Особенности парентерального питания. Препараты для парентерального питания, показания к нему, осложнения. Жирные кислоты, %

Парентеральное питание – это один из видов лечебного приема пищи, при котором организм больного насыщается энергетическими ресурсами, необходимым белками, витаминами и микроэлементами, поставляемых с помощью введения специальных инфузионных растворов в вену. При таком питании все питательные вещества сразу же попадают в кровяное русло, минуя желудочно-кишечный тракт. Парентеральное питание – это обязательная составляющая комплексного лечения больного, который утратил способность принимать пищу обычным путем.

Понятие парентерального питания

Это поддержание постоянства кислотно-щелочного баланса в крови, то есть гомеостаза. Посредством внутривенного введения в организм больного поставляются все необходимые нутриенты.

Данное питание очень важно при заболеваниях органов пищеварения, которые нуждаются в реанимационной помощи, а также в послеоперационный период.

После хирургического вмешательства происходит повышенный распад протеинов, обусловленный:

высокой потребностью организма в энергии;
потерей белка через дренажи и раневую поверхность;
отсутствием полноценного питания, так как больной после операции сбалансированно питаться не может;
выработкой гормонов коры надпочечников, как ответ на травму.

При парентеральном питании все компоненты доставляются в организм в нужных количествах, и их усвоение происходит моментально.

Чтобы комплексная терапия была успешной, питательные растворы должны вводиться своевременно и непрерывно до окончания восстановления нарушенных функций. Также они должны быть адекватными по своему составу, соотношению компонентов, энергетической ценности и объему вводимой жидкости.

По типу введения питательных растворов в сосудистое русло парентеральное питание может быть:

вспомогательное – дополнение к естественному способу;
смешанное – вводятся основные нутриенты;
полное – восполняются все потребности организма, включая электролиты и воду.

Подобное питание может осуществиться длительный период времени, и по методике его введения оно классифицируется следующим образом:

внутривенное – через вены, которые обладают кровотоком с хорошей скоростью;
внутриаортальное – растворы вводятся через пупочную вену;
внутрикостное – используются кости с хорошим венозным оттоком.

Показания и противопоказания

Показаниями к полному парентеральному питанию чаще всего являются нарушения функциональности толстого или тонкого кишечника, их непроходимость или обструкция выше расположенных отделов желудочно-кишечного тракта.

Важно! Парентеральное питание назначается при предположении, что неблагоприятные обстоятельства будут сохранять больше недели.

Специальные показания:

Неукротимая рвота – при химиотерапии, при выраженном токсикозе в первой половине беременности, при тяжелом течении панкреатита в острой форме.
Тяжелая диарея – при объеме стула более 500 мл. Может наблюдаться при спру или спру-подобных состояниях, остром воспалительном процессе в кишечнике, при синдроме короткого кишечника, при лучевых энтеритах.
Тяжелый воспалительный процесс в слизистых пищевода.
Паралитическая непроходимость – при обширных хирургических вмешательствах в брюшную полость, при серьезных травмах.
Непроходимость кишечника – при спаечном процессе, онкологии, псевдообструкции, инфекционных заболеваниях.
Ссиндром «отдыхающей толстой кишки» — кишечные свищи, болезнь Корна, негерметичности анастомоза.
Предоперационный период – исключительно при резких нарушениях питания.

Периферическое парентеральное питание показано на срок не более 10 дней, его назначают в том случае когда основная часть пищевых потребностей может удовлетворяться энтеральным способом. В основном назначается при нехватке белков.

Интрадиализное парентеральное питание назначается только больным на хроническом гемодиализе. В конце прошлого века такое питание назначается только по строгим показаниям.

Что касается противопоказаний к парентеральному питанию, они следующие:

острое кровотечение;
гипоксемия;
дегидратация или гипрегидратация;
почечная или печеночная недостаточность в острой форме;
существенные нарушения осмолярности, ионного баланса и КОС.

С осторожностью данный вид питания назначают при заболеваниях печени, почек, сердца, легких.

Применяемые растворы

Основными препаратами для парентерального питания являются:

гидролизаты белка, аминокислотные растворы;
растворы углеводов;
жировые эмульсии;
электролиты;
витамины.

Чтобы данные вещества усваивались качественное, в схему включаются анаболические стероидные гормоны.

Белковый дефицит – это очень нежелательное явление, поэтому необходимо свести к минимуму возможность его развития. Если этого предотвратить не удалось, необходимо срочно восстанавливать азотистый баланс. Этого можно добиться вводя в рацион парентерального питания аминокислотных смесей и гидролизатов белка.

Самыми распространенными синтетическими аминокислотами являются:

Мориамин С-2;
Альвезин;
Вамин;
Фреамин;
Полиамин;
Азонутрил.

Жировые эмульсии вводятся при парентеральном питании потому, что они являются высококалорийными и энергетическими препаратами, кроме того, они содержат линолевую, линоленовую и арахидоновую кислоты.

Растворы углеводов используются в силу того, что они представляют собой самый доступный источник энергии.

Потребность в воде при парентеральном питании высчитывается по количеству экскреции.

Электролиты – это важные компоненты полного парентерального питания. Калий, фосфор и магний необходимы для оптимизации азота в организме, натрий и хлор нужны для кислотно-щелочного равновесия и осмолярности, кальций – предупреждает деминерализацию костной ткани.

Чтобы восполнить потребность в электролитах вводятся следующие среды:

Трисоль;
Лактсол;
Ацесоль;
изотонический раствор хлорида натрия.

Парентеральное питание онкобольных

При онкологии патологический очаг начинает конкурировать за питание с нормальными клеточным элементами, поэтому онкологические клетки растут быстрее здоровых. Вследствие этого, нормальные клетки должны поддерживаться за счет резервов, например, за счет жировой ткани. Однако, эти резервы могут питать и онкоочаг, в результате чего рак просто напросто съедает своего носителя.

Чаще всего онкобольные способны питаться самостоятельно, но с течением времени, они отказываются от нормального питания, при этом возникает ряд проблем:

обезвоживание;
существенная утрата массы тела;
отложение солей в почках и мочевом пузыре.

Доказано также, что большинство противоопухолевых препаратов, боль и депрессия повышают энергетическую и белковую недостаточность у онкобольных. Согласно современным представлениям опухолевый процесс протекает при нарушении метаболизма, и характеризуется следующими явлениями:

пониженная толерантность к глюкозе;
тенденция к гипергликемии с развитием гипогликемии;
уменьшение запасов гликогена в мышцах и печени;
истощение жировых запасов;
дистрофия мышц;
иммунодепрессия.

Предупредить такие осложнения можно при помощи Кабивена. Это пластиковый мешочек, который содержит питательные вещества. Ввод осуществляется внутривенно.

Справка! Средство надо вводить на протяжении 8-10 часов, при необходимости в мешочек с препаратом можно дополнительно вводить витамины и инфузии альбумина.

Недостатком Кабивена является его дороговизна. Но существуют и аналогичные пр

епараты. Например:

Аминовен;
Аминостерил;
Аминоплазмал.

Изъяном этих препаратов являет то, что в их составе содержится только белок, а значит, углеводы и глюкозу надо будет вводить отдельно.

Для восстановления аминокислот в организме онкобольного чаще всего используются следующие растворы:

Инфезол 40;
Вамин 14;
Аминосол-800;
Полиамин;
Неонутрин.

Показания к полному парентеральному питанию при онкологии следующие:

сильно истощенные пациенты после перенесенной операции;
больные, у которых после операции возникли осложнения;
больные, у которых осложнения возникли в ходе консервативного лечения.

Рутинное полное парентеральное питание онкобольным не показано.

Парентеральное питание детей

В детском возрасте парентеральное питание может назначаться при:

тяжелых гастроэнтеритах;
некротических энтероколитах;
идиопатической диарее;
после операций на кишечник;
невозможности энтерального питания.

Как и у взрослого, у ребенка парентеральное питание может быть полным, частичным и дополняющим. Питание осуществляется посредством введения необходимых растворов в вену, и может продолжаться от нескольких дней до нескольких лет.

Поскольку для введения растворов используются любые вены, в детском возрасте проводится катетеризация крупных сосудов.

Что касается препаратов для введения, используются белковые растворы, лучшим из которых для детей считается ЦОЛИПК. Глюкоза используется в качестве энергетического субстрата, но могут примяться также фруктоза, ксилит, сорбит, инвертный сахар, диолы.

Возможные осложнения

Осложнения могут быть связаны с установкой катетера в центральной вене:

пункция;
пневмоторакс;
воздушная эмболия;
геморрагические осложнения;
ввод катетера вне вены;
неправильное расположение катетера;
сбой в сердечном ритме.

Поздние осложнения:

тромбозы, тромбоэмболия;
геморрагические;
инфекционные;
механические – воздушная эмболия, перфорация вены.

Метаболические осложнения:

водно-электролитные нарушения;
гипергликемия;
гипертриглицеридемия;
высокий уровень азота;
превышения уровня аминотрансферазы.

Избежать осложнений можно при соблюдении техники и методики установки катетера для парентерального питания, а также при правильном расчете рациона.

Чтобы лечение прошло успешно и больной мог постепенно перейти на обычный режим питания, необходимо ежедневно проводить анализ крови, выяснять уровень мочевины, глюкозы, жидкости и прочее. Два раза в неделю следует сдавать печеночные пробы, чтобы определять количество белка в крови.

Недостаточность питания – состояние, возникающее в результате неполноценного питания при дефиците в организме любого из питательных веществ (белков, источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов).

Статистика:

У 50% больных, госпитализированных в стационар, имеются выраженные нарушения питательного статуса, возникающие вследствие недостаточности питания или наличия хронических заболеваний, особенно ЖКТ.

У 20% больных диагностируется истощение и недоедание.

У 50% - нарушения липидного обмена.

У 90% - признаки гиповитаминоза.

За 10 дней нахождения в стационаре 60% пациентов, перенесших операцию или травму, теряют 10% массы тела.

Нарушения питания при критических состояниях

Травма, ранение, кровопотеря, ожоги, хирургическое вмешательство ведут к гиперметаболизму, гиперкатаболизму с нарушением обмена белков, углеводов, жиров. Основная черта нарушений – сочетание резкого повышения потребностей организма в белково-энергетических субстратах с толерантностью тканей к их усвоению.

Нарушения углеводного обмена: гипергликемия в ответ на стресс, повышение окисления глюкозы в тканях, активный глюконеогенез, толерантность периферических тканей к глюкозе.

Нарушения белкового обмена: ускоренный распад белков, мобилизация аминокислот из мышц для печеночного глюконеогенеза и синтеза белков. Синтез белков не компенсирует возрастающий катаболизм, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Результат – прогрессирующая потеря массы тела.

Нарушения липидного обмена: увеличение окисления жиров, активация липолиза, распад жировой ткани на жирные кислоты.

Нарушения гормонального обмена: увеличение выброса адреналина, норадреналина, гликогена и кортикостероидов. Резкое повышение основного обмена.

Другие причины нарушений питания

Снижение аппетита

Нарушения сознания

Лихорадка

Диспепсические расстройства

Невозможность приема пищи естественным путем

Повреждения или функциональная недостаточность ЖКТ.

Оценка питания

Степень нарушения состояния питательного статуса производят по специфическим показателям:

Антропометрические методы

Индекс массы тела (индекс Кетле) – отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат – самый простой и информативный показатель.

Формула Брока: индекс массы тела(кг) = Рост (см) – 100.

Окружность плеча на уровне средней трети – показатель состояния жировых депо и мышечной массы.

Толщина кожно-жировой складки трехглавой мышцы плеча – отражает состояние резервного жира, измеряется на середине расстояния между головкой акромиона и локтевым отростком на задней поверхности плеча.

Биохимические методы

Определение общего белка

Определение альбумина (надежный прогностический маркер).

Иммунологические методы

Определяют число лимфоцитов в 1мл. периферической крови. При снижении – питательная недостаточность.

В зависимости от способа различают:
центральное парентеральное питание - через магистральные сосуды;
периферическое парентеральное питание - через периферические вены.

Выбор режимов парентерального питания диктуется имеющейся ситуацией и состоянием больного. При подготовке больного к хирургическому вмешательству в зависимости от его питательного статуса может быть использовано ВПП или ЧПП, которые при относительно небольших сроках проведения могут осуществляться через периферические сосуды. Послеоперационное ПП пациентов, находящихся в отделениях реанимации либо интенсивной терапии, подразумевает ППП и проводится через центральные вены; при небольших сроках использования этого метода возможно ЧПП.

При выборе способа доставки питательных компонентов следует помнить, что введение препаратов в периферические вены является только временной мерой у больных, которых в ближайшие 3-5 дней планируется перевести на энтеральное питание. При абсолютной невозможности питаться естественным путем (нарушение акта глотания, непроходимость кишечника, отсутствие полноценного усвоения, кишечные фистулы, несостоятельность анастомоза, резекции тонкой кишки, т. е. все варианты длительного ПП) используется только ППП через центральные вены. Полное периферическое ПП по сравнению с центральным требует существенно большего объема жидкости, ухудшает венозный кровоток и чревато тромбозом вен конечностей, как правило, не давая при этом адекватного белкового и калорийного обеспечения. ППП предъявляет наиболее высокие требования как к персоналу, так и к материальному обеспечению лечебного учреждения.

При этом любой из выбранных режимов подразумевает прежде всего адекватность обеспечения питательными компонентами, поэтому весьма важным процессом является определение потребности больного в питательных компонентах.

Вретлиндом и Суджяном выдвинуты три основных принципа ИЛП, не зависящих от метода доставки питательных ингредиентов:
своевременность начала проведения ИП, ибо предупредить кахексию легче, чем ее лечить;
оптимальность срока проведения ИП, что означает, что проводить его следует до момента стабилизации основных параметров трофического статуса - метаболических, антропометрических, иммунологических;
адекватность проведения ИП, т. е. полноценное обеспечение пациента всеми питательными компонентами (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества).

Парентеральное питание - метод введения питательных компонентов непосредственно в сосудистое русло и далее в печень связан с довольно большой водной нагрузкой, нарушением осмолярности и кислотно-щелочного состояния крови, вмешательством в метаболические процессы на уровне биологически активных веществ (свободные аминокислоты и жирные кислоты, триглицериды, простые сахара и т. п.). Для успешного усвоения и метаболизма вводимых основных питательных компонентов (белков, жиров, углеводов) требуется достаточное обеспечение кислородом, фосфором и другими веществами, активно влияющими на метаболические процессы. Поэтому ПП противопоказано при шоке, остром кровотечении, гипоксемии, дегидратации и гипергидратации, декомпенсации сердечной деятельности, острой почечной и печеночной недостаточности, значительных нарушениях осмолярности, кислотно-щелочного состояния (КЩС) и ионного баланса.

В то же время в практике интенсивной терапии весьма значительное и частое явление - циркуляторный шок. Независимо от этиологии шока общим для всех форм является остро наступающее уменьшение кровотока тканей с нарушением кровоснабжения клеток различных органов и расстройством микроциркуляции. Критическое уменьшение кровотока означает недостаточное снабжение кислородом тканей и нарушение притока продуктов обмена веществ и оттока шлаков. Следствием этого является нарушение или утрата нормальной функции клеток, а в крайних случаях - гибель самой клетки. Патофизиологически это означает расстройство капиллярной перфузии с недостаточным снабжением кислородом и нарушением обмена веществ клеток различных органов. Нормальное снабжение органов и тканей кислородом и питательными веществами не может поддерживаться в условиях критического падения периферического кровоснабжения. Истощается энергоснабжение, накапливаются патологические продукты обмена веществ, развиваются гипоксия и ацидоз. В отсутствие своевременного и адекватного лечения первоначально поправимые нарушения переходят в необратимые повреждения клеток и органов.

В основе нарушений гемодинамики лежат снижение объема циркулирующей крови или ее патологическое перераспределение, уменьшение внутрисосудистого давления и сердечного выброса, сочетающиеся с увеличением сопротивления току крови в периферических сосудах и сосудах легких, как следствие централизации кровообращения. Гиповолемические состояния сопровождаются нарушениями макро- и микроциркуляции.

Нарушения микроциркуляции в различных органах характеризуются изменениями реологии крови: повышается вязкость крови и плазмы, увеличивается агрегационная способность эритроцитов, возрастает уровень фибриногена. Помимо этого повышается агрегационная способность тромбоцитов и свертываемость крови, что сопровождается увеличением проницаемости сосудов.

В целом, основной проблемой при шоке является несоответствие между потребностью и возможностью обеспечения тканей и органов кислородом и другими питательными компонентами, транспортируемыми системой кровообращения.

В связи с этим собственно парентерального питания должны предшествовать ряд лечебных мероприятий, направленных на поддержание нормальной гемодинамики и реологических свойств крови, коррекцию нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного состояний, ликвидацию гипоксемии. Критериями длительности введения кристаллоидных и плазмозамещающих растворов могут служить увеличение диуреза, коррекция гематокрита, нормализация кислотно-щелочного состояния.

Парентеральное питание больных – эффективные препараты

В интенсивной терапии у гастроэнтерологических больных первостепенное значение имеет парентеральное питание, в котором нуждаются пациенты, перенесшие тяжелые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, а также больные с тяжелыми нарушениями обменных процессов при хронических заболеваниях органов пищеварения.

Всякое оперативное вмешательство на органах брюшной полости сопровождается выраженной белковой недостаточностью. По данным А. П. Колесова, В. И. Немченко, даже после операции аппендэктомии в первые 3-4 суток величина отрицательного азотистого баланса составляет в сутки 5 г, а после резекции желудка - 12 г, гастрэктомии - 14 г, холецистэктомии - 19 г.

Причинами, вызывающими выраженную белковую недостаточность у оперированных больных, являются несколько факторов. Прежде всего - это катаболическая реакция, сопровождающаяся усиленным распадом белка под влиянием гиперпродукции гормонов коры надпочечников в ответ на операционную травму. Во-вторых, в послеоперационном периоде увеличивается распад белков вследствие повышения энергетических потребностей организма. В развитии послеоперационной белковой недостаточности существенную роль играет также потеря внутрисосудистого белка в раневую полость и по дренажам. При перитоните и острой кишечной непроходимости огромное количество белка (до 300-400 г) скапливается в кишечном содержимом и перитонеальном экссудате.

Одной из причин послеоперационной белковой недостаточности является также алиментарный фактор, обусловленный уменьшением объема или отменой энтерального питания.

У больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения (хронический энтерит) наблюдается значительное нарушение всасывания белков, жиров, углеводов и витаминов.

При хроническом язвенном колите нарушается белковообразовательная функция печени, снижается общий уровень белков крови, особенно альбуминов, ухудшается усвоение жиров.

Основная цель парентерального питания состоит в том, чтобы корригировать нарушенный обмен веществ при органической или функциональной несостоятельности желудочно-кишечного тракта.

Задача парентерального питания - обеспечить пластические потребности организма и компенсацию энергетического и гидроионного баланса при частичной или полной недостаточности энтерального питания.

Для решения этой задачи врачу надо четко знать характер нарушений метаболизма, так как парентеральное питание строится по патогенетическому принципу. Современные препараты для парентерального питания позволяют нормализовать азотистый, энергетический и водно-солевой обмен.

Различают абсолютные и относительные показания к парентеральному питанию.

Абсолютными показаниями к назначению парентерального питания у гастроэнтерологических больных являются:

предоперационная подготовка больных с заболеваниями глотки, пищевода и желудка при наличии препятствий для приема пищи (опухоли, ожоги, стриктуры, стенозы);
ранний период (3-7 суток) после операций на глотке, желудке и кишечнике, особенно при острой кишечной непроходимости;
тяжелые осложнения послеоперационного периода (перитонит, внутри-брюшинные абсцессы, кишечные, панкреатические и желчные свищи);
острый панкреатит, одним из важных методов лечения которого является исключение энтерального питания.

Относительные показания к назначению парентерального питания:

подострые заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся значительным нарушением переваривания пищи;
осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация); гастрит, энтероколит, неспецифический язвенный колит, агастральная астения.

Различают полное и неполное парентеральное питание.

При полном парентеральном питании оно восполняет все потребности организма в пластических и энергетических веществах, воде и электролитах.

При неполном парентеральном питании полностью или частично сохраняется и энтеральный способ питания, поэтому лечебные препараты используют в зависимости от характера нарушений обмена веществ.

Профилактика и лечение белковой недостаточности являются существенным компонентом интенсивной терапии, направленной на устранение послеоперационных осложнений со стороны дыхания, кровообращения, нарушения функции почек. Очень важно для устранения белковой недостаточности использовать трансфузионные азотистые среды. При этом в организм следует ввести такое количество азота, какое из него выводится.

Для оценки индивидуальной потребности в азоте рекомендуется определять эндогенный катаболизм больного по содержанию азота в моче или по основному обмену с учетом показателя использования азота. Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усиков, изучив этот метод, рекомендуют его для внедрения в клиническую практику.

Лечение белковой недостаточности преследует решение двух главных задач: нормализацию внутриклеточного белка и устранение дефицита внеклеточного плазменного белка.

В связи с тем, что белки пищи усваиваются организмом после их расщепления ферментами до аминокислот, основным источником белка при парентеральном питании служат аминокислоты гидролизатов белка.

Гидролизаты

Гидролизаты - это продукты ферментативного или кислотного расщепления белка до пептидов или аминокислот. Сырьем для получения гидролизатов являются белки животного и растительного происхождения , а также эритроциты и сгустки крови человека. Гидролизаты содержат все незаменимые аминокислоты.

Для повышения биологической ценности гидролизатов целесообразно их комбинировать с препаратами, содержащими заменимый азот. Так, комбинация желатиноля с аминопептидом улучшает питательные свойства гидролизата.

Более целесообразно использовать аминокислотные смеси, содержащие незаменимые аминокислоты для оптимального их усвоения. Наилучший эффект отмечен при введении смеси, содержащей 0,25 % гистидина, 0,9 % лизина, 0,11 % триптофана, 0,55 % изолейцина, 0,55 % лейцина, 0,50 % треонина, 0,16 % метионина, 0,34 % цистина, 0,42 % фенилаланина, 0,30 % тирозина и около 1,6 г азота заменимых аминокислот в 100 мл смеси. В настоящее время препаратами выбора являются аминокислотные смеси: аминофузин и стерамин-С (ФРГ), альвезин (ГДР), фриамин (США), мориамин (Япония). В ЦОЛИПК создана аминокислотная смесь - полиамин. Аминокислотные смеси очень эффективны при белковой недостаточности и будут находить в клинике все большее применение.

В случаях тяжелой диспротеинемии возникает потребность в переливании сывороточного альбумина. Введение сывороточного альбумина в сочетании с парентеральным или энтеральным питанием быстро устраняет белковую недостаточность.

Больным, находящимся на парентеральном питании, помимо белковых препаратов, обязательно назначение препаратов, являющихся источниками энергии.

В живом организме пластические процессы протекают с затратой энергии, получаемой в процессе окисления углеводов и жиров. Для осуществления синтеза белка на 1 г введенного азота затрачивается 628-837 кДж (150- 200 ккал). Однако эти соотношения зависят от функционального состояния организма. При недостаточном поступлении в организм углеводов и жиров введенные азотистые соединения частично или полностью сами расходуются как источник энергии. Даже после больших травматических операций обеспечение больных энергетическими препаратами сокращает распад белков более чем наполовину.

Исходя из сказанного, неотъемлемой частью парентерального питания, особенно в послеоперационном периоде, должны быть препараты - источники энергии, к числу которых относятся углеводы, жиры, спирты. Наиболее часто в качестве источника энергии используются растворы глюкозы. Глюкоза - необходимый компонент жизнедеятельности организма: в головном мозге за сутки окисляется около 100-150 г глюкозы; эритроциты, костный мозг, почки потребляют суммарно около 30 г глюкозы. Ежедневная максимальная потребность этих тканей и органов в глюкозе составляет 180 г. Естественно, что в послеоперационном периоде эта потребность значительно возрастает.

Введение глюкозы в организм оказывает специфическое белковосохраняющее действие, способствуя включению аминокислот в тканевые белки. Этот анаболический эффект глюкозы сохраняется и при введении аминокислот при парентеральном питании.

Для парентерального питания используют 5 % растворы глюкозы, 1 л которой дает около 837 кДж (200 ккал). Однако для уменьшения гидратации больного и повышения калорийности вводимого препарата в настоящее время используют 10-20 % растворы глюкозы, 1 л которых дает 1675-3349 кДж (400-800 ккал). Обязательно добавление в эти растворы инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г глюкозы.

При необходимости вливания меньшего объема жидкости на фоне повышенных энергетических потребностей используют растворы для гипералиментации, в состав которых входит 40 % раствор глюкозы.

Для профилактики флебитов и флеботромбозов при употреблении концентрированных растворов глюкозы необходимо вводить их в глубокие центральные вены.

Многие авторы отмечают большую ценность фруктозы, чем глюкозы, для парентерального питания, так как из фруктозы быстрее синтезируются АТФ и гликоген. Кроме того, фруктоза усваивается в организме без инсулина и не оказывает раздражающего действия на сосудистую стенку. Однако препараты фруктозы очень дороги и поэтому редко применяются в клинической практике.

Сочетает в себе положительные свойства глюкозы и фруктозы раствор инвертного сахара (смесь равных количеств глюкозы и фруктозы), полученный путем гидролиза тростникового сахара. Инвертный сахар, применяемый в виде 10 % раствора, способствует большей задержке азота из введенных белковых гидролизатов.

Среди углеводных препаратов, используемых для парентерального питания, необходимо отметить гексозофосфат, представляющий собой фосфорные соединения cахаров. Введение препарата в дозе 100 мл в день приводит к нормализации обмена в миокарде и улучшению функции кишечника, что делает показанным его применение при операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

Для полного обеспечения энергетических потребностей при парентеральном питании показано также введение спиртов.

Этиловый спирт по энергетической ценности превосходит глюкозу в 1,73 раза (29,3 кДж - 7,1 ккал на 1 г вещества), быстро вовлекается в энергетический обмен и сберегает от распада углеводы и жиры. Кроме того, этиловый спирт обладает выраженным азотсберегающим свойством. Для клинической практики важны и такие эффекты алкоголя, как седативный, аналгезирующий, стимулирующий легочную вентиляцию и кишечную перистальтику.

При зондовом питании больных спирт входит в состав смеси Спасокукоцкого.

Для парентерального питания этиловый спирт следует вводить медленно, не более 10 мл/ч, при одновременном обязательном введении глюкозы (на 1 мл этанола - 1 г глюкозы). В сутки больному можно ввести до 240 мл спирта, что дает 5443 кДж (1300 ккал).

В настоящее время для парентерального питания используются спирты-полиолы (многоатомные спирты) - сорбит и ксилит. Эти спирты имеют большую энергетическую ценность по сравнению с этанолом и обладают ценным витаминсберегающим свойством. Кроме того, имеется возможность сочетать растворы полиолов с растворами аминокислот. Однако значительная часть введенного сорбита и ксилита в результате низкого их усвоения теряется с мочой, поэтому полиолы следует вводить с глюкозой, что уменьшает их выделение с мочой. Рекомендуется обеспечивать полиолами не более 20 % общей энергетической ценности.

К этой же группе препаратов относится сорбитол, полученный в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови.

Сорбитол оказывает выраженное стимулирующее действие на перистальтику кишечника, поэтому применение его целесообразно при парезе кишечника. Усиление моторики кишечника наблюдается уже через 10-35 мин после внутривенного введения препарата из расчета 0,5 г сорбитола на 1 кг массы тела больного.

Сорбитол выпускается в виде 20 % раствора. При необходимости препарат может быть разведен до 5-10 % концентрации. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах, альбумине. Для парентерального питания может применяться 5 % раствор сорбитола - до 500-1000 мл/сут. Введение его особенно целесообразно при диабете, поражениях печени и поджелудочной железы.

Однако введением спиртов невозможно покрыть все энергетические потребности организма. В настоящее время наиболее высокоэнергетическими препаратами для парентерального питания являются жировые эмульсии (38,0-38,9 кДж, или 9,1-9,3 ккал на 1 г вещества).

Жировые эмульсии снабжают организм высоконепредельными жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами. Высоконепредельные жирные кислоты участвуют в формировании клеточных мембран, в метаболизме митохондрии.

Для приготовления жировых эмульсий используют различные жиры растительного происхождения и эмульгатор. Наиболее распространенными препаратами являются липофундин (ФРГ), липофизан (Франция, Англия). Хорошо зарекомендовал себя шведский препарат интралипид (10-20%), энергетическая ценность которого - 1000-2000 ккал в 1 л раствора. Жировые эмульсии позволяют обеспечить до 30 % энергетической потребности организма. Они не раздражают интиму сосуда, поэтому их можно вводить внутривенно как в центральные, так и в периферические вены. Вводить жировые эмульсии надо медленно - не более 0,2 мл/(кг*ч), так как при быстром вливании могут возникнуть посттрансфузионная гиперлипемия и повышение содержания эмульгатора в крови, вызывающие реакцию на переливание.

Хиломикроны

«Хиломикроны» жировой эмульсии существенно отличаются от эндогенных хиломикронов сыворотки крови, поэтому при введении жировых эмульсий циркулирующий в крови жир может депонироваться в селезенке и выключаться из метаболизма.

Нередко после введения жировых эмульсий липемия выявляется на следующий день, это может привести к ухудшению реологических свойств крови. Жировые эмульсии необходимо применять под контролем реологии крови. При ухудшении ее показателей следует использовать гепаринизацию больного, так как гепарин ускоряет извлечение жира из крови и способствует его усвоению.

Послеоперационная белковая недостаточность затрудняет элиминацию жира из крови, поэтому жировые эмульсии для парентерального питания необходимо сочетать с введением белковых препаратов. За сутки рекомендуется вводить больному жировые эмульсии в дозе, не превышающей 1-2 г/кг массы тела.

В период парентерального питания очень важно уменьшить эндогенный катаболизм, что может быть достигнуто введением медикаментозных препаратов.

В послеоперационном периоде необходимо проводить тщательное обезболивание и нейровегетативную защиту. При хорошей аналгезии и нейро-вегетативной защите содержание внутрисосудистого белка нормализуется к 3-м суткам, а при отсутствии этих условий - лишь на 7-е сутки. Уменьшают катаболизм пентоксил, витамины (B12, фолиевая кислота), инсулин и анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Наиболее отчетливо уменьшают выделение азота с мочой анаболические стероиды.

Методика парентерального питания

Препараты для парентерального питания чаще всего применяют внутривенно. В связи с тем, что парентеральное питание, как правило, проводят длительно и применяют гиперосмолярные растворы, целесообразно для этой цели катетеризовать центральные вены с большой объемной скоростью кровотока, например подключичную. Катетеризация этой вены по Сельдингеру нашла широкое применение. Парентеральное питание может осуществляться и через подкожные вены. Однако при длительном введении растворов в эти вены, особенно в высоких концентрациях, происходит их тромбирование. Для длительного парентерального питания может быть использована также и пупочная вена. Внутрипортальное введение препаратов для парентерального питания, ряда необходимых лекарственных веществ и антибиотиков приводит к улучшению функции печени, уменьшению интоксикации, улучшению показателей белкового, углеводного и водно-солевого обмена. Для осуществления этого метода инфузии пупочную вену канюлируют во время операции или специально через небольшой разрез. Достоинством метода является отсутствие флебита при длительной (более 40 дней) инфузии.

Внутрикостное введение препаратов производится редко - при невозможности осуществить внутривенное вливание. Для внутрикостного введения используют губчатые кости с крупноячеистым строением, имеющие тонкую кортикальную пластинку и хороший венозный отток (пяточную кость, проксимальный эпифиз большой берцовой кости, гребень подвздошной кости). Внутрикостно можно одномоментно ввести до 750 мл белковых гидролизатов.

Белковые гидролизаты следует вводить в кость со скоростью 15-96 капель в минуту. Перед внутрикостным введением кровезаменителей рекомендуется под жгутом ввести 2-4 мл 2 % раствора новокаина для обеспечения безболезненности вливания питательных веществ. При внутрикостной инфузии необходимо создание повышенного давления в системе.

Внутримышечные и подкожные инъекции питательных растворов в настоящее время практически не применяются.

Осложнения при введении препаратов для парентерального питания. Трансфузионные реакции наблюдаются при использовании белковых гидролизатов и жировых эмульсий. При введении гидролизатов казеина, по данным разных авторов, трансфузионные реакции возникают в среднем у 4,5 % больных.

Трансфузионные реакции можно разделить на 3 группы: аллергические, пирогенные и токсические.

Аллергические реакции чаще возникают у сенсибилизированных больных с обширными ранами и гнойно-воспалительными процессами, а также при раке 3-4 стадии. Эти реакции характеризуются чувством жара, болями в поясничной области, удушьем, цианозом, уртикарной сыпью.

Пирогенные реакции проявляются ознобом, повышением температуры тела. Такие реакции обычно возникают при нарушениях техники инфузии, требований асептики, а также техники приготовления растворов, обработки емкостей и систем для вливаний. Определенную роль в возникновении пирогенных реакций играет химическая чистота самого препарата. Как правило, пирогенные реакции наблюдаются через 30 мин - 1 ч после трансфузии.

Токсические реакции при введении гидролизатов обусловлены качеством препарата и зависят от содержания в гидролизате примеси аммиака и гуминовых веществ. Для предупреждения этих реакций белковые гидролизаты следует вводить медленно со скоростью 20-30 капель в минуту.

При возникновении трансфузионной реакции необходимо замедлить скорость вливания, ввести внутривенно промедол, супрастин, димедрол, кальция хлорид.

При использовании жировых эмульсий в отдельных случаях наблюдается отложение в печени своеобразного липидного пигмента, появление которого зависит от частоты инфузий.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса сайт не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Реферат на тему:

ДЕФИЦИТ МАССЫ ТЕЛА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И РОЛЬ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ЕГО КОМПЕНСАЦИИ

Дефицит массы тела - недостаточное количество компонентов нутритивной поддержки (белков, липидов, углеводов, витаминов, жидкости и минеральных солей). Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание. Нутритивная поддержка должна проводиться только у тех пациентов, для которых прогноз положительного исхода лечения превосходит риск метода.

Основными целями нутритивной поддержки являются:

1. Обеспечение организма субстратами донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2. Поддержание активной белковой массы.

3. Восстановление имеющихся потерь.

4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.

Основные принципы проведения нутритивной поддержки:

1. Своевременное начало (впервые 24-48 часов). 2. Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса). 3. Адекватность (сбалансированность) по составу питательных веществ.

Показания к нутритивной поддержке:

1. Гастроэнтерологические - морфо-функциональные дефекты структур желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно: синдром Крона, язвенный колит, стриктура пищевода, желудочно-кишечные стенозы, панкреатит и другие.

2. Метаболические - выраженный гиперметаболизм и катаболизм: политравма, ожоги, перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность.

3. Смешанные -сочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем(панкреонекроз, перитонит).

Питание - потребность организма в необходимых для его жизнедеятельности компонентов. Энтеральное питание – использование для проведения питания зонда. Парентеральное питание - способ введения необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь.

Показания для проведения энтерального питания:

I. Хирургия

Цель: профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности - предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка кишечника

Переход с зондового питания на пероральные диеты

Питание после операции

Ортопедия и травматология

Посттравматический период

Ожоговая болезнь

Септические состояния

Челюстно-лицевая и пластическая хирургия

II. Онкология

Цели: профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности, повышение уровня качества жизни.

Онкология - на всех этапах лечения: хирургический, радиотерапия, химиотерапия.

III. Специфические метаболические проблемы и хронические заболевания.

Цели: профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности, повышение уровня качества жизни, коррекция специфических расстройств обмена веществ.

Муковисцидоз

ХПН - хронический гемодиализ

Пульмонология

Кахексия и анорексия любого генез

Гериатрия

Хроническая сердечная недостаточность

Заболевания толстой кишки

ВИЧ-инфекция.

Противопоказания для проведения энтерального питания:

- Механическая острая кишечная непроходимость,

Высокая кишечная фистула,

Ишемия кишечника,

Несостоятельность межкишечного анастомоза.

Пути осуществления доступа для проведения энтерального питания подразделяются на чрезкожные эндоскопические, хирургические и назоэнтеральные (гастральные). Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности от 3-х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении длительной или средней продолжительной нутритивной поддержки принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию.

Правила установки назогастрального (назодуоденального) зонда и уход за ним:

1. Пациенту по возможности придают возвышенное положение верхней части тела (полусидя).

2. Носовой ход смазывают гелем, содержащим лидокаин или другой местный анестетик.

3. Определяется длина интракорпоральной части зонда. Она составляет для введения в желудок сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха.

4. Смоченный вазелиновым маслом кишечный конец зонда мягко, без усилий проводят в ротоглотку больного. При этом следует держать голову пациента строго сагиттально.

5. Одновременно, если пациент находится в сознании, он пьет воду маленькими глотками.

6. Наличие зонда в желудке следует подтвердить

А) аускультацией при введении пробного количества воздуха (10-30 мл) в зонд или

Б) проведении аспирации характерного желудочного содержимого через шприц. 7. Зонд фиксируют полосками лейкопластыря на 2-х уровнях.

При установке назоинтестинального зонда через канал фиброгастроскопа пользуются следующими правилами:

1. Премедикация (наркотический анальгетик + бензодиазепин).

2. Обработка носо- и ротоглотки 10 % аэрозолем лидокаина.

3. Пациента укладывают на бок.

4. Вводят через рот фиброгастродуоденоскоп на расстояние 10-20 см за связку Трейца.

5. Через рабочий канал фиброгастродуоденоскопа проводят тонкий (1,5-мм) зонд.

6. Медленно выводят фиброгастродуоденоскоп, придерживая тонкий зонд.

7. Вводят в носовой ход уретральный катетер.

8. Через полость рта выводят дистальный конец уретрального катетера и вводят в него тонкий зонд.

9. Вытягивая из носового хода уретральный катетер, выводят тонкий назонтестинальный зонд через носовой ход.

10. Фиксируют зонд полосками лейкопластыря на 3-х уровнях.

Осложнения энтерального питания и их профилактика:

1. Механические:

Скручивание зонда: необходимо промывать зонд каждые 4-8 часов небольшим количеством воды или физиологического раствора.

Осаднение слизистой ротоглотки и пищевода: использование мягких, пластичных зондов. - Трахеопищеводная фистула: очень редко встречается у пациентов на ИВЛ.

Аспирация желудочного содержимого.

2. Желудочно-кишечные (неаспирационные):

Тошнота, рвота, запор, диарея.

3. Метаболические:

Гипергликемия,

Расстройства кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса.

Классификация энтеральных средств, представленных на российском рынке:

1. Стандартные безлактозные изокалорические, изонитрогенные диеты (Нутризон, Изокал, Эншур, Нутрилан, Нутрен).

2. Гиперкалорические высокобелковые смеси для перорального приёма (Нутридринк) 3. Полуэлементные диеты (Нутрилон, Пепти ТСЦ, Пептизон, Пептамен).

4. Специализированные диеты, ориентированные на конкретные патологических процессы (сепсис, травма, сахарный диабет, органные дисфункции) - Стрессон, Нутризон-диабет.

Оценка состояния питания:

В основе питательного статуса пациента лежат три основные составляющие: энергетический и белковый баланс,

Степень стрессового метаболизма,

Функциональное состояние органов.

В соответствии с этим показатели питательной недостаточности можно разделить на следующие группы:

антропометрические - потеря массы тела, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча, окружность мышц средней трети плеча, расчет тощей массы тела;

лабораторные - сывороточный альбумин, трансферрин, преальбумин, ретинол-связывающий белок, уровень сывороточной холинэстеразы, экскреция с мочой креатинина, мочевины, креатин-ростовой индекс, уровень основных электролитов и глюкозы;

иммунологические - общее количество лимфоцитов, кожные тесты гиперчувствительности;

клинические - состояние кожи и волосяного покрова, наличие отеков, показатель умственной и физической работоспособности, морфофункциональные изменения органов пищеварения, функциональное состояние различных органов и организма в целом. Однако, проведение большинства этих методов на практике не всегда возможно. Как правило, для определения питательного статуса используют следующие показатели: дефицит массы тела (в % от идеальной массы тела - ИМТ);

Индекс масса/рост;

Уровень сывороточного альбумина;

Уровень трансферрина;

Индекс масса/рост = масса тела (кг)/рост в квадрате (м2); Расчет ИМТ осуществляется по формуле Брока:

ИМТ (кг) = рост (см) - 100;

Толщина кожно-жировой складки (ТКЖС) и окружность плеча (ОП) - на уровне средней трети - определяются с помощью калипера или адипометра и обычной сантиметровой ленты; Окружность мышц плеча = ОП (см) - 3,14 х ТКЖС (см).

Компоненты нутритивной поддержки:

ЖИДКОСТЬ - ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ (ЖИРЫ, УГЛЕВОДЫ)

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА

ВИТАМИНЫ

Определение потребности в питательных компонентах:

I. Жидкость

Потребность в жидкости при проведении ПП составляет 1500 мл + 20 мл на каждый последующий килограмм свыше 20 кг, если нет противопоказаний. Увеличивается на 10 % при повышении температуры на каждый градус выше 37°С. Может быть существенно снижена при циррозе печени, сердечной недостаточности, отеке легких, респираторном дистресс-синдроме взрослых или почечной недостаточности.

II. Энергетические потребности

1. Для определения основного обмена (ОО) используют уравнение Харриса-Бенедикта: ОО для мужчин = 66,47 + (13,75 х М) + (5,0 х Р) - (6,76 х В),

ОО для женщин = 655,1 + (9,56 х М) + (1,85 х Р) - (4,68 х В),

где М - масса тела, Р - рост, В - возраст.

Чтобы учесть двигательную активность и стрессовый фактор болезни, полученный результат умножают на коэффициент метаболической активности и/или используют расчетное уравнение:

ИРЭ = ОО х ФА х ФП х ТФ,

где ИРЭ - истинный расход энергии, ФА - фактор активности, ФП - фактор повреждения, ТФ - температурный фактор.

III. Потребность в белке

1. Рассчитывается на основе фактического веса и составляет от 1,0 до 2,0 г/кг/сут. Показатель может быть индивидуально уточнен путем умножения 1,0 г/кг/сут на показатель метаболической активности данного больного.

2. Наиболее точный метод основан на исследовании азотистого баланса. Азотистый баланс = N поступления-N потери.

Азот потерь состоит из общего азота, выделяемого с мочой, через кожу, волосы и кал. Общий азот мочи рассчитывают через определение мочевины в суточной моче, где азот мочевины составляет 80 % от общего азота мочи.

Общий азот мочи = N (мочевина мочи, г) х 0,466 х 1,25.

К полученной величине следует прибавить 6 г азота (4 г на добавочные потери белка через кожу, волосы и кал и 2 г для достижения положительного азотистого баланса).

Виды парентерального питания:

I. По объему парентеральное питание подразделяют на полное, вспомогательное и частичное.

Полное парентеральное питание (ППП) подразумевает внутривенное введение всех питательных компонентов (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества) в количествах, полностью покрывающих потребности организма. Вспомогательное парентеральное питание (ВПП) подразумевает введение всех питательных компонентов в количествах, дополняющих получение их естественным путем. Частичное парентеральное питание (ЧПП) применяется для краткосрочной поддержки организма (не более 7-10 дней) и включает отдельные питательные компоненты.

II. В зависимости от пути доставки питательных компонентов различают: центральное ПП - через магистральные сосуды;

Периферическое ПП - через периферические вены.

Показаниями для ПП служат все клинические состояния, связанные с органическими или функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

Ишемия кишечника после операций на желудочно-кишечном тракте;

Осложнения после операций на желудочно-кишечном тракте (несостоятельность анастомозов, кишечные фистулы, гнойно-септические осложнения)

Состояния после обширных резекций кишечника (синдром «короткой петли»);

Заболевания пищевода и желудка, связанные с нарушением доставки пищи, ее переваривания и всасывания (болезнь Крона и другие формы колитов, синдром мальабсорбции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.);

Непроходимость кишечника различной этиологии;

Коматозные состояния, связанные с нарушением акта глотания;

Острые кишечные инфекции;

Выраженный гиперметаболизм, связанный со значительными потерями белка (например у больных с травмами и ожогами даже в тех случаях, когда возможно обычное питание);

· сепсис;

· онкологические заболевания (период подготовки к операции, лучевая и химиотерапия);

· ранний период после больших внебрюшинных операций;

Гнойно-септические осложнения;

Дистрофия и кахексия любого генеза;

Патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени; хроническая почечная недостаточность;

Хронические воспалительные процессы.

Противопоказания для проведения ПП:

Нестабильная гемодинамика (гиповолемия, кардиогенный или септический шок);

Тяжелый отек легких;

Анурия (без диализа);

Дегидратация и гипергидратация;

Гипоксия; нарушения электролитного обмена, осмолярности, кислотно-щелочного состояния;

Выраженные метаболические расстройства.

Питательные среды для парентерального питания:

1. Компоненты белкового питания

Коллоидные белки (альбумин, протеин, плазма) не являются препаратами белкового питания Компонентами, обеспечивающими пациента пластическим материалом, являются растворы аминокислот.

Различают несколько специфических групп таких растворов.

Растворы общего типа.

Растворы, используемые при заболевании почек.

Растворы, используемые при заболевании печени.

Растворы для детского парентерального питания.

Растворы аминокислот с высоким содержанием глютамина.

2. Углеводы Глюкоза (декстроза) является одним из наиболее распространенных ингредиентов ПП. Роль ее в метаболических процессах, происходящих в организме весьма велика: незаменимый субстрат для ЦНС;

Один из основных поставщиков энергии (40-50 %);

Построение клеточных субстанций, клеток крови;

Активный компонент для работы надпочечников.

Минимальная суточная доза глюкозы составляет 200-300 г (2-4 г/кг). Только для работы мозга и покрытия облигатных потребностей организма требуется 100-150 г глюкозы. Стандартная доза глюкозы при ПП 350 - 400 г, максимально допустимые дозы 5-6 г/кг/сут или 0,25 г/кг/час.

Для восполнения энергозатрат можно использовать различные концентрации раствора глюкозы: 5,10,20,40,50, 70 %.

В клиниках нашей страны, как правило, применяют 20 и 30 %-ные растворы глюкозы. При коротких курсах полного парентерального питания или при противопоказаниях к введению жира возможно использование более концентрированных растворов (40-50%). Однако следует помнить, что увеличение концентрации глюкозы ведёт к повышению осмолярности ее растворов.

Наиболее эффективными энергетическими субстратами при ПП являются жировые эмульсии, что связано с высокой энергетической ценностью жира и его осмотической неактивностью. При отсутствии противопоказаний суточная доза жира 1-2 г/кг. Для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот содержание жиров в дневном рационе должно составлять 2-4 % от общего количества калорий. Отсутствие жировых эмульсий в составе ППП приводит к развитию в течение 2 недель дефицита незаменимых жирных кислот. Клинические признаки дефицита развиваются через 6 недель.

4. Электролиты, микроэлементы, витамины

Существенными элементами ПП являются витамины, электролиты, микроэлементы, потребности в которых могут варьировать в зависимости от возникшей ситуации: характера заболевания, необходимости их восполнения, сопутствующей патологии или профилактики интоксикации. В большинстве случаев при адекватной калорийности ПП стандартные растворы электролитов, витаминов и микроэлементов обеспечивают их суточные потребности в организме.

Потребность в электролитах при парентеральном питании.

Общее количество микроэлементов в организме человека составляет всего 10 г, однако они играют существенную роль в метаболических процессах. Большинство микроэлементов являются кофакторами или катализаторами активности ферментов, что делает их необходимыми для оптимальной утилизации основных продуктов и сохранения нормальной функции тканей. В программу ПП микроэлементы вводят в виде специализированных добавок к растворам аминокислот или углеводов (1 доза в первый литр инфузируемых растворов). Одной из таких добавок является аддамель.

Протокол действий врача при назначении парентерального питания:

- оценка питательного и трофического статуса рольного, определение суточных потребностей больного в энергетических и пластических компонентах;

Определение противопоказаний для проведения ПП в целом или для его отдельных компонентов;

На основании предыдущих действий выбор вида парентерального питания - полное, вспомогательное или частичное; исходя из необходимого вида ПП, выбор способа введения - центральное или периферическое;

Учитывая все предыдущие сведения, расчет схемы парентерального питания на сутки и определение приблизительной длительности проведения ПП;

в случае выбора полного парентерального питания или длительного курса введения питательных компонентов постановка катетера в центральные вены; - назначение обязательной схемы биохимического и гематологического контроля состояния боль

Коррекция деятельности жизненно важных систем организма - водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия,

Восполнение внутрисосудистого пространства по глобулярному и плазменному объемам, - ликвидация гипоксии;

Проведение собственно парентерального питания.

Правила проведения парентерального питания:

1. Аминокислотные растворы и растворы углеводов вводят параллельно, желательно через У-образный переходник.

2. Жировые эмульсии нельзя сочетать с растворами электролитов, аминокислот, лекарственных средств. Их вводят по отдельной системе.

3. Скорость введения:

Аминокислот - до 0,1 г/кг/час (20-ЗО кап/мин)

Глюкозы - до 0,5 г/кг/час (для 20 %-го раствора - 40 кап/мин, более

концентрированные растворы, а также детям - как можно медленнее)

Жиров - до 0,15 г/кг/час (10 %-ную жировую эмульсию - до 100 мл/час, 20 %-ную - не более 50 мл/час).

4. Гиперосмолярные растворы следует вводить только в центральную вену. 5. Вводимые растворы должны подогреваться до температуры тела (36-37°С). 6. Введение питательных растворов и переливание компонентов крови должны проводиться через разные системы.

7. Не использовать место введения питательных растворов для других внутривенных манипуляций.

Осложнения парентерального питания:

1. Технические:

Пневмоторакс,

Перфорация вены,

Пункция артерии,

Воздушная эмболия,

Катетерная эмболия,

Венозный тромбоз,

Перфорация миокарда,

Повреждение грудного лимфотического протока.

2. Септические - катетерный сепсис (5-6 % случаев), который характеризуется следующими признаками:

Клиническая картина сепсиса при отсутствии других причин для возникновения инфекции,

Рост идентичной флоры в пробе крови, взятой из катетера и из другой вены, внезапное нарушение толерантности к глюкозе,

Воспаление кожи в месте выхода катетера из вены,

Гипотензия, олигурия.

3. Метаболические (3-25 % случаев):

Гипо- и гипергликемия,

Нарушения электролитного баланса,

Повышение уровня азота мочевины крови,

Повышение уровня аминотрансфераз,

Холецистит (у больных длительное время находящихся на ПП),

Нарушение баланса липопротеинов (нельзя допускать концентрацию триглицеридов выше 10 г/л),

Обменные заболевания костей (у больных длительно получающих ПП),

Почечная недостаточность,

Замедленное опорожнение желудка, синдром быстрого насыщения, перенасыщение.