Таламические боли проходят или нет. Возможности терапии центральной нейропатической боли. Лечение боли при РС
В справочнике «Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни» Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров»; Москва, «Медицина» 1999. – 880 с.; стр.323 читаем о синдроме Дежерина-Русси следующее :
«…
Таламический заднелатеральный синдром.
Дежерина-Русси синдром
Следствие поражение латерального отдела таламуса, в том числе заднелатерального вентрального его ядра. На противоположной стороне при этом наблюдаютя постоянные приступообразно усиливающиеся, жгучие боли (см. Ферстера симптом
), гиперпатии (см. симптом Геда-холмса
), которые могут распространяться за пределы средней линии. Жгучая, нечетко локализуемая боль приступообразно усиливается при раздражении покровных тканей, эмоциональном напряжении. Она сочетается со снижением поваерхностной и особенно глубокой чувствительности, сенситивной гемиатаксией, псевдоастереогнозом, преходящим гемипарезом, при этом преимущественно страдает рука, возможны гиперкинезы в ней по типу хореоатетоза
(см.), характерен феномен, известный как таламическая рука
(см). Иногда отмечается таке обеднение спонтанных мимических реакций. тогда как произвольные мимические двиения остаются сохранными. Обычна неустойчивость внимания, ориентации. Могут быть изменения речи, проявляющиеся нарушением внятности, монотонностью, литеральными парафазиями, угасанием звучности. Возможна гемианопсия. Синдром чаще возникает в связи с нарушением кровообращения в бассейне таламоколенчатой артерии, отходящей от задней мозговой артерии. описали в 1906 г. французские врачи невропатолог J. Dejerine (1849 - 1917) и патолог G. Roussy (1874 - 1948).»
Определение синдрома Дежерина-Русси в «Большом толковом словаре терминов по психиатрии В.А. Жмурова» :
«…
Синдром таламический (Дежерина-Русси)
– боли в половине тела сочетаются с гемианестезией, гемиатаксией, хореатическим гиперкинезом и своеобразным положением руки («таламическая рука»). Особенно характерны резкие, мучительные, каузалгического типа боли, которые пацент не всегда может чётко локализовать. Отмечаются и явления дизестезии в ответ на укол, дотрагивание, действие холода, тепла, а также длительное последействие после окончания стимуляции. Боли усиливаются от разного рода стимулов: прикосновения, яркого освещения, резкого стука, травмирующих эмоциональных впечатлений. Таламическая рука выглядит так: предплечье согнуто и пронировано, кисть согута, пальцы разогнуты и порой непрерывно двигаются, вследствие чего возникают вычурные и быстро мняющиеся позы всей кисти. Иногда наблюдаются насильственный смех и плач, парез мимической мускулатуры, нарушения обоняния, вкуса, вегетативные расстройства. Расстройство возникает при повреждении зрительного бугра (чаще при нарушении кровообращения в ветвях задней мозговой артерии).»
По современным представлениям если синдром Дежерина-Русси развивается вследствие инфаркта в области зрительного бугра, то он относится к так называемой центральной постинсультной боли (как уже было указано, наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса).
Синдром Дежерина-Русси в рамках центральной постинсультной боли развивается в течение 1-го года после инсульта у 8% пациентов. Поскольку распространенность инсульта примерно 500 случаев на 100 тысяч населения, абсолютное число лиц с постинсультной болью весьма значительно. Начало болевого синдрома может быть вскоре после инсульта или через определенное время. У 50% пациентов боль возникает в течение 1-го месяца после инсульта, у 37% – в период от 1 месяца до 2 лет после инсульта, у 11% – после 2 лет от момента инсульт. Центральная постинсультная боль ощущается в большой части тела, например, в правой или левой половине; однако у некоторых пациентов болевые ощущения могут быть локализованы, например, в одной руке, ноге или в области лица. Пациенты наиболее часто характеризуют боль как «жгучую», «ноющую», «пощипывающую», «разрывающую». Постинсультную боль могут усиливать разные факторы: движения, холод, тепло, эмоции. Напротив, у других пациентов эти же факторы могут ослаблять боль, особенно тепло. Центральная постинсультная боль часто сопровождается другими неврологическими симптомами, такими как гиперестезия, дизестезия, чувство онемения, изменения чувствительности к воздействию тепла, холода, прикосновениям и/или вибрации. Патологическая чувствительность к теплу и холоду встречается наиболее часто и служит надежным диагностическим признаком центральной постинсультной боли. По данным проведенных исследований, 70% пациентов с центральной постинсультной болью не способны ощутить разницу в температуре в диапазоне от 0 до 500С. Характерный для нейропатической боли феномен аллодинии встречается у 71% больных.
Принципы лечения . При центральной постинсультной боли (синдром Дежерина-Русси) показана эффективность амитриптилина (доза 75 мг в сутки), причем эффективность его выше в случаях назначения сразу после появления боли и ниже при позднем назначении препарата. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина несмотря на более благоприятный профиль безопасности при лечении центральной постинсультной боли малоэффективны. Также неэффективен карбамазепин (по данным трех плацебо-контролируемых исследований; он достоверно уменьшал боль только при оценке 3 недель терапии, а в целом по итогам лечения оказался неэффективным). Попытки лечения центральной нейропатической боли с помощью нестероидных противовоспалительных препарато в неудачны. Также неубедительны данные по использованию опиоидных анальгетиков : некоторый положительный эффект сопровождается побочными явлениями. Перспективы лечения связывают с применением антиконвульсантов, предварительные исследования которых показали обнадеживающие результаты (прегабалин, габапентин). С учетом в некоторых случаях разных патофизиологических механизмов центральной нейропатичской боли все активнее обсуждается рациональная полифармакотерапия, т.е. комбинация препаратов - антидепрессант + антиконвульсант + опиоид .
Описание:
Таламический синдром - наблюдается при поражении зрительного бугра. Клинические симптомы многообразны и зависят от функциональной роли поврежденных структур.
Симптомы:
При выключении a. thalamo-geniculata на стороне, противоположной очагу поражения в таламусе, развиваются следующие симптомы:
1. гемигипестезия или гемианестезия с выраженным нарушением глубокой чувствительности, иногда без расстройств чувствительности на лице,
2. гиперпатия или дизестезии, пароксизмально возникающие или постоянные жестокие боли, распространяющиеся на всю половину тела (таламический ),
3. утрата вибрационной чувствительности,
4. преходящий гемипарез без выраженной мышечной спастичности и патологического рефлекса Бабинского,
5. мышц пострадавшей половины тела,
6. хореические и атетоидные движения в пальцах руки, псевдоатетотические движения при вытягивании руки вперед и при других напряжениях, своеобразное положение руки ("таламическая рука") - кисть слегка согнута, пальцы разогнуты в дистальных фалангах и полусогнуты в основных, предплечье слегка согнуто и пронировано,
7. гемиатаксия,
8. иногда гомонимная ,
9. нотнагелевский мимический парез,
10. расстойство внимания.
Причины возникновения:
Наиболее частой причиной возникновения классического таламического синдрома, описанного в 1906 г. Ж. Дежерином и Г. Русси, являются сосудистые расстройства в системе глубоких ветвей задней мозговой артерии, питающей зрительный бугор - a.thalamo-geniculata.
Лечение:
Лечение основного заболевания. Таламические боли уменьшаются при приемах нейролептиков в сочетании с антидепрессантами. При особенно сильных и упорных болях показано хирургическое вмешательство - стереотаксическая деструкция заднего вентро-латерального ядра таламуса.
27.03.2009, 11:56
Мне 61 год. В аегусте 2007 года у меня случился гемородический инсульт, парализовало левую сторону. Через 3 месяца движения восстановились на 70 % , но появились очень сильные боли в ноге, в руке и левой стороны головы, боли - сильные покалывания миллионами игл, и ошущение жара внутри органов, что-то похожее, когда пересидишь ногу и встанешь, примерно такое чувство, только помноженное на 1000000 раз, боли были нестерпимые, уколы скорой помощи помогали немного и ненадолго, меня положили в больницу, там я начал принимать анатриптилин по 25мг и карбамазепин по 200мг в таблетках через 3 часа, т.е. 8 раз в сутки. Боли я стал ощущать меньше, но я вообще перестал адекватно ощущать мир, я был в анабиозе, неприятные последствия от принятия этих препаратов описывать не буду, их много. Через 20 лней меня выписаль, но я эти препараты принимал в течении 2х месяцев, боли немного стали притухать или я к ним стал привыкать, но препаратч я стал принимать меньше, сегодня боли видоизменились, они не очень острые, но область захвата расширилась, теже иглы и жар, но уже по всей левой стороне,
Просьба подскажите, отчего у меня боли и какая у меня перспектива. Чем снять боли, может мне помочь операция на мозге?
Сегодня принимаю препарат - лирика. 300мг утром и 300 вечером,вечером добавляю 300 мг тебантина. Принимаю уже 5 й месяц, последнюю неделю боли усилились и добавил утром и вечером по 150 мг лирики. Резкие боли притупляются, но основной фон боли очень высок.
Наши врачи больше ничего не советуют.
Подскажите какие еще есть препараты от моих таламических болей, лирика очень дорого и уже не помогает мне.
27.03.2009, 19:16
Настораживает изменение боли - сделайте КТ или МРТ
28.03.2009, 02:21
Подскажите какие еще есть препараты от моих таламических болей, лирика очень дорого и уже не помогает мне.
Вы знаете происхождение болей.
когда проводились последние исследования головного мозга, их динамика?
Улучшается ли двигательная функция паретичных - левых конечностей?
Болевой синдром - его терапия требует подбора и комбинирования препаратов, - антиконвульсантов, аналгетиков, "успокоительных".
Нужны РКТ или МРТ снимки.
Удачи вам.
28.03.2009, 17:41
Спасибо за ответ.
МРТ мне делали 4 раза, последнее в декабре 2008г. На МРТ видно, что гематома 15на 34 мм практически рассосалась.
Отвечаю на вопросы
1. Боли - 100% нейроптические, толомические, т.к уменьшаются при лечение анатриптелином и всем подобным. и еще, я забыл сразу написать, что такие боли у меня были в 1 ночь после инсульта,после ушли и вернулись спустя 3 месяца.
Кроме МРТ никаких исследований мозга.
Двигательная функция левых конечностей зависит от интенсивности боли, уменьшается при увеличении боли.
29.03.2009, 07:56
Подскажите мне лекарства, которые можно применять для уменьшения боли.
В принципе - почему они продолжаются, гематома рассосалась, как долно мне нести этот крест.
29.03.2009, 15:50
покажите МРТ,
лекарства нужно подбирать, для начала необходимо ознакомиться с проблемой.
удачи вам.
29.03.2009, 16:50
Как показать МРТ? На форуме можно прилепить файл 200 кб, а МРТ 13 МГБ.
А из чего подбирать лекарства, подскажите примерный перечень.
30.03.2009, 08:50
Спасибо, выложу.
Но у меня есть готовое описание МРТ, может быть его выложить.
Вы мне о лекарстве ничего не пишите, встречались если с подобными болями, то напишите пожалуйста,
02.04.2009, 16:13
У меня одна просьба, если кто встречался с такой картиной боли, подскажите, что принимать от боли.
По давлению у меня подобраны лекарства.
МРТ не смог выложить.
Больше вопросов нет.
03.04.2009, 19:58
Уважаемый UR61, а как сейчас распространяется боль? По поводу препаратов, я ничего сильнее габапентина для купирования таламической боли не знаю. Может, попробовать сочетать его с СИОЗС? Что скажут высокоуважаемые коллеги?
04.04.2009, 17:06
Сейчас болит левая половина тела, включая голову. Когда немного отпустит голову, то легче. Сейчас принимаю, от этой боли, утром 450 мг Лирики, в 14 часов -300 мг Тебантина, иногда + карбомазепин, в 19 часов еще 300 мг тебантина и в 23 часа 300 мг Лирики.
Пью еще от давления, от холестирина, разжижения кровм, витамины и капли Болюсо-Хуато, для головного мозга.
Прием этих препаратов снимает резкую боль, простреливающую и иглоукалывание, чувство жжения в левой половине - практически не уменьшается, оно уменьшается немного когда я неподвижен и лежу на спине или правом боку, стоит немного пошевелить пальцем ноги - боль резко увеличивается, будто кто то дотронулся до обожженного тела.
Короче жизнь не мед!! И вообще если это можно назвать жизнью.
Доктор, а что такое - Может, попробовать сочетать его с СИОЗС?
Отзовитесь, кто сталкивался с такими больными.
04.04.2009, 20:59
06.04.2009, 17:22
Насколько я знаю, таламические боли - вообще поблема сложная. У меня пациентов с такими сильными болевыми ощущениями не было.Из доступной мне литературы -сейчас используются противосудорожные(габапентин, финлепсин),и антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-СИОЗС, амитриптилин), которые Вы уже принимали). А почему не смогли выложить снимки? Хотелось бы узнать мнение уважаемых нейрохирургов о возможности и целесообразности стереотаксических операций в подобных случаях.
Доктор спасибо за ответ.
Ольше нет врачей, которые встречалиь с подобными случаями?
09.04.2009, 21:00
Столько людей на форуме, неужели никто не встречался с подобными болями?
10.04.2009, 02:46
Уважаемый, ur61. А постарайтесь таки выложить все ваши МРТ.
Если их настойчиво у Вас просят, так это только для того, чтобы помочь Вам наиболее компетентным ответом, для которого радиологическая картина очага есть вещь очень даже немаловажная. Примите во внимание, что даже если гематома уже исчезла, но после себя она оставила рубец, как минимум, что возможно и есть причиной болей. Но вопрос стоит - что это за гематома? И нет ли чего другого, что могло накровить?
Увидеть МРТ важно, так как Вы спрашиваете и о возможной хирургии, которая может дискутироватся только после полной неэффективности медикаментозного лечения.
В целом, хирургическое лечение - это ещё далеко не гарантия успеха в таких случаях + риск всевозможных осложнений и неудач довольно таки большой. Так, что я бы пока это оставил далеко всторонке.
А пока у меня будут два вопроса по этому поводу - почему полностью отказались от антидепресивной терапии, даже если амитриптилин плохо переносился / а может это вовсе не он, а карбамазепин, который в основе неблагоприятной реакции/? Есть множество новых препаратов и более эффективных с лучшей переносимостью. Это к тому, что удачно подобранные препараты с этой группы составляют один из базисов лечения и на эту часть вопроса следует таки обратить внимание.
И второе - что это Вы принимаете для "разжижения" крови, и по каким таким показаниям?
А от приёма синтетических витаминов годами, а тем более Хуато - я бы таки отказался. А в остальном лечении - надо бы постараться навести порядок.
Ещё раз спасибо, если удастся таки выложить снимочки.
С уважением.
11.04.2009, 16:16
Спасибо доктор!!
я попросил сына, он выложил мои МРТ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это 3 основных МРТ, которые мне делали.
Посмотрите пожалуйста и подскажите по моей проблеме.
О хирургическом лечении мне надо забыть, как я понял, подскажите мне медикаментозный вариант.
Есть множество новых препаратов и более эффективных с лучшей переносимостью. Это к тому, что удачно подобранные препараты с этой группы составляют один из базисов лечения и на эту часть вопроса следует таки обратить внимание.
подскажите мне эти препараты.
И второе - что это Вы принимаете для "разжижения" крови, и по каким таким показаниям?
Принимаю - ТРОМБО АСС, по 1 таб в день, согласно рекомендаций после выписки из больницы.
А тем более Хуато - я бы таки отказался. Подскажите, чем можно заменить для восстановления функциональности мозговых клеток.
С уважением.
12.04.2009, 09:03
Новые препараты с лучшей переносимостью из группы антидепрессантов - это и есть селективные ингибиторы обратного захвата серотонина(СИОЗС). Не думаю, что будет корректно с моей стороны рекомендовать Вам какой-либо конкретный препарат из этой группы. Но Вы можете подобрать лечение, с учётом информации, полученной на этом форуме, со своим лечащим врачом, очно. Удачи Вам!
12.04.2009, 12:40
Уважаемый,ur61. К большущему моему сожелению, Ваши снимки у меня не открываются. Если это происходит и с другими пользователями, так постарайтесь их переустановить. Ну а если это проблема только моего компютера, тогда высылайте на мою пошту - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Дальше. Стандарт лечения таламических болей - это ассоциация антидепрессантов, скорее трициклических, с антиконвульсантами /карбамазепин, габапантин.../. Тоесть то лечения, которое Вы получали вначале, которое было более эффективно, но плохо переносилось. Так очень часто бывает, но такое лечение считается самым эффективным, хотя только в трети случаев оно помогает полностью избавится от болей.
Но это не случай сегодняшнего лечения, где 3 антиконвульсанта в непонятной комбинации и странных дозах.
На практике я бы начал сначала и задал вашему врачу такие вопросы.
Если в начальном лечении карбамазепин плохо переносился, то не стоило ли его заменить на Окскарбазепин, что имеет лучшую толерантность?
А если это амитриптилин плохо переносилзя - то не стоить ли его заменить на другой трициклик /кломипрамин/ или на СИОЗС, которые имеют значительно меньшую толерантность, но и меньшую эффективность.
К подобранной комбинации препаратов этих двух групп, при необходимости на период обострений, лечение можно дополнять бензодиазепинами, типа клоназепама, а также как неморфиническими, так и морфиническими анальгетиками, что также частично эффективны на короткий период.
Но нет ни одной супер-чудотаблетки, которая вмиг справится с такой болью, и на которую Вы надеетесь. С большущему сожалению здесь всё значительно сложнее.
И только при неэфффективности множества комбинаций из этих препаратов, хирургическое лечение, которое состоит в нейростимуляции мозга, может дискутироватся. Но это только при наличии опытного в этом направлении нейрохирургического отделения, которых не так и много.
Антиагрегантная терапия /тромбо асс/, что потенциально может вызвать кроветечения, может быть использована в малых дозах в случаях интрацеребральных гематом, но не просто так, а к этому должны быть показания, что возможно Ваш случай. Но это дело уточнить с лечещим врачём.
Хуато, как и множество других препаратов, никакую функцию нейронов не восстанавливает. Если бы это было так, так его бы давали всем неврологическим больным и половина неврологов и нейрохирургов лишилась работы.
А если серьёзно, так его позитивного действия на клетки мозга не доказана. Пользу он приносит производителям, а больному - эффект плацебо + побочные действия, что есть у всех известных в мире препаратов, при длительном их использовании.
Наилучшее восстановление частично утраченой функции мозга происходит при регулярной ежедневной физической нагрузке, натуральном питании и при наличии хорошей психологической настроенности пациента.
Практическая часть лечение через интернет не только невозможна, но и опасна. Поднятые здесь вопросы надо бы обсудить с Вашими лечащими врачами, которые имеют значительно больше информации о Вас.
Надеюсь, что наиболее эффективное лечение будет найдено в скором времени и желаю Вам только хорошего здоровья.
12.04.2009, 14:28
Доктор, большое Вам спасибо за подробный ответ.
По поводу просмотра моих МРТ.
1 Каждый файл разархивируйте в отдельную папку, развернется специальная программа, ее записали в больнице, и с помощью файла в виде буквы М - eFilmLt, просматриваются снимки.
Все должно смотреться на самом простом компьютере.
Попробуйте пожалуйста еще раз их посмотреть.
Я файлы и на Вашу почту отправил.
С уважением.
12.04.2009, 16:08
Подскажите - Ваше мнение по новому препарату - ЛИРИКА, для лечения таламических болей.
13.04.2009, 00:06
Надеюсь, что кто-то из коллег сможет таки открыть и пересмотреть таки эти МРТ.
13.04.2009, 00:07
Таки не получается разархивировать файлы. :bc: Высвечивает ошибку и предлагает перепробовать. Да и почта моя таки рабочая. Может вес прикреплений слишком высок? :bn:
К теме. ЛИРИКА - очень хороший препарат с относительно хорошей переносимостью. Но в случая, подобных Вашему, очень редко его достаточно и нужны комбинации с андидепрессантами, иногда и с препаратами других групп.
Повторюсь, что единственного чудо-препарата в таких случаях не существует. Нужно найти золотую серединку между переносимостью и эффектом. Лечение здесь почти всегда комплексное.
Но перед тем, как лечить необходимо всё-таки уточнить причину обострения болей /смена схемы лечения? эволюция процесса?/.
Надеюсь, что кто-то из коллег сможет открыть и пересмотреть всё-же эти МРТ.
13.04.2009, 21:49
Доктор, убедительно прошу посмотреть мои МРТ, они заархивированы винрар, я сам их скачал повторно, разархивировал каждый файл в отдельную папку, все отлично получается, может у Вас, что либо с архиватором, с помощью файла в виде буквы М - eFilmLt, просматриваются снимки
Письмо (МРТ -повторно.) перенаправлено ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Попробуйте пожалуйста еще раз.
14.04.2009, 14:10
Вы лучше выложите сами снимки на фотофайл.ру, здесь дайте ссылку.
Дело в том, что на этот сайт я не могу положить свои снимки т.к они заархивированны винрар, а этот тип файлов там не проходит, снимки моего МРТ мне выдали в больнице записанные в программу просмотрщик и заархивированны уже, я их переделать не могу.
В таком виде они лежат в интернете на сайте
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я пробовал их скачать, все качается и смотрится, потому и прошу попробовать еще раз распаковать и посмотреть их и помочь мне советом.
14.04.2009, 16:21
Вы снимки извлеките из программы. Там по-моему есть опция сохранить, как... В формате jpg и выложите на фотофайл.ру а то вряд ли кто будет скачивать такой объем, распаковывать и т.д
14.04.2009, 19:37
14.04.2009, 20:25
Добрый вечер! Посмотрев программу-вьювер снимков МРТ, их удалось экспортировать, но только ограниченным размером 256 на 256, поэтому их просмотр не даст всей полноты картины, но вот ссылка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Просмотрите, если необходимо выслать какую-либо одну серию, говорите, одна размером меньше, чем все! Заранее благодарен!
15.04.2009, 10:44
Убедительная просьба к врачам, посещающим этот форум - посмотрите мои МРТ, может быть чем мне поможете!!!
15.04.2009, 10:49
Вам нужно набраться терпения, ведь врачи кроме форума работают, могут быть дежурства и т.д. Можно написать личное сообщение FRSM с просьбой прокомментировать снимки.
16.04.2009, 01:28
Уважаемый, ur61. Предоставленные Вами МРТ головного мозга показывают положительную эволюцию капсуло-таламической гематомы справа, которая обычно гипертензионного генеза. Нет данных за инную внутричерепную патологию, которая могла бы быть причиной ухудшения Вашего состояния.
Рецидив таламических болей можно связать с модификацией медикаментозной терапии. Лишь отмечу, что появлений такого типа болей в отдалённом подостром послегеморагическом периоде, явление очень достаточно типическое.
Подбор максимально эффективной терапии на данном этапе и есть приоритетом в этой ситуации.
Хорошего Вам здоровья!
16.04.2009, 22:17
Большое СПАСИБО, ДОКТОР!!!
Еще, если возможно, Не подскажите - как долго мне пить эти обезболевающие, они очень дорогостоящие для пенсионера и имеют много противопоказаний, с которыми я уже столкнулся. Да и сами боли полностью не снимаются, остаются жгучие боли, усиливающиеся при напряжении, ноги, руки.
17.04.2009, 01:30
Таламические боли очень плохо поддаются лечению. Препараты, что используются в этой ситуации действительно с многочисленными побочными действиями.
Вашей проблемой будет найти компетентного невролога и вместе с ним набратся терпения и найти максимально подходящую комбинацию антидепрессантов, противоэпилептических и инных обезбаливающих средств. Цена препарата далеко не всегда соразмерна его эффекту и надо бы начинать с простого.
Ну а лечение будет длится до того времени, пока боли будут отображаться на качестве Вашей жизни. Длительность лечения предугадать очень сложно, как она может оказаться, как длительной, так и не очень, принимая во внимание позитивную радиологическую динамику.
Вместе с медикаментозной терапией абсолютно необходима ежедневная физическая активность, активный способ жизни, натуральная диета, а также психологический конфорт, который играет где-то треть успешного результата в подобно Вашей ситуации.
При таком комплексном подходе надежда на успех даже очень таки немалая.
Уверен, что всё у Вас получится. И хорошего Вам здоровья!
Здравствуйте, у моей мамы (75 лет) в январе 2016 г. был инсульт. Она молодец ходит, говорит, ест и даже неплохо соображает:). НО она до слез жалуется на боль в ноге и руке, которые вовремя инсульта потеряли часть двигательной функции. Функции почти восстановились, но боль осталась. Мы живем в Санкт-Петербурге, куда пойти к специалистам, чтобы подобрать лечение. В поликлинике назначают гору лекарств, но вместо улучшения начинает скакать давление. Я знаю мы отделались легким испугом, но больно смотреть как она баюкает руку и мучается от боли в ноге.
============================================================================
Здравствуйте. Причиной болей в руки и ноге со стороны поражения после инсульта может быть т.н. таламический болевой синдром (при отсутствии выраженной спастики), в составе которого как раз может возникать интенсивный болевой синдром на стороне, противоположной очагу поражения в головном мозге. Это могут быть таламические боли- в составе указанного синдрома, который возникает при повреждении структур таламуса- так называемого зрительного бугра.
При этом таламические боли могут иметь отличительные от других болевых синдромов черты и характеризоваться:
- упорным течением
- иметь стойкий характер
- небольшое болевое раздражение на пораженной стороне тела может восприниматься как более сильное, чем есть на самом деле
- могут быть жгучими, напоминать “множество иголок”
При подобных болях (если это таламический болевой синдром) подбирают несколько иные группы препаратов для купирования боли (антиконвульсанты, антидепрессанты в небольших дозах, нейролептики), обычные обезболивающие препараты (например НПВС) здесь часто неэффективны.
Опять же, это только предположение на основе Вашего описания, для более полной картины и точного представления нужен очный осмотр с учетом проведенных ранее обследований (если есть) и только после этого – назначение терапии.
Если не найдете решения своей проблемы, можем Вас посмотреть и обсудить Ваше лечение . Обращайтесь.
Related Posts
Вы можете задать свой вопрос и получить на него ответ. Напишите на электронный адрес [email protected]…
А.Б.Данилов, О.С.Давыдов, Кафедра неврологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова; Пфайзер Интернэшнл Эл Эл Си
Нейропатическая боль - болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие разных причин. Частота встречаемости нейропатической боли в популяции составляет 6-7%, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 8-10%. По локализации поражения выделяют периферическую и центральную нейропатическую (ЦНБ) боль.
ЦНБ - это боль, связанная с заболеванием центральной нервной системы (ЦНС). Распространенность данной патологии составляет 50-115 случаев на 100 тыс. населения. ЦНБ наиболее часто наблюдается при таких заболеваниях, как инсульт, рассеянный склероз (РС), а также при травмах спинного мозга и сирингомиелии. Интенсивность боли варьирует от слабой до исключительно сильной, но даже слабая боль нередко приводит к инвалидизации из-за постоянного присутствия.
Центральная постинсультная боль
Центральная постинсультная боль (ЦПБ) - боль и некоторые нарушения чувствительности, появляющиеся в результате перенесенного мозгового инсульта. Зрительный бугор и ствол мозга - это те отделы головного мозга, поражение которых при инсульте чаще всего сопровождается ЦНБ. Интенсивные непереносимые боли наблюдаются в рамках так называемого таламического синдрома (поверхностная и глубокая гемианестезия, сенситивная атаксия, умеренная гемиплегия, негрубый хореоатетоз) после инфарктов в области зрительного бугра. Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса. ЦПБ могут возникать и при экстраталамических поражениях.
ЦПБ развивается в течение 1-го года после инсульта у 8% пациентов. Распространенность инсульта велика - около 500 случаев на 100 тыс. населения, таким образом, абсолютное число лиц с постинсультной болью весьма значительно. Начало болевого синдрома может быть вскоре после инсульта или через определенное время. У 50% пациентов боль возникает в течение 1-го месяца после инсульта, у 37% - в период от 1 мес до 2 лет, у 11% - после 2 лет от момента инсульта. ЦПБ ощущается в большой части тела, например в правой или левой половине; однако у некоторых пациентов болевые ощущения могут быть локализованы (в одной руке, ноге или в области лица). Пациенты наиболее часто характеризуют боль как жгучую, ноющую, пощипывающую, разрывающую. ЦПБ часто сопровождается другими неврологическими симптомами, такими как гиперестезия, дизестезия, чувство онемения, изменения чувствительности к воздействию тепла, холода, прикосновениям и/или вибрации. Патологическая чувствительность к теплу и холоду встречается наиболее часто и служит надежным диагностическим признаком ЦНБ; 70% пациентов с ЦПБ не способны ощутить разницу в температуре в диапазоне от 0° до 50°С. Характерный для нейропатической боли феномен аллодинии встречается у 71% больных.
Лечение ЦПБ
При лечении ЦПБ показана эффективность амитриптилина (суточная доза 75 мг), которая была выше при его назначении сразу после появления боли. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении ЦПБ малоэффективны. Также неэффективным по данным трех контролируемых плацебо-исследований оказался карбамазепин. Попытки лечения ЦПБ с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов были неудачными. Данные об использовании опиоидных анальгетиков неубедительны. Перспективы лечения связывают с применением антиконвульсантов, предварительные исследования которых показали обнадеживающие результаты. Наиболее достоверные доказательства эффективности антиконвульсантов в терапии ЦПБ были получены в исследованиях прегабалина (Лирика). Препарат зарегистрирован FDA (США) на основании данных контролируемых клинических исследований для лечения боли при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии, а также ЦНБ (данные получены на модели травмы спинного мозга). Для оценки эффективности и безопасности Лирики проводилось 4-недельное рандомизированное контролируемое плацебо-исследование, в которое, помимо больных с другой патологией, включались пациенты с ЦПБ. К концу 4-й недели терапии отмечено достоверно большее, чем в группе плацебо, уменьшение значения показателя по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у больных, получавших Лирику в дозе 150, 300 и 600 мг. У пациентов, получавших Лирику, качество жизни и состояние здоровья достоверно и значимо улучшилось, в то время как у большей части больных из группы плацебо оно даже ухудшилось. Благодаря гибкому режиму дозирования препарат хорошо переносился.
Несмотря на определенные достижения в области терапии ЦПБ, лечение таких больных остается сложной задачей. С учетом разных патофизиологических механизмов ЦПБ все активнее обсуждается рациональная полифармакотерапия, т.е. применение комбинаций препаратов (антидепрессант + антиконвульсант + опиоид).
Боль при РС
Хотя традиционно боль не рассматривалась в числе главных проблем у пациентов с РС, последние данные свидетельствуют о том, что это осложнение встречается у 45-56% пациентов. Боли локализуются в нижних конечностях, могут захватывать руки. Чаще это двусторонние боли. Самые характерные описания боли при РС - «острые», «жгучие», «колющие». У большинства пациентов боль носит интенсивный характер. Боль почти всегда сочетается с другими нарушениями чувствительности: повышенной чувствительностью к механическим и температурным стимулам. Тригеминальная невралгия возникает в более старшем возрасте, на более поздних стадиях заболевания и встречается при РС в 4-5% случаев. Следует подчеркнуть, что для РС весьма характерны дизестезии. Кроме того, характерным для этой группы больных является симптом Лермитта - при наклоне головы вперед возникает внезапная транзиторная боль, напоминающая удар электрическим током, которая быстро распространяется вниз по спине и иррадиирует в ноги.
Лечение боли при РС
При лечении нейропатического болевого синдрома при РС применяли амитриптилин, ламотриджин, карбамазепин, габапентин, показавшие хороший эффект. Однако анализ литературы показал, что таких работ пока немного, количество пациентов в группах также мало и практически нет широкомасштабных доказательных исследований. Ламотриджин, топирамат и габапентин были эффективными в небольших исследованиях по лечению симптоматической тригеминальной невралгии при РС. Недавно завершились два двойных слепых контролируемых плацебо-исследования по применению каннабиноидов (дранибинол и сативекс) при нейропатической боли у больных с РС. Пациенты отметили уменьшение интенсивности боли, но в большинстве случаев наблюдались побочные реакции в виде сонливости, головокружения и дискоординации. Все исследователи единодушно признают необходимость проведения хорошо организованных контролируемых исследований фармакологических препаратов для лечения боли у этих пациентов.
Боль при травме спинного мозга
От 27 до 94% пациентов со спинальной травмой испытывают хронические умеренные или сильные боли. Повреждения спинного мозга происходят как при непосредственном воздействии на него, так и при патологических изменениях в окружающих тканях. Определенная часть повреждений обусловлена заболеваниями, например инсультом или раком, а также хирургическими вмешательствами, но большинство связаны с травматическим воздействием. Ежегодно в разных странах спинальную травму получают от 15 до 40 человек на 1 млн населения. Чаще это происходит в молодом возрасте и преимущественно у мужчин (в 4 раза чаще, чем у женщин). Число людей, живущих со спинальной травмой, составляет 70-90 на 100 тыс. населения. Нейропатическая боль после спинальной травмы наиболее часто характеризуется пациентами, как:
- пощипывающая;
- покалывающая;
- стреляющая;
- изнуряющая;
- тянущая;
- раздражающая;
- жгучая;
- перемежающаяся, стреляющая «как удар током».
При повреждении спинного мозга боль может быть локализованной, односторонней или диффузной билатеральной, захватывать зону ниже уровня поражения. Нередко особо интенсивными становятся боли в области промежности. Боли постоянны и носят жгучий, колющий, рвущий, иногда крампиальный характер. На этом фоне могут возникать разные по характеру пароксизмальные фокальные и диффузные боли. Известный в практике симптом Лермитта (парестезии с элементами дизестезии при движении в шее) отражает повышенную чувствительность спинного мозга к механическим воздействиям в условиях демиелинизации задних столбов.
Терапия болевого синдрома при травме спинного мозга
Терапия боли при спинальной травме включает в себя фармакотерапию, физиотерапию, хирургическое лечение, психологическую реабилитацию, социальную поддержку. Однако в настоящее время нет убедительных данных, полученных в доказательных исследованиях, которые можно было бы считать готовыми рекомендациями по лечению. Тем не менее все больше препаратов начинают пробовать при лечении этого тяжелого болевого синдрома. В предварительных исследованиях показана эффективность внутривенных инфузий лидокаина, амитриптилина, карбамазепина, ламотриджина, вальпроатов и топирамата. Применение этих препаратов нередко было связано с высокой частотой нежелательных явлений. В нескольких пилотных контролируемых плацебо-исследованиях показана эффективность габапентина, применяемого по 1800-2400 мг/сут (курс лечения - 8-10 нед).
Недавно опубликованы результаты широкомасштабного и доказательного исследования другого антиконвульсанта - Лирики (прегабалина) в терапии ЦНБ, обусловленной травмой спинного мозга. Задачей исследования была оценка действия Лирики (прегабалина) при нейропатической боли, ассоциированной с травмой спинного мозга. Данное 12-недельное многоцентровое исследование проведено с участием пациентов, рандомизированных в 2 группы: принимавших Лирику в дозировке 150-600 мг/сут (70 пациентов) и получавших плацебо (67 пациентов). Пациентам было разрешено продолжать принимать ранее назначенные противоболевые препараты. Основным критерием эффективности терапии являлся суммарный балл по ВАШ, который анализировали по ежедневным дневникам пациентов за последние 7 сут наблюдения. В качестве дополнительных критериев эффективности использовали: данные о времени наступления обезболивающего эффекта, краткую форму болевого вопросника Мак-Гилла (SF-MPQ), шкалу оценки тяжести нарушений сна, шкалу оценки настроения и шкалу общего впечатления пациента.
Уровень боли по ВАШ до начала терапии составил 6,54 балла в группе больных, получавших прегабалин, и 6,73 - в группе плацебо. В конце 12-недельного курса терапии были получены достоверные различия в группе, получавшей терапию Лирикой (уровень боли снизился по ВАШ до 4,62 балла), в сравнение с группой плацебо (по ВАШ 6,27 балла; р<0,001). Положительный обезболивающий эффект терапии Лирикой наблюдался уже на 1-й неделе лечения и продолжался на протяжении всего исследования. Средняя суточная доза Лирики составила 460 мг. Лирика показала достоверно большую эффективность по результатам анализа краткой формы болевого вопросника Мак-Гилла (SF-MPQ) в сравнении с плацебо. Скорость наступления противоболевого эффекта была ≥30 и ≥50% в группе пациентов, получавших прегабалин, в сравнении с группой плацебо (p<0,05). В группе пациентов, принимавших Лирику, наблюдалось значительное улучшение нарушенного сна (p<0,001) и снижение уровня тревожности (p<0,05). Наиболее характерными нежелательными явлениями были умеренно выраженная и обычно непродолжительная сонливость и головокружение. Таким образом, Лирика в дозировке от 150 до 600 мг/сут оказалась эффективной в купировании ЦНБ, одновременно улучшала качество сна и общее самочувствие, снижала уровень тревожности у пациентов с травмой спинного мозга. Эти результаты согласуются с данными по эффективности и безопасности Лирики, полученными из описанного выше исследования на смешанной группе больных с ЦПБ и болью вследствие спинальной травмы.
Боль при сирингомиелии
Принято считать, что для сирингомиелии характерны расстройства болевой чувствительности, приводящие к гипестезии и так называемым безболевым ожогам. Однако болевой синдром при сирингомиелии встречается в 50-90% случаев. Клиническая картина боли может быть разнообразной. Пациенты предъявляют жалобы на боли корешкового характера в руках, боли в межлопаточной области, иногда - в спине. У 40% отмечаются дизестезии, жгучие боли, которые являются достаточно мучительными и существенно дезадаптируют больных. Характерны гиперестезия и аллодиния в руках наряду с гипотрофиями и вегетативно-трофическими нарушениями.
Лечение боли при сирингомиелии
Терапия нейропатической боли при сирингомиелии до сих пор проводится эмпирически. Контролируемые исследования по применению фармакологических препаратов пока отсутствуют. Наиболее целесообразна рациональная полифармакотерапия: комбинированное применение антидепрессантов, антиконвульсантов, лидокаина (местно) и опиоидов.
В заключение следует отметить, что лечение ЦНБ является трудной задачей. Не все применяемые препараты имеют доказанную эффективность в терапии этого синдрома. Однако в настоящее время наиболее изученными являются антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоидные анальгетики и местные анестетики. Среди них есть препараты, эффективность которых доказана в многочисленных контролируемых исследованиях, в отношении других получены предварительные результаты. Практически не накоплено доказательных данных по комбинированной терапии как нейропатической боли в целом, так и ЦНБ в частности. Сегодня очевидна необходимость проведения дальнейших исследований с целью выявления оптимально эффективных сочетаний лекарственных препаратов, подбора доз и наиболее безопасных комбинаций, а также для оценки фармакоэкономических аспектов терапии.