Склероз гиппокампа лечение травами. Что такое височная эпилепсия. Что такое мезиальный височный склероз

а) Терминология :
1. Сокращения :
Мезиальный височный склероз (МВС)
2. Синонимы :
Склероз аммонова рога, склероз гиппокампа (СГ)
3. Определение :
Связанная с судорожным синдромом потеря нейронов гиппокампа и смежных структур в сочетании с их глиозом

б) Визуализация :

1. :
Лучший диагностический критерий:
о Основные особенности: аномальное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от гиппокампа, уменьшение его объема/его атрофия, нечеткость его внутренней архитектоники строения о Вторичные признаки: атрофия ипсилатерального отдела свода мозга и ипсилатерального сосцевидого тела, расширение ипсилатеральных височного рога бокового желудочка и хориоидальной щели
о Дополнительные признаки: потеря пальцев головки (ножки) ипсилатерального гиппокампа, атрофия белого вещества парагиппокампальной извилины, интенсивности сигнала от белого вещества переднего отдела височной доли на Т2-ВИ
Локализация:
о Мезиальные отделы височной доли(ей), в 10-20% случаев двустороннее поражение
о Гиппокамп > миндалина > свод мозга > сосцевидные тела
Размеры:
о ↓ объема гиппокампа от легкой до выраженной степени
Морфология:
о Аномальные форма, размер пораженного гиппокампа

2. КТ признаки мезиального височного склероза :
Бесконтрастная КТ
о Обычно нормальная картина; КТ-нечувствительный для диагностики МВС метод

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с височной эпилепсией определяются первичные и вторичные признаки мезиального височного склероза. Отмечается выраженная атрофия левого гиппокампа и изменение характера сигнала от него. Обратите внимание на вторичные признаки МВС, такие как атрофия левых отделов свода и сосцевидного тела, а также расширение височного рога бокового желудочка.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с эпилепсией отмечается вертикальное расположение левой коллатеральной борозды и шарообразная форма гиппокампа Данные распространенные варианты строения могут быть ошибочно приняты за склероз гиппокампа.

3. МРТ признаки мезиального височного склероза :
Т1-ВИ:
о ↓ размера гиппокампа
о Отсутствие нормальной дифференцировки между серым и белым веществом в гиппокампе
о ± атрофия гомолатеральных отделов свода мозга, ипсилатерального сосцевидного тела
о Волюмометрия гиппокампа: чувствительность к выявлению МВС (особенно двустороннего МВС)
Т2-ВИ:
о Атрофия гиппокампа
о Нечеткость внутренней архитектоники строения гиппокампа
о интенсивности сигнала от гиппокампа
о ± атрофия ипсилатеральных отделов свода мозга, ипсилатерального сосцевидного тела, расширение височного рога ипсилатерального бокового желудочка
о ± аномальное повышение интенсивности сигнала, снижение объема в переднем отделе ипсилатеральной височной доли
FLAIR:
о Повышение интенсивности сигнала от измененного гиппокампа
ДВИ:
о интенсивности сигнала на ДВИ (эффект «Т2-просвечивания»)
о коэффициента диффузии на ИКД карте
Постконтрастные Т1-ВИ
о Контрастное усиление отсутствует
МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA в гиппокампе, височной доле
о При ↓ NAA/Cho и ↓ NAA/Cho+Cr предполагайте МВС
о ± пик лактат/липиды через 24 часа после длительного судорожного приступа

4. Ангиография мезиального височного склероза :
Предоперационный тест Вада: нейропсихологическоетестирование после интракаротидной инъекции амобарбитала (амитала):
о Определение латерализации функции памяти и языковых/ре-чевых функций
о Позволяет прогнозировать постоперационную потерю памяти, осуществимость самой операции
о Может быть полезен для определения латерализации судорог при начале приступа
ФМРТ-картирование заменяет тест Вада

5. Радионуклидная диагностика :
ПЭТ с ФДГ: гипометаболизм в измененных мезиальных отделах височной доли
ОФЭКТ: гипоперфузия (в межприступный период) или гиперперфузия (во время приступа) в эпилептогенной зоне:
о Чувствительность: во время приступа > в межприступный период

6. Рекомендации по визуализации :
Лучший инструмент визуализации:
о Высокоразрешающая МРТ
о МР-спектроскопия, волюмометрия могут быть полезны в определении латерализации МВС в трудных случаях
Совет по протоколу исследования:
о Тонкосрезовые корональные Т2-ВИ и FLAIR-изображении (3 мм), расположенные перпендикулярно длинной оси гиппокампа
о Тонкосрезовые корональные 3D SPGR-изображения (1-2 мм), расположенные перпендикулярно длинной оси гиппокампа

(а) МРТ ЗТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с длительными фебрильными судорогами визуализируется аномальное увеличение размеров правого гиппокампа и повышение интенсивности сигнала от него. На ДВИ (изображение не предоставлено) было выявлено ограничение диффузии. У этого же пациента в дальнейшем развился склероз гиппокампа.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с длительной сложной парциальной эпилепсией определяется повышение интенсивности сигнала от гиппокампов со снижением их объема (больше справа), что соответствует мезиальному височному склерозу.

в) Дифференциальная диагностика мезиального височного склероза :

1. Эпилептический статус :
Множественные судорожные приступы или эпилептический статус в клиническом анамнезе
Временное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ ± гиральный характер контрастирования в пораженных участках коры, гиппокампе

2. Астроцитома низкой степени злокачественности :
Гиперинтенсивное объемное образование в белом веществе височной доли (обычно не накапливающее контрастное вещество)
± характерны судорожный синдром, молодой взрослый возраст

3. Киста хориоидальной щели :
Асимптоматическая киста хориоидальной щели, имеющая ликворную интенсивность сигнала и вызывающая изменение нормальной архитектоники строения гиппокампа:
о Округлая форма на аксиальных, корональных срезах
о Овальная форма, расположение параллельно длинной оси височной доли на сагиттальных срезах
Отсутствие аномального повышения интенсивности сигнала от мезиальных отделов височной доли на Т2-ВИ

4. Остаток борозды гиппокампа :
Нарушение нормальной инволюции гиппокампальной борозды →
асимптоматическая киста между зубчатой извилиной и аммоновым рогом
Часто встречающийся (в 10-15% случаев) вариант нормы

5. Кавернозная мальформация :
Гетерогенное гиперинтенсивное поражение, имеющее структуру по типу «попкорна», окруженное темным замкнутым кольцом отложения гемосидерина
± судорожный синдром

6. Дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли (ДНЭО) :
Объемное образование «пенистой» структуры с вариабельным характером накопления контраста, расположенное в коре ± регионарная кортикальная дисплазия
Сложные парциальные судорожные приступы

7. Кортикальная дисплазия :
Наиболее частая сочетанная патология, связанная с МВС
Повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от белого вещества передних отделов височных долей

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с хроническим судорожным синдромом в сочетании с большой кавернозной мальформацией в правой височной доле отмечаются все три основных признака склероза правого гиппокампа (снижение его объема, повышение интенсивности сигнала от него, нарушение его внутренней архитектоники строения).
(б) МРТ, FLAIR, корональный срез: у того же пациента с кавернозной мальформацией в правой височной доле лучше визуализируются признаки склероза гиппокампа. Повышение интенсивности сигнала обычно более заметно на FLAIR, в то время как Т2-ВИ позволяет более информативно оценить внутреннюю архитектонику строения гиппокампа.

г) Патология мезиального височного склероза :

1. Общие характеристики мезиального височного склероза :
Этиология:
о Противоречивые данные о том, является ли данное состояние приобретенным или формируется в процессе развития:
- Приобретенный генез: возникает после сложных фебрильных судорог, эпилептического статуса, энцефалита
- Формирование в процессе развития: в 15% случаев обнаруживается сопутствующее нарушение развития
- Гипотеза «двойного удара»: первый-изначально провоцирующее повреждение (такое как сложный судорожный приступ), второй повышенная восприимчивость (такая как генетическая предрасположенность, аномалии развития)
- В большинстве случаев МВС является исходом как приобретенных, так и связанных с развитием процессов
о Фебрильные судороги (ФС) наиболее часто наблюдаются среди детей (2-5%):
- Продолжительные ФС могут приводить к острому повреждению гиппокампа → с последующей его атрофией
Генетика:
о Имеются сообщения о семейных случаях мезиальной височной эпилепсии (ВЭ), ФС
о Недавние исследования предполагают, что взаимосвязь между ФС и поздним дебютом эпилепсии может быть генетически детерминированой
о Связь с синдром-специфичными генами ФС (каналопатии) наблюдается в небольшом количестве случаев ФС
Ассоциированные аномалии:
о Сопутствующее нарушение развития (15%)

2. Макроскопические и хирургические особенности :
У гиппокампа в норме анатомически выделяют головку (ножку), тело и хвост:
о Подразделяются на аммонов рог, зубчатую извилину, гиппокампальную борозду, бахромку, лоток, основание, парагиппокампальную извилину, коллатеральную борозду
Атрофия мезиального отдела височной доли: тело (88%), хвост (61 %), головка (51 %) гиппокампа, миндалина (12%)
Отсутствие кровоизлияния или некроза

3. Микроскопия :
Хронический астроглиоз с густой фибриллярной сетью ядер астроцитов и сниженное количество сохранных нейронов
Аммонов рог, cornu ammonis (СА) содержит четыре зоны гранулярных клеток: СА1, СА2, САЗ, СА4:
о Слои пирамидных клеток в зонах СА1, СА4 наиболее подвержены ишемии
о Во всех областях гиппокампа может наблюдаться вариабельная потеря нейронов

д) Клиническая картина :

1. Проявления мезиального височного склероза :
Наиболее частые признаки/симптомы:
о Сложные парциальные судорожные приступы, автоматизмы:
- Простые в более молодом возрасте с нарастанием сложности и дискретности приступов с возрастом
Другие признаки/симптомы:
о Возможно прогрессирование до генерализованных тонико-клонических судорог
Клинический профиль:
о Часто имеются анамнестические данные о фебрильных или резистентных к медикаментозной терапии судорогах в детском возрасте
- При наличии сложных или продолжительных фебрильных судорог в анамнезе риск развития повреждения гиппокампа, МВС
о Поверхностная электро- (ЭЭГ) или магнитоэнцефалография (МЭГ) полезна для определения локализации эпилептогенного очага (60-90%)
о Интракраниальная ЭЭГ (субдуральная или с глубоким расположением электродов) может быть показана в случае противоречивых результатов неинвазивных исследований

2. Демография :
Возраст:
о Заболевание детей более старшего возраста, молодых взрослых
Пол:
о Отсутствие гендерной предрасположенности
Эпидемиология:
о МВС наблюдается у большинства пациентов, которым по поводу эпилепсии была выполнена височная лобэктомия

3. Течение и прогноз :
Передняя височная лобэктомия эффективна в 70-95% случаев, если поданным МРТ наблюдаются признаки МВС
Передняя височная лобэктомия эффективна в 40-55% случаев, если поданным МРТ наблюдается нормальная картина
↓ эффективности хирургического лечения при вовлечении в патологический процесс миндалины

4. Лечение мезиального височного склероза :
Клиническая тактика ведения пациента основана на фенотипических особенностях начальных проявлений фебрильных и последующих судорожных приступов
Изначально - медикаментозное лечение
Височная лобэктомия применяется для коррекции судорожных приступов, резистентных к медикаментозной терапии, а также при непереносимости побочных эффектов препаратов:
о Зона резекции включает передний отдел височной доли, большую часть гиппокампа, вариабельные отделы миндалины

е) Диагностическая памятка :

1. Обратите внимание :
Наиболее частая причина сложной парциальной эпилепсии у взрослых
Двустороннее поражение наблюдается в 10-20% случаев; трудно обнаружить без волюмометрии, за исключением тяжелых случаев

2. Советы по интерпретации изображений :
Корональные Т2-ВИ, FLAIR-изображения с высоким разрешением наиболее чувствительны для диагностики МВС
Двойная сочетанная патология в 1 5%
У детей новообразования низкой степени злокачественности и кортикальная дисплазия являются наиболее частой причиной возникновения сложной парциальной эпилепсии (по сравнению с МВС)

ж) Список литературы :
1. Azab М et al: Mesial Temporal Sclerosis: Accuracy of NeuroQuant versus Neuroradiologist. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
2. HamelinSetal: Revisiting hippocampal sclerosis in mesial temporal lobe epilepsy according to the "two-hit" hypothesis. Rev Neurol (Paris). 171 (3):227-3 5, 2015
3. French JA et al: Can febrile status cause hippocampal sclerosis? Ann Neurol. 75(2): 173-4, 2014
4. Thom M: Review: Hippocampal sclerosis in epilepsy: a neuropathology review. Neuropathol Appl Neurobiol. 40(5):520-43, 2014
5. Blumcke I et al: Defining clinico-neuropathological subtypes of mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Brain Pathol. 22(3):402-1 1, 2012
6. Malmgren К et al: Hippocampal sclerosis-origins and imaging. Epilepsia. 53 Suppl 4:19-33, 2012

Время на чтение: 3 мин

Височная эпилепсия – это разновидность хронического неврологического недуга, характеризуемая периодически возникающими неспровоцированными припадками. При этом очаг эпилептической активности расположен в медиальном или латеральном отделе височной доли мозга. Височная форма эпилепсии проявляется в простых, парциальных эпиприпадках, когда отмечается сохранность сознания, и сложных парциальных эпиприпадках, когда больной утрачивает сознание. При дальнейшей эскалации симптоматики недуга возникают вторично-генерализованные приступы и наблюдаются расстройства психики. Данная разновидность эпилепсии считается наиболее распространенной формой недуга.

Височную эпилепсию может породить целый комплекс факторов. В отдельных случаях патологический разряд локализуется не в височной части мозга, а иррадиирует туда из очага, расположенного в иных областях мозга.

Причины височной эпилепсии

Рассматриваемый недуг относится к патологиям нервной системы. Кроме того, он затрагивает также и процессы, имеющие связь с метаболизмом.

Височная эпилепсия названа так вследствие месторасположения эпилептогенного очага, вызывающего появление повторных приступов. Патологический разряд также может генерироваться не в височных участках мозга, а попадать туда из иных зон головного мозга, провоцируя соответствующие реакции.

Височная эпилепсия имеет множество различных причин, способствующих ее формированию. Их можно подразделить условно на две группы: перинатальные, включающие в себя факторы, которые влияют в период внутриутробного созревания и во время родового процесса, и постнатальные, то есть те, которые возникают в течение жизни.

К первой группе относят кортикальную дисплазию, недоношенность, асфиксию новорожденных, внутриутробную инфекцию, родовую травму, недостаток кислорода (гипоксия). Височная область подвергается предельному воздействию при родовом процессе из-за своего расположения. Во время конфигурации головки (компенсаторно-адаптивный процесс, который обеспечивает приспособление формы и размера головки ребенка при прохождении по родовым путям к воздействующим на нее силам) в родовом канале происходит сдавление гиппокампа. Вследствие чего, в ущемленных тканях возникает склероз, ишемия, а в последующем преобразующееся в источник патологической электрической активности.

Ко второй группе относят сильные интоксикации, черепно-мозговые травмы, инфекции, опухолевые или воспалительные процессы, локализованные в головном мозге, различные аллергические реакции, чрезмерное потребление алкогольных напитков, высокая температура, нарушение метаболизма и кровообращения, гипогликемия, витаминная недостаточность.

Височная эпилепсия часто может наступать вследствие гиппокампального склероза, который представляет собой врожденную деформацию устройства гиппокампа височной доли.

Нередко причины развития данного недуга установить не удается даже при проведении детальной диагностики и тщательного обследования.

Вероятность передачи височной эпилепсии от родителей к их чадам довольно низкая. Чаще малыши могут получать по наследству лишь предрасположенность к возникновению рассматриваемой патологии при воздействии ряда факторов.

Сегодня лобно-височная эпилепсия выявляется у большего числа людей. Это связано с такими факторами, как устойчиво растущее токсическое загрязнение экологии, высокие показатели содержания в пищевых продуктах токсинов, повышенные стрессогенные условия жизнедеятельности. Кроме того, зачастую у пациентов, страдающих данной формой заболевания, имеется целый ряд сопутствующих патологий, которые исчезают после адекватного основного лечения.

Симптомы височной эпилепсии

Этиологический фактор обуславливает клиническую картину, ее выраженность и дебют, поэтому симптоматическая височная эпилепсия может начинаться в любом возрастном периоде. У пациентов с протеканием данной формы недуга одновременно с медиальным височным склерозом, данная патология начинается с атипичных фебрильных конвульсий, возникающих в раннем возрасте (чаще до 6 лет). Вслед за тем на протяжении двух - пяти лет может отмечаться спонтанная ремиссия недуга, после чего появляются психомоторные афебрильные припадки.

Поскольку диагностика рассматриваемого недуга довольно сложная по причине позднего обращения больных эпилепсией за медицинской помощью, когда припадки имеют уже обширный характер, то необходимо знать основные проявления височной эпилепсии. Часто признаки височной эпилепсии, нередко проявляющиеся в простых парциальных припадках, остаются без должного внимания больного.

Рассматривая форма недуга характеризуется тремя вариациями протекания приступов, а именно парциальными простыми конвульсиями, сложными парциальными судорогами и вторично-генерализованными припадками. В большинстве случаев симптоматическая височная эпилепсия проявляется смешанным характером приступов.

Простые конвульсии отличаются сохранением . Они часто предшествуют сложным парциальным припадкам или вторично-генерализованным приступам в виде ауры. Можно определить локализацию очага данной формы патологии по характеру ее приступов. Моторные простые припадки обнаруживаются в фиксированной установке кисти, повороте глаз и головы в сторону месторасположения эпилептогенного очага, реже проявляются в виде разворота стопы. Сенсорные простые припадки могут появляться наподобие обонятельных либо вкусовых пароксизмов, в виде приступов системного головокружения, зрительных или слуховых .

Итак, простые парциальные припадки височной эпилепсии имеют следующие симптомы:

Отсутствие потери сознания;

Появление искажения обоняния и вкуса, так, например, больные сетуют на неприятные ароматы вокруг, неприятное ощущение во рту, жалуются на боли в желудке и говорят об ощущении подкатывающего неприятного вкуса к горлу;

Предоперационное обследование включает проведение различных видов нейровизуализации, таких как видео-ЭЭГ-мониторинг и электрокортикограмма, а также прохождение тестов с целью обнаружения доминантности полушария мозга.

Задачей нейрохирургов является устранение патогенного очага и предотвращение передвижения, и расширение диапазона эпилептических импульсов. Само оперативное вмешательство состоит в проведении лобэктомии и удаление медиобазальных отделов и передних зон височной области мозга.

После проведения нейрохирургического вмешательства практически в 70 случаях из 100 частота эпиприступов значительно понижается и приблизительно в 30% случаев исчезает полностью.

Кроме того, оперативное лечение положительно влияет на интеллектуальную деятельность больных и их память. Состояние ремиссии на фоне применения противосудорожных лекарственных препаратов в среднем достигается приблизительно у 30% пациентов.

Профилактика рассматриваемой формы недуга заключается в своевременной диспансеризации групп риска (детей и беременных женщин), в адекватном лечении выявленных сопутствующих болезней, сосудистых патологий мозга, а также в предупреждении развития нейроинфекций.

Если у пациентов отсутствуют , то они могут трудиться в любой сфере, исключая высотные работы, манипуляции с огнем (из-за дефицита кислорода) или работу с движущимися механизмами, а также профессии, связанные с ночными сменами и повышенной концентрацией внимания.

Таким образом, рассматриваемая форма заболевания требует не только правильного, но и своевременного терапевтического воздействия, которое вернет больному эпилепсией полноценную жизнедеятельность.

Врач Медико-психологического центра «ПсихоМед»

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии височной эпилепсии обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Гиппокамп расположен в медиальных отделах височной доли и представляет собой как бы две вложенные друг в друга согнутые полоски нервной ткани: зубчатую извилину и собственно гиппокамп (Аммонов рог - cornu Ammonis - CA). Внутренняя структура гиппокампа в норме показана на рис. 1. В гистологическом плане кора гиппокампа относится к архикортексу, представленному тремя слоями нейронов . Самый наружный слой гиппокампа, образующий медиальную стенку височного рога бокового желудочка, носит название «альвеус» (лоток) и образован аксонами, выходящими из гиппокампа. Далее следует stratum oriens (представленный аксонами и интернейронами), затем слой пирамидальных клеток, которые являются основными клеточными элементами гиппокампа и, наконец, самый глубокий слой - stratum lacunosum и moleculare , представленный дендритами, аксонами и интернейронами (см. рис. 1). Важным для понимания различных типов поражения Аммонова рога при его склерозе является предложенное Lorente de No разделение пирамидального слоя на 4 сектора (СА1, СА2, СА3 и СА4). Наиболее выраженный слой пирамидальных клеток расположен в секторе СА1, который продолжается в часть парагиппокампальной извилины, носящей название субикулюм (подпорка). Сегмент СА4 прилежит к вогнутой части зубчатой извилины. Зубчатая извилина представляет собой С-образную структуру, имеющую три слоя клеток: наружный молекулярный, средний гранулярный и внутренний слой полиморфных клеток, которые сливаются с сектором СА4 (см. рис. 1).

Рис. 1. Внутренняя структура гиппокампа в норме (собственные гистологические исследования, правая сторона). Субикулюм (subiculum) - часть парагиппокампальной извилины, переходящая в сектор СА1. Зубчатая извилина (выделена синим цветом) охватывает сектор СА4 (выделен зеленым цветом). а - альвеус: 1 - stratum oriens гиппокампа, 2 - пирамидальный слой, 3 - молекулярная зона гиппокампа, 4 - молекулярный слой зубчатой извилины, 5 - гранулярный слой, 6 - полиморфный слой.

Нижний рисунок демонстрирует тот же гиппокамп. Четко прослеживается слой пирамидальных клеток секторов С.А. Зубчатая извилина (обозначена стрелками) охватывает сектор СА4, виден слой гранулярных клеток. Треугольные стрелки указывают на глубокую часть гиппокампальной борозды, которая разделяет сектора СА и зубчатую извилину (собственные гистологические исследования).

Структурные изменения при склерозе гиппокампа могут варьировать от минимальных, ограниченных одним сектором СА до грубых, распространяющихся за пределы медиальной височной доли . Описание патологических изменений структуры мозговой ткани при склерозе гиппокампа отличает исключительное многообразие терминов и наличие нескольких классификаций с различными понятиями, описывающими один и тот же гистологический субстрат.

Гистологическая структура склерозированного гиппокампа

Макроскопически склерозированный гиппокамп уменьшен в объеме и имеет плотную консистенцию. Среди основных микроскопических характеристик выделяются уменьшение числа пирамидальных клеток в различных слоях СА и вариабельная степень глиоза . В гранулярном слое зубчатой извилины может отмечаться разная степень снижения плотности нейронов, хотя в целом ее структура более сохранна в сравнении с секторами С.А. Отличительной гистологической особенностью является также то, что выпадение нейронов не выходит за пределы секторов СА, что отличает склероз гиппокампа от его атрофии при ишемических повреждениях и нейродегенеративных заболеваниях . Отмечено, что выпадение нейронов в пирамидальном слое гиппокампа может возникать в нескольких вариантах, что явилось основой для формирования классификации данной патологии. Наибольшее распространение получила классификация склероза гиппокампа, созданная комиссией ILAE . При С.Г. 1-го типа (выраженном или классическом) нейрональное выпадение наблюдается во всех слоях гиппокампа (рис. 2). Второй тип характеризуется выпадением нейронов преимущественно в секторе СА1, а при 3-м типе СГ поражен только сектор СА4 в области перехода в зубчатую извилину (так называемый end folium склероз). В литературе наряду с термином «склероз гиппокампа» часто используется ряд определений, которые подчеркивают, что гистологические признаки нарушенного строения мозговой ткани могут выходить за пределы гиппокампа.

Рис. 2. Склерозированный гиппокамп (правая сторона): определяется отсутствие пирамидального слоя во всех сегментах СА (склероз 1-го типа по классификации ILAE). Гранулярный слой зубчатой извилины сохранен (отмечен стрелками).

Так, термин «мезиальный темпоральный склероз» отражает то обстоятельство, что наряду с гиппокампом атрофические и глиотические изменения наблюдаются в амигдале и крючке. При анализе гистологического материала, полученного при хирургии височной эпилепсии, стало очевидным, что склероз гиппокампа сопровождается патогистологическими изменениями и в латеральном неокортексе височной доли. M. Thom предложила термин «височный склероз», при котором определяется выпадение нейронов и глиоз во 2-м и 3-м слоях височной коры. Довольно часто в неокортексе выявляются гетеротопированные нейроны в 1-м слое коры и белом веществе, что обозначают термином «микродисгенезии». Комиссия ILAE в 2011 г. представила новую классификацию фокальных кортикальных дисплазий , где была выделена группа ФКД 3а типа, когда склероз гиппокампа может сочетаться с дисплазией коры височной доли в виде нарушения ее ламинарного строения, которое, в свою очередь, классифицируется как ФКД 1-го типа. Микродисгенезии, роль которых в эпилептогенезе еще не известна, отнесены к так называемым малым мальформациям коры головного мозга, и при их выявлении со склерозом гиппокампа диагноз определяется как ФКД 3а типа. Так же как ФКД 3а типа, рассматривается сочетание височного склероза и склероза гиппокампа. В литературе часто встречается понятие «двойная патология» (dual pathology), когда склероз гиппокампа сочетается с потенциально эпилептогенным поражением неокортекса, в том числе и вне височной доли, например, опухолью, сосудистой мальформацией, ФКД 2-го типа, энцефалитом Расмуссена, глиотическим рубцом. При этом в понятие «двойная патология» не входит ФКД 3а типа. Терминология становится еще более комплексной, поскольку наличие двух эпилептогенных поражений мозга, но без склероза гиппокампа обозначают как double pathology.

Для понимания связей между различными отделами гиппокампа и патогенеза его склероза необходимо иметь представление о строении полисинаптического интрагиппокампального пути, который начинается от нейронов 2-го слоя энторинальной коры (расположенной в передней части парагиппокампальной извилины и в области крючка) . Отростки этих нейронов образуют перфорантный путь, который идет через субикулюм парагиппокампальной извилины в зубчатую извилину и контактирует с дендритами клеток гранулярного слоя. Нейроны гранулярного слоя формируют мшистые волокна, иннервирующие пирамидальные нейроны СА3 и СА4, которые в свою очередь через боковые аксоны, так называемые коллатерали Шаффера, контактируют с сектором СА1. Аномальное прорастание мшистых волокон в зубчатую извилину вместо секторов СА с формированием возбуждающих синапсов считается одним из патогенетических звеньев при С.Г. Из вышеперечисленных сегментов СА аксоны входят в альвеус и затем в свод мозга через фимбрию гиппокампа. Учитывая анатомическую и функциональную связь между Аммоновым рогом, зубчатой извилиной, субикулюмом, ряд авторов обозначили их термином «гиппокампальная формация» (рис. 3).

Рис. 3. Внутренние связи гиппокампальной формации в норме. Пирамидальные нейроны сектора СА (обозначены красным треугольником) своими дендритами контактируют с дендритами гранулярных клеток зубчатой извилины. 1 - перфорантный путь (обозначен красной линией) идет через субикулюм в молекулярный слой зубчатой извилины, где контактирует с дендритами гранулярных клеток (обозначены кружком); 2 - мшистые волокна (обозначены фиолетовой стрелкой) идут к дендритам пирамидальных клеток СА3 и СА4 секторов гиппокампа. 3 - коллатерали Шаффера (обозначены зеленым) иннервируют апикальные дендриты пирамидальных клеток СА1.

Причины склероза гиппокампа, патогенез

Центральным вопросом этиологии СГ является выяснение того, что возникает первично: структурная патология гиппокампа, «запускающая» хроническую фармакорезистентную эпилепсию, или же наоборот - длительная патологическая электрическая активность со временем приводит к склерозу. Важно отметить, что существенная часть больных с фармакорезистентной эпилепсией, связанной с СГ, переносят в раннем детстве статус фебрильных судорог или другую острую патологию ЦНС (травму, аноксию, нейроинфекцию), что получило обозначение в литературе как начальное преципитирующее повреждение . В пользу приобретенного характера СГ говорят и те редкие наблюдения, когда патология возникает только у одного из монозиготных близнецов, и, следовательно, генетический фактор не является первостепенным . Тем не менее наличие наследственных семейных форм височной эпилепсии (например, группа эпилепсий, связанных с мутациями генов SCN1a и SCN1b, кодирующих белки натриевых каналов) указывает на то, что генетический фактор также играет свою роль, обусловливая у части таких пациентов склероз гиппокампа без фебрильных приступов . Говоря о приобретенном характере болезни, также следует учитывать, что не всякий тип приступов связан с развитием СГ: данные аутопсии свидетельствуют, что длительно текущая неконтролируемая эпилепсия с частыми генерализованными приступами не приводит к нейрональному выпадению в гиппокампе , так же как и афебрильный эпилептический статус . С другой стороны, фебрильный эпилептический статус сопровождается МРТ-признаками отека гиппокампа.

Ответ на вопрос, как часто статус фебрильных судорог у ребенка реализуется в СГ и фармакорезистентную эпилепсию, возможно, даст проспективное исследование FEBSTAT. Уже было установлено, что из 226 детей после статуса фебрильных судорог у 22 наблюдались МРТ-признаки отека гиппокампа, наиболее выраженные в секторе Зоммера (СА1). Из этих 22 больных повторное МРТ в различные сроки выполнялось у 14, при этом в 10 случаях были выявлены признаки склероза гиппокампа. Тем не менее из 226 детей эпилепсия была диагностирована только у 16 пациентов и в большинстве случаев была не височной . Таким образом, фебрильный статус не всегда приводит к эпилепсии со склерозом гиппокампа, хотя временной интервал между преципитирующей травмой мозга и появлением височной эпилепсии может быть больше 10 лет, а катамнез такой длительности пока не исследовался. Генетические исследования также свидетельствуют о том, что этиология СГ является гетерогенной. Изучение полногеномных ассоциаций показало, что фебрильные приступы со склерозом гиппокампа могут быть генетическим синдромом, так как они связаны с наличием специфического аллеля однонуклеотидной последовательности, расположенной рядом с геном натриевого канала SCN1а. Такой ассоциации не было выявлено для случаев эпилепсии с СГ без фебрильных приступов . Консенсусным мнением эпилептологов является идея, что существует некая исходная генетическая предрасположенность, которая реализуется в склероз гиппокампа при наличии определенного повреждающего фактора (гипотеза двойного удара).

Гиппокампальный склероз имеет две принципиальные патологические характеристики: первая - резкое снижение числа нейронов, вторая - гипервозбудимость оставшейся нервной ткани. Одну из ключевых ролей в эпилептогенезе при СГ играет спрутинг мшистых волокон: аномальные аксоны гранулярных клеток вместо иннервации СА реиннервируют молекулярные нейроны зубчатой извилины через возбуждающие синапсы, создавая таким образом локальные электрические цепи, способные к синхронизации и генерации эпиприступа . Увеличение количества астроцитов, глиоз также могут играть роль в эпилептогенезе, так как измененные астроциты не могут в достаточной мере осуществлять обратный захват глутамата и калия. Через механизм увеличения выброса глутамата и снижения обратного захвата, ингибиции гамма-аминомасляной кислоты могут действовать и провоспалительные цитокины, такие как IL-1β, IL-1, TNFα . В этом отношении в патогенезе СГ обсуждается роль вируса герпеса 6-го типа, ДНК которого обнаруживается в мозговой ткани у пациентов с височной эпилепсией .

Клиника и диагностика

История болезни при эпилепсии, обусловленной склерозом гиппокампа, описана, главным образом, на основе многочисленных исследований по оценке эффективности хирургического лечения височной эпилепсии. Часто в анамнезе присутствует указание на перенесенную в детстве (как правило, до 5 лет) острую патологию ЦНС: статус фебрильных судорог, нейроинфекцию, черепно-мозговую травму . Стереотипные приступы начинаются в период от 6 до 16 лет, при этом может иметь место так называемый латентный период, который приходится на время между начальным преципитирующим повреждением и развитием первого эпилептического приступа. Также нередки ситуации, когда между первым приступом и развитием фармакорезистентности длится так называемый «молчащий» период. Такая особенность течения заболевания указывает на его прогрессирующий характер. Характерным когнитивным дефицитом при СГ может быть снижение памяти, особенно при неконтролируемых приступах .

Диагностика эпилепсии, обусловленной склерозом гиппокампа, базируется на трех основных принципах. Первый - детальный анализ последовательности симптомов в эпилептическом приступе, или семиологии, которая зависит от того, в какие участки мозга распространяется эпилептическая активность . Второй - анализ данных ЭЭГ и сопоставление их с семиологией приступа. И третий - выявление эпилептогенного поражения при МРТ . Говоря о семиологии приступа при височной эпилепсии, связанной с СГ, необходимо помнить, что, во-первых, каждый из симптомов в отдельности не является специфичным, хотя и существует типичная закономерность протекания приступа . Во-вторых, симптомы во время приступа появляются при распространении эпилептической активности в отделы мозга, связанные с гиппокампом, который сам по себе не дает клинических проявлений. Характерным началом височного приступа является аура в виде восходящего ощущения в животе. Также возможен страх или тревога при вовлечении в начале приступа амигдалы. В начале приступа может отмечаться ощущение «уже виденного» (déjà vu) . Настораживающей в плане диагностики является аура в виде головокружения или шума, что может говорить об экстрагиппокампальном начале приступа. Сохранная способность называть предметы и говорить во время приступа является важным латерализующим признаком поражения недоминантного полушария. Изменение сознания сопровождается остановкой действий, при этом пациент имеет застывший взгляд с широко открытыми глазами (таращение - starring). За аурой и остановкой действий следуют ороалиментарные автоматизмы с жеванием, чмоканьем губами. Также нередко возникает дистония контралатеральной стороны склерозированного гиппокампа руки (что связано с распространением эпиактивности в базальные ганглии) и появляющиеся при этом мануальные автоматизмы в виде перебирания предметов пальцами ипсилатеральной руки. Среди латерализующих симптомов важное значение имеют постиктальный парез, который указывает на вовлечение контралатерального полушария, и постиктальная афазия при поражении доминантного полушария. Указанные симптомы должны рассматриваться в контексте данных ЭЭГ.

Основой электроклинической диагностики при склерозе гиппокампа является видеоЭЭГ-мониторинг, заключающийся в одновременной видеорегистрации эпилептического приступа и электрической активности головного мозга.

ВидеоЭЭГ-мониторинг решает несколько задач:

1. Позволяет исключить псевдоприступы и неэпилептические пароксизмы, в том числе при их сочетании с действительно имеющейся эпилепсией.

2. Дает возможность детально оценить семиологию приступа и сопоставить ее с динамикой его эпиактивности: ее латерализации и регионарной локализации.

3. Длительная запись позволяет выяснить латерализацию и локализацию межприступной активности. Наиболее удачным вариантом в плане благоприятного исхода хирургии эпилепсии является совпадение латерализующих и локализующих симптомов в приступе с данными иктальной и интериктальной ЭЭГ- и МРТ-картиной. В предхирургическом обследовании существенным является вопрос продолжительности видеоЭЭГ-мониторинга. Известно, что вероятность зарегистрировать пароксизм на 30-минутной ЭЭГ при частоте приступов 1 раз в неделю составляет около 1% , а длительный видеоЭЭГ-мониторинг со средней продолжительностью 7 дней не выявляет межприступной активности у 19% пациентов . Вопрос о необходимой длительности видеоЭЭГ-мониторинга важен с точки зрения обязательности фиксации иктальных событий на ЭЭГ при определении показаний к операции. Ряд эпилептологов полагают, что при характерной клинической картине и истории заболевания, картине склероза гиппокампа на МРТ, регистрация иктального события необязательна при более чем 90% латерализации интериктальной эпиактивности в височном регионе на стороне поражения . В большинстве случаев разрешающей способности скальповой ЭЭГ достаточно для того, чтобы правильно латерализовать зону начала приступа при височной эпилепсии и, в контексте согласующейся семиологии приступа и данных МРТ, определить стратегию хирургического лечения.

МРТ-диагностика СГ является следующим принципиальным этапом предхирургического обследования. Она должна выполняться по эпилептологическому протоколу, среди основных характеристик которого можно выделить небольшую толщину срезов и высокую силу магнитного поля . Оптимальным условием при выполнении МРТ является взаимодействие между эпилептологом и рентгенологом, когда планирование исследования проводится с учетом предполагаемой локализации эпилептогенной зоны. Склероз гиппокампа на МРТ имеет характерные признаки: уменьшение объема гиппокампа и нарушение структуры слоев СА, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 и FLAIR (рис. 4). Нередко выявляются атрофические изменения в ипсилатеральных амигдале, полюсе височной доли, форниксе, мамиллярном теле. В задачи высокоразрешающего МРТ также входит обнаружение другой эпилептогенной патологии головного мозга, расположенной вне гиппокампа, т. е. двойной патологии, как, например, фокальной кортикальной дисплазии. Без выполнения этой задачи МРТ-исследование будет недостаточным для принятия решения об операции, даже если при нем выявлены признаки склероза гиппокампа.

Рис. 4. МРТ-анатомия нормального и склерозированного гиппокампа. а - Т2, коронарный срез. Склероз правого гиппокампа: определяется уменьшение его объема, отсутствие внутренней структуры по сравнению с левым гиппокампом; б - тот же срез с пояснениями. Красной линией обведены гиппокампы (видно уменьшение объема правого гиппокампа), синей линией - субикулюм слева. Желтая линия в центре гиппокампа проведена вдоль глубокой части гиппокампальной борозды (на рис. «а» в правом гиппокампе эта борозда не определяется). FG - фузиформная извилина, ITG - нижняя височная извилина; в - коронарный срез в режиме FLAIR, видны снижение объема и гиперинтенсивный сигнал от правого гиппокампа.

Принципиальным моментом в понимании электрофизиологии медиальной височной эпилепсии является тот факт, что сама по себе скальповая ЭЭГ не выявляет эпиактивность в гиппокампе, что было продемонстрировано в многочисленных исследованиях с применением внутримозговых электродов. Для появления эпиактивности в височном регионе на скальповой ЭЭГ требуется ее распространение из гиппокампа на прилежащую кору височной доли . При этом основные клинические проявления приступа при медиальной височной эпилепсии связаны с распространением эпиактивности в определенные отделы мозга, связанные с гиппокампом: déjà vu связано с возбуждением энторинальной коры, чувство страха - с амигдалой, абдоминальная аура - с островком, ороалиментарные автоматизмы - с островком и лобным оперкулумом, дистония в контралатеральной руке - с распространением возбуждения на ипсилатеральные базальные ганглии . Эти анатомо-электрофизиологические особенности могут обусловливать наличие у пациента приступов, очень похожих на височные пароксизмы, однако реально имеющих экстрагиппокампальное и экстратемпоральное начало.

По мере накопления опыта хирургического лечения височной эпилепсии стало очевидно, что удаление медиальных структур височной доли позволяет избавиться от приступов полностью у 50-90% пациентов, однако в части случаев частота приступов никак не меняется . Данные исследований электрической активности мозга с помощью внутримозговых электродов и анализ неудачных исходов операций показали, что в ряде случаев причиной сохранения приступов после удаления СГ является наличие более обширной эпилептогенной зоны, которая выходит за пределы гиппокампа. Отделы мозга, анатомически и функционально связанные с гиппокампом, такие как островок, орбитофронтальная кора, теменной оперкулум, стык теменной, височной и затылочной долей, могут генерировать приступы, похожие по клинической и ЭЭГ-картине на височные пароксизмы . Была предложена концепция «височной эпилепсии плюс» для описания ситуаций, когда склероз гиппокампа существует наряду с экстратемпоральной зоной инициации приступа. В этом отношении немаловажным является определение показаний к инвазивному ЭЭГ-исследованию при височной эпилепсии, обусловленной С.Г. Настораживающими симптомами являются вкусовая аура, аура в виде вертиго, шума. Интериктальная эпиактивность чаще локализуется билатерально в височных областях или в предцентральном регионе. Иктально эпиактивность при «темпоральных плюс» формах чаще отмечается в переднелобных, темпоропариетальных и предцентральных областях . Дифференциальная диагностика височной эпилепсии от «височной эпилепсии плюс», проводимая квалифицированным эпилептологом, является ключевой в планировании хирургического вмешательства и прогнозировании исхода лечения.

Лечение эпилепсии, связанной со склерозом гиппокампа

Стандартом оказания медицинской помощи больным с фармакорезистентной медиальной височной эпилепсией является направление в специализированный центр для предхирургического обследования и оперативного лечения. Среди колоссального количества публикаций, подтверждающих эффективность хирургии височной эпилепсии, целесообразно отметить два ключевых исследования с максимальным уровнем доказательности. S. Wiebe и соавт. в 2001 г. провели рандомизированное контролируемое исследование, которое показало, что хирургия височной эпилепсии при склерозе гиппокампа позволяет избавиться от приступов в 58% случаев, а при медикаментозной терапии - лишь в 8%. Основой для другого исследования послужил тот факт, что средняя длительность болезни у пациентов, получивших хирургическое лечение, составляет 22 года, а между постановкой диагноза фармакорезистентной эпилепсии и хирургическим лечением проходит 10 лет и более. J. Engel и соавт. в мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании показали, что продолжение фармакотерапии при неэффективности двух препаратов при медиальной височной эпилепсии не сопровождается ремиссией приступов, в то время как хирургическое лечение в таких ситуациях может быть эффективным (у 11 из 15 пациентов приступы прекращаются).

Хирургия при височной эпилепсии преследует две очевидные цели: 1) избавление пациента от приступов; 2) отмена лекарственной терапии или уменьшение дозы препарата. По данным литературы, около 20% больных после операции перестают принимать антиконвульсанты, 50% - остаются на монотерапии и 30% - получают политерапию. Третья цель, менее очевидная, но имеющая принципиальное значение, состоит в снижении риска внезапной необъяснимой смерти при эпилепсии (SUDEP - sudden unexplained death in epilepsy), которая связана с резким рефлекторным угнетением кардиореспираторной функции у больных с фармакорезистентными эпиприступами .

В задачу хирургического лечения височной эпилепсии входит полное удаление эпилептогенной коры головного мозга с максимальным сохранением функциональных участков мозга и минимизацией нейропсихологического дефицита. В этом отношении существует два хирургических подхода: височная лобэктомия и селективная амигдалогиппокампэктомия. Обе операции включают удаление крючка, амигдалы и гиппокампа. Селективный доступ к медиальному виску может быть выполнен через несколько различных доступов. Височная лобэктомия подразумевает также удаление латерального неокортекса височной доли (от 3 до 5 см в зависимости от доминантности полушария). Сторонники селективного подхода исходят из того, что сохранение латерального неокортекса позволяет минимизировать нейропсихологический дефицит, в частности снижение вербальной памяти . С другой стороны, как уже было отмечено, патологические изменения могут выходить за пределы гиппокампа в амигдалу, полюс височной доли и латеральный неокортекс. Инвазивные ЭЭГ-исследования с помощью глубинных электродов показали, что при склерозе гиппокампа в 35% случаев эпиактивность возникает в полюсе височной доли раньше, чем в гиппокампе . Также на основе анализа данных глубинных электродов выделено несколько типов височных эпилепсий: медиальная, медиально-латеральная, темпорополярная и уже упоминавшаяся «височная эпилепсия плюс» . Таким образом, при выборе тактики хирургического лечения следует учитывать вероятность наличия более обширной эпилептогенной зоны, выходящей за пределы склерозированного гиппокампа, что может обусловливать большую эффективность лобэктомии . Тем не менее на сегодняшний момент отсутствуют данные 1-го класса доказательности, подтверждающие преимущество какой-либо методики, обеспечивающей контроль приступов, нейропсихологического исхода или необходимости послеоперационного приема антиэпилептических препаратов, поэтому выбор операции зависит от предпочтений хирурга .

Хирургия височной эпилепсии при склерозе гиппокампа при достаточном опыте хирурга имеет минимальные риски неврологического дефицита (стойкий гемипарез - менее 1%, полная гемианопсия - 0,4%) . Нерешенной проблемой остается прогноз риска ухудшения памяти после операции. Известно, что после резекции гиппокампа доминантного по речи полушария около 35% пациентов демонстрируют худшие показатели при нейропсихологической оценке вербальной памяти . Риск снижения вербальной памяти повышен в случае позднего начала заболевания, высоких предоперационных показателей при тестировании, СГ доминантного полушария, минимальных изменений гиппокампа на МРТ - эти обстоятельства указывают на то, что эпилептогенный гиппокамп может сохранять функциональную активность . Тем не менее сложно определить, насколько снижение вербальной памяти влияет на послеоперационное качество жизни. В большей степени качество жизни пациента после операции зависит от тщательного контроля приступов и устранения сопутствующих депрессивных и тревожных расстройств. Определение показаний к операции у пациентов высокого риска должно проводиться с особенной аккуратностью, поскольку при неудачном эпилептологическом исходе пациент будет испытывать также и когнитивный дефицит, резко снижающий качество жизни. В этой связи следует подчеркнуть, что необходимым условием организации хирургической помощи больным с эпилепсией является формирование командного подхода к каждому клиническому случаю, тесного взаимодействия между эпилептологом, хирургом, нейрорентгенологом и нейропсихологом.

Конфликт интересов отсутствует.

Височная эпилепсия - это одна из форм эпилепсии, при которой происходит периодическое повторение неспровоцированных приступов, а очаг эпилептического заболевания находится в височной доле головного мозга. Височная эпилепсия (психомоторная эпилепсия) считается наиболее распространенной формой эпилепсии, принадлежит к гетерогенной группе, при которой клиническая картина определяет фокальный характер заболевания и местонахождение эпилептического фокуса именно в височной доле коры головного мозга.

Существуют два типа височной эпилепсии - медиальная и неокортикальная. Медиальная височная эпилепсия определяется местом локализации - гиппокампе, характеризуется таким признаком как склероз гиппокампа. Неокортикальная височная эпилепсия затрагивает внешнюю часть височной доли головного мозга и считается менее распространённой, чем медиальная.

Причины возникновения височной эпилепсии

Целый ряд факторов может спровоцировать развитие данного заболевания. В отдельных случаях эпилептогенный разряд возникает не в самой височной доле мозга, а поступает туда из других областей главного органа центральной нервной системы.

Все причины можно условно разделить на две группы:

Перинатальные (недоношенность, гипоксия плода и пр.).
Постнатальные (аллергии, алкогольная зависимость, нарушение кровообращение, витаминная недостаточность, нарушения обмена веществ, сильная интоксикация организма).

Причины, детерминирующие возникновение и развитие височной эпилепсии:

родовые травмы;
гипоксия плода;
внутриутробная инфекция (сифилис, краснуха и пр.);
асфиксия новорожденного ребенка;
черепно-мозговые травмы;
нейроинфекции (гнойный менингит, энцефалит, поствакцинальный энцефаломиелит, нейросифилис);
опухоль височной доли головного мозга;
сосудистые мальформации;
геморрагический и ишемический инсульт;
инфаркт мозга;
туберозный склероз;
внутримозговая гематома;
аневризма сосудов головного мозга;
аневризма или глиома;
кортикальная дисплазия (врожденная патология коры головного мозга).

Одной из основных причин развития височной эпилепсии ученые и врачи называют послеродовую травму, при которой погибают нейроны. Это явление происходит в результате гипоксии, ишемии, а также повреждений вследствие контакта с нейротрансмиттерами. Иногда наблюдается возникновения височной эпилепсии вместе с фебрильными судорогами, продолжающимися длительное время, развитием медиобазального височного склероза, возникновение которого является предметом дискуссий и до конца не выяснено.

Вероятность передачи заболевания по наследству низкая. Ребенок может получить скорее предрасположенность к височной эпилепсии при воздействии определенных факторов.

Классификация височной эпилепсии

Для того, чтобы провести более точную диагностику височной эпилепсии и как следствие, назначить адекватное лечение, необходимо дифференцировать вид височной эпилепсии. Для этого существует классификация данного заболевания.

Височную эпилепсию делят на четыре вида:

Латеральная.
Амигдалярная.
Гиппокампальная.
Оперкулярная (инсулярная).

Иногда амигдалярную, гиппокампальную и инсулярную объединяют в одной группе - амигдалогиппокампальной. Некоторые ученые выделяют еще один вид височной эпилепсии - ботемпоральный (когда очаги заболевания локализуются в обеих височных долях головного мозга). Этот вид височной эпилепсии может развиваться или одновременно в обоих височных долях, или по принципу зеркала (очаг появляется и развивается сначала в одной височной доле, а со временем переходит во вторую).

Симптомы височной эпилепсии

Признаки височной эпилепсиисначала могут быть незаметны, в этом и опасность заболевания. Височная эпилепсия может наблюдаться в любом возрасте и напрямую зависит от причин, спровоцировавших ее зарождение.

Приступы при височной эпилепсии разделяют на три разновидности

Простые парциальные приступы (аура)

Протекают, не нарушая сознание больного, часто предшествуют другим, более сложным парциальным приступам. Обонятельные и вкусовые приступы часто сопровождают височную эпилепсию (ощущение неприятных запахов и вкусов). Иногда наблюдается непроизвольный поворот глаз в сторону локализации очага эпилепсии, аритмия или озноб. Пациенты жалуются на необъяснимое чувство страха и безнадежности, искаженное восприятие времени и форм предметов, а иногда и расстояния до них, присутствуют зрительные галлюцинации. В отдельных случаях, наблюдается дереализация (ощущение нереальности окружающего мира, ощущение, что привычные предметы или люди кажутся совершенно не знакомыми и наоборот - когда незнакомая обстановка кажется привычной). В отдельных случаях, присутствует деперсонализация (больной путается в мыслях и считает, что тело и мысли ему не принадлежат, может видеть себя со стороны). Сумеречное состояние может быть как кратковременным, так и длительным (иногда продолжительность составляет несколько дней).

Сложные парциальные приступы

Проходят с нарушением сознания пациента и автоматизмами (бессознательные действия во время приступов). Часто можно наблюдать повторяющиеся жевательные или сосательные движения, причмокивание губами, частое глотание, похлопывание, разнообразные гримасы, невнятное бормотание или повторение отдельных звуков. Беспокойные движения рук (нервное потирание, судорожное перебирание предметов). Автоматизмы иногда похожи на сложные сознательные движения - управление автомобилем или поездки на общественном транспорте, действия, которые могут оказаться опасными для окружающих и для самого больного, членораздельная речь. Во время такого приступа пациент не способен реагировать на внешние раздражители, например, на обращение к нему. Длится сложный парциальный приступ около двух-трех минут. По окончании приступа больной не помнит, что с ним происходило и ощущает сильную головную боль. В отдельных случаях, можно наблюдать потерю двигательной активности или медленное падение без судорог.

Вторично-генерализованные приступы

Наблюдаются при прогрессировании заболевания. Во время таких приступов пациент теряет сознание и парализуется судорогами во всех мышечных группах. По мере прогрессирования височная эпилепсия приводит к сложным психическим и интеллектуальным расстройствам. Наблюдается ухудшение памяти, замедленность в движениях, эмоциональная нестабильность, агрессивность. Частота и тяжесть припадков при височной эпилепсии непостоянны и разнообразны, характеризуются спонтанностью. Женский организм может отреагировать нарушением менструального цикла. Симптомы височной эпилепсиимогут проявляться как симптомы других заболеваний, что усложняет диагностирование заболевания.

Диагностика височной эпилепсии

Диагностика височной эпилепсии достаточно сложная, особенно у взрослых. Зачастую человек не знает симптомов данного заболевания, поэтому может просто не подозревать о его наличии. На простые парциальные приступы человек просто не обращает внимание, а обращается к врачу уже при возникновении сложных приступов, что затрудняет диагностику и соответственно лечение заболевания. Кроме того, при диагностировании височной эпилепсии, ее необходимо дифференцировать от обычной эпилептической болезни или от опухоли в височной области, которая тоже сопровождается эпилептическими припадками.

Самым информативным способом диагностики является электроэнцефалограмма. При височной эпилепсии для пациента характерны нормальные показатели, если исследование проводилось в период между приступами. Правдивость данных зависит от глубины локализации очага эпилепсии. Если он расположен глубоко в структурах мозга, то обследование также может показать норму даже во время самого приступа. Для более высокой точности данных обследования применяют инвазивные электроды, а иногда и электрокортикографию (электроды накладываются непосредственно на кору головного мозга). В большинстве случаев (боле 90%), электроэнцефалограмма способна выявить изменения в момент приступа.

Лечение височной эпилепсии

Лечение височной эпилепсии сложное и имеет много направлений. В первую очередь, необходимо уменьшить частоту и силу приступов, достичь ремиссии, повысить качество жизни больного.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия заключается в применении препаратов карбамзепин, фенитоин, вальпроатов, барбитуратов. Начинается лечение с монотерапии - назначается доза карбамзепина, которая постепенно увеличивается до 20 мг, в некоторых случаях - до 30 мг в сутки. Если состояние больного не улучшается, дозу возможно повышать до улучшения результатов или появления признаков интоксикации (во время принятия препарата врачи наблюдают за концентрацией карбамзепина в крови пациента). В сложных случаях наличия вторично-генерализованных приступов, назначают препарат дифенин или депакин (вальпроат). Врачи считают, что действие вальпроатов лучше, чем дифенина, тем более, что второй значительно токсичнее действует на организм, особенно на когнитивную систему.

Существует следующая система очередности назначения лекарственных препаратов при височной эпилепсии:

карбамзепин;
вальпроаты;
фенитоин;
барбитураты;
политерапия (с применением базовых антиэпилептических препаратов);
ламотриджин;
бензодиазепин.

Политерапия применяется только в случае неэффективности монотерапии. Возможны множественные комбинации базовых и резервных антиэпилептических препаратов. Снижение приступов наблюдается при приеме фенобарбитала с дифенином, но эта комбинация может существенно поразить центральную нервную систему, оказывая тормозящее воздействие, провоцирующее атаксию, снижение когнитивных функций, ухудшение памяти, отрицательно действует на желудочно-кишечный тракт.

Препаратная терапия требует пожизненного приема медикаментов и тщательного контроля врачей. Примерно в половине случаев удается полностью прекратить приступы с помощью правильно подобранных препаратов.

Оперативное вмешательство

В случае неэффективности консервативной терапии, непереносимости базовых антиэпилептических препаратов даже в самых малых допустимых дозах, учащение эпилептических приступов дезадаптирующих пациента, прибегают к оперативному лечению. Для хирургического вмешательства обязательным фактором является наличие четкого эпилептогенного очага. Оперативное лечение отличается высокой результативностью: около 80% пациентов наблюдают значительное уменьшение частоты и силы приступов после операции. У половины оперируемых пациентов приступы исчезают вовсе, улучшается социальная адаптация, возвращаются интеллектуальные функции. Не рекомендуется прибегать к оперативному вмешательству в случае тяжелого общего состояния больного, сильных нарушений психики и интеллекта. Височная эпилепсия, лечение которой сложная и неоднозначная процедура, требует постоянного контроля со стороны врачей.

Предоперационное обследование предполагает все возможные виды нейровизуализации (электрокортикограмма, видео-ЭЭГ-мониторинг, прохождение тестов для выявления доминантности полушария мозга).

Задача нейрохирурга - устранить эпилептогенный очаг и предотвратить перемещение и распространение эпилептических импульсов. Суть операции - проведение височной лобэктомии и удаление передних и медиобазальных отделов височной области головного мозга, ункуса, базолатеральной амигдалы. Риски при проведении такой операции существуют, и пациент должен быть проинформирован о возможных осложнениях. Среди осложнений - синдром Клювера-Бьюси (гиперсексуальность, потеря чувства стыдливости и страха), гемипарез, мнестические расстройства, осложнения после наркоза.

Прогноз височной эпилепсии

Прогноз височной эпилепсии зависит от объема поражения головного мозга. Своевременное и адекватное лечение дает довольно высокие шансы на прекращение приступов и успешный результат. Медикаментозная терапия действенна с дальнейшей ремиссией не более чем у трети всех пациентов. У большинства наблюдается ухудшение состояния, учащение приступов и затруднение социальной адаптации. В большинстве случаев пациенты нуждаются в нейрохирургическом лечении.

МЕЗИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНЫЙ СКЛЕРОЗ И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПАЛЕОКОРТИКАЛЬНОЙ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

MESIAL TEMPORAL SCLEROSIS AND ITS ROLE IN DEVELOPMENT OF PALEOCORTICAL TEMPORAL LOBE EPILEPSY (A REVIEW)

S.H. Gataullina, K.Yu. Mukhin, A.S. Petrukhin

Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Представлен обзор литературы, посвященный проблеме мезиального височного склероза. Склероз гиппо-кампа впервые был описан Bouchet и Cazauvieilh в 1825 году и в настоящее время рассматривается, как мультифакториальное, классическое эпилептогенное поражение головного мозга, лежащее в основе лимби-ческой или медиобазальной палеокортикальной височной эпилепсии, проявляющейся резистентными эпилептическими приступами. В статье освещаются исторические аспекты изучения вопроса, вопросы анатомии и патофизиологии гиппокампального склероза, его роли в развитии палеокортикальной височной эпилепсии.

Ключевые слова: эпилепсия,мезиальный височный склероз, этиология, патогенез, анатомия, патофизиология.

The articles gives a review of works on mesial temporal sclerosis. Hippocampal sclerosis was first described by Bouchet and Cazauvieilh in 1825, and is presently classified as a multifactor, classical epileptogenic cerebral affection, underlying limbic or mediobasal paleocortical temporal lobe epilepsy manifested by resistant epileptic seizures. The article highlights historical issues of the subject, anatomy and pathophysiology of hippocampal sclerosis and its role in development of paleocortical temporal lobe epilepsy.

Key words: epilepsy, mesial temporal sclerosis, etiology, pathogenesis, anatomy, pathophisiology.

Определение

Мезиальный височный склероз (синонимы: гиппокампальный склероз, склероз аммонова рога, инцизу-ральный склероз, мезиальный темпоральный склероз) - мультифакториальное, классическое эпилептогенное поражение головного мозга, лежащее в основе лимби-ческой или медиобазальной палеокортикальной височной эпилепсии, проявляющейся резистентными эпилептическими приступами. Наиболее часто в литературе употребляется термин «мезиальный височный склероз» (МВС), хотя немецкие авторы считают более правильным понятие «склероз аммонова рога» . Распространенность и клиническая картина мезиального височного склероза у детей к настоящему времени изучены недостаточно.

История изучения

Итальянский анатом Giulio Cesare Aranzi в 1564 году впервые применил термин hippocampus для описания структуры головного мозга, наглядно похожего на морского коня. Изначально этот орган был известен только как центр обоняния. Позже нейрофизиолог В.М. Бехтерев, основываясь на обследованиях больных с тяжелыми нарушениями памяти, установил роль гиппокампа в поддержании функции памяти человека. Приступы психомоторного характера (сложные парциальные, аутомоторные), составляющие по современным представлениям «ядро» клинической картины амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии, были описаны еще Гиппократом. Существует предание о том, что легендарный

С.Х. Гатауллина, К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин

Мезиальный височный склероз и его роль в развитии палеокортикальной височной эпилепсии (обзор литературы). Рус. жур. дет. невр.: т. III, вып. 3, 2008.

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

Геракл во время «приступа эпилептического безумия» убил свою жену и детей.

Склероз гиппокампа впервые был описан Bouchet и Cazauvieilh в 1825 году при анатомическом исследовании мозга больных, страдавших частыми эпилептическими приступами. Немного позже, в 1880 году, Sommer при микроскопии выявил наличие характерного гистологического паттерна в гиппокампе: гибель пирамидных нейронов в основании височного рога (сектор Зоммера или подполе CAI). Поскольку при микроскопии создавалось визуальное сходство со шлемом египетского фараона Аммона, состоявшего из столбиков золотых монет, данная патология была названа «склероз аммонова рога». Но в то время это открытие не вызвало большого интереса, возможно, потому, что эпилепсия считалась душевным (а не морфологически обусловленным) заболеванием. Только в конце XIX века Chaslin (1889) во Франции и Bratz (1889) в Германии высказали мнение, что выявленные изменения могут играть роль в генезе эпилепсии . Чуть раньше, в 1880 году, великий английский невролог John Hughlings Jackson предположил, что нейроны в поврежденных участках мозга имеют аномально повышенную возбудимость. Это в дальнейшем определило концепцию «эпилептического фокуса ». Bratz в 1899 году, изучая материалы аутопсии, обнаружил, что эпилептические приступы в раннем возрасте могут быть одной из причин формирования склероза гиппокампа. Он же показал, что склероз сектора Зоммера гиппокампа может наблюдаться не только при эпилепсии, но и при других неврологических расстройствах. По мнению Bratz, выявляемые изменения в гиппокампе имели врожденный характер.

До настоящего времени склероз аммонова рога и его отношение к эпилепсии (причина или следствие?), вызывает горячие дискуссии . Морфологию и топографию изменений при склерозе гиппокампа подробно изучили Spielmayer (1927) и Scholz (1951,1954), которые отнесли обнаруженные изменения к последствию частых судорожных приступов . Gastaut и Roger (1955), а также Norman (1956, 1957), выявили повышенную чувствительность к гипоксии различных отделов гиппокампа и амигдалы. По мнению Gastaut, повреждения медиобазальных

отделов височной доли являлись следствием отека мозга и последующей компрессии церебральных сосудов. Согласно Gastaut, Sano и Malamud (1953), важную роль в формировании склероза гиппокампа играл фебрильный эпилептический статус . Margerson и Corselli (1966) также выдвинули гипотезу о значении эпилептических приступов в генезе склероза гиппокампа. В последующих публикациях Falconer (1970) и Oxbury (1987) путем клинико-патомофо-логических исследований подтвердили взаимосвязь длительных фебрильных судорог и склероз аммонова рога.

В 1822 году Prichard привел сообщение об эпилептических приступах, носящих характер амбулаторных автоматизмов. В историю височной эпилепсии большой вклад внес Jackson, который в 1889 году впервые описал обонятельные галлюцинации, как эпилептический феномен, и доказал их появление при раздражении крючка гиппокампа (uncus). До сих пор этот вид приступов сохранил свое историческое название «ункусные атаки Джексона» .

В 1937 году Gibbs F.A. и Gibbs E.L. совместно с Lennox W.G. предложили термин «психомоторные приступы». А 10 лет спустя Gibbs и Furster (1948) выявили, что при локализации эпилептического фокуса в передне-височной области, преимущественно наблюдаются приступы с автоматизмами. Поэтому для описания данного типа приступов они применили термин «автоматические», тем самым, отделяя их от других «психомоторных» приступов . Gibbs F.A. и Gibbs E.L. в 1938 году представили описание специфических ЭЭГ-паттер-нов при височной эпилепсии, а позже, в 1951 году, совместно с Bailey вплотную подошли к решению вопроса хирургического лечения височной эпилепсии. Запись ЭЭГ при «психомоторных» приступах показала, что ритмичная медленная тета-активность быстро распространяется за пределы височной области на всю одноименную гемисферу с возможным захватом противоположной. Эта особенность побудила Gastaut в 1958 году обозначить этот тип приступов, как «парциальные приступы с диффузными ЭЭГ-паттер-нами». Другие авторы, отражая локализацию эпилептического очага, применяли термины «височно-лобные приступы», «ринэнцефалические приступы». Позже

исследования с применением видео-ЭЭГ мониторинга и специальных методов тестирования пациентов показали, что при височных приступах нередко наблюдается нарушение сознания. Поэтому был введен термин «сложные парциальные приступы», который все время подвергался ожесточенной критике и в итоге был изъят из Проекта Классификации Эпилептических приступов 2001 года .

Термин «височная эпилепсия» предложили в 1941 году канадские неврологи Penfíeld и Erickson для описания эпилептического синдрома, проявляющегося приступами с нарушением сознания и автоматизмами в сочетании с височными спайками на ЭЭГ. Впервые Roger &Roger (1954) заинтересовались электроклиническими особенностями височной эпилепсии у детей. Согласно их исследованиям, у детей наблюдались более простые автоматизмы в структуре приступа и преобладали выраженные вегетативные симптомы. Однако все работы того времени приравнивали сложные парциальные приступы к височным приступам, тогда как современные исследования установили, что часть их является лобными или теменно-затылоч-ными, при которых эпилептический разряд распространяется на медиобазальные отделы височной доли.

Несмотря на многочисленные продолжающиеся исследования в области височной эпилепсии, до сих пор пока нет однозначных ответов на вопросы: что является причиной склероза аммонова рога? Когда он формируется? Какова эволюция этой патологии?

Анатомо-гистологические особенности гиппокампа

В 1878 году Pierce Paul Broca описал область центральной нервной системы, расположенную в медиальной части обеих гемисфер большого мозга и назвал ее «лимбическая доля» (от лат. «lim-bus» - край). Позже эта структура была названа «ринэнцефалон», что указывало на ее важную роль в обонянии. В 1937 году James Papez предложил другой термин - «лимбическая система» - и подчеркнул ключевую роль данного анатомического субстрата в формировании памяти, эмоций и поведения (круг Пейпеца). В настоящее время термин «лимбическая система»

указывает только на анатомическое единство образующих ее структур. Центральной структурой лимбической системы является гиппокамп (аммонов рог). Кроме

Рис. 1. Гиппокамп и мозолистое тело, вид сверху.

того, лимбическая система включает зубчатую и поясную извилины, энторинальную и септальную области, серую сорочку (indusium griseum), амигдалу (corpus amig-daloideum), таламус, сосцевидные тела (corpus mammillare). В гиппокампе различают головку, тело, хвост, край, ножку свода и основание (рис. 1, 2, 3). Гистологически в гиппокампе выделяют следующие слои (Боголепова, 1970; Villani и соавт., 2001):

1. Alveus, содержит эфферентные гиппо-кампальные и субикулярные аксоны.

2. Stratum oriens, содержит корзинчатые клетки.

3. Stratum piramidale, содержит пирамидные клетки, звездчатые клетки и вставочные нейроны.

4. Stratum radiatum, состоит из апикальных дендритов пирамидных клеток.

5. Stratum lacunosum, содержит перфорирующие волокна.

6. Stratum moleculare, включает небольшое количество вставочных нейронов и широкое разветвление апикальных дендритов пирамидных клеток.

Согласно Lorente de No (1934), в зависимости от локализации и формы пирамидных клеток, гиппокамп подразделяется на 4 подполя (subfíelds): CAI (сектор Зоммера) - нейроны треугольной формы, многослойные, разных размеров; СА2 - плотно расположенные, большие пирамидные клетки; САЗ - пирамидные клетки, распо-

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

ложенные менее плотно и мшистые волокна (тонкие, немиелинизированные волокна, идущие от гранулярных клеток зубчатой извилины); СА4 - большие пирамид-

Рис. 2. Гиппокамп и мозолистое тело, вид сбоку.

ные клетки, треугольной формы, рассеянные между мшистыми волокнами (рис. 4).

В зубчатой извилине (dentate gyrus) различают 3 слоя: молекулярный слой (длинные дендриты), гранулярный слой (гранулярные клетки), полиморфный или субгранулярный слой, который содержит инги-биторные нейроны различных размеров .

Патанатомия и патофизиология

Рис. 3. Интравентрикулярная часть гиппокампа: 1. тело гиппокампа, 2. головка гиппокампа, 3. хвост гиппокампа, 4. свободный край гиппокампа, 5. ножка свода гиппокампа, 6. основание гиппокампа (subiculum), 7. валик мозолистого тела (splenium), 8. птичья шпора (calcar avis), 9-коллатеральный треугольник, 10. коллатеральное возвышение, 11. крючковидный карман (recess) височного рога бокового желудочка.

Патогномоничным для гиппокам-пального склероза, по описанию многих авторов, является селективная гибель нейронов с вторичной астрог-лиальной пролиферацией в зонах CAI (сектор Зоммера), САЗ, СА4, гранулярных клеток зубчатой извилины и относительная сохранность пирамидных клеток зоны СА2 (Bruton, 1987; Gloor, 1991; Babb, 1997). Анатомическая манифестация клеточных повреждений заключается в гибели вставочных нейронов в воротах гиппокампа и пирамидных клеток в зоне Зоммера, с последующими процессами рубцевания и атрофии. Предполагается, что гибель нейронов в гиппокампе приводит к реорганизации синаптических связей между оставшимися нейронами и тем самым к дисфункции ингибиторной и возбуждающей нейромедиаторных систем гиппокампа . Гибель нейронов, глиоз, аксональная и синаптическая реорганизация являются основными патологическими звеньями формирования МВС . Участки глиоза при МВС, подобно нейронам, способны генерировать потенциалы действия в результате содержания патологически измененных астроцитов с высокой плотностью натриевых каналов . Выраженность и распространенность гибели пирамидных клеток может варьировать от незначительных до глубоких, но подполе СА2 всегда остается интактным . Во многих случаях, даже при отсутствии явной гибели пирамидных клеток в эпилептогенном гиппокампе, можно наблюдать селективное поражение вставочных нейронов, содержащих сомато-статин, вещество Р и нейропептид Y .

Нередко патологические изменения в гиппокампе имеют билатеральный характер . В некоторых случаях повреждения нейронов распространяются и на другие структуры лимбической системы (амигдала, островок, сосцевидные тела, таламус), вовлекая иногда латеральную кору и полюс височной доли .

Известно, что состояние метаболизма таламуса находится в тесной зависимости от состояния нейронов гиппокампа в одноименном полушарии. Исследования путем спектроскопического измерения возбуждающих аминокислот в гиппокампе при частых повторных приступах показывают вовлечение в патологический процесс через нейронные сети контралате-

Bulb of posterior cornu Calcar avia

Collateral eminence hippocampi

рального гиппокампа и обоих таламусов . Повреждение функциональных связей гиппокампа, как следствие его склероза может влиять на процессы созревания

Рис. 4. Поля гиппокампа.

головного мозга у детей .

В процессе изучения гиппокампа у детей при резистентной височной эпилепсии были выявлены следующие особенности (Тих1югп и соавт., 1997):

1. В постнатальном периоде в гиппо-кампе продолжается рост числа гранулярных клеток, формирование нейронов и аксонов.

2. Эпилептические приступы, генерирующиеся за пределами гиппокампа (кортикальные дисплазии, постэнцефа-литические изменения и др.), могут способствовать уменьшению числа гранулярных клеток и нейронов аммонова рога.

3. Длительные эпилептические приступы у детей, в отличие от взрослых, не всегда приводят к тяжелым повреждениям нервных клеток.

Известно, что во время эпилептического приступа в синаптическую щель высвобождается избыточное количество возбуждающего нейромедиатора - глутамата. Гиппокамп является структурой, наиболее восприимчивой к глутамат-индуцирован-ным повреждениям, что обусловлено высокой плотностью глутаматных рецепторов, особенно в зоне Зоммера . В гиппокампе, по сравнению с другими отделами мозга, относительно слабо развита система ГАМ-Кергического возвратного торможения, но максимально представлена система возвратного возбуждения пирамидных нейронов. Во время эпилептического приступа происходит значительный приток

ионов кальция в постсинаптическую мембрану пирамидных нейронов. Увеличение внутриклеточного содержания ионов кальция запускает каскад реакций, вызывающих активацию протеаз, фосфолипаз и эндонуклеаз, что, в свою очередь, приводит к высвобождению активных и потенциально токсичных метаболитов . Дефицит основного тормозного нейромедиатора - ГАМК - является одним из важнейших факторов, приводящих к цитоток-сичности .

Для лимбической системы характерен так называемый процесс «зажигания» ("kindling"), при котором нормальные структуры мозга постепенно становятся эпилептогенными . В процессе «зажигания» мшистые волокна (эфферентные пути от гранулярных клеток зубчатой извилины) подвергаются аксональной и синаптической реорганизации - sprouting . В результате этого, образуются возвратные возбуждающие связи, участвующие в прогрессирующем развитии гиперсинхронных разрядов. Такие синаптические реорганизации сопровождаются гибелью пирамидных клеток в гиппокампе . Одновременно с повреждением нейронов начинается рост аксонов к новым клеткам-мишеням. Так, наблюдается рост аксонов гранулярных клеток зубчатой извилины (мшистые волокна) по направлению внутреннего молекулярного слоя зубчатой извилины. Поскольку мшистые волокна содержат глутамат, нарушение условий образования синапсов может способствовать возникновению состояния гипервозбудимости, провоцирующего появление чрезмерных разрядов . Sloviter (1994) выявил, что наиболее чувствительными к возбуждению являются вставочные нейроны (мшистые волокна), которые образуют синапсы с ГАМК-содержащими корзинчатыми клетками. По мере гибели мшистых волокон, корзинчатые клетки становятся функционально неактивными («дремлющими»). Дефицит функциональной активности ингибиторной системы способствует гипервозбудимости и возникновению эпилептических приступов . В норме мшистые волокна (синонимы - вставочные нейроны, эфферентные пути гранулярных клеток зубчатой изви-лины) выполняют функцию ограничения и предохранения от чрезмерной активации собственных мишеней - пирамидных клеток САЗ зоны гиппокампа. Обилие возврат-

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

ных возбуждающих синаптических связей у пирамидных клеток САЗ зоны гиппокам-па и способность отдельных пирамидных клеток САЗ зоны запускать активный потенциал по типу взрывного паттерна, объясняет их роль в эпилептогенезе . Афференты САЗ пирамидных клеток - мшистые волокна, выполняют так называемую функцию «удерживания ворот» ("gatekeeper"), ограничивающую чрезмерную активацию САЗ пирамидных клеток и предотвращающую появление приступной активности. Методом ауторадиографии доказано, что гранулярные клетки зубчатой извилины, действительно, служат барьером, предохраняющим гиппокамп от чрезмерной активации. Нарушение барьерной функции гранулярных клеток приводит к чрезмерной активации САЗ пирамидных клеток и гипервозбудимости гиппокампа .

Несмотря, на большое количество работ, посвященных изучению и описанию патологических изменений при склерозе гиппокампа, этиология его остается до сих пор предметом дискуссий.

Этиология

В настоящее время МВС считается мультифакториальной патологией. Основными причинами развития склероза гиппокампа по современным представлениям являются: атипичные фебрильные судороги с высокой продолжительностью приступов, перинатальная ишемия (после 28-ой нед. гестации), интракраниальные инфекции . Существует мнение, что в генезе склероза гиппокампа имеет значение генетическая предрасположенность, что показано на примере изучения семейных случаев мезиальной височной эпилепсии . Из этиологических факторов отдельно можно отметить воздействие различных метаболических нарушений (врожденный гиперинсулинизм, аномалии бета-окисления и др.), которые, вызывая энергетический дефицит в мозговой ткани, могут приводить к повреждению наиболее чувствительной к гипоксии структуры головного мозга - гиппокампа.

ВаЬЬ (1997) указывает, что эпилептический фокус формируется тогда, когда в гип-покампе образуются новые патологические возвратные, возбуждающие синапсы

взамен погибшим нормальным. Хотя эпи-лептогенный потенциал гиппокампально-го склероза достаточен для формирования эпилепсии, эпилепсия и гиппокампальный склероз могут являться разными симптомами одной и той же патологии, лежащей в их основе, соответственно развитие височной эпилепсии может не зависеть от клеточной гибели и пластичности гиппокампа .

Существуют, по меньшей мере, 2 типа МВС, подразумевающие в своей основе разные этиологические факторы. Первый тип включает всегда одностороннее поражение гиппокампа с преимущественным поражением зоны CAI, второй тип - двухсторонний, с распространением патологических изменений на поле САЗ и другие отделы височной доли .

Если раньше отношение МВС к мезиальной височной эпилепсии (причина или следствие?) вызывало большие споры, то сейчас современные исследования доказывают постприступную этиологию гиппо-кампального склероза. Считается, что продолжительные атипичные фебрильные судороги, эпилептический статус, и даже, единичный короткий генерализованный тонико-клонический приступ, могут приводить к формированию МВС . Экспериментально спровоцированные длительные фебрильные судороги вызывают аксо-нальную реорганизацию в незрелом гип-покампе, что приводит к его гипервозбудимости . Вероятно, частота приступов не играет существенной роли в формировании гиппокампального склероза. Так, у многих пациентов с очень высокой частотой приступов, требующих даже хирургического функционального разобщения полушарий, не выявляется склероз гиппокампа. С другой стороны, продолжительные приступы и эпилептический статус могут способствовать формированию структурных изменений, варьирующих от склероза гиппокампа до атрофии полушария. Однако, только большая продолжительность приступов недостаточна для формирования МВС. Так, доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом нередко сопровождается продолжительными приступами («иктальные синкопы», «коматозноподобные приступы»), но без каких-либо структурных повреждений мозга. Очевидно, существуют другие факторы, способствующие формированию структурных изменений, которые пока еще

полностью не идентифицированы .

Некоторые авторы выдвигают гипотезу о роли ангиогенеза в этиологии гиппокам-пального склероза . Согласно этой теории в гиппокампе имеет место процесс неоваскуляризации или ангиогенеза, который сопровождается нейронально-глиаль-ной реорганизацией эпилептогенного фокуса. Возможно, что ангиогенез стимулируется частыми повторными приступами. Пролиферирующие капилляры в эпи-лептогенном гиппокампе экспрессируют рецепторы эритропоэтина, которые высоко иммунореактивны. Ангиогенез максимально выражен в области наибольшей гибели нейронов и реактивного глиоза - в зонах CAI, САЗ и воротах (хилус) зубчатой извилины. Не исключено, что эритропоэ-тин проникает в мозг путем рецептор-опо-средованного эндоцитоза. Высокое содержание рецепторов эритропоэтина в гиппокампе при мезиальной височной эпилепсии предполагает возможную роль этого цитокина в эпилептогенезе .

При медиобазальной височной эпилепсии с гиппокампальным склерозом установлена высокая частота неонатальных судорог и перинатальных поражений головного мозга в анамнезе. Предполагается, что, наиболее вероятно, длительные фебрильные судороги вызывают повреждение гиппокампа в мозге с уже имеющимися изменениями. Однако возможно, что фебрильным судорогам предшествуют генетически детерминированные структурные нарушения в гиппокампе, которые облегчают проявление фебрильных судорог и способствуют формированию склероза гиппокампа .

Нейровизуализация, реализованная в первые сутки после фебрильных судорог, выявляет отек гиппокампа, который уменьшается через несколько дней, а в некоторых случаях переходит в атрофию гиппокампа . В то же время, не у всех детей с длительными атипичными фебрильны-ми судорогами в последующем развивается височная эпилепсия, что указывает на возможность совместного или изолированного влияния генетических, сосудистых, метаболических и иммунологических факторов .

Экспериментально показано, что у животных возможна индукция эпилепти-формной активности в гиппокампе подъ-

емом температуры, а также, что сами фебрильные судороги могут исходить из гиппокампа или амигдалы . Фебрильные судороги, главным образом с большой продолжительностью приступов, вызывают гипоксически-ишемические, метаболические изменения в мозге и приводят к формированию МВС с последующим развитием височной эпилепсии . Необходимо заметить, что в генезе МВС и формировании в последующем височной эпилепсии играют роль только продолжительные атипичные фебрильные судороги. Тогда как, эпилепсия, развивающаяся после типичных фебрильных судорог, чаще является идиопатической . По данным разных авторов, атипичные фебрильные судороги в анамнезе наблюдаютсяу 20-38% пациентов с височной эпилепсией . Необходим интервал времени в три года и более (в среднем 8-9 лет) от начала атипичных фебрильных судорог до формирования височной эпилепсии. Такой длительный латентный период пока не находит достаточных объяснений, но вероятнее всего, что этот промежуток времени необходим для «созревания» гиппокампального рубца и эпилептогенеза .

Ранее некоторыми авторами предлагалась перинатальная гипотеза возникновения МВС , которая до настоящего времени не нашла никакого подтверждения. Согласно этой теории, мезиальный височный склероз может являться следствием патологических родов с ущемлением меди-обазальных отделов височной доли в щели Биша. Также предполагалось, что гиппо-кампальный склероз возникает как следствие перенесенных нейроинфекций, хронических интоксикаций, закрытых черепно-мозговых травм, повреждений шейных позвонков в периоде новорожденное™. Перечисленные патологические состояния в остром периоде могли вызывать венозный стаз, тромбофлебиты, локальные диапедезные кровоизлияния с последующими деструктивными и рубцово-спаеч-ными процессами в мозговой ткани. Сосудистые нарушения могли способствовать хронической ишемии мозга, вызывая гипоксию, склероз, сморщивание и атрофию медиобазальных отделов височных долей.

Интересно отметить, что дети с МВС часто имеют «двойную патологию» («dual pathology») - сочетание склероза гиппокампа с другой интра- или экстрагиппока-

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

мапальной патологией, преимущественно кортикальной дисплазией или реже, ней-рональными гетеротопиями, микродисге-незиями, ганглиоглиомами, что позволяет предположить нарушение процессов антенатального развития мозга в этиологии МВС . Возможно, что сопутствующее наличие дисгенезий мозга предрасполагает к более быстрому формированию МВС. Клинически МВС в структуре «двойной патологии» манифестирует раньше (до 6 лет), чем МВС в «чистом виде» (начало пубертатного периода), а эпилептические приступы более «злые» и резистентные к терапии .

Отмечено, что в течение первых 5 лет жизни продолжается рост числа гранулярных клеток в зубчатой извилине гиппокам-па . Формирующиеся гранулярные клетки экспрессируют особую эмбриональную форму белка адгезии нейронов и число клеток, экспрессирующих этот белок, увеличивается в течение первых 5 лет жизни. Данный протеин указывает на незрелость гранулярных клеток и их постнатальное развитие, пролиферацию и миграцию. Поскольку в постнатальном периоде в гранулярных клетках гиппокам-па продолжается процесс митоза и миграции, возможно, что склероз аммонова рога есть результат нарушения нейрональной миграции. Такое утверждение подтверждается тем, что в исследованных группах пациентов с нейрональными гетеротопиями височной области и гиппокампальным склерозом изолированно, обнаруживаются идентичные паттерны клеточной гибели в гиппокампе. Животные с экспериментально вызванными нарушениями нейрональной миграции оказались более восприимчивыми к повреждению гиппокам-па .

В последние годы в литературе описана так называемая «разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста» («devastating epileptic encephalopathy in school-age children») или «псевдоэнцефалит». Данная патология дебютирует тяжелым длительным эпилептическим статусом, лихорадкой неизвестной этиологии и приводит к билатеральной гиппокампальной атрофии с развитием тяжелой фармакорезистентной эпилепсии с когнитивными нарушениями . При таких эпилептических синдромах, как тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества и синдром гемиконвульсивных приступов, гемипареза и эпилепсии (ННЕ - синдром), проявляющихся продолжительными фебрильными приступами и статусом, также констатируется склероз аммонова рога (Nabbout и соавт., в печати).

Следует отметить любопытные наблюдения, согласно которым, в этиологии МВС может иметь значение персистирование герпетической инфекции (вирус герпеса 6-го типа) в медиобазальных отделах височной доли . При этом отмечается, что герпетический вирус в ткани мозга обнаруживается, даже при отсутствии воспалительных изменений. В отдельных случаях вирус герпеса вызывает энцефалит с характерным поражением височной доли и лим-бических структур. Вирус простого герпеса 1-го типа преимущественно лежит в основе герпетического энцефалита у детей старше 6 мес., тогда как вирус простого герпеса 2-го типа чаще является врожденной или перинатальной инфекцией . Как известно, герпетический энцефалит встречается у детей нередко, и необходимо помнить о нем, как об одной из причин склероза гиппокампа.

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Библиография

1. Боголепова И.Н. Строение и развитие гиппокампа в пренатальном онтогенезе // Журн невропатол и психиатр. - 1970. - Т. 70, вып.6. - С. 16-25.

2. Минасян О.З. Вертебрально-базилярная недостаточность кровообращения в генезе и лечении височной эпилепсии: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - 1983.

3. Мухин К.Ю. Височная эпилепсия // Журн неврол и психиатр. - 2000. - Т. 100. - №9- - С. 48- 57.

4. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста. - М.: Медицина, 2000. - 623 с.

5. Arabadzisz D., Fritschy J.M. Reorganisation of the GABAergic system during epileptogenesis // Epilepsia - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3- - P. 49-51.

6. Arzimanoglou A. Early brain pathology and development of temporal lobe epilepsy // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3. - P.43-45.

7. Avanzini G. Functional organization of the limbic system. // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001, - P. 21-29-

8. Babb T.L. Hippocampal sclerosis and dual pathology: experimental and clinical evidence for developmental lesions // In: I. Tuxhorn, H. Holthausen, H. E. Boenigk Paediatric Epilepsy syndromes and their surgical treatment / London, John Libbey, 1997. - P. 227-232.

9. Beaumanoir A., Roger J. Historical notes: from psychomotor to limbic seizures // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children, Milan, John Libbey, 2001, - P. 1-6.

10. Bender R.A., Dube C., Gonzalez-Vega R., Mina E.W., Baram T.Z. Mossy fiber plasticity and enhanced hippocampal excitability, without hippocampal cell loss or altered neurogenesis, in an animal model of prolonged febrile seizures // Hippocampus. - 2003. - Vol. 13 (3). - P. 399-412.

11. Bocti C., Robitaillic Y., Diadori P., Lortie A., Mercier C., Bouthillier A., Carmant L. The pathological basis of TLE in childhood // Neurology. - 2003- - V. 60 (2). - P. 162-163-

12. Camfield C., Camfield P. Les crises febriles// In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Les syndromes epileptiques de Tenfant et de Г adolescent. - Montrouge, John Libbey, 2005. - P. 159-166.

13. Cendes F., Kanane P., Brodie M., Andermann F. Le syndrome depilepsie mesio-temporale// In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch, Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Les syndromes epileptiques de Tenfant et de Tadolescent. - Montrouge, John Libbey, 2005. - P. 555-567

14. Chevassus-au-Louis N., Khazipov R. and Ben-Ari Y. Propogation of limbic seizures: experimental studies // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 33-40.

15 D"Incerti L. MRI in limbic structures in the epileptic and non-epileptic child // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 225-229-

16. Donati D., Akhyani N. et al. Detection of human herpesvirus-6 in mesial TLE surgical brain resections //Neurology. - 2003. -V. 61 (10) - P. 1405-1411.

17. Earle K.M., Baldwin M., Penfield W. Incisural sclerosis and temporal lobe seizures produced by hippocampal herniation //Arch. Neurol. - 1953. - V.63. - P. 27 - 42.

18. Eid Т., Brines M.L., Cerami A., Spencer D.D., Kim J.N., Schweitzer J.H. et al. Increased expression of erythropoietin receptor on blood vessels in the human epileptogenic hippocampus with sclerosis // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2004. - V. 63(1). - P. 73-83-

19- Haas C. Role of migration defects in temporal lobe epilepsy // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3- - P. 49-51-

20. Hall B.C., Long C.E. et al. Human Herpesvirus-6 Infection in Children. A Prospective Study of Complication and Reactivation // The New England Journal of Medicine. - 1994. - Vol. 331, N. 7. - P. 432-438.

21. Hamelin S., Pallud J., Haussler U., Vercueil L., Depaulis A. Modifications of hippocampal epileptogenesis by prolonged hyperthermic seizures in the immature mouse. // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 105-107.

22. Hetherington H., Kenneth P. Vives, Kuzniecky R. I., Spencer D., Pan J.W. Thalamic and hippocampal injury in TLE by NAA spectroscopic imaging // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 107-108.

23. ILAE report. Commission on terminology and classification // Epilepsia. - 2001. - V. 42. - N 6. - P. 796-803.

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

24. Kobayashi E. et al. Seizure outcome and hippocampal atrophy in familial mesial temporal lobe epilepsy // Neurology. - 2001. - V. 56. - P. 166-172.

25. Kobayashi E. Magnetic resonance imaging evidence of hippocampal sclerosis in asymptomatic, first-degree relatives of patients with familial TLE // Arch. Neurology. - 2002. - V. 59 (12) - P. 1891 - 1894.

26. Lerner-Nationali M., Rigau V., Crespel A., Coubes P., Rousset M., Baldy-Moulinier M., Bockaert J. Neo-Vascularisation of the Hippocampus in Adult MTLE Patients: Evidens for Angiogenic Processes // Epilepsia. - 2005. Vol. 46, Suppl. 6. - P. 276-278.

27. Mathern G.W., Babb T.L., Leite J.P. et al. The pathogenic and progressive features of chronic human hippocampal epilepsy // Epilepsy Res. - 1996. - V. 26(1) - P. 151 - 161.

28. Mikaeloff Y., Jambaquй I., Hertz-Pannier L., Zamfirescu A., Adamsbaum C., Plouin P., Dulac O. and Chiron C. Devastating epileptic encephalopathy in scool-aged children (DESC): a pseudo encephalitis // Epilepsy Res. - 2006. - V. 69(1). - P. 67-79.

29. Muracami N., Ohno S., Oka E., Tanaka A. Mesial temporal lobe epilepsy in childhood // Epilepsia. - 1996. - Vol. 37, Suppl 3. - P. 52-56.

30. Pan J.W., Kuzniecky R.J., Kenneth P. Vives, Hetherington H., Spencer D. Hippocampal glutamate in human MTLE // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 11 - 14.

31. Petroff O.A, Errante L.D., Kim J.H., Spencer D.D. N-Acetil-aspartate, total creatinine, and myo-inosotol in the epileptogenic human hippocampus // Neurology. - 2003. - V. 60 (10). - P. 1645-1651.

32. Scott R.C., King M.D., Gadian D.G., Neville Brain G. R., Connelly A. Hippocampal abnormalities after prolonged febrile convulsion: a longitudinal MRI study. // Brain. - 2003. - Vol. 126, No. 11, November. - P. 2551 - 2555.

33. Scott R.C., Gadian D.G., Cross J.H., Wood S.J., Nevill B.G., Connelly A.: Quantative Magnetic Resonance characterization of Mesial Temporal Sclerosis in Childhood. // Neurology. - 2001. -V.56. - P. 1659- 1665.

34. Sloviter R.S. Is Progressive Hippocampal Damage a Cause of Drug Resistant TLE? // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 6. - P.7-9.

35. Sloviter R.S. The functional organisation of the hippocampal dentate gyrus and its relevance to the pathogenesis of temporal lobe epilepsy //Ann. Neurol. - 1994. - V. 35 (6) - P. 640-654.

36. Spencer S., Novothy E., de Lanerolle N., Kim J. Mesial temporal sclerosis: electroclinical and pathological correlations and applications to limbic epilepsy in childhood // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children - Milan, John Libbey, 2001. - P. 41-55.

37. Tuxhorn I., Holthausen H., Boenigk H. Hippocampal pathology in children with severe epilepsy // In: I. Tuxhorn, H. Holthausen, H.E. Boenigk Paediatric Epilepsy syndromes and their surgical treatment. - London, John Libbey, 1997. - P. 234-344.

38. Van Lierde A., Mira L. Aetiological role of febrile convulsive attacks in limbic epilepsy // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 159-163.

39. Villani F., Garbelli R., Cipelletti B., Spreafico R. The lymbic system: anatomical structures and embry-ologic development // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 11-21.

40. Von Campe G., Spencer D.D., de Lanerolle N.C. Morphology of Dentate granule cells in the human epileptogenic hippocampus // Hippocampus. - 1997. - V. 7 (5) - P. 472-488.

41Yu-tze Ng, Amy L. McGregor et al. Childhood Mesial Temporal Sclerosis // Journal of Child Neurology. - 2006. - Vol. 21, Number 6. - P. 512-520.