Физиологические и патологические дыхательные шумы. Побочные дыхательные шумы. Хрипы, крепитацию, шум трения плевры

Дыхательные шумы - шумы, возникающие в связи с дыхательными движениями легких и перемещением воздуха в дыхательных путях, воспринимаемые при выслушивании грудной клетки. Являются, главным образом, аускультативными феноменами; к ним не относят слышимые на расстоянии от больного так называемое шумное дыхание, стридор , кашель.

Дыхательные шумы подразделяют на основные, включающие везикулярное и бронхиальное дыхание (выслушиваются в норме у здоровых людей), и дополнительные - крепитация, хрипы , шум трения плевры. Изменение основныхД. ш. по их интенсивности (например, ослабленное дыхание), месту выслушивания, тембру (например, жесткое дыхание, амфорическое дыхание), непрерывности (саккадированное дыхание), как и появление дополнительныхД. ш., свидетельствует об отклонении от нормы и имеет диагностическое значение.

ВыслушиватьД. ш. следует при вертикальном положении больного, полностью освободив его грудную клетку от одежды (ее трение о кожу создает шумовые помехи). Качество аускультацииД. ш. повышается при несколько углубленном и ускоренном ротовом дыхании, однако во избежание гипервентиляции не следует заставлять больного длительно дышать часто и глубоко. При необходимости длительного выслушивания желательно делать перерывы, во время которых обследуемому предлагают дышать спокойно или задерживать дыхание. БольшинствоД. ш. лучше выслушивается стетоскопической головкой прибора для аускультации, но при выявлении патологического бронхиального дыхания и дополнительныхД. ш. необходимо провести выслушивание фонендоскопической головкой при плотно прижатой мембране фонендоскопа к коже обследуемого, что позволяет лучше оценить частотные характеристики дыхательного шума.

Везикулярное дыхание - низкочастотный дыхательный шум, возникающий в результате упругого напряжения и колебания стенок альвеол при растяжении их воздухом на вдохе и быстро затухающий на выдохе. Выслушивается как негромкий однородный по тембру дующий шум (напоминает протяжно произносимую фонему «ф») в подлопаточных областях и над другими периферическими участками легких, занимает всю фазу вдоха и исчезает или резко ослабевает в самом начале выдоха. При тонкой грудной стенке у взрослых шум везикулярного дыхания выслушивается как более громкий и на выдохе как более протяженный. При патологическом уплотнении стенок бронхов или перибронхиальной ткани, что улучшает проведение звука, а также при сужении просвета бронхов, что обусловливает появление в них дополнительных вихревых потоков воздуха, шум на выдохе выравнивается по продолжительности и громкости с шумом вдоха и определяется в таком случае как жесткое дыхание. Чаще жесткое дыхание является симптомом а.

Бронхиальное дыхание - дыхательный шум характерного высокого тембра, порождаемый завихрениями воздуха в гортани и трахее (преимущественно в голосовой щели). В норме выслушивается над гортанью и трахеей (в области шеи, над рукояткой грудины), а также в местах проведения звука на грудную стенку от главных бронхов (в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков). От везикулярного и жесткого дыхания бронхиальное дыхание отличается большей громкостью, специфическим тембром (напоминает шум от вдыхания воздуха через языконебную щель, создаваемую для произнесения фонемы «х») и тем, что в фазе выдоха он более продолжителен, чем в фазе вдоха (занимает всю фазу выдоха). Над периферическими участками легких бронхиальное дыхание в норме никогда не прослушивается: его появление возможно только над участками патологического уплотнения легочной ткани, которые проводят шумы высокой частоты от крупного бронха и в случае образования в легком полости, сообщающейся с крупным бронхом. Если связь между участком уплотнения легочной ткани и проходимым бронхом отсутствует, бронхиальное дыхание не выслушивается.

Патологическое бронхиальное дыхание определяется над крупными воспалительными инфильтратами в легких при туберкулезе, крупноочаговой и особенно часто при крупозной пневмонии, иногда над верхней границей плеврального выпота как признак компрессионною уплотнения легких (в этом случае оно исчезает после эвакуации жидкости из плевральной полости). Патологическое бронхиальное дыхание может быть симптомом туберкулезной каверны, крупозного бронхоэктаза, а (особенно в плотном легочном инфильтрате), в которые при дыхании проходит воздух. Над гладкостенной полостью, например каверной, бронхиальное дыхание нередко приобретает особый гулкий тембр, напоминая звук, возникающий, когда дуют над горлышком пустого сосуда типа амфоры. Такой шум называют амфорическим дыханием.

Ослабленное дыхание характеризуется значительным снижением громкостиД. ш., что расценивается как симптом патологии органов дыхания. Однако оно может быть обусловлено утолщенной грудной стенкой (у тучных лиц) или поверхностным либо замедленным дыханием. Ослабленное везикулярное или жесткое дыхание над всеми легочными полями определяется при выраженной эмфиземе легких (но не при остром их вздутии), а над отдельными участками в местах скопления плевральной жидкости (при гидротораксе, е), массивного фиброторакса, в зонах гиповентиляции альвеол. Над участком обтурационного ателектаза легкого Д. ш. могут совсем не прослушиваться.

Саккадированное дыхание - прерывистость дыхательного шума. отражающая неравномерное, как бы толчками, движение легкого в процессе дыхательного цикла (чаще на вдохе). Оно обусловлено обычно патологическим характером движений диафрагмы, реже неравномерным сокращением скелетных мышц (иногда в связи с появлением у больного дрожи при обследовании в холодном помещении). Чаще саккадированное дыхание наблюдается при первичном поражении диафрагмальной мышцы или вовлечении ее в патологический процесс при наддиафрагмальной пневмонии,

медиастините, опухолях средостения, а также вследствие нарушений нервной регуляции движений диафрагмы (при поражениях шейных ганглиев, диафрагмального нерва). От саккадированного дыхания следует отличать пульсаторную прерывистость Д. ш. синхронную с сердечными сокращениями, которая отмечается иногда вследствие вытеснения воздуха из участков легких, прилегающих к сердцу у больных с объемной гиперфункцией сердца (например, при его пороках) и у подростков с уплощенной грудной клеткой.

ЛЕКЦИЯ №3

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ. ОСНОВНЫЕ И ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ.

Аускультация (от латинского ausculto – выслушивание) - исследование самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Она осуществляется путём прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания. В связи с этим различают аускультацию непосредственную и посредственную или опосредованную.

Метод аускультации больных был предложен французским учёным Рене Лаэнеком в 1816 г., а описан и введён в медицинскую практику им же в 1819 г. Рене Лаэнек изобрёл и первый стетоскоп. Р. Лаэнек описал и дал для обозначения почти всех аускультативных феноменов: везикулярного дыхания, бронхиального дыхания, сухих и влажных хрипов, крепитации, шумов. Благодаря работам российского профессора П.А. Чаруковского с 1825 г. трактат Лаэнека стал распространяться и в нашей стране. Дальнейшим развитием аускультации является разработка методики записи звуковых явлений, называемая фонография. Она была разработана и применена в 1894 г. Эйнтховеном и Глелюксом.

Стетоскоп – трубка из дерева, слоновой кости, пластмассы, металлов с воронкообразными расширениями на концах. Узкое расширение, служащее для прикладывания к телу человека всегда имеет стандартные размеры. Широкая воронка служит для прикладывания к уху врача и может иметь различную форму для различных форм ушной раковины. Каждый врач подбирает для своей работы соответствующий фонендоскоп. Стетоскоп не усиливает, а лишь проводит звуковые колебания. Для того, чтобы сам фонендоскоп не являлся резонатором, он должен быть изготовлен из материала, частота колебаний которого была выше частоты колебаний самого высокого из суммарных тонов, выслушиваемых со стороны внутренних органов, а длина его не превышала 12 см. В настоящее время большое распространение получили фонендоскопы – инструменты усиливающие звуковые колебания и изготовленные из мягкого материала. Наиболее распространены модели Вотчала и Раппопорт.

Аускультацию больного необходимо проводить в положении больного стоя или сидя и лёжа. В помещении должно быть тепло и тихо, так как при охлаждении тела возникает мышечная дрожь, которая может совершенно заглушить звуковые явления со стороны внутренних органов. Стетоскоп следует подбирать по форме ушной раковины, а у фонендоскопа – размер ушных насадок по размеру слухового прохода. При выслушивании нельзя сильно надавливать на фонендоскоп, ставить инструмент криво, двигать его или придерживать руками, так как всё это будет создавать дополнительные звуковые явления, мешающие выслушиванию больного. Дыхание больного должно быть ровным и спокойным, хотя, при необходимости, проводят аускультацию и при глубоком дыхании. Однако при этом необходимо помнить, что глубокое дыхание приводит к гипервентиляции лёгких и может вызвать головокружение и даже обморок

При выслушивании лёгких проводят сравнительную аускультацию потому, что точные результаты получаются только при сравнительном выслушивании симметричных участков с участками нормальной лёгочной ткани. Проводя аускультацию, врач стоит спереди или сбоку, а иногда и чуть сзади от больного и вначале выслушивает переднюю поверхность лёгких, начиная с области верхушек. С этой целью фонендоскоп устанавливается в надключичных ямках, затем - под ключицами. Во время выслушивания больного необходимо следить за тем, чтобы его дыхание не попадало в лицо врача, поэтому нужно повернуть голову больного в сторону от врача. Затем предлагают больному поднять руки за голову и проводят аускультацию в симметричных точках по средне-подмышечным линиям до нижних границ лёгких. После этого врач встаёт позади больного, просит его слегка наклониться вперёд, скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и открывают поля для выслушивания в межлопаточном пространстве. Сзади выслушивание проводят в надлопаточных областях, между лопатками и ниже их по лопаточным линиям до нижнего края лёгких. Переставлять фонендоскоп по вертикали сверху вниз следует на расстояние, не превышающее диаметра головки фонендоскопа. В этом случае будут выслушаны все участки лёгких. Вообще же аускультацию проводят в тех же точках, что и при сравнительной перкуссии лёгких. Изучаются два - три полных дыхательных цикла (вдох и выдох) в каждой точке.

Звуки, которые выслушиваются над лёгкими, разделяются на две большие группы: основные дыхательные шумы и побочные дыхательные шумы.

К основным дыхательным шумам относятся различные виды дыхания, из которых одни выслушиваются над нормальными лёгкими, а другие – при наличии в них патологических изменений.

К побочным дыхательным шумам относят звуки, которые образуются в лёгких сверх дыхания, нормального или патологического, и выслушиваются одновременно с ним – основной дыхательный шум (или вид дыхания) и побочный дыхательный шум – хрипы, шум трения плевры, крепитация, плевро- перикардиальный шум.

У здорового человека над лёгкими выслушиваются два вида дыхания – везикулярное и бронихиальное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается над большей поверхностью лёгочной ткани. Это нежный дыхательный шум, напоминающий звук "ф", если произносить его, слегка втягивая в себя воздух. Везикулярное дыхание формируется при расправлении альвеол при поступлении в них воздуха в фазу вдоха и связано с напряжением эластических элементов альвеол. Поэтому его иногда называют альвеолярным. Кроме того, в образовании везикулярного дыхания имеют значение колебания, которые возникают при многократном рассечении струи воздуха в лабиринтах разветвлений, дихотомии, мельчайших бронхов. При везикулярном дыхании фаза вдоха длиннее и громче, выдох короче и тише. Слышимая фаза выдоха составляет примерно 1/3 от фазы вдоха. Разновидностью везикулярного дыхания является пуэрильное дыхание, выслушиваемое у детей и подростков вследствие возрастных анатомических особенностей строения лёгочной ткани и тонкой грудной стенки. Это дыхание более резкое и громкое, чем дыхание взрослых людей. Оно слегка резонирует, выдох слышен яснее, чем у взрослых. Аналогичного характера дыхание, так называемое усиленное везикулярное дыхание, можно выслушать у лихорадящих взрослых людей. В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже 2 ребра и латеральнее (кнаружи от) окологрудинной линии, в аксиллярных областях и ниже углов лопаток, то есть над большими массами альвеолярной ткани. В области верхушек лёгких, над нижними отделами лёгких везикулярное дыхание ослаблено, поскольку там объём альвеолярной ткани меньше. Проводя аускультацию, необходимо учитывать, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем слева, за счёт лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху, который короче и шире, чем левый главный бронх.

Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону усиления, так и ослабления. Это может быть связано с физиологическими и патологическими причинами. Физиологическое усиление везикулярного дыхание отмечается у детей, у худощавых, людей с тонкой грудной клеткой, во время выполнения тяжёлой физической работы. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания выслушивается у лиц с развитой мускулатурой, при ожирении. Оно может отмечаться и при поверхностном дыхании.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить как во время фазы вдоха, так и выдоха. Усиление вдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при их сужении за счёт спазма или отёка. Везикулярное дыхание, более грубое по характеру, при котором усилены обе фазы дыхания называется жёстким . Оно выявляется при резком и неравномерном сужении просвета бронхиол и мелких бронхов воспалительного или спастического характера. Различают также саккадированное , или прерывистое, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из серии коротких прерывистых вдохов с короткими паузами между ними. Оно наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например за счёт дрожи в холодном помещении, нервной дрожи, рыдании, заболеваниях дыхательных мышц. Появление саккадированного дыхания над отдельным участком лёгкого свидетельствует о воспалительном процессе в мелких бронхах и чаще выявляется при туберкулёзе.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться при эмфиземе лёгких за счёт уменьшения общего количества альвеол в результате разрушения межальвеолярных перегородок, уменьшения эластичности стенок сохранившихся альвеол, которые теряют способность быстро растягиваться и давать достаточные колебания. Ослабление везикулярного дыхания может отмечаться и при набухании альвеолярных стенок части лёгкого, уменьшении амплитуды их колебания в фазу вдоха. При этом отмечается не только ослабление, но и укорочение фаз вдоха и выдоха. При образовании в воздухоносных путях механического препятствия, например, при опухоли, попадании инородного тела везикулярное дыхание также ослабляется. Оно ослабляется и при миозите, или воспалении, дыхательных мышц, воспалении межреберных нервов, ушибах и переломах рёбер, резкой слабости и адинамии больного. При утолщении плевральных листков, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости везикулярное дыхание резко ослабляется или вообще исчезает. Во время заполнения альвеол воспалительным экссудатом при крупозной пневмонии везикулярное дыхание может вообще не выслушиваться. Оно может исчезать и при полной закупорке крупного бронха с развитием ателектаза, когда воздух не поступает в альвеолы.

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над ограниченными участками лёгких и воздухоносных путей. Оно формируется при прохождении воздуха через голосовую щель и по бронхиальному дереву распространяется к поверхности грудной клетки. Иногда его называют ларинго – трахеальным дыханием. Это грубый дыхательный шум, напоминающий громко произносимый звук "х". Поскольку в фазу выдоха голосовая щель уже, чем при вдохе, фаза выдоха при бронхиальном дыхании продолжительнее и грубее, чем фаза вдоха. Обычно здоровая лёгочная ткань как подушка или поролон заглушает бронхиальное дыхание. Поэтому над здоровыми лёгкими оно не слышно, за исключением области трахеи и гортани спереди, сзади в области остистого отростка 7-го шейного позвонка и в межлопаточной области на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков.

В патологии бронхиальное дыхание над лёгочной тканью слышно только в тех случаях, когда альвеолы заполняются экссудатом, происходит уплотнение лёгочной ткани, хорошо проводящей звук от голосовой щели, а бронхи остаются свободными. Типичным примером такого появления бронхиального дыхания является вторая стадия крупозной пневмонии. При образовании в лёгочной ткани гладкостенной полости (абсцесс, каверна, бронхоэктаз) соединённой с бронхом узкой щелью появляется разновидность бронхиального дыхания, называемая амфорическим (от слова «амфора»)дыханием. Металлическое дыхание, как ещё одна разновидность бронхиального дыхания, выслушивается над большой полостью в лёгком с плотными стенками, при открытом пневмотораксе, когда в грудной стенке имеется сообщающееся в внешним воздухом отверстие.

Стенотическое дыхание характеризуется усилением ларинготрахеального дыхания. Оно выявляется при сужении трахеи или крупного (главного) бронха опухолью и обнаруживается в местах обычного выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается над очагами уплотнения лёгочной ткани, располагающимися в глубине здоровой лёгочной ткани. При нём фаза вдоха носит черты везикулярного дыхания, а фаза выдоха – черты бронхиального дыхания

Жёсткое дыхание выслушивается при небольшом сужении просвета бронха за счёт воспаления или отёка. Для этого дыхания характерен более громкий и длинный вдох и обычный выдох. Такое дыхание вцелом имеет своеобразный тембр.

Побочные дыхательные шумы : хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Различают хрипы сухие и влажные. Они формируются при прохождении воздуха по бронхиальному дереву и слышны как в фазу вдоха, так и выдоха.

Сухие хрипы появляются при наличии густого и вязкого секрета в бронхах. По характеру сухие хрипы могут быть высокие и низкие или свистящие и гудящие или дискантовые и басовые. Сухие хрипы, особенно свистящие, могут быть слышны на расстоянии и без фонендоскопа.

Влажные хрипы по калибру могут быть мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые. Зависит это от калибра бронхов, которые заполняет экссудат. Появляются хрипы при заполнении бронхов жидким секретом. Звучные или консонирующие влажные хрипы образуются в бронхах, окружённых безвоздушной, уплотнённой лёгочной тканью, например при крупозной пневмонии, или в крупных гладкостенных полостях лёгких, окружённых плотным воспалительным валиком. Незвучные хрипы, или неконсонирующие, выслушиваются над бронхами, окружёнными нормально воздушной лёгочной тканью.

Кроме названных побочных дыхательных шумов могут выслушиваться редко определяющиеся шум падающей капли (при наличии в плевральной полости воздуха и густой, вязкой жидкости) и шум плеска Гиппократа (при наличии в плевральной полости воздуха и невязкой жидкости).

Крепитация образуется при расправлении спавшихся альвеол, содержащих незначительное количество жидкости. Различают воспалительную (indux, redux), ателектатическую (при обтурационном или компрессионном ателектазе), краевую, или crepitatio marginalis, застойную крепитацию. На слух звук крепитации напоминает хруст растираемого снега или звук, получаемый при растирании пучка волос над ухом. Она похожа на мелкопузырчатые влажные хрипы. Однако выслушивается крепитация только на высоте вдоха и не меняется при покашливании, хотя краевая может исчезать после нескольких глубоких вдохов.

Шум трения плевры появляется у больных сухим плевритом. Он отличается от других побочных дыхательных шумов тем, что усиливается при надавливании фонендоскопом, слышен в обе фазы дыхания, не меняется после кашля.

На ранних стадиях своего развития бронхиальная карцинома себя никак не проявляет. Симптомы, которые появляются по мере развития опухоли, зависят от многих факторов: расположения образования, размеров опухоли, ее гистологического строения.

Осмотр больного у терапевта

Аускультация легких

Обычно аускультация легких производится в положении больного стоя или сидя. Врач прослушивает дыхание с помощью фонендоскопа с передней стороны грудной клетки, сзади и в боковых отделах. Чтобы исследование было максимально эффективным, необходимо чтобы пациент глубоко дышал.

Аускультация легких проводится с целью выслушивания и оценки основного и побочных дыхательных шумов. Большое диагностическое значение имеют побочные дыхательные шумы – звуки, которые сопровождают внешнее дыхание. Патологические дыхательные шумы появляются при многих заболеваниях бронхо-легочной системы (хронический бронхит, пневмония, опухолевый процесс и пр.).

В сомнительных случаях (при обнаружении хрипов в бронхах или легких) врач направляет больного на дальнейшее обследование для уточнения диагноза (рентген легких, флюорография).

Аускультация с передней стороны грудной клетки

Фонендоскоп прикладывают к надключичной ямке, так чтобы его поверхность (мембрана) полностью прилегала к телу больного. Затем устройство перемещают к другой надключичной ямке, выслушиваются участки на уровне первого, второго и третьего межреберий.

1. Выслушивание верхушки правого легкого
2. Выслушивание верхней доли правого легкого
3. Выслушивание средней доли правого легкого
4. Выслушивание нижней доли правого легкого

Аускультация в боковых отделах грудной клетки

Больного просят сложить руки в замок и поднять вверх на затылок. Мембрану фонендоскопа размещают в подмышечной ямке и оценивают дыхательные шумы в этой области. Далее выслушивание продолжают, постепенно опускаясь вплоть до нижней границы легких.

Аускультация легких на задней поверхности грудной клетки

1. Выслушивание верхушки левого легкого. Для этого нужно поставить мембрану фонендоскопа на уровне надостных ямок.
2. Выслушивание верхней доли левого легкого – фонендоскоп помещают в межлопаточное пространство на втором-третьем уровнях
3. Выслушивание нижней доли левого легкого – фонендоскоп помещают в подлопаточное пространство на уровне седьмого, восьмого и девятого межреберий.

Фонендоскоп или стетоскоп?

В детстве посещение врача-педиатра казалось чем-то удивительным – доктор «слушал» легкие пациента блестящей трубочкой и заглядывал в горло при помощи деревянной палочки, напоминающей палочку от мороженого. Однако ничего волшебного в этих манипуляциях нет – аускультация или прослушивание легких необходимо для оценки основного и побочных дыхательных шумов для постановки диагноза и назначения правильного лечения.

Трубочка, которая висит у врача на шее, называется фонендоскопом. Это устройство состоит из резинового шланга, металлического раструба и мембраны, затягивающей раструб. Многие люди путают стетоскоп и фонендоскоп. Стетоскоп относится к древним медицинским изобретениям и представляет собой обычную трубку. «Родоначальником» стетоскопа был обычный журнал, свернутый в трубку.

Интересные факты о стетоскопе

Стетоскоп был изобретен французским врачом Рене Лаэннеком в далеком 18 веке. Необходимость в специальной трубочке для выслушивания легких возникла тогда, когда он обнаружил, что прижимать ухо к груди больных со слишком объемным бюстом неудобно. Тогда он взял обычный журнал и свернул его в трубку - так трубочка из журнала стала самым первым в мире стетоскопом.

Стетоскоп используется в акушерской практике для прослушивания сердца плода. Фонендоскоп для этой процедуры неэффективен. Именно стетоскоп носил в кармане халата сказочный доктор Айболит.

Стетоскоп можно использовать для выслушивания шумов не только бронхов и легких, но и сердца, кишечника и сосудов.

Что оценивается при аускультации легких?

• Основные и побочные шумы дыхания во время вдоха, их продолжительность и характер
• Сила и громкость шумов дыхания

Основные дыхательные шумы здорового человека:

Везикулярные шумы дыхания – выслушиваются над поверхностью легких.

Бронхиальные шумы дыхания – выслушиваются над крупными бронхами, трахеей и гортанью

Патологические шумы при дыхании – это шумы, которые сопровождают дыхание при бронхолегочных заболеваниях. У соматически здоровых людей выслушивается только нормальное везикулярное и бронхиальное дыхание без побочных патологических шумов.

Диагностическое обследование органов грудной полости может производиться с помощью различных методов. При осмотре больного обычно прослушивают его легкие с помощью фонендоскопа (аускультация легких) и при обнаружении патологии направляют на дополнительные исследования.

Патологические шумы дыхания при выслушивании легких

Патологические шумы дыхания могут выслушиваться при развитии бронхо-легочных заболеваний. В прошлой статье мы говорили о шумах дыхания, которые выслушиваются в норме: везикулярных и бронхиальных.

К патологиям дыхания относятся следующие случаи:

Ослабление везикулярных шумов дыхания. Может наблюдаться при резком уменьшении альвеолярных пузырьков, а также при резкой слабости и долгой неподвижности больного, переломах ребер, при воспалении дыхательных мышц.

Усиление везикулярных шумов дыхания. Жесткие шумы при дыхании. Более глубокие и грубые везикулярные шумы называются жесткими. Жесткие шумы наблюдаются при воспалении бронхов или бронхиол (бронхитах). Появление патологического шума связано с сужением просветов мелких бронхов.

Патологические бронхиальные шумы дыхания прослушиваются в легких, над грудной клеткой вместо везикулярных шумов дыхания (напомним, при нормальном внешнем дыхании бронхиальные шумы характерны для участков над трахеей и гортанью). Причиной появления патологических бронхиальных шумов дыхания может быть крупозное воспаление легких, туберкулез и другие патологии.

Хрипы при дыхании. Хрипы при дыхании – это дыхательные шумы, появляющиеся в результате сужения бронхов. Хрипы могут быть сухими и влажными. Сухие хрипы подразделяются на низкие и высокие, а влажные – на крупнопузырчатые, среднепузырчатые и мелкопузырчатые.

Сухие хрипы

По характеру хрипов (высокие или низкие) можно определить, где локализован патологический процесс. Более тонкие свистящие хрипы характерны для поражения мелких бронхов, а более низкие – для обструкции крупных бронхов. Сухие хрипы характерны для состояний, когда в бронхах скапливается густая мокрота. Также хрипы могут появиться при отеке слизистой оболочки бронхов, связанным с воспалением. Наличие сухих хрипов чаще всего говорит о том, что пациент болеет бронхитом или бронхиальной астмой. Обычно сухие хрипы выслушивают над всей поверхностью легких.

Влажные хрипы

Влажные хрипы характерны для состояний, когда в бронхах скапливается жидкая мокрота. В этом случае воздушная струя, проходящая сквозь бронхи, дает звуковой эффект, напоминающий булькание пузырьков при кипении воды. Влажные хрипы делятся на крупнопузырчатые, мелкопузырчатые и среднепузырчатые, в зависимости от того, какие бронхи поражены – мелкие, средние или крупные.

Методы исследования функционального состояния бронхов и легких

Рентгеноскопия легких

Рентгеноскопия легких является одним из самых распространенных и недорогих методов диагностики заболеваний бронхолегочной системы. Рентгеноскопия позволяет оценить структуру легких, а также определить наличие патологических изменений (уплотнения, наличие воздуха в полости плевры и др).

Недостатком рентгеноскопии является относительно низкое разрешение изображения, однако, с появлением новых цифровых аппаратов эта проблема становится менее актуальной.

Томография легких

Компьютерная томография легких позволяет изучить ткани легкого по слоям. Основное показание для назначения КТ легких – заболевания нижних дыхательных путей.

Рентгенография легких

Рентгенография грудной клетки нужна для того, чтобы вовремя распознать такие серьезные заболевания легких, как туберкулез, пневмония, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Рентген широко используется в качестве профилактического обследования для раннего выявления патологий, которые еще не проявляют себя симптомами. На изображении патологические области (туберкулез, воспаление легких) выглядят более светлыми, чем нормальные ткани легкого.

Исследование проводится в рентгеновском кабинете. От больного требуется раздеться до пояса и встать перед специальным щитком, в котором помещается рентгеновская пленка. Сам аппарат находится в двух метрах от больного. Обычно выполняется два снимка – в боковом положении и в положении фас (прямом). Длительность этой процедуры составляет несколько секунд, при ее проведении пациент не испытывает никаких неприятных ощущений.

Как правильно интерпретировать снимок грудной клетки?

• Легочные поля без затемнений
• Умеренно выраженный сосудистый рисунок
• Сердце не увеличено

Рентгенография легких

Для того чтобы поставить точный диагноз и правильно назначить лечение необходимо провести ряд диагностических исследований – клинических и инструментальных.

Зачем выполняют рентгенографию грудной клетки?

С помощью рентгенографии можно получить изображение органов грудной клетки на рентгеновском снимке. Показанием к рентгенографии является подозрение на поражение легких, кроме того исследование может выполняться в целях контроля над эффективностью назначенной терапии. Рентгеноскопия и рентгенография являются очень распространенными и популярными методами диагностики, так как они могут быть выполнены в любом медицинском учреждении, просты и не требуют специальной подготовки.

Что нужно знать пациенту?

Перед выполнением рентгенографии грудной клетки больного нужно проинформировать о необходимости сделать глубокий вдох, а потом задержать дыхание и несколько секунд не шевелиться. Противопоказанием к исследованию является первый триместр беременности.

Интерпретация снимка грудной клетки

• Необходимо оценить положение тени средостения с левой и правой стороны. Важным диагностическим фактором является смещение органов средостения , а также размер самой тени .
• Нормальное расположение трахеи – ровно посередине
• С левой стороны должны располагаться две трети тени сердца, с правой - одна треть тени.
• Корень легких. При наличии опухоли в легких и увеличении лимфатических узлов корень легких может быть расширен. Увеличение легочной артерии может говорить о легочной гипертензии и тромбоэмболии легочной артерии, главных бронхов – о центральном раке легкого, лимфатических узлов – о туберкулезе, саркоидозе или лимфоме.
• Легкие. Если Вы видите в периферических отделах легочный рисунок, то это признак патологии. Периферические отделы легких в норме выглядят на изображении черными, так как они должны быть прозрачными (любые тени и затемнения в этих отделах являются поводом для дальнейшего тщательного обследования). Синусы должны быть свободными.
• В последнюю очередь, следует оценить состояние костей и мягких тканей. Настораживающими признаками являются тени от молочных желез, склероз и деструкция костной ткани.

Пневмония. Однородное затемнение легочной ткани при сохранении объема легкого.
Просветления на темном фоне имеют вид дорожек (воздушная бронхограмма).

Бронхография легких

Рак легких занимает одну из лидирующих позиций среди других онкологических заболеваний. С каждым годом заболеваемость раком легких растет, как среди мужчин, так и среди женщин. Виной этому плохая экология, проживание в крупных мегаполисах, вдыхание загрязненного воздуха, а также пристрастие к вредным привычкам (курение и алкоголь).

Чаще всего для постановки окончательного диагноза недостаточно стандартного сбора анамнеза и клинического обследования. Тогда возникает необходимость в проведении рентгенографии, бронхоскопии и цитологического обследования.

Бронхография - это усложненное рентгенологическое исследование грудной клетки. Перед проведением бронхографии в бронхи и трахею вводится контрастное вещество. Особенно ценными становятся данные бронхографии в ситуации, когда опухоль растет в просвет бронха. В этом случае следует использовать все возможные методы диагностики для получения максимальной информации о патологии - томографию, бронхографию и другие исследования, в зависимости от показаний.

Надо отметить, что процедура бронхографии легко переносится пациентами, не вызывает у них болезненных ощущений и даже оказывает некоторое лечебное воздействие. В качестве контрастного вещества в течение последних 30 лет используется Йодлипол, так как он безвреден и имеет однородную консистенцию.

Тем не менее, введение Йодлипола может затруднять дальнейшее лечение, так как лекарство не имеет достаточной вязкости и задерживается в альвеолах. Для решения этой проблемы Л. Розенштраухом была применена взвесь сульфамидных препаратов (норсульфазол) в йодлиполе, при этом определенная часть сульфамидов всасывается в оболочки бронха. Данная смесь имеет определенные преимущества:

• Сохраняет свойства йодлипола, позволяя сделать необходимое количество снимков
• В некоторой степени обладает лечебным эффектом
• Препарат быстро выводится из организма (в течение суток после исследования)

Способы введения лекарственного препарата в бронхи:

• Трансназальный метод
• Трансоральный метод
• Транстрахеальный метод

Требуется ли специальная подготовка к исследованию?

Специальной подготовки не требуется. Приходить на бронхографию следует с утра, натощак. За 30-40 минут до начала исследования больному необходимо принять таблетку люминала.

Флюорография

Обычно для того, чтобы получить полную картину заболевания и назначить эффективное лечение, клинического обследования и сбора анамнеза недостаточно.

Наверное, трудно найти человека, не знакомого со словом «флюорография». Участковые врачи районных поликлиник следят за тем, чтобы их пациенты своевременно проходили это исследование. Профилактическая флюорография необходима для того, чтобы «поймать» заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Флюорография обладает достаточно высоким разрешением изображения - по этим параметрам она приближается к рентгенографии, оставляя рентгеноскопию далеко позади. Но для диагностики онкологических заболеваний, таких, как рак легких, больше подходит рентгенография, чем флюорография.

Флюорография легких назначается:

• при подозрении на серьезные патологии нижних дыхательных путей.
• в профилактических целях.

Есть ли ограничения для проведения исследования?

Важность флюорографии бесценна, ведь она позволяет диагностировать заболевание на том этапе, когда оно еще не проявляет себя симптомами. Однако чаще двух раз в год лучше флюорографию не делать, так как во время обследования организм человека подвергается определенной лучевой нагрузке.

Плюсы флюорографии, как диагностического метода:

• Быстрота проведения исследования
• Удобство и комфорт для пациента, безболезненность
• Флюорография – недорогой метод исследования

Минусы флюорографии:

• Во время проведения флюорографии человек подвергается облучению (хотя и в небольших дозах). Флюорографию можно проходить не чаще, чем два раза в год.
• Исследование противопоказано на раннем сроке беременности (вплоть до окончания первого триместра).

Медицинская наука со временем развивается, и диагностические технологии становятся все более совершенными. В настоящее время самым безопасным методом исследования становится цифровая флюорография.

Преимущества цифровой флюорографии:

• Данная методика позволяет получать более четкие изображения внутренних органов
• Снижается вероятность диагностической ошибки.
• Лучевая нагрузка на организм пациента значительно ниже, чем при традиционном виде исследования. Доза облучения, которое пациент получает в ходе обследования, снижается не менее чем в 4-5 раз.

Исследование мокроты

Диагностика заболеваний бронхолегочной системы представляет собой комплекс клинико-лабораторных (исследование мокроты), инструментальных (рентген, флюорография) и клинических исследований (врачебный осмотр, аускультация легких, опрос пациента, сбор анамнеза).

Основным методом диагностики при подозрении на рак легких (бронхиальную карциному) является проведение рентгенографии. Дополнительные методы – это исследование мокроты, бронхоскопия, плевральная пункция и другие.

Многие заболевания бронхолегочной системы сопровождаются кашлем. Механизм кашля достаточно прост – когда в дыхательные пути человека попадает инородное тело, организм рефлекторно пытается от него избавиться. Мокрота, которая собирается в альвеолах, бронхах и верхних дыхательных путях также представляет собой постороннее тело и выводится наружу при кашле.

Кашель может быть сухим и влажным, при сухом кашле мокрота не выделяется. Врач непременно должен обратить внимание на характер кашля больного. Также важным диагностическим признаком является частота и сила кашля (постоянный, периодический, ночной, приступообразный кашель, покашливание). Постоянный кашель может свидетельствовать о трахеите, бронхите или воспалении легких, периодический с выделением большого количества гнойной мокроты - о патологическом гнойном процессе в легких. Приступообразный кашель характерен для коклюша, попадания инородного тела в дыхательные пути, а также для некоторых других заболеваний.

При исследовании мокроты основное внимание уделяется следующим параметрам:

• Консистенция мокроты – вязкая или жидкая
• Запах свежевыделенной мокроты (зависит от характера патологического процесса)
• Цвет мокроты (прозрачная, беловатая, желтовато-зеленая, зеленая, с примесью крови, коричневая).

Слизистая мокрота прозрачна или имеет беловатый цвет. Выделяется в начале острых катаральных заболеваний дыхательных путей.

Слизисто-гнойная мокрота характерна для большого количества заболеваний бронхолегочной системы. Слизисто-гнойная мокрота имеет желтоватый оттенок.

Гнойная мокрота, в отличие от слизистой, окрашена в желтый или желтовато-зеленый цвет, непрозрачна. Выделение такой мокроты может свидетельствовать о начале гнойного процесса в легких.

Особенно внимательно следует относиться к случаям обнаружения примеси крови в мокроте – это может говорить о таких серьезных заболеваниях, как крупозная пневмония или гангрена легкого. Для рака легких (и бронхиальных карцином) характерно выделение кровянистой мокроты.

Эндоскопические методы исследования

Бронхоскопия относится к эндоскопическим исследованиям трахеобронхиального дерева. В просвет трахеи и бронхи вводится гибкий эндоскоп, который позволяет заглянуть в дыхательные пути «изнутри». Использование эндоскопических методик в диагностике и лечении стало настоящим прорывом в развитии медицины.

Основным показанием к бронхоскопии являются опухоли бронхов и легких. Перед проведением бронхоскопии обычно назначается рентгенографическое или флюорографическое исследование грудной клетки.

Нужна ли специальная подготовка к бронхоскопии?

На обследование следует приходить натощак, поэтому за 21 час до процедуры не принимайте пищу. Такие меры предосторожности нужны для того, чтобы остатки пищи не попали в нижние дыхательные пути при кашле или позывах к рвоте. Бронхоскопия чаще всего проводится ранним утром. Если Вы должны принимать какие-либо лекарства каждый день, заранее посоветуйтесь с врачом, не стоит ли отменить препарат в день исследования.

Если Вы чувствуете беспокойство перед обследованием, скажите об этом врачу – он назначит успокоительные, которые надо будет принять за день до бронхоскопии. Возможно, при обследовании также понадобится лекарственная поддержка седативными препаратами, этот вопрос решается врачом индивидуально. Обязательно предупредите врача, если страдаете аллергией на какие-либо лекарства.

Если Вы носите съемные зубные протезы, то перед бронхоскопией их нужно будет снять во избежание их случайного попадания в дыхательные пути.

Процедура выполняется под местной анестезией – препарат наносится на слизистые оболочки ротоглотки и носовой полости с помощью распылителя. После того, как обезболивание подействует, у Вас появится ощущение закладывания носа, комка в горле, онемения языка и неба, станет сложнее проглатывать слюну.

Многие пациенты беспокоятся, что во время исследования они будут чувствовать боль. Это не соответствует действительности - процедура бронхоскопии не вызывает болевых ощущений. Также распространенным страхом пациентов является страх задохнуться во время исследования. Этого не может случиться по простой причине - диаметр трубки, которая вводится в бронхи намного меньше просвета бронхов и не загораживает его. На протяжении всей процедуры больной дышит самостоятельно.

Обычно можно принимать пищу уже через 20-30 минут после процедуры, когда пройдут ощущения, связанные с анестезией. Если бронхоскопия сочеталась с биопсией, то от пищи придется воздерживаться более длительное время.

Бронхоскопия

В структуре других диагностических методов эндоскопические исследования становятся все более популярными в пульмонологии. Эндоскопия может использоваться как для диагностики, так и для лечения различных патологий дыхательной системы.

Особенную роль играют эндоскопические методы при диагностике и лечении онкологических заболеваний. Обычно эндоскопию совмещают с взятием прицельной биопсии, что позволяет получить максимум информации о заболевании и назначить правильное лечение. В связи с развитием медицины, эндоскопические методы применяются повсеместно – как в диагностических, так и в лечебных целях.

Эндоскопическое исследование бронхов называется бронхоскопией. Бронхоскопия является более углубленным исследованием, чем рентгенография и назначается при обнаружении серьезных патологий в результате рентгена, а также при определенных показаниях. Бронхоскопия относится к методам ранней диагностики в пульмонологии, с помощью нее можно вовремя обнаружить и начать лечение тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей.

Для обследования легких и бронхов трубка бронхоскопа вводится через гортань. Различают два вида исследования: верхнюю и нижнюю бронхоскопию. При проникновении трубки в бронхи пациента, крошечная видеокамера передает изображение на монитор компьютера.

Показания к бронхоскопии:

• Долгий упорный кашель у пациента без видимых причин в течение длительного времени
• Примесь крови в мокроте
• Неудовлетворительные результаты рентгенологического исследования (обнаружение узелков, уплотнений или патологического процесса в легких)
• Тяжелая степень бронхиальной астмы
• Кашель курильщика
• Осложненная форма хронического бронхита

Цели бронхоскопии

Диагностические цели:

• Осмотр и оценка слизистых оболочек трахеи и бронхов при подозрении на патологический (опухолевый или воспалительный) процесс.
• Взятие биопсии

Лечебные цели:

• Извлечение инородных тел из нижних дыхательных путей
• Введение лекарственных препаратов

Осложнения бронхоскопии

Бронхоскопия может вызывать весьма серьезные осложнения: кровотечение, спазм бронхов, повреждение трахеи или стенок бронхов, пневмоторакс, аллергические реакции, воспаление легких (пневмония).

Использование анестезии

Исследование не вызывает выраженных болевых ощущений и поэтому выполняется под местным обезболиванием. В некоторых клиниках специалисты используют общую анестезию при проведении бронхоскопии – под контролем анестезиолога на время процедуры пациент погружается в сон.

Торакоскопия

Торакоскопия – это метод эндоскопического обследования и хирургического лечения легких и полости плевры. Торакоскопию относят к малым оперативным вмешательствам и выполняют в условиях стационара.

Показания к торакоскопии

Диагностические показания:

• Доброкачественная опухоль легких, выяснение природы узловых образований в легких неясной этиологии, определение гистологического типа образования.
• Злокачественная опухоль легких. Бронхиальная карцинома или рак легкого. Определение стадии развития патологического процесса, его распространенности.
• Необходимость в проведении биопсии внутригрудных лимфатических узлов.
• Обнаружение единичного метастаза в легком.
• Тяжелые травмы и ранения грудной клетки. Проникающее ранение грудной клетки, диафрагмы, париетальной плевры.
• Плеврит (воспаление плевры).

Лечебные показания

• Лечение спонтанного пневмоторакса.
• Хирургическое лечение опухолей средостения. Удаление таких опухолей производится только по строгим показаниям.
• Резекция легкого при первичной или вторичной (метастатической) опухоли.
• Лечение коллапса легкого

История торакоскопии

Первая торакоскопия была выполнена шведским хирургом Гансом Якобеусом в 1910 году. В дальнейшем, вплоть до середины ХХ века она использовалась, как метод лечения туберкулеза. Затем на продолжительное время интерес к торакоскопии охладел, так как были изобретены эффективные препараты против туберкулеза, и торакоскопия использовалась, в основном, как диагностический метод. В 1976 году Р. Льюис вместе с соавторами разработал новую методику торакоскопии – процедура выполнялась с помощью медиастиноскопа, что позволяло оценить распространенность патологического процесса и взять биопсию. Это открытие положило начало новой эндоскопической хирургии, намного менее травматичной, чем полостная операция.

В 1986 году произошло еще одно знаковое событие для эндоскопической хирургии: была изобретена видеокамера с высоким разрешением, которая позволяла производить трансляцию изображения с торакоскопа на монитор. Благодаря этому возможности хирургов весьма расширились – стало возможно проводить масштабные оперативные вмешательства с гораздо меньшим риском для здоровья пациента, чем при полостной операции.

К преимуществам торакоскопии относится ее малая инвазивность, по сравнению с полостными операциями, более низкая вероятность осложнений.

Функциональные методы диагностики. Спирометрия.

Цель функциональных методов исследования – получить сведения о функциональном состоянии внутренних органов. Оценка вентиляционной способности легких является важной задачей для врача-пульмонолога – информация, полученная в ходе исследования, помогает оценить тяжесть заболевания и подобрать подходящую тактику лечения. Спирометрия широко применяется в практической пульмонологии.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания – доступный и недорогой метод определения функционального состояния легких, который применяется повсеместно. Спирометрия позволяет исследовать жизненную емкость легких, а также их способность в достаточной мере обеспечивать организм кислородом.

В каких случаях необходимо исследование внешнего дыхания?

• Острые нарушения дыхания
• Бронхообструктивный синдром
• Бронхиальная астма
• Подозрение на частичную непроходимость дыхательных путей (может быть связано с различными причинами, в частности, с доброкачественными и злокачественными опухолями легких). Так как нарушение дыхания может быть следствием различных патологических процессов в дыхательных путях, спирометрия служит средство дифференциальной диагностики.
• Мониторинг эффективности назначенной терапии

Что нужно знать пациенту о спирометрии?

• Обследование производится с пмощью спирометра – медицинского аппарата, предназначенного для измерения объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Во время процедуры пациент должен сначала глубоко вдохнуть воздух, а затем максимально глубоко выдохнуть (это называется измерением форсированным дыханием). Во вторую очередь, изучается спокойное дыхание.
• В день исследования ограничьтесь легким завтраком. Между принятием пищи и обследованием должно пройти не менее двух часов.
• Перед началом спирометрии необходимо несколько минут находиться в состоянии покоя, поэтому не удивляйтесь, если Вас попросят в течение 15 минут посидеть в холле поликлиники.
• На обследование следует приходить в свободной одежде, не сдавливающей грудную клетку.
• Продолжительность спирометрии составляет не более 20 минут.
• Предупредите врача, если Вы вынуждены принимать какие-либо лекарственные препараты каждый день. За сутки до процедуры необходимо отменить все препараты, которые действуют на функциональность дыхательной системы.

Плевральная пункция

Плевральная пункция применяется в лечебных целях при накоплении патологического содержимого в плевральной полости (производится промывание полости и введение необходимых препаратов – противоопухолевых, антибактериальных, антисептических или гормональных).

Второй по распространенности причиной назначения этой манипуляции является спонтанный пневмоторакс (тогда пункция нужна для эвакуации воздуха из плевральной полости).

Плевра – это тонкая эластичная оболочка, которая покрывает легкие, диафрагму, средостение и поверхность грудной клетки изнутри.

Висцеральная (легочная) плевра плотно сращена с тканью легких, проникая в борозды, которыми разделяются их доли – отделить висцеральную плевру от легких невозможно, не повредив их.

Наружная поверхность париетальной (пристеночной) плевры прирастает к стенкам полости груди, а внутренняя обращается к легочной (висцеральной) плевре. На корне легкого легочная плевра продолжается в пристеночную (париетальную плевру).

В области корней легких париетальная плевра примыкает к органам средостения и носит название медиастинальной . Париетальная плевра, соприкасающаяся со стенками грудной полости, называется реберной , с диафрагмой – диафрагмальной . Диафрагмальная плевра покрывает сухожильную и мышечные отделы диафрагмы.

Расстояние между висцеральной и париетальной плеврой называется плевральной полостью . Основная функция плевры – защитная.

Плевральная пункция представляет собой диагностическую процедуру, в ходе которой происходит прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой. Плевральная пункция может нести как лечебные, так и диагностические цели, но чаще – те и другие одновременно. Чаще всего прокол плевры выполняют для того, чтобы получить образец жидкости, которая содержится в плевральной полости для цитологического или бактериологического исследования.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе плевральной пункции:

• Прокол легкого
• Прокол других внутренних органов (диафрагмы, селезенки, печени или желудка)
• Кровотечение внутри плевры

Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать технику плевральной пункции, тщательно следить за направлением иглы.

Различают везикулярное и бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание иначе называется ляринго-трахеальным и выслушивается над гортанью, трахеей, спереди - на рукоятке грудины и сзади на уровне 7 шейного позвонка и 3-4 грудных позвонков соответственно бифуркации трахеи.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим. Бронхиальное дыхание носит грубый характер и выслушивается в обе фазы дыхания - во время вдоха и во время выдоха, причём выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Бронхиальное дыхание образуется в гортани в месте расположения голосовых связок, суживающих её просвет. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее и длиннее. Его можно имитировать, произнося звук Х открытым ртом.

В норме над остальной поверхностью грудной клетки слышен шум совершенно иного характера. Это дыхание называется везикулрным или альвеолярным, так как оно возникает в альвеолах в результате быстрого расправления их стенок при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадения их при выдохе.

бронхиальное везикулярное ослабленное усиленное везикулярное везикулярное ослабленное усиленное шероховатое саккадированное бронхиальное бронхиальное Везикулярное дыхание является мягким по характеру шумом, напоминающим звук "ф" на вдохе или звук, который получается при питье чая с блюдечка. Этот звук, в противоположность бронхиальному шуму, сильнее и длиннее при вдохе. Он выслушивается на протяжении всего вдоха и лишь в начальной трети выдоха. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха, потому что вдох является активной фазой дыхания, при которой стенки альвеол расправляются постепенно. Акт же выдоха пассивный, стенки альвеол спадаются быстро, их напряжение падает и поэтому дыхание слышно только в начальной трети выдоха.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, нижне-боковые участки лёгких (нижняя половина подмышечных впадин) , нижние края лёгких. Отмечается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называемое бронхо-везикулярное или смешанное дыхание. Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от толщины грудной стенки, от конституции.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических, так и в патологических случаях или в сторону его усиления или ослабления.

Усиление везикулярного дыхания. Усиление может касаться как обеих фаз - вдоха и выдоха. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания встречается у астеников с тонкой грудной клеткой, при усиленном расправлении альвеол после бега, при уисленной физической работе. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания характерно для детей раннего возраста.

Такое резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым выдохом носит название пуэрильного (от puer - мальчик). Его возникновение зависит от тонкости и эластичности грудной клетки в детском возрасте и от относительной узости бронхов. При патологических процессах в лёгких и плевре с одной стороны на противоположной стороне отмечается усиление везикулярного дыхания, так как оно компенсаторно усиливает дыхательную экскурсию. От усиленного везикулярного дыхания, которое является хотя и усиленным, но всё же мягким и ровным отличается жёсткое дыхание, которое характеризуется не только количественным, но и качественным изменением везикулярного дыхания и больше напоминает пуэрильное. При этом усилены обе фазы дыхания, но кроме того дыхание становится грубым, жёстким, неровным. Такое дыхание встречается при бронхитах, бронхопневмонии, когда прсовет бронхов сужен из-за наличия в них секрета или набухания слизистой бронхов.

Когда изменения везикулярного дыхания касаются только выдоха, говорят о везикулярном дыхании с удлиненным выдохом, что имеет место при бронхоспазме, наблюдаемом при бронхиальной астме. Такое дыхание выслушивается на значительном протяжении лёгких. Оно также встречается при воспалительном отёке слизистой бронхов (бронхиты, бронхопневмония).

Ослабление везикулярного дыхания

Основные причины ослабления везикулярного дыхания следующие: затруднения для прохождения воздуха в лёгкие, недостаточное расширение лёгких при вдохе, препятствия для проведения дыхательных шумов к уху исследователя. При этом дыхание становится слабее, вдох - короче, а выдох часто совсем не прослушивается.

Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при сужении или закупорке верхних дыхательных путей: искривление носовой перегородки, стеноз, отёк гортани, спазм голосовых связок, сужение просвета крупных бронхов (опухоль, закупорка). В связи с закрытием просвета бронхов опухолью или при попадании инородного тела развивается обтурационный ателектаз. При выслушивании этой области везикулярное дыхание становится ослабленным, а при полном закрытии просвета бронха отсутствует полностью.

Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими причинами как лёгочного, так и нелёгочного происхождения: при болях в грудной клетке (переломы или трещины рёбер, сухой плеврит, невралгии) больной рефлекторно поверхностно дышит, при окостенении рёберных хрящей уменьшаются экскурсии грудной клетки, при резко выраженной общей слабости, при поражении дыхательной мускулатуры, при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, опухоли брюшной полости).

Везикулярное дыхание плохо выслушивается над обоими лёгкими при эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани, происходит атрофия и гибель межальвеолярных перегородок, переполнение альвеол воздухом, образование более крупных пузырьков, которые не способны спадаться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных процессах (начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония) также происходит ослабление везикулярного дыхания.

Препятствия для проведения дыхательного шума к уху исследователя являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания. Оно может быть физиологическим, например, при резком утолщении жирового слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки. В патологии при утолщении плевральных листков (шварты) , плевральных спайках, которые развиваются после перенесённого экссудативного плеврита, при сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на поражённой стороне. При скоплении жидкости в полости плевры (транссудат при гидротораксе, экссудат при плеврите, кровь при гемотораксе) , при скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения, что обусловлено плохой проводимостью звука жидкостью и воздухом. То же имеет место при отёчности подкожно-жировой клетчатки грудной стенки.

Своеобразной разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное или прерывистое дыхание. При этом вдох происходит не непрерывно, как обычно, а в виде коротких отдельных вдохов, прерываемых такими же короткими паузами, выдох же, как правило, остаётся непрерывным. Если оно выслушивается на значительном участке, то связано чаще всего с неравномерным сокращением дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде, заболевания мышц). Если же оно выслушивается на определённом и строго ограниченном месте, то указывает на сужение мелких бронхов на данном участке лёгкого, на воспалительный процесс в них, обычно туберкулёзного происхождения.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное или ляринготрахеальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим.

При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых явлений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани, причём приводящий бронх должен быть свободен. Такие условия создаются при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится безвоздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом. Колебания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгочная ткань становится хорошим проводником звука, а просвет долевого бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - громкое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.

Иногда при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют значительное распространение, в этом случае также может возникнуть бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмонии, они расположены глубже, поэтому бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место и при инфаркте лёгкого. Инфаркт лёгкого - это локальное нарушение кровообращения в лёгком, возникающее вследствие эмболии и реже тромбоза средней или мелкой ветви лёгочной артерии, когда диагностируется участок некроза, плотной консистенции, связанный со свободным приводящим бронхом.

Второе условие возникновения бронхиального дыхания - это наличие в лёгких полостей, также связанных со свободным приводящим бронхом.

При этом механизм возникновения бронхиального дыхания несколько иной, так как происходит усиление физиологического бронхиального дыхания по законам резонанса, особенно если полость располагается в уплотнённой лёгочной ткани (туберкулёзная каверна, полость, образующаяся после вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктатическая полость). Иногда это полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный характер и называется амфорическим (от слова amphora - греч. сосуд с узким горлом). Это негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если дуть над горлом пустого стеклянного сосуда, например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие условия: значительная величина полости - не менее 5-6 см в диаметре, гладкая внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к грудной стенке и свободный приводящий бронх.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким и высоким, звенящим, как металл, тоном. Оно характерно для открытого пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным воздухом. Если в лёгких полость невелика по размерам, расположена глубоко и вокруг неё находится воздушное лёгкое, то бронхиальное дыхание над ней не прослушивается.

Наконец, третье условие, при котором возникает бронхиальное дыхание, - это сдавление лёгкого, чаще всего при выпотных плевритах, так называемое компрессионное бронхиальное дыхание, ослабленное, тихое, доносящееся как бы издали. Если следить за изменением дыхания по мере накопления выпота, то в начале, когда количество жидкости невелико, отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экссудата (1, 5-2 л) лёгкое поджимается к корню, становится менее воздушным и лучше проводит звук - возникает бронхиальное дыхание над поджатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах (до 3 л) прекращаются всякие дыхательные шумы вследствие полного спадения лёгкого.

Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким клиницистом Шкода.

Смешанным или бронховезикулярным дыханием называется такое дыхание, в котором одновременно определются черты и везикулярного, и бронхиального дыхания: обычно вдох везикулярный, а выдох - бронхиальный.

В норме это дыхание может выслушиваться над правой верхушкой. В патологических условиях оно встречается по соседству с уплотнёнными учасками лёгкого, дающими бронхиальное дыхание, к которому примешивается везикулярное дыхание нормальной лёгочной ткани.



К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Хрипы.

Хрипы (rhonchi) являются побочными дыхательными шумами, которые возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Их делят на сухие и влажные хрипы.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным условием возникновения сухих хри­пов нужно считать сужение просвета бронхов - тотальное (при бронхиальной астме), неравно­мерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе, опухоли бронха). Оно может быть вызва­но следующими причинами: 1) спазмом гладких мышц бронхов, который возникает во время при­ступа бронхиальной астмы; 2) набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием ее «нитей» при перемещении во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам мо­жет вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха, и движе­нием воздуха натягиваться, совершая колебания наподобие струны.

Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости, высо­те и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалитель­ного процесса в бронхах и от различной степени сужения их просвета. На основании суммации не­которых общих свойств звуковых феноменов (высоты и тембра звука) сухие хрипы делятся на вы­сокие, дискантовые (rhonchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудя­щие или жужжащие хрипы.

Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые хрипы.

Если сухие хрипы вызваны скоп­лением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случа­ях увеличиваться, в других - уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.

Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в просвете бронхов жидкого се­крета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образовани­ем в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого се­крета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно получить при лопании пузырьков, возникающих в воде, если в нее вдувать воздух через узкую трубочку. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хри­пами. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы несколько громче в фазе вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мел­копузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они воспринимаются ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепитацию, от которой их необходимо отличать.

Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхоэктазах и в поло­стях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом.

Эти хрипы отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5-6 см влажные хрипы могут приобретать ме­таллический оттенок. При образовании в легком полости или сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Хронические бронхиты или вы­раженный застой в легких, возникающий при недостаточности левых отделов сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных хрипов в симмет­ричных участках легких.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.

Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладко-стенных полостях легких, вокруг ко­торых располагается уплотненная легочная ткань в виде защитного «воспалительного валика».

Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки бронхов (бронхит) или остром отеке легкого вследствие недостаточности левых отделов сердца. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («окутывает») бронхи.

Методом аускультации можно выслушивать еще и так называемый шум падающей капли - gutta cadens. Он мо­жет появляться в больших полостях легких или в полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые одна за другой постепенно падают вниз и ударя­ются о поверхность находящейся в полости жидкой мокроты или гноя.

Крепитация. В отличие от хрипов крепитация (crepitatio - треск) возникает в альвеолах. Крепитация появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук, который получа­ется при растирании над ухом небольшого пучка волос.

Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол не­большого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом только на высоте его, в конце усиленно­го вдоха, т. е. в момент максимального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазы вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол и представляет собой крепитацию.

Крепитация наблюдается в основном при воспалении легочной ткани, например в первой (на­чальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвеолах имеется не­большое количество воспалительного экссудата, или при инфильтративном туберкулезе легких, инфаркте легких и, наконец, при застойных явлениях в них, которые развиваются вследствие ослабления сократительной функции мышцы левого желудочка или выраженного сужения левого венозного отверстия сердца. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легоч­ной ткани, обычно выслушивается в нижнелатеральных отделах легких у пожилых людей при пер­вых глубоких дыханиях, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более продолжительного времени и исчезает при накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол или при полном рассасывании его.

Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные мелкопу­зырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жидкого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация может указывать на наличие воспаления легких, а мелкопузырчатые незвучные хрипы - на воспалительный процесс только в бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические признаки этих хрипов и крепитации следующие: влажные мелкопузырчатые хрипы выслушивают­ся в фазе как вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать после кашля, крепитация же выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры.

Висцеральный и париетальный листки плевры в норме имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя серозной (плевральной) жидкости. Поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшумно. Различные па­тологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга и возникновения при этом своеоб­разного дополнительного шума - шума трения плевры. Такими условиями являются: 1) шерохо­ватость или неровность поверхности плевры, которая образуется при ее воспалении за счет отло­жения фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, 2) резкая сухость плевральных листков, которая может появляться при быстрой потере организмом большого коли­чества жидкости (неукротимая рвота, диарея, например при холере, большая потеря крови) и недо­статочном образовании «влажной смазки» в плевральной полости.

Шум трения плевры прослушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита шум бывает более нежным, тихим и по тембру напоминает звук, который получается при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения су­хого плеврита шум трения плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в результате массивных наложений на поверхности плевральных листков шум трения становится более грубым. Его (вернее, вибрацию грудной стенки) можно определить и пальпацией.

Продолжительность существования шума плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только в течение несколь­ких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется вновь. При сухом плеврите ту­беркулезной этиологии и экссудативном плеврите в стадии рассасывания такой шум можно на­блюдать в течение недели и более. У некоторых больных после перенесенного плеврита в ре­зультате больших рубцовых изменений плевры и образования неровной поверхности плевральных листков шум трения плевры может прослушиваться в течение многих лет.

Место выслушивания шума трения плевры зависит от расположения очага ее воспаления. Наи­более часто этот шум выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях этот шум можно выслушать и в области верхушек легких - при развитии в них туберкулезного процесса и распространения его на плевральные листки.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появ­ляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к перикарду.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам: 1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчеза­ют, а шум трения плевры при этом не изменяется; 2) при более сильном надавливании стетоско­пом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются; 3) крепитация вы­слушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры - в обеих фазах дыхания; 4) при втя­гивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе шум тре­ния плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам не определяются.

Шум плеска Гиппократа. Шум плеска в грудной полости появляется при скоплении в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т. е. при гидропневмотораксе. Впервые описан Гиппократом, в честь которого его называют «succussio Hip- pocratis». Определяется методом аускультации: врач, приложив ухо к грудной клетке над местом гидропневмоторакса, быстро вс­тряхивает больного. Шум плеска при резких поворотах иногда может ощущать сам больной.