Прямое переливание. Методы гемотрансфузий. Переливание крови из вены в ягодицу
Переливание крови, виды, прямое и непрямое переливание крови
Виды переливания крови. Выделяют четыре вида переливания крови: прямое, непрямое, обратное и обменно-замещающее.
Прямое переливание крови. При данном виде переливания кровь специальной аппаратурой вводится непосредственно от донора пострадавшему. Прямое переливание осуществить технически трудно, и поэтому применяется редко.
Непрямое переливание крови. Это гемотрансфузия, при которой донор и больной разобщены во времени. Кровь от донора предварительно забирают в пластмассовые мешки емкостью 250 и 500 мл, в которых находится стабилизирующий раствор, препятствующий свертыванию крови и выпадению сгустков.
Кровь хранят в холодильниках, строго поддерживая +4°С.
По месту введения непрямое переливание крови бывает внутривенное, внутриартериальное, внутрикостное. По быстроте введения различают струйный и капельный способы.
Обратное переливание крови (реинфузия). В данном случае для переливания используется собственная кровь больного, излившаяся в серозные полости (грудную, брюшную).
Обменно-замещающее переливание крови. Состоит в кровопускании и переливании консервированной крови небольшими порциями (200-300 мл).
В.П. Дядичкин
«Переливание крови, виды, прямое и непрямое переливание крови» статья из раздела
Прямым переливанием крови называется непосредственное переливание крови от донора реципиенту, при этом в организм больного поступает неизмененная цельная кровь без всяких добавок, связанных со стабилизацией (консервацией) крови. Прямая гемотрансфузия осуществляется с соблюдением всех правил переливания консервированной крови.
Этот метод применяется по специальным показаниям, чаще, когда у больного нарушена свертывающая система крови и имеется продолжающееся кровотечение. Это может иметь место при гемофилии, фибринолизе или гипокоагуляции, связанной с такими заболеваниями, как гипопластическая анемия, тромбоцитопатия.
Прямое переливание крови полностью сохраняет все факторы свертывающей системы и способствует остановке кровотечения у реципиента. Прямое переливание крови оказалось высокоэффективным при проведении операции обменной гемотрансфузии у тяжело обожженных пациентов.
Прямая гемотрансфузия имеет ряд отрицательных сторон: она технически более сложна; необходима укладка донора рядом с больным, что психологически может быть отрицательным моментом; кроме того, имеется опасность инфицирования донора в случае наличия инфекционного заболевания у реципиента, так как их сосудистые системы фактически соединяются трубками аппаратуры.
С позиции современной трансфузиологии этот способ переливания крови следует считать резервным, и прибегать к нему надо лишь тогда, когда невозможно корригировать свертывающую систему крови реципиента иным способом (введением антигемофильного глобулина, фибриногена, тромбоцитной массы, криопреципитата).
Прямое переливание крови можно осуществлять с помощью специальных аппаратов или шприцами.
Аппаратный способ прямой гемотрансфузии.
Существуют специальные аппараты (ПКП-210, ПКПУ), в которых для непрерывного перекачивания крови используются пальчиковые насосы. При этом сосудистая система донора и реципиента соединены непрерывной трубкой, проходящей через этот насос, что как раз является отрицательным моментом в плане заражения донора, при наличии скрытого инфекционного заболевания у реципиента. Поэтому этим способом в настоящее время практически не пользуются. Более безопасным является шприцевой способ.
Шприцевой способ прямой гемотрансфузии.
Прямое переливание крови этим способом осуществляется с соблюдением всех правил асептики при выполнении операций. Переливание крови осуществляет врач и медицинская сестра, которая забирает шприцем (20 мл) кровь из вены донора и передает его врачу, а он вливает кровь в вену больного. В целях безопасности донора, каждая порция взятия крови осуществляется новым шприцем, поэтому для проведения прямой гемотрансфузии требуется большое их количество (20-40 штук).
В три первые порции взятой крови в шприцы предварительно набирают 2 мл 4% цитрата натрия, так как эти порции вводятся медленно, с интервалом в три минуты (биологическая проба), поэтому необходимо предупредить свертывание крови. В процессе такого переливания происходит постоянное подключение и отключение шприцев от игл, введенных в вену, поэтому между шприцем и иглой должна быть трубка, которая на эти периоды пережимается зажимом. Прямое переливание крови шприцевым способом должно выполняться без торопливости, ритмично. Кровь забирается от донора и вводится реципиенту струйно, плавным нажатием на поршень шприца.
Переливание консервированной крови в вену получило наибольшее распространение в связи с простотой выполнения и усовершенствованием методов массовой заготовки консервированной крови. Переливание крови из того же сосуда, в который она была заготовлена, является правилом. Переливают кровь путем венепункции или венесекции (когда закрытая венепункция невозможна) в одну из поверхностных, наиболее выраженных подкожных вен конечности, чаще всего вен локтевого сгиба. При необходимости производится пункция подключичной, наружной яремной вены.
В настоящее время для переливания крови из стеклянного флакона применяют пластикатные системы с фильтрами, а из пластикатного мешка систему ПК 22-02, изготовляемые в стерильной упаковке на заводах.
Непрерывность потока переливаемой крови во многом зависит от техники венепункции. Необходимо правильное наложение жгута на конечность и соответствующий опыт. Жгут не должен перетягивать конечность, в этом случае отсутствуют бледность или цианоз кожных покровов, сохраняется артериальная пульсация, вена хорошо наполняется и контурируется. Пункцию вены производят иглой с присоединенной системой для трансфузии в два приема (при соответствующем навыке они составляют одно движение): прокол кожи сбоку или над веной на 1-1,5 см ниже предполагаемой пункции вены* с продвижением острия иглы под кожей до венозной стенки, прокол стенки вены и введение иглы в ее просвет. Систему с иглой фиксируют на коже конечности с помощью пластыря.
В лечебной практике при показаниях используют также другие пути введения крови и эритромассы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.
Метод внутриартериальных трансфузий применяют в случаях терминальных состояний при шоке и острой кровопотере, особенно в стадии остановки сердца и дыхания. Этот метод позволяет в максимально сжатые сроки перелить достаточное количество крови, чего нельзя достигнуть путем внутривенных вливаний.
Для внутриартериальных переливаний крови используются системы без капельницы, заменяя ее короткой стеклянной трубочкой для контроля, а к ватному фильтру присоединяют резиновый баллон с манометром для создания во флаконе давления до 160-200 мм рт. ст., что позволяет за 2-3 мин. вводить 250-400 мл крови. Используют стандартную методику оперативного обнажения одной из артерий конечности (предпочтительнее артерии, расположенной ближе к сердцу). Внутриартериальное переливание крови можно производить и во время ампутаций конечностей - в артерию культи, а также при лигировании артерий при их травматическом повреждении. Повторные артериальные переливания крови можно производить в суммарной дозе до 750-1000 мл.
Переливание крови в костный мозг (грудину, гребешок подвздошной кости, пяточную кость) показано, когда невозможно внутривенное переливание крови (например, при обширных ожогах). Пункцию кости производят под местным обезболиванием.
Обменное переливание крови.
Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.д.).
Сочетание кровопускания и переливания крови нельзя свести к простому замещению. Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта. Используют два метода обменных трансфузий крови: непрерывно-одномоментный - скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии; прерывисто-последовательный - удаление и введение крови производят небольшими дозами прерывисто и последовательно в одну и ту же вену.
Для обменного переливания крови предпочтительна свежезаготовленная кровь (взятая в день операции), подобранная по системе АВО, резус-фактору и реакции Кумбса. Возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения (5 дней). Для проведения операции необходимо иметь набор стерильного инструментария (для вене- и артериосекции) системы для взятия и переливания крови. Переливание крови производят в любую поверхностную вену, а кровопускание осуществляют из крупных венозных стволов или артерии, так как из-за длительности операции и перерывов между ее отдельными этапами может произойти свертывание крови.
Большим недостатком обменных переливаний, помимо опасности синдрома массивных трансфузий, является то, что в период кровопускания вместе с кровью больного частично удаляется и кровь донора. Для полноценного замещения крови требуется до 10-15 л донорской крови. Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмофереза с изъятием за процедуру до 2л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой, гемодиализом, гемо- и лимфосорбцией, гемодилюцией, применением специфических антидотов и т.д.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО -
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
"УТВЕРЖДАЮ"
Зам. начальника Главного управления
лечебно - профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР
Л.Л.УРБАНОВИЧ
16 марта 1976 г.
ПРЯМОЕ
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ)
Метод прямого переливания
крови с лечебной целью применялся еще на
ранних этапах развития клинической
трансфузиологии. По определению
С.И.Спасокукоцкого прямое переливание
крови есть "переливание чистой, ни с чем не
смешанной, теплой и неповрежденной травмой
крови, совершаемое до наступления начала
свертывания".
Разработка методов
консервирования крови и определенные
трудности прямой трансфузии послужили
причиной почти полного отказа от метода
прямого переливания крови и создали основу
для всестороннего совершенствования
методов переливания крови, заготовленной
заранее. В настоящее время переливание
консервированной крови и ее компонентов
доминирует в клинической практике всего
мира.
Современные методы
консервирования крови на определенный
период времени позволяют сохранить ее
биологические свойства. Но хорошо известно,
что в процессе хранения кровь сравнительно
быстро утрачивает некоторые свои важные
лечебные качества. Это не снижает в целом
высокой терапевтической, ценности
переливаний консервированной крови.
Однако, как свидетельствует клинический
опыт, в ряде случаев, особенно при тяжелых
расстройствах гемостаза, прямое
переливание крови оказывается более
эффективным. Поэтому, несмотря на некоторую
громоздкость метода и определенные
организационные трудности, в последнее
время вновь возродился интерес к методу
прямого переливания крови.
ПОКАЗАНИЯ И
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЯМОМУ ПЕРЕЛИВАНИЮ
КРОВИ
В настоящее время показания к
прямому переливанию крови нельзя считать
четко сформулированными и общепризнанными.
По мере накопления опыта и
совершенствования техники прямой
гемотрансфузии область применения этого
метода лечения будет, вероятно, меняться.
Абсолютными показаниями к прямому
переливанию крови являются:
1.
Безуспешность комплексной гемостатической
терапии
при острых
афибриногенемических, фибринолитических
кровотечениях;
2. Отсутствие и
невозможность получения консервированной
крови при необходимости экстренного
восполнения массивной кровопотери;
3.
Кровотечение у больных гемофилией при
отсутствии и невозможности получения
антигемофильных препаратов плазмы.
Прямые переливания крови можно признать
относительно показанными при:
1.
Лучевой болезни;
2. При аплазии
кроветворения любой другой этиологии;
3. При гнойных заболеваниях
(стафилококковая пневмония, сепсис) у
детей.
Прямое переливание крови
противопоказано:
1. При наличии острых
или хронических инфекционных, вирусных и
рикетсиозных заболеваний как у донора, так
и у реципиента.
Следует считать
недопустимым прямое переливание крови при
ожоговой болезни в токсикосептической
стадии, при наличии у больного гнойной
хирургической инфекции, септицемии, при так
называемом раневом истощении.
Исключение может составлять прямое
переливание крови у новорожденных и детей
младшего возраста с гнойно - септическими
заболеваниями, у которых переливание
осуществляется шприцом в объеме не более 50
мл, когда исключается общая коммуникация
кровеносного русла донора и реципиента.
2. От доноров, не подвергшихся медицинскому
освидетельствованию;
3. При отсутствии
должного оснащения и подготовленных
специалистов, способных осуществить прямое
переливание крови.
ДОНОРЫ
Донором для
прямого переливания крови может стать
человек не моложе 18 лет, согласившийся
добровольно дать свою кровь, у которого при
медицинском освидетельствовании не
выявлено противопоказании к даче крови.
Для прямого переливания крови желательно
привлекать лиц не старше 40-45 лет, физически
крепких, что может иметь определенное психо
- терапевтическое действие на больных
реципиентов.
В качестве донора для
прямого переливания крови могут
привлекаться кадровые и безвозмездные
доноры станции или отделения переливания
крови, сослуживцы и родственники больного,
а также сотрудники лечебного учреждения, в
котором производится прямое переливание
крови.
Медицинское
освидетельствование кадровых и
безвозмездных доноров проводится силами
станции или отделения переливания крови.
Освидетельствование доноров - добровольцев
необходимо проводить также в
специализированных отделениях переливания
крови или на станции переливания крови.
Только при невозможности медицинского
освидетельствования донора в
специализированном лечебном учреждении
службы крови, допустимо
освидетельствование в лечебном учреждении,
готовящем прямое переливание крови.
В
лечебном учреждении, применяющем прямое
переливание крови, целесообразно создать
группу резервных доноров из числа
сотрудников, которых можно было бы
привлекать для дачи крови в экстренных
случаях. Для этого удобно создать
специальную картотеку. В карточке донора
должны быть указаны сроки ч результаты
клинического, гематологического и
серологического обследования, время
последней кроводачи, адрес места
жительства и телефоны. Для исключения
случаев нарушения сроков кроводачи,
сведения о донорах прямого переливания
крови должны концентрироваться в едином
донорском центре.
Реакция Вассермана у
доноров должна проводиться по классической
методике. При срочных показаниях к
гемотрансфузиям исключение сифилиса у
донора допускается с помощью
кардиолипинового антигена (Инструкция
серологического исследования крови
доноров на сифилис в день взятия крови.
Утверждена 6; 16 мая 1970 года. в кн. "Материалы
по вопросам службы крови", М., 1970, с. 45-48).
Без полного медицинского
освидетельствования донора прямое
переливание крови производить недопустимо.
В истории болезни и в тексте записи
проведенной гемотрансфузии обязательно
должны быть указаны фамилия, инициалы и
адрес донора.
Доноры для прямого
переливания крови могут давать кровь
безвозмездно или пользоваться денежной
компенсацией, в установленном порядке,
выплачиваемой станцией переливания крови и
дополнительным оплачиваемым днем отдыха,
предоставляемым администрацией
предприятия, на котором работает донор.
Компенсация предоставляется донору на
основании справки, заверенной печатью
лечебного учреждения, в котором
производилось переливание крови.
Перед
забором крови донору должен быть
предоставлен завтрак из сладкого чая с
белым хлебом, а после эксфузии - бесплатный
обед за счет лечебного учреждения,
производившего взятие крови.
Количество эксфузируемой у каждого донора
крови определяет врач, ориентируясь на
рекомендации положения о совместной работе
органов здравоохранения и общества
Красного Креста и Красного Полумесяца по
вовлечению населения в доноры (1974 г.). При
отсутствии противопоказаний от одного
донора может быть получено не более 450 мл
крови.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОСНАЩЕНИЕ ПРЯМОГО
ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание
крови должно проводиться в операционной
или в специальном помещении, в котором
поддерживается асептический режим
операционной.
Прямое переливание крови
является ответственной и достаточно
сложной операцией, требующей определенного
технического оснащения и строго соблюдения
ряда методических условий.
Прежде
всего, для проведения прямого переливания
крови необходим аппарат, обеспечивающий
перемещение крови из вены донора в
сосудистое русло реципиента. Простейшим
аппаратом для прямого переливания может
служить 20-граммовый шприц. Однако, при таком
способе переливания всегда существует
опасность тромбирования пункционной иглы
и, что особенно опасно, свертывания крови в
шприце. Поэтому этот способ прямого
переливания крови применим только в
педиатрической практике, когда объем
трансфузии не превышает 20-50 мл.
Простую
систему для прямого переливания крови
можно собрать из двух отрезков резиновой
трубки, которые через стеклянный тройник
соединяют со шприцом. Свободные концы
трубок необходимо снабдить адаптерами для
подключения к инъекционным иглам. Такая
Т-образная система позволяет перелить
достаточный объем крови одним шприцом.
В момент забора крови трубку, идущую к
реципиенту, необходимо пережать зажимом.
После заполнения зажим надо переложить на
трубку со стороны донора и давлением на
поршень шприца ввести кровь реципиенту.
Прерывистый режим работы данной системы
обусловливает частоту свертывания крови в
одной из трубок в период прекращения в ней
тока крови. В связи с этим перелить с
помощью такой системы большие объемы крови
(более 250 мл) удается редко.
В настоящее
время разработаны и применяются в
клинической практике аппараты для прямого
переливания крови, обеспечивающие
непрерывный однонаправленный ток крови в
системе. В этих аппаратах трубка,
соединяющая вену донора с веной реципиента,
продавливается синусоидальными движениями
ряда специальных кулачков, либо роликами
роторного насоса, что и обеспечивает
движение крови от донора к реципиенту.
Такие аппараты производит Томский
приборостроительный завод (аппарат "Томск")
и Ленинградский завод объединения
"Красногвардеец" (аппарат для прямого
переливания крови, модель 210). Оригинальный
аппарат для прямого переливания крови
разработан И.С.Колесниковым с соавторами.
Аппарат позволяет автоматически
регулировать скорость и объем трансфузии.
Поскольку в настоящее время нет единой
унифицированной системы аппарата для
прямого переливания крови, с этой целью
может быть использована любая из известных
моделей аппарата при условии четкого
понимания принципа его работы и соблюдения
всех правил работы с аппаратом, указанных в
соответствующей инструкции.
Важным
звеном методики прямого переливания крови
является подключение аппарата к венам
донора и реципиента. Опыт показывает, что в
большинстве случаев, пункция вены у донора
не представляет большой сложности.
Значительно труднее бывает пунктировать
вену у реципиента. Надежнее
катетеризировать у реципиента одну из
крупных вен. Для этого прибегают к
оперативному обнажению вены, либо к
чрескожной пункционной катетеризации
одной из центральных вен - бедренной или
подключичной. Попытки чрескожной пункции
периферических вен у анемизированных
больных, как правило, обречены на неудачу.
Итак, для прямого переливания крови
необходимо, как минимум, следующее
оснащение:
1. Аппарат для прямого
переливания крови - 1 шт.
2. Трубки
резиновые или селиконовые стерильные - 2
м
3. Иглы пункционные диаметром 0,8-2,0
мм - 2 шт.
4. Стерильные полотенца
или пеленки - 4 шт.
5. Стерильное
операционное белье (халат, - 2
комплекта
шапочка, маска, резиновые
перчатки)
6. Стерильные сосуды
емкостью 250-500 мл для
физиологического раствора поваренной соли
и
3-4% раствора цитрата натрия,
необходимые для
промывания
аппарата - 2 шт.
В тех
случаях, когда используются клавишные или
роторные насосы, в набор включают только
трубки для систем, так как сами насосы
стерилизации не подлежат.
Для
чрескожной пункции бедренной или
подключичной вены должен быть подготовлен
набор следующих инструментов и
материалов:
1. Игла пункционная
длиной 10-12 см и диаметром
0,5-0,7 мм
- 1 шт.
2. Иглы
инъекционные тонкие длиной 5 см - 2
шт.
3. Шприцы 10 мл -
2 шт.
4. Мандрен - проводник по
внутреннему диаметру
пункционной
иглы длиной 40 см - 1 шт.
5.
Катетеры пластмассовые диаметром 0,6-0,7 мм
длиной 20 см с канюлей для подключения
к системе - 2 шт.
6. Стерильный
перевязочный материал (марлевые
шарики, салфетки)
Помимо специального
инструментария, необходимо два
хирургических стола или две каталки
одинаковой высоты, на которые укладывают
донора и реципиента. Для пункционных
наборов и подготовки аппарата к работе
удобен столик операционной сестры. Руки
донора и реципиента, а также аппарат для
прямого переливания крови располагают на
отдельном манипуляционном столике.
Прежде чем приступить к прямому
переливанию крови, врач, производящий
переливание, обязан лично тщательно
проверить группу крови донора и реципиента
двумя сериями стандартных сывороток. Резус
принадлежность донора и реципиента должна
быть определена заранее в серологической
лаборатории или непосредственно перед
переливанием с помощью стандартной
антирезус - сыворотки.
Трансфузиолог и
его помощник готовятся к прямому
переливанию крови как к операции: тщательно
обрабатывают руки, надевают стерильное
белье. Манипуляционный и сестринский
операционный столы покрывают стерильными
полотенцами. Разворачивают стерильные
наборы для прямого переливания крови,
веносекции и чрескожной катетеризации
центральной вены. На манипуляционном
столике собирают аппарат для прямого
переливания крови и систему трубок
заполняют физиологическим раствором. При
этом следует тщательно следить, чтобы в
трубках аппарата для прямого переливания
крови не оставалось пузырьков воздуха. На
малом сестринском операционном столе
раскладывают наборы для веносекции и
чрескожной пункции центральной вены,
стерильный перевязочный и шовный
материал.
Донора и реципиента
укладывают на равновысоких столах или
каталках, чтобы выбранная для пункции вена
донора была максимально приближена к вене
реципиента, в которую будет производиться
трансфузия.
ТЕХНИКА ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ
КРОВИ
Для прямого переливания крови
необходимо надежное канюлирование вен как
у донора, так и у реципиента. Если у донора,
как правило, не возникает затруднений в
проведении венопункций и удается легко
пунктировать подкожную вену на предплечье
или в кубитальной ямке достаточно широкой
иглой, то при тяжелом состоянии реципиента
подобная манипуляция бывает обычно весьма
затруднительной и часто невыполнимой. По
этой причине непосредственную подготовку к
прямому переливанию крови следует начать с
обнажения и катетеризации одной из
подкожных вен, либо с пункционной
катетеризации одной из магистральных вен -
подключичной или бедренной у реципиента.
Техника выполнения веносекции широко
известна и не требует подробного описания.
Наиболее удобны для обнажения вены в
локтевом сгибе, большая подкожная вена
бедра на передневнутренней поверхности в
верхней трети бедра, основная вена плеча в
борозде между дельтовидной и большой
грудной мышцами.
Для проведения
чрескожной катетеризации подключичной
вены больного укладывают на спину. Головной
конец стола опускают. Под плечи больному
подкладывают небольшой валик. Голову
больного поворачивают в сторону,
противоположную приготовленной для
пункции вены. Руку пациента на стороне
пунктируемой вены укладывают вдоль
туловища в положении супинации.
После
подготовки операционного поля производят
анестезию кожи и подлежащих тканей в
направлении пункционного канала. Затем
шприц на 1/3 - 1/2 объема заполняют стерильным
0,9% раствором хлористого натрия, плотно
соединяют с длинной пункционной иглой и
через иглу тщательно вытесняют воздух из
шприца.
Прокол кожи производят на
границе внутренней и средней трети ключицы,
на 1 см ниже ее нижнего края. Иглу направляют
сразу под ключицу, несколько вверх и к
средней линии, на точку, лежащую посредине
места прикрепления к ключице наружной
ножки грудиноключичнососковой мышцы.
Пункционную иглу продвигают в указанном
направлении при постоянном потягивании
поршня шприца. Попадание иглы в вену
определяется по свободному поступлению
крови в шприц.
Больного просят
задержать дыхание, отсоединяют шприц от
пункционной иглы и по игле проводят в вену
гибкий мандрен - проводник. Иглу извлекают
из вены, не удаляя проводник. Поступательно
- вращательными движениями вводят в вену по
проводнику пластмассовый катетер. Для
определения необходимой глубины введения
катетера в вену, замечают длину
пункционного канала по извлеченной игле.
Катетер продвигают на 4-5 см глубже
отмеченного расстояния. Проводник удаляют
из вены. Иглу соответствующего диаметра с
затупленным срезом вводят в - свободный
конец катетера и подсоединяют канюлю иглы к
шприцу с физиологическим раствором.
Потягиванием поршня шприца на себя
освобождают катетер от воздуха и
убеждаются в его проходимости. Отсоединив
шприц, к канюле иглы подключают систему с
трансфузионной средой. Катетер фиксируют к
коже лейкопластырной повязкой.
Пункция
подключичной вены не является безопасной
манипуляцией. Поскольку в момент вдоха в
подключичной вене может создаваться
отрицательное давление, существует
опасность воздушной эмболии. Для
предупреждения этого осложнения следует
принимать меры, обеспечивающие повышение
давления в верхней полой вене во время
пункции: возвышенное положение ножного
конца стола, задержка дыхания, когда
просвет пункционной иглы или катетера
остается открытым.
Описаны случаи
ранения купола плевры и верхушки легкого с
развитием пневмоторакса и ошибочного
переливания большого количества
трансфузионных сред в плевральную полость
в результате введения катетера в полость
плевры. При подозрении на ранение плевры
или легкого следует прекратить попытки
пункции подключичной вены и
незамедлительно принять меры к ликвидации
пневмоторакса.
Пунктируют бедренную
вену тотчас ниже пупертовой связки. Для
этого пальпаторно определяют положение
бедренной артерии и отступя приблизительно
на 1 см медиально длинной иглой с широким
просветом прокалывают кожу. Иглу
направляют назад и несколько снизу вверх
параллельно ходу бедренной артерии.
Свободное поступление крови в шприц при
потягивании поршня свидетельствует о
попадании иглы в вену. Вестибюль иглы
несколько отклоняют книзу и фиксируют в
этом положении пальцами левой руки. Шприц
отсоединяют от иглы. Через просвет иглы в
вену вводят гибкий мандрен - проводник. Иглу
извлекают из вены, не удаляя проводник. По
проводнику в вену вводят пластмассовый
катетер. Проводник удаляют и к катетеру
подсоединяют систему с трансфузионной
средой. Катетер фиксируют к коже шелковой
лигатурой. Место пункции закрывают
стерильной наклейкой.
Учитывая
опасности пункционной катетеризации
центральных вен, к выполнению этой
манипуляции следует относиться с высокой
ответственностью. Отсутствие опыта и
навыков в проведении этой операции должно
служить противопоказанием к ее
выполнению.
После обеспечения условий
для беспрепятственного внутривенного
введения трансфузионных сред реципиенту,
приступают к пункции вены у донора. Для
этого на плечо донора удобно наложить
пневматическую манжету сфигмоманометра и с
ее помощью создать дозированное давление с
тем, чтобы вызвать хороший венозный стаз, но
не прекращать артериальный приток крови.
Таким давлением обычно является давление,
превышающее на 10-20 мм рт.ст. диастолическое
артериальное давление у данного
индивидуума.
Физиологический раствор
из аппарата для прямого переливания крови
вытесняют донорской кровью. После этого с
помощью аппарата реципиенту в вену вводят
первые 10-15 мл донорской крови. Для выявления
реакций биологической несовместимости
трансфузия крови должна быть прекращена на
5 Минут. На это время давление в
пневматической манжете сбрасывается и
донору внутривенно в ту же иглу, по которой
производилась эксфузия крови, можно
капельно вводить 5-20% раствор глюкозы. В то
же время реципиенту можно продолжить
инфузию необходимых трансфузионных сред.
На протяжении указанных 5 минут ведут
тщательное наблюдение за состоянием
реципиента. Фиксируют внимание на
изменении субъективных ощущений (чувство
стеснения в груди, нехватка воздуха, боли в
поясничной области и др.), тщательно следят
за изменением цвета кожных покровов,
особенно дистальных отделов конечностей
(цианоз, мраморность окраски), измеряют
артериальное давление и частоту пульса,
кожную (в подмышечной впадине) и ректальную
температуру.
В то же время аппарат
промывают от остатков крови стерильным 4%
раствором цитрата натрия и вновь заполняют
стерильным физиологическим раствором.
При отсутствии признаков биологической
несовместимости крови донора с кровью
реципиента, биологическую пробу повторяют
еще дважды введением по 10-15 мл крови донора.
Вновь в течение 5 минут проводят тщательное
наблюдение за изменениями состояния
реципиента.
Только при отсутствии
реакции со второй и третьей порциями крови
реципиенту может быть перелита вся полная
доза крови от этого донора.
После
прямого переливания крови за реципиентом в
течение суток должно проводиться
тщательное наблюдение с целью раннего
выявления возможных посттрансфузионных
осложнений.
Медицинское наблюдение за
донором должно проводиться в течение не
менее 1-2 часов после эксфузии крови. При
этом основное внимание должно быть уделено
выявлению признаков гиповолемии и
циркуляторной недостаточности (снижение
артериального давления, тахикардия,
обморочное состояние).
ОПАСНОСТИ И
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание крови, как и
переливание консервированной крови,
является ответственной операцией.
Трансплантация гомологичной ткани
сопряжена с рядом опасностей,
обусловленных как биологическим действием
чужеродной ткани на организм реципиента,
так и техническими погрешностями в
проведении самой операции.
Осложнения,
связанные непосредственно с самим методом
трансфузии, сводятся к свертыванию крови в
системе во время переливания. Применение
аппаратов, обеспечивающих постоянный
непрерывный ток крови в системе во время
трансфузии, в известной степени
предупреждает это осложнение. Силиконовое
покрытие внутренней поверхности дренажных
трубок заметно снижает опасность
образования в них тромбов.
Свертывание
крови в системе создает опасность эмболии
легочной артерии при проталкивании сгустка
из аппарата в сосудистое русло
реципиента.
Эмболия легочной артерии
проявляется внезапно возникающими острыми
болями в грудной клетке, появлением у
пациента чувства нехватки воздуха. Это
сопровождается обычно падением
артериального давления, цианозом губ,
акроцианозом, чувством тревоги, страхом
смерти, возбуждением, повышенной
потливостью. В результате повышения
давления в системе верхней полой вены часто
наблюдается багровый цианоз лица, шеи и
верхней половины груди, набухание шейных
вен.
Терапевтические мероприятия при
развитии этого грозного осложнения должны
заключаться в немедленном прекращении
прямой трансфузии крови, внутривенном
введении пациенту раствора промедола в
дозе 1 мл 1-2% (10-20 кг) и атропина - 0,3-0,5 мл.
Хороший терапевтический эффект при остром
периоде эмболии легочной артерии оказывает
внутривенное введение нейролептиков -
дегидробензперидол и фентанил в дозе 0,05
мл/кг каждого препарата. Для борьбы с
возникающей при этом Дыхательной
недостаточности необходимо проводить
оксигенотерапию - ингаляцию увлажненного
кислорода через носовой катетер или
маску.
Иногда одного этого бывает
достаточно, чтобы вывести больного из
тяжелого состояния в остром периоде
эмболии легочной артерии. Дальнейшее
лечение этого осложнения основано на
применении антикоагулянтов прямого
действия, препятствующих "росту" эмбола,
фибринолитических средств (фибринолизин,
стрептаза), способствующих восстановлению
проходимости блокированного сосуда и
симптоматических средств, направленных на
поддержание сердечной деятельности,
кровообращения и газообмена в организме.
Не менее опасна и воздушная эмболия,
обусловленная, как правило, ошибками в
технике проведения прямого переливания
крови.
Воздух может попасть в систему
при недостаточной герметизации соединений,
небрежного заполнения системы с
оставлением пузырьков воздуха в ней,
применении непрозрачных трубок,
препятствующих наблюдению за степенью
заполнение системы. Для профилактики этого
осложнения необходимо тщательно проверять
прочность и герметичность соединения всех
элементов системы, внимательно следить за
тем, чтобы перед применением система была
полностью заполнена физиологическим
раствором. При использовании непрозрачных
трубок следует вмонтировать стеклянную
трубку на отрезке системы, идущем к
реципиенту.
Клиническая картина
воздушной эмболии напоминает картину
тромбоэмболии легочной артерии, но болевой
синдром при этом, как правило, не выражен.
Характерны звучные, хлопающие сердечные
тоны. Резко выраженными бывают
гемодинамические нарушения и дыхательная
недостаточность. Если объем введенного
воздуха не превысил 3 мл, эти нарушения
могут быстро самопроизвольно купироваться.
При быстром введении более 3 мл воздуха
может наступить внезапная остановка
кровообращения, требующая проведения
полного комплекса реанимационных
мероприятий.
Прямое переливание крови
Прямое переливание крови (ППК) - это переливание крови непосредственно от донора к реципиенту. Этот метод исторически был первым. При использовании его не требуется стабилизирования крови.
Технически ППК может осуществляться тремя способами:
1. прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой;
2. взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально быстрое переливание ее реципиенту (т.н. прерывистый способ);
3. прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.
Этот метод несмотря на очевидные достоинства не получил широкого распространения в силу присущих ему не менее очевидных недостатков.
Главным достоинством ППК является то, что переливаемая кровь сохраняет все свои полезные свойства в максимальной степени.
К недостаткам этой методики следует отнести:
1. необходимость присутствия при ППК донора (особенно это неудобно при массивном ППК);
2. сложное аппаратное обеспечение метода;
3. дефицит времени (ППК требует максимально быстрого переливания крови из сосуда донора в сосуд реципиента из-за возможности тромбообразования);
4. высокий риск эмболических осложнений.
В силу перечисленных недостатков бесспорное предпочтение отдается переливанию консервированной крови, при необходимости в сочетании с использованием компонентов крови.
ППК рассматривается как вынужденное лечебное мероприятие. Его проводят лишь в экстремальных ситуациях - при развитии внезапной массивной кровопотери, при отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата. При необходимости можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной "теплой" крови.
Метод обменного переливания крови
Обменное переливание крови (ОПК) - это метод, при котором одновременно с переливанием донорской крови производится эксфузия собственной крови реципиента.
При ОПК объем переливаемой донорской крови должен быть либо адекватным, либо превышающим объем эксфузируемой крови. Показания к проведению ОПК:
1. прогрессирующие септические процессы;
2. септический шок;
3. тяжелые экзогенные отравления различными ядами;
4. гипербилирубинемия при гемолитической болезни у новорожденных.
ОПК уменьшает степень интоксикации, способствует нормализации гемостаза, микроциркуляции, улучшает иммунологический статус реципиента. Таким образом, ОПК нельзя свести к простому замещению крови: здесь сочетаются как минимум два эффекта - заместительный и дезинтоксикационный.
В большинстве случаев производится частичное замещение крови, так как для полного замещения необходимо перелить реципиенту до 300% ОЦК, т.е. до 15 л донорской крови. Этого не делается по вполне очевидным соображениям (см. гл. 9). Переливание же 2-3 л донорской крови позволяет заместить до 1/3 ОЦК, а это позволяет добиться значительного дезинтоксикационного эффекта.
При ОПК из кровотока удаляются соединения с крупной молекулой, такие как гемоглобин и миоглобин, чего не позволяют сделать другие методы детоксикации.
Методика ОПК заключается в следующем. У больного пунктируются две вены. Через одну вену (обычно на локтевом сгибе) кровь реципиента эксфузируется, а через другую (любую доступную) вливается донорская кровь. Оба этих процесса производятся параллельно со скоростью 50-100 мл/мин.
Начинают операцию ОПК с кровопускания (50-100 мл), после чего вливают донорскую кровь с небольшим избытком. Число кровопусканий и темп эксфузии устанавливается индивидуально для каждого конкретного больного в зависимости от исходного состояния больного и уровня АД во время операции. Если максимальное АД не ниже 100 мм рт. ст., допустимо кровопускание до 300-400 мл. При более низком АД (не ниже 90 мм рт. ст.) объем однократного кровопускания не должен превышать 150-200 мл.
Для профилактики возможных осложнений внутривенно реципиенту вводится 5 000 ЕД гепарина и внутримышечно 10 мл 10% раствора глюконата кальция из расчета на 1 л перелитой донорской крови.
Большим недостатком ОПК, помимо опасности развития синдрома гомологичной крови, является то, что в период эксфузии крови реципиента частично удаляется и донорская кровь.
Уменьшить этот недостаток позволяет использование полиглюкина. Этот кровезаменитель гемодинамического действия позволяет увеличить объем эксфузируемой крови (в 2-3 раза) без серьезных и длительных нарушений гемодинамики.
Доза и темп эксфузии крови и инфузии полиглюкина устанавливается индивидуально для каждого конкретного больного в зависимости от исходного состояния больного и уровня АД во время операции.