Бедренный треугольник ограничен сверху. Хирургическая анатомия бедренного треугольника. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Бедренный треугольник , скарповский , или, правильнее, треугольник Скарпы , ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной - длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание - паховой связкой. Высота бедренного треугольника - 15-20 см.
Слои передней области бедра. Поверхностные артерии и вены в области бедренного треугольника
Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели , hiatus saphenus (рис. 4.2).
Поверхностная надчревная артерия , a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в подкожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку.
Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость , a. circumflexa ilium superficialis, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке.
Поверхностная наружная половая артерия , a. pudenda externa superficialis, идет кнутри, в область промежности.
Артерии , как обычно, идут в сопровождении одноименных вен (эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-кавальных анастомозов).
Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale ) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки.
Границы треугольника:
сверху – паховая связка (lig . inguinale ) ;
латерально – портняжная мышца (m . sartorius ) ;
медиально – длинная приводящая мышца (m . adductor longus ) .
Подвздошно-поясничная (m . iliopsoas ) и гребенчатая (m . pectineus ) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea ) .
В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v . femoralis ) , кнаружи от нее бедренная артерия (a . femoralis ) , кнаружи от артерии – бедренный нерв (n . femoralis ) .
В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a . epigastrica superficialis ) , поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a . circumflexa ilium superficialis ) и наружная половая артерия (aa . pudenda externa ) . На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a . profunda femoris ) , которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa . circumflexa femoris medialis et lateralis ) . Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы.
Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n . saphenus ) .
Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии.
Топография запирательного канала ( canalis obturatorius )
В глубоких слоях бедренного треугольника под гребенчатой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей мышцей находится запирательный канал, представляющий собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2см. Канал образован запирательной бороздой (sulcus obturatorius ) на горизонтальной ветви лобковой кости и запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m . pectineus . Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Содержимое : запирательный нерв (n . obturatorius ) (располагается в канале снаружи и спереди), запирательная артерия (a . obturatoria ) (располагается кнутри и кзади от нерва) вместе с веной (лежит кнутри от артерии).
3.8 Хирургическая анатомия бедренного канала (canalis femoralis)
Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5 – 1 см до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы.
Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо (annulus femoralis ) обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой (связка Купера), медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки – бедренная перегородка (septum femorale ) .
Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соответствует подкожной щели (hiatus saphenus ) . Оно прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa ).
Стенки канала: спереди – поверхностная пластинка широкой фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae ) , сзади – глубокая пластинка широкой фасции бедра (lamina profunda faciae latae ) , прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи – влагалище бедренной вены.
Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2см, у женщин – 1,8см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин.
Бедренный треугольник образован:
1. сверху – паховой связкой (основание бедренного треугольника);
2. латерально – портняжной мышцей;
3. медиально – длинной приводящей мышцей.
Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном треугольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедренные артерия и вена.
У основания треугольника бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально, бедренный нерв – кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции. К вершине бедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии.
Бедренный нерв на 3–4см книзу от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожной ветвью бедренного нерва является n. saphenus, который сопровождает далее бедренную артерию.
Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата при кровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходит глубокая артерия бедра – главная коллатераль при развитии окольного кровообращения. Ее ветвями являются a. circumflexa femoris lateralis и a. circumflexa femoris medialis.
Дном бедренного треугольника являются подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sulcus iliopectineus. Она переходит в sulcus femoralis anterior в средней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят бедренные сосуды и n.saphenus, прикрытые портняжной мышцей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих артерии, которые через межмышечные перегородки уходят в заднее фасциальное ложе бедра.
Ши р о к а я ф а с ц и я, fascia lata, особенно плотная на наружной поверхности бедра, где образуется подвздошно-большеберцовый тракт,tractus iliotibialis.
Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю,septa intermuscularia femoris laterale, mediale etposterior, которые прикрепляются к бедреннойкости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа:
· переднее, содержащее мышцы - разгибатели голени,
· заднее - сгибатели и
· медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра.
В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки. Глубокая пластинка идет кнутри позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц.
Поверхностная пластинка идет впереди бедренных сосудов и вверху соединяется с паховой связкой. Она неоднородна по своему строению: плотная в наружной части, прикрывающей бедренную артерию, образуя серповидный край, margo falciformis, и разрыхлена, дырчата в медиальной части, надбедренной веной - решетчатая фасция, fasciacribrosa.
В margo falciformis различают верхний и нижний рога, cornua superius et inferius, ограничивающие подкожное кольцо бедренного канала, hiatus saphenus.
Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. Saphena magna, которая в пределах hiatus saphenus впадает в бедренную вену.
Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции. Содержит бедренные артерию и вену.
Оно сообщается
· по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, с подбрюшинным этажом таза;
· по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, - с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;
· по ходу латеральной окружающей бедро артерии - с наружной областью тазобедренного сустава;
· по ходу медиальной окружающей бедро артерии - с ложем приводящих мышц;
· по ходу перфорирующих артерий, через отверстия в сухожилиях приводящих мышц - с задним ложем бедра и
· по ходу бедренных сосудов - с приводящим каналом.
Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее - для mm. sartorius et adductorlongus, а еще медиальнее - для m. gracilis.
В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы:
· кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу,
· кнутри - m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся такжек малому вертелу.
На m. pectineus кпереди отarcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия - снаружи, вена -снутри. Вместе с m. iliopsoas, под ее фасцией и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну идет бедренный нерв, который на 2 - 3 см ниже паховой связки разделяется на ветви.
Бедренный треугольник, trigonum femorale, образуется в верхней трети бедра на его передней поверхности (рис. 19). Он ограничивается следующими структурами:
1. Сверху – паховой связкой;
2. Латерально – портняжной мышцей;
3. Медиально – длинной приводящей мышцей.
В пределах бедренного треугольника собственная фасция бедра (широкая фасция) образует отверстие, закрытое рыхлой соединительнотканной пластинкой – подкожную расщелину , hiatus saphenus. Эта расщелина с латеральной стороны ограничена утолщенным краем широкой фасции – серповидным краем, имеющим дугообразную форму. Сверху, под паховой связкой, серповидный край образует верхний рог, а снизу, над портняжной мышцей – нижний рог.
Если же рассмотреть область бедренного треугольника после удаления широкой фасции и препарирования мышц, то обнаруживается следующее (рис. 20):
Дно бедренного треугольника образуют две мышцы:
1. подвздошно-поясничная мышца
2. гребенчатая мышца, покрытая глубоким листком широкой фасции бедра – подвздошно-гребенчатой фасцией.
Между указанными мышцами образуется подвздошно-гребенчатая борозда , книзу продолжающаяся в бедренную борозду.
В верхней части треугольника, под паховой связкой, образуются два пространства – мышечная и сосудистая лакуны (рис. 21).
Сосудистая лакуна (А) ограничена:
Сверху – паховой связкой;
Снизу – подвздошно-гребенчатой фасцией;
Латерально – подвздошно-гребенчатой дугой;
Медиально – лакунарной связкой.
Мышечная лакуна (Б) ограничена:
Латерально и снизу – подвздошной костью;
Сверху – паховой связкой;
Медиально – подвздошно-гребенчатой дугой
Через мышечную лакуну на бедро выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, через сосудистую лакуну – бедренные сосуды (артерия и вена).
В медиальном углу сосудистой лакуны образуется одно из слабых мест брюшной стенки – глубокое бедренное кольцо . Это кольцо (рис. 21, 22) ограничено:
Сверху – паховой связкой;
Латерально – бедренной веной;
Медиально – лакунарной связкой;
Снизу – гребенчатой связкой (утолщением подвздошно-гребенчатой фасции).
В норме это кольцо закрыто поперечной фасцией и лимфатическими узлами, но при определенных условиях через него могут выходить бедренные грыжи. В этом случае грыжевой мешок, выходя на бедро, формирует новую структуру, не существующую в норме – бедренный канал (рис. 23). Его стенками становятся:
Изнутри – подвздошно-гребенчатая фасция;
Латерально – бедренная вена;
Спереди – паховая связка и верхний рог серповидного края широкой фасции.
Подкожная же расщелина становится наружным отверстием бедренного канала. Поэтому при осмотре больного с острой болью в животе в обязательном порядке следует осмотреть область бедренного треугольника, чтобы не пропустить ущемленную бедренную грыжу.
Рис. 1. Лимфатические сосуды и узлы в области бедренного треугольника: 1 - lnn. inguinales superficiales; 2 - hiatus saphenus; 3 - у. saphena magna; 4 - lnn. subinguinales superficiales (BNA). Рис. 2. Мышечная и сосудистая лакуны: 1 - lig. inguinale; 2 - lig. iliopectineum; 3 - m. iliopsoas; 4 - n. femoralis; 5 - a. femoralis; 6 - v. femoralis; 7 - anulus femoralis; 8 - m. pectineus. Рис. 3. Поверхностные слои бедренного треугольника: 1 - vasa circumflexa ilium superficialia; 2 - vasa epigastrica superficialia; 3 - n. cutaneus femoris lateralis; 4 - ramus femoralis n. genitofemoralis; 5 - hiatus saphenus et margo falciformis; 6 - a. femoralis; 7 - v. femoralis; 8 - vasa pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - rami cutanei anteriores. Рис. 4. Глубокие слои бедренного треугольника: 1 - fascia lata; 2 - m. sartorius; 3 - n. femoralis; 4 - a. femoralis; 5 - v. femoralis; 6 - жировая клетчатка; 7 - m. pectineus; 8 - a. circumflexa femoris medialis; 9 - mm. adductores; 10 - n. obturatorius.
БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК [trigonum femorale (JNA, PNA), trigonum femorale (fossa Scarpae major) , BNA; син. скарповский треугольник ] - треугольный участок, находящийся в верхнем отделе передней области бедра. Бедренный треугольник ограничен сверху паховой связкой (lig. inguinale), снаружи - внутренним краем портняжной мышцы (m. sartorius), изнутри - наружным краем длинной приводящей мышцы (m. adductor longus) (цветн. рис. 1-4). Вершина бедренного треугольника находится на расстоянии 10-15 см от паховой связки. Дно бедренного треугольника составляют подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы, между которыми образуется подвздошно-гребенчатая яма, или малая яма Скарны (fossa iliopectinea, fossa Scarpae minor). В бедренном треугольнике располагаются большая подкожная вена (v. saphena major), бедренная ветвь бедренно-полового нерва (г. femoralis n. genitofemoralis), передние кожные ветви бедренного нерва (rr. cutanei anteriores n. femoralis), поверхностные, огибающие подвздошную кость, наружные половые и поверхностные надчревные артерии и вены (аа. и vv. circumflexae ilium superficiales, pudendae externae, epigastricae superficiales), а также поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales и profundi). Бедренный нерв (см.) располагается кнаружи от бедренной артерии и отделен от нее подвздошно-гребенчатой фасцией (fascia iliopectinea).
Широкая фасция бедра (fascia lata) в пределах бедренного треугольника разделяется на поверхностный и глубокий листки, между которыми залегают бедренные артерия и вена, кнутри от последней формируется бедренный канал (см.). От вершины бедренного треугольника начинается приводящий канал (canalis adductorius). От бедренной артерии в бедренный треугольник отходит глубокая артерия бедра (а. profunda femoris). В области бедренного треугольника могут располагаться бедренные грыжи (см.), распространяться (вдоль v. femoralis) гнойные затеки при первичных и вторичных гнойных псоитах (см.). Паховые лимфатические узлы, расположенные в верхнем отделе бедренного треугольника, в ряде случаев могут быть источником аденофлегмоны этой области. При хирургическом лечении варикозного расширения вен (см.) нижних конечностей в бедренном треугольнике обнажают конечный отдел большой подкожной вены бедра для ее перевязки и пересечения. Эту вену сопровождают поверхностные лимфатические сосуды, а глубокие - идут по ходу бедренной артерии.
В бедренном треугольнике производят пальцевое прижатие бедренной артерии при артериальном кровотечении из ран нижней конечности, пункцию и чрескожную катетеризацию бедренной артерии для лечебных и диагностических целей. В бедренном треугольнике наиболее часто обнажают бедренную артерию и глубокую артерию бедра при хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Библиогр.: Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей, с. 277, М., 1963; Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии, с. 159, М., 1953; А п-son В. J. a. Maddock W. G. Callender’s surgical anatomy, p. 950 a. o., Philadelphia - L., 1958; Lanz T. u. Wachsmuth W. Praktische Anato-mie, Bd 1, B., 1959.
С. С. Михайлов, Б. М. Хромов.