Ранен в глаз. Механические повреждения глаз. Ранения глазного яблока

Проникающее ранение глаза — любое механическое повреждение, которое приводит к нарушению целости глазного яблока и его оболочек. Чем это чревато и как лечить?

Все ранения можно объединить в 2 большие группы: проникающие и непроникающие. В первом случае процесс сопровождается прободением всех оболочек глаза, появлением инородного тела, даже если часть содержимого глазного яблока оказалась незадетой.

Повреждающие факторы бывают механическими тупыми (удары кулаком, палкой), острыми (стекла очков, колюще-режущие предметы, такие как проволочные концы, ножницы, осколок металла, нож), химическими, термическими, лучевыми, комбинированными.

По статистике, наиболее часто возникают непроникающие ранения, когда нет сквозного прохода в отделы глаза. Также раны бывают проникающими, когда целостность глазной капсулы нарушается в разной степени (роговица, склера).

Проникающее ранение считается более опасным и тяжелым по прогнозам. Локализация рассечения капсулы делит эти ранения на склеральные, роговичные, лимбальные (лимбальные кольца — темный ободок вокруг радужки).

Кроме того, проникающая травма глаза делится на сквозную, когда имеются 2 отверстия; проникающую, когда имеется однократное прободение стенки; разрушающую глаз (содержимое глаза теряется, он спадается наподобие пустого мешочка и меняет свою форму). Рассмотрим повреждения проникающего характера.

Сущность проблемы

Любые всегда имеют абсолютные или достоверные симптомы и косвенные. Признаки проникающего ранения глаза, которые можно считать абсолютными:

Сквозное повреждение роговицы или склеры.
Выпадение в рану или ущемление между ее краями содержимого внутренних оболочек, стекловидного тела. Поэтому самим удалять никакие комочки нельзя, хотя их можно ошибочно принять за инородное тело, иначе это приведет к гибели всего глаза. Стекловидное тело выглядит как прозрачная капсула. Если ранение большое, стекловидное тело полностью потеряно, орган теряет свою форму и западает.
Наличие инородного тела в глазу — это определяется уже на рентгене. Среди дополнительных признаков можно отметить истечение водянистой влаги из поврежденного глаза, гипотонию глаза, когда снижается ВГД, помутнение и сдвиг хрусталика в сторону, углубление или отсутствие передней камеры глаза в зависимости расположения травмы.

Косвенные признаки не являются основой для постановки диагноза, т.к. они бывают и при контузиях глаз. Поэтому больного должен осмотреть офтальмолог, к которому пострадавший и направляется с пометкой о подозрении на глазную травму.

Симптоматические проявления

Из общих жалоб можно отметить боль в глазу, ухудшение зрения бывает не всегда. Кроме того, присутствует роговичный синдром в виде слезотечения, светобоязни, отечности конъюнктивы и ее гиперемии.

Сосуды инъецированы, имеются кровоизлияния под конъюнктивой, могут быть ее разрывы, иногда удается увидеть и само инородное тело. Видны раны различной формы, величины и локализации. Среди симптомов имеют место вышеуказанные или дополнительные признаки.

Возможные осложнения

Проникающие ранения глаза почти всегда имеют осложнения за счет развития в ране инфекции. Она обнаруживается чаще всего через 2-3 суток после травмирования. Влага, находящаяся в передней камере, мутнеет, там может определяться гной (гипопион), раневые края отекают, раздражение нарастает. В области зрачка появляется фибринозный экссудат. Все это сопровождается нарастанием боли в глазу, отеком век и слизистой.

Подобное травмирование может вызывать и другие осложнения:

гнойный иридоциклит, его вялотекущую фибринозно-пластическую форму, эндофтальмит, панофтальмит (воспаление всех отделов глаза);
ранение одного глаза может спровоцировать аналогичное поражение и второго, здорового.

Такие поражения называются . Если речь идет о металлических осколках, то происходит их постепенное окисление, окислы проникают в ткани глаза и приводят к развитию металлоза:

При попадании осколков железа развивается сидероз, речь идет о водорастворимых соединениях железа. Самый ранний его признак — оранжевый оттенок радужки. В такие моменты поражается и сетчатка, зрительный нерв, может воспалиться сосудистая оболочка (увеит), произойти отслойка сетчатки. В итоге сидероз ведет к появлению вторичной глаукомы, катаракте и даже полной слепоте.
При медных осколках развивается халькоз. Это осложнение считается более тяжелым, т.к. кроме дистрофических изменений развиваются воспаления различных отделов глаза. Наиболее заметные и характерные изменения проявляются в хрусталике и в других тканях глаза: появляются желто-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха — «медная катаракта». Особенно часто окрашивается стекловидное тело. Коварство халькоза проявляется и в том, что его признаки могут появиться через месяцы и годы после травм глаза, потому что само зрение сначала не страдает.
Иридоциклит — воспалительный процесс в переднем участке сосудистой оболочки глаза. На задней поверхности роговицы появляются клеточные отложения, отечность, накапливается экссудат. Зрачок сужается, теряет свою округлую форму. Жалобы бывают на боль в глазу, цефалгию и повышение температуры. Здоровый глаз тоже может поражаться, но воспаление здесь негнойное — оно будет серозное, пластическое (фиброзное) или смешанное. При понижении ВГД возможность симпатического иридоциклита повышается, и наоборот. Фиброзный процесс в конечном счете приводит к атрофии органа и слепоте.
Эндофтальмит — воспаление развивается в задней камере или стекловидном теле. Заметно падает зрение, прозрачные среды глаза, а именно хрусталик и стекловидное тело, мутнеют.
Панофтальмит — воспалены конъюнктива и веки. У больных отмечается резкая боль, капсула глаза заполняется гноем, что усугубляет состояние больного. Впоследствии глаз сморщивается, рубцуется (фтизис). Исходом процесса становится слепота.

Диагностические мероприятия

Абсолютные признаки дают возможность сразу поставить диагноз. Если ранящий предмет был очень мелким, то края раны быстро склеиваются, передняя камера может полностью восстановиться, гипотония глаза исчезает. В таких случаях нужно обследовать его полностью. Инородные тела могут и не определяться визуально, для этого нередко требуется проведение рентгена, УЗИ, МРТ и КТ.

Для постановки диагноза, кроме сбора сведений о травме, необходим визуальный осмотр, проведение микроскопии, определение ВГД. Инородные тела бывают металлические и неметаллические. Первые, в свою очередь, можно разделить на магнитные и немагнитные. При наличии металлических осколков проводят рентген по методу Комберга-Балтина. Он заключается в том, что производят 2 снимка — боковой и прямой, которые перпендикулярны друг к другу.

На лимб после неоднократного обезболивания накладывают особый протез, имеющий свинцовые метки, затем по снимкам проводят расчеты по схемам-шаблонам. Для выявления магнитных свойств осколка проводят магнитную пробу Гейликмана: при помещении головы больного в кольцо внутриполюсного электромагнита магнитное инородное тело начинает вибрировать. При неметаллическом инородном теле проводят особым способом бесскелетную рентгенографию по Фогту.

Кроме того, для диагностики проводят определение уровня зрения, биомикроскопию, осмотр офтальмоскопом.

Скорая и неотложная помощь

обязательными являются введение ПСС по Безредке;
столбнячного анатоксина;
антибиотика внутримышечно и перорально.

Вокруг раны удаляют поверхностно расположенные частицы грязи:

если нет зияющих ран, закапывают Альбуцид, Левомицетин, Ципрофарм, Вигамокс;
при возможности промывают глаз Фурацилином или Риванолом;
при сильных болях можно закапать Новокаин или Лидокаин, внутримышечно ввести Анальгин.

Затем накладывается асептическая повязка, и больного срочно отправляют в стационар. Пациент должен лежать на боку на стороне поврежденного глаза.

Принципы лечения

Лечение должно быть комплексным, т.е. включать в себя медикаментозное и хирургическое. Хирург должен провести правильное топографо-анатомическое сопоставление поврежденных тканей и быстрое извлечение инородных предметов. Медикаментозная терапия преследует такие цели:

герметизация раны;
регенерация поврежденных тканей;
предотвращение попадания инфекций;
стимуляция иммунитета и репаративных процессов;
профилактика грубых рубцов.

В случае необходимости проводят пластику в отдаленном периоде. При любых ранениях лечение изначально проводится только в офтальмологическом стационаре. Здесь после получения рентгеновских снимков для исключения инородного тела в глазу проводят хирургическую обработку раны; выпавшие в рану оболочки щадяще иссекаются с помощью микрохирургической техники.

При наличии инородных тел их удаляют и проводят восстановление поврежденных тканей: иссечение грыжи стекловидного тела, хрусталика, наложение швов. При зашивании роговицы и склеры швы накладывают часто для герметизации раны. Сразу же начинают антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра):

Гентамицин;
Тобрамицин;
Ампициллин;
Цефотаксим;
Цефтазидим;
Ципрофлоксацин;
Ванкомицин;
Азитромицин;
Линкомицин.

Сульфаниламидные препараты внутрь: Сульфадиметоксин или Сульфален. Средства вводят парабульбарно, т.е. в кожу нижнего века. Перевязки проводят ежедневно, на оба глаза накладываются асептические повязки. Кроме того, лечение включает в себя применение обезболивающих, противовоспалительных (НПВП, глюкокортикоиды), кровоостанавливающих, регенераторных средств, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию.

На 3 день начинают применять рассасывающую терапию — Лидазу, Трипсин, Пирогенал, Коллагеназу, Фибринолизин, оксигенотерапию, ультразвук.

Магнитные осколки удаляют без труда действием электромагнита. Амагнитные тела удаляются сложнее. К амагнитным металлам относятся медь, алюминий, золото, свинец и серебро. При халькозе применяют электрофорез с унитиолом (антидот меди).

При невозможности вытащить инородное тело применяют рассасывающие препараты. Если воспалительные процессы стихли, инородное неметаллическое тело (стекло, пластик или камень) могут и оставить в глазу под динамическим наблюдением врача.

Нередко в качестве инородных тел бывает стекло. Оно обычно редко проникает в задний отдел глаза, скапливаясь в углу передней камеры или радужке. Для обнаружения стекла применяют гониоскоп (линзы с большим увеличением).

Прогноз и профилактика

Прогноз полностью зависит от тяжести повреждения, его локализации. Большую роль играет раннее обращение за помощью, качество ее оказания. При тяжелых ранениях больной всегда должен находиться под наблюдением окулиста и избегать повышенных физических нагрузок.

Специальных методов профилактики не существует. На производстве и в быту нужно принимать меры безопасности, всегда использовать защитные очки и маски.

Видео

У 35-80 % всех больных, которые находятся на лечении в глазных стационарах по поводу травмы, отмечаются проникающие ранения глазного яблока. Такие повреждения относятся к тяжелым.

В зависимости от локализации различают роговичные, лимбальные, роговично-склеральные и склеральные ранения. Раны могут быть маленькими (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большими (свыше 6 мм). По форме встречаются линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани. Кроме того, различают раны зияющие и адаптированные (края раны всей площадью плотно прилегают друг к другу).

Диагностика проникающих ранений глаза требует тщательного сбора анамнеза и обследования больного. Осмотр лиц с подозрением на проникающее ранение следует проводить осторожно, в случае необходимости  после предварительной эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором алкаина, с использованием векоподъёмников (с целью исключения давления на глазное яблоко). Наряду с осмотром глаза при боковом освещении обязательна биомикроскопия, а если среды прозрачные  офтальмоскопия.

Достоверные (абсолютные) признаки проникающего ранения: зияющая рана роговицы или склеры, выпадение внутренних оболочек глаза, отверстие в радужной оболочке, инородное тело в глазу.

Кроме достоверных, есть также сомнительные (относительные) признаки проникающего ранения: гипотония (может наблюдаться и после контузии глаза), которая наступает в результате вытекания водянистой влаги из передней камеры; уменьшение или полное отсутствие глубины передней камеры; изменение формы зрачка (удлинение его в сторону вытекания водянистой влаги); углубление передней камеры, которое происходит в результате выпадения стекловидного тела и смещения назад радужки и хрусталика в условиях проникающего ранения склеры.

Достоверные признаки сквозного ранения  наличие инородного тела за глазом, входного и выходного отверстий, частичного экзофтальма в связи с кровоизлиянием в ретробульбарную клетчатку.

Разрушение глазного яблока  наиболее тяжелая форма проникающего повреждения, которое не нуждается в специальных диагностических приемах. В этом случае все оболочки глаза так повреждены и потеря содержимого глаза так значительна, что стенки глазного яблока слипаются, и оно теряет свою форму. Нередко разрушение глазного яблока совмещается с повреждением век, орбиты и окружающих тканей. При разрушении глаза сохранение его невозможно, показана первичная энуклеация.

Всем больным с подозрением на проникающее ранение глаза обязательно производят обзорную рентгенографию орбиты. В случае выявления тени инородного тела, нужно уточнить его расположение с помощью метода рентгенлокализации по Комбергу-Балтину. Для этого используют алюминиевый протез-индикатор в виде кольца толщиной 5 мм, с радиусом кривизны, которая отвечает кривизне склеры, и отверстием в центре диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия в кольцо впрессованы 4 свинцовых отметки, расположенные на взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии протез-индикатор надевают на глаз, на область лимба так, чтобы отметки располагались на 12, 3, 6 и 9 часах. Рентгеновские снимки делают в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяют меридиан, на котором расположено инородное тело, а также расстояние от него до анатомической оси глаза. С помощью второго выясняют расстояние от инородного тела до плоскости лимба. По специальным схемам-измерителям и специальной таблице вычисляют точную локализацию инородного тела. Однако схемы-измерители, которые применяются по методу Комберга-Балтина, рассчитаны на схематический глаз, поэтому в случае локализации тела в пограничной зоне, то есть в оболочках глаза или непосредственно вблизи от них, необходимо дополнительное ультразвуковое исследование, с помощью которого определяют индивидуальные размеры глаза и уточняют расположение инородного тела относительно его оболочек (то есть выясняют, в глазу оно или вне глаза).

С целью диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.

При зияющих ранах роговицы, когда наложение протеза Комберга-Балтина опасно, можно прибегнуть к маркировке лимба висмутовой кашкой (рентгенконтрастной) или центра роговицы металлическим зондом.

Более точную информацию о локализации инородных тел в пограничной зоне (относительно оболочек глаза), а также об их расположении может дать компьютерная томография. Минимальный размер осколка металла, который может быть обнаружен с помощью томографии, составляет 0,2  0,3 мм, а стекла  0,5 мм. Для уточнения локализации при обследовании больного, а также во время операции применяют дополнительные методы: ультразвуковую и электронную локацию, трансиллюминацию и ретробульбарную диафаноскопию.

Первую помощь в случае проникающего ранения глаза должен уметь оказать врач любой специальности. Нужно закапать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли, наложить бинокулярную повязку. Обязательно вводят антибиотики широкого спектра действия, столбнячный анатоксин (0,5 мл) внутримышечно, если есть необходимость  противостолбнячную сыворотку по Безредке.

После предоставления первой помощи, больного следует немедленно отправить в специализированный глазной стационар, желательно травматологического профиля (глазной травматологический центр). Транспортировать больного нужно в горизонтальном положении.

Лечение проникающих ранений глаза включает хирургическую обработку ран глазного яблока, которую проводят под микроскопом с применением микрохирургического инструментария. Основная задача офтальмохирурга  достичь максимально возможного восстановления анатомо-физиологических взаимоотношений структур глаза и надежно герметизировать рану.

Хирургическую обработку проникающих травм глаза следует провести как можно раньше. Она может быть простой, комбинированной или реконструктивной.

После местного или общего обезболивания удаляют посторонние части, которые загрязняют рану, и орошают ее раствором антибиотика. Герметизируют рану наложением непрерывного или узловых швов до полной адаптации краев раны. Для ран роговицы используют нейлон толщиной 10/0, склеры  8/0. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза и заживлению раны первичным натяжением. Большие раны роговицы неправильной формы, с рваными краями, когда швы не в состоянии обеспечить надежной герметизации, дополнительно укрепляют послойной пересадкой роговицы (по методу Н.А. Пучковской). При роговичной ране с дефектом ткани показана комбинированная послойно-сквозная кератопластика двумя трансплантатами: дефект ткани закрывают сквозным трансплантатом, который фиксируют 2-4 узловыми швами, а сверху него накладывают послойный роговичный трансплантат, который полностью накрывает поврежденную поверхность роговицы, и фиксируют его швами к склере около лимба.

При проникающих ранениях глазного яблока в рану часто выпадает радужка, реже  хрусталиковые массы и стекловидное тело. В связи с опасностью проникновения инфекции в полость глаза выпавшую радужку раньше отрезали. В последнее время тактика лечения таких ран изменилась: в течение 1-2 суток после ранения (очистив рану от загрязнения и оросив ее антибиотиками) выпавшую радужку, осторожно вправляют шпателем, после чего рану роговицы фиксируют швами.

Внедрение современной микрохирургической техники, инструментария, аппаратуры дало возможность полностью пересмотреть тактику офтальмохирурга при лечении проникающих повреждений глаза: в настоящее время осуществляют одномоментную и полную обработку всех пораженных тканей (так называемая оптико-реконструктивная хирургия).

Вместе с наложением швов на рану роговицы или склеры, по показаниям удаляют инородное тело, выполняют пластику поврежденной радужки, экстракцию катаракты, витрэктомию, имплантацию ИОЛ.

При подозрении на сквозное ранение глаза, после обработки входного отверстия осуществляют ревизию склеры, при выявлении выходного отверстия накладывают склеральные швы и проводят диатермо- или криокоагуляцию склеры вокруг раны (с целью профилактики отслойки сетчатки). Если инородное тело расположено вне глаза, его, по мере возможности, удаляют с целью избежания в дальнейшем абсцедирования.

Тактика офтальмохирурга при проникающих ранениях с внутриглазным инородным телом зависит от его локализации, характера, размеров и магнитных свойств. Последние выясняют с помощью специальных приборов  электронных локаторов. Магнитные инородные тела удаляют ургентно любым магнитом, лучше малогабаритным магнитом из кобальт-самариевого сплава, который дает возможность выполнять операцию на микрохирургическом уровне.

Существует 3 способа удаления инородных тел из угла передней камеры или хрусталика. Чтобы уточнить локализацию тел в углу передней камеры (особенно амагнитных  например, стекла), перед операцией обязательно проводят гониоскопию.

Для удаления инородного тела отделяют конъюнктиву от лимба и делают послойный роговично-склеральний разрез в области лимба с образованием козырька. Если инородное тело расположено в задней камере, используют такой же подход, но над телом осуществляют иридэктомию, а затем выводят его из задней камеры через колобому радужки с помощью магнита.

Иногда попадание инородного тела в хрусталик почти не нарушает его прозрачности, не вызывает снижения остроты зрения. Однако магнитные инородные тела нужно срочно удалять, несмотря на риск прогрессирования помутнения хрусталика, поскольку впоследствии непременно разовьется полная травматическая катаракта. Малое магнитное инородное тело, расположенное в прозрачном хрусталике, следует вывести по раневому каналу без нанесения дополнительной травмы капсуле хрусталика (в ранние сроки  через входное отверстие в роговице и капсуле хрусталика). После его удаления разрез в капсуле прикрывают радужной оболочкой, которая предотвращает последующее помутнение хрусталика. Если инородное тело в хрусталике большое и есть значительное повреждение капсулы, осложненное набуханием хрусталиковых масс, инородное тело удаляют с одновременной экстракцией травматической катаракты.

Большинство инородных тел, расположенных близко к оболочкам глаза (до 16-18 мм от лимба) удаляют из глаза диасклерально, в соответствии с местом их локализации. При этом для уточнения расположения инородного тела уже на операционном столе прибегают к дополнительным методам (ультразвуковая диагностика с применением волоконной оптики, склеральная магнитная проба).

В случае локализации инородного тела дальше от оболочек (от 18 мм и больше от лимба) их удаляют, только если оптические среды глаза прозрачны. При мутных средах рациональным будет сначала возобновить их прозрачность путем удаления мутного хрусталика (ленсэктомия) или стекловидного тела (витрэктомия). Потом офтальмоскопически уточняют расположение инородного тела в заднем отделе глаза и с помощью офтальмоскопической магнитной пробы выясняют его магнитные свойства и степень подвижности. При проведении пробы врач офтальмоскопирует инородное тело, а ассистент подносит к глазу больного магнит. Под действием магнитного поля происходит смещение магнитного тела в направлении к магниту (положительная магнитная проба); если смещения нет совсем (отрицательная проба), то это значит, что магнитное тело крепко фиксировано либо вколочено в оболочки глаза, или оно немагнитно.

Подвижные магнитные инородные тела удаляют из заднего отдела глаза через диасклеральный разрез в плоской части цилиарного тела путем трансвитреального подведения наконечника магнита к инородному телу.

При фиксированных магнитных инородных телах сначала проводят курс лечения фибринолизином (вводят парабульбарно) в сочетании с магнитными тракциями (в течение 2-10 дней), что ведет к лизису фибрина, отделению инородного тела от оболочек и перемещению его в передний отдел стекловидного тела, откуда его удаляют диасклерально через плоскую часть цилиарного тела. С целью профилактики отслойки сетчатки после трансвитреального удаления инородного тела осуществляют фотокоагуляцию сетчатки.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза значительно сложнее. Применяют специальные цанговые пинцеты с зуммерной сигнализацией (включается при приближении или контакте с металлическим инородным телом), эндоскопы и витреоскопы с волоконной оптикой; амагнитные металлические инородные тела удаляют под контролем стереорентгеноскопии.

Осложнения в результате пребывания инородного тела в глазу

В случаях, когда металлические осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, могут возникнуть тяжелые осложнения в результате постепенного окисления металла и проникновения окислов в ткани глаза (металлоз). Металлоз проявляется в разные сроки после проникновения осколка в полость глаза - от нескольких недель до нескольких месяцев, иногда даже лет. Кроме развития характерных клинических признаков, для ранней диагностики металлоза огромное значение имеют электрофизиологические исследования глаза.

Сидероз. Осколки, которые содержат в своем составе железо, при окислении вызывают развитие сидероза. В случае длительного пребывания осколка в глазу выраженный сидероз случается в 22 % случаев (Р.А. Гундорова, 1986). Сущность его заключается в постепенном растворении инородного тела и пропитывании тканей глаза неорганическими и органическими соединениями железа. Первые признаки сидероза (изменение цвета радужки, которая приобретает ржавый оттенок; пятна ржавого цвета на эпителии передней капсулы хрусталика) можно обнаружить через несколько месяцев после травмы. Впоследствии реакция зрачка на свет становится вялой. Откладывание солей железа в сетчатке вызывает гемералопию, развивается токсическая ретинопатия, потом – нейроретинопатия. Во время исследования картина глазного дна похожа на картину пигментной дегенерации сетчатки. На поздних стадиях в центральных отделах глазного дна определяют большие белые атрофические очаги, диск зрительного нерва становится ржавого цвета. Эти явления способны приводить к полной слепоте, рецидивирующему иридоциклиту или абсолютной вторичной глаукоме.

Халькоз. Не удаленные своевременно из глаза медные осколки вызывают развитие халькоза  откладывания в тканях глаза окислов меди. В течение первых месяцев после травмы у 65 % больных выявляются начальные изменения в переднем отделе глаза. Откладывание солей меди в хрусталике приводит к медной катаракте: образование желтовато-зеленых помутнений в виде цветущего подсолнуха. Если медный осколок попал в стекловидное тело, то оно быстро становится мутным, появляются белые нити и пленки, окруженные зеленоватой или оранжевой массой. Происходит неравномерное разжижение стекловидного тела с последующим образованием соединительно-тканных шварт и тяжей. Вокруг осколка всегда происходит воспалительный процесс, появляется зона асептического нагноения. Ткань здесь быстро расплавляется, образуется абсцесс, и возникают условия для перемещения осколка. Халькоз способен вызвать иридоциклит и вторичную глаукому (в результате пропитывания радужной оболочки и облитерации угла передней камеры).

Клинически выраженный халькоз сетчатки случается крайне редко. Изменения локализуются преимущественно в области желтого пятна в виде отдельных очагов разной величины и формы, с металлическим блеском (цвет варьирует от желтоватого до медно-красного), которые образуют венец. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки рядами. Медные инородные тела часто вызывают атрофию глаза.

Лечение металлоза. Наиболее эффективным методом профилактики является раннее хирургическое удаление инородного тела. Если удаление осколка невозможно, назначают терапию, направленную на уменьшение явлений металлоза. Для лечения сидероза применяют 5 % раствор унитиола (антидот тяжелых металлов) в виде инстиляций, субконъюнктивальных (по 0,2 мл) или внутримышечных инъекций по схеме (Г.Р. Дамбите, 1965); ретинол, токи индукции высокой частоты. При лечении халькоза используют 5 % раствор тиосульфата натрия – инстиляции, внутривенное введение, ванночки, мази, ионизацию с отрицательного полюса (В.И. Алексеева, Л.Я. Шершевская, 1965), можно с предварительной диатермией; имеются данные об эффективном применении ретинола и унитиола. С целью уменьшения явлений сидероза и халькоза целесообразно назначение рассасывающей терапии.

Роговица повреждается чаще, чем склера. Эрозии роговицы сопровождаются значительными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, ощущением инородного тела.

Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают одну каплю 2% раствора флюоресцеина. Даже незначительный дефект эпителия роговицы окрасится в зеленый цвет. Неотложная помощь заключается в закапывании дезинфицирующих капель и закладывания мази (мазь тетрациклиновая 1%, альбуцид 30%). Эрозия быстро заживает, если не осложняется инфекцией. Если же осложняется — лечение, как при язвах роговицы.

Могут быть непроникающие раны роговицы — линейные, лоскутные, разной величины и формы, при присоединении инфекции отмечается инфильтрация краев раны. Раны роговицы не прободные, но глубокие, а также эрозии оставляют помутнения, которые при расположении в оптической зоне могут снижать остроту зрения.

В роговицу могут внедряться инородные тела. Они бывают поверхностными, когда располагаются в эпителии роговицы или под ним, и глубокими, когда локализуются в собственной ткани роговицы. Поверхностные инородные тела имеют ту же симптоматику, что и эрозии роговицы. Глубоколежащие инородные тела роговой оболочки дают менее выраженные субъективные ощущения. Оказание неотложной помощи зависит от глубины залегания инородных тел.

Поверхностные легко удаляются с помощью туго скрученного ватного тампона, смоченного в растворе фурациллина (1:5000) или цианистой ртути (1:5000) после предварительной анестезии 1% раствором дикаина, инокаина 1%, лидокаина или извлекаются с помощью копьевидной иглы, роговичного долотца или обычных инъекционных игл. Закапывают капли сульфацила натрия 30%, левомицетина 0,25%, закладывается дезинфицирующая мазь. Это же лечение больной продолжает проводить дома до осмотра специалиста. Для уточнения глубины залегания инородного тела в роговице необходим осмотр с помощью щелевой лампы, а если ее нет, то с помощью бинокулярной лупы при хорошем боковом освещении.

Любой глубоко расположенный осколок следует извлекать только в условиях стационара. В качестве неотложной помощи закапывание дикаина, дезинфицирующих капель и наложение повязки. Если инородное тело одним концом выступает в переднюю камеру, ранение надо считать проникающим и оказывать помощь также, как она должна быть оказана при всяком проникающем ранении. Очень опасно проталкивание осколка в переднюю камеру во время попытки его извлечения, о чем должен помнить каждый врач. При наличии инородного тела в роговице с гнойной инфильтрацией вокруг него, следует после предварительной анестезии 1% раствором дикаина, извлечь инородное тело с помощью указанных ранее игл. Закапывать в глаз капли альбуцида, заложить мазь из сульфаниламидов или антибиотиков, сульфаниламиды внутрь. Далее больного должен наблюдать и лечить офтальмолог.

Непроникающие ранения склеры всегда сопровождаются одновременным повреждением конъюнктивы. С целью оказания неотложной помощи следует закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь, наложить легкую стерильную повязку на глаз. В условиях глазного стационара проводят ревизию раны, при отсутствии проникающего ранения склеры, если рана более 5 мм, на конъюнктиву накладывают капроновые швы. Если есть проникающее ранение, то обработка идет, как при любых проникающих ранениях глаза.

Непроникающие ранения глазного яблока - это повреждение роговицы или склеры, которое захватывает часть их толщи. Такие повреждения, как правило, не вызывают тяжелых осложнений и реже влияют на функции глаза. Они составляют около 70 % всех повреждений глаза.
Поверхностные повреждения или микротравмы возникают при ударе по глазу веткой дерева, уколе острым предметом, нанесении царапин. В этих случаях образуется поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреждения возникают в случае попадания мелких инородных тел (кусочки угля или камня, окалина, мелкие металлические тела, частицы животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулу глаза, остаются в конъюнктиве, склере или роговице. Как правило, их размеры малые, поэтому для выявления таких тел используют боковое освещение и бинокулярную лупу, а лучше всего биомикроскопию. Важно выяснить глубину расположения инородного тела. В случае его локализации в поверхностных слоях отмечаются светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, которая объясняется раздражением большого количества расположенных здесь нервных рецепторов тройничного нерва.

Лечение непроникающих ранений глазного яблока

Все инородные тела необходимо удалять, поскольку длительное пребывание их в глазу, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Поверхностные тела удаляют амбулаторно. Нередко их можно снять влажным ватным тампоном после закапывания в глаз 0,5 % раствора алкаина. Однако чаще всего тела, которые попали в поверхностные или средние слои роговицы, изымают специальным копьем, желобоватым долотом или концом инъекционной иглы. При более глубоком расположении, в связи с опасностью вскрытия передней камеры, инородное тело желательно удалять хирургическим путем, под операционным микроскопом. Металлическое тело можно изъять из роговицы с помощью магнита, в случае необходимости над ним предварительно разрезают ее поверхностные слои. После удаления инородного тела назначают дезинфицирующие капли, мази с антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, метиленовый синий с хинином, корнерегель (для улучшения эпителизации роговицы), асептическую повязку на 1 сут.
Инородные тела из глубоких слоев роговицы, особенно на единственном глазу, должен удалять только врач-офтальмолог.

Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают три группы повреждений, существенно отличающихся друг от друга.
У 35-80 % всех больных, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока - повреждения, при которых ранящее (инородное) тело рассекает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры и роговицы). Это опасное повреждение, поскольку оно приводит к снижению зрительных функций (временами - к полной слепоте), а иногда является причиной гибели другого, неповрежденного глаза.

Классификация проникающих ранений глаза

Выделяют такие виды проникающих ранений глазного яблока:
I. По глубине повреждения:
1. Проникающие ранения, при которых раневой канал проходит через роговицу или склеру, распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за ее пределы.
2. Сквозные ранения - раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за ее пределы, имея как входное, так и выходное отверстие.
3. Разрушение глазного яблока - деструкция глазного яблока с полной и безвозвратной утратой зрительных функций.
II. В зависимости от локализации: роговичные, лимбальные, роговично-склеральные и склеральные ранения.
III. По размеру раны: маленькие (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большие (свыше б мм).
V. По форме: линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани.
Кроме того, различают раны зияющие и адаптированные (края раны всей площадью плотно прилегают друг к другу).

Клиника и диагностика проникающих ранений глаза

Проникающие ранения часто сопровождаются повреждением хрусталика (40 % случаев), выпадением или ущемлением радужной оболочки (30 %), кровоизлиянием в переднюю камеру или стекловидное тело (около 20 %), развитием эндофтальмита в результате проникновения инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при проникающих ранениях в глазу остается инородное тело.
В первую очередь нужно изучить анамнез, учитывая при этом медико-юридические последствия повреждения глаз. Очень часто при первичном сборе анамнеза пострадавшие по разным причинам могут скрывать или искажать важную информацию, истинную причину и механизм повреждения. Особенно это касается детей. Самыми распространенными причинами являются производственные, бытовые, спортивные травмы. Тяжесть повреждения зависит от размера ранящего объекта, кинетической энергии и его скорости во время воздействия.
Практически во всех случаях, невзирая на анамнез, при проникающих ранениях необходимо провести рентгенографию, компьютерную томографию, УЗИ, МРТ. Эти исследования позволят определить степень тяжести повреждения и наличие (или отсутствие) инородного тела.
Диагностику проникающих ранений глаза проводят путем выявления характерных симптомов. Последние, по своей значимости, могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютными признаками проникающих ранений глаза являются:
- сквозная рана роговицы или склеры;
- выпадение в рану внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, хориоидеи), стекловидного тела;
- истечение внутриглазной жидкости через рану роговицы (диагностическая флюоресцеиновая проба);
- наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик);
- наличие инородное тело внутри глаза;
- наличие воздуха в стекловидном теле.
К относительным признакам проникающих ранений глаза относятся:
- гипотония;
- изменение глубины передней камеры (мелкая - при ранении роговицы, глубокая - при ранении склеры, неравномерная - при радужно-склеральном повреждении);
- кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема) или стекловидное тело (гемофтальм), хориоидею, сетчатку;
- надрывы зрачкового края и изменение формы зрачка;
- надрыв (иридодиализ) или полный отрыв (аниридия) радужки;
- травматическая катаракта;
- подвывих или вывих хрусталика.
Диагноз проникающего ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из абсолютных признаков.

Неотложная помощь

Врачу любого профиля необходимо знать признаки проникающих ранений глаза и уметь оказать первую медицинскую помощь:
1. Наложить бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин.
2. В срочном порядке направить больного в специализированный стационар. Транспортировка должна проводиться в положении лежа, предпочтительно санитарным транспортом.
3. Категорически запрещается удалять из глаза торчащие инородные тела (исключение составляют инородные тела, расположенные поверхностно по отношению к тканям глаза).

Проникающие ранения склеры и роговицы

Проникающие ранения роговицы характеризуются нарушением целости роговицы. По локализации раны роговицы могут быть центральными, экваториальными, меридиональными; по форме - линейными, лоскутными с гладкими и рваными, неровными краями, зияющими, с дефектом ткани. Ранение роговицы приводит к истечению внутриглазной жидкости, в результате чего передняя камера измельчается; часто осложняется выпадением и отрывом радужки у корня, травмой хрусталика (катаракта) и стекловидного тела (гемофтальм).
Лечение. Основной задачей во время хирургической обработки проникающих ран роговицы является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.
При операциях на роговице накладывают глубокие швы (нейлон 10.00) на 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Удаление швов проводят через 1,5-2 мес. Для обработки звездчатых проникающих ран роговицы используют методику кисетного шва - проведение через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, с дополнительным накладыванием отдельных узловых швов на все участки, которые отходят от центра раны. В случае выпадения радужки выполняют ее вправление и репозицию после предварительного удаления загрязнений и обработки раствором антибиотиков.
При повреждении хрусталика и развитии травматической катаракты рекомендуется экстракция катаракты и имплантация искусственного хрусталика. В тех случаях, когда имеется размозженная рана роговицы и сопоставить ее края не представляется возможным, проводят пересадку роговицы.

Ранения склеры и радужно-склеральной области

Ранения склеры и радужно-склеральной области редко бывают изолированными, тяжесть их повреждения определяется сопутствующими осложнениями (выпадением внутренних оболочек, кровоизлияниями в структуры глаза).
При роговично-склеральных ранах выпадает или ущемляется радужка, ресничное тело, часто наблюдаются гифема и гемофтальм. При склеральных ранениях передняя камера, как правило, углубляется; часто выпадает стекловидное тело, внутренние оболочки глаза; развиваются гифема, гемофтальм. Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани, особенно при субконъюнктивальных разрывах.
Лечение. Первичную хирургическую обработку проникающих ранений выполняют под общей анестезией. При этом основной задачей является восстановление герметичности глазного яблока и структурных соотношений внутри него. В обязательном порядке проводят ревизию раны склеры; необходимо стремиться к точному определению направления хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Именно эти факторы во многом определяют характер и масштабы хирургической обработки.
В зависимости от конкретных условий обработку проводят как через входную рану, так и через дополнительные разрезы. В случае выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки рекомендуется вправить их и наложить швы; предварительно их орошают раствором антибиотиков с целью профилактики внутриглазной инфекции и развития воспалительной реакции. При инфицировании раны роговицы и склеры могут развиться острый иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле), панофтальмит (гнойное воспаление всех оболочек).
При проникающем ранении любой локализации проводят местное лечение, включающее противовоспалительную, антибактериальную и симптоматическую терапию в сочетании с общей антибиотикотерапией, коррекцией иммунного статуса.

Проникающие ранения глаза с внедрением инородных тел

При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщательно собранный анамнез играет решающую роль в определении тактики лечения такого больного. Инородные тела роговицы могут быть причиной развития инфильтратов, посттравматических кератитов, которые приводят в дальнейшем к локальным помутнениям роговицы.
При значительных ранениях роговицы и обширной гифеме или гемофтальме не всегда удается определить ход раневого канала и расположение инородного тела. В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой части, трудно обнаружить входное отверстие.
При внедрении инородного тела крупных размеров клинически определяется зияющая рана роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки, стекловидного тела и сетчатки.
Диагностика. При биомикроскопии и офтальмоскопии инородное тело может быть выявлено в роговице, передней камере, хрусталике, радужке, стекловидном теле или на глазном дне.
Для диагностики инородного тела внутри глаза применяют метод рентгенлокализации по Комбергу-Балтину. Метод заключается в определении инородного тела с помощью глазного маркера - алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим радиусу роговицы. В центре индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия во взаимно перпендикулярных меридианах расположены четыре свинцовые точки-ориентиры. Перед установкой протеза в конъюнктивальный мешок закапывают анестезирующие капли (0,5 % раствор алкаина); протез располагают таким образом, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу на 12-3-б-9 ч.
Все расчеты по рентгеновским снимкам проводят с помощью трех схем-измерителей Балтина-Поляка, изображенных на прозрачной пленке. Последние накладывают на рентгеновские снимки, выполненные в трех проекциях - передней, боковой и аксиальной. На прямом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза. На боковом и аксиальном снимке измеряют расстояние от лимба до инородного тела по склере в направлении экватора. Метод точен для диагностики мелких инородных тел металлической плотности при сохранении тургора глазного яблока, отсутствии выраженной гипотонии и зияющих ран наружных оболочек глаза. Анализ полученных результатов позволяет определить глубину залегания инородного тела относительно наружных оболочек глаза и объем планируемого хирургического вмешательства.
Для установления местонахождения инородного тела в переднем отделе глаза с успехом применяют метод бесскелетной рентгенографии по Фогту, которую можно выполнять не ранее чем через 8 дней от момента ранения.
Из современных методик используют ультразвуковое А- и В-исследование, результаты которого позволяют не только определить наличие инородного тела, но и диагностировать такие осложнения, как дислокация хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки и т.д.
При компьютерной томографии можно получить серию послойных снимков глазного яблока и орбиты более высокого разрешения по сравнению с указанными ранее методиками.

Лечение ранений глаза с внедрением инородных тел

Инородное тело роговицы подлежит немедленному удалению. При поверхностном его расположении используют специальные инструменты,
иглы, пинцеты, копья, при расположении в глубоких слоях (строме) роговицы - выполняют линейный разрез, затем металлическое инородное тело удаляют магнитом, а немагнитное - иглой или копьем. Для удаления инородного тела из передней камеры над осколком предварительно делают разрез, в который вводят наконечник магнита. При центральном расположении раны роговицы инородное тело может оставаться в хрусталике или проникать в задний отдел глаза. Инородное тело, внедрившееся в хрусталик, удаляют двумя способами: либо после вскрытия передней камеры с использованием магнита, либо вместе с хрусталиком в случае амагнитной природы осколка и с последующей имплантацией искусственного хрусталика.
Удаление из глаза амагнитного инородного тела сопряжено, как правило, с большими трудностями. При нахождении инородного тела в переднем отделе глаза (пространство от задней поверхности роговицы до хрусталика включительно) используют так называемый передний путь извлечения.
Осколок, находящийся в заднем отделе глаза, до недавнего времени извлекали исключительно диасклеральным путем, т. е. через разрез склеры в месте его залегания. В настоящее время предпочтение отдается трансвитреальному пути, при котором удлиненный наконечник магнита для извлечения металлического предмета или инструмент для захвата амагнитного инородного тела вводят в полость глаза через разрез в плоской части ресничного тела. Операцию выполняют под визуальным контролем через расширенный зрачок. В случае нарушения прозрачности оптических сред (травматическая катаракта, гемофтальм) предварительно проводят экстракцию катаракты и/ или витрэктомию с последующим удалением инородного тела под визуальным контролем.
При проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел помимо выполнения оперативных вмешательств требуется назначение медикаментозной терапии, направленной на предотвращение воспалительной реакции со стороны глаза, развития инфекции, геморрагических осложнений, гипотонии, вторичной глаукомы, выраженных пролиферативных процессов в фиброзной капсуле и внутриглазных структурах.

Первоначально лечение проникающих ранений

Первоначально лечение проникающих ранений проходит только в условиях стационара.
При установлении диагноза травмы глаза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 ME и противостолбнячную сыворотку в дозе 1000 ME.
Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.
1. Антибиотики:
аминогликозиды: гентамицин внутримышечно по 5 мг/кг 3 раза в сутки, курс лечения 7-10 дней; или тобрамицин внутримышечно или внутривенно
2- 3 мг/кг в сутки;
пенициллины: ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 4-6 раз в сутки;
цефалоспорины: цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 1-2 г
3- 4 раза в сутки; цефтазидим 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;
гликопептиды: ванкомицин внутривенно по 0,5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь по 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;
макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 3 дней (курсовая доза 1,5 г);
линкозамиды: линкомицин внутримышечно по 600 мг 1-2 раза в сутки.
2. Сульфаниламидные препараты: сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут; принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).
3. Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.
4. Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000-5 000 000 ЕД 3-4 раза в сутки.
5. Противоспалительные средства:
НПВП: диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней; индометацин внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 10 дней;
глюкокортикоиды: дексаметазон парабульбарно или под конъюнктиву,
2- 3 мг, курс 7-10 инъекций; триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю, 3-4 инъекции.
6. Блокаторы Н-рецепторов: хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней; или лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней; или фексофенадин внутрь по 120 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней.
7. Транквилизаторы: диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг.
8. Ферментативные препараты в виде инъекций:
фибринолизин по 400 ЕД парабульбарно;
коллагеназа 100 или 500 КЕ субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайки, рубец и т.д.) или с помощью электрофореза, фонофореза; курс лечения 10 дней.
9. Препараты для инстилляции в конъюнктивальный мешок. При тяжелых состояниях и в ранний послеоперационный период кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки; по мере стихания воспалительного процесса она снижается:
антибактериальные средства: 0,3 % раствор ципрофлоксацина по 1-2 капли
3- 6 раз в сутки; или 0,3 % раствор офтаксацина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 0,3 % раствор тобрамицина по 1-2 капли 3-б раз в сутки;
антисептики: 0,05 % раствор пиклосидина (витабакт) по 1 капле 6 раз в день, курс лечения 10 дней;
глюкокортикоиды: 0,1 % раствор дексаметазона по 1-2 капли 3-б раз в сутки; или 1-2,5 % мазь гидрокортизона, закладывать за нижнее веко 3-4 раза в сутки;
НПВП: 0,1 % раствор диклофенака по 1-2 капли 3-4 раз в сутки; или 0,1 % раствор индометацина по 1-2 капли 3-4 раз в сутки;
комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицин сульфат 3500 ME, полимиксина В сульфат 6000 ME); тобрадекс (суспензия - тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг);
мидриатики: 1 % раствор циклопентолата по 1-2 капли 3 раза в сутки; или 0,5-1 % раствор тропикамида по 1-2 капли 3-4 раза в сутки в сочетании с 2,5 % раствором фенилэфринома по 1-2 капли 3 раза в сутки;
стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или солкосерил (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или дексапантенол (гель глазной 5 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки).
После тяжелых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдаленном периоде проводят оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

Ранения глазного яблока делят на непроникающие (непрободные), когда раневой канал заканчивается в стенке глаза на какой-нибудь глубине и проникающие (прободные), когда раневой канал проходит через всю толщу стенки глаза . Если непроникающие ранения для подавляющего большинства больных при своевременной и квалифицированной врачебной помощи заканчивается благополучно, то проникающее требует срочной госпитализации, чтобы не допустить тяжёлых внутриглазных осложнений .

Непроникающие ранения глаза

Выделяют непроникающие ранения глазного яблока по локализации раны - роговица, склера, корнеосклеральная зона и по отсутствию или наличию одного или нескольких инородных тел .

Пациент жалуется при наличии непроникающего ранения на раздражение глаза, слезотечение, светобоязнь, болезненность, снижение зрения при локализации процесса в центре роговицы.

При осмотре пациента выворачивают верхнее и нижнее веко для исключения инородного тела, которое может быть на конъюнктиве век или в сводах. Инородное тело из роговицы удаляется с помощью копья. Для определения глубины раны используется биомикроскопия . Для определения дефекта ткани используется флюоресцеиновая проба.

Эрозия роговицы - сопровождается значительными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом . Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок вводится капля 2% раствора флуоресцеина. После закапывания дезинфицирующего раствора красящее вещество смывается с неповреждённого эпителия, а участки дефектов окрашиваются в зелёный цвет.

Неотложная помощь :

местно - 0,25% раствор дикаина однократно;
закапать 0,3% раствор тобрамицина или 20% раствор сульфацил-натрия ;
за веки - 1% левомицетиновая глазная мазь ;
повязка - "занавеска" на глаз или светозащитные очки;
закапать глазные капли "Витасик " или глазной солкосерил (актовегин) - гель 4-6 раз в день;

На ночь - дезинфицирующая глазная мазь.

Инородное тело конъюнктивы

Инородное тело чаще внедряется в конъюнктиву верхнего века в 2-3 мм от межрёберного края .

Больного беспокоят выраженная светобоязнь и боль, усиливающаяся при мигательных движениях. Инородное тело надо удалить как можно быстрее, так как при мигательных движениях оно нарушает целость эпителия роговицы и тем самым создаёт благоприятные условия для развития вторичной инфекции.

Соринка обычно легко удаляется без анестезии с помощью влажного банничка .

Неотложная помощь :

удалить инородное тело;
закапать раствор 0,25% левомицетина или 20% сульфацила-натрия ;
закладывание 1% левомицетиновой глазной мази .

Инородное тело роговицы

Жалобами при такой травме являются : резкое покраснение глаза, боль, выраженное чувство инородного тела, светобоязнь, слезотечение . При осмотре с помощью фокального освещения видна перикорнеальная инъекция, инородное тело в роговице.

При внедрении инородного тела в роговицу нарушается целостность эпителия; ткань, окружающая инородное тело, окисляется, образуется ободок ржавого цвета ("окалина"), роговица теряет свою прозрачность.

Когда инородное тело проникает в более глубокие слои роговицы, больного лучше направить к врачу-офтальмологу .

При наличии множественных инородных тел в роговой оболочке необходимо помнить, что одномоментно их удалять нельзя - слишком велика травма, а потому утяжеляется процесс заживления роговицы.

Извлекать тела следует поэтапно, начиная с поверхностных.

Неотложная помощь :

закапать 0,25% раствор дикаина ;
удалить инородное тело специальным копьём или инъекционной иглой;
закапать 0,25% раствор левомицетина и 20% раствор сульфацил-натрия или 0,3% раствор тобрамицина ;
инстилляции 1% раствора тропикамида ;
за веки - 1% левомицетиновая мазь ;
повязка - "занавеска";
в течение 5-7 дней: дезинфицирующие капли и солкосерил-гель 3-4 раза вдень;
глазные капли "Витасик " 3-4 раза в день.

Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения включают в себя следующие повреждения :

проникающие ранения, при которых раневой канал не распространяется за пределы полости глаза;
сквозные ранения, когда раневой канал выходит за пределы полости глаза, то есть имеются два раневых отверстия;
разрушение глазного яблока.

Эти повреждения относятся к категории тяжёлых, поскольку при каждом таком ранении практически всегда имеется опасность :

расхождения или зияния раны с возможным выпадением внутриглазного содержимого;
проникновения микроорганизмов из конъюнктивального мешка в полость глаза с большой долей вероятности развития гнойного иридоциклита (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глазного яблока), эндофтальмита (это гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока) и даже панофтальмита (это гнойное воспаление всех тканей глазного яблока);
кровоизлияния в стекловидное тело из повреждённых сосудов хориоидеи (собственно сосудистая оболочка глаза);
развития симпатической офтальмии на здоровом глазу.

Осмотр больного с проникающим ранением глазного яблока проводится очень осторожно и внимательно после капельной анестезии .

Диагностика этого вида травм глазного яблока строится на выявлении абсолютных и относительных признаков проникающего ранения.

Абсолютные признаки проникающего ранения :

зияющая рана роговицы или склеры с выпадением внутренних оболочек или стекловидного тела;
сквозная рана фиброзной оболочки глаза;
фильтрация через роговичную рану камерной влаги;
наличие инородного тела внутри глазного яблока.

Относительные признаки проникающего ранения :

мелкая передняя камера (при локализации раны в зоне роговицы или лимба);
глубокая передняя камера (при ранении склеры и выпадении стекловидного тела ил вывихе хрусталика в стекловидное тело);
резкий отёк конъюнктивы со скопившейся под ней кровью;
надрыв зрачкового края радужки и деформация зрачка;
помутнение хрусталика;
гипотония.

Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит срочной госпитализации в глазное отделение .

Перед отправкой в стационар целесообразно выполнить следующие мероприятия :

осторожно закапать 20% раствор сульфацил-натрия (мазь не использовать);
наложить бинокулярную повязку;
ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ) по Безредке;
ввести внутримышечно разовую дозу антибиотика широкого спектра действия, внутрь 1 г сульфаниламидного препарата и 0,05 аскорутина ;
обезболивающие по показаниям;
обеспечить транспортировку раненого, желательно в лежачем положении или сантранспортом.

См. травмы глазного яблока

Саенко И. А.

Источники:

Офтальмология: учебник / Под ред. Е. И. Сидоренко. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Рубан Э. Д., Гайнутдинов И. К. Сестренское дело в офтальмологии. - Ростов н/Д: Феникс, 2008.