Вещества влияющие на систему крови. Средства, влияющие на кровь. Механизм агрегации тромбоцитов

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Средства, влияющие на систему крови

Средства, влияющие на кроветворение

Стимуляторы эритропоэза

К стимуляторам эритропоэза относят эпоэтины, цианокобаламин, фолиевую кислоту, препараты железа.

Эпоэтин альфа (эпоген, эпрекс) и эпоэтин бета (рекормон) -- рекомбинантные препараты эритропоэтина человека. Стимулируют пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток.

Применяют при анемиях, связанных с поражением костного мозга, хронической почечной недостаточности. Вводят под кожу или внутривенно.

Цианокобаламин (витамин В12) применяют при пернициозной (злокачественной) анемии, связанной с отсутствием в желудке внутреннего фактора Касла, который способствует всасыванию цианокобаламина. Препарат вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно.

Фолиевая кислота (витамин Вс) эффективна при макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.

Препараты железа применяют для лечения гипохромных анемий, т.е. анемий, при которых в эритроцитах снижается содержание гемоглобина. Гипохромные анемии обычно связаны с недостаточным усвоением железа, которое входит в состав гемоглобина. Железо содержится в организме в количестве 2-5 г. Основная его часть входит в состав гемоглобина (2/3). Из жкт всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке.

Чаще всего применяют комбинированные препараты железа, что улучшает его всасывание. Ферроплекс содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую, ферамид (комплексное соединение железа с никотинамидом). Создан препарат пролонгированного действия - ферроградумет.

Препараты железа могут приводить к развитию запора.

Если всасывание железа из жкт нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен, феррум Лек.

Стимуляторы лейкопоэза

При лейкопении и агранулоцитозе используют средства, стимулирующие лейкопоэз. С этой целью используют натрия нуклеинат, пентоксил. Однако они эффективны только при легких формах лейкопений.

Натрия нуклеинат - это натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемая из дрожжей. Применяют для стимуляции образования костным мозгом лейкоцитов. Вводят внутрь и в/м.

Пентоксил относится к синтетическим препаратам. Стимулирует лейкопоэз, ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным действием. Принимают внутрь. Может вызывать диспептические явления.

При лейкопении применяют также факторы роста, регулирующие лейкопоэз. Путем генной инженерии в последнее время удалось создать соответствующие лекарственные препараты.

Молграмостим (лейкомакс) -- рекомбинантный препарат гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Этот фактор образуется в Т-лимфоцитах. Стимулирует пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов, моноцитов, т.е. клеток, осуществляющих фагоцитоз, стимулирующих иммунные процессы. Применяют при лейкопении, вызываемой противоопухолевыми средствами, а также временной лейкопении после пересадке костного мозга. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, диарея.

Филграстим (нейпоген) -- рекомбинантный препарат гранулоцитарного КСФ. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников гранулоцитов и активность зрелых гранулоцитов. Применяют при лейкопении, связанной с химиотерапией опухолей.

Средства, угнетающие лейкопоэз

Препараты этой группы применяют при лейкозах, лимфогранулематозе (см в теме «Противоопухолевые средства»).

Средства, влияющие на тромбообразование

Образование тромба в артериальных сосудах начинается с агрегации тромбоцитов, которая возникает при повреждении эндотелия сосудов. Из тромбоцитов выделяются тромбоксан А, и АДФ, которые способствуют агрегации (объединению) тромбоцитов.

К агрегации присоединяется процесс свертывания крови -- образование нитей фибрина, которые делают тромб более прочным. В норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстанавливает проходимость сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами может возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путем назначения лекарственных препаратов.

Агрегации тромбоцитов препятствует простациклин (простагландин 12), выделяемый эндотелием. Свертыванию крови препятствуют антитромбин III и гепарин. Образовавшийся тромб может растворяться под действием фибринолизина (плазмина).

Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование, делят на:

средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов;

средства, влияющие на свертывание крови;

средства, влияющие на фибринолиз.

Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов

Антиагреганты

Антиагреганты предупреждают начальный этап образования тромба - агрегацию тромбоцитов, и их используют для профилактики тромбоза сосудов мозга, коронарных сосудов. Агрегация тромбоцитов регулируется системой тромбоксан-простациклин. Тромбоксан повышает агрегацию тромбоцитов. Синтезируется в тромбоцитах. Прямо противоположную роль играет простациклин. Он препятствует агрегации тромбоцитов. Синтезируется эндотелием сосудов.

Наиболее распространенным антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана и простациклина, причем синтез тромбоксана подавляется в большей степени, особенно при использовании препарата в небольших дозах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который сохраняется несколько дней. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней).

Клопидогрел и тиклопидин препятствуют взаимодействию тромбоцитов с фибриногеном. Назначают внутрь для профилактики инфаркта миокарда, инсульта у больных атеросклерозом.

Дипиридамол (курантил) -- антиагрегант, коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов. Кроме того, дипиридамол увеличивает уровень аденозина, который обладает антиагрегантными и коронарорасширяющими свойствами.

Средства, влияющие на свертывание крови

Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)

Различают:

антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови);

антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).

К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин, низко-молекулярные гепарины, антитромбин III и натрия цитрат.

Гепарин - естественный антикоагулянт, который получают тканей животных; дозируют в ЕД.

Гепарин в комплексе с антитромбином III нарушает превращение протромбина в тромбин и снижает активность тромбина.

Применяют гепарин для профилактики тромбозов и тромбоэмболий, а также для предупреждения свертывания крови при ее консервации. Препарат вводят чаще всего внутривенно; длительность действия 4--6 ч.

Побочные эффекты гепарина: аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм и др.), тромбоцитопения, кровотечения.

Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.

Низкомолекулярные гепарины надропарин (фраксипарин), эноксапарин снижают активность фактора Ха (нарушают превращение протромбина в тромбин) и мало влияют на активность тромбина. Препараты вводят под кожу 1--2 раза в сутки.

При передозировке гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат.

Антикоагулянты непрямого действия: аценокумарол (синкумар), ниндион (фенилин), варфарин действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование протромбина в печени. Препараты назначают внутрь; действие развивается через - 24 ч. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболии, тромбофлебитов.

Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени.

Средства, влияющие на фибринолиз

Фибринолитические средства

Большой практический интерес представляют фибринолитические средства, способные растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активизируют физиологическую систему фибринолиза. Применяют их обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен.

Стрептокиназа -- фибринолитик, выделенный из культуры стрептококка. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Эффективна при свежих тромбах (до 3 суток). Дозируют в ЕД, вводят в/в капельно. Вызывает аллергические реакции, кровотечения, гипотензию.

Урокиназа -- фермент, образующийся в почках. Аналогична стрептокиназе, но редко вызывает аллергические реакции.

Основные побочные эффекты указанных препаратов -- кровотечения. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых заболеваниях печени, в течение 10 дней после хирургических операций.

Принципиально новым типом фибринолитиков является алтеплаза (активаза, актилизе) -- рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина. Действует только в области тромба (в присутствии фибрина); способствует растворению тромба. Системная активация профибринолизина выражена в значительно меньшей степени. Вводят в/в.

Средства, способствующие остановке кровотечений

Средства, повышающие свертывание крови

Фитоменадион и менадион (викасол) -- синтетические аналог витамина К. Способствуют образованию протромбина. Назначают при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией.

Антигемофильный фактор VIII -- препарат фактора VIII, с недостатком которого связывают гемофилию А. Применяют при гемофилии А; вводят внутривенно.

Этамзилат (дицинон) стимулирует превращение протромбина тромбин, а также увеличивает образование тромбоцитов. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Гемостатическая коллагеновая губка применяется местно при капиллярных кровотечениях (носовые, стоматологические и др.).

Антифибринолитические средства

Применяют при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, при передозировке фибринолитиков.

Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота препятствуют превращению профибринолизина в фибринолизин. Апротинин (контрикал) ингибирует фибринолизин. Препараты вводят внутривенно.

Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum)

Внутрь 0,25 г.

Таблетки по 0,75; 0,1; 0,25; 0,325 и 0,5 г.

Гепарин (Heparinum)

В/в, в/м и п/к 5000-20000 ЕД.

Флаконы по 5 мл (1 мл - 5000; 10000 и 20000 ЕД).

Неодикумарин (Neodicumarinum)

Внутрь 0,05-0,1 г.

Таблетки по 0,05 и 0,1 г.

Синкумар (Syncumar)

Внутрь 0.001-0.006 г.

Таблетки по 0.002 и 0,004 г.

Варфарин (Warfarin)

Внутрь 0,001-0,01 г.

Таблетки по 0.001 и 0,01 г.

Фенилин (Phenylinum)

Внутрь 0.03 г.

Порошок; таблетки по 0.03 г.

Стрептокиназа (Streptokinase)

В/в (капельно) 250000-500000 ЕД.

Ампулы по 250000 и 500000 ЕД (растворяют перед употреблением)

Алтеплаза (Alteplase)

В/в 0,1 г в течение 2 часов путем инфузии; 0,01 г одномоментно

Лиофилизированный порошок для приготовления р-ра 0,05 г.

Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum)

Внутрь 2-3 г; в/в 100 мл 5% р-ра (капельно)

Порошок; флаконы по 100 мл 5% р-ра.

Литература:

лекарственный препарат кровь тромбообразование лейкопоэз

1. Аничков С.В., Беленький М.Л. Учебник фармакологии. - МЕДГИЗ ленинградское объединение, 1955.

2. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармакология. - М.: ВХНМЦ МЗ РФ, 1999. - 352 с.

3. Кудрин А.Н., Скакун Н.П. Фармакогенетика и лекарства: серия "Медицина". - М.: Знание, 1975

4. Прозоровский В.Б. Рассказы о лекарствах. - М.: Медицина, 1986. - 144 с. - (Науч.-попул. мед. лит.).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Подобные документы

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение и тромбообразование. Морфологические компоненты системы гемостаза. Гемостатики местного действия. Недостатки стандартного гепарина. Применение антикоагулянтов и аспирина. Фибринолитические средства.

презентация , добавлен 01.05.2014


Лекарственные средства, угнетающие центральную нервную систему, механизм их действия, основные группы. Свойства и типы антидепрессантов. Психотропные лекарственные средства (нейролептики). Стимуляторы ЦНС, характеристика основных группы препаратов.

реферат , добавлен 27.05.2013


Гемопоэтические средства. Плазменные и тромбоцитарные факторы свертывания, как объект лекарственного воздействия. Классификация средств, влияющих на свертывание крови. Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антиагреганты. Активаторы фибринолиза.

презентация , добавлен 05.03.2016


Лекарственные средства и травы, повышающие аппетит. Препараты, снижающие аппетит и их влияние на организм. Противорвотные средства, их сущность и предназначение. Мочегонные и стимулирующие средства. Средства при нарушении секреции поджелудочной железы.

презентация , добавлен 04.06.2011


Механизм свертывания крови. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Виды тромбов. Процесс расщепления фибрина. Лекарственные средства, способствующие свертыванию. Коагуляция крови. Гемостатики разных групп. Лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий.

презентация , добавлен 29.02.2016


Средства, применяемые при анемиях. Ферменты, в состав которых входит железо. Средства, регулирующие кроветворение. Фармакокинетика препаратов 2-х валентного железа. Взаимодействие с другими препаратами. Нежелательные эффекты, показания к применению.

лекция , добавлен 03.03.2015


Средства, повышающие ритмические сокращения миометрия. Побочные эффекты окситоцина. Остановка послеродовых гипотонических кровотечений. Физиологическая роль витаминов. Препараты простагландинов и средства, повышающие преимущественно тонус миометрия.

реферат , добавлен 28.04.2012


Бензойная и фолиевая кислота и их производные. Пара-аминобензойная кислота, ее физико-химические свойства. Биологическое действие и минимальная суточная норма витамина В10. Лекарственные взаимодействия. Противосудорожные препараты. Действие салицилатов.

курсовая работа , добавлен 13.04.2014


Лекарственные средства, влияющие на регуляцию нервных функций организма; виды нервов. Поверхностная, проводниковая, инфильтрационная анестезии; местные анестетики: вяжущие, адсорбирующие и обволакивающие средства; раздражающие и стимулирующие вещества.

реферат , добавлен 07.04.2012


Регуляция агрегатного состояния крови и коллоидов. Сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановка кровотечений. Сосудисто-тромбоцитарный, коагуляционный ферментативный гемостаз. Эффекты эндотелинов и основные свойства рецепторов.

Средства, влияющие на кроветворение:

1.Лекарств.средства, стимулирующие эритропопоэз.

2. Лекарств.средства, стимулирующие лейкопоэз.

Средства, влияющие на процессы свертывания крови :

1.Средства, понижающие свертываемость крови:

Антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Фибринолитики (тромболитики).

Антиагреганты.

2. Средства, повышающие свертываемость крови:

Коагулянты прямого и непрямого действия.

Средства, тормозящие фибринолиз. Ингибиторы фибринолиза.

Стимуляторы агрегации тромбоцитов.

Ангиопротекторы. Средства, понижающие проницаемость сосудов.

Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием.

Плазмозамещающие средства по функциональному назначению:

Дезинтоксикационные растворы.

Растворы с гемодинамическим действием.

Растворы, регулирующие водно-солевой баланис.

Растворы для парентерального питания.

Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.

Ингибиторы циклооксигеназы (нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, сульфинпиразон, бруфен, кетазон, напроксен и т. д.).

Ингибиторы фосфодиэстеразы цАМФ и аденилатциклазы (дипиридамол, тиклопидин, рекорнал, пентоксифиллин). Антиоксиданты: ионол, биохинол и т. д.

Селективные ингибиторы тромбоксансинтетазы (производные имидазола).

Стимуляторы синтеза простациклина (производные пиразолина; пентоксифиллин; кальцитонин; ангиотензин II; дериваты кумарина и никотиновой кислоты).

Антагонисты Са++ (верапамил, нифедипин, дильтиазем).

Простаноиды (простациклин, в том числе синтетические аналоги, простагландины Е2 и D2).

Ингибиторы высвобождения тромбоцитарных компонентов (вазоактивные препараты: сулоктидил, пирацетам).

Антикоагулянты. В последнее время общепризнано, что в крови постоянно циркулируют два естественных антикоагулянта, обладающих прямой антитромботической активностью: гепарин и антитромбин III. Один гепарин лишь в больших дозах, не применяемых обычно в клинике, оказывает антитромботическое действие. В обычных условиях гепарин, образуя комплекс с антитромбином III, переводит его в активную форму. Антитромбин III способен молниеносно связывать тромбин в крови. Комплекс тромбин - антитромбин III в коагуляционном отношении неактивен и быстро элиминируется из кровотока. Без гепарина антитромбин III может лишь очень медленно инактивировать тромбин в крови. Помимо основного своего свойства связывать тромбин, активированный антитромбин III блокирует превращение в активную форму факторов XII, XI, II и фибринолитических ферментов.

Очевидно, что фармакодинамическая активность гепарина во многом связана с уровнем в крови антитромбина III, который бывает снижен при некоторых состояниях. Это вызывает необходимость в ряде случаев корректировать дозу гепарина, определяя содержание антитромбина III в крови, и даже комбинировать его с препаратами антитромбина III.

При образовании комплексных соединений гепарина с другими биологически активными веществами (гормоны, пептиды и т.д.) возможно неферментативное (независимое от плазмина) расщепление фибрина. Наряду с гипокоагуляционными свойствами гепарин увеличивает легочную вентиляцию, блокирует ряд ферментов, ингибирует воспаление, увеличивает коронарный кровоток, активирует липопротеинлипазу. T1/2 гепарина равен 1-2 1/2 ч.

После внутривенного введения гепарин быстро распределяется в тканях. Частично он разрушается гепариназой, а часть в неизмененном виде выделяется с мочой. Максимальное содержание его в крови после внутривенного или внутримышечного введения достигается через 15-30 мин, терапевтическая концентрация сохраняется в течение 2-6 ч и зависит от дозы препарата. Наиболее продолжительный гипокоагуляционый эффект наблюдается при подкожном введении препарата.

Фармакокинетика антитромбина III изучена недостаточно. Для поддержания концентрации в крови препарат в зависимости от цели (профилактика или лечение) вводят соответственно от 1 до 4-6 раз в сутки внутривенно или подкожно.

Антикоагулянты непрямого действия представлены в основном производными кумарина. Эти препараты являются антагонистами витамина K, необходимого для синтеза в печени коагуляционных фактров (фактор II, V, VII, VIII, IX и др.). Кумариновые препараты в терапевтических дозах не действуют на функцию тромбоцитов, хотя некоторые препараты влияют на синтез простагландинов в сосудистой стенке. При длительном приеме они несколько усиливают фибринолитическую активность крови, могут повышать проницаемость сосудов. T1/2 кумаринов - около 2 сут.

Биоусвояемость кумариновых препаратов хорошая: на 80% они всасываются в желудочно-кишечном тракте. Максимум действия кумаринов обычно наступает через 36-48 ч, препараты метаболизируются в печени и в виде дериватов кумарина экскретируются с мочой и частично с калом. Фармакокинетика кумариновых производных изменяется у больных с поражением печени и почек. Кумариновые производные вытесняют из связи с белком пиразолоны, вмешиваются в метаболизм ряда лекарств.

Фибринолитики, или фибринолитические средства, вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют, в основном, рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации) тромбов.

Фибринолитические средства делят на группы прямого и непрямого действия. К первой группе относят вещества, непосредственно влияющие на плазму крови, сгусток нитей фибрина, эффективные in vitro и in vivo (фибринолизин, или плазмин, - фермент, образующийся при активации содержащегося в крови профибринолизина).

Ко второй группе относятся ферменты - активаторы профибринолизина (алтеплаза, стрептокиназа и др.). Они неактивны при непосредственном действии на нити фибрина, но при введении в организм активируют эндогенную фибринолитическую систему крови (превращают профибринолизин в фибринолизин). Основное применение в качестве фибринолитических средств в настоящее время имеют препараты, относящиеся к непрямым фибринолитикам.

Rp.: Tab. Clopidogreli 0,075

D.t.d.N. 30

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Лекарственные средства, влияющие на систему крови, классификация. Фармакологическая характеристика агрегантов, коагулянтов, ингибиторов фибринолиза. Рецепт на аминокапроновую кислоту.

Похожая информация.

1. Средства, применяемые при гипохромной анемии (железодефицитная).

Ферковен , (Fercovenum) вводится внутривенно медленно, в ампулах по 5мл

Феррум-Лек , (Ferrum-Lek) в ампулах по 5 мл, внутривенно, внутримышечно.

Коамид (Coamidum) в ампулах 1% - 1мл – препараты кобальта.

Fercovenum, Ferrum-Lek, Coamidum применяют при недостатке железа в организме.

2. Гиперхромные средства:

Натрия нуклеинат (Natrii nucleinas) в порошке, 2% - 5% растворы по 5, 10мл, вводят внутримышечно. Стимулирует деятельность костного мозга и повышает содержание лейкоцитов.

Пентоксил (Pentoxylum), в таблетках 0,025; 0,2 - ускоряет заживление ран увеличивается количество лейкоцитов.

Применение: лейкопения, вызванная применением лекарственных веществ, трофические язвы, раны. Влияет на выработку эритропоэза и лейкопоэза. Также применяют витамин В 12 с фолиевой кислотой.

Коагулянты .

Способствуют свертыванию крови.

Кальция хлорид (Calcii chloridum), в ампулах 10% по 5мл, 10мл., вводят внутривенно медленно, быстрое введение приводит к остановке сердца. Применяют при туберкулезе, лучевой болезни, нефритах. Противопоказания: тромбоз, атеросклероз.

Кальция глюконат (Calcii gluconas), в таблетках по 0,5, ампулах 10% - 10мл, внутримышечно, внутривенно. Способствует переходу протромбина в тромбин.

Тромбин (Thrombinum), в ампулах 10мл сухое вещество, применяют для остановки капиллярных кровотечений. Содержимое ампулы растворить в стерильном изотоническом растворе, оросить рану.

Антикоагулянты .

Препятствуют свертыванию крови. Применяют для профилактики тромбозов и тромбоэмболий при инфаркте миокарда и тромбофлебитах.

Препараты прямого действия:

Гепарин (Heparinum), выпускают во флаконах по 5 мл /5000, вводят внутривенно капельно с физраствором.

Побочное действие: гематома, кровотечения внутренних органов, гематоурия.

Противопоказания: язва, геморроидальные и маточные кровотечения, мочекаменная болезнь, при передозировке вводят 1% раствор протамина сульфата.

Натрия цитрат (Natrii citras) , порошок, применяется его 4%, 5% раствор для консервирования крови. Механизм действия: связывает ионы кальция необходимые для перехода протромбина в тромбин.

Непрямого действия:

Вторая группа антикоагулянтов оказывает непрямое, косвенное действие на свертывающую систему крови, причем действие проявляется не сразу, а через некоторое время (латентный период). Эти препараты являются антагонистами витамина К . По химическому строению они сходны с ним и вместо этого витамина включаются в систему свертывания крови. Так как они не могут заменить витамин, свертывание крови приостанавливается. При их передозировке назначают антагонист – витамин К (в виде викасола по 1 – 2мл 1% раствора 3 раза в день), рутин, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид или переливание крови.

К этой группе лекарственных веществ относятся неодикумарин, фенил. Эффект в случае применения этих препаратов развивается через 18 – 48 часов, продолжительность действия 2 – 4 дня, препараты обладают кумулятивным свойством.

Неодикумарин (Neodicumarinum) , выпускают в таблетках 0,05; 0,1

Механизм действия: - тормозит синтез протромбина.

Фенилин (Phenilinum) , порошок, таблетки 0,03, при передозировке – викасол.

Понятие о фибринолизе .

Фибринолиз – способность крови вызывать внутрисосудистое асептическое растворение нитей фибрина, это естественный процесс.

Фибринолиз (Fibrinolysinum) , выпускают во флаконах 20 000 ЕД, 30 000 ЕД, водят внутривенно капельно вместе с гепарином при инфаркте миокарда, при свежих тромбах.

Побочное действие: аллергия.

Стрептолиазы выпускают в ампулах по 250 000 ЕД, 500 000 ЕД. Вводят внутривенно с физраствором. Применяют в первые пять суток образования тромба на почве инфаркта миокарда. Побочное действие: гематомы, аллергии.

Средства, влияющие на систему крови. Влияющие на кроветворение 1)средства влияющие на эритропоэз (это одна из разновидностей процесса гемопоэз (кроветворения), в ходе которой образуются красные кровяные клетки (эритроциты). Стимулирующие эритропоэз: Угнетающие эритроэз (Препарат: радиоактивный фосфор. Назначается при эритремии (избыток эритроцитов). Заболевание встречается крайне редко при злокачественных поражениях костного мозга. 2)средства влияющие на лейкопоэз (образование лейкоцитов; обычно протекает в кроветворной ткани костного мозга). Стимулирующие лейкопоэз Угнетающие лейкопоэз Влияющие на свёртываемость

Средства, стимулирующие эритропоэз v Средства, применяемые при гипохромных анемиях При железодефицитных анемиях(Препараты железа, Препараты кобальта) При нежелезодефицитных анемиях v Средства, применяемые при гиперхромных анемиях

Средства, стимулирующие эритропоэз Препараты данной группы используют для лечения анемий. Эритроциты созревают в костном мозге, поступают в кровь, выполняют свои функции, после чего наступает их гибель и замена новыми. Недостаток эритроцитов в крови ведёт к анемии. Причины анемии: недостаток железа. угнетение функции костного мозга интенсивное разрушение эритроцитов массивные кровотечения

Железодефицитная анемия Составляет 80% от всех анемий. Недостаток Fe в организме может возникать в следующих случаях: - недостаточное поступление с пищей (мясо, рыба, листовые овощи, яблоки, цитрусовые, помидоры, бананы) - нарушение всасывания в кишечнике (воспаление слизистой оболочки, молоко, соли Са, фосфаты, тетрациклины, отсутствие белковой пищи) - повышенная потребность (дети в период интенсивного роста # у маленьких и грудных в 3 -5 раз выше, чем у мужчины # беременность, лактация, менструация, доноры, хронические кровотечения).

Средства, применяемые при железодефицитных анемиях ü Препараты 2 -х валентного железа (применяют только внутрь) железа сульфат тардиферон (таблетки ретард), "фероплекс" (с витамином С), "феррогард -С" (с витамином С), актиферрин. Основная масса препаратов железа. Наибольшая биодоступность. Наименьшая токсичность. железа закисного лактат Феррамид (применяют редко, большая токсичность, много побочных реакций) железа глюконат Тотема (4 е место по токсичности) железа фумарат Ферронат (2 е место по токсичности) железа протеин сукцинат Ферлатум (3 е место по токсичности)

Средства, применяемые при железодефицитных анемиях ü Препараты 3 -х валентного железа (применяют внутрь и парентерально) Для парентерального введения Феррум-лек для в/м (только) комплекс железа с мальтозой Мальтофер (Для приема внутрь)

Пероральные средства. Предпочтение отдается 1) пролонгированным препаратам, т. к. они оказывают меньше Пб. Д 2) комбинированным средствам, в состав которых кроме Fе входят а) витамины (вит. С, вит. Гр. В), б) Сu, Мn, СО, Mg, Zn в) органические кислоты и другие органические соединения, улучшающие всасывание Fe. Простые соли Fe вызывают раздражение слизистой оболочки ЖКТ Современные препараты, содержащие Fe в виде органических комплексов, обладают более высокой биодоступностью и не имеют указанных недостатков.

Пероральные средства. Неорганические соли Fе без добавок Актиферрин – капс, капли, сироп Ферро-градумент – табл Тардиферон – табл. Гемофер пролангатум – драже Гемофер – капли

Пероральные средства. Fe в виде органических солей и комплексов Сорбифер дурулес (кислота аскорбиновая) Ферроплекс (кислота аскорбиновая), Драже гино-тардиферон (фолиевая кислота), таблетки ферритаб комб (фолиевая кислота), таблетки Актифферин компазитум (фолиевая кислота) капсулы Ферлатум (Железа протеин сукцинилат) р-р для приема внутрь Феррум Лек (жеват табл, сироп) (железа (III) гидроксид полимальтозат) Содержащие витамины Фенюльс, Феррофольгама, Ферро-витал. содержащие микроэлементы Тотема – Cu, Mn – ампулы, р-р внутрь.

Пероральные средства. ПК: - лечение скрытого дефицита Fe, - лечение железодефицитных анемий, - профилактика дефицита железа при беременности, лактации, обильных менструациях, гипополивитаминозах группы В, длительных кровотечениях, неполноценном питании и др. Минимальный курс лечения 1 месяц, средний курс лечения 2 -3 месяца. Для восполнения полного запаса железа организму может потребоваться 3 -6 месяцев (до нормализации концентрации ферритина в сыворотке, отражающего запасы Fe в организме).

Пероральные средства. Взаимодействие с другими средствами: Ухудшают всасывание Fe антациды, тетрациклины, адсорбенты, соли Са++, гормональные контрацептивы, карбамазепин. Твердая пища, хлеб, сырные, злаки, молочные продукты, яйца, чай. Пб. Д: ЖКТ – запоры, тошнота, рвота, диарея, боли в области эпигастрии, ощущения переполнения, распирания, почернение стула (старые препараты давали изменение эмали зубов, почернение зубов), аллергические реакции.

При тяжелой форме заболевания, при необходимости быстрого восполнения дефицита или нарушении всасывания Fe в ЖКТ используют препараты для парентерального ведения: ФЕРРУМ ЛЕК – амп. (в/м) ВЕНОФЕР – в/в (медленно струйно или капельно) ФЕРКОВЕН (старый препарат). Парентеральные средства вводят в клинике под контролем. Пб. Д: флебиты, загрудинные боли, гипотония, аллергические реакции и др.

Средства, применяемые при гипохромных анемиях Препараты кобальта Коамид (анемия при хронической почечной недостаточности) Средства, применяемые при гипохромных анемиях (без дефицита железа) Стимуляторы эритропоэза – человеческий рекомбинантный эритропоэтин (при анемиях, связанных с хронической почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, злокачественными опухолями, СПИДом, при анемиях у недоношенных детей.

Средства, применяемые при гиперхромных анемиях В 12 (цианокобаламин) –Отсутствует в растительной пище. Содержится в мясной и молочной пище. Депо витаминов В 12 – печень (при правильном питании запас в печени В 12 на 5 лет, с/п – 2 мкг, запас 3000 -5000 мкг). Для всасывания В 12 в кровь необходим «внутренний фактор» - гликопротеин, который вырабатывается слизистой оболочкой желудка и обеспечивает всасывание В 12 в тонком кишечнике. Различные заболевания ЖКТ (нарушение функций слизистой), глисты (широкий лентец), вегетарианство и др. → утрата «внутреннего фактора» → дефицит витамина В 12.

Недостаток В 12: а)↓ кроветворения (эритроциты + лейкоциты + тромбоциты); б) неврологические нарушения (нарушается образование миелиновой оболочки нервных волокон) в) атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ (язык) В 12 полученный синтетически, плохо всасывается из ЖКТ. Вводят в/м сначала в больших дозах для восстановления запаса в печени, потом – поддерживающая терапия (один раз в месяц, если нужно. , всю жизнь). Фолиевая кислота улучшает всасывание В 12 Пб. Д: очень редко: аллергические реакции, тахикардия, нервное возбуждение. ПК: а) мегалобластическая анемия, б) заболевания печени и нервной системы. Ф. в. цианокоболамин – амп. по 1 мл,

Средства, применяемые при гиперхромных анемиях Фолиевая кислота (Вс) – выделена из листьев шпината 1941 г. (листовые овощи, печень, яйца, гречневая и овсяная крупы) Запасы Ф. к. в организме не большие (на 3 – 5 месяцев), а потребность высокая (50 – 200 мкг/сутки, беременные 300 -400 мкг/сутки; защита от тератогенных факторов), поэтому плохое питание не всегда может компенсировать расход. Дефицит Ф. к. может быть связан с применением противоопухолевых средств – антиметаболитов. Ф. к. : хорошо всасывается в 12 ти перстной кишке и на 65% связывается с белками. Метаболизирует в печени, выводится почками, частично с калом. Пб. Д: токсичность очень низкая. ПК: а) при мегабластической анемии назначают только вместе с В 12 т. к. одна Ф. к. не устраняет всех симптомов (невралгических) б) при макроцентарной анемии назначают самостоятельно (у новорожденных, при беременности, заболеваниях ЖКТ, лекарственная (противосудорожные средства) в) железодефицитная анемия (улучшает всасывание Fe)

Хорошо всасывается в 12 ти перстной кишке и на 65% связывается с белками. Метаболизирует в печени, выводится почками, частично с калом. Пб. Д: токсичность очень низкая. ПК: а) при мегабластической анемии назначают только вместе с В 12 т. к. одна Ф. к. не устраняет всех симптомов (невралгических) б) при макроцентарной анемии назначают самостоятельно (у новорожденных, при беременности, заболеваниях ЖКТ, лекарственная (противосудорожные средства) в) железодефицитная анемия (улучшает всасывание Fe)

Средства, стимулирующие лейкопоэз. Понижение в крови количества лейкоцитов называется лейкопенией. Причины: - лучевая болезнь - аутоиммунные заболевания - воздействие токсических веществ (ядов) - медикаментозная лейкопения (производные пиразолона, противоэпилептические средства, левомицетин, цитостатики).

Средства, стимулирующие лейкопоэз. В качестве стимуляторов лейкопоэза могут использоваться: А) нестеройдные анаболики Метилурацил и Пентоксил. М. Д. : ускоряют процессы клеточной регенерации, заживление ран, активизирует иммунитет. Могут использоваться при вялозаживающих ранах, переломах, ожогах, язвах. Пентоксил – табл. , обладает иммуностимулирующим действием → нет местных форм. Метилурацил – табл. , мазь, свечи х 4 р/день. Пб. Д: головная боль, головокружение, аллергия (сыпи).

Средства, стимулирующие лейкопоэз. Б) Натрия нуклеоспермат – смесь Nа солей производных нуклеиновых кислот (РНК, ДНК). Более очищен и активен, чем старые препараты. Мех. действия: усиливает выработку эндогенных колониестимулирующих факторов (ускоряет образование гранулоцитов на всех этапах, повышается их количество в периферической крови). Ф. в. : – амп. , фл. (в/м, п/к) ПК: лечение и профилактика лейкопении (снижение количества лейкоцитов в единице объёма крови)при лучевой и химиотерапии. Пб. Д: Т° тела кратковременно (380), местно – гиперемия, болезненность.

Средства, стимулирующие лейкопоэз В) Наиболее перспективны рекомбинантные препараты колониестимулирующих факторов (КСФ). КСФ – тканеспецифические гормоны. Могут вырабатываться клетками костного мозга, эндотелия сосудов, Т-лимфоцитами, макрофагами и др. Они контролируют дифференцировку клеток крови, их деление и созревание.

Средства, стимулирующие лейкопоэз Лекарственные препараты получены с помощью генной инженерии. По строению гликопротеины. Молграмостим (лейкомакс) – флакон по 50 – 500 мкг. КСФ гранулоцитов и моноцитов (макрофагов) Ленограстим (граноцит) КСФ - гранулоцитов Филграстим (нейпоген, нейпомакс) 0, 3 г во фл. (нейтрофиллы) Ф. в. : флаконы с лиофилизированным порошком, в/в. , п/к Пегфилграстим (неуластим) – конъюгат филграстима с полиэтиленгликолем. Обадает пролангированным действием, т. к. замедляется выделение через почки. Раствор для п/к, введение шприцтюбик 0, 6 мл. ПК: угнетение лейкопоэза при химиотерапии, инфекции, пересадке костного мозга, апластической анемии(это группа заболеваний, возникающих в связи с угнетением функции костного мозга, в результате чего он не в состоянии вырабатывать достаточно клеток крови), ВИЧ и др. иммунодефицит. Пб. Д: редко аллергия, печень, «костные боли» .

Средства, угнетающие кроветворение. Противоопухолевые средства: миелосан, хлорбутин, прокарбазин натрия фосфат. Лейкозы – злокачественная опухоль, в крови очень много незрелых форменных элементов. Метотрексат, меркаптопурин, цитарабин. Рубомицин Винбластин Lаспарагиназа Глюкокортикойды

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ Свертываемость крови (гемостаз) - защитная биологическая реакция, в осуществлении которой принимает участие большое количество факторов свертывания, находящихся в плазме крови, форменных элементах и тканях. При кровотечении суживаются сосуды, активируется свертывание крови, образуется тромб, кровотечение останавливается. Чрезмерного тромбообразования не происходит, так как наряду с системой свертывания крови в организме функционирует противосвертывающая система (фибринолиз). При изменении активности тех или иных факторов нарушается динамическое равновесие между ними, что приводит к тяжелым последствиям: при повышении свертываемости крови возникают тромбозы и эмболии, при снижении - кровотечения.

Классификация I. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов. 1. Антиагреганты (Агрегация - склеивание Тц между собой). 2. Антикоагулянты (понижают свертываемость) 3. Фибринолитики (лекарственные препараты, разрушающие (растворяющие) свежеобразовавшиеся тромбы.) II. Средства, способствующие остановке кровотечения (повышающие свертывание крови) 1. Коагулянты 2. Антифибритолитики

Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (Антиагреганты) Аспирин - подавляет агрегацию тромбоцитов, угнетает синтез тромбоксана. В качестве антиагреганта (действует в малых дозах как антиагрегант - ¼ табл. утром после завтрака. (Тромбо - асс 50 мг, 100 мг, Аспиринкардио, Тромбопол, Кардиаск) Применяют внутрь для предупреждения тромбообразования при ИБС, после ИМ, при нарушении мозгового кровообращения, тромбофлебитах.

Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (Антиагреганты) Дипиридамол (Курантил) Наиболее часто применяют для профилактики тромбозов при атеросклерозе мозговых, коронарных и периферических сосудов. Клопидогрель (Плавикс) табл. 75 мг 1 р/сутки Профилактика тромботических осложнений у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом

Средства, понижающие свёртывание крови (Антикоагулянты) Антикоагулянты прямого типа действия Влияют на факторы, находящиеся непосредственно в крови. Эффект развивается очень быстро и проявляется как в организме, так и в пробирке (in vivo, in vitro). Гепарин - естественный фактор свёртывания крови. В организме преимущественно вырабатывается тучными клетками (соединительная ткань) и базофилами. Несёт на себе сильный « - » заряд. За счёт этого он связывается с белками, которые являются факторами свёртывания крови.

Средства, понижающие свёртывание крови (Антикоагулянты) В молекуле Гепарина только 1/3 обладает антикоагулянтными свойствами, остальное – балласт, следовательно, аллергия. Препараты «Фраксипарин» , «Эноксапарин» - низкомолекулярные фракции Г. , которые содержат больше активной части и меньше балласта. - При в/в введении действие наступает сразу и сохраняется до 810 часов; - Капельно, в/м, п/к. Дозируют в ЕД. ПК: - тромбоз коронарных сосудов; - профилактика тромбозов и тромбоэмболитов во время операций (ССС, ортопедия и др.); гемодиализ, искусственное кровообращение; тромбофлебиты поверхностных вен. Пб. Д: - геморрагии (п/к, носовые, желудочные, внутримышечные): - аллергии.

Комплексные препараты с Гепарином: «Гепатромбин» мазь, гель, «Лиотон» - гель; «Гепатромбин Г. » мазь, ректальные суппозитории

Средства, понижающие свёртывание крови (Антикоагулянты) Натрия цитрат ПК: консервирование крови (Только!) (4 -5% р -ры). Введение в организм может привести к нежелательным последствиям (угнетение других Са-зависимых процессов). Герудин (герудотерапия) – фермент слюны пиявок, ингибирует тромбин.

Средства, понижающие свёртывание крови (Антикоагулянты) антикоагулянты непрямого действия Являются антагонистами вит К Кумариновые производные. В природе кумарин в виде сахаров содержится во многих растениях (астре, доннике, зубровке) В выделенном виде – это кристаллы, пахнущие свежим сеном. Его производное (дикумарин) был выделен в 1940 году из гниющего донника и впервые использован для лечения тромбозов. На это открытие фармацевтов натолкнули ветеринары, которые в 20 -е годы прошлого столетия обнаружили, что коровы США и Канады, пасшиеся на лугах, заросших клевером-донником, стали погибать от массивных кровотечений. После этого дикумарин некоторое время использовали в качестве крысиного яда, а в дальнейшем стали применять, как противосвертывающий медицинский препарат. Впоследствии из фармацевтики дикумарин был вытеснен неодикумарином и варфарином. Список препаратов: Варфарин (Варфарекс, Мареван, Варфарин натрия), Неодикумарин (Этилбискумацетат), Аценокумарол (Синкумар).

Самый популярный на сегодня непрямой антикоагулянт - Вафарин Варфарин под разными коммерческими названиями выпускается в таблетках по 2, 5, 3 и 5 мг. Если начать принимать таблетки, то они начнут действовать спустя 36 -72 часа, а максимальное лечебное действие появится к 5 - 7 дню от начала лечения. Если препарат отменить, то нормальное функционирование свертывающей системы крови вернется через 5 дней. Показаниями к назначению варфарина чаще всего становятся все типичные случаи тромбозов и тромбоэмболий. Побочные действия Среди побочных эффектов варфарина отмечают кровоточивость, тошноту и рвоту, понос, боли в животе, кожные реакции (крапивницу, зуд, экзему, некроз, васкулит, нефрит, мочекаменная болезнь, выпадение волос).

Варфарин Есть целый перечень продуктов, которые нужно употреблять с осторожностью или совсем исключить на фоне лечения варфарином, так как они повышают кровоточивость и повышают риски кровотечений. Это чеснок, шалфей и хинин, содержащийся в тониках, папайа, авокадо, лук, капуста кочанная, брокколи и брюссельская, кожица огурца, салат-латук и кресс, киви, мята, шпинат, петрушка, горох, соя, кресс-салат, репа, оливковое масло, горох, кинза, фисташки, цикорий. Алкоголь также увеличивает риски кровотечений. Следует помнить, что самостоятельное начало применения и подбор доз Варфарина строжайше запрещены, в связи с высокими рисками кровотечений и инсультов. Назначать антикоагулянты, а также титровать дозы может только врач, способный грамотно оценить клиническую ситуацию и риски.

Фибринолитики (тромболитики) Активаторы фибринолиза применяют для растворения свежих тромбов и эмболов в качестве средств скорой помощи. Фибринолиз - растворение нитей фибрина. Для стимуляции фибринолиза можно использовать фибринолизин Фибринолизин, имея большую молекулярную массу, не проникает вглубь тромба, действует только на свежие, рыхлые сгустки фибрина до их ретракции и как всякий белок вызывает образование антител, и на него часто возникают аллергические реакции. Фв: лиофилизат для приготовления раствора для инфузий Показания: тромбоэмболия легочной артерии, сосудов мозга, ИМ, острый тромбофлебит.

Фибринолитики Большее значение для клиники имеют активаторы фибринолиза: стрептокиназа (стрептаза) и стрептодеказа ("иммобилизованный" фермент, оказывающий пролонгированное фибринолитическое действие). Стрептокиназа - фермент, выделенный из гемолитического стрептококка, имеет меньшие по сравнению с фибринолизином размеры молекул, лучше диффундирует в кровяной сгусток, способствуя переходу профибринолизина в фибринолизин. Вводят препарат внутривенно. Особенно эффективен при тромбозе вен. Может вызывать аллергические реакции.

Фибринолитики Активным и малотоксичным фибринолитиком является урокиназа - фермент, образующийся в почках и действующий аналогично стрептокиназе. Однако трудность получения и высокая стоимость препарата ограничивает возможность его использования. Алтеплаза (Актилизе) Инфаркт миокарда (в первые 6– 12 ч), острая массивная тромбоэмболия легочной артерии.

Коагулянты Используются для остановки кровотечений из мелких сосудов (капилляры, артериолы). Выделяют препараты прямого и непрямого действия, для местного и резорбтивного применения. По происхождению: а) естественные факторы свертывания крови, б) синтетические, в) растительные средства

Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К 3. Витамин К участвует в синтезе различных факторов свертывания крови в печени (I, II, VII, IX, X). Получают с пищей (желчь), синтезируется в кишечнике. Действие препарата развивается через 12 -18 часов, максимально через 24 и более часов. ПК: кровотечения, связанные с недостатком протромбина, при гепатите, язвенной болезни, после операций, геморрое, паренхиматозные кровотечения и др. Ф. В. - табл. , амп.

Естественные факторы свертывания крови Фибриноген - получают из плазмы донорской крови, Ф. В. стерильный порошок во флаконах; в/в, капельно. ПК: кровотечения, связанные с недостатком фибриногена в организме, в хирургической практике, акушерстве и гинекологии, травматологии. Есть местные лекарственные формы с фибриногеном (фибринная изогенная пленка, губка).

Естественные факторы свертывания крови Тромбин - получают в виде порошка из плазмы крови. Оказывает мощное и быстрое действие. Системное использование недопустимо, так как вызывает распространенный тромбоз. Применяют только местно! Приготовленным раствором смачивают тампоны, салфетки. Местно для остановки кровотечений можно использовать гемостатическую губку

Средства растительного происхождения Чаще используются в гинекологической практике в форме настоев 10: 200 мл по 1 ст. ложке, в форме настоек и жидких экстрактов по 30 -50 капель; назначают внутрь до еды 3 -4 р/день. Могут использоваться при геморрагических диатезах, геморроидальных, носовых и др. кровотечениях. Листья крапивы Трава тысячелистника Трава водяного перца - жидкий экстракт, Трава горца почечуйного - настой Цветы арники - настойка. Кора калины - экстракт, отвар.

Антифибринолитики При некоторых патологических состояниях, когда противосвертывающая система преобладает над системой свертывания крови (активизирован фибринолиз). Необходимо подавить фибринолиз. Препараты данной группы стабилизируют фибрин и способствуют остановке кровотечений.

Синтетические средства: Аминокапроновая кислота (АКК) Кровотечения при хирургических вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, щитовидная железа, желудок, шейка матки, предстательная железа). Заболевания внутренних органов с геморрагическим синдромом; преждевременная отслойка плаценты, осложненный аборт. Хорошо всасывается из ЖКТ; внутрь, в/в. Пб. Д; тошнота, диарея, головокружение, сонливость (токсичность низкая). Аминометилбензойная кислота (АМБК) (АМБЕН,). Табл. , амп. Пб. Д: + колебания давления, повышение ЧСС. ПК: локальные и генерализованные фибринолитические кровотечения (операции, травмы, гинекология, урология. ЛОР, стоматология, передозировка стрептокиназы). Транексамовая кислота (транексам) Кровотечения, обусловленные повышением общего и местного фибринолиза (лечение и профилактика): гемофилия, геморрагические осложнения фибринолитической терапии, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, лейкоз, кровотечение во время операции и в послеоперационном периоде, маточное при родах, легочное, носовое, желудочно-кишечное

Животного происхождения Антиферментные препараты (из тканей убойного скота) - контрикал трасилол, гордокс Кровотечения, обусловленные гиперфибринолизом, в т. ч. после операций и травм; перед, во время и после родов; геморрагические осложнения, возникающие при проведении тромболитической терапии, острый панкреатит, профилактика послеоперационного панкреатита и жировой эмболии. М. д. : связывают активный фибринолизин. Образовавшийся комплекс не обладает фибринолитическим действием.

Препараты, применяемые при гемофилии Наследственный дефицит факторов свертывания крови VIII, IX, XI (одного или нескольких). Получают из большого объема плазмы крови. Дорого. Используют по спец. показаниям.

Зав. каф. фармакологии и
медицинской рецептуры
д.ф.н. Ермоленко Т.И.

ПЛАН

А. ЛС, влияющие на кроветворение
1. Стимуляторы эритропоэза
2. ЛС, подавляющие эритропоэз
3. Стимуляторы лейкопоэза
4. ЛС, угнетающие лейкопоэз
В. ЛС, влияющие на агрегацию тромбоцитов
С. ЛС, влияющие на свертывание крови
1. ЛС, снижающие свертываемость крови
- антикоагулянты прямого действия
-
2. ЛС, повышающие свертываемость крови
3. ЛС, влиящие на фибринолиз
- фибринолитические (тромболитики) средст.
- ЛС, подавляющие фибринолиз

Функции крови

1.
Дыхательная
(транспорт О2 от альвеол к органам и тканям и СО2
– от тканей к легким)
2.
Питательная
3.
Экскреторная
4.
5.
– перенос (глюкозы, аминокислот, жирных кислот и
т.д.) от органов пищеварения, депонирования, органов синтеза к тканям.
(перенос конечных продуктов обмена (мочевина,
мочевая кислота, креатинин) к почкам и др. органам
Гемостатическая – обеспечение постоянства внутренней среды
Регуляторная – обеспечение транспорта медиаторов, гормонов,
нейропептидов, метаболитов и ве-в, которые используются для их синтеза
6.
Терморегуляторная
обеспечение постоянства температуры
тела
7.
Защитная – обеспечение защиты организма от инфекции (лизоцим,
антитела)

Анемия - это разное по этиологии и патогенезу
патологическое состояние, характеризующееся уменьшением
количества эритроцитов и / или гемоглобина в единице объема
крови относительно возрастных и половых норм, наличием
определенного симптомокомплекса клинических проявлений
вследствие нарушения процессов оксигенации тканей.
Нормальный уровень гемоглобина
у мужчин 130-160 г / л,
у женщин - 120-140 г / л;
Уровень эритроцитов
у мужчин - 4-5 × 1012 / л,
женщин - 3,7-4,7 × 1012 / л.
По данным ВОЗ, нормативные показатели гемоглобина у
беременных женщин - 110 г / л.

Рабочая гематологическая классификация анемий

За ступенем
тяжкості
Нb (г/л)
Легка
110–90
Середньої
тяжкості
89–70
За середнім
вмістом
Нb в еритроциті
(пг)
та КП
Нормохромна
Гіпохромна
27–33
0,85–1,05
< 27
< 0,85
За середнім
розміром
еритроцитів
Нормоцитарна Мікроцитарна
За типом
еритропоэзу
Нормобластна
Тяжка
69–50
Надтяжка
< 50
Гіперхромна
> 33
> 1,05
Макроци
тарна
Мегалоцитарна
Мегалобластна

Суточная потребность в железе взрослого
человека в состоянии физиологического
равновесия составляет: 1-1,5 мг
у женщин во время менструаций - 2,5-3,3 мг
Для потребностей кроветворения достаточным
является количество железа, которое
высвобождается при физиологическом распаде
эритроцитов.
Абсорбция железа из пищевых продуктов
лимитированная: с 8-14 мг, которые поступают в
организм, всасывается только 0,5-2,5 мг

Железо, содержащееся в организме, условно
можно разделить на:
- функциональное (в составе гемоглобина,
миоглобина, ферментов и коферментов),
- транспортное (трансферрин, мобилферин),
- депонированное (ферритин, гемосидерин)
- железо, образует свободный пул.
С 4,0-4,5 г железа, которое содержится в
организме, только 1 мг выделяется с
испражнениями, теряется при выпадении волос,
деструкции клеток.

Классификация препаратов железа

1. Препараты двухвалентного железа для перорального применения:
Железа сульфат (Гемофер пролонгатум), Железа фумарат (Хеферол),
Железа глюконат (Ферронал), Железа хлорид (Гемофер).
2. Препараты трехвалентного железа для перорального применения:
оксида железа сахарат (Глобирон, раствор сахарата окислительного
железа), комплекс железа с карбоксиметилцеллюлозой (Феростат),
комплекс железа с полимальтозой (Ферум лек, Мальтофер), железа
протеин-ацетил-аспартилат (Проферо).
3. Препараты трехвалентного железа для парентерального применения:
оксида железа сахарат (Венофер), комплекс гидроксида железа с
полимальтозой (Феррум лек, Мальтофер), оксида железа декстрановый
комплекс (Ферролек-плюс для инъекций).
4. Препараты железа в комбинации с различными веществами:
витамином В12 и фолиевой кислотой (Гемоферон, Ранферон),
поливитаминами и фолиевой кислотой (Ферамин-вита),
поливитаминами (Витафер, Фенотек, Фенюльс),
поливитаминами и минералами (Актиферин, Ранферон-12 Фероплект,
Ферумаксин),
Железа сульфат и аскорбиновой кислотой (Сорбифер)

Классификация -2 препаратов железа

1.
2.
Простые, легко ионизирующиеся соли- ферроцены
(или металлоорганические соединения, хелатные
соединения)
Сложные
–
полинуклеарные
гидроксильные
соединения – комплексы (Ферковен, Жектофер,
Феррум-лек)

Способствуют всасыванию Fe

1) HCl, аскорбиновая кислота→Fe (III)→ Fe (II)
2) Cu, Co, Mg, Mn, Zn
Замедляют абсорбцию Fe
Оксалаты, фосфаты, CaCO3, Антациды,Тетрациклин,
Фторхинолоны, Холестирамин
Препараты Fe и НПВС взаимно усиливают
раздражающее действие на слизистую оболочку
желудка и кишечника.
Левомицетин, Метотрексат, Триамтерен,
Дисульфирам тормозят противоанемическое влияние
препаратов Fe

Фармакодинамика препаратов Fe

Железо
участвует
в
функционировании
геминовых
(гемоглобин,
миоглобин,
каталаза,
пероксидаза,
цитохром
Р450)
ферментов,
транспортирующих
кислород в дыхательной цепи и
обезвреживают
пероксиды
и
негеминовых ферментов (ацетил-КоАдегидрогеназа, НАДН-дегидрогеназа,
сукцинатдегидрогеназа),
которые
регулируют
окислительновосстановительные
процессы,
образовании АТФ в митохондриях.
Железо играет важную роль в
функционировании иммунной системы
и неспецифической защиты организма

Применение

Парентеральное введение препаратов Fe
недолжно превышать 100 мг в (одноразовое
введение)
А = К × (100 – 6 × Hb)× 0,0066
А – ко-во ампул на курс лечения
К – масса тела больного
Hb – содержание гемоглобина (г %)

Применение

Через 2-4 недели применения- увеличение Hb
Если нормализация состава периферической
крови заканчивается в течении 1-2 месяца, то
лечение необходимо продолжить еще 1 месяц в
дозах 60-80 мг в сутки

per os: боль в животе, тошнота, рвота,
диарея, (ионизированные соли железа раздражают
слизистую оболочку желудка и кишечника).
Соединяясь с сероводородом в кишечнике запоры.
Сульфид железа, образующегося в ротовой
полости и оседает на эмали зубов, окрашивает
ее в черный цвет.
Металлический привкус во рту
Окрашивание кала в черный цвет

Побочные эффекты препаратов Fe

При в/в, в/м Fe связывается с сидерофилином.
При его недостатке опасность свободного Fe в
крови – капиллярный яд (проницаемость сосудов,
↓ тонус артериол и венул)→ в плоть до смерти
(эритроциты проникают в мозг, сердце, легкие).
В\М – инфильтраты, долго рассасываются
В\В – покраснение лица, шеи, сердцебиение, боль
за грудиною, в пояснице, резкое снижение АД
Гемосидероз
Откладывание Fe во внутренних органах (сердце,
легкие, печень, почки, эндокринные органы) при
длительном применении

Помощь при передозировке препаратов Fe

1. Специфический Антидот солей Fe – Дефероксамин
(Десфераль)
2. Унитиол – для восстановления SH- групп
ферментов и повышает тонус сосудов
3. Тетацин кальция – образует комплексы с Fe и
выводит его.

Гиперхромные анемии

Цианокобаламин (В 12)
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
Сут. Потребность 3-7мкг
Теряет организм за сутки 2-5 мкг
В печени запас 3000-5000 мкг
в ДПК В12 + Ф.Касла→ в крови В12 +
транскобаламинами→ клетки костного мозга
В12→коферментая форма (метилкобаламин),
необходимый для образования
тетрагидрофолиевой кислоты→
дезокситимидина→монофосфат
дезокситимидина включается в ДНК
В12 →синтез миелина, недостаток→
неврологические нарушения, поражением
ЦНС (Пернициозная анемия)
В12 → СН3 – для синтеза холина, метионина,
креатина, нуклеиновых кислот, в обмене
жиров, углеводов, накоплению SH-соединений
Панцитопеия- нарушение эритропоэза,
лейкопоэха, тромоцитопоэза
Фолиевая кислота
МАКРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
Сут. Потребность 200-400 мкг
Депонируется 5-20мг фолатов на 6
месяцев нормального кроветворения
Входит в состав коферментов участвуя
в
синтезе
ДНК,
аминокислот
(метионина, серрина и др.), пуриновых
и пиримидиновых оснований, в обмене
холина, липотропные свойства
Курс лечения 20-30 дней по 5 мг в сутки

Препараты эритропоэтина

Эритропоэтин – фактор роста,
регулирующий эритропоэз,
перитубулярные клетки почек (90%) ,
печени (10%)
При гипоксии - синтеза эритропоэтина
При ХЗП – нарушение синтеза
Эритропоэтин
Стимулирует пролиферацию и дифференциацию эритроидных
клеток – предшественников, способствует высвобождению
ретикулоцитов из костного мозга в кровь
Эпоэтин альфа (Эпрекс, Эпоген)
Эпоэтин бата (Рекормон)
Применение
Анемии (ХПН, поражения костного мозга, Хронические воспалительные
заболевания, СПИД, злокачественные опухоли) анемии у недоношенных
детей
Побочное действие
Боль за грудиной, отеки, гипертензивный криз с явлениями
энцефалопатии, тромбозы

Средства, влияющие
на гемостаз и
тромбообразование

Функции системы гемостаза

1.
2.
Поддержание крови в сосудах в жидком
состоянии, что необходимо для
нормального кровоснабжения органов и
тканей
Обеспечивает остановку кровотечения при
повреждении сосудистой стенки

Средства снижающие агрегацию тромбоцитов

Адгезия тромбоцитов
(platelet adhesion) – это
прилипание тромбоцитов к
компонентам субэндотелия
При этом происходит
изменение заряда (с "-" на
"+") клеток эндотелия
поврежденного сосуда (это
уменьшает взаимное
отталкивание тромбоцитов,
которые заряжены "-" и
эндотелиоцитов).
Продолжительность этой
фазы составляет 1-3
секунды.
Агрегация тромбоцитов (platelet
aggregation) – склеивание (слипание) тромбоцитов
между собой под действием специфических стимуляторов.
Агрегация начинается почти одновременно с адгезией и
обусловлена выделением поврежденной стенкой сосуда, а
также тромбоцитами и эритроцитами биологически
активных веществ (прежде всего АТФ и АДФ). В результате
этого образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая
проницаема для плазмы крови.

Механизм агрегации тромбоцитов

Классификация ЛС, уменьшающих агрегацию тромбоцитов

1. Средства ингибирующие синтез тромбоксана А2:
- Ингибиторы ЦОГ (Ацетилсалициловая ки-та)
- Ингибиторы ЦОГ и тромбоксансинтетазы
(Индобуфен)
2. Средства, стимулирующие простациклиновые
рецепторы (Эпопростенол)
3. Средства препятствующие действию АДФ на
тромбоциты (Тиклопидин, Клопидогрел)
4. Средства ингибирующие фосфодиэстеразу
тромбоцитов (Дипиридамол, Пентоксифиллин)
5. Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa
мембран тромбоцитов:
- Моноклональные антитела (Абциксимаб)
-Синтетические блокаторы гликопротеины IIb/IIIa
(Эптифибатид, Тирофибон)

Ацетилсалициловая кислота

Жаропонижающее
2. Анальгезивное
3. Противовоспалительное
4. Антиагрегантное
1.
Необратимо↓ ЦОГ нарушая образование из арахидоновой кислоты
ТрА2 и ПГ (в тромбоцитах и эндотелиальных клетках сосудов)
Подбором доз и режима применения, можно добиться
преимущественного действия на синтез ТрА2.
Дозы от 50 до 325 мг 1 раз в сутки длительно
Ацекордол Аспикор, Кардиопирин, Аспирин кардио, Тромбо АСС
Кардиомагнил (АСК+ гидроокись магния) – для уменьшения
ульцерогенного действия АСК
Применение
При нестабильной стенокардии, профилактики инфаркта
миокарда, ишемического инсульта и тромбозов периферических
сосудов, аортокоронарном шунтировании и коронарной
ангиопластике

Тиклопидин (Тиклид)
Пролекарство→активный метаболит с SH- группами
необратимо
связывается
с
пуринергическими
рецепторами в мембране тромбоцитов, устраняя
стимулирующее
действие
АДФ
на
тромбоциты→↓Са2+→↓
экспрессия
гликопротеинов
IIb/IIIa на мембране тромбоцитов и их связывание с
фибриногеном.
Действие
необратимое
и
продолжительный
антиагрегантный эффект
Max эффект через 7-11 дней, после отмены препарата
сохраняется 7-10 дней
Назначают 2 раза в сутки после еды
Побочное действие
в крови ЛПНП, нейтропения, тромбоцитопения,
агранулоцитоз

Средства препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Клопидогрел
Пролекарство.
Max эффект через 4-7 дня, после отмены еще 7-10 дней.
Превосходит по активности Тиклопидин
в дозе 75 мг
→
500 мг
Применяют 1 р в сутки не зависимо от приема пищи
Можно сочетать с АСК, ингибируя разные механизмы
агрегации тромбоцитов усиливают действиедруг друга
Побочные
эффекты
менее
выражены
чем
у
Тиклопидина

Средства ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов Дипиридамол

↓ФДЭ, которая разрушает цАМФ
2)↓захват аденозина эндотелиальными клетками и
эритроцитами и его метаболизм (↓аденозиндезаминазу)
аденозин в крови.
Аденозин стимулирует А2-р тромбоцитов→АЦ→цАМФ
→ ↓Са2+→↓экспрессия G IIb IIIa
3) цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов вызывая
вазодилатацию
1)

Дипиридамол (Курантил)

Применение
Для проф. Ишемического инсульта, при
заболевании периферических артерий (в сочетании
с АСК)
3-4 р в день за 1 ч до еды
Для профилактики тромбов при митральном пороке
сердца (с пероральными антикоагулянтами)
Противопоказан
При стенокардии напряжения из-за «симптома
обкрадывания»

Пентоксифиллин (Трентал, Агапурин)

1. ↓ФДЭ →цАМФ → ↓Са2+→↓агрегации тромбоцитов
2. Повышает деформируемость эритроцитов, снижая
вязкость крови
3. Сосудорасширяющее действие, улучшет
микроциркуляцию
Применение
Нарушения мозгового кровообращения,
периферического различного генеза, сосудистой
патологии глаз
Побочное действие
Покраснение лица, ↓АД, тахикардия, кровотечения,
провоцировать приступы стенокардии напряжения

Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов

Абциксимаб
Неконкурентно ингибирует связывание фибриногена с
гликопротеинами IIb/IIIa на мембране тромбоцитов,
нарушая их агрегацию
Агрегация нормализуется через 48 ч после
однократного введения
Применение
В\В инфузия для профилактики тромбоза при
ангиопластике коронарных артерий
Побочное действие
Кровотечения, в том числе внутренние (желудочнокишечные, внутричерепные, из мочеполовых путей)

ЭПТИФИБАТИТ

(На основе барборина (пептид, выделенный из яда
карликовой гремучей змеи)
Имитирует
аминокислотную
последовательность цепи фибриногена
Конкуретно вытесняет фибриноген из связи с
рецепторами,
вызывая
обратимое
нарушение
агрегации тромбоцитов
Антиагрегантный эффект через 5 мин
Продолжительность 6-12 ч после прекращения
введения
Применение
Предупреждение тромбообразования при чрескожной коронарной
ангиопластике
Нестабильной стенокардии
Инфаркте миокарда

Средства влияющие на свертываемость крови

Схема активации свертывания крови при повреждении сосудистой стенки

Классификация

А. Антикоагулянты прямого действия
Гепарин
Низкомолекулярные гепарины:
эноксипарин натрия
нандропарин кальция
далтепарин натрия
ревипарин натрия
Гепариноиды:
сулодексид
данапароид
Препарат антитромбина III
Препараты гирудина:
Гирудин
Лепирудин
В. Антикоагулянты непрямого действия
-
Производные кумарина
Аценокумарол (Синкумар)
Варфарин
Производные индандиола
- Фениндион (Фенилин)

ГЕПАРИН

Образуется тучными клетками во многих тканях (печень, легкие, слизистая
кишечника)
Фармакодинамика: образует комплекс с эндогенным антикоагулянтом
Антитромбином III и ускоряет его антикоагуляционное действие в 1000 раз
ингибируя факторы IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa
Фармакокинетика: внутрь – плохо всасывается
В/В действие сразу, - продолжительность 2-6ч
П/К через 1-2 ч, продолжительность 8-12 ч
Фармакологические эффекты:
1.Антикоагуляционный
2. Снижает уровень липидов в крови (активирует липопротеинлипазу)
3. Подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток
4. Антиагрегантное (связывание фактора Виллебранда)
5. Фибринолитическое
6. Снижает уровень глюкозы в крови
7. Снижает проницаемость стенки сосудов
8. Угнетает реакцию «антиген-антитело»
Применение
Для профилактики и лечения тромбов глубоких вен, тромбоэмболии легочной
артерии, стабильной стенокардии, инфаркте миокарда, протезировании клапанов,
предупреждения тромбоза периферических артерий

ГЕПАРИН

Побочное действие
Кровотечения (угнетение функции тромбоцитов или тромбоцитопения)
Тромбоцитопения (появление антител(IgG) направленных на комплекс
гепарин- фактор 4 тромбоцитов
Тромбоз – в следствии повреждения эндотелиальных клеток и активации
тромбоцитов антителами
Остеопороз (длительное применение более 3 мес)
Гиперкалиемия (ингибирует синтез альдостерона)

Низкомолекулярные (фракционные) гепарины

1. В большей степени угнетают фактор Ха,
чем фактор IIa (в 3-4 р)
2. Большая биодоступность – 90% (гепарин –
20%)
3. Действуют более продолжительно (1-2 р в
сутки)
4. Меньшее сродство к фактору 4
тромбоцитов, реже вызывают
тромбоцитопению
5. Реже вызывают остеопороз

При передозировке Гепарина
Применяют
ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ
1% 3-5 мл
Эффекты Низкомолекулярных
гепаринов Протамин сульфат устраняет
не полностью! ! !

Антикоагулянты непрямого действия

-
Производные кумарина
Аценокумарол (Синкумар)
Варфарин
Производные индандиола
Фениндион (Фенилин)
Фармакодинамика: не оказывают влияния на
факторы свертывания в крови. Ингибируют синтез в
печени белков плазмы крови, зависимых от Vit. K –
фактора II (протромбин), факторов VII, IX, X/

Антикоагулянты непрямого действия

АКНД препятствуют
превращению
(восстановлению)
неактивного Вит. К-эпоксида
в активный Вит. Кгидрохинон под действием
эпоксидредуктазы и DTдиафоразы, ингибируя эти
ферменты.
Поэтому АКНД называют
антагонистами Вит. К
АКНД снижают конц. Факторов свертывания не сразу, имеют
латентный период. Эффект сохраняется 2-4 дня.
Препараты куммулируют.
Применение: для длительной профилактики и лечения тромбозов, в
хирургической практике для предупреждения тромбообразования в
послеоперационный период.
Лечение проводят под контролем уровня протромбина – протромбиновый индекс

Антикоагулянты непрямого действия

Побочное действие
Кровотечения. Риск возникновения усиливается при
одновременном применении с Аспирином и др.
антиагрегантами.
При передозировке применяют
препараты вит. К (Викасол)
Аллергические реакции, дисфункция печени, некроз
кожи.
Противопоказаны при беременности (проникая
через плаценту – тератогенное действие)
нарушение формирование скелета, т.к.
угнетают образование остеокальцина

Средства повышающие свертываемость крови

Vit. K1 (филлохинон) – в растениях
Vit. K2 (менахиноны) – синтезируемые
микроорганизмами – жирорастворимые
Синтезирован водорастворимый предшественник Vit. K – 2-метил-1,4-нафтохинон
(менадион), обладающий провитаминной активностью. Это соединение было
названо витамином К 3.
Производное витамина К3 – менадиона натрия бисульфит – используют в медицине
под названием «ВИКАСОЛ»
Витамин К необходим для синтеза в печени протромбина (Ф II), и факторов
свертывания крови VII, IX, X.
В синтезе белка костной ткани остеокальцина
При недостаточности Вит К появляются неактивные предшественники
факторов свертывания крови, неспособные связывать Са
Дефицит Вит. К приводит к нарушению гемокрагуляции
Применение
Предупреждение и остановка кровотечений и др. геморрагических
осложнений вызванных недостаточностью витамина К
Кровотечения, вызванные антикоагулянтами непрямого действия

Препараты факторов свертывания крови

Антигемофильный фактор свертывания
крови VIII
(сухой концентрат фактора VIII)
Получают из крови доноров, подвергшейся двойной
вирусинактивации, стандартизируют по содержанию фактораVIII
Более активен и безопасен чем Криопреципитат
Криопреципитат
(концентрат белков плазмы крови (факторVIII, фактор Виллебранда,
фибронектин и др. ФСК)
Десмопрессин
1. Повышает содержание ф Виллебранда в плазме крови,
способствуя его выделению из эндотелиальных клеток
2. Увеличивает активность фактораVIII
Фактор свертывания крови IX
Эптаког альфа активированный
(рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa)

Средства влияющие на фибринолиз

Фибринолитики
Стрептокиназа
Получают из культуры β-гемолитического стрептококка
Препарат активен только в комплексе с плазминогеном.
Эффективна в первые 3-6 ч
Действует в тромбе и в крови
Урокиназа
Образуется клетками почек, активированная форма оказывает
прямое действие на плазминоген (не требуется образование
комплекса). Действует в большей степени на циркулирующий в
крови плазминоген

Рекомбинантные препараты тканевого активатора плазминогена

Альтеплаза (Актилизе)
Тканевой активатор плазминогена. Активна в
течении 6-12 ч. Действует в большей степени
на тромб
Тенектеплаза (Метализе)
Обладает повышенной специфичностью к фибрину
тромба
Применение
Острый инфаркт, вызванный тромбозом, тромбоэмболия
легочной артерии

Антифибринолитические средства

Апротинин
(Гордокс, Трасилол, Контрикал, Ингитрил)
Ингибирует плазмин и другие протеолитические ферменты
Аминокапроновая кислота
1. Связывается с плазминогеном и препятствует его превращению
в плазмин.
2. Препятствует действию плазмина на фибрин
Транексамовая кислота
Ингибирует активацию плазминогена.
По эффективности превосходит Аминокапроновую кислоту
Действует более продолжительно
Применение
Остановка кровотечений, вызванных повышенной активностью
фибринолитической системы
При травмах, хирургических вмешательствах, родах, заболеваниях печени,
простатитах, меноррагиях