Симптомы туберкулеза почек у женщин. Туберкулез почек (нефротуберкулез). Радионуклидная диагностика туберкулёза почек

– это внелегочная инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая почечную паренхиму. Клиника неспецифична, может включать недомогание, субфебрилитет, боли в пояснице, макрогемматурию, дизурию. Туберкулез почек диагностируется с помощью лабораторных анализов мочи, туберкулинодиагностики, УЗИ почек, урографии, ретроградной уретеропиелографии, нефросцинтиграфии, морфологического исследования. Лечение предусматривает назначение специфической противотуберкулезной терапии; при деструктивном процессе в почках может потребоваться выполнение кавернэктомии или нефрэктомии.

МКБ-10

A18.1 Туберкулез мочеполовых органов

Общие сведения

Среди органных внелегочных поражений туберкулез почек (нефротуберкулез) является наиболее распространенной формой заболевания и встречается в урологии в 30-40% наблюдений. Первоначально происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.

При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез , поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит , орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит , сальпингит, эндометрит).

Причины

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, патология возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита , камней почек и др.

Патогенез

Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков - туберкулезный папиллит.

По мере дальнейшего развития туберкулеза в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза . Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции.

Классификация

Диагностика

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра . При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу, гамма-интерферон (квантифероновый тест) или сенсибилизированные Т-клетки (Т-спот.ТБ). В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.

Лечение туберкулеза почек

Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.).

Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника , аллергическим реакциям.

При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии . В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия .

Прогноз и профилактика

Основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие данное заболевание, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и врача-нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.

Туберкулез чаще всего ассоциируется с поражением легких, однако палочка Коха, которая является возбудителем этой патологии, может также поражать и другие внутренние органы и даже глаза.

Есть и такое заболевание, как туберкулез почек – симптомы и лечение такого недуга имеют свои особенности, а при отсутствии терапии это заболевание может вызвать серьезные осложнения .

Что это такое?

Туберкулез почек (код по МКБ-10 – N29.1) всегда является вторичным заболеванием, которое развивается на фоне туберкулеза легких. Из респираторных органов возбудитель – палочка Коха – попадает в почки по системному кровотоку, но происходит это не сразу, а в период от трех до десяти лет с момента первичного поражения.

Чуть менее чем у половины пациентов с туберкулезом легких болезнь переходит на почки, и это не зависит от возраста и пола, но чаще всего недуг диагностируется у в возрасте от 20 до 40 лет.

Несмотря на то, что палочка Коха может с одинаковой вероятностью попасть в любой орган, чаще всего патологические процессы при активности этого возбудителя развиваются именно в почках, так как в структуре их тканей формируется наиболее благоприятная среда для размножения такой микрофлоры.

Палочка Коха передается окружающим бытовым и воздушно-капельным путем и распространяется между живыми организмами только при открытой форме .

Некоторые носители такого возбудителя с закрытой формой туберкулеза не являются распространителями, и в их организме такая микрофлора также может не проявлять активности. Но бывает и так, что сам человек не заболевает, но бактерии могут поражать внутренние органы человека, к которому они переходят.

Про особенности туберкулеза мочеполовой системы читайте в нашей статье .

Помимо формы (закрытой и открытой) туберкулез почек классифицируется еще и по типам и стадиям . Различают следующие формы заболевания:

паренхимальная (возникает множество очагов инфекции, которая поражает мозговое вещество);
туберкулезный папиллит (инфицирование почечных сосочков);
кавернозный туберкулез (происходит слияние нескольких очагов в более объемные капсулы-каверны);
фиброзно-кавернозная форма (полости закрываются, а внутри них происходит развитие патогенной микрофлоры);
омелотворение (в почечной ткани на ограниченных участках остается инфекция, при этом в таких областях наблюдается отложение солей кальция).

Вне зависимости от формы почечный туберкулез делится по стадиям :

Первая стадия. Почечная ткань не разрушается и сохраняется структура органов.
Вторая стадия. Начинается некроз тканей и образуются каверны, в которых такие отмершие ткани скапливаются.
Третья стадия. Каверны сливаются в одну полость.
Четвертая стадия. Происходит полное разрушение почки, которая изнутри превращается в одну большую полость, разделенную остатками тканей.

Наиболее очевидные симптомы заболевания проявляются при кавернозном туберкулезе почки , при котором в органе образуются полости и дополнительно поражаются и мочеточник.

Раньше такое заболевание называлось скоротечной чахоткой , и на стадии, когда все каверны начинали сливаться в одну большую, летального исхода избежать было невозможно.

Но иногда болезнь переходила в форму, и лишь после последующего развития на этом фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза наступала смерть.

Причины заболевания у женщин, мужчин и детей

У взрослых и детей причина развития заболевания одна: это поражение тканей почек возбудителем туберкулеза легких.

Реже заболевание сначала поражает другие органы мочеполовой системы, и тогда у пациентов в первую очередь развивается или мочекаменная болезнь, и лишь затем появляется туберкулез почек.

Провоцировать развитие патологии могут следующие предрасполагающие факторы:

заболевания эндокринной системы;
переохлаждение организма;
простудные заболевания верхних респираторных путей;
нарушение режима питания, недоедание;
воздействие токсичных химических веществ в течение длительного времени (например – при работе на вредном производстве).

Также эта патология может возникать на фоне большинства урологических заболеваний и при травмах органов мочеполовой системы.

Какие симптомы?

Начало заболевания может долгое время проявляться в виде слабости и общего недомогания, а температура если и поднимается периодически – то не выше отметки 37 градусов. Характерный признак туберкулеза почек – быстрая беспричинная потеря веса .

Также можно наблюдать следующие симптомы:

вкрапления крови в моче;
возможное развитие ;
присутствие в моче гноя;
головные боли и головокружение;
боли в области поясницы, которые становятся резкими при нарушении оттока мочи.

В случае, если инфекция поражает и мочевой пузырь – боли могут возникать непосредственно при мочеиспускании, а если патология переходит в хроническую стадию – у пациентов периодически повышается давление .

Диагностика

Диагностирование заболевания осложняется из-за большого количества неспецифичных симптомов, поэтому при обследовании назначается ряд процедур, причем некоторые из них лишь косвенно указывают на развитие туберкулеза почек.

В связи с этим точной постановке диагноза способствует применение следующих методов обследования:

для выявления палочки Коха и повышенного количества эритроцитов (признак поражений почек);
ПЦР-диагностирование (выявляет конкретных возбудителей);
динамическая нефросцинтиграфия (определяется уровень снижения функциональности почек);
иммуноферментный анализ (для определения наличия или отсутствия в организме антител, которые могли бы бороться с возбудителем);
КТ и (позволяют исследовать каверны и получить представление об их форме и расположении);
(для оценки степени поражения органов на поздних стадиях развития заболевания).

Когда очаги поражения существенно увеличиваются и становятся заметны при выполнении УЗИ – дополнительно проводят лучевую диагностику , которая также позволяет определить участки уплотнения паренхимы, но на первых двух стадиях лучевая диагностика и УЗИ неэффективны.

Лечение и прогноз

В ходе лечения пациентам назначают противотуберкулезные средства :

Стрептомицин;
Этамбутол;
Протионамид;
Рифампицин;
Тубазид.

Лучшего результата можно достичь, если комбинировать эти средства с антибиотиками фторхинолонового ряда (Ломефлоксацин, Офлоксацин, Ципрофлоксацин).

Такие препараты следует принимать в течение года и дольше для полного уничтожения патогенной микрофлоры.

В случаях, когда заболевание осложняется нарушениями работы мочеточника, пациенту может быть проведена нефростомия и установка мочеотводящего стента . В запущенных случаях, когда в пораженных органах развиваются необратимые деструктивные процессы, пациенту полностью удаляют больную почку.

Народные средства

Многие люди в качестве последнего средства используют методы медицины для лечения туберкулеза почек. Иногда такие способы облегчают состояние и даже дают положительный результат .

Перед тем, как лечиться таким способом, необходимо получить одобрение лечащего врача.

К наиболее распространенным средствам народной медицины при данной патологии относятся следующие:

Створки стручков фасоли, листья березы, тысячелистник и листья черной смородины смешиваются в одинаковом соотношении (должно получиться примерно две столовых ложки средства), но эти травы не нужно измельчать.

Сбор просто заливают 0,5 литра холодной воды и доводят до кипения, после чего держат на огне еще пять минут и затем дают в течение двух часов настояться. Процеженное средство делят на три части и пьют трижды в сутки за час до еды.

В равных пропорциях смешиваются пырей, крапива и трава грыжник, затем добавляется две части кукурузных рылец.

Смесь перемалывается в кухонном комбайне до состояния порошка. В день необходимо употреблять столовую ложку этого средства, ничем его не разбавляя, но обильно запивая обычной водой.

Смешивают по одной части вероники, шалфея и гусиной лапчатки – должно получиться две столовой ложки средства. Смесь заливают двумя стаканами воды и доводят до кипения, а после двухчасового настаивания средство можно пить по полстакана за двадцать минут до каждого приема пищи.

Не стоит рассчитывать на полноценный эффект от средств народной медицины: даже если такие отвары и настои и приносят облегчение, это всего лишь симптоматическая терапия , которая показывает низкую результативность при отсутствии традиционных медикаментозных препаратов.

Сестринский процесс при заболевании

Часто при осложнениях туберкулеза почек пациенту требуется сестринский уход, при этом в роли сделки может выступать любой близкий или нет без специального образования. Главное – запомнить основные моменты ухода за больными:

Все назначенные медикаментозные препараты пациенту необходимо давать только в той дозировке, которую назначил врач, не уменьшая и не увеличивая ее.
Иногда данная патология может приводить к кровохарканью. В таких случаях пациенту необходимо обеспечить такое положение в постели, чтобы его голова находилась выше уровня пояса (для этого достаточно положить под голову человека несколько подушек).

В таких ситуациях рацион остается прежним, но полностью исключается горячая пища: блюда должны быть прохладными, но не холодными.

Если при приеме определенных лекарств у пациента появляются побочные реакции – о них следует немедленно сообщить лечащему врачу, а прием лекарств должен быть немедленно прекращен.
Необходимо постоянно следить за тем, чтобы у больного была чистая постель и нижнее белье, при необходимости пациенту необходимо оказывать помощь при осуществлении гигиенических процедур.
В помещении, в котором находится пациент, необходимо регулярно делать влажную уборку и обрабатывать поверхности обеззараживающими составами – это необходимо для предотвращения распространения патогенной микрофлоры.

Диета и меры профилактики

При туберкулезе почек пациентам назначается диета №11 (или стол №11). При такой диете допускается употребление в пищу следующих продуктов:

любые виды супов;
все крупы;
овощи и зелень (предпочтительно – в сыром виде);
любое мясо и рыбу за исключением жирных сортов;
яйца в любом виде;
все сладости.

Также отсутствуют ограничения на мучные изделия и напитки. Ограничения касаются употребления большого количества соли, пряности и эфирных масел (по возможности все это следует вообще исключить из рациона).

В качестве профилактики все пациенты, проходящие лечение от туберкулеза почек, обязательно ставятся на учет в тубдиспансере и систематически сдают анализы и проходят обследование.

В целом при своевременном плановом посещении врача прогнозы лечения почечного туберкулеза благоприятные.

Необходимо учитывать, что вакцинация защищает в среднем в 95% случаев, поэтому в первую очередь важно соблюдать правила личной гигиены (мыть руки по возвращении домой и не давать посторонним свое белье, полотенца, гигиенические и косметические средства).

Почечный туберкулез – одно из самых опасных заболеваний почек, и опасность заключается не столько в тяжести патологических процессов, сколько в невозможности своевременного диагностирования .

При первых любых нарушений функций почек необходимо сразу обследоваться у нефролога: возможно, это позволит вовремя распознать недуг и заняться его лечением на легких стадиях.

О подходах к терапии и наблюдению больных нефротуберкулезом узнайте из видео:

Туберкулез почек - это вторичное проявление туберкулезной инфекции в организме, являющее собой специфический инфекционно-воспалительный процесс. Именно туберкулез мочеполовых органов занимает первое место среди внелегочных локаций туберкулезной палочки.

Туберкулез почек сегодня часто диагностируется в состоянии тяжелых кавернозных форм, когда противотуберкулезные препараты оказываются малоэффективными и выходом оказываются оперативные вмешательства, часто органоуносящие.

В группу риска попадают следующие категории лиц:

больные хроническими неспецифическими заболеваниями мочеполовых органов;
лица, которым диагностирован туберкулез иной локализации;
лица, контактные по туберкулезу;
дети и подростки, у которых установлен вираж туберкулиновых проб и/или нарастание чувствительности к туберкулину.

Симптоматика туберкулеза почек зависит от типа развития заболевания и от активности инфекционного процесса. Симптомы туберкулеза также определяются возрастными и индивидуальными особенностями организма больного. Эти конституциональные особенности определяют восприимчивость организма больного по отношению к инфекции, определяют виды и темпы развития инфекционного процесса.

Признаки туберкулеза почек у взрослых

При туберкулезе почек симптомы обычно сходны с проявлениями других почечных заболеваний. У больного может наблюдаться слабость, вялость, быстрая утомляемость, повышенная температура тела (до 37,5 °С), возникают тупые и неопределенные болевые ощущения в поясничной области, в некоторых случаях - головная боль, прогрессивное похудание.

Иногда отмечается такой симптом туберкулеза почек, как кровь в моче - микрогематурия, в анализах мочи выявляется белок - протеинурия, и лейкоциты. Реакция мочи, как правило, кислая. Кислая моча со значительным содержанием гноя, не разлагающимся даже при долгом стоянии - характерный симптом туберкулеза почек. Найти в моче туберкулезные палочки часто представляет трудности.

У больных часто наблюдается бледность и отечность лица и век, также могут отекать ноги, иногда руки, поясница.

В плевральной и брюшной полостях возможно скопление жидкости. Иногда из-за отеков может увеличиваться артериальное давление, боли в голове могут быть интенсивного характера, но кратковременными, возможно головокружение и тошнота. Недостаточность кровообращения может привести к поражению сердечной мышцы и печени. Сокращения сердца замедляются.

На ранней стадии туберкулеза почек из-за отеков снижается выделение суточной мочи, потом объем выделяемой за сутки мочи превышает норму. Больные жалуются на учащенное ночное мочеиспускание. Это объясняется рефлексом с почек на мочевой пузырь и туберкулезным воспалением мочевого пузыря с последующим уменьшением его емкости.

О распространении воспалительного процесса на мочевые пути свидетельствуют усиливающиеся боли в поясничной области и мучительная дизурия - учащенные мочеиспускания.

Симптоматика туберкулеза почек у детей

Туберкулез почек у детей возникает редко. Первыми симптомами, которые наблюдаются при данном заболевании, является помутнение мочи и наличие в ней гноя. Впоследствии отмечается ухудшение общего состояния. У ребенка можно заметить нездоровую бледность, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела.

Важный повод заподозрить у ребенка развитие туберкулеза почек - это внезапно возникшее недержание мочи. У детей при туберкулезе почек часто поражается мочевой пузырь, поэтому возникают болевые ощущения при мочеиспускании, часто коликообразного характера.

При пальпации почки ощущается боль, однако самостоятельно она не является источником боли.

При анализе мочи больного ребенка выявляется присутствие свежих эритроцитов, небольшая альбуминурия, лейкоцитоз. Наличие в моче бацилл Коха является окончательным подтверждением заболевания.

Диагностика туберкулезного поражения почек сложна и зависит в большей мере от опыта специалиста. В большинстве случаев болезнь удается обнаружить в уже запущенной стадии, когда орган практически утратил свою функцию. Давайте рассмотрим, какими методами пользуются специалисты при проведении диагностики туберкулеза почек.

Первичный осмотр

Диагностика почек начинается с выяснения жалоб пациента и анамнеза. При опросе больного врач обращает внимание на наличие в анамнезе пациента туберкулеза легких или иных органов, длительных контактов с больными туберкулезом.

При осмотре больного специалист с помощью пальпации диагностирует наружные половые органы, у мужчин - предстательную железу и семенные пузырьки. Это очень важный метод диагностики туберкулеза почки, который позволяет у большинства мужчин, страдающих данным заболеванием, выявить его на ранней стадии.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика туберкулеза почки включает бактериоскопию (обнаружение микобактерий туберкулеза при микроскопии), биологические пробы и бактериологическое исследование.

У женщин забор мочи производят катетером. У мужчин берется две порции мочи в два разных сосуда. Если в первой порции мочи будет обнаружено повышенное количество лейкоцитов, значит имеет место быть воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, если во второй порции - заболевание предстательной железы, а также семенных пузырьков. А вот выявление пиурии в двух порциях мочи свидетельствует о патологическом процессе в почках.

Также, общий анализ мочи позволяет обнаружить ее кислую реакцию, которая характерна для туберкулезного поражения почек. К тому же, если удельный вес мочи монотонно понижается, это тоже свидетельствует о туберкулезе почек.

Туберкулинодиагностика

Больному подкожно вводится туберкулин, после чего проводится дополнительное исследование мочи. С целью повышения результативности лабораторных диагностических методов проводятся туберкулиновые провокационные пробы - они вызывают обострение процесса, увеличивая тем самым количество бактерий в моче.

Инструментальные методы диагностики

Из инструментальных методов диагностики применяют рентгенографию почек, экскреторную урографию, ангиографию, радиоизотопные методы исследования, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Исследование обычно начинается с обзорной рентгенографии почек. Благодаря данному методу диагностики удается выявить почечнокаменную болезнь. Характер контуров почек помогает оценить их величину и состояние околопочечной жировой клетчатки.

Для выявления туберкулеза почки также применяется ангиография и радиоизотопные методы исследования.

Ультразвуковое исследование является вспомогательным методом диагностики, позволяющим оценить локализацию и степень поражения почек.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек позволяют выявить очаги поражения и оценить состояние региональных лимфоузлов.

Процесс лечения туберкулеза почек, а именно каким способом будет проводиться терапия, зависит от стадии этой патологии. Консервативная терапия применяется на всех стадиях, в то время как оперативное лечение лишь на III и IV стадиях.

Принципы консервативного лечения:

Одновременное лечение препаратами трех групп: антибиотиком, препаратами групп ПАСК и ГИНК.
Продолжительность терапии от 9 до 12 месяцев.

Сегодня в медицинской практике применяются противотуберкулезные препараты на основе рифампицина, изониазида, стрептомицина, этамбутола, протионамида, ПАСК, циклосерина. Многие противотуберкулезные препараты имеют серьезные побочные действия, поэтому их дозировка, комбинации и длительность приема сильно различаются от случая к случаю, и во многом зависят от индивидуальной чувствительности пациента, состояния его почек, веса и возраста.

Под действием некоторых противотуберкулезных препаратов и в первую очередь стрептомицина наблюдается грубое рубцевание очагов туберкулеза в стенках чашечки, лоханки, мочевого пузыря, мочеточника. Это сильно сказывается на состоянии почек. Рубцовый стеноз мочеточника вызывает гидронефротическую трансформацию. Раньше, чтобы предотвратить это осложнение, больному назначали биологические стимуляторы (стекловидное тело, алоэ и пр.), гормоны надпочечников, проводили физиотерапевтические процедуры. В последнее время для предупреждения появления рубцевания мочеточника используют внутренний катетер “stent”, который обеспечивает из почки отток мочи.

Медикаментозное лечение туберкулеза всегда сочетается с другими важными лечебными моментами, например, режим дня и питания, диета, климатотерапия, санаторное лечение.

Контроль эффективности назначенного лечения осуществляется регулярно, в основном по результатам общего анализа мочи, бактериологического исследования мочи, рентгенологических исследований, например, экскреторной урографии. Критерием выздоровления от туберкулеза и успешного лечения мочевых путей является отсутствие в течение трех лет каких-либо изменений в составе мочи и нарушений, распознаваемых на урограммах.

Так как возможности специфической химиотерапии против туберкулеза постоянно возрастают, показания и критерии оперативного лечения туберкулеза мочевых путей и почки также изменяются. Сегодня возможны не просто органоуносящие операции, но и органосохраняющие. Хотя ранее, когда стрептомицина не было в распоряжении врачей, это грозило генерализацией туберкулезной инфекции. Нефрэктомия постепенно заменяется на резекцию почки, кавернотомию и кавернэктомию.

Для того чтобы стало возможным проведение успешной консервативной терапии нефротуберкулеза, должно соблюдаться важное условие, а именно хороший пассаж мочи пораженной почки. В случае, когда нет возможности восстановить пассаж мочи через внутреннее дренирование или объем поражений мочевых путей очень большой, производят пластическую реконструктивную операцию. Одиночное рубцовое сужение мочеточника подразумевает резекцию пораженного участка и анастомоз мочеточника конец в конец. Множественные и протяженные стриктуры мочеточника могут привести к необходимости замещения участков тканями тонкой кишки. Поражения тазового отдела мочеточника подразумевают выполнение уретероцистоанастомоза. В случае большого расстояния от мочевого пузыря до точки сужения мочеточника проводят операцию по Боари. В некоторых случаях перед пластической операцией на мочеточнике первым этапом лечения для улучшения результатов химиотерапии, функционального и анатомического состояния почки и отведения мочи выполняется чрескожная пункционная нефростомия. При туберкулезном микроцистисе (сморщивании мочевого пузыря) часто делают пластику мочевого пузыря участками толстого или тонкого кишечника. Такая операция способствует увеличению объема мочевого пузыря, ликвидации странгурии, улучшает отток мочи из верхних мочевых путей и самих почек.

В случае обнаружения туберкулеза в стадии IV проводится нефрэктомия.

Туберкулез представляет собой чрезвычайно распространенное заболевание, возбудителем которого является представитель из группы микобактерий, именуемыми палочками Коха. Как правило, первоначальным очагом поражения являются легкие, откуда кровотоком патогенные микроорганизмы переносятся в другие органы, в том числе почки.

Туберкулез почек может развиваться в течение 3-10 лет после первичного проявления в виде поражений легких, лимфатических узлов или костей.

Общие сведения

Первоначально, туберкулез передается воздушно-капельным путем при чихании, кашле или разговоре больного человека. Существует две формы туберкулеза:

открытая;
закрытая.

Открытая форма характеризуется содержанием в мокротах, выделяемых больным активных микобактерий. Туберкулез в этой форме чрезвычайно заразен. Закрытая форма не несет такой серьезной опасности, так как бактерии в биологических жидкостях (моче, слюне, кале) невозможно выявить.

Микобактерию туберкулеза отличает высокая приспособляемость к новым условиям и изменениям в организме, являющимся объектом поражения

Характерным для туберкулеза почек, является одновременное поражение обеих почек, но различная интенсивность протекания деструктивных процессов. Например, в одной почке может наблюдаться значительное прогрессирование болезни, тогда как в другой – латентное течение с высокой вероятностью регрессии (улучшения состояния).

Возрастная группа больных туберкулезом почки находится в довольно широком диапазоне от 20 до 40 лет. У взрослых пациентов, с диагностированным туберкулезом, старше 50 лет и у детей туберкулез почек практически не встречается.

Очень часто туберкулез почек протекает параллельно с туберкулезом позвоночника и экссудативным плевритом.

Механизм развития

Проникновение палочки Коха в почку происходит в момент образования очага инфекции в легких, когда отсутствует какой-либо иммунный ответ на присутствие возбудителя. Характерное поражение почек путем переноса микобактерии кровотоком объясняется особенностями их строения:

большое количество мелких артерий (интенсивное кровоснабжение);
недостаточно быстрый кровоток в почечных клубочках (способствует задержке патогенов);
близкое расположение сосудистой системы к тканям почки.

Комплекс этих факторов, обусловливает характерное поражение органа, сопровождающееся образованием множественных очагов, последующее развитие которых может иметь значительные различия:

Полная регрессия заболевания. Наблюдается при определенной устойчивости организма к микобактериям и сопровождается образованием очагов небольших размеров. Орган сохраняет свою форму, структуру и функциональную полноценность.
Частичная регрессия. Наблюдается при отсроченной реакции иммунной системы и сопровождается образованием множественных рубцов в паренхиме и корковом веществе почек.
Формирование множественных капсул, наполненных казеозно-некротическими массами отмерших тканей, при этом, наблюдается медленное отмирание органа.
Полное поражение одного из трех сегментов почки.
Поражение 2 или 3 сегментов (то есть полное поражение) с образованием полостей, наполненных казеозными массами (отмершими тканями). На этой стадии почка представляет собой систему полостей, удерживаемых перемычками из соединительной ткани.

Отличительной чертой, свойственной палочкам Коха является их способность создавать в организме «скрытый резервуар», где проникшая однажды инфекция сохраняет жизнеспособность пожизненно.

В связи с тем, что полностью избавить организм от присутствия патогенов невозможно, всегда существует риск повторной активации заболевания, спровоцированный любыми негативными изменениями, происходящими в течение жизни человека.

На последней стадии заболевания почка полностью состоит из фиброзно-казеозных полостей

К причинам, способным повлиять на реактивацию микобактерий можно отнести:

эндокринные заболевания;
ухудшение условий жизни;
хронические простудные заболевания;
негативное воздействие внешних факторов (проживание в экологически неблагоприятных зонах, работа с вредными веществами или на вредных производствах);
хронические заболевания почек;
травматические повреждения почек и прилежащих органов (надпочечников, поджелудочной железы, мочеточников).

Симптомы

Симптомы туберкулеза почек полностью зависят от степени развития заболевания. В чуть менее половины случаев, начальные стадии патологического процесса, не имеют никаких симптомов и лишь в редких случаях, может наблюдаться боль в области поясницы.

При длительном прогрессировании заболевания, боли наблюдаются практически у всех больных

Клинические признаки туберкулеза почек, кроме стадии, тесно взаимосвязаны с анатомическими изменениями, происходящими у больного. При локализации очагов поражения в области паренхимы почек, наблюдаются следующие симптомы:

повышение температуры;
слабость;
легкое недомогание.

При этом анализ мочи абсолютно не информативен. Дальнейшее развитие болезни, сопровождающееся поражением мозгового вещества почки, вызывает следующие изменения:

увеличение концентрации лейкоцитов в моче, до 10 в поле зрения;
появление большого количества крови в моче (макрогематурия);
бактериурия;
повышение артериального давления;
усиление болевых симптомов, вплоть до почечной колики.

При образовании многоочаговых поражений прослеживается выраженная интоксикация организма, деформация чашечно-лоханочной системы и образование полостей.

Все эти изменения запускают процесс рубцевания тканей, приводящий, в конечном итоге, к «изоляции» пострадавшей чашечки и полному исключению ее из функционирующих частей органа. Подобное течение болезни становится причиной спонтанного исчезновения одного из признаков болезни – лейкоцитурии и нормализации анализа мочи.

Хороший анализ мочи при туберкулезе почек не является свидетельством выздоровления.

Множественные рубцовые изменения, образующиеся в тканях, могут привести к развитию синдрома сморщенной почки

Диагностика

Диагностика заболевания начинается, прежде всего, с изучения анамнеза больного. Для того чтобы заподозрить природу заболевания, необходимо иметь следующую информацию:

входят ли в перечень перенесенных ранее заболеваний, туберкулезное поражение легких, костей или других органов;
имеет ли место заболевание туберкулезом родственников;
был ли контакт с больными туберкулезом;
наличие изменений на рентгеновском снимке легких, характерных для данного патологического процесса.

Методы лабораторной диагностики

К методам лабораторной диагностики, применяемой для выявления имеющегося патологического процесса, относят:

клинический анализ мочи на присутствие белка, эритроцитов и лейкоцитов;
посев мочи на питательную среду - позволяет выявить присутствие микобактерий, не обнаруживаемых при обычном микроскопическом исследовании;
анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - этот метод позволяет с 95% точностью выявлять присутствие палочки Коха даже по фрагментам его ДНК;
иммуноферментный анализ (ИФА) - анализ основан на выявлении характерных антител, вырабатываемых организмом, в ответ на присутствие возбудителя;
проведение провокационных тестов с помощью туберкулина - диагностическое значение имеет изменение осадка мочи после введения под кожу туберкулина.

При введении туберкулина пациенту, инфицированному палочкой Коха, происходит аллергическая реакция, свидетельствующая о наличии заболевания

Для туберкулеза почек, характерна кислая реакция мочи, что в сочетании с лейкоцитурией имеет существенные отличия от банального воспаления. Это связано с тем, что обычные воспалительные процессы бактериального происхождения, протекают при щелочной реакции мочи.

Методы инструментальной диагностики

Инструментальные методы диагностики не позволяют с определенностью диагностировать туберкулезное поражение, однако, помогают оценить локализацию очагов и степень поражения тканей почки.

Наиболее используемые инструментальные методы исследования:

экскреторная урография;
уретеропиелография;
компьютерная томография;
магниторезонансная томография;
динамическая нефросцинтиграфия.

Функциональным преимуществом УЗИ является возможность осуществления динамического наблюдения за развитием болезни. Нефросцинтиграфия позволяет получить полную информацию о степени функциональной активности органа. Часто этот метод используют в сочетании с применением туберкулина. Если после введения препарата происходит снижение функций почки, это считается косвенным свидетельством ее поражения.

Проведение пальпации области почек позволяет выявить болезненную реакцию на постукивание

Лечение

Медикаментозное лечение туберкулезных больных независимо от локализации очага инфекции проводится комплексом противотуберкулезных препаратов в максимально возможной суточной дозировке. К таким препаратам относятся:

Рифампицин;
Стрептомицин;
Этамбутол;
Циклосерин;
Канамицин.

Длительность первого курса медикаментозной терапии зависит от следующих факторов:

формы патологии;
тяжести течения;
наличия сопутствующих заболеваний;
степени сохранности функциональной активности почек;
состояния печени;
чувствительности больного к применяемым препаратам;
степени резистентности (устойчивости) возбудителя к лекарственным средствам.

Высокую эффективность при лечении туберкулеза, показало применение препаратов группы фторхинолонов

С целью предотвращения разрастания соединительной ткани в почках, целесообразно применение препаратов ангиопротекторов, способствующих восстановлению микроциркуляции и нестероидных противовоспалительных средств, при наличии сопутствующих воспалительных процессов. Длительность лечения составляет не менее 6 месяцев.

В связи со способностью микобактерий туберкулеза в короткие сроки приобретать устойчивость к применяемым медикаментам, максимальный лечебный эффект достигают при одновременном применении всех лечебных средств.

Хирургическое лечение применяют в случае необратимых деструктивных изменениях в теле почки. Перед операцией проводится месячный курс противотуберкулезной терапии, для предотвращения распространения микобактерий и сохранения оставшегося органа.

Оперативное вмешательство может заключаться в удалении почки (органоуносящая) или резекции определенного ее сегмента (органосохраняющая). Резекция проводится путем удаления пораженного сегмента или полости, образовавшейся в результате заболевания.

Профилактика

Профилактика туберкулеза почек заключается в своевременном выявлении заболевания на так называемой бессимптомной стадии. С этой целью, требуется проводить периодические обследования, с обязательной сдачей мочи на анализ, групп людей, находящихся в зоне риска (живущие в неблагоприятных социальных условиях, имеющие диагностированный туберкулез другого органа).

Кроме того, необходимо полностью устранить все возможные причины нарушения оттока мочи:

сужение мочеточниковых каналов;
конкременты в почечных лоханках или мочеточниках;
гидронефроз.

При гидронефрозе происходит увеличение чашечно-лоханочной системы, что способствует задержке мочи в полости почки

Для стимуляции иммунной системы и работы почечного аппарата, целесообразно применять средства народной медицины – это отвары и настои из следующих трав:

тысячелистник;
листья березы;
корень пырея;
кровохлебка.

Также измельченные травяные сборы:

лапчатка серебристая;
шалфей;
лапчатка гусиная;
вероника.

Санаторно-курортное лечение занимает не последнее место в профилактике и терапии туберкулеза, наравне с высококалорийным питанием и витаминотерапией.

Прогноз исхода заболевания полностью зависит от иммунитета больного, своевременной диагностики, длительности и эффективности проводимого лечения. При локализации туберкулезных очагов в паренхиме почки, можно достичь стойкой регрессии, благодаря способности этих отделов образовывать рубцы.

Однако никогда не удастся достичь полной регенерации, поскольку паренхиматозная ткань не способна восстанавливаться. Несмотря на это, при своевременном лечении, можно частично сохранить функциональную способность почек.

Туберкулез почек вызывают туберкулезные микобактерии: их воздействие связано с поражением почечной паренхимы. Клиника болезни проявляется неспецифически: недомоганием, болью в пояснице. Для диагностики болезни назначают лабораторные исследования, УЗИ, урографию, морфологию. Для устранения почечного туберкулеза применяют терапию противотуберкулезной направленности, кавернэктомию, нефрэктомию.

Медицинские показания

Рассматриваемая патология диагностируется более чем у трети пациентов, поступающих в урологическое отделение. В первую очередь поражению подвергается почечный корковый слой. Затем инфицирование прогрессирует: распадаются ткани и образуются каверны. При этом нарушается функционирование органа. При тяжелом течении заболевание приводит к туберкулезному пионефрозу.

Туберкулез почки может сопровождаться генитальной формой болезни, при которой поражаются:

яичники, простата (мужчины);
матка, придатки (женщины).

Возбудитель недуга – М. tuberculosis. Заболевание чаще диагностируется у больных при тяжелом костном и легочном туберкулезе спустя 3 года после того, как был обнаружен первичный недуг. Орган инфицируется гематогенным путем. Затем формируется множество мелких очагов.

При стойком иммунитете может наблюдаться обратное развитие первичных очагов. Если у больного проблемы с гемодинамикой и уродинамикой, тогда инфекционный процесс затрагивает мозговой слой. Это вызывает туберкулезный папиллит.

Патологический процесс классифицируется следующими видами:

паренхимным – медуллярный и корковый слои поражаются множеством очагов;
папиллитным – поражению подвергаются почечные сосочки;
кавернозным – полостная форма сливается с деструктивными очагами;
кавернозно-фиброзным – характеризуется сплющиванием чашек, образованием изолированных полостей;
омелотворением – наблюдается появление локализованных очагов патологии с избытком кальциевых солей.

Клиническая картина

В начале развития туберкулеза почек симптомы отсутствуют. Заболевание протекает латентно либо нарушает общее самочувствие. Пациент страдает легким недомоганием, быстрой утомляемостью, прогрессирующим похуданием.

С началом деструктивных изменений в органах появляется тотальная гематурия, спровоцированная эрозией КС. Кровотечение сменяет пиурия.

Это обусловлено пиелитом либо пиелонефритом. Когда наблюдается кавернозная форма, симптомы туберкулеза почек отличаются интоксикационным характером. При этом появляется незначительная боль. Нарушенный вывод урины способен спровоцировать колики в почках. При наличии двустороннего нарушения уродинамики проявляются признаки ХПН. Если инфекция поразила мочевой пузырь, развиваются странгурия и АГ.

Специалисты определяют недуг в двух формах:

острой милиарной – активной фазе, когда в кровь выбрасывается палочка Коха. При этом может развиться туберкулез надпочечников и иных органов;
хроническаой – в заражении почек участвует конкретный воспалительный очаг. Болезнь протекает без симптомов и вяло.

Способы выявления болезни

Для выявления рассматриваемого заболевания назначается комплексное обследование. С его помощью можно выявить, поражены ли другие органы. Одновременно проводятся лабораторные исследования. Однако анализ крови неспецифичен. С помощью иммуноферментного исследования происходит выявление антител к микробам. Метод подтверждает туберкулезный процесс, но не уточняет его локализацию.

Общий анализ урины дает возможность врачу поставить диагноз «туберкулез почек». Это исследование способствует выявлению стойкой резко кислой реакции, протеинурии. Подобные клинические результаты должны насторожить врача.

Если назначена проба Нечипоренко, при наличии туберкулеза врач получает достоверные результаты. В сомнительном случае проводится сравнительный анализ лейкоцитурии до и после пробы Коха.

Если туберкулез почек сопровождается неспецифическим пиелонефритом, тогда затрудняется диагностика основного недуга. Это объясняется присоединением вторичной флоры неспецифического характера. При этом наблюдаются изменения в реакции мочи в сторону щелочной либо нейтральной. Параллельно проводится ПЦР.

Бактериологическое исследование

Чтобы выявить туберкулез надпочечников и почек, назначается бактериологическое обследование. Для этого осуществляется утренний сбор мочи для посева на элективную среду. Спустя несколько недель это позволит определиться с первичным ростом микобактерий, а через 3 месяца вырастить их.

Если у специалистов есть сомнения, проводится провокационное тестирование туберкулином (дозировка 20 ТЕ).

Этот сложный препарат вводится под кожу. Затем оценивается очаговая реакция путем анализа мочи. Расшифровка проводится через 72 часа. Палочка Коха чаще выявляется у детей. Инфекция, единожды проникнув в организм, уже никогда не покидает его. Она находится в органах РЭС и в будущем может спровоцировать недуг.

Туберкулез почек особо опасен для детей от 1 до 3 лет. На его наличие указывает положительная проба Манту, которая появляется после заражения либо прививки от рассматриваемого недуга. Отрицательная реакция указывает на отсутствие инфекционного процесса. Такой результат связан с отсутствием гиперемии и папулы. Отрицательная реакция может указывать на биологическое самоизлечение от недуга.

Случаи, в которых возможен отрицательный результат:

тяжелое течение туберкулеза почек;
саркоидоз;
истощение.

Если размер папулы колеблется в диапазоне 2–4 мм, тогда проба на туберкулез сомнительна. При таком результате допускается развитие гиперемии (инфильтрат отсутствует). Если значение папулы превышает 5 мм, проба положительная.

Дополнительное обследование пациента

Ультразвук не диагностирует ранний туберкулез. Его назначают при подозрении на кавернозный и деструктивный вид болезни. В первом случае врач выявляет круглые образования с плотной оболочкой. Ультразвук не позволяет на 100 % установить процесс почечного туберкулеза. Его используют, чтобы определить деструктивные изменения по степени тяжести и точной локализации. Ультразвук помогает врачу выявить регресс либо прогресс патологии в процессе лечения.

На обзорном снимке, который делают специалисты с помощью рентгенограммы, отображается усиленный контур пораженного органа. Для определения характера, локализации и распространенности туберкулезного процесса показана экскреторная урография.

Для точного выявления очагов деструкции назначаются мультиспиральное КТ и МРТ. Эти методики наглядно оценивают связь очагов с лоханочной системой, КС.

Чтобы определить функциональную способность органа в целом и отдельных его сегментов, проводится радионуклидная диагностика. При этом оценивается динамика поступлений, накоплений препаратов в паренхиме. Если ухудшились показатели функций почки после ввода туберкулина, предполагается специфическое поражение органа.

В морфологическую диагностику туберкулеза входят биопсия и гистология. В 50 % случаев данные методики способны выявить большие клетки Пирогова-Лангханса, которые обозначают рассматриваемое поражение.

Так как симптомы и лечение болезни взаимосвязаны, терапия назначается после того, как проведена дифференциальная диагностика. Туберкулез почек может сопровождаться признаками, характерными для , пиелонефрита, пионефроза. Рентгенологические признаки не следует уподоблять некрозу с гнойным пиелонефритом. Деструктивный туберкулез отличается от плотных и кистозных образований в области паренхимы. Основной критерий требует комплексного лабораторного, инструментального и клинического исследования.

Методы терапии

При заболевании пользуются медикаментозными и комбинированными методами терапии. В первом случае пациента лечат специфическими противотуберкулезными медикаментами различных фармакологических групп. Терапия длится от полугода до года. Чаще прибегают к применению Рифампицина, Протионамида, Стрептомицина. Врач может скомбинировать медикаменты 1 ряда и фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин).

При назначении химиотерапии дополнительно принимают ангиопротекторы, НПВС. Эти средства не позволяют тканям органа сморщиваться. Но на фоне их продолжительного приема возможно развитие дисбактериоза и аллергии.

Борьба с туберкулезом всегда индивидуальна и отличается приемом следующих средств:

основных – Изопринозина, Стрептомицина;
резервных – Циклосерина, Канамицина, Протионамида.

Лечение туберкулеза проводится в специальном учреждении. Если у пациента нарушился вывод урины из пораженного органа, устанавливается стент либо проводится нефростомия.

Если наличие деструктивного процесса отличается локальным характером, лечение проводится консервативными методами, за которыми следует санация органа либо кавернэктомия.

При тотальной деструкции почки требуется проведение нефрэктомии.

Если у пациента после операции нет лихорадки, извлечение тампонов осуществляется через 15 дней. При этом они периодически разрыхляются с добавлением мази. При повышенной температуре тела тампоны извлекают по истечении трех дней. В каверну вводится Стрептоцид.

Через две недели восстанавливается стенка каверны, а спустя полтора месяца отделяемая жидкость не содержит палочки Коха. Спустя четыре месяца после хирургического вмешательства проводится гистология. Чтобы стенки каверны скорее стали нормальной тканью, применяется мазь Вишневского. Если этот процесс длится медленно, используются дезинфицирующие вещества (в виде азотной кислоты).

Для закрытия свища, который открывается в каверну, нужно некоторое время. Ускорить процесс можно за счет прижигания устья свища термокаутером. В случае благоприятного прогноза каверна заживает в срок от 8 месяцев до года.

Прогнозирование и профилактические меры

Прогноз туберкулезного процесса зависит от его стадии. Ранняя диагностика недуга, отсутствие деструкции при наличии эффективной химиотерапии способны обеспечить окончательное исцеление. Отрицательный прогноз характерен для двустороннего поражения органа.

Пациенты, перенесшие туберкулезный процесс, подлежат диспансерному учету у нефролога с периодическими обследованиями. Критерии здорового состояния органа:

нормальные показатели урины;
исключение рецидива на протяжении трехлетнего периода.

Профилактические меры включают в себя:

своевременную вакцинацию (БЦЖ) – первичная делается в течение первых 3 дней после рождения ребенка;
своевременную диагностику и лечение болезни.

Чтобы предупредить развитие туберкулезного процесса, рекомендуется выявить и лечить болезнь на доклинической стадии. В этих целях исследуется моча на наличие микобактерий.