отрыжка – это всего лишь показатели неправильного питания или других болезней желудка.

Для проведения операции должны быть более серьезные причины. Но обратиться в клинику стоит даже при изжоге и отрыжке, иначе есть риск запустить проблему.

Кстати! Методика проведения фундопликации носит имя Рудольфа Ниссена – немецкого хирурга, который предложил лечить ГЭРБ оперативным путем в 1955 году.

Если долго не лечить ГЭРБ, симптоматика усилится, и к ней добавится расстройство глотания, боль в груди, тяжесть в желудке, повышенное слюнотечение. Из осложнений гастроэзофагеальной болезни выделяют пневмонию, отит, ларингит и даже рак гортани или пищевода. Поэтому медлить с обращением к врачу и проведением фундопликации не следует.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Перед тем как назначать пациенту фундопликацию, его тщательно обследуют. Но начинается все с беседы. Врач выслушивает жалобы, узнает об интенсивности и продолжительности симптомов, собирает анамнез жизни. Также производится осмотр ротовой полости. Белый налет на языке косвенно указывает на ГЭРБ. Затем врач проводит пальпацию живота, чтобы определить сопутствующие заболевания: панкреатит, холецистит, гастрит.

Из инструментальных обследований для выявления рефлюкс эзофагита необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию или просто ФЭГДС (ФГДС). Пациенту через рот в пищевод и желудок вводят зонд с камерой, которая выводит изображение нужного участка пищеварительного отдела на монитор.

В некоторых случаях перед фундопликацией дополнительно требуется рентгенологическое исследование контрастным методом. Пациент выпивает стакан воды с растворенным в ней барием. Он дает молочно-белый цвет, который позволит разглядеть на снимке, как жидкость забрасывается из желудка в пищевод.

Если у пациента выявляются противопоказания к фундопликации в виде некоторых патологий, то операция откладывается. Либо ищется альтернативный способ лечения этой патологии пищевода. Так, фундопликацию не проводят при онкологии, тяжелом течении диабета, комплексной недостаточности внутренних органов и обострении хронических заболеваний.

Как проводится фундопликация

Суть фундопликации по Ниссену при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопия.

Она не требует открытого разреза, поэтому кровопотери и риски инфицирования сведены к минимуму. При помощи манипуляторов (инструментов) врач производит необходимые действия, наблюдая за своей работой через монитор.

На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки. Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж. Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.

Кстати! Кроме операции Ниссена также иногда используют методики по Белси, Тупе или Дору. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.

Если это классическая операция, выполняемая при рефлюкс эзофагите, то на этом вмешательство заканчивается. Если же показанием к фундопликации стала грыжа, дополнительно производится устранение выпячивания и ушивание патологического отверстия.

Особенности реабилитации после фундопликации

10 дней, которые пациент проводит в больнице после операции при ГЭРБ, это покой, строгая диета, капельницы и инъекции. Но есть определенные правила, которые необходимо соблюдать еще, как минимум, 4-5 недель, чтобы не нагружать желудок и не провоцировать его на неестественные процессы.

Есть нужно небольшими порциями, не доводя себя до обжорства.
Много пить также не следует: это приведет к растяжению желудка и возможному расхождению швов после фундопликации.
После приема пищи нужно соблюдать прямую осанку и не ложиться в течение получаса.
Пережевывать еду нужно тщательно.
Избегать придется дрожжевых изделий, а также мучного (в том числе, макаронных изделий). Они могут прилипнуть к слизистой и травмировать пищевод. Также запрет на бобовые, капусту, лук.
После фундопликации нельзя пить напитки через соломинку, потому что это способствует заглатыванию большого количеству воздуха, что нежелательно. По той же причине нельзя пить газировку.

Прогнозы фундопликации по Ниссену

Фундопликация по Ниссену

Четыре наиболее часто выполняемых вида фундопликации. A - передняя 270°-фундопликация через левый торакотомный доступ по Белси. B - 360°-фундопликация по Ниссену. Требует мобилизации дна желудка. C - задняя 270°-фундопликация по Тупе. D - 180°-фундопликация по Дору, не требующая мобилизации дна желудка.

Техника фундопликации по Ниссену. Выполняют верхнее-срединную лапаротомию или устанавливают пять лапароскопических портов.

Левую долю печени отводят. Выделение пищевода начинается с пересечения пищеводно-диафрагмальной связки, обычно выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Это позволяет получить доступ к ножкам диафрагмы. Рассечение продолжают кзади вдоль левой и правой ножек до их соединения за пищеводом. Затем пересекают короткие желудочные сосуды, и, чтобы осуществить доступ к основанию левой ножки диафрагмы, желудок отводят от диафрагмы книзу. Дренаж Пенроуза устанавливают за пищеводом под контролем зрения. Пищеводно-желудочный переход отводят книзу, и все сращения разделяют, чтобы мобилизовать 2-3 см пищевода в брюшную полость. Ножки диафрагмы затем снова сшивают за пищеводом отдельными узловыми швами. После закрытия диафрагмы дно желудка перемещают за пищевод слева направо. В желудок трансорально помещают толстый зонд (56-60F), после этого контролируют состояние швов на диафрагме. Затем накладывают два или три отдельных шва нерассасывающиится нитями, чтобы сшить стенки желудка, обычно захватывая стенку пищевода. Важно, чтобы зонд обеспечивал сводное положение фундопликационной манжеты. Вообще, фундопликационная манжета не должна превышать 2 см. Создание короткой, свободной фундопликационной манжеты при фундопликации по Ниссену - важно для предотвращения дисфагии.

Послеоперационный период включает недолгое пребывание в стационаре, где пациент придерживается щадящей диеты (мягкой и жидкой пищи), чтобы облегчить эвакуацию. Диету сохраняют в течение 3-6 нед после операции.

Результаты фундопликации по Ниссену

После лапароскопической фундопликации по Ниссену 90-95% пациентов фактически не страдают изжогой. У 85% пациентов с экстраэзофагеальными симптомами наблюдается положительная динамика, но полное устранение симптомов происходит только приблизительно у 50%. Пациентов с диспепсией иногда лечат антисекреторными препаратами, однако послеоперационный рефлюкс встречается редко. Качество жизни после фундопликации по Ниссену улучшается.

Неблагоприятный исход фундопликации по Ниссену

Все процедуры по предотвращению ГЭРБ подвержены риску неблагоприятного исхода, функционально либо структурно. Были описаны несколько вариантов неблагоприятного исхода. Симптомы рефлюкса возобновляются при разрыве швов фундопликационной манжеты. Манжета может также сползти с пищевода и охватить желудок, что приведет к появлению дисфагии, вздутия живота и рецидива ГЭРБ. Другое осложнение - рецидив ГПОД, при котором интактная фундопликационная манжета перемещается выше диафрагмы через вновь сформированное пищеводное отверстие, что приводит к изжоге и дисфагии. Если при создании фундопликационной манжеты ошибочно используют участок большой кривизны желудка, а не его дно, может образоваться двухкамерный желудок с извитой клапанной структурой. Эти пациенты испытывают сильную боль в эпигастрии после приема пищи, тошноту, не способны вызвать рвоту. Хотя 10-30% пациентов с неблагоприятным исходом фундопликации по Ниссену можно оказать помощь консервативно, большинству пациентов все же требуется выполнение повторной операции.

Фундопликация (операция при рефлюкс эзофагите): показания, проведение, результат

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология. В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется. После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда - на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод. Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Трансоральная фундопликация - медицинская анимация

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
Пищевод Баррета (предраковое состояние).
Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
1. Подтвердить наличие эзофагита.
2. Несмыкание кардии.
3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
4. Исключить опухоль.
5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

Общие анализы крови и мочи.
Биохимический анализ крови.
Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
Группа крови и резус-фактор.
Определение показателей свертывания.
Флюорография.
Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Противопоказания к фундопликации

Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
Онкологические заболевания.
Тяжелое течение сахарного диабета.
Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

Полная 360-градусная задняя фундопликация.
Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
Левая доля печени сдвигается в сторону.
Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

Малотравматичность.
Меньший болевой синдром.
Сокращение послеоперационного периода.
Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Фундопликация по Ниссену - видео операции

Послеоперационный период

В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде:

Кровотечение.
Пневмоторакс.
Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
Травма селезенки.
Прободение желудка или пищевода.
Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
Формирование диафрагмальной грыжи.
Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
Дисфагия, метеоризм.
Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составиттыс. рублей.

Разновидности фундопликации

Фундопликация представляет собой хирургическое вмешательство, применяемое при гастроэзофагальном рефлюксе. Понятие гастроэзофагеальный рефлюкс – это болезнь, при которой содержание желудка выбрасывается заново в пищевод. Целью хирургического вмешательства является укрепление пищеводно-желудочного сфинктера, за счёт обвёртывания стенок желудка, пищевода.

Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.

Показания к операции

Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:

Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
При укороченном, стриктуристом пищеводе;
Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание. Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование. Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.

Фундопликация по Ниссену

Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.

Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:

Зажим ствола блуждающего нерва.
Развитие каскадной деформации желудка.
Перекручивание органа и пищевода.
Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.

Фундопликация по Дору

Фундопликация по Дору предполагает укладывание передней стенки фундальной части желудка перед абдоминальной частью кишечника, после чего происходит фиксация по правую стенку. При первом шве выполняется захватывание пищеводно-диафрагменной связки. С фундопликацией этого типа связан наихудший антирефлюксный результат. На сегодняшний день фундопликация по Дору вышла из медицинской практики.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.

Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:

В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
Производится сдвижение левой печёночной доли.
Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.

Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа

Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.

Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.

В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ – трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Суть операции фундопликации

общая схема фундопликации

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод. Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.
Трансоральная фундопликация – медицинская анимация

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:
Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.

Рецидивирующий эрозивный эзофагит.

Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.

Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.

Пищевод Баррета (предраковое состояние).

Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.
Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.
Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
Подтвердить наличие эзофагита.

Несмыкание кардии.

Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.

Исключить опухоль.

Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.

Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.

Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).

Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).

Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:
Противопоказания к фундопликации

Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.

Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.

Онкологические заболевания.

Тяжелое течение сахарного диабета.

Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:
1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:
Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.

Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.
Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).
слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:
Полная 360-градусная задняя фундопликация.

Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.

Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.

180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.
Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.

Левая доля печени сдвигается в сторону.

Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.

В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.

Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.

Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.
При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.
Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).
лапароскопическая фундопликация

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.
Преимущества лапароскопической фундопликации:
Малотравматичность.

Меньший болевой синдром.

Сокращение послеоперационного периода.

Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:
Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).

После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.

Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Фундопликация по Ниссену – видео операции

Послеоперационный период

В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.

Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.

На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.

На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.

На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).

Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.

Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.
По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.
Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.
Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде :
Кровотечение.

Пневмоторакс.

Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.

Травма селезенки.

Прободение желудка или пищевода.

Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).

Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.
Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.
Поздние осложнения
Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.

Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.

Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.

Формирование диафрагмальной грыжи.

Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.

Дисфагия, метеоризм.

Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.

Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.
Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.
Видео: жизнь пациента после фундопликации, лекция

а) Показания для лапароскопической фундопликации по Ниссену . Показания к лапароскопической фундопликации по Ниссену идентичны показаниям к одноимённой открытой фундопликации: желудочно-пищеводный рефлюкс, рефрактерный к лекарственной терапии. Большинство больных, имеющих желудочно-пищеводный рефлюкс с клиническими проявлениями, можно лечить путём снижения массы тела, нейтрализации желудочного сока и приподнимания изголовья кровати. Однако некоторые больные не отвечают на консервативную терапию.

Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс может имитироваться другими заболеваниями, больных нужно тщательно обследовать до принятия решения о хирургическом вмешательстве. Следует убедиться, действительно ли забрасывается в пищевод соляная кислота из желудка. Пациентам необходимо провести эндоскопию для исключения иной патологии, в том числе пищевода Берретта. Рентгеноскопию пищевода с барием в наши дни выполняют реже, чем раньше.

б) Техника лапароскопической фундопликации по Ниссену (доступ и ход операции). Больного укладывают на спину с руками, фиксированными на «крыльях» операционного стола. Порт для видеокамеры рекомендуют устанавливать примерно на 16 см ниже мечевидного отростка, на 3-4 см левее средней линии. При использовании лапароскопа с оптикой, скошенной на 30°, такая позиция обеспечивает наилучший осмотр пищевода с обеих сторон и, при необходимости, сзади.

Чтобы занять эту позицию, порт можно установить по методике Hasson . В ином случае брюшную стенку в области пупка можно осторожно проколоть иглой Veress (это наиболее безопасное место при проведении иглы Veress вслепую). После инсуффляции газа в брюшную полость больному придают достаточно крутое обратное положение Тренделенбурга.

Важно, чтобы места для других портов, которые могут понадобиться, были размечены после раздувания живота, поскольку инсуффляция изменяет его размеры и соотношение анатомических зон брюшной стенки с костными структурами.

Место для введения лапароскопа намечают на 16 см ниже мечевидного отростка, отступя на 3-4 см слева от средней линии. Дополнительный 5-миллиметровый порт вводят для ретракции левых боковых сегментов печени. Его обычно располагают по передней подмышечной линии ниже правой рёберной дуги. Оба основных операционных порта размещают достаточно высоко у правой и левой рёберных дуг.

В последнюю очередь устанавливают дополнительный рабочий лапароскопический порт по передней подмышечной линии чуть ниже левой рёберной дуги.

Сначала проводят ревизию брюшной полости для исключения иной патологии. После этого отодвигают в краниальном направлении левый боковой сегмент печени и проникают в малый сальник, отсекая короткие сосуды от середины большой кривизны желудка, а затем продвигаясь к пищеводному отверстию диафрагмы. По мере выполнения этой диссекции можно увидеть забрюшинные структуры в малом сальнике (поджелудочную железу, ворота селезёнки и селезёночную артерию).

Чем дальше продвигается диссекция , тем короче становятся короткие сосуды. В области верхнего полюса селезёнки обычно они короче всего, потому диссекция в этой области сложна. Нередко последние сосуды пересекают у самой капсулы селезёнки. Натягивать ткани во время этого этапа операции следует крайне осторожно, поскольку разрывы капсулы селезёнки могут вызвать трудно останавливаемое кровотечение. Когда будут пересечены последние сосуды у верхнего полюса селезёнки, она опускается вниз и влево, открывая доступ к левой ножке диафрагмы.

На этом этапе тщательно препарируют угол Гиса , пищеводно-желудочный переход и дистальную часть . Хирург начинает диссекцию в пространстве позади пищевода со стороны левой руки. Чем больший объём препарирования удастся сделать с этой стороны, тем легче будет выполнить разделение тканей с правой стороны в последующем.

Следующий этап операции - доступ в малый сальник справа путём рассечения крючком-коагулятором тонкой связки между желудком и печенью. Рассечение связки начинают с хорошо видимого участка, в котором можно безопасно разделить ткани.

Ретракция желудка влево обнажает хвостатую долю печени, правую ножку диафрагмы и заднюю поверхность пищевода. Нередко в этой зоне видны передний (левый) блуждающий нерв и его ветви. При препарировании данной зоны необходима осторожность во избежание случайного ранения дистопированной левой печёночной артерии. Если такая аномалия существует, тогда основной приток крови к левой доле печени проходит в препарируемых тканях.

От этой точки диссекцию продолжают кпереди, чтобы отделить переднюю поверхность пищевода от арки ножки диафрагмы. При этом можно увидеть передний блуждающий нерв, обычно лежащий непосредственно на поверхности пищевода. По мере того, как диссекция продолжается кзади, желудок приподнимается кпереди. Манипулируя с тонкими тканями, рассечение которых безопасно, хирург может отпрепарировать заднюю поверхность желудочно-пищеводного соединения и полностью обойти пищевод, соединившись с зоной более ранней диссекции слева от пищевода.

Пупочную тесьму или дренаж Пенроуза проводят вокруг желудочно-пищеводного перехода и замыкают их эндоскопической петлёй. Так создаётся «рукоятка» для оттягивания желудочно-пищеводного перехода во всех направлениях. Эта диссекция также позволяет хирургу чётко увидеть передний и задний блуждающие нервы и мобилизовать внутрибрюшной отдел пищевода на значительную длину (5-7 см).

Когда желудочно-пищеводный переход будет изолирован и приподнят, над желудком станут видны правая и левая ножки диафрагмы, проходящие с левой стороны больного вправо. Тщательно отделяют ткани вокруг ножек, пока не станет видно место их схождения вместе. На этом этапе препарирования необходима осторожность, так как чуть глубже ножек диафрагмы лежит аорта. После этого место соединения желудка с пищеводом оттягивают по направлению к левой стороне больного, а лапароскоп перемещают в правую сторону живота пациента. Регулируют направление скошенной оптики таким образом, чтобы поле зрения было направлено налево.

Эта перспектива операционного поля позволяет продолжить отделение левой ножки диафрагмы от пищевода, в результате чего становится доступным добавочный участок его внутрибрюшного отдела.

Следующая цель операции - сведение ножек диафрагмы. Многие хирурги предпочитают использовать калибратор пищевода, вводимый анестезиологом (либо толстый желудочный зонд с надувным баллоном, либо расширитель Maloney), позволяющий судить о том, насколько плотно надо соединить ножки диафрагмы. Для укрепления швов на ножках диафрагмы обычно используют тефлоновые прокладки.

Нити проводят лапароскопически и завязывают либо интракорпорально , либо экстракорпорально. При введённом калибраторе ножки диафрагмы сводят вместе, пока они не «обтянут» пищевод. Хирург должен контролировать адекватность сшивания ножек, наблюдая за пространством спереди от пищевода и аркой ножек. Если пространство остаётся слишком большим, накладывают ещё один стежок. Если на переднюю стенку пищевода надавливает арка ножек, сведение их чрезмерно.

По завершении сведения ножек диафрагмы конструируют манжету. Место соединения пищевода и желудка вновь оттягивают вперёд, а позади пищевода слева направо осторожно проводят атравматический зажим. Им захватывают заднюю часть дна желудка и протягивают его позади пищевода. Эту процедуру следует выполнять под непосредственным визуальным контролем. Эндоскоп со скошенной оптикой, установленный позади желудочно-пищеводного перехода, позволяет увидеть заднюю часть дна желудка. У некоторых тучных больных сделать это очень трудно.

При таких обстоятельствах дно желудка можно «протолкнуть» слева в правую сторону. Другой способ: наложить шов на тыльную часть дна слева, провести лигатуру сзади от пищевода и затем использовать её для протаскивания дна желудка в правую сторону живота больного. Когда задняя часть дна желудка займёт нужное положение, выбирают точку по передней поверхности дна желудка слева от средней линии, которую можно использовать для создания адекватной мягкой муфты на пищеводе.

Когда задняя часть дна желудка окажется справа от пищевода, а передняя часть дна - слева (каждая фиксирована атравматическим зажимом), муфту «перекатывают» вперёд и назад, чтобы убедиться в том, что она не перекручена, не слишком плотная и не слишком свободная.

Фундопликация по Ниссену – операция, выполняемая для устранения процесса, называемого гастроэзофагеальным рефлюксом (рефлюкс — эзофагит). Это патология, при которой желудочное содержимое при спазмах забрасывается обратно в пищевод, вызывая рвотный рефлекс и неприятный запах изо рта. Суть фундопликации заключается в укреплении пищеводно-желудочного сфинктера и восстановления его тонуса.

Почему развивается ГЭРБ

врожденная слабость тканей и мышц;
грыжа пищеводного отверстия;
высокое внутрибрюшное давление;
механические травмы;
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
склеродермия;
амилоидоз (нарушение белкового обмена);
хронический панкреатит;
астенический синдром при циррозе печени.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Как проявляется гастроэзофагеальная болезнь

Кстати! Методика проведения фундопликации носит имя Рудольфа Ниссена – немецкого хирурга, который предложил лечить ГЭРБ оперативным путем в 1955 году.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Как проводится фундопликация

Суть фундопликации при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки. Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж. Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.

Кстати! Кроме операции по Ниссену также иногда используют, фундопликацию по Тупе, Дору или по Черноусову. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.

Особенности реабилитации после фундопликации

Прогнозы фундопликации по Ниссену

Гастроэнтерологи-терапевты и гастроэнтерологи-хирурги разделились на два лагеря. Первые считают, что методика Ниссена при ГЭРБ несовершенна, потому что в 30% случаев симптомы не уходят, а в 60-70% случаев пациент мучается послеоперационными осложнениями. Последние чаще всего связаны с соскальзыванием или разворотом манжетки. А, учитывая, что роль манжетки выполняет одна из частей желудочного дна, пациент начинает испытывать не только боли, но и проблемы с питанием.

Хирурги же уверены, что грамотно проведенная фундопликация по методике Ниссена способна раз и навсегда избавить человека от ГЭРБ. И успешные операции тому подтверждение. Но все же, решаясь на подобное вмешательство, нужно тщательно к нему готовиться, не утаивать от врачей какие-то заболевания или проблемы со здоровьем, а также четко следовать рекомендациям по реабилитации.