Соболевский владимир анатольевич - реконструкция груди после мастэктомии. Удаление груди (мастэктомия) и реконструктивная пластика

Для большинства женщин с диагнозом «рак груди» лечение подразумевает полное удаление злокачественного новообразования вместе с самой молочной железой, близлежащими здоровыми тканями и лимфатическими узлами. Успешное завершение лечения может быть как захватывающим, так и морально напряженным для самой женщины, поскольку перед ней встает множество других важных проблем и вопросов, среди которых и грудь после рака , то, как она теперь выглядит с точки зрения эстетики, как научиться с этим жить и не скажется ли такой косметический недостаток на семейной жизни и отношениях с супругом самым неблагоприятным образом.

Ведущие клиники за рубежом

Что подразумевает операция?

Реконструкция груди после операции по удалению – это вид хирургического вмешательства, который относят к разделу косметической пластики. Операция по восстановлению груди подразумевает вживление имплантов на месте удаленной железы или коррекцию при помощи лоскутов, коррекцию соответствующей формы и размера. После операции молочная железа, сосок и ареола выглядят максимально натурально.

Реконструкция молочной железы может осуществляться как на месте полного удаления грудной железы (мастэктомия), так и после частичной резекции (лампэктомия).

Когда лучше проводить реконструкцию?

Реконструкция груди после лечения может быть осуществлена как спустя несколько месяцев, недель или даже нескольких лет после операции по удалению молочной железы, так и в один день сразу же после иссечения злокачественного новообразования. Такой тип восстановления груди после рака называется неотложной (немедленной) реконструкцией. Сроки и дата проведения восстановления сугубо индивидуальны, поэтому обговариваются и назначаются врачом в зависимости от случая и пожеланий пациента.

Ранняя реконструкция

Преимуществом немедленного восстановления является слитный восстановительный период и адаптация организма. Другими словами, вы переносите всего одно хирургическое вмешательство, но получаете сразу два результата. К тому же, как уже было сказано, время, затраченное на полное восстановление организма после операций, снижается практически в два раза. Но самое главное – положительный аспект, поскольку вы сразу же избавляетесь от психологического давления по поводу внешней неполноценности, морального дискомфорта и комплексов, которые могут развиться в период отсрочки операции.

Отстроченная реконструкция

Плюсы позднего восстановления заключаются в том, что иммунной системе, как и организму в целом, дается достаточно времени на борьбу с раковым заболеванием, а также восстановиться и укрепиться перед новой операцией.

При проведении восстановления груди после рака следует учитывать:

Общее состояние пациентки.
Стиль и образ жизни.
Рост.
Тип фигуры.
Размер груди.
Количество оставшейся после мастэктомии здоровой ткани.
Личные пожелания пациентки.

Типы реконструкции груди после удаления :

Процедура установки имплантатов.
Реконструкция груди с помощью тканевого лоскута.
Восстановление молочной железы с помощью кожно-мышечного лоскута из прямой и поперечной мышц живота.
Реконструкция с помощью лоскута широчайшей мышцы спины.
Реконструкция за счет ягодичного лоскута ткани.

Чего ожидать после реконструкции?

Спустя 2 недели после проведения хирургического вмешательства по восстановлению груди после рака, женщины обычно чувствуют сильную усталость и резкие боли, особенно во время резких движений. В таких ситуациях врач назначает сильные обезболивающие лекарственные препараты с целью снизить и контролировать боль и другие неприятные ощущения.

Выписку домой пациентки получают не раньше чем через 1-6 недель после проведения реконструкции (зависимости от типа и сложности проведенной операции). Выписка может быть проведена с наличием в вашем теле специальной трубки, которую вставляют непосредственно в саму рану для удаления излишков жидкости из оперативной раны, пока та не начнет успешно заживляться.

Все больше и больше людей страдает сегодня от онкологии. У женщин лидирующее положение занимает рак молочной железы. Наиболее эффективным методом борьбы с заболеванием является мастэктомия – операция, в ходе которой происходит полное или частичное удаление пораженной железы. Эта процедура, хотя и позволяет спасти жизнь пациентки, часто приводит к психологической травме и депрессии. Шансом избежать подобных последствий становится реконструкция молочной железы после мастэктомии. В большинстве случаев специалисты используют при процедуре специальные протезы, но ряд методик позволяет справиться с проблемой и без них.

Показания и противопоказания

Показание к реконструкции груди – ее утрата, произошедшая в ходе борьбы с злокачественным образованием.

Если удаление железы происходит по медицинским показаниям и делается в обязательном порядке, то операция по ее восстановлению имеет ряд противопоказаний:

прогрессирование онкологического заболевания;
любые нарушения иммунологического статуса организма больной, иммунодефицитные состояния (в том числе ВИЧ);
временно – месячные;
инфекционные заболевания;
болезни, связанные с нарушением работы внутренних органов;
любые хронические болезни печени (гепатит «С» в том числе);
нарушения свертываемости крови;
ожирение;
срок после окончания лактации менее года;
возраст до 18 лет;
сахарный диабет;
неудовлетворительное состояние больной;
сомнение самой женщины в целесообразности процедуры.

Необходимость реконструкции груди

Необходимость проведения операции по восстановлению груди после мастэктомии вызвана несколькими причинами:

Психологическим состоянием женщины.
Возникшим дисбалансом нагрузки на грудной отдел позвоночника (нагрузка больше на ту сторону, где железа сохранена).
Вторичными изменениями в костно-суставной системе, обусловленными дисбалансом нагрузки на позвоночник:
- нарушением осанки;
- опущением плеч;
- искривлением позвоночника. Оно может стать причиной проблем в работе органов грудной клетки, а именно легких и сердца.

Подготовка к операции

Подготовка к операции по восстановлению молочной железы включает несколько этапов:

консультация хирурга;
проведение ряда инструментальных и лабораторных исследований;
отказ от алкоголя за 2 недели до операции (чтобы не было проблем с наркозом);
отказ от курения за 2 месяца до процедуры (поскольку оно может замедлить процесс заживления).

Методы реконструкции

Современная медицина предлагает несколько методов реконструкции груди после мастэктомии:

Простое возмещение утерянного объема груди.
Реконструкция при помощи методов редукционной маммопластики:
- реконструкция посредством применения имплантатов;
- реконструкция при помощи системы Брава;
- реконструкция посредством использования кожно-мышечных лоскутов.

Простое возмещение объема

Сегодня врачи используют целый ряд методик, позволяющих возместить объем молочной железы. Они основаны на переносе участка ткани груди, его выдвижении или ротации с целью заполнения дефекта. При этом форма груди сохраняется, уменьшается лишь ее объем, поэтому обычно требуется редукция здоровой груди. Данная методика эффективна только в том случае, если было удалено не более четверти железы.

Применение имплантатов

Этот метод применяют, если большая грудная мышца сохранилась, при этом кожа и подкожная клетчатка имеют достаточную толщину и отличаются подвижностью. Сама процедура проходит в два этапа:

Растяжение тканей посредством введения тканевого эспандера (это занимает 5-6 месяцев), так называют специальное приспособление, предназначенное для растягивания кожи и формирования полости для последующего размещения имплантата. Врач устанавливает эспандер под кожу и, соблюдая определенные промежутки, заполняет жидкостью. Ее вводят шприцом. Вся процедура осуществляется амбулаторно.
Замена эспандера на имплантат. Вид имплантата зависит от использованного наполнения. Это может быть физиологический раствор или силиконовый гель. При этом все протезы имеют оболочку, сделанную из твердого силикона, поверхность их может быть как гладкой, так и текстурной. По форме протезы бывают круглые и анатомические (в форме капли). По мнению многих пластических хирургов, силиконовые протезы предпочтительнее, поскольку ощущения при их использовании более естественны и они лучше сохраняют форму.

Применение данного метода имеет ряд преимуществ:

операция менее травматична, чем пересадка кожно-мышечного лоскута;
необходимый объем кожи появляется в два раза быстрее, чем при применении вакуумной системы.

Однако у этой методики существуют и определенные недостатки:

частые визиты к доктору для проведения инъекции;
неестественный вид железы как наощупь, так и визуально;
существование риска некроза тканей над эспандером (подобное может произойти, если растяжение кожи было проведено чересчур быстро);
протезы размещаются прямо под кожей, что может стать причиной птоза;
наличие определенных ограничений на применение ряда имплантатов, связанных с плотностью геля, что необходимо для достижения результата наиболее близкого к естественному.

Система Брава

Кроме эспандера для формирования избытка кожи может быть использовано особое вакуумное устройство – система Брава. Она представляет собой специальную куполообразную чашу, одеваемую на область груди. Под ней создается вакуум, из-за которого кожа постоянно пребывает в натянутом состоянии и со временем растягивается. Результат достигается через длительное время, при этом носить систему требуется каждый день не менее 10-12 часов.

Основное достоинство данной методики – выполнение процедуры одновременно с липосакцией, что дает возможность хирургу использовать при реконструкции железы не только имплантаты, но и собственную жировую ткань больной, в этом случае рубцы не образуются. Методика имеет и определенные недостатки:

необходимость каждый день носить устройство в течение многих месяцев;
тяжело добиться сильного растяжения кожи для имплантата, отличающегося большим размером;
существует возможность образования сосудистой сеточки и растяжек.

Восстановление груди по данной методике проходит в три этапа:

Подготовительный. Женщина в течение нескольких месяцев носит устройство 10-12 часов. Это можно делать и ночью, и днем.
Трансплантация жировой ткани. При помощи липосакции врач осуществляет забор жира с мест, где наблюдается его избыток, а затем инъекционно помещает его в область молочной железы.
Завершающий. Для повышения приживаемости тканей система Брава носится еще 3-4 недели.

Реконструкция при помощи кожно-мышечных лоскутов

Восстановление груди после мастэктомии может быть проведено при использовании кожно-мышечных лоскутов (их берут из мышц спины или прямой мышцы живота). Такой метод применяется в следующих случаях:

кожа и подкожно-жировая клетчатка имеют небольшую толщину;
есть рубцы;
большой объем сохранившейся железы.

Применение торако-дорсального лоскута

Для операции врач может воспользоваться торако-дорсальным лоскутом (лоскут, взятый из самой широкой спинной мышцы). Обычно при такой процедуре больной устанавливается имплантат, а кожный лоскут необходим для его укрытия. Данная методика дает врачу больше шансов моделировать при реконструкции железы, а риск осложнений при этом снижается. Однако у этого вида реконструкции есть и недостатки:

Трудно заставить грудь выглядеть естественно, поскольку при операции устанавливаются протезы.
На спине остается заметный рубец.
Со временем кожно-мышечный лоскут атрофируется, что снижает косметический эффект.

Применение ректоабдоминального лоскута

Восстанавливая объем утраченной молочной железы, врач может воспользоваться кожно-мышечным лоскутом из прямых мышц нижней части живота. У этой методики есть целый ряд преимуществ:

Она производит наибольший косметический эффект.
Часто при процедуре не используются протезы, что обеспечивает отсутствие осложнений, связанных с ними.
Конституция железы похожа на конституцию здоровой груди. Если вес больной изменится, вес железы поменяется вместе с ним.
Достаточный объем тканей предоставляет специалисту множество возможностей для моделирования.

Такая процедура имеет и определенные недостатки:

длительная реабилитация;
возможность омертвения кожно-мышечного лоскута с его последующим отторжением;
высокая травматичность процедуры;
послеоперационные рубцы;
наркоз в течение длительного времени (4-5 часов).

Восстановление ареола соска

Полная реконструкция молочной железы невозможна без восстановления околососковой ареолы. Для этого специалисты могут воспользоваться разными методами:

воссоздание соска из тканей ареолы, взятых со здоровой груди;
пересадка кожи с малой половой губы (в случае ее пигментации);
воссоздание соска из тех тканей, который были использованы при реконструкции груди, и пигментация при помощи татуажа.

Коррекция здоровой груди

При восстановлении утраченной железы после мастэктомии может потребоваться коррекция и здоровой груди, она необходимо для устранения асимметрии желез. В этом случае врач может прибегнуть к разным способам:

мастопексия;
мастопексия с уменьшением железы;
мастопексия с увеличением груди (для этого используются протезы);
применение филлеров;
подтяжка нитями.

Осложнения

После операции по реконструкции груди могут возникнуть следующие осложнения:

отеки;
кровотечения;
инфицирование;
омертвение кожи над эспандером или кожного лоскута;
шрамы;
проблемы, которые вызывают протезы (смещение имплантата или его поворот, капсулярная контрактура).

Восстановительный период

Восстановительный период после операции зависит от ее вида.

Самый малотравматичный метод – метод Брава. Восстановление занимает 2-3 недели, а больничный необходим только на 3 дня. Ограничений никаких нет, кроме отказа от тепловых процедур.

Если врачом была выбрана методика с применением эспандера, проводится две операции: установка эспандера и его последующее удаление и замена имплантатом. После каждой из них больная должна выполнять следующие требования:

ограничить нагрузки;
отказаться от тепловых процедур;
избегать прямых солнечных лучей.

Когда устанавливаются протезы, женщинам необходимо носить компрессионное белье. Реабилитация занимает примерно 4 недели.

Наиболее длительным и тяжелым является реабилитационный период при восстановлении груди при помощи кожно-мышечного лоскута:

нахождение в стационаре около 2-х недель;

Мастэктомией называют вид оперативного вмешательства, когда ради спасения жизни пациентки частично или полностью удаляются ткани молочной железы. Реабилитация после мастэктомии занимает продолжительное время. Как правило, мастэктомия с одномоментной пластикой назначается при:

онкологических заболеваниях молочной железы 2-4 стадии
запущенной мастопатии
абсцессах и гнойных воспалениях, где имеет место распад тканей
с целью профилактики, когда установлена высокая вероятность возникновения рака груди по генетическому анализу

Как правило, заболевания касаются одной из грудных желез, поэтому мастэктомия на молочной железе проводится с одной стороны. В очень редких случаях удаляют обе груди (когда процесс перекинулся на соседние ткани).

Многие женщины понимают под мастэктомией полное удаление молочной железы, думают, что грудь после мастэктомии не восстановить. Однако в хирургии - это комплекс различных операций, среди которых:

Частичное удаление тканей (лампэктомия). Из молочной железы удаляется лишь очаг поражения - фиброзный узел, гнойный инфильтрат или злокачественная опухоль, определенная на ранних стадиях заболевания.
Простая подкожная мастэктомия. Удаляется вся железистая ткань молочной железы и возможно некоторая часть жировой.
Радикальная мастэктомия модифицированного типа. Молочная железа удаляется полностью вместе с подмышечными лимфатическими узлами, но остаются нетронутыми грудные мышцы.
Радикальная мастэктомия тотальная. Удаляется грудная железа вместе с лимфоузлами и мышцами груди.

В большинстве случаев операции предшествует консервативное лечение и комплекс диагностических исследований.

Группа риска по осложнениям

Чаще всего осложнения после мастэктомии молочной железы возникают у женщин:

возрастной группы после 60 лет
с избыточной массой тела
имеющих большой размер груди (больше 4-го размера)
страдающих сопутствующими хроническими заболеваниями сердца и сосудов, печени, почек, легких, сахарным диабетом
проходивших до операции курсы лучевой и химиотерапии

В профилактике осложнений многое зависит от профессионализма врача, но не менее важны собственные усилия. Необходимо быть собранной, внимательно выполнять все врачебные рекомендации и иметь психологический настрой на выздоровление.

Последствия мастэктомии

Данная операция относится к числу сложных хирургических вмешательств. Она проводится в течение нескольких часов под общим наркозом. Поэтому восстановление длится много времени. После мастэктомии у пациентки образуется обширное раневое поле, которое требует грамотного ухода. Конечно, данная операция не всегда проходит без осложнений.

Специалисты выделяют:

Ранние и поздние послеоперационные осложнения.
Возникновение рецидивов злокачественного заболевания.
Серьезный психологический стресс, связанный с потерей привлекательности и инвалидностью.

Все знают, кто предупрежден, тот вооружен. Женщина, которой предстоит мастэктомия, должна знать о возможных последствиях операции и методах их преодоления.

Ранние осложнения

В ранний период после мастэктомии выделяют следующие виды осложнений:

Кровотечения. Возникают по нескольким причинам: плохая свертываемость крови, расхождение швов, не зашит кровеносный сосуд. Для остановки кровотечения применяют бинтование, при плохой свертываемости назначают медикаментозные препараты. Если причиной кровотечения является сочащийся сосуд, то делают повторную операцию.
Лимфотечение часто встречается при мастэктомии, ведь вместе с молочной железой иссекаются и удаляются лимфатические сосуды. Для преодоления последствий хирургического вмешательства в рану устанавливаются дренажи. При сильном лимфотечении проводится пункция.
Инфицирование раны может озникать по разным причинам: нарушения правил асептики (мер по предупреждению заражений) при проведении операции или в процессе перевязки, источником инфекции может выступать кожа пациентки. Для предупреждения инфицирования операционного поля до и после операции назначается курс антибиотикотерапии.

Поздние последствия

В более отдаленный период у пациентки, перенесшей мастэктомию, может возникнуть:

Лимфедема после мастэктомии верхней конечности. После операции лимфатическая система долго не восстанавливается, отток лимфы затруднен. У многих пациенток наблюдается отек после мастэктомии плечевой зоны, они ощущают боль в этой области и ограничение подвижности. Иногда рука после мастэктомии начинает испытывать недостаток питательных веществ, это приводит к серьезным трофическим нарушениям и возникновению лимфостаза(гигантской конечности). Данное заболевание очень трудно поддается лечению, восстановление молочной железы практически невозможно. Для профилактики лимфостаза пациентке прописывают курсы витаминов для восстановления трофики и массаж руки после мастэктомии для нормализации оттока лимфы.
Рожистое воспаление. Еще один вид осложнений, связанный с нарушениями оттока лимфатической жидкости. В ткани с нарушенной трофикой попадает определенный вид стрептококков, который и провоцирует развитие инфекционного процесса. У пациентки повышается температура, появляется головная боль, озноб, тошнота, развивается покраснение и отек конечности. Рожа лечится антибиотиками. Важно начать их принимать в самом начале заболевания, иначе есть угроза возникновения абсцесса или кровотечения.
Образование келоидных рубцов после удаления груди. На месте швов из-за нарушения трофики тканей могут возникать грубые рубцы. Они вызывают боль при движении, и затрудняют отток лимфы. Их убирают путем иссечения.
Ограничение подвижности плечевого сустава, потеря кожной чувствительности. Как правило, интенсивное лечение и массаж помогают восстановить подвижность сустава и чувствительность кожи плеча.
Фантомные боли. Некоторые пациентки жалуются на периодические боли в месте удаления груди. В этом случае им назначается курс успокаивающих препаратов и медицинский массаж.

Быстрое восстановление после мастэктомии зависит не только от врача, но и от самой пациентки.

Рецидив рака молочной железы

Рецидив в большинстве случаев возникает через 6-12 месяцев после операции по удалению молочной железы. Он может поражать ту же самую железу, близлежащие лимфатические сосуды и отдаленные органы - головной мозг, почки, костную систему и прочее. Рецидив всегда протекает более агрессивно, чем первичный рак. Каковы причины его возникновения?

При диагностике не были выявлены отдельные раковые клетки, поэтому лечение их не коснулось.
Операция по мастэктомии проводилась на 3-й стадии развития рака, когда он приобрел системное течение.
Форма опухоли (чаще низкодифференцированная) также влияет на возникновение рецидива.
Наличие метастазов в региональных лимфатических узлах.
Отсутствие профильного лечения после мастэктомии.

По данным статистики, если после операции женщина не прошла курс лучевой и химиотерапии, то вероятность рецидива возрастает до 40-60 %. Очень важно довести лечение до конца. Та же статистика свидетельствует, что после лечения вероятность рецидива снижается до 10%.

Онкологи определяют время возникновения рецидива рака молочной железы 5-ти летним порогом. Если за это время не было обнаружено ни одного очага злокачественного процесса, рак считается побежденным.

Симптомы рецидива

Как распознать возникновение рецидива рака? Есть определенные симптомы, которые должны вызывать тревогу:

появление затвердений в лимфатических узлах
покраснение и отечность на месте удаленной молочной железы
появление сыпи
частые головные боли и неврологические расстройства
боли в костях и суставах
увеличение печени, появление жидкости в животе (асцита)
кашель, отдышка, появление прожилок крови в мокроте
общие симптомы онкологического заболевания: слабость, резкая потеря веса, тошнота, отсутствие аппетита

Для диагностики рецидива рака используют КТ и МРТ, маммографию, биопсию, УЗИ-исследование, рентгендиагностику, лабораторные анализы.

Не стоит отчаиваться при выявлении рецидива рака. Современная медицина имеет в арсенале достаточно методов, чтобы справиться с ним. Тактика лечения строится на:

курсе лучевой терапии
применении препаратов химиотерапии
гормональном лечении
радикальной мастэктомии (если до этого было проведено частичное удаление тканей и рецидив возник на этом месте)
таргет-терапии (прицельном удалении опухоли на молекулярном уровне)
применении лекарственных препаратов в соответствии с симптомами

При возникновении рецидива назначается системная терапия, направленная на уничтожение раковых клеток. В сложных случаях, когда лечение не приносит эффекта, пациентке назначается паллиативное лечение, цель которого уменьшить страдания, и поддержать уровень качества жизни.

Преодоление психологического стресса

Женщины с трудом переносят не саму операцию, а осознание того, что на их привлекательности и сексуальности можно поставить крест. Да и сам диагноз «рак молочной железы» звучит как приговор. Со своим шоком, постоянной тревогой и страхом она не должна оставаться один на один. Они отбирают у нее жизненные силы, которые необходимы для борьбы с болезнью.

Специальный купальник после мастэктомии поможет скрыть все появившиеся недостатки груди после удаления. Есть купальники после мастэктомии с умеренной, усиленной фиксацией, разных размеров и раскрасок. Также можно в специализированных магазинах приобрести другое белье для женщин после операции.

Во время реабилитации секс для женщины противопоказан. Секс следует отменить примерно на 2-3 месяца. Женщине может показаться, что секс ей уже не нужен, но после того, как состояние ее улучшится, и она уже сможет жить полноценной жизнью, секс становится частью ее жизни. Родить женщина тоже может, но кормить грудью – нет.

Также для женщин после мастэктомии предлагается специальный массаж, чтобы лимфа не застаивалась.

Питание в реабилитационный период должно быть разнообразным и качественным. Если питание будет неполноценным, то реабилитационный период может затянуться.

Преодолеть стресс в послеоперационный период поможет помощь профессионала - медицинского психолога. Он поможет достучаться до собственных внутренних резервов организма и построить новую жизнь после мастэктомии. В ней должно быть место:

заботе о своей внешности
привычным домашним делам
любимому хобби
заботе о членах семьи
позитивному настрою
правильному режиму дня и хорошему питанию
помощи другим людям

Что касается внешности - можно не волноваться. Пластика груди при помощи пластических хирургов поможет полностью восстановить грудь и сделать женщину привлекательной. Маммопластика переносится довольно легко. После операции нужно будет опять пройти реабилитационный период, который длится от 2 до 6 месяцев. Маммопластика имеет противопоказания и стоит от 150 тыс. руб. До операции следует пройти полную диагностику организма, и тогда врач сделает вывод возможна маммопластика или нет.

Жизненный тонус, хорошее питание, оптимизм и правильный настрой - львиная доля успеха в борьбе с послеоперационными осложнениями и рецидивами рака молочной железы.

Органосохранность – один из основополагающих принципов современной онкологии, которым руководствуются хирурги-маммологи. Тем не менее, иногда мастэктомия — удаление молочной железы, пораженной злокачественной опухолью, неизбежна. Определяется ее необходимость не столько стадией, сколько соотношением размера самого органа и опухолевого узла, количеством новообразований в нем, расположением опухоли.

Пациентка S (p)T1N0M0 слева, граница верхних квадрантов

До операции	1 мес. после операции	1,5 года после операции

К счастью, сегодня существуют технологии, которые позволяют восстановить деформированную или утраченную после удаления грудь.

Реконструкция груди после хирургического лечения рака существенно отличается от «пластических операций красоты» и должна проводиться специалистами, имеющими квалификацию и онколога, и пластического хирурга. Ведь нельзя забывать о недуге, о необходимости его дальнейшего лечения. К тому же, грудь приходиться буквально воссоздавать «на пустом месте», возмещая различными натуральными или искусственными материалами частично или полностью удаленные ткани.

Какие материалы для реконструкции груди используются?

Импланты
Аутологичная (собственная) ткань

подкожно-жировая клетчатка и кожа (DIEP, SIEA, IGAP, SGAP)
мышечная ткань (LD, TRAM, TUG)

Их комбинация

Предпочтительность одного или другого материала зависит от конкретной клинической ситуации, индивидуальных особенностей организма пациентки.

Аутологичная реконструкция выигрывает с точки зрения естественности и эстетики, так как восстановленная молочная железа как по форме, так и по консистенции будет мало отличаться от второй собственной.

При использовании эндопротезов необходимо корректировать форму противоположной молочной железы. Реконструированная после мастэктомии молочная железа отличается от противоположной по упругости, ведь имплант сохраняет постоянную форму.

Когда можно восстановить грудь после мастэктомии?

одномоментно – одновременно с удалением опухоли
отсрочено – через некоторое время после мастэктомии

Пациентка N (p)T1N0M0 справа, граница внутренних квадрантов

До операции	1,5 года после операции

Двух- и одноэтапная реконструкция груди

Восстановление молочной железы может быть двух- и одноэтапным.

Двухэтапная реконструкция молочной железы с использованием имплантов – наиболее популярная методика. Такая процедура может проводиться сразу же после мастэктомии, либо после завершения лечения. Первый этап предполагает формирование кармана для постоянного эндопротеза. Для этого, как правило, под большую грудную мышцу устанавливают временный экспандер (силиконовый баллон, который постепенно наполняют физраствором). На протяжении нескольких недель врач постепенно увеличивает размер экспандера. В ходе этого процесса кожа и подлежащие ткани постепенно растягиваются, создается пространство для импланта. В течение 3-4 месяцев объем экспандера доводят до необходимой величины. На втором этапе тканевый экспандер удаляется, в образовавшийся карман помещают постоянный протез молочной железы.

До операции T1NOMO, мультифокальная форма	4 месяца после установки экспандера	2 недели после замены на имплантат

Одноэтапная реконструкция – восстановление молочной железы предполагает выполнение реконструкции во время одной операции. Применение такой методики возможно, если у женщины уже есть достаточный кожно-мышечный карман для установки постоянного протеза и нет желания изменить размер железы. Одноэтапная реконструкция возможна также при использовании протеза Беккера, который представляет из себя комбинацию экспандера и импланта.

Позволяет восполнить кожный дефект
Тотально укрыть имплантат
Дает возможность увеличить объем молочной железы

Во время операции	До операции	5 недель после операции

Реконструкция груди после удаления может быть выполнена и с помощью тканей организма — перемещения и пересадки кожно-мышечных лоскутов (лоскут широчайшей мышцы спины, TRАМ-лоскут) или кожи с жировой тканью (DIEP-лоскут и других).

Особенности одномоментной реконструкции груди

Такая операция требует большего времени нахождения пациентки на операционном столе, поэтому в каждом конкретном случае вопрос, что предпочтительнее, решается индивидуально.
Кроме того, если пациентка в дальнейшем будет проходить лучевую и/или химиотерапию, то для одномоментного протезирования существуют ограничения. В частности, при использовании эндопротезов повышается риск протрузии (выпадения) протеза.

Как проходит восстановление груди сразу после мастэктомии?

Сначала хирургическая бригада выполняет удаление молочной железы. Следующим этапом формируется мышечный карман из большой грудной и передней зубчатой мышц для экспандера (в случае двухэтапной реконструкции) или постоянного импланта (в случае одноэтапной реконструкции). Завершается операция внутрикожным ушиванием раны с помощью рассасывающихся (биодеградируемых) материалов. Такие швы снимать после операции не нужно.

Отсроченная реконструкция имплантатом с укрытием LD Flap

Как проходит отсроченное восстановление груди после удаления?

Хирург иссекает старый рубец, оставшийся после мастэктомии, и последовательно отслаивает большую грудную и переднюю зубчатую мышцы от грудной стенки. Так создается карман для экспандера. В образовавшийся карман помещается пустой экспандер. Мышечный карман ушивается, устанавливается дренажная трубка.

Операция по замене экспандера предполагает тот же оперативный доступ. Производится вскрытие кармана, капсулы, сформировавшейся вокруг экспандера, который извлекается. На его место устанавливается постоянный эндопротез.

При отсроченной реконструкции возможно восстановление груди в один этап. В этом случае используются собственные ткани или их комбинация с имплантами.

Особенности отсроченной реконструкции груди

Такая методика может быть предложена пациенткам, завершившим лечение основного заболевания или, по крайней мере, этапов терапии, требующих время на восстановление организма женщины.

Минус отсроченной реконструкции груди после рака — пациентке приходится определенное время жить без молочной железы. Каждая женщина переживает это по-разному. Чтобы снизить отрицательные эффекты отсутствия органа, рекомендуется использовать экзопротез молочной железы (накладку, имитирующую грудь).

Отдаленные результаты реконструкции груди DIEP-лоскутом

Коррекция формы груди после секторальной резекции

Восстановление формы молочной железы после секторальной резекции, как правило, предполагает восстановление собственными тканями. Для этих целей используется липофиллинг — методика пересадки жировой ткани с других участков тела, которые становятся донорскими. В некоторых случаях, возможна коррекция формы за счет установки импланта под такую железу. Вопрос решается индивидуально в зависимости от вида дефекта, его локализации и телосложения пациентки.

Отсроченное формирование сосково-ареолярного комплекса

Реконструкция соска и ареолы

Восстановление сосково-ареолярного комплекса, которое играет важную роль в придании естественности молочной железе, завершающий этап реконструкции груди. Выполняется после полного воссоздания формы и размера груди. Хирург позиционирует сосково-ареолярный комплекс на вершине молочной железы.

Это технически сложная операция и выполняется в проекции зоны, где раннее была молочная железа с опухолевым процессом.

При реконструкции соска и ареолы очень важно их нормальное позиционирование и симметрия с противоположным соском.

Такая реконструктивно-пластическая процедура может проводиться как самостоятельное амбулаторное вмешательство, а может входить в состав операции по реконструкции удаленной молочной железы в стационаре.

Так как для реконструкции используется кожа, цвет которой не отличается от окружающей ткани, то после выполненной реконструкции необходим медицинский татуаж.

Одномоментное формирование сосково-ареолярного комплекса

Подтяжка второй, здоровой молочной железы (мастопексия)

Мастопексия — удаление излишков кожи и придание молочным железам анатомически правильного положения. Симметризирующая операция на противоположной молочной железе, позволяющая правильно позиционировать её – неотъемлемая часть комплексной реабилитации пациенток Проводится как самостоятельное вмешательство, также может быть выполнено во время операции по удалению молочной железы с новообразованием. Операция требует нахождения в стационаре около трех-пяти дней.

Явный результат можно заметить через 2 месяца после подтяжки. Но и после этого грудь продолжит восстанавливаться. Окончательный результат мастопексии наступает через 6 месяцев.

Коррекция формы реконструированной груди

Как правило, для коррекции формы молочной железы после реконструкции используется липофиллинг.
Липофиллинг (маммопластика аутожиром) — заготовка, подготовка и введение собственных жировых клеток пациентки молочную железу.

Эти клетки частично распадаются и выводятся, частично остаются в груди, в них прорастают сосуды, жировые клетки становятся частью органа.

Со временем происходит накапливание жира и за счет этого корректируется форма молочной железы или увеличивается ее объем.

Увеличение исходного размера груди

У больных раком молочной железы после проведенного комплексного лечения с помощью липофиллинга удается улучшить косметические результаты. После этой процедуры требуется находиться в стационаре один-два дня.

Возможные осложнения после восстановления молочных желез после мастэктомии

Отек груди

Связан с травмой тканей во время операции.

Рекомендуется после операции носить компрессионное белье и избегать тепловых процедур и любого воздействия тепла (в бане, на пляже, в ванной). На время следует исключить физические нагрузки. При выполнении рекомендаций врача, обычно, отек быстро проходит.

Серома

Серома представляет собой скопление серозной (межклеточной) жидкости в области операции. Такое осложнение связано с пересечением лимфатических путей при удалении подмышечной клетчатки с лимфатическими узлами. В раннем послеоперационном периоде такая жидкость оттекает по дренажным трубкам. В случае развития серомы, после удаления дренажей, жидкость из полости удаляют шприцом под контролем УЗИ. При несоблюдении рекомендаций лечащего врача серома может привести к воспалению.

Гематома

Иногда поврежденный сосуд, кровь в котором свернулась, начинает кровоточить уже после окончания операции. В таком случае образуется гематома, скопление крови в области операции – бурый сгусток над кожей. Проявляется она изменением формы и симметрии молочных желез, увеличением размера груди.

Боль в области операции

Также может быть осложнением, если беспокоит на протяжении нескольких месяцев.

Капсулярная контрактура

Деформация протеза возникшей вокруг него плотной фиброзной капсулой. Считается основным осложнением эндопротезирования.

При таких осложнениях, как контрактура ткани в области установленного импланта, ротация-миграция импланта, выраженные боли в проекции эндопротеза требуется повторное оперативное вмешательство для коррекции формы груди, реконструированной после хирургического лечения рака. После этой операции пациент находится в стационаре не более пяти дней.

Пациентам с онкопатологией необходим комплексный подход к лечению и реабилитации. Восстановить грудь после удаления, выбрав оптимальный способ с учетом индивидуальных особенностей организма, помогают специалисты-онкологи, имеющие опыт подобных операций. Большинство вмешательств на молочной железе с онкопластическим компонентом и реконструкцией формы молочной железы происходит за счет субсидий Минздрава РФ (квот), то есть бесплатно для пациента.

Пациентка Z. Диагноз рак правой молочной железы (р) Т1N0M0

1-й этап . Мастэктомия правой молочной железы с биопсией сигнального лимфоузла и установкой эндопротеза.

2-й этап . Правая молочная железа — замена экспандера на имплант. Мастопексия левой молочной железы.

3-й этап . Правая молочная железа. Липофиллинг для коррекции формы молочной железы, формирование сосково-ареолярного комплекса.

Пациентка Y. Диагноз билатеральный рак молочных желез. Справа (р) Т2N0M0. Слева (р) Т1N0M0

1-й этап . Двухсторонняя мастэктомия молочных желез с биопсией сигнального лимфоузла и установкой эндопротеза.

2-й этап . Замена экспандера на имплант с формированием сосково-ареолярного комплекса.

Завершающий этап . Перманентный татуаж реконструированных сосков.

Пациентка G. Диагноз Рак левой молочной железы (р) Т1N0M0

1-й этап . Мастэктомия левой молочной железы с биопсией сигнального лимфоузла и установкой эндопротеза.

2-й этап . Замена экспандера на имплант левой молочной железы. Увеличение размера правой молочной железы.

3-й этап . Планируется формирование сосково-ареолярного комплекса.

Пациентка F. Диагноз рак правой молочной железы (р) Т1N0M0. BRCA 1 мутация

1-й этап выполнялся в зарубежной клинике. Подкожная мастэктомия правой молочной железы с биопсией сигнального лимфоузла. Установка импланта с укрытием сеткой.

Пациентка обратилась к специалистам НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова для удаления ткани левой молочной железы в связи с наличием мутации BRCA 1.

2-й этап . Выполнена подкожная мастэктомия левой молочной железы, установлен имплант с укрытием Tiloop Bra сеткой.

3-этап . В планах коррекция формы правой молочной железы.

Это хирургическая методика восстановления грудных желез после их удаления вследствие мастэктомии. Реконструкция позволяет женщине вернуться к полноценной жизни.

Сущность реконструкции молочной железы

Причиной необходимости операции является рак молочной железы. После успешного лечения женщина остается без железы и вынуждена носить специальный бюстгальтер с имитацией груди, либо смириться с дефектом. Возможность проведения процедуры после мастэктомии или лампэктомии необходимо обсуждать со специалистом. Процедура рекомендуется врачами сразу после удаления раковой опухоли. Это является наилучшим выбором при ранней стадии заболевания. Реконструкция, проводимая совместно с мастэктомией, позволяет получить более эстетичный результат вследствие использования собственной ткани молочной железы, а не лоскута. Операция также может проводиться позже. Это зависит от стадии болезни, произведенного лечения. Женщина может взять время на обдумывание, посовещаться с другими специалистами.

Тяжелая стадия рака с увеличением размера опухоли до 5 см и затрагиванием лимфоузлов, требует применения лучевой терапии и химиотерапии. Спустя полгода или год лечения можно приступать к восстановительной операции. Задержка с процедурой реконструкции связана с необходимостью реабилитационного периода после нее, что помешает своевременному проведению химиотерапии и облучения радиацией. После реконструкции происходит изменение тканей в прооперированной зоне. Это может быть помехой для врачебного наблюдения за данной зоной. Поэтому реконструкция одобряется после заключения онколога.

Разновидности операций

Реконструкция представляет собой процесс, состоящий из двух или трех этапов операций. Пластическая хирургия предлагает много методов восстановления груди после мастэктомии.

Основные методы реконструкции молочной железы:

Протезный метод. Использование искусственных материалов (силиконовых или солевых имплантов, экспандеров).
Эндогенный метод. Используются собственные ткани с различных областей тела - лоскуты.
Использование сетки-каркаса.

На выбор типа операции влияет количество и состояние сохранившихся тканей молочной железы. Учитывается также мнение самой женщины, ее предпочтения.

Более простым и популярным методом является использование протезов. Протезная реконструкция подразумевает помещение имплантата в пространство между мышцами и грудной клеткой. Существует несколько этапов протезирования:

Растяжение тканей. Во время мастэктомии устанавливается силиконовый баллон, заполненный физраствором эспандер, который постепенно (по 100 мл за сеанс) надувается через внутренний клапан до соответствующего размера. Через 2-3 месяца в результате растяжения тканей и мышц груди образуется карман, внутрь которого впоследствии помещается постоянный силиконовый имплантат. Затем производится коррекция соска, ареолы. Специалист добивается симметрии по отношению к здоровой железе.
Установка силиконового имплантата. Этот способ подходит лишь для небольших молочных желез.
Реконструкция сосково-ареолярного комплекса посредством татуажа, пересадки собственных пигментированных тканей.

Если в результате мастэктомии или лучевой терапии пациентка лишилась большей части молочной железы, то грудная клетка имеет недостаточно ткани для покрытия и поддержки грудного имплантата. Необходимы дополнительные источники тканей. Лоскуты берутся из зон наименее открытых частей тела:

передней брюшной стенки;
бедер;
ягодиц;
спины.

Выбор участка для вырезания лоскута осуществляется соответственно индивидуальным особенностям пациента, а также рекомендациям хирурга.

Метод с использованием кожи с передней брюшной стенки подходит для женщин с большой массой в области живота. Кожно-жировой лоскут с живота обладает такой же структурой, как на груди, что обеспечивает его успешное приживание. Лоскут выкраивается двумя способами:

на ножке, при этом сохраняются кровеносные сосуды;
свободным лоскутом, при пересаживании которого используется микрохирургия.

После помещения лоскута на оперируемое место начинается процесс формирования груди. Основное преимущество технологии - в отсутствии аллергии, отторжения тканей. Недостатком является остающийся шрам на животе.

TRAM

Лоскут заимствуется со спинной мышцы. Проведение операции осуществляется в два этапа. Сначала трансплантируется лоскут-донор, после чего производится установка имплантата. Грудь принимает естественный вид. Шрам на спине можно подкорректировать посредством пластики. Основное преимущество эндогенного метода состоит в формировании груди натурального размера. При этом риск отторжения тканей довольно низок. После окончания реконструкции груди осуществляется пластика соска.

Примерно 75% женщин предпочитают хирургический способ восстановления груди. Половина выбирает искусственные имплантаты. Остальные решаются на методику лоскутной пластики, осуществляемую с помощью собственных тканей женщины. Хирург может также применить смешанный тип процедуры, при котором совмещается использование аутотканей и имплантатов. Если мастэктомия проводилась на одной груди, то реконструкция проводится лишь на ней. Противоположную грудь также приходится корректировать с целью создания симметрии обеих молочных желез.

Использование сетки-каркаса

Одним из новшеств являются методы реконструкции молочных желез при онкологии при помощи сетки. Сетка создана из особого биоматериала. Специальная конструкция позволяет упорядочить рост клеток. Сетка пропитывается гелем, полученным из тканей пациентки, что обеспечивает ростовой фактор жировым клеткам тканей. Полость сконструированной молочной железы заполняется собственной жировой тканью, стволовыми клетками. По окончании формирования груди сетка удаляется. Метод позволяет сформировать естественную форму и структуру груди. В разработке новые технологии: саморассасывающаяся сетка, выращивание молочных протоков и сосков.

Подготовка к реконструкции

После консультации хирурга проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований на предмет наличия противопоказаний. За пару недель до хирургического вмешательства запрещается принимать алкоголь. Это связано с его влиянием на наркоз и выход из него. За два месяца до процедуры необходимо исключить курение, способствующее возникновению проблем со скоростью заживления тканей.

Восстановительный период

Пациентку выписывают из клиники на 3 - 5 день после операции. Полноценная жизнедеятельность возможна через 2 или 3 недели. На протяжении полугода пациентке предписывается носить бандаж, специальное компрессионное белье после реконструкции молочных желез. Оно обеспечивает поддержку реконструированной груди и снижает отечность. Основными предписаниями врача в реабилитационном периоде являются запреты:

на интенсивные физические нагрузки (около 6 месяцев);
сексуальную активность на протяжении 3- 6 недель;
купание;
инсоляцию.

Результат от проведенной операции по восстановлению груди можно увидеть через 2 или 3 месяца после реконструкции.

Противопоказания и осложнения

В некоторых случаях реконструкция противопоказана. Абсолютные противопоказания:

обострения хронических заболеваний;
возраст младше 18 лет;
сахарный диабет;
заболевания крови;
психические расстройства;
менее полугода после лактации;
онкологические заболевания.

Существует также ряд относительных противопоказаний, которые могут служить препятствием к проведению реконструкции молочной железы:

ожирение 2 или 3-го уровня;
варикозное расширение вен;
аутоиммунные заболевания;
гепатит B, C.

Тщательное обследование позволяет выявить все случаи противопоказаний. Возникновение осложнений зависит от индивидуального состояния больной. Могут возникнуть серьезные инфекционные осложнения, кровотечения, образование грыжи, некроз лоскута. Пациентку могут беспокоить отеки, шрамы. Существует риск разрыва имплантата, поворота и смещения, капсулярной контрактуры.

Добиться абсолютной симметрии между грудями непросто, иногда остается заметной небольшая разница при обнажении груди. Но преимущества реконструкции очевидны. Реконструированная грудь дает женщине возможность жить полноценной жизнью, чувствовать себя женщиной и носить любую одежду.