В случае возникновения ЧС, как правило, возникают массовые санитарные потери и недостаток медицинских сил и средств, чтобы своевременно организовать помощь всем пораженным. Приходится использовать очередность в оказании медицинской помощи и эвакуации. Необходима медицинская сортировка.

Медицинская сортировка – это метод распределения пострадавших и больных на группы, который основывается на потребности в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных обстоятельств ЧС.

Медицинская сортировка проводится начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте поражения и продолжается во время оказания всех догоспитальных и госпитальных видов медицинской помощи.

В зависимости от решаемых задач различают два вида медицинской сортировки:

1. Внутрипунктовая сортировка определяет порядок прохождения пострадавшего внутри лечебно-профилактического заведения (пункта оказания медицинской помощи);

2. Эвакотранспортная сортировка проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы по очереди эвакуации, видам эвакотранспорта, положению пострадавшего (сидя, лежа) и эвакуационному назначению (пункту следования).

Во время оказания первой медицинской помощи в процессе медицинской сортировки выделяют такие группы:

1) Пострадавшие, нуждающиеся в медицинской помощи в первую очередь (наличие пылающей одежды; наружное или внутреннее артериальное кровотечение; шок; асфиксия; судороги; коллапс; потеря сознания; травматическая ампутация конечностей; выпадение петель кишок; открытый пневмоторакс; непроизвольное выделение мочи и кала; резкое изменение цвета кожи и слизистых оболочек; выраженная одышка и т.п.);

2) Пораженные, помощь которым может быть оказана во вторую очередь, то есть отсрочена на ближайшее время (продолжение влияния поражающего фактора, отягощающего повреждения организма – тлеющая одежда, наличие СДЯВ на открытых частях тела, повышенное содержание окиси углерода в окружающем атмосферном воздухе; нахождение частей тела под конструкциями разрушенного здания и т.п.). Задержка в оказании им помощи может отяготить состояние, но не создает непосредственной угрозы для жизни.

3 ) Все другие пострадавшие;

4) Пострадавшие, нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайшее лечебно-профилакти-ческое заведение в первую очередь (пострадавшие, которым была оказана медицинская помощь в первую очередь) и во вторую очередь (все другие пораженные);

5) Легкопораженные (ходячие), которые могут самостоятельно или с посторонней помощью добраться до лечебно-профилактического заведения.

За основу сортировки приняты такие основные сортировочные признаки :

Опасность для окружающих определяет степень потребности пораженных в санитарной или специальной обработке, в изоляции. В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:

Нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

Подлежащие временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изолято-ре);

Не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.

Лечебный признак – степень потребности пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени потребности в медицинской помощи в соответствующих подразделениях этапа эвакуации выделяют пораженных:

Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи;

Не нуждающиеся в медицинской помощи (помощь может быть отложена);

Пораженные с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающиеся в симптоматической помощи, то есть облегчении страданий.

Эвакуационный признак – необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и по-ложение пораженного в транспорте. По этим признакам пораженных распределяют на группы:

Подлежащие эвакуации за пределы очага (зоны поражения) в другие территориальные, региональные лечебные заведения или центры страны с учетом эвакуационного назначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

Не подлежащие эвакуации за пределы очага (необходимо оставить в данном лечебном заведении по тяжести состояния, нетранспортабельности временно или до выздоровления);

Подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке на медицинском этапе для медицинского наблюдения.

В приемных отделениях лечебно-профилактических заведений (ЛПЗ) для проведения медицинской сортировки формируются сортировочные бригады. Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады такой: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора, звено носильщиков (четыре человека). Сортировка обычно основы-вается на данных внешнего осмотра пострадавших, их опросе, ознакомлении с медицинской документацией (если она есть), без использования трудоемких методов обследования. Медицинский персонал сортировочной бригады сначала проводит выборочную сортировку с целью выявления пораженных, опасных для окружающих, и тех, кто в первую очередь нуждается в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксия, роженицы, дети и др.). После выборочного метода сортировки персонал бригады переходит к “конвеерному” осмотру пострадавших. Одновременно осматривают два человека: возле одного из них находится врач, медицинская сестра и регистратор; возле другого – фельдшер (медицин-ская сестра) и регистратор. Приняв сортировочное решение по первому пострадавшему, врач переходит ко второму, получает от фельдшера информацию, при необходимости дополни-тельно осматривает пострадавшего. Затем, приняв сортировочное решение по второму постра-давшему, врач переходит к третьему, получает от медицинской сестры информацию о его состоянии, в случае необходимости дополняет ее еще и личным осмотром, принимает решение. Фельдшер вместе с регистратором в это время осматривают четвертого пострадавшего, и таким образом продолжается процесс медицинской сортировки.

При необходимости пострадавшим оказывается медицинская помощь. Результаты сорти-ровки фиксируются сортировочными марками, на основе которых носильщики выполняют сортировочные решения врача. Учитывая неравномерность поступления пострадавших, при наличии значительного их количества формируются дополнительные сортировочные бригады из других отделений больницы.

Одна сортировочная бригада за 1 час работы может рассортировать от 20 до 40 пострадавших травматологического профиля или пораженных СДЯВ с оказанием неотложной медицинской помощи.

В настоящее время внимание современной медицины сосредоточено на поиске методик ускорения диагностики и прогнозирования для группировки пораженных с целью дифференци-рованного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации. Определены разнообразные направления этой работы. В основу одного из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, бальной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов ее выявления и некоторых осложнений. Рекомендуются таблицы оценочных баллов, величины травмато-логических индексов, параметрические шкалы бальной оценки, а также номограммы для расчета индексов и прогноза поражения взрослого и детского населения.

Другое направление ускорения сортировки пораженных – использование дифференциаль-но-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженных по количеству выяв-ленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния в случае ожоговой травмы, травмы брюшины и груди, острой лучевой болезни, гнойно-септических осложнений.

Однако, как показывает опыт учений и практика работы медицинского персонала в период поступления большого количества условно пораженных на учениях и реально пострадавших (при смерчах, ураганах, землетрясениях, катастрофах и авариях), медицинский персонал не использует в процессе сортировки ни номограммы, ни математические формулы, ни индексы. Но они могут быть применены для уточнения степени поражения и определения прогноза в последующих периодах работы этапов медицинской эвакуации.

Кроме того, при соответствующей подготовке средний медицинский персонал сортировочных бригад может собрать данные о видимых анатомических и доступных функциональных нарушениях у пораженных с учетом бальной оценки для сообщения врачу сортировочной бригады о состоянии пораженного, а врач, уточнив при необходимости дополнительные клинические симптомы поражения, принимает конечное сортировочное решение. Эти методики с положительными результатами могут быть применены в госпитальном и операционно-перевязочном отделении для определения лечебной тактики по каждому тяжелопораженному (оперативное, консервативное, симптоматическое и другие лечения).

Безусловное практическое значение для медицинской сортировки имеют табличные мето-ды определения степени тяжести радиационного поражения (острой лучевой болезни), прогноза термического поражения, а также показатели объема кровотечения и некоторые другие.

Важным элементом в организации экстренной медицинской помощи населению при массовых поражениях является медицинская эвакуация.

Медицинская эвакуация – это система мероприятий по выведению из зоны катастрофы пораженных, которые нуждаются в медицинской помощи и лечении за ее пределами. Она начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пострадавших из зоны катастрофы и заканчивается доставкой их в лечебные заведения, предоставляющие полный объем медицин-ской помощи и обеспечивающие лечение до конечного резульатата. Быстрая доставка пора-женных на первый и конечный этапы медицинской эвакуации является одним из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пораженным.

В условиях катастроф санитарный и неприспособленный автотранспорт, как правило, является одним из основных средств эвакуации пораженных в звене – зона катастрофы – ближайшее лечебное заведение, где оказывается полный объем медицинской помощи. При необходимости эвакуации пораженных в специализированные центры региона обычно используется авиационный транспорт.

Во время эвакуации важно правильно разместить пораженных в салоне автобуса или кузове автомобиля. Тяжелораненных, нуждающихся в осторожных условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно в передних секциях и не выше второго яруса. Пораженные на носилках с транспортными шинами, гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен к кабине и находиться на 10 – 15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение пораженных во время движения транспорта. Легкопораженные (сидячие) размещаются в автобусах в последнюю очередь на откидных сидениях, а в грузовых автомобилях на деревянных лавах (досках), которые закреплены между боковыми бортами. Скорость движения автомобилей определяется состоянием дорожного покрытия, видимостью на дорогах, временем года, временем суток и др. и обычно устанавливается в пределах 30 – 40 км/час.

Некоторые преимущества перед автомобильным транспортом, вместе с железнодорож-ным, имеет также речной (морской) транспорт (товаропассажирские суда, баржи, скоростные катера, рыболовные и грузовые суда).

Из воздушных средств для эвакуации пораженных могут быть использованы разнообразные типы самолетов гражданской и военно-транспортной авиации, а также специально оборудованные Ан-2, Як-40 и др. В салонах самолетов устанавливаются устройства для носилок, размещения санитарно-хозяйственного оборудования, медицинского оснащения. Наиболее удобными являются реанимационно-операционные самолеты Ан-26М, “Спасатель” с операционной, палатой интенсивной терапии и т.п.

Как показал опыт работы служб в зонах катастроф, наиболее сложной для осуществления в организационном и техническом отношении является эвакуация (вынос, вывоз) пораженных из завалов, очагов пожаров и др. Если нет возможности подать транспортные средства к месту нахождения пораженных, организуется их вынос на носилках, импровизированных средствах (доски) к месту возможной погрузки на транспорт (методом эстафеты).

При массовой эвакуации пораженных железнодорожным (водным) транспортом (эвакуационно-санитарными поездами, железнодорожными летучками) в местах погрузки оборудуют подъездные пути, используя самые простые приспособления для обеспечения погрузки (выгрузки) пострадавших (лестницы, мостики, щитки). С этой целью также применяют платформы, трапы, пристани. При плохих погодных условиях осуществляются мероприятия по защите пораженных от дождя, снега, холода и т.п.

Эвакуация осуществляется по принципу “на себя” (машины скорой медицинской помощи, лечебно-профилактических заведений, региональных, территориальных центров экстренной медицинской помощи и т.п.) и “от себя” (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов и др.). Общим правилом при транспортировке пораженных на носилках является неменяемость носилок, с их заменой из обменного фонда.

Очень важно организовать управление эвакуацией с целью равномерной и одномоментной нагрузки медицинских отрядов (госпиталей) лечебно-профилактическими мероприятиями, а также обеспечения направления пострадавших в лечебные заведения соответствующего профиля (отделения лечебных заведений), сократив до минимума перемещение пораженных по назначению между лечебными заведениями района (города).

В зависимости от решаемых задач медицинская сортировка делится на 2 вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

В процессе внутрипунктовой сортировки пострадавшие распределяются на группы в зависимости от таких факторов: - степень опасности для окружающих;

характер и тяжесть поражения.

При этом устанавливается необходимость оказания медицинской помощи, ее очередность и объем, определяется функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы. Учитываются следующие моменты: очередность эвакуации; вид транспорта; расположение пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором или третьем ярусе; определенное положение); определение пункта следования - эвакуационного предназначения; необходимость сопровождения медработником.

Основные сортировочные признаки :

Лечебный;

Эвакуационный.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавшего в санитарной или специальной обработке, в изоляции:

1. Нуждающиеся в санитарной обработке (частичной или полной).

2. Подлежащие временной изоляции.

3. Не нуждающиеся в санитарной обработке (полной или частичной).

Лечебный признак определяет степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередность и место (лечебное подразделение) ее оказания.

1. Пораженные в терминальных состояниях, с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающиеся в симптоматической помощи.

2. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям.

3. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе.

Деление на данные группы уместно, когда катастрофа произошла вдали от размещения основных спасательных сил и количество пострадавших значительно превышает количество медицинских работников. Когда спасательные работы ведутся в условиях крупного населенного пункта или когда количество пострадавших по сравнению с численностью медработников невелико, выделяют 2 группы:

1. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Данная 1руппа включает в себя и терминальных больных.

2. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (или помощь может быть отсрочена)

Эвакуационный признак определяет необходимость эвакуации, ее очередность, вид транспорта, положение пораженного на транспорте.

1. Подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные ЛПУ или ЛПУ. расположенные в центре страны, - с учетом эвакуационного предназначения, очередности, положения при транспортировке (лежа, сидя), вида транспорта.

2. Подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

3. Нетранспортабельные в данный момент пострадавшие.

Вначале осуществляют выборочную сортировку - выявляют пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявляют наиболее нуждающихся в медицинской помощи (с наличием наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей). Приоритет остается за нуждающимися в неотложной помощи.

После выборочного метода сортировки медперсонал переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (медсестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера информацию о состоянии пораженного, дополняя ее при необходимости сведениями личного обследования и наблюдения для определения диагноза и прогноза. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему, получая уже от медсестры информацию о данном пораженном, при необходимости лично уточняет состояние пораженного и принимает сортировочное решение. Фельдшер с регистратором в это время осматривает четвертого пораженного и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком «конвейерном» методе работы одна сортировочная бригада может за час работы рассортировать до 30 - 40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи), используя 1,5-мин на одного пораженного.

При внешнем осмотре и опросе пострадавшего определяются:

Степень тяжести состояния: сознание, формы его нарушения, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие кровотечения, судорог, уровень АД (по показаниям и возможности), цвет лица и кожи;

Локализация травмы;

Характер травмы: механическая травма локальная, множественная, сочетанная, тяжесть травмы, наличие переломов костей, длительного раздавливания тканей, ожоговая травма, поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;

Возможность самостоятельного передвижения;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе медицинской эвакуации.

ПМП пострадавшим оказывается непосредственно на месте катастрофы или в местах сбора (сосредоточения). При наличии на местности факторов, опасных для жизни. Пораженных выводят или выносят за пределы зараженных участков и оказывают помощь. При оказании ПМП выделяют следующие сортировочные группы пораженных:

1. Нуждающиеся в этом виде помощи в первую очередь - при наличии горящей одежды, наружного артериального кровотечения, шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20%поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей, травматической ампутации конечности, открытого перелома бедра, выпавших петель кишечника, открытого и напряженного пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи.

2. Пострадавшие, помощь которым м.б. оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время) - при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение: тлеющей одежде, наличии АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, пострадавшие, части тела которых придавлены обломками разрушенного здания, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмой черепа. Задержка в оказании им помощи может утяжелить их состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.

3. Нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайший пункт медицинской помощи (лечебное учреждение). В первую очередь эвакуируют пораженных, которым была оказана медицинская помощь, во вторую очередь - всех остальных. Определяется положение пораженного на транспорте (лежа или сидя). Легкопораженные (ходячие)следуют из зоны бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (спасатели, родные)

Медицинская сортировка на госпитальном этапе

медицинской эвакуации.

ЛУ этого этапа являются конечным этапом эвакуации пораженных при соответствии профиля их поражения лечебным отделениям учреждения. В этих учреждениях важное значение приобретает внутрипунктовая сортировка с целью выявления опасных для окружающих, определения функционального подразделения (клиники), где может быть оказана помощь в полном объеме с учетом ведущего поражения, установлена очередность ее оказания, последовательность прохождения пораженными лечебных отделений (при сочетанных и комбинированных поражениях).

При въезде в территориальные ЛПУ организуется распределительный пост (РП) на расстоянии зрительной и звуковой связи с приемным отделением, соответствующим образом оборудованный.

На РП работает фельдшер (медсестра) и дозиметрист (в случае заражения РВ). Они ведут постоянное наблюдение за окружающей обстановкой, встречают транспорт с пострадавшими, регулируют очередность его подачи на сортировочную площадку, оповещают о поступлении пострадавших из очага поражения. Личный состав РП использует индивидуальные средства защиты по обстановке.

От РП транспорт направляется на сортировочную площадку к приемному отделению для выгрузки пострадавших. При внутрипунктовой сортировке пораженных на сортировочной площадке выделяют подозрительных на инфекционное заболевание или явно больных, направляя их в инфекционный изолятор, пораженных в состоянии психомоторного возбуждения - в психоневрологический изолятор. Пораженные, непрофильные для данного ЛУ, не снимаются машины, а эвакуируются дальше по назначению в соответствующее ЛУ.

Своевременность в оказании медицинской помощи достигается хорошей организацией розыска, выноса и вывоза (эвакуации) пораженных из очага на этапы медицинской эвакуации, максимальным приближением 1–го этапа к районам возникновения потерь, правильной организацией работы и правильной организацией медицинской сортировки.

Глава 7. Медицинская сортировка пораженных при катастрофах

Общее понятие о триаже (медицинской сортировке)

Медицинская сортировка – метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно–профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно–профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

Триаж – сортировка пострадавших по приоритетности, основанная на оценке тяжести состояния. Ее цель: оказание медицинской помощи максимально большему количеству пациентов, откладывая лечение избранных пораженных. Триаж начинается сразу после оценки места происшествия, подечитывается примерное количество пострадавших, средства связи, запрашиваются дополнительные ресурсы и устанавливается центр командования и связи на месте. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Еще Н.И. Пирогов писал: "Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредотачивают все внимание". Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится на основе диагноза и прогноза, определяет объем и вид медицинской помощи. В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно–сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется. Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но главным образом условиями обстановки.

В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида медицинской сортировки:

■ внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе);

■ эвакуационно–транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).

В основе сортировки по–прежнему сохраняют свою действенность три основных сортировочных признака (по Н.И. Пирогову): опасность для окружающих; лечебный; эвакуационный.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.

В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

■ нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

■ подлежащие временной изоляции;

■ не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке. Лечебный признак – степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

■ нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

■ не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена);

■ пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак – необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение.

Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:

■ подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центр страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта;

■ подлежащие лечению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

■ подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно–поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Для успешного проведения медицинской сортировки следует создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации, выделять необходимое количество медицинского состава, формируя из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др. В состав сортировочных бригад следует выделять опытных врачей соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагноз, определить прогноз и характер необходимой медицинской помощи. Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).

Задачами бригады триажа являются:

■ определение ситуационного положения;

■ проведение оценки всех пациентов;

■ установление порядка лечения и транспортировки.

Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи. После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2–го – фельдшер, медсестра и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по 1–му пораженному, переходит ко 2–му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3–му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4–го пораженного и т.д. Звено носильщиков после решения врача переносит пострадавшего. При таком конвеерном методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30–40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказанием неотложной помощи). В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп.

Сортировочные группы

К первой группе относят пострадавших, опасных для окружающих. Их направляют на площадку для частичной санитарной обработки, после проведения которой проводят дополнительную сортировку.

Во вторую группу включаются пострадавшие, нуждающиеся в медицинской помощи по неотложным показаниям (асфиксия, острая дыхательная недостаточность, декомпенсированная фаза шока, наружные и внутренние кровотечения, неполная травматическая ампутация конечностей, острая задержка мочи, повязки, загрязненные радиоактивными или отравляющими веществами). Таких пострадавших может быть 25–30%.

Их направляют в перевязочную для проведения лечебных мероприятий, объем которых определяется лечебно–профилактическим регламентом первой врачебной помощи, включающей такие мероприятия, как:

■ противошоковая терапия с целью перевода шока в компенсированную фазу;

К пятой группе относят агонирующих пострадавших с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, не подлежащих эвакуации и нуждающихся в уходе и облегчении их состояния. Таких пострадавших может быть 20%.

Медицинская сортировка.

Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего".

В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА-метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания 1-й мед. помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется.

Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же мед. помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.

В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида мед. сортировки:

¨ внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе)

¨ эвакуационно-транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).

В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных Пироговских сортировочных признака:

1. опасность для окружающих

2. лечебный

3. эвакуационный

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

· нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной)

· подлежащие временной изоляции

· не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

· нуждающихся в неотложной медицинской помощи

· не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена)

· пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:

· подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центра страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта

· подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода

· подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Для успешного проведения медицинской сортировки необходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации. Необходимо выделять необходимое количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).

Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи.

После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи).

В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп:

* I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (атональном), которые нуждаются только в симптоматическом лечении. Прогноз неблагоприятен.

* II сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

* III сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни, помощь которым оказывается во 2-ю очередь или она может быть отсрочена до их поступления на следующий этап медицинской эвакуации

* IV сортировочная группа: пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или они отсутствуют

V сортировочная группа: пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторном лечении.

Медицинскую сортировку, или триажа (англ. Triage) — это процесс определения приоритета оказания помощи пациентам в зависимости от сложности их состояния. Оно эффективно распределяет оказания помощи пациентам, когда ресурсов недостаточно для оказания помощи всем и немедленно. Этот термин происходит от глагола фр. Trier, что означает сортировать, отсеивать или отбирать. Медицинская сортировка может определять порядок и приоритет оказания неотложной помощи, порядок и приоритет неотложного транспортировки, или места назначения транспортировки пациента.

Медицинская сортировка также может применяться, помимо прочего, для пациентов, прибывающих в отделение неотложной помощи, или звонят в службу медицинской консультации. Эта статья касается концепции медицинской сортировки, что применяется в случаях необходимости в неотложной медицинской помощи, включая доврачебную обстановкой, катастрофами, и помощью в отделениях неотложной помощи.

Срок триажа, возможно, возник во время Наполеоновских войн с работы Доминика-Жана Ларрея. Этот срок затем использовался во время Первой мировой войны французскими врачами, которые лечили раненых в бою в медпунктах вне линии фронта. Ответственные за перемещение раненых с поля боя, или их дальнейший уход, разделяли жертв на три категории:

• Тех, кто, скорее всего, выживут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, кто, скорее всего, умрут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, для кого немедленная помощь может оказать положительное влияние на результат.

Подобная модель все еще может иногда применяться во многих системах скорой медицинской помощи. На ранних этапах чрезвычайной ситуации, таких, как когда на двадцать или более пострадавших есть только один или два парамедики, практичность требует использования приведенной выше «примитивные» модели. Однако, как только произошло полноценное реагирования, и в наличии есть много рук, парамедики обычно применять модель, включенную в политики и регламента их службы.

С совершенствованием медицинской технологии усовершенствовались и современные подходы к медицинской сортировки, что все больше базируются на научных моделях. Категоризации жертв часто является результатом баллов сортировки, получаемых на основании выводов определенных физиологических оценок. Некоторые модели, такие как START, могут базироваться на алгоритмах. Поскольку концепции медицинской сортировки становятся все изощреннее, управление медицинским сортировкой также еволюциюе в программные и аппаратные продукты поддержки принятия решений для тех, кто оказывает помощь как в больницах, так и в поле.

Типы

Простое медицинскую сортировку

Простое медицинскую сортировку обычно используется на месте катастрофы или массового несчастного случая для сортировки пациентов на тех, кто нуждается в критической внимания и немедленного транспортировки в больницу, и тех, кто имеет менее серьезные травмы. Этот шаг может начинаться до того, как транспорт станет доступным.

После завершения начальной оценки медицинским или парамедичним персоналом каждого пациента может быть обозначено ярлыком, может идентифицировать пациента, отображать выводы оценки и идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия. Самое простое, пациентов может обозначено цветной маркировочной лентой или маркерами. Заблаговременно напечатаны для этой цели карточки известны как карточки медицинской сортировки.

Карточки

Карточка медицинской сортировки это фабрично изготовленная метка, размещается на каждом пациенте, и служит достижению нескольких целей:

• идентифицировать пациента.
• свидетельствовать о выводах оценки.
• идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия.
• отслеживать продвижение пациента процессом медицинской сортировки.
• идентифицировать дополнительные опасности, такие как контаминация.

Карточки медицинской сортировки могут иметь разный вид. Некоторые страны используют национально стандартизированные карточки медицинской сортировки, тогда как в других странах используются коммерчески доступные карточки медицинской сортировки, и они могут отличаться в зависимости от юрисдикции. Наиболее широко используемые коммерческие системы включают METTAG, SMARTTAG, E / T LIGHT ™ и CRUCIFORM. Совершенные системы карточек включают специальные маркеры для обозначения, или пациенты были контаминированные опасными материалами, а также имеют отрывные полоски для отслеживания продвижения пациента процессом. Некоторые из этих систем отслеживания начинают включать использование карманных компьютеров и, в некоторых случаях, считывателей штрих-кодов.

Расширенное медицинскую сортировку

В расширенном медицинском сортировке врачи и специально обученные медсестры могут принимать решения, некоторые серьезно травмированы люди не должны получать расширенную помощь, поскольку они вряд ли выживут. Оно используется для отвода недостаточных ресурсов от пациентов с маленьким шансом выживания с целью увеличения шансов выживания других, кто имеет больше шансов выжить.

Использование расширенного медицинской сортировки может быть необходимым, когда медицинские специалисты решают, что доступных медицинских ресурсов недостаточно для оказания помощи всем людям, которые в ней нуждаются. Предоставление помощи, приоритезуеться, может включать время, затрачиваемое на медицинский уход, лекарства, или другие ограниченные ресурсы. Это случалось в таких катастрофах, как извержения вулканов, массовые расстрелы, землетрясения, ураганы и железнодорожные катастрофы. В этих случаях некоторый процент пациентов погибнет независимо от медицинской помощи из-за серьезности их травм. Другие выживут, если получат немедленную медицинскую помощь, но погибнут без нее.

В этих экстремальных ситуациях любая медицинская помощь, оказанная людям, которые все равно погибнут, может рассматриваться как помощь, отобранная в других, кто мог бы выжить (или по крайней мере получить меньшую инвалидность от своих травм), если бы вместо помогли им. Задачей органов медицины катастроф становится выделить некоторые жертвы как безнадежные, чтобы избежать попытки спасти одну жизнь ценой нескольких других.

Если немедленная помощь будет успешной, пациент может пойти на улучшение (хотя это может быть и временно), и это улучшение может позволить пациенту изменить категорию на ниже короткий срок. Медицинская сортировка должно быть непрерывным процессом, и категории должны регулярно проверяться, чтобы обеспечить, что категории остаются верными. Бал травмирования без исключений определяется, когда жертва сначала попадает в больницу, а следующие баллы травмирования определяются, чтобы увидеть какие-то изменения в физиологических параметрах жертвы. Если ведется запись, то врач больницы, принимающий жертву, может видеть временной ряд балла травмирования от начала события, которое может позволить предоставить решающую помощь раньше.

Непрерывное комплексное медицинское сортировка

Непрерывное комплексное медицинское сортировка — это подход к медицинской сортировки в ситуациях массовых потерь, является одновременно эффективным и чувствительным к проблемам психосоциального и психического здоровья, влияют на количество пациентов, ищущих помощи (всплеск), то, как больница или медицинский заведение справляется с этим всплеском (сплесков емкость), и медицинские потребности, необходимые для перекрытия события.

Непрерывное комплексное медицинское сортировки объединяет три формы медицинской сортировки с прогрессивной специфичностью для скорейшей идентификации пациентов, которые имеют наибольшую потребность в помощи, балансируя при этом потребности отдельных пациентов с доступными ресурсами и потребностями других пациентов. Непрерывное комплексное медицинское сортировка использует:

• Групповое (глобальное) медицинская сортировка (то есть, медицинская сортировка MASS)
• Психологическое (индивидуальное) медицинская сортировка (то есть, START.)
• Больничная медицинская сортировка (то есть, ESI, или Индекс строгости неотложности)

Однако, любая из систем группового, индивидуального и / или больничного сортировка может использоваться на подходящем уровне оценивания.

Обратное медицинскую сортировку

В дополнение к стандартным порядков медицинской сортировки, указанных выше, существуют условия, в которых иногда предпочтение отдается оказанию помощи менее раненым перед более ранеными. Они могут возникать в таких ситуациях, как война, когда военная обстановка может потребовать скорейшего возвращения солдат в бою, или в ситуациях катастроф, когда медицинские ресурсы ограничиваются с целью сохранения ресурсов для тех, кто имеет большие шансы выживания, но требует расширенной медицинской помощи. Другие возможные сценарии, когда это может возникать, включают ситуации, когда среди пораженных пациентов имеется значительное количество медицинского персонала, когда может быть полезно, чтобы они выжили для продолжения оказания помощи в последующие дни, особенно если медицинские ресурсы уже недостаточны. Применение обратной медицинской сортировки является обычным в случаях потопання в холодной воде, поскольку жертвы потопання могут выживать в холодной дольше, чем в теплой, если к ним будут приняты немедленные экстренных реанимационных мероприятий, и часто состояние спасенных и способных дышать самостоятельно улучшается сам по себе, с минимальной помощью, или без нее.

Медицинское недосортування и пересортицы

Медицинское недосортування — это недооценка строгости болезни или травмы. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 1 (Критический) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 3 (Ходячий). Исторически сложилось так, что приемлемым уровнем медицинского недосортування считается 5% или меньше. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 3 (Ходячий) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 1 (Критический).

Медицинское пересортицы — это переоценка строгости болезни или травмы. Приемлемым уровень медицинского пересортицы, как правило, считалось до 50%, в попытке избежать недосортування. Некоторые исследования показывают, что вероятность возникновения пересортицы ниже, если медицинская сортировка выполняется больничными бригадами медиков, а не парамедиками или санитарами экстренной помощи.

Итоги

Паллиативная помощь

Пациентам, имеющим плохой прогноз, и ожидаемо умрут независимо от доступного лечения, может предоставляться паллиативная помощь, такая как болеутоляющие средства, чтобы облегчить предсмертные страдания.

Эвакуация

Полевое медицинское сортировки устанавливает приоритеты эвакуации или перемещения пациентов в другие места оказания помощи.

Альтернативные места оказания помощи

Альтернативные места оказания помощи — это места, которые создаются для оказания помощи большому количеству пациентов, или места, которые могут быть приспособлены для этого. Примеры включают школы, спортивные стадионы и крупные лагеря, может быть подготовлено и использовано для ухода, питания и размещения большого количества жертв массового несчастного случая, или иного типа события. Такие импровизированные заведения обычно разрабатываются в сотрудничестве с местной больницей, что рассматривает их как стратегию для создания повышенных мощностей. И хотя для всех пациентов желанным местом остается больница, во время массовых несчастных случаев такие импровизированные мощности могут потребоваться для предотвращения от больниц пациентов с низким уровнем остроты, чтобы предотвратить переполнение больниц.

Вторичное (больничное) медицинская сортировка

В усовершенствованных системах медицинской сортировки вторичная сортировка во время катастроф, как правило, осуществляется фельдшерами неотложной помощи, квалифицированными парамедиками или военными медиками в приемных отделениях больниц, ранены люди сортируются на пять категорий.

Некоторые травмы, ведущие к увечья, в зависимости от имеющихся возможностей могут подниматься в приоритете, даже если они не угрожают жизни. В мирное время большинство ампутаций могут сортироваться как «Красные», поскольку хирургическую реплантации должно быть осуществлено в течение минут, хотя, скорее всего, лицо не умрет без пальца или руки.

Конкретные системы

Практическое применение медицинской сортировки

Во время ранних стадий инцидента спасатели могут быть потрясены масштабами количества пациентов и травм. Одним из полезных приемов является метод привлечения пациентов (англ. Patient Assist Method, PAM). Спасатели быстро устраивают точку сборки жертв (англ. Casualty collection point, CCP) и объявляют, или криком, или через громкоговоритель, что «все, кто нуждается в помощи, имеют двигаться к выбранной зоны (точки сборки жертв)». Это решает сразу несколько задач: идентифицирует пациентов, имеющих не столь суровые травмы, чтобы им была нужна немедленная помощь, физически очищает театр события, и обеспечивает возможных помощников спасателям. Только те, кто могут двигаться, сделали это, спасатели просят «все, кому еще нужна помощь, крикните, или поднимите руки»; это дальше идентифицирует пациентов, которые реагируют, но могут быть не в состоянии двигаться. Теперь спасатели могут быстро оценить остальные пациентов, или безнадежными, или которые нуждаются в срочной помощи. С этого момента спасатель способен быстро идентифицировать тех, кто нуждается в немедленной внимания, не будучи озадаченным или ошеломленным масштабам ситуации. Использование этого метода предполагает способность слышать. Глухие, частично глухие, или жертвы большого взрывного ранения могут быть не способными слышать эти указания.

Бальные системы

Примеры бальных систем применяются:

• В Восточной Европе иногда применяется и интегрируется в карточки медицинской сортировки Пересмотренная шкала травм медицинской сортировки (англ. Triage Revised Trauma Score, TRTS).

• Другим примером балльной системы травм является Бал тяжести ранений (англ. Injury Severity Score, ISS). Он принимает значения от 0 до 75 в зависимости от тяжести ранений человеческого тела, разделенных и три категории: A (лицо / шея / голова), B (грудная клетка / живот), C (конечности / внешнее / кожа). Каждой категории присваивается балл от 0 до 5 с использованием Сокращенной шкалы ранений (англ. Abbreviated Injury Scale), от «не ранен» до «критически ранены», которые затем поднимаются к квадрату и суммируются для получения балла тяжести ранений. Также для каждой из трех категорий может использоваться балл 6 «смертельно», что автоматически устанавливает общий балл в 75 независимо от других баллов. В зависимости от ситуации медицинской сортировки это может означать, что пациент имеет наивысший приоритет для оказания помощи, или что он или она не получит помощи в связи с необходимостью сохранения ресурсов для оказания помощи тем, вероятность выживания кого выше.

Модель START

START (англ. Simple Triage and Rapid Treatment, простота медицинская сортировка и быстрое оказание помощи) — это простая система медицинской сортировки, которая может выполняться слабо обученными гражданскими и спасателями в чрезвычайных ситуациях. Она не предназначена для инструктажа медицинского персонала или замены их приемов. Нее учили калифорнийских спасателей для использования при землетрясениях. Она была разработана в больнице Гоґа в Ньюпорт-Бич в Калифорнии для использования экстренными службами. Она зарекомендовала себя в массовых случаях, таких как железнодорожные катастрофы и автокатастрофы с автобусами, хотя она и была разработана для использования общественными группами быстрого реагирования (англ. Community emergency response team, CERT) и пожарными после землетрясений.

Медицинская сортировка разделяет раненых на четыре группы:

• Безнадежные — те, кто вне оказанием помощи
• Раненые, которым может помочь немедленное транспортировки
• Раненые, чье транспортировки может быть отсрочено
• Те, кто имеют незначительные травмы, кто нуждается в помощи не так срочно

Медицинская сортировка также устанавливает приоритеты эвакуации и транспортировки следующим образом:

• Погибшие остаются там, где они упали. Эти люди не дышат, и попытка открыть им дыхательные пути была неудачной.
• Немедленные или приоритет 1 (красные), эвакуируются медицинской эвакуацией, если это возможно, или скорой помощи в случае необходимости в дополнительной медицинской помощи однократно, или в течение 1:00. Эти люди находятся в критическом состоянии, и умрут без немедленной помощи.
• Отсроченные или приоритет 2 (желтые) могут не получать медицинской эвакуации, пока не оттранспортировали всех немедленных человек. Состояние этих людей является стабильным, но требует медицинской помощи.
• Незначительные, или приоритет 3 (зеленые) не эвакуируются, пока не эвакуированы все немедленных и отсроченных человек. Это не потребует дополнительной медицинской помощи в течение как минимум несколько часов. Продолжайте сортировать их повторно в случае ухудшения их состояния. Эти люди способны ходить, и могут потребовать лишь бинтов и антисептиков.

Больничные системы

В рамках больничной системы первым этапом по прибытию в приемное отделение является оценка фельдшером или медсестрой больничного медицинской сортировки. Эта медсестра оценивать состояние пациента, а также любые изменения, и определять их приоритет при поступлении в отделение неотложной помощи, а также при лечении. Только безотлагательное обследование и лечение завершено, пациента, возможно, необходимо будет отнести к внутренней системы сортировки больницы.

При типичной системе медицинской сортировки стационара врач медицинской сортировки получать запросы на оценку или от врача неотложной помощи по пациентов, нуждающихся оценки, или от врачей, которые ухаживают пациентов из других этажей, которые могут быть перемещены, поскольку они больше не нуждаются такого уровня ухода (то есть, пациент отделения интенсивной терапии достаточно стабильным для перемещения на медицинский этаж). Это помогает двигать пациентов больницей эффективным и действенным образом.

Функции сортировщика часто выполняются врачом стационара. Основным фактором, влияющим на принятие решений при сортировке, доступен постельный пространство больницы. Врач медицинской сортировки должен определять, вместе с группой, отвечающей за коечный фонд и приемы, которые кровати доступны для оптимального использования ресурсов с целью предоставления безопасного ухода всем пациентам. Типичное хирургическое отделение будет иметь собственную систему медицинской сортировки для травмированных пациентов и пациентов общей хирургии. То же верно и для неврологических и нейрохирургических отделений. Общей целью медицинской сортировки в этой системе есть как определения, соответствует пациент данном уровню ухода, так и обеспечения эффективного использования ресурсов больницы.

Общепринятые классификации

В процессе расширенного медицинской сортировки ранены люди делятся на категории. Общепринятыми являются пять категорий с соответствующими цветами и номерами, хотя это зависит от региона.

• Черные / Безнадежные (англ. Expectant): Они настолько тяжело ранены, что умрут от своих ран, возможно, в течение часов или дней (ожоги большой площади, тяжелые травмы, смертельная доза облучения), или находятся в столь опасном для жизни медицинском кризисе вряд ли выживут при предоставлении имеющейся помощи (остановка сердца, септический шок, тяжелые травмы головы или грудной клетки); помощь им обычно паллиативной, такой как дача болеутоляющих средств для уменьшения страданий.
• Красные / Срочные (англ. Immediate): Они требуют немедленной хирургии, или иного спасительного вмешательства, и имеют первый приоритет для хирургических бригад или транспортировки в совершенных заведений; они «не могут ждать», но вероятно выживут при немедленной помощи.
• Желтые / Наблюдение (англ. Observation): Их состояние является стабильным на данный момент, но требует наблюдения обученных лиц и частого повторного сортировки, нуждается в больничном уходе (и получит немедленный приоритет помощи за «нормальных» обстоятельствах).
• Зеленые / Ждут (англ. Wait), или ходячие раненые: Они получат помощь врача в течение нескольких часов или дней, но не сразу, могут ждать несколько часов, или им может быть сказано идти домой и вернуться на следующий день (закрытые переломы костей, много травм мягких тканей).
• Белые / отпущены (англ. Dismiss), или ходячие раненые: у них есть незначительные травмы; первая помощь и домашний уход достаточны. Травмы вроде порезов, царапин или незначительных ожогов.

Австралия

Австралазийська шкала медицинской сортировки (англ. Australasian Triage Scale, ATS), формально известная как Национальная шкала медицинской сортировки (англ. National Triage Scale) — это система медицинской сортировки, внедрена как в Австралии, так и в Новой Зеландии. Эта шкала использовалась с 1994 года. Она состоит из 5 уровней, из которых 1 является критическим (реанимация), а 5 является наименее критическим (не срок).

Канада

В середине 1980-х Главная больница Виктории (англ. Victoria General Hospital) в Галифаксе в провинции Новая Шотландия Канады ввела парамедицинские сортировки в своем приемном отделении неотложной помощи. В отличие от всех других городов в Северной Америке, применяют больничные и преимущественно сестринские модели медицинской сортировки, эта больница начала применять парамедиков первичного уровня помощи для выполнения медицинской сортировки при поступлении в отделение неотложной помощи. В 1997 году, после слияния двух крупнейших больниц города, отделения неотложной помощи в Главной больнице Виктории было закрыто. Парамедицинские систему медицинской сортировки были перемещены до последнего городского отделения неотложной помощи для взрослых, расположенного в Новой больнице Галифакса (англ. New Halifax Infirmary). В 2006 году командой врачей интенсивной терапии по поручению правительства Онтарио было написано протокол медицинской сортировки о том, кого исключать из лечения при пандемий гриппа.

Для повседневных чрезвычайных ситуаций много мест в Канаде сейчас применяют для всех входящих пациентов Канадскую шкалу медицинской сортировки и остроты (англ. Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS). Эта система категоризирует пациентов как с травматическими, так и по физиологическим выводами, и ранжирует их по тяжести от 1 до 5 (где 1 является самым высоким). Эта модель используется как парамедиками, так и медсестрами неотложной помощи, а также в некоторых случаях для предупреждения перед поступлением. Эта модель обеспечивает общую систему координат как для медсестер, так и для парамедиков, хотя эти две группы не всегда соглашаются в оценке. В некоторых сообществах она также обеспечивает метод для сравнительного анализа точности предварительной сортировки вызовов с помощью AMPDS (какой процент неотложных вызовов имеет приоритеты CTAS 1, 2, 3 и т.д.), и эти данные отражаются в составе муниципальной инициативы сравнительного анализа в Онтарио. Как ни странно, эта модель пока не используется для медицинской сортировки при массовых случаях, и заменена протоколом START и карточками медицинской сортировки METTAG.

Финляндия

Медицинская сортировка на месте происшествия выполняется парамедики или врачом неотложной помощи с использованием четырехуровневой шкалы Могут ждать, Вынуждены ждать, не могут ждать и Потерянные.

Франция

Во Франции доврачебной медицинскую сортировку в случае катастроф использует четырехуровневая шкалу:

• DCD: фр. Décédé (умершие), или фр. Urgence dépassée (вне неотложностью)
• UA: фр. Urgence absolue (абсолютная неотложности)
• UR: фр. Urgence relative (относительная неотложности)
• UMP: фр. Urgence médico-psychologique (медико-психологическая неотложности) или impliqué (причастный, то есть Легкораненые или просто психологически шокирован).

Это медицинская сортировка выполняется врачом, который называется фр. Médecin trieur (медик-сортировщик). Оно обычно осуществляется в полевом госпитале (фр. PMA — poste médical avancé, то есть, передовой медицинский пункт). Абсолютно неотложным помощь, как правило, оказывается на месте (полевой госпиталь имеет операционную), или их эвакуируют в больницу. Относительно неотложных просто помещаются под наблюдение, ожидая эвакуации. Причастные направляются в другой структуры, называется фр. CUMP — Cellule d’urgence médico-psychologique (центр медико-психологической неотложности) это зона отдыха, с питанием и при возможности с временным проживанием, и с психологом для помощи с реактивным психозом и избежания посттравматического стрессового расстройства.

В приемном отделении больницы медицинскую сортировку осуществляется врачом приема и направления (фр. MAO — médecin d’accueil et d’orientation) и медсестрой организации и приема (фр. IOA — infirmière d’organisation et d’accueil). Некоторые больницы и организации SAMU сейчас используют «крестовая» карточки медицинской сортировки (англ. «Cruciform» card), упомянутые выше.

Также Франция телефонную систему медицинской сортировки для неотложного вызова врачей в ее медицинских центрах SAMU на 15 бесплатных национальных медицинских горячих линиях. «Медицинский лекарственное регулятор» (англ. «Medical Doctor Regulator») решает, что будет наиболее эффективным решением — неотложная телемедицина, или отправки скорой помощи, врача общей практики, или врача + медсестры + человека скорой помощи, больничного мобильного отделения интенсивной терапии (англ. Mobile Intensive Care Unit, MICU).

Германия

Предварительная оценка травм обычно осуществляется первой бригадой скорой помощи, которая прибывает на место происшествия, исходя из того, что эту роль выполняет первый врач скорой помощи (нем. Notarzt), который прибыл на место происшествия. Сердечно-легочная реанимация, как правило, не осуществляется, поэтому пациенты, не начинают дышать самостоятельно или восстанавливать кровообращение после освобождения их дыхательных путей, обозначаются как «погибшие». Также, каждая серьезная травма квалифицируется как красная категория. Пациента с травматической ампутацией предплечья может быть обозначено как только желтого, если кровотечение остановлено, и затем отправлен в больницу, когда появится возможность. По предварительной оценке следует конкретно и четко медицинскую сортировку, только пациентов доставлен в полевой месту лечения. Там они будут раздеты и полностью осмотрено врачом скорой помощи. Это занимает примерно 90 секунд на пациента.

Немецкая система медицинской сортировки также использует четыре, иногда пять цветных кодов для обозначения неотложности помощи. Как правило, каждый автомобиль скорой помощи экипированы папкой или сумкой с цветными лентами или карточками медицинской сортировки. Неотложность обозначается следующим образом:

Категория	Значение	Последствия	Примеры
T1 (I)	Острая опасность для жизни	Немедленная помощь, быстрее транспортировки	Поражение артерий, внутреннее кровоизлияние, серьезные ампутации
T2 (II)	Серьезная травма	Постоянное наблюдение и быстрое оказание помощи, транспортировки в кратчайшие сроки	Незначительные ампутации, ранения мягких тканей, переломы и вывихи
T3 (III)	Незначительная травма, или без травмы	Оказание помощи, когда это удобно, транспортировки и / или отпуска по возможности	Незначительные рваные раны, вывихи, ссадины
T4 (IV)	Без, или с незначительным шансом выживания	Наблюдения и, по возможности, введение анальгетиков	Тяжелые травмы, нескомпенсированными кровопотеря, отрицательный результат неврологического обследования
T5 (V)	Погибшие	Сбор и охрана тел, идентификация, когда это возможно	Погибшие по прибытии, снижены из категорий T1-4, отсутствие самостоятельного дыхания после освобождения дыхательных путей

Гонконг

В Гонконге медицинскую сортировку в Отделениях несчастных случаев и неотложной помощи (англ. Accident & Emergency Departments) выполняется опытными дипломированными медсестрами (англ. Registered nurse), пациенты делятся на пять категорий медицинской сортировки: Критические (англ. Critical), Неотложные (англ. Emergency), Срочные (англ. Urgent), Напивтерминови (англ. Semi-urgent) и несрочные (англ. Non-urgent).

Япония

В Японии система медицинской сортировки применяется главным образом медицинскими специалистами. Категориями медицинской сортировки, с соответствующими цветными кодами, являются:

• Категория I: Используется для жизнеспособных жертв в потенциально угрожающих жизни состояниях.
• Категория II: Используется для жертв с не опасны для жизни травмами, но таких, кто нуждается в срочной помощи.
• Категория III: Используется для жертв с незначительными травмами, не требующих транспортировки скорой помощи.
• Категория 0: Используется для жертв, которые являются умершими, или чьи травмы делают выживание маловероятным.

Великобритания

В Великобритании общеупотребительной системой медицинской сортировки является Smart Incident Command System, которой обучают по программе MIMMS (Major Incident Medical Management (and) Support). Вооруженные силы Великобритании также используют эту систему во время операций по всему миру. Она ранжирует пострадавших от приоритета 1 (требует немедленного лечения) до Приоритета 3 (может ждать отложено лечения). Существует дополнительный приоритет 4 (безнадежный, который вероятно умрет даже при лечении), но использование этой категории требует старших медицинских полномочий, и она никогда не вводилась.

В Великобритании и Европе процесс медицинской сортировки иногда похож на американский, но категории отличаются:

• Мертвые — пациенты, которые имеют балл травмы от 0 до 2, и вне оказанием помощи
• Приоритет 1 — пациенты, которые имеют балл травмы от 3 ​​до 10 (пересмотренной шкалы травм), и потребует немедленного внимания
• Приоритет 2 — пациенты, которые имеют балл травмы 10 или 11, и могут ждать в течение непродолжительного времени перед транспортировкой на окончательную медицинскую внимание
• Приоритет 3 — пациенты, которые имеют балл травмы 12 (наибольший балл), и могут ждать транспортировки с места происшествия

Вооруженные силы США

Сортировка в не боевой обстановке проводится почти так же, как и в гражданской медицине. Однако боевая ситуация требует от медиков и санитаров (англ. Corpsmen) ранжировать раненых по приоритету медицинской эвакуации (англ. MEDEVAC или англ. CASEVAC). Раненые затем транспортируются к более высокому уровню медицинской помощи, то к передовой хирургической бригады, то в военно-полевого госпиталя, и сортируются повторно медсестрой или врачом. В боевой обстановке система медицинской сортировки базируется исключительно на ресурсах и способности спасти максимальное количество жизней в пределах запасов и персонала госпиталя.

• Неотложная (англ. Immediate): Раненый требует немедленной медицинской помощи, и не выживет, если не будет осмотрен быстро. Любой компромисс с дыханием раненого, контролем кровотечения или контролем шока может оказаться фатальным.
• Отсрочено (англ. Delayed): Раненый требует медицинской помощи в течение 6:00. Травмы являются потенциально опасными для жизни, но могут подождать, пока будет стабилизирован и эвакуированы неотложных раненых
• Минимальная (англ. Minimal): «Ходячий ранен», ранен требует медицинской помощи, когда всех пациентов высших приоритетов эвакуированы, и не может требовать стабилизации или наблюдения.
• Безнадежная (англ. Expectant): Раненый, ожидаемо не сможет добраться медицинской поддержки высшего уровня живым без ущерба для лечения пациентов высших приоритетов. В помощи не должно отказываться, уделяйте все оставшееся время и ресурсы после лечения неотложных и отсроченных пациентов.

После этого ранены получают приоритет эвакуации в зависимости от потребностей:

• Срочный (англ. Urgent): для сохранения жизни или конечности необходима эвакуация в течение двух часов.
• Приоритетное (англ. Priority): нужна эвакуация в течение четырех часов, иначе ранен ухудшится к срочным.
• Обычный (англ. Routine): эвакуировать в течение 24 часов для завершения лечения.

В «морской боевой обстановке» офицер медицинской сортировки должен взвешивать тактическую ситуацию с запасами на руках и реалистичным потенциалом медицинского персонала. Этот процесс может быть изменчивым, зависеть от ситуации, и должен стараться сделать максимум блага для максимального количества раненых.

Полевые оценки выполняются двумя способами: первичное обследование (используемый для выявления и лечения опасных для жизни травм) и вторичное обследование (используемый для лечение не опасных для жизни травм) со следующими категориями:

• Класс I Пациенты, которые требуют незначительного лечения, и могут вернуться к исполнению обязанностей в течение короткого периода времени.
• Класс II: Пациенты, чьи травмы требуют немедленных жизнеобеспечивающих мероприятий.
• Класс III Пациенты, окончательное лечение которых может быть отложено без потери жизни или конечности.
• Класс IV Пациенты, которые нуждаются в столь обширной помощи, она выходит за пределы возможностей и времени медицинского персонала.

Ограничения текущих порядков

Представление о медицинская сортировка массовых несчастных случаев, как об эффективном нормировочный процесс определения приоритета на основе тяжести ранений не поддерживается исследованиями, оценками и проверками текущих порядков медицинской сортировки, которым не хватает научных и методологических основ. Медицинские сортировки START и подобные ему, что применяют цветовое кодирование категорий для установления приоритетов, оказывают невзрачные оценки тяжести ранений, и поэтому оставляют на усмотрение спасателей субъективное упорядочения и выделения ресурсов в пределах некорректных категорий. Некоторые из этих ограничений включают:

• недостаток четкой цели максимизации количества спасенных жизней, так же как и фокусировки, планирования и объективной методологии достижения этой цели (протокол бранные тяжелых неотложных — с низким шансом выживания — первыми может быть статистически необоснованным и опасным)
• использование проблемных критериев травмы (например, капиллярного наполнения) и группировки в широких категорий с цветовой кодировкой, не соответствуют тяжести ранений, медицинским показаниям и потребностям; категории не дифференцируются по тяжести ранений и вероятностями выживания, и необоснованно базируются на категорических определениях и приоритетах эвакуации
• субъективное благоустройства (установление приоритетов) и выделения ресурсов в пределах неотложной и отсроченной категорий, не является ни воспроизводимым, ни масштабируемыми, с небольшим шансом на оптимальность
• отсутствие рассмотрения / учета размера события, ресурсов и тяжести ранений, и установления приоритетов в пределах их категорий — например, протокол не меняется в зависимости от того, его использование потребует 3, 30 или 3000 пострадавших, и не принимает во внимание доступные ресурсы, подлежат распределению
• НЕ бранные во внимание различий в тяжести ранений и вероятностях выживания между типами травм (поверхностные и проникающие и т.д.) и возрастным категориям
• завершения необоснованным маркировкой и установлением приоритетов / очередности пострадавших, и существенным пересортице

Исследования показывают, что имеются широкие диапазоны и прекратить вероятностей выживания неотложной и отсроченной категорий, и другие ограничения START. Одинаковые физиологические критерии могут иметь заметно разные вероятности выживания для поверхностных и проникающих ранений. Например, отсрочено по START (второй приоритет) может иметь шанс выжить 63% для поверхностной травмы, и вероятность выживания 32% для проникающей травмы при одинаковых физиологических критериев — оба с ожидаемым быстрым ухудшением, тогда как неотложные за START (первый приоритет) могут иметь вероятности выживание, доходящих до более 95% с ожидаемым медленным ухудшением. Возрастные категории обостряют это. Например, летний пациент с проникающим ранением в категории отсроченных может иметь шанс выжить 8%, а педиатрический пациент в категории неотложных может иметь шанс выжить 98%. Было отмечено проблемы и с другими категориями START. В этом контексте показатели точности маркировки с цветовой кодировкой не является научно значимыми.

Плохие оценки, некорректные категории, отсутствие объективной методологии и инструментов для установления приоритетов пострадавших и выделения ресурсов, и протокол худшего первого медицинской сортировки создают определенные вызовы для готовности к и реагирования на чрезвычайные события и стихийные бедствия. Это явными препятствиями для эффективного медицинской сортировки и нормирования ресурсов, для максимизации спасенных жизней, для оптимальных методов и совместимости с NIMS, и для эффективного планирования реагирования и обучения его.

Неэффективное медицинскую сортировку также создает вызовы в сдерживании и расточении расходов на здравоохранение. Полевое медицинское сортировка базируется на рассмотрении пересортицы до 50% как приемлемого. Анализов стоимости-пользы расходов и смягчение последствий неэффективности медицинской сортировки, заложенных в системе здравоохранения, не осуществлялось. Такие анализы часто необходимы для медицинских грантов, финансируемых налогоплательщиками, и представляют собой нормальную практику инженерной науки и науки управления. Эти неэффективности связаны со следующими сферами расходов:

• огромный объем временных и денежных инвестиций после теракта 11 сентября 2001 года в развитие и совершенствование навыков медицинской сортировки спасателей
• процитированные выгоды от стандартизации методологии медицинской сортировки, воспроизводимости и функциональной совместимости, и совместимости с NIMS
• избежания капитальных затрат инвестиций налогоплательщиков в дополнительную инфраструктуру службы скорой медицинской помощи и травматологии
• ежедневное тщетно использования ресурсов и повышения эксплуатационных расходов от допущения существенных уровней пересортицы
• устоявшиеся значения статистической стоимости жизни и предполагаемые сохранения в человеческих жизнях, которые разумно было бы ожидать при использовании порядков медицинской сортировки на основе медицинских показаний
• постоянное повышение эффективности, которого можно было бы ожидать от объективных систем и порядков медицинской сортировки на базе оптимизации

Этический подтекст

Поскольку лечение намеренно задерживается или не предоставляется пациентам, расширенное медицинское сортировки имеет этический подтекст.

Биоэтические волнения исторически играли важную роль в принятии решений медицинской сортировки, таких как выделение железных легких во время эпидемий полиомиелита в 1940-х годах и искусственных почек в 1960-х. Поскольку многие системы здравоохранения развитого мира продолжают планирование на случай ожидаемой пандемией гриппа, продолжают возникать и биоэтические вопросы относительно медицинской сортировки пациентов и нормирования помощи. Похожие вопросы могут возникать в парамедиков в поле на первых стадиях массовых несчастных случаев, когда большое количество потенциально серьезных или критических пациентов может сочетаться с крайне ограниченными кадровыми и лечебными ресурсами.

Продолжаются исследования в направлении альтернативной помощи, и многие центры предлагают медицинские модели поддержки принятия решений для таких ситуаций. Некоторые из этих моделей является чисто этическими по происхождению, тогда как другие пытаются использовать другие формы клинической классификации состояния пациента в качестве метода стандартизированного медицинской сортировки.