Желчегонные средства. Классификация средств, стимулирующих образование желчи. Показания к их применению, время назначения в зависимости от приема пищи. Препараты, стимулирующие сокращение желчного пузыря и способствующие выделению желчи (холеспазмолитики). Препараты-гепатопротекторы, применение

Желчегонные средства -- лекарственные средства, усиливающие желчеобразование или способствующие выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Нарушения образования или оттока желчи в двенадцатиперстную кишку могут быть разной природы: заболевания печени, дискинезия желчевыводящих путей, повышение литогенности желчи и пр. При выборе рационального желчегонного средства необходимо учитывать фармакодинамику желчегонных препаратов.

Клиническая классификация желчегонных средств

I. Препараты, стимулирующие желчеобразование-- холеретики

A. Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

• 1) препараты, содержащие желчные кислоты: Аллохол, Холензим, Вигератин;
• 2) синтетические препараты: гидроксиметилникотинамид (Никодин), осалмид (Оксафенамид), цикловалон (Циквалон), гимекромон (Одестон);
• 3) препараты растительного происхождения: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная (Танацехол), плоды шиповника (Холосас), Берберина бисульфат, почки березы, цветки василька синего, трава душицы, масло аирное, масло терпентинное, масло мяты перечной и др.

Б. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики): минеральные воды, салицилат натрия, препараты валерианы.

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение

А. Холекинетики-- повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей: холецистокинин, магния сульфат, питуитрин, холеритин, препараты барбариса, сорбитол, маннитол, ксилит.

Б. Холеспазмолитики-- вызывают расслабление желчных путей: атропин, платифиллин, метоциния йодид (Метацин), экстракт белладонны, папаверин, дротаверин (Но-шпа), мебеверин (Дюспаталин), аминофиллин (Эуфиллин), Олиметин.

I. А.1) Препараты, содержащие желчные кислоты и желчь -- это ЛС, содержащие либо сами желчные кислоты, либо комбинированные ЛС, в состав которых, кроме лиофилизированной желчи животных, могут входить эстракты лекарственных растений, экстракт ткани печени, тканей поджелудочной железы и слизистых оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, уголь активированный.

Желчные кислоты, всасываясь в кровь, стимулируют желчеобразовательную функцию гепатоцитов, невсосавшаяся часть выполняет заместительную функцию. В этой группе препараты, являющиеся желчными кислотами, в большей мере увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, в большей мере повышают содержание холатов (солей желчных кислот).

I.А.2) Синтетические холеретики обладают выраженным холеретическим действием, однако не изменяют существенным образом экскрецию в желчь холатов, фосфолипидов. После поступления из крови в гепатоциты эти ЛС секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью и обусловливает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других эффектов: спазмолитическое действие (оксафенамид, гимекромон), гиполипидемическое (оксафенамид), антибактериальное (гидроксиметилникотинамид), противовоспалительное (цикловалон), а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике (особенно гидроксиметилникотинамид).

I.А.3) Эффект препаратов растительного происхождения связан с влиянием комплекса компонентов, входящих в их состав, в т.ч. таких, как эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины, фитонциды, некоторые витамины и другие вещества. Препараты этой группы повышают функциональную способность печени, увеличивают секрецию желчи, увеличивают содержание в желчи холатов (например, бессмертник, шиповник, Холагол), уменьшают вязкость желчи. Наряду с усилением секреции желчи, большинство фитопрепаратов этой группы повышают тонус желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Желчегонные фитопрепараты обладают также существенным влиянием на другие функции организма-- нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его атонии. Они оказывают также противомикробное (например, бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное (Олиметин, Холагол, шиповник), диуретическое, противомикробное действие.

В качестве лекарственных препаратов из растений, кроме экстрактов и настоек, готовят настои и отвары из сборов трав. Обычно принимают фитопрепараты за 30 мин до еды, 3 раза в сутки.

I.Б. Гидрохолеретики. К этой группе относят минеральные воды-- «Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская» и др.

Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи.

Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов сульфата (SO42-), связанных с катионами магния (Mg2+) и натрия (Na+), имеющими желчегонное действие. Минеральные соли способствуют также повышению коллоидной устойчивости желчи и ее текучести. Например, ионы Ca2+, образуя комплекс с желчными кислотами, понижают вероятность возникновения труднорастворимого осадка.

Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20-30 мин до еды.

К гидрохолеретикам относят также салицилаты (натрия салицилат) и препараты валерианы.

II.А. К холекинетикам относят средства, которые повышают тонус и двигательную функцию желчного пузыря, снижают тонус общего желчного протока.

Холекинетическое действие связано с раздражением рецепторов слизистой оболочки кишечника. Это приводит к рефлекторному повышению выделения эндогенного холецистокинина. Холецистокинин -- полипептид, вырабатывающийся клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основные физиологические функции холецистокинина -- стимулирование сокращения желчного пузыря и секреции пищеварительных ферментов поджелудочной железой. Холецистокинин попадает в кровь, захватывается печеночными клетками и секретируется в желчные капилляры, оказывая при этом непосредственное активирующее влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря и расслабляя сфинктер Одди. В результате происходит поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и устраняется ее застой.

Желчегонное действие оказывает магния сульфат при пероральном приеме. Раствор магния сульфата (20-25%) назначают внутрь натощак, а также вводят через зонд (при дуоденальном зондировании). Кроме того, магния сульфат оказывает и холеспазмолитическое действие.

Многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит) оказывают как холекинетическое, так и холеретическое действие. Они благоприятно влияют на функцию печени, способствуют нормализации углеводного, липидного и других видов обмена, стимулируют выделение желчи, вызывают высвобождение холецистокинина, расслабляют сфинктер Одди. Применяются многоатомные спирты при проведении дуоденального зондирования.

Холекинетическим действием обладают также оливковое и подсолнечное масло, растения, содержащие горечи (в т.ч. одуванчик, тысячелистник, полынь и др.), эфирные масла (можжевельник, тмин, кориандр и др.), экстракт и сок плодов клюквы, брусники и др.

II.Б. К холеспазмолитикам относятся ЛС с различным механизмом действия. Основной эффект при их применении-- ослабление спастических явлений в желчевыводящих путях. м-Холинолитики (атропин, платифиллин), блокируя м-холинорецепторы, оказывают неселективное спазмолитическое действие в отношении различных отделов ЖКТ, в т.ч. в отношении желчевыводящих путей.

Папаверин, дротаверин, аминофиллин -- оказывают непосредственное (миотропное) действие на тонус гладкой мускулатуры.

Холеспазмолитическим действием обладают также другие ЛС. Однако они редко применяются в качестве желчегонных средств. Так, нитраты расслабляют сфинктер Одди, нижний пищеводный сфинктер, снижают тонус желчевыводящих путей и пищевода. Для продолжительной терапии нитраты непригодны, т.к. имеют выраженные системные побочные эффекты.

Показаниями к назначению холеретиков являются хронические воспалительные заболевания печени и желчевыводящих путей, в т.ч. хронический холецистит и холангит, применяют их при дискинезии желчевыводящих путей, при лечении запоров. При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, со слабительными средствами.

В отличие от других желчегонных ЛС, препараты, содержащие желчные кислоты и желчь, являются средствами заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

Холекинетики вызывают повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, поэтому их назначают в основном при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей. Показаниями к их применению являются атония желчного пузыря с застоем желчи при дискинезии, хроническом холецистите, хроническом гепатите, при анацидных и сильных гипоацидных состояниях. Их используют также при проведении дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчно-каменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей.

Холеретики противопоказаны при острых гепатите, холангите, холецистите, панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, при желчно-каменной болезни с закупоркой выводящих протоков, при обтурационной желтухе, а также при дистрофических поражениях паренхимы печени.

Холекинетики противопоказаны при острых заболеваниях печени, при наличии камней в желчном пузыре, при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гепатопротекторы? препараты, защищающих печень от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов и/или ускоряющих ее нормальную регенерацию.

Гепатопротекторы делятся на несколько групп.

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ).

Применение гепатопротекторов данной группы обосновано при алкогольной болезни печени на стадии стеатоза и хронического невирусного гепатита, а также лекарственных и токсических поражениях печени. Эффективность лишь при вирусной составляющей воспаления печени не доказана, однако есть данные о роли ЭФЛ в замедлении синтеза коллагена и повышении активности коллагеназы, что лежит в основе антифибротического эффекта.

В последние годы интерес к силимарину вызван обнаруженными у него антифибротическими свойствами. На экспериментальных моделях продемонстрировано замедление под влиянием силимарина скорости фиброзной трансформации ткани печени, что связывается как с повышением клиренса свободных радикалов, так и с непосредственным подавлением синтеза коллагена. Однако силимарин применяют преимущественно при токсических поражениях печени. Антифибротическое действие при вирусных гепатитах не доказано.

Адеметионин (S-аденозил-L-метионин) -- природное вещество, эндогенно синтезируемое из метионина и аденозина. Наиболее убедительные клинические результаты применения адеметионина получены при алкогольной болезни печени. Помимо достоверного снижения уровня билирубина, АЛТ и ГГТ, имеются данные о повышении выживаемости больных алкогольным циррозом. Другая область применения адеметионина --холестатические заболевания печени, при которых удается достичь значительного уменьшения зуда и снижения ферментов холестаза. Имеются сведения о выраженном положительном эффекте адеметионина при лекарственном холестазе, в том числе обусловленном применением интерферона-альфа, используемого в терапии гепатита В и С.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) -- вещество, относящееся к группе гидрофильных желчных кислот, обладающее выраженными антихолестатическими и гепатопротективными свойствами. Механизмы действия УДХК сложны и на сегодняшний день окончательно не изучены. УДХК снижает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и уменьшения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи посредством образования с ним жидких кристаллов; снижает литогенный индекс желчи, увеличивая содержание в ней желчных кислот. УДХК применяется при заболеваниях, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом, а также с целью растворения холестериновых желчных камней. Согласно Российскому консенсусу по гепатиту С, УДХК в лечении ХГС является вспомогательным средством. Основным показанием для назначения УДХК следует считать наличие холестаза. Сочетание с интерферонами не увеличивает эффективность альфа-интерферонов в отношении элиминации ВГС, но может уменьшить частоту биохимического рецидива заболевания.·

Препараты растительного происхождения чаще всего содержат в своем составе стандартизованный экстракт флавоноидов расторопши пятнистой. Препараты оказывают мембраностабилизирующее действие, препятствуя проникновению токсинов в клетки печени. Благодаря фенольной структуре способны связывать радикалы и прерывать процессы перекисного окисления липидов. Они стимулируют и систему антиоксидантной защиты, способствуя повышению содержания восстановленного глутатиона в печени, а также синтез белка, ускоряют регенерацию поврежденных гепатоцитов; в эксперименте отмечается их антифибротическое действие.

Спазмолитическим, желчегонным и гепатопротекторным эффектом обладает также экстракт листьев артишока, действие которого обусловлено наличием фенольных соединений, бета-каротина, витаминов, инулина, в связи с чем препарат благоприятно влияет на липидный обмен, повышает антитоксическую функцию печени и почек. Показания к применению препаратов из артишока -- дискинезия желчных путей по гипокинетическому типу, хронический некалькулезный холецистит, хронический токсический гепатит, неалкогольный стеатогепатит, цирроз печени. Препарат не рекомендуется использовать при желчнокаменной болезни, остром гепатите и синдроме холестаза.

В качестве гепатопротектора в последние годы широко рекомендуется комплекс естественных антиоксидантов из семян тыквы. В эксперименте они обладают мембраностабилизирующими свойствами, ускоряют регенерацию паренхимы поврежденной печени. Масло семян тыквы изменяет химический состав желчи, обладает легким желчегонным действием. Однако следует отметить, что убедительных клинических доказательств высокой эффективности препарата как гепатопротектора пока не получено. В связи с этим биологически активные вещества семян тыквы можно отнести к средствам профилактической и комплексной терапии заболеваний гепатобилиарной системы.

фармакодинамический лекарство желчь малярия

Наиболее главный механизм их лечебного действия заключается в cледующем:

стимуляция секреторной функции паренхимы печени, приводящая к усилению секреции желчи

повышение осмотического градиента между желчью и кровью, что обуславливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов

увеличение тока желчи по желчным протокам, что приводит к предупреждению восхождения инфекции и уменьшению воспалительного процесса

увеличение в желчи холатов, что уменьшает возможность выпадения холестерина желчи в осадок

а/ препараты, содержащие желчные кислоты (они в большей степени увеличивают объем желчи):

хологон (дегидрохолевая кислота)

дехолин (натриевая соль дегидрохолевой кислоты)

мексаза (комбинированный препарат: бромелин, панкреатин, дегидрохолевая кислота, оксихинолин; оптимизирует кишечное пищеварение, оказывает желчегонное и антисептическое действие)

б/ препараты, содержащие желчь животных (они в большей степени повышают содержание холатов):

аллохол (комбинированный препарат: сухая желчь, экстракт чеснока и крапивы, активированный уголь)

холензим (комбинированный препарат: сухая желчь, высушенные поджелудочная железа и слизистая тонкого кишечника; имеет в своем составе пищеварительные ферменты, оказывает желчегонное и спазмолитическое действие)

дигестал и фестал (комбинированные препараты: содержат панкреатические ферменты, гемицеллюлозу и экстракт желчи)

лиобил - препарат лиофилизированной бычьей желчи

в/ синтетические холеретики :

никодин (дополнительно обладает противовоспалительным и антимикробным действием (за счет присутствия формальдегида в составе молекулы)

циквалон - производное циклогексанона

оксафенамид - производное салициловой кислоты, увеличивает объем желчи за счет гидрохолеретического действия, при этом снижается вязкость желчи; уменьшается уровень холестерина и билирубина в крови

холестил - препарат, содержащий в своем составе химическое соединение гимекромон, обладающее спазмолитическим и холеретическим эффектами

г/ растительные холеретики : эта группа ЛС весьма разнообразна и достаточно многочисленна; механизм холеретического действия обусловлен наличием в их составе эфирных масел, смолистых соединений, флавонов, фитостеринов, витаминов и других соединений.

Применяются следующие препараты:

отвары: из цветков бессмертника, кукурузных рылец, петрушки, плодов барбариса, тмина, корня цикория

настои: из листьев мяты перечной, одуванчика, вахты трехлистной, травы чистотела

моно-экстракты: фламин (бессмертник), холосас (шиповник), танафлон (пижма)

комплексные препараты:

холагол (корень куркумы, эмодин из крушины, магния салицилат, эфирные масла, спирт, оливковое масло) в виде раствора

олиметин (мята перечная, масло терпентинное очищенное, масло аирное и оливковое, сера очищенная) в виде капсул

холафлус (листья шпината, плоды чертополоха, трава чистотела, трава тысячелистника, корень солодки, корневище ревеня, корень и трава одуванчика, алоэ, корневище и масло куркумы, трава ревухи) в виде порошка. Препарат обладает комплексным действием: желчегонное и спазмолитическое, стимуляция желудочной и панкреатической секреции, оптимизация внутрикишечного пищеварения, послабляющий эффект.

полифитохол - сумма экстрактов из цветков бессмертника и пижмы, листа мяты и крапивы, корня солодки и плодов шиповника.

Все препараты из группы растительных холеретиков кроме специфического холеретического действия обладают также противомикробным, противовоспалительным, холеспазмолитисеким и холекинетическим эффектами.

д/ гидрохолеретики : к препаратам этой группы относят в основном минеральные воды «Ессентуки» (№№ 17 и 4), «Арзни», «Нафтуся», «Славянская» и др., которые увеличивают количество желчи за счет водного компонента, ограничения обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре и протоках и повышения коллоидной устойчивости желчи. Это зависит от содержания в воде анионовSO 4 , связанных с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие).

Холекинетики - препараты, стимулирующие желчевыделение

Препараты данной группы в зависимости от механизма действия разделяются на следующие подгруппы:

а/ холецистокинетики - препараты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку 12-ПК, что сопровождается выделением холецистокинина, который в свою очередь стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Таким действием обладают: яичный желток, ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин (алкалоид листьев барбариса), настойка листьев барбариса, отвар пижмы, подсолнечное, оливковое и облепиховое масла.

б/ холеспазмолитики - препараты, вызывающие расслабление гладкой мускулатуры желчных протоков. К этой группе относятся холинолитики (атропин, платифиллин, метацин, экстракт белладонны) и миотропные спазмолитики (папаверина гидрохлорид и дротаверин (но-шпа)

Выбор желчегонного средства для проведения рациональной фармакотерапии осуществляется в зависимости от фазы (обострение или ремиссия) патологического процесса (например, хронический холецистит) и сопутствующего типа дискинезии (гипо- или гипертонического):

гипотоническая дискинезия - холецистокинетики

гипертоническая дискинезия - холеспазмолитики

хронические воспалительные заболевания (холецистит, холецистогепатит, холангит) в стадии ремиссии - холеретики, содержащие желчь, растительные холеретики, оксафенамид

повышенная литогенность желчи - истинные холеретики, холецистокинетики

СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА

Профилактика холелитиаза с помощью медикаментозных средств по существу заключается в проведении коррекции нарушений липидного и, прежде всего, холестеринового обмена, поскольку установлено, что около 70% всех камней желчного пузыря состоят из холестерина. Для целей коррекции служат лекарственные препараты, способствующие нормализации функции липидтранспортной системы крови - гиполипидемические средства. Наиболее часто в качестве гиполипидемических средств применяются следующие группы препаратов:

Группа статинов: ловастатин (мевакор), правастатин (правазин, липревил), симвастатин (денан, зокор), флувастатин (лескол)

Никотиновая кислота и ее аналоги: ниацин, никалекс, аципимокс (ольбетам)

Пробукол (лурзель)

Препараты эссенциальных фосфолипидов (липостабил)

Витаминные комплексы (витамин Е, С и бета-каротин)

Для медикаментозного растворения уже образовавшихся холестериновых камней широко используются хенодезоксихолевая (ХДХК) и урсодезоксихолевая (УДХК) кислоты. Оптимальное проведение данного мероприятия зависит от соблюдения ряда условий и требований:

камни должны быть чисто холестериновыми

их размер не должен превышать 15-20 мм

функция желчного пузыря должна быть полностью сохранена

наполненность желчного пузыря камнями не должна превышать 50%

пузырный проток должен быть проходимым

общий желчный проток и желчные протоки должны быть свободными от камней

необходимо избегать применения фибратов (клофибрат), секвестрантов (холестирамин), эстрогенов и антацидов - способны усиливать холелитиаз

чем больший срок существования камней (более 2-3 лет), тем меньше успех - повышена степень минерализации

Механизм лечебного действия ХДХК (хенофалк) и УДХК (урсофалк) заключается в следующем:

а/ угнетение всасывания холестерина в кишечнике и

б/ торможение синтеза холестерина в печени (блокада фермента ГМГ-КоА-редуктазы), что снижает поступление холестерина в желчь, а это создает условия для удержания данного количества холестерина с помощью мицелл во взвешенном состоянии - препятствие к образованию новых камней

в/ образование препаратами с холестерином жидких кристаллов - растворение желчных камней

Методика применения данных препаратов хорошо описана во многих руководствах и монографиях, в частности в «Руководстве» А.Н.Окорокова. Лечение, как правило, продолжительное - от 3-6 месяцев до 2-3 лет. Статистика свидетельствует, что полное растворение камней наблюдается в 50% случаев, в 30% - частичное. В некоторых случаях процент полного растворения достигает 70. Клиническая практика утверждает, что эффективность и безопасность урсофалка по сравнению с хенофалком выше.

СРЕДСТВА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ОБЩЕЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА

Многочисленные клинические наблюдения подтверждают наличие угнетения клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты организма при хроническом холецистите, особенно в сочетании с хронически протекающими гастритом с секреторной недостаточностью, колитом, панкреатитом, гепатитом. Особенно явно снижается содержание в сыворотке крови иммуноглобулина А, играющего важную роль в патологии пищеварительных органов. Следует также отметить и тот факт, что антибиотикотерапия может значительно усугубить данные изменения.

В этой связи после предварительного изучения иммунного статуса пациента целесообразно использование иммуномодулирующих препаратов. Для этих целей применяются следующие фармакологические средства:

синтетические препараты: левамизол (декарис) - стимулирует фагоцитоз, функцию Т- и В-лимфоцитов

препараты тимуса: Т-активин, тимоптин, тималин - стимулируют функции (в основном) Т-лимфоцитов

препараты из костного мозга свиней и телят: миелопид - стимулирует Т- и В-лимфоциты

дрожжевые экстракты: натрия нуклеинат - стимулирует Т- и В-лимфоциты, фагоцитоз, факторы неспецифической резистентности

В качестве средств, усиливающих неспецифическую резистентность организма широко используют адаптогены: сапарал, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин и др.

Для нормализации функции вегетативной нервной системы, нарушения которой являются одним из патогенетических звеньев билиарной патологии, имеет смысл применение и таких групп лекарственных препаратов как седативные средства, транквилизаторы и антидепрессанты.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

В этиологии болезней печени, таких как острый и хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, существенную роль играют вирусы. Большинство случаев вирусного гепатита обусловлено пятью вирусами: гепатита А, В, С, Д и Е. Предполагают существование вируса гепатита F(фульмитантный гепатит) и в 1995 году был клонирован и охарактеризован вирус гепатитаG. Эпидемиология этих вирусов пока еще малоизучена. Наибольшее значение в терапевтической практике имеют вирусы гепатита В, С и Д, которые нередко вызывают развитие хронического гепатита с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

В патогенезе «люпоидного» гепатита имеют место аутоиммунные процессы, а хроническое злоупотребление алкоголем (80 г/сут в течение 5-8 лет) приводит к развитию хронического алкогольного поражения печени, протекающего по варианту стеатоза, фиброза, алкогольного гепатита, цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Причинами хронического поражения печени могут быть ряд лекарственных средств (салицилаты, тетрациклины, метотрексат, фторотан, изониазид, парацетамол и др.), химических соединений (ССL 4 . тринитротолуол и др.) и наследственные метаболические дефекты: накопление меди (болезнь Вильсона-Коновалова), железа (гемахроматоз).

В этой связи, а также с учетом особенностей патогенеза того или иного типа поражения печени, используются различные медикаментозные возможности.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противовирусное лечение по своей сути является этиотропным и обычно оказывает влияние на фазу репликации вируса. В конечном итоге это предупреждает развитие и интегративной фазы, при которой фрагмент вируса интегрируется с ДНК гепатоцита с последующим образованием специфических серологических маркеров репликации вирусных частиц: например, HB s Agи др.

Для подавления фазы репликации вирусов применяют следующие препараты.

Интерфероны

Это особые низкомолекулярные белки, для которых характерны следующие фармакологические эффекты: противовирусный, антипролиферативный и иммуномодулирующий. Интерфероны являются основными средствами для лечения гепатитов, на фоне которого снижается смертность больных, степень интоксикации, активность аминотрансфераз и наблюдается исчезновение маркеров вирусной инфекции.

Препараты интерферонов по составу делятся на ,и-интерфероны. Наибольшее практическое применение получили-интерфероны.

По времени создания интерфероны делятся на:

а/ препараты 1 поколения:

человеческий лейкоцитарный - эгиферон

человеческий фибробластный () - ферон

человеческий лимфобластоидный - велферон

б/ препараты 2 поколения:

человеческий рекомбинантный: берофор, инрек, интрон, роферон, реаферон (получены с помощью клонирования гена -интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей)

Анализ результатов клинического применения -интерферонов (ИФН) показал их эффективность всего у трети больных хроническим вирусным гепатитом. Тем не менее,-ИФН являются практически единственным эффективным средством лечения хронического гепатита С.

Недостатками терапии -ИФН являются:

а/ появление рецидивов вирусной инфекции (возобновление репликации вируса) после прекращения лечения, что связывают с образованием в организме антител к -ИФН в период от 1 до 8 мес от начала терапии

б/ возникновение побочных эффектов:

гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, недомогание и др.) - они сохраняются в течение нескольких первых недель

угнетение костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения)

аутоиммунные нарушения

К сожалению, у конкретного больного предсказать эффект терапии с помощью -ИНФ и возможность появления пробочных эффектов невозможно.

Интерлейкины

Они являются медиаторами и модуляторами иммунных реакций. Из 12 типов выделенных интерлейкинов (ИЛ) для лечения хронической вирусной инфекции печени используется лишь ИЛ-2. Он продуцируется в основном Т-лимфоцитами (хелперами) и является основным индуктором -ИФН. Эффективность препарата невысокая.

Аденин-арабинозид

Видарабин - тормозит репликацию вируса, снижает активность ДНК-полимеразы. Эффективность низкая. Характерны побочные эффекты: нейромиопатия, пирогенные реакции.

Другие препараты

Определенные надежды в лечении хронических вирусных гепатитов связываются с препаратом рибавирин (рибамидил, виразол) иламивудин (аналог зидовудина) - синтетические противовирусные средства нуклеозидного строения. Кроме того надежды возлагаются и на новый класс противовируных препаратов - индукторы интерферона.

Индукторы ИФН представляют собой разнородную группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных стимулировать образование ИФН:

а/ синтетические соединения :

низкомолекулярные: флуорены (амиксин), азотные основания (циклофен)

полимеры: полудан и др.

б/ природные соединения :

низкомолекулярные: полифенолы (рагосин, гозамидон и др.)

полимеры: двуспиральные РНК (ларифан, ридостин)

Важнейшим свойством индукторов ИФН является их универсально широкий диапазон противовирусной активности. В недалеком будущем данные препараты найдут достойное применение в лечении вирусных гепатитов. Пока же они применяются в основном для местного лечения герпетических поражений глаз, слизистых оболочек, гриппа, риновирусной инфекции и др.

ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ

Выделяют следующие группы препаратов:

Гормональные средства

Использование глюкокортикоидных средств (ГКС) для лечения хронической печеночной патологии связано со многими проблемами.

Среди положительных эффектов ГКС, используемых в этих случаях, следует выделить следующие:

а/ снижение образования иммунных комплексов

б/ противовоспалительное действие

в/ анаболический эффект

Однако имеются и отрицательные последствия применения ГКС при лечении заболеваний печени, особенно вирусного происхождения - индукция репликации вируса гепатита В и подавление функции макрофагов, что задерживает элиминацию вируса из организма. В этой связи ГКС обычно назначают лишь при тяжелом клиническом течении патологического процесса с резким изменением функциональных проб и активности ферментов. Доза преднизолона, например, в начале лечения не превышает 20-30 мг/сут, затем ее постепенно снижают через 3-4 недели. При применении ГКС возможны и другие побочные эффекты: повышение АД, кушингоид, гипергликемия, стероидные язвы, остеопороз и др.

В последнее время, учитывая вышесказанное, для лечения заболеваний печени рекомендуют комбинировать ГКС с противовирусными препаратами.

Негормональные средства

Из препаратов данной группы чаще всего используются азатиоприн (иммуран) и делагил (хингамин). Цитостатики способны подавлять иммуннологический процес, образование АТ (и аутоантител), вызывают противоспалительный эффект.

Учитывая низкую эффективность цитостатиков при монотерапии, их чаще применяют совместно с ГКС (преднизолоном). Кроме того, для цитостатиков характерны и ряд побочных эффектов: цитопения, обострение очагов инфекции, угнетение функции половых желез, гепатотоксичность (для азатиоприна) и диспепсия, кожные реакции, лейкопения, пигментный ретинит (для делагила). Цитостатики также могут индуцировать репликацию вируса.

ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ

Препараты данной группы оказывают стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему, усиливают клеточный иммунитет, устраняют деффект иммунной системы у больного ХАГ в ответ на вирус гепатита В и, таким образом, способствуют элиминации вируса.

Применяют следующие препараты:

а/ Д-пеницилламин (купренил) - оказывает коллагенингибирующее действие (в случае раннего фиброза), увеличивает количество Т-супрессоров, блокирует аутоиммунные реакции

б/ Натрия нуклеинат - обладает мягким иммунномодулирующим действием

в/ Препараты вилочковой железы: тималин, тимоген, Т-активин - увеличивают главным образом количество Т-лимфоцитов, улучшают функцию макрофагов, повышают функцию Т-супрессоров.

СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В лечении заболеваний печени определенное место занимают средства метаболической терапии. Они оказывают положительное влияние на функциональное состояние гепатоцитов. Средства для проведения метаболической терапии имеют еще одно название - гепатопротекторы. В последнее время сам термин и идеология проведения гепатопротективных мероприятий оказались под сомнением в связи с их малой клинической эффективностью, а также с тем, что гепатопротекторы при активном воспалительном процессе в печени могут ухудшить ее состояние и усилить холестаз. Тем не менее, препараты данной группы весьма широко применяются при патологии печени.

Общепринятой классификации гепатопротекторов не существует. В какой -то степени может претендовать на универсальность классификация, разработанная Венгеровским А.И. и Саратиковым А.С. (1987). В ней выделяют следующие группы препаратов:

Антиоксиданты : лечебный эффект связан с ослаблением прооксидантного действия гепатотропных ядов, во многом определяющего патогенез их повреждающего действия на печень

витамин Е (-токоферола ацетат)

препараты печени: сирепар, витогепат

растительные флавоноиды: силибор, силимарин (легалон, карсил), флакозид - флавоноидный гликозид амурского бархата и бархата Лаваля, катерген (цианиданол) - экстракт индийской акации

полифенольные комплексы зубчатки поздней, яблони ягодной, скабиозы венечной

желчегонные средства: сухой экстракт шиповника, холосас, фламин

комплексные средства: лив-52

Ингибиторы микросомальных ферментов печени : их терапевтическое действие обусловлено уменьшением образования токсичных метаболитов гепатотропных ядов и ослаблением их повреждающего действия на печень

дитиокарб

метирапона тартрат

пиперонилбутоксид

Препараты, восстанавливающие целостность мембран гепатоцитов :

эссенциале - препарат, который представляет из себя фосфатидилхолин, богатый ненасыщенными «эссенциальными» жирными кислотами. Он непосредственно включается в фосфолипидную структуру мембран гепатоцитов и восстанавливает их целостность

Стимуляторы метаболических процессов :

витаминные препараты: кальция пангамат, липоевая кислота, липамид, оротовая кислота, витамин Е

коферменты: кокарбоксилаза, пиридоксаль-5-фосфат

нуклеозиды: фосфаден, рибоксин

аминокислоты: гептрал (адеметионин) - активное вещество представлено S-аденозил-L-метионином, представляющее собой активный донатор метильных группировок и предшественник тиоловых соединений. Применяется в таблетках и для иньекций (сухое лиофилизированное вещество)

СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Показаниями для проведения внутривенных инфузий с дезинтоксикационной целью являются: гепатоцеллюлярная недостаточность, выраженный холестатический синдром и прекоматозное состояние. Для этого используют: растворы гемодеза, 5% глюкозы, альбумина, полиамина и др. Показано капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Для этих целей используют следующие мероприятия:

полное прекращение употребление алкоголя

лечебное питание (стол № 5)

поливитаминные и коферментные средства

эссенциале

легалон, катерген

метадоксил (метадоксин) - пиридоксаль-пирролидон-карбоксилат - ускоряет выведение алкоголя и ацетальдегида из организма, активируя ферменты, участвующие в его метаболизме; тормозит образование коллагена и фибронектина (профилактика цирроза), снижает патологическое влечение к алкоголю, обладает антиоксидантным и гиполипидемическим действием.

СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ СИНТЕЗ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ПЕЧЕНИ

Избыточный синтез коллагена является важнейшим патогенетическим фактором при циррозе печени. Для подавления его образования применяют: колхицин, метадоксил, Д-пеницилламин и некоторые другие ЛС, эффективность которых пока проблематична.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАЖНЕЙШИХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ

К важнейшим проявлениям хронических диффузных заболеваний печени относят кожный зуд, асцит, энцефалопатию и кровотечение из расширенных вен пищевода.

Средства для лечения кожного зуда

Кожный зуд наблюдается при холестатических поражениях печени (холестатический гепатит, билиарный цирроз и др.) и обычно сочетается с повышением уровня прямого билирубина крови и активности щелочной фосфатазы и ГГТП. Патогенез кожного зуда во многом обусловлен накоплением желчных кислот, хотя все точки над «i» до конца еще не расставлены.

С целью борьбы с кожным зудом применяют:

Секвестранты желчных кислот (смолы) - холестирамин, колестипол

Урсодезоксихолевую кислоту

Фенобарбитал - седативный эффект, индукция печеночных ферментов и влияние на выведение желчи

Антагонисты опиоидов - налоксон, налмефен

Антагонисты 5НТ 3 -серотониновых рецепторов - ондансетрон; обычно используется как противорвотное средство, а в/в введение препарата в виде болюса (8 мг) сопровождается устранением зуда на период до 24 часов

Результаты применения подобных средств при болезнях печени являются предварительными, а эффективность их еще не до конца изучена.

Средства для лечения асцита

Причиной асцита при болезнях печени является выраженная портальная гипертензия, а также снижение онкотического давления (нарушен синтез альбуминов при гепатоцеллюлярной недостаточности) и повышение активности РААС (из-за снижения оттока крови от печени и общего периферического сопротивления на фоне циркуляции эндогенных вазодилятаторов). При прогрессировании асцита у больных с гепатоцеллюлярной недостаточностью может развиться гепаторенальный синдром (почечная недостаточность).

Лечебные мероприятия:

Ограничение потребления жидкости и солей

Антагонисты альдостерона - спиронолактон (верошпирон) в дозе от 100 до 400 мг/сут

Комбинация верошпирона с петлевыми диуретиками при тяжелом асците и наличии периферических отеков: фуросемид от 40 до 120 мг/сут

Цель диуретической терапии: увеличение диуреза не более чем на 500 мл (снижение массы тела на 0,5 кг/сут). Форсирование диуреза при отсутствии периферических отеков может привести к снижению ОЦК и нарушению функции почек.

Асцит считается рефрактерным к диуретикам, если дозы верошпирона и фуросемида достигают, соответственно 400 и 160 мг/сут

Парецентез и др. мероприятия (трансюгулярные внутрипеченочные портосистем ные шунты)

Аминогликозиды, цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон и др.) и фторхинолоны для лечения осложнения асцита - асцит-перитонита.

Средства для лечения печеночной энцефалопатии

Патогенез данного осложнения до конца не изучен, предполагают комбинацию различных механизмов: воздействие на ЦНС нейротоксических веществ кишечного происхождения - аммиака и ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан). Важное значение в лечении энцефалопатии принадлежит устранению факторов, способствующих ее развитию и прогрессированию:

инфекция

ЖКТ-кровотечение

повышенное потребление белка с пищей

ЛС - опиаты и бензодиазепины

дегидратация

гипокалиемия

Лечебные мероприятия:

Ограничение приема белка с пищей

Сифонные клизмы

Невсасывающиеся дисахариды: лактулоза (нормазе) - сироп, лакцитол (близок к лактулозе, но менее сладкий), лактоза - уменьшают всасывание азота в кишечнике за счет ускорения пассажа пищи по ЖКТ

Для уменьшения продукции аммиака бактериями используют неомицин (плохо всасывающийся антибиотик) и метронидазол.

Эффективность других методов лечения (орницетил, глутаминовая кислота, фалькамин - препарат разветвленных аминокислот) в лечении печеночной энцефалопатии не доказана.

Средства для лечения кровотечений из варикозно

расширенных вен пищевода

Данная патология является наиболее грозным осложнением портальной гипертонии, которая особенно часто встречается при алкогольном циррозе печени.

Тактика лечения заключается в следующем:

Во время ранней эндоскопии проведение склеротерапии (этаноламин, натрия тетрадецил сульфат, этанол) или перевязки расширенных вен

Остановка кровотечений из варикозно-расширенных вен:

вазопрессин (сосудосуживающий эффект и снижение давления в портальной вене)

нитроглицерин в/в для снижения ПЭ вазопрессина, связанных с его сосудосуживающим действием (нитроглицерин и сам может снизить давление в портальной системе)

комбинация вазопрессина и нитроглицерина позволяет остановить кровотечение примерно у 1/2 больных с портальной гипертензией

октреотид (сандостатин) - синтетический аналог соматостатина, в последнее время стали использовать для остановки кровотечений; эффективность - 65% (сопоставима со склеротерапией)

комбинация: октреотид + склеротерапия

Профилактика повторных кровотечений:

адреноблокаторы (хотя вопрос о целесообразности их применения остается спорным - частота кровотечений снижается, однако благоприятного влияния на смертность больных не выявлено)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПЕЧЕНЬ

Проблемы, возникающие на уровне тендема ЛС-печень весьма актуальны, что обусловлено рядом причин:

а) печень - основной орган биотрансформации ЛС, причем часть из них подвергается биологической инактивации, а часть - превращается в метаболиты, обладающие биологической активностью или даже токсичностью

б) печень подвергается воздействию ЛС в значительно более высоких концентрациях, чем другие органы, особенно после перорального приема

Отсюда вытекают 2 важных вывода:

ЛС могут оказывать прямое повреждающее влияние на печень или иным образом воздействовать на ее функции.

Заболевания печени могут отражаться на ФД и ФК ЛС.

ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

Предсказуемые, дозозависимые повреждения печени :

а) Непосредственные повреждения клеток печени (гепатоцеллюлярные) - зависят от дозы:

ацетоминофен (парацетомол) - в больших дозах (более 1,5 г/сут)

салицилаты (более 2 г/сут)

тетрациклины (более2 г/сут)

метотрексат (более 1,5-2 г/сут)

азотиоприн

препараты железа

б) Нарушение метаболизма и экскреции билирубина: наблюдается желтуха на фоне минимальных изменений функциональных тестов

препараты мужских половых гормонов и аноболические стероиды

рифампицин

фузидин натрия

контрастные средства для холецистографии

Непредсказуемые , независимые от дозы поражения печени

Частота их не высока и проявляются чаще всего общими для аллергии признаками: лихорадка, артралгия, кожная сыпь, лимфоаденопатия.

Клинически протекают по разному:

а) острый гепатоцеллюлярныей некроз : галотан, карбомазепин, натрия вальпроат, фенобарбитал, ниаламид, индометацин, ибупрофен, изониазид, ПАСК, СФА, метилдопа, хинидин

б) хронический активный гепатит : метилдопа, изониазид

в) холестатический гепатит : фенотиазины (аминазин), хлорпропамид

Другие лекарственные поражения печени

Синтетические андрогены и контрацептивы для перорального приема при длительном приеме (более 5 лет) провоцируют развитие доброкачественных опухолей печени, повышается также риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы,

хотя абсолютная величина ее не велика.

ИЗМЕНЕНИЯ ФК И ФД ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПЕЧЕНИ

Изменения ФК

Факторы, влияющие на изменения ФК при заболеваниях печени:

снижение метаболической функции печени

недостаточное снабжение гепатоцитов кровью на фоне портально-системного шунтирования

снижение связывания ЛС с белками крови на фоне гипопротеинемии

потеря эффективности ЛС в результате их попадания в асцитическую или отечную жидкость

Изменения ФК препаратов зависят от особенностей их биотрансформации в функционально неизмененной печени:

а) ЛС, быстро метаболизирующиеся в печени - при циррозе печени значительно увеличивается системная биодоступность таких препаратов, как пропранолол, лабеталол, пентазоцин и др.

б) ЛС, медленно метаболизирующиеся в печени - при заболевании печени удлиняется Т 1/2 таких препаратов как диазепам, лоразепам, фенобарбитал, теофиллин, клиндамицин и др.

Изменения ФД

Эти изменения при патологии печени могут быть обусловлены:

изменением реакции эффекторных клеток в тканях

нарушением водно-электролитного баланса с задержкой натрия, асцитом и отеками

Эти факторы изменяют реакцию организма на ЛС и поэтому требуют модификации их применения:

а) опиодные аналгетики могут провоцировать коматозное состояние

б) натрия вальпроат может провоцировать гепототоксичность

в) НПВС могут провоцировать задержку натрия и повышать риск ЖКТ-кровотечений

г) калийнесберегающие диуретики могут провоцировать развитие комы

д) запоры, развивающиеся на фоне применения аллюминий - или кальцийсодержащих препаратов, предрасполагают к развитию энцефалопатии

е) контрацептивы могут провоцировать холестаз

ж) метформин может вызвать молочно-кислый ацидоз

з) бутамид и хлорпропамид могут вызвать гипогликемии.

Как показывает статистика, сегодня чуть ли не каждый второй человек страдает от дисфункции печени, которая нередко провоцирует и проблемы с желчным пузырем. Правильно подобранные желчегонные лекарственные средства в кратчайший срок помогут вам избавиться от недугов, вызванных этой патологией, а также уменьшат проявление болезненных ощущений. Но прежде чем приобретать какой-то определенный препарат, нужно выяснить, какими они вообще бывают и чем отличаются, ну и, конечно же, убедиться, что у вас отсутствуют противопоказания к их приему.

Правила приема

Сразу отметьте для себя, если вы решили почистить желчный пузырь, то первым делом вам нужно будет сходить на УЗИ, ведь проводить подобные процедуры строго противопоказано при наличии камней. Что же касается выбора препарата, то, конечно же, намного разумнее будет подбирать его не самостоятельно, а вместе с врачом. Так вы огородите себя от всевозможных побочных эффектов и уменьшите риск развития осложнений.
Кроме того, на каком бы медикаменте вы не остановились, запомните следующие правила их приема:

Подобные препараты (вне зависимости от формы выпуска) нужно принимать за 40-50 минут до употребления пищи. Запиваются же они обычной водой;
суточную дозу лекарства рекомендуется распределить на 3 приема;
имейте в виду, что такие препараты нередко провоцируют тошноту, поэтому после их приема вам обязательно нужно будет поесть;
курс лечения обычно длиться от 20 дней до 2 месяцев (после 60 дней прием необходимо делать перерыв хотя бы на месяц).

Классификация

В настоящее время в аптеках можно найти огромный выбор желчегонных средств, которые отличаются не только своим действием на организм, но и химическим составом. Что же касается стоимости таких медикаментов, то она также сильно варьируется, поэтому любой человек сможет найти что-то исходя из своих финансовых возможностей. Вот на какие группы подразделяются такие средства:

Холеретики. Их основная функция - увеличение образования желчи. По своему происхождению они могут быть как натуральными (произведенными из экстрактов растительного и животного происхождения), так и синтетическими. Действие второй группы немного отличается от первой, поскольку синтетические препараты не только увеличивают количество желчи, но также обладают противовоспалительными и антибактериальными свойствами. Кроме того, они способны ускорить многие обменные процессы и улучшить пищеварение;
холекинетики. Повышают тонус желчного пузыря и расслабляют его стенки, в результате этого желчь начинает выделяться намного быстрее. Вот примеры самых популярных медикаментов данной группы: Сорбит и Магнезия;
холеспазмолитики. Основная их функция - расширение путей вывода желчи и устранение болезненных ощущений. В результате такого воздействия желчь намного быстрее выводится и организма. Кроме того, несомненным достоинством подобных препаратов является и то, что они помогают побороть спазмы;
гидрохолеретики. Уменьшают вязкость желчи, вследствие чего ее количество увеличивается. Поскольку она становится более жидкой и водянистой, это облегчает ее попадание в кишечник и способствует скорейшему выводу из организма. Основные средства подобной группы - минеральные воды.

Имейте в виду, что намного разумнее и безопаснее будет покупать подобные препараты после осмотра и консультации врача. Но если вы все же решили заняться самолечением и не знаете, что при этом выбрать, то вот какие средства пользуются наибольшей популярностью: Аллохол, Никодин, Циквалон, Хофитол, Папаверин, Бесалол и Ксилит.

Спасибо

В настоящее время желчегонные препараты при комплексном лечении и профилактике различных заболеваний печени и желчного пузыря используются в клинической практике терапевта-гастроэнтеролога довольно широко. Это связано с эффектами желчегонных препаратов, которые снимают болевые приступы, облегчают течение заболевания, а также профилактируют ухудшение состояния или появление новой патологии, спровоцированной декомпенсацией уже имеющегося расстройства.

Чтобы понимать, зачем необходимы желчегонные препараты, следует знать, что такое желчь, каковы ее физиологические функции и как она движется в пищеварительной системе. Желчь представляет собой биологическую жидкость, продуцируемую клетками печени и накапливающуюся в желчном пузыре. Жидкость имеет горький вкус, специфический запах и в зависимости от давности выработки может быть окрашена в желтый, коричневый или зеленоватый цвет. Желчь выполняет следующие физиологические функции в организме человека:

• Эмульгирование и переваривание жиров, поступивших с пищей;
• Активация ферментов тонкого кишечника и поджелудочной железы , необходимых для полного переваривания пищи;
• Обеспечивает полноценное всасывание жирорастворимых витаминов , кальция и холестерина .

Активация ферментов тонкого кишечника и поджелудочной железы осуществляется за счет того, что желчь нейтрализует эффект пепсина , поступившего в месте с пищевым комком из желудка . После нейтрализации пепсина создаются необходимые условия для работы ферментов тонкой кишки и поджелудочной железы.

Эмульгирование жиров осуществляется желчными кислотами, содержащимися в желчи, которые помимо этого улучшают кишечную моторику, стимулируют образование защитной слизи и профилактируют прикрепление бактерий и белков к слизистой оболочке. Благодаря этим эффектам желчь профилактирует запоры и кишечные инфекции . Кроме того, желчь необходима для выведения из организме человека вместе с калом таких веществ, как холестерин, билирубин, глутатион и стероидные гормоны .

Желчь синтезируется клетками печени и по особым протокам поступает в желчный пузырь. Затем из желчного пузыря также через систему протоков она поступает в двенадцатиперстную кишку, где выполняет свои физиологические функции. То есть, желчный пузырь представляет собой своеобразный резервуар для временного хранения желчи от момента ее выработки до поступления пищевого комка в двенадцатиперстную кишку.

Классификация желчегонных препаратов

В настоящее время используется анатомо-терапевто-химическая классификация желчегонных средств, которая учитывает и химическую структуру применяемого лекарственного вещества, и его терапевтические эффекты, и анатомические структуры, на которые воздействует препарат. Такой комплексный подход позволяет создать наиболее полную классификацию, отражающую различные аспекты применения, терапевтических эффектов и особенностей всасывания, распределения и выведения препаратов из организма человека.

Итак, сегодня желчегонные препараты классифицируются на следующие группы и подгруппы:

1. Холеретики (средства, увеличивающие выработку желчи клетками печени):

Истинные холеретики , увеличивающие выработку желчи за счет активного синтеза желчных кислот:

• Холеретики, содержащие желчные кислоты и изготавливаемые на основе растительного или животного сырья (например, желчи животных, экстрактов растений и т.д.);
• Синтетические холеретики, представляющие собой химические вещества, полученные путем органического синтеза и обладающие свойством увеличивать продукцию желчи;
• Лекарственные травы, обладающие холеретическим эффектом (используются в форме настоев, отваров и т.д.).

Гидрохолеретики , представляющие собой вещества, увеличивающие объем желчи за свет ее разбавление и увеличения процентного содержания в ней воды.

2. Холекинетики (средства, улучшающие отток желчи за счет повышения тонуса желчного пузыря и одновременного расслабления желчевыводящих протоков).

3. Холеспазмолитики (средства, улучшающие отток желчи за счет расслабления мышц желчного пузыря и желчевыводящих путей):

• Холинолитики;
• Спазмолитики синтетические;
• Спазмолитики, изготавливаемые на основе растительного сырья.

4. Препараты для уменьшения индекса литогенности желчи (средства профилактируют образование камней в желчном пузыре и способствуют растворению уже имеющихся):

• Препараты, содержащие желчные кислоты – урсодеоксихолевую или хенодеоксихолевую;
• Препараты, содержащие высокоактивные растворители органических соединений липидной природы, например, метилтретбутиловый эфир.

Истинные холеретики , содержащие в качестве активных компонентов желчные кислоты, представляют собой лекарственные препараты, преимущественно изготовленные на основе животного сырья. Наиболее часто в качестве сырья используется натуральная желчь, экстракты печени или поджелудочной железы, а также ткани слизистой оболочки тонкого кишечника здоровых животных. Именно поэтому желчегонные препараты данной группы часто называют средствами животного происхождения. Помимо животного сырья, во многие комплексные препараты могут входить экстракты лекарственных трав, обладающих необходимым желчегонным действием.

Синтетические холеретики являются препаратами, в состав которых в качестве активных веществ входят только соединения, полученные в ходе органического синтеза. Препараты этой группы помимо желчегонного действия обладают также следующими терапевтическими эффектами: спазмолитическим (уменьшают боль при заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря), гиполипидемическим (снижают концентрацию холестерина в крови), антибактериальным (уничтожают патогенные бактерии, провоцирующие воспалительные заболевания желчевыводящих путей) и противовоспалительным (купируют воспаление, имеющееся в желчевыводящих путях). Кроме того, синтетические холеретики подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике, тем самым, устраняя вздутие живота , неустойчивость стула и другие явления диспепсии .

Лекарственные травы с холеретическим действием улучшают функции печени, повышают секрецию желчи, одновременно снижая ее вязкость. Также травы увеличивают концентрацию холатов в желчи. Наряду с холеретическим действием, лекарственные травы обладают и холекинетическим эффектом, то есть, они с одной стороны повышают секрецию желчи, а с другой – улучшают ее выведение, благодаря чему достигается комплексное терапевтическое воздействие на организм человека. Препараты из лекарственных трав также способны оказывать противовоспалительное, противомикробное и мочегонное действие. Из-за содержания в качестве активных веществ только различных трав, препараты данной группы часто называют растительными желчегонными средствами.

Гидрохолеретики увеличивают объем желчи за счет ее разведения и уменьшения вязкости, достигаемых путем повышения содержания в ней фракции воды. В такой ситуации облегчается выведение желчи и профилактируется образование камней.

Холекинетики являются средствами, усиливающими тонус желчного пузыря и одновременно расслабляющими мышцы желчного протока. Чтобы понимать значение эффекта холекинетиков, необходимо знать, что желчный пузырь соединяется с двенадцатиперстной кишкой именно желчным протоком, по которому желчь и поступает из одного органа в другой. Соответственно при повышенном тонусе желчного протока он суживается, что мешает продвижению желчи. А при низком тонусе желчного пузыря он просто не "выталкивает" желчь в проток. Таким образом, повышение тонуса желчного пузыря и расслабление протока создают идеальные условия для оттока желчи, поскольку первый интенсивно сокращается, выталкивая из себя содержимое и не давая ему застаиваться, а второй имеет достаточно широкий просвет, чтобы пропустить весь объем в течение короткого промежутка времени. Результирующим эффектом холекинетиков является освобождение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, в результате чего улучшается пищеварение и устраняется застой.

Холеспазмолитики подразделяются на несколько групп в зависимости от особенностей их фармакологического действия, однако результирующие эффекты одинаковы у всех. Холеспазмолитики устраняют спазм и расширяют желчевыводящие пути, облегчая выведение желчи в кишку. Данные препараты обычно применяют короткими курсами с целью облегчения болевого синдрома при различных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Препараты для уменьшения литогенности желчи , строго говоря, предназначены для растворения уже имеющихся камней в желчном пузыре и профилактике образования новых. Поскольку данные препараты обладают холеретическим действием, их с некоторой долей условности относят в группу желчегонных.

В каждую группу и подгруппу включаются определенные лекарственные препараты, обладающие рядом свойств и клинических эффектов, используемых при различных вариантах патологии желчевыводящих путей и печени. В следующем разделе приведем список желчегонных препаратов, принадлежащих к каждой группе и подгруппе.

Желчегонные препараты – списки

Ниже для удобства ориентации и выбора приведем список желчегонных препаратов по классификационным группам. При этом сначала будем указывать международное название действующего вещества, и рядом или в скобках ряд коммерческих наименований, под которыми может выпускаться препарат.

Истинные холеретики

К истинным холеретикам, содержащим в составе компоненты желчи, относят следующие лекарственные средства:

• Препараты, содержащие компоненты натуральной желчи животных – Аллохол , Холензим, Вигератин, Лиобил;
• Дегидрохолевая кислота – Хологон;
• Натриевая соль дегидрохолевой кислоты – Дехолин, Билитон, Супракол, Холамин, Холомин.

Синтетические холеретики

Синтетическими холеретиками являются следующие препараты:

• Гидроксиметилникотинамид (Никодин, Bilamid, Bilizarin, Bilocid, Cholamid, Coloton, Felosan, Isochol, Niciform);
• Гимекромон (Одестон, Холонертон, Холестил);
• Осалмид (Оксафенамид, Осалмид, Auxobil, Drenamid, Driol, Enidran, Salmidochol);
• Циквалон (Цикловалон, Benevo, Cyclovalone, Divanil, Divanone, Flavugal, Vanilone).

Холеретики на основе лекарственных трав

Холеретики на основе лекарственных трав следующие:

• Экстракт цветов бессмертника (Фламин);
• Экстракт кукурузных рылец (Перидол, Инсадол);
• Экстракт пижмы (Танацехол, Танафлон, Сибектан, Соларен);
• Экстракт куркумы (Конвафлавин, Фебихол);
• Экстракт листьев скумпии (Флакумин);
• Экстракт листьев и корней барбариса (Берберина сульфат, Берберис-Гомаккорд, Берберис плюс);
• Экстракт плодов шиповника (Холосас, Холемакс, Холос);
• Экстракт датиски коноплевой (Датискан);
• Экстракт володушки (Пеквокрин);
• Экстракт артишока (Хофитол , Холебил);
• Препараты, содержащие комплекс трав, обладающих желчегонным эффектом (Холагол, Холагогум, Травохол, желчегонные сборы №2 и 3, Уролесан , Фитогепатол №2 и 3).

Гидрохолеретики

Гидрохолеретиками являются следующие препараты:

• Щелочные минеральные воды (Нафтуся, Боржоми, Нарзан, Ессентуки 17, Ессентуки 4, Арзни, Смирновская, Славяновская, Ижевская, Джермук и т.д.);
• Салицилаты (натрия салицилат);
• Препараты валерианы (спиртовой настой валерианы, таблетки валерианы, Валерианахель и т.д.).

Холекинетики

Холекинетиками являются следующие лекарственные препараты:

• Сульфат магния (Магнезия, Кормагнезин);
• Сорбитол (Сорбит);
• Маннитол (Маннит, Маннитол);
• Ксилит;
• Экстракт листьев и корней барбариса (Берберина сульфат, Берберис-Гомаккорд, Берберис плюс);
• Экстракт цветов бессмертника (Фламин);
• Экстракт плодов шиповника (Холосас, Холемакс, Холос).

Холеспазмолитики

Холеспазмолитиками являются следующие желчегонные препараты:
1. Холинолитики:

• Беллалгин;
• Беллоид;
• Бесалол;
• Метацин;
• Платифиллин;
• Спазмолитин;
• Фубромеган.

2. Синтетические холеспазмолитики:

• Папаверин (Папаверин, Папаверин буфус, Папазол);
• Дротаверин (Биошпа, Нора-Дротаверин, Дроверин, Но-Шпа , Нош-Бра, Пле-Спа, Спазмол, Спазмонет, Спазоверин, Спаковин);
• Аминофиллин (Аминофиллин-Эском, Эуфиллин);
• Мебеверин (Дюспаталин).

3. Растительные холеспазмолитики:

• Настойка арники ;
• Настойка валерианы;
• Настойка девясила ;
• Настойка зверобоя ;
• Настойка мяты ;
• Настойка мелиссы ;
• Настойка цветов календулы ;
• Конвафлавин (корень куркумы);
• Холагол (экстракты различных трав).

Желчегонные с литолитическим действием

Желчегонные с литолитическим действием следующие:
1. Урсодеоксихолевая или хенодезоксихолевая кислоты – Ливодекса, Урдокса , Урсо 100, Урсодез, Урсодекс, Уролив, Урсолит, Урсором С, Урсосан , Урсофальк, Холудексан, Эксхол;
2. Метилтретбутил-эфир.

Желчегонные растительные препараты

Желчегонные растительные препараты представлены готовыми лекарственными формами (таблетками, настойками или порошками для приготовления раствора для приема внутрь) или высушенными измельченными частями растений, обладающих необходимыми свойствами.

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке имеются следующие желчегонные растительные препараты в готовых формах:

• Берберис-Гомаккорд;
• Берберис плюс;
• Берберина сульфат;
• Датискан;
• Инсадол;
• Перидол;
• Конвафлавин;
• Пеквокрин;
• Сибектан;
• Соларен;
• Танафлон;
• Танацехол;
• Травохол;
• Уролесан;
• Фебихол;
• Фитогепатол №2 и 3;
• Флакумин;
• Фламин;
• Холагогум;
• Холагол;
• Холебил;
• Холемакс;
• Холос;
• Холосас;
• Хофитол.

Кроме того, желчегонным действием (холеретическим) обладают следующие лекарственные травы:

• Березовые почки;
• Корень куркумы;
• Корневище аира ;
• Корни и листья барбариса;
• Корни лопуха ;
• Корни одуванчика ;
• Корень цикория ;
• Кукурузные рыльца;
• Листья артишока;
• Листья володушки;
• Листья крапивы ;
• Листья и масло мяты перечной;
• Листья ортосифона;
• Листья петрушки ;
• Листья скумпии;
• Листья и цветы пижмы;
• Масло пихты ;
• Масло терпеновое Плоды шиповника;
• Плоды кориандра ;
• Плоды рябины ;
• Семена моркови ;
• Сок корней хрена;
• Трава горца птичьего;
• Трава датиски;
• Трава душицы ;
• Трава золототысячника ;
• Трава ландыша ;
• Трава полыни ;
• Цветы бессмертника;
• Цветы василька ;
• Цветы татарника.

Холекинетическим эффектом обладают следующие продукты и лекарственные травы:

• Корневища аира;
• Корни одуванчика;
• Корни ревеня ;
• Листья барбариса;
• Листья брусники ;
• Листья вахты;
• Масло кориандра;
• Масло можжевельника ;
• Масло тмина ;
• Оливковое масло;
• Плоды кориандра;
• Плоды можжевельника;
• Плоды тмина;
• Плоды фенхеля ;
• Плоды шиповника;
• Подсолнечное масло;
• Сок брусники;
• Трава горца птичьего;
• Трава душицы;
• Трава пастушьей сумки ;
• Трава тимьяна ;
• Трава тысячелистника ;
• Цветы бессмертника;
• Цветы василька;
• Цветы календулы;
• Цветы ромашки .

Современные желчегонные препараты

Современные желчегонные препараты представлены группой синтетических холеретиков и комбинированных растительных и животных средств. К синтетическим холеретикам относят препараты, содержащие в качестве активных веществ никодин, гимекромон, осалмид или циквалон. Синтетические холеретики по сравнению с натуральными (например, Аллохол, Холензим, Лиобил и др.) лучше переносятся, не вызывают неустойчивого стула, а также обладают рядом дополнительных положительных терапевтических эффектов, таких, как спазмолитический, гиполипидемический, антибактериальный и противовоспалительный.

Кроме того, к современным желчегонным относятся препараты дегидрохолевой кислоты (Хологон, Дехолин) и урсодеоксихолевой кислоты (Ливодекса, Урдокса, Урсо 100, Урсодез, Урсодекс, Уролив, Урсором, Урсором С, Урсосан, Урсофальк, Холудексан, Эксхол). Также современным препаратом является холеспазмолитик Дюспаталин.

Среди желчегонных растительных и животных препаратов к современным относятся следующие:

• Берберис-Гомаккорд;
• Вигератин;
• Инсадол;
• Конвафлавин;
• Пеквокрин;
• Перидол;
• Сибектан;
• Соларен;
• Танацехол;
• Танафлон;
• Уролесан Н;
• Фебихол;
• Холагогум;
• Холагол;
• Холафлукс;
• Холосас.

Желчегонные препараты – показания к применению

Общим показанием к применению желчегонных препаратов является патология желчного пузыря, желчевыводящих путей или печени. Однако для подбора оптимального препарата необходимо знать показания к применению каждой группы желчегонных средств. Внутри групп имеются небольшие различия между препаратами, которые, однако, не влияют на их показания к применению, которые остаются одинаковыми. Таким образом, для клинической ориентации в желчегонных препаратах необходимо знать показания к применению каждой классификационной группы, которые мы рассмотрим ниже.

Холеретики

Показания к применению холеретиков одинаковы для всех трех подгрупп данной группы желчегонных средств. Это означает, что и синтетические холеретики (например, Циквалон, Никодин, Оксафенамид и др.), и препараты, содержащие компоненты натуральной желчи (например, Аллохол, Лиобил, Дехолин, Холензим, Хологон и др.), и средства на основе лекарственных трав (например, Конвафлавин, Холосас, Флакумин и др.) имеют одинаковые показания к применению. Итак, холеретики показаны к применению при следующих состояниях или заболеваниях:

• Хронические воспалительные заболевания печени (например, гепатит , стеатоз и др.);
• Хронические воспалительные заболевания желчевыводящих путей (холангит , холецистит и др.);
• Привычные запоры, спровоцированные нарушением оттока желчи.

Холеретики, в зависимости от особенностей течения, заболевания могут применяться в комбинации с антибиотиками, обезболивающими , спазмолитиками и слабительными препаратами .

Кроме того, при недостаточной секреции желчи холеретики, содержащие компоненты натуральной желчи животных, могут использоваться в качестве препаратов заместительной терапии.

Среди холеретиков наиболее "жесткими" являются препараты, содержащие компоненты желчи, поэтому они хуже всех переносятся и часто провоцируют расстройства стула. Синтетические холеретики оказывают более мягкое действие, но по спектру положительных терапевтических эффектов они значительно уступают препаратам, содержащим компоненты желчи. Кроме того, синтетические холеретики не улучшают свойства желчи, как натуральные препараты и средства, содержащие лекарственные травы. Но синтетические холеретики помимо желчегонного обладают следующими терапевтическими эффектами:

• Спазмолитический эффект (устраняют спазм и боль в желчевыводящих путях) выражен у осалмида и гимекромона;
• Гиполипидемический эффект (уменьшают концентрацию холестерина в крови за счет его выведения из организма) выражен у осалмида;
• Антибактериальный эффект выражен у никодина;
• Противовоспалительный эффект выражен у циквалона;
• Подавление гниения и брожения в кишечнике – эффект выражен у никодина.

Данные терапевтические эффекты необходимо учитывать при выборе оптимального лекарственного средства. Например, если у человека выраженный болевой компонент, то ему необходим желчегонный препарат со спазмолитическим эффектом. То есть, ему необходимо выбирать препарат, содержащий осалмид или гимекромон. Если заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря сочетаются с атеросклерозом , гипертонией и высоким уровнем холестерина в крови, то следует выбирать препарат, содержащий осалмид. При выраженных воспалительных изменениях в стенке желчного пузыря или желчевыводящих путей необходимо выбирать препараты с циквалоном.

Растительные холеретики обладают более мягким действием по сравнению с синтетическими и натуральными препаратами, содержащими компоненты желчи. Кроме того, они оказывают комплексное положительное воздействие на органы желчный пузырь, протоки и печень, за счет чего достигается их очень высокая эффективность. Именно поэтому в настоящее время при отсутствии аллергии или непереносимости компонентов трав рекомендуется применять в качестве холеретиков препараты, содержащие растительные компоненты.

Гидрохолеретики

Показания к применению гидрохолеретиков, в принципе, не отличаются от таковых для холеретиков. Однако самостоятельно препараты данной группы практически никогда не используются. Обычно их применяют в комбинации с другими желчегонными средствами, главным образом холеретиками и холекинетиками для усиления терапевтического эффекта.

Холекинетики

Показания к применению холекинетиков следующие:

• Дискинезия желчевыводящих путей гипотонической формы;
• Атония желчного пузыря с застоем желчи в сочетании с дискинезией;
• Хронический холецистит;
• Хронический гепатит;
• Гастриты с пониженной или нулевой кислотностью (гипоацидные или анацидные) желудочного сока;
• Подготовка к дуоденальному зондированию.

Холекинетики вызывают повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, поэтому их назначают в основном при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей. Показаниями к их применению являются атония желчного пузыря с застоем желчи при дискинезии, хроническом холецистите, хроническом гепатите, при анацидных и сильных гипоацидных состояниях. Их используют также при проведении дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики

Показания к применению холеспазмолитиков следующие:

• Дискинезия желчевыводящих путей гиперкинетической формы;
• Умеренный болевой синдром, сопровождающий заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря.

В основном холеспазмолитики используют для купирования умеренного болевого синдрома в амбулаторных или домашних условиях.

Показания к применению желчегонных препаратов с литолитическим действием

Показания к применению желчегонных препаратов с литолитическим действием следующие:

• Растворение небольших камней в желчном пузыре и профилактика формирования новых;
• Растворение осколков камней, образовавшихся после процедуры ультразвукового дробления;
• Комплексное лечение желчно-каменной болезни;
• Рефлюкс-гастрит или рефлюкс-эзофагит , спровоцированный забросом желчных кислот в желудок или пищевод;
• Острые гепатиты;
• Токсическое поражение печени ядами, алкоголем, лекарствами и т.д.;
• Компенсированный билиарный цирроз печени ;
• Первичный холангит;
• Атрезия внутрипеченочных желчных путей;
• Застой желчи на фоне парентерального питания ;
• Дискинезия желчевыводящих путей;
• Комплексное лечение хронического описторхоза ;
• Профилактика повреждений печени на фоне применения цитостатиков или оральных контрацептивов .

Прием желчегонных препаратов – краткая инструкция

Все желчегонные препараты вне зависимости от формы выпуска необходимо принимать за 20 – 30 минут до еды. Причем общую суточную дозировку разбивают поровну на 3 – 5 приемов, в зависимости от того, сколько раз в день человек кушает. Рекомендуется принимать желчегонные препараты перед каждой едой. Препараты необходимо запивать достаточным количеством воды и обязательно через полчаса после приема съедать что-либо. Если человек не съест что-либо после приема желчегонного препарата, то у него возникнет тошнота , понос и ухудшится общее самочувствие.

Обычно желчегонные препараты принимают длительными (до 3 – 8 недель) курсами по 2 – 4 раза в год, делая между ними интервалы минимум в 1 – 2 месяца. Подобные курсы применения желчегонных препаратов являются профилактическими и должны производиться в течение всего промежутка времени, пока сохраняется заболевание. При обострении заболеваний желчных путей, печени и желчного пузыря желчегонные препараты используются в составе комплексной терапии в больших дозировках.

Препараты урсодеоксихолевой кислоты для лечения рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита, а также растворения камней в желчном пузыре необходимо принимать непрерывно в течение 6 – 8 месяцев.

Желчегонные препараты для детей

У детей можно применять следующие желчегонные препараты:

• Холеретики, содержащие компоненты натуральной желчи – Аллохол;
• Синтетические холеретики – Никодин, Оксафенамид, Осалмид;
• Холеретики, содержащие лекарственные травы – Фламин, Фебихол, Холосас, Холемакс, Холос, Хофитол;
• Холекинетики – Валериана, Валерианахель, Магнезия , Кормагнезин, магния сульфат;
• Холинолитики (холеспазмолитики) – Атропин, Метацин, Платифиллин, Папаверин, Папазол, Дротаверин, Но-Шпа, Биошпа, Нора-Дротаверин, Нош-Бра, Пле-Спа, Спазмол, Спазмонет, Спазоверин, Спаковин Эуфиллин.

Дозировка вышеперечисленных желчегонных препаратов рассчитывается индивидуально по массе тела, исходя из соотношения, указанного в инструкции к каждому конкретному препарату.

Кроме того, дети могут пить щелочные минеральные воды (Боржоми, Ессентуки 17, Ессентуки 4, Джермук, Славяновская и т.д.) в качестве естественных гидрохолеретиков. Лекарственные травы с желчегонным эффектом у детей младше 12 лет рекомендуется не использовать, поскольку приготовленные настои и отвары содержат широкий спектр активных веществ и предсказать реакцию организма ребенка на все из них просто невозможно.

Желчегонные препараты при беременности

Беременные женщины могут принимать только те желчегонные препараты, которые не провоцируют сократительную активность матки и не проникают через плаценту к плоду, а также не вызывающие выраженного ухудшения состояния. Совершенно безопасными при беременности являются следующие желчегонные препараты:

• Холензим;
• Холосас;
• Холемакс;
• Холос;
• Валериана;
• Магнезия (магния сульфат);
• Кормагнезин;
• Атропин;
• Метацин;
• Папаверин (Папазол);
• Дротаверин (Но-Шпа, Биошпа, Нора-Дротаверин, Нош-Бра, Пле-Спа, Спазмол, Спазмонет, Спазоверин, Спаковин).

Кроме того, существует группа желчегонных препаратов, которые можно принимать при беременности под контролем врача и только по назначению. Эти препараты теоретически безопасны для беременных, но экспериментальных клинических исследований по понятным этическим причинам не проводилось. Поэтому в инструкциях обычно пишут, что препараты можно применять при беременности, но только под контролем врача. К данным желчегонным относят следующие:

• Одестон;
• Холонертон;
• Холестил;
• Фламин;
• Фебихол;
• Берберис-Гоммакорд;
• Хофитол;
• Эуфиллин.

Лекарственные травы с желчегонным эффектом лучше не использовать при беременности, поскольку их настои и отвары содержат большое количество активных веществ, эффекты каждого из которых заранее и с высокой точностью оценить невозможно. При необходимости можно выбрать готовые лекарственные формы, изготовленные на основе трав, например, Холосас, Холемакс, Холензим и т.д.

Дозировки, правила приема и длительность терапии желчегонными препаратами у беременных женщин точно такие же, как обычно.

Применение желчегонных препаратов при некоторых заболеваниях

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП)

Подбор препаратов зависит от формы дискинезии желчных путей. Так, при гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей (ЖВП) показаны следующие желчегонные препараты:

• Холеспазмолитики любого типа (например, Но-Шпа, Папаверин, Платифиллин, Метацин, Дюспаталин, Одестон и др.), которые уменьшают болевой синдром;
• Холекинетики (например, Магнезия, Кормагнезин, Берберин-Гоммакорд, Холосас, Холемакс, Холос, Сорбит, Маннитол, Фламин и др.).

Общая схема терапии обычно следующая – холеспазмолитики используются короткими курсами для устранения болевого синдрома, после чего начинается длительный прием холекинетиков. Холеспазмолитики также можно использовать эпизодически по мере необходимости. При гипертоническом типе дискинезии ЖВП нельзя применять желчегонные из группы холеретиков и гидрохолеретиков, например, Аллохол, минеральные воды и т.д.

При дискинезии ЖВП по гипотоническому типу показаны следующие желчегонные препараты:

• Любые холеретики (например, Аллохол, Лиобил, Никодин, Циквалон, Холагогум, Холагол, Флакумин, Конвафлавин, Фебихол, Сибектан, Танацехол и др.);
• Гидрохолеретики (щелочные минеральные воды и т.д.);
• Спазмолитики миотропного действия (Дюспаталин, Одестон).

Холеретики применяются длительными курсами по 4 – 10 недель, а спазмолитики короткими циклами – по 7 – 14 дней. Щелочные минеральные воды можно пить постоянно. Холекинетики при гипотонической форме дискинезии ЖВП обычно не используются.

Желчегонные препараты при застое желчи

В этом случае для устранения застойных явлений наиболее эффективными и оптимальными являются желчегонные их группы холекинетиков, например, Кормагнезин, Берберин-Гоммакорд, Холосас, Маннитол, Фламин и т.д.

Холецистит

Желчегонные препараты при холецистите применяются на любой стадии заболевания. При наличии камней в желчном пузыре при холецистите в качестве желчегонных препаратов можно использоваться только средства, содержащие в качестве активного вещества урсодеоксихолевую кислоту (например, Ливодекса, Урдокса, Урсо 100, Урсодез, Урсодекс, Уролив, Урсолит, Урсором С, Урсосан, Урсофальк, Холудексан, Эксхол).

При некаменном холецистите необходимо принимать холеретики из любой группы. Среди синтетических холеретиков оптимальными являются желчегонные, содержащие оксафенамид и гимекромон или цикловалон в качестве активных веществ. При использовании оксафенамида или гимекромона не нужно дополнительно принимать холеспазмолитики (Но-Шпа, Папаверин и др.), поскольку данные синтетические холеретики обладают спазмолитическим эффектом. А на фоне применения цикловалона не нужно дополнительно принимать антибактериальные препараты, поскольку данный холеретик обладает выраженным противомикробным эффектом. При использовании холеретиков, содержащих компоненты желчи или лекарственные травы (например, Аллохол, Лиобил, Сибектан, Танацехол и др.), необходимо дополнительно принимать холеспазмолитики или антибактериальные препараты.

В дополнение к любым холеретикам при некаменном холецистите необходимо принимать холекинетики (Магнезия, Кормагнезин, Берберин-Гоммакорд, Холосас, Холемакс, Холос, Сорбит, Маннитол, Фламин и т.д.), которые облегчат выделение желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря.

Отрицательных отзывов о желчегонных препаратах очень мало и обусловлены они, как правило, неэффективностью того или иного препарата в данном конкретном случае. Отсутствие клинического эффекта вызывает у человека разочарование, из которого он делает вывод о неэффективности препарата, и оставляет о нем отрицательный отзыв.

Однако желчегонные препараты являются весьма эффективными, если принимать их правильно и по назначению с учетом свойств каждого лекарственного средства. Поэтому отрицательный отзыв о каком-либо препарате – это отражение не его неэффективности, а неправильного выбора лекарства.

Желчегонные препараты – цены

Цены на желчегонные препараты весьма вариабельны и колеблются от 50 до 500 рублей за упаковку. Стоимость препарата зависит от фирмы-изготовителя (импортные лекарства дороже отечественных) и его состава. Наиболее дешевыми являются препараты, содержащие компоненты натуральной желчи и лекарственные травы. Наиболее дорогими являются синтетические холеретики, холеспазмолитики и препараты урсодеоксихолевой кислоты. То есть, существуют группы препаратов с относительно дорогой и дешевой стоимостью. Однако поскольку в каждом конкретном случае показаны желчегонные препараты из определенной группы, то заменить их на средства из другой, более дешевой классификационной подгруппы нельзя. Можно только выбрать наиболее дешевый препарат из одной и той же группы. Этот принцип заменяемости следует использовать всегда при выборе желчегонного препарата.

Приготовление желчегонного салата Марко Поло - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.ф.н.

Желчные кислоты в желчи находятся в виде конъюгатов с глицином и таурином, образуя парные кислоты. Желчь непрерывно вырабатывается гепатоцитами и выводится в просвет мельчайших желчных капилляров, ее суточная секреция составляет от 500 мл до 1 л.

Из желчных капилляров через междольковые желчные протоки желчь поступает в более крупные желчные сосуды, которые сливаются, образуя печеночный проток. Из этого протока желчь поступает в желчный пузырь. В области устья желчного протока и панкреатического протока располагается сфинктер Одди, который окружает оба протока. Желчь не поступает в проток поджелудочной железы, т.к. у каждого протока имеется свой собственный мышечный сфинктер. Выделение желчи и протеолитических ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку напрямую связано с поступлением пищи. В межпищеварительный период сфинктер Одди закрыт и облегчается наполнение желчного пузыря. В желчном пузыре желчь депонируется и концентрируется за счет реабсорбции воды. Пузырная желчь содержит воды 80-86%, рН равен 6,5-6,8. В нормальных физиологических условиях, при поступлении в двенадцатиперстную кишку кислого содержимого желудка, жиров пищи, происходит открытие сфинктера Одди, умеренное сокращение желчного пузыря и выделение желчи в желчный канал. Пересекая головку поджелудочной железы, желчь попадает в двенадцатиперстную кишку. В дистальном отделе тонкого кишечника ~20% первичных желчных кислот превращается под действием бактериальной микрофлоры во вторичные желчные кислоты. Примерно 90% желчных кислот с помощью активного транспорта реабсорбируется в систему воротной вены, далее эффективно поглощаются печенью, модифицируются и снова секретируются в желчь - возникает энтерогепатическая циркуляция. В течение суток такой кишечно-печеночный круговорот происходит 10-12 раз.

В процессе пищеварения желчь:

• повышает рН содержимого двенадцатиперстной кишки, снижая активность пепсина;
• повышает активность протеолитических ферментов, особенно липазы;
• облегчает эмульгирование и всасывание жиров;
• стимулирует желчеобразование (холерез) и ее выделение (холекинез);
• усиливает гидролиз и всасывание белков, углеводов;
• стимулирует пролиферацию и перистальтику кишечника;
• ускоряет всасывание жирорастворимых витаминов пищи;
• переводит в растворимое состояние холестерин, способствуя всасыванию, а по типу отрицательной связи усиливает его выведение;
• способствует удалению из организма билирубина;
• участвует в удалении чужеродных веществ, некоторых лекарств и их метаболитов;
• способствует набуханию содержимого толстого кишечника и облегчает акт дефекации (лат. defaecatio — очищение).

При снижении скорости выхода желчи в двенадцатиперстную кишку нормальный механизм пищеварения нарушается. Причин может быть несколько: уменьшение секреции желчи в печени и/или затруднение ее выхода из желчного пузыря; воспалительные процессы в желчных протоках и/или желчном пузыре. Такие нарушения корректируются использованием средств, способствующих принудительному образованию и/или выделению желчи. При хронических заболеваниях с недостаточным желчеотделением, таких как холецистит (воспаление желчного пузыря), холангит (воспаление желчных путей), гепатит (воспаление ткани печени), назначают желчегонные средства, стимулирующие желчеобразование. При других заболеваниях печени и желчевыводящих путей, например, холецистогепатитах (холестатическая форма хронического гепатита) или холелитиаз (желчекаменная болезнь) применяют одновременно стимуляторы желчеобразования, желчевыведения и средства, расслабляющие сфинктер Одди и желчные протоки. Расслабить сфинктер Одди и снять спазм общего желчного протока можно применяя М-холиноблокаторы или спазмолитики миотропного действия. Возникновению заболевания желчных путей способствует отсутствие образования хлористоводородной кислоты и пепсина в желудке (ахилия), поэтому проводят дополнительное лечение, направленное на регулирование желудочного и кишечного пищеварения.

Желчегонные средства принято делить на две группы: холекинетики (cholekinetika, cholagoga) и холеретики (сholeretica, сholesecretica).

Холекинетики — средства, обладающие спазмолитическим действием и способствующие выделению из желчного пузыря желчи. Выделение желчи регулирует гормон кишечника — холецистокинин. К холикинетикам относят: М-холиноблокаторы Атропин и Платифиллин ; спазмолитики миотропного действия — Папаверин, Дротаверин (Но-шпа), Эуфилин . Алкалоид берберин, содержащийся в листьях барбариса, настойка листьев барбариса обыкновенного и др. растительные препараты обладают слабым холеретическим и более выраженным холекинетическим эффектом. В связи с высокой вероятностью спастического воздействия берберина на матку его не рекомендуют применять при беременности. Холекинетическим действием обладают флавоноловые агликоны, содержащиеся в экстракте из листьев скумпии, - препарат «Флакумин » (тб., покр. обол. 0,02 г). Холикинетики усиливают сокращение желчного пузыря, что используется при дискинезии желчевыводящих путей.

К холекинетикам относят заменители сахара (сорбит, маннит, ксилит) и магния сульфат. Расслабление сфинктера Одди и сокращение желчного пузыря вызывает гипертонический раствор (10-25%) магния сульфата, который в подогретом виде вводят через зонд в двенадцатиперстную кишку.

Гимекромон (Одестон) является производным изокумарина, оказывает холеспазмолитическое действие, избирательно влияя на желчные пути и сфинктер Одди. Желчегонное действие препарата проявляется в увеличении объема желчи, повышении секреции ее компонентов, уменьшается застой желчи, предотвращается кристаллизация холестерина и образование желчных камней. Применение препарата не ослабляет кишечную перистальтику и не влияет на АД. При продолжительном применении могут возникать диарея, метеоризм, абдоминальные боли, головная боль.

Правильное и своевременное применение желчегонных средств способствует улучшению пищеварительной функции ЖКТ, снижает нагрузку на гепатоциты, улучшает функциональное состояние печени, облегчая отток желчи, устраняет застой желчи в желчном пузыре, снижает воспалительные процессы в гепатобилиарной системе и уменьшает риск образования камней в желчном пузыре.