Определение понятия «множественная и сочетанная травма

Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной хирургии
ПОЛИТРАВМА
заведующий учебной частью
к.м.н. Матюхин В.В.

Определение понятия

Травма – нарушение целостности и
функций тканей (органа) в результате
внешнего воздействия, общий результат
воздействия на человеческий организм
факторов окружающей среды,
превышающего предел выносливости
биологических структур.

Определение понятия

Повреждение – нарушение
анатомической целости или
функционального состояния ткани,
органа или части тела, вызванное
внешним воздействием.
Повреждение служит морфологическим
субстратом травмы.

Определение понятия

Изолированная (одиночная) травма – это
травма при которой возникло одно
повреждение тканей, внутренних органов
или сегментов опорно-двигательного
аппарата.

Определение понятия

Множественная травма – это травма с
одномоментным возникновением двух и
более повреждений в пределах одной
анатомической области тела или одного
анатомического сегмента.

Определение понятия

Выделяют 7 таких областей:
- голова
- шея
- грудь
- живот
- таз
- позвоночник
- верхние и нижние конечности.

Определение понятия

Сочетанная травма – одновременно
возникшая травма двух и более органов
принадлежащих к разным анатомофункциональным системам.

Определение понятия

Комбинированная травма – это травма с
возникновением двух и более
травматических очагов при воздействии
разных поражающих факторов.

Определение понятия

Политравма – это тяжёлая либо крайне
тяжёлая сочетанная или множественная
травма, сопровождающаяся развитием
острых нарушений жизненно важных
функций. При этом множественность и
сочетанность повреждений – это не
простая сумма травм, а качественно
новое состояние больного с
полиорганными и полисистемными
нарушениями.

10. Определение понятия

Травматическая болезнь – это
совокупность общих и местных
изменений, патологических и
приспособительных реакций,
возникающих в организме в период от
момента травмы до её окончательного
исхода.

11. Периоды травматической болезни

I – период острых нарушений жизненно
важных функций. Охватывает время от
момента травмы до окончания
реанимационных мероприятий.
Продолжительность – первые 12 часов;
включает догоспитальный и
реанимационный этапы лечения в
стационаре.

12. Периоды травматической болезни

II – период относительной стабилизации
жизненно важных функций.
Продолжительность – 12-48 часов после
травмы; соответствует этапу
интенсивной терапии.

13. Периоды травматической болезни

III – период возможного развития
осложнений. Временной интервал – 3-10
суток после травмы. Характеризуется
органной дисфункцией, угрозой развития
неинфекционных, а в поздние сроки
инфекционных осложнений.

14. Периоды травматической болезни

IV – период полной стабилизации
жизненно важных функций. Не имеет
временных границ; соответствует этапу
специализированного лечения.
V – период реабилитации пострадавших.

15. Эпидемиология

16. Эпидемиология

Согласно последним данным по
причинам смерти в 2008, которые были
выпущены в 2011 году, в 2008 году в
мире умерли 57 миллионов человек.
От травм, вызванных внешними
причинами, погибли 5 миллионов
человек.

17. Эпидемиология

Тяжелые сочетанные и множественные
травмы в экономически развитых
странах среди причин смертности
занимают 3 место и 1 место у людей
моложе 40 лет!
По данным ВОЗ, средний срок
«недожитой» жизни у пострадавших в
возрасте до 40 лет в 2,7 раза больше,
чем от заболеваний
сердечнососудистой системы и
новообразований, взятых вместе.

18. Эпидемиология

Летальность при тяжелой сочетанной
травме составляет от 44 до 50%, а при
тяжелой сочетанной травме с
отрицательным прогнозом для жизни
достигает 68-80%.
Более 1/3 реконвалесцентов,
перенесших политравму, становятся
инвалидами.

19. Оценка тяжести травмы

20. Оценка тяжести травмы

При оценке тяжести травмы оценивают
тяжесть повреждения (анатомические
шкалы и индексы) и тяжесть состояния
пострадавшего (функциональные шкалы
и индексы).

21. Оценка тяжести повреждения

повреждения.
Для расчета ISS тело делят на 6
областей:
1) голова и шея
2) лицо
3) грудь
4) живот, органы брюшной полости и
малого таза
5) кости таза и конечностей
6) кожа и мягкие ткани

22. Оценка тяжести повреждения

Степень тяжести повреждения отдельной
области ранжируют по 6-ти бальной системе
от 0 до 6:
0 – отсутствие повреждений
1 – лёгкое повреждение
2 – повреждение средней тяжести
3 – тяжелое повреждение, не опасное для
жизни
4 - тяжелое повреждение, опасное для жизни
5 – критическое повреждение, при котором
выживание сомнительно
6 – повреждение, несовместимое с жизнью

23. Оценка тяжести повреждения

Перелом ключицы, грудины, лопатки
2
Перелом ребер (до трех)
2
Множественный перелом ребер
3
Напряженный пневмоторакс
3
Ушиб или разрыв легкого
3
Ушиб сердца
4
Ранение сердца
5
Разрыв трахеи, главных бронхов
5
Разрыв аорты
6

24. Оценка тяжести повреждения

ISS – сумма квадратов трех наиболее
высоких оценок в каждой из областей
Сотрясение головного мозга
1
Ушиб лёгкого
Разрыв диафрагмы
3
3
Разрыв селезенки
4
Перелом костей предплечья
2
Перелом бедренной кости
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Оценка тяжести повреждения

ISS (Injury Severity Scale) – шкала тяжести
повреждения:
< 17 - легкие повреждения
17-25 – стабильные
26-40 – пограничные
>40 - критические

26. Оценка тяжести состояния

RTS (Revised Trauma Score) –
пересмотренная шкала тяжести травмы:
Основные параметры
ЧДД, мин
Баллы
13-15
САД, мм
рт.ст.
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
ШКГ, баллы

27. Шкала комы Глазго

28. Оценка тяжести состояния

RTS (Revised Trauma Score) < 4 баллов –
показание для госпитализации в
специализированный травматологический
центр.

29. Оценка тяжести состояния

Health Evaluation)

30. Оценка тяжести состояния

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)

31. Оценка тяжести состояния

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)
< 10 баллов – стабильное состояние
10-20 баллов – состояние средней тяжести
>20 баллов – критическое состояние

32. Первичное обследование Первый этап

Цель первого этапа обследования –
выявить повреждения, представляющие
непосредственную угрозу жизни
больного, и принять меры к её
устранению.

33. Первичное обследование Первый этап

При первичном обследовании
осуществляют быструю (5 минут)
оценку состояния пострадавшего по
схеме A B C D E.

34. Первичное обследование Первый этап

A (airway) – освобождение дыхательных
путей, контроль шейного отдела
позвоночника
B (breathing) – обеспечение дыхания
C (circulation) – контроль кровообращения и
остановка кровотечения
D (disability) – оценка неврологического
статуса
E (exposure) – освобождение от одежды

35. Обеспечение проходимости дыхательных путей

- аспирировать содержимое дыхательных
путей
- поддерживать подбородок
- вывести вперед нижнюю челюсть
- при необходимости интубировать трахею
- при необходимости выполнить
хирургическое вмешательство для
обеспечения проходимости дыхательных
путей (крикотиреотомия)

36. Обеспечение проходимости дыхательных путей

37. Обеспечение проходимости дыхательных путей

38. Профилактика повреждений спинного мозга

- полужесткая воротниковая шина (до
проведения рентгенологического контроля)
- специальные длинные жёсткие носилки с
валиками
- фиксация больного к носилкам
При переломах нижних грудных и
поясничных позвонков применение жёстких
носилок без валиков может
дестабилизировать повреждение.

39. Профилактика повреждений спинного мозга

40. Дыхание и вентиляция легких

- напряженный пневмоторакс: отсутствие
дыхательных шумов, одышка,
тимпанический перкуторный звук; возможны
также набухание шейных вен и смещение
трахеи в сторону здорового легкого
- напряженный гемоторакс: отсутствие
дыхательных шумов; возможны также
смещение трахеи в сторону здорового
легкого, притупление перкуторного звука,
нестабильная гемодинамика

41. Дыхание и вентиляция легких

42. Дыхание и вентиляция легких

- окончатый перелом ребер: парадоксальное
дыхание
- открытый пневмоторакс: подсасывание
воздуха через рану грудной стенки
- тампонада сердца: нестабильная
гемодинамика, страх смерти, набухание
шейных вен (если нет значительного
снижения ОЦК)

43. Дыхание и вентиляция легких

44. Дыхание и вентиляция легких

Вышеперечисленные состояния
выявляют при физикальном
исследовании.
Лечение начинают без
рентгенологического подтверждения.

45. Дыхание и вентиляция легких

- кислород абсолютно необходим для жизни,
обладает мощным инотропным действием,
поэтому он должен поступать без ограничения
- при тампонаде сердца инфузионная терапия
и перикардиоцентез могут временно улучшить
состояние больного, однако обычно требуется
экстренное хирургическое вмешательство

46. Дыхание и вентиляция легких

47. Дыхание и вентиляция легких

- отсутствие дыхательных шумов у больного
с нарушениями гемодинамики требует
экстренной плевральной пункции с
последующим дренирование плевральной
полости
- при оказании экстренной медицинской
помощи плевральную полость обычно
дренируют в V межреберье по передней или
средней подмышечной линии

48. Дыхание и вентиляция легких

49. Дыхание и вентиляция легких

- при тотальном гемотораксе, как правило
необходимо переливание компонентов
крови
- по возможности кровь из плевральной
полости собирают и используют для
обратного переливания (реинфузии)

50. Дыхание и вентиляция легких

- после любых вмешательств следует заново
оценить эффективность вентиляции легких
- надежными методами оценки эффективности
вентиляции легких являются:
пульсоксиметрия, капнография, исследование
газов артериальной крови

51. Дыхание и вентиляция легких

- следует убедиться в правильном
положении эндотрахиальной и дренажных
трубок (при необходимости проводят
рентгенографию грудной клетки)

52. Дыхание и вентиляция легких

53. Кровообращение

При оказании экстренной медицинской
помощи больным с травмой шок во всех
случаях следует считать
геморрагическим.

54. Кровообращение

Признаки нарушения перфузии тканей:
- бледная холодная кожа, липкий пот
- замедленное заполнение капилляров
после надавливания
- угнетение сознания
- снижение диуреза (<0,5 мл/кг/ч)
- слабый или нитевидный пульс

55. Кровообращение

Тахикардия – самый частый симптом
геморрагического шока.
Нельзя судить о наличии шока только по
уровню АД
- у пожилых возможен тяжелый шок при
относительно нормальном АД
- у детей снижение АД является самым
поздним симптомом шока

56. Кровообращение

Систолическое АД при сохранении
пульсации:
- на сонной артерии ≥ 60 мм рт.ст.
- на бедренной артерии ≥ 70 мм рт.ст.
- на лучевой артерии ≥ 80 мм рт.ст.
- на артерии тыла стопы ≥ 100 мм рт.ст.

57. Кровообращение

При геморрагическом шоке необходимо
найти источник кровотечения
- больного осматривают со всех сторон с
головы до пят
- при физикальном исследовании
оценивают целостность костей
конечностей и таза
- информативны: УЗИ брюшной и
плевральных полостей, Ro-графия
грудной клетки и таза, диагностический
перитонеальный лаваж

58. Кровообращение

Жидкость в
пространстве
Моррисона
Жидкость в
Дугласовом
кармане

59. Кровообращение

60. Кровообращение

Наружное кровотечение останавливают
прижатием (давящая повязка, жгут).
Если кровоточащий сосуд виден в ране,
его можно перевязать.
При нестабильных переломах таза, для
уменьшения его объёма используют
простыню, которую туго обвязывают
вокруг таза больного (противошоковая
тазовая повязка).

61. Кровообращение

62. Кровообращение

Устанавливают два венозных катетера
большого диаметра.
Взрослым назначают 2 л солевых
растворов в виде быстрой в/в инфузии.
Детям поводят быструю инфузию из
расчета 20 мл/кг.
Все жидкости для в/в инфузии должны
быть подогретыми.
При необходимости (Hb<70 г/л) проводят
переливание эритроцитарной массы.

63. Неврологическое обследование

- проводят оценку по шкале комы Глазго.
- оценивают размер зрачков и их реакцию
на свет
- оценивают двигательные реакции и их
симметричность
- выполняют КТ головы (противопоказана
при нестабильной гемодинамике)

64. Освобождение от одежды

Чтобы полностью осмотреть больного и
обнаружить все повреждения, нужно снять с
него всю одежду.
У больного с травмой гипотермия может
привести к летальному исходу.
Самый надежный способ профилактики
гипотермии – остановка кровотечения.
Всё должно быть теплым: больного
укрывают предварительно нагретым
одеялом и размещают в тёплом помещении,
растворы перед в/в введением подогревают.

65. Исследования и вмешательства, выполняемые на первом этапе

- декомпрессия желудка
- катетеризация мочевого пузыря
- катетеризация центральных вен
- ЭКГ
- пульсоксиметрия
- Ro (КТ) грудной клетки, таза
- УЗИ
- лабораторные исследования (группа крови,
Hb, Ht, коагулограмма, биохимия, ГАК, тесты
на алкоголь и наркотики)
- капнография

66. Второй этап обследования

Второй этап обследования включает
сбор анамнеза и быстрое, но
тщательное исследование, которое не
должно откладывать начало
специализированной помощи.

67. Анамнез

З - заболевания
А - аллергия
Л - лекарства
П - последний приём пищи
О - обстоятельства травмы
М - механизм травмы

68. Второй этап обследования

Голова – осматривают и пальпируют
волосистую часть головы для исключения ран
и открытого перелома свода черепа.
Глаза – у больного в сознании спрашивают,
хорошо ли он видит. У больного без сознания
нужно защищать глаза.
Уши – осматривают ушную раковину,
наружный слуховой проход и барабанную
перепонку с обеих сторон, оценивают остроту
слуха.
Лицо – тщательно осматривают и пальпируют
лицо.

69. Второй этап обследования

Шея – во время осмотра помощник должен
удерживать голову и шею в нейтральном
положении. При исследовании передней
поверхности шеи обращают внимание на
болезненнность гортани, отёк и крепитацию
тканей. Пальпация задней поверхности
позволяет выявить деформацию и
болезненность.
Грудь и живот – проводят осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию.

70. Второй этап обследования

Половые органы, промежность и задний
проход – осматривают и пальпируют.
Опорно-двигательный аппарат – обследуют
все конечности, оценивают двигательные
реакции, чувствительность и кровоснабжение.
Спина и позвоночник – осматривают и
пальпируют спину, осторожно перекатив
больного набок.
Нервная система – оценивают мышечную
силу, симметричность двигательных реакций
и чувствительности.

71. Выявляют несвоевременно

- повреждения, выявление которых требует
контакта с больным
- повреждения полых органов
- туннельный синдром
- повреждения диафрагмы
- перелом позвонков
- повреждения связок
- переломы костей дистальных отделов
конечностей
- повреждения нервов
- раны волосистой части головы

72. Лечение

73. Периоды лечения

- период реанимации (первые 3 часа)
- первый операционный период (до 72
часов), в течении которого выполняют
операции по жизненным показаниям
- период стабилизации (до нескольких
дней)
- второй операционный период (период
отсроченных вмешательств)
- период реабилитации

74. Период реанимации

Приоритетные проблемы – асфиксия,
остановка сердца, профузное
кровотечение, напряженный или
открытый пневмоторакс.
Проводят активную инвазивную
хирургическую диагностику: пункция
плевральной полости, лапароцентез,
торакоскопия, лапароскопия,
спинномозговая пункция, трепанация
черепа, иммобилизация переломов.

75. Период реанимации

Интенсивная терапия шока:
- возмещение ОЦК
- коррекция метаболического ацидоза
- вазодилатация
- обезболивание и седация
- оксигенотерапия
- дыхание и вентиляция легких под
положительным давлением
- воздействие на систему гемостаза
- предупреждение органных повреждений

76. Первый операционный период

- торакотомия при продолжающемся
внутриплевральном кровотечении,
тампонаде сердца
- лапаротомия при внутрибрюшном
кровотечении, ранении аорты и
магистральных сосудов, разрыве печени
и селезенки
- операции на магистральных сосудах
при их повреждении (лигирование,
сосудистый шов, анастомоз, временное
шунтирование)
- ампутация конечности

77. Первый операционный период

- ламинэктомия, реклинация и фиксация
позвоночника при нестабильных
переломах с неврологическим дефицитом
- обработка ран таза, внешняя фиксация
при нестабильных переломах тазового
кольца
- стабильный синтез всех переломов
(прежде всего бедра)
- фасциотомия при синдроме сдавления
- хирургическая обработка кровоточащих
ран

78. Период стабилизации

- мониторинг и экспресс-контроль
витальных функций
- поддержание защитных сил организма,
возмещение жидкости, белков, носителей
энергии
- временное замещение жизненно важных
функций организма
- профилактика или коррекция
полиорганной дисфункции

79. Период отсроченных операций

- лечение ран
- хирургическое лечение осложнений
- восстановительные операции
- окончательная стабилизация переломов

80. Период реабилитации

Многомесячная реабилитация выживших
пострадавших в условиях
специализированных центров.

81. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

82. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Многоэтапная хирургическая тактика –
запрограммированное многоэтапное
лечение пострадавших, доставляемых
в стационар в критическом состоянии,
применение у которых традиционных
подходов ассоциируется с
неблагоприятными исходами.

83. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

ISS, баллы
ШКГ, баллы
Сист. АД мм рт.ст.
ЧСС
ЧДД
Hb, г/л
Ht, %
Число больных, %
>40
<7
<60
>120
Диспноэ
<60
<18
15

84. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

- невозможность остановки кровотечения
прямым способом, особенно при наличии
многоочаговых и многополостных
источников
- сочетанные и множественные повреждения
нескольких анатомических областей,
равноценные по тяжести и приоритетности
- повреждения, требующие сложных
реконструктивных вмешательств

85. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

- большой объём повреждений внутренних
органов, при которых радикальная
коррекция превышает физиологические
пределы пострадавшего
- нестабильность гемодинамики,
электрическая нестабильность миокарда
- наличие острой массивной кровопотери (45 л)

86. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

- тяжелые расстройства гомеостаза с
развитием гипотермии (температура тела
<35ºС), метаболического ацидоза (рН <7,3),
выраженной коагулопатии
- наличие дополнительных отягощающих
факторов у пациента в критическом
состоянии (время оперативного
вмешательства более 90 мин., объём
произведенной гемотрансфузии более 10 доз
эритроцитарной массы)

87. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Первая фаза – выполнение «сокращенной»
экстренной операции для диагностики
катастрофических повреждений, применение
простейших методов для остановки
кровотечения и быстрого устранения
выявленных повреждений с использованием
современных аппаратов.

88. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:
- наложение на кровоточащий сосуд
лигатуры, зажимов или применение бокового
сосудистого шва, временного шунтирования,
лигирования
- резекция, тампонада, применение
гемостатических гелей, губок, тромбина при
кровотечении из паренхиматозных органов
- ангиография, эмболизация поврежденного
сосуда при продолжающемся, несмотря на
проведенное вмешательство, кровотечении

89. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

90. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

91. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

92. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Прекращение бактериального загрязнения:
- ранения полых органов устраняют
наложением лигатуры, аппаратной
резекцией, закрытие степлером
- при повреждении холедоха создают
концевую холедохостому или простое
дренирование
- при повреждении поджелудочной железы
используют широкий закрытый
аспирационный дренаж

93. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

94. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Временное закрытие брюшной полости:
- наиболее предпочтительно ушивание
только кожи непрерывным швом нитями из
нерассасывающегося материала
- при повышенном внутрибрюшном
давлении используют многослойные
клеящиеся повязки, тонкие адгезивные
пластиковые пленки, сетки

95. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

96. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

проведения ИВЛ, идентификации
имеющихся повреждений.

97. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Вторая фаза – продолжение мероприятий
интенсивной терапии с целью максимально
быстрой стабилизации гемодинамики,
температуры тела, коррекции коагулопатии,
проведения ИВЛ, контроль внутрибрюшного
давления, идентификации имеющихся
повреждений.

98. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Третья фаза – выполнение реоперации,
удаление временных устройств (тампоны,
временные сосудистые шунты), повторная
ревизия и проведение восстановительной
операции (реконструкция сосудов,
восстановление ЖКТ, анатомическая
резекция печени).

Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.

Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).

Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте - сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.

За рубежом сочетанную травму обозначают термином « политравма », имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 - возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.

Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.

Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.

Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа. Сочетанные и множественные травмы могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.

Множественные ножевые ранения также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Под понятием политравма подразумевают наличие 2 и более травматических повреждений различных тканей и органов. При этом терапия должна быть направлена как на лечение каждого повреждения в отдельности, так и на целостную коррекцию возникших нарушений функций организма.

Политравма рассматривается не как определенное количество повреждений, а именно их совокупное влияние на органы и системы.

Наличие осложнений и прогноз политравмы определяются комплексом лечебных мероприятий, направленных на общее восстановление организма и на каждое локальное повреждение в отдельности.

Причины и распространенность политравм

Около половины диагностируемых случаев возникают в результате дорожно-транспортных происшествий (около 50 процентов). На втором месте находятся кататравмы, возникшие в результате падения с высоты (35 процентов).

В зависимости от действующего фактора и механизма возникновения повреждений различают:

• Одномоментная травма . При воздействии внешней силы потерпевший одновременно получает повреждения в нескольких областях.

Например, при столкновении транспортного средства водитель может получить:

• повреждения коленного устава (перелом надколенника, травму и ушиб самого сустава, разрыв связок и т. д.) вследствие резкого удара о переднюю панель;
• множественные переломы ребер и грудины, ушибы легкого и сердца, к которым приводит удар о рулевое колесо;
• резкое движение головы непосредственно в момент столкновения провоцирует травму верхнего (шейного) отдела позвоночника.
• Последовательная травма . Повреждения «растянуты» во времени (возникают не одновременно).

Например, пешеход при наезде автомобиля получает:

• удар в области нижних конечностей бампером;
• при падении на капот возможны повреждения позвоночника, черепно-мозговые травмы и т. д.;
• третьей фазой при последовательном механизме является падение на проезжую часть, где кроме травм, полученных от удара о землю (чаще это кости черепа и ушибы структур головного мозга), потерпевший может пострадать от наезда другого автомобиля.
• Комбинированная травма. Оценивается характер полученных повреждений от различных травмирующих факторов. Например, в результате ДТП, кроме механических травм, водитель может получить и термические ожоги от возгорания бака перевернувшегося автомобиля.

Особенности

Тяжесть состояния пострадавшего обуславливается не только суммарным количеством полученных повреждений, но и их «диапазоном». К болевому синдрому присоединяются обильная кровопотеря (в особо тяжелых случаях – 3 л и более), нарушение целостности кожных покровов и поверхностных мягких тканей, а также травматизация жизненно важных органов (сердце, печень, легкие и т. д.).

Выделяют 4 особенности течения, диагностики и лечения при политравме:

1. Синдром взаимного отягощения.

Речь идет о том, что совокупность полученных повреждений (практически единовременно) вызывает более тяжелые последствия для человеческого организма. То есть каждое повреждение в отдельности может даже не характеризироваться как тяжелое, но их комбинация представляет серьезную угрозу жизни, поскольку компенсаторные возможности организма ограничены: даже множественные травмы «безопасных» зон могут вызвать развитие тяжелого шока.

1. Прогрессирование шокового состояния.

Более чем у половины больных, доставленных в стационар в состоянии шока, наблюдалась его декомпенсированная стадия, с резким снижением резистентности организма, вплоть до его гибели. При отсутствии характерных признаков шокового состояния почти у всех пострадавших с политравмой выявлены нарушения, связанные с резким уменьшением количества циркулирующей крови (гиповолемические) и понижением содержания кислорода (гипоксические).

1. Трудности диагностики.

Назначение адекватного лечения в более чем 30 процентах проводится с опозданием из-за ошибочного или несвоевременно выставленного диагноза. Иногда это происходит в связи с некомпетентностью врача, но в большинстве случаев диагностика затруднена из-за тяжелого состояния пострадавшего: клиническая картина слабо выражена, а потеря сознания сводит на нет попытки сбора анамнеза.

Комбинация полученных повреждений может маскировать или симулировать наиболее тяжелые нарушения.

Например, иррадиация боли в эпигастральную область при переломах ребер или позвоночника может ошибочно указывать на повреждения внутренних органов брюшной полости, и диагностическая тактика будет строиться исходя из этого. В итоге будет утеряно драгоценное время.

Поэтому для постановки точного диагноза необходимо использовать все необходимые дополнительные инструментальные исследования: лапароскопию, лучевые методы диагностики – КТ, МРТ, УЗИ и другие.

Огромное значение имеет знание особенностей политравм при определенном виде несчастного случая. При падении с большой высоты на выпрямленные конечности, как правило, диагностируется следующий комплекс повреждений: переломы или ушибы пяточных костей, позвоночника (поясничный и нижнегрудной отделы) с присоединением черепно-мозговой травмы. При этом в первые часы пациент практически не жалуется на болевой синдром в области позвоночника. Установить точный диагноз можно только с помощью целенаправленно проведенного дополнительного обследования – рентгенологического.

1. Несовместимость терапии.

Часто при многочисленных повреждениях не представляется возможным одновременное проведение терапии по всем пораженным органам и системам.

Например, при обширной области ожога невозможно наложение гипсовой повязки для иммобилизации конечности с переломом.

Классификация (степени)

Виды политравм:

1. Множественные повреждения.

К этому виду относятся как переломы костей туловища, так и переломы конечностей. В зависимости от характера травмы и локализации последние бывают:

• одного костного элемента; одной, двух и более конечностей;
• односторонние, перекрестные или симметричные;
• внутрисуставные, околосуставные или в средней части кости (диафизарные).

Также под множественной механической политравмой понимают повреждение 2 и более органов, ограниченных одной полостью (например, брюшной: печени и кишечника).

1. Сочетанная травма.

К таким повреждениям относятся комбинированные переломы костей различной локализации и повреждения тканей: кожного покрова, мышечных волокон, кровеносных сосудов, внутренних органов и т.д. Наиболее частыми являются повреждения различной тяжести опорно-двигательного аппарата в сочетании с черепно-мозговой травмой.

1. Комбинированные поражения.

Нарушение целостности тканей и органов при этом виде политравм вызвано внешним воздействием различной травмирующей силы: например термической и механической, радиационной и термической и т. д.

Диагностика

Необходимо выяснить механизм полученных повреждений: сбор анамнеза проводится непосредственно у пострадавшего или очевидцев происшедшего, если больной находится в шоковом состоянии или без сознания.

Окончательная постановка диагноза при политравме проводится в условиях стационара и включает в себя комплекс мероприятий:

• Оценка нарушений, угрожающих жизни пациента: состояние дыхательной и сердечной функций, контроль артериального давления, работы кровеносной системы (общая гемодинамика).
• Для введения медикаментозных растворов (инфузионной терапии) и мониторинга венозного давления катетеризируется центральная вена, а для контроля над диурезом – мочевой пузырь.
• ЭКГ для определения нарушений в работе сердца.
• Визуальный осмотр: определяется тип положения (активное, вынужденное или пассивное). Обследуются поверхностные мягкие ткани на наличие видимых повреждений: разрывов, отеков, гематом и т. д.

Осмотр и пальпация:

• головы: на предмет деформации черепа и повреждения кожных покровов, наличия подкожных гематом и т.д.
• груди: для оценки целостности каркаса грудной клетки, выявления крепитации ребер, определения чрезмерного скопления воздуха (эмфиземы).
• живота: для определения степени напряжения мышц в области передней брюшной стенки, скопления жидкости.
• таза: для выявления степени деформации костей (тазового кольца), расхождения переходного соединения (симфиза). При исследовании области подвздошных костей (крыльев) определяется их сведение и разведение под нагрузкой.
• конечностей: пальпация длинных трубчатых костей, с определением видимых признаков переломов и сохранения и нарушения движения в суставах.
• Оценка общей неврологической симптоматики.
• Проведение перкуссии и прослушивание (аускультация) живота и грудной клетки.
• Рентгенография черепа, таза и области грудной клетки, вне зависимости от клинической картины и отсутствия видимых признаков повреждения. По показаниям проводится рентгенографическое исследование других областей.
• Эндоскопическое исследование органов брюшной полости.

Объем диагностических мероприятий может быть увеличен по показаниям врача.

Лечение

Основной целью применяемых методов диагностики является определение главного повреждения, которое на текущий момент является наиболее тяжелым и может представлять угрозу жизни пациента.

В зависимости от проведенных лечебных мероприятий это поражение может «смещаться», но основные терапевтические манипуляции всегда должны быть направлены именно на доминирующее повреждение. На остальные травмы приходится необходимый минимум лечебных мероприятий.

Лечение в реанимационном периоде

В зависимости от характера доминирующего повреждения выявляют следующие группы пострадавших, нуждающиеся в экстренном оперативном вмешательстве и проведении жизненно необходимых манипуляций.

1. Первая группа. Без проведения оперативного вмешательства существует угроза жизни пострадавшего. Вне зависимости от тяжести шокового состояния пострадавшего проводится ряд манипуляций для остановки внутриполостного кровотечения, уменьшения компрессии головного мозга из-за растущей внутричерепной гематомы, нормализации тяжелых расстройств дыхания. Параллельно проводится противошоковая терапия. Комплекс дальнейших обследований и симптоматическое лечение (например, хирургическая обработка ран) переносятся на более позднее время.
2. Ко второй группе относятся пациенты, экстренное оперативное вмешательство для которых не связано с угрозой для жизни. В данном случае возможно проведение предоперационной подготовки (не более 4 часов): противошоковая терапия направлена на стабилизацию давления крови и гомеостаза. Оперативное вмешательство проводится только после достигнутого положительного результата противошоковой терапии и проведенных (по необходимости) дополнительных исследований.
3. Пострадавшие с множественными повреждениями опорно-двигательной системы. К первоочередным лечебным манипуляциям относятся стабилизационные, корректирующие гомеостаз мероприятия, применение антисептических и обезболивающих манипуляций, иммобилизация (обездвиживание) травмированной области. Оперативное вмешательство и дальнейшая обработка повреждений проводятся по необходимости только после выведения пациента из шокового состояния.

Исключение может составлять фиксация переломов специальными инструментами, отсечение нежизнеспособной конечности (ампутация).

1. К четвертой, довольно редко встречающейся группе, относятся пострадавшие без признаков шока и наличия угрожающих жизни симптомов. Пациентам проводится комплексная диагностика для исключения тяжелых повреждений и назначается лечение, как и при изолированных травмах.

Первым трем группам в острой фазе проводится выжидательное лечение опорно-двигательного аппарата, в основном направленное на снятие болевого синдрома и иммобилизацию поврежденных участков. Основные терапевтические манипуляции – вправление вывихов, репозицию (сопоставление) костных обломков и т.д. – проводятся при стабилизации жизненно важных показателей.

Лечение в период развернутой клинической картины

В катаболический период (первые 7 дней после травмы) сохраняется опасность развития жировой эмболии – резкого снижение проводимости (окклюзии) кровеносных сосудов жировыми эмболами. Поэтому лечебные манипуляции должны быть максимально щадящими, а транспортировка, перекладывание и обследования – минимальными.

№ 158 Определение степени тяжести состояния, оказание помощи пострадавшим с переохлаждением на этапах медицинской эвакуации.

Легкая степень (адинамическая) проявляется чувством общей усталости, сонливостью, апатией, жаждой, затруднением активных движений, ознобом. У пострадавших обнаруживается холодная на ощупь «гусиная кожа», бледность или синюшность открытых участков тела. Речь его затруднена: он растягивает слова, произносит их по слогам (скандированная речь). Урежение пульса (до 60 уд/мин). АД норм, дыхание не нарушено. Температура в прямой кишке снижена до 35-33 °С.

Средняя степень тяжести общего охлаждения (ступорозная форма) характеризуется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда имеющих мраморную окраску. Резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Движения резко затруднены из-за начинающегося окоченения. АД норм или чуть понижено. Дыхание замедленное (8-12 в 1 мин) и поверхностное. Температура в прямой кишке снижена до 33-30 °С.

Тяжелая степень общего охлаждения (судорожная форма) характеризуется отсутствием сознания, наличием судорог. Особенно примечательно длительное судорожное сокращение жевательных мышц, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление и иногда не удаются из-за наступившего окоченения. Нижние конечности полусогнуты, реже вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Пульс редкий (менее 34-32 уд/мин), слабого наполнения. Иногда он прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено или совсем не определяется. Дыхание редкое (до 3-4 в 1 мин), поверхностное, прерывистое. Зрачки сужены, слабо реагируют (или не реагируют) на свет. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. Температура в прямой кишке ниже 30 °С.

Первая медицинская и доврачебная помощь:

Быстрое согревание (источник не выше 40С) – грелки, растирания, улучшение кровообращения в пораженных областях тела. Наложение асептической повязки, утепление её ватой, транспортная иммобилизация.

Поить горячим чаем, пищей.

Первая врачебная помощь :

Контроль за правильностью наложения повязок, исправление, продолжение согревания, попытки нормализации кровообращения, введение противостолбнячной сыворотки, инъекция антибиотиков, анальгетиков.

При нарушении СС деятельности – 10% р-р кофеина, 5% р-р эфедрина.

0,25% р-ра новокаина параартериально.

Футлярная блокада 0,25% новокаина на бедре.

При отморожении стоп и кистей – согревание в ванне, начальная температура на 2С больше т-ры участка. После этого извлекают из воды, осушить, обработать спиртом, асептическая повязка, возвышенное положение.

Общее охлаждение – лучше в/в ввести 10% р-р кальция хлорида 5,0 мл для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации.

Квалифицированная помощь :

Коррекция угрожающих жизни состояний, предупреждение гибели тканей.

В противошоковую – общее охлаждение средней и тяжелой степени, признаки СС, дыхательной нед-ти, отеком мозга, легких.

Остальные – в перевязочную (для ревизии повязок, туалета пораженных участков выполнения новокаиновых блокад) или в госпитальную для продолжения согревания, проведения антибиотикотерапии, серопрофилактики столбняка, реотерапии, подготовки к эвакуации.

Наружное согревание – в ванну, там массаж, растирание.

Промавание желудка теплой водой через зонд. Если сам глотает – чай, кофе.

В/в введение теплых р-ров: 40% р-р глюкозы 40 мл.

Пострадавшим с глубокими отморожениями (III-IV степени) крупных сегментов конечностей проводят внутриартериальное введение 0,25% раствора новокаина (10,0 мл) с добавлением 2,4% раствора эуфиллина (10,0 мл) и 2% раствора никотиновой кислоты (2,0 мл).

В/в проводят инфузионную терапию (реополиглюкин 800,0 мл; 5-10% раствор глюкозы 500,0 мл), а также вводят 2% раствор димедрола (2,0 мл), 2% раствор папаверина (2,0 мл), гепарин (10 000

ЕД). Производят туалет пораженных участков, н е удаляя при этом эпидермальных пузырей, и накладывают сухую асептическую, эмульсионную или спиртофурацилиновую повязку.

Специфическая помощь :

Повторение внутриартериального ведения новокаина, футлярные блокады.

Антикоагулянтная терапия – инъекции гепарина по 5000 ЕД, спазмалитики.

При отморожениях I-П степени - консервативное лечение, состоящее в регулярной, через каждые 2-3 дня, смене повязок. При этом осуществляют туалет ран и накладывают повязки с синтомициновой эмульсией или с масляно-бальзамической мазью Вишневского.

Хорошо зарекомендовали себя повязки с облепиховой мазью, каротолином. Пузыри, возникшие при отморожении II степени, можно не трогать или, при значительных их размерах, можно надрезать у основания (при соблюдении правил асептики) с целью удаления содержимого. При нагноении содержимого пузыри должны быть обязательно удалены с последующим наложением повязок с растворами антисептиков (эктерицид, хлоргексидин, диоксидин, фурацилин, риванол).

Лечение при отморожениях III степени - первичный туалет пораженных участков, вскрыть пузыри, полностью удалить отслоившийся эпидермис, обработать рану 3 % раствором перекиси водорода и наложить повязку.

В период очищения раневой поверхности от нежизнеспособных тканей применяются повязки с растворами антисептиков, которые как бы «подсушивают» рану. Поэтапные некрэктомии. После очищения ран используются для стимуляции образования грануляций и эпителизации повязки с мазью Вишневского, мафенидом, синтомициновой эмульсией. При большой площади отморожения с дефектом мягких тканей, превышающим в диаметре 5 см, следует производить операцию свободной кожной аутопластики, что позволяет восстановить кожный покров, предотвратив образование посттравматических деформаций. Кожный трансплантат толщиной 0,25-0,3 мм берется дерматомом с передненаружной поверхности бедра. Первая перевязка производится на следующий день. С донорского участка снимаются все слои повязки, кроме внутреннего, который орошается аэрозолем полькортолона, оксикорта. Через 12-14 дней марлю удаляют.

С основной раны также снимают все слои повязки, кроме внутреннего. Это делается для того, чтобы не травмировать пересаженный свободный трансплантат и создать ему наилучшие условия для приживления. Однослойную повязку обрабатывают спиртом. При неосложненном течении послеоперационного периода заживление ран происходит за 14-16 дней.

При отморожении IV степени целью консервативного лечения является создание благоприятных условий для отграничения омертвевших тканей. Поэтому уже к концу первой недели после травмы (на 5- 6-й день) следует приступить к выполнению первого этапа оперативного лечения - некротомии, с последующим осуществлением второго этапа - некрэктомии. Совокупность этих оперативных вмешательств называется первичной хирургической обработкой отморожений . Это подготовка к последующему оперативному формированию культи.

ПОЛИТРАВМА

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов).

– это сложный патологический процесс , обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения (СВО), который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной (ЦНС), сердечнососудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Классификация.

Множественная травма -применительно к механическим травмам - повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, перелом бедра и предплечья.

Сочетанная травма- одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированная травма - травма, полученная вследствие различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой.

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по 3. Мюллер, 2005):

При смерти пассажиров или водителя транспортного средства;

Если пострадавшего выбросило из автомобиля;

Если деформация транспортного средства превышает 50 см;

При сдавлении;

При аварии на высокой скорости;

При наезде на пешехода или велосипедиста;

При падении с высоты более 3 м;

При взрыве;

При завале сыпучими материалами.
Патогенетическая классификация течения травматической болезни:

1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.

2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.
Для политравмы характерны:
– атипичная симптоматика; – синдром взаимного отягощения;

Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.

– трудности в диагностике;
Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику , лечение и увеличивает летальность. Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или , может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей. При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения
– необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи;
– нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность.

Самыми распространенными являются политравмы в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов при политравме достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность.

В 1-5% от общего количества случаев политравмы страдают дети , основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.
Тяжесть политравмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации. Выделяют 4 степени тяжести политравмы: 1-я степень – повреждения легкие, шока нет, функции органов и систем организма восстанавливаются полностью. 2-я степень – повреждения средней тяжести, шок 1 – 2-й степени. Для восстановления функции органов и систем организма требуется длительный срок реабилитации. 3-я степень – повреждения тяжелые, шок 2 – 3-й степени. Имеются предпосылки частичной или полной утраты функции органов и систем организма. 4-я степень – повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного, как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений. Наблюдается шок 3 – 4-й степени. Значительные нарушения функций органов и систем организма.

Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность. Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей. При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения.

Шок - это гипоперфузия тканей, которая приводит к гипоксии клеток с переходом на анаэробный путь метаболизма, развитию лактат­ацидоза и нарушению функций жизнеобеспечения.Геморрагический шок развивается в результате острой кровопотери. Основными гемодинамическими проявлениями, возникающими при этом, являются уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), снижение сердечного выброса, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, а также прогрессивное ухудшение микроциркуляции.

Это в первую очередь отражается на

деятельности сердца и головного мозга.

Вследствие острой кровопотери у

Пострадавшего появляются головокружение, слабость, шум в ушах,

сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха,

черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания.

снижение АД, резкая бледность кожи и слизистых (спазм периферических сосудов); тахикардия (компенсаторная реакция сердца);

одышка (реакция дыхательной системы на недостаток кислорода).

Все эти симптомы свидетельствуют о кровопотере Сложнее диагностировать кровотечения в полости. При внутричерепных гематомах наблюдаются потеря сознания, урежение

пульса, появляются локальные симптомы.кровотечения в брюшную

полость характерны бледность кожных покровов, тахикардия, падение

артериального давления и притуплениеперкуторного звука в отлогих

местах живота, симптомы раздражения брюшины..Кровотечение в плевральную полостьнаряду с признаками гиповолемии и анемии сопровождается нарушением дыхания , смещением сердца в противоположную сторону

В зависимости от дефицита ОЦК, длительности и качества проведения интенсивной терапии (ИТ) выделяют следующие стадии геморрагического шока (по Schmitt, 1977):

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15–25 % ОЦК. Сознание больного сохранено, наблюдается возбуждение, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, артериальное давление (АД) в норме или умеренно повышено, центральное венозное давление (ЦВД) снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90–110 уд/мин, симптом «белого пятна» положительный, олигурия;

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно­сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25–45 % ОЦК. При этом прогрессируют нарушения сознания до сопорозного, наблюдается акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120–140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, возникает и прогрессирует одышка, олигоанурия (
- стадия 3 (необратимый шок) - это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации. Объем кровопотери - 50 % и более. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, мраморность кожи, систолическое давление ниже 60 мм рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140–160 уд/мин.

Как экспресс­диагностика оценки степени тяжести шока используется шоковый индекс (ШИ) Альговера - отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к величине систолического давления (АДс). Нормальное отношение равно примерно 0,5 (ЧСС/АДс = 60/120). При индексе, равном 1 (ЧСС/АДс = 100/100), объем кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1,0–1,2 л у взрослого человека. При индексе 1,5 (ЧСС/АДс = 120/80) объем кровопотери составляет 30–40 % ОЦК, что соответствует 1,5–2 л у взрослого человека. При индексе, равном 2 (ЧСС/АДс = 120/60), объем кровопотери составляет 50 % ОЦК, то есть более 2,5 л крови. Следует сказать, что ШИ не информативный у детей, пациентов пожилого возраста, а также при сопутствующей хронической сердечно­сосудистой патологии.

Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и полиорганной недостаточности являются тяжелыми осложнениями геморрагического шока. Ключевым фактором, определяющим последовательность патофизиологических процессов танатогенеза критических состояний , является биоэнергетическая недостаточность (БЭН) массы клеток тела (МКТ), и в первую очередь органов жизнеобеспечения. Чем более выражен энерго­кислородный дефицит МКТ, тем существеннее потеря функциональной возможности ее к репаративной регенерации, что отягощает течение геморрагического шока и повышает риск летального исхода пациента

I. Интенсивная терапия на догоспитальном этапе.

1. Остановка кровотечения.
Внутреннее кровотечение наблюдается при закрытых травмах

грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы

или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную

полость, а также при закрытых травмах черепа. Пострадавший бледен,

покрыт холодным потом, губы, конъюнктива, ногтевые ложа бледные.

Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек пе

ред глазами", просит пить. Головокружение усиливается втвертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено, дыхание учащено. При внутригрудном кровотечении пострадавшему необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2

мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина.

Наркотические анальгетики вводить нельзя

2. Венозный доступ (линейная бригада производит катетеризацию 1–3 периферических вен, а специализированная - центральной вены) и как можно более быстрая волемическая ресусцитация малым объемом гипертонических растворов: 4–6 мл/кг гипертонических гиперонкотических растворов за 5–10 минут (7,5% раствор NaCl и препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) (один к одному) с последующим переходом на кристаллоиды со скоростью инфузии 200–500 мл/мин до стабилизации гемодинамики и устранения отрицательных значений ЦВД.

3. Восстановление ОЦК.

4. Обезболивание и седация.

Декскетопрофен 50 мг + трамадол 50–100 мг в/в;

Кетамин 1,5–2 мг/кг + сибазон 5–10 мг + атропин 0,5 мг в/в;

Натрия оксибутират 20–40 мг/кг сибазон 5–10 мг + атропин 0,5 мг в/в;

Фентанил 0,05–0,1 мг + сибазон 5–10 мг + атропин 0,5 мг в/в;

Промедол 20–40 мг + атропин 0,5 мг в/в;

Морфин 10–20 мг + атропин 0,5 мг в/в.

4. Транспортная иммобилизация.

5. При остановке дыхания и кровообащения- СЛР

6. Обеспечение адекватного газообмена (подача через лицевую маску кислорода со скоростью 4 л/мин).

7. Кардиотонические препараты (дофамин, добутамин 5–8 мкг/кг/мин) и/или вазопрессоры только в крайних ситуациях при восполненном ОЦК и сохраняющихся гемодинамических нарушениях из­за опасности блока микроциркуляции.

8. Гормональные средства (солу­кортеф 600–900 мг/сут, преднизолон 200–300 мг/сут, дексаметазон 30–40 мг/сут) при неэффективной вазопрессорной поддержке.

II. Интенсивная терапия в условиях отделения анестезиологии и ИТ.

1. Постановка венозного доступа (при необходимости нескольких , включая и центральный).

2. Постановка мочевого катетера.

3. Постановка назогастрального зонда.

4. Исследование общего анализа крови, мочи, группа крови, резус­фактор, биохимическое исследование крови, газовый состав крови, кислотно­щелочное состояние (КЩС).

5. Поддержание газообмена:

а) инсуфляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры не менее 4 л/мин;

б) показания для искусственной вентиляции легких:

Ослабление дыхания на фоне (или) нарушения сознания (менее 9 балов по шкале ком Глазго);

Закрытая черепно­мозговая травма;

Частота дыхания (ЧД) > 30/мин или прогрессирующая дыхательная недостаточность;

Коррекция гиперкапнии (РаCO 2 > 50–55 мм рт.ст.) и гипоксемии (SaO 2
6. Продолжение мероприятий, направленных на восстановление НОК, ликвидация дефицита ОЦК. В среднем САД поддерживается на уровне 80–90 мм рт.ст.

Для поддержания эффективного уровня общего белка и коллоидно­онкотического давления используется 5–10% раствор альбумина и 6% раствор ГЭК.

Критической считается концентрация общего белка в плазме крови менее 55 г/л. Необходимый объем 10% раствора альбумина и 6% ГЭК рассчитывается по формулам:

Для поддержания эффективного уровня гемоглобина (Hb) и транспорта кислорода используются отмытые эритроциты, обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса и, как исключение, обычная эритроцитарная масса. Все препараты крови переливаются через фильтры, которые задерживают микроагрегаты крови и фибрин.

Критической считается концентрация Hb менее 70 г/л. Необходимый объем трансфузионных сред рассчитывается по формулам:

ЭМ (мл) = 5(70 – Hb)ОЦК,

где ЭМ - эритроцитарная масса; ОЦК - объем циркулирующей крови.

ОЦК (л) = 0,08МТ (кг).

Объем и состав инфузионно­трансфузионных сред уточняются и сопоставляются с классом кровопотери по П.Г. Брюсову (1998).

Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациенты перед трансфузией должны получить в/в трентал 5 мг/кг и гепарин (2 Ед/1 мл трансфузионной среды). Одновременно вводится 10% раствор глюконата кальция (0,01 мл/1 мл ЭМ), что позволяет избежать интоксикации цитратом натрия и гипокальциемии.

Достижение эффективной концентрации Hb обеспечивает необходимый транспорт кислорода. Получение диуреза со скоростью 1,0 мл/мин и более при интенсивной терапии гиповолемии свидетельствует о возможности ликвидации БЭН благодаря устранению кислородного долга и восстановлению кислородного режима.

Клинико­функциональными признаками ликвидации БЭН являются эффективный кислородный пульс и активное извлечение ионов H + с мочой, о чем может свидетельствовать ее кислая реакция (pH
Если достижение НОК и устранение гиповолемии не обеспечивают рабочий уровень САД, то для его достижения необходимо использовать фармакологическую инотропную поддержку: добутамин (болюсная доза 5 мкг/кг, поддерживающая - 5–10 мкг/кг ´ мин). В случаях использования допамина (2–4 мкг/кг ´ мин) для вазопрессорной поддержки в течение короткого времени одновременно вводится норадреналин (0,12–0,24 мкг/кг ´ ´ мин).

В связи с тем, что использование норадреналина может привести к ДВС, вазоконстрикции и централизации кровообращения, особенно при отсутствии НОК, он используется в течение короткого времени по строгим требованиям под постоянным мониторингом САД, ЦВД, ЧСС, диуреза, показателей кислородного состояния.

После эффективной противошоковой терапии при отсутствии БЭН более чем 48 часов пациентам проводились: контроль и коррекция водно­электролитного, белкового, углеводного обмена, газового состава крови и КЩС, постоянная , послеоперационное обезболивание, раннее энтеральное питание, антибактериальная, дезагрегантная, антикоагулянтная терапия.