Виды медицинской сортировки пострадавших. Медицинская сортировка на дгэ
Вы думаете, что МСГО самый безполезный предмет на военной кафедре (как и сама кафедра) ??? Жизнь доказывает обратное. Итак,читаем.
Возрастающее число чрезвычайных ситуаций в последнее время привело к более частому привлечению сотрудников СМП для ликвидации последствий различного рода катастроф и террористических актов. Отличительной особенностью всех ЧС является необходимость оказания медицинской помощи большому числу пострадавших, которые поступают практически одновременно. В этих ситуациях в основу организации оказания медицинской помощи положен принцип медицинской сортировки, о которой мы и поговорим в этой статье.
Внедрение единой доктрины медицинской сортировки крайне важно, так как это предполагает однотипные действия всех сотрудников подразделений экстремальной медицины, что существенно улучшает качество оказания медицинской помощи пострадавшим в целом при их массовом поступлении.
Так, например, при взрыве в минском метро 11 апреля 2011 года огромное значение в оказании своевременной помощи пострадавшим оказала грамотная сортировка пострадавших на месте трагедии, проводимая персоналом СМП. Благодаря ей все пострадавшие были грамотно и своевременно распределены в медицинские учреждения города согласно их профилю. Это позволило обеспечить практически равномерную нагрузку на персонал находящихся рядом больниц, хотя в самом начале определенная часть пострадавших была направлена в 3-ю городскую клиническую больницу, находившуюся к месту происшествия ближе всего. Однако, в дальнейшем поток был распределен: пострадавшие с травмой головы и сочетанной травмой направлялись в городскую БСМП, где имеется мощная нейрохирургическая служба и отделение сочетанной травмы; пострадавшие с отрывами конечностей и прочими травмами - в городской центр травматологии и ортопедии, остальные же равномерно распределялись по всем окрестным больницам, где имеется экстренная хирургическая служба. Уверен, что грамотная сортировочная работа СМП сыграла значительную роль в минимизации последствий этого теракта.
Медицинская сортировка является «основой-основ» медицины катастроф. Она основана на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип кардинально отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством сил и средств медицинской службы, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально, это следует четко понимать. При стихийном бедствии катастрофе или теракте с массовым количеством пораженных крайне трудно принять правильное решение, определяющее приоритетные мероприятия. Невозможность лечения всех нуждающихся в медицинской помощи, из-за недостатка персонала, ресурсов и возможностей для приема пострадавших и приводит к созданию системы разделения пораженных на различные группы, в зависимости от тяжести состояния. Это и есть медицинская сортировка, разработанная военной медициной.
Немного теории
Медицинская сортировка – распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в проведении однородных лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от медицинских показаний и установленного объема медицинской помощи. Медицинская сортировка является конкретным непрерывным повторяющимся процессом, который начинается на месте получения ранения (повреждения, травмы) и завершается при поступлении пораженного в лечебное учреждение. Она проводится на основе диагноза и прогноза. В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять 2 вида медицинской сортировки:
Внутрипунктовая медицинская сортировка;
- эвакуационно-транспортная медицинская сортировка.
Внутрипунктовая медицинская сортировка – распределение пораженных на однородные группы в зависимости от характера и тяжести поражения и установления очередности оказания медицинской помощи. Она определяет функциональные отделения, где должен лечиться пострадавший. Проводится в стационаре, при массовом поступлении пострадавших.
Эвакуационно-транспортная – распределение пораженных на группы в целях установления очередности эвакуации, места эвакуации, вида транспорта и положения пострадавшего при транспортировке. Вот этот вид сортировки и проводится на ДГЭ.
В основу проведения сортировки положены 3 основных признака:
- опасность пострадавшего для окружающих, которая предусматривает проведение санитарной обработки или изоляции от окружающих (поражения сильнодействующими веществами, психические расстройства);
- лечебный признак, который определяет степень нуждаемости пострадавшего в медицинской помощи, очередности ее оказания и месте, где она должна быть оказана;
- эвакуационный признак, определяет необходимость и очередность эвакуации пострадавшего на последующий этап эвакуации.
Сортировочные группы
При проведении медицинской сортировки производят разделение всех пострадавших на четыре сортировочные группы, которые были выделены еще Н.И. Пироговым.
Сортировочные группы обозначаются разными цветами.
I. "Агонирующие " (обозначается черным цветом) - сюда относятся умирающие пострадавшие с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью (тяжелые повреждения головы с размозжением головного мозга, несовместимые с жизнью ожоги и т.д.) и агонирующие. Они нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни. Эвакуации не подлежат. К этой же группе относят и умерших. Количество пострадавших этой группы, в зависимости от очага поражения, может достигать 20 %.
II. "Неотложная помощь " (красный цвет) - тяжелые повреждения и отравления, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Эвакуация в первую очередь, после оказания необходимой медицинской помощи. Транспорт медицинский. Положение лежа. Состав - до 20%.
III. "Срочная помощь " (желтый цвет) - повреждения и отравления средней тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный для жизни. Помощь оказывается во 2-ю очередь, или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации. Сюда также относятся пострадавшие в удовлетворительном состоянии, которым показана медицинская помощь во 2-ю очередь. Прогноз благоприятный для жизни. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский. Состав до 20%.
IV. "Несрочная помощь " (зеленый цвет) - легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности. Эвакуируются самостоятельно или транспортом общего назначения. Состав - около 40%.
Сортировка порождает ряд проблем, одна из которых хорошо известна медицинскому персоналу и лицам, участвующим в спасательных операциях. Проблема эта морально-этического характера. При катастрофах сортировка, независимо от места проведения, создает перспективы оказания помощи на основании категоризации пострадавших. Такой подход может находиться в противоречии с повседневной практикой оказания неотложной медицинской помощи, при которой одному тяжело пораженному, а порой и безнадежному, оказывают необходимую помощь в течение продолжительного времени. Моральная ответственность врача, руководящего сортировкой, огромна, и поэтому решение о переводе в 1-ю группу должно, по-возможности, приниматься коллегиально, бригадой наиболее опытных врачей. Традиционно медицинский персонал испытывает трудности в категоризации пораженных из первой группы в связи с тем, что в обычной работе привлекаются все доступные методы современной медицины и принимаются все необходимые меры для спасения их жизни. При катастрофах, когда ресурсы ограничены, могут быть приняты решения, по которым большое количество медикаментов и аппаратуры направляется ограниченному контингенту имеющих реальный шанс выживания, а некоторые пораженные получат только паллиативную помощь при несовместимых или малосовместимых с жизнью поражениях. При массовых поражениях продление жизни данного контингента медицинскими средствами ведет к излишним потерям медицинских сил и ресурсов в ущерб менее пострадавшим, у которых есть реальный шанс на выживание.
Практическое проведение медицинской сортировки на догоспитальном этапе
При ликвидации последствий катастроф или терактов, первая бригада СМП, прибывшая в очаг (к границе очага) ЧС, должна исполнять обязанности по медицинской сортировке до тех пор, пока врача/фельдшера бригады СМП не заменит более опытный специалист, если в этом будет необходимость. Эта же бригада осуществляет привлечение дополнительного персонала для проведения медицинской сортировки и реализации сортировочных решений на начальном этапе.
Врач (фельдшер) по сортировке должен знать месторасположение и расстояние до местных больниц, а так же возможности отделений неотложной помощи и расположение специализированных центров (травматологические, токсикологические, ожоговые). Обычно эту информацию можно получить от отдела госпитализации.
В некоторых случаях для обеспечения спокойной работы СМП в очаге поражения требуется привлечение работников силовых ведомств.
В самые ранние сроки должна быть определена центральная сортировочная зона (сортировочная площадка), расположенная как можно ближе к очагу катастрофы (теракта), но свободная от опасного воздействия поражающих факторов. Пункт сбора пострадавших целесообразно развернуть на границе очага поражения, должен быть адекватный доступ и удобный выезд. При крупномасштабных катастрофах могут потребоваться несколько пунктов сортировки, при этом необходимы грамотные действия координатора. При освобождении пораженных из-под завалов обрушившихся конструкций, что требует длительных усилий, необходимо, по возможности стабилизировать их состояние на всем протяжении процесса извлечения, а затем уже повторно оценить состояние на сортировочной площадке.
В очаге поражения осуществляется простейшая медицинская сортировка силами СМП и спасательных отрядов с выделением соответствующих групп пораженных.
В первую очередь нуждаются в помощи и выносе из очага пострадавшие дети и беременные женщины, являющиеся приоритетным контингентом, затем пораженные с наружным и внутренним кровотечением, в состоянии шока, асфиксии, с судорогами, в бессознательном состоянии, с проникающими ранениями грудной полости и живота, находящиеся под воздействием поражающих факторов, утяжеляющих поражение (горящая одежда, наличие сильнодействующих или радиоактивных веществ на открытых частях тела).
Хотя эвакуация пораженного очень важна, приоритетными являются простейшие методы реанимации. Первичная сортировка должна проводиться быстро и прерываться только в случаях требующих неотложных мероприятий (освобождение дыхательных путей, остановка кровотечения или в случае необходимости первичного определения категории пораженного). На этом этапе для специалиста очень важно удержаться от желания уделить особое внимание какому-то одному пораженному. После первичной сортировки пострадавшие направляются на центральную сортировочную площадку для продолжения сортировки и периодической переоценки тяжести состояния. Здесь же при необходимости происходит перераспределение их по категориям.
Работа на сортировочной площадке
На сортировочной площадке работает сортировочная бригада в составе врача и фельдшера (или врача и двух фельдшеров), которая привлекает дополнительные бригады СМП для реализации сортировочных решений. Несомненно, идеальным является создание сортировочной группы по образцам военного времени (врач, две медицинские сестры, два регистратора (сортировка носилочных) или врач, медицинская сестра, регистратор (сортировка ходячих)), но это далеко не всегда возможно. На первом этапе эвакуации рекомендуемое время работы с одним пораженным (пострадавшим) составляет от 15 до 40 секунд.
Медицинский персонал вначале должен осуществить выборочную сортировку и выявить среди пораженных опасных для окружающих (лица с психическим расстройствами и пораженные сильнодействующими ядовитыми и радиоактивными веществами). Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, шока, судорожного состояния, беременные, дети и др.) Этим пациентам сразу оказывается помощь бригадами СМП. Остальной поток разделяют на ходячих и носилочных. Это является более целесообразным и позволяет избежать дезорганизации в работе, постоянно имеющей место при массовом поступлении пораженных.
После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному (конвейерному) осмотру носилочных пораженных. Бригада одновременно осматривает двух носилочных: у одного находится врач (сам или с фельдшером), а у 2-го - фельдшер. Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Если фельдшеров двое, то в момент осмотра второго пострадавшего фельдшер от первого переходит к третьему. Приняв решение по второму послрадавшему, врач переходит к 3-му, получая информацию от фельдшера. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков из числа легко пораженных или дополнительных бригад СМП реализует решение врача в соответствии с сортировочной группой. Сортировка проводится, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования, на основе данных внешнего осмотра. При сортировке пострадавшему присваивается определенная сортировочная категория (группа), согласно изложенной выше классификации. Для обозначения сортировочной группы на пострадавшем применяются сортировочные марки, но их, как правило, нет, поэтому можно использовать метод цветовой маркировки применяемой в военной медицине. При этом цветными маркерами обозначения наносятся на коже лобной области пострадавших, как наиболее видимой части тела.
Как только вопросы первичной сортировки и маркировки пострадавших решены, возникает необходимость распределения медицинского транспорта, в зависимости от потребностей. Необходимо предусмотреть тип транспортного средства и все имеющиеся территориальные ресурсы. В случае с терактом в минском метро огромную помощь бригадам СМП оказали водители такси, совершенно безвозмездно развозившие пострадавших по медицинским учреждениям.
Несколько слов в заключение
Медицинская сортировка является одним из важнейших организационных методов, направленных на более успешное осуществление двухэтапной системы лечения населения в условиях ЧС. Правильно организованная сортировка способствует наиболее рациональному использованию сил и средств медицинской службы по своевременному и более полному оказанию пострадавшим всех видов медицинской помощи их лечения и эвакуации. В настоящее время еще не выработано единого механизма, с помощью которого можно точно и безошибочно распределить пораженных по категориям. Каждое направление медицины пытается выбрать свой метод, примерно отвечающий критериям снижения летальности при массовом поступлении пораженных.
Нельзя жестко придерживаться во всех ситуациях, какой то одной системы сортировки, каждая из них может быть дополнена успешными разнообразными приемами, взятыми из других систем. Здесь кардинальную роль играют клиническая оценка, подготовка и опыт персонала. Подготовка и планирование мероприятий на случай катастроф очень важно для успешной борьбы с их последствиями. Для этого медицинский персонал должен постоянно совершенствовать свои знания, умения и навыки, иметь необходимую подготовку.
Все медицинские учреждения, отвечающие за медицинское обеспечение при ликвидации последствий катастроф, должны проводить соответствующую подготовку персонала, учения в плановом порядке и постоянно совершенствоваться в данном плане, чтобы весь персонал знал обязанности врача по сортировке, ее концепцию, а также был информирован об имеющемся имуществе и ресурсах. Катастрофическая ситуация - это не время для апробации новой системы.
Один из методов совершенствования и упрочения навыков сортировки, когда она не проводится ежедневно, состоит в выделении специального "дня сортировки". Каждому пораженному присваивается соответствующая сортировочная категория. Другой вариант заключается в регулярном проведении сортировки при ситуациях с необходимостью оказания помощи пяти и более пораженных. Часто сортировка не проводится по причинам незнания методики ее проведения или вследствие имеющейся возможности немедленной эвакуации пострадавших, из-за близости расположения медицинских учреждений и легкости транспортировки.
В масштабе интеграции СНГ, для борьбы с катастрофами, последствиями террористических актов и оказания медицинской помощи пораженным, идеально было бы использовать стандартизированный международный подход, известный всем организациям и специалистам службы медицины катастроф.
1. Борчук, Н.И. Медицина экстремальных ситуаций: учеб. пособие для студентов медицинских институтов / Н.И. Борчук. – Минск: Вышэйшая школа, 1998. – 240 с.
2. Бова, А.А. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций: учебник – Минск: БГМУ, 2005. – 700 с.
3. Куценко, С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 528 c.
4. Колб, Л.И. Медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций /Л.И. Колб, С.И. Леонович, И.И. Леонович. – Минск: Вышэйшая школа, 2008. – 447 с.
Медицинская сортировка.
Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего".
В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА-метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.
Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.
В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания 1-й мед. помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется.
Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же мед. помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.
В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида мед. сортировки:
¨ внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе)
¨ эвакуационно-транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).
В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных Пироговских сортировочных признака:
1. опасность для окружающих
2. лечебный
3. эвакуационный
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:
· нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной)
· подлежащие временной изоляции
· не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.
Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:
· нуждающихся в неотложной медицинской помощи
· не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена)
· пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.
Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:
· подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центра страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта
· подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода
· подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
Для успешного проведения медицинской сортировки необходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации. Необходимо выделять необходимое количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др.
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).
Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи.
После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи).
В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп:
* I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (атональном), которые нуждаются только в симптоматическом лечении. Прогноз неблагоприятен.
* II сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.
* III сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни, помощь которым оказывается во 2-ю очередь или она может быть отсрочена до их поступления на следующий этап медицинской эвакуации
* IV сортировочная группа: пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или они отсутствуют
V сортировочная группа: пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторном лечении.
При каждом виде катастроф мирного и военного времени размер и структура санитарных потерь среди населения весьма разнообразны и трудно предсказуемы по месту и времени их возникновения. Высокий удельный вес в их структуре тяжелых, особенно множественных и сочетанных поражений обусловит частую летальность среди пораженных, если медицинская помощь им будет оказана несвоевременно. Примерно каждый третий-четвертый пораженный нуждается в неотложной медицинской помощи. По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) 20% среди погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия.
При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения и недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно помощь всем пораженным невозможно. Придется устанавливать очередность в оказании медицинской помощи пораженным и их эвакуации. Производить выбор. И если медицинский работник осуществит это с опозданием, то данную задачу решит самым жестоким способом сама природа. Для таких случаев обстановки Н. И. Пирогов более 140 лет назад предложил особый метод (способ) организации оказания медицинской помощи раненым, названный им Медицинской сортировкой. Способ этот состоит в следующем. «Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредоточивают все внимание. Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего» 1 . В процессе сортировки он рекомендовал распределять раненых на 5 групп в зависимости от степени тяжести травмы, потребности их в помощи и эвакуации. Его положения о медицинской сортировке до сих пор остаются в основе современной теории и практики организации оказания медицинской помощи пораженным.
Медицинская сортировка - метод распределения пораженных на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она является одним из важнейших методов организации оказания медицинской помощи пораженным при массовом их возникновении.
Цель сортировки, ее основное назначение, служебная функция состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональную эвакуацию.
Своевременно оказанная помощь - это помощь, которая спасает жизнь пострадавшему и предупреждает развитие опасных осложнений. Поэтому основные действия медицинского работника должны быть направлены на выполнение правильных своевременных пособий по медицинским показаниям с учетом условий чрезвычайной ситуации. По своей сути медицинская сортировка глубоко гуманна, является одним из проявлений милосердия, духовности. Успешность медицинской помощи при стихийных бедствиях, катастрофах находится в прямой зависимости от правильности и своевременности проведения медицинской сортировки.
Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным процессом организации всех видов помощи. Она должна начинаться непосредственно в пунктах сбора пораженных, на этапах медицинской эвакуации.
Виды сортировки. В зависимости от решаемых задач на этапах медицинской эвакуации принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных по группам в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения, для принятия адекватного решения по оказанию помощи пострадавшим.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, виду транспорта, определения пункта следования - эвакуационного предназначения.
Решение этих вопросов в процессе сортировки осуществляется на основании диагноза и прогноза состояния пораженного. «Без диагноза, - пишет Н. И. Пирогов, - немыслима правильная сортировка раненых» 1 .
Основные сортировочные признаки. В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных пироговских сортировочных признака:
а) опасность для окружающих,
б) лечебный,
в) эвакуационный.
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пораженных в санитарной или специальной обработке, в изоляции. В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:
Нуждающихся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);
Подлежащих временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изоляторе);
Не нуждающихся в специальной (санитарной) обработке.
Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.
По степени нуждаемости в медицинской помощи в соответствующих подразделениях этапа эвакуации выделяют пораженных:
Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
Не нуждающихся в медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);
Пораженных с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи, облегчающей страдания.
Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного на транспорте. Исходя из этого признака пораженных распределяют по группам:
Подлежащих эвакуации за пределы очага (зона поражения), в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;
Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния, нетранспортабельны) временно или до окончательного исхода;
Подлежащих возвращению по месту жительства (расселению) или кратковременной задержке на медицинском этапе для медицинского наблюдения.
Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи.
Диапазон участия среднего медицинского состава в проведении медицинской сортировки весьма широк в зависимости от занимаемой им должности в системе медицинской службы (бригады экстренной доврачебной помощи, врачебно-сестринские бригады, сортировочные врачебные бригады, вспомогательные органы сортировки - РП, ВРП и др.). В зависимости от этого фельдшер, медицинская сестра должны уметь работать не только в составе этих указанных подразделений и учреждений, но и вне их, когда придется принимать самостоятельные сортировочные решения при отсутствии врача.
32.Медицинская сортировка пораженных (определение, цель, виды, сортировочные группы).
Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую реализацию системы лечебно-эвакуационного обеспечения, является медицинская сортировка. Основы ее разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Впервые в широких масштабах медицинская сортировка была применена в период Крымской войны 1853-1856 гг. Было доказано ее особое значение при одномоментном поступлении на этапы медицинской эвакуации значительного числа пораженных. Накопленный опыт убедительно свидетельствует о том, что эффективность работы этапов медицинской эвакуации, своевременность и качество оказания медицинской помощи пораженным, четкость медицинской эвакуации - все эти элементы принятой системы лечебно-эвакуационного обеспечения находятся в прямой зависимости от организации и умения медицинского персонала проводить медицинскую сортировку, являющуюся фундаментом этой системы.
Медицинская сортировка – это распределение пораженных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации.
Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить оказание пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести рациональную эвакуацию.
К медицинской сортировке необходимо предъявлять следующие три принципиально важных требования .
Она должна быть непрерывной, преемственной и конкретной .
Непрерывность сортировки заключается в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пораженных (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим первую медицинскую помощь, находится несколько пораженных) и далее проводиться на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят пораженные.
Преемственность состоит в том, что на данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации (куда направляется пораженный), на котором сортировка не должна повторяться, она должна быть более квалифицированной и дифференцированной.
Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный момент группировка пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.
Медицинская сортировка проводится на основе определения сортировочных признаков (диагноза поражения или заболевания).
При проведении медицинской сортировки пораженные (больные) распределяются на группы. Ведущими признаками, на основании которых осуществляется распределение пораженных на группы, являются:
нуждаемость пораженных в изоляции или в специальной обработке (учет признаков опасности для окружающих);
нуждаемость пораженных в медицинской помощи, место и очередность ее оказания;
целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации.
На этапах медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь
Исходя из нуждаемости в специальной обработке и изоляции:
нуждающиеся в частичной специальной обработке;
нуждающиеся в изоляции в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;
нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной (в первую или во вторую очередь);
не нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной или нуждающиеся в такой помощи, но она в сложившихся условиях оказана быть не может.
Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:
подлежащие дальнейшей эвакуации (каким транспортом, в какую очередь – в первую или вторую, лежа, сидя);
подлежащие направлению по месту жительства (для амбулаторного лечения).
На этапе, предназначенном для оказания квалифицированной медицинской помощи , пораженные (больные) распределяются на следующие группы.
Исходя из нуждаемости в специальной обработке и необходимости изоляции:
нуждающиеся в специальной обработке: частичной, полной (в первую или во вторую очередь);
нуждающиеся в изоляции: в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;
не нуждающиеся в специальной обработке и изоляции.
Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:
нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации; пораженные (больные) этой группы сразу распределяются по месту и очередности ее оказания: в операционную (в первую или во вторую очередь), в перевязочную (в первую или во вторую очередь), в противошоковую и т.д.;
не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, но она в сложившихся условиях не может быть оказана;
имеющие не совместимые с жизнью поражения (следует отметить, что сортировочное заключение в отношении пораженных, которые выделены в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения).
Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки, эвакуационного предназначения:
подлежащие дальнейшей эвакуации в другие лечебные учреждения; пораженные (больные) этой группы распределяются: по эвакуационному назначению (определяется, в какое лечебное учреждение надлежит эвакуировать пораженного), очередности эвакуации (в первую или во вторую очередь), виду транспортных средств (авиационный, санитарный, автомобильный и т.д.), способу транспортирования (лежа, сидя), по месту в транспортном средстве (на первом, втором, третьем ярусе) и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования;
подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния - нетранспортабельностью);
подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке для медицинского наблюдения.
Этапы медицинской эвакуации, оказывающие первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь, в действующей системе лечебно-эвакуационного обеспечения являются «промежуточными». Большинство поступивших на них пораженных после оказания необходимой медицинской помощи как можно быстрее эвакуируют.
Госпитальные лечебные учреждения, оказывающие квалифицированную и специализированную медицинскую помощь и обеспечивающие лечение для большинства пораженных (больных), являются конечным этапом медицинской эвакуации. Это определяет особенности медицинской сортировки. Они заключаются в следующем. В приемно-сортировочном отделении пораженные (больные) распределяются на следующие группы (после выделения пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и в изоляции):
нуждающиеся в неотложной медицинской помощи - направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочную, операционную, анаэробную, противошоковую, палаты интенсивной терапии);
нуждающиеся в сортировке при снятой повязке - направляются в перевязочную;
нуждающиеся в рентгеновском исследовании для уточнения диагноза - направляются в рентгеновский кабинет;
все остальные пораженные и больные (в том числе нуждающиеся в направлении во вторую очередь в перевязочные и операционные) распределяются по профильным госпитальным отделениям.
При сортировке по эвакуационным признакам на рассматриваемом этапе медицинской эвакуации будут формироваться две группы:
пораженные (больные), не профильные для данного учреждения и подлежащие в связи с этим эвакуации в другое учреждение (как правило, это решение будет возможно реализовать не сразу, поэтому такие пораженные или больные должны быть приняты и получить необходимую медицинскую помощь);
пораженные (больные), не нуждающиеся в лечении (они отправляются на амбулаторное лечение по месту жительства).
Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записи в первичной медицинской карточке пораженного, истории болезни.
Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного (больного) на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначения на марках служат основанием для направления пораженного (больного) в то или иное функциональное подразделение и определения очередности его доставки. Медицинская сортировка продолжается при прохождении пораженных через функциональные подразделения, при выполнении обозначенного маркой мероприятия она заменяется на другую. Последнюю марку отбирают при погрузке пораженного (больного) в транспортное средство для его эвакуации.
Изложенные принципы медицинской сортировки, как показывает опыт, обеспечивают наиболее эффективную роль этого организационного мероприятия в системе лечебно-эвакуационного обеспечения. Следует, однако, отмстить, что по этому вопросу имеются другие рекомендации.
В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. военно-медицинская служба руководствовалась положением, согласно которому медицинская сортировка подразделялась на 2 вида - внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка - это распределение пораженных и больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации, по месту и очередности их выполнения.
Эвакуационно-транспортная сортировка предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации.
Отказ от этих видов сортировки при массовом поступлении пораженных в ЧС в мирное время заключается в том, что, во-первых, понятие «внутрипунктовая сортировка» не раскрывает ее конкретных задач, не дает четкого представления о перечне сортировочных групп. Во-вторых, ее выделение в какой-то мере было справедливо, когда раненые и больные, поступившие на этапы медицинской эвакуации, последовательно проходили подразделения для оказания медицинской помощи, а затем поступали в эвакуационную. Иначе говоря, эти виды медицинской сортировки проводились в различных местах. В мирное время при массовом поступлении пораженных в ЧС на этапы медицинской эвакуации многие из них при сортировке в приемно-сортировочной сразу получают назначение на эвакуацию. То есть оба вида медицинской сортировки совмещаются, что не оправдывает разделения сортировки на виды.
Недостаточно также отвечают практическим целям предложения по медицинской сортировке, имеющиеся в Инструкции Министерства здравоохранения СССР по применению стандартизированных схем оказания первой врачебной и квалифицированной помощи при механических травмах различной локализации (1986г.), в которой предлагается пораженных с механическими травмами на основании оценки их общего состояния, характера повреждений, возникших осложнений и с учетом прогноза исхода разделить на 5 сортировочных групп.
I сортировочная группа - пострадавшие с крайне тяжелыми, не совместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии. Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации; прогноз неблагоприятный.
II сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.
III сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.
IV сортировочная группа - пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.
V сортировочная группа - пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.
В результате анализа содержания названного документа можно сделать следующие выводы:
перечень сортировочных групп, их состав и рекомендуемые лечебно-эвакуационные мероприятия (приведенные в Инструкции) убедительно доказывают сложность медицинской сортировки в ЧС с преимущественно механическими повреждениями у пораженных, высокие требования к условиям оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи (квалификация кадров, оснащение и оборудование этапа медицинской эвакуации);
рекомендуемые стандартные схемы сортировки не учитывают весьма различные условия, которые могут возникнуть на этапах медицинской эвакуации при оказании первой врачебной или квалифицированной медицинской помощи; по всей видимости, они разработаны, исходя из условий клиник, работающих в стационарных условиях.
Для успешного проведения медицинской сортировки на каждом этапе медицинской эвакуации требуется тщательная ее организация. Для этого необходимо:
а) выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения пораженных, обеспечение удобных подходов к пораженным;
б) организация вспомогательных функциональных подразделений для сортировки - сортировочные посты (СП), сортировочные площадки и т.п.
в) создание сортировочных бригад и их оснащение необходимыми простейшими средствами диагностики;
г) обязательная фиксация результатов сортировки (сортировочные марки, первичные медицинские карточки и т.п.) в момент ее проведения;
д) выделение медицинской сестры-диспетчера для регулирования размещения поступающих пораженных и их дальнейшего движения.
Реализация этих требований на конкретных этапах медицинской эвакуации будет рассмотрена в следующем разделе настоящей главы.
Медицинская сортировка, как уже упоминалось, проводится на основе сортировочных признаков, которыми могут быть отдельные проявления поражения, заболевания (например, способность к самостоятельному передвижению, загрязнение радиоактивными или опасными химическими веществами и др.), наличие каких-то отдельных симптомов (кровотечение, асфиксия и др.) или диагноз поражения (заболевания). Поэтому одним из главных условий успешного проведения медицинской сортировки является следующее: лицо, проводящее сортировку, должно по своей квалификации, оснащению и условиям работы иметь возможность выявить те сортировочные признаки, на основе которых может быть принято правильное сортировочное решение.
Очевидно, что медицинской сестре, работающей на сортировочном посту, и врачу, оказывающему медицинскую помощь в перевязочной или в операционной, не могут быть поставлены одинаковые задачи по медицинской сортировке (например, принятие решения о необходимости госпитализации, нетранспортабельности или об эвакуационном назначении).
Медицинская сортировка является организационным мероприятием, способствующим своевременному оказанию пораженному или больному необходимой медицинской помощи и рациональной его эвакуации. Но медицинская сортировка - это не медицинская помощь и не эвакуация, в которых нуждаются пораженные (больные). Поэтому медицинская сортировка не должна задерживать ни оказание медицинской помощи из-за отвлечения специалистов для работы в операционной, перевязочной, ни эвакуацию.
Пораженные (больные), поступившие на тот или иной этап медицинской эвакуации, обычно сортируются на СП, в момент выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением (сортировочной площадкой) и в этом функциональном подразделении. На СП медицинская сестра (фельдшер) должна выявить пораженных (больных), нуждающихся в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы. В случае если на этапе медицинской эвакуации предусмотрены отдельные подразделения для легкопораженных, этот контингент пораженных также выделяется на СП. При разгрузке транспортного средства перед приемно-сортировочным отделением медицинская сестра (фельдшер) выявляет среди прибывших пораженных (больных) нуждающихся в безотлагательной медицинской помощи (они после осмотра врачом сразу направляются в соответствующие подразделения для ее оказания) и организует правильное размещение в этом отделении (на сортировочной площадке).
Несколько слов о размещении пораженных (больных) на сортировочной площадке (в сортировочной). Здесь необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пораженные и больные должны размещаться или в отдельном (свободном) ряду площадки или в свободном ряду (секторе) сортировочной. Размещение вновь прибывших пораженных и больных на освободившихся местах (среди поступивших раньше), как правило, приводит к тому, что о них «забывают», так как сортировочная бригада считает, что пораженные, находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.
Имеющийся опыт показывает, что в приемно-сортировочных подразделениях этапов медицинской эвакуации сортировку целесообразно проводить заблаговременно сформированными и слаженными сортировочными бригадами.
Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных - врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков; для легкопораженных - врач, медицинская сестра и регистратор.
Врач сортировочной бригады должен быть достаточно опытным, способным быстро оценить состояние пораженных, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемких методов исследования, выявить нужные сортировочные признаки, позволяющие установить характер и срочность необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации.
После распределения по потокам пораженных (больных) на СП автомобили с тяжелопораженными следуют к приемно-сортировочной площадке для носилочных (сортировочной площадке). Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляет пораженных, нуждающихся в первоочередной помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорожным состоянием, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.).
После осмотра врачом они направляются в соответствующее функциональное подразделение. Остальных прибывших пораженных размещают рядами на сортировочной площадке или в свободных рядах в приемно-сортировочных помещениях. Размещать вновь поступивших пораженных в рядах, где находятся пораженные, прошедшие сортировку, нельзя.
При медицинской сортировке носилочных может быть рекомендован следующий порядок работы бригады.
Врач на основе опроса пораженного (больного), его осмотра и обследования (как правило, применяются простейшие методы) принимает сортировочное решение, диктует сопровождающему его регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке и дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения. Затем врач с другим фельдшером (медицинской сестрой) переходит к следующему пораженному. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач с медицинской сестрой и регистратором, которые оставались у первого пораженного, переходит к третьему и т.д.
Звено носильщиков реализует решение врача, обозначенное сортировочной маркой, переносит пораженных в назначенное функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации.
Для сортировки легкопораженных оборудуется специальное место (стол для врача и медицинский стол медицинской сестры). Легкопораженные в порядке очереди (под наблюдением санитара) подходят к врачу, который проводит сортировку, принимает решение, диктует регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке и дает указание медицинской сестре о необходимых медицинских мероприятиях и обозначении принятого решения.
В целях совершенствования технологии сортировки пораженных используются ускоренные методики постановки диагноза и определения прогноза с целью дифференцированного подхода к срочности оказания помощи и порядку эвакуации. В этой работе имеются различные направления. В основу одного из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов ее проявления и некоторых осложнений. Рекомендуются таблицы набора показателей и размера оценочных баллов, величины травматологических индексов, параметрические шкалы балльной оценки, а также номограммы, плессиметры, микрокалькуляторы для проведения расчетов индексов и прогноза поражения взрослого и детского населения.
Несомненное практическое значение для четкой медицинской сортировки имеют табличные методы определения степени тяжести радиационного поражения (острой лучевой болезни), прогноза термического поражения, а также показатели объема кровопотери и некоторые другие.
Представляют определенный интерес рекомендуемые рядом иностранных и отечественных авторов диагностические алгоритмы первичного осмотра пораженного по программе «Спасение жизни, поддержание функции органов жизнеобеспечения», применяя которую врач при массовом поступлении пораженных затрачивает на одного пораженного (больного) не более 15-40с (в правильности этого положения есть основания сомневаться).
Приведем один из алгоритмов первичного осмотра пострадавшего по методике ABBCS (аббревиатура состоит из начальных букв английских терминов, обозначающих системы органов жизнеобеспечения):
A (Air ways - воздухоносные пути). Ревизия и механическая очистка полости рта. Удаляются инородные тела, сгустки крови, выбитые зубы и т.д. Если пострадавший без сознания, язык фиксируется булавкой к одежде или к коже области плеча. Голова в положении, при котором воздухоносные пути наиболее раскрыты.
В (Breath function - функция дыхания). Функция дыхания характеризуется следующими количественными и качественными признаками: поверхностное, затрудненное дыхание, флотирующая грудная клетка, участие в дыхании грудных и (или) брюшных мышц, частота дыхания.
В (Blood vessels - кровеносные сосуды). Оценивается состояние целостности кровеносных сосудов, проявляющееся различными вариантами наружного и внутреннего кровотечения.
С (Cardiovascular system - сердечно-сосудистая система). Определение наличия пульса на периферических артериях. Частота пульса не подсчитывается. Наличие пульса на лучевой артерии предполагает, что АД выше 80 мм рт. ст., отсутствие говорит об АД ниже 80 мм рт. ст. Наличие пульса на сонной артерии соответствует примерно 60-80 мм рт. ст., отсутствие - ниже 60 мм рт. ст. Сердечно-сосудистая система при наличии пульсирующего артериального кровотечения не исследуется. Исследуется состояние кожи: цвет, влажность, температура.
S (Sensory organs - органы чувств). Сенсорно-ассоциативные функции (по шкале Глазго): открывание глаз (самостоятельное, по словесной команде, на болевое раздражение, не открывает);
речевая реакция и сознание (ориентирован и разговаривает, спутанное сознание и разговаривает с трудом, не ориентирован и произносит отдельные бессмысленные слова, без сознания и не разговаривает);
двигательная реакция (выполняет движения по команде, осмысленно локализует боль, при сгибании конечности возвращает ее в исходное положение, патологические сгибания конечности, церебральная мышечная атония).
При большом количестве пострадавших их обследование проводится по ограниченной программе - ABB.
Опыт показывает, что при первичной сортировке в проведении подробного системного обоснования пораженного (больного) нет необходимости. Очевидно, что если у пораженного выраженная асфиксия или явления наружного кровотечения, то исследовать состояние кожи, речевую, двигательную реакции едва ли следует. Для выработки правильного сортировочного решения это не имеет значения.
Эффективность медицинской сортировки определяется, с одной стороны, своевременным и четким выполнением принятых сортировочных решений, а с другой - полнотой использования возможностей этапа медицинской эвакуации.
Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС свидетельствует, что медицинская сортировка чаще всего является узким местом в деятельности этапов медицинской эвакуации. Это связано с тем, что врачи, осуществляющие медицинскую сортировку, не всегда хорошо знают этиологию, патогенез поражений (заболеваний), основы и методы их этапного лечения, а также содержание и организацию работы функциональных подразделений медицинского формирования, учреждения.
Поэтому совершенствование знаний и умений по медицинской сортировке является важнейшим условием для эффективного решения задач лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в ЧС.
В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:
Внутрипунктовой;
Эвакуационно-транспортной.
Внутрипунктовая сортировка пострадавших на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения - для установления необходимости оказания медицинской помощи и её очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью:
Распределения поражённых на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный, железнодорожный);
Определения расположения поражённых на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором, третьем ярусе);
Определения пункта следования - эвакуационного предназначения.
Учитываются: состояние, степень тяжести поражённого; локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза состояния и исхода. Без них правильная сортировка немыслима.
Выделение других видов сортировки, например, прогностической или по признаку времени её проведения ("первичная, вторичная, окончательная") или квалификации медицинского состава, проводящего сортировку ("доврачебная, врачебная" и др.), неправомерно. Это не отвечает целям и задачам сортировки. Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказывать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому оно более нужна, если возникла необходимость выбора (например, при поступлении нескольких тяжело поражённых одновременно). В сложной ситуации массовой катастрофы, в отличие от обычных условий здравоохранения, особенно горьким с моральной и этической точки зрения моментом в действиях врача является жестокая необходимость выбора.
2. Основные сортировочные признаки.
В основе сортировки, по-прежнему, сохраняют свою действенность три основные сортировочные признака:
а) опасность для окружающих;
б) лечебный признак;
в) эвакуационный признак.
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.
В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:
1. Нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной).
2. Подлежащих временной изоляции.
3. Не нуждающихся в специальной (санитарной обработке).
Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) её оказания.
По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют поражённых:
Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
Не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);
Поражённых в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.
Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте.
Исходя из этого, поражённых распределяют по группам:
Подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учётом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;
Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;
Подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи.
Проведение медицинской сортировки наиболее эффективно при создании сортировочных бригад, в состав которых выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Для этого при возможности, учитывая волнообразность поступления поражённых, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развёртывания и т. п.) и даже из других больниц (бригады экстренной медицинской помощи и др.).
Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады :
- для носилочных при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков;
- для ходячих поражённых сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (санитарная дружинница, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку , выявить поражённых, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора поражённых выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждаюшимися в неотложной медицинской помощи.
После выборочного метода сортировки медицинский персоналпереходит к "конвеерному" (последовательному) осмотру поражённых.
При таком "конвеерном" методе сортировки одна сортировочная бригада может за 1 час работы рассортировать до 30-40 носилочных поражённых травматологического профиля или поражённых АХОВ (с оказанием неотложной помощи).
При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:
Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;
Характер травмы: механическая травма - локальная,множественная, сочетанная (тяжесть травмы), наличие кровотечения, переломов костей, длительного сдавливания тканей; ожоговая травма - поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение и др.;
Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни поражённого;
Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания - спутанное сознание, сопор или кома; реакция зрачков на свет; пульс; особенности дыхания; наличие кровотечения, судорог; уровень АД (по показаниям), изменение цвета лица и кожи;
Возможности самостоятельного передвижения и др.;
Характер необходимой медицинской помощи, время и место её оказания (бригада машины скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, медицинские отряды, подразделения лечебно-профилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).
В результате полученных сведений устанавливается диагноз и прогноз поражения, степень угрозы для жизни поражённого в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе Эвакуации, необходимость установления для поражённого особых условий размещения (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации.