Кардиолог ашихмин. Терапевт Ярослав Ашихмин — об эпидемии гриппа, наследственных заболеваниях и частых обследованиях. Как врачи относятся к ипохондрикам, вы замечаете, что их становится всё больше в последнее время

В студии Дождя кардиолог, терапевт, кандидат медицинских наук Ярослав Ашихмин. Рассказал о том, что он думает о реформе здравоохранения.

Лобков: Вы работаете в частном секторе. Как я понимаю, вы ни при каких условиях на этом митинге не могли бы оказаться, но вы и не скрываете, что вы - противник подобного рода акций. Правильно ли я понимаю?

Ашихмин: Нет, я за акции таковые, я за реформу, потому что я считаю, что люди должны высказывать свое мнение открыто, как и в случае любых других протестов. Я во многом поддерживаю реформу проводящуюся.

Лобков: Одним из недостатков реформы и Путин, и Скворцова назвали то, что она проводится в режиме спецоперации, что надо было поговорить с врачами. «Недодумали московские коллеги», - сказал Путин. Нужно ли было делать эту реформу так, как обычно делают реформы финансовые, деноминация, девальвация? То есть когда люди утром просыпаются в другой стране, и те бумажки, которые у них были, они недействительны. Для финансовых реформ такой мотив есть. Для реформы здравоохранения нужен ли он был?

Ашихмин: Я думаю, что по-хорошему нужно было все рассказать, разъяснить план, но в этой ситуации с очень высокой долей вероятности ничего сделать бы просто не дали. Поэтому я думаю, что решили по такому сценарию шоковому разворачивать, потому что боялись, что реформу остановят.

Лобков: Так ее и так могут остановить сейчас.

Ашихмин: Ну да. Я думаю, что часть процесса уже в любом случае не остановят. Будет, возможно, переориентация, все-таки успели переформатировать коечный фонд, успели объединить клиники. Я думаю, что отката полного не будет. И это очень хорошо.

Лобков: Ярослав, что меня беспокоит. Я довольно подробно изучал эти критерии, по которым определяется, сокращать ту или иную больницу или не сокращать, система рейтингов, система оценки. И там все хорошо, если речь идет о здоровом человеке, который заболел, если у него что-то случилось - инфаркт или перелом или что-то еще. По протоколу он лечится 4-5 дней, желчный пузырь ему удаляют - несложные вещи. И он на ногах. Действительно, оборот коечного фонда, соотношение числа операции к числу госпитализации должно быть большое, не должны сегодня делать всем МРТ, а послезавтра сдавать анализ крови, и все это время есть эти пустые щи.

Но что касается социальных коек так называемых, почему такая проблема в 11-ой больнице с рассеянным склерозом, почему такая новая сейчас горячая точка - это психиатрическая больница №14, где лежат острые пациенты, которых могут выпустить на амбулаторное долечение, они просто представляют опасность для себя и для своих коллег или своих близких. Что касается этих пациентов социальных, социальных коек, где люди лежат, и им не делают операции, здесь реформа была продумана?

Ашихмин: Я думаю, что система в общем не была продумана. Реформа нужна была, но она была, может, не оптимально продумана. Почему мы видим сейчас, что люди выходят на улицу? Так получилось, что у нас люди, которых можно лечить в поликлинике, например, они традиционно лечились в больницах. Так сложилось у нас в России, что не очень тяжелые пациенты, в поликлиниках компетенции не было, и главная проблема реформы, что сейчас люди пришли как бы в первичное звено - в поликлиники, а принять их там не могут доктора.

Лобков: Компетенции нет, на своем опыте могу убедиться. Я был у ларинголога довольно приличного в поликлинике, оборудования там напихано огромное количество, потому что я спросил: «А откуда у вас такие стойки ларингологические?», он говорит: «Кто-то отказался, нас главный врач их взял». Они, во-первых, не умеют пользоваться, а, во-вторых, они не могут делать маленькие, крошечные операции, совсем элементарные, вроде прокола гайморовой пазухи или ликвидации кровеносного сосуда, который кровоточит. Ну это же амбулаторная операция, зачем здесь больница? Но оборудование там есть. Что делать в этом случае?

Ашихмин: Я отвечу по поводу социальных коек еще. Дело в том, что людей очень жалко, у нас не заботятся часто о своих пожилых родителях сыновья и дочери. Но проблема в том сейчас, что очень сильно сжался бюджет, то есть фактически мы можем только половину медицины профинансировать с 1 января 2015 года.

Лобков: За счет ОМС.

Ашихмин: Во-первых, он одноканальный, во-вторых, и так идет урезание бюджета на здравоохранение. Поэтому получается так, что у нас медицина все-таки приближается к медицине страховой: сломал ногу - получаешь лечение. И вот эти люди с хроническими заболеваниями, либо которых по социальным показаниям, так называется, госпитализировали, на самом деле на Новый год полежать, когда на Мальдивы едут…

Лобков: Ну это преувеличение.

Ашихмин: Ну хорошо. Есть люди, онкологические пациенты, которым и нужно наблюдаться где-то, но они должны наблюдаться в определенном месте - в хосписе наблюдаться, в доме престарелых, но не лежать, не занимать дорогую койку. И сейчас, к огромному сожалению, получается, что люди за бортом оказываются, но физически денег на то, чтобы в рамках системы в больницах лечиться, у государства нет.

Лобков: Вы говорите жестокие вещи. Население старится, и количество людей с рассеянным склерозом, с Альцгеймером, со старческим слабоумием, с другими вялотекущими старческими заболеваниями, с остеопорозом, с постоянными переломами, вывихами на шейке бедра, их количество будет только увеличиваться. Сокращаться их количество не будет, потому что население стареет. В ближайшие 10 лет этих больных будет все больше и больше. Значит нужно придумать особую систему здравоохранения для них, получается?

Ашихмин: Конечно. Это должна быть реабилитация, небольшое количество коек, что-то можно делать на дому, что-то - в специальных социальных учреждениях. О чем все сейчас говорят, что койка работает дорогая, очень неэффективно.

Лобков: Я это видел. Я видел, как в Институте Склифосовского койка, оборудованная всем возможным, что есть в мире - кардиомониторами, мониторами дыхания и так далее - там лежит бабушка, социально-больная, которую некуда деть, и она лежит там полгода, допустим.

Ашихмин: А в это время погибает человек…

Лобков: А в это время приезжает с аварии человек, которого некуда положить, и его кладут на менее оборудованную койку. Это мне понятно. С другой стороны, что делать именно с этими страдающими людьми, в том числе от болевого синдрома длительного? Мы знаем, как замечательно у нас участковые врачи выписывают наркотические препараты, то есть не выписывают фактически, несмотря на то, что на них давит Минздрав, и уже наркоконтроль вроде ослабил давление. Они боятся просто.

Ашихмин: Да не ослабил он давления. Это должна быть отдельная реабилитация, отдельное направление. У нас про это вообще не думают. Другой вопрос, что если подходить к реформе, 11-ю больницу они все-таки отбили, ее бы по-хорошему нужно было приделать, как кусочек реабилитационного центра, к какой-то крупной больнице. Сделать так, чтобы это были реабилитационные койки, где отдельно обученный персонал, куда может приехать очень квалифицированный невролог, посмотреть из другой клиники, но цена вопроса будет совсем иная. Это можно сделать грамотно - выделяем направление по реабилитации.

Лобков: И это ОМС или так же, как высокотехнологичная помощь, - это такое исключение медицины должно быть?

Ашихмин: К огромному сожалению, как я прикидываю сейчас, что ОМС не потянет реабилитацию. Скорее всего, надо либо расширять ОМС, либо нужно делать бюджет.

Лобков: Расширять ОМС - это значит, что вот те самые 5,4%, по-моему, которые работодатель платит из моей зарплаты…

Ашихмин: Увеличивать механизм. То есть сейчас денег просто на это не хватает, этот кусок отрезают. Можно из бюджета. Мы же сейчас чиновников будем лечить за бюджетные средства. Поправка в 323 закон. Если мы хотим проявить благородство социальное, можно точно так же из бюджета кусочек выделить на конкретных пациентов, которые с болевым синдромом. Я думаю, что человеку понятно, почему ты из своей зарплаты доплачиваешь кусок за то, что три недели человек погибает, да, но он погибает обезболенно, что не происходит сейчас.

Лобков: По вашей специализации есть такие больные, которые нуждаются в пребывании на больничной койке два, три месяца в году?

Ашихмин: Да, мы на третьем месте. Первое - онкология, второе - это травматология, переломы различные, а третье - это сердечная недостаточность. Но до нас очередь не доходит, потому что даже для суставных пациентов не доходит очередь, потому что не дошла до онкологических. У нас есть такие пациенты. В принципе это определенная реабилитация, но это очень дорого, потому что кардиореабилитация стоит значительно дороже, чем онкологическая, как это ни странно, по-хорошему если делать.

Лобков: Как в частном секторе эта проблема решается, больные, у которых есть ДМС, допустим?

Ашихмин: ДМС - это страховая медицина, мне приходится говорить циничные вещи, люди к этому не привыкли, что работа по страховому случаю не есть реабилитация. К сожалению, когда человек покупает страховку, те вещи, о которых он думает, он их не получает.

Лобков: Как только он заболевает психиатрической болезнью либо ВИЧ, либо туберкулезом, либо чем-то, его действия по страховке вообще прекращаются, по-моему.

Ашихмин: Смотрите, острая боль в спине, человек пришел - его полечили, укололи, сделали блокаду. Хорошая страховка покроет ему мануальную терапию, 5 сеансов, а дальше идет работа на закрепление результата, которая нужна, но это будет реабилитация, и она будет не покрыта страховкой, хотя она очень нужна. Потом его еще нужно реабилитировать. То же самое с кардиологическими пациентами, это не будет покрыто.

Лобков: За деньги ОМС или ДМС поставили кардиостимулятор, допустим, да?

Ашихмин: Кардиостимулятор - это не кардиореабилитация. Его проверят, но человеку нужно на дорожку после инфаркта встать, ему нужно проверить пиковое потребление кислорода, ему нужно разработать график кардиотренеровок, несколько раз его потренировать, то, что делается во всем мире, у нас это не входит в страховку. У нас нет центров вообще реабилитационных, у нас есть несколько центров в Подмосковье, цена дня наблюдения дороже, чем в Германию поехать в берлинский лучший кардиологический центр, потому что нет конкуренции.

Лобков: То есть в реформу нужно дополнительные компоненты вносить, учитывая особые категории больных, которых будет становиться все больше?

Ашихмин: Как только ты начинаешь говорить, что мы можем сэкономить, меньше денег дать на пожилых, в тебя бросаются камнями. Но нужно помнить о самом главном - о молодых пациентах, люди с инфарктами работоспособного возраста, с инсультом, о работе скорой нужно думать, о работе первично-сосудистых центрах. В прошлом году в Подмосковье, статистику давали на официальной конференции, в тех отделениях, в которые попадают в реанимацию, где нет кардиологов, где просто общие реаниматологи, с инфарктом летальность - 30%. Это все равно, что человек дома лежит на своей кровати. Это значит, что эти люди вообще не обучены, не могут работать. Этих людей нужно переучивать, койки нужно закрывать, деньги выделять на обучение этих людей, на переоборудование этих коек, потому что это доход в бюджет, это люди с детьми.

Лобков: А есть ли программа переобучения? Леонид Печатников говорил о том, что специализированные врачи, в Москве много урологов, например, офтальмологов много почему-то. Можно ли их переучить на специалистов в области кардиореанимации?

Ашихмин: Нет, Печатников тут лукавит. Чтобы дифференцироваться в узкого специалиста, нужно пройти стадию…

Стенограмма доклада, прозвучавшего 10 июня 2017 г. на форуме «Ученые против мифов-4 ».

Здравствуйте! Я в первую очередь хочу сказать спасибо организаторам – это очень сложно созвать сегодня такую просвещённую аудиторию. Исключительно приятно видеть вас сегодня здесь.

И сразу самый, наверное, главный слайд – конфликт интересов. Всегда, если вы слушаете доктора, обращайте внимание на то, есть ли у него конфликт интересов. Если слайда по этому вопросу нет – это настораживает еще больше. Вы понимаете, о чем я – если здесь указана какая-то фарм. компания, то, возможно, я к ней неравнодушен. Но у меня нет конфликта интересов, здесь отражена личная точка зрения, хотя я в действительности отдаю свои силы Ильинской больнице.

До того, как начать говорить про мифы, приведу несколько аксиом фармакотерапии, то есть лечения лекарствами. 1. Чем серьезнее болезнь, тем более «агрессивным», сильным должно быть лечение, которое нацелено на улучшение прогноза (продолжительности жизни в том числе). 2. Более эффективные препараты, как правило, обладают и б?льшим количеством побочных эффектов. 3. Когда мы выбираем стратегию лечения, мы не хотим выбрать самый лучший препарат. Мы хотим выбрать препарат, оптимальный по соотношению риска и пользы.

Как же мы с вами решаем, работает ли лекарство? Вот есть какой-то симптом, что-то болит, мы принимаем лекарственный препарат, и боль в грудной клетке, к примеру, проходит. Один-единственный термин, который я хочу, чтобы вы запомнили – мягкие конечные точки. Мы можем измерить какой-то параметр в организме, посмотреть, что он изменен при этой боли, дать лекарство и обратить внимание на то, что этот параметр улучшился и после этого обратить внимание на то, что есть эффект. Вопрос: как это связано с лекарством? То, что мы видим здесь улучшение, например, на кардиограмме после приема лекарственного препарата – это называется мягкая конечная точка.

Но есть альтернативный сценарий. Человек может принимать лекарство, ему становится лучше, а потом он естественным образом погибает. Есть еще сценарий, когда человека с той же самой болезнью все время что-то беспокоит, беспокоит боль, но он не принимает лекарства. У него остается симптом, но он живет долго и прогноз у него хороший.

Первый миф: если лечение таблеткой снимает симптомы и хорошо переносится, то оно полезно. Вот пример – есть страшные аритмии, которые плохо переносятся, и мы можем дать лекарство, которое предотвращает развитие аритмии или купирует ее. Приведу в качестве примера широко известное исследование CAST c рандомизацией, где половине людей дают антиаритмик, а другой половине его не дают. Дают антиаритмики пациентам, у которых был инфаркт миокарда класса I с, чтобы предотвратить аритмию, которая связана с инфарктом. И вот если вы этот антиаритмик даете, то с ЭКГ всё хорошо, аритмия не развивается, а люди умирают существенно чаще. Вот эти препараты I с очень активно сейчас применяются – это известные препараты, бабушки у многих их принимают. К ним относится аллапинин – растительный препарат, синтетический пропафенон… Они противопоказаны огромному количеству людей. Они снимают симптомы и людям очень нравятся, и докторам тоже очень нравятся, но, к огромному сожалению, риск смерти у многих случаях на фоне их применения растет.

Идем дальше, еще немножко аксиом. 4. Терапия, которая улучшает качество жизни (смотри выше), порой ассоциируется с ухудшением прогноза. 5. Напротив, если человек принимает лекарство, улучшающее прогноз, порой это приводит к ухудшению самочувствия и к тому, что симптоматика усугубляется.

Единственный метод, с помощью которого мы можем проверить, эффективно ли лекарство, в действительности ли оно приносит пользу – это провести двойное слепое плацебоконтролируемое клиническое исследование с применением методологии доказательной медицины. Пример: есть такая штука, как антиоксиданты. Если у человека много «оксидантов», свободных радикалов, то это плохо. И вот была идея, соответственно, дать определенное лекарство пациентам, у которых высокий риск поражения, связанный с работой «оксидантов», то есть тем, кто курил, кто подвергался воздействию асбеста, для того, чтобы снизить вероятность рака легких. Тоже делали рандомизацию, давали бета-каротин и давали плацебо, а затем четыре года наблюдали, потому что, может быть, человек сейчас принимает бета-каротин и «ох, свежесть, как я хорошо себя чувствую!». Когда карты открыли, оказалось, что среди тех, кто принимал бета-каротин, смертность возросла на 20-30%. Это очень важно, потому что в пробирке он работает, а в популяции людей он не работает. Поэтому важен момент, что мы с благими намерениями, зная, что низкий уровень антиоксидантов это плохо, даем таблетку, повышаем уровень антиоксидантов, но это НЕ приводит к такому эффекту, как если вы принимаете антиоксиданты в составе овощей и фруктов. Если вы хотите знать почему – потому что организм очень-очень сложно устроен, и многие вещи мы понимаем уже только задним умом. В частности в плане антиоксидантов оказалось, что могут неправильно работать системы внутриклеточной доставки. Что если вы принимаете антиоксиданты перорально, то в крови становится много антиоксидантов, а внутри клеток – мало. Это как сообщающиеся сосуды. Наконец, в “Lancet” вышла статья о том, что эти свободные радикалы, когда их много, являются системой, которая губит раковые клетки, клетки, которые встают на путь малигнизации. Если вы дадите антиоксидант, то раковая клетка не сможет с собой покончить путем апоптоза, и может развиться рак. Поэтому будьте предельно осторожны с антиоксидантами. Это один из мифов, миф №3 о том, что они полезны для здоровья. Есть огромный Кокрановский обзор (Cochrane review) – вы, наверное, знаете, что это самый высокий уровень доказательности – там более ста тысяч рандомизированных пациентов, и показано, что смертность достоверно растет на фоне применения поливитаминов и антиоксидантов. Не надо принимать никакую таблетку, если можно обойтись без таблетки.

Для того чтобы постараться раньше угадать, что какое-то лекарство, улучшающее самочувствие и улучшающее какой-то параметр в организме, ту самую мягкую конечную точку, приводит к улучшению прогноза, врачи всего мира вместе с фарм. компаниями разрабатывают особую методологию, особый язык. Язык этот носит называние трансляционной медицины и нужен, чтобы определить, транслируется ли в жесткие конечные точки, то есть в прогноз, улучшение течения болезни, наступление ремиссии, наступление выздоровления. Транслируются ли мягкие конечные точки а-ля «стало много антиоксиданта», «понизился/повысился уровень глюкозы» в улучшение прогноза? Вот это методология трансляционной медицины, про которую вы будете слышать всё больше и больше на протяжении следующих лет. Видите, картинку на слайде? Здесь у людей, кажется, нет никакого взаимопонимания. Но есть альтернативное объяснение, что человек в пиджаке (руководитель фарм. компании) это мыло сварил, у него другого продукта нет и он заинтересован всеми силами в том, чтобы это мыло сбыть. А рука, которая тянется из воды – это человек, у которого другого варианта кроме этого мыла и нет, кроме мыла ничего нет. И это то, что мы видим сейчас в медицине в огромном количестве. Имеется вал работ, базирующихся, казалось бы, на патофизиологических механизмах, на прописных истинах, но если мы быстро начинаем делать на их основании лекарства, что в результате все эти истины рушатся. Вот, смотрите, стандартные подходы. Самый-самый мощный показатель того, какова будет ваша продолжительность жизни – уровень «хорошего холестерина», липопротеина высокой плотности. Давайте его поднимем? Подняли больше чем на 100% с помощью препаратов «тропибов», которые прекрасно работали на биологических моделях – а смертность возросла. Глюкоза в крови – « диабетологам и эндокринологам. Высокий уровень глюкозы это плохо, мы пытаемся уровень глюкозы снизить с помощью практически всех сахароснижающих препаратов, кроме двух, и это не транслируется в улучшение прогноза. Один из них – метформин из 60-х годов, второй новый препарат эмпаглифлозин. Но вот в отношении «глиптинов», препаратов, которые сейчас продаются на миллиарды долларов, вообще ни в одном исследовании не было показано, что они улучшают прогноз. А мы диабет лечим, как вы понимаете, не для того, чтобы глюкозу снизить, а для того, чтобы у пациентов не было инсультов или инфарктов. Вот снижение глюкозы в крови за счет глиптинов не транслируется в улучшение прогноза. Нельзя этого сделать. Зачем диабетологи назначают эти препараты – это всегда мой вопрос на любом митинге диабетологов. «Чтобы пациенты себя лучше чувствовали»… И вал работ сейчас о мутациях в клетках раковых опухолей, но проблема в том, что третья фаза (завершающая) в исследовании лекарств имеет огромное количество провалов. Все говорят: «Мы нашли мутацию, вот она, главная мутация, которая приводит к тому, что клетка становится раковой, которая поддерживает ее в состоянии быстрого деления. Давайте сделаем таргетный препарат против нее». В пробирке все прекрасно, а у человека порядка 10-15% исследований показывают эффект в третьей фазе. Хотя, казалось бы, всё должно быть замечательно.

Трансляционная медицина – это отдельная тема, но времени сегодня мало, поэтому я перейду к следующему очень частому мифу, который я постоянно слышу: лекарства растительного происхождения безопаснее «химии» - страшных химических, синтезированных препаратов. Это не так, точнее, не совсем так. Давайте рассмотрим, чем отличаются химические препараты и растительные. В растительных препаратах мы не всегда знаем, каким конкретно веществом обусловлен эффект. Мы можем знать, что эффект есть, но от чего конкретно – вопрос. Второе, в растительном сырье очень сильно колеблется содержание активных веществ. Это зависит от того, где росло растение и так далее. В препарате оно стабильно. Очень часто мы имеем эффект, но мы не изучали растительный препарат в рамках того самого рандомизированного исследования. Если мы не изучали лекарство растительного происхождения, то мы не знаем, работает оно на самом деле или не работает. И, вы знаете, гепато- и нефротоксичность у растительных препаратов выражена так же, как и у синтезированных. В Китае, где активно применяются средства традиционной китайской медицины, одна из первых причин поступления в реанимацию для гемодиализа – отравление травами. Вы можете это сами увидеть, в PubMed’е есть масса статей.

А есть и миф-антипод. Многие считают: «Да что ты эти травы пьешь, это вообще не работает. Какие травы?» Вот это растение, например, кто узнает? Правильно, это наперстянка. Содержит очень мощные сердечные гликозиды, является средством для лечения сердечной недостаточности. Еще как работает, в некоторых странах до сих пор есть препараты из растительного сырья. Дигоксин - аналог. А это растение кто узнал? Зверобой, точно. Для него тоже есть огромное количество метаанализов, которые показывают, что антидепрессивный эффект зверобоя сравним с антидепрессантами химически синтезированными. Другой вопрос – работают ли они, потому что их испытания часто проваливаются в рандомизированных исследованиях… Но тем не менее. И огромное количество лекарственных взаимодействий. То есть у многих врачей есть случаи, когда лекарственное взаимодействие с препаратами у зверобоя было клинически значимым. Например, развилась беременность у женщины, которая принимала пероральные контрацептивы, потому что взаимодействие со зверобоем на уровне цитохромов привело к снижению концентрации контрацептива. А это уже сложно, наверное, никто не знает это растение. Это белокопытник. Помогает лечить серьезную мигрень, есть рандомизированные исследования в журнале “Neurology” о том, что белокопытник может быть эффективен. А вот это самое мощное средство. Если дать человеку подойти к огромной аптеке и дать принять на выбор любое лекарство, включая наркотики, которые я не буду называть, или принять вот это растение, то эффект от него будет сильнее. Чилибуха или рвотный орех, а в нем стрихнин – давно забытое средство, которое исключительно повышает выносливость и работоспособность. Ну и вот это – тоже, наверное, никто не будет спорить, что это работает – псилоцибиновые грибы. Слышу в зале смех – те, кто пробовал, знает, насколько они «эффективны».

Серьезно, в чем проблема-то с растительными препаратами? У нас есть терапевтический диапазон, в рамках которого работает любое лекарство, какое бы оно ни было – растительное или синтетическое. И есть токсический диапазон, который выше. Когда мы изучаем лекарство, мы изначально стараемся сделать его с хорошей фармакокинетикой. Сейчас это исключительно важная штука – какой будет фармакокинетика лекарства, сколько в какой момент в крови будет лекарственного препарата. Вот на графике показано примерно, что мы видим в большинстве случаев для синтезированных лекарств, мы стараемся, чтобы они имели прогнозируемый профиль концентрации в крови. Что мы имеем с травами? Вы не знаете, в какой момент в крови какая доза. Лекарство же стандартизовано, и нужно принимать лекарственные препараты, как правило, 4-5 раз в сутки, чтобы у вас держалась хоть какая-то терапевтическая концентрация в крови. А болезни многие хронические, и снижение концентрации или наоборот ее уход в токсический диапазон – это критически важно. Вот, в частности, почему я крайне негативно отношусь к фитотерапевтическим препаратам – не потому, что они не работают, а потому что ими очень-очень трудно управлять. Ну и мы стоим на пути к созданию таких препаратов, которые будут держаться в крови в течение очень долгого времени. Сейчас уже есть препарат, например, снижающий липиды, эволокумаб, инъекция которого делается раз в месяц, и в течение месяца у вас стабильный эффект – липиды нормализуются. Подкожное введение – это очень удобно, и никаких трав, которые вы будете пить пять раз в день и для которых непонятно, как это транслируется в прогноз.

Теперь более сложные вещи. Мифы 5 и 6 связаны друг с другом. Миф 5: принимать лекарства постоянно – вредно, особенно если ты чувствуешь себя здоровым. Миф 6: можно самому прочитать инструкцию (это, наверное, мой самый страшный сон, когда мой пациент читает инструкцию к лекарственному препарату) и увидеть, какие побочные эффекты он может вызвать. А если они разовьются, то, конечно, нужно как можно быстрее прекратить прием лекарственного препарата, ведь ужас какой, у тебя же побочный эффект возник!

Я приведу, наверное, самый яркий пример современности. У нас есть препараты, которые снижают холестерин в крови (так говорят, когда нет времени объяснить, что они делают на самом деле) – статины. Совершенно точно, на основании просто огромных метаанализов, объединяющих сотни тысяч наблюдений, мы знаем, что смертность снижается на 10%, если вы принимаете статин - если уровень плохого холестерина (ЛНП) снижается на 1 ммоль/л – в отыгрываете 10 % у самой смерти. Всего лишь снижение на 1 ммоль\л дает 10% снижение смертности! Это невероятно. Практически у нас нет никаких других лекарств, которые влияют на общую смертность. Если вы заходите в аптеку, то видите: это снимает симптомы, это что-то улучшает, даже некоторые препараты предотвращают инфаркт (антигипертензивные), но они не влияют на общую смертность. А статины влияют. В зале явно у одного процента слушателей появилась мысль: «10% - это что, мне кирпич на голову упадет, а статин от этого спасет?» …Да! В частности потому, что пациенты, которые принимают статин, если вдруг попали в реанимацию, у них реже развивается сепсис, они реже умирают от инфекционных осложнений. Кто принимают статин, меньше умирают от рака, от рака простаты в частности. Есть очень интересные работы на однояйцевых близнецах с гиперхолестеринемией – это когда уже в 16 лет может инфаркт развиться, слишком высокий холестерин. Во многих работах показано, что смертность снижается не только из-за того, что меньше инфарктов, но и из-за того, что онкологических заболеваний меньше. Удивительная вещь. Но побочные эффекты: 5% - мышечные боли, причем из этих 5% в подавляющем большинстве случаев (95-99%) это совершенно безопасные миалгии. Ну болит рука и болит. У них разной степени выраженность. А вот реально жизнеугрожающее событие – рабдомиолиз – это прям проклятие вуду, когда у человека мышцы начинают разрушаться. Это 1-3 случая на 100.000 пациенто-лет, то есть они наблюдаются крайне редко. Когда мы назначаем статины, то смотрим на соотношение риска и пользы. Это очень важно, потому что если взять пациента, у которого развился, например, инфаркт миокарда, то он должен обязательно принимать статины. Даже если у него болят мышцы и ему неприятно, если это не рабдомиолиз, он все равно должен их принимать для того, чтобы у него не было повторного инфаркта. И если он их отменит, увидев, что развилась мышечная боль, то поставит себя под огромный риск повторного инфаркта.

Что статины на самом деле делают – укрепляют фиброзную покрышку бляшек. Превентивная медицина очень изменится в течение 15 лет, даже скорее ближайших 5-10. Все эти шкалы, давление, холестерин, оценки риска – всё это завязано на степень стабильности атеросклеротических бляшек. А теперь смотрите: вот что бывает, если на фоне стресса у вас повысилось давление – они разрываются. Если бы у нас была модель, чтобы мы могли заглянуть внутрь бляшки, что с ней произошло и какая сейчас у нее структура, нам не нужно было бы смотреть на холестерины. Это всё косвенно характеризует степень стабильности бляшек, просто мы знаем, что чем ниже холестерин (суррогатный маркер), тем выше стабильность бляшек. Вот что с фиброзной покрышкой происходит на фоне применения статинов. Сверху она достаточно тонкая – еще один стресс, еще один крик, и всё, она надорвется. Будет инсульт, будет инфаркт. А ниже она плотная. Механизм этот сложный – он связан не только с тем, что у вас стало меньше холестерина в крови. Покрышка укрепляется, человек, соответственно, живет дольше.

Мы подошли к тому, что вообще изменилась парадигма представлений о здоровье и болезни. Раньше мы считали, что есть здоровье и есть болезнь. Сейчас оказалось, что, во-первых, здоровых очень мало. Здесь на схеме они обозначены как «идеал» - по определению ВОЗ это состояние полного физического и психического благополучия, а не только отсутствие болезни. Много ли таких среди нас, кто в тихой благости и не принимает еще какой-то вид грибов? Очень мало. Есть болезни. И есть огромное количество пациентов, которые не больны, которые чувствуют себя здоровыми, но находятся в группах того или иного риска. У них зреет эта атеросклеротическая бляшка, у них какие-то клетки, например, начинают получать дополнительные мутации и становятся на путь малигнизации. Они находятся в т.н. группах риска. Поэтому если человек правда здоров и подходит в зеленый квадрат «идеала», то, конечно, ему не нужно принимать лекарственные препараты. Просто в подавляющем большинстве случаев люди, которые принимают лекарственные препараты и находясь в желтом кругу «группы риска», на самом деле принимают их правильно – если те назначены в соответствии с клиническими рекомендациями.

Вот мой последний слайд, на котором я хочу остановиться дольше. Мы видим спектр состояний от зеленого – абсолютного здоровья до красного – смерти. Около миллиона смертей в год у нас в стране от сердечно-сосудистых заболеваний, по статистике. Если опросить мужчин, которые получили инфаркт, то где-то у 30% не было перед инфарктом никаких предвестников. Им не было плохо. Первым проявлением ишемической болезни сердца был болевой приступ, связанный с инфарктом. То есть чувствуя, что они здоровы, они стояли в оранжевой зоне. Зеленая зона тоже очень спорна, потому что если посмотреть, сейчас давление факторов риска среды настолько велико – несопоставимо с тем, что было сто лет назад. Если сейчас беременная мама, извините, попадает под машину – в результате смерть или выкидыш, когда извлекают фетус, разрезают коронарные сосуды фетуса (плода), там нередко уже есть изменения в сосудах. Оно, возможно, подвергается обратному развитию, то есть это не есть атеросклероз в нашем общем понимании. Но тем не менее. На этом завязан парадокс деда мой любимый: «мой дед пил, курил, делал, что хотел, ел жирную пищу и дожил до ста лет». Но у деда были эпизоды посевной, где он трудился (во время посевной просто умирали невыносливые), и потом были эпизоды отдохновения. Дед, возможно, держал пост. И поэтому суммарное давление факторов риска на деда было существенно меньше, чем сегодня на вас в связи с загрязнением воздуха, с пассивным курением, которому вы подвергаетесь, с огромным количеством ментальных стрессов, с другими факторами риска. Поэтому ваш риск может быть существенно выше. И вот мы, продвигаясь от зеленого спектра к желтому, к красному, в каждый момент тестируем гипотезу, как лучше поступать. Мы держим в голове, что если можно без таблетки, то лучше обойтись без таблетки. Но по факту очень мало людей старше 40 лет, которые могут обходиться совсем без лекарств. И чем дальше мы продвигаемся по красной части спектра, тем более жестким должен быть контроль показателей параметров организма. Есть определенный момент, когда уже невозможно без таблетки обойтись. И нам известно, что есть мягкие точки, которые транслируются в улучшение прогноза (есть которые не транслируются). Если посмотреть на общую популяцию, то уровень липидов, уровень общего холестерола у всех у вас должен быть ниже 5.5 – тогда ваш риск низкий. Если у человека высокое давление, выше 140 и 90, например, (есть и другие факторы риска) то уровень липопротеинов низкой плотности, который должен быть у вас, чтобы вы жили долго, должен быть 2.6 ммоль/л. Если человек уже перенес инфаркт миокарда, то ключевая задача доктора – добиться уровня липопротеинов низкой плотности меньше 1.8 ммоль/л. То есть вы понимаете: чем выше риск, тем сильнее, агрессивнее должна быть интервенция. И если есть пациент, у которого имеется мышечная боль, но он не переносил инфаркт миокарда, то я могу пойти на то, чтобы отменить статины. Для него это не так критично. Но для человека, который уже перенес инфаркт миокарда и у него есть мышечная боль, я не могу отменить статины, ну или могу заменить на новое лекарство, тот же эволокуаб. Потому что его риск кардинально возрастет.

Мне бы хотелось, чтобы вы оставили в своих головах на обдумать вот этот современный рисковый подход, который в первую очередь базируется на том, что мы знаем – вот эти мягкие конечные точки транслируются в улучшение прогноза. Потому что иначе мы никак не можем заглянуть в будущее. И если вы приходите к врачу или вы сами врач, вы должны в первую очередь думать о том, улучшится ли на фоне назначенного вами лечения прогноз, будете ли вы жить дольше – снизится ли общая смертность, сможете ли вы предотвратить инфаркт миокарда, а не на то, будете ли вы себя чувствовать свежее.

Спасибо большое, я закончил.

Вокруг света. Сначала развеем наиболее частую ошибку: инфаркт и остановка сердца - это одно и то же или нет?

Ярослав Ашихмин . Врачи шутят, что остановка сердца - основная причина смерти, и к ней приводят все болезни. Инфаркт же происходит, когда артерия, питающая одну из областей сердца, - коронарная артерия - перекрывается тромбом. Тромбы возникают, когда от стенки сосуда отрывается наросшая на ней жировая бляшка. Тот кусочек сердечной мышцы, который ранее кровоснабжался закупоренной артерией, либо очень сильно повреждается, либо отмирает. Степень урона зависит от множества факторов. Например, если тромб растворится или к задыхающемуся участку сердца с другой стороны подходит крупный сосуд, который сможет частично компенсировать недостаток кислорода, последствия инфаркта будут менее тяжелыми.

Отчего сегодня, когда есть хорошие препараты, от инфарктов умирает в разы больше людей, чем во времена, когда основным методом лечения было кровопускание?

Произошла очень интересная вещь: мы стали заложниками эволюции. В прошлом, когда человек на каждом шагу сталкивался со смертельными опасностями, люди, у которых очень быстро сворачивалась кровь, имели больше шансов выжить. Эти мощнейшие системы свертывания крови сохранились у человека и сегодня, но в прошлом нужно было бояться в первую очередь повреждения сосудов извне, а сегодня, благодаря курению, дикому количеству жирной пищи, повышенному артериальному давлению и хроническому стрессу, сосуды все чаще повреждаются изнутри. И при этом запускаются те же самые механизмы, которые были разработаны эволюцией для того, чтобы как можно быстрее свернуть кровь и образовать тромб, - организм честно пытается сделать как лучше, а в итоге убивает сам себя.

Вряд ли любители хорошо поесть и посидеть в кафе за рюмкой чая под сигарету вдруг все осознают и немедленно начнут вести здоровый образ жизни. Какую привычку или фактор риска вы как кардиолог все-таки считаете самой опасной?

На мой взгляд, самая опасная привычка - это курение. И такую точку зрения подтверждают многие популяционные исследования. На второе место я бы поставил такой фактор риска, как высокое артериальное давление, то есть давление выше чем 130 и 80 милимметров ртутного столба. Есть альтернативное мнение, что основной фактор риска - уровень жиров в крови. Но нужно понимать, что для конкретного человека важность факторов риска может меняться: если у человека давление под 200, то начинать профилактику следует, конечно, с его снижения, причем незамедлительно.

Хорошо, предположим, пациент все это выслушал, покивал головой и заявил, что все равно не готов менять образ жизни. Такой человек может как-то защититься от инфаркта?

Может. Вообще, в мире есть два основных пути снижения риска инфаркта. Первый можно условно назвать североевропейским - по нему пошла Финляндия. Этот путь подразумевает исключение факторов риска, в первую очередь за счет изменения образа жизни: отказ от алкоголя и курения, максимально возможное снижение жиров в рационе питания, регулярное употребление овощей и фруктов, постоянный контроль веса и давления, занятия спортом. Второй путь выбрали американцы, которые продолжают, условно говоря, есть бургеры, сидя перед телевизором, да еще и испытывают постоянный стресс из-за ссор с женой и начальством, но снижают вред от этих факторов при помощи лекарственной терапии. В зависимости от степени запущенности атеросклероза (роста в сосудах жировых бляшек) может потребоваться принимать ежедневно не одну таблетку, а три. И эти таблетки существенно снижают риск смерти от инфаркта даже у тех, кто продолжает вести нездоровый образ жизни. Но все же они не могут полноценно защитить сосуды от повреждений, вызванных курением, так что от этой привычки все-таки надо отказаться.

И у этих таблеток нет побочных эффектов?

Лекарств без побочных эффектов не бывает. Но часто ли вы слышите, что кто-то умер от болезни печени или от хронической болезни почек, вызванных приемом лекарств? Даже если у некоторых пациентов и развивается мягкое повреждение печени, все равно риск умереть от инфаркта без этих таблеток гораздо выше. Большинство кардиологических препаратов безопасны и могут применяться в течение всей жизни. А печень - это вообще орган, который сдается последним, и повреждения печени нередко ни на чем не отражаются.

Качество жизни не снижается от постоянного приема лекарств?

Снижается только в том смысле, что вы должны озаботиться каждое утро принимать препараты.

А цены?

Стандартная схема лечения обходится примерно в 35 долларов в месяц, если принимать оригинальные препараты, и от 10 до 20, если использовать дженерики (препараты с аналогичным действующим веществом, выпускаемые другими компаниями; как правило, они намного дешевле оригинальных лекарств. - Прим. ред.). Парадокс в том, что за один ужин в ресторане люди готовы отдать эту сумму, а вот потратить на лекарства нет.

Где стали меньше умирать от инфарктов: в Финляндии с ее курсом на здоровый образ жизни или в Америке, жители которой сделали ставку на таблетки?

В обеих странах смертность снизилась примерно одинаково и очень значительно. Хотя финны тоже лекарства принимают, потому что в запущенных случаях одной сменой образа жизни не поможешь. Но вот что интересно: в Америке на фоне существенного падения количества инфарктов сильно выросла смертность от ожирения и диабета. Так что в этом смысле у американского пути все-таки есть побочный эффект.

Как именно действуют эти таблетки?

Есть несколько типов препаратов, которые отличаются по механизму действия. Назову четыре основные группы. Первая - это бета-блокаторы, препараты, которые блокируют воздействие гормона стресса адреналина на клетки сердца. В результате сокращается частота сердечного ритма и снижается давление. Они особенно эффективны для тех пациентов, у которых уже был инфаркт. Вторая группа - препараты из группы статинов, снижающие уровень холестерина. Третья - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые снижают повышенное артериальное давление. И наконец, это препарат метформин, который предотвращает инфаркт и продлевает жизнь у пациентов с нарушением углеводного обмена, в частности у больных сахарным диабетом. Комбинация этих лекарств подбирается врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от его состояния и истории болезни.

Насколько опасен собственно инфаркт? Всегда ли это приговор?

Во всем развитом мире инфаркт - это не катастрофа. Если в Америке ты живешь рядом с крупным госпиталем, то постоянно видишь, как туда-сюда летает вертолет, который привозит кардиологических пациентов. У многих из них даже не инфаркт, а предынфарктное состояние, как это раньше называли. Сейчас вместо него специально ввели понятие острого коронарного синдрома, который включает все ситуации, когда еще непонятно, будет ли у человека инфаркт или тромб рассосется. В течение первых шести часов в том участке сердца, который питается от закупоренной коронарной артерии, наблюдается массивная гибель клеток сердца. Если оказать помощь в течение первых 3–5 часов - устранить тромб и восстановить кровоток, - то немало клеток сердца можно сохранить. В этом случае серьезных последствий у пациента обычно не бывает, и основной задачей станет предотвратить второй инфаркт.

Предположим, человек вовремя спохватился, врачи оказали ему необходимую помощь, он вышел из больницы. Как сильно изменится его жизнь после инфаркта?

После инфаркта человек должен заниматься интенсивной кардиопрофилактикой. То есть теперь независимо от содержания жиров в крови пациенты должны принимать препараты, снижающие их уровень. Раз инфаркт случился, значит жировые бляшки в сосудах уже есть. Статины помогают укрепить фиброзную покрышку бляшки - своеобразную «шапочку» из соединительной ткани, которая защищает бляшку от разрыва и отделяет ее от крови. Во-вторых, после инфаркта всегда назначают бета-блокаторы и препараты, снижающие свертываемость крови и не дающие тромбоцитам налипать на разорванную бляшку.

И человек должен пить эти лекарства всю жизнь?

Мы обычно говорим: до того момента, пока не будет изобретен лучший препарат.

Но в остальном он может жить без ограничений, заниматься спортом и так далее?

Сейчас очень популярна ранняя активизация после инфаркта. На первом этапе при помощи специальных процедур врачи оценивают, как организм пациента справляется с нагрузками, как потребляют кислород ткани. По итогам этого теста подбирается режим тренировок. У меня есть пациенты, перенесшие обширные инфаркты, которые прошли реабилитацию и принимают все препараты, так они даже скалолазанием занимаются. Но в России люди очень часто хотят «проверить» свое сердце, убедиться в полноте сил и в итоге дают непомерно большую нагрузку, которая может привести к новому инфаркту.

Странно получается: способы предотвратить инфаркт даже у тех, кто ведет нездоровый образ жизни, есть, способы лечить пациентов без последствий тоже есть, но сотни тысяч людей по-прежнему умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Как так?

Способы есть. Беда в том, что люди не знают о них. А в России еще и нет налаженных систем экстренной помощи при первых признаках инфаркта.

Чем заняты ученые-кардиологи сейчас, когда способы предотвращать инфаркт и бороться с его последствиями уже созданы?

Главная проблема, над которой в настоящее время работают ученые, - научиться различать, какие бляшки стабильны, а какие нет. Очень часто люди боятся крупных бляшек, которые сильно перекрывают кровоток и вызывают боли в сердце. Но за много лет существования эти бляшки стабилизировались и редко разрываются. Зачастую куда более опасны мелкие бляшки, и при этом боли они не вызывают. Поэтому сейчас на Западе самое активно развиваемое направление - это молекулярная диагностика, позволяющая врачу, не проникая в сосуд, выяснить, насколько стабильны мелкие бляшки и надо ли человеку, у которого нет симптомов, прямо указывающих на проблемы с сердцем или сосудами, принимать сильные профилактические средства. Некоторые наработки в этом направлении уже есть - например, МРТ с введением мелких ферромагнитных частиц, которые могут проникать в воспаленные бляшки. Но пока это экспериментальный метод, и он очень дорог.

Когда такие методы диагностики станут доступны обычному человеку?

Я думаю, это случится не раньше чем через 20 лет.

1. Не нервничать, иначе иммунные клетки начинают неправильно вести себя.

Одна из самых интересных и сложных проблем, к решению которой мы только начинаем подбираться. Наиболее перспективная гипотеза связана с эволюцией.

Наши предки были хорошо приспособлены к жизни в условиях острого стресса - убежать от саблезубого тигра, догнать мамонта, - но совершенно не приспособлены к хроническому стрессу. Стресс не до конца понятным образом связан с иммунной системой. На войне, например, люди почти не болеют, а когда человек едет в долгожданный отпуск, то часто немедленно простужается.

Судя по всему, некоторые клетки иммунной системы при хроническом стрессе начинают неправильно себя вести. Они, во-первых, проникают в те самые уже поврежденные участки сосудистой стенки и локально стимулируют там воспаление. Кроме того, эти клетки проникают в те места, где бляшка крепится к стенке сосуда, и «расшатывают» их. В результате повышается риск разрыва бляшки. Есть и другие механизмы, но, по-видимому, иммунный является основным.

2. Не пить, потому что мыщцы сердца дряхлеют.

Алкоголь очень вреден для сердечной мышцы, так как он мешает нормальному синтезу белков в сердце, и оно становится более дряблым. Одно время считалось, что в малых дозах алкоголь может хорошо влиять на сердечную мышцу и снижать риск инфарктов, но сейчас в крупных медицинских журналах появились статьи, в которых доказывается, что в предыдущих исследованиях были неправильно посчитаны риски. По этому, возможно, даже тот самый бокал красного вина в день отнюдь не идет на пользу.

3. Бросить курить, потому что сигарета - это «напалм».

Из всех вредных вещей, которые можно делать в этом мире, курение стоит на одном из первых мест. Причем для сердца опасен не никотин, опасны продукты сгорания, которые через альвеолы в легких попадают в кровь. Опять же эволюционно так сложилось, что определенные участки сосудов, снабжающих кровью сердце и мозг, очень чувствительны к этим компонентам табачного дыма.

Даже одна сигарета вызывает спектр негативных последствий: нарушается охранительная функция стенки сосудов, резко снижается активность одних иммунных клеток и одновременно вырастает активность других. Из-за этого начинается мощное воспаление, и вглубь бляшки, если она уже сформировалась, начинают быстрее проникать жиры. Кроме того, уменьшается стабильность той самой покрышки, которая отделяет бляшку от крови.

4. Не есть фастфуд, потому что жир откладывается не только на талии.

Основа инфаркта в 99% случаев - это разрыв или надрыв оболочки атеросклеротической бляшки. При этом жирное нутро бляшки высвобождается в кровь. То есть если в сосуде нет жиров, то нет и бляшек. Но сейчас, когда большинство людей ведут нездоровый образ жизни, липидные (жировые) полоски в сосудах есть даже у неродившихся младенцев.

Жиры захватываются из съеденной пищи определенными липопротеинами (белками, соединенными с жирным остатком), их называют липопротеинами низкой плотности. Эти липопротеины имеют свойство высаживаться на особые «аэродромы» в коронарной артерии. Ученые до сих пор не понимают, почему чаще всего они высаживаются именно в сосудах сердца, а не, скажем, в сосудах рук или ног. Есть исследования, в которых смотрели, что происходит со стенкой сосудов сердца спустя 30 минут после поедания чего-то жирного, например гамбургера. Оказалось, что после такого обеда жиросодержащие частицы массово проникают под внутреннюю оболочку сосудов, и за ними тут же устремляются клетки иммунной системы, которые воспринимают такое большое количество жиров в сосуде как опасность и стремятся помочь.

Но у иммунных клеток нет систем для переваривания жира, поэтому в том кусочке сосудистой стенки, куда они пришли, образуется воспаление. На воспаленных участках гораздо лучше оседают новые порции жира, и постепенно образуется бляшка. Получается некое подобие цепной реакции.

5 Снизить давление, потому что эволюция не приспособила нас к подобной нагрузке.

Любой может взять тонометр и довести давление в манжетке до 160 - ощущения в руке отлично передадут, каково сосудам, особенно если учесть, что такую нагрузку они испытывают постоянно. Наши сосуды эволюционно не приспособлены для подобных условий, и постепенно их внутренняя оболочка повреждается, а средняя становится очень жесткой. Дальше включается механизм воспаления. При этом резкое повышение давления может привести к разрыву оболочки бляшки и, собственно, к инфаркту.

- Пока в Африке борются с эпидемией лихорадки Эбола, в Китае - с лихорадкой Денге, у нас вот-вот начнётся сезонная эпидемия гриппа. Не такая страшная вещь, но всё же, пора ли бежать за прививкой?

Прежде всего, эпидемия вируса гриппа для человечества представляет куда большую опасность, чем эпидемия вируса Эбола. Потому что Эбола передаётся контактным путём, а вирус гриппа - воздушно-капельным и постоянно мутирует. Если вдруг появится совершенно новый штамм вируса гриппа, абсолютно незащищённым окажется очень большой процент населения, и мы потеряем много жизней. Только счастливая случайность уберегает нас сейчас от новой жёсткой мутации - свиной и птичий грипп оказались не столь опасными. Незначительные мутации вируса же происходят с частой периодичностью, примерно раз в несколько лет.

Прививка от нового штамма вируса не защитит, она защищает только от того, с которым человечество уже знакомо. Если человек не болел несколько сезонов, у него, скорее всего, нет иммунитета против новых вирусов, которые появились год-два назад и которыми другие люди уже переболели. Этим людям прививка поможет не заболеть. Обязательно нужно делать прививки детям, людям пожилого возраста и людям с тяжёлыми хроническим заболеваниями - с хроническим бронхитом, а это большинство курящих людей, и людям с заболеваниями сердца. Обязательно нужно прививаться тем, кто общается с большим количеством людей, - медицинским работникам, педагогам, работникам детских садов.

герой материала

Ярослав Ашихмин

кандидат медицинских наук,
терапевт, кардиолог

- То есть в действенности прививок врачи больше не сомневаются?

По поводу прививок много споров, но мы поверили в них, когда познакомились с результатами американских исследований, опубликованных в авторитетном медицинском издании Новой Англии. Десятилетнее наблюдение за сотнями тысяч совместно проживающих пожилых людей показало, что у получивших прививку риск госпитализации по причине гриппа снижается на 27 %, а риск смерти от всех причин - на 48 % . Может быть, прививка активировала какие-то неизвестные нам сейчас защитные механизмы и от неинфекционных болезней, но факт остаётся фактом.

- Откуда взялось предубеждение против прививок?

Главный минус вакцины - то, что она содержит гемагглютинин , вещество, которое кратковременно подавляет иммунитет. В течение пары недель после того, как прививка получена, риск заболеть банальным ОРВИ несколько выше. Но мы считаем, что это не опасно. Помните, у биолога Ричарда Докинза в книге «Эгоистичный ген» выведена зависимость: если все голуби - альтруисты, всё общество голубей сильно выигрывает, а если все - эгоисты, то общество проигрывает; если вдруг оказывается один эгоист, общество немножко проигрывает, а эгоист очень сильно выигрывает. Также и в случае прививок. Человек, который не хочет прививаться, но живёт среди привитых, не болеет. В нашем обществе пока преобладают эгоисты.

- Я не прививаюсь потому, что мне ни разу в жизни не ставили диагноз «грипп», всегда писали «ОРВИ», а от него прививку не сделаешь.

Вы наверняка болели гриппом не раз и не два в жизни. Когда у человека грипп, это сразу очевидно. Заболевание характеризуется резким подъёмом температуры выше 38 градусов, лихорадкой, сильной слабостью, которая накатывает лавинообразно, небольшим воспалением горла, ломотой в суставах и мышечными болями. Если есть понос, а горло не болит, это энтеровирус.

- Как лечиться? Пить разные порошки или чай с мёдом?

Растворимые порошки, которые все пьют, - не лекарство, а симптоматическая терапия. Если вы будете с их помощью купировать симптомы и не лечиться, инфекция будет развиваться. У меня был пациент, бизнесмен, который пил такие лекарства и продолжал работать, летать в командировки, а потом попал в реанимацию на аппарат искусственной вентиляции лёгких.

Единственная рекомендация по лечению ОРВИ - отлежаться и пить больше двух литров жидкости в сутки. Если температура выше 38 градусов, можно принять жаропонижающее, если состояние удовлетворительное - просто лежите, не ходите на работу, не заражайте других. Из того, что не рекомендую, - принимать аспирин пожилым людям. Аспирин сам по себе прекрасное лекарство, но на фоне вирусной инфекции он может вызывать геморрагии и спровоцировать инсульт.

Если ты не соблюдаешь режим и перенапрягаешься , будучи больным вирусной инфекцией - резко растёт риск развития пневмонии

Грипп можно вылечить препаратами на основе осельтамивира и занамивира, но только в том случае, если принять их в первые сутки, а лучше даже в первые часы после появления симптомов. Эти вещества не убивают вирус напрямую, но замедляют темпы инфицирования клеток, значительно снижая симптоматику. Организм успевает сам победить вирус, пока чувствует себя хорошо. Ни на какие вирусы, кроме гриппа, эти лекарства не действуют.

- А разные противовирусные? Иммуномодуляторы?

С противовирусными препаратами мы ведём непримиримую борьбу. Ни одно из них не доказало свою эффективность. Догма фармакотерапии - если можно обойтись без лекарства, не нужно его назначать. Когда вы собираетесь положить в рот не прописанную врачом таблетку, вспоминайте, что любой препарат имеет побочные эффекты. Американцы сейчас работают с гипотезой о том, что рост распространённости лимфом у детей связан с использованием бактериальных лизатов, составляющей многих популярных иммуномодуляторов.

Профилактика вирусных заболеваний очень простая - пить воду в достаточном количестве (два литра в день), правильно питаться, соблюдать режим, быть физически активным и практиковать закаливание. Сразу делать Ice Bucket Challenge не нужно, приучайте сердечно-сосудистую систему к закаливанию постепенно. Начните с обливания не очень холодной водой с последующим растиранием всего тела.

- Почему опасно ходить на работу с простудой?

Почему на фоне повышенной физической активности во время болезни возникают осложнения - вопрос, наша иммунная система очень сложна, пожалуй, она устроена даже сложнее нервной, и только сейчас мы начинаем понимать, как она работает в отдельных звеньях. Но факт остаётся фактом: если ты не соблюдаешь режим и перенапрягаешься, будучи больным вирусной инфекцией - причём я говорю не только о физической активности, но и о серьёзной умственной работе, - резко растёт риск присоединения бактериальной инфекции и развития пневмонии. Она накладывается на ОРВИ или грипп, и её уже нужно лечить антибиотиками. Именно поэтому часто доктора, ставя диагноз «вирусная инфекция», прописывают ещё и антибиотики, хотя всем известно, что антибиотик работает против бактерий, но не работает против вирусов. Врачи боятся бактериальных осложнений и назначают антибиотик превентивно. Это совершенно неправильная практика.

Вирус расшатывает иммунную систему, и те процессы, в которых она принимает серьёзное участие, могут расшататься. Из-за похода на работу с температурой могут развиться болезни суставов, синдромы долгой суставной боли, миокардиты - воспаления сердечной мышцы. Где тонко, там и рвётся. Если пожилые люди болеют гриппом, к ним нужно более бережно и аккуратно относиться. К гриппу в пожилом возрасте часто присоединяются осложнения: гипертонии, инсульт, пневмония.

Об ипохондрии

- Как врачи относятся к ипохондрикам, вы замечаете, что их становится всё больше в последнее время?

Раньше настоящих ипохондриков считали шизофрениками и лечили в специализированных учреждениях, сейчас к ним разработаны особые психотерапевтические подходы. Сильная ипохондрия - очень тяжёлое заболевание, его носители очень страдают, как при любом психиатрическом расстройстве, разрушается личность пациента, и заниматься его проблемой должен психиатр. С такими тяжёлыми случаями мало кто сталкивается, обычно наши пациенты - люди, у которых от сердечного приступа умер молодой коллега, они испугались и решили проверить сердце на всякий случай. Ещё один тип - пациенты, которые из-за высокого уровня стресса чувствуют свои чепуховые проблемы как что-то очень серьёзное. У них есть симптом, но нет серьёзной структурной проблемы, и тут уже мне, врачу, нужно искать подход к такому пациенту.

- Отправлять его к неврологу или психотерапевту?

Не обязательно. Мы подходим к эре психосоматической медицины. Психическая деятельность и соматика переплетены как инь и ян. Психотерапевты очень долго варились в собственном котле, пока не поняли, что проблемы расстройства в эмоциональной сфере постепенно выливаются в структурную проблему. Со своей стороны и доктора, которые занимаются проблемами различных органов тела, начали понимать: если ты исправляешь структурные нарушения, а проявления остаются - проблема зачастую не исчезает из-за эмоциональных нарушений.

У человека может быть очень высокий уровень стресса, тревожность, психологический дискомфорт. Совсем незначительные расстройства работы организма он уже чувствует, а на почве стресса они могут развиться в более серьёзную патологию. Так могут появиться расстройства работы желудочно-кишечного тракта, гипертония и так далее. Например, симптомы при нарушении работы сфинктеров ЖКТ подобны язвенной болезни, но морфологической основы для лечения нет.

Последние 20 или 30 лет мы отошли от парадигмы здоровье-болезнь

У кардиолога, работающего в поликлинике при в бизнес-центре, 80 % пациентов - те самые ипохондрики с соматоформеным расстройством: тут колет, здесь схватывает. Врачи часто перегружены работой, и когда они видят такого пациента, обычно утверждают, что он здоров. Между тем относиться к таким расстройствам нужно серьёзно. Бывает, что самому нужно поработать когнитивно-поведенческим психотерапевтом, нужно объяснить подробно, что происходит. Самый частый пример из практики - на вдохе у пациента схватывает резкая боль под ребром, это так называемый Rib-tip syndrome , который путают с межрёберной невралгией. Одно ребро при вдохе крестообразно заходит за другое и между ними зажимается нерв - он и даёт резкую боль. Показываешь человеку его рёбра, объясняешь, как они расширяются, что при неприятных ощущениях нужно просто вздохнуть ещё поглубже, задержать дыхание, и симптом уходит.

- Это всё счастливые случаи, а как быть тем, у кого продолжает болеть даже после того, как все врачи сказали: «Всё в порядке»?

Есть, конечно, категория людей с нераспознанными заболеваниями. Если симптом вас не отпускает - наводите справки и ищите хорошего доктора. Есть заболевания, которые зреют очень долго, ты не можешь поставить правильный диагноз в течение нескольких лет. Доктор должен вас наблюдать, стараться облегчить страдания и пытаться понять, в чём причина. Это болезни как из сериала «Доктор Хаус» - системная красная волчанка и подобные заболевания соединительной ткани. Они начинаются с непонятных синдромов и долго развиваются. Нужно ещё понимать, что чем раньше мы пытаемся поймать болезнь, тем дороже будут стоить различные биохимические исследования.

- Всё-таки, кого больше, больных или здоровых?

Знаете шутку: нет здоровых, есть недообследованные. Последние 20 или 30 лет мы отошли от парадигмы здоровье-болезнь. Есть определение здоровья, которое даёт Всемирная организация здравоохранения: «Состояние полного физического, психического и ментального благополучия, а не просто отсутствие болезни» - таких счастливцев в мире очень мало. Когда это поняли, ввели понятие «группа риска», и вот в эту группу входят очень многие. Сейчас мы имеем возможность ловить заболевания на очень ранней стадии и даже предугадывать их. Действительно, многие проблемы лежат в области декомпенсации хронического стресса, в состоянии которого мы не приспособлены жить долго.

- Есть теория, что онкология тоже возникает от стресса.

Я в это не верю, но часто онкология появляется, когда человек сдаёт, то есть подходит к своему рубежу, концу жизни. Часто он подходит к нему, когда обрушились его надежды. Так же как считается, будто армия провоцирует шизофрению, на самом деле просто шизофрения обычно дебютирует как раз в том возрасте, когда молодые люди идут в армию. Я не верю в то, что стресс может стать причиной возникновения опухолей, возможно, есть взаимосвязь лишь с отдельными опухолями крови - гемобластозами.

Многие люди постоянно обследуются на предмет исключения рака, потом заболевают онкологией и умирают, но это часто связано не с дефектами диагностики, а с тем, что многие опухоли растут очень быстро. Рак поджелудочной железы может вырасти до стадии, когда он будет неоперабельным, за шесть-девять месяцев. Поэтому ежегодное МРТ всего тела, скорее всего, не поможет его выявить.

О регулярных обследованиях
и трудностях диагностики

- И тут мы подходим к вопросу диагностики, обследований и того, можно ли поймать серьёзное заболевание на ранней стадии. Что делать, если человек обеспокоился своим здоровьем и хочет проверить, всё ли с ним в порядке? Что скрывается за словами «скрининг» и «чекап»?

Скрининг - это обследование здоровых асимптомных людей, нацеленное на поиск самых частых заболеваний. Диспансеризация - это скрининг специфических контингентов, отдельных групп. Например, тех, кто работает с отбойным молотком, проверяют ещё и на вибрационную болезнь. У остальных людей нет смысла проверять капилляры пальцев. Чекап - американское понятие, это обследование, которое состоит из набора скринингов. Самое важное, что нужно понимать: если есть симптом, не нужно делать чекап, нужно работать по симптому. Когда проблема решена, можно и обследоваться с профилактической целью.

- Как понять, что нужно проверять и как часто?

Чтобы назначить скрининги, нужно знать пол, возраст и наследственную предрасположенность пациента к тем или иным заболеванием. Среди них - болезни сердца, диабет, слабоумие и ряд видов рака. Если в семье преобладают болезни сердца, надо чаще проверять давление, липиды крови и глюкозу крови. Нужно обратить внимание на объём талии, этот показатель важнее массы тела. У мужчин талия должна быть меньше 94 сантиметров, у женщин - меньше 80 сантиметров. Жир, который находится между петлями кишечника, исключительно метаболически активен. Это гормональный орган, он высвобождает в кровь массу опасных субстанций, которые вызывают воспаление сосудов и их разрушение.

Вы можете регулярно контролировать артериальное давление, глюкозу и холестерин крови, массу тела и объём талии, после достижения определённого возраста необходимо сдать тест на скрытую кровь в стуле (скрининг на рак толстой кишки), дамам - делать мазок на рак шейки матки, проходить маммографию, мужчинам после 40 лет - сдать PSA. Курящим дольше тридцати лет суммарно или в течение последних пятнадцати лет желательно провести низкодозовое КТ для поиска рака лёгких. На рак поджелудочной, рак мозга нет маркеров, со всем остальным нужно работать по симптомам.

В Московской области было проведено блестящее исследование, которое показало, что две трети мужчин, которые перенесли острый инфаркт миокарда, в предыдущие два месяца не ощущали совсем никаких симптомов болезней сердца. В то же время, если им измерить давление, холестерин, измерить объём талии и глюкозу, они окажутся в группе очень высокого риска. Не может быть такого, чтобы все показатели были в норме, и вдруг - инфаркт.

Удалять молочную железу без чётких показаний , как это сделал Анджелина Джоли, на мой взгляд, неоправданно

- Онкология тоже наследственное заболевание?

Да, обнаружены закономерности, хотя, если у вас в семье кто-то умер от онкологии после шестидесяти лет, маловероятно, что это обусловлено наследственностью. У женщин обнаружили мутации двух генов BRCA1 и BRCA2, которые связаны с повышенным риском развития рака молочной железы и яичников. Если рака этих органов у мамы и бабушки нет, нет смысла и проверяться на наличие мутаций в этих генах. Онколог просто не будет знать, что делать с этой информацией. Может быть, он вам посоветует чаще проверяться. А если в анамнезе у мамы или бабушки есть онкология, нужно проверить мутации этих генов, и потом до 40-45 лет следить за состоянием молочных желёз с помощью ультразвуковых исследований, а потом регулярно проводить маммографию. Удалять молочную железу без чётких показаний, как это сделал Анджелина Джоли, на мой взгляд, неоправданно.

Мужчин проверяют на рак простаты с помощью маркера PSA, хотя в Америке он больше не рекомендован к рутинному использованию. Очень интересно почему. Врачи пишут: «Мы выявляем огромное количество раков простаты, которые не влияют на смертность». Если мы делаем вскрытие пожилого человека, с довольно высокой вероятностью мы найдём рак простаты, который не послужил причиной смерти. Это позиция системы здравоохранения. А позиция человека другая: «Найдите у меня заболевание как можно раньше». Когда идёт спор о том, насколько широким должен быть чекап, как раз ставят вопрос о том, кого мы должны слушать.

- То есть, если я прихожу в лабораторию и прошу сделать мне все возможные анализы, я поступаю неправильно?

Людям без симптомов, здоровым, нужно усвоить, что ни в коем случае не надо делать никаких лишних исследований. Не надо из праздного интереса проходить МРТ, УЗИ, не надо сдавать онкомаркеры и анализировать иммунный статус, кровь на гормоны и всякие разные токсины. В лучшем случае это бессмысленная трата денег, в худшем - можно получить результаты, которые никак невозможно будет трактовать, но которые будут тяготить психологически.

На одном кардиологическом конгрессе обсуждался вопрос: можно ли допустить до профессиональных состязаний ощущающего себя совершенно здоровым атлета с нормальным холестерином крови, у которого при проведённом без каких-либо существенных оснований КТ коронарных артерий сердца нашли атеросклеротические бляшки? Консенсус не был достигнут, но главное, с чем все согласились, - не надо было делать исследование без показаний.

Сходная история произошла несколько лет назад в Америке: для оценки риска болезней сердца президенту Обаме провели оценку количества кальция в коронарных артериях. Большинство американских врачей резко осудили эту инициативу: «Нечего было лишний раз облучать здорового президента!»

При этом нужно помнить, что если есть симптомы - это кардинально другая история, здесь порой нужно копать очень глубоко.

- Можно сделать расшифровку генома, чтобы узнать, от чего страховаться? Или это не работает?

Расшифровка генома хороша и действенна, когда ты знаешь, что искать. Если в семье известны генетические заболевания, есть технологии, с помощью которых можно проверить плод даже в утробе матери. Есть анализ, который предсказывает вероятность передачи заболевания потомству, может их выявить на самой ранней стадии. Но если ты не знаешь, что искать, как в большинстве случаев, никакой генетический анализ не нарисует тебе карту судьбы и не подскажет, что в 30 лет ты заболеешь раком. Проявления болезни завязаны на взаимодействие множества генов, изучать которое мы пока что только учимся.

Мы часто слышим истории: мужчина ходил с высокой температурой и потерей веса пару месяцев по врачам, никто ничего не нашёл, потом он умер и вскрытие показало рак. Или: думали, опухоль доброкачественная, разрезали, а там метастазы во все на свете органы. Во-первых, почему так получается, что некоторые раки не удаётся диагностировать, это ведь, наверное, первое, на что проверяют пациентов с лихорадкой, потерей веса и другими характерными симптомами? Второе: как нам, людям в группе риска, успокоить себя после таких историй?

Первый случай, как вы его описываете, - это в чистом виде дефект оказания медицинской помощи, медицинская ошибка или халатность. Смело можно идти в суд, добиться, чтобы неквалифицированные врачи лишились своих сертификатов. Только нужно, конечно, изучать медицинскую документацию, нередко врачи рекомендуют диагностические исследования, которые могут помочь выявить опасное заболевание, но пациенты по какой-то причине их не делают. Это уже совсем другая история. Например, «быстро сгореть» можно от рака крови, гемобластоза, чтобы поставить диагноз, часто нужна трепанобиопсия. Это неприятное исследование, ряд пациентов категорически отказывается его проходить. Пожилые восточные люди порой предпочитают погибнуть от рака толстой кишки, но не делать колоноскопию, которая может задеть их достоинство. Это их осознанный выбор, который нужно уважать.

Если есть наследственные риски по линии онкологии ,
но нет симптомов, необходимо проконсультироваться у квалифицированного онколога, который расчертит индивидуальный план обследования

С доброкачественными опухолями, которые на поверку «оказываются» злокачественными, ситуация сложнее. Главные ошибки связаны с некорректной оценкой биопсийного материала, у нас до тла разрушена школа патоморфологической диагностики. Остались единичные патоморфологи, которые могут грамотно оценивать «сложные» препараты. Если по данным биопсии образование признано доброкачественным, широкий поиск метастазов не проводится. Далее, пациента, как правило, оперирует не онколог, и если уже во время операции (или после - когда вся опухоль извлечена) оказывается, что образование злокачественное, объём операции обычно бывает недостаточным, в теле остаются фрагменты раковой ткани, которую нужно было удалить.

Я бы рекомендовал во всех спорных случаях до операции или при неясной клинической картине искать второе мнение, лучше всего - у ведущих специалистов по проблеме в крупных федеральных центрах, часто они параллельно консультируют и в частных клиниках.

Наблюдающим подобные ситуации можно посочувствовать, это очень тяжело психологически. Но если симптомов нет и нет наследственной предрасположенности, то нужно пройти положенные скрининги, о которых мы говорили выше, и успокоиться. Просто выбросить проблему из головы. Если не удаётся справиться с тревогой самостоятельно, лучше всего обратиться к психотерапевту, верующим - к вдумчивому духовнику, он также может успокоить.

Если же есть наследственные риски по линии онкологии, но нет симптомов, необходимо проконсультироваться у квалифицированного онколога, который расчертит индивидуальный план обследования. Его нужно будет проходить с определённой регулярностью.

О приверженности лечению

- С диагностикой стало понятнее, а как в России дела с лечением?

В России трудно заниматься лечением сложных заболеваний, я говорю об онкологии, серьёзных системных заболеваний, серьёзных заболеваний суставов, заболеваний лёгких. Нужно, чтобы у семьи одновременно были и деньги, и связи, и ещё чтобы повезло. У нас есть замечательные, высококлассные узкие специалисты, но мало тех, кто готов полностью провести больного через трек лечения, поэтому люди оттекают за рубеж или попадают к шарлатанам. Лечить нужно не болезнь, а больного. То есть заболевание нужно выявить, правильно определить стадию, определить повреждения других органов, осознавать, как заболевание проросло в человека и что поразило. В медицине нужна командная работа. Даже если ты - светило в гематологии, но у тебя нет стерильного бокса, а неквалифицированная медсестра может перепутать препарат, ты не вылечишь больного с острым гемобластозом.

Ещё одна проблема - отсутствие доступа к современным препаратам и способам диагностики. У нас мало где можно сделать квалифицированно МРТ, качественную ПЭТ-диагностику в Москве вообще не найдёшь, нужно везти пациента в Санкт-Петербург. У нас в ряде клиник на мировом уровне лечат отдельные онкологические заболевания: костные саркомы, меланому, ряд опухолей головы и шеи, в Питере блестяще выжигают гамма-ножом метастазы в головной мозг. Но очень плохо лечат рак почки, кишки, поджелудочной железы, печени, крови. В ситуации, если вы заболели, я могу посоветовать только одно - найдите врача любого профиля, которому вы можете доверять, и просите его совета. Если вы живёте в небольшом городе, не ходите к главврачам и профессорам, отправляйтесь к практику, к заведующему профильным отделением самой крупной городской клиники. Он находится на передовой и сможет дать совет и адресовать вас к лучшему в регионе специалисту.

- Есть такая проблема с врачами - с ними не всегда получается поговорить так, чтобы они объяснили, что с тобой происходит, какие есть варианты, чем грозит твоё состояние. Тогда ты залезаешь в интернет и находишь у себя самые страшные болезни на свете.

Это часто вопрос нехватки времени, у врача обычно нет возможности поговорить с каждым. Конечно, нужно работать в контакте с пациентом, совместно с ним. У многих есть и почта, и телефон, и я приветствую желание самостоятельно разобраться. Я подсказываю, где почитать про болезнь. Есть и другие ситуации, когда у пациента низкий образовательный уровень, и он говорит: «Доктор, я буду принимать ваши лекарства, но можно я ещё буду пить „Золотой ус“»? Ну что ж делать, пей, только принеси мне склянку, чтобы я смог удостовериться, что в БАДе нет компонентов, взаимодействующих с назначенными мной лекарствами.

Я знаю, что пациент не будет выполнять мои рекомендации , не бросит пить, курить и есть жирное, потому что ему «по долгу службы» положено выпивать с коллегами

Приверженность к лечению - краеугольный камень, поэтому мы иногда идём на риски и назначаем субоптимальную терапию. Я просто знаю, что пациент не будет выполнять мои рекомендации, не будет принимать лекарство три раза в сутки, не бросит пить, курить и есть жирное, потому что ему «по долгу службы» всенепременно положено выпивать с коллегами. Тогда я делаю назначения с учётом его потребностей. Назначу одну принимаемую всего раз в день таблетку, содержащую два лекарства, вместо трёх, которые может быть чуть-чуть лучше, но точно не будут применяться. Есть пациенты разного уровня, и к каждому нужен свой подход. Главное - достучаться. Если ты работаешь в терапии и твой пациент не следует лечению, ты сел в лужу, потому что не нашёл к нему подход.

Фотографии: Полина Кириленко