2 тон сердца возникает. Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические. Видео: аускультация тонов сердца, основные и дополнительные тоны

Не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты - II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина - Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).


Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а - двухстворчатого в области верхушки;
б, в - аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина - Эрба;
г - клапана легочной артерии;
д - трехстворчатого клапана;
е - порядок выслушивания тонов сердца.

Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):

  1. область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
  2. II межреберье слева у края грудины;
  3. нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
  4. точка Боткина - Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Порядок выслушивания клапанов сердца:

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

В норме I и II тоны сердца (англ.):

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Образование и компоненты I тона (англ.):

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

II тон сердца (англ.):

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.


Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.


Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

III тон сердца (англ.):

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

IV тон сердца (англ.):

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте

Функция клапанов сердца изложена в наших статьях раздела физиология челока, где подчеркивается, что звуки, слышимые ухом, возникают при захлопывании клапанов. И наоборот, когда клапаны открываются, звуки не слышны. В данной статье мы прежде всего обсудим причины возникновения звуков во время работы сердца в нормальных и патологических условиях. Затем дадим объяснение тем гемодинамическим сдвигам, которые возникают вследствие нарушения функции клапанов, а также при врожденных пороках сердца.

При выслушивании стетоскопом здорового сердца обычно слышны звуки, которые можно описать как «бу, туп, бу, туп». Сочетание звуков «бу» характеризует звук, возникающий при закрытии атриовентрикулярных клапанов в самом начале систолы желудочков, который называют первым тоном сердца. Сочетание звуков «туп» характеризует звук, возникающий при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии в самом конце систолы (в начале диастолы) желудочков, который называют вторым тоном сердца.

Причины возникновения первого и второго тонов сердца . Самым простым объяснением возникновения тонов сердца является следующее: створки клапанов «схлопываются», и появляется вибрация или дрожание клапанов. Однако этот эффект незначительный, т.к. кровь, находящаяся между створками клапанов в момент их захлопывания, сглаживает их механическое взаимодействие и предотвращает возникновение громких звуков. Главной причиной появления звука является вибрация плотно натянутых клапанов сразу после их захлопывания, а также вибрация прилегающих участков стенки сердца и крупных сосудов, расположенных вблизи сердца.

Так, формирование первого тона можно описать следующим образом: сокращение желудочков первоначально вызывает обратный ток крови в предсердия к месту расположения А-В клапанов (митрального и трехстворчатого). Клапаны захлопываются и выгибаются в сторону предсердий, пока натяжение сухожильных нитей не остановит это движение. Эластическое напряжение сухожильных нитей и створок клапанов отражает поток крови и направляет его опять в сторону желудочков. При этом создается вибрация стенки желудочков, плотно закрытых клапанов, а также вибрация и турбулентные завихрения в крови. Вибрация распространяется по прилежащим тканям к грудной стенке, где с помощью стетоскопа эти колебания можно услышать как первый тон сердца.

Второй тон сердца возникает в результате захлопывания полулунных клапанов в конце систолы желудочков. Когда полулунные клапаны захлопываются, они под напором крови прогибаются в сторону же лудочков и натягиваются, а затем в силу эластической отдачи резко смещаются обратно в сторону артерий. Это вызывает кратковременное турбулентное движение крови между стенкой артерии и полулунными клапанами, а также между клапанами и стенкой желудочка. Возникшая вибрация распространяется затем вдоль артериального сосуда по окружающим тканям вплоть до грудной стенки, где можно выслушать второй тон сердца.

Высота и продолжительность первого и второго тонов сердца . Продолжительность каждого из тонов сердца едва превышает 0,10 сек: продолжительность первого составляет 0,14 сек, а второго - 0,11 сек. Продолжительность второго тона короче, т.к. полулунные клапаны имеют большее упругое натяжение, чем А-В клапаны; их вибрация продолжается в течение короткого периода времени.

Частотные характеристики (или высота) тонов сердца показана на рисунке. Спектр звуковых колебаний включает самые низкочастотные звуки, едва превышающие предел слышимости - примерно 40 колебаний в секунду (40 Гц), а также звуки частотой до 500 Гц. Регистрация тонов сердца с помощью специальной электронной аппаратуры показала, что большая часть звуковых колебаний имеет частоту, лежащую ниже порога слышимости: от 3-4 Гц и до 20 Гц. По этой причине большая часть звуковых колебаний, составляющих тоны сердца, не слышны в стетоскоп, а могут быть зарегистрированы только в виде фонокардиограммы.

Второй тон сердца в норме состоит из звуковых колебаний большей частоты, чем первый тон. Причинами этого являются: (1) большее упругое натяжение полулунных клапанов по сравнению с А-В клапанами; (2) более высокий коэффициент упругости у стенок артериальных сосудов, формирующих звуковые колебания второго тона, чем у стенок желудочков, формирующих звуковые колебания первого тона сердца. Эти особенности используют клиницисты для различения первого и второго тонов сердца при выслушивании.

Тоны сердца

звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации как чередующиеся короткие (ударные) звуки, которые находятся в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца. Т. с. образуются в связи с движениями клапанов сердца, хорд, сердечной и сосудистой стенки, порождающими звуковые колебания. Выслушиваемая громкость тонов определяется амплитудой и частотой этих колебаний (см. Аускультация). Графическая регистрация Т. с. с помощью фонокардиографии показала, что по своей физической сущности Т. с. являются шумами, а их как тонов обусловлено кратковременностью и быстрым затуханием апериодических колебаний.

Большинство исследователей различает 4 нормальных (физиологических) Т. с., из которых I и II тоны выслушиваются всегда, a III и IV определяются не всегда, чаще графически, чем при аускультации (рис. ).

I тон выслушивается как достаточно интенсивный над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов; участвуют в его образовании и движениях других структур сердца. На ФКГ в составе I тона выделяют начальные низкоамплитудные низкочастотные колебания, связанные с сокращением мышц желудочков; главный, или центральный, I тона, состоящий из колебаний большой амплитуды и более высокой частоты (возникающих вследствие закрытия митрального и трехстворчатого клапанов); конечную часть - низкоамплитудные колебания, связанные с открытием и колебанием стенок полулунных клапанов аорты и легочного ствола. Общая продолжительность I тона колеблется в пределах 0,7 до 0,25 с . На верхушке сердца амплитуда I тона в 1 1 / 2 -2 раза больше амплитуды II тона. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, но особенно резко оно выражено при недостаточности митрального клапана ( может практически не выслушиваться, замещаясь систолическим шумом). Хлопающий I тона (повышение и амплитуды, и частоты колебаний) чаще всего определяется при митральном стенозе, когда он обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности. Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца) в момент совпадения по времени систолы независимо от сокращающихся предсердий и желудочков сердца.

II тон также выслушивается над всей областью сердца, максимально - на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. В его состав входят также низкоамплитудные низкочастотные колебания, возникающие в результате открытия митрального и трехстворчатого клапанов. На ФКГ в составе II тона выделяют первый (аортальный) и второй (легочный) компоненты. Амплитуда первого компонента в 1 1 / 2 -2 раза больше амплитуды второго. Интервал между ними может достигать 0,06 с , что воспринимается при аускультации как II тона. Оно может быть дано с физиологическим асинхронизмом левой и правой половин сердца, что наиболее часто встречается у детей. Важной характеристикой физиологического расщепления II тона является его по фазам дыхания (нефиксированное расщепление). Основой патологического или фиксированного, расщепления II тона с изменением соотношения аортального и легочного компонентов могут быть увеличение длительности фазы изгнания крови из желудочков и замедление внутрижелудочковой проводимости. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона над этим сосудом. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном стенозе. Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге кровообращения (см. Гипертензия артериальная), над легочным стволом - при гипертензии малого круга кровообращения (Гипертензия малого круга кровообращения).

Ill тон - низкочастотный - воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. Фонокардиографически в ряде случаев различают лево- и правожелудочковый III тон. Интервал между II и левожелудочковым тоном составляет 0,12-15 с . От III тона отличают так называемый тон открытия митрального клапана - признак митрального стеноза. Наличие второго тона создает аускультативную картину «ритма перепела». III тон появляется при сердечной недостаточности (Сердечная недостаточность) и обусловливает прото- или мезодиастолический (см. Галопа ритм). Ill тон лучше выслушивается стетоскопической головкой стетофонендоскопа или методом непосредственной аускультации сердца ухом, плотно приложенным к грудной стенке.

IV тон - предсердный - связан с сокращением предсердий. При синхронной записи с регистрируется у окончания зубца Р. Это слабый, редко выслушиваемый тон, регистрирующийся на низкочастотном канале фонокардиографа в основном у детей и спортсменов. Патологически усиленный IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа. Слияние III и IV патологических тонов при тахикардии определяют как «суммационный галоп».

Ряд дополнительных систолических и диастолических тонов (щелчков) определяется при Перикардит е, плевроперикардиальных сращениях, пролапсе митрального клапана.

Библиогр.: Кассирский Г.И. при врожденных и приобретенных пороках сердца, Ташкент 1972, библиогр.; Соловьев В.В. и Кассирский Г.И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983; Фитилева Л. М Клиническая , М., 1968; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии и смежным механокардиографическим методам исследования, с нем., М., 1964.

тоны сердца; а - начальный компонент I тона, б - центральный сегмент I тона; в - конечный компонент I тона; А - аортальный компонент II тона; Р - легочный компонент II тона">

Схематическое изображение синхронно зарегистрированных фонокардиограммы (внизу) и электрокардиограммы (вверху) в норме: I, II, III, IV - соответствующие тоны сердца; а - начальный компонент I тона, б - центральный сегмент I тона; в - конечный компонент I тона; А - аортальный компонент II тона; Р - легочный компонент II тона.


1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Тоны сердца" в других словарях:

    ТОНЫ СЕРДЦА - тоны сердца, звуки, возникающие при работе сердца. В норме при аускультации сердца у животных выслушиваются два чётких постоянных тона — первый и второй. Первый (систолический) тон возникает во время систолы при захлопывании атрио… …

    Тоны сердца - (soni cordis, от лат. sonus звук, тон + cor, cordis сердце) – звуки частотой до 1000 гц; возникают при работе сердца; регистрируются на поверхности грудной стенки; установлено 5 тонов: 1 ый систолический, 2 ой диастолический, 3 ий желудочковый, 4 … Словарь терминов по физиологии сельскохозяйственных животных

    См. Сердце … - I Тампонада сердца (синоним тампонада полости перикарда) нарушения сердечной деятельности и системной гемодинамики, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда. Развивается вследствие возрастания давления в полости… … Медицинская энциклопедия

    Или тоны сердца обусловливаются захлопыванием сердечных и артериальных клапанов. Подробности см. Сердце. Значение этих тонов в медицине велико, так как с изменением клапанов, с поражением их, изменяется и характер Ш. сердца. Таким образом, по… … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

    РАСШИРЕНИЕ СЕРДЦА - (Dilatatio cordis), увеличение полостей сердца. Возникает как осложнение различных болезней миокарда, а также при нефрите, альвеолярной эмфиземе лёгких. Сердечный толчок усилен (реже ослаблен), диффузен, короткий. Пульс малый, слабого наполнения … Ветеринарный энциклопедический словарь

    БЛОКАДА СЕРДЦА - (heart block; неудачное название «блок» должно быть оставлено), перерыв возбуждения, пробегающего по сердцу от его синусового узла вплоть до конечных разветвлений атрио вентрику лярного пучка (см.) Гис Тавара (His Та wara) так наз.… …

    АРИТМИИ СЕРДЦА - АРИТМИИ СЕРДЦА. Содержание: Нарушения синусового ритма Тахикардия................. 216 Брадикардия................ 217 Синусовые аритмии............. 217 Экстрасистолическая аритмия......... 218 Arhythmia perpetua............... 224… … Большая медицинская энциклопедия

Сердца необходимо придерживаться следующих правил.

Положение пациента. Выслушивать пациента необхо­димо в различных положениях - вертикальном, горизон­тальном и лежа на левом боку. Это необходимо делать, так как звуковые явления, возникающие в сердце при раз­ных клапанных пороках сердца, могут выслушиваться в том или ином положении пациента. Например, шум при митральном стенозе лучше прослушивается при аускуль­тации пациента лежа на левом боку, шум трения пери­карда лучше выслушивается на основании сердца при наклоне туловища пациента вперед.

Положение фельдшера. Фельдшер располагается спра­ва от пациента и так, чтобы было удобно и свободно пользо­ваться фонендоскопом над всеми точками выслушивания сердца.

Точки выслушивания сердца

  • точка митрального клапана - верхушка сердца (на 1-2 см внутри от среднеключичной линии слева в V межреберье);
  • точка аортального клапана - II межреберье у гру­дины спраьа;
  • точка клипана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины;
  • точки трехстворчатого клапана - у основания мечевидного отростка грудины;
  • точка Боткина (V точка) - у моста прикрепления III-IV ребер к грудине слева, сюда проводятся звуки (шумы) с митрального и аортального клапанов.

В норме тоны сердца ясные (громкие), ритмичные, чи­стые.

Тоны сердца могут ослабляться (при недостаточности митрального клапана - I тон) или усиливаться (I тон на верхушке сердца при митральном стенозе).

Ослабление II тона над аортой - при гипотонии.

Практическое значение имеет усиление II тона ни<) аор­ той - при гипертонии и атеросклерозе; усиление над легочной артерией - при митральных пороках сердца.

Если II тон более звучен над аортой, ото акцент II тона над аортой; если над стволом легочной артерии - акцент II тона над легочной артерией.

При тяжелой патологии миокарда возможно раздвоение II тона - появляется 3-членный ритм сердца (ритм гало­ па, ритм, напоминающий звук скачущей лошади).

Аускультация видео

Частота тонов сердца

В норме число сердечных сокращений (ЧСС) составля­ет 60-80 в 1 минуту. ЧСС может увеличиваться (тахи­ кардия) или уменьшаться ( брадикардия ). Тахикардия мо­жет быть у здоровых людей при беге, физической работе, повышенном эмоциональном состоянии (исчезает через 2- 3 минуты) и различных патологических состояниях (ли­хорадка, миокардит , тиреотоксикоз , анемия, кровопотеря и др.). ЧСС в этих случаях может увеличиваться до 100-120 и более в 1 минуту.

Брадикардия может наблюдаться у здоровых людей (спортсмены, ваготоники) и в патологических случаях (су­жение устья аорты, брюшной тиф , менингит , передозировка дигиталисных препаратов и др.), урежение пульса (менее 40 ударов в минуту) наблюдается при нару­шении ритма (полная атриовентрикулярная блокада).

В норме ЧСС полностью совпадает с частотой пульса. При мерцательной (фибрилляции предсердий) сла­бые сокращения сердца не прогоняют кровь до периферии, поэтому частота пульса считается только по дошедшим пуль­совым волнам, число которых меньше ЧСС. Разница между ЧСС и частотой пульса называется дефицитом пульса.

Тоны сердца могут быть приглушенными или глухими (плохо, иногда едва слышно) при снижении сократитель­ной функции сердца при сердечной недостаточности.

Тоны сердца могут быть неритмичными (аритмичны-1 ми) - свидетельство нарушений в проводящей системе сердца или в миокарде.

Тоны сердца могут быть нечистыми, вместо тонов прослушиваются шумы.

Органические шумы возникают вследствие органичес­ких поражений сердца, клапанов сердца. Они бывают грубыми и усиливаются после физической нагрузки.

Функциональные шумы возникают без органических поражений сердца: при анемии, тиреотоксикозе, нервном возбуждении.

Отличительные признаки функциональных шумов функциональные шумы в большинстве случаев бывают систолическими ч лучше выслушиваются на верхушке сер­дца и над легочной артерией. Они всегда бывают мягки­ми, непостоянными (могут исчезать после физической на­грузки), никуда не проводятся и при пальпации сердца не выявляются, не сопровождаются увеличением размеров сердца.

Шумы бывают систолические (возникают после боль­шой паузы между I и II тонами сердца) и диастолические (в большую паузу между II и I тонами сердца). Возможны сочетания обоих шумов.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная й значения точек выслушивания, можно определить место! патологического процесса. Например, если шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца, предполагают патологию митрального клапана.

Определив характер шума, мы предполагаем, какая! это патология . Шум систолический - недостаточность митрального клапана , в фазу систолы клапаны неплотно смыкаются, слышен шум обратного тока крови из желу-1 дочка через образовавшуюся щель между створками кла-1 пана в предсердие. Шум диастолический - стеноз левого венозного отверстия (через суженное отверстие в фазу диастолы кровь из предсердия в левый желудочек поступает с шумом).

Проводимость шумов

Шумы, возникающие при кла­панных пороках сердца, могут выслушиваться не только в точках выслушивания, но и на некотором расстоянии от них. Они обычно проводятся по току крови от места их возникновения или по плотной мышце сердца в период ее сокращения. Так, резкий систолический шум при стенозе устья аорты далеко распространяется по току крови на периферию и хорошо выслушивается на сонных подклю­чичных артериях, на ключицах, на грудном отделе позво­ночника. При недостаточности митрального клапана шум проводится в левую подмышечную область. Диастоличес-кий шум при недостаточности клапанов аорты проводит­ся вниз к левому желудочку и часто лучше всего выслу­шивается в точке Боткина. Имеет значение положение пациента при аускультации: шумы при митральных по­роках лучше выслушиваются в положениях пациента на спине и левом боку, при аортальных пороках - в верти­кальном положении.

К внесердечным шумам относится шум трения пери­ карда. Он возникает при заболеваниях перикарда, листки которого становятся шероховатыми, не связаны с тонами сердца, напоминают звук шелеста бумаги, выслушивают­ся лучше всего у левого края грудины (попросить пациен­та задержать дыхание - шум трения перикарда слышен). Шум трения перикарда непостоянен, временами исчезает, усиливается при нажатии стетоскопа на грудную клетку.

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий . Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков . Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола , после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

  • Вибрации напряженных волокон миокарда;
  • Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
  • Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

  • Схлопывания створок аортального клапана:
  • Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Видео: тоны сердца – обучающее видео

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

  1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
  2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

  • со снижением его способности сокращаться – обширный , ;
  • Выпотном ;
  • Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

  1. Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или ;
  2. Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или ;
  3. Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о .

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела» : хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

  • Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, ;
  • Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
  • Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, уплотнении стенки аорты.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

Видео: аускультация тонов сердца, основные и дополнительные тоны



Рекомендуем почитать