Проведение премедикации в рамках профессиональной компетентности. Схемы премедикации. Наркотические анальгетики - препараты премедикации

Премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) является обязательным компонентом анестезиологического пособия. Назначаемая до начала анестезии, премедикация направлена на блокаду автономных рефлексов блуждающего нерва, обеспечения седативного и анксиолитического эффектов (снятие тревожного состояния), более гладкого вводного наркоза.

Препараты премедикации для детей

Современная премедикация чаще всего включает в себя только назначение холинолитиков (атропин, метацин и др.). Ваголитический эффект, препятствует развитию брадикардии и гипотензии, которые могут возникнуть вследствие инструментального раздражения дыхательных путей или использования холинэргических препаратов (ингаляционные анестетики, сукцинилхолин и др.). Холинолитики также уменьшают бронхиальную секрецию.

Антихолинэргические препараты премедикации

Если планируется использование во время анестезии препаратов, обладающих холинэргическим действием (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), необходимо помнить, что имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинэргических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) является обязательным. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения, при необходимости, во время анестезии.

Антихолинэргические свойства препарата атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию слизистой дыхательных путей (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и гиосцина). Атропин может быть введен внутривенно непосредственно перед вводным наркозом; если используется тиопентал натрия, атропин можно ввести в смеси с ним. Этот метод удобен как быстрым достижением эффекта, так и позволяет избежать отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции и неприятных ощущений, связанных с сухостью во рту. В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная доза атропина разведенная в 1 мл физиологического раствора обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей первого года жизни более длительное, и для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта, атропин необходимо вводить как можно раньше.

Противопоказаний для использования атропина у детей очень мало. К ним можно отнести заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальную непереносимость, что встречается достаточно редко. Считается, что дети, страдающие синдромом Дауна более чувствительны к атропину, однако, имеющийся опыт показывает, что им необходимо вводить те же стандартные дозы.

Атропин у новорожденных вводится в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно за 30 минут до вводного наркоза или внутривенно непосредственно на операционном столе. Сочетание атропина с калипсолом в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутримышечно или внутривенно может использоваться как вариант индукции в общую анестезию.

Метацин вызывает меньшую тахикардию, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез и лучше расслабляет гладкую мускулатуру бронхов.

Гиосцин (скополамин) - левый изомер атропина. В отличие от него оказывает более выраженное центральное холинолитическое действие, что проявляется в тормозящем влиянии на ЦНС.

Барбитураты - препараты премедикации

Барбитураты (пентобарбитал, фенобарбитал) оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие. Обычно назначают как снотворное детям старшего возраста накануне операции.

Барбитураты не назначаются младенцам до 6 месяцев, так как скорость метаболизма этой группы препаратов у них значительно ниже, чем у взрослых.

Седативные и анксиолитические препараты премедикации

Назначение седативных препаратов и наркотических анальгетиков большинством неонатальных анестезиологов признается нецелесообразным по двум основным причинам:

У новорожденных отсутствуют психоэмоциональные реакции связанные с отрывом от родителей;

Наркотические анальгетики могут служить причиной дыхательной депрессии новорожденных, особенно недоношенных, вплоть до апноэ.

Диазепам (реланиум, седуксен) является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами.

Мидазолам (дормикум, флормидал) - водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седативный эффект и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,05-0,1 мг/кг, внутримышечно - 0,08-0,2 мг/кг. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.

Нейролептики - препараты премедикации

Из многочисленных препаратов данной группы в педиатрической анестезиологии довольно широко используется дроперидол (дегидробензперидол). Дроперидол в дозе 0,15-0,2 мг/кг вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным покоем, безразличием к окружающим, отсутствием активных движений, вегетативной стабилизацией. Как психотропное средство в плане премедикации дроперидол уступает бензодиазепинам.

Наркотические анальгетики - препараты премедикации

Наркотические анальгетики достаточно редко включаются в премедикацию, т.к. их использование сопряжено с развитием таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, головокружение. Морфин может вызвать значительную респираторную депрессию у детей первого года жизни. Меперидин (промедол) обладает слабым седативным эффектом, но, в тоже время, может служить причиной рвоты. Исследования интраназального использования суфентанила (капли) для премедикации, показали их высокую эффективность, однако часто приводят к респираторной депрессии, требующей соответствующей терапии.

Ненаркотические анальгетики - препараты премедикации

Кетамин (кеталар, калипсол) - единственный препарат из группы ненаркотических анальгетиков используемый в педиатрической анестезиологии. Обладает мощным аналгетическим и седативным эффектами. Вводится в комбинации с бензодиазепинами или нейролептиками для купирования таких побочных эффектов кетамина, как тахикардия, гипертензия, гипертонус, галлюцинации. По нашим данным, премедикация атропином, кетамином с дроперидолом или диазепамом оказывается эффективной в 94-96% случаев и неудовлетворительной только у 0,8% детей.

Блокаторы Н-1 и Н-2 рецепторов - препараты премедикации

К блокаторам Н-1 рецепторов относится группа препаратов (димедрол, супрастин, тавегил) предупреждающих развитие аллергических реакций связанных с высвобождением гистамина. Включение антигистаминных средств в премедикацию показано при отягощенном аллергоанамнезе ребенка. Из препаратов используемых в анестезиологии, значительным гистамин высвобождающим действием обладают некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум бесилат, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.).

Для профилактики развития аспирационной пневмонии (при попадании в дыхательные пути желудочного сока обьемом 25 мл с рН 2,5), в премедикацию назначаются блокаторы Н-2 рецепторов (циметидин, ранитидин), основным фармакологическим эффектом которых является угнетение секреции желудочного сока и повышение его рН > 2.5.

Нейролептаналгезия с целью премедикации

При нейролептаналгезии (НЛА) с целью премедикации обычно используют атропин, фентанил и дроперидол, Препараты премедикации обычно вводят внутримышечно за 30-40 мин. до операции. Данная медикаментозная подготовка обеспечивает выраженный седативный эффект у эмоционально возбужденных детей.

Наркоз с применением нейролептаналгезии у детей

Индукцию начинают с ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. На фоне достаточно эффективной премедикации через несколько минут наступают легкий сон и анальгезия. В это время производят пункцию и катетеризацию вены и вводят дроперидол из расчета 0,25-0,3 мг/кг массы тела. Медленное введение дроперидола обеспечивает умеренное снижение артериального давления и учащение пульса в период индукции. Действие препарата начинается через 1 мин, максимальное действие наступает через 3-5 мин, продолжительность составляет 40-60 мин. После введения дроперидола состояние ребенка характеризуется сонливостью, полной эмоциональной отрешенностью и безразличием. Его ничто не беспокоит, чувство страха отсутствует. Движения и речь замедлены, нарушена координация, Самостоятельное дыхание практически не изменяется.

Внутривенное введение фентанила (через 1-2 мин после препарата премедикации дроперидола) из расчета 0,008-0,01 мг/кг вызывает углубление описанных выше симптомов. Отмечается угнетение дыхания вплоть до его остановки на фоне судорожной ригидности мышц туловища. Через 20-30 с после введения анальгетика начинают управляемую вентиляцию легких через маску наркозного аппарата. По общим правилам вводят деполяризующие миорелаксанты и интубируют трахею. Полное выключение сознания достигается ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1).

Применение нейролептаналгезии при наркозе

Расслабление мускулатуры обеспечивается введением антидеполяризующих миорелаксантов. Во время наркоза проводится ИВЛ.

Показаниями к повторному введению фентанила являются клинические признаки недостаточности анальгезии - увеличение частоты сердечных сокращений и умеренное повышением артериального давления. Вначале препарат премедикации фентанил вводится через 20-30 мин., затем через 40-60 мин. Для поддержания анальгезии необходимо использовать дозы, составляющие 2/3 или 1/3 от первоначальной дозы фентанила. Последний раз анальгетик вводится за. 20-30 мин до окончания наркоза. Действие дроперидола продолжается 40-60 мин. Поэтому при операциях такой продолжительности дроперидол повторно не применяется.

При более длительных оперативных вмешательствах через 1 час необходимо ввести 2/3 первоначальной дозы дроперидола. При использовании обычных дозировок дети просыпаются в конце операции, как только прекращают подачу закиси азота. Они обычно спокойны, сонливы, жалоб не предъявляют. Это состояние "минерализации" продолжается в среднем 6-8 ч.

Пути введения препаратов для премедикации

Проведение премедикации алгоритм

Препараты для прмедикации можно вводить через рот, внутримышечно, внутривенно, интраназально и ректально.

Введение препаратов для премедикации через рот

Первый путь наиболее приемлем если в распоряжении анестезиолога имеются пероральные формы ("коктейли"), в состав которых входит наркотический аналгетик (фентанил), бензодиазепиновый транквилизатор (мидазолам) и атропин. Подобные формы делаются на основе фруктовых сиропов, что придает им приятный вкус и запах. Недостатком пероральной премедикации является вероятность тошноты и рвоты, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта. При операциях на органах верхнего отдела брюшной полости предпочтительнее другие пути введения. Таблетированные формы (снотворные) назначаются в основном детям старшего возраста и взрослым перед сном накануне операции.

Введение препаратов для премедикации внутримышечно

Достаточно распространен внутримышечный путь введения, который практически всегда гарантирует рассчитанный эффект премедикации. Препараты при внутримышечном введении быстро всасываются, особенно у детей младшего возраста. Шок и выраженная гиповолемия приводят к значительному снижению перфузии мышечной ткани и замедлению скорости абсорбции препаратов из места введения, поэтому в этих случаях целесообразнее использовать внутривенный путь. Отрицательный момент - внутримышечные инъекции достаточно болезненные и, естественно, негативно воспринимаются детьми.

Введение препаратов для премедикации внутривенно

Предпочтение внутривенному введению отдается если уже имеется венозный доступ, в экстренных случаях, когда необходимо усилить эффект премедикации. Необходимо помнить, что большинство препаратов внутривенно вводятся медленно, в разведении.

Введение препаратов для премедикации интраназально

Некоторые препараты хорошо всасываются через слизистую носовых ходов, что послужило основанием для разработки и внедрения интраназальных форм для премедикации в виде капель (фентанил, суфентанил, мидазолам). По данным различных исследователей эффект премедикации при интраназальном введении достигается достаточно хороший, однако, как показывает практика, большинство детей предпочитает пероральное введение препаратов интраназальному.

Введение препаратов для премедикации ректально

Ректальное введение препаратов, как в виде микроклизм (пентобарбитал, метогекситал, мидазолам, атропин и др.), так и виде суппозиториев, особенно удобно использовать у детей в возрасте до 3-х лет, т.к. дети более старшего возраста относятся достаточно отрицательно к ректальному введению. Скорость достижения эффекта при ректальном введении точно предсказать достаточно трудно из-за различной скорости абсорбции.

Таблица. Препараты для премедикации детей

Препарат	Внутривенно, мг/кг	Внутримышечно, мг/кг	Внутрь, мг/кг
Атропин 0,1%	0,01	0,02	0,02
Метацин 0,1%	0,01	0,02	0,02
Хлоралгидрат 2%	-	-	50-70
Клонидин 0,01%	-	-	3-4
Диазепам 0,5%	0,1	0,1- 0,3	0,1- 0,25
Дроперидол 0,25%	0,1	0,15	0,2
Фентанил 0,005%	-	0,001- 0,003	0,015- 0,02
Промедол 1%	0,2	1	-
Мидазолам 0,5%	0,02- 0,06	0,06- 0,08	0,5- 0,75
Морфина сульфат 1%	0,05	0,1- 0,2	-
Пентазоцин (лексир) 3%	-	1,5	-
Рогипнол 0,2%	0,015- 0,03	0,03	-
Тавегил 1%	0,03	0,03- 0,05	-
Супрастин 1%	0,3- 0,5	0,3- 0,5	-

Премедикация

это непосредственная медикаментозная подготовка с целью предотвращения неблагоприятных воздействий самой анестезии и операции. Она является заключительным этапом предоперационной подготовки проводимой медсестрой. В каждом конкретном случае, в зависимости от возраста и состояния пациента и выбранного вида анестезии. Однако в обязательном порядке в ее состав должны входить следующие группы препаратов: седативные (снотворные, транквилизаторы, Нейролептики), антигистаминные, парасимпатолитики (М – холинолитики, атропин), наркотические анальгетики (морфин, промедол, омнопон и др.). Через 30 минут после премедикации больного на каталке медсестра доставляет в предоперационную и передает из рук в руки персоналу операционной (санитарке, сестре – анестезисту).

Премедикация необходима для решения нескольких задач:

· снижение эмоционального возбуждения.

· нейровегетативная стабилизация.

· создание оптимальных условий для действия анестетиков.

· профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии.

· уменьшение секреции желез.

Основные препараты - для премедикации, используют следующие группы фармакологических веществ:

· снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тозепам).

· транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняет тревогу и потенцируют действие анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.

· нейролептики (аминазин, дроперидол).

· антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).

· наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков.

· холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

Существует огромная количество схем для премедикации. Их выбор основан на особенностях каждого больного, предстоящего вида анестезии и объема операции, а также привычки анестезиолога. Наибольшее распространение получили следующие схемы премедикации.

Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2% - 1,0, атропин – 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя: На ночь накануне – снотворное (фенобарбитал – 2 мг/кг) и транквилизатор (феназепам – 0,02 мг/кг).

Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) – дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).

За 30 минут до операции – промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).

В ряде случаев необходима расширенная схема премедикации с введением препаратов в течение нескольких дней и использованием фармакологических веществ других групп.

Значение компетентности медсестры при подготовке пациента к операции.

Как мне кажется, в настоящее время компетентность, профессионализм медицинской сестры звучит все чаще и порой приобретает все больший вес в связи с повышением требований к качеству услуг оказываемых медицинской сестрой. Это существенно меняет роль медицинской сестры в системе здравоохранения и во взаимоотношениях с пациентами. Понятие компетентность профессионализм значительно расширяет возможности участия медицинской сестры в оказании помощи и последующем лечении больного. Она выступает не простым исполнителем воли врача, как было раньше, а собирает анамнез, ставит предварительный диагноз и в дальнейшем постоянно контролирует поведением больного, сообщает врачу обо всех изменениях, участвует в обходе больных врачом.

ЛЕКЦИЯ.

Тема:Хирургическое вмешательство (операция).

Роль знаний об оперативном вмешательстве в работе медицинской сестры

Сегодня наступило время серьезных перемен в медсестринском образовании, роль медицинской сестры значительно выросла. Это обусловлено практической потребностью в профессиональных и компетентных работниках, способных не только выполнять назначения врача, но и вести наблюдения за пациентами, принимать решения на каждом этапе лечения и ухода, то есть нужны специалисты, мыслящие и анализирующие конкретную ситуацию, которые могут сконцентрировать медицинские услуги и направить их на достижение быстрого и качественного выздоровления.

1.Понятие об экстренной, плановой и срочной операции.

Хирургической операцией (operatio - работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов : оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема.

Некоторые доступы имеют специальные названия – (лапаротомия, люмботомия, торакотомия, трепанация черепа и пр.).

Оперативный прием - главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрытие гнойника, удаление пораженного органа или его части (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.) . В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, как, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств или трепанации сосцевидного отростка при мастоидите.

Название хирургической операции часто формируется из названия органа или другого анатомического образования и оперативного приема. При этом используются следующие термины: "-томия" - рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и др.); ""Эктомия" - удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и др.); "-стомия" - создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и др.).

Анализ современного состояния этого вопроса свидетельствует о том, что проблема оперативного вмешательства (операции), еще далека от окончательного решения.

Хотим мы того или нет, но оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций, под названием – операционный стресс!!!

Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем.Попытаемся разобраться в сложной картине рефлекторных и иных реакций, во время оперативного вмешательства. Первая наиболее важная мишень агрессивных воздействий – ЦНС, не менее важны нарушения деятельности эндокринной системы: увеличение выброса катехоламинов, кортикостероидов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), активация калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем, повышение продукции антидиуретического и соматотропного гормонов. Метаболическими сдвигами являются интенсификация углеводного обмена (нарастание гликолиза). Таков неполный перечень реакций операционного стресса.

В настоящее время дать четкое определение хирургической операции трудно, но наиболее общим является следующее определение: Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики.

Перед осуществлением оперативного вмешательства, необходимо решить большое количество вопросов, и, прежде всего, установить показания и противопоказания к операции.

Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач, правильное решение которой определяется при сравнении ожидаемого результата операции, возможных осложнений с результатами существующих неоперативных методов лечения. Существуют абсолютные и относительные показания к операции.

2.Относительные и абсолютные показания к оперативному лечению.

Определяются тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход. Без операции вопрос о жизни больного ставится под сомнение (при продолжающемся массивном кровотечении, перфорации полого органа, при обтурации дыхательных путей инородным телом).

Определяются тогда, когда данное заболевание не представляет непосредственной угрозы жизни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем без операции. При этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. При относительных показаниях к операции обсуждение всех сторон диагностики должно быть особенно тщательным, к этой группе заболеваний можно отнести (косметические, врожденные дефекты, уродства, которые причиняют психические страдания ). При необходимости выполнения хирургической операции, выясняют и противопоказания к ее проведению: сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, тяжелая анемия.

Всякое хирургическое вмешательство является вынужденной лечебной мерой , которую, однако, не без оснований называют «хирургической агрессией». Операционная травма, как правило, приводит к возникновению и развитию в организме больного ряда определенных отклонений от нормальных физиологических процессов, степень выраженности которых зависит от исходного состояния пациента, характера основной и сопутствующей патологии и от вида выполненной операции. Несвоевременная, некачественная или не полностью выполненная коррекция этих отклонений, как в ходе самого хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде может привести к развитию различных расстройств гемодинамики, функции внешнего тканевого дыхания, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, психики, моторики желудка и кишечника, нарушениям различных функций почек и печени. Таким образом, после операции, особенно продолжительной и травматичной, организм на некоторое время неизбежно впадает в патологическое состояние –(оцепенение), он как бы замирает, которое известный французский хирургРене Лериш назвал «послеоперационным стрессом».

3.История развития учения об оперативном вмешательстве.

Первый труд по оперативной хирургии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической хирургии и анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием – остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.

В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.

4.Этапы оперативного вмешательства.

Успех оперативного вмешательства в определенной степени зависит от методичности и последовательности выполнения всех этапов вмешательства. Выделяют три последовательных этапа операции:

1. Оперативный доступ;

2. Оперативный прием;

Добиться всех вышеперечисленных эффектов не возможно каким-либо одним лекарственным веществом, поэтому используются препараты нескольких групп.

Снотворные средства (этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тазепам).

Атарактические средства (элениум, седуксен, диазепам, феназепам).

Нейролептики (дроперидол).

Наркотические анальгетики (промедол, морфин).

Холинолитики(атропин, метацин, скополамин).

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил).

Схемы премедикации.

Предложено множество схем и комбинаций препаратов. Характер премедикации зависит от нескольких факторов:

состояния больного;

основного и сопутствующих заболеваний пациента;

аллергологического анамнеза больного;

характера оперативного вмешательства;

вида анестезии.

При экстренных операциях премедикация проводится за 30-40 минут или непосредственно перед началом, иногда прямо на операционном столе.

При плановых операциях премедикация проводится вечером накануне дня операции, а также в день операции за 30-40 минут до её начала.

Наиболее распространенные схемы.

Экстренная операция.

промедол 2 % - 1,0.

атропин - 0,01 мг/кг.

димерол 2 %-1,0.

Плановая операция.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:

На ночь - фенобарбитал - 2 мг/кг, феназепам-0,02 мг/кг.

Утром за 2-3 часа до операции - дроперидол -0,07 мг/кг, диазепам -0,14 мг/кг.

За 30-40 мин до операции - промедол 2 % - 1,0 атропин -0,01 мг/кг, димедрол 2 %-1,0.

Осложнения местного обезболивания.

При рассмотрении методов регионарной анестезии уже отмечались некоторые осложнения этих видов обезболивания. Сейчас необходимо их обобщить.

Различают местные и общие осложнения.

Местные осложнения возникают в области выполнения анестезии, связаны они главным образом с техническими погрешностями.

Могут встречаться следующие осложнения:

гематома, причина - повреждение стенок сосудов;

некрозы тканей, причина - чрезмерная инфильтрация тканей раствором анестетика;

парезы и параличи, причина - сдавление нерва анестезирующим раствором или повреждение его иглой.

Местные осложнения спинномозговой и перидуральной анестезии изложены выше.

Профилактика местных осложнений - тщательное, технически правильное выполнение анестезии.

Общие осложнения. Они обусловлены воздействием анестезирующего раствора на организм больного. Причинами общих осложнений являются перидозировка, реже непереносимость больным анестезирующего препарата.

Аллергические реакции проявляются в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Лечение . Вводят антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.

Токсическое действие .

По тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.

Клиническая картина .

Легкая степень . Характерны вазомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, появление холодного пота, бледность кожных покровов, расширение зрачков, иногда нарушение дыхания,

Средняя степень . У больных отмечается двигательное возбуждение больного, появляются галлюцинации, рвота, тремор, судороги, снижается АД, возникает нарушение дыхания.

Тяжелая степень. Развивается выраженная гипотония, появляется аритмия, брадикардия, отмечается потеря сознания, нарушается дыхание, вплоть до апноэ, судорожный синдром.

Лечение. При появлении первых признаков осложнения немедленно начинают лечение, которое носит синдромный характер.

при возбуждении - внутривенно вводятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;

при гипотонии - внутривенно вводятся хлорид кальция, мезатон, эфедрин, внутривенная инфузия полиглюкина.

при угнетении дыхания - проводится оксигенотерапия, а при необходимости ИВЛ.

при остановке сердца и дыхания - сердечно-легочная реанимация.

Профилактика. Необходимо тщательно выяснять аллергологический анамнез, при необходимости выполняются аллергические пробы. Во время выполнения операции строго соблюдать допустимую дозировку препаратов.

ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Все способы анестезии делятся на общее обезболивание (наркоз) и местное обезболивание.

НАРКОЗ - искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

268 Общая хирургиМ

^- ...

- ■ " JliLHii-ilLLi"JJfESi! ^?- „,„ !!! ., . j " I JJH I M I ^HHHIMHM^ IIIII i n - ■■■ II -■ш "З

Перед любой операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При экстренных операциях анестезиолог приглашается сразу после принятия решения о необходимости операции. При плановой операции анестезиолог обычно осматривает больного накануне, при наличии отягощающих факторов - заблаговременно. Желательно, чтобы предварительный осмотр и анестезиологическое пособие осуществлял один и тот же анестезиолог.

1. ЗАДАЧИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОСМОТРА АНЕСТЕЗИОЛОГА

При осмотре пациента до операции перед анестезиологом стоят следующие задачи:

оценка общего состояния,

выявление особенностей анамнеза, связанных с анестезией,

оценка клинических и лабораторных данных,

определение степени риска операции и наркоза,

выбор метода анестезии,

определение характера необходимой премедикации.

Все эти задачи, кроме последней, аналогичны задачам, стоящим в предоперационном периоде и перед лечащим врачом - хирургом, и наряду с другими принципами предоперационной подготовки будут рассмотрены в соответствующем разделе.

(1) ЗНАЧЕНИЕ ПРЕМЕДИКАЦИИ

ПРЕМЕДИКАЦИЯ - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Премедикация необходима для решения нескольких задач:

снижение эмоционального возбуждения;

нейровегетативная стабилизация;

снижение реакций на внешние раздражители;

создание оптимальных условий для действия анестетиков;

профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;

уменьшение секреции желез.

(2) ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ:

Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, нозепам, тазепам).

Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнези-ческое действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.

Нейролептики (аминазин, дроперидол).

Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).

Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков.

Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

(3) СХЕМЫ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Существует огромное количество схем для премедикации. Их выбор основан на особенностях каждого больного, предстоящего вида анестезии и объема операции, а также привычки анестезиолога. Наибольшее распространение получили следующие схемы премедикации.

Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2% - 1,0, атропин - 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:

На ночь накануне - снотворное (фенобарбитал - 2 мг/кг) и транквилизатор (феназепам - 0,02 мг/кг).

Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) - дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).

За 30 мин до операции - промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).

Госпитализированных по поводу хирургического вмешательства пациентов непосредственно перед операцией в качестве предоперационной подготовки подвергают процедуре, именуемой премедикация.

Премедикацией называют введение пациенту лекарственных средств перед операцией или обследованиями (например, некоторыми видами рентгенографии), требующими обезболивания. Цель процедуры состоит в снятии беспокойства у людей, подавлении активности слюнных желез и секреции слизистой оболочки бронхов, а также снижении дозировки средств, применяемых для анестезии .

Используемые лекарства для премедикации

Для премедикации используют три основные группы лекарственных средств. Первую группу составляют промедол и другие опиаты, являющиеся производными морфина. Препараты этой группы воздействуют на нервную систему, снижая болевую чувствительность пациента, оказывая успокаивающий эффект и снимая предоперационное напряжение.

Ко второй группе относятся препараты, содержащие атропин, скополамин и производные алкалоидов красавки. Ингаляционные средства для наркоза раздражающе действуют на слизистую дыхательных путей, вызывая избыточное отделение слизи, чреватое развитием непроходимости дыхательных путей с риском удушья. Препараты красавки воздействуют на окончания периферических нервов, угнетая выработку слюны слюнными железами и секрецию слизистой бронхов.

К третьей группе лекарственных средств, применяемых для премедикации, относятся препараты седативного действия, типичными представителями которых являются диазепам и промазин. Средства для премедикации вводятся, как правило, внутримышечно приблизительно за час до операции.

Осложнения премедикации

Некоторые средства для премедикации обладают нежелательным побочным действием. Прием опиатов сопровождается у некоторых пациентов галлюцинациями. Атропин и родственные ему соединения вызывают сухость во рту и в некоторых случаях появление ярко-красной сыпи на шее и груди, исчезающей спустя несколько часов после приема препарата.

Ответы врача анестезиолога на вопросы читателей: консультация анестезиолога

Одинаково ли все пациенты реагируют на премедикацию?

Нет. Несмотря на то, что при дозировании премедикационных средств учитывается масса тела пациента, индивидуальная восприимчивость к ним значительно различается. У некоторых людей отмечается выраженный премедикационный эффект, в то время как для других премедикация совершенно неэффективна. В целом полагают, что при амбулаторном применении болеутоляющих средств эффект менее выражен; в особенности это относится к пациентам, злоупотребляющим спиртным. В норме глубокий сон вызывают даже малые дозы снотворных средств.

Я очень боюсь инъекций. Существуют ли неинъекционные способы проведения премедикации?

Конечно, хотя все же эффективность средств для премедикации значительно выше при инъекционном введении. Иногда анестезиолог, проводящий премедикацию, назначает пациенту таблетку диазепама или другого средства, обладающего седативным действием, рекомендуя запить его небольшим количеством воды. После проведения анестезии больному инъекционно вводят необходимые препараты.

Может ли премедикация вызвать неадекватное поведение?

Такая вероятность не исключена. Средства для премедикации могут привести к ослаблению самоконтроля, проявляющемуся смешливостью, беспечностью и болтливостью. Следует подчеркнуть, что этот побочный эффект данной процедуры отмечается не часто. Обычным следствием премедикации является повышенная сонливость.

Возможна ли аллергия к средствам премедикации по типу аллергии к пенициллину?

Аллергия отмечается редко. Атропин, используемый для подавления отделения слюны и бронхиальной слизи, иногда вызывает появление сыпи на шее и груди, исчезающей через несколько часов. Известны редкие случаи аллергии на опиаты.