Анатомия крупных бронхов. Краткие анатомические данные дыхательной системы На что делятся сегментарные бронхи

В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды.

Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхо-легочными сегментами.

Бронхолегочный сегмент - это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания - к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты - это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Представители разных специальностей (хирурги, рентгенологи, анатомы) выделяют разное число сегментов (от 4 до 12).

Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов.

Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.

Правое легкое.

В верхней доле правого легкого различают три сегмента:

segmentum apicale (SI) занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

segmentum posterius (SII) своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II -IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

segmentum anterius (SIII) прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер; он прилежит к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет два сегмента:

segmentum laterale (SIV) своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной - вверх и медиально;

segmentum mediate (SV) соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 сегментов:

segmentum apicale (superius) (SVI) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

segmentum basale mediate (cardiacum) (SVII) основанием занимает медиасти-нальную и отчасти диафрагмальную поверхности нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;
основание segmentum basdle anterius (SVIII) находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI -VIII ребрами;

segmentum basale laterale (SIX) вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

segmentum basale posterius (SX) расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального синуса плевры.
Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicdte (subsuperius).

Левое легкое. Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

segmentum apicoposterius (SI+II) по форме и положению соответствует seg. apicale и seg. posterius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III -V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Может быть в виде 2 сегментов;

segmentum anterius (SIII) является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I -IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis;

segmentum lingulare superius (SIV) представляет участок верхней доли между III -V ребрами спереди и IV -VI -в подмышечной области;

segmentum lingulare inferius (SV) располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.
Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого и потому имеют те же обозначения:

segmentum apicale (superius) (SVI) занимает паравертебральное положение;

segmentum basale medidle (cardidcum) (SVII) в 83 % случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента - segmentum basale anterius (SVIII). Последний отделен от язычковых сегментов верхней доли fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхности легкого;

segmentum basale laterale (SIX) занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне XII -X ребер;

segmentum basale posterius (SX) представляет крупный, расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII-X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом,

Segmentum subapicale (subsuperius) является непостоянным.

Учебное видео анатомии корней и сегментов легких

Общие данные. Форму легких обычно сравнивают с рассеченным в сагиттальной плоскости конусом, основанием обращенным к диафрагме, а верхушкой - в сторону шеи. Однако форма легких не является постоянной. Она меняется на протяжении жизни и особенно при патологических процессах.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, средостенную и диафрагмальную, называемую иначе основанием легкого. Реберная поверхность легкого выпукла и на всем протяжении прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Медиастинальная поверхность вогнута, особенно в нижней своей части, где различается сердечная ямка, более выраженная слева. На средостенной поверхности легких, кроме того, имеется ряд вдавлений от прилежащих органов (аорта, пищевод, непарная вена и др.).

Почти в центре средостенной поверхности легкого, ближе к его заднему краю, находятся ворота легких, через которые проходят все элементы, составляющие корень легкого.

Лёгкое, pulmo, правое

Лёгкое, pulmo, левое
Медиастинальная поверхность, facies mediastinalis
Ворота лёгкого, hilum pulmonis

Каждое легкое разделено глубокими вырезками, или бороздками которые различны по глубине и протяженности. Они либо полностью разделяют легочную ткань до ворот легких, либо выражены в виде поверхностных щелей. Справа таких борозд две: одна большая - косая, или основная, другая, значительно меньшая по протяженности - горизонтальная. Последняя в 62% выражена частично, а в 6,2% - полностью отсутствует (Н. А. Левина).

В соответствии с наличием основных борозд в легких по внешним морфологическим признакам различают три доли справа - верхнюю, среднюю и нижнюю и две доли слева - верхнюю и нижнюю. Нижние доли больше по объему, чем остальные.

Сегментарное строение легких. Развитие легочной хирургии, совершенствование топической диагностики и открывшиеся широкие возможности изолированного удаления пораженной части легкого при максимальном сохранении здоровых частей его привели к необходимости выделения более мелких анатомохирургических единиц - бронхопульмональных сегментов.

Под бронхопульмональным сегментом принято понимать часть легочной доли, вентилируемой бронхом третьего порядка, ответвляющимся от долевого бронха. Каждый бронхопульмональный сегмент имеет свою бронхо-сосудистую ножку, элементы которой тесно связаны анатомически и функционально. В состав бронхо-сосудистой ножки обычно входят: один сегментарный бронх и сегментарная артерия. Сосуды отличаются большей вариабельностью по сравнению с бронхами, причем в местах соединения сегментов нередко располагаются межсегментарные вены, общие для двух соседних сегментов. Форму сегментов сравнивают с пирамидой, верхушка которой направлена к воротам легких, а основание - к поверхности.

Бронхолёгочные сегменты, segmenta bronchopulmonalia (схема)
А - вид спереди; Б - вид сзади; В - вид справа; Г - вид слева; Д - вид изнутри справа; Е - вид изнутри слева; Ж - вид снизу.
Правое лёгкое, верхняя доля: SI - segmentum apicale; SII - segmentum posterius; SIII - segmentum anterius.
Средняя доля: SIV - segmentum laterale; SV - segmentum mediale.
Нижняя доля:

Левое лёгкое, верхняя доля: SI+II - segmentum apicoposterius; SIII - segmentum anterius;
SIV - segmentum lingulare superius; SV - segmentum lingulare inferius.
Нижняя доля: SVI - segmentum apicale; SVII - segmentum basale mediale (cardiacum);
SVIII - segmentum basale anterius; SIX - segmentum basale laterale; SX - segmentum basale posterius.

Имеются индивидуальные различия в величине и форме отдельных сегментов, но в целом территория и число их в легком довольно определенны.

Анатомическим, рентгенологическим и клиническим изучением сегментарного строения легких занимались многие как отечественные, так и зарубежные исследователи. В настоящее время хирурги пользуются схемой, принятой на международных конгрессах торакальных хирургов и позже анатомов (1955), в основу которой положены главным образом данные исследований Брока, Джексона и Хубера, Бойдена (Вгоса, Jackson, Huber, Boyden).

Международная номенклатура выделяет 10 сегментов в правом легком и 8 сегментов - в левом. Каждому из них присвоено цифровое обозначение и дано наименование в соответствии с расположением в каждой из долей легкого.

лёгочные артерии и лёгочные вены правого лёгкого

Бронхолёгочные сегменты, долевые и сегментарные бронхи,
лёгочные артерии и лёгочные вены левого лёгкого

Различия в количестве сегментов справа и слева объясняются некоторыми особенностями ветвления бронхов в правом и левом легких. Бронхо-легочные сегменты подразделяются на еще более мелкие единицы - субсегменты, вентилируемые бронхами четвертого порядка.

Гистотопография легких. Паренхима легких состоит из множественных долек, часть которых расположена в глубине, а часть прилежит к плевре. Форма первых полигональная, вторые напоминают многогранную пирамиду, основанием обращенную к поверхности легких. В верхушку дольки входит дольковый бронх и ветвь легочной артерии, лимфатические и бронхиальные сосуды и нервы, а по периферии находится соответственная ветвь легочной вены. Дольки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, в которой проходят лимфатические сосуды, ветви бронхиальных артерий и легочные вены. Дольковый бронх путем последовательного деления заканчивается дыхательными бронхиолами, переходящими в более широкие альвеолярные ходы. В последние открываются многочисленные альвеолы, общее число которых в каждой дольке около 120. Вход в каждую альвеолу сужен. Здесь же имеется увеличение числа кольцевидных эластических волокон, а многие признают наличие гладких мышечных волокон, обеспечивающих возможность активной сократительной способности легких. Каждая альвеола оплетена густой сетью капилляров, объединяющих собой все виды внутридольковых сосудов.

Ацинус, acinus, лёгкого (схема)

Внутрилегочные бронхи гистотопографически состоят из наружной фиброзной оболочки, рыхлого подслизистого слоя и слизистой оболочки. В фиброзную оболочку включены различной формы и величины хрящевые пластинки из гиалинового хряща, что придает бронхам упругость. Дольковые бронхи диаметром менее 1 мм хрящей в своей стенке не имеют.

Изнутри к фиброзной оболочке вплотную прилежат гладкомышечные волокна, состоящие из циркулярных и косых мышечных пучков. В подслизистом слое расположены сосудисто-нервные и лимфатические образования, а также слизистые железы и их протоки.

Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием, переходящим в дольковых бронхах в кубический, а в альвеолярных ходах - в плоский. В слизистой оболочке также имеется некоторое количество эластических волокон, лимфоидная ткань и сосудисто-нервные образования.

В целом в каждой доле легкого можно различать центральную, более плотную часть соответственно расположенным здесь крупным бронхам, артериям, венам, лимфатическим узлам и соединительно-тканным образованиям и периферическую, более эластичную и подвижную, состоящую преимущественно из легочных долек. Считается, что периферический слой с его мелкими бронхами не содержит микрофлоры.

Ветвление бронхов. Правый и левый главные бронхи возникают после раздвоения трахеи на уровне V-VI грудных позвонков и направляются к воротам соответствующего легкого. При этом правый главный бронх короче, но шире левого. Длина его равна 2,3-2,5, а иногда доходит до 3 см, ширина - 1,4-2,3 см. Длина левого бронха достигает 4-6 см, ширина - 0,9-2 см.

Правый бронх лежит более полого и отходит от трахеи под углом 25-35°, левый располагается более горизонтально и образует с продольной осью трахеи угол в 40-50°.

Главный бронх в сопровождении артерии, вен, бронхиальных сосудов, нервов и лимфатических путей входит в корень легких и разветвляется на долевые или вторичные бронхи, а те в свою очередь разветвляются на ряд более мелких бронхов третьего порядка, которые в последующем делятся дихотомически. Бронхи второго и третьего порядка, как правило, более постоянны и сравнительно легко могут быть выделены каждый в отдельности, хотя сегментарные бронхи варьируют больше. По общепринятой номенклатуре наименования сегментарным бронхам даны соответственно вентилируемым ими сегментам легкого.

Имеются некоторые различия в делении бронхов справа и слева.

Справа верхнедолевой бронх отходит от главного еще вне ворот легкого, от его верхненаружной поверхности в виде ствола в 1-1,5 см длиной, который направляется косо кнаружи вверх - к центру в верхней доле. Он распадается обычно на три сегментарных бронха: верхушечный, передний и задний, разветвляющихся в соответствующих сегментах.

Из особенностей, имеющих практическое значение, следует отметить, что верхнедолевой бронх нередко бывает очень коротким и сразу распадается на сегментарные ветви.

Бронх средней доли отходит на 0,5-1,5 см ниже начала верхнего, от передней внутренней поверхности стволового бронха. Длина среднедолевого бронха 1-2 см. Он направляется вперед и книзу и делится на два сегментарных бронха: латеральный и медиальный. Промежуток между бронхами верхней и средней долей представляется в виде желобообразного углубления, где размещается ствол легочной артерии. Правый нижнедолевой бронх является продолжением стволового и представляет собой наиболее крупный из долевых бронхов. Он имеет длину 0,75-2 см и направляется вниз, назад и кнаружи - к основанию нижней доли.

От его задненаружной поверхности несколько ниже, а иногда на уровне и даже выше среднедолевого бронха отходит верхушечный сегментарный бронх, который вентилирует верхнюю часть нижней доли, разветвляясь на две субсегментарные ветви. Остальная часть нижнедолевого бронха распадается на четыре базальные сегментные ветви: медиальнобазальную, переднебазальную, латеральнобазальную и заднебазальную, разветвляющихся в одноименных сегментах.

Слева главный бронх в воротах легкого делится сначала на две промежуточные ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь очень коротка и сразу же у своего начала распадается на восходящую и нисходящую (язычковую). Первая соответствует верхнедолевому бронху правого легкого и чаще всего ветвится на переднюю сегментарную ветвь и верхушечнозаднюю, которая распространяется в области, соответствующей верхушечному и заднему сегментам правого легкого.

Нижнедолевой бронх имеет длину до 2 см. Так же как и справа, от его задней поверхности отходит верхушечный сегментарный бронх нижней доли, а продолжение основного ствола распадается не на четыре, как справа, а на три базальных сегментарных бронха, так как медиальнобазальный бронх отходит вместе с переднебазальным и поэтому территория, вентилируемая этими бронхами, объединяется в один сегмент - переднемедиальнобазальный.

Кровеносные сосуды легких. В легких в отличие от других органов обычно различают две системы сосудов. Одну из них составляют сосуды малого круга кровообращения - легочные артерии и легочные вены, основная функциональная роль которых состоит в непосредственном участии в газообмене. Другую систему составляют сосуды большого круга кровообращения - бронхиальные артерии и вены, функция которых заключается в доставке артериальной крови для поддержания жизнедеятельности и обмена веществ в самом легком. Однако полного разделения этих систем нет. Легочные сосуды и их ветвления обычно рассматривают в связи с делением бронхов и применительно к легочным сегментам.

Легочная артерия выходит из артериального конуса правого желудочка, направляется вверх и влево, будучи заключена в полости перикарда. Под дугой аорты она делится на правую и левую ветви. Каждая из них направляется к соответствующему легкому и разветвляется в основном аналогично бронхам, сопровождая их на всем пути до бронхиол и альвеолярных ходов, где распадается на большое число капилляров.

Правая легочная артерия, в противоположность бронхам, длиннее левой: около 4 см, при диаметре 2-2,5 см. Значительная часть ее находится в полости перикарда позади восходящей аорты и верхней полой вены, что затрудняет хирургический доступ к ней.

Левая ветвь легочной артерии более доступна и имеет длину 3,3 см при диаметре 1,8-2 см. Внеперикардиальная часть ее также может быть очень короткой.

Перикард не полностью окружает как правую, так и левую легочные артерии: задние поверхности их обычно свободны, а остальные прикрыты задним листком перикарда, причем правая артерия на 3/4 ее протяжения, а левая приблизительно на 1/2.

Основные стволы правой и левой легочных артерий начинают делиться на долевые ветви до проникновения их в ткань легкого.

Правая артерия, не доходя ворот легкого, а иногда еще в полости перикарда, отдает первую крупную ветвь к верхней доле, которая распадается обычно на две сегментарные артерии для верхушечного и переднего сегментов. Артерия заднего сегмента обычно хорошо определяется со стороны междолевой щели; она изолированно отходит от основного ствола легочной артерии. Основная верхнедолевая артерия расположена впереди и несколько медиальнее верхнедолевого бронха и прикрыта спереди ветвями легочной вены.

После отхождения верхнедолевых артерий основной ствол направляется к воротам нижней доли. Он хорошо осматривается со стороны междолевой щели, где покрыт лишь плеврой. От его передней полуокружности, у среднедолевого бронха, отходит чаще две или одна артерии средней доли, которые располагаются выше и латеральнее соответствующего бронха.

От задней полуокружности нижнедолевого ствола, иногда выше среднедолевой артерии, отходит верхушечная сегментарная ветвь нижней доли.

Основной ствол нижнедолевой артерии, часто уже вступив в ткань легкого, распадается на четыре сегментарные ветви, одноименные с бронхами.

Слева первая верхнедолевая ветвь легочной артерии отходит от основного ствола в воротах легкого и располагается над верхнедолевым бронхом. Она обычно доступна при переднебоковом подходе. Кроме того, к верхней доле от основного ствола отходят еще одна или две сегментарные ветви, но уже в глубине междолевой борозды.

После отхождения верхнедолевых ветвей основной ствол круто поворачивает вниз и назад, проходит позади верхнедолевого бронха и затем располагается в глубине междолевой борозды на задненаружной поверхности нижнедолевого бронха, где прикрыт висцеральной плеврой. Длина этого ствола около 5 см. От него последовательно отходят одна-две артерии к язычковой зоне левого легкого, одна или две ветви - к верхушечному сегменту нижней доли, а сам ствол распадается в глубине нижней доли, как и справа, на четыре сегментарные ветви соответственно бронхам.

По характеру ветвления легочные вены сходны с артериями, но отличаются большим непостоянством. Истоками легочных вен являются капиллярные сети отдельных долек, междольковой соединительной ткани, висцеральной плевры и мелких бронхов. Из этих капиллярных сетей формируются междольковые вены, которые сливаются между собой и примыкают к бронху у верхушки дольки. Из дольковых вен составляются более крупные, проходящие вдоль бронхов. Из сегментарных и долевых вен, выходящих из легочной ткани, в каждом легком формируется по две легочные вены: верхняя и нижняя, впадающие раздельно в левое предсердие. Следует отметить, что ряд венозных ветвей нередко располагается отдельно от бронхов между сегментами, вследствие чего они получили название межсегментарных. Эти межсегментарные вены могут принимать кровь не от одного, а от двух смежных сегментов.

Справа верхняя легочная вена образуется через слияние сегментарных вен верхней и средней долей легкого. При этом из верхней доли в нее впадает три сегментарные вены: верхушечная, задняя и передняя. Первые две приблизительно в половине случаев сливаются между собой в один ствол. В средней доле различаются две сегментарные вены, одноименные с бронхами, - наружная и внутренняя. Перед впадением в верхнюю легочную вену они нередко сливаются в один короткий ствол. Чаще всего, таким образом, верхняя легочная вена формируется из трех или из двух вен второго порядка.

Нижняя легочная вена возникает из 4-5 сегментарных ветвей, при этом сегментарная вена верхушечного сегмента нижней доли может впадать также и в верхнюю легочную вену. По выходе из нижней доли сегментарные вены сливаются обычно в два ствола второго порядка, которые, сливаясь с верхушечной сегментарной веной, формируют нижнюю легочную вену. В общем число ветвей, образующих нижнюю легочную вену, колеблется от двух до восьми; почти в 50% определяется три вены.

Слева верхняя легочная вена формируется из сегментарных ветвей: верхушечной, задней, передней и двух язычковых - верхней и нижней. Язычковые сегментарные вены предварительно сливаются в один ствол, который соединяется с передней и верхушечно-задней венами.

Весьма значительны индивидуальные различия в числе, характере и в местах слияния сегментарных и межсегментарных вен.

Размеры верхней и нижней легочных вен варьируют. Верхние легочные вены длиннее нижних, размеры их равны 1,5-2 см с индивидуальными колебаниями от 0,8 до 2,5 см справа и от 1 до 2,8 см слева. Наиболее частая длина нижних легочных вен 1,25 см справа и 1,54 см слева с предельными колебаниями от 0,4 до 2,5 см. Самая короткая из всех - правая нижняя легочная вена.

Верхние легочные вены проходят косо сверху вниз и впадают в левое предсердие на уровне хряща III ребра. Нижние легочные вены располагаются почти горизонтально и впадают в левое предсердие на уровне IV ребра.

В большинстве случаев стволы легочных вен несколько больше чем на половину длины прикрыты задним листком перикарда так, что задняя стенка их остается свободной. Между устьями верхней и нижней легочных вен всегда имеется то более, то менее выраженный заворот перикарда, который облегчает выделение отдельных стволов при их внутриперикардиальной перевязке. Такие же завороты перикарда имеются между верхними легочными венами и ветвями легочной артерии. Нередко вмешательства на венах со стороны полости перикарда из-за большой длины их на этом участке имеют несомненное преимущество.

Общее количество бронхиальных артерий у разных лиц непостоянно и колеблется от двух до шести. Однако чаще чем в половине случаев у людей находится по четыре бронхиальные артерии, распределяющиеся равномерно к правому и левому главным бронхам. Возможны также и различные сочетания в числе правых и левых артерий. Чаще всего бронхиальные артерии начинаются от аорты, первой отходящей от нее межреберной и подключичной артерии, реже - от нижней щитовидной и других источников. При этом у одних людей все имеющиеся бронхиальные артерии могут начинаться только от аорты, у других - от разных источников. Бронхиальные артерии не являются только собственно артериями бронхов, - они отдают ветви ко всем органам средостения и поэтому в равной степени могут называться медиастинальными. В связи с различиями в числе бронхиальных артерий топография их также непостоянна. Начальные отделы правых артерий располагаются обычно в клетчатке позади пищевода и спереди бифуркации трахеи или под ней, между лимфатическими узлами. Левые артерии обычно находятся в клетчатке под дугой аорты и ниже бифуркации трахеи. Обращает на себя внимание топографическая близость бронхиальных артерий к лимфатическим узлам.

Расположение артерий на поверхностях бронхов справа и слева неодинаково. Справа они чаще идут вдоль нижней поверхности бронха ближе кпереди и очень часто на задней (перепончатой) поверхности. Слева бронхиальные артерии обычно имеются вдоль верхней и нижней поверхностей главного бронха и редко на задней. На передней поверхности левого главного бронха артерий обычно нет. Внутри легких бронхиальные артерии располагаются в рыхлой клетчатке вдоль бронхиального дерева и, разветвляясь, принимают участие в кровоснабжении всех остальных частей легкого и висцеральной плевры. Каждый долевой бронх обычно получает по две-три ветви от разных бронхиальных артерий. Основные ветви бронхиальной артерии на долевых и сегментарных бронхах расположены обычно между стенкой бронха и проходящими рядом ветвями легочной артерии. В области респираторных бронхиол эти артерии теряют свое самостоятельное значение и переходят в общую капиллярную сеть легочной артерии.

Бронхиальные вены отводят венозную кровь из внутристеночной венозной сети бронхов. В области мелких ветвлений последних бронхиальные вены принимают в себя венозные сосуды из других составных частей легкого, а затем частью впадают в проходящие рядом легочные вены, а частью образуют перибронхиальные сплетения. Более отчетливо венозные стволики появляются в бронхах третьего порядка.

В области ворот легких образуется две-три бронхиальные вены, которые принимают венозную кровь от расположенных здесь лимфатических узлов и висцеральной плевры, а затем, следуя по передней и задней поверхностям бронхов, впадают справа в непарную или верхнюю полую вену, слева в полунепарную или безымянную. Чаще встречаются одна передняя и две задние бронхиальные вены, расположенные рядом с одноименными артериями.

Так же как и бронхиальные артерии, вены анастомозируют со всеми венами средостения, образуя с ними единую систему.

Все кровеносносные сосуды легких определенным образом связаны между собой, помимо обобщающей их капиллярной сети. Различаются внутриорганные и внеорганные анастомозы. И те, и другие соединяют между собой как сосуды одного и того же круга кровообращения, так и сосуды большого и малого кругов кровообращения.

Внутри легких выявляются главным образом три вида артериовенозных анастомозов, которые, минуя капиллярную сеть, непосредственно соединяют бронхиальные артерии с легочными артериями, бронхиальные вены с легочными венами и легочные артерии с легочными венами. Кроме того, ряд сосудистых связей в легких хотя и не может быть причислен к собственно анастомозам, но по своему топографическому расположению выполняет роль коллатералей. Сюда относятся ветви легочных артерий и вен, объединяющие смежные сегменты или переходящие из одного сегмента в другой.

Анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами определяются микроскопически и частично макроскопически. При этом анастомозы между бронхиальными и легочными артериями встречаются как на поверхности легкого, подплеврально, так и в глубине, поблизости с мелкими бронхами.

В течение жизни количество анастомозов может изменяться. Они могут возникать заново в плевральных спайках, что способствует в ряде случаев развитию коллатерального кровообращения.

Из внеорганных анастомозов следует отметить связи легочных вен со средостенными, в том числе и бронхиальными, а также связи бронхиальных артерий и вен с остальными артериями и венами средостения.

Наличие множественных внутриорганных и внеорганных анастомозов между различными легочными сосудами обеспечивает при неблагоприятных условиях частичную функциональную их взаимозаменяемость. Об этом свидетельствуют факты расширения бронхиальных артерий при врожденных атрезиях и сужениях легочной артерии, при абсцессах, туберкулезе легких и других патологических процессах, а также при перевязках легочной артерии.

Наличие анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами объясняет причину кровотечений из легочной ткани, наступающую во время операции с перевязанными уже легочными сосудами.

Значение взаимозаменяемости сосудов легких подтверждается тем, что комбинированная перевязка бронхиальных сосудов с любым из легочных сосудов неизбежно ведет к гангрене легкого, тогда как изолированная перевязка любого легочного сосуда не влечет за собой столь грозного последствия.

Лимфатическая система легких. Лимфатическую систему легких составляют начальные капиллярные сети, внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов, отводящие сосуды, внутрилегочные и внелегочные лимфатические узлы. По топографическому признаку различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды.

Начальная сеть капилляров поверхностных лимфатических сосудов расположена в глубоком слое висцеральной плевры, где различаются крупные и мелкие петли. Первые как бы повторяют очертания оснований легочных долек, вторые расположены внутри каждой отдельно взятой крупной петли в количестве от двух-трех до 24-30. Все эти сосуды связаны между собой. Лимфатические сосуды крупнопетлистой и мелкопетлистой сети неравномерны, местами сужены или расширены и клапанов, как правило, не имеют (Д. А. Жданов, А. Л. Ротенберг).

Из поверхностной лимфатической сети формируются отводящие лимфатические сосуды, которые направляются к воротам легких, где проходят через лимфатические узлы. Отводящие сосуды имеют клапаны, препятствующие обратному току лимфы.

Имеются различия в морфологии лимфатических сетей на разных поверхностях легкого, что связано с разной функциональной подвижностью отделов легких и скоростью движения лимфы в них.

Глубокие лимфатические сосуды легких начинаются перибронхиальными и периваскулярными внутридольковыми и междольковыми лимфатическими сетями; они теснейшим образом связаны с поверхностными. Эта связь осуществляется как через сосуды, находящиеся в соединительнотканных прослойках между ацинусами, так и через сосуды, расположенные в междольковых перегородках и отходящие от широкопетлистой поверхностной сети.

Лимфатические сосуды междольковых перегородок клапанов не имеют. Они встречаются только в перибронхиальных и периваскулярных сплетениях, с которыми междольковьие сосуды тесно связаны.

Капилляры внутридольковых лимфатических сетей непосредственно соединяются с таковыми на концевых бронхиолах и легочных сосудах.

Периваскулярные и перибронхиальные лимфатические сосуды в самом начале имеют общие истоки и также представляют собой единое целое. Ближе к воротам легких в них появляются клапаны. Часть этих лимфатических сосудов проходит через внутрилегочные лимфатические узлы, расположенные обычно в местах деления бронхов и легочных артерий.

Регионарными узлами поверхностных и глубоких лимфатических сетей являются бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные в области ворот легкого в местах деления главного бронха, и трахеобронхиальные лимфатические узлы, сконцентрированные в виде трех групп в области бифуркации трахеи. По топографическому признаку они делятся на правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные узлы.

В каждом легком различают по три территории с определенным направлением отводящих лимфатических сосудов, которые не полностью соответствуют долям легких.

Из верхних отделов правого легкого лимфа течет в правые трахеобронхиальные, а затем в паратрахеальные лимфатические узлы, расположенные по сторонам от трахеи, из нижней части - в бифуркационные и из средних отделов - в обе упомянутые группы узлов.

Из верхних отделов левого легкого лимфа оттекает к левым паратрахеальным и частью передним медиастинальным узлам, от нижней части легкого - к бифуркационным узлам и далее к правым паратрахеальным, от средних отделов левого легкого - в бифуркационные и левые паратрахеальные узлы. Кроме того, из нижних долей обоих легких часть лимфатических сосудов проходит по легочным связкам и вливается частично в узлы заднего средостения.

В дальнейшем ток лимфы из левых околотрахеальных путей направляется главным образом к правым паратрахеальным лимфатическим узлам, которые являются, таким образом, главным местом соединения лимфатических сосудов обоих легких, вливающихся в конечном итоге главным образом в правый лимфатический проток.

Иннервация легких. Источниками иннервации легких являются нервные стволы и сплетения средостения, образованные ветвями блуждающих, симпатических, диафрагмальных и спинальных нервов (А. И. Рязанский, А. В. Тафт).

Ветви блуждающих нервов на пути к легким топографически располагаются преимущественно на передней и задней поверхностях бронхов и нижних легочных вен. Кроме того, часть ветвей блуждающего нерва (от одной до пяти), отходящих от околопищеводного сплетения, располагается затем в легочных связках.

Передние ветви в числе трех-четырех отходят от стволов блуждающих нервов до уровня верхнего края корней легких. Часть передних легочных ветвей отходит от перикардиальных нервов.

Задние легочные ветви блуждающего нерва значительно преобладают над передними как по числу, так и по размерам. Они отходят от блуждающего нерва, начиная от уровня верхнего края корня легкого и вплоть до нижней поверхности бронха или до уровня нижних легочных вен.

Симпатические легочные нервы также располагаются преимущественно спереди или сзади корней легких. При этом передние нервы возникают из II-III шейных и I грудного симпатических узлов. Значительная часть их идет по легочным артериям, в том числе и ветви, возникающие из сердечных сплетений. Задние симпатические нервы легких отходят от II-V, а слева от I-VI узлов грудного отдела симпатического ствола. Они проходят как вместе с ветвями блуждающих нервов, так и с бронхиальными артериями.

Диафрагмальный нерв дает тончайшие ветви в толщу висцеральной плевры преимущественно на средостенной поверхности легких. Иногда они проникают в стенку легочных вен.

Спинальные нервы легких относятся к сегментам ThII-ThVII. Аксоны их проходят, по-видимому, в составе проводников симпатических и блуждающих нервов, образуя вместе с ними нервные сплетения средостения.

В корне легкого ветви блуждающих и симпатических нервов обмениваются между собой волокнами и образуют переднее и заднее легочные сплетения, различаемые только топографически, так как функционально оба они тесно связаны между собой. Волокна переднего легочного сплетения распространяются преимущественно вокруг легочных сосудов, а также частично вдоль передних и верхних поверхностей главного бронха. Волокна заднего легочного сплетения с относительно небольшим количеством связей между ними лежат главным образом вдоль задней стенки главного бронха и в меньшей степени на нижней легочной вене.

Легочные нервные сплетения нельзя рассматривать в отрыве от нервных сплетений средостения, в частности от сердечных, так как составляющие их волокна отходят от одних и тех же источников.

В расположении нервов в корне легкого, в их числе и величине отмечаются ясно выраженные индивидуальные различия.

Внутрилегочные нервные волокна распространяются как вокруг бронхов и сосудов в виде бронхиальных и периваскулярных нервных сплетений, так и под висцеральной плеврой. Нервные сплетения вокруг бронхиальных и легочных сосудов состоят из различного количества пучков мякотных и безмякотных волокон. Первые преобладают в перибронхиальных нервных сплетениях.

По ходу нервных волокон, главным образом на бронхах, определяются различной формы нервные ганглии. Нервные проводники в легких заканчиваются различными чувствительными нервными окончаниями как в слизистой и мышечной оболочках бронхов, так и в стенках сосудов. Многие считают, что чувствительные окончания распространяются вплоть до альвеол.

Топография легких. Границы легких не совсем соответствуют границам пристеночной плевры, особенно в нижних отделах при крайних состояниях вдоха и выдоха. При узкой грудной клетке купол плевры, а вместе с ним и верхушка легкого выстоят над I ребром на 4 см, а при широкой груди - не более чем на 2,5 см.

У детей верхушка легких расположена относительно I ребра ниже, чем у взрослых.

Границы переднего края легких почти совпадают с плевральными; они отличаются справа и слева. Передняя граница правого легкого идет почти вертикально вниз вдоль правого края грудины до хряща VI ребра. Слева из-за наличия глубокой сердечной вырезки передняя граница, начиная от IV ребра, проходит кнаружи и достигает конца VI ребра по парастернальной линии. Нижняя граница легких с обеих сторон почти одинакова и представляет собой косую линию, проходящую спереди назад, начиная от VI ребра до остистого отростка XI грудного позвонка. По среднеключичной линии нижняя граница соответствует верхнему краю VII ребра, по средней подмышечной - нижнему краю VII ребра, по лопаточной - XI ребру. Задняя граница легких с обеих сторон проходит по позвоночной линии от шейки I ребра до XI грудного позвонка.

Косая междолевая борозда с обеих сторон проецируется одинаково. Она начинается сзади на уровне остистого отростка III грудного позвонка, направляется косо вниз и пересекает VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизонтальная борозда правого легкого в основном соответствует проекции IV ребра, начиная от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линией до прикрепления IV реберного хряща к грудине.

Проекции борозд варьируют в связи с индивидуальными различиями в их положении на легком.

Топография корней легких. Корень легкого представляет собой комплекс жизненно важных органов, обеспечивающих жизнедеятельность и функционирование легких; он связывает последние с органами средостения.

Составными элементами корня легкого являются: главный бронх, легочная артерия, две и более легочные вены, бронхиальные артерии и вены, нервные проводники, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Все эти элементы окружены рыхлой клетчаткой и снаружи покрыты переходным листком висцеральной плевры, которая книзу от корня легкого образует легочную связку, идущую до диафрагмы. Основные элементы корня входят в ворота легкого и, разветвляясь в них, образуют более мелкие бронхиально-сосудистые ножки для каждой доли и далее для каждого легочного сегмента. Места вхождения их в соответствующие участки легочной ткани получили название долевых и сегментарных ворот.

Корень легкого уплощен спереди назад и по форме напоминает геометрическую трапецию с большим основанием, обращенным к воротам легкого. Продольные оси корней легких направлены кнаружи вниз и несколько кзади. Правый корень легкого расположен глубже, чем левый. Расстояние от задней поверхности грудины до передней поверхности корня легкого равно 7-9 см слева и 9-10 см справа.

Протяженность корня легкого от перикарда до ворот легкого невелика и в среднем равна 1-1,5 см. Сосудистые образования начального отдела корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости.

Корень легкого обычно проецируется на V-VI или VI-VII грудные позвонки, или на II-V ребра спереди. В 1/3 наблюдений корень левого легкого расположен ниже правого. Спереди правого корня легкого находится верхняя полая вена, отделенная от легочной артерии и верхней легочной вены заворотом перикарда. Позади корня легкого расположена непарная вена, которая дугообразно огибает корень легкого сверху и впадает в верхнюю полую. Нависание этих сосудов над корнем правого легкого значительно укорачивает его и затрудняет выделение при оперативных вмешательствах.

Корень левого легкого спереди свободен от прилежащих к нему органов. Сзади к начальным отделам левого главного бронха прилежит пищевод, который довольно прочно связан с ним мышечно- соединительнотканными тяжами.

Несколько кзади и латеральнее пищевода проходит нисходящая аорта, отделенная от бронха слоем клетчатки. Сверху через корень легкого перекидывается дуга аорты. Над левым бронхом нависает также боталлов проток или артериальная связка.

Позади обоих корней легких непосредственно на начальных отделах бронхов располагаются блуждающие нервы с отходящими от них ветвями. Спереди, в рыхлой клетчатке между листком средостенной плевры и перикардом, проходят диафрагмальные нервы, сопровождаемые артерией и веной перикарда. Общее направление их вертикальное. Правый диафрагмальный нерв расположен непосредственно у корня легкого, левый - несколько отступя от него.

Топография составных элементов корня правого и левого легких неодинакова.

Справа при переднем подходе наиболее поверхностно под плеврой расположена верхняя легочная вена; позади нее и несколько выше находится легочная артерия с отходящей от нее верхнедолевой ветвью. Направление артерии и вены не совпадает: артерия идет почти горизонтально, несколько вниз и кнаружи под углом к более круто расположенному бронху; вена, наоборот, проходит косо вниз и кнутри. Позади и несколько выше артерии проходит главный бронх. Под бронхом и верхней легочной веной почти горизонтально расположена нижняя легочная вена.

При заднем подходе к правому корню легкого первым определяется бронх с хорошо заметными на нем ветвями блуждающего нерва и книзу от него иногда легочная вена.

Слева при переднем подходе положение легочных вен в общем остается таким же, как и справа, меняется лишь взаиморасположение артерии и бронхов.

Бронх лежит позади верхней легочной вены, под углом к ней. Легочная артерия проходит сначала спереди, а затем над бронхом, переходя в ворота легкого на его заднюю поверхность.

Нижняя легочная вена расположена под бронхом книзу и кзади от верхней легочной вены. При наличии единственной легочной вены в корне левого легкого она располагается в передненижней его части. Легочная артерия лежит тогда спереди бронха. При заднем доступе слева в корне легкого сначала обнаруживается легочная артерия, ниже - ее бронх, еще ниже - нижняя легочная вена.

Расположение элементов корня легкого в области ворот более непостоянно, что связано с различным характером ветвления легочных сосудов и бронхов.

Наиболее часто встречаются следующие соотношения элементов в воротах легких.

Справа верхнюю полуокружность ворот занимает верхнедолевая легочная артерия и расположенный кзади от нее верхнедолевой бронх. Передняя полуокружность ворот легких занята ветвями, образующими верхнюю легочную вену. В нижнем полюсе ворот находится нижняя легочная вена, отделенная от верхней среднедолевым бронхом. К заднему краю ворот прилежит бронх с окружающими его бронхиальными сосудами и лимфатическими узлами. В центре ворот легкого расположен основной ствол легочной артерии.

Слева отношения элементов корня легкого иные. В верхнем полюсе ворот расположен ствол легочной артерии и ее верхняя ветвь, под которой лежит верхнедолевой бронх. Передняя полуокружность, как и справа, занята ветвями верхней легочной вены. В нижнем полюсе находится нижняя легочная вена, в центре ворот расположен бронх, разделяющийся на две ветви.

Взаиморасположение элементов корней легких может значительно изменяться при увеличении лимфатических узлов.

Наиболее частое соотношение артерий, вен и бронхов в корнях долей легких следующее. В верхней доле справа артерия находится медиальнее бронха, вена - латеральнее и кпереди от артерии. Слева в верхней зоне артерия расположена над бронхом, а вена - спереди и книзу от последнего. В корне средней доли справа и язычка слева артерия расположена снаружи и сверху от бронха, вена - кнутри и книзу.

В корнях нижних долей легких артерии лежат снаружи и спереди от бронхов, вены - сзади и книзу от них.

При доступе со стороны междолевой щели слева наиболее поверхностно лежит легочная артерия, от которой отходят ветви к верхней доле и ее язычку, а также к верхушечному сегменту нижней доли. Второй слой занимает бронх и его долевые и сегментарные ветви, третий - легочные вены.

Справа в первом слое находится артерия и ветви верхней легочной вены. Второй слой занимает бронх и его долевые и сегментарные ветви, третий - легочные вены. Справа в первом слое находится артерия и ветви верхней легочной вены. Второй слой занят бронхами, в третьем расположены легочная вена и ветви легочной артерии для верхней доли.

21973 0

Киль трахеи разделяет ее на главные бронхи, которые в свою очередь разветвляются на долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи (рис. 1.12). Правый главный бронх отходит под углом 20—30° к оси трахеи, являясь как бы ее продолжением. Его длина у взрослых в среднем составляет 2,5 см, а максимальный диаметр—13 мм. На латеральной стенке правого главного бронха в 2 см от бифуркации располагается устье верхнедолевого бронха (рис. 1.13). Его длина не превышает 1,0—1,5 см, и он делится на 3 сегментарных бронха: верхушечный (апикальный, Б), задний (Бп ) и передний (Б1П ). Иногда вместе с передним бронхом от верхнедолевого отходит так называемый подмышечный (аксиллярный) бронх, но чаще он бывает ветвью переднего сегментарного бронха (рис. 1.14).

Рис. 1.12. Разветвления трахеи и бронхов.

1 — правый нижнедолевой бронх; 2 — среднедолевой бронх; 3 — промежуточный бронх; 4 — правый главный бронх; 5 — правый верхнедолевой бронх; 6 — трахея; 7 — верхняя ветвь левого верхнедолевого бронха; 8 — левый верхнедолевой бронх; 9 — нижняя (язычковая) ветвь левого верхнедолевого бронха; 10 — левый нижнедолевой бронх. Буквами обозначены сегментарные и субсегментарные бронхи в соответствии с классификацией К. Oho, R. Amemiya (1984).

Рис. 1.13. Устье правого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье верхнедолевого бронха; 2 — промежуточный бронх.

Рис. 1.14. Устья сегментарных бронхов верхней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — задний (дорсальный, Б,) бронх; 2 — верхушечный (апикальный, Б,) бронх; 3 — передний (вентральный, Бш ) бронх.

Вплотную к передней стенке правого главного бронха примыкает правая легочная артерия, ветви которой сопровождают спереди правый верхнедолевой бронх (рис. 1.15), а через его верхний край сзади наперед перекидывается непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену (см. рис. 1.9). Легочная вена расположена несколько ниже и не контактирует с правым главным бронхом, но ее задняя сегментарная ветвь огибает снизу и сзади правый верхнедолевой бронх (рис. 1.16).

Рис. 1.15. Трахея, бронхи, крупные сосуды и нервы средостения ниже бифуркации трахеи . Обозначения те же, что на рис. 1.8.

Рис. 1.16. Ветви правого главного бронха и легочные артерия и вена .
21 — правая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

После отхождения верхнедолевого бронха правый главный бронх переходит в промежуточный, от которого кпереди отходит бронх средней доли и почти напротив него — верхний сегментарный бронх (BVi ) нижней доли (см. рис. 1.12 и 1.17). Среднедолевой бронх разделяется на латеральный (Б|У ) и медиальный (Бу ) сегментарные бронхи (рис. 1.18). Продолжающийся далее бронх нижней доли вскоре делится на базальные сегментарные бронхи (см. рис. 1.12): медиальный (BVII ), передний, или вентральный (Буш )> латеральный (Б1Х ) и задний, или дорсальный (Бх ). Иногда медиальный базальный бронх бывает ветвью заднебазального бронха (рис. 1.19). Параллельно сегментарным разветвлениям бронхов, как правило, с их латеральной стороны, располагаются соответствующие ветви легочной артерии (рис. 1.20).

Рис. 1.17. Устья бронхов средней и нижней долей правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье среднедолевого бронха; 2 — устье верхушечного бронха (БУ| ); 3 — устья бронхов базальных сегментов.

Рис. 1.18. Устья сегментарных бронхов средней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — латеральный бронх (Б1У); 2 — медиальный бронх (Бу).

Рис. 1.19. Устья базальных сегментарных бронхов нижней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье переднего базального бронха (Бу,ц ); 2—устье латерального базального бронха (Б|Х ); 3 — устье заднего базального бронха (Бх ); 4 — устье медиального базального бронха (БУ ц).

Рис. 1.20. Правый нижнедолевой бронх, легочные артерия и вены .
22 — правая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8 и 1.16.

Левый главный бронх отходит от трахеи под углом 40—50°. Он вдвое длиннее правого, но несколько уже. Его диаметр в среднем составляет 11 мм. От левого главного бронха на расстоянии 4—4,5 см от бифуркации в переднебоковом направлении отходят короткий верхнедолевой бронх (рис. 1.21), который делится на язычковый бронх с его верхней (Б1У ) и нижней (Бу ) сегментарными ветвями, и собственный бронх верхней доли (рис. 1.22), отдающий задневерхушечную ветвь (Б, + Б„) и переднюю сегментарную ветвь (БП| ).

Рис. 1.21. Устье левого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье бронха нижней доли; 2 — устье собственного бронха верхней доли; 3 — устье нижнеязычкового бронха (Бу ); 4 — устье верхнеязычкового бронха (Б|У ).

Рис. 1.22. Устья сегментарных бронхов верхней доли левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье язычковых бронхов; 2 — общее устье верхнего и заднего сегментарных бронхов (Б, Бп); 3 — устье переднего сегментарного бронха (Бш).

Сзади и сверху к левому главному бронху вплотную примыкает дуга аорты (см. рис. 1.15), пульсация которой часто передается на его заднебоковую стенку. Спереди к бронху прилежит ствол и начало правой ветви легочной артерии, которая отделяет его от передней части аортальной дуги. Левая ветвь легочной артерии очень короткая (2—2,5 см). Она перекидывает ся через левый главный бронх сверху, огибает начало верхнедолевого бронха, а затем разветвляется вдоль его задней поверхности. На уровне отхождения верхнедолевого бронха к его передней стенке и передней стенке левого главного бронха тесно примыкает верхняя легочная вена (рис. 1.23), а к первым 2 см его задней стенки прилежит пищевод (см. рис. 1.15).

Рис. 1.23. Ветви левого главного бронха, легочные артерия и вены .
23 — левая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.1.8.

Чуть ниже устья верхнедолевого бронха на задней стенке нижнедолевого бронха располагается устье верхнего сегментарного бронха нижней доли (БУ1 ). Область отхождения упомянутых бронхов носит название «перекресток бронхов» (см. рис. 1.12 и 1.24).

Рис. 1.24. «Перекресток» бронхов левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устья бронхов базальных сегментов нижней доли; 2 — устье верхнего сегмента нижней доли (БУ| ).

Далее нижнедолевой бронх, отдав свою верхнюю ветвь, делится на 3 базальных сегментарных бронха (см. рис. 1.12 и 1.25): передний, или вентральный (БУ|П ), латеральный (Б,х ) и задний, или дорсальный (Бх ).

Рис. 1.25. Устья базальных сегментов нижней левого легкого доли (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье переднебазального бронха (Буш); 2 — устье заднебазального бронха (Бх); 3 — устье латерально-базального бронха (Б,х).

Вдоль латеральной стенки левого нижнедолевого бронха проходит нижнедолевая ветвь легочной артерии, которая своими разветвлениями охватывает бронх спереди и сзади (рис. 1.26). К заднемедиальной поверхности нижнедолевого бронха в области его разветвления на базальные бронхи примыкает нижняя легочная вена.

Рис. 1.26. Левый нижнедолевой бронх и легочные артерии и вены .
24 — левая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Трахея делится на правый и левый главные бронхи, причем левый бронх располагается несколько более горизонтально, чем правый. Угол между бронхами колеблется от 50 до 100°. От правого главного бронха отходят три долевых бронха, от левого - два. Длина правого главного бронха до места отхождения правого верхнедолевого бронха составляет только 1-2,5 см. Далее книзу идет промежуточный бронх, который делится на средне- и нижнедолевой бронхи. Длина левого главного бронха до места деления на верхне- и нижнедолевой бронхи равна 5 см. Каждый долевой бронх делится в свою очередь на сегментарные ветви (рис. 1). Они имеют важное клиническое значение, так как патологические процессы часто ограничиваются сегментами. Точная анатомия ветвей, более мелких, чем сегментарные, в общем не так важна для клинициста, за исключением аксиллярных субсегментарных ветвей, отходящих от переднего и заднего сегментарных бронхов верхней доли правого легкого. Во время сна человек часто лежит на этом боку, поэтому аспирированный материал может в силу тяжести спуститься до названных ветвей и вызвать пневмонию или абсцесс легкого. Следует также отметить, что верхушечный бронх нижней доли правого легкого обычно отходит от нижнедолевого почти напротив места отхождения среднедолевого бронха. Нередко встречается нижний субапикальный бронх. Другим, относительно частым, вариантом является отхождение переднего сегментарного бронха слева непосредственно от левого верхнедолевого бронха с образованием таким образом трифуркации с верхушечно-задним и лингулярным бронхами. Очень редко к верхушке верхней доли правого легкого отходит отдельный бронх непосредственно от трахеи. Варианты анатомии сегментарных бронхов встречаются часто и детально описаны Boyden .

Рис. 1. Схематическое изображение сегментарных бронхов по Brock и Foster-Carter .
а - вид спереди; б - вид сбоку справа; в - вид сбоку слева. Сегментарные бронхи верхних долей: 1 - верхушечный; 2 - задний; 3 - передний; 4 и 5 - верхний и нижний язычковые (только слева). Сегментарные бронхи средней доли: 4 - латеральный; 5 - медиальный. Сегментарные бронхи нижних долей: 6 - верхушечный; 7 - медиальный (только справа); 8 - передний; 9 - латеральный; 10 - задний.

Количество ветвей бронхиального дерева . Известно, что в стенках бронхов (нижних дыхательных путей), вплоть до мельчайших их подразделений, имеются хрящи, хотя и очень малых размеров. Далее бронхи переходят в бронхиолы; конечная ветвь воздухопроводящих путей в узком смысле этого понятия называется терминальной бронхиолой, от которой отходят респираторные бронхиолы, названные так потому, что в их стенках появляются альвеолы. От бифуркации трахеи до мельчайших бронхов насчитывается 8-13 подразделений, в зависимости от локализации их в том или ином участке легкого . Имеется значительное число вариантов соответственно размеру и форме сегментов. Например, в верхушечном сегменте нижней доли, где бронхи проходят относительно короткий путь, от места отхождения сегментарного бронха до терминальных бронхиол может быть 15 подразделений, тогда как в язычковом сегменте их может встретиться 25. В латеральных ветвях тенденция к уменьшению числа подразделений более выражена, чем в срединных .

Между мельчайшими бронхами с диаметром около 1 мм и терминальной бронхиолой обычно имеется еще 3-4 подразделения. Поэтому на каждый мелкий бронх приходится около 20 терминальных бронхиол . Каждой терминальной бронхиоле может соответствовать свыше 50 респираторных бронхиол. Было установлено, что каждая респираторная бронхиола проводит воздух почти в 200 альвеол.

Диаметр бронхиальных ветвей . В большинстве случаев имеет место деление в виде бифуркации. Хотя поперечное сечение каждой ветви меньше поперечного сечения ствола, от которого она отходит, поперечник обоих ветвей больше него. Поэтому общий диаметр всех ветвей дыхательных путей имеет тенденцию к возрастанию в направлении к периферии. Общий поперечник респираторных бронхиол в 10 раз больше диаметра трахеи. Установлено, что увеличение диаметра при дыхании относительно больше выражено в периферических бронхах, очевидно, в силу меньшей ригидности их стенок.

Вид терминальных ветвей на бронхограмме описан Reid . На расстоянии 8-10 подразделений от сегментарных бронхов стенки мелких бронхов и преимущественно бронхиол отображены двумя параллельными линиями. Мелкие бронхи вначале делятся через каждые 0,5-1 см, вплоть до терминальных ветвей, когда ответвление происходит через каждые 2-3 мм, а длина ветвей составляет также 2-3 мм. Легкое новорожденного - это не просто легкое взрослого в миниатюре, так как развитие его продолжается после рождения, особенно в отношении количества бронхиальных ветвей. Начиная с 6-го месяца внутриутробного развития и до рождения, легкое человека имеет 17 подразделений бронхиального дерева. После рождения рост легкого возобновляется, добавляются новые ветви, так что общее число подразделений в легком взрослого достигает почти 25.

Сегментарная анатомия . Доли легкого делятся на сегменты соответственно сегментарным бронхам. Расположение этих сегментов показано на рис. 2 и 3, но существуют частные варианты в их размерах и локализации . Следует отметить, что сегменты отделяются один от другого не полностью. Поскольку имеется только частичное разделение фиброзными перегородками, главным образом на периферии, возможен коллатеральный обмен воздухом между сегментами. Нередко межсегментарная граница может быть распознана только по ветвям легочной вены, которые проходят между сегментами. В то же время могут встречаться частичные межсегментарные щели с заворотами плевры, иногда видимыми при рентгенологическом исследовании, особенно если они уплотнены вследствие плеврита. Сегментарная анатомия имеет большое значение в клинике, так как патологические процессы часто локализуются в отдельных сегментах, в частности сегментарная пневмония и ателектаз. Сегментарная анатомия лучше всего видна! на боковой рентгенограмме.

Рис. 2. Схема сегментарной анатомии правого легкого по Foster-Carter . а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.

Рис. 3. Схема сегментарной анатомии левого легкого по Foster-Carter .
а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.

Важнейшие аномалии сегментарной анатомии . Варианты сегментарной анатомии нередки . Большинство из них не представляет особого значения
для терапевта, хотя они могут быть важны для хирурга. Рентгенологически доля непарной вены встречается в правом легком почти в 0,1% случаев . Это аномалия развития, вызванная тем, что петля непарной вены вместо того, чтобы огибать правый главный бронх, отшнуровывает часть верхушечного сегмента верхней доли. Это приводит к образованию складки обоих листков плевры, которая выглядит как тонкая, изогнутая кнаружи дугообразная линия, заканчивающаяся внизу округлой или овальной тенью, образованной непарной веной. Изменения анатомии бронхов при этом отсутствуют. Доля непарной вены редко является местом локализации патологического процесса.

Так называемая секвестрация части легкого - другая врожденная аномалия, при которой в период развития плода часть, как правило, нижней доли отделяется от остального легкого. Изолированный участок чаще всего располагается внутри нижней доли, а бронхи, обычно расширенные и кистозно перерожденные, не соединяются с остальным бронхиальным деревом. Почти всегда имеет место аномальное кровоснабжение секвестрированного участка, чаще из грудной, но иногда из брюшной аорты, ветвью, проникающей через диафрагму. Эта аномалия встречается несколько чаще слева и обычно выявляется в результате инфицирования и нагноения. Рентгенологически она имеет вид несколько округленной тени, которая может быть ошибочно принята за опухоль. Иногда секвестрированный участок расположен вне легкого (экстралобарная секвестрация). Хотя в таких случаях возможно и легочное происхождение, но некоторые из этих секвестров могут развиться из отдельных дивертикулов передней кишки и иметь сообщение с пищеводом .

Бронхолёгочной сегмент - участок лёгко­го, в пределах которого происходит разветвле­ние сегментарного бронха и соответствующей ему ветви лёгочной артерии. Сегменты имеют форму пирамид, основанием направленных к поверхности лёгкого и отделённых друг от друга соединительнотканными прослойками. Сег­ментарный бронх и сопровождающая его сег­ментарная артерия в сегменте занимают цент­ральное положение, сегментарные вены преимущественно проходят вблизи соедини­тельнотканных перегородок.

Расположение лёгочных сегментов: Правое лёгкое (рис. 9-32)

♦ Верхняя доля.

Верхушечный сегмент восходит через верхнюю апертуру грудной клетки и заполняет купол плевры.

Задний сегмент направлен кнаружи и кза­ди, располагается между II и IV рёбрами.

Передний сегмент направлен вперёд к передней грудной стенке между I и IV рёбрами.

♦ Средняя доля.

Наружный сегмент направлен основа­нием вперёд и кнаружи.

Внутренний сегмент расположен меди-альнее и залегает между IV и VI рёбрами.

♦ Нижняя доля.

Верхушечный сегмент располагается в околопозвоночной области, формиру­ет верхушку нижней доли.

Базальный медиальный сегмент (сердеч­ный) направлен кнутри, лежит на ди­афрагме.

Базальный передний сегмент направлен кнаружи и прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI и VIII рёбрами.

Базальный наружный сегмент направ­лен также кнаружи к подмышечной области и прилежит к грудной стенке между VII и IX рёбрами.

Базальный задний сегмент залегает па-равертебрально и заполняет задний от­дел рёберно-диафрагмального синуса.

Левое лёгкое (рис. 9-33)

♦ Верхняя доля.

Верхушечно-задний сегмент - произ­водное двух сегментов (верхушечного и заднего). Основание его прилежит к III- V рёбрам, верхушка выстоит над верхней апертурой грудной клетки.

Передний сегмент большой, направлен кпереди и занимает большую часть вер­хней доли, располагаясь между I и IV рёбрами.

Верхний язычковый сегмент расположен между III и V рёбрами спереди и между IV и VI рёбрами в подмышечной области.

Нижний язычковый сегмент располо­жен под предыдущим, с диафрагмой не соприкасается.

♦ Нижняя доля.

Верхушечный сегмент расположен ана­
логично одноимённому сегменту пра­
вого лёгкого.

Таблица 9-1 . Номенклатура бронхолёгочных сегментов

Базальный медиальный сегмент (сердеч­ный) - его бронх обычно срастается с базальным передним.

Базальный передний сегмент отграни­чен от язычковых сегментов косой ще­лью, образует часть рёберной, диафраг-мальной и средостеночной поверхности лёгкого.

Базальный наружный сегмент направ­лен к подмышечной области, залегает между VII и X рёбрами.

Базальный задний сегмент прилегает к задней грудной стенке, позвоночнику и заднему средостению, залегает между VIII и X рёбрами.

Следует подчеркнуть, что в левом лёгком нередко происходит срастание верхушечно­го сегмента верхней доли с задним с обра­зованием только одного бронхолёгочного сегмента. Тогда общее количество бронхолё­гочных сегментов в левом лёгком равняется девяти.

Проекции лёгких

Верхушки лёгких выстоят на 3-4 см выше ключицы, причём верхушка правого лёгкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка лёгких доходит только до уровня VII шейного позвонка.

Проекция нижней границы правого лёгкого при умеренном выдохе:

По окологрудинной линии (linea parasternalis) - на уровне VI ребра;

По среднеключичной линии (lined medioclavicularis) - на уровне VII ребра;

По средней подмышечной линии (lined axillaris media) - на уровне VIII ребра;

По лопаточной линии (linea scapularis) - на

уровне X ребра;

По околопозвоночной линии (lined
paravertebralis) - на уровне XI грудного по­
звонка.

При максимальном вдохе нижняя граница спереди спускается по окологрудинной линии до VII ребра, а сзади по околопозвоночной линии - до XII ребра.

Нижняя граница левого лёгкого расположе­на ниже правого на 1,5-2 см.

Проекция междолевых щелей на грудную клетку:

Косая щель (fissum obliqua) на правом и ле­вом лёгких проецируется на грудную стенку одинаково - проекционная линия опоясы­вает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикреп­ления VI ребра к грудине.

Горизонтальная щель (fissum horizontalis) про­ецируется в виде перпендикуляра, опущен­ного от средней подмышечной линии по IV ребру на грудину.

Средняя доля правого лёгкого залегает между описанными щелями, т.е. между IV и VI реб­рами справа.

Рис. 9-32. Сегменты правого лёгкого снаружи (а) и изнутри (б). Синель­ников В.Д.

Рис. 9-33. Сегменты левого лёгкого снаружи (а) и изнутри (б). Цифры соответствуют номерам сегментов. (Из: Синельни­ков В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. II.)

ГРУДНАЯ ЧАСТЬ ТРАХЕИ

Трахея (trachea), или дыхательное горло, пред­ставляет собой длинную цилиндрическую труб­ку, тянущуюся от уровня VII шейного позвонка на шее вплоть до деления её на бронхи в полос­ти груди. Начальный отдел трахеи расположен на шее, поэтому трахею подразделяют на две части: шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracalis). Шейная часть трахеи рассмотрена в разделе «Топография органов шеи» в главе 7.

Внизу на уровне IV-V грудных позвонков происходит деление трахеи на правый и левый главные бронхи (bronchus principalis dexter et bronchus principalis sinister). Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи (bifurcatio tracheae). Спереди это деление соответствует уровню II ребра. При своём делении на бронхи трахея формирует три угла: правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы (рис. 9-34).

Синтопия. Грудная часть трахеи окружена следующими органами: сзади к ней прилежит

Рис. 9-34. Трахея и бронхи. 1 -задний базальный сегментарный бронх, 2 - латеральный базальный сегментарный бронх, 3 - медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, 4 - передний базальный сегментарный бронх, 5 - верху­шечный сегментарный бронх, 6 - медиальный сегментарный бронх, 7 - латеральный сегментарный бронх, 8 - правый средний долевой бронх, 9 - правый верхний долевой бронх, 10 - передний сегментарный бронх, 11 - задний сегментар­ный бронх, 12 - верхушечный сегментарный бронх, 13 - правый главный бронх, 14 - трахея, 15 - левый главный бронх, 16 - верхушечный сегментарный бронх, 17 - задний сегментарный бронх, 18 - передний сегментарный бронх, 19 - левый верхний долевой бронх, 20 - верхний язычковый бронх, 21 - нижний язычковый бронх, 22 - верхушечный сегмен­тарный бронх, 23 - левый нижний долевой бронх, 24 - передний базальный сегментарный бронх, 25 - медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, 26 - латеральный базальный сегментарный бронх, 27 - задний базальный сегментарный бронх, 28 - правый нижний долевой бронх. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

пищевод, спереди на уровне IV грудного по­звонка тотчас над бифуркацией трахеи - дуга аорты. При этом отходящий от аорты плечего-ловной ствол (truncus brachiocephalicus) прикры­вает спереди правую полуокружность трахеи и косо уходит вверх и вправо, вверху над дугой аорты к передней поверхности трахеи прилега­ет вилочковая железа, справа вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв (п. vagus), слева - левый возвратный гортанный нерв (п. laiyngeus recurrens sinister), выше - левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra).

Трахея с её главными бронхами - услов­ная граница между передним и задним средо­стениями.

Правый главный бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче левого, состоит из 6-8 хрящевых полуколец, диаметр в среднем в по­перечнике равен 2 см.

Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) уже и длиннее, чем правый, в его со-

Таблица 9-2. Бронхи и вентилируемые ими лёгочные сегменты

став входят 9-12 хрящей, диаметр левого брон­ха в среднем равен 1,2 см.

Главные бронхи (bronchi principales) делятся на долевые бронхи (bronchi lobares), в свою оче­редь делящиеся на сегментарные бронхи (bronchi segmentales).

Ворота лёгких (hilum pulmonis) расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому брон­хи идут косо вниз и кнаружи. Правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Это объясняет более частое попадание инородных тел в пра­вый бронх, он также значительно более удо­бен для проведения бронхоскопии, чем левый.

При обтурации просвета бронхов слизью, воспалительным экссудатом или инородным телом могут развиться дыхательная недоста­точность и ателектаз вентилируемого участка лёгкого.

КОРЕНЬ ЛЁГКОГО

В состав корня лёгкого входят главный бронх (bronchus principalis), лёгочная артерия (a. pulmonalis), две лёгочные вены (vv. pulmonales), бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.

Справа, идя сверху вниз, залегают правый главный бронх, правая лёгочная артерия, лёгочные вены.

Слева выше всего расположена левая лёгоч­ная артерия, ниже - левый бронх, ещё ниже - лёгочные вены.

Корень правого лёгкого сверху огибает про­ходящая сзади вперёд непарная вена (v. azygos), левый - проходящая спереди назад дуга аорты (arcus aortae).

ИННЕРВАЦИЯ ЛЁГКИХ

Иннервацию лёгкого осуществляют ветви лёгочного сплетения (plexus pulmonalis). рас­положенного в воротах лёгкого на бронхе и получающего предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна от блуж­дающего нерва (п. vagus) в составе бронхи­альных ветвей (rr. bronchiales). а также сим­патические и чувствительные волокна от двух нижних шейных и пяти верхних грудных уз­лов симпатического ствола (truncus sympathicus). Ветви лёгочного сплетения, со-

провождая бронхи, направляются к лёгочной ткани. Симпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру сосудов и стимулируют секрецию бронхиальных желёз. Парасимпати­ческие волокна иннервируют гладкую муску­латуру бронхиол, спазм которой может при­водить к удушью.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЛЁГКИХ

В кровоснабжении лёгких принимают учас­тие артерии как малого (рис. 9-35), так и боль­шого круга кровообращения.

Лёгочный ствол (truncus pulmonalis) выхо­дит из правого желудочка, имеет длину око­ло 5 см, образует бифуркацию лёгочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis), в резуль­тате чего образуются правая и левая лёгоч­ные артерии (аа. pulmonales dextra et sinistra). Правая лёгочная артерия проходит позади восходящей аорты и верхней полой вены, в составе корня лёгкого вступает в ворота лёг­кого, располагаясь ниже бронха, но выше лёгочных вен, и далее делится на долевые ветви. Левая лёгочная артерия проходит ниже дуги аорты, с которой она связана артери­альной связкой, спереди от нисходящей аор­ты и далее пересекает левый главный бронх и вступает в корень лёгкого, располагаясь выше бронха и лёгочных вен, и далее делит­ся на долевые артерии. По лёгочным артери­ям венозная кровь поступает из правого же­лудочка сердца в лёгкое.

Отток артериальной крови из капиллярной сети лёгкого происходит по лёгочным венам (vv . pulmonales). Сегментарные вены верхней доли левого, а также верхней и средней до­лей правого лёгкого образуют верхние лёгоч­ные вены (vv. pulmonales superiores). Сегмен­тарные вены нижних долей лёгких образуют нижние лёгочные вены (vv. pulmonales inferiores). Верхняя и нижняя лёгочные вены как правого, так и левого лёгкого в составе корня лёгкого расположены снизу, пробода­ют перикард и чаше всего четырьмя устьями открываются в левое предсердие. В 25% слу­чаев перед впадением в левое предсердие вер­хняя и нижняя левые лёгочные вены могут сливаться.

Снабжение кровью лёгочной ткани проис­ходит из 2-4 бронхиальных артерий (аа. bronchiales). чаше всего двух левых и од-

Топографическая анатомия груди ♦

Рис. 9-35. Сосуды малого круга кровообращения. 1 - лёгочные вены, 2 - правая лёгочная артерия, 3 - верхняя полая вена, 4 - плечеголовная вена, 5 - аорта, 6 - левая лёгочная артерия, 7 - лёгочный ствол, 8 - артериальный конус, 9 - левое ушко, 10 - левый желудочек, 11 - передняя межжелудочковая борозда, 12 - правый желудочек, 13 - правое ушко. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. 111.)

ной правой (рис, 9-36). Эти сосуды отходят от переднебоковой поверхности грудной аорты на уровне третьих межрёберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам лёгких. Брон­хиальные артерии снабжают кровью бронхи и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. На уровне бронхиол и альвеол между системой бронхиальных артерий {аа. bronchioles) и сис­темой лёгочных вен (vv. pulmonales) имеются анастомозы.

Тромбоэмболия лёгочной артерии. При меха­нической обструкции кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба

развивается тромбоэмболия лёгочной артерии, приводящая к спазму её ветвей, развитию ост­рого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и брон-хоспазму. Первичные лёгочные последствия тромбоэмболии лёгочной артерии - вентиля-ционно-перфузионные нарушения. В части лёгкого с отсутствием кровоснабжения и газо­обмена возникает так называемое «мёртвое пространство». Избыточная перфузия и сни­жение сосудистого сопротивления в других сегментах лёгких вызывают значительное внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови.

Рис. 9-36. Бронхиальные арте­рии. 1 - правый бронх, 2 - вос­ходящая аорта, 3 - дуга аорты, 4 - плечеголовной ствол, 5 - трахея,

6 - левая общая сонная артерия,

7 - левая подключичная артерия,

8 - бронхиальные ветви, 9 -
левый бронх, 10 - нисходящая
аорта, 11 - пищевод. (Из: Си­
нельников В.Д. Атлас анатомии
человека. - М., 1974. - Т. III.)

Тромбоэмболия лёгочной артерии происхо­дит, как правило, внезапно и без видимых предвестников. Тем не менее ей часто пред­шествуют малые (клинически не выявляе­мые) эмболии. Только 10% случаев тромбо­эмболии лёгочной артерии, обнаруженных при аутопсии, были диагностированы при­жизненно.

Здоровые люди могут переносить окклюзию 60-70% ветвей лёгочной артерии, но боль­ные с заболеваниями сердца или лёгких пло­хо переносят гораздо меньшие нарушения лёгочного кровотока.

Смерть в 90% случаев наступает в течение 2 ч после появления первьхх признаков ка­тастрофы. Поэтому если удаётся поддержать жизненно важные функции дольше 2 ч от начала тромбоэмболии, шансы на выздоров­ление высоки. Тромбоэмболия лёгочной артерии - наиболее частая причина смер­ти пожилых больньхх в послеоперационном периоде.

лёгочные лимфатические узлы {nodi lymphatici pulmonales). Далее, следуя бронхам, они фор­мируют множество бронхиальных лимфатичес­ких узлов {nodi lymphatici bronchioles). Пройдя корень лёгкого, лимфатические сосуды впада­ют в систему бронхолёгочных лимфатических узлов {nodi lymphatici bronchopulmonales), пред­ставляющих первый барьер на пути следова­ния лимфы из лёгкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиаль-ные лимфатические узлы {nodi lymphatici tracheobronchial inferiores), расположенные у бифуркации трахеи, далее, следуя вверх, лим­фа проходит в верхние правые и левые трахео-бронхиальные лимфатические узлы {nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dexter et sinister). Выше лимфатические сосуды прохо­дят последний барьер - правые и левые тра-хеалъные лимфатические узлы {nodi lymphatici paratracheales dexter et sinister). Отсюда лимфа уже покидает полость груди и изливается в надключичные лимфатические узлы {nodi lymphatici supraclaviculares).

ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК ИЗ ЛЁГКИХ

Лимфатические сосуды лёгких {vasa lymphatica pulmonum) подразделяют на поверх­ностные и глубокие (рис. 9-37). Поверхност­ные сосуды образуют густую сеть под лёгоч­ным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви лёгочных вен. По ходу начальных ветвей лёгочных вен они образуют многочисленные