Плевроцентез (торакоцентез) у собак и кошек. Хирургическое лечение хилоторакса у кошек Торакоцентез какие 2 процедуры ему должны предшествовать

Случаи выпота в плевральную полость разной этиологии, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, у кошек в ВЦ ДоброВет регистрируют нередко, поэтому торакоцентез у кошек имеет неоценимое значение в лечении и диагностике.

Торакоцентез (плевроцентез) – процедура, которая заключается в проколе пристеночного листка плевры через грудную стенку и выполняется с лечебной или диагностической целью.

Через плевральный прокол выполняется аспирация жидкости или воздуха, что стабилизирует лёгочную функцию. При необходимости постоянной аспирации (в случае повторного скопления воздуха после аспирации, а также при пиотораксе) устанавливается дренаж.

Показания

Тяжёлая дыхательная недостаточность (респираторный дистресс-синдром), вызванная скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. У кошек - выраженная дыхательная недостаточность наблюдается при скоплении 50 мл жидкости или воздуха;

Уточнение этиологии плеврального выпота.

Противопоказания

Коагулопатии. При выраженной дыхательной недостаточности торакоцентез выполняется, невзирая на риски, по жизненным показаниям, с предварительной коррекцией гемостатических показателей (витамин К, переливание плазмы).

Диагностическое значение

Подготовка к рентгенографическому исследованию в следующих случаях:

Затруднение визуализации органов грудной полости вследствие плеврального выпота (часто встречается при лимфосаркоме переднего средостения и разрыве диафрагмы);

Невозможность выполнить рентгенографию в вентродорсальной проекции (кошек с диспноэ нельзя укладывать на спину). После процедуры можно провести полноценное рентгенографическое исследование;

Исследование - визуальное, биохимическое (содержание белка), цитологическое, бактериологическое - аспирационного биоптата позволяет выявить истинный хилоторакс и предварительно диагностировать следующие заболевания:

Экссудативный плеврит;

Лимфосаркома переднего средостения;

Карцинома лёгких;

Приобретённые кардиопатологии;

Разрыв диафрагмы;

Инфекционный перитонит кошек.

Подготовка животного

Общий наркоз чаще всего противопоказан, седация может быть обеспечена кислородной ингаляцией, может использоваться местная анестезия;

Область перкуссии и прокола выстригается и стерильно обрабатывается.

Техника

Общие сведения:

При пневмотораксе положение животного лёжа на боку, при выпоте – сидя, стоя, лёжа на груди;

Прокол осуществляется со стороны максимального скопления жидкости (данные рентгенографии, перкуссии). Если жидкость распределена равномерно, предпочтительнее с правой стороны;

Пункция проводится в седьмом-восьмом межреберье (при пневмотораксе дорсальнее, при выпоте - вентральнее) с каудальной стороны межрёберного пространства во избежание повреждения сосудов и нервов;

После введения в плевральное пространство игла устанавливается параллельно стенке грудной полости во избежание ятрогенной травмы лёгких;

При аспирации недопустимо засасывание ткани лёгких в иглу;

Если после аспирации при пневмотораксе через 20-30 минут наблюдается повторное развитие клинических признаков дыхательной недостаточности, торакоцентез проводится снова. После 3 и более повторов показан дренаж;

При пиотораксе показан дренаж ввиду сложности эвакуации вязкой жидкости через иглу.

Осложнения

Ятрогенный пневмоторакс;

Ятрогенный гидроторакс в связи с повреждением межрёберных сосудов или грудной артерии;

Ятрогенная травма лёгких.

Осложнения случаются редко, если процедура проводится с соблюдением всех правил.

Ветеринарный центр "ДоброВет"

Плевральная пункция, или по-другому плевроцентез, торакоцентез, в основном выполняется при возникновении травматического или спонтанного пневмоторакса, при гемотораксе, если у пациента есть подозрение на развитие опухоли плевры, при развитии гидроторакса, экссудативного плеврита и при наличии эмпиемы плевры, туберкулеза. Плевральная пункция позволяет установить, есть ли в плевральной области кровь, жидкость или воздух, а также удалить их оттуда. При помощи пункции плевральной полости можно расправить легкое, а также взять материал для проведения анализов, в том числе цитологического, биологического и физико-химического.

Пункция плевральной полости позволяет не только удалить все патологическое содержимое, но и ввести туда различные лекарства, в том числе антибиотики, антисептики, противоопухолевые и гормональные препараты. Проведение плевральной пункции показано, когда происходит наложение пневмоторакса, это делается как с диагностической, так и с лечебной целью. Обычно сложность возникает в том, что часто такие больные пребывают без сознания - это значительно усложняет работу врача.

Когда показана данная процедура?

Дополнительные материалы
Показания, техника выполнения, последствия и возможные осложнения пункции гайморовых пазух при гайморите
Показания и и дренирования плевральной полости
Удаление миндалин под общим и местным наркозом: показания, противопоказания, возможные осложнения
Народные рецепты в лечении пневмонии

Назначается данная процедура в тех случаях, когда в плевральной полости, расположенной возле легкого, начинает накапливаться воздух или жидкость. Это приводит к тому, что легкое начинает сдавливаться, человеку становится трудно дышать, это и будут показания к плевральной пункции. К проведению данной процедуры есть и противопоказания:

наличие опоясывающего лишая;
при плохой свертываемости крови;
если в области проведения процедуры есть поражения кожного покрова;
при пиодермии.

Во время беременности и кормлении грудью, при наличии лишнего веса, когда он превышает 130 кг и если есть проблемы в работе сердечно-сосудистой системы, перед проведением надо обязательно проконсультироваться со специалистом. Многие люди боятся проводить плевральную пункцию, поэтому основным этапом подготовки является психологический настрой пациента.

Врач должен объяснить пациенту, для чего необходима данная процедура, больному объясняется техника проведения плевральной пункции, если человек в сознании, то у него берут письменное согласие на осуществление такой манипуляции.

Перед тем как сделать анестезию, должна быть проведена подготовка пациента: врач осматривает больного, измеряет артериальное давление, пульс, пациенту могут быть введены препараты для профилактики развития аллергии на лекарства, что применяются при анестезии.

Техника выполнения торакоцентеза

Для выполнения данной процедуры используется набор для плевральной пункции, в состав которого входят такие инструменты:

полая игла, которая имеет скошенное острие, ее длина 9-10 см, а диаметр 2 мм;
переходник;
резиновая трубка;
шприц.

Как видите, набор для плеврального дренирования достаточно простой. Во время того, как шприц будет наполняться содержимым плевральной полости, переходник периодически пережимают, чтобы в область плевры не попал воздух. Для этого часто используют специальный двухходовой кран.

Процедура дренирования плевральной полости выполняется, когда пациент находится в положении сидя и рука размещается на опоре. Прокол делают между VII-VIII ребром сзади по лопаточной или подмышечной линии. Если у пациента произошло осумкование экссудата, то в таких случаях врач индивидуально определяет место, где необходимо сделать прокол. Для этого проводится предварительное рентгенологическое и ультразвуковое обследование.

Техника выполнения данной манипуляции:

В шприц объемом 20 мл набирают 0,5% Новокаин. Чтобы процедура была менее болезненной, площадь поршня шприца должна быть небольшой. После прокола кожи медленно вводится Новокаин, игла потихоньку продвигается внутрь. При введении иглы надо ориентироваться на верхний край ребра, так как в других случаях есть вероятность повредить межреберную артерию, отчего может развиться кровотечение.
Пока вы чувствуете упругое сопротивление, игла движется в тканях, а как только оно ослабнет, это означает, что игла попала в плевральное пространство.
На следующем этапе проводят втягивание поршня, таким образом в шприц засасывается все содержимое, что есть в плевральной полости, это может быть гной, кровь, экссудат.
После этого тонкая игла, которой делалась анестезия, меняется на более толстую, она является многоразовой. К этой игле присоединяют переходник, потом шланг, который идет к электроотсосу. Снова прокалывают грудную клетку, делается это уже по тому месту, где проводилось обезболивание, и откачивают все, что есть в плевральной полости, при помощи электроотсоса.

На следующем этапе проводится промывание антисептиками, потом вводятся антибиотики и проводится установка дренажа для забора аутологичной крови, делается это при гемотораксе.

Для того чтобы получить больше информации, часть содержимого, что было извлечено из плевральной полости, направляют на проведение биологического, бактериологического, цитологического и биохимического исследования.

Проведение пункции перикарда

Проводится она в целях диагностики, может выполняться в операционной или перевязочной. В этом случае используют шприц емкостью 20 мл, иглу диаметром 1-2 мм и длиной 9-10 см.

Больной ложится на спину, мечевидный отросток и левая реберная дуга образовывают угол, в который вводят иглу и подают 2% раствор Тримекаина. После того как прокололи мышцу, шприц наклонят к животу и иглу продвигают по направлению правого плечевого сустава, при этом наклон иглы составляет 45° к горизонтали.

О том, что игла попала в полость перикарда, будет свидетельствовать поступление крови и экссудата в шприц. Сначала полученное содержимое врач изучает визуально, а потом направляет для проведения исследования. Проводится очищение полости перикарда от всего содержимого, потом она промывается и вводится антисептик. Катетер, что вставляют в полость перикарда, используется для выполнения повторной диагностики, а также для проведения лечебных процедур.

Возможные осложнения

При выполнении данной манипуляции, если врач будет делать ее неправильно, могут возникнуть следующие осложнения плевральной пункции:

прокол легкого, печени, диафрагмы, желудка или селезенки;
внутриплевральное кровотечение;
воздушная эмболия сосудов головного мозга.

Если произойдет прокол легкого, то об этом будет свидетельствовать появление кашля, а если в него введут лекарство, то во рту появляется его привкус. Если во время процедуры начало развиваться кровотечение, то в шприц через иглу попадет кровь. Кашлять кровью пациент начинает в случае образования бронхоплеврального свища.

Результатом воздушной эмболии сосудов головного мозга может быть частичная или полная потеря зрения, в сложных случаях человек может потерять сознание, начинаются судороги.

Если игла попадет в желудок, в шприц могут поступить его содержимое или воздух.

Если во время данной манипуляции появляется любое из описанных осложнений, необходимо срочно извлечь инструменты, то есть иглу, больного надо расположить горизонтально, лицом вверх.

После этого вызывают хирурга, а если появились судороги и пациент потерял сознание, то обязательно вызывают реаниматолога и невропатолога.

Чтобы такие осложнения не появлялись, должна четко соблюдаться техника пункции, правильно выбрано место для ее проведения и направление иглы.

Подведение итогов

Методика проведения плевральной пункции является очень важным методом диагностики, который позволяет определить многие заболевания на их ранней стадии развития, своевременно и эффективно провести их лечение.

Если случай запущенный или у больного онкологическое заболевание, то данная процедура позволяет облегчить его состояние. Если ее будет выполнять опытный врач и соблюдать алгоритм проведения манипуляции, то вероятность развития осложнения сводится к минимуму.

Как правильно делать ингаляции с Беродуалом и Лазолваном?

Как использовать ушные капли от боли в ухе: как и что можно капать?

Возможные последствия и осложнения после удаления аденоидов у детей

Вся информация на сайте представлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

©, медицинский портал о заболеваниях органов системы дыхания Pneumonija.ru

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Экстренная медицина

Показания для торакоцентеза

Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре - при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межреберье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий (рис. 69). Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.

Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а - введение троакара в плевральную полость; б - извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в - введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д - извлечение трубки троакара.

Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара, используют методику, показанную на рис. 70. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.

Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а - разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б - тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в -наложение зажима на конец дренажной трубки; г - введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д - фиксация дренажной трубки к коже лигатурой.

На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это простое приспособление предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. При транспортировке больного конец дренажа помещают во флакон, который привязывают к носилкам или к поясу больного, находящегося во время транспортировки в вертикальном (сидячем) положении. Даже если трубка (с рассеченным пальцем от перчатки на конце) выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки пальца от перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (системе активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Главное меню

ОПРОС

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами

Торакоцентез: определение, показания и противопоказания

Торакоцентез - это главная процедура для врачей интенсивной терапии и неотложной медицинской помощи, в реанимации. Перед процедурой может проводиться ультрасонография, чтобы определить наличие и размер плевральных излияний, а также их локализацию.

Данное исследование используется в режиме реального времени для облегчения анестезии, а затем происходит размещение иглы.

Торакоцентез предназначен для симптоматической обработки больших плевральных выпотов или для обработки эмпиемы. Также процедура необходима для плевральных излияний любого размера, которые требуют диагностического анализа.

Выпоты транссудата происходят из-за уменьшения плазмы и следуют из уменьшенной плазмы онкотического давления и увеличения гидростатического давления. Сердечная недостаточность - наиболее распространенная причина, сопровождаемая циррозом печени и нефротическим синдромом.
Выпоты экссудата следуют из местных разрушительных или хирургических процессов, которые вызывают увеличенную капиллярную проходимость и последующий экссудат внутрисосудистых компонентов в потенциальные места локализации болезни. Причины разнообразны и включают пневмонию, сухой плеврит, рак, легочную эмболию и многочисленные инфекционные этиологии.

Нет никаких абсолютных противопоказаний для торакоцентеза.

Относительные противопоказания включают следующее:

Неисправленный истекающий кровью диатез.
Целлюлит стенки грудной клетки на месте прокола.
Несогласие пациента.

Внимание

Перед проведение торакоцентеза важно обратить внимание на согласие пациента и его надежды на процедуру, а также возможные риски и осложнения.

Согласие на торакоцентез должно быть получено от пациента или члена семьи. Необходимо удостовериться, что у них есть понимание о процедуре, таким образом, они могут сделать обоснованное решение.

Пациента нужно предупредить о следующих рисках от торакоцентеза:

пневмоторакса;
гемоторакса;
разрыв легкого;
инфекция;
эмпиема;
межреберные повреждения;
внутригрудные повреждения, относящиеся к диафрагме, проколу печени или селезенки;
повреждения других органов брюшной полости;
кровоизлияния в брюшной полости;
отек легких от фрагмента катетера, оставленного в плевральном пространстве.

Перед процедурой торакоцентеза необходимо проанализировать, какие именно из выше перечисленных рисков можно избежать или предотвратить (например, такое расположение пациента, при котором он остается максимально неподвижным во время процедуры).

Набор для торакоцентеза: основной перечень материалов

Существуют несколько специальных медицинских устройств, специально предназначенных для выполнения процедуры торакоцентеза.

Ассортимент наборов для торакоцентеза GRENA (Великобритания)

Торакоцентезный / парацентезный набор 01SN

– Шприц Луер Лок 60 м

Торакоцентезный / парацентезный набор 02SN

– Игла пункционная -3шт.

– Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах.

– Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом.

– Шприц Луер Лок 60 м

Торакоцентезный / парацентезный набор 01VN

– Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах.

– Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом.

– Шприц Луер Лок 60 м

– Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах.

Торакоцентез: техника выполнения основной процедуры и дренирования плевральной полости

Подготовка к процедуре включает соответствующую анестезию и надлежащее расположение тела пациента.
В дополнение к местной анестезии может быть рассмотрена и общая анестезия лоразепамом, которая поможет справиться с любыми проявлениями боли.

При торакоцентезе обезболивающее является критически важным компонентов, так как при его отсутствии могут развиться осложнения. Местная анестезия достигается с помощью лидокаина.

Важно

Кожа, подкожная ткань, ребро, межреберная мышца и париетальная плевра должны быть хорошо пропитаны местным анестезирующим средством. Особенно важно обезболить глубокую часть межреберной мышцы и париетальной плевры, потому что прокол этих тканей сопровождается наиболее острой болью.

Плевральная жидкость часто получается через анестезирующее проникновение в более глубокие структуры, что поможет определиться с расположением иглы.

Наиболее благоприятное расположение пациентов для проведения торакоцентеза - сидя, наклоняясь вперед, голова лежит на руках или на подушке, которая расположена на специальном столике. Данное положение пациента облегчает доступ к подмышечному пространству. Пациенты, которые неспособны находиться в таком положении, принимают горизонтальное на спине.

Рулон полотенца помещен под контралатеральным плечом (где будет проводится процедура) для того, чтобы при торакоцентезе дренирование плевральной плотности происходило успешно и позволило получить доступ к следующему подмышечному пространству.

Техника выполнения торакоцентеза

Ультрасонография. После того как пациент был усажен, ультрасонография проводится для подтверждения плеврального излияния, оценке его размера и локации. Далее определяют наиболее оптимальное место прокола. Для ультрасонографии используется либо криволинейный преобразователь (2-5 МГц), либо высокочастотный линейный преобразователь (7.5-1 МГц). Диафрагма должна быть явно определена. Важно выбрать межреберный интервал, в котором диафрагма не будет повышаться на выдохе.
Открытый способ. В данном виде ультрасонография используется для того, чтобы определить глубину легкого и количество жидкости между стенкой грудной клетки и внутренней плеврой. Свободно плавающее легкое может быть отмечено как волна.

Ультрасонография - полезное исследование для торакоцентеза, которая помогает определить оптимальное место прокола, улучшает локализацию местных анестезирующих средств и, самое главное, минимизирует осложнения процедуры.

Оптимальное место прокола может быть определено с помощью поиска самого большого кармана жидкости, поверхностной к легкому, определяя дыхательный путь диафрагмы. Традиционно, данная область находится между 7-ми и 9-ми ребрами.

Диагностический анализ плевральной жидкости

Плевральную жидкость маркируют и отправляют на диагностический анализ. Если выпот маленький и содержит большое количество крови, жидкость помещается в трубу крови с антикоагулянтом так, чтобы данная смесь не сгущалась.

Следующие лабораторные испытания должны показать следующие моменты:

уровень pH фактора;
окраска грамма;
количество клеток и дифференциал;
уровень глюкозы, уровни белка и дегидрогеназа молочной кислоты (LDH);
цитология;
уровень креатинина;
уровень амилазы, если подозреваются перфорация пищевода или панкреатит;
уровни триглицерида.

Плевральную жидкость экссудативного типа можно отличить от транссудативной плевральной жидкости в следующих случаях:

Жидкость/сыворотка отношение LDH ≥ 0.6
Отношение белка жидкости/сыворотки ≥ 0.5
Жидкий уровень LDH в пределах верхних двух третей нормальной сыворотки уровня LDH

Осложнения при выполнении торакоцентеза отсутствуют, но возможно их развитие уже после проведения процедуры.

Главные осложнения после процедуры торакоцентеза и дренирования:

Пневмоторакс (11%)
Гемоторакс (0.8%)
Разрыв печени или селезенки (0.8%)
Относящаяся к диафрагме рана
Эмпиема
Опухоль

Незначительные осложнения включают следующее моменты:

Специальность: Врач-оториноларинголог Стаж работы: 29 лет

Специальность: Врач-сурдолог Стаж работы: 7 лет

Торакоцентез: показания, подготовка и проведение, последствия

Торакоцентез (плевроцентез) – это процедура прокола грудной стенки для попадания в плевральную полость. Торакоцентез проводят с целью диагностики или с целью лечения.

Изнутри наша грудная клетка выстлана париетальной плеврой, а легкие покрыты висцеральным листком. Пространство между ними – это плевральная полость. В норме в ней всегда содержится около 10 мл жидкости, которая постоянно там образуется и одновременно всасывается. Эта жидкость нужна для хорошего скольжения плевральных листков во время дыхания.

Плевра богата сосудами. При целом ряде заболеваний повышается проницаемость этих сосудов, и усиливается продукция жидкости или нарушается ее отток. В результате образуется плевральный выпот: объем жидкости резко увеличивается, и никакими другими способами, кроме эвакуации через прокол ее нельзя ликвидировать.

В каких случаях проводят торакоцентез

С диагностической целью, когда неясен диагноз. В этих случаях проводят пункцию при любом количестве экссудата.
С лечебной целью для уменьшения симптомов дыхательной недостаточности при экссудативном плеврите любой этиологии.
С той же целью при скоплении в грудной полости невоспалительного выпота (транссудата) при сердечной недостаточности, циррозе печени, почечной недостаточности, некоторых других патологиях.
При последствиях травм грудной клетки – гемотораксе, пневмотораксе, гемопневмотораксе.
При спонтанном пневмотораксе.
С целью эвакуации гноя и дренирования грудной клетки при эмпиеме плевры.
С целью введения лекарств (антибиотиков, антисептиков, противотуберкулезных, противоопухолевых препаратов).

Противопоказания к торакоцентезу

Если речь идет об эвакуации большого количества жидкости или воздуха из грудной полости, абсолютных противопоказаний к плевральной пункции не существует, так как речь в данном случае идет о нарушении жизненно важных функций (любой выпот или воздух поджимают легкое и сдвигают в сторону сердце, что может привести к острой недостаточности этих жизненно важных органов).

Поэтому торакоцентез в таких случаях не может быть проведен, если только сам пациент или его родственники письменно отказались от процедуры.

Относительные противопоказания к торакоцентезу:

Снижение свертываемости крови (МНО больше 2 или количество тромбоцитов менее 50 тыс).
Портальная гипертензия и варикозное расширение плевральных вен.
Пациенты с одним легким.
Выраженное тяжелое состояние больного, гипотония.
Нечеткое определение локализации выпота.
Трудно купируемый кашель.
Анатомические дефекты грудной клетки.

Обследования перед процедурой плевроцентеза

При подозрении на наличие жидкости или воздуха в полости плевры пациент обычно направляется на рентгенографию. Этот метод диагностики достаточно информативен в данном случае и зачастую его достаточно для уточнения наличия выпота и его количества, а также для диагностики пневмоторакса (наличия воздуха в грудной полости).

С этой же целью можно провести ультразвуковое исследование плевральной полости (ультрасонографию). В идеале торакоцентез нужно проводить под непосредственным ультразвуковым контролем.

Иногда в сомнительных случаях назначается компьютерная томография грудной клетки (в основном для уточнения локализации осумкованных плевритов).

Подготовка к процедуре торакоцентеза

Операция торакоцентеза может проводиться как стационарно, так и амбулаторно. Амбулаторно торакоцентез может проводиться как диагностическая процедура, а также как метод симптоматического лечения у пациентов с ясным диагнозом (онкологические заболевания, выпоты при сердечной недостаточности, циррозе печени).

положение пациента при торакоцентезе

Обязательно подписывается согласие на процедуру. Если пациент находится в бессознательном состоянии, согласие подписывают близкие родственники.

Перед процедурой врач еще раз определяет уровень жидкости методом перкуссии или (в идеале) ультразвуковым исследованием.

Желательно, чтобы процедуру проводил торакальный хирург с помощью специального набора для торакоцентеза. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач подходящей толстой иглой.

Торакоцентез проводится под местной анестезией. Положение больного – сидя на стуле, с наклоном туловища вперед, руки сложены на стоящем перед ним столике или заведены за голову.

Особо тревожным пациентам перед процедурой можно сделать премедикацию транквилизатором.

Если пациент в тяжелом состоянии, положение может быть горизонтальным. Тяжелое состояние пациента требует также проведения стандартного мониторинга (АД, ЭКГ, пульсоксиметрии), обеспечения доступа к центральной вене, а также оксигенацию через носовой катетер.

Как проводится торакоцентез

Прокол осуществляется в 6-7 межреберье посередине между среднеподмышечной и заднеподмышечной линиями. Игла вводится строго по верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Кожа обрабатывается антисептиком.

Выполняют инфильтрацию тканей раствором новокаина или лидокаина, постепенно продвигая шприц с иглой от кожи вглубь через все слои. Поршень в шприце периодически втягивается, чтобы вовремя заметить, если игла попадет в сосуд.

Особенно хорошо должна быть анестезирована надкостница ребра и париетальная плевра. При проникновении иглы в плевральную полость обычно ощущается провал и при подтягивании поршня в шприц начинает поступать плевральная жидкость. На этом моменте замеряется глубина проникновения иглы. Игла для анестезии извлекается.

По месту проведения анестезии вводится толстая игла для торакоцентеза. Ее проводят через кожу, подкожные ткани приблизительно на ту глубину, которая была отмечена при анестезии.

К игле присоединяют переходник, который связан со шприцем и с трубкой, присоединенной к отсосу. Плевральную жидкость набирают в шприц для направления в лабораторию. Жидкость распределяется в три пробирки: для бактериологического, биохимического исследования, а также для исследования клеточного состава.

Для удаления больших объемов жидкости используют мягкий гибкий катетер, введенный через троакар. Иногда катетер оставляют для дренирования плевральной полости.

Обычно отсасывают не более 1,5 литра жидкости одномоментно. При появлении сильной боли, одышки, резкой слабости процедуру прекращают.

После выполнения пункции иглу или катетер извлекают, место прокола еще раз обрабатывается антисептиком и накладывается адгезивная повязка.

Видео: техника дренирования плевральной полости по Бюлау

Видео: пример проведения торакоцентеза

Видео: проведение плевральной пункции при лимфоме

Видео: английский обучающий фильм по плевральной пункции

Торакоцентез при пневмотораксе

Пневмоторакс – это попадание воздуха в грудную полость вследствие травмы или спонтанно – вследствие разрыва легкого на фоне его заболевания. Торакоцентез при пневмотораксе проводят в случае напряженного пневмоторакса или при обычном пневмотораксе при нарастании дыхательной недостаточности.

Прокол грудной стенки при пневмотораксе проводят по среднеключичной линии по верхнему краю третьего ребра. Аспирацию воздуха проводят при помощи иглы или (предпочтительно) катетера.

Воздух из плевральной полости выходит с характерным свистящим звуком. Аспирируют столько воздуха, сколько нужно для устранения симптомов гипоксии.

Часто при пневмотораксе требуется дренирование плевральной полости – то есть катетер или дренажную трубку в ней оставляют на какое-то время, конец катетера опускают в сосуд с водой (по типу «водяного замка»). Удаление дренажной трубки проводят через сутки после прекращения отхождения воздуха, после рентгенологического контроля расправления легкого.

Иногда при травмах грудной клетки возникает гемопневмоторакс: в плевральной полости скапливается как кровь, так и воздух. В таких случаях может проводиться пункция в двух местах: для эвакуации жидкости – по заднеподмышечной линии, для удаления воздуха – спереди по среднеключичной линии.

Видео: торакоцентез для декомпрессии при напряженном пневмотораксе

После пункции

Сразу после пункции возможно появление сухого кашля, боли в грудной клетке (если плевра была воспалена).

Возможные осложнения после торакоцентеза

В некоторых случаях торакоцентез чреват следующими осложнениями:

Прокол легкого.
Развитие пневмоторакса вследствие просачивания воздуха через прокол или из поврежденного легкого.
Кровоизлияние в плевральную полость из-за повреждения сосудов.
Отек легкого вследствие одномоментной эвакуации большого количества жидкости.
Попадание инфекции с развитием воспалительного процесса.
Повреждения печени или селезенки при слишком низком или слишком глубоком проколе.
Подкожная эмфизема.
Обморок вследствие резкого снижения давления.
Крайне редко – воздушная эмболия с летальным исходом.

Торакоцентез: показания, техника выполнения;

Показания. Плевральный выпот неясной этиологии, обнаруженный рентгенологически, - самое частое показание для плевральной пункции; она в особенности необходима при подозрении на экссудативный выпот. Больным с транссудатами обычно не проводят торакоцентез, за исключением случаев подозрительного выпота, когда нужно убедиться в отсутствии иных причин его появления, кроме повышения гидростатического или снижения онкотического давления. Торакоцентез показан при инфекциях неустановленной природы или неэффективности антимикробной терапии. Он редко бывает необходим при простых парапневмонических выпотах, если у больного наблюдается улучшение. Анализ плеврального выпота важен для диагностики и установления стадии предполагаемого или известного злокачественного процесса, а также при необычных причинах появления жидкости в плевральной полости (например, гемоторакс, хилоторакс или эмпиема), поскольку в этих случаях, как правило, требуется дополнительное инвазивное лечение. Иногда необходимо исследовать выпот, возникающий при системных заболеваниях (например, при коллагенозах).

Терапевтические показания. Торакоцентез применяют для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, а также для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота). Большинство врачей предпочитают в последнем случае применять торакостомические трубки.

Техника. Торакоцентез можно производить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний (см. термины Дренирование плевральной полости, «Торакотомия»). Если необходимо выполнить торакоцентез боковой стенки грудной клетки, больного укладывают на здоровую половину, под которую помещают валик, чтобы межреберные промежутки раздвинулись, если во II-III межреберье спереди - на спину. При диагностировании дыхательной недостаточности торакоцентез следует выполнить в положении больного полусидя.

После обработки операционного поля (в радиусе не менее 10 см) 0,25-0,5 % раствором новокаина производят местную анестезию кожи по проекции межреберья, а более длинной иглой - анестезию подкожной клетчатки, мышц. Продвижение иглы дальше должно сопровождаться непрерывным введением раствора новокаина. Когда будет проколота плевра появится боль. Для уточнения нахождения иглы в плевральной полости следует потянуть поршень шприца на себя - поступление в шприц воздуха или другого содержимого говорит о том, что игла попала в плевральную полость. После этого иглу слегка извлекают из плевральной полости (для анестезии париетальной плевры) и вводят 20-40 мл раствора новокаина. Затем иглу, подсоединенную к шприцу, неспеша и перпендикулярно грудной полости продвигают в плевральную полость, непрерывно приближая поршень шприца на себя.

Поступление жидкости или воздуха плевральной полости в шприц позволяет охарактеризовать глубину свободной плевральной полости, на которую безопасно вставить троакар или зажим, не боясь задеть внутренние органы. Вычислив таким методом глубину свободной плевральной полости, разрезают КОЖУ и раздвигают мягкие ткани и вставляют в плевральную полость троакар или зажим в зависимости от цели торакоцентеза. Если после данной манипуляции в плевральную полость вводится дренаж, последний фиксируется П-образным швом, концы нити завязываются бантиком. Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел и закрыть рану, не нарушая герметичности плевральной полости. Если дренаж не вводится, рану зашивают 1-2 швами, после чего накладывают асептическую повязку.

Пиоторакс у собак и кошек развивается при попадании микроорганизмов в плевральную полость при легочных или экстраплевральных инфекциях, при перфорации пищевода, мигрирующих инородных телах, перфорации грудной стенки и остеомиелите.

В таблице перечислены микроорганизмы, обычно выделяющиеся из плевральной полости собак и кошек с пиотораксом , хотя там могут оказаться другие микроорганизмы и инфекция может быть смешанной. Часто встречаются анаэробные инфекции, особенно у кошек. Во многих случаях бактерии выделить не удается.

Микроорганизмы, выделяющиеся из плевральной полости собак и кошек с пиотораксом

Peptostreptococcus

Другие аэробные/анаэробные бактерии

Диагностика

На рентгенограмме виден плевральный выпот, обычно двухсторонний; но пиоторакс может быть и односторонним, особенно при расширении средостения. В редких случаях обнаруживают газ, образующийся при анаэробной инфекции или при просачивании воздуха из некротизированного легкого. Общий анализ крови показывает признаки воспаления. Жидкость может быть густой, мутной, желто-коричневого цвета, геморрагической или темной, содержащей сгустки фибрина. При нокардиозе могут обнаруживаться гранулы серы. При цитологическом исследовании жидкости обнаруживают гнойный экссудат. Материал для микробиологического исследования необходимо посеять в аэробных и анаэробных условиях. Окраска микроорганизмов, содержащихся в жидкости, по Граму может помочь их идентификации.

Лечение

Для лечения пиоторакса у собак и кошек не достаточно только антимикробной терапии. Необходим эффективный дренаж плевральной полости в сочетании с антимикробными препаратами.

односторонний закрытый плевральный лаваж с постоянным дренажом

постоянное аспирационное дренирование с водяным затвором (с отрицательным давлением около 20 см водяного столба).

Последняя предпочтительнее, так как клиническое состояние улучшается быстрее. Многократный торакоцентез не рекомендуется, но он является альтернативой если помещение в стационар и круглосуточное наблюдение невозможно.

Перед дренированием рекомендуется восполнить недостаток жидкости для уменьшения риска гипотензии или остановки дыхания. Многим собакам возможно ввести трубку под местной анестезией без седации. Если необходима седация, всегда следует помнить о возможности развития гипоксии в результате понижения дыхательной функции. Наркоз может быть безопаснее седации, так как интубация позволяет лучше контролировать дыхание; для кошек наркоз необходим.

Трубки для торакотомии помещают на вентральную треть грудной стенки, через межреберный промежуток (обычно между 7 и 8 ребрами), с разрезом кожи по крайней мере через 2 ребра в каудальном направлении. Дренаж закрепляют обычными или крестообразными швами. Нужно спустить как можно больше жидкости, и после этого сделать рентген, чтобы узнать, нужен ли дренаж с другой стороны. Дренажная трубка должна быть либо (а) зажата зажимом и к свободному концу присоединен трехходовой кран, зафиксированный в закрытом состоянии во избежание ятрогенного пневмоторакса (нужно проверять по крайней мере каждые 3 часа), либо (б) присоединена к водяной системе для постоянного отсасывания (за этим необходим постоянный контроль).

После дренажа, если постоянное аспирационное дренирование невозможно, в дренаж вводят стерильный раствор Хартмана (10 мл/кг массы тела) с температурой, равной температуре тела, и затем осторожно удаляют жидкость. Использование физиологического раствора предрасполагает к развитию гипокалиемии, особенно у кошек. Эту процедуру нужно проделывать дважды в день не менее 7–10 дней, пока в цитологических препаратах и в мазках, окрашенных по Граму, не появятся признаки улучшения, то есть присутствие нормальных нейтрофилов, снижение количества клеток и отсутствие бактерий (они обычно исчезают к 3 дню). Если возможно постоянное аспирационное дренирование, в периодическом дренировании и лаваже плевральной полости нет необходимости. Если поместить животное в стационар невозможно, нужно проводить торакоцентез в сочетании с промыванием под общей анестезией каждые 2 или 3 дня.

Шансы на удачный исход лечения при периодическом торакоцентезе меньше, чем при использовании постоянных дренажей, и на ранней стадии болезни следует обратиться за советом к специалисту.

Очень важно парентеральное введение антибиотиков, курс должен продолжаться 6–8 недель.

Выбирать антибиотики следует исходя из чувствительности:

Большинство микроорганизмов чувствительны к синтетическим пенициллинам, ампициллину или амоксициллину/клавуланату, которые можно сочетать с метронидазолом или клиндамицином
При нокардиозе или подозрении на него лучшим выбором является триметоприм-сульфонамид, а затем аминогликозиды и тетрациклин
При признаках септицемии или развития септического шока, особенно при наличии грамотрицательных бактерий, показано внутривенное введение аминогликозидов (например, гентамицина, амикацина) с пенициллинами, цефалоспоринов второго или третьего поколения, или фторхинолонов.

Часто необходима поддерживающая терапия, включающая внутривенные инфузии жидкостей и подходящее питание (через носовой зонд для искусственного кормления или гастростомическую трубку) для восполнения потерь питательных веществ. Вводить в промывную жидкость протеолитические ферменты или антибиотики необязательно.

Если состояние не улучшается, необходимо провести дальнейшие исследования на предмет основных заболеваний (например, вирусного лейкоза кошек, вирусного иммунодефицита, наличия инородного тела) или инкапсулированных абсцессов в легких или на плевре; они могут развиться в результате недостаточно своевременного или недостаточно эффективного лечения. При наличии абсцесса необходимо его вскрыть после торакотомии.

Показания для торакоцентеза

Методика выполнения торакоцентеза

Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а - введение троакара в плевральную полость; б - извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в - введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д - извлечение трубки троакара.

Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а - разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б - тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в -наложение зажима на конец дренажной трубки; г - введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д - фиксация дренажной трубки к коже лигатурой.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

10.1. Венепункция, венесекция, катетеризация вен и артерий

Внутривенное или внутриартериальное введение лекарственных веществ производится, как правило, при тяжелых или терминальных состояниях животного.

К пункции периферической вены прибегают при кратковременной инфузионной терапии (в течение 2-3 дней) или при одно-двукратном внутривенном введении лекарственных препаратов в небольшом объеме, а также для взятия крови на исследование.

Пункцию периферической вены лучше всего производить на передних конечностях в v.Cephalica, посередине между локтевым и запястным суставами.

Венепункция производится с соблюдением правил асептики и, как правило, не представляет особых трудностей. Особенностями этой манипуляции являются: 1) фиксация вены левой рукой (кожу на лапе снизу берут в складку, чтобы ограничить подвижность вены); 2) после прокола вены иглой последнюю следует продвинуть по просвету вены на 1-2 см, для более надежной фиксации иглы в просвете сосуда.

Более надежной и удобной является венепункция специальной канюлей типа "Vasofix", представляющей собой полиэтиленовый катетер, надетый на иглу После пункции вены игла извлекается, и в просвете вены остается гибкий катетер, который не травмирует стенки сосудов при непредвиденных движениях животного. Этот катетер можно оставить в просвете вены для последующих внутривенных введений лекарственных веществ.

Катетеризацию вены можно осуществить по способу Сельдингера, заключающемся в пункции вены толстой иглой, через просвет которой в вену вводится проводник (металлический или леска), затем игла удаляется, по проводнику в просвет вены вращательными движениями вводится катетер на 4—8 см, а проводник извлекается. В момент извлечения проводника место пункции прижимают стерильным шариком для фиксации катетера. Катетер необходимо фиксировать к коже 2-3-мя прошивными лигатурами.

При невозможности венепункции (паравазальная гематома, отеки, необходимость транспортировки, длительных инфузий, спавшиеся вены при терминальных состояниях: шок, массивная кровопотеря и т п.) прибегают к венесекции. Венесекцию можно осуществить не только на периферических, но и на центральных венах (v.jugularis extema, v.femoralis, v.axillaris). Принципиально техника венесекции одинакова для периферических и центральных вен. Особенности определяются топографоанатомическим расположением того или иного сосуда, выбранного для венесекции.

Рис.21. Этапы венесекции.

Техника (Рис.21): с соблюдением правил асептики готовят участок кожи над выбранной веной (при катетеризации v.jugularis extepna кожу рассекают поперечным разрезом длиной 4-5 см посередине между углом нижней челюсти и плече-лопаточным суставом, или непосредственно за дорзальным краем нижней челюсти, что позволяет ввести катетер в v.jugularis через одну из вен — v.lingualis, v.maxillaris, v.facialis, при катетеризации v. femoralis или v.axillaris — в паховой или подмышечной области, соответственно. При катетеризации vcephalica — посередине между локтевым и запястным суставами). Скальпелем рассекают кожу и тупо (браншами зажима) выделяют вену на протяжении 2-3 см, под которую подводят две кетгутовые лигатуры. Дистальную лигатуру завязывают. Натягивая дистально расположенную лигатуру, подтягивают и выпрямляют вену, и надсекают ее кончиками тонких (глазных или сосудистых) ножниц на 1/5-1/4 ее просвета. В образовавшееся отверстие вводят катетер, наполненный изотоническим раствором натрия хлорида, на расстояние 5—20 см в зависимости от преследуемых задач и диаметра сосуда. Лигатуры перевязывают, фиксируя катетер в просвете сосуда и в ране. Кожу зашивают, привязывая катетер.

При катетеризации центральных вен, после выделения сосуда лучше воспользоваться способом Сельдингера, или, при невозможности этого, — провести катетеризацию центральной вены через любую небольшую веточку, впадающую в центральный сосуд (Рис.22). Соблюдение этих рекомендаций позволяет избежать перевязки центральной вены и связанных с этим осложнений: кровотечения, восходящего тромбоза, отеков соответствующей анатомической области и т.д.

Рис.22. Схема периферических венозных стволов, используемых для катетеризации центральной вены (v.jugulans externa). 1 — external acoustic meatus: 2 — v. temporalis superficialis. 3 — v aunculans caudalis; 4 — v.maxillans. 5 — v. Jiigulans extema. 6 — v.lmgvotacialis. 7 — v.laryngea cranialis. 8 — v.lingvahs. 9 — v.faciahs. 10 — mandibular salivary gland.

Катетеризация центральной вены позволяет более эффективно проводить инфузионную терапию, дольше держать катетер в просвете вены, а катетеризация наружной яремной вены дает возможность вводить лекарственные препараты непосредственно к сердцу, а также измерять центральное венозное давление, что вляется необходимым диагностическим тестом при определении объема инфузионной терапии, темпа вливаний.

Центральное венозное давление (ЦВД) измеряется при помощи аппарата Вальдмана, нулевая отметка которого устанавливается на уровне правого предсердия (Рис.23). Венозный катетер, находящийся в наружной яремной вене, подсоединяют к флеботонометру Вальдмана и следят за колебаниями раствора в трубке манометра, которое должно быть синхронным с фазами дыхания. Верхняя граница колебаний раствора соответствует значению ЦВД. У собак в норме этот показатель колеблется от 20 до 40 мм вод. ст.

Рис.23. Схематическое изображение измерения ЦВД при помощи аппарата Вальдмана.

Снижение этого показателя до 0 и ниже свидетельствует о дефиците ОЦК и возможном развитии коллапса. В этом случае необходимо увеличить темп и объем инфузии. Показатель выше 70 мм вод.ст. может говорить о гиперволемии, слабости правого желудочка сердца, возможности развития отека легких или развитии тромбоэмболии легочной артерии. В этом случае необходимо снизить темп и объем инфузионной терапии, принять меры профилактики и устранения выявленной причины.

При отсутствии флеботонометра Вальдмана, ЦВД можно измерить при помощи обычной системы для переливания крови. Для этого из заполненной системы предварительно сливается небольшое количество жидкости с тем, чтобы можно было установить нулевую отметку в просвете самой системы (Рис.24). Затем система перекрывается, подсоединяется к венозному катетеру, а нулевая отметка устанавливается на уровне правого предсердия. Система открывается и производится учет показателя ЦВД по описанной выше методике.

Рис. 24. Схематическое изображение измерения ЦВД при помощи обычной системы для переливания крови.

Измерение ЦВД можно проводить и в лежачем положении животного. При этом принципы измерения ЦВД не меняется.

Постоянный катетер требует определенного ухода: ежедневный туалет места пункции или раны, через которую выходит катетер, антисептиками и смена повязки; после инфузий через заглушку в просвет катетера вводится так называемый "гепариновый замок" — 4,5 мл изотонического раствора натрия хлорида и 0,5 мл гепарина. В период между инфузиями этот раствор вводится через заглушку каждые 4—6 часов. Необходимо следить за тем, чтобы катетер не заполнялся кровью, т.к. это приводит к его быстрому тромбированию. В этих случаях возможна осторожная реканализация катетера проводником с последующей промывкой его раствором гепарина При надлежащем уходе за катетером возможно его использование на протяжении до 2-х недель.

При катетеризации вен возможны такие осложнения, как тромбэмболия, ранение артерий или нервов, воздушная эмболия, инфекционные осложнения (нагноение, сепсис).

Катетеризацию артерий выполняют четырьмя способами:

чрезкожной пункцией специальным катетером с металлическим проводником;
по Сельдингеру;
пункцией артерии после ее обнажения;
введением катетера через артериотомическое отверстие (как при венесекции).

На технике этой манипуляции более подробно останавливаться не будем, т.к. к ней прибегают достаточно редко. Наиболее частыми осложнениями являются образование гематомы и тромбоз артерии.

Профилактика и лечение тромбофлебитов. У животных, находящихся в тяжелом состоянии в условиях ограниченной подвижности, достаточно часто возникают такие осложнения, как тромбофлебиты периферических вен с возможным последующим развитием тромбоэмболии легочной артерии, мелких легочных артерий или артерий мозга с соответствующей клиникой (вплоть до внезапной гибели). Развитие этих осложнений связано с ограничением подвижности, дегидратацией, нарушением вязкости крови, коагулопатией. Профилактикой является внутривенная инфузия изотонических растворов (следует стараться избегать введения гипертонических растворов, а также препаратов, усиливающих коагуляцию крови (!)); применение спиртовых компрессов на конечности в местах внутривенных введений растворов; ранняя двигательная активность, массаж конечностей; применение гепариновой мази местно и подкожное введение гепарина из расчета 100 ЕД./КГ дважды в сутки в течение 3-4 дней с последующим оральным введением аспирина 0,01 г/кг с пищей 2-3 раза в день.

10.2. Пункция перикарда и плевральной полости

Пункция перикарда осуществляется при тампонаде сердца, травматическом гемо пер и кардите, массивном экссудативном перикардите.

Пункция перикарда осуществляется в положении животного на спине, желательно после седирования. Место прокола находится в углу между реберной дугой и мечевидным отростком. После обезболивания места вкола 0,5% раствором новокаина толстую пункционную иглу направляют слегка медиально в саггитальной плоскости и под углом 45° — во фронтальной на глубину от 2 до 5 см, предпосылая проведению иглы новокаин до ощущения легкого сопротивления перикарда; при прокалывании последнего получают содержимое сердечной сумки (Рис.25). В тяжелых случаях гнойного перикардита возможна катетеризация перикарда по методике, сходной с катетеризацией по Сельдингеру. Кроме того, пункцию перикарда можно осуществлять в 4-м межреберье в месте перехода костной части ребра в хрящевую.

Рис.25. Схематическое изображение пункции перикарда. а — вид сверху; 6 — вид сбоку.

При пункции перикарда возможны ранения сердца (по игле толчкообразно выделяется кровь); повреждение коронарных артерий, что может привести к остановке сердца или последующему инфаркту; пневмоторакс, ранение органов брюшной полости при диафрагмальной грыже.

Плевральная пункция осуществляется при травматическом гемо- или пневмотораксе, экссудативном напряженном плеврите, сопровождающемся легочной недостаточностью.

Плевральную пункцию производят в 7-8-м межреберье по линии плечелопаточного сустава. При пункции сдвигают кожу на 1-2 см; иглой, надетой на шприц, прокалывают кожу и мышцы по переднему краю нижележащего ребра (во избежание ранения межреберной артерии) и вводят иглу на 3-4 см. При наличии пневмоторакса при натягивании плунжера шприца поршень не возвращается в исходное положение. В шприце могут быть следы крови или гноя. В случае необходимости эвакуации воздуха из плевральной полости на толстую иглу надевается резиновая трубка и герметизируется в месте соединения. После плевральной пункции содержимое ее эвакуируется активно (Рис.26) шприцем Жанэ (при этом периодически пережимают трубку зажимом) или пассивно по Бюлау (Рис.27).

Рис.26. Пункция плевральной полости. 1 — легкие; 2 — воздух.

Рис.27. Дренирование но Бюлау. 1 — трубка; 2 — резиновый напальчник; 3 — распорка (спичка); 4 — разрез в напальчнике; 5 — клапан; б — воздух.

Дренирование по Бюлау проводится с помощью длинной трубки, на одном конце которой находится игла, а на другом — клапан. Клапан изготавливается из резинового напальчника, отверстие которого привязывается на трубку, а конец разрезается на 1,5-2 см В области разреза можно установить распорку (спичку) для лучшей работы клапана. Клапан опускают в сосуд с фурацилином При вдохе излишки воздуха из плевральной полости выделяются через клапан.

При необходимости длительного дренирования плевральной полости, особенно при закрытых повреждениях груди, разрыве легкого прибегают к торакоцентезу. Торакоцентез осуществляется с помощью троакара, просвет которого должен быть достаточно широким, чтобы через него провести дренажную трубку. После обезболивания межреберного промежутка грудная стенка прокалывается троакаром, стилет извлекается, и в плевральную полость вводится перфорированная дренажная трубка на глубину 10—15 см, которая затем герметично подшивается к коже грудной стенки.

При отсутствии троакара торакоцентез осуществляют следующим образом: рассекают кожу в области грудной стенки на расстоянии 2-3 см;

кожу с раневым отверстием сдвигают на 2-2,5 см, чтобы рана находилась над передним краем нижележащего ребра (для предупреждения ранения межреберной артерии). После дополнительного обезболивания межреберного промежутка в плевральную полость резким колющим движением вводят зажим Бильрота с зажатой в нем дренажной трубкой. Трубку вводят на 10—15 см в плевральную полость, а зажим извлекают. Рану герметизируют швами, трубку подшивают к коже двумя шелковыми лигатурами (Рис 28). Содержимое плевральной полости эвакуируют активно с помощью шприца Жанэ, а затем переводят на дренирование по Бюлау.

Рис.28. Выполнение торакоцентеза при помощи зажима Бильрота.

10.3. Туалет трахеи и бронхов

Необходимость в проведении туалета трахеобронхиального дерева возникает в случае аспирации различных жидкостей в бронхи (особенно желудочного содержимого) и развития аспирационного синдрома, при тяжелой пневмонии, абсцессе легкого.

При развитии аспирационного синдрома, после седирования животного, производят интубацию трахеи, и через интубационную трубку вводят полихлорвиниловый дренаж с торцевым и одним боковым отверстием. Через дренаж инсталлируют изотонический раствор натрия хлорида, антибиотики, глюкокортикоиды, что разжижает мокроту и стимулирует кашель; после этого электроотсосом эвакуируют содержимое трахеи. Дренаж периодически промывают фурацилином, для сохранения его проходимости. Активную аспирацию проводят до прекращения поступления мокроты, гноя или других агрессивных жидкостей. При этой манипуляции возможно травмирование слизистой трахеи (при грубых манипуляциях) с возникновением кровотечения, развитие ларингоспазма.

При тяжелых хронических процессах в легких необходимо увлажнять дыхательные пути введением жидкостей внутрь (per os) или парентерально в сочетании с кислородными ингаляциями.

Для стимуляции кашля и лаважа трахеобронхиального дерева можно применить чрезкожную пункцию или микротрахеотомию. Пункцию трахеи осуществляют ниже перстневидного хряща через межкольцевую связку по средней линии в положении животного на спине. При введении иглы в трахею ощущается "провал", после которого в шприце появляется воздух при потягивании поршня. В трахею вводят антибиотики, муколитики. После их введения, как правило, возникает сильный кашлевой рефлекс, поэтому после введения лекарств иглу необходимо немедленно извлечь из трахеи. К пункциям прибегают при необходимости одно- или двукратного применения этой манипуляции. Если этого будет недостаточно, то через толстую иглу (после предварительного обезболивания) в трахею вводят катетер на глубину 3—7 см. Иглу извлекают, а катетер подшивают к коже Катетер извлекают после уменьшения количества мокроты. Уход за катетером осуществляется по общим правилам. Введение лекарственных препаратов осуществляется в зависимости от тяжести патологического процесса и может достигать 6—8 раз в сутки.

10.4. Интубация трахеи

К интубации трахеи прибегают при проведении эндотрахеального наркоза или при искусственной вентиляции легких.

Интубацию трахеи у животных можно осуществить без помощи ларингоскопа следующим образом: после седирования животного по методике, описанной выше, тесемками широко открывают пасть, языкодержателем фиксируют и вытягивают язык, длинным шпателем или корнцангом надавливают на корень языка у основания надгортанника, При этом открывается вход в трахею. Интубационная трубка соответствующего диаметра вводится между голосовыми связками в трахею без усилий, чтобы не травмировать слизистые оболочки гортани и трахеи (Рис.29).

Рис.29. Вид входа в трахею со стороны ротовой полости во время интубации. 1 — язык; 2 — корнцанг, 3 — надгортанник: 4 — голосовые связки; 5 — вход в трахею (голосовая щель); 6 — миндалины; 7 — небо.

Важно помнить, что изгиб трубки выпуклой стороной должен быть направлен в сторону верхней челюсти (Рис.30). Правильное положение трубки контролируется визуально (при нагнетании воздуха в трубку расширяется грудная клетка) и аускультативно (выслушиваются дыхательные шумы над всей поверхностью грудной клетки). При неправильном положении интубационной трубки визуально определяется вздутие живота в эпигастральной области, аускультативно прослушиваются булькающие проводниковые шумы над легкими и в эпигастрии. В этом случае необходимо немедленно извлечь трубку из пищевода и повторить интубацию более тщательно. Если интубационная трубка находится в трахее, то необходимо раздуть шприцом манжетку, или при отсутствии последней затампонировать гортань бинтом, смоченным раствором антисептика (фурацилин 1: 5000, хлоргексидин 1: 400). Эта мера предотвратит выход воздуха из трахеи и позволит эффективно осуществлять ИВЛ. После интубации трахеи трубку необходимо подключить к аппарату ИВЛ и начать ингаляцию кислородно-воздушной или газонаркотической смеси.

Рис.30. Схема интубации трахеи. 1 — интубационная трубка; 2 — надувная манжета.

Если проводится неингаляционный наркоз с сохранением спонтанного дыхания, необходимо увлажнить воздух, поступающий в легкие, для чего на наружное отверстие ингаляционной трубки надевается 2-3-х слойная марлевая салфетка, смоченная водой.

10.5. Трахеостомия

Один из наиболее эффективных способов обеспечения проходимости дыхательных путей в случаях, когда необходима длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), если в результате травмы трахеи или отека гортани (например при отеке Квинке), а также при наличии инородного тела невозможна интубация трахеи. Кроме того, в некоторых экстренных ситуациях, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксией, наличие интубационной трубки в трахее увеличивает протяженность так называемого "мертвого пространства", в котором скапливаются продукты газообмена, что существенно ухудшает ситуацию (Рис.31).

Рис.31. Схема "мертвого пространства"

В этих случаях также показана трахеостомия, позволяющая резко сократить путь кислорода к легким, а также тщательно санировать бронхиальное дерево, удалив из него кровь, слизь, мокроту и т.п.

Технически трахеостомия выполняется с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Как правило, состояние животного в случаях, когда необходима трахеостомия, не позволяет осуществить наркоз, поэтому эту операцию выполняют, используя местную анестезию. В положении животного на спине продольным срединным разрезом над трахеей рассекают кожу и подлежащие ткани до трахеи. Затем острым скальпелем прокалывают трахею так, чтобы одновременно проколоть, а не отодвинуть ее слизистую, далее — одним движением рассекают II и III кольца трахеи, и в образовавшееся отверстие вводят трахеостомическую трубку соответствующего диаметра. Лучше всего использовать специальные двойные пластмассовые трубки; при отсутствии последних можно использовать любую трубку подходящего диаметра Рану зашивают и дренируют перчаточной полоской. Трубку фиксируют к коже отдельными прошивными лигатурами. Трубку дополнительно фиксируют марлевой повязкой, а для увлажнения воздуха в трахею периодически вводят изотонический раствор натрия хлорида, или подвязывают к наружному концу трахеостомической трубки увлажненную марлевую салфетку. Следует помнить, что трахеостома требует тщательного ухода, как и любая хирургическая рана. Устранение трахеостомы целесообразно осуществлять постепенно, заменяя трубку большего диаметра на меньшую.

10.6. Длительная катетеризация мочевого пузыря

Достаточно ответственная манипуляция, необходимость в которой возникает при острой почечной недостаточности, переломах таза, политравме, сопровождающейся разрывом мочевого пузыря; при длительных оперативных вмешательствах, когда необходим контроль за выделительной функцией почек; при заболеваниях, сопровождающихся нарушением функции тазовых органов; при тяжелых состояниях животных, связанных с заболеваниями любой этиологии, при которых животные в течение нескольких дней могут находиться в коматозном или близком к этому состоянии. Длительная катетеризация мочевого пузыря позволяет не только осуществлять постоянный контроль за выделительной функцией почек, но и облегчить гигиенический уход за животным в этот период. Катетеризация мочевого пузыря осуществляется с соблюдением правил асептики (используется стерильный катетер, перед введением которого обязательно производят тщательный туалет наружных половых органов и области уретры). Лучше всего для этих целей использовать мягкие катетеры Пеццера или Фолея. При отсутствии последних можно использовать обычные резиновые катетеры. После введения катетера в мочевой пузырь, его фиксируют отдельными прошивными лигатурами, которые у самцов проводят через крайнюю плоть, а у самок — через срамные губы. Катетер дважды в сутки промывают растворами антисептиков (фурацилин 1: 5000, хлоргексидин 1: 400 и др.) в количестве, соответствующем объему мочевого пузыря. При операциях на мочевом пузыре этот объем не должен превышать 1/4-1/5 объема заполненного мочевого пузыря. С целью профилактики циститов, проводят терапию, включающую 5-НОК, фурагин, мочегонные травы Катетеризация может продолжаться 5—7 суток, в зависимости от патологического процесса При необходимости катетеризацию можно повторить через 2-3 суток после удаления катетера.

10.7. Декомпрессия, дренирование и промывание желудка и кишечника

Необходимость в экстренной декомпрессии желудка возникает при завороте последнего, когда невозможно ввести зонд в желудок. В этой ситуации только срочная декомпрессия желудка может существенно снизить проявление сердечно-легочной недостаточности, замедлить или даже прекратить развитие болевого шока и в конечном итоге позволит спасти животное. При этой патологии отмечается резкое вздутие живота с перкуторно определяемым тимпанитом над всей его поверхностью. Самая простая в этих случаях манипуляция — пункционная декомпрессия желудка. Для ее осуществления необходимо толстой иглой типа "Дюфо" по средней линии посередине между пупком и мечевидным отростком проколоть брюшную стенку и желудок, выпустив при этом воздух. Недостатком этого способа является то, что при невозможности немедленного оперативного вмешательства через некоторое время желудок вновь наполняется газами, что требует повторной пункции. При этом, во время операции не всегда есть возможность обнаружения места проколов стенки желудка. Более надежным способом декомпрессии при этом заболевании является троакарная декомпрессия с введением в полость желудка трубки через просвет троакара. Благодаря этому возможно промывание желудка, длительная его декомпрессия, проведение инфузионной коррекции нарушений гомеостаза до операции, а также безошибочное обнаружение места прокола стенки желудка во время оперативного вмешательства.

Дренирование и промывание желудка осуществляют перед операцией (для предупреждения аспирационного синдрома), при острых отравлениях, когда необходимо тщательное отмывание желудка от отравляющих агентов, в послеоперационном периоде (особенно при операциях на желудке), с целью энтерального питания. Перед операцией и при отравлениях промывание желудка осуществляют методом "сифона" Для этого через специальную дощечку с отверстием в центре диаметром 1-1,5 см проводят смазанный вазелином толстый желудочный зонд, постепенно проталкивая его вперед в момент глотательных движений животного (Рис.32). Ориентировочно длина зонда определяется по расстоянию от резцов до пупка, для чего зонд перед манипуляцией укладывается по наружной поверхности нижней челюсти, груди и живота; затем на зонд наносится метка, используемая в качестве ориентира при введении зонда в желудок.

Рис.32. Введение зонда в желудок животного.

Промывание желудка по типу "сифона" осуществляется следующим образом: к наружному концу зонда присоединяют стеклянную воронку, которую поднимают вверх над животным и заливают водой. Затем воронку опускают вниз, добиваясь эвакуации содержимого желудка. При этом стараются, чтобы воронка была постоянно заполнена водой и в желудок не попадал воздух. Осуществляя маятникообразные движения вверх-вниз 4-5 раз добиваются хорошего отмывания складок слизистой оболочки желудка. Затем промывные воды сливают, и процедуру повторяют сначала до тех пор, пока они не станут чистыми.

С целью интраоперационной декомпрессии желудка и предупреждения аспирационного синдрома зонд после этой манипуляции оставляют до конца операции. При необходимости послеоперационного длительного дренирования желудка (для декомпрессии, промывания, энтерального питания и т.д.) во время наркоза через носовой ход проводят тонкую трубку соответствующего диаметра в ротовую полость, откуда ее корнцангом вводят в пищевод и проводят в желудок. Такая манипуляция не сложна и не требует каких-либо особых навыков. Конец зонда фиксируется прошивной лигатурой к мочке носа.

К сожалению, у некоторых животных с легко возбудимой психикой в послеоперационном периоде зонд может вызвать резко негативную реакцию с попыткой его извлечь. В таких ситуациях рекомендуется закапывать носовой ход дикаином или другими местными анестетиками, а также инсталлировать анестетики в ротовую полость. Как правило, через 24—48 ч животные привыкают к неприятным ощущениям и не делают попыток извлечь зонд. Такой способ проведения зонда обеспечивает длительную декомпрессию желудка, дает возможность проведения энтерального питания животного на протяжении 5—7 дней.

Интубация кишечника осуществляется во время оперативного вмешательства по поводу разлитого фибринозно-гнойного перитонита, при острой кишечной непроходимости, когда отмечается резкое вздутие кишечника и перерастяжение его стенок газами и кишечным содержимым. Необходимость в этой манипуляции возрастает при неуверенности хирурга в жизнеспособности тканей кишечной стенки, и возможности развития несостоятельности швов после энтеротомии (при извлечении инородных тел), или в области анастомоза (при резекции кишки). Как показывает наш опыт, наиболее целесообразно производить интубацию кишечника по закрытому типу — трансанальным способом. Интубации кишечника должно предшествовать введение 0,25% раствора новокаина в количестве 1-2 мл/кг в корень брыжейки. После этого помощник вводит в прямую кишку трансанально толстую изогнутую трубку (для этих целей можно использовать интубационную трубку большого диаметра) и по ней проводит перфорированную ПХВ-трубку в толстую кишку. Хирург через стенку толстой кишки захватывает ее и "нанизывающими" движениями двумя руками постепенно проводит интубационную трубку по просвету кишечника до необходимого места (на 50—60 см дальше места энтеротомии). Как правило, эта манипуляция осуществляется достаточно быстро и легко Наибольшие трудности возникают при проведении трубки из толстой кишки в тонкую, что связано с анатомическим строением перехода тонкой кишки в толстую.

Наличие в этой области так называемой "Баугиниевой заслонки", являющейся своеобразным защитным барьером для проникновения толстокишечного содержимого с соответствующей микрофлорой в просвет тонкой кишки, не позволяет сразу же провести зонд в просвет тонкой кишки, однако при некоторых навыках эта манипуляция осуществляется достаточно быстро. Дальнейшее продвижение зонда осуществляется просто. Схема трансанальнои интубации кишечника показана на Рис.33.

Наличие зонда в тонком кишечнике позволяет проводить декомпрессию кишки, избежать несостоятельности швов анастомоза, осуществить профилактику послеоперационного пареза, при необходимости промывать кишечник с целью снижения интоксикации, проводить энтеральное питание Наружный конец зонда подшивается к перианальнои складке, после чего на него надевается полиэтиленовый мешок для сбора кишечного содержимого. В послеоперационном периоде зонд промывается минеральной водой без газа 2-3 раза в течение суток. Промывание кишечника продолжают в течение двух-трех дней до восстановления нормальной перистальтики и появления обычного кишечного содержимого из трубки. Удаление зонда производят осторожным медленным потягиванием за его конец.

Рис.33. Схема трансанальной интубации кишечника. 1 — тонкая кишка (терминальный отдел); 2 — интубационный кишечный зонд; 3 — линия анастомоза, 4 — "Баугиниева заслонка"; 5 — слепая кишка; 6 — толстая кишка; 7 — анус

10.8. Тампонада носовых ходов

В анестезиологической практике нередко встречаются повреждения носовых ходов (травмирование слизистой при грубых манипуляциях, ЧМТ, различные заболевания), сопровождающиеся сильным кровотечением.

В случае невозможности остановить кровотечение при помощи медикаментов или передней тампонады прибегают к задней тампонаде носовых ходов. Для этого животное вводят в наркоз, интубируют (во избежание обтурации трахеи кровью и сгустками), через носовые ходы до надгортанника проводят тонкий катетер, по длине в 3 раза превышающий длину носовых ходов. Здесь его захватывают корнцангом и выводят наружу. К концу катетера прочно фиксируют полоску марли (тампон) соответствующей толщины, смоченный 3% раствором перекиси водорода. Подтягивая второй конец катетера, постепенно вводят в носовые ходы марлевый тампон, другой его конец фиксируют снаружи. При необходимости заднюю тампонаду дополняют передней. Обычно достаточно 1-2 часов для остановки кровотечения, но при необходимости тампоны можно оставлять в носовых ходах до 24 часов.