Восстановление окклюзии-техника изготовления ключа зубов антагонистов. Выдвинулся зуб: как ортодонтия помогает полноценному протезированию Выдвижение зуба мудрости без антагониста

Врачам стоматологических клиник часто приходится работать с пациентами, в свое время утратившими задние зубы, «шестерки» или «семерки», и отказавшимися от их замещения. К чему приводит такой отказ? В будущем у них, как правило, изменяется прикус, и неизбежно возникают проблемы с протезированием другихзубов. Что может предложить им современная стоматология?

Почему нужно замещать удаленные зубы?

Когда в челюстной кости появляется свободное место, постепенно начинает убывать костная ткань, происходит истончение альвеолярного гребня, и зубы начинают перемещаться, стараясь заполнить освободившееся пространство. Из-за исчезнувшей боковой поддержки в движение приходят «соседи» удаленного зубика. Выдвигается и «провисает» зуб-антагонист, расположенный на противоположной челюсти. За счет этого у больного нарушается прикус, и образовавшиеся деформации вызывают новые неприятности. Чем больше лет пройдет с момента удаления, тем более существенными станут аномалии. Проблемы могут возникнуть даже с височно-нижнечелюстным суставом, что вызовет серьезные болезненные ощущения и нарушение его функционала.

Рассмотрим типичный пример. При продолжительном отсутствии «шестерки» и «семерки» в нижнем ряду последний коренной зубик верхней челюсти может «провиснуть» так сильно, что буквально упрется в нижнюю десну. Говорить об обычной реставрации зубов в этом случае уже не приходится, ведь место для искусственной коронки попросту отсутствует.

Как можно решить проблему?

Неспециалист сразу же назовет два очевидных решения:

удалить выдвинувшийся зуб;
подпилить его коронковую часть.

Удаление зуба без боли может быть оправдано только сильным его разрушением, да еще и сопровождающимся полным нежеланием пациента серьезно заниматься стоматологическим лечением.

Не выглядит рациональным и подпиливание коронки. Ведь для этого придется провести удаление нерва зуба, так как «укорачивать» его придется более чем наполовину, а затем накрыть его искусственной коронкой. Сформированное «образование» полноценным зубом назвать сложно. «Обточка» не потребуется только при незначительном выдвижении моляра, когда можно ограничиться пришлифовкой его бугров под существующую высоту прикуса.

Оптимальным вариантом является ортодонтическое лечение, так как именно врач-ортодонт занимается проблемами смещения зубов. Современные технологии позволяют вернуть на место «провалившийся» верхний коренной зуб.

Мини-импланты — как основа для ортодонтического лечения

Процедура установки мини-имплантов проводится под местной анестезией и не требует выполнения разрезов и накладывания швов. В ткани всего лишь выполняется прокол, через который хирург вживляет титановый имплант. Но простые и малотравматичные манипуляции должны выполняться высококвалифицированным специалистом, способным учесть особенности расположения зубных корней, чтобы не травмировать зуб.

В рассматриваемом примере небольшие ортодонтические зубные импланты будут установлены рядом с опустившейся верхней «семеркой» — по одному с вестибулярной (наружной) и лингвальной (внутренней) стороны.
К моляру с двух сторон ортодонт приклеит специальные крючки, которые с помощью эластиков будут соединены с головками имплантов. Так врач создаст постоянно действующую силу, с опорой на импланты подтягивающую провисший зуб назад в челюстную кость.
Как и при лечении брекетами , растягивающиеся резиночки периодически придется заменять, для чего придется посещать клинику. Одновременно ортодонт будет контролировать процесс, корректируя перемещение проблемного зуба.

В результате место для протезирования будет получено без удаления, депульпирования и обтачивания моляра.

Особенности ортодонтического лечения выдвинутых зубов

«Подтяжка» выдвинувшегося зуба является эффективной, но, к сожалению, достаточно долгосрочной процедурой. За месяц можно, в лучшем случае, сместить его только на 1 мм. И если зуб-антагонист на нижней челюсти отсутствует давно, процесс может занять до 7-8 и более месяцев.

Многим пациентам уже известно, что при исправлении прикуса зубы в брекетах болят , поэтому они опасаются болезненности и при создании тяги с помощью мини-имплантов. К счастью, при воздействии на один зуб боль ощущаться не будет, но при активации сформированной мини-системы в течение нескольких суток пациент будет испытывать чувство давления.

Чуть больше времени займет выполнение гигиенических процедур. Из-за удаленности моляров от центра челюсти уход за ними вообще затруднен. А теперь коронка перемещаемого зубики еще и будет частично закрыта кнопкой-крючком и эластиком. Поэтому кроме обычной зубной щетки, придется использовать специальную ортодонтическую с V-образным вырезом в щетине и ершики для очищения пространства под эластиком.

Отзывы наших пациентов

Врач: Суджаев Сергей Романович
Возраст пациента: 25 лет
Диагноз: дистальная окклюзия, трансверзальная резцовая окклюзия, скученность
фронтального отдела верхнего и нижнего зубных рядов, адентия зубов 1.4;2.4;3.4;4.4.
Срок лечения: 12 месяцев
Аппаратура: брекет-система Clarity SL

Из этой статьи Вы узнаете:

лечат ли зубы мудрости или удаляют,
показания и противопоказания к лечению,
можно ли удалить зуб мудрости – пока он еще не прорезался.

Но очень часто вопрос: стоит ли удалять зубы мудрости – задается по отношению к уже прорезавшимся, например, частично разрушенным восьмым зубам. Лечат ли такие зубы мудрости – зависит, например, от правильно положения зуба в зубном ряду, или от наличия зуба-антагониста (с которым происходит смыкание) и т.д. Причем мнение стоматологов разных специализаций при этом может кардинально отличаться. Например, попав к хирургу-стоматологу, врач вам может сразу порекомендовать удалить его, просто чтобы не сидеть без работы. Тоже самое касается и терапевтов-стоматологов.

Оптимальнее всего, чтобы решение о необходимости удаления или лечения зуба мудрости – принимал стоматолог-ортопед (протезист), потому что важнее всего принимать это решение именно с точки зрения необходимости этого зуба для протезирования в будущем. Что касается решения вопроса об удалении восьмерок при затруднении их прорезывания, то желательно, чтобы такое решение принимал ортодонт. Потому что опять же, попав на прием к хирургу-стоматологу, часто такие врачи даже не смотрят на длину челюстей, а сразу рекомендуют удалять восьмерки, хотя они и могли бы прорезаться вполне нормально.

Лечение зуба мудрости –

В это разделе мы расскажем о показаниях к лечению зубов мудрости, которые правильно прорезались, но частично разрушены. Не смотря на то, что в силу их эти зубы тяжело подвергаются лечению – в ряде случаев они могут быть последней надеждой для несъемного протезирования в будущем (при помощи мостовидных протезов), а также послужить для хорошей фиксации съемных бюгельных протезов. Поэтому самый грамотный подход к решению вопроса об удалении – оценка с точки зрения необходимости и возможности использовать его для протезирования.

Конечно, стоит учитывать, что лечение зубов мудрости всегда более трудоемко (если речь не идет о банальном кариесе). Ведь в данном случае обработка и пломбирование 3-4 порой сильно искривленных корневых каналов – потребует больше времени и денег, сравнительно с лечением любых других зубов..

Поэтому нужно четко понимать необходим ли этот зуб для зубо-челюстной системы или им можно пожертвовать. Стоматолог, конечно, в любом случае заработает на вас деньги (и при лечении, и при удалении), но главное, чтобы вмешательство принесло Вам пользу. В каких же случаях необходимо побороться за сохранение зуба мудрости, даже если он серьезно разрушен кариозным процессом?

Показания к сохранению зубов мудрости –

Зуб мудрости необходим для протезирования –
например в ситуациях, когда у вас отсутствует впереди-стоящий 7 зуб, либо с этой стороны отсутствуют сразу 6-7 зубы. Либо когда 6-7 зубы еще не удалены, но в скором времени они могут подлежать удалению (например, в силу наличия воспалительных очагов на верхушках корней – при отсутствии возможности перелечивания этих зубов).
Во всех этих случаях сохранение зуба мудрости порой может дать гарантию несъемного протезирования мостовидным протезом, либо обеспечить хорошую фиксацию съемного (в противном случае вам придет на помощь только имплантация зубов). Поэтому иногда даже при необходимости сложного и дорогостоящего лечения пульпита или периодонтита зуба мудрости – этот зуб безусловно нужно и можно спасать.

Другие факторы –
зуб мудрости безусловно стоит вылечить, если он занимает правильное положение в зубном ряду и имеет зуб-антагонист (участвует в жевании). Дело в том, что удаление зуба всегда приводит к выдвижению зуба-антагониста из челюсти, т.к. в этом случае на антагонист не будет оказываться жевательная нагрузка при смыкании зубов. Поэтому, если данный зуб мудрости занимает правильное место в зубном ряду, участвует в акте жевания и имеет зуб-антагонист, то удалять его не желательно. Исключением может быть ситуация, когда качественное лечение зуба невозможно (например, в силу наличия сильно искривленных и непроходимых корневых каналов).

В каких ситуациях стоит удалять зуб мудрости –

Давайте разберемся – зачем удалять зубы мудрости, когда они еще только начали или вот-вот начнут прорезываться (ведь иногда стоматологи направляют на их удаление – даже при отсутствии жалоб со стороны пациента). Итак, в каких ситуациях обязательно нужно удалять зуб мудрости:

Не правильное положение (рис.3-4) –
в стоматологии существует понятие ретенированных и дистопированных зубов мудрости. Дистопированный зуб мудрости – это когда зуб полностью прорезался, но при этом он имеет нарушение положения в зубном ряду. Например, такой зуб может быть расположен слишком щечно или иметь наклон в сторону щеки, что, таким образом, приводит к ее прикусыванию во время смыкания зубов. Если проблему нельзя решить небольшим сошлифовыванием твердых тканей на щечной поверхности зуба, то его предпочтительнее удалить.
Ретенированный зуб мудрости – это когда зуб имеет патологию прорезывания, т.е. в силу определенных причин прорезалась либо только часть коронки зуба, либо он вообще не может прорезаться. Например, зуб может лежать в челюсти совершенно горизонтально или прорезаться под сильным углом к впереди-стоящему 7 зубу (в этом случае восьмой зуб сможет прорезаться только дистальной частью коронки, лишь частично выступая над слизистой оболочкой).
Недостаток места для прорезывания –
если в зубном ряду недостаточно места для прорезывания восьмых зубов, то их тоже желательно удалить. Необходимость удаления зубов мудрости в этом случае вызвана тем, что при прорезывании они способствуют смещению впереди-стоящих зубов, что может привести к скученности передних отделов зубных рядов..

Разрушение впереди-стоящего 7 зуба –
зубы мудрости часто прорезываются таким образом, что они имеют наклонное положение. В этом случае они своими передними буграми упираются впереди стоящий 7 зуб, приблизительно в области его шейки (рис.6-7). Постоянное давление зуба мудрости на эмаль впереди стоящего зуба вызывает разрушение эмали и возникновение кариеса. Внизу вы можете увидеть рентгеновские снимки, на которых видно, что в месте контакта зуба мудрости с впереди-стоящим зубом – имеется затемнение коронки (область разрушения твердых тканей).

Источники :

1. Высшее проф. образование автора по хирургической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы хирургом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Патология прорезывания зубов мудрости» (Руденко А.),
5. «Квалифицированное удаление третьих моляров» (Асанами С.).

Планируя конструкцию, следует рассмотреть вероятность истирания противостоящего зуба или потенциал к истиранию противостоящей реставрации. Если противостоящий зуб был ранее восстановлен, то лучше всего для реставрации зуба-антогониста подобрать аналогичный материал. Металл (особенно золото) - наименее абразивный материал для зуба-антагониста , хотя в большинстве случаев можно применять фарфор, если не имеется потенциального риска его истирания, как об этом было сказано выше. Очевидно, если нет контакта с зубом-антагонистом, то и реставрация не будет испытывать никаких нагрузок (или они будут минимальны) и не будет возникать беспокойства относительно истирания, следовательно, и выбирать реставрационный материал можно по желанию. Следует также оценить возможность достижения стабильных окклюзионных контактов при использовании доступных материалов. В случаях, когда предполагается восстановление нескольких окклюзионных поверхностей, для формирования или поддержания окклюзионной стабильности требуется восстановить множественные межзубные контакты. В идеале эти условия не должны оказывать влияния на выбор материала. Поскольку при использовании фарфоровых реставраций тяжело добиться множественных контактов, такую реставрацию должен изготавливать высококвалифицированный зубной техник.

Пространство

(в межбугорковом контактном положении) необходимо для постановки любой реставрации. Керамическая реставрация имеет больший объём (следовательно, требует большего пространства), чем металлические (золото), для которых характерна прочность в более тонких срезах. Межокклюзионное пространство создаётся после , иссечения части твёрдых тканей. Как правило, степень препарирования окклюзионной поверхности зуба, которая не сказывается на ретенции и устойчивости реставрации или здоровье зуба, определяет возможность установления на окклюзионную поверхность фарфоровой реставрации. Проблемы, возникающие из-за ограниченной высоты клинической коронки зуба, решаются позже. Существует также связь между высотой клинической коронки и выбором материала, особенно при работе с фронтальными зубами. Реставрация на зубы с высокой клинической коронкой, когда уступ приходится продолжать под десну, может быть выполнена металлической коронкой, в противном случае, если планировать изготовление фарфоровой коронки, уступ может распространиться на пульпарную полость. Такой компромисс только улучшает контур зуба, выступающий профиль и уменьшает трудности, связанные с ретенцией зубного налёта. Это также применимо в отношении луковицеобразных моляров, когда уступ приходится формировать на корневом дентине.

Эстетика и пожелания пациента

Эстетические требования к реставрациям существенно выросли. Потребность в эстетически удовлетворительной ресгаврации никогда не следует игнорировать. С помощью любой реставрации из фарфора можно создать идеальную эстетику, это обусловлено лучшими оптическими свойствами и прозрачностью материала. Несмотря на любовь некоторых клиницистов к металлическим реставрациям, очевидно, что они не отвечают эстетическим требованиям, но в некоторых ситуациях (например, если ограничено место для реставрационного материала и требуется прочный материал) им нет альтернативы. Принимая решение о том, какой материал использовать, следует определить, относятся ли пожелания пациента к наиболее важному или единственно важному фактору, когда другие аргументы сомнительны. В ситуациях, когда имеются показания к использованию металла (неэстетичного материала) и главная цель лечения - обеспечить функциональный, а не эстетический результат, тогда это следует объяснить пациенту. Цельнофарфоровые реставрации более подвержены разлому. Однако, если можно обеспечить достаточно места для эстетичной реставрации из фарфора, не прибегая к чрезмерному сошлифовыванию здоровых тканей, и нет сомнений относительно стойкости и хрупкости коронки, это означает, что аргументов против изготовления такой реставрации недостаточно.

Таким образом, несмотря на огромное количество доступных материалов, выбирают между металлом (золотом), фарфором или их комбинацией (металлокерамика).

Литая металлическая коронка (золото) рассматривается многими клиницистами как самый удачный материал для экстракоронковых реставраций, по прочности сходный с эмалью зуба, в полости рта не деформируется под действием постоянной нагрузки, её можно аккуратно отлить, а предварительная восковая моделировка позволяет добиться хорошей детализации и контурирования будущей коронки. Такая коронка может быть тонкостенной с тонким краем, поэтому твёрдые ткани можно со-шлифовывать незначительно. Золото - неэстетичный материал, но, несмотря на это, некоторые клиницисты отдают ему предпочтение.

Цельнофарфоровые коронки наиболее эстетичные, хотя хрупкие и склонны к трещинам, особенно, если коронка тонкостенная; толщина слоя должна быть большей, чем у золотой коронки. Как правило, прочность фарфоровой реставрации недостаточна, чтобы её можно было использовать самостоятельно на жевательных зубах и в составе мостовидных протезов. Несмотря на это, реставрации, выполненные из высокопрочного кристаллического каркаса, можно использовать в качестве одиночных элементов или непротяжённых мостовидных протезов, когда высота клинической коронки достаточна для дополнительной массы промежуточной части. Трещины могут возникать из-за поверхностных микропор, которые могут затем раскрываться под напряжением и изгибанием, особенно если отсутствуют поддерживающие ткани. Всё это влияет на то, каким будет край коронки. Стоматологические фарфоры жёстче эмали, и если готовую реставрацию не глазуровать, она может истирать поверхность антагонирующего зуба.

Металлокерамические реставрации (в основном это касается полных коронок) обладают хорошей осевой прочностью и эстетичностью, но требуют намного более обширного препарирования твёрдых тканей, чем иные реставрации, что вызвано необходимостью создать достаточное пространство для металлического каркаса и большего количества фарфора для отличного эстетического результата. Несмотря на то что фарфор часто используют на рабочих поверхностях, в идеале в этих случаях лучше использовать металл, чтобы защитить структуру зуба (нет необходимости в большом иссечении твёрдых тканей для обеспечения места под фарфоровую коронку). Металлическая окклюзионная поверхность к тому же не требует чрезмерно контурированного, расширенного окклюзионного поля, обычно с фарфоровыми окклюзионными поверхностями, и таким образом уменьшается возможность возникновения балансирующей окклюзии (нерабочих контактов), что даёт лучшую функциональную поверхность, которая с меньшей вероятностью вызовет стирание противостоящих зубов.

Принадлежность зубов к той или другой челюсти определяется только после изучения особенностей их формы, а принадлежность одноименных зубов к правой или левой стороне - по трем основным признакам, общим для всех зубов: 1 - признак угла коронки; 2 - признак кривизны коронки; 3 - признак корня.

Признак угла коронки выражается в том, что угол между окклюзионной и медиальной поверхностями более острый по сравнению с утлом между окклюзионной и дистальной поверхностями коронки.

Признак кривизны коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны окклюзионной поверхности. При этом медиальная часть коронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем дистальная.

Признак корня состоит в том, что корень зуба слегка отклоняется в дистальную сторону от перпендикуляра, проведенного к середине окклюзионного края коронки.

Антагонисты зуба

Соприкасающиеся один с другим зубы верхней и нижней челюстей называются антагонистами. Как правило, каждый зуб имеет по два антагониста. Исключение составляют медиальный нижний резец и третий верхний моляр.

Каждый зуб верхней челюсти соприкасается также с зубом, расположенным латерально от одноименного зуба. Одноименные соприкасающиеся зубы называются главными антагонистами, а частично соприкасающиеся разноименные - побочными антагонистами.
Резцы верхнего зубного ряда при смыкании зубов , как правило, выступают над нижними резцами, частично их перекрывая.

Контактная зона зуба

Контактная зона , т.е. место контакта между двумя зубами, при нормальных условиях вместе с межзубными сосочками определяют размещение пищевой массы по обе стороны зуба и не дают возможности пище проникнуть в межзубный промежуток. Она также предупреждает повреждение межзубного сосочка и межальвеолярной перегородки вместе со связкой зуба, удерживает зубы в определенном положении по отношению друг к другу, обеспечивает их равномерное устойчивое положение в зубной дуге и обусловливает распределение давления на соседние зубы. Чем значительнее выражена кривизна аппроксимальных поверхностей, тем более правильным в анатомо-физиоло-гическом отношении будет контакт.

Зубные дуги

Генетически детерминированная последовательность расположения каждого зуба и групп зубов называется зубным рядом. Зубной ряд, располагаясь соответственно кривизне челюстей, называется зубной дугой. Различают верхнюю и нижнюю зубные дуги. Каждый зубной ряд (зубная дуга) содержит 10 молочных или 16 постоянных зубов.

Многие люди задаются вопросом: зубы мудрости лечить или удалять? Они начинают расти в зрелом возрасте и часто при этом возникают болезненные ощущения. По врачебной нумерации их называют «восьмерками», а также молярами. Чтобы принять правильное решение, стоит рассмотреть все ситуации, когда можно сохранить «восьмерку» или все-таки удалить ее.

Лечат ли зубы мудрости?

Такие моляры из-за своей анатомической особенности трудно поддаются лечению . Но если врач имеет высокую квалификацию, то это не представляет для него сложности. Лечение «восьмерки» более трудоемкое, чем обычных зубов, и пациент затрачивает на это много времени и денег.

Сложность лечения заключается в том, что у них корни и корневые каналы в основном искривленные, поэтому трудно качественно поставить пломбу. К тому же зубы мудрости вырастают последними в зубном ряду, и во время лечения пациенту трудно открывать рот достаточно широко, чтобы было врачу комфортно работать. При этом нередко у пациента появляется рвотный рефлекс. Все это приводит к тому, что лечение проводится некачественно и впоследствии часто возникают осложнения.

Поэтому и возникает вопрос: а стоит ли лечить зуб мудрости или лучше его удалить? Самое главное, чтобы лечение было ненапрасным.