Ржевский огнестрельные ранения живота и таза. Что происходит при огнестрельном ранении (10 фото). Повреждения почек и мочеточников

Содержание статьи

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.

Классификация ранений живота

В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.
Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.
По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:
I. Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной стенки,
б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения брюшной полости:
а) без повреждения органов брюшной полости,
б) с повреждением полых органов,
в) с повреждением паренхиматозных органов,
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,
д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,
е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,
ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.
Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.
В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.
Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.
В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.
Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.

Клиника ранений живота

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.
Особенности клинического течения ранений различных органов

Ранения паренхиматозных органов

Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.
Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.

Ранения полых органов

Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.
Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.

Ранения почек и мочеточников

Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.
Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.
Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.

Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:
I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой.
II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.
III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.
Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:
I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.
II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.
III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.
V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.
Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:
1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;
2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом;
3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;
4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;
5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;
6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату;
7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;
8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.
С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.
Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.
После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю.
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.
Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Аверкин Олег Олегович. Диагностика и тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота на этапе специализированной помощи: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Аверкин Олег Олегович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2004.- 148 с.: ил.

Введение

Глава 1. Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы) 9 стр.

Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 37 стр.

Глава 3. Диагностика огнестрельных ранений живота 52 стр.

Глава 4. Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота 76 стр.

Глава 5. Анализ послеоперационных осложнений огнестрельных ранений . 111 стр.

Заключение 125 стр.

Список литературы 138 стр.

Введение к работе

Огнестрельные ранения живота являются одними из наиболее тяжелых

повреждений военного и мирного времени. Они характеризуются особой

тяжестью, часто сопровождаются кровотечением, инфицированием брюшной

полости и развитием шокового состояния. Сочетание ранений органов

брюшной полости с повреждениями рядом расположенных органов грудной

клетки забрюшинного пространства и таза значительно утяжеляют течение

раневого процесса (Алисов П.Г., Ерюхин И.А., 1998, Гуманенко Е.К., 1999,

Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А. 2000).

Совершенствование современного огнестрельного оружия, изменения

баллистических свойств ранящих снарядов, учащение локальных конфликтов

и террористических актов привело к увеличению количества и утяжелению

боевой травмы живота.

Частота огнестрельных проникающих ранений живота составила в

период ВОВ - 5,0%, при боевых действиях во Вьетнаме - 18,0%, во время

войны в Афганистане - 7,1%.

В Чечне в первую военную компанию, на долю огнестрельные ранения

живота приходилось 2,3%, во вторую военную компанию 4,8% (Брюсов П. Г.,

Хрупкий В. И., 1996, Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М.,

Трусов А. А. 2002).

Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения точной диагностики боевой травмы живота с целью определения тактики, объема, оперативного вмешательства, а также прогнозирования возможных осложнений. Решить эти вопросы быстро и достоверно позволяют лучевые методы диагностики (Ермолов А. С, Абакумов М. М, 1996).

Однако, даже на этапе оказания специализированной медицинской помощи (СМП) полипозиционная рентгенография, фистулография, ангиография, ультрасонография, спиральная компьютерная томография часто

используются, обособлено друг от друга, или вообще оказываются невостребованными.

Отсутствие единого, четкого комплексного подхода в диагностике на этапе оказания специализированной хирургической помощи нередко приводит к неправильному выбору тактики лечения и осложнениям.

По данным многих авторов, на основании собственных наблюдений, пришли к выводу о необходимости совершенствования алгоритма клинико-лучевой диагностики при огнестрельных ранениях живота. Существующие методы лучевой диагностики, а также появление новых высокоточных радиологических методов способствуют улучшению качества проводимого лечения.

В связи с этим возникает необходимость совершенствования алгоритма комплексной лучевой диагностики при боевой травме живота, что позволит оптимизировать хирургическую тактику, повысить эффективность лечения и уменьшить количество летальных исходов и послеоперационных осложнений.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения в условиях локального конфликта на этапе специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования;

Изучить объем и результат проведенного хирургического лечения при огнестрельных ранениях живота в условиях локального конфликта.

Выработать алгоритм лучевой диагностики при огнестрельной травме живота.

На основании результатов проведенной диагностики и лечения выработать и обосновать тактику оказания хирургической помощи при огнестрельных повреждениях органов живота.

IV. Определить оптимальный объем хирургического лечения в зависимости от поврежденного органа с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование современных инструментальных методов исследования
(КТ, видеолапароскопия) при огнестрельных ранениях живота, на основе
предложенного алгоритма, является высокоинформативной диагностической
методикой.

2. При ведении локальных боевых действий использование этапа
квалифицированной медицинской помощи (КМП) не целесообразно. Этап
специализированной медицинской помощи должен быть максимально
приближен к месту боевых действий. Хирургические вмешательства всем
раненым с огнестрельными ранениями живота должны проводится на этапе
специализированной помощи. Это позволит провести высокоточные
диагностические исследования, поставить точный диагноз и своевременно
выполнить оптимальный объем хирургические вмешательства.

3. Успех хирургического лечения при огнестрельной травме живота зависит
от информативной диагностики и ранней операции.

Научная новизна исследования:

Проведен анализ информативности, чувствительность и специфичность основных видов лучевой диагностики. Изучены результаты в зависимости от тактики и оперативных вмешательств, при современных огнестрельных ранениях живота на различных этапах эвакуации в условиях локального конфликта.

Усовершенствован алгоритм диагностики при огнестрельных ранениях органов живота на этапе специализированной медицинской помощи.

На основании современных лучевых методов диагностики выработана оптимальная тактика хирургического лечения огнестрельной травмы живота.

Установлена целесообразность максимально быстрой эвакуации раненых на этап специализированной медицинской помощи.

Практическая ценность работы:

В работе изучена боевая травма живота, полученная в условиях локального

конфликта, проведенная диагностика и хирургическое лечение на этапах

медицинской эвакуации.

Показана необходимость сокращения этапов оказания хирургической

помощи и проведение предоперационной и послеоперационной диагностики

по усовершенствованному диагностическому алгоритму.

Уточнена и дополнена последовательность применения методов лучевой

диагностики у раненых с огнестрельным ранением живота.

В зависимости от повреждения различных органов брюшной полости

предложена оптимальная хирургическая тактика лечения.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы и основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических и диагностических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД РФ, Главного военного клинического госпитале им. Н.Н. Бурденко, ГКБ №50 и №81, а также в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Апробация работы:

Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции посвященной 60-летию ГКГ МВД РФ (г. Москва, 2002), Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, 2003 г.), конференции хирургов Северо-западного региона (г. Петрозаводск, 2003 г.).

Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы)

В условиях современных локальных войн частота огнестрельных ранений живота в структуре боевых потерь составляет от 3.5 до 20% . Примерно половина пострадавших имеют смертельные ранения и погибают от кровотечения на поле боя .

В настоящее время происходит совершенствование баллистических свойств ранящих снарядов, что ведет к повышению тяжести ранений . Огнестрельные ранения живота и таза в настоящее время остаются наиболее тяжелыми повреждениями военного и мирного времени . В период боевых действий в республике Афганистан, во время вооруженного конфликта в Северной Осетии они составляли большинство. Во время чеченской компании 1994-1996 гг. в различные периоды ведения боевых действий огнестрельные ранения колебались от 6.2 до 48.1% .

Частота повреждений отдельных органов живота при проникающих огнестрельных ранениях различна . Наиболее часто встречаются повреждения печени (26-38%) . На втором месте - повреждения тонкой кишки (26%), третьем - желудка (19%) и толстой кишки (16%) . Травма толстой кишки встречается в 2-3 раза реже, чем тонкой из-за особенностей анатомического расположения, причем наиболее подверженной травме оказывается ее левая половина. При огнестрельных ранениях живота желудок повреждается реже, чем кишечник. Данный факт объясняют тесные взаимоотношения желудка с соседними паренхиматозными и полыми органами . Повреждения брыжейки кишки составляют 9%, селезенки - 7%, почек и диафрагмы - у 5%, поджелудочной железы и 12-перстной кишки - у 2.5-3.5%. Травма других органов при проникающих ранениях встречаются еще реже. Высокая летальность (33%) огнестрельных ранений живота была характерна для ранений с повреждением нижней полой вены и желчных внепеченочных протоков .

У 57% раненных в живот, имеются повреждение двух и более органов . Ранения полых органов живота сочетаются с повреждениями: брыжейки (26.6%), печени (17.2%), диафрагмы (5.1%), селезенки (4.8%), поджелудочной железы (4.5%), крупных сосудов (4.5%), груди (2.6%), костей таза (1.4%), черепа (1.3%) .

Ранения живота сочетаются с ранениями грудной клетки в 37.1% случаев, с конечностями - 35.7%, с тазом - 20.3%. Осложнения в послеоперационном периоде встречаются у 82.7% раненных .

Из всех огнестрельных ранений отдельно необходимо выделить торакоабдоминальные ранения (ТАР). Данные ранения составляют 10-12% . Важнейшей и характерной чертой ТАР является множественность повреждений и больше чем у 1/3 из них встречается травма двух, трех и большего числа органов грудной и брюшной полостей, не считая диафрагмы . При этом виде ранений чаще повреждается печень (31.0%). Особенно при правосторонних ранениях повреждения печени достигают 95%. Из других органов брюшной полости и забрюшинного пространства поражаются: почки (10.8%); селезенка (18.1-22.4%), желудок (19.8%), кишечник (16.6-10.7%), поджелудочная железа (6.1%)

При оказании помощи раненым в живот важную роль играет время, прошедшее с момента ранения до начала хирургического лечения. Этот фактор является одним из решающих в выборе тактики и объема оказываемого хирургического лечения. В связи с этим существует прямая зависимость, чем выше скорость эвакуации и выше качество оказания медицинской помощи, тем меньше летальных исходов . По литературным данным при ведении крупномасштабных боевых действий часть раненых доставлялись в госпиталь лишь через 8 часов с момента ранения . В течении данного срока часто развивался перитонит и септический шок . Вследствие этого, некоторые хирурги огнестрельные ранения живота, с момента которых прошло более 6 часов расценивали, как огнестрельный перитонит .

Сокращение сроков с момента получением ранения и доставкой на этап квалифицированной помощи с одной стороны, улучшает результаты лечения ряда пострадавших, с другой стороны - увеличивают летальность . В период ВОВ в течении трех часов после ранения доставлялось 16.9% раненых . На начальных этапах оказания помощи раненым Афганистана, пострадавшие попадали на этап специализированной помощи через 8-12 час . В условиях современной локальной войны, с широким использованием авиации, сроки доставки раненных на этап квалифицированной и специализированной помощи значительно сократились . В локальных конфликтах на Северном Кавказе в 1994-96 гг., пострадавших доставляли в лечебные учреждения в среднем через 2.5±0.4 часа . В армиях зарубежных государств существуют нормативы по оказанию врачебной помощи. Первая врачебная помощь оказывается в интервале от 30 мин до 1 часа, а квалифицированная - в течение 4-5 часов .

Общая характеристика материала и методы исследования

При характеристике пострадавших с огнестрельными ранениями органов брюшной полости были выделены следующие квалификационные признаки: возраст, сроки доставки на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), объем оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе, вид и траектория ранящего снаряда, количество поврежденных анатомических областей, тяжесть состояния.

Все раненые - лица мужского пола от 18 до 45 лет. Чаще всего повреждения внутренних органов живота встречалась в возрастной группе от 20 до 29 лет (44,5%). Огнестрельные ранения живота преобладали у рядового состава сотрудников МВД и военнослужащих МО.

Сроки доставки раненых на этап квалифицированной медицинской помощи было различным от 15 минут до 8 часов (таблица 2).

В большинстве случаев пострадавшие (46,4%) поступали на этап квалифицированной медицинской помощи спустя 2 часа после получения ранения. Раненых транспортировали с поля боя в приемное отделение госпиталя, где им оказывалась квалифицированная медицинская помощь. Армейской санитарной авиацией было эвакуировано 32 человека, автотранспортом 78 человек. Использование авиации способствовало сокращению сроков доставки раненых в госпиталь до 1 часа.

Ранящим снарядом в большинстве случаев была пуля. По траектории пулевые ранения распределились следующим образом: сквозных ранений -33, слепых- 24 , касательных - 2. Огнестрельные проникающие ранения живота выявлены у 108 раненых, непроникающие у двух.

У обследуемого контингента раненых преобладали сочетанные огнестрельные ранения (68,2%). Комбинация огнестрельных ранений живота в сочетании с повреждениями других анатомических областей была разнообразной (таблица 5). Таким образом, преобладали пострадавшие с повреждениями трех анатомических областей и более (29,3%). Среди этой категории раненых чаще встречались следующие виды повреждений, живот + грудь + конечности - шесть раненых, живот + голова + грудь + конечности - четыре раненых, торакоабдоминальное ранение + конечности - восемь раненых.

При огнестрельных проникающих ранениях живота, чаще других органов травмировались ободочная кишка (52,7%), тонкая кишка (39,1%), печень (44,7%), селезенка (33,8%).

Тяжесть состояния раненых в значительной степени определялась объемом кровопотери. Объем кровопотери, при поступлении на этап КМП, оценивался на основании изменения гемодинамических показателей (шоковый индекс), по оценке концентрационных показателей крови (величина гематокрита, гемоглобина) и по объему циркулирующей крови. При этом отмечалась зависимость между характером ранения и кровопотерей. Для объективности оценки тяжести состояния раненых использовали шкалу ВПХ-П(СП) разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Военно-Медицинской Академии (Е.К. Гуманенко и соавт. 1996 г.). При использовании данной шкалы проводится бальная оценка 12 наиболее значимых и легко определяемых признаков. Значения баллов тяжести рассчитаны с учетом вероятности летального исхода и развития осложнений. Шкала ВПХ-П(СП) отличается от других шкал (CRAMS, TRISS, АРАСН П) простой использования, ориентирована на анализ боевой травмы, клинические признаки, не требующие для своего определения дополнительного оборудования, обладает высокой степени достоверности.

Используя шкалу ВПХ - ЩСП), получили следующие данные, на этапе КМП, в состоянии средней степени тяжести находилось 35 раненых (от 14 до 21 балла), в тяжелом состоянии 57 пострадавших (от 21 до 31 балла), в крайне тяжелом с возможностью наступления смертельного исхода в ближайшее время 18 раненых (от 32 до 45 баллов).

В критическом состоянии (более 45 баллов) раненых на этапе КМП не было, по всей видимости, эти раненые погибли и не были переведены на следующий этап эвакуации. На этап специализированной хирургической

Диагностика огнестрельных ранений живота

Раненые доставлялись на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), в большинстве случаев, спустя 1-2 часа с момента ранения (83,7%). Диагностика огнестрельных ранений живота основывалась на клиническом и инструментальном обследовании раненых, целью которого являлось выявление, прежде всего таких повреждений, которые подлежали неотложному хирургическому вмешательству. В первую очередь определяли характер (проникающее или непроникающее) и тяжесть ранения.

Наличие раны брюшной стенки не всегда позволяла установить проникающий или не проникающий характер повреждения, особенно при обширных гематомах, извилистых или слишком протяженных ходах раневого канала. Внешний вид раны при огнестрельных ранениях живота не всегда позволял определить истинную тяжесть ранения и характер внутрибрюшных повреждений. Однако по локализации ран и направлению (проекции) раневого канала (при сквозных ранениях) ориентировочно судили о повреждении того или иного органа (Рис. 1).

В случаях тяжелых сочетанных ранений живота с ранениями головы, позвоночника, груди возникали трудности, когда симптомы «острого живота» отсутствовали, а повреждения других анатомических областей сопровождались более выраженным болевым синдромом и определялись при наружном осмотре.

Обычно для установления диагноза проникающего ранения живота, выполняли осмотр локализации раны, прибегали к оценке имеющихся у раненого общих и местных признаков ранения, причем как те, так и другие рассматривались в зависимости от времени, прошедшего с момента получения ранения.

Абсолютные признаки проникающего ранения живота были у 14 (12,7%) раненых. Это были ранения с широкими зияющими ранами брюшной стенки, выпадением большого сальника и кишечных петель в рану или появлением в ране кишечного содержимого, желчи. При сочетанных огнестрельных проникающих ранениях живота, с повреждением органов мочевой системы, наблюдалось подтекание мочи из раны.

В зависимости от характера ранения выделяли огнестрельные повреждения, сопровождающиеся клиникой внутреннего кровотечения (54 раненых), либо картиной повреждения полого органа (56 раненых).

Повреждения печени, селезенки, брыжеечных сосудов, почек проявлялись симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания, притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжением мыпщ брюшной стенки, ослаблением или отсутствием шумов кишечной перистальтики. Симптомы характерные для проникающего ранения живота, сопровождающегося внутренним кровотечением и шоком, встречались следующие: ухудшение качества пульса, нарастающая гипотония, бледность кожи и слизистых оболочек, отсутствие реакции на интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Появление этих признаков, было вызвано патологическими изменениями, происходящих в организме, что привело к срывам механизмов компенсации. У трех раненых симптомы, указывающие на наличие кровотечения в брюшную полость, были не выражены.

Повреждения полых органов сопровождались клиническими проявлениями, характерными для перитонита: болями в животе, сухим языком, жаждой, заостренными чертами лица, частым пульсом, грудным типом дыхания, распространенной и резкой болезненностью, определяемой при пальпации живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины, отсутствием перистальтических шумов.

У 22 раненых с торакоабдоминальным ранением преобладала клиническая картина повреждений органов живота. С признаками повреждения паренхиматозных и полых органов было 20 раненых, а из них 14 человек с симптомами внутреннего кровотечения. Раненых с преобладанием симптомов повреждения обеих полостей (грудной и брюшной) было двое. У этих раненых отмечались признаки нарушения дыхания, огнестрельного перитонита, массивной кровопотери и шока.

На основании клинических проявлений оценивали тяжесть состояния раненых и прогноз на дальнейшее лечение. На этапе КМП, в крайне тяжелом состоянии было 18 (16,3%) человек, в тяжелом 57 (51,8%), в состоянии средней степени тяжести 35 (31,9%) раненых.

При малоинформативности физикальных методов исследования ведущее значение в диагностике ранений живота приобретали лабораторные и инструментальные методы исследования. Эти методы исследований позволяли более точно установить диагноз и выбрать соответствующую тактику лечения.

При огнестрельных ранениях живота, на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, проводили простые и информативные лабораторные исследования, такие как общеклинический анализ крови и мочи. Эти исследования выполняли с момента поступления и в динамике на 2-3 дней или чаще в зависимости от состояния больного. В анализах крови, через 6-8 часов, отмечалось повышение количества лейкоцитов выше 9,0x10/9/л с палочкоядерным сдвигом более 5% у 72 (65,5%) раненых. Что свидетельствовало о начале развития неспецифического воспалительного процесса, вызванного огнестрельным повреждением. В анализах 54 (49,1%) раненых, показатели уровня гемоглобина (ниже 130 г\л) и количества эритроцитов (ниже 4,5x10/12/л.) были ниже нормы. Изменения показателей красной крови подтверждали клиническую картину продолжающегося или состоявшегося внутреннего кровотечения.

Общеклинический анализ мочи позволял установить имеется ли повреждение мочевых путей. При огнестрельных ранениях органов мочевой системы из 11 пострадавших у восьмерых имелись признаки мико- и макрогематурии.

Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота

Сортировка раненых на этапах КМП и СМП осуществлялась на основании: - Результатов опроса, общего осмотра и внешнего обследования - Ознакомления с сопроводительными медицинскими документами - Результатов проведенных диагностических исследований Очередность оказания медицинской помощи зависела от тяжести, характера ранения, степени устойчивости гемодинамики. При сортировке раненых с огнестрельными ранениями живота приоритет проведения оперативного лечения отдавался пострадавшим с благоприятным прогнозом лечения.

Раненые по многообразию клинических проявлений огнестрельных ранений живота распределились следующим образом:

1. Раненые с признаками кровотечения в брюшную полость либо в плевральную полость (при торакоабдоминальных ранениях) или с признаками острой массивной кровопотери - 54 (49,1%) человека.

2. Раненые с повреждениями органов живота, с выраженными признаками шока, но без признаков продолжающегося кровотечения - 3 (2,7%) человека.

3. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с положительными перитонеальными симптомами - 28 (25,5%) раненых.

4. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с невыраженными симптомами повреждения органов живота 23 (20,9%) раненых.

5. Раненые без признаков проникающего ранения - 2 (1,8%) раненых.

Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненых каждой группы имели свои особенности, обусловленные срочностью проведения оперативного вмешательства и состоянием раненого.

Раненые первой группы направлялись в операционную в первую очередь. Выполнение оперативного вмешательства у них являлось одновременно и противошоковым мероприятием, его проводили на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Всем 54 раненым с признаками кровотечения была выполнена верхнесрединная лапаротомия в 1-ю очередь, источник кровотечения устранен, дальнейший объем хирургического лечения зависел от поврежденного органа.

Пострадавшие второй группы (три человека) были направлены в отделение анестезиологии и реанимации, где проводились противошоковые мероприятия, интенсивная инфузионно-трансфузионную терапия в течение 1,5-2 часов. При улучшении состояния, стабилизации АД и подъеме его выше 80 мм.рт.ст., им выполнили диагностическую лапароскопию, определились с тяжестью травмы, затем выполнили полостную операцию. Эта категория раненых поступала из отделения анестезиологии и реанимации в операционную в 1-ю очередь.

Раненым в живот без признаков внутрибрюшного кровотечения и без выраженных симптомов шока, но с положительными перитонеальными симптомами в течении часа проводили предоперационную инфузионно-трансфузионную терапию после чего им проводилась операция. В операционную этих раненых также старались отправить в 1-ю очередь.

Раненым в живот с невыраженными симптомами повреждения внутренних органов с целью уточнения характера ранения по показаниям выполнили лапароцентез или диагностическую лапароскопию. При выявление повреждения органов брюшной полости раненого направляли в операционную в 1-ю или 2-ю очередь в зависимости от загруженности операционной.

Непроникающий характер ранения был установлен у 2 раненых. Этим раненым после предоперационной подготовки выполнили первичную хирургическую обработку огнестрельных ран живота во 2-ю очередь.

Ранняя операция являлась главным условием благоприятного исхода. В то же время для 26 (23,6%) раненых в живот из-за тяжести состояния лапаротомия являлась серьезным испытанием и требовала адекватной предоперационной подготовки. Исключение составили 54 (49,1%) раненых с продолжающимся внутрибрюшным и наружным кровотечением, которым инфузионно-трансфузионную терапию проводили совместно с оперативным вмешательством. Продолжительность, объем и содержание зависело от степени нарушения показателей гемостаза, эффективности проводимой терапии и общего состояния раненых. Однако продолжительность подготовки не превышала 1,5 часов. Если в течении этого времени показатели гомеостаза не имели тенденцию к улучшению, то это считали плохим прогностическим признаком и риск оперативного вмешательства возрастал.

Разделение раневой инфекции на общую и местную определяется условно, так как всякая инфекция является одновременно и местной и общей (Н. Н. Петров). Нельзя себе представить местное развитие раневой инфекции без того, чтобы она не отразилась на общем состоянии организма или, наоборот, чтобы организм в целом оставался безучастным к местному процессу. В свою очередь общая инфекция проявляется какими-нибудь местными изменениями, нередко множественными, в различных участках тела, в том числе и во внутренних органах.

Однако такая трактовка не исключает необходимости выделения общей раневой инфекции в отдельную главу хирургии, так как это диктуется практическими соображениями, определяющими характер лечебных мероприятий и прогноз.

При рассмотрении распределения общих осложнений обращает на себя внимание значительное преобладание анаэробной и гнилостной инфекции над другими видами общей раневой инфекции.

Общая раневая инфеция

Анаэробная инфекция

Развитие анаэробной инфекции наблюдалось при пулевых и значительно чаще при осколочных ранениях. Слепые ранения в этом отношении были опаснее, чем сквозные. В подавляющем большинстве случаев осложнений анаэробной инфекцией раны были обширными, рвано-размозженными, глубоко проникающими в мышцы с обширным их разрушением. Чем обширнее были разрушения мышечной ткани, тем благоприятнее оказывались условия для развития анаэробной инфекции. Нарушение питания поврежденных тканей приводило их к гибели, вследствие чего они оказывались хорошей питательной средой для микробов, главным образом для анаэробных. Отсутствие должного притока крови к тканям, окружающим раневой канал или раневую полость, лишает их возможности проявлять защитные иммунобиологические силы. Помимо того, создававшиеся в тканях анаэробные условия весьма благоприятствовали развитию и распространению анаэробной инфекции. В период распространения отека широкое раскрытие раны не всегда давало желаемые результаты. Представление о важности аэрациии раны и окружающих тканей оказывалось преувеличенным. Более существенное значение в борьбе с анаэробной инфекцией имела внутренняя вентиляция, т. е. артериализация тканей, обеспечение в них нормального кровообращения. К этому и были направлены усилия хирургов в Великую Отечественную войну.

Осложнение анаэробной инфекцией характеризовалось быстро наступающим изменением в общем состоянии раненого. В течение нескольких часов состояние раненого от удовлетворительного, ничем, казалось бы, не угрожающего, становилось тяжелым: заострялись черты лица, кожные покровы приобретали бледно желтоватую окраску, становились сухими, а на лице появлялись капли пота. Изменение пульса опережало изменения температуры тела, которая обычно повышалась внезапно. Характер пульса резко менялся: сначала становился напряженным, затем мягким, неравномерного наполнения и учащенным. Нередко ухудшение состояния сопровождалось тошнотой и рвотой. Больного начинали беспокоить боли в области раны, а затем вскоре и во всей конечности. Так называемые распирающие боли раненым расценивались как результат туго наложенной повязки. Эти жалобы раненых на повязку появлялись часто до возникновения у них общих симптомов, а поэтому им придавалось большое значение.

Развитие местных явлений обычно происходило быстро; отек пораненной области неудержимо распространялся как к центру, так и к периферии от раны. В ряде случаев было обнаружено быстрое, в течение суток, распространение отека до шеи включительно при очаге инфекции в верхней трети бедра.

Особенно тяжело протекала анаэробная инфекция при огнестрельных ранениях мягких тканей ягодичной области, области тазобедренного сустава, верхней трети бедра.

Анаэробная инфекция распределялась у раненых по областям тела следующим образом: грудь - 9,0%, верхняя конечность - 18,0%, нижняя конечность - 67,0% случаев.

В отрицательном действия отека мягких тканей на кровообращение весьма существенную роль играют апоневротические или фасциальные футляры, в которые заключены мышечные группы. Будучи мало эластичными, они не обладают компенсаторным растяжением при повышении внутритканевого давления, вследствие чего быстро наступают ишемические явления в тканях, заключенных в эти футляры. Именно поэтому рассечения кожи и клетчатки, даже на значительном протяжении, далеко да всегда улучшали кровообращение в глубже расположенных тканях. Необходимым оказывалось предпринимать рассечение фасциальных футляров на значительном протяжении, параллельно в нескольких мостах, чтобы ослабление внутритканевого давления было действительным. Если это мероприятие делалось своевременно, оно оказывалось весьма полезным.

Инкубационный период анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях мягких тканей колебался в пределах от нескольких часов до 30 суток. Однако в основном анаэробная инфекция у раненых обнаруживалась в течение первых 5 суток (77.2%). Эти данные соответствуют срокам выявления анаэробной инфекции среди всех раненых с этим осложнением. Короткий инкубационный период свидетельствовал о внедрении высоковирулентной инфекции. Нередко в таких случаях раненого доставляли из ДМП или в ХППГ первой линии уже с явно выраженными клиническими проявлениями анаэробной инфекции, и первичная хирургическая обработка приобретала совершенно иной характер и значение - она превращалась в обычное хирургическое лечение анаэробной инфекции.

В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни:

Т. ранен осколком мины 21/11 1944 г. в 17 часов 30 минут.
Диагноз. Сквозное осколочное ранение мягких тканей и области правого тазобедренного сустава и правой Ягодины. Обширные рвано-размозженные раны.
Поступил на ИМИ 21/11 в 17 часов 50 минут. Эвакуирован в ХГ1ПГ первой линии, кула прибыл 22/II в 3.00, т. е. через 9 часов 30 минут после ранения, причем отмечено крайне тяжелое общее состояние раненого: температура З9,8; резкая бледность покровов, заостренные черты лица, сухой язык; топы сердца глухие, пульс слабого наполнения, до 120 ударов в минуту.
Местные явления: входное отверстие размером 5 х 6 см в области правого тазобедренного сустава, выходное - на правой ягодице размером 15 х 25 см, края его выворочены, ткани грязносерого цвета. Резкая отечность и области ран, на коже сине - багровые пятна. Из ран скудное грязноватое отдаляемое. При пальнации определяется подкожная крепитация.
Диагноз. Анаэробная инфекция.
Хирургическая обработка свелась к производству больших (ламнасных) разрезов на ягодице и верхней трети бедра. Повязка с раствором хлорамина. Сердечные средства под кожу. Состояние раненого прогрессивно и быстро ухудшалось и в 5 часов 00 минут - через 2 часа после поступления в госпиталь и через 11 часов 30 минут после ранения - он умер.

На протяжения Великой Отечественной войны было установлено, что анаэробная инфекция развивалась преимущественно в тех случаях, когда хирургическая обработка ран проводилась несвоевременно или недостаточно тщательно. Исключения из общего положения составляли случаи молниеносного развития и распространения инфекции.

Лечение анаэробной инфекции у раненных в мягкие ткани было обычным, комплексным. Особое внимание обращалось на оперативное лечение, которое осуществлялось немедленно вслед за постановкой диагноза анаэробной инфекции. Обычно применялась длинные разрезы кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц, располагающиеся продольно оси конечности. Ампутации применялись редко.

Наряду с оперативным лечением, использовался обычно весь арсенал мероприятий, составлявших комплексное лечение анаэробной инфекции: серотерапия в виде внутримышечных и внутривенных введений больших доз (50 000 единиц дважды в день) противогангренозной сыворотки, повторные переливания малых доз криви (150-200 мл в сутки), введение больших количеств жидкостей через рот, внутримышечно и внутривенно (капельно), дача сульфаниламидов, сердечные средства и др. Накладывалась обычно повязка с 2% раствором хлорамина, мазью Вишневского и другими антисептическими растворами и мазями.

Гнилостная инфекция

Осложнение гнилостной инфекцией у раненных в мягкие ткани наблюдалось редко. В чистом виде оно отмечалось в нескольких случаях, протекавших весьма тяжело и закончившихся неблагоприятно.

У ряда раненых гнилостная инфекция наблюдалась вместе с анаэробной. Обычно в этих случаях ставился диагноз анаэробной инфекции.

В диагностике гнилостного заражения бактериологический посев крови имеет решающее значение. При подозрении на гнилостное заражение нужны культуры в условиях анаэробиоза. Клиническая картина заболевания и положительные данные бактериологического исследования служат вместе основанием для установления диагноза. К клиническим симптомам относятся: резкое ухудшение в общем самочувствии и состоянии раненого, повышение температуры, бледность покровов или серовато-желтая окраска их, сухой язык, заострившиеся черты лица, лабильный пульс, нарушение деятельности пищеварительной и дыхательной системы. Одновременно рана становилась бледной, грануляции безжизненными, отделяемое из раны скудным, сукровичным, обычно с характерным неприятным запахом.

Столбняк как осложнение ранений мягких тканей встречался сравнительно редко (0,07% случаев). Здесь сыграла роль организованная в Советской Армии активная иммунизация против столбняка и обязательное введение противостолбнячной сыворотки каждому раненому. В результате количество заболеваний столбняком из года в год войны уменьшалось.

Было отмечено, что профилактическая доза в 1 500 АЕ недостаточна. Повторное же введение этой дозы сыворотки через 5-7 дней после первого введения, как это рекомендовалось, в военных условиях не всегда возможно было осуществить. Поэтому, начиная со второго года войны, была установлена минимальная профилактическая доза в 3 000AE. При огнестрельных ранениях мягких тканей в первые 5 дней после ранения случаев столбняка не было. Инкубационный период достигал 3-4 недель после ранения. При ранении мягких тканей столбняк протекал подостро или как хроническая форма.

Лечение обычное: при необходимости производилась хирургическая обработка, вводились большие дозы противостолбнячной сыворотки 6%, нижняя конечность - 57,1%. Рожистое воспаление чаще всего возникало при вяло гранулирующих ранах мягких тканей и сопровождалась внезапным повышением температуры, иногда с ознобом и ухудшением общего состояния раненого. Вокруг раны или струна появлялась характерная узорчатая краснота. В ряде случаев рожистое воспаление сопровождалось появлением ограниченных гнойников в области раны и изредка в регионарных лимфатических узлах. Прекрасный терапевтический эффект давало применение белого стрептоцида в дозах 6,0-8,0 ежедневно в течение 3-4 дней.
Аналогичные результаты достигались при применении эритемных доз кварцевого облучения. Комбинация указанных терапевтических Приемов быстро ликвидировала процесс и предупреждала тяжелые осложнения наблюдавшиеся при рожистом воспалении в прежние войны (восходящие флебиты, гемолитические флегмоны и др.).

Сроки возникновения осложнений и их клинические исходы

Таким образом, более четверти всех случаев анаэробной инфекции обнаруживалось в первые двое суток.

Сепсис был констатирован на протяжении от 2 до 5 суток после ранения в 35,1% всех случаев этого осложнения. Почти 3/4, случаев сепсиса относились к сравнительно ранним срокам к первым двум неделям после ранения.

Рожистое воспаление обнаруживалось у большинства имевших это осложнение (3,1%) в сравнительно поздние сроки. Однако это осложнение наблюдалось и в первые 5 дней после ранения (17 1 % случаев).

Общие осложнения чаще всего возникали в первые 5 дней после ранения (61,2%) а на протяжении первых двух недель они составляли 78,8% всех случаев. Таким образом, преобладающее количество раненых с общими осложнениями лечилось в войсковом и преимущественно в армейском районе.

Сроки возникновения общих осложнений или продолжительность инкубационного периода некоторых из них (столбняк, анаэробная инфекция, сепсис), несомненно, имели значение для прогноза заболевания.

Исходы общих осложнений при огнестрельных ранениях мягких тканей выздоровело 77,6% раненых, из них с полным восстановлением функций-54,8% и с частичной утратой или нарушением тех или иных функций -22,8%.

Летальные исходы наблюдались при раннем возникновении осложнений (короткий инкубационный период); в минимальном количестве или вовсе не наблюдались такие исходы среди раненых, у которых общие осложнения возникали в более поздние сроки после ранения.

При огнестрельных ранениях мягкой ткани головы, шеи, области лучезапястного сустава и кисти, области голеностопного сустава и стопы общих осложнений не наблюдалось.

Столбняк встречался при ранениях мягких тканей нижних конечностей. Случаи анаэробной инфекции также преобладали при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей, как это имело место и при ранениях нижних конечностей, осложненных переломом костей, поражением сосудов и нервов; на верхних конечностях она чаще отмечалась при ранениях области локтевого сустава и предплечья. При ранениях мягких тканей живота анаэробная инфекция вовсе не наблюдалась. Гнилостная инфекция сопутствовала ранениям нижних конечностей - области тазобедренного сустава и бедра. Сепсис чаще был спутником ранений нижних конечностей, преимущественно области тазобедренного сустава и бедра. Рожистое воспаление осложняло течение раневого процесса почти в 2 раза чаще при локализации ранений на нижних конечностях, чем на верхних.

Три четверти общих осложнений возникало при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей. Одна четверть распределялась между ранеными с иной локализацией ранений, преимущественно верхней конечности.

Среди всех осложнений, наблюдавшихся при множественных ранениях мягких тканей, больше половины составляли столбняк и сепсис; анаэробная инфекция наблюдалась в незначительном количестве случаев только при комбинированных ранениях.

Оперативное вмешательство, произведенное не позднее 10-12 часов с момента ранения, может спасти человека с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов. Если больному не оказать своевременно полноценную хирургическую по-мощь, то смертельный исход становится почти неиз-бежным. Важно при огнестрельном ранении живота быстро и правильно оценить характер ранения и оказать первую помощь.

Симптомы непроникающих ранений

В ряде случаев огнестрельные непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов относятся к категории легких повреждений. Наиболее легкие - при перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или снаряда или их осколков на излете. В таком случае инородное тело может застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. При косых ранениях стенки живота, которые могут вызываться снарядами или их осколками, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом. При огнестрельных ранениях брюшной стенки могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. Поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Раненым с непроникающим ранением необходима срочная эвакуация в медицинское учреждение для того, чтобы установить истинный характер ранения.

Симптомы проникающих ранений

В большинстве случаев проникающие ранения живота сопровождаются ранениями органов брюшной полости (печени, селезенки, желудка, кишок, брыжейки, мочевого пузыря, сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга).

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шок, кровотечения и прободение или сквозное нарушение целости стенки полостного или трубчатого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря), в результате чего устанавливается сообщение между полостью органа и окружающей его средой. В первые часы после ранения доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 часов с момента ранения развивается перитонит.

Симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов. В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре.

Первая помощь

Для того чтобы совершить правильные действия по оказанию первой помощи при ранении живота необходимо правильно оценить тяжесть и характер ранения. Пулевые или осколочные ранения, проникая в тело, наносят последнему повреждения, которые имеют определенные отличия от других повреждений тела: раны обычно глубокие, часто загрязненные фрагментами тканей, снарядами, осколками костей, а ранящий предмет часто остается внутри тела. Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании пострадавшему первой помощи. Тяжесть ранения оценивать следует по месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.

При ранениях органов брюшной полости пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции: продезинфицировать края раны, наложить стерильную салфетку. При сильной кровопотери — противошоковая терапия.

При малейшем подозрении на проникающий характер раны необходимо:

Сделать впрыскивание морфия.
Закрыть рану сухой асептической повязкой.
Не давать раненому абсолютно никакого питья и никакой еды.
Ообеспечить возможно более быструю и спокойную транспортировку.

В случае выпадения внутренностей:

Охватить всю брюшную стенку, иммобилизующей (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязкой, смоченной раствором фурацилина или вазелиновым маслом. Нельзя вправлять выпавшие органы в брюшную полость.
Вокруг выпавших органов положить валик из марлевых бинтов. Поверх валиков наложить асептическую повязку, стараясь не прижимать выпавшие органы. Прибинтовать повязку к животу.
Наложить холод на повязку.
Ввести аналгетики, сердечные средства, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид.
При необходмости раненого укутать теплым одеялом.
Обеспечить щадящую транспортировку раненого на носилках.
Вызвать «скорую помощь», обеспечив доставку пострадавшего в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла.

Важно! Запрещено поить или кормить раненого. Для утоления чувства жажды нужно смачивать губы.

Лечение

Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненых в живот - перитонит и пневмонии. Основными признаками перитонита являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на ЖКТ.

При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т.д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

Прогноз при огнестрельных ранениях живота неблагоприятный.

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят её транспортную иммобилизацию и т.д. Эвакуация с поля боя – на носилках, при большой кровопотере – с опущенным головным концом.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой – охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.

Первая врачебная помощь

I группа – раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, водят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфин гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накладывают их большими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укладывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лёжа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки набитой соломой.

ІІ группа – раненые в тяжёлом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т.д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранении живота нельзя не пить не есть.

ІІІ группа –на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.

Квалифицированная медицинская помощь

Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключая правильность другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасности самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненых в живот, при которой выделяют следующие группы:

І группа – раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при тораколюмбальных ранениях)кровотечения немедленно направляют в операционную.

ІІ группа – раненые без чётких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока ІІ-ІІІ степени направляются в противошоковую палатку, где в течении 1-2 ч. проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъёмом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без чётких признаков внутреннего кровотечения, требующие срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, и артериальное давление остаётся ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и отправляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.

ІІІ группа – поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к ограничению – их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.

IV группа – раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.

V группа – раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать средне срединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твёрдо установленных положениях:

оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч. С момента ранения, может спасти раненого с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;

результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче срок, скажем, 1-1,5 ц., т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолётным) транспортом;

на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задержать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включает трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;

медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;

операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;

лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всм отделам брюшной полости, техника операции должна быть проста по выполнению и надёжна по конечному результату;

операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;

после операции раненых в живот остановятся нетранспортабельными на 7-8 дней;

покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.

С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезёнки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже – поджелудочной железы. Если в процессе поиска повреждённого сосуда обнаруживается раненая петля кишечника, её следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут прежде всего быть паренхиматозные органы (печень и селезёнка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно провести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезёнки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и жёлчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезёнки необходимо удалять орган.

Другой источник кровотечения – сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Легирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.

После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся повреждённой петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем – вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю. После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка поражённой тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой кишки – выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двуствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удаётся, то на переднюю брюшную стенку водиться только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка уживается трёхрядным швом, шёлком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и её полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) – тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально. После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненых в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.

Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот – перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненых в грудь, живот, таз. Здесь проводиться полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.

Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остаётся тяжёлым. По данным H. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненых в живот составляет 58%. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55% (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60%. В соответственных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50% летальности, изолированные ранения живота – 29% (К. М. Лисицын, 1984). При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т.д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть увеличены.