Асцит. Методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз. Перкуссия живота в лежачем положении. Техника и виды перкуссии живота Перкуторный звук живота
Условия для топографической перкуссии брюшной полости очень неблагоприятны, так как желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук, создавая большой резонанс. Поэтому необходимо применять тихую перкуссию, которая дает возможность лучше выявить патологические процессы в брюшной полости. Хотя тимпанический звук, получаемый над областью кишечника, более высокий, чем над областью желудка, однако лишь в редких случаях удается при помощи перкуссии определить границу между желудком и кишечником.
При пневмоперитонеуме (накопление свободного газа в брюшной полости), который имеет место при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, перкуторный звук становится громким тимпаническим и совершенно одинаковым над всем животом. Газ обычно занимает наиболее высокое положение и располагается также между передней поверхностью печени и внутренней поверхностью нижних ребер, поэтому исчезает перкуторная печеночная тупость.
Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме.
При пневмоперитонеуме и метеоризме по мере увеличения количества газов в брюшной полости или в кишечнике возрастает напряжение плотных элементов, в первом случае – брюшной стенки, во втором- стенок кишечника. Вследствие этого повышается способность их к колебаниям и возрастает их участие в образовании перкуторного звука.
При уменьшении содержания газов в кишечнике или при переполнении его жидкими или твердыми каловыми массами перкуторный звук может быть притупленным или совершенно тупым. Притупленный перкуторный звук может выслушиваться при очень толстой брюшной стенке, так как при этом перкуторный удар не проникает до содержащегося в кишечнике и желудке газа.
Ограниченные участки притупления перкуторного звука или участки полной тупости могут наблюдаться над опухолями или воспалительными инфильтратами в брюшной полости, если они достаточно велики и расположены близко к передней брюшной стенке.
Диагностическое значение имеет перкуссия по способу Менделя, которая используется для определения локальных зон болезненности в брюшной полости. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки, которыми наносят удары по верхним отделам обеих прямых мышц живота. При язве желудка или 12-перстной кишки над местом локализации возникает болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросенсорный рефлекс).
7. Методика перкуторной пальпации (суккуссии) желудка по способу в.П. Образцова. Диагностическое значение.
Перкуторная пальпации (суккусия) желудка по методу В.П. Образцова . Применяется для определения размеров желудка, расположения его большой кривизны, и состояния тонуса его стенок. Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находится жидкость и воздух, причем воздух располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие точки в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на расположение нижней границы желудка. В норме шум плеска не бывает ниже линии, соединяющей верхние ости гребешков подвздошных костей (linea biiliaca). Если плеск определяется ниже этой линии, следует признать опущение нижней границы желудка (гастроптоз, расширение желудка).
У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска определяется натощак или через 6-7 часов после еды, то моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника. Шум плеска справа от средней линии живота обнаруживается при расширении препилорического отдела желудка (симптом Василенко).
Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427). У гиперстеников нижний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересекая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отростка.
У астеников печень занимает большую часть эпигастрия, нижний ее край по срединной линии лежит на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и достигает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за срединную линию.
Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии - передней брюшной стенкой. Поверхность печени, лежащая за брюшной стенкой, наиболее доступная часть для непосредственного клинического исследования.
Положение печени в брюшной полости достаточно фиксировано за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого
Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.
внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая проходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.
Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпечатки: справа внизу - печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник, спереди снизу - поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь. Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности. Соотношение между перечисленными органами может меняться при вертикальном положении человека или аномалии развития.
Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний - закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, границей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму). На висцеральной поверхности определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвостовую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.
Перкуссия живота является следующим этапом объективного обследования живота. При помощи перкуссии можно установить, по какой причине живот увеличивается в размерах. Если при перкуссии определяется тимпанит, то это означает, что причиной вздутия живота являются переполненные газом петли кишки. Притупление перкуторного звука указывает на наличие опухолевидного образования или скоплении жидкости в брюшной полости. При легкой перкуссии живота можно выявить распределение жидкости и газа в просвете кишки. Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота при наличии звонкого перкуторного звука в его средних отделах свидетельствует о скоплении в брюшной полости свободной жидкости. При большом количестве свободной жидкости (например, у пациентов с циррозом печени или карциноматозом брюшины) при перкуссии живота возникают характерные волны. Большое количество свободного газа в брюшной полости (в частности, при перфорации толстой кишки или хронической язве двенадцатиперстной кишки) приводит к исчезновению участков притупления перкуторного звука, существующих в норме (например, над печенью). Необходимо всегда выполнять перкуссию печени и селезенки, так же как и любых опухолевидных образований в животе, для уточнения их формы и размеров.
Живот может быть увеличен за счет скопления в брюшной полости ас-цитической жидкости или крови. При перкуссии живота, выполняемой в различных положениях пациента, смещение границы притупления перкуторного звука свидетельствует о том, что в брюшной полости имеется свободная жидкость (т. е. вне просвета кишки). Наконец, перкуссия живота является значительно более щадящим способом выявления перитонита, чем стандартные приемы раздражения брюшины (резкое отнятие руки врача от передней брюшной стенки при глубокой пальпации живота). У пациентов с острым аппендицитом и локальным раздражением париетальной брюшины перкуссия живота над областью воспаленного червеобразного отростка вызывает локальную болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, но без совершенно ненужного общего дискомфорта. Перкуссия живота в левом нижнем квадранте у таких пациентов часто вызывает симптом Ровзинга (Rovsing), при котором пациент чувствует отраженные боли в правой подвздошной области. Этот прием фактически должен заменить обычно используемый традиционный способ выявления симптомов раздражения брюшины, при котором во время интенсивной глубокой пальпации живота хирург резко отнимает руку от передней брюшной стенки, что приводит к усилению болей (боли как бы «следуют» за рукой). Это вызывает значительный дискомфорт у многих пациентов (что иногда приводит к постановке ошибочного диагноза) и нередко вызывает их удивление.
Неинструментальное обследование при боли в животе
- Перкуссия живота при болях
Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем в зависимости от положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.
При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 64а).
В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом боку (рис. 64б) граница притупленного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению.
При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис. 65а).
При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 65б).
Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторнъгй звук. В этих случаях учитывают данные осмотра: размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка (с. 172).
При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемешается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет.
При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живота, где и определяется участок притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаше всего исходят из поджелудочной железы или яичников.
Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук.
У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения.
В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ошушает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую.
Чтобы отличить зыбление от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует попросить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование (рис. 66). Если зыбление сохранилось, значит в брюшной полости выпот, а если колебания исчезли, значит они были передаточного характера.
Перкуссию живота осуществляют постукиванием пальцем правой руки о палец левой руки, приложенной к стенке живота.
По Образцову, перкуссию живота осуществляют одним указательным пальцем, соскальзывающим со среднего на той же руке, на лучевом крае которого он предварительно задерживается. Преимущество этого вида перкуссии в том, что при нем свободная левая рука может отстранить соседние органы и кишечные петли.
Перкуссию живота следует производить в абсолютной тишине. При этом исследующий различает нормальный тимпанит желудка и кишечника от высокого тимпанита, наступающего при непроходимости, ненормальное притупление звука или абсолютную тупость при наличии опухолей или при брюшных скоплениях жидкости, а также границы расположения печени и селезенки . В норме верх печеночной тупости находится по правой сосковой линии в VI межреберье. При прободении органов брюшной полости ( язва желудка) на месте нормальной печеночной тупости обнаруживается тимпанит. Определение нижней границы печеночной тупости имеет меньшее значение. В норме эта граница совпадает с реберным краем. При атрофии печени и резком вздутии кишечника тимпанит при перкуссии области печени начинается на 1-2 пальца выше реберной дуги. При увеличении размеров печени (гипертрофический цирроз, опухоли и кисты) печеночная тупость определяется на значительно большем пространстве, чем у здоровых людей.
Меньшее значение для практической хирургии имеет перкуссия селезенки. При увеличении селезенки почти всегда удается ее прощупать.
При перкуссии живота обращают внимание на характер перкуторного тона над лобком и по боковым участкам живота. Зона притупления в отлогих местах в положении лежа и горизонтальная верхняя граница в положении стоя указывают на свободную жидкость в животе. Выпуклая граница тупости над лобком говорит о наличии переполненного мочевого пузыря, новообразования матки или беременности. Если состояние больного позволяет, всегда желательно произвести сравнительную перкуссию живота в положении стоя, на спине, на боку. Смещение зоны притупления при разных положениях указывает на наличие в брюшной полости жидкости. Но перкуссией живота удается определить не менее 500 мл жидкости.
Чрезвычайно высокий тимпанит, иногда с металлическим оттенком на ограниченном участке живота при наличии неравномерного вздутия последнего (симптом Валя) возникает в случае непроходимости кишечника.
Когда необходимо доказать наличие свободной жидкости, кроме перкуссии живота целесообразно воспользоваться методом ундуляции . При этом методе левую руку перкутирующий кладет на левый бок, а пальцами правой ударяет о противоположную стенку живота. При наличии жидкости отрывистый толчок передается во все стороны и воспринимается левой ладонью. Для исключения передачи этого толчка по коже следует попросить кого-либо положить кисть ребром посередине живота и слегка ее придавить к коже, тогда толчок, создаваемый колеблющейся в животе жидкостью, хорошо воспринимается левой рукой, а толчок через кожу не ощущается.