Совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв матки, причины, клиника, диагностика, акушерская тактика

В структуре акушерской патологии есть ряд очень опасных состояний, угрожающих жизни женщины. К ним относятся и разрывы матки – случаи достаточно редкие, но весьма серьезные. По распространенности они занимают до 1% от всех беременностей и родов, во многом благодаря развитию диагностических технологий и раннему выявлению. Но несмотря на это, могут стать причиной неблагоприятного исхода для женщины и плода. Следовательно, требуется уделять повышенное внимание вопросам происхождения маточных разрывов, их клинической картины и тактики ведения беременности.

Причины и механизмы

У первородящих женщин, имеющих здоровые репродуктивные органы и нормальное течение беременности, разрыв матки – явление крайне редкое. Следует сразу отметить, что неизмененные ткани, как правило, не повреждаются в родах, если нет внешних травмирующих факторов. Самопроизвольные разрывы возможны из-за нескольких причин. Первая группа связана с изменениями в стенке матки, а вторая – это пространственное несоответствие плода и женского таза. В одном случае ребенок проходит по половым путям нормально, а в другом – не может родиться из-за какого-то препятствия. Объединив указанные состояния, можно составить такой список причин:

Воспалительные заболевания (эндометрит).
Рубцы после хирургических вмешательств (выскабливания, кесарева сечения, удаления миом).
Анатомическая и клиническая узость тазового кольца.
Масса плода более 4 кг (макросомия).
Гидроцефалия у ребенка.
Многоплодная беременность.
Патологическое вставление головки (асинклитическое).
Нетипичные предлежания (тазовые и разгибательные).
Неправильные положения (поперечное и косые).
Опухолевые процессы в тазовой области.
Аномалии развития (гипоплазия, заращение наружного зева, седловидная матка или с рудиментарным рогом).
Цервикальная ригидность.

Решающее значение в механизме появления разрывов принадлежит перерастяжению нижнего маточного сегмента, когда есть какая-то преграда для рождения ребенка или структурным нарушениям в миометрии. Этому способствует ослабленная или дискоординированная сократительная активность матки. Следует понимать, что затяжная родовая деятельность приводит к истощению энергетических резервов и скоплению токсических метаболитов, оказывающих негативное воздействие на мышечные волокна. Из-за этого стенка становится вялой и легко рвется. А присутствие других факторов неполноценности миометрия значительно ускоряет патологический процесс. В таких случаях разрыв происходит даже на ранних сроках беременности под влиянием физической нагрузки (ношение тяжестей, занятие спортом, танцами, громкий смех).

Наряду с самопроизвольными разрывами, в клинической практике врачей-акушеров встречаются травмы, полученные из-за ошибок, допущенных при ведении родов. К такой группе причин относятся грубые манипуляции и инвазивные вмешательства в акушерстве. Они включают следующие:

Давление на маточное дно.
Поворот плода за ножку.
Использование щипцов.
Извлечение методом вакуумной экстракции.
Эвакуация плода за тазовую часть.

Они и так достаточно травматичны, а при несоблюдении техники выполнения провоцируют насильственный разрыв матки в родах. К иным причинам ятрогенного характера также относят неумелое использование утеротоников – препаратов, повышающих сократительную способность миометрия. Это приводит к сильной родовой деятельности, что и становится причиной разрывов. Не стоит забывать и о таком механическом воздействии, как прямая травма в живот, что может возникнуть на любом сроке беременности.

Причины разрывов матки объединяют несколько основных механизмов: неполноценность миометрия, препятствие на пути выхода плода и насильственное повреждение.

Классификация

Диагноз разрывов ставят на основании нескольких классификаций. Каждая из них основана на определенных особенностях патологического процесса. По срокам появления выделяют разрывы матки при беременности и в родах. Если учитывать происхождение и механизм повреждения, то самопроизвольные травмы бывают:

Механическими – есть преграды для продвижения ребенка родовыми путями.
Гистиопатическими – присутствуют воспалительные, рубцовые или дистрофические изменения в миометрии.
Механогистиопатическими – сочетание обоих указанных факторов.

Насильственные разрывы, в свою очередь, также имеют несколько типов: травматические и смешанные. Последние наблюдаются в том случае, если внешнее воздействие сопровождается перерастяжением нижнего сегмента матки. По характеру или интенсивности такие травмы встречаются в виде:

Трещины или надрыва.
Неполного разрыва – поврежден эндометрий и мышечный слой, но серозная оболочка цела (в основном локализуется с боковых сторон матки).
Полного разрыва – охватывает всю толщу стенки, сообщаясь с абдоминальной полостью.

С учетом локализации, можно выделить повреждения в области маточного дна, тела или нижнего сегмента. Отдельно еще выделяют отрывы органа от вагинальных сводов. Особую роль для практикующего врача играет классификация по клиническому течению, согласно которой разрыв матки проходит несколько этапов:

Угрожающий.
Начавшийся.
Свершившийся.

Выраженные повреждения нижнего сегмента зачастую переходят на шеечную зону и наоборот. А разрывы боковых участков могут сопровождаться травмой крупных сосудов, влагалища и атонией (отсутствием сократимости) матки. Они приводят к обильной кровопотере, создавая высокий риск для женщины. Когда повреждается передняя, задняя поверхность тела или дно органа, в основном это протекает по типу полного разрыва.

В классификации разрывов учитываются различные параметры патологии: механизм развития, выраженность, локализация, клиническое течение.

Симптомы

Критически важное значение в диагностике принадлежит раннему выявлению патологии. Но иногда очень сложно разграничить ее этапы, да и само начало может быть незаметным. Иногда травма возникает внезапно, с резким нарастанием симптоматики. Так протекают разрывы матки при беременности, наступившие на фоне выраженной структурной неполноценности мышечного слоя или сильного внешнего механического повреждения (удар в живот, падение). Тогда переходной период слишком кратковременный, и женщина поступает к врачу уже с более поздними симптомами. Если удается диагностировать угрожающий разрыв, то сделать это помогают следующие признаки:

Болезненность и напряжение матки.
Миометрий в зоне нижнего сегмента сильно истончен.
Граница между телом и перешейком поднимается до пупка (высокое стояние контракционного кольца).
Деформация органа в виде песочных часов.
Напряженность круглых связок.
Затруднена пальпация выступающих частей плода.
Отечность шейки, влагалища, вульвы.

Эти признаки выявляют при бимануальном исследовании. А общеклинический осмотр дает возможность определить возбуждение беременной, она отмечает чувство страха и тревогу, сильные боли в животе и крестце, учащение или полное отсутствие мочеиспускания. В родах наблюдается преждевременное излитие амниотической жидкости, но плод не продвигается по половым путям даже при полном раскрытии цервикального канала.

У женщин с рубцом на матке вероятны патологическое течение прелиминарного (подготовительного) периода, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, постоянные болевые ощущения в зоне нижнего сегмента на поздних сроках. Если были признаки инфекционного процесса, то они сохраняются в виде хорионамнионита или метрита. В зоне рубца отмечается пальпаторная болезненность, он истончен, наблюдается «симптом ниши». Плод страдает от недостатка кислорода (гипоксии), даже может погибнуть на этом этапе. Риск разрыва по линии послеоперационного рубца повышается при локализации плаценты по передней стенке, небольшом сроке между беременностями (менее 2 лет), сочетанием с неправильными положениями плода или узким тазом.

Начавшийся разрыв матки характеризуется практически той же клинической картиной, что и угрожающий. Однако схватки в родах становятся интенсивными и судорожно-спастическими, дополнительно появляются кровянистые выделения, а нередко – и гематурия. Усугубляются гипоксические проявления со стороны плода (дистресс-синдром). Поэтому очень сложно определить грань между двумя клиническими формами патологии. А вот свершившийся разрыв куда более показателен. Он характеризуется яркими признаками:

Резкая кинжальная боль с чувством, будто «что-то порвалось» в животе.
Внезапно прекращается любая родовая деятельность.
Матка утрачивает прежнюю форму и контуры.
Передняя стенка живота рефлекторно напряжена, метеоризм.
Части плода прощупываются в абдоминальной полости, но вне матки.
Ребенок гибнет (движений нет, сердцебиение не определяется).

Определенные диагностические трудности представляют неполные разрывы в зоне нижнего сегмента. Основным критерием такого повреждения считают забрюшинные гематомы в околоматочном пространстве. Как и при полном разрыве, появляются признаки внутреннего кровотечения:

Резкая слабость.
Сухость во рту и жажда.
Головокружение.
Бледность кожи и слизистых.
Учащение пульса.
Падение давления.

Наибольшую опасность составляет картина шокового состояния (травматического и геморрагического), что становится причиной высокой летальности. Но иногда симптомы бывают не настолько манифестными. Поэтому в случаях, когда в родах возникают кровяные выделения неясного происхождения, плод рождается погибшим или в состоянии выраженной асфиксии, а также резко ухудшается состояние пациентки, следует обязательно исключать травматические повреждения матки.

Свершившийся разрыв во время беременности чаще всего наблюдается в период максимального растяжения матки (32–35 недель). Он происходит вдоль рубца и характеризуется теми же признаками «острого живота», внутрибрюшным кровотечением и гибелью плода. Быстро нарастают проявления геморрагического шока.

Клиническая симптоматика маточных разрывов отличается многообразием. Но есть ключевые симптомы, позволяющие заподозрить патологию.

Дополнительная диагностика

Разрыв матки – это неотложное состояние. Поэтому спектр диагностических манипуляций ограничен временным фактором. Диагноз ставят на основании общеклинических методов (анамнез, осмотр, пальпация) и гинекологического обследования (бимануальное, влагалищное). Дополнительными средствами можно считать ультразвуковое исследование и кардиотокографию. Последняя необходима для оценки функционального состояния плода (движение, сердцебиение).

Лечение

Заподозрив угрозу разрыва, необходимо сразу же прекратить сокращение матки. Пациентке вводят токолитики или средства для общей анестезии (наркоза). После этого следует проводить экстренное родоразрешение. При живом ребенке выполняют кесарево сечение, а если он погиб, то лишь плодоразрушающие операции. Категорически противопоказаны манипуляции по его извлечению через естественные пути, такие как внутренний поворот, наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовую часть. Они неминуемо приведут к усугублению ситуации. Если же патология перешла в свершившийся разрыв, то выполняют немедленную хирургическую коррекцию с параллельной интенсивной терапией.

Операция

После лапаротомии выполняют ревизию абдоминальной полости, извлекая погибшего ребенка. Затем осматривают матку, особенно в боковых зонах, где проходят магистральные сосудисто-нервные пучки. Определяют объем повреждения, его локализацию и глубину, структуру нижнего сегмента. Тщательно оценивают прилегающие органы, в частности состояние мочевого пузыря, который нередко повреждается при ятрогенных разрывах.

Если выявлен небольшой линейный разрыв, отсутствует кровотечение и воспаление (хорионамнионит, метрит), то могут выполнить его ушивание. Но следует все же помнить, что поврежденные ткани будут срастаться очень плохо и длительно. При околоматочных гематомах, внутрибрюшном кровотечении и значительных повреждениях единственным выходом станут радикальные операции: экстирпация или надвлагалищная ампутация с перевязкой (лигированием) внутренних подвздошных артерий.

Консервативные методы

В послеоперационном периоде, а зачастую и во время хирургического вмешательства требуется активная медикаментозная поддержка. Ее целью является устранение кровопотери и ее последствий, ликвидация болевого шока, предотвращение инфекционных и тромботических осложнений. Для этого применяются следующие группы лекарств:

Коллоиды (Волювен, Реополиглюкин, Гелофузин, Гемохез).
Кристаллоиды (изотонические растворы натрия хлорида, глюкозы, Трисоль, Рингер-Лактат, Реосорбилакт).
Препараты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
Ингибиторы фибринолиза (Контрикал, Трасилол, Гордокс).
Гемостатики (Транексам, Дицинон, аминокапроновая кислота).
Антибиотики широкого спектра (пенициллины, цефалоспорины).

В комплексе интенсивной терапии отсутствуют медикаменты для обезболивания, ведь они входят в состав анестезиологического пособия при операции. Остальные же препараты используются с учетом степени кровопотери и ее последствий. А после ее остановки назначаются медикаменты для профилактики тромбозов: антиагреганты (Курантил, Кардиомагнил).

При разрывах матки необходима интенсивная терапия, которая в основном состоит из инфузионно-трансфузионных препаратов.

Профилактика

Чтобы предотвратить разрывы матки при беременности и в родах, большое внимание следует уделить профилактическим мероприятиям. Прежде всего нужно заниматься вопросами планирования зачатия: рационально использовать средства контрацепции, своевременно лечить гинекологическую патологию. А после наступления беременности важно учесть следующие моменты:

Ранняя постановка на учет в женской консультации (до 12 недель).
Регулярное наблюдение у врача-гинеколога.
Тщательная оценка факторов риска акушерской патологии.
Ультразвуковое наблюдение за рубцом на матке.
Выбор оптимального способа родоразрешения.

Беременные с факторами риска подлежат предварительной госпитализации и углубленному обследованию для определения тактики родовспоможения. Особое значение также принадлежит своевременной диагностике угрожающих разрывов, что дает возможность исключить дальнейшее развитие патологии (вторичная профилактика).

Не стоит доказывать тот факт, что разрывы матки представляют собой серьезную ситуацию, которая может возникнуть при беременности или в родах. Эта патология представляет реальную опасность для женщины и будущего ребенка, а значит, постоянно должна находиться в поле повышенного внимания.

Очень редко в акушерской практике фиксируются патологии родовой деятельности, заканчивающиеся огромной кровопотерей, а в некоторых случаях — гибелью роженицы и ребенка. Одна из таких патологий – разрыв матки, встречающийся всего в 0,1-0,01 % случаев.

Что такое разрыв матки?

В гинекологии разрывом матки называют нарушение ее целостности, возникающее во время родов, реже во время вынашивания ребенка.

На долю родовых патологий приходится до 90 % от общего числа подобных случаев, а вот разрыв матки происходит во время беременности всего в 8-10% от общего числа , почти они возникают в третьем триместре. Это состояние опасно тем, что оно сопровождается высокими показателями летальных исходов:

Материнская смертность – 3-5 %;
Перинатальная смертность – 35-40 %.

Чем тщательнее собран анамнез беременной женщины, тем ниже риск появления патологии.

Причины приводящие к разрыву

В современной гинекологии признаются следующие причины развития патологии в родах:

Механические препятствия, мешающие рождению ребенка;
Гистологические отклонения от нормы в структуре миометрия;
Насильственное приложение чрезмерных усилий медицинского персонала, принимающего роды;
Сочетание факторов.

Механические препятствия появляются примерно в 10 % от всех случаев повреждения миометрия. Чаще всего они возникают из-за несоответствия размера головки рождающегося ребенка и таза роженицы или по следующим причинам:

Гидроцефалия;
Предлежание разгибательное и поперечное;
Крупный плод;
Асинклитическое вставление головки;
Аномалии тазовых костей роженицы;
Опухоли репродуктивной системы.

На долю нарушений функционального слоя миометрия приходится большая часть разрывов в родах и во время беременности. Почему происходит гистопатический родовой разрыв матки:

Губцы на матке после неоднократных родов, абортов, ушивания перфораций, миомэктомия;
Атрофические изменения после выскабливаний;
Неполноценные рубцы после кесарева сечения вследствие инфицирования раны или неверной техники зашивания, заживления раны путем вторичного натяжения тканей;
Локализация плаценты в области рубца от предыдущего кесарева сечения, что приводит к внедрению трофобластов в ткань матки, усиливающее ее уязвимость при растяжении и сокращении.

Расхождение тканей матки на ранних сроках беременности происходит по причине пороков ее развития (дивертикулы, рудиментарный рог органа ). Проявления патологии в этом случае похожи на проявления эктопической (внематочной) беременности.

Во втором и третьем триместре повреждение миометрия происходит из-за неспособности тканей растягиваться под действием увеличения массы растущего плода.

Чаще всего это происходит из-за рубца на стенке матки. Миометрий не разрывается, а как-бы расползается в месте патологии. Угрожающий разрыв беременной матки по причине ее гистологической несостоятельности имеет разное местоположение:

В области рубца от кесарева сечения;
В нижнем сегменте органа;
В шейке матки.

Этиология насильственного фактора:

Длительная стимуляция Окситоцином;
Наложение акушерских щипцов;
Приложение чрезмерных усилий при давлении акушерки на дно матки;
Попытка повернуть плод при запущенном поперечном предлежании;
Травма живота в результате падения или ушиба, удара;
Попытка начать родовую деятельность при неполном открытии шейки.

В настоящее время механический фактор практически не встречается в акушерской практике.

Классификация

Самая точная и всеобъемлющая классификация патологии была проведена Персианиновым. Ею пользуются в настоящее время большинство гинекологов.

Классификация по патогенезу:

Самопроизвольные (механические и гистопатические);
Насильственные (травматические и смешанные).

По времени возникновения:

Во время беременности;
Во время родов.

Классификация по клиническому течению:

Угрожающий;
Начавшийся;
Совершившийся.

По характеру повреждения:

Надрыв, или трещина;
Неполный разрыв, не доходящий до брюшной полости;
Полный разрыв, проникающий в брюшину.

По локализации:

В дне матки;
По телу матки;
В нижнем сегменте матки;
Отрыв матки от сводов влагалища.

По степени повреждения:

Полные разрывы с формированием отверстия между полостью матки и брюшиной, откуда может выходить плод;
Неполные разрывы с образованием гематомы под висцеральной брюшиной.

Что происходит во время разрыва, симптоматика, последствия

Клиническая картина повреждения зависит от стадии, в течение которой протекает нарушение целостности миометрия. Симптомы угрожающей стадии, когда миометрий еще сохранился:

Бурные или, наоборот, слабые схватки;
Беспокойное поведение роженицы;
Резкая болезненность при пальпации;
Изменение формы матки в виде «песочных часов»;
Формирование родовой опухоли в области вколачивании головки в малый таз;
Внутриутробная гипоксия плода;
Частое мочеиспускание;
Отек влагалища и наружных половых органов.

При использовании анальгетиков клиническая картина более стертая.

Симптомы начавшегося разрыва матки:

Образование гематомы из-за повреждения артерий и вен;
Судорожные болезненные схватки;
Кровянистые или сукровичные выделения;
Примесь крови в моче;
Признаки шока (страх, крик, возбуждение;
Смерть ребенка из-за гипоксии.

Симптомы свершившегося разрыва матки:

Внезапная резкая боль в животе;
Изменение формы живота;
Выход плода ы полость брюшины;
Резкое падение АД, нитевидный пульс;
Скопление крови в брюшной полости;
Появление крови в моче;
Гибель плода через несколько минут после разрыва;
Высокий уровень болезненности при пальпации;
Признаки геморрагического шока.

Когда происходит разрыв матки при родах, возникают тяжелые последствия в виде геморрагического шока из-за потери крови. Роженица теряет сознание, у нее снижается давление и замедляется пульс. Если не оказать женщине помощь, она в 90 % случаев погибнет из-за выраженной кровопотери.

При стертой симптоматике единственным симптомом может быть выделение небольшого количества крови. Ребенок чаще всего рождается мертвым или с признаками тяжелой патологии. При появлении такой симптоматики требуется тщательная ручная ревизия полости матки.

Как лечат?

Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения и на скорейшее родоразрешение, что достигается путем оперативного вмешательства. Для профилактики резкого уменьшения объема циркулирующей крови применяют переливание крови в сочетании с введением антибиотиков.

Когда начинается угрожающий разрыв стенки матки – последовательность действий медперсонала:

Первое.

Введение роженицы в состояние общего наркоза и остановка любых сокращений матки методом введения миорелаксантов.

Второе.

Проведение кесарева сечения в целях предупреждения летального исхода и тяжелых повреждений у плода.

Третье.

Выполнение срединной лапаротомии для детального осмотра брюшной полости и полости матки, ушивания небольших разрывов и удаления краев.

Четвертое.

Удаление матки при наличии большого разрыва и размозжения тканей.

Пятое.

Терапия неполных разрывов путем выведения крови из гематомы и выполнения гемостаза.

Чтобы снизить риск повреждения матки во время беременности и родов, нужно исключить неблагоприятные факторы, влияющие на его появление. Для этого следует тщательно проводить скрининг беременной, выбирать метод родоразрешения в индивидуальном порядке, учитывая все противопоказания.

В теле женщины находится важный орган, который необходим для зачатия и вынашивания ребенка. Это матка. Состоит она из тела, и шейки. Все эти части непосредственно задействованы в родовом процессе. С другой стороны матки находится две трубы и яичники. Именно тут созревают клеточки, которые впоследствии оплодотворяются и превращаются в малышей. Бывают ситуации, когда женщина сталкивается с различными проблемами, которые связаны с вышеописанным органом. Одним из самых серьезных рисков является разрыв матки. Именно о последствиях данной патологии и пойдет речь далее. Также вы узнаете, что такое разрыв шейки матки. Опишем степени и формы данного явления, а также скажем о последствиях.

Разрыв шейки матки

При родах данная патология возникает чаще всего. Однако бывают случаи, когда рассечение слизистых оболочек происходит и вне данного процесса. Основными причинами такого обстоятельства становятся воспалительные процессы, болезни тканей, а также возраст женщины. Разрыв шейки матки во время рождения ребенка чаще всего становится следствием неправильного поведения женщины. Также это может произойти из-за большой массы тела и роста малыша.

Виды разрывов цервикального канала

Существует три степени разрыва шейки матки. Все они отличаются площадью пораженной оболочки. Только медик в состоянии здраво оценить сложность патологии и вид разрыва.

Степень первая. В этом случае длина рассечения слизистой поверхности составляет не более двух сантиметров.
Степень вторая. Шейка матки разорвана более сильно. При этом рассечение имеет длину более двух сантиметров, но его основание не доходит до свода.
Степень последняя (третья). Разрывы в этом случае очень обширные. Шейка матки повреждена полностью, рассечение переходит на верхние своды влагалища.

Есть ли последствия у патологии

Разрыв шейки матки при родах последствия имеет крайне неприятные. Безусловно, большинству женщин удается избежать такого явления. Для этого нужно слушаться врача в ходе процесса. Однако представительница слабого пола, готовящаяся стать матерью, должна знать, к чему может привести разрыв шейки матки при родах. Последствия будут описаны ниже.

Сильное кровотечение

Если повреждены слизистые оболочки шейки матки, то патологию можно обнаружить только после появления ребенка и изгнания последа. В это время врач при помощи зеркала осматривает своды влагалища и отмечает наличие кровоподтеков или отрезков ткани.

Все это время происходит интенсивное выделение крови. При массивных повреждениях женщина может потерять сознание. Также, если помощь не будет оказана вовремя, то есть вероятность летального исхода из-за потери крови.

Лечение включает в себя ушивание тканей. Процедура проводится под местным или общим обезболиванием. В некоторых случаях может понадобиться переливание крови или плазмы новоиспеченной мамочке.

Воспалительные процессы

Разрыв шейки матки последствия может иметь в виде инфекционных поражений. Так как произошло сшивание тканей, имеются открытые раны. Послеродовые выделения способствуют очищению влагалища. Отсюда выводятся остатки слизи и кровь. Все это может попасть в свежую рану и вызвать воспалительный процесс. При этом женщина начинает отмечать боль в малом тазу, имеющие неприятный запах. Также в некоторых случаях повышается температура.

Лечение в этом случае обычно медикаментозное и проводится амбулаторно. Однако нужно как можно раньше сообщить врачу о своих симптомах. В противном случае инфекция может перейти на соседние органы и поразить матку, фаллопиевы трубы и яичники.

Выворачивание шейки матки

Если разрыв не был скорректирован должным образом, то последствия патологии могут быть самыми непредсказуемыми. Так, при отсутствии швов на основании цервикального канала происходит выворот шейки. В этом случае та часть слизистой, которая в норме располагается внутри, выходит в своды влагалища. Это ведет к хроническому воспалительному процессу.

Лечение в этом случае чаще хирургическое. Некоторые женщины вовсе предпочитают оставить все как есть. При этом последствием неправильного расположения шейки матки могут стать выкидыши, преждевременные роды или цервикальная недостаточность в последующие беременности.

Роды после разрыва шейки матки возможны. Если лечение было проведено правильно и вовремя, то последствий, скорее всего, не возникнет. Однако при отсутствии коррекции следующая беременность может протекать с осложнениями.

Часто при вынашивании ребенка после разрыва возникает вероятность истмико-цервикальной недостаточности. При этом необходимо накладывать швы на шейку, чтобы избежать преждевременных родов.
Во время схваток цервикальный канал может открыться не полностью. Это ведет к повторному рассечению слизистых оболочек.

Онкологические патологии

После разрыва шейки матки в родах и отсутствия лечения увеличивается риск возникновения злокачественных поражений. Чаще всего началом такой патологии является эрозия. Все происходит из-за того, что внутренний эпителий выходит наружу и прикрепляется к сводам влагалища.

Разрывы матки

Помимо рассечения слизистых оболочек цервикального канала женщина может столкнуться с таким явлением, как перфорация детородного органа. Стоит отметить, что эта патология более серьезная. Ее редко можно упустить из виду. Чаще всего разрывы матки сопровождаются сильнейшими болями в нижней части живота. Такие ощущения вызваны сокращением стенок органа и обширным внутренним кровотечением. Также у женщины может снижаться пульс и артериальное давление, появляться Все это является следствием кровопотери.

В медицине различают три вида расхождения стенок матки: угрожающий разрыв, начавшийся и совершившийся. Стоит отметить, что в самом начале симптомы не такие значительные, как при полном разделении оболочек детородного органа.

Когда возникает патология и как ее устранить?

Разрыв матки может произойти при некоторых манипуляциях. Сюда можно отнести гистероскопию, лапароскопию, выскабливание полости детородного органа, постановку спирали и так далее. Разрыв матки во время беременности чаще всего происходит при наличии рубца на одной из стенок органа. Лечение в этом случае должно быть проведено незамедлительно. Проводится оно под общим наркозом, когда пациентка погружается в состояние глубочайшего сна.

Коррекция всегда зависит от того, какую площадь имеют разрывы матки. Безусловно, медики прилагают все усилия для сохранения детородного органа. Однако в некоторых случаях это сделать не удается. Если так произошло, то хирург удаляет матку вместе с цервикальным каналом и шейкой. Разрыв матки последствия может вызвать самые плачевные. Рассмотрим их подробнее.

Массивное кровотечение

Разрыв матки всегда сопровождается кровопотерей. При угрожающем расхождении стенок возникает повреждение сосудов внутренних оболочек. При этом кровь обычно не поступает в Однако пациентка может отметить наличие розовой примеси в моче и выделения из влагалища. Разрыв матки при родах всегда сопровождается схватками. Именно этот факт может дать смазанную клиническую картину.

При начавшемся или совершившемся расхождении оболочек наблюдается усиленное внутрибрюшное кровотечение, которое усугубляется возникновением схваток. Женщина отмечает сильную непрерывную боль в животе. В некоторых случаях может посинеть область вокруг пупка.

Данное состояние очень опасно. Последствием патологии часто бывает Именно поэтому стоит как можно скорее оказать медицинскую помощь женщине. При совершившемся разрыве спасти ребенка практически никогда не удается. Лишь счастливчики выживают после такого кислородного голодания. При этом патология может сказаться на дальнейшей жизни малыша и вызвать задержки в развитии или другие последствия.

Бесплодие

Разрыв матки при родах последствия может иметь довольно сложные. Если патология не обнаружена вовремя, то медики вынуждены удалить детородный орган. Это поможет спасти жизнь женщины. После такой операции представительница слабого пола признается бесплодной. Она больше никогда не сможет выносить и родить ребенка.

Стоит отметить, что данное последствие часто сопровождается депрессией и стрессом. Особенно страдают женщины, у которых нет детей или малыши погибли в результате кислородного голодания.

Спаечный процесс в области малого таза

Если произошел разрыв матки по рубцу или вне этой области, то кровотечение часто приводит к образованию спаек. Все объясняется довольно просто. Жидкость, которая попала в брюшную полость, не может быть полностью удалена. В результате она сгущается, появляются тончайшие пленочки. Они склеивают органы между собой. В медицине такие образования называются спайками.

Появление таких частей обуславливает постоянные боли в нижней области живота, нарушение работы органов. Нередко они приводят к бесплодию и риску внематочной беременности.

Воспаление

Если возникла то последствием может стать воспаление или инфицирование. Отверстие всегда должно подвергаться ушиванию. После такой манипуляции возникает отделение сукровицы. В ранку могут попадать болезнетворные микроорганизмы и бактерии. Все это ведет к присоединению инфекции.

Лечение такого последствия чаще всего основывается на использовании медикаментов. Сюда включается противомикробная, антибактериальная и иммуномодулирующая терапия.

Эстетическая и психологическая сторона

Последствием разрыва матки всегда становится наложение швов на нижнюю часть брюшной полости. При этом разрез может иметь горизонтальное или вертикальное положение. Такие раны остаются на всю дальнейшую жизнь и постоянно напоминают женщине о том, что с ней произошло. Многие представительницы слабого пола начинают стесняться своего тела из-за присутствия на нем большого рубца.

Стоит также сказать и о психологической стороне. Большинство женщин переживают стресс после подобной манипуляции. Использованный наркоз может сказаться на состоянии кожи, волос, ногтей и ухудшить память.

Можно ли родить после лечения патологии?

Роды после разрыва матки возможны только в том случае, если женщине сохранили детородный орган. При этом большинство медиков настаивают на проведении кесарева сечения, так как опасаются повторения осложнений.

Стоит отметить, что при наличии швов на полости детородного органа необходимо тщательно следить за течением очередной беременности. Таким женщинам чаще назначается ультразвуковое исследование и дополнительные манипуляции.

Если есть шов на матке, то существует риск врастания в него плаценты. Об этом можно узнать только в процессе родов. При этом медики чаще всего удаляют патологическое детское место вместе с органом. Происходит это также посредством кесарева сечения.

Можно ли избежать осложнений?

Разрывы матки и ее шейки можно предотвратить. Для этого необходимо прислушиваться к советам специалистов и выполнять все рекомендации во время родов. Большинству женщин трудно себя контролировать в этом процессе. Именно поэтому и возникают разнообразные осложнения.

Еще до беременности стоит пройти обследования и при необходимости провести лечение. Стоит отметить, что присутствие половых инфекций и воспалительных процессов вызывает возникновение рисков. Такие группы женщин имеют рыхлые слизистые оболочки, пораженные микробами.

Подведение итогов и небольшое заключение статьи

Если у вас уже были разрывы и вы планируете очередную беременность, то стоит перед этим обязательно посетить гинеколога. Врач проведет осмотр и даст вам необходимые рекомендации.

В некоторых случаях может понадобиться предварительная коррекция, которая поспособствует исключению осложнений в дальнейшем. Будьте здоровы и не болейте!

II. По патогенетическому признаку.

1. Самопроизвольные:

механические;

гистопатические;

механогистопатические.

2. Насильственные:

травматические;

смешанные.

III. По клиническому течению.

Угрожающий разрыв.

Начавшийся разрыв.

Свершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

Трещина (надрыв).

Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

Разрыв в дне матки.

Разрыв в теле матки.

Разрыв в нижнем сегменте.

Отрыв матки от сводов влагалища.

Полные разрывы матки наблюдаются в девять раз чаще, чем неполные, и происходят в местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки.

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки - при этом состоянии имеется перерастяжение нижнего сегмента матки или его дегенеративные изменения. Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода, и меньше - при патологических изменениях стенки матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов.

Бурная родовая деятельность, схватки сильные, резко болезненные.

Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны.

Контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов.

Нижний сегмент матки перерастянут и истончен, при пальпации резко болезненный, не удается определить предлежащую часть.

Выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки.

Признак Вастена положительный.

Затруднение мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза.

Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке.

Беспокойное поведение роженицы.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начавшийся разрыв.

Для начавшегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов вызванных разрывом кровеносных сосудов и образованием гематом миометрии.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови (за счет перерастяжения мочевого пузыря и разрывов слизистой). Ухудшается состояние плода (острая гипоксия, учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Свершившийся разрыв матки

По определению Г. Гентера, свершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после родоразрешающих операций необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.

Своевременная диагностика и лечение угрожающего разрыва матки является условием профилактики начавшегося и свершившегося разрыва матки. В этом случае действия врача должны быть оперативными и строго последовательными.

I этап . Необходимо быстро и эффективно снять родовую деятельность, введение роженицы в состояние глубокого наркоза. Оптимальным является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов. Наиболее эффективно и бысро можно снять родовую деятельность в/в введением бета-блокаторов – партусистена или гинипрала. Применение наркотических анальгетиков малоэффективно, они не снимает родовой деятельности, а лишь затушевывает клиническую картину.

Роженица с угрожающим разрывом матки нетранспортабельна. Помощь должна быть оказана незамедлительно на месте, где поставлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения бережная транспортировка может быть проведена при обязательно выключенной родовой деятельности в сопровождении врача или акушерки.

II этап. Немедленное и бережное родоразрешение. При наличии живого плода – операцией кесарева сечения. При этом разрез наиболее быстрый – нижнесрединная лапаротомия, которая дает возможность извлечения плода уже на 2-й минуте.

Когда плод мертв или состояние его агонирующее, проводится плодоразрушающая операция – при головных предлежаниях краниотомия, при запущенных поперечных положениях плода – декапитация или эмбриотомия. Все остальные виды родоразрешающих операций противопоказаны, т.к. в ходе выполнения неминуемо приведут к разрыву матки, который в этом случае будет уже насильственным.

После проведения плодоразрушающей операции обязательно контрольное ручное обследование стенок полости матки. Переутомление мышцы матки при таких родах всегда приводит к развитию гипотонических кровотечений. Поэтому после отделения плаценты в течение 1-2 часов следует в/в капельно вводить окситоцин, возможно в комбинации с простогландинами со скоростью не менее 60 кап/мин.

М.А.Репина в своей монографии «Разрывы матки « приводит ужасающую статистику. Ею проанализированы 97 случаев смерти рожениц от кровотечений. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза до смерти составила: при предлежаниях плаценты – 16 часов, при ПОНРП – 13 часов, при гипо- и атонических кровотечениях – 12 часов, при разрывах матки – 5 часов.

Тактика при свершившемся разрыве матки – немедленное оперативное лечение. При этом объем вмешательства может быть различным. В любом случае после лапаротомии следует хирургическая остановка кровотечения – наложение клемм на кровоточащие сосуды, попавшие в разрыв. После этого на фоне гемостаза делается операционная пауза для проведения реанимационных мероприятий. При нормализации гемодинамики операция продолжается. При необильном кровотечении и ровных краях разрыва, что характерно для разрывов по рубцу после операций кесарева сечения, возможно освежение краев и ушивание матки. Если края разрыва размозженные, распространяются на смежные органы (мочевой пузырь), на ребра матки и сопровождаются обильной кровопотерей, в этих случаях проводятся гистерэктомии (экстирпация матки без придатков).

Летальные исходы при разрывах матки наступают чаще всего в конце операции или в течение ближайших часов после нее.

Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации. Она состоит в правильном выделении групп риска по материнскому травматизму. В нее относят беременных с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, пациенток с неблагоприятным течением и исходом предыдущих родов, имевших тяжелые воспалительные процессы матки, а также беременных с аномалиями костного таза и крупными размерами плода.

Особую группу составляют пациентки, имеющие рубцы на матке после различных операций на матке, а также после перфораций во время мед. аборта. Эти беременные должны госпитализироваться даже при неосложненном течении настоящей беременности в сроке 35-36 недель для составления плана родоразрешения. При этом проводится тщательное обследование в условиях стационара, включающее такие специальные методы, как допплерометрия, ультразвуковое исследование области п/о рубца на матке. После полного обследования составляется план ведения родов с учетом всех полученных данных.

Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережном рациональном родоразрешении, правильном определении показаний и условий для влагалищных родоразрешающих операций и технически грамотном их выполнении. Необходимо учитывать, что в ряде случаев даже при всех этих условиях в ходе выполнения этих операций при известных технических трудностях возможна травма матки. Поэтому после их завершения с целью исключения возникшего осложнения необходимо проведение контрольно-диагностического ручного обследования стенок полости матки.

Разрывы матки – это одно из тяжелейших, часто смертельных, осложнений родового акта, к счастью достаточно редкое.

Когда нарушается целостность маточной стенки во время гестации или в процессе родового акта, говорят о разрыве матки. Данная патология считается одним из грозных акушерских осложнений и стоит на 7-ом месте в ряду триггеров материнской смертности. Первое описание разрыва матки зафиксировано в 16 веке. Чаще матка разрывается в родах (92 – 90%), реже при беременности, причем на последних неделях. До 28 недель гестации данная патология практически не наблюдается.

Обратите внимание

Разрывы матки наблюдаются в 0,05 – 0,1% от общего количества родов. По статистике ВОЗ патология составляет 0,05 – 0,3% от всех родоразрешений, а частота ее после перенесенного возрастает до 1%. На 100 разрывов приходится 18,6 случаев материнской смертности и 40 случаев гибели плода. Если медицинская помощь отсутствует, то женщины погибают в 100% случаев, а плод в 70%.

Классификация разрывов

Систематизация патологии, предложенная Персианиновым, пользуется наибольшей популярностью среди акушеров всего мира:

По моменту возникновения:
- разрывы матки в гестационный период;
- разрывы матки в родовый период.
По механизму развития:
- самопроизвольные (возникают самостоятельно без внешних вмешательств) и включают: механические (имеющаяся механическая преграда для изгнания плода), гистопатические (дистрофические преобразования маточной стенки), механогистопатические (совмещение механической преграды и патологии стенки плодовместилища).
- насильственные (результат медицинских вмешательств, травма живота), включают: травматические (акушерские пособия: вакуум-экстракция плода, применение щипцов, падение, удар в живот), смешанные (перерастяжение нижнего маточного сегмента, которое сочетается с внешним воздействием).
По течению:
- угрожающий;
- начавшийся;
- совершившийся разрыв.
По степени нарушения целостности стенки:
- надрыв или трещина;
- неполный (без проникновения в полость живота, когда повреждаются только слизистый слой или в сочетании с миометрием);
- полный (проникает в абдоминальную полость, травмируются все маточные слои, плод оказывается в полости живота).
По расположению:
- повреждение маточного дна;
- повреждение тела плодовместилища;
- повреждение нижнего сегмента органа;
- отрыв органа от влагалищных сводов.

Чаще всего повреждение маточной стенки происходит по ребру тела органа, в нижнем сегменте либо по рубцу после операций на органе в прошлом (абдоминальное родоразрешение, иссечение либо маточного угла в случае ).

На сегодняшний день значительно расширились показания к абдоминальному родоразрешению, снизилась частота применения акушерских щипцов и эмбриотомических операций, в результате существенно сократилось количество насильственных повреждений плодовместилища.

Отдельно выделяют степени повреждения шейки матки:

I – шейка надорвана на 2 и менее см;
II – разрыв 2 и больше см, не доходит до влагалищного свода;
III – разрыв распространяется на влагалищный свод (требует проведения ручного контроля матки с целью исключения ее повреждения).

Причины разрыва матки

Причины и механизмы возникновения патологии подразделяются на 3 группы. К 1 группе этиопатогенеза разрыва органа относится наличие механического затруднения для рождения ребенка:

сужение таза (клиническое или анатомическое);
новообразования малого таза, шейки матки (миоматозные узлы, забрюшинные опухоли, );
крупный плод;
шеечные, влагалищные рубцовые стенозы;
поперечное положение;
асинклитизм 3 степени;
гидроцефалия плода;
патологические изменения костного кольца таза ( , опухоли, переломы в прошлом);
разгибательное вставление головы плода;
генитальный инфантилизм.

Ко 2 группе этиопатогенеза относятся структурные изменения маточной стенки, что способствует утрате ими эластичности. В результате стенки органа не способны выдержать нагрузку в процессе роста плода и растяжения матки либо в процессе маточных сокращений в родах. Данная группа включает дистрофическое перерождение миометрия:

постоперационный рубец на органе;
наличие в анамнезе осложненных родов (гнойно-септические заболевания, ручное отделение последа, контроль полости матки, постродовые выскабливания);
три и более родов в прошлом;
множественные аборты, выскабливания маточной полости;
большое количество ;
операции на органе (неоднократное кесарево сечение, миомэктомия, ушивание перфоративного отверстия).

Третья группа этиопатогенетических факторов включает насильственное воздействие, оказываемое на орган, что вызывает его разрыв:

акушерские пособия в родах (эмбриотомия, применения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора);
запущенное поперечное положение (вколачивание плечика в малый таз с выпадением ручки);
родостимуляция утеротониками или простагландинами без учета противопоказаний;
извлечение плода за тазовый конец, либо при разгибательном вставлении или неполном раскрытии шейки);
некорректное выполнение приема Кристеллера.

Разрывы матки: как проявляются

Симптоматика патологии определяется ее стадией и этиопатогенезом. Механическое повреждение маточной стенки наблюдается только в родах, когда размеры таза не соответствуют размерам плода.

Угрожающий разрыв

Симптоматика угрозы разрыва плодовместилища обусловлена чрезмерным растяжением нижнего сегмента органа (его толщина уменьшается до 0,1 см, а в норме составляет 0,3 – 0,5 см). Характерная клиника появляется после отхождения вод. Роженицу беспокоят частые и очень болезненные , интенсивность которых постоянно нарастает. Женщина беспокойна и во время схваток, и в минуты затишья. С течением времени паузы между маточными сокращениями укорачиваются, учащаются дыхание и сердцебиение, температура повышается до субфебрильных цифр. Отмечается высокое стояние мочевого пузыря над лонной костью, что обусловлено прижатием его предлежащей частью ребенка. Мочеиспускание вследствие сдавления пузыря затрудняется, в урине появляется кровь.

Патогномичным симптомом угрозы разрыва считается высокое нахождение контракционного кольца ввиду перерастяжения нижнего сегмента органа. Кольцо хорошо визуализируется на уровне пупка либо несколько выше, разделяя матку на 2 части, что придает ей конфигурацию песочных часов.

Верхняя половина органа очень плотная, четко определяется и отклонена в правое или левое подреберье. Нижняя часть более широкая и расплывчатая. Пальпация круглых связок плодовместилища болезненна, отмечается их напряжение и асимметричное расположение (одна выше, другая ниже). Прощупывание нижней части органа резко болезненно, отмечается ее напряжение, что делает невозможным пропальпировать части плода (он целиком находится в нижнем сегменте).

Влагалищное исследование позволяет выявить отек вульвы, вагины и шейки. Может ущемиться передняя губа шейки, она становится багрово-синей. Несмотря на полное раскрытие зева, предлежащая часть находится высоко, на ней пальпируется массивная родовая опухоль, что создает иллюзию ее низкого расположения.

Из-за судорожных и длительных маточных сокращений нарушается фетоплацентарный кровоток. При отсутствии принятия мер возникает , которая ведет к повреждению его мозга, а в дальнейшем к антенатальной смерти.

Начавшийся разрыв

Сопровождается повреждением мышечного слоя органа (надрыв) в его нижнем сегменте. Из-за травмирования сосудов начинает формироваться гематома, которая определяет симптомы данной стадии патологии. У роженицы развивается эректильная фаза шока, проявляющаяся сильным возбуждением, выраженным страхом, расширением зрачков, покраснением лица, и криком. Интенсивность и судорожность схваток нарастает, болевой синдром ярко выражен. Ввиду сформировавшейся гематомы, значительной родовой опухоли, раздражения миометрия женщина начинает тужиться, хотя головка расположена высоко.

Выделение сукровичного секрета или крови из родовых путей подтверждают начавшийся разрыв. Ребенок испытывает острую гипоксию, которая может закончиться его интранатальной смертью .

Совершившийся разрыв

Характеризуется крайне резкой болью на пике одной из схваток. Шоковое состояние эректильной фазы сменяется торпидной. Родовая деятельность полностью прекращается, пациентка перестает метаться и кричать, возбуждение переходит в апатию. Нарастают признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожи, слизистых, мидриаз, западение глаз, учащение и ослабление пульса (нитевидный), резкое падение кровяного давления, поверхностное и частое дыхание, спутанность и утрата сознания.

После разрыва плодовместилища ребенок покидает его полость и перемещается в живот.

Предлежащая часть плода смещается вверх, становится подвижной и локализуется над входом в таз. Возможен одновременный выход плода в абдоминальную полость вместе с плацентой. Части ребенка прощупываются непосредственно под абдоминальной стенкой, рядом располагается сократившаяся матка. Живот вздувается, появляются признаки раздражения брюшины. Из родовых путей выделяется кровь (количество ее незначительное либо умеренное), а плод погибает сразу после разрыва . Если матка повреждается в конце периода изгнания, то ребенок появляется на свет в тяжелой асфиксии.

Гистопатический разрыв

Патология, обусловленная дистрофией миометрия или рубцовой ткани, протекает со стертой клиникой. Разрыв органа при наличии постоперационного рубца может случиться и в период гестации и в родах.

Проявления угрозы разрыва по рубцу в гестационный период определяются рефлекторным раздражением париетальной брюшины в участке расхождения рубца. Проявляется , которые позднее спускаются вниз, чаще справа, что расценивают как . Если рубец находится на задней стенке органа, беспокоят , которые путают с . В некоторых ситуациях болезненность выявляется непосредственно в районе постоперационного рубца при прощупывании.

Начавшийся разрыв в гестационный период сопровождается формированием гематомы, что проявляется маточным гипертонусом, выделениями крови из половых путей (не всегда), признаками острой внутриутробной гипоксии.

Совершившийся разрыв при беременности помимо проявлений угрозы и начавшегося разрыва характеризуется явлениями болевого и/или геморрагического шока. Состояние пациентки резко ухудшается, присоединяются слабость с головокружением, учащается сердцебиение, кровяное давление падает, кожа и слизистые бледнеют.

Диагностика

Поскольку патология относится к ургентным состояниям, то ее диагностика должна проводиться быстро с целью принятия немедленных лечебных мер. Поздняя постановка диагноза или неверная трактовка выявленных признаков значительно повышает вероятность гибели матери и ребенка. Выявление разрыва матки основано на тщательном сборе анамнеза и внимательном физикальном осмотре пациентки. В сомнительных случаях выполняется .

Сбор анамнестических данных помогает определить:

характер болевого синдрома, его локализацию;
наличие/отсутствие выделений крови из половых путей;
перенесенная гинекологическая патология (воспалительные болезни, опухоли, кисты репродуктивной сферы, операции на матке);
паритет;
течение, исход предыдущих беременностей (самопроизвольное, искусственное прерывание, осложненные роды, осложнения в послеродовом периоде).

Физикальный осмотр включает:

подсчет сердцебиения, частоты дыхания;
измерение кровяного давления;
пальпация живота (особое внимание обращают на постоперационный рубец после абдоминального родоразрешения);
измерение ОЖ, ВСДМ;
оценка тонуса плодовместилища;
положение и предлежание плода.

Для оценки жизнедеятельности плода выполняется кардиотокография. Несостоятельность рубца после предыдущего кесарева сечения оценивается на УЗИ. О неполноценности рубца свидетельствует его толщина меньше 0,3 см по всей длине либо в отдельных местах.

Оценка рубца после перенесенных хирургических вмешательств на матке должна выполняться при каждом плановом УЗИ плода (трижды за беременность) и обязательно в родах. При необходимости количество УЗ-сканирований в гестационный период и в родах увеличивают.

Акушерская тактика

Лечение разрывов матки проводится только оперативным путем, независимо от стадии патологии, периода родов, срока гестации (несостоятельность постоперационного рубца). Роженице вводятся миорелаксанты с дальнейшим проведением интубации трахеи с целью остановки родовой деятельности. После выполняется кесарево сечение.

Обратите внимание

Акушерская тактика около 30 лет назад в случае угрозы разрыва органа и антенатальной смерти плода заключалась в проведении плодоразрушающей операции. На сегодняшний день, учитывая высокую травматичность эмбриотомии и перерастянутость нижнего сегмента, показано проведение абдоминального родоразрешения (высокий риск насильственного травмирования плодовместилища).

Операционное вмешательство необходимо выполнить как можно быстрее. Операционный доступ – срединная лапаротомия. Объем операции определяется состоянием женщины, стадией и локализацией повреждения. По возможности матка сохраняется. В процессе чревосечения из матки или живота извлекают плод, плаценту, кровяные сгустки. После удаления ребенка и последа тщательно обследуют маточные стенки, сшивая обнаруженные повреждения. При совершившемся разрыве его края иссекают, рану зашивают. Если рана на органе имеет большие размеры с размозжением тканей, проводится гистерэктомия. После ушивания или удаления матки проводится ревизия органов живота. По возможности выполняется аутогемотрансфузия (переливание собственной крови пациентки после ее извлечения из брюшной полости и фильтрации).

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог