Список самых точных видов диагностики рака за границей. Морфологическая диагностика новообразований Общие принципы диагностики злокачественных опухолей

Общеклинические исследования
Характерной чертой современного этапа развития клинической медицины является быстрое возрастание роли лабораторной диагностики. Удельный вес лабораторных исследований по данным ВОЗ составляет более 80% от общего числа различных видов исследований, проводимых во всех лечебных учреждениях мира.

Современные тенденции развития клинической лабораторной диагностики связаны с совершенствованием методов исследования, внедрением новой лабораторной техники, позволяющей в автоматическом режиме выполнять большие объемы гематологических, биохимических, коагулологических и других анализов.

При обследовании пациентов, особенно в детском возрасте, алгоритмы лабораторной диагностики должны строиться на минимальном числе наиболее информативных исследований, необходимых в конкретном случае. Достоверность результатов проведенных анализов зависит во многом от преаналитического этапа исследования.

Необходимо соблюдать основные принципы подготовки анализа:
1) правильный забор с четкой идентификацией образцов биологического материала;
2) быстрая доставка биологического материала в лабораторию;
3) правильная подготовка биологического материала к исследованию;
4) точное соблюдение методик постановки анализа.

Общий анализ крови . Общий клинический анализ крови широко используется как один из самых важных методов обследования при большинстве заболеваний, в том числе и онкологических, а в диагностике заболеваний системы кроветворения ему отводится ведущая роль. Изменения, происходящие в крови, чаще всего неспецифичны, но в то же время отражают изменения, происходящие в целом организме.

Для получения информативных и достоверных результатов при проведении анализа крови необходимо правильное проведение преаналитического этапа. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Рекомендуется осуществлять забор крови натощак или как минимум через 2 часа после последнего приема пищи. Забор крови должен производиться только «закрытыми системами» для взятия крови (венозной). Это обеспечивает безопасность персонала при контакте с кровью и высокое качество исследований. Взятие крови шприцем с последующим переливанием в пробирки недопустимо, так как при этом происходит разрушение клеток и искажаются результаты анализа.

В настоящее время общий анализ крови проводится на автоматических гематологических анализаторах. Для исследования достаточно 2-3 мл крови с К2 ЭДТА, при этом определяется более 20 показателей, представляется графическое распределение клеток (гистограммы, скетограммы). Поскольку подсчету подвергаются несколько тысяч клеток, точность современных приборов достаточно высока. Кроме этого современные приборы высокопроизводительны (более 100 проб в час).

В гематологических анализаторах последних поколений наряду с подробным исследованием эритроидного и тромбоцитарного ростков производится подсчет лейкоцитарной формулы, подсчет ретикулоцитов, нормобластов. Особое место занимают в автоматическом анализе крови эритроцитарные индексы, опираясь на данные которых, врач имеет возможность быстро и достаточно точно разобраться в процессах, которые характеризуют эти показатели.

Эритроцитарные индексы. MCV, МСН, МСНС характеризуют эритроциты и являются достаточно стабильными параметрами.

MCV - средний объем эритроцита в кубических микрометрах (мкм>) или фемтолитрах (фл). Меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100-112 фл, к году составляет 77-79 фл, в возрасте 4-3 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 95 фл - как макроцитоз. Оценка этого показателя необходима для характеристики популяции эритроцитов.

МСН - среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (норма 27-31 пг). По данному показателю можно определить характер анемии (нормо-, гипо- и гиперхромные). МСН-показатель отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците, отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином (норма 33-37 г/дл). Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях с нарушением синтеза гемоглобина.

Различие между МСН и МСНС заключается в том, что МСН указывает массу гемоглобина в одном эритроците и выражается в долях грамма (пикограм¬мах), а МСНС показывает концентрацию гемоглобина в одном эритроците, т. е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки, отражает насыщение эритроцита гемоглобином и выражается в граммах на децилитр. Параметр МСНС является расчетным.
Трсшбоцитарные индексы. MPV - средний объем тромбоцитов. PDW показатель анизоцитоза тромбоцитов. РСТ - тромбокрит.

Современные гематологические анализаторы позволяют быстро и точно провести качественное исследование крови, определить состояние кроветворной системы и оценить динамику показателей крови при лечении. Однако использование самых современных приборов не всегда может заменить квалифицированного специалиста по клинической лабораторной диагностике. Гематологические анализаторы не могут точно дифференцировать и подсчитывать незрелые формы гранулоцитов, производить подсчет бластных клеток, заменить микроскопическое исследование мазка крови. Состав крови здорового человека относительно постоянен. Поэтому различные его изменения, наступающие при заболеваниях, могут иметь важное диагностическое значение.

Скорость оседания эритроцитов - показатель, входящий в общий анализ крови и являющийся неспецифическим тестом, зависящим от большого количества внешних и внутренних факторов. Измерение скорости оседания эритроцитов является скрининговым тестом. Международным комитетом по стандартизации в гематологии для определения скорости оседания эритроцитов рекомендован метод Вестергрена. Результаты, получаемые этим методом, в области нормальных значений совпадают с результатами, получаемыми при определении скорости оседания эритроцитов методом Панчеикова. Однако метод Вестергрена более чувствителен к повышению скорости оседания эритроцитов, и результаты в зоне повышенных значений, полученные методом Вестергрена, выше результатов, получаемых методом Панченкова.

В настоящее время в арсенале лабораторий имеются автоматические анализаторы скорости оседания эритроцитов. Использование таких приборов значительно ускоряет определение скорости оседания эритроцитов (время определения 5-20 минут).

Повышение скорости оседания эритроцитов является признаком наличия в организме инфекционных и воспалительных процессов. В остром периоде при прогрессировании инфекционного процесса происходит увеличение скорости оседания эритроцитов, в период выздоровления скорость оседания эритроцитов замедляется. Вместе с тем ускоренная скорость оседания эритроцитов не является специфическим показателем для какого-либо определенного заболевания. Однако нередко при патологии ее изменения имеют диагностическое и прогностическое значение и могут служить показателем эффективности проводимой терапии.

Общим анализ мочи . Включен в перечень обязательных исследований, которые следует проводить всем первично обратившимся больным независимо от предполагаемого диагноза. Исследование мочи относится к числу рутинных общеклинических исследований, необходимых для проведения скрининга в процессе обследования пациента. Моча является адекватным материалом для исследования заболеваний почек и органов мочевыделительнй сферы. По анализу мочи можно проводить мониторинг течения заболевания.

Общий анализ мочи включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка. Данное исследование позволяет оценить функцию почек и других внутренних органов, а также выявить воспалительный процесс в мочевых путях. Вместе с общим клиническим анализом крови результаты этого исследования способны дать информацию о процессах, происходящих в организме пациента и помочь в диагностическом процессе.

Для исследования мочи применяются современные технологии, основанные на использовании моно- и полифункциональных тест-полосок «сухая химия» с последующим полуколичественным определением параметров мочи на фотометрах. В последнее время появились анализаторы осадков мочи, основанные на анализе видеоизображений.

Для исследования используется утренняя моча, собранная после тщательного туалета наружных половых органов. Моча собирается в хорошо закрывающуюся пластиковую одноразовую посуду (100-200 мл) с целью устранения негативных воздействий в процессе хранения и транспортировки материала до проведения анализа. Исследование проводится в течение 2 часов после получения биоматериала.

На первом этапе проводится изучение физических свойств мочи (количества, цвета, прозрачности, запаха). Затем с помощью диагностических тест-полосок определяют химические свойства мочи (реакцию, белок, глюкозу, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген, наличие эритроцитов, лейкоцитов). Исследование мочи с помощью тест-полосок позволяет выявить проблему, после чего необходимо провести более углубленное изучение материала (количественное определение белка, исследование осадка мочи и др.).

Суточное количество мочи (суточный диурез) человека составляет 1000-2000 мл. Отношение дневного диуреза к ночному в норме 3:1 или 4:1. Количество мочи ниже 500 и выше 2000 мл в сутки при определенных условиях может считаться патологическим. Цвет мочи в норме колеблется от светло-желтого до насыщенно-желтого. Окраска мочи зависит от содержания в ней пигментов: уророма, уроэритрина. Интенсивность цвета мочи зависит от количества выделенной мочи и ее удельного веса. В норме моча прозрачная. Помутнение может быть обусловлено наличием эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей.

Реакция (pH) в норме может быть слабокислой, нейтральной, слабощелочной (6,25 + 0,36). Этот показатель мочи также зависит от характера питания, при грудном вскармливании - отчасти от характера питания мамы. При преимущественно вегетарианском характере питания, воспалительных процессах реакция мочи стремится к щелочной; кислая же реакция может свидетельствовать об избытке мясных продуктов в рационе, о некоторых обменных нарушениях в организме.

Удельный вес мочи у здорового человека на протяжении суток может колебаться в довольно широком диапазоне, что связано с периодическим приемом пищи и потерей жидкости с потом и выдыхаемым воздухом. В норме удельный вес мочи равен 1012-1025 в зависимости от количества растворенных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина.

Химический состав мочи очень сложен. Она содержит свыше 150 органических и неорганических компонентов. Химическое исследование включает определение в моче белка, сахара, ацетона и ацетоуксусной кислоты, желчных пигментов и уробилина. Белок в моче практически отсутствует. Протеинурия может возникать при воспалении в почках, в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, уретре.

Билирубин в норме в моче практически отсутствует. Выявляется при паренхиматозных поражениях печени (вирусные гепатиты), механической (подпеченочной) желтухе, циррозах, холестазе. Необходимо отметить, что с мочой выделяется только прямой (связанный) билирубин. Нормальная моча содержит следы уробилиногеыа. Уровень его резко возрастает при гемолитической желтухе (внутрисосудистом разрушении эритроцитов), а также при токсических и воспалительных поражениях печени, кишечных заболеваниях (энтериты, запоры), при подпеченочной (механической) желтухе, когда наблюдается полная закупорка желчного протока. В норме гемоглобин в моче отсутствует. Его появление может быть результатом гемолиза эритроцитов или появления миоглобина в моче. Моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы - 0,03-0,20 г/л. При микроскопии мочи различают организованный (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры) и неорганизованный осадок (соли).

Эритроциты в норме отсутствуют. Допустимо не более 1-2 эритроцитов в поле зрения. Увеличение числа эритроцитов в моче - гематурия - выявляется при кровотечениях в мочевых путях, опухоли, камнях в почках и мочеточниках, воспалительных заболеваниях мочевой системы. Лейкоциты в моче. В норме в мочевом осадке у здоровой женщины обнаруживается до 5, а у здорового мужчины до 3 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия отмечается при различных воспалительных заболеваниях мочевой системы. В мочевом осадке практически всегда встречаются клетки эпителия.

Цилиндры в норме отсутвуют. Цилиндры, которые обнаруживают в моче, представляют собой белковые клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие форму цилиндров. Появление большого количества различных цилиндров (цилиндрурия) наблюдается при органических поражениях почек (нефриты, нефрозы), при инфекционных болезнях, застойной почке, при ацидозе. Цилиндрурия является симптомом поражения почек, поэтому она всегда сопровождается присутствием белка и почечного эпителия в моче.
Неорганизованные осадки мочи состоят из солей, выпавших в осадок при их большой концентрации в зависимости от реакции мочи в виде кристаллов и аморфной массы. Особого диагностического значения неорганизованный осадок не имеет. Косвенно можно судить о склонности к мочекаменной болезни.

Биохимические исследования
В последние годы значительно расширились возможности новых лабораторных технологий с использованием современных достижений науки. Созданы диагностические приемы, позволяющие выявлять патогенетические факторы, раскрывающие существенные характеристики многих нозологий и коренным образом изменяющие результаты лечения. Разнообразие лабораторных исследований и их информативность чрезвычайно возросли, одновременно увеличилось их значение в постановке диагноза, оценке состояния больного, определении прогноза, выборе метода лечения. Лабораторная диагностика в детской онкологии имеет некоторые особенности. Прежде всего, надо отметить, что нормальные величины многих лабораторных показателей отличаются, особенно в возрасте до 1 года, они более лабильны, так как процессы обмена веществ еще не окрепли и проявляют большую неустойчивость. Поэтому в детском возрасте гораздо легче могут произойти патологические изменения, что выражается в больших количественных колебаниях. В связи с большими количественными отклонениями лабораторных показателей в детском возрасте наблюдается и большая неустойчивость полученных данных.

Биохимический анализ сыворотки крови, включающий определение билирубина, общего белка и альбумина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназьт, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, сывороточного железа, общей и панкреатической амилазы, выполняется при использовании оптимизированных спектрофотометрических методов на автоматических анализаторах различного типа. Это приводит к значительному повышению точности, упрощению техники и уменьшению количества материала, нужного для исследования. Интерпретируют полученные результаты путем сравнения их с референтными величинами.

Трансаминазы сыворотки крови - ферменты, наиболее широко определяемые при диагностике болезней печени, являются маркерами цитолиза и печеночноклеточных некрозов. Активность ферментов - чувствительный индикатор повреждения клеток печени, вызванного лекарствами и другими гепатотоксическими веществами. Известно, что резкое (в 20-25 раз по сравнению с нормой) увеличение трансаминазов наблюдается при остром токсическом поражении печени различной этиологии. Возрастание их активности в сыворотке крови отражает относительную скорость, с которой они попадают в кровяное русло. Коэффициент трансаминазов в дополнение к абсолютным значениям активности трансаминаз в известной степени отражает тяжесть поражения печени (в норме К = 0,8-1,3). Преимущественное повышение трансаминазов с соответствующим увеличением коэффициента наблюдается при остром токсическом поражении печени, циррозе, опухолях печени, сопровождающихся обширным некрозом гепатоцитов.

Лактатдетидрогеиаза - один из важнейших ферментов углеводного обмена, получивший широкое применение в детской онкологии. Это цитоплазматический фермент, который катализирует ключевой этап гликолиза - обратимую реакцию преобразования лактата в пируват. Лактатдетидрогеиаза является одним из первых ферментов, в отношении которых была установлена гетерогенность, т. е. существование в тканях и биологических жидкостях в виде множественных молекулярных форм - изоферментов. Известны 5 изоформ лактатдетидрогеиаза, из них большее диагностическое значение имеют ЛДГ1 и ЛДГ5. ЛДГ1 участвует в окислении лактата в пируват и преобладает в тканях с аэробным типом метаболизма (миокард, почки, мозг, эритроциты, тромбоциты). ЛДГ5, напротив, способствует превращению пирувата в лактат, являясь активной в тканях с высоким уровнем гликолиза (печень, скелетные мышцы). Основная роль общей лактатдетидрогеиаза заключается в выявлении тканевого повреждения. Различным нормальным тканям присуща определенная индивидуальность в представительстве изоферментов лактатдетидрогеиаза. Существование тканевой специфичности в распределении изоформ делает возможным определение источника фермента, попадающего в кровь и другие биологические жидкости при различных заболеваниях в результате усиления синтеза или повреждения тканей. Выявлена высокая специфическая активность для печени, миокарда, скелетной мускулатуры, почек и эритроцитов. Определение активности изоферментов ЛДГ1 более информативно при заболеваниях крови, почек, миокарда, а ЛДГ5 - при заболеваниях гепатобилиарной системы. Активность лактатдетидрогеиаза так¬же повышается при циррозе, опухолях различной локализации, травмах, лекарственной интоксикации. Наличие гемолиза при определении активности фермента является причиной ложнозавышенных результатов. У новорожденных активность лактатдетидрогеиаза в несколько раз превышает активность фермента у взрослых и остается повышенной в детском возрасте.

Гамма-глутамилтранспентидаза катализирует перенос гамма-глутамилового остатка с гамма-глутамилового пептида на аминокислоту или другой пептид, или на иную субстратную молекулу. Активность ГГТ-сыворотки обычно связана с экскрецией синтезируемого в печени фермента и в норме незначительна. Однако при заболеваниях печени и желчевыводящих путей неизменно определяется повышенная активность фермента в сыворотке. У новорожденных и детей до 6 мес. уровни этого фермента превышают значения данного показателя у взрослых в 2-4 раза. Это связано с тем, что фермент принимает активное участие в так ргазываемом «глутатионовом цикле» и, таким образом, в процессах микросомального окисления и метаболизме аминокислот.

Щелочная фосфатаза катализирует гидролиз сложных эфиров фосфорной кислоты и органических соединений. Самая высокая концентрация щелочной фосфотазы обнаруживается в костной ткани (остеобластах), гепатоцитах, клетках почечных канальцев, слизистой кишечника и плаценте. Щелочная фосфотаза участвует в процессах, связанных с ростом костей, поэтому ее активность в сыворотке детей выше, чем у взрослых. Патологическое повышение активности щелочной фосфотазы в сыворотке связано с заболеваниями костей (различные опухоли кости) и печени (обструкцией желчных протоков).

Альфа-амилаза - гидролитический фермент, разлагает крахмал и гликоген до мальтозы. Амилаза образуется преимущественно в слюнных железах и поджелудочной железе, поступает затем в полость рта или просвет двенадцатиперстной кишки и участвует в переваривании углеводов пищи. В сыворотке крови выделяют соответственно панкреатический и слюнной изоферменты амилазы. Значительно более низкой амилазной активностью обладают также такие органы, как яичники, фаллопиевы трубы, тонкий и толстый кишечник, печень. Фермент выводится почками, поэтому увеличение сывороточной активности амилазы приводит к повышению активности амилазы в моче. Альфа-амилаза панкреатическая вырабатывается поджелудочной железой. Расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы в просвете двенадцатиперстной кишки. При воспалении или закупорке протоков поджелудочной железы, когда в кровь поступает большое количество ферментов, усиливается ее выведение с мочой.

Билирубин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени в результате катаболизма геминовой части гемоглобина и других гем- содержащих белков. Билирубин плохо растворим в воде, попадая в кровь, связывается с альбумином и транспортируется в печень. Билирубин, накапливающийся в крови, находится в неконъюгированном состоянии. Когда его концентрация превышает уровень насыщения альбумина - 34,2- 42,75 мкмоль/л, он способен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Это может привести к гипербилирубинэмической токсической энцефалопатии. При повышении концентрации билирубина в сыворотке (гипербилирубинемии) свыше 27-34 мкмоль/л появляется желтуха. Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие по¬вышенного гемолиза эритроцитов (гемолитические желтухи), пониженной способности к метаболизму и транспорту против градиента в желчь билирубина гепатоцитами (паренхиматозные желтухи), а также следствием механических затруднений желчевыделения (обтурационные - застойные, механические, холестатические желтухи). Считается, что гипербилирубинемия имеет печеночное происхождение, если более 80% общего билирубина составляет прямой билирубин. Гемолитической называют гипербилирубинемию, если 80% представляет непрямой билирубин.

Белки крови. Плазма крови содержит много белковых всществ. До настоящего времени открыто более 80 различных белковых компонентов плазмы крови. Это преальбумипы, альбумины, альфа-, бета-, гамма-глобулины и т. д. Общий белок сыворотки представляет собой сумму всех циркулирующих белков и является основной составной частью крови. У детей раннего возраста наблюдается физиологическая гипопротеинемия. Белковый состав крови в течение онтогенеза претерпевает ряд изменений: от момента рождения до зрелости происходит увеличение содержания белков в крови, устанавливаются определенные соотношения в белковых фракциях. Функциональные возможности синтезирующих белки плазмы органов, прежде всего печени, относительно низки в момент рождения, затем постепенно усиливаются.

Альбумин представляет собой самую большую фракцию белков плазмы крови человека - 55-65%. Синтез происходит в печени, следовательно, снижается при поражении печени при полихимиотерапии. Основные биологические функции альбумина: поддержание онкотического давления плазмы, транспорт молекул и резерв аминокислот. Альбумин связывает и транспортирует билирубин, различные гормоны, жирные кислоты, ионы кальция, хлора, лекарственные вещества. При гипоальбуминемии усиливается действие лекарственных средств, связывающихся с альбумином, в результате токсические эффекты могут развиваться при обычных дозировках. У детей раннего возраста уровень альбумина несколько ниже.

Мотезина синтезируется в печени, является конечным продуктом метаболизма белков. Является осмотически активным веществом, поэтому накопление мочевины приводит к отеку тканей паренхиматозных органов, миокарда, центральной нервной системы, подкожной клетчатки. Увеличение (обычно в несколько раз относительно верхнего показателя нормы) концентрации мочевины, сопровождающееся, как правило, выраженным клиническим синдромом интоксикации, называется уремией. У детей раннего возраста уровень мочевины несколько снижен по сравнению с нормой для взрослых. С возрастом уровень мочевины повышается. Продолжительное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови выше значения 8,3 ммоль/л должно расцениваться как проявление почечной недостаточности. Повышение мочевины в крови чаще всего возникает в результате нарушения выделительной функции почек. Процесс диагностики поражения почек целесообразно строить на синдромно-нозологическом принципе, позволяющем оценить состояние больного в целом и предварительно оценить объем терапевтической помощи. При развитии острой почечной недостаточности мочевина в крови нередко достигает очень высоких концентраций - 133,2-133,8 ммоль/л. Важной является скорость нарастания концентрации мочевины у больных с острой почечной недостаточностью. Так, при неосложненных случаях острой почечной недостаточности она возрастает на 5-10 ммоль/л за сутки. При наличии дополнительной инфекции или обширной травмы уровень мочевины повышается на 25 ммоль за сутки. Хроническая почечная недостаточность - понятие, включащее прогрессирующее ухудшение функций клубочков и канальцев до такой степени, когда последние перестают поддерживать гомеостаз. Она является конечной стадией любого прогрессирующего заболевания почек.

Креатинин в сыворотке. Концентрация креатинина в плазме крови здоровых людей относительно постоянна, его образование непосредственно зависит от состояния мышечной массы тела. Креатинин удаляется почками посредством клубочковой фильтрации, но в отличие от мочевины не реабсорбируется. Соответственно у детей уровень креатинина ниже, чем у взрослых. В норме образование креатинина и его выведение эквивалентны.

Повышение уровня креатинина обычно свидетельствует о снижении фильтрации в почечных клубочках и понижении выделительной функции почек. Повышение концентрации креатинина при почечной недостаточности происходит раньше, чем повышение концентрации мочевины. Уменьшение содержания креатинина в крови диагностического значения не имеет. При тяжелом нарушении функции почек содержание в крови кретинина может достигать очень высоких цифр - 800-900 мкмоль/л, а в отдельных случаях значительно выше. При неосложненных случаях острой почечной недостаточности концентрация креатинина в крови возрастает в сутки на 44-88 мкмоль/л. В случаях острой почечной недостаточности, сопровождающейся поражением мышц, уровень креатинина возрастает более заметно в результате значительного увеличения уровня его образования. Уровни креатинина в крови и клубочковой фильтрации приняты как основные лабораторные критерии в классификациях острой почечной недостаточности. Суточное выделение креатинина с мочой относительно постоянно, эквивалентно суточному образованию и непосредственно зависит от массы мышц и выделительной способности почек.

Мочевая кислота - это конечный продукт метаболизма пуриновых оснований, входящих в состав нуклеотидов. Синтезируется в печени и в виде соли натрия содержится в плазме крови, выводит избыток азота из организма человека. Концентрация мочевой кислоты в крови поддерживается равновесием процессов синтеза мочевой кислоты и выведения почками. У детей уровень мочевой кислоты ниже, чем у взрослых. В связи с выраженным цитопатическим действием химиопрепаратов в опухолевой ткани значительно повышается деградация пуринов, следствием чего является повышенное выделение мочевой кислоты. Иначе это состояние называется синдромом лизиса опухолевых клеток. Наиболее яркими клиническими примерами, при которых возможно развитие синдрома лизиса опухолевых клеток, являются неходжкинские лимфомы. Опухолевый лизис может быть причиной внезапной и зачастую неожиданной острой почечной недостаточности, особенно при назначении цитостатической терапии. Причиной гиперурикемии являются ослабление или полное прекращение экскреции почками уратов и подавление ренального транспорта.

Общее электролитные нарушения в детской онкологии могут быть связаны с различными причинами, одной из которых является лизис опухолевых клеток в процессе полихимиотерапии. Нарушения водно-электролитного обмена требуют тщательного лабораторного мониторинга, раннего выявления и немедленной коррекции. С этой целью перед началом и во время курсовой полихимиотерапии, в периоде инфекционных осложнений и лечения нефротоксичными препаратами кратность лабораторного мониторинга должна быть не реже, чем 1 раз в 6-12 часов.

Гиперкалиемия. Повышение уровня калия у пациентов, получающих лечение по поводу злокачественного новообразования, обусловлено несколькими механизмами: лизис опухолевых клеток, при котором высвобождается огромное количество внутриклеточного калия; применение некоторых антибиотиков, диуретиков, антипиретиков, трансфузии компонентов крови.

Гиперфосфатемия. Повышение концентрации фосфатов в сыворотке крови является еще одним проявлением синдрома лизиса опухолевых клеток, который наиболее выражен при лимфопролиферативных заболеваниях. Гиперфосфатемия потенциально опасна вследствие нарушения взаимодействия фосфатов и кальция, возможный результат которого - кристаллообразование и гипокальциемия.
Смешанные электролитные нарушения включают гипонатриемию, гиперкальциемию, гипераммониемию и гипомагнезиемию, нередко наблюдаются у пациентов, получающих лечение по поводу опухоли. Являются следствием либо прямого воздействия опухоли на физиологические процессы организма больного, либо химиотерапия.

Гипонатриемия является результатом рвоты, диареи или надпочечниковой недостаточности. Низкая концентрация натрия в сыворотке крови может иметь также ятрогенную причину. К примеру, одним из проявлений токсич¬ности винкристина является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Некоторые антибиотики, выведение которых зависит от концентраций натрия (ампициллин или карбенициллин), также могут вызывать гипонатриемию.

Гиперкальциемия встречается редко, лишь при некоторых видах злокачественных новообразований у детей. Основной причиной является системная резорбция костной ткани либо наличие гормонопродуцирующих опухолей.

Гипераммониемия развивается у пациентов с опухолевым поражением печени либо в случаях гепатотоксичности цитостатиков. Например, почти у половины пациентов, получающих в программном лечении аспарагиназу, развиваются симптомы повреждения печени. Химиопрепараты, нарушающие пиримидиновый обмен, например, цитарабин, также приводят к гипераммониемии. Терапия должна быть направлена на устранение причины гипераммониемии и на лечение печеночного цитолиза. Гипомагнезиемия часто развивается после лечения препаратами платины. Внутривенное введение препаратов магния требуется лишь в случае остро развившейся гипомагнезиемии.

Терапевтический лекарственный мониторинг - одно из самых современных направлений в области клинической биохимии. Лекарство - это средство, широко применяемое в целях профилактики, лечения и диагностики заболеваний, становится в настоящее время предметом более углубленного изучения. Контроль или мониторирование содержания лекарства в течение всего периода лечения представляет собой комплексную аналитическую проблему. В задачи терапевтического лекарственного мониторинга входит: определение правильного режима и дозировки лекарственного препарата; выявление наиболее эффективной концентрации лекарственного препарата для достижения успешного лечения; предупреждение развития токсических эффектов; контроль происходящих изменений в каждый период лечения с возможностью менять дозировку препаратов в зависимости от состояния пациентов; изучение взаимозависимости различных факторов при назначенной терапии. Критерии лекарственных препаратов для мониторинга: нелинейная фармакокинетика лекарственного препарата; применение лекарственного препарата с узким терапевтическим диапазоном; возможность передозирования лекарственного препарата; неэффективность фармакотерапии; необходимость определения терапевтической дозы лекарственного препарата, если невозможно оценить его эффективность более простым способом; возможное наличие лекарственных взаимодействий; у лиц с сопутствующими заболеваниями печени и почек. Дети, страдающие злокачественными опухолями, особенно нуждаются в терапевтическом лекарственном мониторинге.

Терапевтический лекарственный мониторинг основан на определении концентрации лекарственного вещества, его метаболитов или других биологически активных веществ в плазме крови или других тканях организма в различные промежутки времени после введения в организм в целях установления соответствия ее терапевтическому диапазону и выработки рекомендаций по коррекции режима дозирования. Терапевтический лекарственный мониторинг рекомендован для многих препаратов: противоопухолевых (высокодозная терапия метотрексатом); иммуносупрессоров (циклоспорин, такролимус); некоторых групп антибиотиков (аминогликозиды, гликопептиды); антиконвульсантов (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота); антиаритмических (дигоксин); трициклических антидепрессантов.
Особенности терапевтического лекарственного мониторинга у детей. Существует множество факторов, определяющих возрастные особенности фармакокинетики, что требует корректировки режима дозирования с учетом возрастных особенностей организма. У детей мышечная масса ниже, чем у взрослых. Это приводит к снижению кажущегося объема распределения препаратов в организме. Однако при пересчете на 1 кг веса у новорожденных объем распределения оказывается, как правило, больше, чем у взрослых. У детей наблюдается недоразвитость ферментативных систем печени. Из-за этого метаболизм ряда лекарственных веществ у детей может отличаться от такового у взрослых. Также у детей другое строение нефрона, что обусловливает особенности скорости элиминации лекарственного вещества с мочой. Кроме того, у детей белковый состав плазмы крови отличается от аналогичного у взрослых, что приводит к изменению связывания лекарственного вещества с белками плазмы крови. Как правило, у детей наблюдается более низкое связывание с белками плазмы крови. Перечисленные факторы определяют возрастные особенности дозирования лекарственного вещества и подтверждают необходимость тщательного лекарственного мониторинга.

Метотрексат является одним из самых эффективных цитостатических препаратов. Метотрексат вызывает гепато-, нефро-, гематотоксичность, мукозит и др. Проявления токсичности служат показанием для прерывания и даже прекращения эффективного лечения, приводя к повышению частоты рецидивов основного заболевания. Системный клиренс метотрексата снижается с возрастом, поэтому дети переносят высокие дозы препарата легче, чем взрослые. В то же время быстрое выведение метотрексата у детей, особенно до 1 года, снижает время его экспозиции и может отрицательно отразиться на эффективности лечения.

Для снижения токсического действия метотрексата на нормальные ткани используют антидотные свойства фолиевой кислоты, которую вводят несколько часов спустя после цитостатика. Подобный режим применения препаратов получил название высокодозпой терапии метотрексатом под защитой фолиевой кислоты. Высокие дозы метотрексата в детской онкологической практике применяются при гемобластозах, опухолях центральной нервной системы, остеосаркоме. Контроль за концентрацией метотрексата в плазме крови, в первую очередь, необходим для точного расчета вводимой дозы его фармакологического антидота лейковорина.

Колебания концентрации метотрексата имеются как у разных пациентов, так и у одного и того же больного. Ключевыми точками, важными для оценки токсичности метотрексата, необходимо считать 42 и 48 часов. Если на 42-й час концентрация метотрексата менее 1 мкмоль/л, то риск развития острой токсичности существенно снижается. В связи с этим традиционно при концентрации метотрексата менее 1 мкмоль/л на 42-й час и далее коррекция дозы лейковорина не требуется. Установлено, что концентрация метотрексата в сыворотке крови более 1 мкмоль/л на 42-й час от начала инфузии препарата при различных режимах высокодозной химиотерапии значительно повышает риск развития системной органной токсичности. Нарушение функции почек, обусловленное кристаллизацией метотрексата в почечных канальцах, представляет собой ургентную ситуацию.

Нарушение выделения метотрексата в первые сутки его введения становится жизнеугрожающим при развитии одной из следующих ситуаций: pH мочи менее 6,0; повышение уровня сывороточного креатинина более чем на 50%; задержка диуреза, несмотря на терапию фуросемидом. Причины развития различных вариантов задержек выведения метотрексата до сих пор остаются невыясненными, их разнообразие очень велико: начиная от нарушения введения метотрексата, различных форм воспаления и отеков до генетических особенностей обмена фолатов. Токсические осложнения при высокодозной химиотерпи метотрексатом очень опасны, что обусловливает необходимость мониторинга биохимических и общеклинических показателей больного, а также мониторинга выведения метотрексата и применения соответствующих доз лейковорина для снятия токсических эффектов.

При замедленном выведении метотрексата и проявлениях его токсичности (тошнота, рвота, задержка мочи, гиперемия кожи и слизистых, головные боли, расстройства со стороны центральной нервной системы, нарушение выведения метотрексата, повышение уровня трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина на 50% и более по сравнению с исходными) дозу лейковорина повышают, проводят форсированный алкалический диурез до 4,5 л/м2. Уровень метотрексата определяется каждые 6 часов. При концентрации метотрексата на 48-й час > 1 мкмоль/л доза лейковорина рассчитывается по следующей формуле:

Лейковорин (мг) = метотрексат (мкмоль/л) х вес пациента (кг).

Циклоспорин - иммуносупрессор, используется для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина» при аллоТКМ. Относится к группе препаратов «критичной дозы». При неадекватном режиме дозирования даже небольшое повышение концентрации препарата в крови может привести к нежелательным реакциям (нефротоксичность, артериальная гипертензия); снижение концентрации до субтерапевтической приведет к недостаточной иммуносупрессии и отторжению трансплантанта.

Иытраин диви дуальная вариабельность биодоступности определяет необходимость корректирования дозы циклоспорина. Дозу препарата выбирают с учетом массы тела пациента (мг/кг), лечение проводят при регулярном контроле концентрации в крови. Одной из причин колебаний биодоступности циклоспорина считается его непредсказуемое всасывание в желудочно-кишечный тракт, об-условленное зависимостью от состояния желудочно-кишечного тракта, количества желчи в просвете кишки, времени после трансплантации, возможно, от генетического полиморфизма.

На всасывание препарата значительное влияние оказывает длина тонкого кишечника. У детей по мере увеличения длины кишечника дозы циклоспорина, необходимые для поддержания терапевтического уровня, снижаются. У пациентов с нарушенной функцией почек или печени время полувыведения циклоспорина сокращается.

В течение долгого времени для мониторинга циклоспорина использовалось значение С0 (trough concentration, predose concentration) - концентрация препарата в крови до приема очередной дозы, т. е. минимальная концентрация, достигаемая между двумя приемами препарата. На основании такого подхода были предложены границы терапевтического диапазона циклоспорина, однако необходимо отметить, что данные значения являются примерными, зависят от времени после трансплантации, функционирования органов, степени циклоспориновой токсичности, а также от аналитического метода, используемого для измерения концентрации.

Мониторинг на основе С0 до сих пор используется многими трансплантационными центрами, но его информативность ставят под сомнение. Предпочтительным для терапевтического лекарственного мониторинга циклоспорина является использование точки С2 (С2, С3 - концентрации на 2-й и 3-й час после приема препарата). Доказано, что этот показатель тесно коррелирует с AUC0 12, т. е. адекватно предсказывает экспозицию циклоспорина. Преимуществом использования точки С2, прежде всего для лабораторий, занимающихся терапевтическим лекарственным мониторингом, является простота измерения (однократный забор крови) и отсутствие существенной зависимости уровня целевой концентрации циклоспорина от используемого метода анализа.

Антибиотики. Гликопептиды. Концентрацию ванкомицина в крови необходимо определять лишь в некоторых случаях, например, при печеночно-клеточной недостаточности, при одновременном назначении с нефротоксичными препаратами. Динамическое наблюдение за концентрацией ванкомицина в крови дает воз-можность предупредить тяжелые токсические реакции: поражение почек и органов слуха, тромбофлебиты, дерматозы. Равновесная концентрация препарата в крови устанавливается через 30-40 ч после его применения. Максимальная концентрация составляет 20-40 мг/л, а минимальная - 5-10 мг/л. Исследования показывают, что у детей, страдающих онкологическими заболеваниями, сывороточная концентрация ванкомицина оказывается ниже, чем у здоровых детей, т. е. для достижения необходимого эффекта следует назначать более высокие дозы препарата. Также исследования показывают, что концентрация ванкомицина различается у онкологических больных в зависимости от вида опухоли, и мониторинг концентрации ванкомицина необходим для лучшего терапевтического эффекта и снижения возникновения побочных эффектов.

Амтогликозиды. Высокая частота серьезных побочных эффектов (поражение почек и слухового нерва, нервно-мышечная блокада), а также высокая частота колебания концентрации как у одного, так и у разных пациентов ставит аминогликозидные антибиотики в первый ряд препаратов, требующих мониторинга, особенно у маленьких детей. Для стрептомицина терапевтическая концентрация в крови колеблется от 5 до 40 мг/л, для канамицина - от 16 до 25 мг/л, для гентамицина - от 5 до 12 мг/л. Другие нефротоксические средства могут вызвать нарушение выведения аминогликозидов и повышение их концентрации в крови. Изменение концентрации антибиотиков этой группы наблюдается также при почечной недостаточности, дегидратации, ожогах, ожирении. Особенно следует обращать внимание на пациентов, которым одновременно назначены такие нефротоксические препараты, как цисплатин, изофосфамид и амфотерицин В.

Исследование системы гемостаза
У детей со злокачественными новообразованиями имеет место активация системы гемостаза, связанная с поступлением в кровь из опухоли высокоактивного тканевого фактора и ракового прокоагулянта, а также прокоагулянтной активностью моноцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток в ответ на опухоль. Обширные хирургические вмешательства, инфекционно-септические осложнения усиливают имеющиеся нарушения свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза, способствуя формированию различных форм ДВС синдрома с развитием полиорганной недостаточности и кровотечений. В этой связи исследование состояния системы гемостаза необходимо проводить с целью диагностики врожденных и приобретенных нарушений до начала лечения, а также для контроля эффективности корригирующей терапии.

Методика. Кровь берут из локтевой вены утром натощак в специальные пробирки с антикоагулянтом - цитратом натрия. Исследование системы гемостаза проводят в плазме крови при помощи приборов с использованием тестовых наборов. Автоматические анализаторы гемостаза (STA-R Evolution и STA Compact) с системой внутреннего и внешнего контроля качества являются наиболее точными и надежными. Агрегацию тромбоцитов изучают на агрегометрах (Chrono-log) с индукторами агрегации.

Интерпретация. Лабораторная диагностика нарушений свертывающей системы крови включает скрининговые тесты, позволяющие исключить значительные дефекты отдельных звеньев системы гемостаза, и дополнительные исследования маркеров активации (расширенная коагулограмма). При выполпенни первичного скрининга считают количество тромбоцитов, определяют активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, концентрацию фибриногена, протромбиновый тест по Квику. Основные скрининговые тесты используют для оценки состояния плазменного звена гемостаза, диагностики волчаночного антикоагулянта и контроля за лечением антикоагулянтами.

Направление дальнейших исследований зависит от клинических признаков и результатов первичного анализа. При обнаружении гипокоагуляции (кровоточивости) изучают функции тромбоцитов, определяют фактор Виллебранда, а, -антиплазмин, XIII фактор, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1). Для диагностики острых коагулопатических кровотечений во время операции и в раннем послеоперационном периоде определяют протромбииовое время, концентрацию фибриногена, агрегацию тромбоцитов, уровень Д-димера.

При наличии признаков гиперкоагуляции и трохмбообразования исследуют маркеры активации свертывающей системы крови, компоненты антикоагулянтного (антитромбин III, протеин С и S) и фибринолитического звена (плазминоген) гемостаза. Маркеры активации системы гемостаза включают: Д-димеры, тромбин-антитромбиновый комплекс, фрагменты протромбина (F1 + 2), растворимые комплексы мономеров фибрина, фибринопептид А, продукты деградации фибриногена/фибрина, плазмина, - антиплазминовый комплекс, фактор 4 тромбоцитов (РЕ4) 1/3-тромбоглобулин, фактор Виллебранда, фактор ХIIа.

Контроль адекватности и безопасности терапии прямыми антикоагулянтами производят при помощи тестов, тромбинового времени, анти-Ха активности. Терапевтический диапазон для лечения гепарииами рекомендуется в пределах 0,5-1,0 анти-Ха-МЕ/мл. Больным, получающим непрямые антикоагулянты, определяют протромбиновое время. Результаты протромбинового теста оценивают по международному нормализованному отношению, которое составляет 2-3. Продолжительность и эффективность антикоагулянтной терапии определяется уровнем маркеров внутрисосудистого свертывания крови (Д-димера).

Раздел 3. Профилактические осмотры населения и роль врача-стоматолога в предупреждении и своевременном выявлении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области Раздел 5. Классификация опухолей

Раздел 4. Методы обследования онкологических больных и принципы диагностики злокачественных новообразований

Во время проведения профилактических осмотров с целью выявления предопухолевых заболеваний и ранних форм злокачественных опухолей необходимо, прежде всего, проводить обследование органов, которые наиболее часто поражаются злокачественными опухолями: кожу лица, губы, язык и слизистую оболочку полости рта.

Физикальное обследование.

Начиная осмотр кожи, обращают внимание на наличие трещин, которые продолжительное время не заживают, язв, пигментных пятен, на долго существующие экзематозные высыпания, бородавки, которые активно растут, узелки, уплотнение кожи, в особенности профессиональные кератозы. Такие больные должны быть детально обследованы в дерматологических лечебных учреждениях при необходимости с проведением морфологической верификации.

Стоматологам и зубным врачам во время проведения массовых осмотров полости рта с целью санации и лечения следует обращать внимание на язвы слизистой оболочки, которые долго не заживают, трещины красной каймы губ, белые плотные, шершавые пятна слизистой оболочки рта или губ. При безуспешном лечении этих элементов повреждения в течение 7-10 дней врач обязан направлять больных на консультацию к онкологу.

Обследование губ, языка, слизистой оболочки полости рта необходимо начинать с опрашивания больного про наличие у него неприятных, мучительных ощущений во время разговора и приема пищи. Во время объективного обследования особое внимание следует обращать на те участки, где наиболее часто встречаются злокачественные новообразования: красное окаймление нижней губы, боковую поверхность языка, корень языка, слизистую оболочку дна полости рта, щеки. Во время объективного обследования нижней губы обращают внимание на сухость красной каймы, ее матовую поверхность, уплотнение эпителия, трещины, шелушение, наличие ячеек, лейкоплакию, язвы, в особенности с повышенными в виде валика краями.

Во время осмотра полости рта и языка также следует обращать внимание на наличие длительно существующих эрозий, язв, трещин, беловатых пятен, бляшек, узелков и уплотнений. Очень важно определить размеры инфильтратов вокруг язвы, плотность и болезненность (или безболезненность) образования, его смещение относительно окружающих тканей, кровоточивость тканей опухолевидного образования. Осмотр полости рта следует проводить при достаточном освещении, по показаниям, применяя лобный рефлектор, бинокулярную лупу и прочие инструменты. Целесообразно широко внедрять методы стоматоскопии, с применением окраски слизистой оболочки полости рта.

Очень ценным диагностическим признаком есть движимость зубов, которая не связана с воспалительными заболеваниями периодонта и пародонта. При подозрении на новообразование верхней челюсти обращают внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка и твердого неба, нижнего края орбиты, изменения размеров и формы глазной щели, экзофтальм. Проверяют выраженность носового дыхания, выясняют жалобы на головную боль, носовые кровотечения, характер носовых выделений.

Пальпаторно определяют конфигурацию, консистенцию, размеры слюнных желез, определяют состояние их выводных протоков, характер секрета.

Обязательным является определение состояния регионарных лимфатических узлов - подбородочной, поднижнечелюстной области, вдоль кивательных мышц, сонных и боковых треугольников шеи и надключичных участков. Следует помнить, что довольно часто наблюдается перекрестное метастазирование (билатеральное и контралатеральное).

При пальпации щитовидной железы обращают внимание на увеличение размеров, консистенцию железы, наличие уплотнений, узлов. При наличии патологических изменений необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ), по возможности сканирование. Все узловые образования и уплотнения щитовидной железы подлежат цитологическому исследованию, причем пункцию для получения материала следует делать под контролем УЗИ.

При выявлении патологических процессов в челюстно-лицевом участке врач-стоматолог должен взять оттиски (мазки - соскобы) с язвы или сделать пункцию опухоли или увеличенного лимфатического узла для цитологического исследования, выполнить биопсию.

Рентгенологические обследования.

Рентгенодиагностика занимает одно из значимых мест в выявлении опухолей человека. Задача исследователя состоит в установлении первичной локализации, расположенности процесса и диагноза заболевание. При подозрении на опухоль челюстей проводится рентгенологическое обследование больного (обзорные и прицельные рентгенограммы челюстей, дополнительных пазух носа, сиалография, рентгенография дополнительных пазух носа с контрастированием, компьютерная томография и др.).

Рентгенодиагностика базируется на симптомах, которые определяют точную локализацию, форму, размеры отдельных органов и патологического очага. Кроме традиционных исследовательских приемов - рентгеноскопии и рентгенографии, в данное время применяют томографию, в частности, компьютерную, а также методы с применением искусственного контрастирования: ангиография, пневмография, лимфография, сиалография, гайморография.

Рентгенологическое исследование, которое проведено в динамике наблюдения после лечения, разрешает оценить его эффективность, своевременно обнаружить рецидив и решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике.

· У больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи обязательно выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления метастазов в средостении и легких. По показаниям с этой же целью осуществляют рентгенологическое исследование других органов и отделов скелета. Несмотря на информативность рентгенологического исследования, обнаружить с его помощью внутриэпителиальный или микроинвазивный рак невозможно. Рентгенологические методы выявляют опухоль диаметром 1 - 2см, при которой в 15 % случаев имеются микрометастазы. Поэтому диагноз такой опухоли не является ранним, он в лучшем случае своевременный.

· Рентгенография костей лицевого черепа выполняется по общим правилам. Иногда достаточно краниографии в прямой и боковой проекциях для решения вопроса о наличии злокачественной опухоли и о границах ее распространения. Для уточнения изменений стенок гайморовой пазухи и состояния нижнего края орбиты выполняют рентгенограмму в носоподбородочной (затылочно-подбородочной) проекции. Эта же проекция информативна для исследования лобной кости, орбиты, скуловой кости и дуги. Для детального исследования состояния альвеолярного отростка верхней челюсти с зубами и небом рекомендуется проведение внутриротовой рентгенографии верхней челюсти в прикус. Внутриротовые контактные рентгенограммы боковых отделов верхней челюсти дают возможность изучить состояние зубов с альвеолярными отростками от латерального резца до третьего моляра и нижние отделы гайморовой пазухи (альвеолярные бухты). Для диагностики опухолей нижней челюсти выполняется внеротовая рентгенография в передней, обзорной (носолобной) и боковых проекциях. Для исследования состояния альвеолярного отростка и нижних зубов выполняется контактная внутриротовая рентгенография.

· В последнее время для исследования челюстно-лицевого участка широко используются методы панорамной рентгенографии . Следует различать ортопантомографию - послойное панорамное исследование челюстей и обычную панорамную рентгенографию. При отсутствии специального рентгенологического оснащения можно использовать предложенный В.Д. Сидорой и соавторами упрощенный метод панорамной рентгенографии лицевого черепа. Изображения получаются с помощью обычного рентгенологического аппарата на пленку в гибкой кассете. Панорамная рентгенография одновременно дает изображение верхней и нижней челюстей; много мелких деталей на панорамных рентгенограммах различаются лучшее, чем на обычных.

· Томография - метод послойного рентгенологического исследования. У больных раком верхней и нижней челюсти, опухолях других органов полости рта томография дает возможность ориентировочно определить границы злокачественного роста. Послойное исследование гайморовых полостей, верхней и нижней челюсти проводят в прямой и боковой проекциях. Выделяют слои с интервалом 0,5 - 1,0 см. Томографический метод дает возможность обнаружить участки экзофитного роста, определить размеры патологического очага и его соотношение с окружающими тканями, участка костной деструкции, состояние пневматизации гайморовых пазух.

· Компъютерная томография (КТ) - принадлежит к наиболее современным методам лучевой диагностики. КТ базируется на принципе построения рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Метод имеет значительные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием, а именно:

u КТ на порядок чувствительнее, чем обычная рентгенография;

u с помощью КТ получают четкое изображение органов и опухоли исключительно в той плоскости, в которой проводится исследование, без наложения соседних структур;

u КТ дает возможность делать точные измерения исследуемых объектов;

u КТ разрешает не только изучать состояние определенного органа, но и определить взаимоотношение с окружающими тканями и органами.

Диагностически-информативную ценность КТ можно увеличить методом контрастирования соответствующих органов, систем или тканей.

· Сиалография. Вследствие введения контрастного вещества в систему выводных протоков слюнных желез можно диагностировать опухоли околоушных и поднижнечелюстных желез.

· Ангиография - введение контрастного водорастворимого вещества в сосуды, после чего выполняется серия рентгеновских снимков в прямой и боковой проекциях. Варианты ангиографии: артериография, флебография, лимфография.

Рентгенсемиотика опухолей челюстно-лицевого участка.

Деформация (изменение формы) челюсти может наблюдаться в виде утолщения кости, вздутия или утончения.

Утолщение кости всегда связано с образованием дополнительного костного вещества, которое наиболее часто возникает периостальным путем вследствие реакции надкостницы. Встречается при периферически расположенных остеомах, остеогенной саркоме, ретикулосаркоме, саркоме Юинга.

Вздутие кости - внутрикостный патологический процесс, который вызовет увеличение объема кости с уменьшением количества костной ткани. Наблюдается при кистах челюстей, амелобластомах, остеобластокластомах (гигантоклеточных опухолях), миксомах, фиброзной дисплазии.

Симптом разрежения кости обусловлен остеопорозом, деструкцией и остеолизом.

u Остеопороз - дистрофический процесс, во время которого происходит уменьшение и утончение костных балок с замещением костной ткани остеоидным веществом, жировой тканью, кровью. По характеру теневой картины различают очаговый (пятнистый) и диффузный (равномерный) остеопороз. Очаговый остеопороз - отдельные очаги разрежения костной ткани диаметром 1,0 - 5,0мм с четкими контурами. При диффузном остеопорозе часть кости равномерно разреженная, кортикальный пласт утончен, иногда разволокнён, костно-мозговые пространства расширены.

u Деструкция - разрушение костной ткани с замещением ее патологической тканью (гной, грануляции, опухолевая ткань и др.). Деструкция возникает при остеомиелитах и злокачественных опухолях челюстей, при прорастании в кость злокачественных опухолей из мягких тканей и образованием краевых дефектов, часто с неравными и нечеткими контурами.

u Атрофия может быть как физиологической, так и обусловленной патологическим процессом. Атрофия того или другого отдела челюсти обусловлена давлением близлежащей мягкотканной опухоли (фиброма, ангиома, саркома и др.).

Остеосклероз - процесс, морфологически противоположный остеопорозу. Характеризуется увеличением костных трабекул в единице объема, костно-мозговые пространства уменьшаются. Остеосклероз наблюдается у больных остеогенной саркомой, ретикулосаркомой, саркомой Юинга , при остеобластических метастазах.

Периостальные изменения (периостальное наслоение) в зависимости от формы бывают линейные, пластинчатые, перерыв их с образованием крыши Кодмана, лучистые, игловидные и прочие.

u Линейное периостальное наслоение на рентгенограмме обнаруживаются в виде дополнительной тени линейной формы параллельно поверхности кости. Встречается у больных саркомой Юинга, но это более характерный признак воспалительных процессов.

u Пластинчатое (луковицеобразное) наслоение в виде нескольких линейных теней, расположенных параллельно одна к одной и к поверхности кости, свидетельствуют о волновом течении процесса. Встречаются у больных саркомой Юинга и при хронических воспалительных процессах.

u Периостальные изменения в виде крыши Кодмана (козырька) имеют вид дополнительной тени треугольной формы, расположенной под острым углом к костной поверхности. Такие периостальные изменения характерны для центральных сарком с прорастанием в мягкие ткани. Сначала наблюдается оттискивание надкостницы, потом - прорастание его в центральных отделах, а в периферических отделах происходит обизвествление.

u Игловидные изменения (спикулы) характерны для злокачественных опухолей, в частности - периферических остеосарком. Рентгенологически они выглядят как линейные тени, ориентированные веерообразно к костной поверхности.

Во время анализа рентгенологических признаков очагов остеопороза и остеосклероза необходимо обращать внимание на их количество, форму, размеры, характер контуров, структуру, их отношение к корням зубов и фолликулов. Доброкачественные и злокачественные опухоли, как правило, поражают одну кость, а для системных заболеваний и метастазов злокачественных опухолей в кости черепа характерным есть поражение нескольких костей. Множественные, хорошо очерченные или с нечеткими границами очаги деструкции округлой формы наблюдаются в челюстях при миеломной болезни, при которой челюсти поражаются у 30% больных. Типичной локализацией очагов поражения есть участок премоляров и венечный отросток нижней челюсти (плоские кости).

Амелобластома (адамантинома) локализуется преимущественно в ангулярном отделе нижней челюсти, фолликулярные кости - в участке премоляров и моляров нижней челюсти, хондросаркома - во фронтальном отделе верхней челюсти, остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль)- в участке первого и второго нижних моляров.

Одиночные очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами наблюдаются у больных остеомиелитом, фиброзной дисплазией, злокачественными опухолями (рак, остеогенная и хондросаркомы, метастазы злокачественных опухолей разных локализаций). Радикулярные, фолликулярные, резидуальные и фисуральные кости определяются в виде солитарных очагов дефектов костной ткани. Поликистозные поражения могут наблюдаться у больных с амелобластомой, миксомой, остеобластокластомой. В зависимости от формы и размеров разных вариантов поликистозного поражения их сравнивают с пчелиными сотами, мыльными пузырьками, теннисной ракеткой.

Рентгенологическая картина в виде “мыльных пузырьков” обусловлена проекционным наложением очагов деструкции кругловатой и овальной формы, которые отличаются размерами один от другого. Картина, которая напоминает пчелиные соты , обусловлена наложением более или менее одинаковых по размерам и форме очагов деструкции костной ткани. Рентгенологическая картина в виде теннисной ракетки обусловлена наложением множественных очагов деструкции костной ткани треугольной и прямоугольной формы.

Для доброкачественных опухолей и костей челюстей более характерной есть кругловатая и овальная форма очагов дефектов с четкими границами.

Оценка контуров патологического очага имеет большое значение в дифференциальной диагностике: они могут быть ровными и неровными, четкими и нечеткими. Четкие контуры наблюдаются при амелобластоме, кистах, одонтоме, остеоме. При внутрикостных ангиомах контуры могут быть нечеткими. Нечеткость контуров злокачественных опухолей обусловлена инфильтрирующим характером роста.

При присоединении вторичного воспалительного процесса также изменяется характер контуров - теряется четкость их границ. Потеря четкости контуров может бить и признаком малигнизации доброкачественных опухолей.

Патологическая костная ткань может быть однородной (гомогенной), то есть наблюдается только разрежение или только уплотнения; иногда соединяется одно с одним. Тень может быть многокамерной, коморчатой, за счет костных перепонок между отдельными полостями (амелобластома, остеобластокластома, ретикулосаркома, миксома, некоторые кости, внутрикостная гемангиома и др.).

Во время анализа рентгенограмм челюстей изучают состояние корней зубов, а у детей - зачатков постоянных зубов. Доброкачественные опухоли с экспансивным ростом и кости в зоне их расположения вызывают расхождение (дивергенцию) корней и восхождение (конвергенцию) коронок зубов. Патологическая резорбция корней зубов чаще случается при злокачественных новообразованиях. Доброкачественные опухоли и кисты вызовут смещение зачатков постоянных зубов, при злокачественных опухолях они втягиваются в патологический процесс.

Среди других методов лучевой диагностики в онкологии широкого распространения приобрели радионуклидные исследования, магнитно-резонансная (ядерная) томография (МРТ), ультразвуковые исследования (УЗИ) и термография, в частности, компьютерная.

Радионуклидные исследования.

В основе этих методов лежит принцип неравномерного распределения введенных с диагностической целью радионуклидов, как в самой опухоли, так и в окружающих тканях. Например, соединения фосфора активно включаются в раковую клетку в связи с повышенной активностью обменных процессов в тканях с высокой митотической активностью. Упомянутое свойство служит основой диагностики злокачественных процессов кожи (Р32), костей, слюнных желез (Тс99), щитовидной железы (I131).

Однако, некоторые органотропные препараты - натрия йодид (І131) и др., вследствии стойкой дедифференциации (анаплазии) опухолевых клеток могут накапливаться в опухолях в меньшем количестве.

В зависимости от характера полученной информации, которая обусловлена как локализацией исследуемого органа, так и видом излучения, все методы радионуклидной диагностики можно разделить на две основных группы:

· радиография (сканирование) дает информацию о топографических особенностях исследуемого объекта, его форму, размеры, функциональные особенности. Опухоли на сканограммах имеют вид участков или сниженного накопления радиофармпрепаратов - “холодный узел”, или зон повышенной концентрации радиофармпрепарата “горячий узел”.

· радиометрия разрешает проводить измерения уровня накопление радиофармпрепарата в самой опухоли и для сравнения - в окружающих здоровых тканях, или в симметричных интактных тканевых участках тела больного.

Магниторезонансная (ядерная) томография (МРТ).

Принцип получения МР-томограмм базируется на возможности изменения реакции ядер водорода (которых очень много в организме человека) в ответ на применение радиочастотных импульсов в стабильном магнитном поле. Это дает возможность получить соответствующий сигнал и использовать его для построения томографического изображения. Метод считается безвредным для организма человека. Опухоли головы и шеи, даже диаметром до 1см, увеличенные лимфатические узлы на МР-томограммах дифференцируются лучше, чем на компъютерной томограмме. Тем не менее, тканевые характеристики МР-томограмм не дают возможности уверенно дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), или сонография.

Принцип действия УЗИ аппаратов базируется на регистрации и анализе ультразвуковых лучей, которые отразились от границы двух сред с разной акустической плотностью. Метод дает возможность регистрировать эхосигналы на границе тканей, которые даже мало отличаются по акустической плотности, поэтому он более информативен при исследовании мягких тканей и паренхиматозных органов, чем традиционное рентгеновское исследование. В особенности широко метод применяется для диагностики опухолей щитовидной железы, молочных желез, лимфоузлов шеи, слюнных желез. Метод дешевый, практически безвредный для здоровья. УЗ-аппаратура - очень распространена в лечебных учреждениях.

Термография.

Перспективный, экономный и безвредный метод исследования. Применение метода основано на выявлении термоассиметрии (гипер- или гипотермических участков). Метод дает возможность проводить топическую диагностику патологических процессов, оценивать эффективность проведенного консервативного лечения. По разности температур можно различить воспалительные очаги, доброкачественные и злокачественные процессы.

Цитологическое исследование.

Для цитологического исследования пунктатов материал берется с помощью сухого стерильного шприца с хорошо притертым поршнем и сухой инъекционной иглой. После укола иглы в патологический очаг выполняется несколько всасывающих движений, потом содержимое иглы выталкивают поршнем на 2-3 сухих предметных стеклышка. Другим предметным стеклышком это содержимое превращают в тонкий мазок. Если материал получен в виде жидкости (серозной, геморрагической и др.), то немедленно, после взятия ее от больного, в жидкость следует добавить раствор цитрата натрия из расчета Імл на 10мл жидкости. Промывные воды, транссудаты, экссудаты, необходимо посылать на исследование в полном объеме.

С эрозивных или язвенных поверхностей кожи, слизистой оболочки губ, полости рта, языка материал получают с помощью мазка, мазка - отражения, соскоба. Перед эксфолиативным исследованием на поверхности, которая подозрительна на малигнизацию, тщательно снимают сухие или гнойные корочки, некротический налет, слизь для лучшего доступа к патологическому очагу.

Во всех случаях материал для цитологического исследования берется врачом, который обследовал или оперировал больного. В направлениях на цитологическое исследование мазков (пробирок, флаконов) обязательно пишут фамилию больного и номер истории болезни или амбулаторной карточки, отделение, медицинское учреждение, кабинет, где обследуют или оперируют больного. Обязательно указывают: откуда взят материал (орган, анатомический участок), каким путем (отражение, пунктат, промывные воды и др.), описывают его макроскопический вид. Следует указать клинический диагноз и проведенное лечение. Материал для цитологического исследования необходимо доставлять непосредственно после получения его от больного. Ответственность за доставку материала полагается на отделение, в котором проводится обследование больного. Наличие в материале атипичных клеток не является достоверным основанием для установления диагноза злокачественной опухоли, поэтому цитологических исследований может быть несколько. Правильно выполненное цитологическое исследование обеспечивает достоверность диагноза в 78% - 90% случаев.

Биопсия.

Биопсия - прижизненное удаление кусочка ткани для диагностического патогистологического исследование. Это наиболее точный метод диагностики опухолей, в частности, их ранних стадий. Биопсия дает возможность диагностировать и другие процессы - доброкачественные опухоли, воспалительные процессы, гиперпластическое образование. Биопсия необходима также для уточнения уже установленного диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Повторная биопсия дает возможность проследить морфологическую динамику патологического процесса под влиянием на него лечебных средств, оценить эффективность лечения.

Различают следующие формы биопсии:

· инцизионнаяная биопсия - иссечение одного или нескольких кусочков опухоли (при опухолях больших размеров). Иссечение ткани осуществляется скальпелем, электроножом, электропетлей, конхотомом. Во время проведения биопсии следует избегать сильной инфильтрации анестетиком самой опухоли, лучшее применить проводниковое или общее обезболивания. Проведение инцизионной биопсии требует выполнения определенных правил. Биопсию следует выполнять на границе со здоровыми тканями, захватывая и неизмененную ткань. Не следует брать для исследования материал из некротизированного участка, зоны распада опухоли. В случае небольших поверхностных образований лучше удалять их полностью. После удаления кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения поддают электрокоагуляции или обрабатывают 96° этиловым спиртом. Размеры удаленного кусочка определяются в зависимости от характера и локализации патологического очага, он должен быть достаточным для проведения патогистологического исследования. При биопсии лимфатического узла следует стараться удалить его (или несколько близлежащих один к одному узлы) полностью, не поднимая капсулы. Бережливое отношение к тканям, минимальная их травматизация - необходимое условие правильно выполненной биопсии. Удаленный кусочек ткани для гистологического исследования погружают в фиксирующий раствор (10% нейтральный раствор формальдегида). К погружению в формальдегид целесообразно с поверхности кусочка сделать мазок-отражение для цитологического исследования;

· эксцизионная биопсия - хирургическое удаление всего патологического очага. Наиболее часто применяется при опухолях кожи, увеличенных лимфатических узлах, незначительных опухолях губы и слизистой оболочки полости рта. Временами эксцизионная биопсия является и лечебным мероприятием;

· трепанобиопсия - получение столбика ткани с помощью специально сконструированной для этой цели иглы (М.П. Федюшина, Л. Мачульского и др.). Трепанобиопсия может применяться при поражении костей, плотных метастазах в лимфоузлы, в гематологии для стернальных пункций и др.;

· щипцевая биопсия - получение кусочка ткани с помощью щипцов разной конструкции. Она применяется, в частности, при эндоскопических исследованиях. Ее можно использовать в полости рта, глотки, гортани;

· кюретаж - получение материала путем выскабливания с помощью кюреток (полость матки, гайморова полость и др.);

· случайная биопсия - если материал получают неожиданно для больного, например, при откашливании кусочка опухоли бронха;

· срочная (или экспресс-биопсия) считается такая биопсия, которая направлена на получение патогистологического вывода в течение нескольких минут после взятия материала. Экспресс-биопсия чаще всего выполняются во время операции для уточнения диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики в короткий срок.

Биопсию выполняют также при клинически установленном диагнозе с такой целью:

· для гистологического подтверждения диагноза, так как клинические данные могут оказаться ошибочными и привести к ненужным, а иногда инвалидизирующим оперативным вмешательствам;

· для получения точной морфологической характеристики опухоли, установление ее гистологического варианта, степени дифференцирования;

· для определения распространенности опухолевого процесса, как в пораженном органе, так и за его пределами, что дает возможность рационального выбора метода лечения;

· для выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опухоли к химиотерапевтическим препаратам и подбора для лечения наиболее эффективных цитостатиков (такие исследования проводятся in vitro или в культуре тканей с использованием материала биопсии);

· для оценки успеха того ли другого вида лечение;

· для выявления или исключения рецидива опухоли;

· для документального подтверждения наличия опухоли, которая была у больного до лечения, что имеет, кроме того, юридическое значение при необходимости подтверждения обоснованности метода лечение, оправданного лишь для злокачественных опухолей;

· для достоверной статистики опухолей;

· для прогноза и получение научно достоверных данных об отдаленных результатах лечения злокачественных опухолей.

Будучи одним из точнейших методов диагностики опухолей, биопсия все же иногда дает неправильные результаты (вследствие несоблюдения правил взятия материала или неточной интерпретации морфологического препарата). В таких случаях биопсию следует повторить.

Осложнениями биопсии могут быть кровотечение, диссеминация опухоли, повреждение окружающих тканей, нагноение раны.

Разработка наиболее простых, доступных и одновременно со­вершенных и достоверных методов диагностики опухолей, внедрение их в практику общелечебной и онко­логической сети является первоочередной задачей органов здра­воохранения. Злокачественные опухоли, диагностированные в ранней ста­дии, при современных возможностях комплексного лечения изле­чимы. Эффективность лечения рака зависит, в первую очередь, от своевременности диагностики опухолей.

Основные условия, обеспечивающие правильный и ранний диагноз злокачественных новообразований, сводятся к следую­щему.

1. Опухоли развиваются на патологической основе, и поэтому важны знания и симптоматики предопухолевых забо­леваний.
2. Для диагностики предрака и рака обязательно освоение и применение всего комплекса клинических и специальных методов обследования онкологических больных.

Большинству злокачественных опухолей обычно предшествуют . Поэтому ранние клинические симп­томы могут быть в равной мере характерны как для доброкачест­венных новообразований, так и злокачественных опухолей.

Обязательно должны проводиться различные виды лаборатор­ных исследований - мочи, крови, кала, состояния функции пе­чени, поджелудочной железы, изучение гормонального зеркала. Только при комплексном обследовании больного можно осущест­вить раннюю и своевременную диагностику опухолей.

Такие организационные мероприятия, как повышение онко­логической настороженности среди населения и групповые про­филактические осмотры лиц, достигших 30-35-летнего возраста, диспансерное наблюдение за больными, страдающими упорно протекающими хроническими заболеваниями, в значительной мере способствуют постановке своевременного диагноза.

Важна перестройкаи мышления , необходимость освободить их от «необоснованного опти­мизма» и добиться повышения онконастороженности, прежде всего при обследовании больного необходимо исключить диагноз злокачественной опухоли, а затем уже думать о другом заболевании.(«При сомнении в диаг­нозе - думать о раке»).

Как заключительный этап при диагностике опухолей наибо­лее трудных локализаций, особенно внутренних органов, приме­няется хирургический метод диагностики опухолей: чревосечение, торакотомия и пункция.

Диагностика опухолей и правильная оценка ряда признаков во многих случаях представляют значительные трудности. Большой процент ошибок в диагностике опухолей особенно убеди­тельно свидетельствует об этом. Между тем, возможно, ни в одной другой области ошибки в диагностике не ведут к таким печальным результатам, как в онкологии. В связи с этим совершенно зако­номерно стремление осветить классические методы обследования онкологических больных и обратить особенное внимание на при­знаки, которые могут помочь в постановке раннего и правильного диагноза.

При развитии раковой опухоли существует определенная этапность: вначале возникает гиперплазия эпителия, потом наступает его атипия, что и является источником погружного роста в ткань органа. Дальнейшее развитие процесса осуществляется путем развития первичных очагов с последующей малигнизацией, которую, как правило, можно наблюдать в начальных стадиях возникно­вения рака. Начавшийся погружной рост обычно прогрессирует, и в дальнейшем происходит разрушение нижележащих слоев тка­ней органа.

Под термином «ранний диагноз» надо понимать, что характер процесса установлен в тот период развития опухоли, когда нет еще поражения подлежащих тканей, то есть когда новообразова­ние имеет вид бугорка, например, на поверхности измененной сли­зистой оболочки или в области края язвы желудка.

В тех случаях, когда нет еще поражения опухолью лимфоузлов и отсутствуют отдаленные метастазы, мы говорим, что диагноз по­ставлен «своевременно», но при этом поражение органа может быть более или менее значительным.

Выраженным следует считать такое поражение опухолью, при котором имеется разрушение подлежащих тканей. На этом этапе развития заболевание может быть диагностировано как клини­ческими, так и рентгенологическими и морфологическими методами.

Во избежание ошибок в диагнозе необходимо применять комп­лекс диагностических методов, так как при ранних стадиях в большинстве случаев ни один диагностический прием, применяе­мый в отдельности, не дает достаточных оснований для утвержде­ния или же отрицания диагноза злокачественного новообразова­ния.

Клиническое обследование с учетом анамнеза, физикальных данных в сочетании с морфологическими, рентгенологическими, биохимическими и другими методиками исследования имеет боль­шое значение для постановки правильного диагноза.

Учитывая, что достоверных и ранних признаков рака нет, а также то, что злокачественные опухоли в подавляющем большин­стве случаев развиваются на почве предшествующих заболеваний, необходимо обращать внимание на все симптомы, изменившие объективное или субъективное состояние больного.

По этому поводу Н. Н. Петров писал: «… врагом верных диаг­нозов является необоснованный оптимизм… Этот оптимизм про­является в том, что врач желает диагностировать заболевание как доброкачественное.

Эрозия шейки матки, фиброаденома молочной железы, простая лейкоплакия языка, язва или хронический катар желудка, а не рак перечисленных органов, вульгарный лимфаденит, а не мета­стаз в лимфатическом узле - вот наиболее частые примеры опти­мистических диагнозов.

Опасность таких диагнозов состоит в том, что они создают са­моуспокоенность, не побуждают к особо старательной проверке и приводят к потере благоприятного для лечения времени».

В целях своевременного распознавания опухолевой болезни обоснованно выдвинули положение об онкологической настороженности во врачебном мышлении, вклю­чающей три момента:

1) подозрение на наличие рака,

2) тщательное собирание анамнеза,

3) использование обязательных методов исследований.

В дополнение к сказанному следует указать, что онкологиче­ская настороженность должна обязательно включать активное участие населения. Внимательное отношение к своему здоровью каждого взрослого человека, знакомство широких кругов насе­ления с начальными симптомами опухолевой болезни и свое­временное обращение к врачу являются главнейшими условиями ранней диагностики опухолей. Это достигается планомерным, вдум­чивым и энергичным проведением санитарно-просветительной работы.

Исключить диагноз рака врач имеет право лишь после приме­нения всего комплекса современных методов исследования.

Комплексный метод раннего и своевременного распознавания опухолевой болезни должен складываться из первоочередного применения наиболее простых и безвредных для больных методов исследования - клинического, цитологического, рентгенологиче­ского, а также использования общедиагностических тестов (поля­рография). В случае неясности картины нужно использовать дополнительные вспомогательные методы эндоскопического иссле­дования - , эзофагоскопию, бронхоскопию, ректороманоскопию, цистоскопию и др. В дальнейшем должны быть применены пункционная либо эксцизионная биопсия со срочным исследованием, а в случае необходимости - диагностические .

Клиническое обследование онкологического больного заклю­чается в изучении данных анамнеза, осмотре, пальпации, паль­цевом исследовании, перкуссии, аускультации, лабораторных анализах (кровь, моча, желудочное содержимое, кал, мокрота, выделения из гениталий, функциональные пробы).

Предложена обстоятельную схему для собирания анамнеза у онкологических больных, кото­рая включает следующие данные:

1) частота наличия злокачественных опухолей у родственников больного, локализация опухолей, причины смерти;

2) частота отдельных локализаций рака, наблюдаемая в месте рождения или жительства больного, бытовые моменты, могущие способствовать возникновению и распространению некоторых форм опухолей, как-то: индивидуальные неблагоприятные факторы и привычки (прикусывание губы, систематическая травматизация родинок во время бритья, систематические ожоги верхних отделов пищеварительных путей вследствие поспешной еды, си­стематическая длительная задержка дефекации, мочевыделения);

3) профессиональная хроническая интоксикация или травматизация, а также другие канцерогенные факторы;

4) хронические инфекции, интоксикации, травмы, сифилис, туберкулез, гонорея, цирроз, лимфогранулематоз, альвеолярная пиорея, стоматиты, бронхопневмония, цистит, ожоги, ранения, операции;

5) курение, нюхание и жевание табака, систематическое упот­ребление алкоголя, злоупотребление горячими напитками, систе­матические длительные лечебные прижигания, особенно прижи­гание слизистой оболочки полости рта и зева, шейки матки и вуль­вы, заднего прохода и уретры; незаживающие язвы, трещины, экзематозные изменения кожи;

6) беспричинные и бессимптомные опухоли, затвердения в любой части тела;

7) необычные выделения (слизь, кровь, гной в мокроте, рвотных массах, моче, кале) из того или другого естественного отверстия - влагалища, уха, носа;

8) беспричинное бессимптомное исхудание, бледность, сниже­ние трудоспособности, потеря сил, аппетита, плохой сон, снижение настроения и жизнерадостности без всяких видимых причин;

9) беспричинное нарушение функций тех или иных органов (хрипота, кашель, рвота, запоры, бели, кровотечение, которая усиливается и сопровождается ослаблением и даже потерей зрения, рвотой, желтуха, бронзовая окраска кожи со слюноотделением).

Внешний осмотр больного должен проводиться тщательно, систематически и всесторонне. Даже при жалобах на болезненные явления местного характера необходимо осматривать все органы и части тела. Особое внимание следует обращать на состояние и цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Необходимо тщатель­но исследовать не только форму, величину, консистенцию, подвиж­ность и функциональное состояние органа, но и регионарный лим­фатический аппарат.

Увеличение в объеме и уплотнение лимфатических узлов долж­но насторожить врача. В таких случаях необходимы дополнитель­ные методы исследования вплоть до пунктата или же удаления отдельных лимфатических узлов для гистологического исследова­ния.

Необходимо помнить, что раковое новообразование, в первую очередь, характеризуется плотной консистенцией, которую удает­ся установить только прикосновением, поэтому пальпация и паль­цевое исследование всех доступных этому методу областей - кожи, ротовой полости, прямой кишки - должны приме­няться обязательно во всех случаях исследования.

Выслушивание полостных органов необходимо сочетать с данными рентгенологического исследования и полярографии сы­воротки крови, а также с цитологическими исследованиями выделений слизистых оболочек полостных органов.

Огромное место в диагностике опухолей легких, желудочно-кишеч­ного тракта, а также многих других органов принадлежит рент­генологическому исследованию. Благодаря этому методу представ­ляется возможность диагностировать даже небольшие поражения опухолью пищевода, желудка, легких, матки, костей и других органов. Все это диктует необходимость применения новых мето­дов рентгенологических исследований, дающих возможность про­водить массовое обследование больных.

К таким методам относятся: томофлюорография легких, поперечная томогра­фия, тотальная флюорография, крупнокадровая флюорография желудка, легких и пищевода, с успехом используемые при массо­вых осмотрах с целью выявления предраковых состояний и ранних форм рака, а также крупнокадровая рентгенография, метод конт­растной трахеобронхографии, метод введения газа в забрюшинное пространство и метод получения увеличенного изображения при рентгенографии, дающий возможность более тщательно иссле­довать детали снимка.

Одновременно с рентгенологическим методом в онкологической практике обследования больных необходимо обязательно приме­нять методы прямого непосредственного осмотра глазом, воору­женным осветительным прибором, внутренних полых органов: пи­щевода, верхних дыхательных путей, желудка, прямой кишки, мочевого пузыря, матки. Такие методы, как эзофагоскопия, брон­хоскопия, ректороманоскопия, гастроскопия, цистоскопия и кольпоскопия, должны найти более широкое применение в онкологической практике, тем более что эти методы доступны и ими могут овладеть клиницисты различных профилей. Более по­дробное описание принципов применения этих методов будет приве­дено ниже. Ценность методов эндоскопического исследования со­стоит, в частности, в том, что при этом имеется возможность взять кусочек ткани для либо отделяемое органа для цитологического анализа.

Диагностика опухолей с помощью биопсии

Биопсия является одним из наиболее достоверных методов ран­ней диагностики и особенно дифференциальной диагностики опуолей и предраковых состояний. Пренебрежение этим видом исследова­ния может привести к грубым ошибкам в диагностике и лечении злокачественных опухолей. Однако для установления гистологи­ческого диагноза биопсию необходимо проводить с учетом особен­ностей развития опухоли, характеризующейся инфильтративным ростом. Для исследования должна быть взята не только ткань опу­холи, но и часть ткани, непосредственно к ней прилегающей, то есть нужно брать материал па границе опухоли и «здоровой» ткани.

При всех глубокосидящих опухолях, особенно при злокачественных опухолях молочных желез и сар­комах конечностей, диагностические сомнения разрешаются луч­ше всего посредством соединения биопсии и радикальной опера­ции в один диагностический лечебный процесс. В настоящее время особенное значение приобретает биопсия, при которой заключение гистолога поступает к во время операции, что крайне важ­но для распознавания опухолей молочной железы, желудка, матки и других органов. Проведение такой ускоренной биопсии осуще­ствляется в стационарных условиях. Для этого больного готовят, как для радикальной операции, и после срочного гистологическо­го исследования и в зависимости от его результатов определяют объем операции. Для решения вопроса о характере процесса поль­зуются методом срочной гистологической диагностики опухолей на замора­живающем микротоме. Этот метод можно применять и в условиях отсутствия углекислоты. Для этого применяется более простой и доступный способ замораживания тканей хлорэтилом. Опытный хирург может установить диагноз даже без гистологического исследования по одному макроскопическому осмотру рассеченной опухоли. Если биопсия невозмож­но каким-либо причинам нежелательна, можно воспользо­ваться пункционной биопсией при помощи толстой иглы. Игла для этой дели должна иметь специальную насечку - по типу свистка. Такую иглу нужно вводить в опухоль с мандреном, что­бы в полость иглы не попали вышерасположенные участки ткани. Когда игла достигнет нужного участка опухоли, мандрен извле­кают, и только после этого можно извлечь иглу. По извлечении иглы содержимое ее полости легко вытолкнуть мандреном. Коли­чество полученного таким путем материала всегда бывает доста­точным для проведения гистологического и цитологического иссле­дований.

Иглу для пункционной биопсии легко изготовить из обычной иглы Дюффо. Для этого вблизи острия иглы необходимо сделать насечку. В большинстве случаев для пользования такой иглой не требуется насасывать материал поршнем шприца, так как насечки способствуют попаданию в просвет иглы достаточного для иссле­дования количества материала.

Полученный материал должен быть подвергнут гистологиче­скому исследованию. Этот метод часто дает возможность провести дифференциальную диагностику опухолей и должен широко применяться.

Как заключительный этап клинического исследования боль­ного с целью уточнения диагноза иногда приходится прибегать к пробным операциям (чревосечение, торакотомия). С точки зрения онкологической настороженности эти операции должны применяться чаще, если другие клинические методы исследования не дают полной уверенности в отсутствии рака или иной злока­чественной опухоли. Эта операция рекомендуется также потому, что она часто из диагностической превращается в лечебную, из­бавляющую больного от страданий.

Макроскопическая диагностика опухолей

Макроскопическая диагностика, проводимая во время опера­ций, имеет очень важное и во многих случаях решающее значение. Не лишне кратко остановиться на основных ориентирах макроскопического исследования удаленной ткани опухоли. Изучение необходимо начинать с осмотра внешнего ви­да опухоли и пальпации.

При наружном осмотре следует обращать внимание:

1) на размер и форму опухоли, характер ее поверхности (глад­кая, бугристая, с сосочковыми разрастаниями);

2) на отношение к окружающим тканям (имеет ли опухоль капсулу, инфильтрирует ли окружающие ткани);

3) на структуру и цвет опухолевой ткани (характер поверхности разреза, очаги размягчений или кровоизлияний); очаги различной плотности ткани (фиброзные тяжи), мелкие с желтоватым оттен­ком включения, различного размера кисты и характер их содер­жимого; характер ткани на разрезе (слизеподобный, полупросве чивающийся);

4) на консистенцию ткани опухоли (плотная, хрящевидная, эластическая, дряблая, мягкая).

При дифференциальной диагностике между доброкачественны­ми и злокачественными опухолевыми процессами имеют значение такие макроскопические признаки.

1. Форма опухоли. Для рака более характерна бугристость с инфильтрацией в окружающие ткани и органы, папилломатозные разрастания на поверхности опухоли;
2. Цвет. Желтоватые вкрапления и серовато-белые островки в опухоли, хрящевидно-плотная консистенция, что на разрезе со­здает впечатление неоднородности структуры (хаотическая струк­тура), характерны для рака.

Темно-бурый цвет опухоли женской половой сферы наводит на мысль о хорионэпителиоме.

Черноватого цвета обычно бывают меланобластомы.

Цвет опухоли, напоминающей «рыбье мясо», наиболее характе­рен для сарком, однако саркомы бывают различного цвета в за­висимости от их природы. Характер поверхности разреза опухоли имеет чрезвычайно важное значение. Слизеподобная поверхность свидетельствует о миксоматозных опухолях, полупросвечиваемость свойственна ряду злокачественных опухолей, однако на­блюдается и при доброкачественных нейрогенных опухолях.

Решение вопроса о диагнозе при макроскопическом исследо­вании должно базироваться не только на анатомических, но и на клинико-анатомических признаках. Только при точном учете всех клинических признаков (характер течения заболевания, скорость роста опухоли, ее подвижность, болезненность) и морфо­логических изменений (цвет, консистенция, структура) можно установить достоверную природу опухоли на операционном столе, что, естественно, позволит составить план рационального лече­ния.

Ранняя диагностика опухолей

Самым большим препятстви­ем в борьбе за раннее распознавание рака является ряд укоре­нившихся среди врачей неправильных взглядов на это заболева­ние. Встречаются случаи, когда врачи не уделяют надлежащего внимания жалобам больных на длительность течения болезни, считая, что если больной долго болеет, то это не рак. Такая мысль является крайне ошибочной; наоборот, в таких случаях необхо­димо быть очень настороженным и не только внимательно обсле­довать больного, но и своевременно лечить его.

Существует также неправильное представление, что состояние больного раком должно прогрессивно ухудшаться, и поэтому не­которое улучшение его состояния понижает бдительность врача, общее состояние больных раком время от времени может улучшаться по разным причинам, в частности, систематическом лечении больных. Хороший, цветущий вид больного вызывает чувство полного успокоения. Ошибочным является также представление о том, что больной злокачественной опухолью должен быть обязательно истощенным, бледным, должен жало­ваться на утомляемость.

Наблюдения за онкологическими больными показывают, что немало больных раком легких, желудка, молочной железы и шей­ки матки бывают хорошо упитанными и имеют цветущий вид даже при третьей стадии процесса, то есть при запущенных формах.

Кроме этого, существует мнение, что возникает при отсутствии кислотности в желудочном соке или же при ее снижении, однако практика показывает, что в 24% случаев рак желудка распознается при повышенной кислотности и в 7% - при нормальной.

Несомненно, считается грозным признаком, и наиболее часто именно боль приводит больного к врачу, но в отношении рака этот признак не является ранним.

Есть основание со всей категоричностью утверждать, что раз­витие рака большинства локализаций протекает долгое время без­болезненно.

Только глубокие знания клиники злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, исключительная бдительность врачей являются залогом раннего распознавания рака и предше­ствующих ему заболеваний, что играет колоссальную роль в профилактике развития рака и других новообразований, их ре­цидивов и метастазов.

В связи с вышеизложенным, нам кажется целесообразным на­помнить, что А. Б. Браунштейн в 1913 г. на съезде русских тера­певтов отмечал: «Рак желудка наиболее часто будет диагностиро­ваться в ранней стадии развития, если мы перестанем исключать его: а) несмотря на молодой возраст больного, б) несмотря на на­личие в желудочном соке не только свободной соляной кислоты, но и повышенной кислотности».

Эти наставления нисколько не устарели, они призывают к бдительности и настороженности.

Ключом к ранней диагностике опухолей служит онкологическая настороженность врача. Она состоит в том, что врач, обследующий больного, должен сделать все для исключения рака, а затем уже думать о другом заболевании. Только при этих условиях наличие рака может быть распознано рано.

Из изложенного становится ясным, что ранний диагноз рака может быть установлен только при применении комплексного обследования больного всеми существующими методами.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Одной из важных проблем в совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным является создание унифицированной системы стандартизации методов диагностики злокачественных новообразований. Стандарты - это нормативные документы, которые определяют требования к диагностике и лечению больного с определенным диагнозом, синдромом или при той или иной клинической ситуации. Стандартный подход к диагностике злокачественных новообразований предусматривает использование тех или иных методов с позиций их медицинской эффективности, экономической целесообразности в той или иной клинической ситуации. Однако следует отметить, что при определенных условиях возникают ситуации, когда появляется необходимость индивидуализировать подходы к диагностике, отходить от стандартов, использовать в конкретном случае методы, не предусмотренные стандартами. Принципы построения стандартов диагностики и лечения больных отражены в приказе МЗ РФ? 3 от

Диагностика онкологических заболеваний связана с применением комплекса различных методов исследований, выполняемых в ЛПУ разного уровня и профиля. Речь идет о диагностике, дающей полное представление о характере опухолевого поражения, позволяющей достаточно точно планировать специальное лечение и прогнозировать исход. Несертифицированные аппараты и низкоэффективные методы обследования в онкологии применяться не должны.

Существуют 2 основных маршрута онкологического больного до специализированной клиники (рис. 6.1): по обращаемости (обращение за медицинской помощью после появления симптомов заболевания) и при активном выявлении - скрининге (целенаправленное проведение осмотров населения с целью выявления опухоли).

Рис. 6.1. Поликлиника онкологического дипансера

Случайное обнаружение опухолей при параллельном обследовании больного в медицинском учреждении по поводу другого заболевания также относится к выявлению новообразования по обращаемости.

Независимо от маршрута больного от медицинских работников на каждом этапе требуются полное внимание даже к малозначительным признакам, которые могут оказаться проявлением злокачественного новообразования, и правильное применение дополнительных методов обследования. При этом важно не столько использовать подряд все доступные методы, сколько обеспечить максимальную эффективность их применения. Принцип «от простого к сложному» в современном понимании изменен на «достижение конечной цели самым коротким путем».

Выявление рака в доклиническом периоде возможно, как уже говорилось выше, при активном скрининге или при случайном обнаружении. Отсутствие клинических симптомов не означает, что новообразование находится в ранней стадии развития, - возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнару-

нжить опухоль именно на ранней стадии значительно выше. Следует хорошо представлять себе разницу в этих понятиях:

выявление новообразования в доклиническом периоде - обнаружение его до появления клинических признаков, свидетельствующих о наличии определенного заболевания;

раннее выявление опухоли - соответствует такому моменту ее развития, когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а появление местных и отдаленных метастазов маловероятно (T1-2N0M0);

своевременное выявление - соответствует стадии развития опухоли, при которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет уверенности в отсутствии макро- и микрометастазирования (T1N1-2M0, T2N1-2M0);

позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли, при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в финальную фазу. Основные усилия врачей направляются на продление жизни больного на приемлемо качественном уровне (T3-4N0-2M0-1 или T1N3M0-1).

Скрининг может проводиться на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или как разовая акция с определенным контингентом обследуемых. Система скрининга может быть организована комплексно, с охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероятным локализациям новообразований. Широко известная и давно применяемая система осмотров, направленная на обнаружение патологических изменений в легких и средостении, - профилактическая флюорография. Для скрининга туберкулеза профилактическая флюорография оправданна и хорошо себя зарекомендовала, однако для скрининга рака легкого она неэффективна.

Оптимальной системой скрининга является работа с группами повышенного риска на постоянной основе. Существуют как стандартизированные программы такой работы, так и отдельные оригинальные проекты, учитывающие местные территориальные особенности.

Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям обязательно учитывает:

Половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин);

Особенности жизни и труда (химические и другие виды производства, связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого проживания);

Наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотребления табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркотиками);

Наследственность (проявления онкологических заболеваний в 3-4 поколениях с учетом локализаций);

Результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования, призванные выявить «сигналы тревоги».

Концентрация усилий на ограниченном контингенте обследуемых позволяет лучше распределять силы и средства профилактической медицины.

Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез болезни могут частично учитываться при автоматизированном скрининге по результатам анкетирования больших групп населения или подробно выясняться врачом во время индивидуального клинического обследования пациента.

Тщательность сбора жалоб и анамнеза при анкетировании зависит от удачного подбора понятных пациенту вопросов, при индивидуальном собеседовании - от подготовленности врача и его умения общаться с больным. Чтобы не пропустить какие-либо симптомы и выяснить состояние функций всех органов, расспрос больного ведется по определенной схеме. Выясняют изменения общего состояния (похудение, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояние дыхательной системы, ЖКТ, сердечно-сосудистой и нервной систем. Особое внимание уделяется «сигналам тревоги» и паранеопластическим синдромам.

При расспросе пациента о развитии самой болезни выясняют время наступления заболевания, характер появившихся симптомов в их хронологическом порядке, дальнейшее прогрессирование, результаты ранее выполненного обследования, эффективность проводимого лечения.

Важно выявить все клинические симптомы, указывающие на неблагополучие в каком-либо органе или в системе органов. Необходимо помнить, что игнорирование даже малозначительных признаков чревато гибелью больного вследствие отсутствия адекватного дообследования.

Применяемый в клинической практике термин «сигналы тревоги» характеризуется появлением у больного тех или иных симптомов, вызывающих у врача онкологическую настороженность.

К таким симптомам могут быть отнесены кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, микро- и макрогематурия, примесь крови в кале и др. При появлении «сигналов тревоги» необходимо проводить углубленное обследование больного с целью исключения диагноза онкологического заболевания.

Объективный осмотр

При объективном осмотре после оценки состояния сознания, положения больного, телосложения и общего строения тела, конституции, осанки и т.д. следует начать с самого простого - осмотра внешних кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Деформация конечности или другого участка тела может оказаться проявлением опухоли, растущей в мягких тканях. Под видом участков пигментации и разного вида язвочек и эрозий могут скрываться различные новообразования - меланома кожи, рак нижней губы, языка и др. Припухлости в местах расположения поверхностных лимфатических узлов (рис. 6.2) должны натолкнуть врача на мысль об их поражении.

Перкуссия и аускультация могут выявить косвенные признаки опухолей внутренних органов, пальпация помогает прощупать

Рис. 6.2. Увеличенные паховые лимфатические узлы

Рис. 6.3. Пальпация подмышечных лимфатических узлов

новообразования самых разных локализаций. В некоторых случаях, например при раке молочной железы, при поражении поверхностных лимфатических узлов, это самый простой и эффективный метод обследования (рис. 6.3).

Пальцевое исследование прямой кишки часто оказывается эффективным в диагностике рака этого органа и простаты. Вагинальное исследование нередко бывает весьма информативным в распознавании новообразований женской половой сферы и других органов малого таза.

Основные принципы и этапы обследования с применением методов визуализации

Основные принципы обследования продиктованы патолого-анатомическими особенностями распространения злокачественных новообразований. Общепринятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза - TNM - описывает 3 основных параметра распространения опухоли:

T - первичная опухоль;

N - регионарные лимфатические узлы;

M - отдаленные метастазы.

Рис. 6.4. Мантийная зона лимфатического узла. Микропрепарат

Рис. 6.5. Микропрепарат при иммуногистохимическом исследовании

Для создания полного представления о распространенности новообразования необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий.

Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и счи-

тается полностью доказанным только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или соскоба осуществляется цитологическое исследование - изучение клеток, которые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью идентифицироваться по гистологическому типу опухоли (рис. 6.4 и 6.5). При получении кусочков тканей производится гистологическое исследование - изучение тканевых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному строению.

Для этого в реальных условиях практической медицины на каждое звено здравоохранения возлагается собственная задача:

Для общей лечебной сети - первичная диагностика, когда необходимо подтвердить или отвергнуть предположение о наличии у пациента злокачественного новообразования. При объективных затруднениях решение данной задачи осуществляется в специализированных учреждениях. Особую сложность представляют случаи, когда обнаруживаются метастазы без первичной опухоли;

Для специализированных онкологических учреждений - уточняющая диагностика, когда необходимо определить форму роста опухоли, морфологическую принадлежность последней и стадию заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что существует только плановое целенаправленное обследование больных с подозрением на злокачественную опухоль. Экстренная диагностика не имеет такой направленности и рассчитана на обнаружение любой причины резкого ухудшения состояния больного - независимо от того, вызвано оно опухолью или другим заболеванием.

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа.

Клинический этап - больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса - кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования - это главная врачебная ошибка.

Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.

Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится

в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами УЗ-диагностики (УЗД). Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.

Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.

ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ

ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Для визуализации, т.е. получения изображения внутренних органов, используются методы из арсенала лучевой диагностики или эндоскопии. Все они характеризуются разными показателями информативности (в %):

Точность - способность метода давать правильные заключения;

Чувствительность - способность метода давать положительный результат у лиц с конкретным заболеванием;

Специфичность - способность метода давать отрицательный ответ у лиц, не страдающих данным заболеванием.

Лучевая диагностика включает в себя методы, основанные на получении изображений, связанных с использованием различного излучения - проходящего через изучаемый объект, излучаемого им или отраженного от него.

Регистрация изображений может осуществляться в аналоговом режиме непосредственно (без компьютерной обработки) и в цифровом режиме (с так называемой цифровой компьютерной обработкой) на дисковых, бумажных и пленочных носителях.

К основным видам лучевой диагностики относятся:

Рентгенодиагностика:

Базовая;

Рентгеновская КТ (РКТ);

Радионуклидная диагностика.

Базовая рентгенодиагностика включает в себя рентгеноскопию (рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгеновского изображения - УРИ), флюорографию, рентгенографию и линейную томографию, а также специальные приемы и методики.

Рентгенотелевизионное просвечивание применяется в двух основных областях: при контрастных исследованиях ЖКТ и с целью уточнения состояния дыхательной системы. Во время таких исследований врачом-рентгенологом за экраном рентгеновского аппарата могут выполняться рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными - в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Любой вид рентгеноскопии проводится полипозиционно (с изменением положения больного и наклона стола рентгеновского аппарата) и полипроекционно (в разных проекциях прохождения рентгеновского луча через тело больного). Также под рентгенотелевизионным контролем производятся пункционные биопсии и рентгеноэндоскопические процедуры.

Рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) до настоящего времени остается одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований этих органов. В современной рентгенодиагностике все 4 перечисленных органа исследуются одновременно. Особое значение имеет возможность обнаружения опухолей с интрамуральным (внутри стенки) или экзоорганным (кнаружи от стенки органа) ростом, а также новообразований соседних органов, которые не видны при эндоскопическом исследовании.

Процедура проводится в 3 этапа: изучение рельефа слизистой оболочки, тугое наполнение и двойное контрастирование. Первая порция бариевой взвеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение внутреннего рельефа желудка. Как только бариевая взвесь покидает пищевод, становится виден рельеф его слизистой оболочки (продольные складки) в условиях двойного контрастирования (воздух заглатывается физиологически) и потом - спавшегося органа (после прохождения воздуха). Далее врачрентгенолог добивается тугого заполнения полости желудка, для чего требуется 1-2 стакана сульфата бария. Двойное контрастирование желудка достигается приемом специальной газообразующей смеси (лимонная кислота и пищевая сода) или закачиванием воздуха по желудочному зонду. К этому моменту часть бариевой

взвеси через привратник достигает двенадцатиперстной кишки с получением фазы тугого наполнения. Для исследования рельефа слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки используется так называемая дозированная компрессия специальным приспособлением (тубусом) на рентгеновском аппарате.

Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке - единственный метод в арсенале базовой рентгенодиагностики для изучения этого органа. Данная процедура может быть продолжением рентгеноскопии верхних отделов пищеварительного тракта или проводиться самостоятельно. Продвижение контрастной массы по кишке контролируется с помощью рентгеновского просвечивания и обзорной рентгенографии.

Ирригоскопия - контрастное исследование прямой и толстой кишок (ретроградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем рентгеноскопии через прямую кишку вводят бариевую взвесь. По традиционной методике сначала получают тугое заполнение толстой кишки, для чего требуется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель толстой кишки. На рентгенограммах видны контуры раздутого органа за счет контрастирования его стенок остатками бариевой взвеси. Существует также менее сложная процедура одномоментного двойного контрастирования толстой кишки, при которой попеременно отдельными порциями вводят бариевую взвесь и воздух. Газ, введенный в толстую кишку, расправляет ее петли и как бы прижимает бариевую взвесь к стенкам, за счет чего получается яркая картина внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. На одно исследование требуется до 1,5 л взвеси сульфата бария. Следует отметить, что ирригоскопии должны предшествовать пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия, осуществляемые врачом-проктологом. Злокачественное или иное новообразование может локализоваться именно в этом органе, который плохо виден при ирригоскопии. При нагнетании бариевой взвеси возможен разрыв прямой кишки со всеми вытекающими последствиями; важно, чтобы врач-рентгенолог не пропустил этот момент. Отдельного метода под названием «ирригография» не существует (иначе это означало бы заполнение толстой кишки вслепую, без рентгеноскопического

контроля), в то же время рентгенограммы толстой кишки по праву называются ирригограммами.

Выявляемые при контрастной рентгеноскопии полых органов ЖКТ основные симптомы рака одинаковы, а именно:

Органическое (стойкое) сужение просвета полого органа с его деформацией; это характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным распространением;

Дефект наполнения любой формы (отсутствие части изображения органа в месте, занятом опухолью); такие изменения характерны для экзофитно растущих новообразований внутрь просвета органа;

Ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом наполнении и при двойном контрастировании); за таким признаком чаще всего скрывается инфильтративная форма рака, растущая в стенке органа и кнаружи от него.

Прочие симптомы хотя и имеют немаловажное значение, но доступны в основном специалистам с соответствующей подготовкой по рентгенологии. Такие признаки, как аперистальтическая зона, обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция и дивергенция складок и другие, при отсутствии явных признаков опухолевого поражения нацеливают врача-рентгенолога на правильное заключение с привлечением особого внимания врачей-эндоскопистов к дополнительному изучению данной зоны. По косвенным рентгенологическим признакам можно предположить наличие опухоли смежного органа (сдавление извне). Классическим симптомом такого рода является развернутость подковы двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы за счет ее объемного увеличения в сочетании с любым из перечисленных прямых признаков, свидетельствующих о прорастании опухоли в стенку кишки.

Достоинствами рентгеноскопии являются:

Оценка функционального состояния органа;

Высокая информативность в выявлении эндофитных и экзоорганных опухолей и определении границ новообразований.

Рентгеноскопия органов грудной клетки в онкологической практике применяется как дополнительный метод исследования при дифференциальной диагностике.

Врачи-рентгенологи могут применять рентгеноскопию грудной клетки при периферических образованиях в легких, если таковые видны только на прямой рентгенограмме, но не определяются в дру-

гих проекциях, - для выбора оптимального среза линейной томографии.

Инвазивные исследования под рентгенотелевизионным контролем

проводятся в рентгенооперационных блоках или в рентгеновских кабинетах общего назначения при выполнении определенных условий по обеспечению правил асептики и антисептики, а также по оказанию экстренной помощи. Наиболее распространены различные виды пункционной биопсии из видимых при рентгеновском просвечивании областей - новообразований легких, плевры (трансторакальная пункционная биопсия) и костно-суставной системы. Процедура выполняется специально обученными врачами-рентгенологами или хирургами с помощью рентгенологов. Одним из вариантов такого врачебного сотрудничества является нанесение меток на кожу больного врачом-рентгенологом с последующей биопсией, выполняемой хирургом.

Флюорография является методом, основанным на фотографировании светящегося рентгеноскопического изображения. Термин «диагностическая флюорография» применяется в случае, если она используется взамен рентгенографии. На аналоговых аппаратах изображение фиксируется на пленку с шириной кадра 70, 100 или 110 мм. Мелкие детали на таких флюорограммах менее заметны, чем на рентгенограммах, однако общая оценка получаемой картины упрощена (например, при поиске вентиляционных расстройств в легких). На цифровых аппаратах изображение выводится на монитор, а выполнение их на пленке или на бумаге возможно с помощью принтера. Разрешающая способность цифровой флюорографии сопоставима с возможностями рентгенографии. Области применения (грудная клетка, кости черепа, шейный отдел позвоночника) любой флюорографии ограничены конструктивными особенностями аппаратов.

Рентгенография (наряду с диагностической флюорографией) широко используется в диагностике заболеваний органов грудной клетки (рис. 6.6) и костно-суставной системы. Фактически только после применения этих методов появляется предварительный диагноз злокачественного поражения.

Рентгенография выполняется рентгенолаборантом по указаниям врача-рентгенолога и может быть обзорной (охватывает весь объект) или парциальной (часть объекта). Данное исследование выполняется как минимум в двух перпендикулярных проекциях (прямой

Рис. 6.6. Рак левого легкого. Рентгенограмма

и боковой) в стандартных укладках (специально разработанные положения больного во время исследования для получения анатомически правильного снимка). Для выполнения этой процедуры используются горизонтальный рентгенографический стол и вертикальная (пристенная) стойка.

При изучении легочных патологических изменений выявляемые симптомы можно разделить на 5 групп:

Патологические изменения в легочной ткани: очаги и фокусы поражения - единичные или множественные (предполагают наличие периферического рака легкого или метастазов) или инфильтративные изменения (возможный признак обтурационной пневмонии, возникающей на фоне нарушения бронхиальной проходимости вследствие центрального рака легкого или параканкрозной пневмонии, окружающей периферический рак);

Вентиляционные расстройства - 3 последовательных фазы нарушения бронхиальной проходимости при центральном раке легкого и других внутрибронхиальных опухолях (гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз);

Патологические изменения корня легкого - его расширение с потерей структуры (один из признаков центрального рака легкого);

Расширение тени средостения - признак поражения медиастинальных лимфатических узлов при метастатическом поражении

или лимфопролиферативных заболеваниях, симптом опухоли средостения;

Наличие жидкости в плевральной полости и уплотнений на паракостальной или междолевой плевре - подразумевает наличие специфического метастатического плеврита или мезотелиомы плевры.

Любой из перечисленных симптомов требует уточнения при линейной томографии или при КТ и на эндоскопическом этапе обследования.

При изучении заболеваний опорно-двигательного аппарата возможно выявление следующих признаков злокачественного поражения:

Вздутие кости с ее деформацией - вероятный признак опухоли, растущей из толщи кости;

Деструкция - нарушение костной структуры губчатого или компактного вещества, разрушение кортикального слоя и нарушение непрерывности периоста - в виде очагов или сплошного поражения; данный симптом является одним из основных проявлений первичных или метастатических опухолей костей;

Остеопластические очаги или сплошная мраморная («сахарная») перестройка костной структуры - появляются, помимо мраморной болезни, при особом типе метастазирования в кости (остеобластические метастазы, напоминающие по виду остеосклероз).

Для обнаружения прочих признаков поражения костно-суставной системы требуется специальная подготовка врача-рентгенолога.

Линейная томография - доступный метод изучения тонких срезов внутренних органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы. Большинство рентгеновских аппаратов оснащены томографической приставкой, смонтированной на горизонтальном рентгенографическом столе. Приставка представляет собой конструкцию, обеспечивающую согласованное движение источника излучения (рентгеновской трубки) и кассеты с рентгеновской пленкой. Геометрия аппарата позволяет выделять исследуемый слой толщиной 5-10 мм с четким изображением анатомических структур при одновременном «размазывании» выше- и нижележащей толщи объекта (эффект динамической нерезкости - как на неудачных фотографиях, сделанных при дрожащей руке фотографа).

Линейная томография применяется в диагностике:

Периферического рака легкого или опухолей плевры - для получения их четкого изображения (оценка контуров, структуры и взаимоотношений с окружающими тканями);

Центрального рака легкого - для получения изображения опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха, через который снабжается воздухом зона легкого с нарушенной вентиляцией (признаки частичной или полной обтурации бронха);

Корневой или медиастинальной лимфоаденопатии (поражение лимфатических узлов корня легкого или средостения при метастатическом поражении или лимфопролиферативном заболевании); в отличие от КТ, при линейной томографии нормальные лимфатические узлы не видны;

Опухолей костей и суставов для уточнения симптомов, обнаруженных при рентгенографии;

Опухолей гортани (наличие дополнительной ткани и деформация просвета органа).

Оптимальный томографический срез рассчитывается совместно врачом-рентгенологом и рентгенолаборантом по имеющимся рентгенограммам.

Специальные виды рентгенографии - холецистография, маммография (в том числе цисто- и дуктография), рентгенография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума, париетография, фистулография, некоторые рентгеноэндоскопические процедуры и др. являются прерогативой специализированных учреждений онкологического и иного профиля. Самой распространенной рентгеноэндоскопической процедурой является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), при которой через большой дуоденальный сосок в холедох и вирсунгов проток вводят водорастворимое неионное рентгеноконтрастное вещество. Заполнение протоков контролируется при рентгенотелевизионном просвечивании. Итогом процедуры является рентгенография с получением холангиохолецистовирсунгограмм (опухолевый процесс проявляется неравномерным сужением или полным блоком пораженного протока).

Особым разделом специализированной рентгенодиагностики являются различные виды ангиографии. Эта технология основана на серийной съемке в момент прохождения введенного в сосуд водорастворимого контрастного вещества. По изменениям артерий

(артериальная фаза), контрастированию нормальных и опухолевых тканей (капиллярная фаза) и венозных сосудов (венозная фаза) судят об исходной локализации опухоли, ее размерах и распространении на окружающие ткани и магистральные сосуды. Для введения катетера в артерию по методике Сельдингера обычно используют трансфеморальный, реже - трансаксиальный и транслюмбальный доступы. Ангиографически исследуются сосуды головы и шеи, органов грудной и брюшной полости, конечностей и таза.

Прямая лимфография утратила диагностическое значение. Для исследования лимфатических узлов сегодня используются следующие методы: УЗ, изотопы, РКТ, МРТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и прицельная пункция подозрительного лимфатического узла под УЗ-наведением.

Широко применяемым специальным видом рентгенографии является экскреторная урография: водорастворимое рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно (20-50 мл 60 или 76 % раствора - в зависимости от массы тела), далее у вертикальной стойки выполняют обзорные рентгенограммы мочевыводящей системы. В зависимости от выдержанного времени (от 5 мин до 1 ч) получают изображения полостной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - рентгеновский метод исследования, основанный на компьютерной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого пространства. КТ как бы отражает поверхностное строение атомов вещества (рентгеновскую или электронную плотность), так как поглощение рентгеновского излучения в значительной степени связано с переходом электронов с орбиты на орбиту: чем ярче выглядит ткань на КТ, тем она плотнее.

Основные части компьютерного томографа - гентри, стол, компьютер, консоль оператора (рис. 6.7). Гентри - основная считывающая информацию часть, в его отверстие (апертуру) помещается пациент. Внутри гентри имеется постоянно вращающееся кольцо большого диаметра, на котором закреплены рентгеновская трубка и одна или несколько (до 64) линеек рентгеночувствительных датчиков, которых может быть 256 и больше. Сигналы от датчиков поступают в основной компьютер, обрабатывающий информацию и создающий изображение. Стол, на котором располагается пациент, ступенчато или непрерывно втягивается в отверстие гентри. Ступенчатая подача

Рис. 6.7. Аппараты для рентгеновской компьютерной томографии

необходима при пошаговом исследовании, когда задают толщину выделяемого среза и шаг томографа, а изображения выдаются с соответствующими паузами. Непрерывная подача стола происходит при спиральном (безостановочном) сканировании (вращении кольца при включенной рентгеновской трубке), когда основной компьютер стремительно обрабатывает информацию и выдает изображения в реальном режиме времени. Операторская консоль - основной пульт управления аппаратом, рабочее место рентгенолаборанта и врачарентгенолога. Современные компьютерные томографы являются одновременно спиральными (с непрерывной системой вращения), субсекундными (получение 1 среза менее чем за 1 с) и мультискановыми (оснащены несколькими линейками датчиков).

Распределение плотности черно-белого изображения на мониторе связано с поглотительными способностями различных тканей по шкале Хаунсфилда (от 0 единиц, соответствующих чистой воде, и до 1000 единиц, присущих воздуху; шкала продолжена в обе стороны, подобно шкале Цельсия на обычном термометре). Артефакты при КТ могут возникнуть на границе сред с большой разницей их плотности (металлические конструкции и естественные костные кольца - затылочное, верхняя апертура грудной клетки, позвоночный канал, малый таз и др.).

Получаемые изображения близки по анатомической сути пироговским топографическим срезам человеческого тела. В отличие от базовой рентгенодиагностики КТ позволяет визуализировать мягкие ткани и не требует искусственного контрастирования, для того чтобы увидеть внутренние органы. Но для обнаружения патологических изменений в органах и тканях, а также для корректной дифференциальной диагностики выявленных образований контрастирование является неотъемлемым техническим приемом.

Самым распространенным способом стандартного контрастирования при КТ является пероральный прием 3% водного раствора водорастворимого контрастного вещества для выделения изображений желудка и петель кишечника. Если не использовать этот прием при исследованиях органов брюшной полости и малого таза, то за опухоль можно принять обычное кишечное содержимое.

Целесообразность внутривенного контрастирования определяется клинической задачей или выясняется в процессе исследования. Как правило, внутривенное введение контрастного препарата необходимо для уточнения органопринадлежности, характера и распространенности патологического процесса. При этом особенности накопления и вымывания контрастного вещества опухолевыми массами в большинстве случаев позволяют с уверенностью говорить о злокачественном или доброкачественном характере образования, не прибегая к пункционной биопсии и другим инвазивным методам морфологической верификации. Несомненно, основное предназначение КТ - диагностика онкологических заболеваний.

Стремительно развивающиеся возможности спиральной КТ обусловили создание ряда приложений. КТ-кардиоангиография представляет собой 3-мерную визуализиацию сердца и кровеносного русла. Виртуальная КТ-эндоскопия позволяет изучать как бы изнутри трахеобронхиальное дерево, околоносовые пазухи, сосуды и толстую кишку. Не заменяя обычную эндоскопию, такая имитация продвижения по полым органам полезна в случаях, когда выполнить стандартную эндоскопию не представляется возможным. В отдельных случаях методика последующего переформатирования (Multiplanar reconstruction - MPR) изображения опухоли и прилежащих структур в интересующих специалиста плоскостях полезна при решении вопросов о тактике и объеме хирургического вмешательства.

Возможности КТ традиционно описываются по областям исследования - сверху вниз по телу человека.

Головной мозг, орбиты, кости основания и свода черепа. Для обнаружения первичных и метастатических опухолей головного мозга КТ обладает широкими возможностями. Для правильной оценки анатомических структур и выявления возможных аномалий необходимо хорошее пространственное разрешение, поэтому толщина срезов не должна превышать 5 мм. Критической зоной является стволовая часть головного мозга, замкнутая в костное кольцо и неизменно перекрываемая артефактами. Опухоли головного мозга характеризуются

патологической зоной измененной плотности определенной формы, с признаками объемного воздействия на окружающие структуры, со сдавлением прилежащих полостей и активным накоплением контрастного вещества при внутривенном контрастировании. Некоторым первичным опухолям, таким, как краниофарингиома, присуща кистозная структура. Следует отметить, что 2 / 3 краниофарингиом наблюдаются в первые 2 десятилетия жизни, имеют срединное расположение в хиазмально-селлярной области и составляются от 3 до 9 % всех первичных опухолей ЦНС. Тем не менее в большинстве случаев степень злокачественности выявленного новообразования удается оценить только при гистологическом исследовании после операции. Перифокальный отек, несомненно, является важным помощником в выявлении множественного метастатического поражения головного мозга, однако метастазы диаметром 0,5 см, как правило, вообще не имеют перифокального отека и могут выявляться только при внутривенном контрастировании.

В области глазниц могут встречаться невриномы зрительного нерва, опухоли ретробульбарного пространства. К сожалению, достоверными признаками злокачественности являются только разрушение костных стенок орбиты и распространение опухоли на окружающие анатомические структуры. Небольшое новообразование не может быть идентифицировано по степени злокачественности.

В костях основания и свода черепа можно обнаружить метастазы остеолитического, остеобластического или смешанного строения, имеющие те же признаки, что и в традиционной рентгенодиагностике.

Лицевой череп, придаточные пазухи носа, полость носа, носоглотка. В настоящее время КТ является ведущим методом в рентгенодиагностике новообразований носоглотки, гортани и челюстно-лицевой области. Во всех случаях исследование выполняется в двух проекциях (аксиальной и фронтальной), с толщиной томографического среза 2-3 мм, в нативном режиме и с внутривенным контрастированием в объеме 50-100 мл, при этом послойное исследование предпочтительнее спирального, так как обеспечивает более четкую визуализацию мелких костных структур. Данный метод позволяет получить ответ на вопрос, распространяется ли опухоль на лицевой скелет и основание черепа. Однако во всех этих областях нельзя с достаточной точностью отличить полип или аденоид от злокачественной опухоли даже при внутривенном контрастировании (особенно в носоглотке) до появления признаков инвазии окружающих тканей.

Шея, щитовидная железа. Хорошо визуализируются опухоли и кисты шеи, пораженные лимфатические узлы. Щитовидная железа часто перекрывается артефактами от костей верхнего плечевого пояса и редко демонстрирует свою тонкую структуру. Однако опухолевые узлы, особенно при достаточно больших размерах, видны без искажений. Легко можно проследить взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с верхним средостением. В большинстве случаев требуется внутривенное контрастное усиление.

Гортаноглотка, гортань. Наиболее ценные сведения можно получить о степени экзоорганного распространения опухоли. Для уточнения границ новообразования и определения состояния крупных сосудов шеи целесообразно использовать внутривенное контрастирование. Тем не менее КТ не является методом первичной диагностики новообразований этой области, для этого достаточно фиброларингоскопии с биопсией.

Органы грудной клетки (средостение, легкие, плевра). Рентгеносемиотика заболеваний этих органов полностью совпадает с базовой рентгенодиагностикой при большей информативности КТ (те же признаки улавливаются более детально). Более точные сведения можно получить о прорастании новообразования из легкого в плевру или средостение, из плевры - в мягкие ткани и костный каркас грудной стенки, в грудные позвонки, из средостения - в обратном направлении. Кисты и опухоли данных органов визуализируются четко. При КТ видны даже неизмененные медиастинальные лимфатические узлы. Пораженные лимфатические узлы могут быть охарактеризованы по форме, размерам, плотности, склонности к конгломерации и агрессии по отношению к окружающим тканям. При этом затруднена дифференциальная диагностика гиперпластической и метастатической лимфаденопатии, отдельных видов лимфопролиферативных заболеваний и невозможна диагностика микрометастазов в лимфатических узлах. Для оценки состояния лимфатических узлов корней легких и связи опухоли с сосудами целесообразно использовать болюсное контрастное усиление по стандартным методикам. При установленном диагнозе рака пищевода КТ применяется для оценки степени распространения экзоорганного компонента опухоли в средостение. Для диагностики опухолей диафрагмы требуются дополнительные приемы (искусственный пневмоперитонеум). Кисты и опухоли перикарда доступны для КТ-диагностики; новообразования

миокарда могут диагностироваться этим методом при применении КТ-ангиографии (приоритет остается за УЗИ и МРТ).

Органы брюшной и забрюшинной локализации. Условно данная область исследования продолжается от куполов диафрагмы до гребней подвздошных костей (толщина среза 7-10 мм). Многообразие проявлений опухолевых и опухолевидных поражений печени обусловливает сложность их дифференциальной диагностики. Решающее значение в уточненной диагностике новообразований печени принадлежит 4-фаз- ному исследованию с болюсным внутривенным контрастированием.

Первичные и метастатические опухоли печени (рис. 6.8) имеют вид округло-овальных узловых образований пониженной плотности, как правило, хорошо накапливающих контрастное вещество. Причем диффузное гетерогенное контрастирование всего объема опухоли в артериальную фазу характерно для гепатоцеллюлярного рака, в то время как при фокальной нодулярной гиперплазии контрастное вещество накапливается гомогенно. Характерный для метастазов симптом «ободка» в большинстве случаев также наиболее отчетливо определяется в ранние фазы внутривенного контрастирования. Отдифференцировать гемангиомы от прочих новообразований печени можно по наличию «глыбчатого» усиления по периферии очага, медленно нарастающего и переходящего в почти полное контрастирование всего очага к отсроченной фазе. Липомы имеют отрицательные значения плотности; других предположений при этом нет.

Менее очевидна диагностика рака поджелудочной железы, так как этот вид опухоли имеет изоденсивную плотность и при внутривен-

Рис. 6.8. Метастазы рака желудка в печень. Компьютерная томограмма

ном контрастировании меняет свои свойства одинаково с непораженной паренхимой органа. При раке головки поджелудочной железы обнаруживаются признаки механической желтухи в виде расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, застойного желчного пузыря, блока холедоха на уровне опухоли. Дополнительными симптомами опухоли в любой части железы являются ее объемное увеличение, отсутствие дифференциации с окружающими тканями, признаки прорастания в соседние органы.

Селезенка может быть патологически изменена при системных лимфопролиферативных заболеваниях, новообразованиях печени и некоторых других процессах, что проявляется в виде спленомегалии. Очаговые изменения округлой формы характерны для метастатического поражения. Первичные опухоли селезенки не имеют правильной округлой формы, значения плотности - гиподенсивные, структура - однородная.

Надпочечники в норме треугольной формы. Увеличение их размеров и округление формы при «мягкотканой» плотности >15 единиц по шкале Хаунсфилда указывают на опухолевую природу изменений - от аденомы до злокачественного поражения, без полной уверенности в дифференциальном диагнозе. Диагноз устанавливают после сопоставления данных УЗИ, КТ (структурные и денситометрические характеристики) и клинико-лабораторных показателей.

Опухоли паренхимы и полостной системы почек диагностируют с высокой достоверностью, особенно при оптимальном применении внутривенного «усиления». Обычно они оцениваются как объемное образование неправильной округлой формы с гиподенсивными значениями плотности, с признаками инвазивного роста. При контрастном усилении плотность опухоли быстро увеличивается из-за хорошей васкуляризации.

Для оценки состояния мочеточников, как правило, необходимо их антеградное и ретроградное контрастирование.

Малый таз. В диагностике новообразований малого таза КТ способна дать информацию о распространенности злокачественного процесса в случае уже установленного диагноза, но при первичной и дифференциальной диагностике возможности ее ограничены, особенно при раке шейки, вульвы, тела матки, яичников, простаты, прямой кишки в стадиях Т1-2 и в некоторых случаях - в стадии Т3. Хорошие результаты удается получить при оценке метастатического поражения тазовых лимфатических узлов. Приоритет в дифференциальной

диагностике новообразований этих органов принадлежит базовому и специализированному УЗИ и МРТ.

Костно-суставная система. КТ является эффективным методом оценки состояния крупных плоских и длинных трубчатых костей, превосходящим по возможностям базовую рентгенодиагностику. Оценка состояния суставов в целях онкологической диагностики с помощью КТ также эффективна, а для других целей, как правило, используется МРТ. Исследование мелких и тонких костей сопряжено с техническими трудностями и менее результативно.

При диагностике первичных костных опухолей КТ позволяет получить изображения не только эндооссального (внутрикостного) компонента и периоста, но и экзооссального (внекостного) мягкотканого компонента опухоли. В некоторых случаях обнаружение внешнего компонента имеет решающее значение при дифференциальной диагностике опухолевой, диспластической и воспалительной патологии. Проще, чем при базовой рентгенодиагностике, оценка остеолитических (результат деятельности клеток-остеокластов) и остеобластических (последствия работы остеобластов) изменений, особенно в случае их сочетания. В диагностике опухолей мягких тканей немаловажным преимуществом КТ является возможность определения их взаимоотношений с костями и суставами. В обоих случаях приобретается ценная информация о границах распространения опухоли и ее контакте с другими анатомическими структурами. При диагностике метастазов действуют те же принципы, что и при исследованиях первичных опухолей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) относится к неионизирующему (т.е. практически безвредному) методу лучевой диагностики, основанному на использовании физического явления, называемого ядерно-магнитным резонансом (ЯМР).

Физическая основа метода - регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сигнала, и компьютерная обработка данных. Контрастность тканей на МРТ отражает особенности ядерных структур вещества. Одна и та же ткань может на одной МРТ получиться темной, на другой - светлой, что зависит от выбора формы облучающего сигнала или импульсной последовательности. Напряженность («мощность») магнитного поля, создаваемого тем или иным аппаратом, определяет его основные технико-диагностические возможности: чем выше напряженность, тем шире возмож-

ности. Наиболее распространены МР-томографы с напряженностью 0,23-0,5-1,0-1,5 Тл. В высокоспециализированных научных центрах встречаются установки с мощностью 1,5-3,0 Тл.

Основными компонентами любого МР-томографа (рис. 6.9) являются: магнит (постоянный, электрический резистивный или сверхпроводящий - создает постоянное магнитное поле, в которое помещают пациента); градиентные катушки (создают слабое переменное градиентное магнитное поле в центральной части постоянного поля - для выбора области исследования); радиочастотные катушки (передающие и приемные); компьютер (управление работой градиентных и радиочастотных катушек, регистрация сигналов, обработка данных, реконструкция томограмм).

Диагностические преимущества МРТ (по сравнению с другими методами получения изображения) основаны на возможности построения анатомических изображений с учетом нескольких физических параметров, в частности, протонной плотности, времени релаксации Т1 и Т2, что в сочетании с применением большого количества разнообразных импульсных последовательностей (протоколов исследования) почти всегда позволяет выявить различия в отображении нормальных и патологически измененных тканей, особенно если применяются методики внутривенного введения специальных, парамагнитных контрастных препаратов, изменяющих физические параметры исследуемых органов и тканей (время

Рис. 6.9. Аппарат для магнитно-резонансной томографии

релаксации и магнитную восприимчивость). Все остальные базовые диагностические методы обеспечивают построение анатомических изображений на основе лишь одного физического параметра: при УЗИ - это эхогенность тканей, при рентгенографии и РКТ - коэффициент поглощения рентгеновских лучей, при радионуклидных исследованиях - интенсивность (энергия) гаммаизлучающих или позитронизлучающих радионуклидов.

Отдельный вид исследований - МР-спектроскопия; она используется только в крупных научно-исследовательских учреждениях с целью оценки концентрации различных веществ в органах и тканях.

С помощью МРТ в медицинских целях можно получить изображения органов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение атомов водорода). Образования, не содержащие воду или углерод, на МРТ не отображаются. Это следует иметь в виду при изучении изменений, которые сопровождаются образованием кальцинатов. Технические препятствия могут возникнуть при исследовании больных с кардиостимуляторами и металлическими протезами (в том числе зубными). В мощном магнитном поле возможно нагревание металлических предметов до критических температур. В настоящее время созданы специальные сплавы, не имеющие такого недостатка; качество металлических конструкций подтверждается специальным сертификатом.

Во время процедур могут возникать и другие артефакты: физиологические (связанные с поведением пациента или движением внутренних органов), системные (искажения по методам построения изображений) и аппаратные (связанные с измерительной аппаратурой).

Технически МРТ не связана с жесткой необходимостью выполнять исследование только в одной плоскости. Возможности метода позволяют выстраивать диагностическую картину в любой произвольно определяемой плоскости, что значительно повышает наглядность отображения патологических процессов в сложных анатомических областях и облегчает их топическую диагностику (например, в гепатопанкреатодуоденальной области).

Выработанный с годами алгоритм исследования предусматривает построение поперечных (аксиальных) срезов, как при КТ, с дополнительными изображениями во фронтальной, сагиттальной и косых плоскостях. В последние годы подобные возможности появились и у КТ - специальные программы обработки изображений

в режиме мультипланарной (многоплоскостной) и 3-мерной реконструкции. Однако дифференциация тканей (контрастное отображение каждого тканевого слоя) гораздо лучше видна при МРТ.

По ряду показателей (точность, чувствительность и специфичность) МРТ превышает информативности КТ в одних областях на 1-2 %, в других - на 40 % и более. Известны успехи применения МРТ в диагностике заболеваний ЦНС, сердечно-сосудистой и костно-суставной систем, органов малого таза. Почти равные возможности демонстрируют КТ и МРТ в оценке состояния паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, больших плоских костей, лимфатических узлов таза, шеи, грудной полости. В исследованиях этих областей данные методы являются конкурентными. В то же время в изучении стволовой части головного и всего спинного мозга, сердца и сосудистых структур (в том числе головного мозга), конечностей (особенно суставов), органов малого таза преимущество принадлежит МРТ. Вполне объяснимо стремление ЛПУ иметь в своем арсенале оба аппарата.

Наиболее часто в онкологической практике МРТ необходима для дифференциальной диагностики первичных и вторичных опухолей ЦНС (ствол и спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.

Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография) стала одним из ведущих методов лучевой диагностики. Физической основой данного метода является получение изображения от отраженного органами и тканями УЗ-сигнала. В УЗД используются продольные УЗ-волны, в которых направление смещения отдельных частиц среды параллельно направлению распространения волн. В УЗД-системах используется эхолокационный принцип получения информации об органах и структурах, при котором сначала излучаются акустические сигналы, а потом принимаются сигналы, отраженные от границы разных по акустической плотности структур. Принятые сигналы обрабатываются, и строится изображение. Излучателем и воспринимающей системой одновременно служат специальные датчики, работающие на разной частоте УЗ-сигнала. Диапазон частот ультразвука, используемых в медицинской диагностике, лежит в пределах от 1 до 30 МГц и выше. К одному аппарату (рис. 6.10) прилагается несколько датчиков разного назначения и частоты:

Для исследования органов и тканей живота таза (2,5-5 МГц);

Для поверхностно расположенных органов и тканей (5-12 МГц);

Рис. 6.10. Аппарат для ультразвукового исследования

Для исследования сердца с радиусом кривизны 10-20 мм (2,5- 5 МГц);

Внутриполостные, интраоперационные лапароскопические и торакоскопические датчики (5-7,5 МГц);

Эндоскопические чреспищеводные (5-10 МГц);

Внутрисосудистые (10-20 МГц),

Трансуретральные (до 30 МГц) и др.

В основе конструкции датчиков лежит пьезоэлектрический эффект: способность преобразовывать электрические сигналы в ультразвуковые при излучении сигналов и, наоборот, УЗ-сигналы в электрические при приеме сигналов.

С прохождением через ткани тела человека интенсивность передаваемого УЗ-сигнала постепенно уменьшается - эффект затухания УЗ-волн. К датчику поступает непоглощенная часть УЗ-сигнала, оставшаяся нерассеянной. Скорость прохождения УЗ в биологических тканях зависит от их сопротивления - импеданса. На границе мягких тканей и газа или мягких и костной тканей сигнал почти полностью отражается. Поэтому препятствием для УЗ служат раздутые газом петли кишечника, воздушная легочная ткань, костные структуры.

Основой допплеровских методов УЗД является эффект Допплера, который состоит в том, что частота колебаний звуковых волн, излучаемых источником (передатчиком) звука, и частота этих же звуковых волн, принимаемых приемником звука, отличаются, если приемник и передатчик движутся друг относительно друга (сближаются или удаляются). Тот же эффект наблюдается, если в приемник поступают сигналы источника звука после отражения движущимся отражателем. Это происходит при отражении УЗ-сигналов от движущихся биологических структур - элементов крови.

Современные УЗ-приборы обеспечивают следующие допплеровские режимы:

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК);

Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК);

Допплеровскую визуализацию тканей и 3-мерное ЦДК и ЭДК или 3-мерную ангиографию.

Эти режимы позволяют выявлять в патологическом образовании сосуды, их количество, характер кровотока (линейный, извитой), определять взаимосвязь патологического образования с магистральными сосудами (сдавление, инфильтрация, врастание) и измерять спектральные показатели - скорость кровотока, пульсационный индекс, индекс резистивности.

УЗ-методы принято делить на скрининговые, базовые и специальные. Скрининговые направлены на выявление патологических участков, базовые ограничиваются изучением состояния органов брюшной и забрюшинной локализации, щитовидной и молочных желез, лимфатических узлов; специализированные (интервенционные) методы - внутриполостные, внутрисосудистые, интраоперационные, лапароскопические, сопровождающие пункцию, дренирование, термоаблацию, брахитерапию.

УЗД используется при исследовании органов живота, малого таза, поверхностно расположенных органов и тканей (лимфатических

узлов, щитовидной, слюнных, молочных желез, мягких тканей). Сегодня УЗ-методу доступны: верхнее средостение, плевральная полость, легкое (субплевральные образования), кости (кортикальный слой и внекостный компонент опухоли).

Таким образом, УЗД все активнее используется в онкологии и призвана решать ряд задач:

Выявление новообразования;

Дифференциальная диагностика;

Определение распространения опухоли на соседние органы, ткани и магистральные сосуды;

Выявление отдаленных метастазов;

Динамический контроль за эффективностью лечения;

Выявление послеоперационных изменений и осложнений;

Сопровождение и контроль в реальном времени интервенционных вмешательств.

Радионуклидная диагностика (РНД) - группа методов, основанная на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-кванты. Чтобы человеческий организм стал источником гамма-излучения, в него вводят радиофармацевтические препараты (РФП), различные химические или биологические субстанции, меченные радионуклидами. Органотропные РФП распределяются преимущественно в пределах органов и систем, изображение которых необходимо получить. В онкологической практике особое место занимают туморотропные препараты, позволяющие с высокой специфичностью визуализировать очаги злокачественной опухолевой ткани во всем организме обследуемого пациента. С другой стороны, радионуклидный метод, обладая ограниченным пространственным разрешением, имеет сравнительно невысокую чувствительность при выявлении опухолевых очагов. Одно из основных предназначений РНД - оценка функции органов и систем.

Современной аппаратурой для РНД является эмиссионный компьютерный томограф (рис. 6.11), который позволяет проводить все виды радионуклидных исследований: функциональные (в том числе синхронизированные с ЭКГ), сканы «всего тела», томографию (однофотонная эмиссионная компьютерная томография - ОФЭКТ), прицельную планарную сцинтиграфию в любых проекциях. Для улучшения топической локализации выявляемых при ОФЭКТ патологических очагов в последние годы разработан и внедрен в клиническую практику эмиссионный томограф, совмещенный со спиральным

Рис. 6.11. Гамма-камера

рентгеновским томографом (ОФЭКТ-РКТ). Математическое наложение на одном срезе «функциональной» информации радионуклидного исследования на анатомо-топографическое изображение, полученное при рентгеновской томографии, значительно повышает эффективность лучевой диагностики.

К наиболее распространенным функциональным радионуклидным исследованиям в онкологии относятся динамическая реносцинтиграфия (оценка секреторно-экскреторной функции мочевыделительной системы), динамическая гепатография (оценка поглотительно-выделительной функции гепатобилиарной системы), равновесная вентрикулография, синхронизированная с ЭКГ (оценка насосной функции желудочков сердца).

Самым распространенным гамма-топографическим исследованием является сканирование скелета (рис. 6.12) с целью выявления метастазов в костную систему. Актуальными остаются исследования с такими органотропными РФП, как 99т Тс-пертехнетат и 123 1-натрия йодид (сцинтиграфия щитовидной железы), коллоиды, меченные 99т Тс (лимфосцинтиграфия: лимфокартирование и поиск «сторожевого» лимфатического узла), меченный 99т Тс макроагрегат альбумина человеческой сыворотки (исследование перфузии легких при диагностике тромбоэмболии легочной артерии), 99m Tc-HMPAO (исследование перфузии головного мозга). К наиболее широко известным исследованиям с тумотропными РФП относятся

Рис. 6.12. Метастазы рака молочной железы в кости. Сканограмма

сцинтиграфия с 67 ва-цитратом (диагностика злокачественных лимфом), с 123 1-метайодбензилгуанидином (МИБГ) (диагностика нейробластомы, феохромоцитомы и параганглиомы), с 111 1п-октреотидом (диагностика карциноидов, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы), с 99т Те-технетрилом (MIBI) (диагностика опухолей молочной железы, аденомы и рака паращитовидных желез).

Чрезвычайно перспективным направлением РНД является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Соответствующие томографы основаны на использовании испускаемых радионуклидами позитронов (испускаемый протон сразу же реагирует с ближайшим электроном в реакции аннигиляции; излучаемые при том 2 гамма-фотона регистрируются двумя детекторами). Для производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Данный вид томографии позволяет подробно изучать скрытые метаболические процессы.

Это - метод томографического исследования всего тела с использованием РФП, меченных позитронно-излучающими радионуклидами (18F, 11C, 13N, 15O). Исследования проводят на специальных ПЭТ, которые в современных моделях совмещены с РКТ. Из РФП для ПЭТ в настоящее время чаще всего применяется

18F-фтордеоксиглюкоза (^F-ФДГ), интенсивное накопление которой в опухолевых очагах (рис. 6.13) обусловлено их повышенной гликолитической активностью. ПЭТ с ^F-ФДГ наиболее эффективна при обследовании больных немелкоклеточным раком легкого, раком толстой кишки, со злокачественными лимфомами, меланомой, плоскоклеточным раком органов головы и шеи, а также раком пищевода, молочной железы, щитовидной железы и шейки матки. Для диагностики других злокачественных новообразований разрабатываются новые РФП: 11С-холин (рак предстательной железы), 11С-метионин (опухоли головного мозга), 18F-DOPA (меченый фенилаланин для диагностики нейроэндокринных опухолей).

Существует условное деление методов получения диагностических изображений на 3 уровня по рекомендациям ВОЗ (Серия технических докладов 795), позволяющее судить об оснащенности медицинских учреждений, но не об их специализированности.

Уровень I:

Стандартная рентгенография;

УЗИ общего назначения;

Линейная томография;

Рентгенотелевизионное просвечивание.

Рис. 6.13. Гемангиома печени. Позитронно-эмиссионная томограмма

Уровень II:

Специальные методики рентгенографии;

Допплерография и другие специальные методики УЗИ;

Маммография;

Ангиография;

Радионуклидная сцинтиграфия. Уровень III:

Иммуносцинтиграфия.

С учетом возможностей эндоскопических методов обследования для уточнения диагноза злокачественного новообразования достаточно располагать средствами только I или I и II уровней. Большинство ЛПУ первичного звена здравоохранения имеют средства I уровня.

Эндоскопические методы визуализации прочно вошли в арсенал средств современной диагностики злокачественных новообразований. Возможности эндоскопии вышли далеко за границы только осмотра полых органов. При использовании сочетанных с эндоскопией лучевых методов диагностики, таких, как рентгенологический и ультразвуковой, стали доступны для исследования и проведения лечебных мероприятий органы и ткани, прилежащие к ЖКТ. Таким образом, современная эндоскопия основана на получении непосредственных изображений просвета полых внутренних органов: с помощью эндоскопического ультразвука - стенки и окружающих ЖКТ органов, с помощью рентгенологических методов - контрастирование трубчатых структур (протоки поджелудочной железы и печени).

Для эндоскопических исследований применяются видеоэндоскопы, с помощью которых возможно получение изображения с высоким разрешением; некоторые из них оснащены специальным оптическим устройством, благодаря которому возможно получение максимально увеличенного изображения. Изображение выводится на монитор и может быть оцифровано, после чего оно становится доступным для дополнительной компьютерной обработки и электронного архивирования.

Гибкий эндоскоп имеет специальные каналы для введения воздуха, орошения жидкостями, а также инструментальный канал. Для проведения лечебных мероприятий имеются специальные эндо-

скопы, оснащенные дополнительными рабочими каналами. Для получения эндоскопического УЗ-изображения на дистальном конце эндоскопа располагается датчик, который сканирует внутренние органы из просвета пищевода, желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки.

Для подтверждения злокачественной природы выявленного новообразования необходимо морфологическое исследование ткани. В настоящее время имеется ряд способов получения материала для исследования: биопсия, браш-биопсия, тонкоигольная пункция.

Биопсия проводится с помощью специальных эндоскопических щипцов, она позволяет получать фрагменты опухолевой ткани при обычном эндоскопическом исследовании. При браш-биопсии специальная щеточка соскребает поверхностные слои с опухолевых масс. Особенно актуально это исследование, когда провести эндоскоп до необходимой области не представляется возможным. С помощью тонкоигольной пункции возможно получение материала из прилежащих к ЖКТ органов, например из новообразования и лимфатических узлов средостения, верхнего этажа брюшной полости, поджелудочной железы.

Применение жестких эндоскопов остается оправданным в проктологической практике (ректороманоскопия), в анестезиологии (ларингоскопия) и некоторых других «узких» областях.

Наиболее широко применяемый метод - эндоскопическое исследование верхних отделов (ЭВО) ЖКТ. Эндоскопическое исследование пищевода позволяет диагностировать большинство видов опухолей этого органа, получить косвенные признаки новообразований средостения и поражения лимфатических узлов, которые уточняют и детализируют при эндосонографии. В диагностике опухолей желудка обязательный прием - раздувание его воздухом для выявления ригидных участков; метод высокоэффективен в распознавании экзофитных опухолей. При эндосонографии стенки желудка, пораженной опухолью, возможно дооперационное стадирование по Т-критерию, что важно при прогнозировании течения заболевания. Те же закономерности действуют в диагностике рака двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска. Хорошим подспорьем служат предварительные результаты рентгеноскопии желудка, четко указывающие на ригидные участки стенки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Выполненная по таким ориентирам биопсия часто обеспечивает успешную верификацию процесса. ЭВО ЖКТ позволяет

получить косвенные признаки рака головки поджелудочной железы или явные признаки его прорастания в двенадцатиперстную кишку, что является показанием к проведению эндосонографии панкреатобилиарной зоны, во время которой можно выявить опухолевый очаг, измерить его, оценить распространение на окружающие органы и сосуды, что важно при выборе тактики лечения. Возможно выполнение тонкоигольной пункции с целью получения материала для цитологического исследования.

Видеобронхоскопия (ВБС) включает в себя общий осмотр трахеобронхиального дерева до субсегментарных бронхов, а также целенаправленное изучение патологически измененных бронхов. Один из обособленных видов такой процедуры - видеоларингоскопия (ВЛС), которую можно осуществлять специальным прибором - фиброларингоскопом или обычным фибробронхоскопом. В диагностике центрального эндобронхиального (экзофитного) рака легкого успех ВБС обеспечен даже при малых размерах опухоли. При перибронхиальном раке (узловом или разветвленном), характеризующемся подслизистым ростом, диагноз устанавливают по косвенным признакам с учетом рентгенологических данных. Косвенными симптомами проявляют себя опухоли и кисты средостения, пораженные лимфатические узлы.

Торакоскопия - широко применяется как вариант видеоторакоскопии. Через небольшой разрез в межреберном промежутке в грудную полость вводят эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры (частично - парамедиастинальной), поверхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифицировать опухоли и даже мелкие метастатические узлы на плевре, выполнить краевую биопсию ткани легкого.

Медиастиноскопия предназначена для изучения средостенных лимфатических узлов. Исследование проводится под наркозом, через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальной области между I-III ребрами, захватывает только переднее средостение. Метод применяется при отсутствии четких данных о состоянии лимфатических узлов средостения и иных проявлений заболевания в других органах и системах. Не имеет больших преимуществ перед диагностической торако- и медиастинотомией.

Лапароскопия (ЛПС) выполняется жестким лапароскопом по устаревшей методике или гибким аппаратом в современном варианте видеолапароскопии (рис. 6.14). Осмотру подлежат органы брюшной полости и малого таза, не требующие инвазивного внутреннего

Рис. 6.14. Лапароскопия. Этап подготовки к обследованию

доступа через анатомические структуры (нижняя поверхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы). Основное предназначение ЛПС - поиск отдаленных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей биопсией. Может быть совмещена с лечебным пособием при резектабельных новообразованиях; как самостоятельный хирургический метод используется при раке желчного пузыря, для удаления яичников (овариэктомия), при раке почек, толстой кишки, молочной железы.

Эндоскопическое исследование нижних отделов (ЭНО) ЖКТ - надежный метод диагностики заболеваний толстой кишки, охватывающий ее на всем протяжении. Исследование позволяет обнаруживать органические стенозы, в том числе вызванные эндофитным раком, и экзофитные опухоли, производить их биопсию. Как правило, ЭНО ЖКТ применяется после ирригоскопии по полученным рентгенологическим ориентирам. Для облегчения осмотра петли кишки раздуваются воздухом. Могут быть обнаружены признаки сдавления кишки извне опухолью другого органа или лимфатическими узлами. В лечебных целях используется для полипэктомии.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) - эндоскопический сочетанный с рентгенографией метод диагностики и лечения заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, в основе которого лежит введение контрастного вещества в желчевыводящие и панкреатический протоки, а при наличии механической желтухи - проведение лечебных мероприятий для ее устранения.

Цистоскопия используется в диагностике опухолей мочевого пузыря; в комбинации с хирургической эндоскопической системой (видеорезектоскоп) позволяет производить малотравматические операции.

Отдельные патологические процессы могут изучаться с помощью других комбинированных процедур (исследование кишечника через колостому, осмотр широкого свищевого хода или введение в свищевой ход рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией и др.).

Таким образом, современная эндоскопия - это мощный диагностический и лечебный комплекс, который призван выявлять новообразования, получать материал для морфологического исследования, определять на дооперационном этапе стадию опухолевого процесса, эффективно проводить малоинвазивные лечебные вмешательства.

Обязательный клинический минимум обследования в амбулаторных условиях

На догоспитальном этапе обследования больных с новообразованиями различной локализации должны быть использованы все доступные методы исследования в соответствии с общепринятыми алгоритмами. Каждому больному должны быть выполнены анализы крови и мочи: общий или специальный - в зависимости от патологии. До направления пациента в специализированное учреждение производят ЭКГ, флюорографию или рентгенографию легких, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза - для исключения сопутствующих заболеваний. Женщин осматривает гинеколог. Пациенту выдают все снимки и копии протоколов проведенных исследований.

Диагностика опухолей трахеи, бронхов и легких - полипроекционная флюорография или рентгенография легких, рентгеноскопия (по показаниям), линейная томография патологического образования в паренхиме или в корне легкого, фибробронхоскопия с биопсией (при наличии кабинета).

Диагностика опухолей щитовидной железы - УЗИ органов шеи.

Диагностика опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - рентгеноскопия данных органов (с прицельной рентгенографией), фиброгастроскопия (фиброэзофагоскопия, фибродуоденоскопия).

Диагностика опухолей молочной железы - маммография, УЗИ молочных желез.

Диагностика опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны - УЗИ данной области, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, КТ (по возможности), холецистохолангиография (по показаниям), ЭРПХГ (по возможности, по показаниям), фиброгастродуоденоскопия.

Диагностика опухолей толстой кишки - пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией (по возможности).

Диагностика опухолей тонкой кишки - пассаж бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ брюшной полости.

Диагностика лимфопролиферативных (системных) заболеваний - рентгенография легких в 2-3 проекциях, линейная томография средостения с контрастированием пищевода, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Диагностика опухолей костно-суставной системы - рентгенография костей и суставов в двух проекциях в соответствующей области. При исследовании костей рук и ног исследуют и здоровую сторону (для сравнения). Для исключения миеломной болезни выполняют обзорную рентгенографию ребер, рентгенографию черепа в двух проекциях, рентгенографию костей таза (прямую).

Диагностика опухолей мочевыводящей системы - УЗИ почек и органов малого таза, экскреторная урография (цистография), цистоскопия.

Диагностика опухолей малого таза у мужчин и у женщин - базовое УЗИ, трансректальное и трансвагинальное УЗИ (по возможности).

Лабораторные исследования: изменения

периферической крови, биохимические

и иммунологические тесты. Опухолевые маркеры

Лабораторные методы исследования в онкологии используются достаточно широко, но следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют тесты, позволяющие установить диагноз злокачественного новообразования.

Изменения периферической крови (рис. 6.15, 6.16) у онкологических больных являются неспецифичными: наблюдаются ускорение СОЭ >30 мм/ч, лейкопения или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз, анемия.

Рис. 6.15. Взятие крови у пациента

Рис. 6.16. Вакутайнеры для взятия крови

У больных со злокачественными новообразованиями формируются различные нарушения реологических свойств крови, выражающиеся в колебаниях ее вязкости, гиперагрегации эритроцитов, снижении их деформируемости. Эти нарушения сопровождаются гиперкоагуляцией, изменениями в системе эритрона и эндогенной

интоксикацией. Эритрон - совокупность всех эритроидных клеток костного мозга и крови - служит для транспорта кислорода из альвеолярного воздуха в ткани. Изменение структуры и функции эритрона - один из паранеопластических синдромов, который относится к числу наиболее закономерных и ранних гематологических нарушений при злокачественном росте. При этом возникают изменения рельефа поверхности эритроцитов периферической крови, увеличивается число деформированных клеток. Действие опухоли проявляется разрушением липидов мембраны эритроцитов, ослаблением скорости отдачи кислорода, эхиноцитозом. Так, при раке легкого изменяются состав и строение мембран эритроцитов, что приводит к нарушению формы клеток и утрате функциональных способностей. Кроме того, рак легкого сопровождается тромбоцитозом, склонностью к необратимому агрегатообразованию, анемией, ретикулоцитозом. Одной из особенностей гемореологических расстройств при раке желудка является наличие эхиноцитоза в периферической крови, который появляется уже на ранних стадиях заболевания.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в организме больных со злокачественными новообразованиями не выявлено. Но очень важно, что опухолевые ткани отличаются от нормальных клеток организма по химическому составу. Так, еще в начале XX века Отто Варбургом было показано, что опухолевые клетки получают необходимую для своей жизнедеятельности энергию в результате анаэробного гликолиза, превращая глюкозу в молочную кислоту. Другое важное открытие, сделанное Варбургом, состояло в том, что опухолевые клетки потребляют в процессе жизнедеятельности меньше кислорода, чем нормальные. Опухоли как эмбриональные ткани содержат в своем составе больше воды и меньше сухого вещества, больше калия и кальция, но меньше натрия и цинка. В опухолях выше, чем в нормальных тканях, содержание аскорбиновой кислоты. Содержание альбуминов в опухолях уменьшается, а глобулинов - повышается. Из аминокислот в раковых клетках преобладают соединения, содержащие серу, - такие, как метионин, цистеин, глутатион, а также соединения основного характера - лизин, аргинин. В процессе роста опухоли в ее клетках преобладают катаболизм углеводов и анаболизм нуклеиновых кислот. В плазме крови онкологических больных более низкое содержание железа и относительно высокое -

меди. При злокачественных опухолях в сыворотке крови возрастает уровень отдельных липидов, в первую очередь нейтральных жиров, эфиров холестерина, триглицеридов.

При отдельных локализациях опухолей выявляются следующие биохимические сдвиги: при первичном раке печени наблюдается повышение уровня щелочной фосфатазы; при раке поджелудочной железы - липазы и амилазы, щелочной фосфатазы; при механической желтухе - выраженное повышение активности альдолазы и аминотрансфераз; при раке предстательной железы - высокий уровень кислой фосфатазы.

При раке молочной железы, почки, яичника, немелкоклеточном раке легкого и некоторых других локализациях наблюдается гиперкальциемия. Подобное состояние развивается в результате усиления резорбции костной ткани при остеолитических метастазах, а также из-за остеолиза, причиной которого является выделение опухолью паратгормоноподобного белка. Первый вариант развития гиперкальциемии наблюдается у больных раком молочной железы при костных метастазах. У больных раком легкого и раком почки при отсутствии костных метастазов происходят остеолиз и почечная реабсорбция кальция в результате продуцирования опухолью паратгормоноподобного белка. После удаления первичной опухоли содержание кальция в крови нормализуется. Гиперкальциемия проявляется обезвоживанием, слабостью, снижением массы тела, головной болью, спутанностью сознания, судорогами, диспепсическими явлениями, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде аритмии, брадикардии, асистолии. Клинические симптомы гиперкальциемии проявляются при содержании кальция в крови >3,0 ммоль/л. При отсутствии корригирующего лечения развивается коматозное состояние и может наступить остановка сердца.

Одним из серьезных побочных эффектов противоопухолевого цитостатического лечения является массивное поступление в кровеносное русло продуктов распада опухоли, в результате чего происходит сдвиг электролитного и кислотно-щелочного баланса и развиваются гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия, гипокальциемия. Наиболее часто подобные состояния наблюдаются при лечении лимфопролиферативных заболеваний, быстро растущих солидных опухолей. Клиническими проявлениями нарушений электролитного и кислотно-щелочного равновесия являются

судорожный синдром, нарушения сознания, брадикардия, аритмия, кишечная непроходимость, почечная недостаточность.

Вследствие повышенного катаболизма и снижения детоксикационных возможностей при злокачественных новообразованиях происходит накопление в организме эндотоксинов, которые оказывают повреждающее действие на органы и системы. Нарушения метаболизма приводят к выбросу в кровь протеолитических ферментов, в результате чего образуются так называемые среднемолекулярные пептиды. Гиперферментемия и молекулы средней массы являются важнейшими факторами интоксикации. Под воздействием факторов эндогенной интоксикации у онкологических больных возникают гематологические сдвиги, среди которых на первый план выступает анемия. В патогенезе анемии при эндотоксикозе следует выделить не только угнетение эритропоэза в связи с действием эндотоксинов на эритроидный росток костного мозга. При эндотоксикозе происходит секвестрация эритроцитов в зонах медленной циркуляции крови и появляются дегенеративные формы эритроцитов, продолжительность жизни которых значительно сокращена. Существенна роль нейтрофильных лейкоцитов в патогенезе расстройств микроциркуляции, так как они активно продуцируют свободные радикалы, способствующие повышению проницаемости и разрушению мембран, угнетению аккумуляции ионов кальция.

В условиях нормальной жизнедеятельности организма наблюдается прооксидантно-антиоксидантное равновесие: радикалообразование и ПОЛ, с одной стороны, и активность биооксидантных систем, пополнение и реактивация их компонентов - с другой. При злокачественных новообразованиях это равновесие смещается в сторону активации ПОЛ. По мере роста опухоли в организме антиоксидантные резервы оказываются недостаточными для сохранения окислительного гомеостаза и возникает потребность в их пополнении с активацией нейрогуморальных механизмов регуляции, прежде всего симпатико-адреналомедуллярной и гипоталамогипофизокортикоадреналовой систем. Биохимические тесты при этом позволяют выявить различные эндокринные паранеопластические синдромы, при которых в крови повышено содержание тиреотропного (ТТГ), антидиуретического (АДГ), адренокортикотропного (АКТТ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеотропного и некоторых других тропных гормонов, а также кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, глюкагона, гастрина,

серотонина и др. В дальнейшем, по мере роста опухоли и метастазирования, возникают истощение и срыв различных звеньев антиоксидантной системы. В результате накапливаются свободные радикалы и продукты ПОЛ, которые оказывают системное повреждающее действие на структуру и функции липидного матрикса клеточных мембран. Степень ненасыщенности липидов плазмы крови и эритроцитов у онкологических больных значительно выше, чем у здоровых людей. Установлена зависимость между степенью распространенности опухолевого процесса и ненасыщенностью липидов. Одной из важных причин усиления ПОЛ при злокачественных новообразованиях является дефицит в организме основного энергетического субстрата - глюкозы, вследствие чего усиливаются процессы глюконеогенеза и повышается использование других энергетических субстратов, в первую очередь - жирных кислот. Это обстоятельство наряду с тканевой гипоксией лежит в основе стимуляции ПОЛ.

Иммунологические тесты у онкологических больных выявляют угнетение иммунного ответа, особенно Т-клеточного звена. Уменьшается общее количество Т-лимфоцитов за счет сокращения числа Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Наиболее значительное угнетение клеточного иммунитета наблюдается при поздних стадиях злокачественных новообразований. Угнетение иммунной системы у онкологических больных объясняется наличием опухоли, метастазированием, объемом операции и токсическим влиянием химио- и лучевой терапии.

Значительное снижение как относительного, так и абсолютного количества Т-лимфоцитов на фоне низких значений общего числа лимфоцитарных клеток периферической крови выявляется у онкологических больных еще до проведения специальных методов лечения. После оперативного вмешательства и (или) химиолучевой терапии происходит еще большее угнетение иммунной системы.

При изучении реакций подавления прилипания лейкоцитов и подавления их миграции установлено, что это чаще наблюдается при 1и11 стадиях рака, что позволяет использовать данные тесты для прогнозирования течения заболевания.

При злокачественных опухолях нарушения иммунной системы приобретают большое значение в связи с тем, что в опухолевой ткани появляются антигены, специфичные для других нормальных органов (дивергенция), а также антигены эмбрионального периода жизни

(антигенная реверсия) или накапливаются в значительных количествах антигены, свойственные нормальной ткани.

На сегодняшний день доступного и единственного теста, позволяющего установить наличие злокачественной опухоли в организме человека, не существует. Имеются лабораторные тесты, которые указывают на факт наличия опухоли в организме и позволяют контролировать динамику лечения. Эти тесты основаны на выявлении опухолевых маркеров и дают возможность провести дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной опухолью, установить диагноз злокачественного новообразования, оценить распространенность опухолевого процесса, выявить рецидивы и метастазы опухоли, оценить эффективность методов специального лечения.

К маркерам злокачественного роста относят вещества различной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, белки, метаболиты. Концентрация маркеров коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в ряде случаев - со степенью злокачественности. Одним из главных механизмов продукции маркеров опухолевыми клетками является аномальная экспрессия генома, что обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных, эктопических белков, ферментов, антигенов, гормонов и др.

Из наиболее часто используемых онкомаркеров отметим: опухолеассоциированные антигены, к которым относятся СА-125 (используется с целью диагностики, дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения рака яичников), СА-19-9 (применяется с целью выявления и контроля эффективности лечения рака поджелудочной железы и толстой кишки), простатоспецифический антиген - ПСА (применяется для диагностики и оценки эффективности лечения рака предстательной железы); к онкофетальным антигенам относятся α-фетопротеин (применяется с целью диагностики и эффективности лечения первичного рака печени и рака яичек), раково-эмбриональный, или карциноэмбриональный (СЕА), антиген (используется для оценки эффективности лечения рака толстой кишки, желудка, молочной железы).

Определенный уровень концентрации онкомаркеров в крови позволяет судить о радикальности проведенного лечения, о возможном рецидиве опухоли, что позволяет применять их в динамическом наблюдении за онкологическими больными в процессе лечения и после его завершения.

Значение профилактических осмотров и ежегодной диспансеризации для раннего распознавания рака. Формирование групп повышенного риска

Злокачественные новообразования представляют собой проблему высокой социальной значимости, так как приводят к утрате трудоспособности и инвалидизации значительной части населения. Предотвращение возникновения злокачественных новообразований заключается в комплексе мер по их первичной и вторичной профилактике. Первичная профилактика направлена на устранение или ослабление воздействия канцерогенных агентов на организм человека и повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. Вторичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий по оздоровлению групп повышенного риска и раннюю диагностику опухолей.

Периодические профилактические осмотры всего населения при больших финансовых затратах позволяют выявить лишь незначительный процент больных со злокачественными новообразованиями. Из методов скрининга злокачественных новообразований наиболее распространены маммография у женщин старше 45 лет, взятие цитологических мазков с шейки матки, определение ПСА и пальцевое исследование простаты через прямую кишку у мужчин старше 50 лет, анализ кала на скрытую кровь. Флюорография органов грудной клетки как метод скрининга оказалась неэффективной.

Более оправданы целевые профилактические осмотры, которые проводятся с целью ранней диагностики опухолей в группах повышенного риска по возникновению злокачественных новообразований. Формирование групп повышенного риска проводится в участковых поликлиниках или цеховых врачебных участках. В такие группы входят больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также лица, находящиеся в постоянном контакте с канцерогенными веществами на производстве. Периодичность профилактических осмотров и объем диагностических мероприятий у данных категорий обследованных определяются нормативными документами МЗ РФ.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение понятия «сигналы тревоги» у онкологических больных.

2. Дайте определение понятий «скрининг» и «мониторинг».

3. Какие факторы учитываются при формировании групп риска?

4. Изложите особенности сбора анамнеза и объективного осмотра у онкологических больных.

5. Назовите основные этапы обследования больных с подозрением на злокачественное новообразование.

6. Укажите основные методы базовой рентгенодиагностики онкологических заболеваний.

7. Перечислите рентгеноскопические симптомы рака полых органов ЖКТ.

8. Какие инвазивные исследования, выполняемые под рентгенотелевизионным контролем, вы знаете?

9. Перечислите рентгенологические симптомы злокачественных заболеваний легких и средостения.

10. Назовите рентгенологические симптомы злокачественных опухолей костно-суставной системы.

11. Укажите цели и области использования линейной томографии.

12. Назовите специальные виды рентгенографии.

13. Дайте краткую характеристику метода КТ.

14. Укажите области применения КТ.

15. Охарактеризуйте диагностические возможности МРТ.

16. Перечислите виды УЗИ с их предназначением.

17. Назовите виды радионуклидных исследований.

18. Какие уровни получения медицинских изображений вы знаете?

19. Какими достоинствами обладают эндоскопические исследования?

20. Перечислите основные виды эндоскопических исследований и области их применения.

21. Какие существуют особенности изменений периферической крови, биохимических и иммунологических тестов у онкологических больных?

22. Дайте определение опухолевых маркеров.

23. Как проводится выявление рака в доклиническом периоде?

24. Как проводится формирование групп повышенного риска?

25. Каково значение профилактических осмотров и ежегодной диспансеризации населения для раннего выявления рака?

Несмотря на огромный прогресс в развитии медицины, онкологические заболевания по-прежнему остаются главной проблемой современного общества и ежегодно уносят жизни миллионов людей во всем мире. Панацея от смертельно опасных опухолей до сих пор не найдена, как неизвестны и причины заболевания. Однако миллионами примеров доказано, что опухоль, обнаруженная на ранних стадиях развития, хорошо поддается лечению, в то время как онкология, обнаруженная слишком поздно, приводит к неминуемой смерти.

Вывод здесь простой: чтобы успешно бороться с болезнью и подарить человеку шанс на дальнейшую жизнь, рак необходимо своевременно выявить. Давайте изучим основные методы ранней диагностики рака, которые предлагает современная медицина.

Симптомы рака на ранних стадиях

Если человек чувствует себя хорошо и не жалуется на здоровье, это еще не означает, что он действительно здоров и в его организме нет раковых клеток. Важно обращать внимание на мельчайшие неполадки с организмом, ведь даже на ранних стадиях рака организм начинает посылать сигналы бедствия. В этом плане стоит обратить внимание на следующие симптомы:

• появление болезненных ощущений, которых раньше не было;
• необъяснимая потеря веса (более 5 кг в месяц);
• ухудшение или полное отсутствие аппетита;
• изменение вкусовых пристрастий (вплоть до полного отвращения к мясу);
• появление субфебрильной температуры (37,0°C–37,5°C), которая долгое время держится на определенном уровне;
• изменение состояния кожи (сухость, зуд и появление серого оттенка);
• ломкость ногтей, выпадение волос и ухудшение их состояния.

Столкнувшись с любым из этих состояний, следует отправиться к врачу и выяснить причину нарушений, в том числе проверив, не являются ли они результатом развития в организме онкологического процесса.

Следует сказать, что в развитых странах уже не один десяток лет существуют программы раннего скрининга, как для мужчин, так и для женщин. В нашей стране они тоже применяются, хотя и не получили пока должного распространения. Обратившись в любой онкологический центр, вам предложат пройти ряд диагностических процедур, которые мы рассмотрим ниже.

1. Общий анализ крови

При любых жалобах на здоровье пациенту, прежде всего, назначают анализ крови. Общий анализ крови в плане выявления рака малоинформативен, однако, некоторые показатели могут натолкнуть врача на мысль об онкологии. Должны насторожить такие показатели, как:

• патологическое снижение уровня гемоглобина и развитие анемии (чаще всего говорит о раке кишечника или желудка);
• ускорение СОЭ при норме или высоком уровне лейкоцитов;
• ускорение СОЭ при повышенном уровне эритроцитов и высоком гемоглобине (может говорить о раке почек).

Однако в случае лейкоза (злокачественного заболевания крови), общий анализ крови становится главным и наиболее объективным методом диагностики. На это указывают следующие показатели:

• низкий уровень гемоглобина;
• ускорение СОЭ;
• существенные изменения в лейкоцитарной формуле.

2. Анализ мочи

Данный анализ также не дает точной информации о наличии или отсутствии в организме раковых клеток. Тем не менее, при некоторых заболеваниях, таких как рак мочевого пузыря или рак почек, это исследование способно дать весьма ценную информацию. Прежде всего, о неполадках в организме говорит наличие в моче фрагментов крови (гематурия). Насторожить должны также повышенные уровни белка, креатина и мочевины.

3. Биохимический анализ крови

Этот анализ крови уже более информативен, а потому нередко является первым диагностическим методом, позволяющим заподозрить рак. Специалист при этом отмечает:

• рост активности внутриклеточных ферментов – трансаминаз АсТ и АлТ (при онкологии почек, печени или поджелудочной железы);
• серьезное повышение уровня кальция (при раке паращитовидной железы или почек);
• отклонения в уровне гормонов (надпочечников, половых или гормонов «щитовидки»), указывающее на развитие злокачественной опухоли в эндокринной системе.

Даже неспецифические анализы порой дают ценные подсказки, позволяющие своевременно заподозрить опасное заболевание и направить врачей по правильному пути диагностики онкологических заболеваний. При возникших подозрениях специалисты переходят к исследованиям, которые разработаны специально для выявления рака.

Специфические исследования рака

Стоит сказать, что методы выявления онкологии должны проходить не только лица с подозрением на злокачественные новообразования. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения такую диагностику разумно начинать с 30–35 лет. Именно с этого возраста каждый человек должен задуматься о том, есть ли у него предрасположенность к определенному онкологическому заболеванию. Сюда следует отнести половую принадлежность, возраст, наличие хронических заболеваний, наличие родственников, болевших определенным видом рака, а также специфику работы и область проживания. Зная, какие органы и системы организма нуждаются в регулярном обследовании, можно существенно увеличить свои шансы на раннее обнаружение и успешное избавление от смертельно опасной опухоли.

Итак, какие исследования позволяют целенаправленно выявить онкологическую опухоль?

Методы исследования крови

1. Онкомаркеры

На сегодняшний день этот вид диагностики является самым популярным, а все благодаря его простоте и высокой эффективности выявления злокачественных опухолей. Суть метода проста: в кровь или любую другую биологическую жидкость человека вводят специальный раствор, который помогает отличить здоровые клетки организма от раковых клеток.

Существует немало онкомаркеров, которые выявляют конкретное заболевание, например:

• АПФ (позволяет обнаружить опухоль кишечника и желудка);
• СА-125 (выявляет рак яичников);
• РЭА (получил широкое распространение в гинекологической практике, т.к. позволяет найти рак груди, яичников и матки);
• СА-15-3 (помогает в обнаружении рака молочной железы, опухолей в поджелудочной железе и яичниках);
• ПСА (главный «мужской» онкомаркер, позволяющий выявить рак простаты).

Арсенал современных медиков не ограничивается перечисленными онкомаркерами. Их гораздо больше, причем среди них встречаются универсальные, к примеру, анализ крови DR-70. С его помощью можно распознать более 10 видов злокачественных новообразований.

Методы исследования тканей

Такие методы отличаются высокой информативностью, однако проводят их лишь в том случае, если у врачей есть все основания полагать, что у пациента имеется рак.

2. Цитологическое исследование

Диагностика представляет собой мазок, при котором исследуемый материал, нанесенный на стекло, окрашивается специалистами по Папаниколау (ПАП-тест) или Романовскому-Гимзе.

• Изучение соскоба слизистой матки при данном исследовании позволяет выявить на ранней стадии рак шейки матки.
• Исследование тканей щитовидки или молочной железы позволяет обнаружить злокачественные клетки в этих органах.
• Проводя биопсию лимфоузлов можно диагностировать опухоли в лимфатической системе.
• Анализ материала плевральной и брюшной полости помогает обнаружить опасное новообразование под названием мезотелиома.

3. Гистологическое исследование

Данный вид диагностики во многом похож на цитологическое исследование. Однако это более точный метод диагностики, который позволяет установить окончательный диагноз. Тем не менее, у него имеются недостатки, ведь если результаты цитологического исследования можно узнать в день забора материала, то гистологический анализ требует времени и специального оборудования.

4. Иммуногистохимия

Это новый метод выявления рака, который, по словам специалистов, способен найти в организме любые онкологические опухоли, в том числе и недифференцированные. Однако стоимость такой диагностики довольно высока, да и необходимое оборудование могут позволить себе лишь крупные исследовательские центры, которые имеются только в больших городах.

Читайте также:

5. Генетические анализы

В некоторых случаях для диагностики организма необходимо проведение генетического исследования. На сегодняшний день ученым доподлинно известно, что изменения в некоторых генах существенно повышают вероятность развития рака:

• простаты;
• молочной железы;
• легких;
• яичников;
• шейки матки;
• кишечника, в том числе толстой кишки.

К тому же генетическая диагностика позволяет выявить у пациента врожденные синдромы, которые также могут провоцировать это смертельно опасное заболевание. К примеру, синдром Пейца-Егерса повышает вероятность развития онкологии в органах пищеварения (желудке, пищеводе, поджелудочной железе и печени). А синдром Ли-Фраумени намекает на вероятность появления злокачественной опухоли в мозге, поджелудочной железе или надпочечниках.

Инструментальное исследование и использование высокотехнологичного оборудования

Любые подозрения на наличие злокачественных опухолей в организме обязательно сопровождаются попытками специалистов заглянуть внутрь организма или просканировать его, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие раковой опухоли. К этим чрезвычайно информативным методам диагностики относят:

6. Рентгенологические методы

Сюда входят простые, недорогие и довольно распространенные методы обнаружения опухолей, среди которых особенно выделяются:

• Флюорография. Данный метод исследования известен абсолютно всем, ведь в нашей стране это один из обязательных диагностических методов, позволяющий на ранней стадии обнаружить рак легких.
• УЗИ-диагностика. Такой метод исследования не всегда позволяет определить рак на самых ранних стадиях, однако это абсолютно безболезненный способ в режиме реального времени рассмотреть практически любой орган в теле человека и сделать определенные выводы относительно наличия или отсутствия онкологии.
• Маммография – метод, применяемый для исследования молочных желез у женщин и выявления рака груди.
• R-графия с применением бария. Под этим названием скрывается исследование желудка, позволяющее по расположению бариевого раствора на стенках органа определить наличие злокачественных новообразований.
• Компьютерная томография (КТ) – это метод послойного сканирования организма при помощи рентгеновского излучения. Он гораздо более информативен, нежели УЗИ, так как четко контурирует новообразование. В последние годы данный метод значительно усовершенствовали, а потому сегодня для выявления рака чаще назначают мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Такой метод послойного сканирования организма позволяет выявить даже самые маленькие опухоли, достигшие 2-3 мм в диаметре. Метод считается более совершенным, в сравнении с КТ, да к тому же более безопасным, т.к. в этом случае пациент не подвержен воздействию рентгеновских лучей. К минусам такой диагностики можно отнести высокую стоимость исследования и отсутствие оборудования в малых медицинских центрах. К тому же МРТ не проводят слишком тучным пациентам и лицам, панически боящимся замкнутого пространства.

7. Эндоскопические методы

Такие методы исследования предполагают введение специальных инструментов в организм пациента с целью изучения состояния поверхности тканей и определения злокачественных новообразований. Правда, проводятся они лишь для полых внутренних органов.

К эндоскопическим методам выявления рака относят:

• ларингоскопию (выявляет онкологию гортани, горла и глотки);
• гистероскопию (метод выявления рака шейки матки);
• цистоскопию (способ выявить онкологию мочевого пузыря);
• фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), (метод исследования желудка, пищевода, 12-перстной кишки, и обнаружения онкологии этих органов);
• колоноскопию (выявление рака толстого кишечника);
• лапароскопию (хирургический метод, который позволяет проникнуть в различные внутренние органы посредством трех небольших проколов на коже).

Следует заметить, что большинство эндоскопических методов позволяют не только исследовать определенные органы, но также брать фрагменты ткани на биопсию и удалять небольшие новообразования.

Регулярные исследования на наличие онкологических заболеваний должны стать нормой, особенно для людей среднего и старшего возраста. Такая забота о собственном организме станет залогом здоровья и отсутствия тяжелых заболеваний до самой глубокой старости.
Позаботьтесь о себе сами!