Полипы и утолщение складок слизистой оболочки желудка. Гастрит хронический гипертрофический (полиаденоматозный) Метастазирование рака желудка

21222 0

Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую в других участках. При наличии различных патологических процессов окраска слизистой оболочки меняется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки указывают на воспаление, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Резкая гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При обнаружении тех или иных отклонений в окраске и структуре слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений, какими ощущениями они сопровождаются, определить тактику дальнейшего обследования, не забывая об онкологической настороженности. Например, очаги повышенного ороговения могут перейти в очаг новообразования.

Элементы поражения слизистой оболочки. Обследование слизистой оболочки должно базироваться на правильной оценке местных и общих этиопатогенетических факторов, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут быть: 1) механическая травма; 2) нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводимости протеза из пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, болезни эндокринные, желудочно-кишечного тракта); 6) микозы.

Встречаются следующие элементы поражения слизистой оболочки: эрозии — поверхностный дефект; афты — небольшие округлые участки изъязвления эпителия желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком; язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями и покрытым серым налетом дном; гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. Необходимо использовать все поликлинические и лабораторные методы для выявления причины поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным больным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.). Не следует исключать весьма вероятные причины — травму этого участка острым краем зуба, наклоненным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое повреждение тканей в результате применения (при изготовлении протезов) разных сплавов металлов с различным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото). При этом надо помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированного участка языка или щеки за счет смещения тканей или языка в момент разговора либо приема пищи. Во время обследования просят больного открывать и закрывать рот, перемещать язык — это позволит уточнить травмирующий участок.

Травматические повреждения — язвы — необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв.

Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой оболочки. Образуются доброкачественные опухоли: фиброма — опухоль из волокнистой соединительной ткани, папиллома — опухоль, развивающаяся из плоского эпителия и выступающая над его поверхностью; папилломатоз — образование множественных папиллом.

При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизистой оболочке диаметром до 2 мм, образовавшееся в результате капиллярного кровоизлияния) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизистой оболочке появляются участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелкоточечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричневожелтый цвет.

Следует помнить о химическом, электрохимическом повреждении слизистой оболочки, а также о возможной аллергической реакции на базисный материал.

Предположив ту или иную форму заболевания, необходимо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бактериологические, иммунологические исследования) или направить больного к терапевту-стоматологу или хирургу, дерматовенерологу. Следует также помнить, что несовпадение клинического (предположительного) и цитологического диагнозов служит показанием не только к повторному обследованию, но и к расширению методов исследований.

Установление характера поражений слизистой оболочки рта, причин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают ведущее место в комплексной терапии.

Увеличение размеров дешевых сосочков, появление кровоточивости десен, синюшный оттенок или резкая гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражения десневого края краем искусственной коронки, пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травме слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут быть при различных видах гингивита, пародонтите (рис. 44). Наличие свищевых ходов, рубцовых изменений на десне служит подтверждением наличия воспалительного процесса в пародонте (рис. 45). На десне, а также по переходной складке могут образовываться болезненные зоны, припухлости (выбухание), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым. Они возникают в результате воспалительных (острых или хронических) процессов в пародонте.

На слизистой оболочке щеки, языка иногда можно заметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний от прикусывания слизистой оболочки во время жевания. Эти явления возникают в результате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусывания языка, щек можно выявить при снижении окклюзионной высоты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов; наконец, они могут появиться во время эпилептического припадка, дискинезии (расстройство координированных двигательных актов, заключающееся в нарушении пространственной координации движений) языка при поражении нервной системы.

Оценке подлежит и степень увлажненности слизистой оболочки. Сухость слизистой оболочки (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, которая возникает как результат заболеваний околоушных и подъязычных желез; отмечается при диабете, кандидозе. При жалобах на сухость во рту необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и качество слюны. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета.

Топографоанатомические особенности строения слизистой оболочки протезного ложа. Большое значение при обследовании больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, приобретает изучение топографоанатомических особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа. Особое значение это имеет при выборе слепочных материалов, применении съемных конструкций протезов, диспансерном наблюдении за лицами, пользующимися зубными протезами (оценка качества лечения).

Рис. 46. Слизистая оболочка полости рта.
а — уздечка верхней; губы; б — щечно-десневая складка; в — поперечные небные складки; г — шов неба; д — слепые ямки; е — крылочелюстная складка; ж — небная миндалина; з — зев; и — язык; к — нижняя щечно-десневая складка.

Рис. 47. Схема расположения слизистой оболочки альвеолярного отростка.
а — активно-подвижная; б — пассивно-подвижная; в — неподвижная слизистая; г — переходная складка; д — клапанная зона.

В преддверии рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней губы и нижней губы (рис. 46). Как правило, уздечки заканчиваются на слизистой оболочке альвеолярного отростка, не доходя до десневого края на 5—8 мм. Другой конец соединяется с апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прикрепляясь к десневому сосочку между центральными резцами. Такое аномалийное прикрепление, как правило, ведет к образованию промежутка между центральными резцами — диастеме, а со временем и к ретракции десневого края у этих зубов. в

С вестибулярной стороны в области премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки.

Осматривают и определяют границы уздечек и складок, отведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте.

При потере зубов место прикрепления уздечек и складок не меняется, но вследствие атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие рта, необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней — границу перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную.

Пассивно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой, имеющий выраженный под слизистый слой, благодаря чему она может смещаться в различных направлениях при приложении внешней силы (следует не путать понятие «подвижная» и «податливая». Слизистая оболочка всегда податлива, однако степень податливости весьма различна, но податливая слизистая оболочка не всегда подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой оболочки с вестибулярной стороны в ортопедии получила название нейтральной зоны (рис. 47).

Активно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой, покрывающий мышцы и смещающийся при сокращении последних.

Место перехода активно-подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка в такую же слизистую оболочку щеки называют переходной складкой. Она является верхней (для верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверия рта.

Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности и, как правило, узкий в переднем участке и расширяется в дистальном направлении. Уменьшается как объем свода, так и его вертикальный размер при открывании рта, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к альвеолярному отростку.

В ортопедической стоматологии принят специальный термин «клапанная зона». Она простирается от места перехода неподвижной слизистой оболочки до активно-подвижной на щеке.

Для определения границ различных участков слизистой оболочки применяют пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, просят обследуемого медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц. Для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти просят перемещать язык. Эти пробы подробно описаны в главе 7. За бугром верхней челюсти определяется крылонижнечелюстная складка, идущая от крыловидного крючка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широком открывании рта. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая слизистая складка. Последняя, как и все перечисленные, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при определении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, точно соответствующие объему складок.

В преддверии рта, на слизистой оболочке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра, находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.

С оральной стороны осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба. Определяют состояние (выраженность, положение, окраска, болезненность) резцового сосочка (papilla incisiva), поперечных небных складок (plicae palatinae transversae), шва неба (raphe palati) и наличие небного валика (torus palatinus). У разных лиц они могут быть значительно или, наоборот, слабо выражены либо совсем незаметны, но это не является патологией. Одновременно определяют высоту свода неба, которая зависит от вертикального размера альвеолярного отростка (эта величина изменяется в зависимости от наличия или отсутствия зубов, причины потери зубов) и развития всей челюсти. Так, при узкой верхней челюсти свод неба почти всегда высокий, при брахицефалической форме черепа и широком лице — плоский.

На границе твердого и мягкого неба по сторонам от срединного небного шва располагаются небные слепые ямки, служащие ориентиром при определении границ съемных протезов.

Рис. 48. «Болтающийся» альвеолярный гребень по Суппли.

По линии расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую оболочку мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении плотно соединена с надкостницей (альвеолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него). В этих участках слизистая оболочка неподатлива и неподвижна. На участках в переднем отделе твердого неба в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее вертикальную податливость (сдавление при пальпации, сдавлен ние от твердого предмета). Небные складки, резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго-третьего моляра находятся большое и малое отверстия, через которые выходят сосудисто-нервные пучки, направляющиеся кпереди, с хорошо выраженным подслизистым слоем. В зоне от основания альвеолярного отростка до области небных складок и срединного шва слизистая оболочка очень податлива.

Учитывая строение подслизистого слоя, выделяют в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой оболочке, исходя из различной степени податливости, следующие зоны: область альвеолярного отростка, область срединного шва, область поперечных небных складок и резцового сосочка, область средней и задней третей неба.

Изменения, отмечающиеся после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке; по центру альвеолярного отростка она разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительности, а также участки подвижной слизистой — «болтающийся» альвеолярный гребень (рис. 48).

Эти изменения возникают при несоблюдении гигиены рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.

На нижней челюсти, в собственно полости рта, осматривают уздечку языка, дно рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Слизистая оболочка, выстилающая дно рта, переходит с языка, а затем в слизистую оболочку тела и альвеолярной части челюсти. Здесь образуется несколько складок. Уздечка языка — это вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к дну рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо проявляется при движениях языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая косноязычие. Если складка прикреплена близко кдесневому краю резцов, может произойти ретракция десны. После удаления резцов вследствие атрофии костной ткани складка как бы переходит на центр альвеолярной части тела. По сторонам от уздечки открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, от которых дистально идет возвышение (валик), образованное протоком и телом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна рта является наличие хорошо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами: челюстно-подъязычной и подбород очно-подъязычной. Это объясняет высокую подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничена задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. Эта область важна тем, что именно в ней нет мышечного слоя. Отсутствие его определяет необходимость использовать эту область для фиксации съемного протеза. Нижнечелюстной бугорок — образование слизистой оболочки по центру альвеолярной части, сразу же за зубом мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы поднимается кверху при широком открывании рта.

Слизистый нижнечелюстной бугорок имеет различные форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Общие сведения

Утолщением стенок желудка являются любые отклонения в большую сторону от указанных выше цифр.

Площадь поражения может быть различной, выделяют два типа данного явления:

• ограниченное: стенка органа утолщена на небольшом участке, до 3 см длиной. Часто сопровождается изменением рельефа слизистой, ее ригидностью, ухудшением перистальтики вплоть до полного отсутствия;
• распространенное: охватывается значительная часть стенки желудка или вся поверхность. Сопутствующие симптомы: деформация органа, уменьшение объема, ограничение смещаемости, прекращение перистальтики.

Наличие даже небольших утолщений – тревожный признак, требующий подробной диагностики. Назвать точную причину их появления трудно: они являются симптомами самых разных заболеваний, включая онкологические, доброкачественные или злокачественные. Точную причину и характер болезни можно установить после обследования и биопсии.

ЭУЗИ при утолщении желудка

Основным методом диагностики является эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно предполагает использование эхоэндоскопа, на конце которого расположены миниатюрный датчик и специальный оптический прибор, которые позволяют внимательно изучить рельеф желудка. Современное оборудование отличается высоким разрешением, до 1 мм. Такая точность недоступна иным методам. Эффективность осмотра гарантирует также использование высокочастотного ультразвука, проникающего в самые глубокие слои слизистой.

Показания и противопоказания ЭУЗИ

Однако, в отличие от обычного УЗИ, эндоскопическое исследование имеет ряд противопоказаний:

• нарушения свертываемости крови;
• общее тяжелое состояние;
• угроза угнетения дыхательной и сердечной деятельности.

Не являются противопоказанием, но могут осложнить процедуру операции на верхнем отделе ЖКТ или желудка, особенно чреватые образованием рубцов. Необходимо предупредить лечащего врача о послеоперационном периоде перед началом процедуры.

Фиброгастродуоденоскопия

Этот вид эндоскопического исследования – еще один из самых популярных. Он позволяет врачу визуально осмотреть стенки желудка и выявить возможные патологии. Для проведения процедуры используется особый прибор – гастроскоп. Он состоит из трубки диаметром 8-11 мм и длиной примерно 100 см. Передний наконечник подвижный, может вращаться на 180 градусов. Также здесь имеются лампочка и камера, упрощающие осмотр.

Зонд используется не только для визуальной диагностики, но и для биопсии. Через зонд вводятся микроскопические щипцы, помогающие изъять материал.

Данная процедура производится, если есть подозрение, что утолщение стенок связано с онкологическим заболеванием. Преимущество фиброгастродуоденоскопии в том, что она действует прицельно, можно затронуть только интересующий специалиста участок. Изъятый образец передается на диагностику, во время которой устанавливается точная причина патологии.

Утолщение как симптом воспаления желудка

При современном ритме жизни, постоянных стрессах и неправильном питании расстройствами пищеварения страдает большая часть населения.

Кроме вышеперечисленных факторов на данное заболевание влияют также:

• частое употребление спиртного;
• употребление наркотических веществ;
• инфекция;
• прием обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• аутоимунная инфекция.

В последнем случае воспаление нередко возникает на фоне других заболеваний аутоимунного характера, например, сахарного диабета I типа.

Воспаление проявляется сильной тошнотой, рвотой, ноющими болями и тяжестью после еды. При появлении данных симптомов требуются немедленная диагностика и лечения. При отсутствии терапии болезнь может спровоцировать ряд осложнений, одно из которых – увеличение стенок органа, что повышает риск ракового образования.

Болезнь Менетрие: причины и симптомы

В качестве причины появления утолщения стенок желудка иногда выступает данная патология. Она является довольно редкой, этиология до конца не установлена. Характерный признак болезни Менетрие – образование на слизистой складок, толщина которых может достигать 2-3 см. Заболевание диагностируется после ряда процедур: анализ крови, фиброгастроскопия, иногда рентгенография.

Хотя точные причины заболевания неизвестны, врачи называют негативные факторы, которые могут усилить патологию:

• погрешности в питании;
• авитаминоз;
• алкоголизм;
• инфекционные заболевания.

Также складки на стенках желудка могут появляться вследствие доброкачественного образования, аномалии или генетической предрасположенности. Специфический фактор – хроническая интоксикация свинцом.

На их фоне могут развиваться:

• боль в эпигастрии;
• тяжесть в желудке;
• усиление болевых ощущений после еды;
• рвота;
• диарея;
• желудочные кровотечения;
• резкая потеря массы до 20 кг;
• снижение аппетита.

Болезнь Менетрие: лечение

Так как патология затрагивает пищеварительный тракт, пациенту обязательно прописывают щадящую диету. Ее основной компонент – белок. Требуется убрать жареные блюда и острые из меню, а также не употреблять горячую или холодную пищу.

Медикаментозная терапия заключается в приеме:

• обволакивающих, вяжущих препаратов, защищающих стенки желудка от негативных воздействий;
• препаратов для компенсации дефицита кислотообразующей функции;
• атропина, снижающего потери белка и улучшающего самочувствие.

Если заболевание протекает тяжело: с кровотечениями, сильным болевым синдромом, - потребуется хирургическое лечение.

Проводится гастроэктомия, то есть удаление желудка. После данной процедуры пациент постоянно наблюдается у врача, раз в полгода посещает ФГДС.

Утолщение слизистой как симптом рака желудка

В серьезных случаях данная патология является симптомом онкологического заболевания. Точно установить этот факт поможет биопсия, проводимая во время ФГДС. Специалист также определяет стадию заболевания: рак желудка развивается постепенно, на нулевой стадии симптомы отсутствуют, на первой обнаруживается легкое недомогание.

Метод лечения определяется согласно характеру заболевания.

• иммуноглобулины «распознают» чужеродные клетки и активируют естественный иммунитет на борьбу с ними;
• ингибиторы ферментов проникают внутрь раковых клеток, разрушая их изнутри.

Применяются также лучевая и химиотерапия. В критических ситуациях рекомендуется хирургическое лечение: стенки желудка или орган целиком иссекаются.

Чтобы снизить вред для организма, требуется обратиться на лечение сразу же после обнаружения патологии.

Утолщение стенок желудка

Решила обследовать сына, чтобы не упустить какую-либо болячку (у нас была норовирусная инфекция, и рвота, я побоялась что с желудком проблемы). Сделали УЗИ, поставили косвенные признаки гастрита. Стенки, при норме 6 мм, у нас 12 мм (так врач-УЗД сказала). Сказала желудок «светится» как ёлка новогодняя (предположила хеликобактер). Много слизи (из-за этого нам сказали может быть плохой аппетит, быстрая насыщаемость). В целом ребенок чувствует себя нормально, жалоб нет и не было на желудок и ЖКТ никогда. Со всем этим мы пошли к педиатру, сдали анализы на аскарид, хеликобактер, токсокар, токсоплазму, лямблии - ничего нет. Тем не менее в крови повышенные эозинофилы - врач сказала при норме 0,1 у нас 14 (или 0,14 не уточнила). Для желудка прописала Омез (1 капс. Натощак, Аципол 3 р. в день, Панкреатин - 0,5 табл 3 раза в день после еды.) Мы это все сделали, жалоб у него так же нет, аппетит плохой, вот это да. Всегда было сложно заставить кушать, сейчас уговорами и страхом больницы, пытаюсь заставлять кушать часто, понемногу. Весит в 5 лет - 15,5 кг. Рост 107 см.

Скажите свое мнение - адекватное ли лечение нам назначили? Знаю, что было бы хорошо сделать гастроскопию, но я знаю что сына не заставлю это сделать на светлую голову. (мы кровь с пальца сдаем - держим вдвоем с мужем, я сама не могу его удержать), а наркоз не хочу. Может ли быть такое изменение в желудке из-за антибиотиков? Мы в этом году уже три раза лежали (после садика), трижды получили курсы антибиотиков (1 раз 10 дней, второй раз 10 дней, третий раз 5 дней). Аллергии никогда у него не было, у нас с мужем тоже, даже в ближайшей родне нет аллергиков. На что тогда эозинофилы повышены? И каковы прогнозы с нашим желудком? Не хочется закормить лекарствами, но и больше всего боюсь упустить время, и довести до хронического. Заранее спасибо!

MED24INfO

Дергачев А.И., Котляров П.М., Абдоминальная эхография.Справочник, 2003

Ультразвуковые симптомы патологии желудка и двенадцатиперстной кишки Симптом утолщенной стенки желудка

Наблюдается при портальной гипертензии, обострении хронического панкреатита за счет воспалительной инфильтрации стенки желудка (Saverymuttu S.H. и соавт., 1990).

Симптом повышенной эхогенности просвета желудка

Зона значительного повышения отражательной способности антрального отдела желудка. Наблюдается при язвенном раке желудка за счет локального накопления пузырьков воздуха, повышенной естественной пневматизации просвета желудка (Портной Л.М. и соавт., 1991).

Ультразвуковые симптомы эндофитного рака желудка

Утолщение стенки более 0,5 см в месте поражения, сопровождаемое отсутствием отчетливой послойной дифференцировки, нарушением эластичности стенки в месте поражения, неровностью и бугристостью контуров пораженного участка, отсутствием визуализации наружного слоя стенки, соответствующего серозному слою, его неровностью, нечеткостью (признаки прорастания опухоли за пределы органа с вовлечением в процесс соседних анатомических структур) (Горшков А. Н. и соавт., 2000).

Симптом яркого пятна в стенке желудка

Стойкое гиперэхогенное пятно в стенке желудка или в двенадцатиперстной кишке, соответствующее месту расположения язвы или изъязвившей- ся опухоли, окруженное зоной пониженной плотности (отек или инфильтрация стенки). Наблюдается при пептической язве желудка или двенадцатиперстной кишки (гиперэхогенный фокус около желчного пузыря и головки поджелудочной железы), изьязвлениях доброкачественных и злокачественных опухолей (Martinez-Noguera А. и соавт. 1989; Tuncel Е., 1990).

Симптом множественных точечных (ярких) отражений

Множественные повышенной плотности образования (комочки пищи, пузырьки воздуха) в свободной жидкости или отдельно от нее в

Симптом прикрытой перфорации желудка

Сильные отражения от пузырьков воздуха, расположенных между вентральной поверхностью печени и головкой поджелудочной железы + наличие узкой полоски жидкости в левом иодпеченочном пространстве, прилежащей к локально утолщенной стенке желудка. Наблюдается при прикрытой перфорации передней стенки антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, может наблюдаться при остром панкреатите, холецистите (Ranschaert Е. и соавт., 1993; Fuentes R. и соавт., 1991; Chang-Chien C.S. и соавт., 1989). Дополнительно может определяться атоничный, наполненный жидкостью желудок (Meiser G. и соавт., 1986; Danneels F. и соавт., 1990; Puylaert, 1990).

Симптом переполненного жидкостью желудка, наполненного желудка

Расширенный, переполненный жидкостью, атоничный желудок. Наблюдается при гиперсекреции (при дуоденальных язвах) или стенозе антрального отдела желудка (антральные язвы), при перфоративных язвах, перитонитах, непроходимости (Danneels и соавт., 1990).

Локальное выбухание слизистой оболочки внутрь желудка. Наблюдается при субмукозных опухолях (Miyamoto Y. и соавт., 1988).

Сонографические критерии рака желудка

Ограниченное или циркулярное стабильное утолщение стенки желудка более более 5-6 мм, неподвижность стенки с отсутствием перистальтики, или исчезновением пальпаторной деформации (нет изменения при компрессии), сужение просвета. Определение стадии при раке желудка- состояние лимфатических узлов, наличие инфильтрации окружающих участков (поджелудочная железа, печень), метастазы в печень, перитонеальные метастазы, наличие асцита (Dinkel и соавт., 1986).

Патологические «образования» в оперированном желудке

Послеоперационные деформации стенок, рубцовые гранулемы, бе- зоар, карцинома, гиперпластические полипы, еюногастральная инвагинация (Mildenberger Р. и соавт., 1986).

Утолщение стенок желудка причины

Утолщение складок слизистой оболочки желудка может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях. Если гастроскопия с биопсией не могут определить природу этих изменений, необходимо выполнение ЭУЗИ. В то время как гастрит, фовеолярная и железистая гиперплазия могут быть легко верифицированы при биопсии слизистой оболочки, диагностика при диффузном раке желудка (при котором слизистая оболочка может быть не изменена), лимфоме или варикозном расширении вен желудка в отдельных случаях вызывает затруднения.

Если определяется утолщение четвертого слоя и глубокие биопсии (включая соскабливание), выполненные при гастроскопии, оказались не информативными, для подтверждения диагноза рака желудка рекомендуется эксплоративное хирургическое вмешательство. Имеется сообщение о данных ЭУЗИ при утолщениях складок слизистой оболочки желудка, вызванных различными причинами. У пациентов с болезнью Менетрие (аденопапилломатоз, гигантский гипертрофический гастрит) был утолщен только второй слой; у пациентов, страдающих анизакидозом (зоонозный гельминтоз), утолщался только третий слой. В большинстве случаев скиррозного рака было выявлено утолщение третьего и четвертого слоев.

У здоровых людей при случайно обнаруженном утолщении складок слизистой оболочки желудка определялось увеличение толщины второго и третьего слоев; напротив, утолщение четвертого слоя наблюдалось только при злокачественных поражениях. У пациентов с фовеолярной гиперплазией утолщены два внутренних слоя. Варикозное расширение вен желудка проявляется наличием гипоэхогенных сосудов в подслизистом слое и перигастральной области. Для подтверждения сосудистой природы изменений может использоваться ЭУЗИ с допплерографией, но обычно в этом нет необходимости.

Значение узи желудка

ЭУЗИ помогает оценить поражения стенки желудка и перигастральной области. Во многих лечебных учреждениях ЭУЗИ используется для определения стадии злокачественных новообразований желудка и выработки лечебной тактики. Это наиболее надежный метод для установления стадии опухоли и диагностики подслизистых образований. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУЗИ позволяет поставить точный диагноз и определить стадию заболевания (включая поражение лимфатических узлов).

Было показано, что ЭУЗИ может повлиять на выбор лечебной тактики более чем у двух третей больных. Более чем в половине случаев эти данные позволяют провести менее дорогостоящее, опасное и/ или инвазивное лечение.

Утолщение стенки желудка

Стенка желудка. Утолщение. Толщина стенки желудка в норме в среднем равна 0,5-0,6 см. Увеличение указанного размера является утолщением стенки желудка.

Различают ограниченное и распространенное по протяжению утолщение стенки желудка. Ограниченное утолщение характеризуется утолщением стенки желудка на небольшом протяжении (1-3 ем), оно в большинстве случаев сочетается с ригидностью и изменением рельефа слизистой оболочки, отсутствием перистальтики, ограничением сменяемости. Распространенное утолщение стенки желудка может охватывать всю стенку желудка или часть ее, сочетаясь с деформацией желудка, уменьшением его объема, изменением рельефа слизистой оболочки, отсутствием перистальтики, ограничением смещаемости и другими симптомами (рис. 1).

Рис. 1. Утолщение стенки желудка (париетография). Большая кривизна на значительном протяжении утолщена, контуры ее неровные.

Морфологический субстрат - инфильграция стенки желудка воспалительными или опухолевыми элементами, развитие соединительной ткани, травматические повреждения стенки. Утолщение стенки желудка наблюдается при язвенной болезни, болезни Менетрие, опухоли желудка, в том числе и саркоме, актиномикозе, сифилисе, туберкулезе и др.

Распознается при рентгеноскопии, рентгенографии с использованием контрастного вещества в сочетании с приемом фармакологических препаратов но косвенным признакам. Утолщение стенки желудка может быть четко определено с помощью париетографии.

ГЛАВА 13. ПОЛИПЫ И УТОЛЩЕНИЕ СКЛАДОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

1. Что такое полипы желудка?

Полипы желудка представляют собой патологические разрастания эпителиальной ткани. Слизистая оболочка вокруг них, как правило, не изменена. Полипы могут быть на широком основании, а могут иметь тонкую ножку.% всех полипов желудка cоставляют гиперпластические полипы. Остальные% приходится на долю аденоматозных полипов, железистых полипов дна желудка и гамартомных полипов.

2. Опишите гистологические признаки каждого типа полипов желудка.

Гиперпластические полипы состоят из гиперпластических вытянутых желез желудка с выраженной отечной стромой. Часто развивается кистозное расширение железистой части полипов, но без изменения первичной клеточной структуры. Аденоматозные полипы - это истинные неопластические новообразования из диспластического эпителия, в норме отсутствующего в желудке. Аденоматозные полипы состоят из клеток с гиперхромными вытянутыми ядрами с повышенным количеством митозов, расположенными в форме частокола. Железистые полипы дна желудка представляют собой гипертрофированные железы слизистой оболочки дна желудка и считаются вариантом нормы. В гамартомных полипах имеются полоски гладкомышечных волокон, окруженные железистым эпителием. Собственная пластинка (lamina proprid) при этом остается нормальной.

3. Каков риск озлокачествления полипов желудка?

Риск злокачественного перерождения гиперпластических полипов достаточно низок и составляет 0,6-4,5 %. Риск озлокачествления аденоматозных полипов как истинных неопластических новообразований зависит от размера полипов и достигает 75 %. Аденоматозные полипы размером более 2 см имеют крайне высокий риск злокачественного перерождения, хотя аденокарцинома желудка может развиваться и из полипов размером менее 2 см. Железистые полипы дна желудка и гамартомные полипы практически не имеют злокачественного потенциала.

4. Какова тактика лечения при обнаруженнии полипов желудка?

Поскольку гистологическое исследование биоптатов, взятых во время эндоскопии, не всегда дает надежные результаты, эпителиальные полипы желудка по возможности необходимо полностью иссекать и подвергать тщательному гистологическому исследованию. Эпителиальные полипы желудка размером от 3 до 5 мм могут быть иссечены полностью при помощи биопсийных щипцов. Если размеры полипов - как на ножке, так и на широком основании - достигают более 5 мм, их иссекают при помощи специальной петли-ловушки. Все удаляемые ткани подвергают гистологическому исследованию. Пациентам с более крупными полипами, особенно на широком основании, которые невозможно удалить при помощи эндоскопической техники, показано оперативное лечение. Как правило, гиперпластические и аденоматозные полипы возникают на фоне хронического гастрита и иногда - кишечной метаплазии. В таких случаях риск развития рака желудка повышается независимо от наличия полипов. При аденоматозных полипах желудка риск развития рака выше, чем таковой при гиперпластических полипах. Риск злокачественного перерождения полипов с возрастом увеличивается. Поэтому во всех случаях необходимо не только удалять все полипы, но также осуществлять тщательный осмотр всей слизистой оболочки желудка. При обнаружении каких-либо подозрительных очагов на ее поверхности обязательно выполнение биопсии тканей с последующим гистологическим исследованием.

5. Нужно ли осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с полипами желудка?

Пациенты с гиперпластическими полипами и железистыми полипами дна желудка в динамическом наблюдении с регулярными эндоскопическими осмотрами не нуждаются. Частота рецидивов аденоматозных полипов составляет 16 %, и хотя явной пользы от длительного динамического наблюдения за такими пациентами нет, их следует периодически подвергать осмотру и эндоскопическим исследованиям.

6. Какова связь между полипами желудка и хроническим гастритом?

Аденоматозные и гиперпластические полипы желудка возникают, как правило, на фоне хронического гастрита и обычно являются поздним проявлением инфекции H . pylori или хронического гастрита типа А (при пернициозной анемии). Для установления наличия и уточнения степени тяжести хронического гастрита, лежащего в основе заболевания, необходимо выполнять множественные биопсии слизистой оболочки, обращая при этом основное внимание на возможное присутствие и тип кишечной метаплазии. У пациентов с хроническим гастритом и полипами желудка, возникшим в результате HP-инфекции, следует проводить специфическое антибактериальное лечение, хотя в настоящее время не установлено, влияет ли уничтожение H . pylori на частоту рецидивов полипа желудка или кишечной метаплазии.

7. Какие складки желудка считают увеличенными?

Увеличенными (гипертрофированными) складками желудка считают те складки, которые не расправляются при инсуффляции воздуха во время эндоскопического исследования. Рентгенологически увеличенными складками желудка считаются складки, ширина которых более 10 мм (при рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью).

8. Перечислите заболевания, при которых обнаруживаются утолщенные складки желудка.

Синдром лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой (МALT-синдром).

Пластический линит (linitis plastica).

Гастрит, вызванный H . pylori (острый).

Сосудистая эктазия антрального отдела желудка.

Кистозный гастрит (gastritis суstica profundo.).

Саркома Капоши (Kaposi).

Варикозно расширенные вены желудка.

9. При каких системных заболеваниях развивается утолщение складок слизистой оболочки желудка (гранулематозный гастрит)?

Гранулематозное воспаление стенки желудка встречается при болезни Крона и сар-коидозе. К другим заболеваниям, потенциально способным приводить к возникновению гранулематозного гастрита, относятся гистоплазмоз, кандидоз, актиномикоз и бластомикоз. Вторичный сифилис иногда проявляется инфильтрацией стенки желудка Treponema pallidum, вызывающей периваскулярную плазмацитарную реакцию. Диссеминирование микобактерий при туберкулезе - еще одна причина инфильтра-тивных изменений со стороны стенки желудка. При системном мастоцитозе кроме гиперемии лица наблюдается развитие гиперемии слизистой оболочки желудка и утолщение ее складок. Изредка при амилоидозе возникает гастрит с инфильтративными изменениями и утолщением складок слизистой оболочки.

10. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании в стенке желудка различают пять различных гипер- и гипоэхогенных слоев. Каким гистологическим слоям стенки желудка они соответствуют?

Строение стенки желудка (в соответствии с данными ультразвукового сканирования и гистологического исследования)

11. Какова роль эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике утолщения складок слизистой оболочки желудка?

Хотя при эндоскопическом ультразвуковом сканировании не удается выявить различия между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, посредством этого метода можно обнаружить утолщение складок слизистой оболочки, что позволяет выделить пациентов, которым необходимо дальнейшее обследование, заключающееся либо в выполнении повторных биопсий при эндоскопических иследо-ваниях, либо в гистологическом исследовании иссеченного во время операции участка стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование - достаточно чувствительный метод для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который помогает избежать их повреждения при выполнении эндоскопической биопсии. Если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании наблюдается ограниченное утолщение поверхностных слоев стенки желудка, то для подтверждения злокачественного новообразования необходимо выполнить множественные биопсии подозрительного участка. Напротив, если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаруживают утолщение преимущественно глубоких слоев стенки желудка (например, подслизистого слоя или мышечной оболочки), эндоскопическая биопсия может не подтвердить диагноз. Тем не менее эндоскопическое ультразвуковое сканирование принадлежит к высокочувствительным методам диагностики злокачественных новообразований. Для уточнения диагноза нередко прибегают к операции, иссечению и гистологическому исследованию подозрительных участков стенки желудка. В ближайшее время появятся данные о выполнении аспирационной биопсии под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования.

12. Каковы клинические признаки лимфомы желудка?

Лимфома желудка встречается менее чем в 5 % случаев всех злокачественных новообразований желудка. После аденокарциномы это самая роаспространенная злокачественная опухоль, поражающая желудок. Из всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта% локализуются в желудке,% - в тонкой кишке, причем чаще всего в подвздошном ее отделе. В 8-15 % случаев отмечается множественная локализация лимфомы. Самую большую группу лимфом желудка составляют В-клеточные лимфомы, затем следуют Т-клеточные и другие типы. При эндоскопическом исследовании лимфомы обнаруживаются в виде дискретных по-липовидных разрастаний, изъязвленных опухолевидных образований или диффузной подслизистой инфильтрации с увеличенными грубыми складками слизистой оболочки. Наиболее характерными клиническими симптомами при лимфоме желудка являются боли в животе, похудание, тошнота, отсутствие аппетита и желудочно-кишечные кровотечения. В тех случаях, когда имеется подозрение на наличие лимфомы желудка, а при обычной биопсии подтверждения диагноза не получено, необходимо выполнить иссечение участка опухоли с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани, биопсию специальной сеткой-ловушкой или аспирационную биопсию. При обнаружении патологических изменений в глубоких слоях стенки желудка, а также при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов большую помощь оказывает эндоскопическое ультразвуковое сканирование. Если все попытки подтверждения диагноза с помощью эндоскопической техники остаются безуспешными, необходимо произвести лапаротомию, иссечение подозрительного участка стенки желудка и тщательное его гистологическое исследование.

13. Представьте Ann Arbor-классификацию «неходжкинских» лимфом применительно к лимфомам желудка.

Стадия Распространенность заболевания

I Заболевание ограничено желудком

II Поражены лимфатические узлы живота (по данным

14. Дайте определение болезни Менетрие.

Болезнь Менетрие - редкое заболевание, характеризующееся наличием гигантских грубых складок слизистой оболочки желудка. Чаще всего болезнь Менетрие поражает антральный отдел желудка. Гистологическими признаками болезни Менетрие являются выраженная гиперплазия и кистозная дилатация ямочного эпителия. Гиперпластические изменения могут захватывать и подслизистый слой. Клинические симптомы при болезни Менетрие включают боли в животе, похудание, желудочно-кишечные кровотечения и гиперальбуминемию. Причины, вызывающие развитие болезни Менетрие, неизвестны. Диагноз болезни Менетрие может быть подтвержден при помощи эндоскопического ультразвукового сканирования, когда выявляется утолщение глубоких слоев слизистой оболочки, и при гистологическом исследовании множественных биоптатов, когда обнаруживаются характерные изменения слизистой оболочки. Лечение с применением антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина нередко дает хорошие результаты.

15. Чем отличается болезнь Менетрие у взрослых и детей?

В отличие от болезни Менетрие у взрослых, которая характеризуется, как правило, хроническим течением, у детей болезнь Менетрие имеет склонность к самоограничению. Рецидивы и различные осложнения заболевания у детей достаточно редки. Клинически болезнь Менетрие у детей проявляется внезапными приступами тошноты, сопровождающимися болями в животе, отсутствием аппетита и гипопротеинемией. Вследствие возникновения энтеропатии с потерей белков постепенно появляются отеки и асцит. Также нередко развивается гипоальбуминемия, в периферической крови - эозинофилия и умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия. При рентгенологическом исследовании выявляется утолщение складок слизистой оболочки в области дна и тела желудка, часто распространяющееся на антральный отдел. Гипертрофия складок слизистой оболочки подтверждается при гастроскопии, эндоскопии и эндоскопическом ультразвуковом сканировании. При гистологическом исследовании наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки, удлинение ямок и атрофия желез. У детей с болезнью Менетрие нередко при гистологическом исследовании обнаруживаются внутриядерные включения цитомегаловируса. При посеве тканей слизистой оболочки желудка также нередко выявляется цитомегаловирус. Симтоматическое лечение у детей с болезнью Менетрие, как правило, имеет хороший терапевтический эффект.

16. Что такое лимфоцитарный гастрит?

Лимфоцитарный гастрит характеризуется гиперплазией ямочного эпителия и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. (Лимфоцитарный гастрит также иногда называют оспоподобным гастритом.) При фиброгаст-родуоденоскопии обнаруживают утолщенные, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, узловые вкрапления слизистой оболочки и множественные эрозии, нередко напоминающие кратер вулкана. Причины возникновения лимфоцитарного гастрита неизвестны. Симптомы заболевания стертые и неопределенные; различные методы лечения явного эффекта не имеют. При проведении клинического обследования важно прежде всего исключить лимфому желудка или другие специфические формы гастрита.

17. Какова роль эндоскопического ультразвукового сканирования в диагностике подслизистых новообразований желудка?

Хотя эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУС) не обеспечивает точного гистологического диагноза, оно позволяет с большой степенью достоверности установить природу новообразования, основываясь на его локализации и ультразвуковой структуре кишечной стенки. С помощью ЭУС можно установить сосудистую природу новообразования и применять методику аспирационной цитологии и биопсии с использованием специальных биопсийных щипцов. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с достаточно высокой степенью вероятности дифференцировать истинные подслизистые опухоли от сдавления просвета желудка снаружи. Лейо-миомы и лейомиосаркомы - это гипоэхогенные образования, исходящие из четвертого (гипоэхогенного) сонографического слоя стенки желудка, который представляет собой ее мышечную оболочку. По данным ультрасонографии, между лейомиомой и лейо-миосаркомой не существует каких-либо принципиальных различий в размере, форме и ультразвуковой структуре. Лимфома желудка - это диффузное гиперэхогенное образование, исходящее из подслизистого слоя стенки желудка. Кисты желудочной стенки выявляются в виде анэхогенных структур в подслизистом слое. Другие, значительно реже встречающиеся новообразования, исходящие из подслизистого слоя, такие как добавочная поджелудочная железа, карциноидные опухоли, фибромы и грану-лярно-клеточные опухоли, не имеют каких-либо особых отличительных ультразвуковых характеристик. На основании изменений, обнаруженных во время эндоскопического ультразвукового сканирования в подслизистом слое стенки желудка, врач определяет тактику лечения, основываясь на размерах новообразования. При наличии в подслизистом слое патологического образования размером менее 2-4 см без признаков кровотечения, нарушении эвакуации из желудка и малигнизации, с операцией можно не спешить, но периодически осуществлять контрольные эндоскопические исследования. При быстром росте опухоли показано оперативное лечение. При первичном выявлении опухоли более крупных размеров показана немедленная операция.

18. Какова дифференциальная диагностика при обнаружении подслизистого патологического образования?

19. Во время фиброгастродуоденоскопии в подслизистом слое желудка выявлено опухолевидное образование. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаружено гипоэхогенное образование, исходящее из четвертого слоя желудочной стенки (мышечной оболочки). Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз у данного пациента?

Признаки, выявленные у пациента при эндоскопическом ультразвуковом сканировании, вероятнее всего соответствуют таковым при лейомиоме. Такой же вид на эндоскопических ультрасонограммах имеет и лейомиосаркома, хотя встречается она значительно реже. Кроме того, похожая структура характерна и для других редких опухолей, таких как шваннома, липосаркома и миксосаркома, исходящих из мышечной оболочки стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование ни в коем случае не заменяет гистологическую верификацию опухоли. Четкие границы опухоли, небольшие ее размеры (менее 3 см), отсутствие признаков поражения окружающих тканей или регионарных лимфатических узлов, а также не изменившиеся размеры опухоли при периодических контрольных исследованиях говорят в пользу доброкачественной природы заболевания. При наличии крупных опухолевидных образований (размером более 3-4 см) с тенденцией к росту и признаками поражения окружающих тканей показано оперативное лечение.

20. У 65-летней женщины возникла рвота содержимым типа «кофейной гущи», прекратившаяся самостоятельно. При эндоскопическом исследовании в теле желудка обнаружен одиночный полип размером 1 см на ножке. Какова должна быть тактика лечения?

Большинство полипов желудка по своему происхождению являются эпителиальными. Из них% - гиперпластические и% - аденоматозные. Хотя клинически полипы желудка могут проявляться болями в животе или желудочно-кишечным кровотечением, около 50 % полипов желудка протекают бессимптомно. Удаление полипа во время фиброгастроскопии при помощи специальной петли-ловушки с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата - это одновременно и диагностическая и лечебная мера. Хотя риск развития осложнений при эндоскопическом удалении полипов желудка выше, чем при удалении полипов толстой кишки во время колоноскопии, данная процедура достаточно безопасна и хорошо переносится пациентами. Для уменьшения вероятности возникновения постполипэктомического кровотечения, в ножку крупных полипов перед их резекцией вводят раствор адреналина в разведении 1:10 000. Для подавления перистальтических движений стенки желудка и пищевода, препятствующих удалению препарата, используют глюкагон. Для того чтобы во время полипэктомии избежать случайного попадания полипа в дыхательные пути, можно помещать его в специальную трубку. Для ускорения процессов заживления обычно рекомендуется назначать короткий курс блокато-ров Н 2 -рецепторов гистамина или сукралфата, хотя преимущества проведения такой терапии пока не доказаны.

21. На фотографии изображен полип, обнаруженный во время фиброгастродуоденоскопии у пациента с семейным аденоматозным полипозом. Какова, по Вашему мнению, гистологическая структура этого полипа? Каков риск его злокачественного перерождения? Какие другие важные изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта также могут быть обнаружены при фиброгастродуоденоскопии? Каковы клинические проявления полипов желудка при других наследственных синдромах, сопровождающихся полипозом желудочно-кишечного тракта?

Почти у всех пациентов с семейным аденоматозным полипозом имеются полипы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом большая часть полипов располагается в проксимальных отделах желудка или его дне. Полипы, как правило, небольших размеров, множественные, гиперпластические. Хотя они практически не перерождаются в аденокарциному, однако могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения. Примерно от 40 до 90 % пациентов с семейным аденоматозным полипозом страдают аденоматозными полипами в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, особенно в периампулярной области. У жителей США с диагностированным семейным аденоматозным полипозом риск малигнизации полипов не высок, тогда как таковой у жителей Японии имеет тенденцию к увеличению. У пациентов с семейным аденоматозным полипозом и наличием аденом в двенадцатиперстной кишке и в периампулярной области очень высок риск развития рака двенадцатиперстной кишки и особенно рака периампулярной области. У пациентов с синдромом Гарднера (Gardner) имеются преимущественно гиперпластические полипы в проксимальных отделах желудка. У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса и ювенильным полипозом в желудке могут возникать гамартомные полипы. Хотя они способны вызывать желудочно-кишечные кровотечения, вероятность злокачественного их перерождения ничтожна.

22. Какова связь между карциноидными опухолями желудка и атрофическим гастритом?

Карциноидные опухоли возникают, как правило, в теле и дне желудка. Чаще всего они исходят из подслизистого слоя его стенки, однако иногда своим внешним видом напоминают полипы. Хотя карциноидные опухоли могут быть обнаружены на фоне нормальной слизистой оболочки, в большинстве случаев они появляются у пациентов с атрофическим гастритом и ахлогидрией. В настоящее время считается, что карциноидные опухоли образуются вследствие высокой концентрации циркулирующего гастрина, который выделяется в результате нарушения иннервации энтерохрома-финных клеток в проксимальных отделах желудка. Хотя карциноидные опухоли найдены у крыс, которым в течение длительного периода вводили большие дозы омепра-зола, у людей, длительное время получающих терапию, подавляющую кислую секрецию желудка, ничего подобного не выявлено. Лечение карциноидных опухолей желудка, развившихся на фоне ахлогидрии и гипергастринемии, состоит в антрумэкто-мии, с тем чтобы удалить источник выработки гастрина. При наличии карциноидных опухолей, не обусловленных гипергастринемией, необходимо выполнять резекцию желудка с удалением крупных опухолей. В желудке локализуются приблизительно 2-3 % всех карциноидных опухолей человеческого организма. В свою очередь, карциноидные опухоли составляют только 0,3 % всех опухолей желудка. Карциноидные опухоли желудка не вызывают клинических симптомов, связанных с выработкой ва-зоактивных пептидов, и поэтому обнаруживают их чаще всего случайно. Лечение выбора карциноидных опухолей - полное их удаление. Многие, если не подавляющее большинство, из карциноидных опухолей могут быть удалены с помощью эндоскопической техники либо постепенным «скусыванием» кусочков опухоли специальными биопсийными щипцами, либо посредством специальной петли-ловушки. Если предполагается выполнить эндоскопическую резекцию карциноидных опухолей, необходимо провести эндоскопическое ультразвуковое сканирование стенки желудка, чтобы уточнить, из какого слоя его стенки исходит опухоль, а также степень и глубину ее инвазии.

23. При фиброгастродуоденоскопии, выполненной у мужчины-гомосексуалиста с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), предъявляющего жалобы на боли в животе, обнаружена серпигинозная, красновато-лиловая утолщенная складка в теле желудка. У пациента имелись подобные же образования на твердом нёбе во рту и на нижних конечностях. Что, по Вашему мнению, представляет собой это патологическое образование? Каков риск возникновения кровотечения при биопсии? Что может показать гистологическое исследование биопсийного материала?

Обнаруженное при эндоскопии патологическое образование вероятнее всего является проявлением саркомы Капоши. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или фибросигмоидоскопии у 40 % пациентов со СПИД ом, у которых диагностирована саркома Капоши кожи и лимфатических узлов, выявляются поражения желудочно-кишечного тракта. Эндоскопические проявления саркомы Капоши имеют достаточно характерный вид. Риск кровотечения при выполнении биопсии невысок. Гистологическое подтверждение заболевания получают только у 23 % пациентов, т. к. патологические очаги локализуются в подслизистом слое. Поскольку сосудистые поражения при этом также расположены глубоко в подслизистом слое и их не всегда можно достать биопсийными щипцами, то биопсия при саркоме Капоши - безопасный метод, хотя и неспецифичный. Клинические симптомы при саркоме Капоши представлены болью, дисфагией и иногда желудочно-кишечным кровотечением и кишечной непроходимостью.

24. 60-летняя женщина предъявляет жалобы на ночные боли в эпигастральной области и секреторную диарею. Уровень сывороточного гастрина натощак составляет болеепг/мл. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены диффузное утолщение и гиперемия складок и эрозии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. Биопсия слизистой оболочки оказалась неинформативной.

Helicobacter pylori в биопсийном материале не обнаружен. Между какими патологическими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические тесты следует предпринять далее?

Гипергастринемия возникает в силу нескольких возможных причин. Отсутствие в анамнезе операций на желудке позволяет исключить синдром оставшегося участка антрального отдела желудка. Прием блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы приводит к повышению уровня сывороточного гастрина. Атрофический гастрит типа А, связанный с пернициозной анемией, вызывает развитие гипергастринемии вследствие нарушения ингибирования процессов выработки гастрина. И наконец, у пациентки может быть гиперплазия клеток антрального отдела желудка, вырабатывающих гастрин, или гастринома, как проявление синдрома Золлингера-Эллисона. Эндоскопические проявления со стороны слизистой оболочки желудка в большей степени соответствуют двум последним заболеваниям. Если при исследовании уровня желудочной секреции будет обнаружена гиперпродукция соляной кислоты, это позволит отличить гипергастринемию при синдроме Золлингера-Эллисона от гипергастринемии, развившейся как реакция на ахлоргидрию. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона нет реакции на введение экзогенного секретина, и уровень сывороточного гастрина при этом не снижается. Вот почему, когда Гипергастринемия сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты (болеепг/мл), необходимо выполнять тест со стимуляцией секретином.

25. У 40-летнего мужчины с хроническим панкреатитом в анамнезе возникло желудочно-кишечное кровотечение, прекратившееся самостоятельно. При эндоскопии в пищеводе и двенадцатиперстной кишке не выявлено никаких изменений. На фотографии показаны находки, которые эндоскопист обнаружил в желудке. Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз? Какое необходимо проводить лечение?

У пациента имеются изолированные варикозно расширенные вены желудка, возникшие в результате тромбоза селезеночной вены. Тромбоз селезеночной вены - потенциальное осложнение острого и хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, лимфомы, травмы и гиперкоагуляционных состояний. Кровь по левой желудочной вене оттекает через селезеночную вену. При этом отток венозной крови от пищевода не нарушается. Вследствие того что эндоскопические методы лечения в большинстве случаев не предотвращают развития кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, при тромбозе селезеночной вены необходимо выполнять спленэктомию. Варикозно расширенные вены желудка локализуются в подслизис-том слое стенки желудка или в более глубоких ее слоях, тогда как варикозно расширенные вены пищевода расположены поверхностно, в lamina propria слизистой оболочки пищевода. Кровотечения из варикозно расширенных вен желудка составляют% от всех острых кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Острые кровотечения можно остановить при помощи эндоскопической техники, однако, как правило, при этом возникают повторные кровотечения и летальность достигает 55 %. Когда причиной кровотечения становится портальная гипертензия, эффективным способом лечения является трансярем-ное внутрипеченочное шунтирование или оперативное лечение с наложением пор-токавальных анастомозов. Первые опыты европейских и канадских хирургов, касающиеся внутрисосудистого введения цианоакрилата, принесли довольно хорошие результаты, однако этот препарат в настоящее время в США не применяется. Когда кровотечение слабое, варикозно расширенные вены желудка достаточно сложно обнаружить среди выступающих складок слизистой оболочки. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании варикозно расширенные вены желудка выявляются в виде гипоэхогенных извитых расширенных кровеносных сосудов в подсли-зистом слое стенки желудка.

26. 65-летнюю женщину обследуют по поводу железодефицитной анемии и наличия в кале скрытой крови. При колоноскопии и рентгеноскопии желудка никакой патологии не выявлено. На фотографии показаны находки, обнаруженные в желудке при фиброгастроскопии. Необходимо на основании этих находок поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Такой эндоскопический вид слизистой оболочки с высокими извилистыми утолщенными складками, как спицы колеса отходящими в радиальном направлении от пи-лорического жома, покрытыми легко ранимыми патологически измененными сосудами, характерен для состояния, которое носит название «арбузный желудок». Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопии. Заболевание также носит название сосудистой эктазии антрального отдела желудка. Оно является достаточно редкой причиной хронических скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Частота возникновения данного заболевания пока не известна. Сосудистая эктазия антрального отдела желудка встречается преимущественно у женщин и нередко связана с аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями соединительной ткани. Нередко возникает на фоне атрофического гастрита с гипергастринемией и пернициозной анемией. Патогенез сосудистой эктазии антрального отдела желудка к настоящему времени также неизвестен. При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные капилляры слизистой оболочки желудка с участками тромбозов, расширенные извитые венозные сосуды в подслизистом слое стенки желудка и фиброзная гиперплазия мышечных волокон. При хронической кровопотере весьма эффективна эндоскопическая диатермокоагуляция сосудов. При использовании Nd:YAG-лазера результативность лечения оказалась более высокой. Заболевание может рецидивировать, но повторные курсы эндоскопической терапии обычно оказывают хороший эффект.

27. Какой, по Вашему мнению, можно поставить диагноз при обнаружении в желудке изменений, показанных на фотографии?

На фотографии видна добавочная поджелудочная железа, которая также носит название аберрантной, или гетеротопической, поджелудочной железы. Она, как правило, локализуется в антральном отделе желудка; обычно в центре ее имеются своеобразные углубления. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании можно обнаружить различные изменения, но чаще всего выявляется относительно гипоэхо-генное образование, исходящее из слизистой оболочки или подслизистого слоя, в некоторых случаях с протоковой структурой в центре. Добавочная поджелудочная железа редко проявляется какими-либо клиническими симптомами.

Гастрит хронический - широко распространенное заболевание. Различают поверхностный и атрофический хронический гастрит. Поверхностный гастрит может быть очаговым и диффузным. Этот гастрит обратимый. Чтобы развился атрофический гастрит, требуется 15–20 лет.

По механизму развития хронические атрофические гастриты делят на типы А, В и АВ.

Гастрит типа А - аутоиммунный, для него характерно раннее начало атрофических процессов и поражение главным образом фундального отдела желудка.

Гастрит типа В - бактериальный, наиболее распространенный (около 80% всех случаев). Поражает вначале преимущественно антральный отдел желудка, а затем распространяется по малой кривизне в кардиальном направлении.

Гастрит типа АВ - это смешанная форма хронического гастрита, которому присущи признаки как аутоиммуного, так и бактериального гастрита.

К рентгенофункциональным признакам хронического гастрита относятся гиперсекреция, изменение тонуса; стойкая деформация привратниковой части желудка, нарушение перистальтики и др. В диагностике такого гастрита решающее значение имеет изучение микрорельефа слизистой.

Так, при поверхностном гастрите наблюдается нежный равномерный рисунок ареол неправильно-округлой или полигональной формы, имеющих в поперечнике в среднем 2–5 мм, отграниченных друг от друга очень тонкими бороздками бария. Если поражаются железы, то имеет место равномерный тернистый рисунок, обусловленный большой высотой округлых или овальных по форме ареол размерами от 3 до 5 мм, расположенных иногда в виде частокола.

При атрофическом гастрите отмечают грубый неравномерный рисунок желудочных полей разной формы и величины (максимальный поперечник ареол более 5 мм), сходный в ряде случаев с картиной полиповидных образований. Типична мелкая рубчатость большой кривизны выходного отдела желудка, обусловленная тангенциальным изображением увеличенных ареол.

Если воспалительный процесс локализуется в дистальной трети желудка (антральный отдел), то эта часть органа деформируется, изменяется рельеф ее слизистой, нарушается перистальтика. Поздняя стадия этого гастрита характеризуется секреторной недостаточностью, исчезновением и уплотнением привратника, склерозированием подслизистой оболочки и развитием ригидного антрального гастрита.

Разновидностью хронического процесса является и гастрит с эрозиями слизистой оболочки желудка, проявляющийся симптомами желудочно-кишечных кровотечений. На слизистой оболочке желудка находят множественные депо бария, окруженные воспалительным валом.

Анастомозит - воспаление в области искусственно наложенного анастомоза преимущественно органов пищеварительного тракта. Часто встречается после хирургических операций на желудке. Проявляется воспалительной инфильтрацией стенки желудка в области анастомоза.

Складки слизистой резко утолщаются, возникают полиподобные и подушкообразные возвышения, анастомоз суживается, проходимость его нарушается, что сопровождается задержкой эвакуации контрастного вещества из культи желудка. Выявляют больших размеров мешковидной формы культю с широким и низким горизонтальным уровнем бариевой взвеси. Сужение анастомоза наблюдается и в позднем послеоперационном периоде, чаще после гастрэктомии, как следствие воспаления с последующим рубцеванием.

Язва желудка острая характеризуется преобладанием процессов экссудации и некроза, зона которых нечетко отграничена от здоровых тканей.

Ниша обычно небольших размеров, округлой, треугольной или овальной формы с выраженным воспалительным валом вокруг. Иногда вал перекрывает вход в язвенный кратер и в зоне поражения может образовываться дефект наполнения.

Язва желудка хроническая (рисунки 53, 54)- характеризуется преобладанием продуктивных процессов, раврастанием в ее краях и дне грануляционной и соединительной ткани, четко разграничивающей пораженные и здоровые ткани.

При рентгеновском исследовании большие размеры ниши и рубцовые изменения вокруг. Если язва располагается в привратнике, определяются симметричные стяжения основания луковицы, удлинение и угловатость ее, картина песочных часов в антропилоробульбарном отделе, реже - воспалительная гипертрофия пилорического канала. Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. При большой рубцовой деформации пилорического канала с образованием несколькик карманов возникают значительные диагностические трудности. В одних случаях язва ошибочно расценивается как карман, в других некоторые из карманов имитируют язву. В язвенной нише в отличие от рубцового кармана не видны складки слизистой. Контуры язвы более четкие и ровные, форма правильная. Рубцовый карман - менее стабильное образование, его форма и размеры меняются в завивимости от сокращения привратника, и самое главное, в нем обязательно (особенно на пневморельефе) видны складки слизистой оболочки.

Язва желудка пенетрирующая (рисунки 54, 55) характеризуется разрушением всех слоев стенки пораженного органа и повреждением соседнего органа с образованием канала, не сообщающегося с брюшной полостью.

Ниша проникает далеко за контур желудка. При этом нередко появляется симптом двух- или даже трехслойности: нижний слой бариевая взвесь, средний - жидкость, верхний - газ. Края ниши подрытые, поперечник входа в нее меньше поперечника самого язвенного кратера, воспалительный вал хорошо выражен. После опорожнения желудка сохраняются остатки контрастного вещества рядом с тенью стенки желудка. При пенетрации язвы в близлежащий полый орган определяется канал, по которому контрастное вещество поступает в этот орган.

Язва желудка перфоративная характеризуется разрушением стенки органа на всю ее толщину с образованием канала, сообщающего полость или просвет пораженного органа с соседней брюшной полостью.

РИ: проявляется наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы. Возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области ее счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени. Петли тонкой кишки умеренно выдуты.

Полипы желудка (рис. 56) бывают единичные и множественные, главным образом, в антральном отделе желудка. Они располагаются либо на широком основании, либо на ножке различной длины, что определяет их некоторую подвижность. Различают аденоматозные и гиперпластические полипы.

Аденоматозные полипы характеризуются округлыми или овальными дефектами наполнения с четкими ровными контурами и появлением симптома «кольца».

Гиперпластические полипы также дают дефекты наполнения, которые располагаются по ходу утолщенных складок слизистой, диаметр их не превышает 1 см. Контуры полипов четкие, симптом «кольца» отсутствует.

Во всех случаях складки слизистой оболочки сохраняются. Они огибают дефект наполнения. Перистальтика желудка обычная.

При злокачественных полипах обнаруживают стойкое депо бариевой взвеси в области дефекта наполнения, имеющего правильно-округлую форму. Заметно увеличение полипа за сравнительно короткий промежуток времени, нередко оно асимметричного характера. Появляется неравномерная бугристость, неоднородность дополнительной тени на фоне воздуха за счет отдельных более плотных участков, неправильная форма полипа. Отмечают симптом кулисы при расположении попипа на контуре, неровность основания полипа и прилежащих соседних стенок кишки (указывает на инвазивность роста). Важными симптомами являются достаточная изменчивость формы полипа при изменении внутрижелудочного давления, краевое расположение полипа, наличие у нескольких полипов одного основания, диспропорция между величиной полипа и длиной ножки (большой полип и короткая, широкая ножка). Окончательно вопрос о малигнизации полипа решается после эндоскопии и гистологического исследования биоптата.

Рак желудка ранний может быть эрозивно-язвенным, выбухающим (полиповидным) и плоско инфильтрирующим (рисунки 57–61).

При эрозивно-язвенном раке на рельефе выявляют умеренно выраженное контрастное пятно, чаще не превышающее 1–2 см в диаметре; форма его обычно неправильная, нередко звездчатая, края изъедены. В процессе двигательной деятельности желудка определяется поверхностная ниша, которая меняет свою форму и размеры. При прохождении глубокой перистальтической волны она может исчезать. При выведении на контур изъязвление проявляется в виде тонкого штриха, длинник которого располагается вдоль малой кривизны. Как правило, ниша окружена воспалительным валиком, дающим светлый ореол вокруг депо бариевой взвеси со смазанными наружными контурами. Благодаря развитию склероза в зоне поражения отмечаются выпрямление и ригидность контура стенки желудка, некоторое выпрямление угла малой кривизны. Нередко появляется конвергенция складок слизистой оболочки, может наблюдаться локальное втяжение противоположной стенки желудка.

Выбухающая в просвет желудка опухоль характеризуется пролиферативно-гиперпластическим ростом. Различают следующие виды выбухающего рака: бляшковидный, полиповидный и в виде локального утолщения складок слизистой оболочки.

Бляшковидный рак проявляется округлым, бесструктурным дефектом наполнения на рельефе слизистой оболочки желудка, реже - центральным дефектом наполнения с четкими, ровными границами. В центре дефекта иногда видно пятно бария (более или менее глубокое депо) - результат изъязвления опухоли. Диаметр бляшковидного рака редко превышает 1,5–2 см.

Полиповидная форма рака напоминает полип на широком основании. При тугом заполнении желудка бариевой взвесью и дозированной компрессии обнаруживают дефект наполнения неправильно-овальной или округлой формы (диаметр около 1 см), местами с неровными и нечеткими контурами.

Рельеф слизистой вокруг опухоли площадью 5–4 см изменен и представлен неравномерно утолщенными складками, напоминающими полипоподобные возвышения.

Весьма трудно диагностировать начальный рак в виде локального утолщения складок слизистой оболочки желудка. При этой форме на ограниченном участке, чаще до 3 см в диаметре, определяется утолщение одной или двух складок слизистой с плавным постепенным переходом в неизмененный рельеф соседних участков, причем эти складки не меняют своей формы и размеров при прохождении перистальтической волны.

Патологически измененные участки рельефа слизистой должны быть изучены фиброгастроскопически с последующей биопсией.

Рак желудка экзофитный - выбухающий рак, образующий в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание.

Диагностируется по дефекту наполнения неправильно-округлой формы с нечеткими контурами. Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области поражения отсутствует. При локализации опухоли в кардиальном отделе изменяется форма газового пузыря, деформируется и утолщается свод желудка, появляется асимметричность и неровность его контуров. Характерен «симптом айсберга», обусловленный тем, что основная часть опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя часть ее выступает в виде дополнительной ткани, проецируясь на газовый пузырь. В процесс очень часто вовлекается абдоминальный отдел пищевода, что вызывает его деформацию. Изменяются положение и функция пищеводно-желудочного перехода. Пищевод отклоняется влево, контрастное вещество проникает в желудок узкой изломанной струей и далее растекается по неравномерно-бугристой поверхности опухоли. Могут наблюдаться отбрасывание и разбрызгивание струи бариевой взвеси, поступающей из пищевода в желудок, зияние кардии.

Рак желудка эндофитный - рак, растущий в толщину стенки желудка.

При рентгеновском исследовании обнаруживают плоский дефект наполнения обычно большой протяженности. Контуры дефекта иногда шероховатые, слегка волнистые, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом наполнении желудка бариевой взвесью. Стенка желудка на уровне дефекта наполнения ригидна, не перистальтирует. Нередко выявляются укорочение желудка из-за инфильтрации малой кривизны и его деформация.

При тотальном поражении стенок желудка развивается микрогастрия. Если раковая инфильтрация ограничивается телом желудка, то возникает деформация по типу песочных часов. Складки слизистой оболочки ригидные, рельеф местами сглажен. При изъязвлении опухоли определяются неглубокие депо контрастной массы (плоские ниши), к которым могут конвергировать складки слизистой. Часто на границе опухолевой инфильтрации образуется угол из-за растягивания стенки желудка. При локализации опухоли в зоне привратника обнаруживаются дефект наполнения, деформирующий препилорический отдел желудка, неровный просвет привратника, исчезновение складок его слизистой.

Рак желудка язвенный (изъязвленный) -рак, при котором преобладает симптом изъязвления.

Продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли и параллельно длинной оси органа, оно неправильной формы с неровными бухтообразными очертаниями. Дно раковой язвы, как правило, неравномерно-бугристое. Инфильтративный вал вокруг ниши большой, асимметричный, вытянут в продольном направлении, края его слегка приподняты, неровные, как бы «размытые». Окончательный диагноз устанавливается с помощью эндоскопии с гастробиопсией.

Рак желудка диффузный . Локализуется чаще в антральном отделе желудка.

Проявляется концентрическим, симметричным сужением и удлинением антрального отдела. Характерна беспорядочная зубчатость (изъеденность) по одной или обеим кривизнам. Не пораженная опухолью часть стенки желудка нависает на пораженную ее часть в виде ступеньки. Рельеф слизистой в начале заболевания сглажен, в дальнейшем появляется «злокачественный рельеф». Перистальтика стенок в начальных стадиях болезни не нарушена, при сужении просвета органа определяется аперистальтическая зона. В случаях субтотального и тотального поражения желудка раковая инфильтрация вызывает деформацию и смарщивние пораженных стенок, уменьшение емкости желудка и развитие микрогастрии.

Саркома желудка отличается большим полиморфизмом и зависит от характера роста и стадии процесса. При тотальном поражении желудок имеет форму воронки со значительно суженным, горизонтально расположенным выходным отделом. Контуры стенок его неровные. Образуются большие, сливающиеся друг с другом дефекты наполнения, между которыми расположены широкие ригидные складки слизистой оболочки. На фоне пораженной слизистой оболочки желудка могут выявляться единичные или множественные изъязвления - депо контрастного вещества с подрытыми, неровными краями. Эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена или происходит непрерывной струей.

Для узловатой формы саркомы характерны солитарные или множественные округлые дефекты наполнения. Перистальтика обычно не нарушена. При инфильтративной форме роста стенки желудка утолщены, ригидны. Если опухоль растет преимущественно перигастрально, в области поражения желудка определяются небольших размеров плоский дефект контура, умеренное сужение просвета желудка и несоответствие большой пальпируемой опухоли мало выраженным рентгеновским симптомам.

Лейомиома желудка . Как и все доброкачественные опухоли желудка, встречается довольно редко. Локализуется чаще на задней стенке средней и нижней трети тела желудка или в антральном отделе. Характерен экзосгастральный рост. Нередко обызвествляется или изъязвляется и кровоточит.

Рентгенологически проявляется дефектом наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами. В центре дефекта часто обнаруживается поверхностная ниша. Состояние слизистой в области расположения лейомиомы зависит от ее размеров и направления роста: складки дугообразно оттеснены, раздвинуты, растянуты или могут прерываться и не определяться вовсе из-за резкого натяжения слизистой. Иногда экстрагастральная лейомиома может оттягивать у своего основания часть стенки желудка, образуя углубление, в котором задерживается бариевая взвесь, что создает ложную картину изъязвления. В трети случаев лейомиома переходит в лейомиосаркому, но рентгенологически установить это трудно.

Пилоростеноз приобретенный (рис. 62) - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение. Может быть обусловлен рубцеванием язвы желудка, опухолевым и другими процессами.

Компенсированный стеноз характеризуется усиленной сегментирующей перистальтикой, чередующейся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Отчетливо выражены периодические колебания тонуса. Продолжительность фаз покоя превышает продолжительность периодов двигательной активности. Эвакуация замедлена.

Субкомпесированный стеноз сопровождается рвотой, тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается, периоды кратковременной двигательной активности чередуются с продолжительными паузами покоя длительностью до 5 мин. Контрастное вещество задерживается в желудке на сутки и более.

При декомпенсированном стенозе желудок больших размеров, имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой, а в ряде случаев - ее отсутствием. При наличии перистальтики паузы покоя длятся до 5–10 мин. РКВ в желудке задерживается на много суток, оседает в виде серпа или чаши в синусе желудка.

Рубцово-язвенный стеноз сопровождается значительным расширением желудка, привратник асимметрично сужен, не удлинен, малая кривизна желудка укорочена, по большой кривизне имеется карманоподобное выпячивание. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извитость складок, иногда ниша. Луковица ДПК деформирована.

Болезнь Менетрие . Харктеризуется резкой гипертрофией слизистой оболочки желудка с развитием в ней множественных аденом и кист, повышенным содержанием белка в желудочном соке, что может приводить к гипоальбуминемии, проявляющейся постоянными или перемежающимися отеками.

Рентгенологически обнаруживают резкое увеличение калибра складок слизистой, достигающих 2 см ширины и 2,5–3 см высоты, причем они очень извитые. Такие массивные беспорядочно и тесно расположенные складки внешне напоминают множественные полипоподобные или крупные бугристые образования, особенно по большой кривизне в области синуса и тела.

На малую кривизну и антральный отдел желудка процесс обычно не распространяется. При формировании краевого дефекта наполнения складки напоминают раковую опухоль, а скопление бария между складками - мнимые изъязвления. Особенность рельефа - его изменчивость (складки удлиняются и перестраиваются при дозированной компрессии).

Желудок – это полый, расширенный отдел пищеварительного тракта, временный резервуар пищи, расположенный в эпигастрии – верхней части брюшной полости. Желудок продолжает пищевод и по форме напоминает мешок.

В желудке различают:
Кардиальный отдел – входная часть желудка, следующая за пищеводом, после которого находится сфинктер. Кардиальный отдел находится ближе сердцу, поэтому имеет такое название. В переводе с латинского языка «- кор» означает сердце;
Главная (основная ) часть - представлена дном и телом, которые не имеют четких границ, и их конфигурация изменяется по мере наполнения или опустошения желудка;
Пилорический (антральный ) отдел – включает пилорический канал и привратник, внутри которого находится круговой пилорический сфинктер, отделяющий желудок от 12-ти перстной кишки.

Кроме того в желудке различают: передние и задние стенки, большую кривизну, обращенную к селезенке и малую кривизну, обращенную к печени.

Стенки желудка представлены четырьмя оболочками:
Внутренняя слизистая оболочка образует много складок, которые при наполнении желудка пищей сглаживаются, а если желудок пуст - резко выступают. В слизистой оболочке различают пилорическую, фундальную и кардиальную зоны. Они соответствуют анатомическим подразделениям желудка и не имеют четких границ. Определенные участки желудка имеют глубоко погруженные железы. В них различают три рода клеток: пристеночные (обкладочные ) клетки – образуют соляную кислоту; главные клетки - образуют пепсин; слизеобразующие (мукоидные ) клетки - образуют слизь, которая защищает слизистую желудка от агрессивного воздействия соляной кислоты;
Подслизистая оболочка состоит из сосудов, соединительной ткани и нервного сплетения, которое представляет собой совокупность нервных клеток и пучков;
Мышечная оболочка представлена внутренними круговыми и наружными продольными слоями мышц;
Серозная оболочка покрывает желудок снаружи и препятствует его спаиванию с окружающими органами.

Функции желудка

Секреторно – пищеварительная функция заключается в секреции желудочного сока, который состоит из: соляной кислоты; пепсина, переваривающего белок до пептидов; химозина (сычужного фермента ), который расщепляет казеин и свертывает молоко; слизи, защищающей стенки желудка от агрессивной соляной кислоты; липазы, нейтрального хлорида и кроветворного фермента;
Двигательная функция заключается в способности стенок желудка совершать перистальтические движения, которые, в большей степени, выражены в привратниковой части при переходе химуса (расщепленной пищи ) в 12-ти перстную кишку. При различных патологиях, например, отравлении - стенки желудка совершают антиперистальтитсеские движения, сопровождающиеся опорожнением желудка и выделением рвотных масс. В антиперистальтике, принимают участие мышцы брюшного пресса и диафрагмы;
Функция тонуса – способность желудка приспосабливаться к любому объему, который создает пища, наполняющая его;
Выделительная функция осуществляется больше привратниковой частью. Через слизистую оболочку желудка с током крови в его полость способны проникать некоторые вещества: молочная кислота, некоторые яды, алкоголь , морфин и др. Всасывание в желудке происходит плохо. Из всех известных веществ, лучше и быстрее всего всасывается алкоголь и углекислота.

«Голодный» желудок не выделяет секрета и подвергается сильным сокращениям с характерным урчащим звуком. С момента акта глотания урчание прекращается. Съеденная пища размещается слоями от стенок желудка к середине. Слой пищи, расположенный снаружи, переваривается быстрее и перемещается первым в 12-типерстную кишку, где продолжается его пищеварение под влиянием желчи и панкреатического сока.

Закладка желудка начинается из кишечной трубки с 4–ой недели внутриутробного развития. Начиная с 16 недели развития эмбриона, образуются железы желудка.

Заболевания желудка

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Острый гастрит возникает, например, при приеме высоких дозах аспирина, после облучения. Симптомы гастрита: жжение и боль в области эпигастрия, которые немного стихают после съеденной пищи; тошнота и рвота; ощущение вздутия в верхней части живота и др. Хронический гастрит, а так же язвенная болезнь возникает в результате жизнедеятельности бактерии Helicobacter pylori. Возбудитель очень часто провоцирует гастрит с гиперсекрецией желудочного сока;
Язва – хроническое заболевание слизистой оболочки желудка с образованием дефекта в его стенке. Очень часто язва возникает на фоне гастрита. Чаще болеют мужчины в возрасте 40 лет. Кроме Helicobacter pylori, к факторам заболевания относятся: стрессы, нарушение режима питания, генетическая предрасположенность, курение и др. Симптомы язвы: голодные боли, которые проходят спустя полчаса после приема пищи, тяжесть, спазмы, изжога, иногда рвота. В интернете можно найти много фото с изображением язвенного дефекта стенки желудка. Осложнения язвы: перфорация (образование отверстия в стенке желудка с обильным кровотечением ), малигнизация – перерождение язвы в злокачественную опухоль и др.;
Рак желудка – опухоль злокачественного характера, которая развивается из слизистой оболочки желудка. К причинам рака принадлежат: инфекционный фактор, канцерогены, наследственность, алкоголь и курение. На ранних стадиях желудок пораженный опухолью практически не болит. С ростом опухоли нарастают симптомы: боль, несварение, расстройство, рвота, отрыжка, отвращение к мясной пище;
Полипы – доброкачественные, опухолевидные образования, возникающие из слизистой желудка в виде выростов. Способствуют возникновению полипов Helicobacter pylori, хронические заболевания желудка, наследственность. Полипы небольшого размера субъективно не вызывают у пациента никаких проблем и жалоб. Крупные полипы могут быть причиной затруднения проходимости пищи в желудке, кровотечений и резкой боли при ущемлении.

Диагностика

Кроме осмотра и опроса больного большую ценность в постановке диагноза представляют инструментальные методы исследования, которые помогают распознать заболевание на ранних стадиях и спланировать лечение.
Гастроскопия или ФГС – метод, с помощью которого врач непосредственно может разглядеть слизистую оболочку желудка и определить воспаление, язвенный дефект, ее рубцевание, наличие опухоли, например, полип и др.;
УЗИ - используется очень редко, так как желудок полый орган и практически не визуализируется ультразвуковой волной;
Рентген – широко используемый метод для определения объемных патологий, ниш, а так же местоположения желудка. С его помощью обнаруживается опущение, опухоли, язва и др.;

Лечение

Лечением заболеваний желудка занимается специалист - гастроэнтеролог. В современной гастроэнтерологии медикаментозные методы имеют наибольшее распространение в лечении гастритов, язвенной болезни, отравлений и др. Из всех лекарств чаще всего используются адсорбенты, противорвотные, антациды, регуляторы аппетита и др., обычно в виде таблеток. В качестве вспомогательной терапии врачом могут быть назначены средства народного лечения в виде отваров, настоев и настоек трав.

При неэффективности консервативных методов заболевания желудка лечатся с помощью оперативного вмешательства. Например, осложненная язвенная болезнь с обильным кровотечением. Некоторые операции на желудке проводятся под местным обезболиванием, например удаление небольшого полипа во время гастроскопии желудка.

Некоторые пациенты идут на оперативное вмешательство, в результате которого уменьшается размер желудка, ради того, чтобы сбросить лишний вес. Пациентам выполняется шунтирование или бандажирование желудка. При шунтировании осуществляется резекция (пересечение) верхней части желудка и формируется маленький по размеру «новый» орган. За счет своего уменьшенного размера желудок вмещает мало пищи и, следовательно, человек со временем теряет вес. Цена шунтирования во многих клиниках начинается от 7000 рублей. Похудение возможно после проведения подобного по принципу бандажирования желудка. Только вместо резекции на верхний отдел желудка накладывается специальное кольцо – бандаж, которое так же разделяет желудок на две половины и искусственно уменьшает его объем. Таким образом, осуществляется помощь больным с ожирением.

Профилактика заболеваний желудка заключается в соблюдении здорового образа жизни и принципов правильного питания.