Особенности пункции перикарда, и возможные противопоказания к проведению процедуры. Пункция перикарда по Ларрею: показания, методика и возможные осложнения

1. Показания:
a. Устранение тампонады сердца
b. Получение перикардиального выпота с диагностической целью

2. Противопоказания:
а. Нарушения системы гемостаза (тромбоциты <50х103/мкл, протромбиновый индекс>1.3)
b. Состояние после операции аорто-коронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов

3. Анестезия:
1 % раствор лидокаина

4. Оснащение:
a. Антисептический раствор
b. Стерильные перчатки и салфетки
c. Длинная 7.5 см игла 16 или 18 калибра
d. Тефлоновый катетер 16 калибра

E. 30 мл шприц
f. ЭКГ монитор
g. Стерильный зажим "аллигатор"
h. 0.035 "J""-образный проводник
i. Безопасная бритва j. Скальпель и лезвие

5. Положение больного:
Лежа на спине с головным концом кровати, приподнятым на 30° для обеспечения скопления перикардиального выпота в необходимом для аспирации месте

6. Техника:
a. Обработайте антисептическим раствором и отграничьте салфетками участок кожи в области мечевидного отростка грудины.
b. Определите точку введения иглы на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка (рис. 3.3.).

Рис. 3.3

c. Введите 1% раствор лидокаина с помощью иглы 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку этой области, обязательно подтягивая поршень к себе перед введением анестетика.
d. Введите длинную (7.5 см) иглу 25 калибра, присоединенную к шприцу, через анестезированную кожу в точке на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка.
e. Для мониторирования ЭКГ присоедините провод грудного отведения электрокардиографа к игле с помощью зажима типа "аллигатор".
f. Продвиньте иглу вглубь грудной клетки под углом 45° к поверхности грудной клетки, направляя ее кзади, в сторону левого плечевого сустава. Постоянно поддерживайте разрежение в шприце (рис 3.4.).

Рис. 3.4

g. Появление на ЭКГ негативных комплексов QRS свидетельствует о контакте иглы с эпикардом (рис. 3-5.).

Рис. 3.5

h. Продвиньте иглу на несколько сантиметров глубже через эпикард в полость перикарда. При аспирации может быть получена кровь без сгустков или выпот. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом. В этом случае верните иглу в полость перикарда, о чем будет свидетельствовать исчезновение подъема ST.
i. Полностью аспирируйте жидкое содержимое полости перикарда.

J. Для постоянного дренирования может быть использован мягкий тефлоновый катетер 16 калибра, который устанавливается по методике Seldinger:
. Вставьте "J""-образный проводник через иглу в полость перикарда.
. Удалите иглу, оставив проводник.
. Расширьте разрез кожи до 0.3 см с помощью
скальпеля.
. Проведите катетер по проводнику в полость перикарда (рис.3.6.).

Рис. 3.6

. Удалите проводник и подсоедините катетер к закрытой дренажной системе.
. Фиксируйте катетер на коже швами.

7. Осложнения и их ведение
a. Прокол миокарда или повреждение коронарной артерии
. Тщательный мониторинг жизненных функций
. Может понадобиться проведение экстренной от крытой торакотомии

B. Воздушная эмболия
. Попытайтесь удалить воздух путем аспирации через катетер
. При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начинайте реанимационные мероприятия. Срочная консультация торакального хирурга.
. При стабильной гемодинамике поместите пациента на левый бок в положение Тренделенбурга для того, чтобы воздух оказался запертым в правом желудочке. Рентгенологическое исследование грудной клетки в этом положении позволяет обнаружить воздух в полости желудочка (при скоплении его в значительном количестве) и может быть использовано для динамического контроля.
. Воздух постепенно исчезнет.

C. Нарушения ритма сердца
. При нестабильной гемодинамике— удалите иглу.
. Может потребоваться антиаритмическая фармакотерапия или электроимпульсная терапия.

D. Гемоторакс или пневмоторакс
. Мониторинг с помощью повторных рентгенологических исследований грудной клетки
. При значительной выраженности— дренирование плевральной полости.

E. Инфекция
. Не следует оставлять катетер более чем на 48 часов
. Адекватная антибиотикотерапия

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.

Пункцией перикарда называют процедуру в кардиохирургии, которую проводят для откачивания экссудата из околосердечной области. Накапливающаяся жидкость ухудшает работу сердца, поэтому перикард освобождают от выпота.

Пунктирование необходимо при перикардите и ряде других заболеваний, спровоцировавших сдавливание сердечной мышцы жидкостью и мешающих ее полноценной работе. Итак, давайте поговорим про технику выполнения пункции перикарда, показания к процедуре, набор для нее и другие особенности.

Кому ее назначают

Пункция перикарда показана при необходимости установить природу появления экссудата. Процедуру проводят как взрослым, так и детям. Особо она требуется для пациентов с угрозой полной остановки кровообращения.

Следующее видео содержит полезную информацию с понятными схемами о пункции перикарда:

Зачем делать процедуру

Пунктирование проводят только при наличии жидкости в перикарде, что нужно подтвердить рядом исследований. Процедура требуется для выявления причины появления экссудата. Зачастую выпот в перикарде может говорить о:

аутоиммунных болезнях,
инфекции,
почечной недостаточности,
ревматоидном артрите,
туберкулезе,
уремии,
коллагенозе.

Проводят ее и для выявления предпосылок появления .

Часто повторять процедуру нельзя, поскольку опасность травмирования очень высока. Более того, если что-то пошло не так, ее немедленно прекращают, а за пациентом устанавливают интенсивное наблюдение.

Виды диагностики

Пунктирование проводят несколькими методами:

Методика Пирогова-Делорма . Введение иглы производится на уровне между четвертым и пятым ребром с левой стороны.
Методика пункции перикарда по Ларрею . Прокалывается область между хрящевой тканью и мечевидным отростком с левой стороны. Уровень — между 8-10 ребрами.
Техника пункции перикарда по Марфану . Посередине области мечевидного отростка (чаще под ним) вводят иглу.

Два последних вида пункции считаются самыми атравматичными. Риски преждевременного смещения иглы, повреждения плевральных листков минимальны. А при случайном проколе сердечной стенки риски осложнений малы, они не приводят к разрыву миокарда.

Подразделяют процедуру на экстренную и плановую. Первый тип вмешательства требуется при , а второй — при выпотном перикардите.

Показания для проведения

Применяется для 2 основных целей:

Лечение. Пункция способствует устранению тампонады и воспалительного процесса.
Диагностика. Необходима для установки причины перикардита.

Противопоказания для проведения

Противопоказания для вмешательства следующие:

коагулопатия,
ограниченный выпот,
низкий уровень тромбоцитов в крови,
риск тампонады после процедуры.

С особой осторожностью проводят ее при:

гнойном перикардите,
тромбоцитопении,
метастатическом выпоте,
терапии антикоагулянтами,
гемоперикард посттравматический.

Стоит отметить, что серьезных противопоказаний, способных препятствовать проведению пункции, нет. Иногда врачам приходится идти на риск, чтобы не допустить остановки кровообращения.

Безопасен ли метод

Пункция перикарда является очень серьезным и ответственным вмешательством, так как есть риск повреждения не только стенки миокарда, но и легких, желудка. Существует опасность , сердечного приступа и, конечно, инфекции. Поэтому для проведения процедуры всегда нужно подбирать опытного врача.

Подготовка к исследованию

Пациент проходит ряд диагностических процедур, призванных с точностью установить наличие экссудата в перикарде.

Кардиохирург обязательно намечает будущую точку прокола для пункции перикарда, а после проверяет, не совпадает ли она с расположением сердца. Для этого грудная клетка прослушивается и простукивается, пациент направляется на рентгенологическое обследование.

Как проходит процедура

После полной диагностики кардиохирург отмечает точное место прокола, в котором имеется пульсация, выслушиваются трения и шумы. Далее подбирается подходящая методика пунктирования.

Больной перед проколом занимает сидячее положение. Под поясницу подкладывается подушка, а голова откидывается назад. Область груди в районе прокола обрабатывается спиртом и йодом, а за 20 минут до начала вмешательства делают инъекцию промедола. После окончания этого этапа подготовки перед пункцией пациенту вводят новокаин 0,5% в количестве 20 мл.

Иглу для пункции подбирают тонкую, так как лекарство вкалывают в околосердечную область. При этом глубина ее проникновения составляет не более 4 см. При пункции проникновение иглы несколько глубже — 6 см, а у тучных людей она входит на глубину до 12 см.

Пунктирование проводят в самой глубокой области перикарда, что помогает исключить вероятность попадания иглы в грудную полость. Процедуру проводят в соответствии с выбранным методом. Экссудат из сердечной сумки удаляют самотеком или шприцом, делая им аспирационные движения.

Обязательно все действия производят медленно, чтобы сердце успевало привыкать к изменяющемуся давлению. Из полости перикарда при пункции выводят до 400 мл жидкости. По окончании процедуры иглу выводят, обрабатывая участок прокола, а потом заклеивая его клеолом.

Участок, в котором будет проводиться процедура, обезболивается, поэтому пациент ничего не ощущает.

О том, как проходит процедура пункции перикарда вы узнаете из следующего видео:

Расшифровка результатов пункции перикарда

Для предотвращения травмы сердца пунктирование проводят под контролем кардиомонитора и УЗИ. Стерильный электрод присоединяется к игле, что позволяет наблюдать работу сердечной мышцы непрерывно. Пункция длится порядка 60 минут.

После нее назначается ряд дополнительных диагностических исследований, призванных исключить возможность повреждения каких-либо органов. За пациентом некоторое время наблюдает врач, измеряя дыхание, давление и пульс. Сам больной должен соблюдать постельный режим.

Средняя стоимость процедуры

Стоимость проведения пункции зависит от индивидуальных особенностей и клиники. Средняя цена процедуры находится на уровне 15000.

Хирургическая практика показывает, что скопление даже небольшого количества жидкости в перикарде способно остановить работу сердца. В этом случае пункция перикарда является единственным способом спасти пациента.

Нередко такую процедуру приходится проводить вне стен больницы, чтобы была возможность доставить человека живым к бригаде хирургов. Пункция перикарда по Ларрею – одна из самых распространенных и безопасных техник.

Сердце человека – это мышечный орган, ответственный за транспортировку крови в организме. Сократительными движениями сердце перекачивает кровь в легкие, где происходит обогащение кислородом, и доставляет богатую кислородом кровь во все органы и ткани.

Анатомически сердце делится на 4 полости

Анатомически делится на четыре полости: два предсердия и два желудочка. Функционально можно разделить сердце на две части.

Одна часть собирает венозную кровь из тканей и направляет ее в легкие, другая возвращает богатую кислородом кровь всем клеткам организма.

Сердце находится в соединительнотканной околосердечной сумке, называемой перикардом. Перикард смягчает сердечные сокращения и защищает сердечную ткань.

При некоторых травмах или заболеваниях перикард переполняется жидкостью и механически блокирует сократительную деятельность сердца, что может привести к смерти.

Показания к проведению пункции по Ларрею

Главное показание к пункции перикарда по Ларрею – острая тампонада сердца, то есть скопление жидкости в полости околосердечной сумки. Жидкостью может быть выпот, или гнойное содержимое.

В случае накопления экссудата (при воспалении) пункция может быть применена с диагностической целью – для лабораторного анализа жидкости. В большинстве случаев сердечную сумку пунктируют при перикардите.

К основным симптомам перикардита врачи относят:

Боль в груди, похожая на таковую при стенокардии.
Чувство тяжести в груди.
Затруднение дыхания.
При инфекционном перикардите может возникнуть лихорадка.
Кашель.
Нарушение сердечного ритма.

Методика пункции по Ларрею

Пункцию перикарда по Ларрею должен проводить опытный хирург в стационарных условиях. Это достаточно сложная хирургическая манипуляция, при которой могут возникнуть опасные для жизни осложнения.

Необходимое для операции оснащение:

Местный анестетик.
Дезинфектант.
Шприц для анестезии.
Стерильная марля, полотенца и салфетки.
Игла (7-8 см.) для пункции и шприц.
Электрокардиографическое оборудование для контроля проведения операции.
Хирургические перчатки.
Зажим для фиксации.
Антисептик для кожи и обработки околосердечной сумки.
Антибактериальные медикаменты.

Пункция перикарда, техника

Перед проводят рентгенологическое исследование грудной клетки пациента для обнаружения необходимых ориентиров. Далее переходят непосредственно к пункции.

Пациент для проведения пункции занимает лежачее или полусидячее положение.

Хирург находит точку Ларрея, находящуюся между нижним краем мечевидного отростка грудины и краем хряща седьмого ребра. Производится антисептическая обработка операционного поля и введение местного анестетика в ткани.

Хирург делает прокол кожи перпендикулярно грудине на два сантиметра вглу бь, преодолевая мышечный слой живота. После этого иглу направляют параллельно задней поверхности грудины вверх и немного кзади для достижения околосердечной сумки.

Изменение комплекса QRS на сигнализируют о том, что игла уперлась в перикард. Хирург осторожно выкачивает жидкость из полости перикарда, ориентируясь на показания электрокардиограммы. Главное на этом этапе не повредить мышечную оболочку сердца.

При проведении пункции необходимо наблюдать за изменениями на ЭКГ

Элевация сегмента ST на электрокардиограмме может свидетельствовать о касании иглой сердца.

После освобождения полости от жидкости хирург использует антисептик для очистки и антибиотики.

Иногда производят катетеризацию с целью длительного оттока жидкости из полости.

Осложнения пункции перикарда

При нарушении техники пункции перикарда по Ларрею возможны такие осложнения, как повреждение внутригрудных артерий, повреждение мышечной ткани сердца и прокол плевральной полости. Во всех этих случаях требуются срочные реанимационные мероприятия.

Пункция перикарда – сложная хирургическая техника, не прощающая ошибок. Необходим тщательный контроль процедуры на каждом этапе.

Из данного видео вы можете больше узнать о методике пункции перикарда:

Пункция перикарда

Показания. Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью. Проводится она только при скоплении жидкости в полости сердечной сорочки (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Наличие выпота должно быть подтверждено данными эхокардиографии и рентгенографии. Пункция перикарда может быть экстренной (проводится при тампонаде сердца) и плановой (проводится при выпотном перикардите).

Техника выполнения пункции. Больной при выполнении пункции перикарда доложен находиться в полусидячем положении с откинутой назад головой и подложенной под поясницу подушкой (положение Марфана). Независимо от того, производится ли вмешательство у больного, лежащего на постели или операционном столе, это положение обязательно.
Для проведения обезболивания используют местную инфильтрационную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина. Для проведения пункции используют длинную иглу, соединенную со шприцем. Пункция проводится в наиболее глубокой части перикарда, чтобы избежать попадания в грудную полость. Пункцию перикарда можно проводить несколькими способами.

Способ 1-й. В V-VI межреберье слева по срединно-ключичной линии или несколько кнаружи от нее вводят иглу. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к грудной стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард.

Способ 2-й. Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана).
И в том и в другом случае прокол кожи проводится под прямым углом в краниальном направлении. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5-2 см. После прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри. Продвигая таким образом иглу на глубине около 2-3 см, пунктируют перикард. Подход к перикарду определяют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. При наличии значительного количества жидкости хорошо ощущается как бы проваливание иглы в полость. В случае наличия гнойно-фиброзного перикардита утолщенный эпикард трется о кончик иглы, будто ею ритмично проводят по наждачной бумаге. Для уточнения положения иглы можно использовать электрокардиограф.
В случае если игла находится в скоплении перикардиальной жидкости, электрокардиографическая кривая не изменится. Как только кончик иглы соприкасается с эпикардом, возникают характерные изменения в виде деформации комплекса QRS, выражающиеся в патологическом зубце Q и снижении зубца R. При гемоперикарде в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводят катетер для постоянной аспирации крови. Подобная манипуляция выполняется и при прогрессирующем экссудативном перикардите. При отсасывании крови шприцем в процессе пункции перикарда необходимо сразу же решить, не является ли эта кровь содержимым перикарда (геморрагический перикардит). Для этого отсасываемую жидкость необходимо собрать в пробирку или на кусочек белой марли.

Свежая кровь из кровяного русла алого цвета резко отличается от застойной гемолизированной лакообразной крови.

Осложнения. При проведении пункции перикарда следует опасаться ранения сердца пункционной иглой и повреждения внутренней грудной артерии. При проникновении иглы в полость сердца необходимо медленно извлечь иглу, держа шприц в положении отсасывания, так как, возможно, при обратном поступлении игла попадет в полость перикарда.

Если это не удается, то вмешательство прекращают, а больной нуждается в интенсивном наблюдении. В большинстве случаев кровотечения при проколе стенки сердца не бывает.

Перикардэктомия
Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен. Перикард слипается с эпикардом, и в этой рубцово-измененной ткани происходит отложение извести. Сердце находится как бы в каменном мешке. Сущность сдавливающего перикардита состоит в том, что сердце в период диастолы неспособно расширяться, и поэтому в большей степени уменьшается его диастолическое наполнение.

Техника выполнения операции. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Тотальная перикардэктомия выполняется только через срединную стернотомию. После разведения краев грудины последовательно выделяют устья магистральных сосудов и камеры сердца. Надрез перикарда производят в рубцово-измененном, твердом, но по возможности необызвествленном участке на такую глубину, чтобы показалось сокращающееся сердце. Принципиально важно строго соблюдать последовательность выделения отделов сердца. Начинают с разделения сращений, сдавливающих пути оттока из сердца. Вначале освобождают корень аорты, легочной артерии, а затем боковую стенку левого желудочка, правый желудочек и правое предсердие. Заканчивают операцию освобождением от сдавления устьев полых вен. Участки сдавливавшего панциря перикарда удаляют.

Особенностью этой операции является то, что необходимо правильно найти слой между перикардом и эпикардом. После этого края рассеченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубоко проникающие в миокард, не выделяют, а обходят вокруг, оставляя их на эпикарде.

Эти места выглядят в виде выступающих на поверхности островков. Кальцинированные участки перикарда скусывают щипцами Люэра или Листона.

Крайне осторожно необходимо манипулировать при иссечении перикарда в области венечных сосудов, предсердий и полых вен. Расположенную сзади часть перикарда, как правило, оставляют на месте.

Кроме того, удаление перикарда проводится с осторожностью из-за того, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Операция заканчивается оставлением дренажа в переднем средостении для контроля кровотечения и экссудативного процесса.

Существуют строгие показания к пункции перикарда. Любые вмешательства в сердечную область рискованны, поэтому такая процедура проводится при угрожающих жизни состояниях. Медицине известны как лечебные, так и диагностические цели пункции околосердечной сумки.

Человеческое сердце непрерывно поддерживает движение крови по артериям и венам. Главную роль в осуществлении этой функции играет сердечная мышца (миокард), выполняющая ритмические сокращения.

Се́рдце - фиброзно-мышечный полый орган, обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам

Благодаря этим сокращениям кровь из транспортируется в легкие для обогащения кислородом и во все ткани организма. Кроме того, сердце как насос непрерывно выкачивает уже использованную кровь из органов и вновь отправляет ее к альвеолам легких.

Правая и левая части сердца функционально различны – одна часть участвует в оксигенации крови, другая доставляет кровь с кислородом ко всем участкам организма.

Сердце не просто свободно находится среди других органов грудной полости – оно покрыто соединительнотканной сумкой, перикардом. Перикард образует полость между своей серозной оболочкой и мышечной оболочкой сердца, куда вырабатывает незначительное количество жидкости для предотвращения трения тканей.

Некоторые заболевания приводят к воспалению листков перикарда, из-за чего серозные клетки начинают выделять гораздо больше жидкости. Аналогичный процесс происходит из-за травмы грудной клетки с повреждением околосердечной сумки, однако при этом полость перикарда заполняется кровью. Все это приводит к нарушению сократительной способности сердца.

Жизненные показания к пункции перикарда

Жизненные показания – это определенные критические состояния организма, требующие незамедлительной врачебной помощи. Единственным жизненным показанием к проведению пункции перикарда является тампонада сердца.

При проведении пункции перикарда необходимо учитывать показания и противопоказания

Тампонада сердца – это нарушение сократительной работы сердца, обусловленное накоплением избыточного объема жидкости в околосердечной сумке.

Такое состояние может привести к смерти, если своевременно не оказать человеку врачебную помощь.

При тампонаде сердца в перикарде скапливается выпот, экссудат, гной или . Скопление в околосердечной сумке крови врачи называют гемоперикардом. Если образовалась жидкость без участия воспаления, то это так называемый гидроперикард.

Тампонада сердца возникает в ряде случаев:

Огнестрельные ранения или колотые раны груди.
Тупая травма грудной клетки при автомобильной аварии.
Случайная перфорация перикарда в процессе лечебно-диагностических процедур.
Проколы, сделанные при центральной венозной катетеризации.
Рак, который распространился на ткани околосердечной сумки.
Нарушение целостности аневризмы аорты.
Перикардит.
Системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание.
Воздействие радиации высокого уровня.
Гипотиреоз.
Сердечная недостаточность.
Почечная недостаточность.
Инфекции, влияющие на сердце.

Во всех этих случаях пункция перикарда носит характер ургентной помощи. Зачастую процедуру необходимо провести в первые минуты после возникновения тампонады только для того, чтобы доставить пациента живым в больницу.

Лечебно-диагностические показания к пункции перикарда

Во многих случая пункция перикарда выполняет двойную функцию – устраняет физическую преграду для сокращения сердца и диагностирует заболевание. Распространенным показанием в этом случае является перикардит.

Перикардит – это воспаление листков околосердечной сумки. Патология сопровождается избыточным выделением жидкости в полость перикарда, что может привести к описанной выше тампонаде сердце.

Тампонада сердца – это заболевание перикарда, которому характерно накопление выпота (жидкости) между соединительной тканью полости внешней оболочки сердца, которая называется перикард

Собственно тампонада и является лечебным показанием к пункции перикарда. Диагностическое показание связано с необходимостью лабораторного исследования экссудата (жидкости). Часто носит одновременно лечебный и диагностический характер.

Причины перикардита:

Идиопатические заболевания.
Инфекции вирусной и бактериальной природы.
Системные аутоиммунные и воспалительные расстройства.
Метаболические расстройства – почечная недостаточность, гипотиреоз.
Сердечно-сосудистые расстройства – последствия инфаркта, синдром Дресслера и диссекция аорты.
Другие причины – ятрогенные, онкологические, наркотические.

Диагностические показания

Диагностические показания сводятся к необходимости подтвердить наличие жидкости или крови в перикарде, а также взять пробу экссудата для лабораторного исследования. В таких случаях пункция перикарда проводится по методу Ларрея или Марфана, так как это самые безопасные и менее травматичные способы.

Таким образом, пункция перикарда дает возможность врачам одновременно подтвердить заболевание и облегчить состояние человека.

Из данного видео вы сможете больше узнать о пункции перикарда: