Современные нитраты. Нитраты в кардиологии. Классификация по характеру действия

Н итраты используются в кардиологии с конца XIX века. Первоначально их использовали для купирования приступов стенокардии. С середины XX века, когда появились препараты пролонгированного действия, их стали назначать и для предупреждения приступов стенокардии. В настоящее время существует огромное количество препаратов из группы нитратов, относящихся к различным химическим веществам и лекарственным формам, что ставит врача перед трудным выбором оптимального лекарства для конкретного больного.

Нитраты - препараты для лечения стенокардии

Согласно современным рекомендациям по лечению ИБС нитраты наряду с b -адреноблокаторами и антагонистами кальция относятся к основным группам антиангинальных препаратов . Следует помнить, однако, что нитраты, в отличие от b -адреноблокаторов и антагонистов кальция, не обладают никаким иным действием, кроме антиангинального, поэтому единственным показанием для назначения нитратов является наличие приступов стенокардии у больного ; их не назначают (как b -адреноблокаторы) для улучшения прогноза ИБС, а также для лечения других сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, гипертонической болезни (как b -адреноблокаторы и антагонисты кальция). В настоящее время нитраты практически не используют для лечения застойной сердечной недостаточности, их место при этой патологии заняли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Нитраты эффективны при всех видах стенокардии - стабильной стенокардии напряжения, вариантой стенокардии, нестабильной стенокардии. На фоне терапии нитратами существенно возрастает переносимость больными физической нагрузки, при этом уменьшаются признаки ишемии миокарда. Это действие нитратов можно четко объективизировать с помощью проб с дозированными физическими нагрузками.

По выраженности антиангинального эффекта нитраты не уступают или даже превосходят b -адреноблокаторы и антагонисты кальция. Так, в исследовании КИАП (Кооперативное изучение антиангинальных препаратов), проводившемся в середине 80-х годов в нескольких клиниках СССР, у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III-го функционального класса было продемонстрировано, что нитраты у 27% больных являются самыми эффективными антиангинальными препаратами, т.е. существенно превосходят по выраженности антиангинального эффекта антагонисты кальция и b -адреноблокаторы. Еще у 50% больных нитраты обладали равной эффективностью с антагонистами кальция и b -адреноблокаторами . Это свидетельствует о том, что в ряде случаев нитраты являются препаратами выбора для лечения стенокардии.

Проблема лечения стенокардии представляется особенно актуальной в России, так как частота ИБС очень высока (об этом можно судить по крайне высокому и, к сожалению, продолжающему расти уровню смертности от этого заболевания), а такие методы лечения стенокардии, как операция аорто-коронарного шунтирования и коронарная ангиопластика, к сожалению, пока недоступны для большинства больных (по данным исследования ATP - Angina Treatment Pattern, проводившегося в различных регионах России в 2001 г., операции аорто-коронарного шунтирования выполняются 3,75% больных стабильной стенокардией напряжения, а процедуры ангиопластики - не более чем 1% больных). Вот почему потребность в назначении нитратов в нашей стране остается крайне высокой.

Классификация нитратов

Нитраты классифицируются по химической структуре, лекарственной форме, продолжительности действия. Из препаратов, относящихся к группе органических нитратов, в настоящее время используются три: нитроглицерин (точнее глицерила тринитрат), изосорбида динитрат и изосорбид-5-мононитрат . Последний препарат в качестве самостоятельного лекарственного средства стал использоваться сравнительно недавно, он является естественным метаболитом изосорбида динитрата, т.е. образуется из него при прохождении через печень.

Нитраты легко проникают через все слизистые оболочки, а также через кожу, поэтому они доступны в самых различных лекарственных формах. Эти лекарственные формы можно подразделить на следующие:

Всасывающиеся через слизистую оболочку рта . К ним относятся таблетки нитроглицерина для приема под язык, так называемые буккальные (т.е. предназначенные для аппликации на слизистую оболочку щеки или десны) лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата.

Для приема внутрь . Это различные таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, нитроглицерина. Таблетки могут быть обычными (тогда они действуют относительно недолго) либо изготовленными по специальной технологии, обеспечивающей постепенное высвобождение препарата, что позволяет продлить его действие.

Для накожного применения . Мази нитроглицерина и специальные наклейки (пластыри) нитроглицерина для аппликации на кожу. Такие пластыри рассчитаны на действие в течение 24 часов.

Для внутривенного введения . Ампулы с раствором нитроглицерина и изосорбида динитрата.

Нитраты можно подразделить также по продолжительности действия:

Препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч). К ним относятся прежде всего таблетки нитроглицерина для приема под язык, различные аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата.

Препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч). Сюда относятся обычные таблетки изосорбида динитрата, обычные таблетки изосорбид-5-мононитрата, а также таблетки нитроглицерина с замедленным высвобождением для приема внутрь. К этим препаратам относятся также и так называемые буккальные лекарственные формы нитратов - предназначенные для аппликации на слизистую оболочку десны или щеки.

Препараты значительно пролонгированного действия специальные таблетки или капсулы изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата (например, Оликард - капсулы, содержащие микросферы с дозированным высвобождением активного вещества); пластыри с нитроглицерином для накожного применения. Действие таких таблеток и капсул может продолжаться до 15 и более часов, а пластырей - до 24 ч.

Проблемы при лечении нитратами

Большинство противопоказаний к назначению нитратов являются относительными. Их следует осторожно назначать при артериальной гипотензии, гиповолемии, а также пациентам с пролапсом митрального клапана. Нитраты не следует применять у пациентов с обструктивной кардиомиопатией, их применение противопоказано при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг.

Побочные действия нитратов немногочисленны , однако иногда они могут создавать определенные проблемы. В первую очередь это головная боль. При первом приеме нитратов головная боль появляется у большинства больных, при регулярном приеме она часто значительно уменьшается по интенсивности, а иногда совсем проходит. У некоторых больных, однако, при регулярном приеме нитратов интенсивность головной боли не уменьшается (как правило, у таких больных в анамнезе выявляются травмы головы), в таких случаях от приема нитратов приходится отказываться.

Недавно получены данные, свидетельствующие, что частота головной боли в определенной степени зависит от того, в какой лекарственной форме назначается нитрат. Было показано, что обычные таблетки изосорбида динитрата существенно чаще вызывали головную боль, чем таблетки изосорбид-5-мононитрата пролонгированного действия (препарат Оликард).

Нитраты иногда дают избыточный вазодилатирующий эффект (как правило, он возникает в начале лечения). Это проявляется значительным снижением артериального давления, тошнотой, в редких случаях - коллаптоидным состоянием. Все эти явления, однако, не требуют специальной терапии, они быстро проходят при придании больному горизонтального положения. Эти побочные эффекты значительно чаще возникают при использовании лекарственных форм короткого действия и менее характерны для лекарственных форм пролонгированного действия.

При регулярном назначении нитратов их действие может ослабевать, это явление называется привыканием (толерантностью). Иногда (но далеко не всегда) привыкание к нитратам может представлять серьезную клиническую проблему. Это бывает тогда, кода эффект нитратов полностью исчезает (развитие полного привыкания). Чаще, однако, сталкиваются с тем, что эффект нитратов ослабевает, но остается клинически значимым (частичное привыкание).

Привыкание развивается не у всех больных и не всегда, его частота зависит от способа назначения препарата. Общая закономерность такова: риск развития привыкания выше тогда, когда препарат длительно находится в организме и когда его концентрации мало изменяются с течением времени. Поэтому чаще всего привыкание развивается при регулярном назначении лекарственных форм значительно пролонгированного действия, в первую очередь при назначении трансдермальных лекарственных форм.

Привыкание к нитратам - обратимое явление. Если препарат в течение определенного срока исчезает из организма, чувствительность к нитратам восстанавливается. На этой закономерности основан принцип прерывистого назначения нитратов. Он подразумевает назначение нитратов таким образом, чтобы в течение суток создавался так называемый «период, свободный от действия нитрата» (по-английски - «nitrate-free period»). Продолжительность этого периода, как считается, должна составлять в сутки 6-8 ч. Поэтому нитраты стремятся назначать таким образом, чтобы в ночное время (когда в действии нитратов у большинства больных стабильной стенокардией напряжения нет необходимости) препарата не было в крови или его концентрация была бы минимальной. Формы выпуска препарата Оликард полностью удовлетворяют этим требованиям.

Прерывистый способ назначения нитратов значительно уменьшает риск развития привыкания, однако не исключает его полностью. У него есть ряд недостатков: во-первых, он не позволяет обеспечить эффект препарата в течение 24 ч (некоторым больным это все же необходимо), во-вторых, при его использовании иногда может возникнуть так называемый синдром рикошета, или синдром отрицательного последействия (по-английски - «rebound» - синдром). Он проявляется ухудшением состояния больного (иногда парадоксальным появлением приступов стенокардии в покое у больных, у которых ранее они отсутствовали) в ответ на быстрое исчезновение препарата из организма. Этот синдром является фактически частным случаем синдрома отмены. Он характерен в первую очередь для лекарственных форм нитратов короткого и умеренно пролонгированного действия и не возникает при использовании лекарственных форм для приема внутрь значительно пролонгированного действия, поскольку концентрация препарата при их назначении спадает плавно. Так, этот синдром не возникал при использовании таблеток изосорбид-5-мононитрата пролонгированного действия - препарата Оликард, назначаемых 1 раз в день утром.

Как назначать нитраты в клинической практике

Единственным способом реализовать на практике высокую терапевтическую эффективность нитратов и одновременно максимально снизить риск их побочных и нежелательных эффектов (прежде всего развития привыкания к ним) эти препараты назначают дифференцированно - в зависимости от тяжести ИБС и особенностей возникновения ишемии миокарда у конкретного больного . Во всех случаях, когда это возможно, нитраты назначают прерывисто, таким образом, чтобы в течение дня оставался промежуток, свободный от действия нитрата - это защищает больного от развития привыкания к препарату.

При нетяжелой стенокардии (I-го или II-го функционального класса), когда приступы возникают предсказуемо, только при физической нагрузке, нитраты назначают прерывисто - в виде лекарственных форм короткого или умеренно пролонгированного действия перед ситуациями, которые могут спровоцировать приступ стенокардии. Для этого наиболее подходят формы с быстрым началом действия - аэрозоли НГ или ИД, лекарственные формы НГ для аппликации на десну, обычные таблетки ИД.

При более тяжелом течении стенокардии , когда приступы возникают чаще, при меньшей физической нагрузке, а также в покое, нитраты назначают в виде лекарственных форм пролонгированного действия, при этом, если это возможно, также стараются в течение суток создавать период, свободный от действия нитратов. При стенокардии III функционального класса нитраты назначают таким образом, чтобы обеспечить постоянный эффект в течение дня. Для этого назначают либо обычные таблетки ИД и ИМН 3-4 раза в день, либо, что удобнее, таблетки ИД или ИМН значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром (например, препарат изосорбид-5-мононитрата пролонгированного действия Оликард, выпускающийся фирмой Solvay Pharma в России).

При стенокардии IV функционального класса нитраты приходится назначать таким образом, чтобы обеспечить постоянный эффект в течение всех 24 ч, т.е. непрерывно. Для этого назначают лекарственные формы ИД или ИМН значительно пролонгированного действия 2 или даже 3 раза в день. Следует помнить, что при таком способе назначения нитратов риск развития привыкания к ним особенно высок.

Как практическому врачу контролировать действие нитрата

Безусловно, практический врач, назначая лечение нитратами, должен стремиться оценить эффективность лечения. Желательно, чтобы во время лечения больной вел дневник, в котором отмечал количество приступов стенокардии и уровень физической активности. Об эффекте лечения можно говорить лишь в том случае, если количество приступов стенокардии на фоне лечения сократилось не менее чем в 2 раза при том же уровне физической активности.

Наиболее надежный способ объективизировать эффект антиангинальной терапии вообще и терапии нитратами, в частности, - проведение пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре на фоне действия препарата и сравнение ее с результатами такой же пробы, проведенной до назначения препарата. Однако этот способ мало реален в клинической практике.

Существует и косвенный способ оценки действия нитрата. Показано, что эффективные дозы нитратов вызывают снижение систолического артериального давления (САД) в покое на 15-20 мм рт. ст. Если САД снижается в меньшей степени - эффект, как правило, недостаточный, если в большей степени - возрастает риск побочных явлений. Практический врач может легко оценить, в какой степени снизилось САД на фоне терапии, измерив этот показатель до приема препарата, а затем на фоне его максимального действия (оно обычно наступает через 1-2 ч после приема препарата).

Таким образом, нитраты являются высокоэффективными антиангинальными препаратами , они безусловно должны использоваться, как основные препараты для предупреждения приступов стенокардии и улучшения переносимости больным физической нагрузки. Лечение этими препаратами, однако, не должно проводиться шаблонно. Лишь в том случае, когда терапия нитратами максимально индивидуализирована, она принесет желаемый результат.

Литература:

1. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Amer. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092-2198.

2. Metelitsa V.I., Kokurina E.V., Martsevich S.Y. Individual choice and long-term administration of the antianginal drugs for secondary prevention of ischemic heart disease: problems, new approaches. Sov. Med. Rev. A. Cardiology. 1991; 3: 111-134.

3. Марцевич С.Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002; 1: 76-83.

25469 0

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость (аллергия, гиперчувствительность), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, артериальная гипотензия, острый ИМ с вовлечением ПЖ, выраженные тахикардия или брадикардия при остром ИМ, неустранённая гиповолемия, недавний приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (как минимум 24 ч после приёма силденафила или варденафила, как минимум 48 ч после приёма тадалафила). К относительным противопоказаниям относят легочное сердце и артериальную гипоксемию, тампонаду сердца, констриктивный перикардит, выраженный митральный стеноз, тяжёлый стеноз устья аорты, тяжелую анемию, внутричерепное кровоизлияние или недавнюю травму головы.

Побочные эффекты

Основной побочный эффект - головная боль. Поскольку толерантность к вазодилатирующему действию нитратов в артериальном сосудистом русле наступает быстрее, чем венозном, при продолжении лечения головная боль может уменьшиться или исчезнуть без утраты антиангинального эффекта. головная боль часто уменьшается при одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты. Возможно покраснение лица.

Наиболее серьезным побочным эффектом бывает артериальная гипотензия. Ее возникновению способствуют нормальное или пониженное давление заполнения желудочков сердца, гиповолемия, применение других вазодилататоров, нахождение в вертикальном положении, прием алкоголя. Иногда снижение АД отмечают при приеме нитратов до еды или вскоре после неё. Для устранения артериальной гилотензии обычно достаточно перейти в горизонтальное положение, в более тяжелых случаях может потребоваться придание ногам возвышенного положения, а также внутривенное введение жидкости и кратковременная инфузия вазопрессорных препаратов.

Рефлекторная активация симпатической нервной системы может способствовать усугублению ишемии миокарда. Этому эффекту противодействует одновременное использование β-адреноблокаторов. Не исключено также возникновение выраженной брадикардии, возможно связанной с активацией рефлекса Бецольда-Яриша. Уменьшение давления заполнения ПЖ, вовлечённого в зону ИМ, может приводить к выраженному снижению сердечного выброса. Аналогичное осложнение может возникнуть при нарушенном диастолическом заполнении желудочков сердца (тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжёлый митральный стеноз). Применение нитратов при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии способствует усугублению обструкции выносящего тракта ЛЖ, утяжелению митральной регургитации и иногда приводит к обмороку. При тяжёлом стенозе устья аорты существует опасность обморока и утяжеления стенокардии.

Применение сублингвальных лекарственных форм может способствовать появлению неприятного запаха изо рта. Иногда возникает затуманенность зрения, сухость во рту.

Расширение артериол в сосудах малого круга кровообращения в отдельных случаях приводит к усугублению вентиляционно-перфузионных нарушений и нарастанию гипоксемии у больных с лёгочными заболеваниями. При острой патологии в полости черепа (кровоизлияние, недавняя травма головы) нитраты могут способствовать повышению внутричерепного давления. У больных глаукомой возможно повышение внутриглазного давления.

При длительном применении высоких доз нитратов в редких случаях отмечают выраженную метгемоглобинемию, возникающую из-за окисления Нb. Её риск повышен при тяжёлом нарушении функций печени. Для лечения этого осложнения назначают внутривенное введение метиленового синего (1-2 мг/кг за 5 мин).

Клинически значимые взаимодействия

Сочетание с β-адреноблокаторами и/или блокаторами медленных кальциевых каналов способствует увеличению антиангинального действия.

Одновременное применение β-адреноблокаторов и вазодилататоров (блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ) увеличивает риск возникновения артериальной гипотензии. Одновременное назначение нитратов и артериальных вазодилататоров может способствовать рефлекторной активации симпатической нервной системы и возникновению тахикардии. β-Адреноблокаторы препятствуют возникновению рефлекторной тахикардии в ответ на вазодилатирующее действие нитратов и увеличивают их антиангинальный эффект.

К нитратам относят три препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Иногда в эту же группу включают молсидомин. Хотя по структуре он и не является нитратом, механизм его действия также опосредуется через оксид азота и расширение сосудов.

По длительности действия эти лекарства делят на:

• короткодействующие (до 1 часа);
• умеренно пролонгированные (действуют 1-6 часов);
• значительно пролонгированные (от 6 до 24 часов).

В зависимости от путей поступления лекарства в организм различают формы нитратов:

• вводимые в полость рта (оральные): таблетки, аэрозоли, пластинки;
• принимаемые внутрь (пероральные): таблетки и капсулы;
• инъекционные: растворы для длительного медленного внутривенного введения.

В аптеках можно найти такие препараты нитратов:

• нитроглицерин: Нитро и Нитро Поль Инфуз (для в/в инфузий), Нитроглицерин, Нитрогранулонг, Нитрокор, Нитролонг, Нитроминт, Нитронг Форте, Нитроспрей, Нитроспринт, Перлинганит, Сустак Форте, пленки Тринитролонг;
• изосорбида динитрат: Динисорб, Изакардин, Изокет, Кардикет, Нитросорбид;
• изосорбида-5-мононитрат: Монизол, Моно Мак, Моно Ром Ретард, Монолонг, Моносан, Моночникве и Моночинкве ретард, Оликард 60 Ретард, Пектрол, Эфокс 20, Эфокс Лонг.

Названия с указаниями «лонг», «форте», «ретард» относятся к препаратам продленного действия.

Молсидомин продается под названиями Корватон, Сиднофарм и Диласидом.

Механизм действия

Нитраты вызывают расширение артерий сердца. Это увеличивает приток крови к миокарду и снабжение его кислородом. В результате боль или дискомфорт за грудиной проходят.

Кроме того, нитраты расширяют вены во всем организме. При этом они начинают вмещать больше крови. Это снижает количество крови, возвращающееся к сердцу, тем самым уменьшая нагрузку на него.

Такой эффект обусловлен высвобождением из этих соединений оксида азота, прямо расслабляющего сосудистую стенку.

Еще одно свойство этих лекарств – способность снижать склеивание (агрегацию) тромбоцитов и улучшение текучести крови. В результате такого комплексного действия сердце гораздо лучше переносит нагрузку, а ишемия миокарда возникает при более значительном усилии.

В среднем антиангинальное (противоболевое) действие нитратов сильнее, чем препаратов других групп. Однако у разных больных эффективность и длительность такого влияния существенно различаются. Так, одна и та же дозировка препарата у одного пациента действует в течение 8 часов, а у другого – лишь одного часа. Поэтому важен постепенный медленный подбор необходимой больному дозировки и режима приема лекарства.

Особенности применения нитратов с разной длительностью действия

Для снятия приступа стенокардии самое популярное средство – таблетки нитроглицерина, которые принимают под язык. При стенокардии они помогают в течение 1-3 минут. Если после приема нитроглицерина боль длится полчаса и больше, то это, скорее всего, кардиалгия или торакалгия (за исключением случаев инфаркта миокарда).

Если после приема 1-й таблетки боль за грудиной не прошла, через 5 минут нужно принять еще одну таблетку, а при отсутствии эффекта еще через 5 минут принять третью. Если это не помогло, нужно срочно вызвать «Скорую помощь».

Для снятия приступов удобнее, чем таблетки, применять аэрозоли Нитроспрей, Нитроминт. Во-первых, в баллончиках нитроглицерин не выдыхается и не теряет эффективность. Во-вторых, так он удобнее в применении. Наконец, мельчайшие капли аэрозоля быстрее всасываются в кровь, чем частички таблетки.

Пластинки Тринитролонг могут не только прекратить приступ, но и предотвратить его появление на срок до 5 часов. Поэтому их можно наклеивать на десну за 15 минут перед предполагаемой нагрузкой, например, походом в магазин.

Удобны пластыри с нитроглицерином:

• они обеспечивают равномерное поступление препарата в кровь в течение всего дня;
• нитроглицерин всасывается в кровь, не попадая в печень;
• на ночь пластырь можно убрать, что обеспечивает «безнитратное окно», в течение которого чувствительность клеток к нитроглицерину восстанавливается.

Существуют накожные формы изосорбида динитрата в форме аэрозоля. Его распыляют на кожу 1-2 раза в день, причем его эффект сохраняется до суток. Недостатком этой формы является быстрое «привыкание» и снижение эффективности. Поэтому такие накожные аэрозоли могут применяться лишь при нестабильной стенокардии в первые несколько дней болезни.

Пластинки изосорбида динитрата по 20 мг нужно помещать на десну трижды в день, а по 40 мг – два раза в сутки. Их действие более мягкое и постепенное, чем у таблеток.

Из таблетированных препаратов изосорбида динитрата наиболее распространен нитросорбид, а также формы продленного действия (Кардикет-ретард).

Изосорбид-5-мононитрат действует дольше, чем динитрат, но его эффект слабее. Поэтому необходима большая дозировка. Используются ретардные формы 1 раз в день в дозировке как минимум 50 мг.

Толерантность и синдром отмены

При постоянном уровне нитратов в организме коронарные артерии постепенно перестают на них реагировать, и эффект лекарств исчезает. Основной способ преодоления толерантности к нитратам – создание «безнитратного окна», то есть промежутка, когда в крови нет этого препарата. Например, обычные таблетки для этого назначают не 4 раза в день, а 2-3 раза. Важным способом профилактики толерантности является использование пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата.

В клинике часто используют «спорадическое» применение нитратов, когда их назначают перед планируемой физической нагрузкой.

Основной опасностью, связанной с прерывистым режимом приема, является синдром отмены. Он возникает при резком прекращении поступления нитратов. Например, после завершения внутривенного введения или отклеивания кожного пластыря возможно учащение и усиление приступов боли за грудиной.

Для профилактики синдрома отмены желательно использовать пролонгированные формы, прием которых можно назначать 1 раз в день.

Учитывая высокую эффективность этой группы лекарств, а с другой стороны – феномены привыкания и отмены, нитраты при ИБС назначают только тем больным, которые не могут без них обойтись.

Нитраты при ИБС

При стабильной стенокардии каждый больной легко предсказывает, сможет ли он перенести какую-то нагрузку, или она вызовет боль. Поэтому при I-II функциональных классах стенокардии нитраты назначаются только перед нагрузкой для предотвращения приступа. При этом используется обычный нитросорбид, назначать продленные формы нет необходимости.

При частых приступах, соответствующих III-IV функциональным классам, лучше назначить продленный изосорбида динитрат (например, Кардикет-ретард) 2 раза в день.

При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата в доземг 1-2 раза в день.

При инфаркте миокарда или нестабильном течении назначается длительная медленная внутривенная инфузия нитроглицерина. При этом необходимо каждый час контролировать уровень АД, и при его снижении до 110 мм рт. ст. и ниже уменьшать скорость введения или на время приостанавливать инфузию.

Активность нитратов усиливается при их одновременном применении с антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторами, ингибиторами АПФ.

Побочные эффекты и противопоказания

Вероятные побочные эффекты:

• развитие толерантности;
• головная боль, головокружение;
• покраснение лица;
• учащение сердцебиения;
• снижение давления, обморок.

Нитраты увеличивают риск обморока у больных с гипертрофической кардиомиопатией и тяжелым аортальным стенозом. Они противопоказаны при таких сопутствующих заболеваниях:

• любые формы шока и коллапса со снижением систолического давления менее 100 мм Hg, диастолического – менее 60 мм Hg;
• инфаркт миокарда со снижением АД;
• констриктивный вариант перикардита;
• сердечная тампонада;
• отек легких, вызванный ядовитыми газами или другими отравляющими веществами;
• повышенное внутричерепное давление (геморрагический инсульт, травма мозга);
• закрытоугольная глаукома, сопровождающаяся высоким внутриглазным давлением;
• индивидуальная непереносимость.

Фармакологическая группа - Нитраты и нитратоподобные средства

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). В основе лечебного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно увеличивать содержание оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором. Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки и, в итоге, вызывает вазодилатацию. К нитровазодилататорам относят органические нитраты, а также сиднонимины (молсидомин) и другие донаторы оксида азота (амилнитрит). Наиболее распространены в клинической практике органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). В последнее время не только разработаны новые соединения и лекарственные формы органических нитратов, в т.ч. пролонгированного действия, но и уточнены и расширены показания к их применению, в частности, при сердечной недостаточности, разработаны объективные методы оценки их эффективности и способы преодоления толерантности. Лекарственные формы нитратов обеспечивают проникновение действующего вещества в кровоток через слизистую оболочку полости рта (таблетки, пластинки, аэрозоли), после приема внутрь (таблетки, капсулы для приема внутрь), трансдермально, т.е. при аппликации на кожу (мази, пластыри, диски) или используются для инъекций.

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Происходящее снижение кардиального напряжения и коронаролитическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Действие нитратов не ограничивается влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости). Прием нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме между двумя основными компонентами этой системы - тканевым активатором плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемодинамики, так и результатом ингибирующего влияния NO на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Помимо использования нитратов как препаратов выбора для начального лечения большинства больных стенокардией (купирование и профилактика приступов), обосновано их назначение больным с изменяемым порогом возникновения ишемической боли, так как они предотвращают прерывистую коронарную вазоконстрикцию, при вазоспастической стенокардии. С целью купирования и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии чаще используются лекарственные формы нитратов, всасывающиеся в полости рта. Из препаратов, принимаемых внутрь, наибольшей эффективностью обладают ретардированные формы нитросорбида и его метаболита. Основным показанием для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида является часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя. Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью. С этой же целью могут быть использованы трансдермальные формы нитратов. Регулярный прием ретардированных форм нитросорбида и 5-мононитрата показан при сердечной недостаточности с нарушением функции левого желудочка и митральной регургитацией, а также при легочной гипертензии. Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью.

Из-за значительной индивидуальной вариабельности эффекта, выражающейся в существенном колебании величин эффективных доз нитратов и продолжительности действия одного и того же препарата у разных больных современные программы лечения нитратами подразумевают обязательное использование объективных методов оценки его эффективности: фармакодинамические исследования с тредмилом, парные велоэргометрии, повторное мониторирование ЭКГ по Холтеру, радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда, стресс-эхокардиография. Наиболее часто контроль за лечением нитратами осуществляется по уровню АД, измеряемого на максимуме действия препарата (через 1 ч), и по приросту продолжительности и мощности нагрузки при проведении нагрузочных тестов, исчезновении эпизодов депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ, а также по субъективной переносимости.

Частыми побочными эффектами нитратов являются головная боль, возникающая обычно в начале лечения, и тахикардия. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применение анальгетиков, ментола или валидола в ряде случаев уменьшают выраженность головной боли. Еще один распространенный побочный эффект - постуральная гипотензия, проявляющаяся головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречаются в основном у детей младшего возраста. У части больных ИБС развивается толерантность к нитратам - состояние, при котором требуется увеличение дозы нитратов для достижения антиангинального или гемодинамического эффекта. Толерантность проявляется учащением приступов стенокардии, появлением стенокардии покоя, увеличением потребности в нитроглицерине. При этом извращается или уменьшается эффект от приема различных нитратов, а также укорачивается продолжительность их действия. Толерантность может появляться сразу после приема нескольких доз препарата и в этом случае обозначается как тахифилаксия. Ослабление действия нитратов не связано с усилением метаболизма в печени. Оно обусловлено тем, что при регулярном использовании в крови накапливаются их менее активные метаболиты, которые конкурируют с основным препаратом за участки связывания. Кроме этого развитие толерантности к нитратам может быть связано с окислением сульфгидрильных групп, расположенных в специфических участках гладкой мускулатуры сосудов, с которыми взаимодействуют нитраты, изменением активности гуанилатциклазы и уменьшением синтеза циклического ГМФ. Выраженность толерантности прямо пропорциональна дозе и частоте приема нитратов. При длительном применении лекарственных форм короткого действия ослабления их действия не наблюдается. При регулярном применении пролонгированных форм нитратов и изосорбида динитрата, особенно пластырей и мазей, риск развития толерантности значительно возрастает. Для предупреждения развития толерантности следует найти необходимую минимальную дозу препарата, которая дает гемодинамический эффект определенной выраженности. Предложены способы прерывистого применения нитратов: назначение изосорбида динитрата не 4, а 2 раза в день - утром и днем, чтобы каждые сутки в течение 8–12 ч нитраты отсутствовали в крови. Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, создавая период, свободный от действия препарата. В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина. Однако при этом возможно развитие синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм. Об этом свидетельствуют приступы стенокардии, часто возникающие при внезапном прекращении внутривенной инфузии нитроглицерина. Рекомендуется также временный переход на лечение молсидомином, назначение препаратов - донаторов сульфгидрильных групп (S-ацетилцистеин, каптоприл), хотя убедительные доказательства возможности профилактики тахифилаксии с помощью каких-либо средств в настоящее время отсутствуют.

Препараты

• Аптечка
• Интернет-магазин
• О компании
• Контакты

• Контакты издательства:
• E-mail:
• Адрес: Россия, Москва, ул. 5-я Магистральная, д. 12.

При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

©. РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ®

Все права защищены

Не разрешается коммерческое использование материалов

Информация предназначена для специалистов здравоохранения

Органические нитраты - АТХ-классификация лекарственных препаратов

В данном разделе сайта собрана информация о лекарственных препаратах группы - C01DA Органические нитраты. Каждый лекарственный препарат подробно описан специалистами портала EUROLAB.

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) это международная система классификации лекарственных средств. Латинское название - Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Исходя из этой системы все лекарства делятся на группы согласно их основному терапевтическому применению. АТХ-классификация имеет, понятную, иерархическую структуру, что облегчает поиск нужных лекарственных препаратов.

Каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие. Правильное определение нужных лекарств - основной шаг для успешного лечения заболеваний. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий перед использованием тех или других лекарств проконсультируйтесь с врачем и прочитайте инструкцию по применению. Обратите особое внимание на взадимодействие с другими лекарствами, а также на условия использования при беременности.

ATХ C01DA Органические нитраты:

Лекарства группы: Органические нитраты

• Аэросонит (Аэрозоль для местного применения)
• Депонит 10 (Пластыри (Emplastra))
• Изакардин (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Изо Мак ретард (Капсула)
• Изокет (Спрей)
• Изокет (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Изолонг (Капсула)
• Изомонат (Таблетки пероральные)
• Кардикет (Таблетки пероральные)
• Кардикс (Капсула)
• Кардикс Моно (Капсула)
• Монизид (Таблетки пероральные)
• Монизол (Таблетки пероральные)
• Моно Мак (Таблетки пероральные)
• Моно Мак 50 Д (Таблетки пероральные)
• Моно Мак Депо (Таблетки пероральные)
• Моно Ром ретард (Капсула)
• Монолонг (Капсула)
• Мононит (Таблетки пероральные)
• Мононитросид (Таблетки пероральные)
• Моносан (Таблетки пероральные)
• Моночинкве (Таблетки пероральные)
• Моночинкве ретард (Капсула)
• Нирмин (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)

• Нитрадиск (Трансдермальная терапевтическая проводящая система)
• Нитро (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитро Мак (Капсула)
• Нитро Мак (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитро ПОЛЬ инфуз (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитро-дур (Трансдермальная терапевтическая система)
• Нитро-Ник (Таблетки пероральные)
• Нитроглицерин (Капсула)
• Нитроглицерин (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитроглицерин (Раствор для внутривенного введения)
• Нитроглицерин (Спрей)
• Нитроглицерин (Субстанция)
• Нитроглицерин (Таблетки подъязычные)
• Нитроглицерин (Таблетки пероральные)
• Нитроглицерин микрогранулы (Субстанция)
• Нитроглицерин Никомед (Таблетки подъязычные)
• Нитроглицерин с глюкозой (Субстанция-порошок)
• Нитроглицерин с лактозой (Субстанция-порошок)
• Нитроглицерин форте (Полуфабрикат-гранулят)
• Нитрогранулонг (Таблетки пероральные)
• Нитроджект (Раствор для инфузий)
• Нитрокор (Капли оральные)
• Нитрокор (Капсула)
• Нитрокор (Таблетки подъязычные)

• Нитролингвал-Аэрозоль (Аэрозоль)
• Нитролонг (Капсула)
• Нитроминт (Аэрозоль)
• Нитронг (Таблетки пероральные)
• Нитронг форте (Таблетки пероральные)
• Нитроперкутен ТТС (Трансдермальная терапевтическая система)
• Нитросорбид (Субстанция-порошок)
• Нитросорбид (Таблетки пероральные)
• Нитросорбид-Русфар (Таблетки пероральные)
• Нитроспрей (Спрей)
• Нитроспрей-ICN (Спрей)
• Нитроспринт (Спрей)
• Пектрол (Таблетки пероральные)
• Пентакард-10 (Таблетки пероральные)
• Пентакард-20 (Таблетки пероральные)
• Пентакард-40 (Таблетки пероральные)
• Перлинганит (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Сорбимон (Таблетки)
• Сустак мите (Таблетки)
• Сустак форте (Таблетки)
• Сустонит (Таблетки)
• Эринит (Аэрозоль)
• Эфокс 20 (Таблетки пероральные)
• Эфокс лонг (Капсула)

Если Вас интересуют еще какие-нибудь лекарственные средства и препараты, их описания и инструкции по применению, синонимы и аналоги, информация о составе и форме выпуска, показания к применению и побочные эффекты, способы применения, дозировки и противопоказания, примечания о лечении лекарством детей, новорожденных и беременных, цена и отзывы о медикаментах или же у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Актуальные темы

• Лечение геморроя Важно!
• Решение проблем вагинального дискомфорта, сухости и зуда Важно!
• Комплексное лечение простуды Важно!
• Лечение спины, мышц, суставов Важно!
• Комплесное лечение заболеваний почек Важно!

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

АТХ (АТС) - классификация лекарств и медицинских препаратов на портале EUROLAB.

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

Нитраты: список препаратов, особенности применения

Нитраты уже более 100 лет открывают список препаратов для устранения ангинозных болей, возникающих при стенокардии и инфаркте миокарда, и занимают одно из лидирующих мест в кардиологической практике. Изучение этих лекарственных средств остается актуальным и сейчас, так как из года в год количество больных с ишемической болезнью сердца постоянно возрастает.

В этой статье мы ознакомим вас с основными препаратами из группы органических нитратов, их классификацией, механизмом действия, формами выпуска, особенностями применения, показаниями, побочными эффектами и противопоказаниями. Эта информация поможет вам составить представление о лекарственных средствах, часто применяющихся для лечения заболеваний сердца, и вы сможете задать возникшие у вас вопросы своему лечащему кардиологу.

Немного истории

Впервые органические нитраты стали использоваться для устранения болей при стенокардии еще в 1879 году. Доктор Мюррелл опубликовал в журнале «Ланцет» результаты воздействия 1% спиртового раствора нитроглицерина (глицерола тринитрата). Этот препарат он сначала «опробовал» на себе, а затем и на своих пациентах. Результаты антиангинозного воздействия были положительными.

В 1925 году в практику кардиологов вошли капсулы с Нитроглицерином, а несколько позднее появился жидкий спиртовой раствор и таблетки для приема под язык. Однако кардиологов не устраивал краткосрочный эффект от этого препарата, и фармакологические исследования, направленные на поиск подобных веществ пролонгированного действия, продолжались. После 70-х годов был создан первый такой препарат на основе изосорбида динитрата, а несколько позднее появилось новое нитратсодержащее средство – изосорбида мононитрат.

У всех этих активных компонентов одинаковый механизм действия, он складывается из сосудорасширяющего и антиангинального компонента. Благодаря воздействию органических нитратов происходит расслабление гладких мышц сосудов, расширение коронарных сосудов, и к миокарду доставляется большее количество крови и кислорода. В результате сокращается гемодинамическая нагрузка на сердце и потребность сердечной мышцы в кислороде.

Классификация

Органические нитраты разделяют по длительности действия:

• короткого действия – предназначены для купирования приступов ангинозных болей при стенокардии или инфаркте миокарда;
• длительного (или пролонгированного) действия – назначаются для профилактики стенокардических приступов.

Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин является эталонным препаратом среди нитратсодержащих средств и назначается как для купирования, так и для предотвращения стенокардических приступов. Он может применяться в виде внутривенных инфузий при инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности.

Активным компонентом этих средств является глицерола тринитрат. Они бывают:

• короткого действия – Нитроглицерин;
• длительного действия – Нитронг, Сустонит, Сустак форте, Нитродерм, Тринитронг и др.

Обычный Нитроглицерин начинает воздействовать уже через 1-2 минуты и сохраняет свою активность примерно на протяжении 30 минут. Этот препарат короткого действия используется для купирования уже возникшего приступа.

Для предупреждения ангинозных болей назначаются пролонгированные средства на основе нитроглицерина. После приема они начинают действовать черезминут, а терапевтический эффект сохраняется примерно на протяжении 6 часов.

Нитроглицерин обладает рядом побочных действий, которые нередко негативно сказываются на общем самочувствии. Со временем они становятся менее выраженными.

Длительный прием препаратов на основе нитроглицерина способен вызвать привыкание, которое проявляется в уменьшении выраженности терапевтического эффекта и продолжительности действия. Предполагается, что такая толерантность провоцируется истощением тиоловых соединений, участвующих в метаболизме действующего компонента. Для их полного восстановления необходим свободный интервал вчасов между приемами Нитроглицерина.

Резкое прекращение приема этого и других нитратсодержащих средств может вызывать синдром отмены, выражающийся в возникновении приступа стенокардии. Именно поэтому при отмене органических нитратов доза должна снижаться постепенно.

Препараты изосорбида динитрата

Изосорбида динитрат по своему строению схож с нитроглицерином. При сублингвальном введении он начинает воздействовать через 2-5 минут, а при введении внутрь – черезминут.

Активным компонентом этих средств является изосорбита тринитрат. Они бывают:

• короткого действия – Изо мак, Изокет, Нитросорбит, Изодинит и др.;
• длительного действия – Изо мак ретард, Изокет ретард, Кардикс, Кардикет и др.

Продолжительность действия зависит от вида и формы выпуска препарата и может составлять от 2 до 12 часов.

Препараты изосорбида мононитрата

Изосорбида мононитрат относится к основным метаболитам изосорбида динитрата. Это вещество обладает большей биодоступностью и воздействует дольше – до 12 и более часов.

Активным компонентом этих средств является изосорбида мононитрат. Они бывают:

• короткого действия – Моночинкве, Моно мак, Оликард, Изомонат и др.;
• длительного действия – Моно мак депо, Моночинкве ретард, Оликард ретард, Эфокс лонг и др.

Побочные действия средств на основе изосорбита мононитрата и динитрата выражены слабее, чем у Нитроглицерина. При их длительном применении также может развиваться привыкание, а резкая отмена способна спровоцировать синдром отмены.

Нитроподобные препараты

Их механизм действия схож с нитратсодержащими средствами, и они так же способны расширять сосуды при стенокардии и других патологиях сердца. Кроме этого, к таким препаратам привыкание развивается в гораздо меньшей степени, чем к органическим нитратам.

К нитратоподобным средствам относят:

• Нитропруссид натрия;
• Корватон (Сиднофарм, Молсидомин);
• Никорандил (Кординик).

Механизм действия

Терапевтические эффекты органических нитратов выражаются в расширении:

• коронарных сосудов – этот процесс вызывает усиление кровообращения по коллатералям и улучшение питания ишемических участков миокарда;
• артерий – такая вазодилатация снижает нагрузку на сердце за счет уменьшения периферического сопротивления;
• вен – этот процесс уменьшает венозный кровоток, снижает нагрузку на стенки сердечных желудочков, способствует улучшению коронарного кровотока.

После поступления в организм от молекулы нитратов отщепляется группа NO, которая активирует гуанилатциклазу и тем самым вызывает повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата. Накопление этого вещества приводит к расслаблению гладких мышц стенок коронарных сосудов (попутно происходит расширение и сосудов мочевыделительной, пищеварительной и дыхательной системы). Воздействуя на головной мозг, органические нитраты вызывают блокирование центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов и ослабляют симпатический контроль над сосудами и сердцем.

Антиангинальный эффект обеспечивается не только расширением коронарных сосудов, но и тем фактом, что под воздействием происходящих в организме процессов наступает гемодинамическая разгрузка миокарда, вызывающая ослабление нагрузки на сердце и снижение его потребностей в кислороде. Расширение артерий приводит к уменьшению их сопротивления сердечному выбросу, а дилатация венозных сосудов ограничивает возврат венозной крови к сердцу.

Помимо этих эффектов нитраты положительно воздействуют на питание миокарда, электролитный баланс, активность дыхательных ферментов. Они благотворно влияют на электрическую способность сердечной мышцы, предупреждая развитие аритмий, и понижают давление в малом круге кровообращения, устраняя левожелудочковую недостаточность.

Характеристики лекарственных форм органических нитратов

Препараты нитратов выпускаются в разных лекарственных формах:

• таблетки и гранулы для приема под язык;
• таблетки для приема внутрь;
• раствор для внутривенного вливания;
• аэрозоли для приема под язык;
• пластыри, мази и диски для трансдермального применения;
• буккальные (защечные) пластинки или таблетки.

Таблетки, капсулы, гранулы или аэрозоли для приема под язык являются препаратами короткого действия и предназначены для купирования приступов стенокардии. Остальные формы этих лекарственных средств могут назначаться для предупреждения приступов, лечения ИБС и сердечной недостаточности.

Особенное внимание уделяется приему гранул Нитроглицерина. Больным следует помнить о том, что после открытия флакона они примерно черездней теряют свою эффективность. Именно поэтому рекомендуется всегда следить за сроком годности используемого препарата или носить с собой новый еще нераспечатанный флакон.

Как показывает практика, аэрозольные формы нитратов не имеют особого преимущества перед сублингвальными таблетками. Кроме этого, их применение в настоящее время сдерживается из-за присутствия в баллончике фреона – экологически опасного вещества.

При приеме под язык действие нитроглицерина начинается через 1-2 минуты и достигает своего максимума на 4-6 минуте. Спустяминут действие препарата прекращается, потому при отсутствии купирования боли после приема первой таблетки рекомендуется дополнительный прием еще одной дозы через 3-5 минут.

Прием нитратов в виде внутривенных инфузионных растворов обычно назначается больным с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда. Вливание раствора начинают со скоростью 5-25 мкг/мин. Далее скорость введения начинают увеличивать до снижения показателей систолического давления на% (но не менее 90 мм рт. ст.). Купирование боли при таком применении препарата обычно происходит через 2-5 минут.

У больных с острым инфарктом поддерживающую инфузию продолжают примерно на протяжении 10 часов. К таким органическим нитратам относят следующие препараты:

Нитратосодержащие таблетки на основе нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата для приема внутрь являются пролонгированными препаратами (ретардными). Часть введенной дозы всасывается из желудка и начинает свое действие в первые 10 минут после приема, а другая – поступает в кровь более медленно и обеспечивает продление терапевтического эффекта еще на 4-6 часов. Такие лекарственные формы применяются только для профилактики приступов стенокардии.

Ретардные таблетки выпускаются в следующих дозах: 20, 40, 60 и 120 мг. Кроме этого, существуют комбинированные нитратсодержащие препараты – Нитродурат, содержащий изосорбит динитрат, и Глицеролтринитрат. Дозировка и кратность приема таких лекарств подбирается для каждого пациента индивидуально и зависит от степени тяжести стенокардии.

Трансдермальные пластыри (или мази, диски) с нитратами используются для профилактики стенокардических приступов. Они начинают действовать черезминут, а продолжительность их воздействия составляет от 12 до 24 часов. Сейчас такая форма выпуска органических нитратов стала менее популярной, т. к. выяснилось, что эти средства способны оказывать местнораздражающее действие и не обладают стабильной биодоступностью и эффективностью. Кроме этого, они могут вызывать не просто привыкание, а быстрое привыкание. К таким формам нитратов относятся следующие препараты:

Еще одним недостатком этих средств является их дороговизна.

Буккальные пластинки и таблетки наносятся в виде аппликаций на слизистую десны верхней челюсти. Они выпускаются в дозах 1, 2 или 4 мг и предназначены для купирования стенокардических болей. Кроме этого, эти формы выпуска могут использоваться для предупреждения повторных приступов на протяжении последующих 3-5 часов. Буккальные формы обладают самой высокой биодоступностью. К таким органическим нитратам относят следующие препараты:

В отличие от этих средств Динитросорбилонг выпускается в буккальных пластинах по 40 мг и обеспечивает терапевтический эффект на протяжении 10 часов и более.

Показания к назначению

Основными показаниями для назначения органических нитратов являются следующие состояния:

• обострения ИБС – для устранения ишемии миокарда, левожелудочковой недостаточности и снижения артериального давления;
• сильные проявления ИБС – используются для устранения и предупреждения стенокардических приступов и ишемии миокарда;
• острая сердечная недостаточность – назначаются для устранения застоя в легких, отека легких, а также артериальной гипертензии и ишемии миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность – используются иногда для сокращения нагрузки на сердце;
• артериальная гипертензия – могут применяться для неотложного снижения давления.

Противопоказания

Прием нитратсодержащих препаратов может быть противопоказан в следующих случаях:

• коллапс (АД менее 90 мм рт. ст.) или шок;
• приступ инфаркта миокарда, сопровождающийся артериальной гипотонией или шоком;
• недавно перенесенная черепно-мозговая травма;
• повышенное внутричерепное давление;
• острые расстройства мозгового кровообращения;
• закрытоугольная глаукома;
• токсический отек легких;
• тяжелые формы анемии;
• гиперчувствительность, проявляющаяся сильными головными болями, тахикардией и гипотонией.

Нитраты с осторожностью назначаются больным с выраженными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга.

Применение органических нитратов во время беременности и лактации допустимо только при наличии строгих показаний, а их прием может осуществляться исключительно под врачебным наблюдением. Грудное вскармливание на период приема должно прекращаться, так как активные компоненты препаратов проникают в молоко и вызывают у ребенка метгемоглобинемию и гемодинамические нарушения. По итогам экспериментов на овцах Нитропруссид натрия не должен назначаться во время беременности, т. к. этот препарат способен вызывать внутриутробную гибель плода.

Побочные эффекты

Прием органических нитратов может сопровождаться следующими побочными эффектами:

• головная боль или пульсация в голове;
• артериальная гипотензия;
• ортостатический коллапс (чаще после приема Нитроглицерина);
• тахикардия;
• брадикардия (при внутривенной инфузии Нитроглицерина);
• покраснение лица;
• привыкание;
• синдром отмены.

Нитропруссид натрия кроме рассмотренных выше побочных действий способен вызывать появление беспокойства, тошноты, рвоты, болей за грудиной и накопление цианидов, приводящее к наступлению опасной для здоровья и жизни гипоксии.

В более редких случаях при приеме органических нитратов наблюдаются следующие нежелательные эффекты:

Как избежать привыкания к нитратам

Пока механизм снижения толерантности к органическим нитратам не изучен до конца, и специалисты выдвигают только предположительные причины возникновения такого побочного эффекта. Кроме этого, развитие привыкания вариабельно у разных больных. Например, прием изосорбида динитрата на протяжении месяца сопровождается полной утратой антиангинального эффекта примерно у% пациентов, у% этот эффект значительно снижается, а у% остается прежним. По наблюдениям специалистов чаще снижение толерантности к нитратсодержащим средствам происходит при использовании трансдермальных форм, и значительно реже при применении буккальных таблеток и пластинок.

Для снижения или устранения эффекта привыкания рекомендуется принимать органические нитраты с обязательным соблюдением свободного от приема этих препаратов периода. По мнению специалистов для этого достаточно соблюдать 8-12-часовой «безнитратный» интервал.

Кроме этого, при возможности следует делать перерывы в приеме нитратсодержащих средств. Такой интервал может составлять 1-2 недели. При невозможности полной отмены нитратов во время этого периода привычный препарат может заменяться Коринфаром или Сиднофармом (Корватоном).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Прием органических нитратов с некоторыми лекарственными средствами может приводить к развитию более выраженной артериальной гипотонии. К таким препаратам относят:

При приеме нитратов с некоторыми препаратами возможно снижение их сосудорасширяющих свойств. К таким средствам относят:

• гистамин;
• ангиотензин;
• карбахолин;
• фенилэфрин;
• норэпилэфрин;
• атропин и другие М-холиноблокаторы;
• стимуляторы ЦНС;
• глюкокортикостероиды.

Совместный прием Фенобарбитала и нитратсодержащего препарата для приема внутрь может приводить к значительному уменьшению биодоступности последнего и снижению его эффективности.

К какому врачу обратиться

Самостоятельное назначение нитратов без рекомендаций врача может привести к ухудшению состояния больного, падению артериального давления, приступу глаукомы и другим неблагоприятным последствиям. Именно поэтому прием нитратов должен осуществляться только по назначению и под контролем терапевта или кардиолога.

Помоги детям

Полезная информация

Обратитесь к специалистам

Телефон службы записи к врачам-специалистам Москвы:

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Адрес редакции:, г. Москва, 3-я Фрунзенская ул., 26

Механизм действия нитратов

Нитраты взаимодействуют с SН-группами гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что ведет к высвобождению оксида азота (NО) - мощного эндотелиального релаксирующего фактора. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы, что приводит к увеличению в гладкомышечных клетках цГМФ, а следовательно к снижению содержания в клетке ионов кальция, а следовательно, вазодилатации, улучшение микроциркуляции.

Нитратоподобные средства - молсидимин (корватон, сиднофарм) - относятся к группе сиднониминов. Это неактивное вещество, которое после биотрансформации в печени метаболизируется в вещество, которое выделяет NO. Таким образом, сосудорасширяющий эффект молсидимина осуществляется без участия SН-групп, поэтому толерантности к нему не развивается. Молсидимин тормозит образование тромбоксана А2, адгезию и агрегацию тромбоцитов, стимулирует образование простациклина I2, который действует как сосудорасширяющее и дезагрегантное.

Основные механизмы антиангинального действия вазодилататоров:

• Расширяя вены, нитраты уменьшают преднагрузку на сердце, снижается конечное диастолическое давление и ударный объем сердца.
• Дилатация артериол ведет к уменьшению нагрузки на сердце и увеличение сердечного выброса при уменьшении потребности миокарда в кислороде.
• Коронаролитический эффект способствует перераспределению кровоснабжения в сторону ишемизированных отделов миокарда, особенно субэндокардиальных отделов.
• Фибринолитичий эффект реализуется путем высвобождения активатора плазминогена из сосудистой стенки.
• Дезагрегантное и сосудорасширяющий эффект осуществляется за счет выделения нитратами простациклина I2.
• Нитраты проявляют спазмолитическое действие на мышцы внутренних органов.

Препарат, способ применения	Разовая доза, мг	Начало действия, мин	Время действия эффекта
Таблетки под язык
Аэрозоль в ротовую полость
Депо-таблетка внутрь
2% мазь (крем) накожно
Пластырь (диск) накожно
Изосорбит-динитрат
Таблетки под язык
Аэрозоль в ротовую полость
Депо-таблетка внутрь
Ретард-таблетки (капсулы)
10% мазь на кожу
Аэрозоль на кожу
Изосорбид-5-мононитрат
Обычная таблетка
Ретард-таблетки (капсулы)
Молсидомин

Фармакокинетика нитратов

Нитроглицерин и изосорбид динитрат при сублингвальном применении всасываются быстро и полностью. Интенсивный метаболизм нитратов происходит в стенке кишечника и печени при первом прохождении, поэтому биодоступность препаратов при пероральном применении невелика. Активный метаболит изосорбит-5-мононитрат и молсидомин применяется перорально.

Экскреция метаболитов нитроглицерина происходит, в основном, почками. Часть метаболитов экскретируется легкими с выдыхаемым. У больных анемией и с выраженной гипоксией возможно замедление метаболизма нитроглицерина из-за взаимодействия с восстановленным гемоглобином.

Основные показатели фармакокинетики венозных вазодилататоров:

	Биодоступность, %	Эффект первого прохождения	Связь с белками, %		Способы введения	Метаболзим
Нитроглицерин сублингвально, внутрь, мазь трансдермальн	100 10 20 25-30					Печень, стенка кишечника
Изосорбида динитрат сублингвально, внутрь				60 хв 4 хв
Изосорбида динитрат
Молсидомин

Показания и дозировка нитратов

С целью снятия приступа стенокардии используют сублингвальные формы нитратов. Сублингвально нитроглицерин (0,5 мг) применяют от 1 до 3 таблеток под язык в течение 15 мин. В виде 1% спиртового раствора (4 капли на сахар) под язык, капель Вотчала с ментолом, этилморфина, в форме аэрозоля - нитроминт (0,2 мг нитроглицерина на один вдох). Максимальная доза - до 20-25 таблеток в сутки. Если последовательный прием 3 табл нитроглицерина (или 3 дозы аэрозоля изосорбида-динитрата для сублингвального применения) в течение 15-20 мин не снял приступ, необходимо немедленно обратиться к врачу , чтобы исключить инфаркт миокарда. Если нитраты принимать при температуре воздуха более 24-26 оС, все фармакологические эффекты усиливаются. Нитроглицерин используют внутривенно при остром коронарном синдроме капельно в виде 1% раствора (2 мл), розводених в 200 мл изотонического раствора NaCl.

Для предупреждения приступа стенокардии нитроглицерин принимают за 5-10 мин до физической нагрузки. Трансбукально (приём определённого лекарства путём размещения его между верхней губой и десной или в полости рта до полного рассасывания) применяют пластинки нитролонга (1, 2 и 4 мг нитроглицерина). Трансдермальные (накожные) формы нитроглицерина существуют в виде 2% раствора нитроглицериновый мази и пластырей (нитродерм, нитро-диск, трансдерм-нитро и т.д.). Пролонгированные формы нитроглицерина (таблетки-депо - сустак-форте, нитронг-форте).

Формы изосорбида динитрата:

• таблетки внутрь по 10, 20 и 40 мг (изокет, кардикет, изосорбид, нитросорбид);
• таблетки пролонгированного действия изокет-ретард (40-60 мг), кардикет-ретард (20, 40, 60 мг), которые принимают 1-2 раза в сутки;
• буккальная форма (таблетки, применяемые в полости рта - за щеку) - динитросорбилонг (40 мг нитроглицерина);
• аэрозоль сублингвально (фармакологический термин, означающий приём определённого лекарства путём размещения его под языком) - изокет спрей, изомак спрей; внутривенно (капельно) - изокет по 10 мл (10 мг в ампуле).

Формы выпуска изосорбида мононитрата:

• таблетки - мономак, монозид, изомонат (20-40 мг);
• капсулы ретард - оликард-ретард (40, 50, 60 мг), эфокс (60 мг).

Нитраты можно принимать при сердечной недостаточности, гипертензии в малом круге кровообращения, печеночной и почечной коликах.

Побочное действие нитратов

Нитраты имеют много побочных эффектов. Преимущественно они объясняются повышением венозного кровенаполнения головного мозга и его кавернозных синусов - головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, гипотония; универсальная вазодилатация - ортостатический коллапс, рефлекторная тахикардия (повышение ЧСС более, чем на 10-15 уд / мин от исходной), что возникает из-за активации симпатического отдела нервной системы и может увеличить потребность миокарда в кислороде; метглобинемия как следствие преобразований оксида азота и связи с гемоглобином; обострения глаукомы, контактный дерматит, синдром отмены.

Головная боль (нитратная) возникает в начале лечения, обусловлена расширением сосудов головного мозга. При возникновении резкой боли головы, тошноты, рвоты, головокружения следует предусмотреть индивидуальную непереносимость нитратов. При плохой переносимости нитратов можно назначить молсидимин.

Ко всем лекарственных форм нитратов, особенно пластырей, может развиться обратная перекрестная толерантность, связанная с истощением сульфгидрильных групп гладких мышц кровеносных сосудов. Для полного устранения толерантности к нитратам необходимо отменить нитраты на 3-10 дней. Существует несколько способов профилактики развития толерантности к нитратам: обеспечение перерыва в их приеме на 8-12 ч, чередование приема в течение суток нитратов и других антиангинальных посредников, применение так называемых корректоров в сочетании с нитратами (донаторов SН-групп - ацетилцистеина, каптоприла).

Противопоказания для использования нитратов

Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД <100 мм рт ст., Диастолическое АД <60 мм рт ст), выраженная анемия, повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная форма глаукомы, мозговой инсульт (даже анамнестический).

Взаимодействие лекарств

Атропин, фенобарбитал, питуитрин, муколитики существенно снижают эффект нитроглицерина. Алкоголь, трициклические антидепрессанты, хинидин, новокаинамид, антигипертензивные средства усиливают гипотензивное действие нитратов.

Эффективность нитратов ослабляют гистамин, ацетилхолин, норадреналин.

При ишемической болезни сердца нитраты и молсидомин используют в комплексной терапии с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, так как при этом достигается устранение и уменьшение рефлекторной тахикардии, потенцирование антиангинального эффекта.

Нецелесообразно сочетать препараты нифедипина короткого действия с нитратами в связи с высокой вероятностью чрезмерного снижения артериального давления и провокации рефлекторной тахикардии. Ацетилсалициловая кислота ведет к повышению уровня нитроглицерина в крови и усиление его действия. Нитроглицерин может ослаблять действие гепарина, который вводится внутривенно, что требует коррекции дозы.

Название . Препараты нитратов в кардиологии

Издательство: Медицина

Год . 1989

Страниц: 255

Формат . djvu / rar + 3%

Размер . 10.25 Mb

В монографии представлены данные о современных лекарственных формах нитратов. Описаны физико-химические и технологические особенности получения лекарственных форм нитратов, в частности таблетированных, трансдермальных форм и буккальных форм в виде лекарственных пленок. Освещены представления о механизме действия нитратов. Описаны новые методы клинического изучения лекарственных форм нитратов, включая фармакодинамические, фармакокинетические и профилактические фармакологические. Рассмотрена проблема развития толерантности к нитратам, а также возможные пути предупреждения развития толерантности. Описаны оригинальные советские буккальные препараты, оригинальный способ индивидуального дозирования нитратов.

Монография рассчитана на практических врачей, кардиологов, фармакологов, клинических фармакологов, а также химиков, занимающихся использованием биополимеров в медицине.

Современные аспекты применения нитратов в кардиологии

Белорусский НИИ кардиологии

Нитраты — наиболее известная группа лекарственных препаратов, свыше 100 лет сохраняющих свое лидирующее положение в кардиоло-гической практике. Кроме того, с каждым годом открываются новые, ранее неизвестные эффекты их действия, синтезируются новые пред-ставители этого класса соединений, совершенствуются схемы их приме-нения и сферы использования. Нитраты открывают список основных антиангинальных препаратов.

В настоящее время группа нитратов представлена тремя основными органическими соединениями: тринитрат глицерола - нигроглицерин, изосорбида динитрат и его «дочерняя» форма — однонитратный мета-болит — изосорбид-5-мононитрат. Другие органические нитраты, такие как эринитил тетранитрат, пентаэритрол тетранитрат (эринит), из-за своей низкой эффективности в тех дозах, в которых они сейчас выпускаются, широкого распространения пока не получили.

Органические нитраты, а именно о них пойдет речь, являются полиольными эфирами азотной кислоты. Нитроглицерин был впервые синтезирован Sobrero в 1846 г. в виде маслянистой жидкости. История его применения при стенокардии начинается с 1879 г. когда доктор Murrell в журнале «Lancet» опубликовал результаты изучения действия нитроглицерина сначала на себе, а затем среди больных стенокардией в виде 1%-го спиртового раствора.

В 1925 г. введены в практику капсулы с нитроглицерином, затем жидкий спиртовой раствор и таблетки для сублингвального примене-ния.

В конце 60-х гг. появились формы нитроглицерина пролонгирован-ного действия, в 70-х гг. — мазь с нитроглицерином, а позже с изосорбида динитратом.

В конце 70-х гг. стали применять растворы нитроглицерина для внутривенного введения, а в 1979 г. в СССР создана принципиально новая лекарственная форма в виде сополимерных пластинок — тринитролонг.

В 1981—1982 гг. начинают использоваться первые трансдермальные формы нитратов, а в 1983 г. — аэрозольные формы для купирования приступов стенокардии.

Прогресс в развитии лекарственных форм органических нитратов был обусловлен необходимостью поиска более совершенных препара-тов для лечения ИБС и стремлением «обойти» печеночный барьер, где нитроглицерин метаболизируется на 60—80%. Потом действие его реализуется за счет метаболитов, в частности, мононитратов. Ин-тересно, что ни одна из форм до настоящего времени не утратила своего значения, и теперь кардиологи используют все шесть форм нитратов, а именно: таблетки (или гранулы) для сублингвального приема, таблетки для приема внутрь (как правило, пролонгированного действия), инфузионная форма нитроглицерина специально для внут-ривенного введения, буккальные пластинки (или таблетки), аэрозоль-ная и транедермальная (пластыри и диски) формы. Этими форма-ми представлены препараты как нитроглицерина, так и изосорбида динитрата.

Основной механизм действия нитратов — вазодилатация. Их еще называют прямыми дилататорами, так как расслабление гладкомышечных клеток вен и артерий они вызывают непосредственно, а не через нейроэндокринную систему. Действие их подобно эндотелийрелаксирующему фактору, открытому и изученному в последние 10 лет. В химическом отношении это окись азота, которая образуется из L-аргинина, реализует релаксацию клеток гладкой мышцы сосудов через активацию гуаниловой циклазы и действует только местно, обеспечи-вая помимо релаксации торможение агрегации и адгезии тромбоцитов. В случае атеросклероза отсутствием этого фактора в сосудистой стенке пытаются объяснить спазм сосудов. Биологическое действие окиси азота заканчивается после окисления его в NО 2 и NО 3 . Период полурас-пада окиси азота составляет 3—5 с.

Нитроглицерин и другие органические нитраты вызывают независи-мую от приведенного механизма релаксацию сосудов после входа в клетку гладких мышц, где они подлежат превращению в неорганические нитраты и окись азота. Эта реакция превращения требует обязательного наличия сульфгидрильных групп, являющихся нитратными рецептора-ми на клеточных мембранах. В дальнейшем окись азота запускает тот же механизм: активация гуаниловой циклазы — образование циклического гуанозинмонофосфата. Последний вызывает релаксацию гладких мышц путем ускорения освобождения Са ++ из клеток.

Следовательно, окись азота — вещество, объединяющее эндогенный фактор и фактор, образованный из метаболизма экзогенных нитратов.

В результате релаксации сосудов, преимущественно венозных, воз-никают следующие эффекты:

1) расширение периферических вен приводит к уменьшению венозного кровотока и, как следствие, к снижению конечного диастолического давления и объема желудочков, т.е. уменьшается сердечная преднагрузка. В результате понижается напряжение стенки желудочков, увеличивается давление наполнения субэндокардиальных коронарных сосудов и улучшается коронарное кровообращение;

2) расширение периферических артерий приводит к уменьшению периферического сопротивления и снижению сердечной постнагрузки;

3) расширяются крупные коронарные сосуды, увеличивается коллатеральное кровообращение и улучшается снабжение кислородом ишемических участков сердечной мышцы.

Суммарный эффект (из-за уменьшения пред- и постнагрузки) выра-жается в уменьшении потребности сердечной мышцы в кислороде и в воздействии на основной патогенетический механизм ИБС.

Перечисленные эффекты нитратов позволяют использовать их не только при ИБС (стенокардии), но и для лечения сердечной недостаточ-ности, особенно на ранних стадиях ее развития. Однако имеются данные, что у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения, значительно повышенным давлением в правом предсердии и перифери-ческими отеками нитраты часто не дают хорошего эффекта.

Нитраты нашли применение и при лечении легочной гипертонии, особенно в острых состояниях. В то же время о пригодности их для длительного лечения легочной гипертензии однозначного мнения нет. Отмечается, что при длительном лечении эффект постепенно снижает-ся, и это, по мнению многих исследователей, в основном связано с развитием толерантности к действию нитратов.

Характеристика лекарственных форм нитроглицерина. Таблетки, кап-сулы и ингаляционные формы для сублингвального приема относятся к короткодействующим препаратам нитроглицерина и используются толь-ко для купирования приступов стенокардии. При применении гранул нитроглицерина, особенно отечественного производства, следует пом-нить о быстрой (через 60—70 дней) потере их эффективности в откры-вавшихся флакончиках. Больным рекомендуется периодически менять тюбики нитроглицерина или иметь запасной нераспечатанный.

Аэрозольные препараты (изомак спрей, изокет, нитроминт и др.) не имеют особых преимуществ перед сублингвальными таблетками, и их распространение в настоящее время сдерживается из-за содержания в баллончиках фреона как экологически вредного вещества. Действие нитроглицерина наступает через 1—2 мин и достигает максимума через 4—6 мин. Через 20—30 мин нитроглицерин в крови уже не определяется, поэтому при отсутствии купирующего эффекта после первой таблетки повторный прием рекомендуется через 3—5 мин.

Инфузионные формы — в настоящее время основное средство для лечения больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стено-кардией. Внутривенную инфузию, как правило, начинают со скоростью 5—25 мкг/мин и далее титруют дозу, увеличивая скорость введения до снижения систолического давления на 10—20% (но не ниже 90 мм рт.ст.) или давления заклинивания в легочных капиллярах на 20—30%. Антиангинальный эффект обычно наступает быстро — через 2—5 мин, но поддерживающую инфузию у больных с острым инфарктом проводят, как правило, в течение приблизительно 10 ч. Наиболее известные препараты - перлинганит (концентрированный водный раствор ни-троглицерина в ампуле по 10 мг в 10 мл раствора либо во флаконе по 50 мг в 50 мл раствора) и изокет. Перед внутривенным введением его растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия либо в растворе глюкозы. Флаконы с растворами нитроглицерина следует защищать от света.

Таблетки для приема внутрь (оральные) — препараты пролонгирован-ного действия — изготавливаются таким образом, что часть нитрогли-церина быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и начина-ет действовать через 10 мин, а часть всасывается медленнее и обеспечи-вает эффект в течение 4—6 ч. Предназначаются только (!) для предуп-реждения, но не купирования приступов стенокардии. Как правило, выпускаются в двух дозировках — мите и форте (тринитраты), простых и ретардных (динитраты и мононитраты). Дозировка простых форм 2,5 — 20 мг, причем таблетки, содержащие 2,5—10 мг изосорбида динитрата, могут использоваться для сублингвального приема. Таблетки пролонги-рованного действия (ретардные) выпускаются в дозах по 20, 40, 60 и 120 мг. Все имеющиеся препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата в достаточных дозировках обладают при-мерно одинаковой антиангинальной эффективностью. Для тринитратов (нитроглицерина) разовая доза должна быть не менее 6,5 мг (эффект мите доз не отличается от эффекта плацебо — это доказано с помощью специальных фармакодинамических исследований). При первом про-хождении через печень мите формы практически полностью разруша-ются. Разовые дозы препаратов изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата составляют 10—30 мг. Преимущество мононитратов за-ключается в том, что они мало разрушаются в печени и к ним практически не развивается толерантность (мономак, моникор, пентакард, опикард, имдур и др.). Ретардные формы можно принимать один раз в день. Кратность приема простых форм определяется степенью тяжести стенокардии: чем выше функциональный класс коронарной недостаточности, тем с большей частотой они должны применяться.

Имеются и комбинированные препараты из группы нитратов, на-пример нитродурат (Германия), содержащий 0,5 мг глицеролтринитрата + 5 мг изосорбида динитрата.

Максимум действия нитратов при приеме внутрь начинается через 60—90 мин.

Буккалъные пластинки или таблетки для аппликации на слизистую верхней десны выпускаются в дозах 1, 2 и 4 мг, они способны купировать приступ стенокардии в те же сроки, что и таблетки для сублингвального приема, и предупреждать его в течение 3—5 ч. Обладают высокой биодоступностью. Отечественные препараты — тринитролонг и динитросорбилонг. Последний выпускается в пластинках по 40 мг и обеспе-чивает длительность действия более 10 ч. Импортные препараты анало-гичной формы: сусадрин, сустабукал, нитробукал (Югославия), нитрогард, сускард.

Трансдермальные формы (пластыри, диски, мази) применяются для предупреждения приступов стенокардии. Длительность действия 12—24 ч, начало действия — через 30—60 мин. Эта лекарственная форма уже прошла пик своей невероятной популярности. Ее недостатками являются нестабильная биодоступность, местное раздражающее дейст-вие, дороговизна, отсутствие стабильного эффекта в течение суток и способность вызывать не только толерантность, но и тахифилаксию (быстрое привыкание) к нитратам. Патентованные названия: нитро-дерм, нитро-лор, минитрон, нитродур, диафузор, нитромазь и др.

Нитраты являются препаратами выбора больным, у которых ангинальный синдром быстро купируется сублингвальным приемом нитрог-лицерина, при сочетании стенокардии с недостаточностью кровообра-щения, легочной гипертензией, при исходной брадикардии. Необходи-мо учитывать, что с увеличением дозы нитратов достоверно увеличива-ется продолжительность их действия.

Существенный момент в лечении нитратами — выявленный в последнее время факт снижения антиангинальной эффективности нит-ратов при длительном их применении из-за развития толерантности к нитроглицерину, т.е. состояния, при котором для достижения того же антиангинального или гемодинамического эффекта требуется постоян-ное увеличение дозы препарата.

Чаще всего толерантность развивается к трансдермальным формам нитратов. Считается, что развитие толерантности обусловливается воз-никновением дефицита сульфгидрильных групп и изменением синтеза ЦГМФ, поэтому для устранения или ослабления выраженности толе-рантности к нитратам предлагается использовать донаторы сульфгид-рильных групп, например унитиол, метионин, дибунол и даже капотен. Существует также мнение, что ослабление действия нитратов наблюда-ется вследствие системного падения артериального давления, в ответ на которое возникает нейрогуморальная реакция: повышается тонус сим-патической нервной системы и увеличивается синтез ренин-альдостерона с последующей ретенцией воды. Это приводит к возврату давления наполнения левого и правого желудочков до исходных или высших значений. В связи с этим через каждые 1,5—2 мес курсового приема нитратов необходимо делать перерыв на 1—2 нед. За это время эффек-тивность действия нитратов восстанавливается. Если нет возможности полностью отменить нитраты, то на время перерыва можно назначать корватон (сиднофарм) или коринфар.

По этой же причине оправдан прием нитратов перед предстоящей физической нагрузкой или перед ожидаемыми приступами стенокар-дии — так называемые прерывистые схемы назначения нитратов, при которых в течение суток остаются промежутки, свободные от действия препаратов (8—12 ч и более).

Следует учитывать, что время появления и выраженность ослабле-ния действия нитратов неодинаковы для каждого больного и разных сосудистых зон. По нашим данным, быстрее всего уменьшается дейст-вие нитратов на малый круг кровообращения, затем на объемы желудоч-ков и в последнюю очередь на периферические артериальные сосуды и коронарное кровообращение, поэтому, оценивая развитие толеран-тности, надо пользоваться комплексными данными. Для предотвраще-ния толерантности можно менять пути введения нитратов в организм, используя разные лекарственные формы, например пероральный при-ем заменить сублингвальным, тринитраты — динитратами, а еще лучше мононитратами.

Противопоказания: гиперчувствительность к нитратам (сильная го-ловная боль, гипотония, тахикардия), острое нарушение мозгового кровообращения, повышенное внутричерепное давление, состояние шока или коллапса, острый инфаркт миокарда, протекающий с гипото-нией, коллапсом. Необходима осторожность при выраженном атерос-клерозе сосудов мозга и беременности.

В заключение следует отметить, что показания к употреблению нитратов в будущем безусловно будут расширяться, а лекарственные средства этой группы — успешно применяться в терапии многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Медицинские новости. - 1995. - №3. - С. 2-7.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Показания к приему нитратов. Побочные действия нитратов.

Показания к приему нитратов . периодические приступы Ст, малая эффективность АБ или БМКК, больные с АГ, малой ТФН и явной ХСН. У пациентов со Ст, но без наличия симптоматики или БИМ, либо сопутствующей ЛЖ недостаточности, назначение нитратов не показано. Нитраты с быстрым началом действия

Церебральные симптомы (самые частые) - резкая головная боль, чувство «распирания» и пульсации головы, головокружение, шум в ушах и голове не являются основанием для замены нитроглицерина менее действенными препаратами. Эти ощущения кратковременны (нередко проходят или ослабевают в течение нескольких дней), не угрожают жизни больного, к ним просто нужно (и можно!) привыкнуть. Уменьшает такие эффекты комбинация нитроглицерина с валидолом (ментолом), препаратами кофеина или венотонизирующими ЛС. Все же до трети больных не могут использовать нитраты из-за головных болей;

Сердцебиение, вызванное рефлекторной синусовой тахикардией (ее корригируют с помощью АБ);

Тошнота, рвота;

Эпизоды покраснения кожи;

Ортостатическая гипотония - снижение АД более чем на 15 мм рт. ст. от исходного уровня (при внутривенном введении больших доз нитратов, действующих и на артериальное русло). Ее можно уменьшить путем изменения положения тела. Нередко причиной падения АД является комбинация нитратов с ИАПФ и БМКК;

«синдром отмены» (при резком прекращении поступления их в организм) в виде обострения коронарной недостаточности и повышения АД;

Быстрое привыкание (тахифилаксия) и появление толерантности (снижение чувствительности) к нитратам, развивающиеся при стандартном приеме (по 1 таблетке 3 раза в сутки) препарата пролонгированного действия. Толерантность к нитратам зависит от дозы и может появляться через 24 ч от начала лечения. Поэтому для получения адекватного эффекта больному необходимо постепенно повышать дозы и кратность приема ЛС.

В основе феномена толерантности к нитратам лежат: появление дефицита внутриклеточных SH-групп (необходимых для появления N0); нейрогормональная активация (ренин-ангиотензиновой системы с последующим повышенным выбросом катехоламинов в кровоток); перестройка нитратных рецепторов; повышенная выработка свободных радикалов, разрушающих N0. Следует применять их в минимально эффективных дозах в периоды ухудшения состояния (за исключением больных с тяжелой Ст); заменять оральные формы нитратов на внутривенные при появлении данного феномена или чередовать с другими антиишемическими ЛС. Нитраты правильнее назначать перед предполагаемыми дополнительными ФН, вызывающими приступы Ст (лечение «по потребности», пик концентрации ЛС должен совпадать с максимумом ФН). Так, если больной в 8 ч утра идет на работу, то нитраты следует принять за 1 ч до предполагаемой нагрузки (т.е. в 7 ч утра).

Чувствительность к нитратам восстанавливается после некоторого периода, свободного от их приема. Поэтому, чтобы избежать тахифилаксии, лечение ими должно быть прерывистым - продолжительность «нитратного перерыва» должна быть достаточной, не менее 8 ч в течение дня (если свободный от нитратов период превышает 8-12 ч, то толерантность к ним обычно не развивается). Альтернатива - терапия молсидомином (отличается от нитратов по химической структуре, но ничем по механизму действия).

При стабильной стенокардии ФК3 назначают нитраты длительного действия.

Противопоказания к приему нитратов . аллергические реакции на них; ОЛЖН с низким КДД в ЛЖ; ИМ ПЖ; повышение внутричерепного давления; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инсульт; низкое САД менее 100 мм рт. ст. или ДАД менее 60 мм рт. ст.; тяжелые стенозы аортального и митрального клапанов сердца.