Жаропонижающие препараты в практике врача-педиатра: тактика выбора и рациональная терапия лихорадки у детей. Центральный генез Аменорея при синдроме резистентных яичников
Аменорея центрального генеза (происхождения) может проявляться по-разному, в зависимости от того, какие структуры головного мозга и насколько сильно поражены. К этой группе аменорей относятся все ее виды, вызванные нарушениями в работе центральной нервной системы.
Что такое аменорея центрального генеза
Этот вид аменореи называют также гипоталамо-гипофизарной, то есть возникающей при любой патологии в области гипоталамуса или гипофиза. Как известно, нейрогормональная система женщины состоит из следующих взаимно влияющих друг на друга структур: кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз – яичники - матка. Сбой на любом из этих уровней может вызвать аменорею. Сбой на уровне кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз вызывает аменорею центрального происхождения.
Все виды аменорей центрального происхождения можно разделить на две большие группы – функциональные и органические. Функциональные изменения происходят без видимого изменения структуры головного мозга. Но изменения происходят на биохимическом уровне под воздействием различных факторов: голодания, психических травм, различных заболеваний (острых инфекций, частых обострений хронических заболеваний), интоксикаций и так далее.
К органическим видам аменореи центрального происхождения относятся виды, вызванные заболеваниями и опухолями в области гипоталамуса и гипофиза. При этом в ткани головного мозга происходят структурные нарушения, которые и приводят к появлению ряда симптомов, в том числе и к аменорее.
Функциональная аменорея центрального генеза
При стрессах, интоксикациях, голодании и любых других общих воздействиях на кору головного мозга функциональные изменения возникают и в подкорковых структурах – гипоталамусе и гипофизе. Начинается все с того, что по команде коры головного мозга увеличивается выработка эндогенных опиоидов – веществ, основная задача которых – сгладить неприятные последствия воздействия на головной мозг.
Это запускает настоящую цепную реакцию: под действием опиоидов снижается количество нейромедиатора допамина и секрецию гормонов гипоталамуса, которые регулируют секрецию гормонов гипофиза. В частности может снижаться выработка гонадотропин-ризлинг-гормона гипоталамуса, который регулирует количество и цикличность секреции гонадотропных гормонов гипофиза – фолликулстимулирующего (ФСГ – гормона первой половины менструального цикла) и лютеинизирующего (ЛГ – гормона второй половины менструального цикла).
А так как под воздействием ФСГ и ЛГ происходит сначала созревание яйцеклетки, а затем ее выход из яичника (овуляция), а также секреция женских половых гормонов, которые готовят матку к беременности, нарушается весть менструальный цикл 
. Слизистая оболочка матки не разрастается, не начинает секретировать и затем не отторгается – менструации отсутствуют.
Как правило, функциональная аменорея центрального происхождения проходит после устранения причины заболевания. Но при длительном ее течении в гормональной системе (обычно в яичниках) могут наступить необратимые изменения. Поэтому любую аменорею следует лечить вовремя.
Органическая аменорея центрального генеза
Органическая аменорея центрального происхождения вызывается заболеваниями и опухолями гипоталамо-гипофизарной системы. При этом чаще поражается гипофиз. А так как гипофиз при помощи своих гормонов регулирует функцию всех других желез внутренней секреции, то в зависимости от локализации поражения и его степени могут появляться те или иные симптомы заболевания, в состав которых входит также аменорея. Чаще всего встречаются синдромы Шиена, Иценко-Кушинга и гигантизм.
При синдроме Шиена изменения в ткани гипофиза возникают на фоне значительных кровотечений во время родов, искусственных абортов или выкидышей. Из-за отсутствия кровоснабжения (ишемии) в ткани гипофиза может произойти некроз (омертвение ткани). К таким же нарушениям может привести тромб к кровеносных сосудах в области гипофиза. Именно это и вызывает различные симптомы заболевания, которые проявляются в разной степени в зависимости от величины и расположения поражения гипофиза. Могут поражаться структуры, ответственные за контроль над половыми железами, щитовидной железой, надпочечниками. Поэтому аменорея может возникать на фоне других симптомов, например, недостаточности функции щитовидной железы 
(слабость, снижение работоспособности, низкое артериальное давление). Может быть и полное поражение всех функций гипофиза, в результате чего развивается стойкая аменорея, уменьшение в объеме половых органов и молочных желез, облысение, нарушения памяти, слабость, вялость, снижение веса.
При некоторых органических поражениях гипоталамуса повышается секреция гипоталамуса гормонов, регулирующих образование гипофизом гормонов, отвечающих за функцию надпочечников. Это вызывает избыточное образование глюкокортикоидных и мужских половых гормонов. В результате появляется аменорея, изменения по мужскому типу (в том числе повышенное оволосение), непропорциональное ожирение с отложением подкожной жира в области лица, шеи, верхней половины туловища.
Неотъемлемой часть работы невролога является консультация пациенток, направляемых гинекологами из женских консультаций в связи с их обследованием по-поводу имеющейся у них аменореи и/или бесплодия (возникающего в связи с/без связи с аменореей). В данной статье рассмотрены возможные причины аменореи, связанные с поражением нервной системы, и соответственно требующие обязательного участия и/или контроля в обследовании и лечении таких пациенток невролога и/или психиатра .
Рассмотрим определение «аменореи» и возможные причины ее возникновения.
Аменорея - это отсутствие менструации 6 месяцев и более .
КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ
:
ИСТИННАЯ
- это нарушения, при которых отсутствуют циклические процессы в репродуктивной системе женщины; истинная аменорея разделяется на физиологическую и патологическую:
- физиологическая аменорея
– это отсутствие менструаций в период полового созревания, во время беременности, в период кормления грудью (лактации) и в старческом возрасте;
- патологическая аменорея
- возникает при различных заболеваниях женской половой системы: поражениях центральной нервной системы и гормональных расстройствах (гипоталамуса, яичников, гипофиза и надпочечников), острых и хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, аденовирусная инфекция, септические состояния), тяжелых интоксикациях (отравлениях тяжелыми металлами, алкоголем, бытовыми ядами), нарушении обмена веществ (неполноценность питания, анемии, интенсивные физические нагрузки); в свою очередь патологическая аменорея может быть первично и вториченой:
- - первичнуая патологическая аменорея
- отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей;
- - вторичная патологическая аменорея
- отсутствие менструаций в течение 3 и более сроков нормального менструального цикла у женщины, которая раньше менструировала;
ЛОЖНАЯ
- это состояние, при котором циклические процессы в репродуктивной системе женщины происходят, однако, отсутствует наружное кровотечение из-за психогенных причин (ложная или мнимая беременность, эмоциональные стрессы), механических препятствий (заращение девственной плевы, влагалища; заращение канала шейки матки (цервикального канала); перегородки и сращений в полости матки); ложная аменорея возникает вследствие нарушения развития женских половых органов и после реактивных изменений слизистой полости матки (эндометрит, эндоцервицит, частые выскабливания стенок полости матки, в том числе при медицинских абортах).
Также существует следующая классификация патологической аменореи
:
по степени тяжести
:
I степень
(легкая) - продолжительность не больше 1 года, отсутствуют жалобы, матка слегка увеличена, по зонду - от 5 до 7,5 см;
II степень
(среднетяжелая) - продолжительность аменореи от 1 до 3 лет. Появляются вегетососудистые нарушения (у 50 % женщин). Матка увеличена в размерах, полость матки по зонду от 3,5 до 5,5 см;
III степень
(тяжелая) - продолжительность больше 3 лет, выраженные клинические проявления, практически не поддается терапии;
по времени возникновения
: первичная аменорея (менструаций никогда не было); вторичная аменорея (развивается после периода нормальных менструаций (как следствие аборта, воспалительных, опухолевых процессов и т.д.);
по причине возникновения
: аменорея центрального генеза (возникает вследствие изменений в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе); аменорея периферического генеза (вследствие изменений в надпочечниках, щитовидной железе, яичниках, матке);
в зависимости от уровня патологии
: гипоталамическая; гипофизарная; яичниковая; маточная; надпочечниковая; аменорея вследствие патологии щитовидной железы.
Аменорея может возникнуть при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов (гормональных, химиотерапевтических, психотропных, средств). Производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты и многие гипотензивные препараты центрального действия, такие как резерпин и метилдофа, за счет своего действия на функцию гипоталамуса вызывают аменорею. Химиотерапевтические препараты, такие как циклофосфан, могут быть причиной недостаточности яичников и соответственно аменореи. Пероральные контрацептивные препараты с низким содержанием эстрогенов могут приводить к аменорее вследствие неадекватной стимуляции эндометрия.
К АМЕНОРЕЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ОТНОСЯТСЯ
:
аменорея следствие нарушения функции коры головного мозга
,
аменорея вследствие поражения подкорковых структур
(гипоталамо-гипофизарная аменорея); нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть:
(1) - функциональными
: хронический психогенный стресс, нарушение диеты, хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции, эндокринные заболевания, прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид);
(2) – органическими
(анатомическими);
(3) - следствием врожденной патологии
.
!!! В большинстве случаев аменореи центрального происхождения признаки органического поражения гипоталамуса и гипофиза отсутствуют, однако при таких состояниях в анамнезе удается обнаружить указания на травму черепа или наличие инфекционных заболеваний, протекающих с высокой температурой. При определении уровня гонадотропинов в крови и экскреции их с мочой часто выявляется снижение их секреции. Однако в некоторых случаях концентрация гонадотропинов в крови может быть нормальной.
ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИН ПОРАЖЕНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ происходит нарушение выработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При нарушении гормонообразовательной функции гипофиза возникают разнообразные синдромы. Снижение секреции ФСГ и Л Г приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая в свою очередь способствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях.
(1) Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной (функциональная гипоталамическая аменорея) и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и снижение качества жизни. Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют психические травмы, нейроинфекции, интоксикации, стрессы, осложненные беременность и роды.
Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве инфекционные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально-волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войны в результате вынужденного голодания женщины резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области и к так называемой аменорее военного времени. Этому способствовали и психоэмоциональные нагрузки.
Аменорея наблюдается у каждой третьей больной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом , особенно в период обострения.
МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ реализуются через нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение образования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы.
Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к развитию болезни Иценко-Кушинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии, нервной анорексии. Такие состояния, как псевдобеременность и нервная анорексия представляют крайнюю степень негативного влияния психического статуса на гипоталамо-гипофизарную функцию.
К аменорее при нервной анорексии приводит резкое снижение секреции гонадотропинов. Это нередко наблюдается при настойчивом желании похудеть и быстром снижении массы тела на 15% и более. Такая патология распространена среди девушек-подростков, изнуряющих себя диетой и физическими нагрузками, и может быть началом психического заболевания. Отсутствие менструации - один из самых первых признаков начала заболевания, который приводит девушек к гинекологу. При осмотре отмечается резкое уменьшение подкожной жировой клетчатки при женском типе телосложения. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании обнаруживается умеренная гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Продолжающаяся потеря массы тела может приводить к брадикардии, гипотонии, гипотермии. В дальнейшем появляются раздражительность, агрессивность, кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Гипоэстрогенное состояние наряду с недостатком питания обусловливает предрасположенность больных к остеопорозу.
Наиболее часто встречающаяся форма функциональной гипоталамической аменореи - психогенная аменорея . При длительном эмоциональном стрессе возможно развитие дезадаптации и субклинической депрессии с сопутствующими нарушениями в нейроэндокринной системе. Наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), проявляющаяся в сглаживании суточного ритма секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). ГГНС оказывает различное, главным образом ингибирующее действие на репродуктивную систему. Постановка диагноза психогенной аменореи, как правило, представляет большие трудности. Часто бывает невозможно разделить воздействие таких повреждающих факторов, как стресс, потеря массы тела, повышенные физические нагрузки.
Несколько реже встречается другая форма функциональной гипоталамическоя аменореи - пищевая аменорея . В последнее время участились случаи нарушений репродуктивной функции, связанные с соблюдением различных диет и стремлением похудеть («голодная аменорея»). Вместе с тем количество потребляемой пищи - важный фактор, влияющий на состояние репродуктивной системы. Потеря более 15% от идеальной массы тела неизбежно связана с развитием аменореи. Гипоталамическая аменорея, возникающая при снижении массы тела, представляет естественную форму обратимой контрацепции. !!! Исследования последних лет свидетельствуют, что пищевая гипоталамическая аменорея может возникнуть не только в случае снижения массы тела, но и при несбалансированном питании. Так, при обследовании женщин с идиопатической функциональной гипоталамической аменореей и нормальной массой тела выявлены существенные сдвиги в их рационе в сторону повышения потребления клетчатки и снижения содержания жиров в пище. Патофизиологический механизм формирования функциональной гипоталамической аменореи при нарушении питания неизвестен. Нередко восстановление массы и/или композиции тела у пациенток с функциональной гипоталамической аменореей пищевого генеза сопровождается восстановлением менструального цикла. У некоторых больных после нормализации жировых запасов сохраняется устойчивая длительная идиопатическая аменорея, не поддающаяся лечению.
Значительно реже встречается функциональная гипоталамическая аменорея в виде аменореи нагрузки . В последние годы пропагандируется польза различного рода физических нагрузок для здоровья и продления жизни. Положительные эффекты этих занятий не вызывают сомнений, особенно в отношении задержки возрастного увеличения уровня липидов и инсулина в сыворотке крови, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и деминерализации костной ткани. Показано, что, с одной стороны, при умеренных нагрузках у женщин постменопаузального возраста повышаются общее содержание кальция в организме и плотность костной ткани. Однако, с другой стороны, быстрый рост популярности физкультуры и спорта в последние десятилетия выявил также и неблагоприятное воздействие чрезмерных физических нагрузок на репродуктивную функцию. У женщин, интенсивно занимающихся различными видами спорта, очень часто развиваются функциональный гипоменструальный синдром и остеопороз. При этом существенную роль играют характер физической нагрузки и возраст, в котором она началась. Если занятия начинаются до менархе, как это обычно бывает у гимнасток и балерин, то менархе запаздывает примерно на 3 года, причем затем очень часто развивается вторичная аменорея. Вид спорта также оказывает влияние на расстройство менструальной функции. У спортсменок, интенсивно занимающихся бегом, и у балерин аменорея встречается чаще (50-60%), чем у женщин, занимающихся плаванием, независимо от интенсивности тренировок (12%). Тяжесть этих нарушений зависит от продолжительности и интенсивности спортивных тренировок. Определение роли именно физических нагрузок в механизме нарушения репродуктивной функции представляет большую сложность. Патогенетические механизмы аменореи нагрузки не совсем ясны. По-видимому, значительную роль в данном процессе играет отрицательный энергетический баланс, что приводит к снижению уровня лептина в крови и, как следствие, к уменьшению активности гонадолиберинового осциллятора. Отмечают также изменения в стероидном метаболизме при данной патологии, особенно повышение внутрицеребрального содержания катехолэстрогенов, приводящее к изменению катехоламинергического тонуса в мозге.
Широкое использование контрацептивных препаратов в последнее время привело к увеличению числа пациенток, страдающих функциональной гипоталамической аменореей . Статистические исследования показывают, что примерно у 5% женщин после прекращения приема пероральных контрацептивов развивается функциональная гипоталамическая аменорея. Причины возникновения гипоталамической аменореи после приема противозачаточных средств неизвестны. Возможно, определенную роль в этом играет стимулирующее влияние эстрогенов на транскрипцию мРНК рецепторов серотонина в мозге. Серотонин, как известно, оказывает ингибирующее действие на секрецию гонадотропин-рилизинг-гормон гипоталамусом.
!!!
ДИАГНОЗ «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ АМЕНОРЕЯ» МОЖЕТ БЫТЬ ПОСТАВЛЕН ТОЛЬКО ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ВСЕСТОРОННЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ
. Основной подход при постановке диагноза - метод исключения. На основании анамнестических данных и клинического обследования следует убедиться в отсутствии следующих факторов:
приема лекарственных препаратов (психотропных средств, антигипертензивных, гормональных препаратов, снотворных);
тяжелой соматической или психической патологии;
аплазии эндометрия или маточных синехий (синдром Ашермана);
органических новообразований и патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области;
эндокринно-метаболических нарушений, дополнительно подтвержденных результатами гормональных исследований.
!!! Подтверждением диагноза «функциональная гипоталамическая аменорея», по данным гормонального скрининга, является нормальный уровень пролактина, ФСГ, ТТГ, андрогенов и нормальный или сниженный уровень ЛГ в крови у пациентки.
(2)
Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводящие к развитию аменареи
(например, вследствие развития гиперпролактинемии или синдрома Шиена), заключаются в следующем:
гормонально-активные опухоли гипофиза
: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза;
повреждения гипоталамуса и ножки гипофиза в результате
: опухоли (например, краниофарингиомы), травмы (травма основания черепа, кровоизлияния), базального менингита, гранулемы, ретикулеза, хирургического вмешательства, воздействия радиации, инфекционно-аллергического и нейро-рефлеторного поражения гипоталамической области при хроническом тонзилите;
некроз ткани гипофиза
вследствие тромбоза сосудов гипофиза или массивных послеродовых или послеабортных кровотечений.
Повышенное содержание в крови пролактина наблюдается у 15-20% женщин, страдающих аменореей, и может сопровождаться опухолями гипофиза любого размера. Однако описаны случаи, когда опухоль обнаружить не удалось. По данным различных авторов, опухоли гипофиза встречаются у 25-75 % больных с гиперпролактинемией и аменореей. Другие заболевания, которые вызывают аменорею за счет нарушения функции системы гипоталамус-гипофиз или непосредственного повреждения гипофиза, включают послеродовой некроз гипофиза, краниофарингеому и синдром «пустого турецкого седла».
О синдроме «пустого турецкого седла» см. статью СИНДРОМ ПУСТОГО ТУРЕЦКОГО СЕДЛА в разделе «неврология и нейрохирургия» медицинского портала сайт.
Аменорея может вызываться рядом других нарушений гипоталамуса. К примеру, такие системные заболевания, как саркоидоз , могут повлиять на функцию гипоталамуса и привести к аменорее.
(3) Врожденная патология гипоталамо-гипофизарной системы может привести к адипозо-генитальной дистрофии. Любые врожденные (генетические) отклонения и нарушения в хромосомах могут вызвать аменорею . Следует помнить о синдроме изолированного гипогонадотропного гипогонадизма или синдроме Кальмана , для которого характерно снижение уровней и ФСГ, и ЛГ. Это заболевание сопровождается аносмией, неспособностью чувствовать запахи. При синдроме изолированного гипогонадизма гипоталамус не вырабатывает ГнРГ (гонадотропин-релизинг-гормон), хотя другие его функции нормальны. Данная патология может быть наследственной или спорадической и обусловлена нарушением в эмбриональном периоде миграции нейронов, продуцирующих ГнРГ, из обонятельной зоны к месту их локализации в гипоталамусе.
Так как гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больные имеют характерный внешний вид. У них наблюдаются ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, но может быть и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудание в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции.
Физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций в период полового созревания, во время беременности, в период кормления грудью (лактации) и в старческом возрасте;
Патологическая аменорея - возникает при различных заболеваниях женской половой системы: поражениях центральной нервной системы и гормональных расстройствах (гипоталамуса, яичников, гипофиза и надпочечников), острых и хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, аденовирусная инфекция, септические состояния), тяжелых интоксикациях (отравлениях тяжелыми металлами, алкоголем, бытовыми ядами), нарушении обмена веществ (неполноценность питания, анемии, интенсивные физические нагрузки); в свою очередь патологическая аменорея может быть первично и вториченой:
Первичнуая патологическая аменорея - отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей;
Вторичная патологическая аменорея - отсутствие менструаций в течение 3 и более сроков нормального менструального цикла у женщины, которая раньше менструировала;
ЛОЖНАЯ - это состояние, при котором циклические процессы в репродуктивной системе женщины происходят, однако, отсутствует наружное кровотечение из-за психогенных причин (ложная или мнимая беременность, эмоциональные стрессы), механических препятствий (заращение девственной плевы, влагалища; заращение канала шейки матки (цервикального канала); перегородки и сращений в полости матки); ложная аменорея возникает вследствие нарушения развития женских половых органов и после реактивных изменений слизистой полости матки (эндометрит, эндоцервицит, частые выскабливания стенок полости матки, в том числе при медицинских абортах).
I степень (легкая) - продолжительность не больше 1 года, отсутствуют жалобы, матка слегка увеличена, по зонду - от 5 до 7,5 см;
II степень (среднетяжелая) - продолжительность аменореи от 1 до 3 лет. Появляются вегетососудистые нарушения (у 50 % женщин). Матка увеличена в размерах, полость матки по зонду от 3,5 до 5,5 см;
III степень (тяжелая) - продолжительность больше 3 лет, выраженные клинические проявления, практически не поддается терапии;
По времени возникновения: первичная аменорея (менструаций никогда не было); вторичная аменорея (развивается после периода нормальных менструаций (как следствие аборта, воспалительных, опухолевых процессов и т.д.);
По причине возникновения: аменорея центрального генеза (возникает вследствие изменений в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе); аменорея периферического генеза (вследствие изменений в надпочечниках, щитовидной железе, яичниках, матке);
В зависимости от уровня патологии: гипоталамическая; гипофизарная; яичниковая; маточная; надпочечниковая; аменорея вследствие патологии щитовидной железы.
Аменорея следствие нарушения функции коры головного мозга,
Аменорея вследствие поражения подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея); нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть:
(1) - функциональными: хронический психогенный стресс, нарушение диеты, хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции, эндокринные заболевания, прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид);
(2) – органическими (анатомическими);
(3) - следствием врожденной патологии.
Приема лекарственных препаратов (психотропных средств, антигипертензивных, гормональных препаратов, снотворных);
Тяжелой соматической или психической патологии;
Аплазии эндометрия или маточных синехий (синдром Ашермана);
Органических новообразований и патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области;
Эндокринно-метаболических нарушений, дополнительно подтвержденных результатами гормональных исследований.
Гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза;
Повреждения гипоталамуса и ножки гипофиза в результате: опухоли (например, краниофарингиомы), травмы (травма основания черепа, кровоизлияния), базального менингита, гранулемы, ретикулеза, хирургического вмешательства, воздействия радиации, инфекционно-аллергического и нейро-рефлеторного поражения гипоталамической области при хроническом тонзилите;
Некроз ткани гипофиза вследствие тромбоза сосудов гипофиза или массивных послеродовых или послеабортных кровотечений.
Центральный генез это
Л.А.Улицкий, М.Л. Чухловина, Е.П. Шувалова, Т.В. Беляева, Санкт-Петербург 2001 г.
Специального внимания заслуживает так называемая привычная или конституциональная лихорадка. Она действительно существует, особенно у молодых людей (чаще у молодых женщин) с лабильной вегетативной нервной системой и астенической конституцией в ситуациях с высокой физической или эмоциональной нагрузками. В настоящее время такие температурные расстройства рассматривают как проявления церебральных вегетативных нарушений и входят в картину синдрома вегетативной дистонии (дисфункции). Последний трактуется как психовегетативный синдром. Следует подчеркнуть, что синдром вегетативной дисфункции может развиваться на фоне клинических признаков гипоталамической дисфункции или без таковой. В первом случае чаще встречается монотонный субфебрилитет в сочетании с эндокринными и вегетативными нарушениями перманентного или пароксизмального характера. Во втором случае расстройства терморегуляции протекают без признаков поражения гипоталамуса, гипертермия отличается фебрильными цифрами. носит длительный упорный характер. Однако установить, что гипертермия обусловлена церебральными вегетативными нарушениями. можно только после детального и упорного обследования, исключающего другие причины длительного повышения температуры тела.
В настоящее время субфебрилитетом принято называть повышение температуры тела не выше 37,9 С, продолжительностью более 3 недель.
Совершенно недопустимо после первых безуспешных попыток обнаружить причину субфебрилитета подозревать симуляцию болезни. К сожалению такие необоснованные подозрения порой возникают. Между тем, еще наши учителя утверждали: симуляцию нельзя предполагать. ее следует доказать. В настоящее время по-прежнему различают субфебрилитет инфекционной и неинфекционной этиологии. Причиной последнего могут быть опухоли различной локализации, поражения диэнцефальной области головного мозга. системные заболевания крови, диффузные болезни соединительной ткани. При инфекционной природе субфебрилитета следует, в первую очередь, исключить те или другие инфекциооные нозологические формы, выявить или исключить легочный и внелегочный туберкулез, а затем направить свои усилия на поиск очаговой инфекции.
И, тем не менее, многие терапевты, как показывает опыт, при отсутствии явной патологии со стороны легких, лимфатических желез и при нормальной картине крови допускают поспешные выводы о том. что у больного субфебрилитет " на нервной почве" и нередко уверяют в этом больных. В итоге больной со стойким субфебрилитетом становится в ряде случаев постоянным пациентом невролога или психотерапевта.
Какие же заболевания нервной системы могут явится причиной многолетних субфебрилитетов? Прежде всего это заболевания, связанные с поражением гипоталамуса, в силу важнейшей его роли в терморегуляции. Известно, что повреждения гипоталамуса полиэтиологичны. Так, при травме в случае перелома основания черепа может быть прямое повреждение гипофизарной ножки, при травматической экстра-, субдуральной или внутримозговой гематоме вентральное смещение гипоталамуса приводит к локальному нарушению кровообращения. Последнее может затронуть супраоптические ядра. В этом случае возникают преходящий несахарный диабет, сочетающийся с лихорадкой центрального типа.
Среди опухолей, поражающих гипоталамус и зрительную хиазму путем сдавления, наиболее часто встречаются супраселлярные менингиомы. краниофарингиомы и опухоли гипофиза.Эти опухоли также могут вызывать несахарный диабет, психические и эмоциональные расстройства. а в отдельных случаях - центральную лихорадку.
При больших размерах аневризмы сосудов виллизиева круга она, подобно опухолевому образованию, может сдавливать гипоталамус. В случаях гранулематозного характера базального менингита (напр. туберкулез или сифилис) кровеносные сосуды из-за васкулита могут быть сужены, что приводит к образованию в гипоталамусе зон с недостаточным кровоснабжением.
Из приведенных данных следует, что существует немало причин для развития центральной лихорадки, гипертермии, субфебрилитета- и все же это бывает редко. Тем не менее невролог должен использовать все современные методы исследования (в том числе КТ, МРТ, УЗДГ) для исключения поражения гипоталамической области. Если все это сделано и при динамическом наблюдении не удается выявить симптомов первичного заболевания ЦНС, невролог вправе дать заключение о том, что объяснить наличие стойкого субфебрилитета неврологическим заболеванием в настоящее время не представляется возможным.
Для того, чтобы оценить, насколько полно обследован пациент с субфебрилитетом соматически, невролог должен знать другие, неневрологические причины стойких субфебрилитетов.
Диагностический поиск следует начать с анализа инфекционных причин: провести обследование, направленное на выявление инфекционных нозологических форм, легочного и внелегочного туберкулеза и так называемой очаговой инфекции с генерализацией и без нее.
Что касается инфекционных нозологических форм. то в первую очередь следует исключить бруцеллез (реакции Райта и Хеддельсона, иммунологические методы, внутрикожная поба Бюрне).
При наличии стойкого субфебрилитета рекомендуется показать больного окулисту, так как необходимо убедиться в отсутствии хориоретинита, особенно при появленнии у больного фотопсий и метаморфопсий. Эти симптомы в сочетаниис субфебрилитетом заставляют думать о хроническои токсоплазмозе. Заболевание не такое редкое, как принято думать.
Неврологу следует помнить, что в случае манифестной формы токсоплазмоза больные предъявляют жалобы астеноневротического характера (общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. головные боли, снижение памяти, расстройство сна, мышечные и суставные боли). У женщин в анамнезе нередко отмечаются повторные выкидыши. Поводят серологические исследования и внутрикожную пробу с токсоплазмином. Этим заболеванием болеют люди в любом возрасте, но чаще молодые любители кошек.
Невролог обязан помнить овозможности ВИЧ-инфекции, особенно если он работает в догоспитальном звене.
Также следует отметить, что должной настойчивости в диагностике туберкулеза у лихорадящих больных со стороны врачей амбулаторной службы и терапевтических стационаров не проявляется. В то же время о возможности туберкулеза мезентериальных узлов и серозных оболочек надо думать во всех случаях длительного субфебрилитета. Лихорадка именно при этих локализациях туберкулезного процесса отличается особым упорством и "немотой".
Известно также, что одной из причин длительного субфебрилитета могут быть гельминтозы (аскаридоз, трихоцефаллез, дифиллоботриоз), по последнему Санкт-Петербург и область эндемичны. В ряде случаев стойкий субфебрилитет обусловлен инфекцией внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей, а также патологией мочевыводящих структур.
Особого внимания заслуживает очаговая инфекция. Достаточно сказать, что гранулемы верхушек корней зубов являются одной из самых частых причин длительных субфебрилитетов. Таких больных, как правило направляют к стоматологу, и они возвращаются к лечащему врачу с заключением: " полость рта санирована". А между тем гранулемы и апикальные абсцессы могут поражать и внешне здоровые, запломбированные зубы. Чтобы не пропустить очаг инфекции требуется рентгенологическое обследование этоц области, а при отсутствии болезненности зубов при перкусии оно часто не проводится.
Иногда хронические гнойные гаймориты и фронтиты долго могут протекать без выраженных клинических симптомов, но в ряде случаев заканчиваются абсцессом мозга. Видимо требуется тщательное, иногда повторное рентгенологическое обследование, чтоб не пропустить причину субфебрилитета и не допустить грозных осложнений.
С учетом анамнеза следует иметь в виду и возможность поддиафрагмального, подпеченочного, паранефрального абсцессов, распознать которые непросто. Одной из частых причин упорных субфебрилитетов является патология женских половых органов и, в частоности, придатков матки. Опыт показывает, что в некоторых случаях у женщин длительный субфебрилитет может явиться следствием различного рода гормональных нарушений. В связи с этим рекомендуется направлять таких больных на консультацию к гинекологу-эндокринологу.
Следует подчеркнуть, что в каком бы направлении не велись исследования причин стойкого субфебрилитета, они не должны быть поверхностными и фрагментированными.
Комментарии к сообщению:
Комментарии к сообщению:
Куда обратиться с моим заболеванием?
Преждевременное половое созревание
Под преждевременным половым созреванием (ППС) понимают появление вторичных половых признаков (ВПП) до 7 лет и менструаций до 10 лет. Выделяют изосексуальную (ВПП соответствуют полу ребенка) и гетеросексуальную (ВПП противоположны полу ребенка) формы ППС. Независимо от генеза заболевания различают еще полную и неполную формы ППС. Полная проявляется развитием ВПП и менструаций, неполная – наличием хотя бы одного из ВПП при отсутствии менструаций.
Преждевременное половое созревание по женскому типу (изосексуальный тип полового развития). Цель лечения состоит в устранении церебральных нарушений, возникших как следствие патологических процессов преимущественно органического или функционального характера с одновременным торможением ППС. Принципы ведения и терапевтические мероприятия при нарушениях полового развития зависят от формы заболевания и уровня гормональной регуляции, на котором реализуется то или иное поражение.
Центральный генез заболевания
Большое значение в профилактике ППС данного типа имеет борьба с интра-натальной и антенатальной патологией (гипоксия плода, асфиксия в родах, родовая травма). Она оказывает непосредственное повреждающее действие и создает благоприятный фон для воздействия токсического, инфекционного факторов в период новорожденности и в раннем детском возрасте. Все мероприятия должны быть направлены на лечение диэнцефальной патологии: дегидратационная терапия, витамины, АФТ. При выявлении гамартомы (компьютерная томография) проводят консервативное гормональное лечение. При изолированном транзиторном телархе (увеличение молочных желез) в возрасте от 2 до 4 лет применение любого вида терапии у данного контингента девочек нецелесообразно. Показано диспансерное наблюдение детского гинеколога до наступления периода полового созревания (до 4 лет 1 раз в полгода, после 4 лет – 1 раз в год), профилактика вирусных заболеваний, болезней органов дыхания, воздержание от прививок (кроме полиомиелита) до полного исчезновения проявлений ППС.
Пациентки с изолированным ранним телархе должны находиться под наблюдением детского гинеколога (1 раз в полгода) до завершения пубертатного возраста. При истинном ППС у больных отсутствуют нарушения менструальной функции, наступает в раннем возрасте фертильность, сроки менопаузы соответствуют физиологическим параметрам (т. е. увеличивается генеративный период). По достижении репродуктивного возраста данные пациентки страдают низкорослостью (рост 130–150 см).
Фармакотерапия
Гормональная терапия направлена на торможение ППС, улучшение прогноза окончательного роста больных, улучшение социальной адаптации больных среди сверстников и взрослых. Основным показанием к гормонотерапии является полная форма ППС с проявлением ВПП и менструаций в возрасте до 3 лет. Это наиболее тяжелый контингент больных с ППС: появление ВПП и менструаций в раннем возрасте, быстрое закрытие зон роста, появление феминных черт в фигуре маленькой девочки делают невозможным пребывание ее в детском коллективе.
Для гормональной терапии применяют препараты прогестеронового ряда (медроксилрогестерона капронат, хломадинона ацетат, 17-ОПК); синтетические прогестины («Diane-35», андрокур), сигетин; синтетические аналоги люлиберина. Медроксипрогестерона капронат назначают в дозе 100–200 мг/сут. каждые 10–14 дн. в течение 2–6 мес, иногда дозу увеличивают до 200–300 мг/сут. (подавляет телархе, менструацию, но не тормозит процесс созревания костей). Препаратами выбора являются антиандрогены – ципротерона ацетат (андрокур), «Diane-35». Андрокур назначают внутрь, дозу подбирают индивидуально, она колеблется от 25 до 100 мг/сут. При дозах 50–75 мг/сут. у девочек наступает регресс ВПП, стабилизируются темпы дифференцировки костного скелета, предупреждается низкорослость.
Отмену препарата следует проводить постепенно, как и препаратов кортизола. Сигетин назначают в возрастных дозировках в течение 2–3 месяцев. Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТ-РГ) бузерелин вводят ежедневно по 400–600 мг интраназально для «гипофизарной десенсибилизации» и подавления пубертатного уровня гонадотропи-нов и половых стероидов. Допустима комбинированная терапия агонистом ГТ-РГ и андрокуром на начальных этапах лечения. Агонист ГТ-РГ обладает в начале терапии стимулирующим действием, которое нивелируется андрокуром. Впоследствии андрокур отменяют.
Наблюдение за пациентками, получающими гормоны, должно осуществляться в высокоспециализированных учреждениях не реже 1 раза в полгода до конца периода полового созревания и установления регулярного менструального цикла после отмены терапии, которая должна продолжаться не менее 8 лет. Девочкам с полной формой ППС и появлением клинических симптомов в сроки, близкие к физиологическому периоду полового созревания (6–8 лет), учитывая благоприятные результаты отдаленных наблюдений, гормональная терапия не показана. Ребенок 1 раз в год наблюдается у детского гинеколога, невропатолога до конца периода полового созревания. Симптоматическую терапию назначают по показаниям.
Яичниковый генез ППС
При наличии гормонально-активной опухоли яичников показано оперативное лечение. Объем операции зависит от морфогенеза опухоли с учетом юного возраста пациентки. Обычно после удаления опухоли спустя 2 нед. исчезают признаки ППС. Для профилактики рецидива опухоли в оставшемся яичнике девочка должна находиться под постоянным контролем. При выявлении фолликулярной кисты яичника тактика гинеколога должна быть выжидательной вследствие функционального характера нарушений, краткогфеменности существования кисты. Исключение составляют пациентки с длительным увеличением размеров яичников при невозможности исключения гормонально-активной опухоли. Хирургическое вмешательство показано не позже, чем через 2 мес. тщательного наблюдения за больной.
Немедикаментозное лечение
Для сдерживания развития ВПП наиболее часто применяют фитотерапию – свежеприготовленный картофельный сок внутрь (2 ст. ложки в день) в течение 2–3 мес.
Преждевременное половое созревание по мужскому типу (гетеросексуальный тип полового развития). Характеризуется преждевременным адренархе (появлением лобкового оволосения у девочек в возрасте до 8–9 лет), часто возникающим как результат врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) или адреногенитального синдрома (АГС).
Фармакотерапия
Заместительная терапия препаратами кортизола является методом выбора. При этом компенсируется надпочечниковая недостаточность и подавляется избыточная секреция андрогенов. Лечение проводят постоянно, пожизненно. В начале лечения необходима дексаметазоновая проба (большие дозы препарата) с последующим индивидуальным подбором лечебной дозы дексаметазона или преднизолона. Учитывают обязательно уровень 17-КС мочи, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения. Дозу считают адекватной тогда, когда уровень 17-КС в суточной моче остается в пределах нормы. Дозу увеличивают с возрастом и при сопутствующих инфекционных заболеваниях. Длительный прием преднизолона тормозит вирилизацию, приостанавливает быстрый рост и развитие, у девочек наступает феминизация. При солетеряющей форме ВДКН терапию преднизолоном дополняют введением внутрь поваренной соли и ДОКСА.
Хирургическое лечение
Проводят одновременно с терапией глюкокортикоидами в виде пластики наружных половых органов (ампутация гипертрофированного клитора – до 3–5 лет; рассечение урогенитального синуса – в 10–12 лет).
I. Первичная аменорея (отсутствие менструации у девушек 15-16 лет и старше, менструации при этом никогда не было).
1) Может возникать при органических поражениях ЦНС: опухолях головного мозга, хронических менингоэнцефалитах, арахноидитах, хроническом серозном менингите, эпидемическом энцефалите;
2) Психогенная аменорея – связана с отрицательными эмоциями, умственным и физическим перенапряжением;
3) Патология гипоталамо-гипофизарной области:
Адипозогенитальная дистрофия – заболевание, связанное с внутриутробной инфекцией, токсоплазмозом, с инфекцией в детском и юношеском возрасте. Проявляется ожирением с резко выраженным отложением жира в области таза и бёдер. Дефектами развития скелета, гипоплазией половых органов и аменорее;
Синдром Лауренса-Муна-Бидла – наследственное семейное заболевание, обусловленное генными дефектами. Характеризуется, кроме признаков, характерных для адипозогенитальной дистрофии, резкой умственной отсталостью и многочисленными пороками развития;
Болезнь Хенда-Шюллера-крисчена – наследственное заболевание, характеризующееся карликовым ростом, половым инфантилизмом, ксантоматозом, остеопорозом, несахарным диабетом, эндофтальмом;
Гипофизарная кахексия (пангипопитуитризм) – заболевание, возникающее при гипофункции всего гипофиза и характеризующееся карликовостью (нанизмом) с половым инфантилизмом и аменореей.
II. Вторичная аменорея (прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз):
1. Психогенная аменорея – возникает вследствие острых или хронических эмоционально-психических травм.
Под влиянием стресса происходит усиление выделения бета-эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов. Это приводит к снижению образования дофамина и уменьшению образования и выделения гонадолиберинов, что в свою очередь вызывает уменьшение выделения гонадотропинов.
При психогенной аменорее наряду со вторичной аменореей отмечаются психопатоподобные нарушения, нередко приводящие к развитию астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдрома.
При гормональных исследованиях выявляют монотонный характер содержания в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гонадотропинов, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня. Содержание эстрадиола в крови снижено, кариопикнотический индекс колеблется в пределах 25-30% и также имеет монотонный характер.
При длительной психогенной аменорее могут несколько уменьшаться размеры матки.
Диагноз психогенной аменореи устанавливают на основании типичного анамнеза и клинической картины. Вовлечение гипоталамических структур подтверждается положительной пробой с гонадолиберином.
Лечение проводится совместно с психоневрологом. Обязательны: нормализация условий жизни, устранение стрессов. Применяют антидепрессанты и нейролептики (необходимо помнить, что эти препараты усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, что приводит к замедлению восстановления менструального цикла). Нормализация менструальной функции и восстановление овуляторных циклов наступают после улучшения психического состояния больных. Показана также терапия витаминами группы А, Е и В.
2. Гипоталамическая форма вторичной аменореи (аменорея на фоне потери массы тела) – развивается у девушек и молодых женщин, применяющих бедную белками диету с косметической целью.
Причиной аменореи в данном случае является недостаточность гипофизарной зоны гипоталамуса вследствие инфекционно-токсических воздействий в детском и пубертатном возрасте. Разрешающим фактором может явиться психо-эмоциональный стресс. Определённую роль играет объём жировой ткани – места внегонадного синтеза эстрогенов.
Клиническая картина этой формы аменореи характеризуется прежде всего снижением массы тела на 15-25% от возрастной нормы, умеренной гипоплазией молочных желёз, наружных и внутренних половых органов. Резким снижением, а иногда отсутствием аппетита, работоспособность и социальная активность высокие.
Диагноз несложен благодаря типичному анамнезу и клинической картине. При гормональных исследованиях выявляют снижение уровня гонадотропных гормонов до нижней границы базального уровня, кариопикнотический индекс снижен до 20-25%. при ультразвуковом исследовании отмечается уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников.
Лечение включает полноценное дробное питание, назначение ферментных препаратов, витаминов (В1, В6, С и Е), глутаминовой кислоты, настоя или отвара валерианы. Весьма эффективна психотерапия.
Как правило, менструальный цикл восстанавливается по достижении массы тела, соответствующей возрастным нормативам, однако менструальный цикл может носить неустойчивый характер.
35.1.Эндокринное бесплодие – бесплодие, обусловленное нарушением овуляции:
1. Ановуляция.
Хроническая ановуляция может быть следствием нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы (нарушение ритма и количества выделения гонадолиберинов и гонадотропных гормонов гипофиза).развившегося вследствие нейроинфекции, интоксикации, психоэмоционального стресса, церебральной травмы и др. Ановуляция является также симптомом эндокринных заболеваний, а именно поликистозных яичников, дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии. Послеродового ожирения, гипо- и гипертиреоза. Болезни Иценко-Кушинга, нервных и психических заболеваний.
Проявлениями хронической ановуляции, помимо бесплодия, могут быть нарушения менструального цикла – дисфункциональные маточные кровотечения, аменорея, олигоменорея.
Диагноз ановуляции основан на данных тестов функциональной диагностики: монофазная базальная температура, монотонный кариопикнотический индекс (как правило, колеблющийся в пределах, характерных для начала первой фазы цикла), отсутствие симптома «зрачка», натяжение шеечной слизи 2-6см, с диагностической целью применяют лапароскопию, при которой оценивают внешний вид яичников, отсутствие овуляторной стигмы и жёлтых тел, выявляют неэндокринные причины бесплодия – спаечный процесс, наличие эндометриоидных эктопий в малом тазу. Дополнительная хромопертубация – введение красящего вещества (индигокармин, метиленовый синий) через наружный маточный зев – позволяет установить непроходимость маточных труб или локализацию их непроходимости.
2. Лютеинизация неовулировавшего фолликула.
Предполагают, что в возникновении этой патологии определённую роль играют стресс. Гиперпролактинемия и воспаления яичников.
Диагноз весьма затруднителен, т.к. тесты функциональной диагностики и содержание гормонов в крови и моче не отличаются от таковых в течение овуляторного цикла. При ультразвуковом исследовании и измерении диаметров фолликулов отмечают медленное постепенное уменьшение размеров преовуляторного фолликула (тогда как для овуляции характерно исчезновение доминантного фолликула). При лапароскопии, выполненной на 13-15-й день цикла, выявляют геморрагическое жёлтое тело без овуляторной стигмы.
3. Недостаточность лютеиновой фазы цикла (гипофункция жёлтого тела) – сопровождается уменьшением синтеза прогестерона.
Причиной бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы цикла могут быть: неполноценные секреторные превращения эндометрия, препятствующие имплантации оплодотворённой яйцеклетки; снижение перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.
Недостаточность лютеиновой фазы цикла может наблюдаться как физиологическое явление после менархе, родов, абортов в течение нескольких менструальных циклов. Причинами недостаточности лютеиновой фазы цикла могут быть гиперандрогения надпочечникового происхождения, гиперпролактинемия, воспалительные заболевания матки и придатков, гипотиреоз. Помимо бесплодия, при недостаточности лютеиновой фазы цикла отмечаются скудные кровянистые выделения на 4-7-й день до очередной менструации.
Диагноз недостаточности лютеиновой фазы цикла устанавливается на основании укорочения гипертермической фазы базальной температуры до 4-8 дней при разнице температуры в первой и второй фазе цикла менее 0,4оС; снижения содержания прегнандиола в моче ниже 3мг/сутки, прогестерона в крови ниже 15нмоль/л на 4-й день повышения базальной температуры; неполноценной фазы секреции в эндометрии за 2-3 дня до менструации.
Все многочисленные варианты эндокринных расстройств, ведущие к нарушению овуляции, могут быть условно объединены в отдельные клинические группы, для которых характерен соответсвующий симптосокомплекс:
I группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность (патологические состояния, определяемые как генитальное недоразвитие);
II группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция (больные с расстройствами менструального цикла);
III группа – яичниковая недостаточность;
IV группа – врождённые или приобретённые нарушения половой системы;
V группа – гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области;
VI группа – гиперпролактинемия без поражения в гипоталамо-гипофизарной области;
VII группа – аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области.
Лечение эндокринного бесплодия проводят женщинам до 35 лет при отсутствия у них соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к беременности и родам.
При наличии эндокринных заболеваний необходима терапия указанной этиологии.
Распространённым методом ановуляции является стимуляция овуляции. Применяются следующие схемы введения препаратов:
1) Кломифен (кломифеницитрат, клостильбегид) – по 50-150мг с 5-го по 9-й день от начала менструации или от начала менструальной реакции, индуцированной лекарственными препаратами. С этой целью применяют оральные контрацептивы типа нон-овалона, бисекурина и др. по 1 таблетке в день в течение 7-10 дней;
2) Кломифен в той же дозе и в те же сроки в сочетании с хорионическим гонадотропином, который вводят после достижения доминантным фолликулом преовуляторных размеров (не менее 18мм в диаметре) в дозе 4500-3000 ЕД;
3) Можно использовать тамоксифен (зитозониум), обладающий антиэстрогенной активностью. Препарат назначают с 5-го по 9-й день цикла в дозе 10-20мг в день;
4) Пергонал (человеческий менопаузальный гонадотропин) с 5-го дня индуцированной менструальной реакции в дозе 150 ЕД ежедневно под контролем ультразвукового измерения диаметра фолликулов.
Можно использовать синтетические аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов гипоталамуса, стимулирующего выделение лютеинизирующего гонадотропина гипофизом и опосредованно овуляцию в яичнике. Препарат вводят в/в с часовым интервалом в так называемом пульсирующем режиме, имитирующем выделение гонадолиберина гипоталамусом.
При бесплодии, вызванном недостаточностью лютеиновой фазы цикла, проводят патогенетическое лечение заболеваний, вызвавших это нарушение функции яичников. Проводят также гормональную терапию заместительного характера препаратами жёлтого тела или норстероидами, обладающими гестагенным действием. Используют прогестерон по 1мл 1% раствора в/м с 18-20-го дня цикла в течение 6-8 дней; 17-оксипрогестерона капронат по 1мл 12,5% раствора на 17-й или 20-й день цикла; норколут, который назначают с 16-го по 26-й день цикла в дозе 5мг в день. Рекомендуется применение хорионического гонадотропина, стимулирующего гормональную секрецию жёлтого тела (по 1000-1500 ЕД в/м на 2-й, 4-й, 6-й день повышения базальной температуры). Длительность терапии 3-4 менструальных цикла.
При бесплодии, обусловленном лютеинизацией неовулировавшего фолликула, рекомендуется стимуляция овуляции.
Необходимо помнить, что при неправильном подборе дозы препаратов, стимулирующих овуляцию, может возникнуть осложнение – синдром гиперстимуляции яичников.
Прогноз в отношении восстановления репродуктивной функции при правильном определении причины эндокринного бесплодия и своевременном проведении адекватной терапии благоприятный. При наличии у женщины заболеваний или нарушений функций эндокринных желёз лечение необходимо начинать с терапии указанных эндокринных заболеваний. Обычно нормализация функции эндокринных желёз приводят к восстановлению овуляторного менструального цикла. Только при продолжающейся ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы цикла рекомендуется стимуляция овуляции и терапия, о которой говорилось выше.
В случаях, когда бесплодие связано с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы, терапия малоэффективна.
При наступлении беременности после проведения лечения необходимо наблюдение за женщинами с ранних сроков, поскольку эти беременные составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности в I триместре беременности.
37.1.Современные средства контрацепции:
1. Внутриматочная контрацепция:
1) нейтральные внутриматочные средства (ВМС) – наибольшее распространение получили петля Липса (полиэтиленовое устройство в виде двойной латинской буквы), ВМС в форме буквы Т и цифры 7.
Механизм действия нейтральных ВМС – нарушают имплантацию оплодотворённой яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки.
Индекс Перля при использовании нейтральных ВМС – 4.
2)медикаментозные ВМС – содержат медь, гестагены. Механизм действия медикаментозных ВМС:
Медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие;
Гестагены изменяют свойство шеечной слизи, что приводит к затруднению проникновения сперматозоидов в полость матки, а также обусловливают неспособность эндометрия имплантировать яйцеклетку.
Индекс Перля при использовании медикаментозных ВМС – 1-2.
Противопоказания к применению ВМС:
Острые и подострые воспалительные заболевания половых органов;
Хронические воспалительные процессы с частыми обострениями;
Инфекционно-септические заболевания и лихорадка любой этиологии;
Истмико-цервикальная недостаточность;
Доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов;
Полипы канала шейки матки;
Эритроплакия и лейеоплакия эндометрия;
Полипоз и гиперплазия эндометрия;
Туберкулёз половых органов;
Пороки развития матки;
Внутриматочные синехии;
Нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии;
Нарушения свёртывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.
ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики ни 5-7-й день менструального цикла, после искусственного аборта – сразу (или после очередной менструации), после родов – спустя 3 мес. Необходимыми условиями являются: нормальная картина крови, 1-2 степень частоты влагалища.
После введения ВМС врач должен осмотреть женщину через неделю, после первой менструации, затем через 3 мес., последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки – 3-5 лет.
Осложнения внутриматочной контрацепции:
Боль в низу живота;
Маточные кровотечения;
Внематочная беременность;
Маточная беременность, часто заканчивающаяся самопроизвольным абортом;
Перфорация матки (частичная – при внедрении ВМС в мышцу матки в области дна или боковых стенок; полная – с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость).
2. Гормональная контрацепция.
Классификация гормональных контрацептивов:
1) по способу применения:
Таблетированные (оральные);
Вводимые внутримышечно (медроксипрогестерон);
Имплантируемые под кожу (левонорегогрел);
2) по составу:
а) комбинированные эстроген-гестагеновые гормональные контрацептивы:
Однофазные – таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестогенов (нон-овлон, бисекурин, овулен, ригевидон). Индекс Перля при применении однофазных гормональных оральных контрацептивов – менее1.
Двухфазные – включают таблетки 2-х типов, предназначенные соответственно для приёма в первую и во вторую фазу менструального цикла. Содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестегенов;
Трёхфазные – содержат гестагены и эстрагены в различных комбинациях (трисистон, тирквилар). В таблетках первого типа содержание эстрогенов гестагенах наименьшее (соотношение 1:1,2), в таблетках второго типа доза эстрогенов и особенно гестагенов увеличивается (соотношение 1:1,5), в таблетках третьего типа содержание эстрогенов снижается до исходного уровня, а доза гестагенов повышается (соотношение 1:4). Трёхфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить так же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле. Индекс Перля при применении трёхфазных комбинированных оральных контрацептивов – менее 1.
Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных оральных контрацептивов заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней доли гипофиза, нарушения имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии и нарушения движения сперматозоидов в связи с уплотнением слизи в канале шейки матки;
б) гестагенсодержащие гормональные контрацептивы:
Мини-пили (континуин, фермулен) – содержат 500-300 мкг в таблетке. Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии, Индекс Перля – 1,5-2.
Посткоитальные оральные контрацептивы (постинор) – для женщин, нерегулярной половой жизнью. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворённой яйцеклетки вследствие изменений эндометрия т его отторжения в ответ на спад уровня гормонов после приёма препарата;
Средства длительного действия (медрокси-прогестерона ацетат – вводят в/м, норплант – имплантируют подкожно в капсуле). Контрацептивное действие этих препаратов связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии. Индекс Перля – 1.
Также среди гормональных контрацептивов выделяют средства:
Наиболее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (трёхфазные оральные контрацептивы);
Наименее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (однофазные оральные контрацептивы);
С минимальным содержанием гормонов (используются при гипоэстрогенемии, гипогонадотропинемии);
С большим содержанием гормонов;
С лечебным действием (однофазные оральные контрацептивы – способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению боли и других болезненных симптомов во время менструации, обладают выраженным лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников; трёхфазные оральные контрацептивы – снижают содержание в крови липопротеинов низкой плотности, оказывают лечебный эффект при различных прогестерондефицитных состояниях, а именно: мастопатии, некоторых формах предменструального синдрома, ановулярных менструальных циклах).
14.1 Эндоскопические методы исследования – осмотр внутренних органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов. С помощью этих методов можно произвести прицельную биопсию.
В гинекологической практике применяются следующие основные эндоскопические методы:
1) Кольпоскопия – осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабжённой осветительным прибором (увеличение исследуемого участка в 30 раз и более);
2) Микроскопическая кольпоскопия (кольпомикроскопия) – кольпоскопия под большим увеличением (в 80-90 раз) с помощью контактного объектива и с предварительным окрашиванием области исследования;
3) Цервикоскопия – осмотр слизистой оболочки шейки матки с помощью цервикоскопа;
4) Гистероскопия – исследование внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия;
5) Перитонеоскопия (лапароскопия) – метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введённым в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке.
С помощью лапароскопии можно выполнить ряд гинекологических оперативных вмешательств – стерилизацию (коагуляция маточных труб, наложение танталовой скобки или шва), рассечение и коагуляция спаек в малом тазу, коагуляция эндометриоидных узлов, пункция ретенционных образований яичников, коагуляция ткани яичника у больных с апоплексией яичников;
37.3 ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА .
II. Хорионэпителиома - злокачественная опухоль, происходящая из эпителиальных клеток ворсинок хориона.
Классификация хорионэпителиомы:
1. Неметастатическая - процесс ограничен маткой.
2. Метастатическая - процесс распространяется за пределы матки (в желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему, печень, легкие, головной мозг):
С благоприятным прогнозом (низким риском) – при небольшой продолжительности заболевания (менее 4 месяцев), титре хорионического гонадотропина до лечения менее 40000 мМЕ/мл, отсутствии необходимости в химиотерапии;
С неблагоприятным прогнозом (высоким риском) - при длительности заболевания более 4 месяцев, титре хорионического гонадотропина до лечения более 40000 мМЕ/мл, метастазах в печень и головной мозг, отсутствии эффекта от ранее проводимой химиотерапии, возникновении заболевания после доношенной беременности.
Клиническая картина хорионэпителиомы проявляется прежде всего кровяными выделениями, обусловленными разрушением опухолью кровеносных сосудов. Вначале выделения умеренные, зятем усиливаются. При расположении опухоли в толще стенки матки и разрушении серозного покрова органа возникает обильное внутриорганное кровотечение. Кровотечения могут возникать в брюшной полости и из метастатических узлов в печени и кишечнике. Наружное кровотечение может иметь своим источником метастазы хорионэпителиомы во влагалище.
Вторым важным симптомом является анемия, которая быстро прогрессирует. Она является результатом как маточных кровотечений, так и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада опухоли.
Вследствие некроза и инфицирования узлов хорионэпителиомы может развиться лихорадочное состояние.
При поражении метастазами хорионэпителиомы легких появляется кашель с мокротой, боль в грудной клетке. Метастазы в головной мозг вызывает боль и появление других неврологических симптомов, связанных с локализацией метастатических узлов. Метастазы в органах пищеварения вызывают кровотечения, боль, диспептические явления.
Стенки влагалища и шейка матки цианотичны, матка увеличена, в яичниках появляются текалютеиновые клетки. Молочные железы могут быть увеличены, из них выделяется молозиво, ареолы пигментированы.
Клетки хорионэпителиомы обладают выраженной способностью вырабатывать хорионический гонадотропин, циркулирующий в крови и экскретируемый с мочой, и трофобластический бета-глобулин, секретируемый в кровь.
Диагностика:
Анамнез - указание на появление кровотечения из половых органов после бывшей беременности и в особенности после пузырного заноса;
Осмотр в зеркалах - метастазы опухоли в виде темно-красных возвышений и узелков;
Положительный иммунологический тест на трофобластический бета-глобулин;
При гистологическом исследовании соскоба из матки обнаруживаются элементы опухоли;
Тазовая ангиография - обильная васкуляризация и образование лакунарных скоплений контрастного вещества в области поражения;
Гистерография - обнаружение узлов хорионэпителиомы при подслизистом их расположении;
Ультразвуковое исследование – обнаружение узлов хорионэпителиомы.
1.Использование лекарственных противоопухолевых средств: антиметаболитов (метотрексат, 6-меркаптопурин), антибиотиков (рубомицин, лактиномицин), препаратов растительного происхождения (винбластин, винкристин) и других:
Лечение одним противоопухолевым препаратом проводят при локализации опухоли только в пределах матки, при длительности заболевания менее полугода, небольших размерах матки (не превышающих таковые при беременности 8 недель);
Различные сочетания препаратов используют при длительности симптомов заболевания более полугода, возникновении хорионэпителиомы после родов, неэффективности лечения одним препаратом, при наличии метастазов.
2. Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками или без них)- при маточном кровотечении, опасном для жизни больной, угрозе разрушения стенки матки опухолью, неэффективности лекарственной противоопухолевой терапии;
3. Лучевая терапия - дополнительный метод лечения при метастазах в параметральную клетчатку (дистанционная гамма- терапия) и во влагалище (внутриполостное облучение).
Критерии излеченности – восстановление менструальной функции, уменьшение размеров матки до нормальных, нормализация содержания в сыворотке крови хорионического гонадотропина и трофобластического бета - глобулина.
После лечения за женщиной осуществляют регулярное наблюдение в течение 2 лет с общим осмотром, гинекологическим обследованием, рентгенографией легких, анализом крови с определением хорионического гонадотропина.
Профилактика хорионэпителиомы состоит в рациональном лечении пузырного заноса с применением по показаниям.
5.1.Маточная аменорея:
1. Первичная форма – обусловлена изменениями в эндометрии, степень которых может быть выражена различно: от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения всего эндометрия (чаще всего вследствие туберкулёзного процесса).
2. Вторичная форма:
1) Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – Внутриматочные синехии – образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между её стенками, чаще в области дна, и деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии, называемой синдромом Ашермана, являются аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.
На основании гистероскопической картины выделяют следующие формы внутриматочных синехий:
Лёгкая форма – синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы;
Форма средней тяжести – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки частично облитерировано, трубные углы облитерированы;
Тяжёлая форма – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы.
Причиной внутриматочных синехий может быть также туберкулёзное поражение эндометрия.
Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза; решающее значение в диагностике имеет гистероскопия, при которой определяется степень распространённости процесса.
Лечение: разделение спаек острым путём под контролем гистероскопии и введение специального протектора, представляющего собой полиэтиленовый каркас с катетером. Через катетер в течение недели вводят смесь, содержащую 64 ЕД лидазы, 0,1% раствор эстродиола дипропионата и 125 мг суспензии гидрокортизона ацетата. Каркас удаляют на 7-8-й день и в полость матки вводят петлю Липса сроком на 2 года. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия.
Прогноз для восстановления менструальной функции благоприятный, для репродуктивной – менее обнадёживающий. Наступившая беременность часто осложняется невынашиванием, а роды – плотным прикреплением плаценты.
2) Специфический (туберкулёзный) эндометрит – Пр
Туберкулёзные эндометриты чаще всего не имеют характерной симптоматики. Основной жалобой является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Боль внизу живота и пояснице не связана с менструальным циклом, носит постоянный характер и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу. Имеются симптомы туберкулёзной интоксикации, нарушения менструального цикла (гипоменорея, аменорея первичная и вторичная, альгодисменорея, олигоменорея).
Туберкулёз половых органов часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять дальнейшую лечебную тактику врача.
Наиболее часто встречается малые и латентные формы заболевания с незначительными анатомо-функциональными изменениями трудные для распознания. Данные бимануального осмотра неинформативны: либо нет никаких отклонений от нормы, либо имеются небольшие спаечные изменения в области не увеличенных придатков матки. При этой форме единственной жалобой является бесплодие. Редко имеют место туберкулёзная интоксикация, бацилловыделение, несколько чаще отмечаются нарушения менструального цикла.
При форме с выраженными анатомо-функциональными изменениями чаще наблюдаются болевой синдром, бацилловыделение, туберкулёзная интоксикация, нарушения менструального цикла. Придатки матки представляют собой Тубоовариальные воспалительные образования. Очень часто в процесс вовлекается брюшина.
Туберкуломы в области придатков матки (определяются рентгенологически) требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулёза и таят в себе постоянную угрозу обострения процесса. Клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности воспалительной реакции вокруг казеозного очага.
8.1.Искусственный аборт (из акушерства) – это преднамеренное прерывание беременности, произведенное в лечебных учреждениях.
Различают искусственные аборты:
Ранние сроки (до 12нед)
Поздние сроки (от 13 до 27нед)
Производство операции искусственного прерывания беременности допускается только в лечебных учреждениях. Искусственный аборт в ранние сроки беременности (до 12нед) производится:
По желанию женщины прервать беременность
По медицинским показаниям:
Новообразования
Болезни эндокринной системы, крови, кроветворных органов
Психические расстройства
Болезни нервной системы и органов чувств
Болезни системы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.
Осложнения беременности, родов и послеродового период
Болезни кожи и подкожной клетчатки
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Врожденные аномалии
Наследственные болезни
Методы прерывания беременности в ранние сроки:
1. миниаборт – метод можно применять при задержке менструаций от 2-3дней до 25 дней. Перед производством миниаборта нужно точно установить наличии и срок беременности, для чего рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологические реакции на беременность, УЗИ.
Миниаборт производят с помощью вакуум-аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюль диаметром 4.5-6мм с двумя отверстиями у торца. Канюли вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0.6-.0.8 атмосфер и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивание не требуется. Миниаборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
2. Искусственный аборт методом выскабливания матки – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания с обязательным обезболиванием. Операция выскабливание матки сводится к расширению шеечного канала расширителем Гегара (до №12-14 в зависимости от срока беременности) удаления крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки матки острой кюреткой.
Осложнения:
Ближайшие (возникают в момент операции или вскоре после нее)
Перфорация матки
Кровотечение
Оставление частей плодного яйца
Острая гематометра
Отдаленные:
Воспалительные процессы внутри половых органов
Дисфункция яичников с нарушением менструального цикла
Бесплодие
Внематочная беременность
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)
Аномалия родовой деятельности при последующих родах.
Кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде
Для более бережного расширения шейки матки (профилактики ИЦН) можно накануне вечером перед операцией ввести в цервикальный канал свечу с простагландином F2 и E2.
3.Искусственный аборт методом вакуум - аспирации – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем вакуум- аспирации с обязательным обезболиванием. Основные детали вакуум-аспиратора:
набор наконечников
электроотсасыватель
трубки, соединяющие электроотсасыватель с наконечником.
После обезболивания производят расширение канала шейки с помощью расширителя Гегара или вибродилятатора.
После расширения канала шейки матки до необходимого диаметра в полость матки вводят наконечник вакуум-аспиратора и включают электроотсасыватель, создают отрицательное давление. Во время аспирации в боковое отверстие наконечника обращают к стенке матки и делают движение (нескоблящее) от дна к внутреннему зеву и по кругу 360градусов. Следует периодически выводить наконечник из полости матки, чтобы засасывающийся таким образом воздух способствовал продвижению по шлангу частей плодного яйца. Операция считается выполненной, если содержимое из полости матки больше не поступает в резервуар, а рука оперирующего через наконечник ощущает стенки сократившейся матки. После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резусной отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус Rh (Д) человека.