Лечение переломов методом вытяжения. Скелетное (постоянное) вытяжение

В момент травмы вследствие мгновенного сокращения мышц происходит смещение костных фрагментов от обычного положения оси кости. Оно называется первичным и зависит от действия силы, вызвавшей повреждение. Вторичное смещение отломков возникает из-за тяги спастически сократившихся мышц, а также силы действия и тяжести периферических отделов конечности. В связи с этим для сопоставления костных отломков и их удержания в таком положении до образования костной мозоли используют вытяжение конечности, при котором происходит постепенное расслабление (релаксация) мышц.

В травматологической практике нашло применение постоянное липкопластырное и чаще скелетное вытяжение. В первом случае тягу осуществляют клейкими лентами, крепящимися к коже (накожное вытяжение), и применяют его, когда для удержания отломков не требуется больших усилий, чаще всего у ослабленных больных и у детей. Более надежным считается скелетное вытяжение, при котором груз крепят к металлической конструкции, состоящей из скобы и спицы, проведенной через кость. При использовании в системе пружины – демпфера (отсюда название демпферированное скелетное вытяжение) такой метод лечения переломов становится более функциональным.

Постоянное вытяжение показано при нестабильных переломах плеча, голени и бедра, когда после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает нужной фиксации отломков. При стабильных переломах скелетное вытяжение показано в случае выраженного или нарастающего местного отека.

Скелетное вытяжение противопоказано при большой зоне повреждения мягких тканей, при воспалении в области перелома и в месте проведения спиц, при некритичном поведении больного вследствие опьянения, психоза или других нарушений.

Лечение вытяжением проводят с помощью специальных лечебных шин, устанавливаемых на постели со щитом (шина Бёлера для ноги) или фиксируемых к туловищу больного (абдукционная шина для руки). Конечность укладывают на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем одновременное максимальное расслабление мышц антагонистов.

Наложение системы для скелетного вытяжения выполняют в операционной под местной анестезией с соблюдением всех правил асептики. С помощью дрели через кость проводят спицу. Ее фиксируют в скобе, к которой через леску и блок подвешивают груз, осуществляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для ликвидации смещений отломков под углом и по ширине используют боковое скелетное вытяжение.

Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить: 1) легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении; 2) возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом; 3) доступность обследования с помощью специальных методов, например, рентгенография; 4) возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.

Недостатком постоянного вытяжения является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Для его предупреждения исключительно важно соблюдать правила асептики при наложении системы. В послеоперационном периоде следят за чистотой шариков, которые крепят к спице в месте ее проведения через мягкие ткани, и своевременно проводят их замену.

Скелетное вытяжение сопряжено с длительным пребыванием больного в вынужденном нефизиологичном положении. Это является фактором риска развития пневмонии , которая в большинстве наблюдений становится причиной летального исхода.

Считается, что возникновению пневмонии способствует переохлаждение пациента при его внутрибольничной транспортировке и в палате. Среди других факторов отмечают ухудшение вентиляции легких из-за приподнятого ножного конца кровати.

Оно необходимо для создания тяги в области перелома в противоположном грузу направлении (противовытяжение). При этом кишечник и другие органы брюшной полости смещаются к диафрагме, затрудняя «диафрагмальное» дыхание и нарушая отток крови по системе верхней полой вены. Кроме того, в связи с усилением боли в месте перелома пациенты стремятся не кашлять и ограничивают свою двигательную активность, которая и без того характеризуется гиподинамией. Все это определяет эффективные пути предупреждения пневмонии при лечении переломов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Так, после операции нужно использовать рациональную схему обезболивания с применением наркотических и ненаркотических аналгетиков. Для того чтобы избежать переохлаждения, необходимо транспортировать больного на металлической каталке с матрацем и укутывать не только тело, но и поврежденную конечность, используя при этом как минимум два одеяла. При демпферированном скелетном вытяжении поднимать ножной конец кровати нет необходимости, поскольку установка ящика для упора здоровой ноги и трение тела пациента о постель обеспечивают достаточную силу противовытяжения.

В связи с профилактикой легочных осложнений исключительное значение приобретает установка надкроватной металлической (балканской) или деревянной рамы, а также специальных кронштейнов, которые позволяют активизировать больного и облегчают его обслуживание при физиологических отправлениях, перестилании кровати и других манипуляциях. Наконец, адекватная лечебная физкультура и дыхательная гимнастика нормализуют вентиляцию легких, предотвращая развитие пневмонии.

Длительное пребывание больных в одном и том же положении способствует возникновению пролежней . Для их профилактики используют традиционные средства и способы.

Что касается соблюдения личной гигиены , то моют больного в палате. Для этого, закрывая всю постель, под него подстилают клеенку, над тазиком моют голову, затем мочалкой обмывают туловище, здоровую руку и ногу. После вытирания пациента сухой простыней или полотенцем клеенку убирают.

Перед осуществлением физиологических отправлений больной сгибает здоровую ногу, приподнимается на локтях, и в это время под него подкладывают судно. После выполнения естественной надобности подмывают промежность и извлекают судно, выполняя все движения в обратном порядке.

Очаговый остеосинтез подразумевает сопоставление и удержание костных отломков оперативным путем с помощью металлического стержня, штифта или спицы, которые вводятся в костномозговой канал (итраоссальный остеосинтез), а также винтов, пластин, «серкляжных» (удерживающих) швов, крепящихся поверх кости (экстраоссальный остеосинтез).

Недостатком экстраоссального очагового остеосинтеза является трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Поэтому при любых накостных конструкциях накладывают гипсовую повязку, что определяет специфичность осложнений и ухода за больными.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции Г.А.Илизарова. При этом обеспечивается прочный контакт и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конечности. Метод показан при лечении переломов, ложных суставов и остеомиелита, при разработке контрактур и для роста кости. Среди важнейших условий эффективности метода указывается необходимость постоянного контроля хорошего натяжения спиц, благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков.

При этом способе лечения переломов уход за больными не имеет специфических особенностей и организуется в соответствии с общими принципами.

Восстановительная терапия . Комплексное лечение в период реабилитации включает разработку суставов, применение массажа, механотерапии, физиотерапии и ЛФК для восстановления функции конечности. С первых же дней лечения проводят раннюю функциональную терапию, которая заключается в активном сокращении мышц сломанной конечности с помощью осторожного проведения общей лечебной физкультуры.

Гигиеническая гимнастика направлена на повышение общего тонуса больного. При этом улучшается кровообращение работающей мускулатуры, правильное дыхание стимулирует легочное кровообращение, усиливая потребление кислорода и выделение углекислого газа. Гимнастические движения улучшают общее самочувствие больного и рефлекторно стимулируют локальные репаративные процессы. Гимнастику обычно проводят утром после сна. Предварительно проветривают помещение. Упражнения начинают с движений в конечностях, постепенно вовлекая в работу все группы мышц здоровых и по возможности больных рук и ног. В комплекс включают движения, которые сопровождаются равномерным и глубоким дыханием. Упражнения выполняют энергично и одновременно в спокойном темпе с достаточными промежутками для отдыха и свободного дыхания.

Примерный комплекс упражнений выглядит следующим образом (по Е.Ф.Древингу).

1. Исходное положение: одна рука на груди, другая на области диафрагмы. Свободный вдох и выдох.

2. Исходное положение: руки вдоль туловища. Развести руки в стороны (вдох), поднять вверх и опустить вдоль туловища вниз (выдох).

3. Исходное положение: руки согнуты в локте, предплечья направлены вертикально вверх, кисти сжаты в кулак. Полное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах с одновременным тыльным сгибание стоп в голеностопных суставах.

Исходное положение: кисти на груди, локти отведены в стороны на уровне плеч. Поочередное отведение руки и ее приведение с одновременным поворотом головы в ту же сторону.

5. Исходное положение: руки на бедрах. Поднимание здоровой ноги, сгибание ее в колене, выпрямление и опускание.

6. Исходное положение: руки на локти, кисти сжаты. Выгибание груди вверх.

7. Исходное положение: руки на бедрах. Поднимание ноги вверх, отведение ее в сторону и опускание вниз.

8. Исходное положение: руки на локтях, кисти сжаты, здоровая нога согнута в колене. Поднимание таза с опорой на локти, плечи и ногу.

9. Поднимание вверх и опускание выпрямленной ноги.

Подобный комплекс предполагает выполнение каждого упражнения 5-6 раз при общей продолжительности занятия 12 – 15 минут.

Рациональное питание больного активно способствует консолидации перелома. Назначают калорийную пищу, богатую белками (130-140 г, 60% - животного происхождения), витамином D, солями кальция (1-1,5 г), фосфора (1,5-2,2 г). В этой связи особо значимыми становятся молочные продукты (творог, сыр), яйца, рыба, рыбий жир, мясо. Для сбалансированности рациона в диете увеличивают содержание витаминов С, А и группы В. Указанным требованиям соответствует диета N 11. Пищу принимают 3- 4 раза в сутки в соответствии с распорядком данного лечебного учреждения. Пища должна иметь аппетитный вид и запах. При отсутствии аппетита у больного нужно проявить умение и терпение, чтобы уговорить его принять пищу.

Различают скелетное и накожное вытяжение. При скелетном вытяжении тягу осуществляют непосредственно за кость с помощью металлической спицы, шурупа или стержня с винтовой резьбой. Накожное вытяжение осуществляют, фиксируя тяги к коже с помощью медицинского клея, лейкопластыря, а также используя специальные мягкие манжеты (рис. 15).

Рис. 15. Варианты вытяжения:

а - скелетное; б - липкопластырное; в - манжеточное

При постоянном использовании больших грузов оптимальным является скелетное вытяжение, которое наиболее распространено в травматологии взрослых. У детей, когда используемые грузы не так велики, а нанесение дополнительной травмы растущей кости нежелательно, применяется и накожное (клеевое) вытяжение. Манжеточное вытяжение чаще применяют в ортопедии, при необходимости создания разгрузки сустава (например, при деформирующем остеоартрозе).

Скелетное вытяжение имеет мало противопоказаний. Основными принципами скелетного вытяжения являются:

· расслабление мышц поврежденного сегмента;

· постепенное устранение смещения костных отломков;

· удержание репозиции за счет постоянной тяги в нужном направлении.

Преимуществом скелетного вытяжения является, прежде всего, возможность широкого доступа к области повреждения для контроля, проведения перевязок, лечебных процедур, исследований. Постоянная регулируемая тяга возможна практически в любом направлении, что позволяет не только длительно удерживать костные отломки в нужном положении, но и при необходимости корректировать его.

Техника наложения скелетного вытяжения не сложна, но требует точности и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов».

Выполнять эту манипуляцию нужно в условиях операционной или специально оборудованной стерильной перевязочной. Наличие гнойников, ссадин, язв является противопоказанием к проведению спиц в этом месте.

Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе (рис. 16).

Рис. 17. Расчет точек проведения спиц для скелетного вытяжения через надмыщелковую зону бедренной кости (а), бугристость большеберцовой кости (б), надлодыжечную область (в), пяточную кость (г), локтевой отросток (д)

· вертельная область – специфическая точка - используется при переломах дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

· надмыщелковая зона бедренной кости: спица проводится изнутри кнаружи, точка введения на 1,5 - 2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости (у детей моложе 18 лет точка введения расположена проксимальнее на 2 см, чтобы не повредить ростковую зону);

· бугристость болъшеберцовой кости: спица проводится снаружи кнутри, точка введения на 1 см дистальнее и на 1,5 см дорсальнее верхушки бугристости (у детей спицу проводят не через бугристость, а через метафиз болыпеберцовой кости, чтобы избежать ее прорезывания);

· надлодыжечная область: спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки на 1 - 1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части;

· пяточная кость: спица вводится в точке пересечения диагоналей квадрата, имеющего сторонами перпендикуляры из апикального края наружной лодыжки на заднюю поверхность голени и на подошвенную поверхность (другой метод определения точки ввода спицы: стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня верхушки лодыжки делят пополам);

· локтевой отросток: при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности спица проводится на 2 - 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка.

Спица всегда должна быть проведена строго перпендикулярно оси сегмента. В противном случае возможна миграция спицы, ее прорезывание, неэффективность тяги. Если спица проведена вблизи кортикального слоя, она может прорезаться. Если спица недостаточно натянута в скобе, она изгибается, прорезает кожу и может привести к нагноению. Если спица чрезмерно натянута, она может лопнуть. Точки выхода спицы на кожу закрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом, которые фиксируют резиновыми пробками, надетыми на спицу.

При вытяжении за ногтевые фаланги пальцев стопы или кисти (по Клаппу) через эти фаланги проводят с помощью иглы толстую нить или тонкую проволоку, из которой затем формируют петлю и осуществляют вытяжение резиновыми растяжками за металлическую дугу, укрепленную на конечности гипсом (рис. 18).

Рис. 18. Скелетное вытяжение за ногтевые фаланги пальцев по Клаппу

Массу груза для скелетного вытяжения рассчитывают, исходя из массы тела. Так, масса груза при переломе голени составляет около - 1/7 массы тела, бедра - 1 /6 , таза – 1/5. Данный груз является средним и может коррелироваться индивидуально. Достаточность веса можно определить при помощи контрольных рентгенограмм или клинически путем измерения абсолютной или относительной длины сегмента. Величина груза зависит также от степени смещения отломков по длине, давности перелома, мышечной массы пациента.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как резкое растяжение мышц может вызвать их стойкое ответное сокращение. Сначала подвешивают 1/3- 1/2 расчетного груза, постепенно (по 1 кг через 1 - 2 ч) увеличивая его.

Укладывание конечности для вытяжения имеет большое значение для достижения хорошего результата. При вытяжении нижней конечности пациента укладывают в кровать с жестким щитом под матрасом. Необходимо уравновесить тягу мышц-антагонистов. Это достигается с помощью шины Беллера (рис.19) .

Для эффективного вытяжения тракция должна осуществляться строго по оси сегмента, иначе неизбежны существенные потери в соответствии с параллелограммом разложения сил. Демпферная пружина, укрепленная между скобой и грузом, гасит случайные толчки, которые без пружины передаются от шины и кровати непосредственно на спицу и кость.

Для предотвращения сползания пациента под тягой груза приподнимают ножной конец кровати или устанавливают противоупор для здоровой ноги (рис. 19).

Рис. 20. Скелетное вытяжение за локтевой отросток: а - на отводящей шине ЦИТО; б - на балканской раме с боковым пелотом

Этапы лечения на вытяжении. Вначале необходимо добиться репозиции костных отломков. Основой репозиции является устранение смещения по длине с помощью тяги по оси сегмента. Тракция проводится с постепенным увеличением груза так, чтобы наступило утомление мышц, сопротивляющихся растяжению. Смещение по ширине при этом может исчезнуть за счет сжатия отломков в мышечном футляре. Смещения по ширине, а также ротационные устраняют, манипулируя положением скобы с укрепленной в ней спицей или используя дополнительные тяги: гипсовые или бинтовые пелоты, дополнительные спицы с упорными площадками. Репозицию на вытяжении осуществляют постепенно, в несколько приемов, с осуществлением клинического (измерение длины сегмента, пальпация) и рентгенологического контроля. Этот период занимает до 7-10 сут. При успешной репозиции необходима фиксация достигнутого положения. Груз постепенно уменьшают до 1 / 2 от исходного (нельзя допустить перерастяжения отломков с формированием диастаза, что чаще всего допустимо при поперечных переломах, где высок риск несращения перелома). Такой иммобилизации, которая достигается с помощью циркулярной гипсовой повязки, на скелетном вытяжении достичь не удается. Однако небольшие качательные движения в области перелома, вызывая образование микрогематом, только стимулируют остеогенез. Затем, после образования фиброзной мозоли, возникает возможность снять вытяжение и наложить внешний фиксатор (гипсовую повязку или ортез) до полной консолидации перелома. В отдельных случаях внешную повязку не накладывают, тогда вытяжение является единственным методом иммобилизации, примененным в процессе лечения.

При сложных формах переломов костей, в результате чего образуется значительное количество костных осколков, ручное вправление которых в комплексе с наложением гипсовой повязки не дает гарантии правильного сращивания, возникает необходимость применения метода скелетного вытяжения. Суть данного метода заключается в стабилизации положения осколков сломанной кости при помощи установки на травмированную конечность специальной шины, с последующим закреплением в кости спицы и применением набора грузов для скелетного вытяжения травмированной конечности, что способствует принятию отломками кости нужного положения и ускоряет восстановление.

К преимуществам использования данного метода можно отнести в первую очередь уменьшение сроков посттравматической реабилитации больного. Кроме того, значительным плюсом является возможность постоянного контроля за процессом сращивания кости, и при выявлении каких-либо отклонений от нормы незамедлительная коррекция процесса путем изменения грузов, использования дополнительных тяг и тому подобного.

К недостаткам относится вероятность возникновения воспалений мягких и костных тканей травмированной конечности вследствие индивидуальной невосприимчивости организмом больного установки инструментов для скелетного вытяжения, значительная продолжительность лечения (в основном не менее шести недель) и вследствие этого ограниченность применения данного метода для детей и лиц пожилого возраста.

Схема расположения травмированной конечности, размеры применяемых грузов и продолжительность лечения будет зависеть от индивидуального характера полученной травмы.

Техника скелетного вытяжения

Наложение скелетного вытяжения начинается с установки в сломанную кость спицы для скелетного вытяжения.

Введение спицы в кость осуществляется в условиях операционной с соблюдением всех правил антисептики. Перед проведением операции осуществляется обезболивание мест ввода и выхода спицы, мягких тканей конечности, а также нервных окончаний, расположенных непосредственно в кости.

Конечность фиксируется в специальной шине. При помощи дрели хирург проводит спицу через кость. Концы спицы фиксируются от движения внутри кости специальными крепежами, после чего к ней крепятся скобы для скелетного вытяжения, к которым производится крепление грузов.

Для расчета веса груза, применяемого для вытяжения травмированных костей, учитывают место получения перелома и вес тела пострадавшего. Например, при переломе бедренной кости необходимо обеспечить вытяжение спицы весом, равным весу самой ноги (примерно седьмая часть массы тела человека). При наличии переломов голени берется половина данного веса, то есть примерно четырнадцатая доля веса тела. Для верхних конечностей данные значения будут примерно вдвое меньше.

После завершения операции больного помещают на кровать с подъемом ножной части на 40-50 см для создания противотяги собственным весом. Затем через систему блоков к помещенной в сломанную кость спице подвешивают груз.

Чтобы избежать шокового сокращения мышц травмированной конечности под воздействием значительного веса, первоначально грузы для скелетного вытяжения применяются в объеме примерно 50% расчетного, с постепенным каждодневным увеличением до требуемой величины. Данная мера препятствует шоковому напряжению мускулатуры конечности, что значительно ухудшает процесс вытяжения травмированной кости и снижает точность репозиции отломков. На протяжении нескольких дней после помещения конечности в систему для вытяжения проводится наращивания грузов до расчетного уровня или даже более при видимой недостаточности типового веса для осуществления нормальной репозиции кости. Наращивание грузов свыше обычного значения в основном проводится при наличии у больного хорошо развитой мускулатуры, препятствующей вытяжению кости под обычной нагрузкой. У детей и лиц пожилого возраста вес грузов обычно уменьшают относительно расчетного значения.

После помещения больного в указанные условия лечащим врачом проводится каждодневный контроль правильности срастания обломков кости. При наличии каких-либо искажений проводится коррекция весов в сторону их увеличения либо уменьшения, для коррекции положения обломков кости в конечности могут вводиться дополнительные тяги. После данной коррекции продолжаются наблюдения за процессом срастания кости, в том числе и с помощью рентгенографии травмированной конечности без отсоединения системы вытяжения.

Определяют срок скелетного вытяжения исходя из сложности полученного перелома, процесса срастания кости, возраста и индивидуальных особенностей больного. Обычно снятие скелетного вытяжения осуществляется через 3-6 недель для переломов средней сложности и 6-8 для более тяжелых случаев. После окончания периода вытяжения кости осуществляется наложение фиксирующей гипсовой повязки и лечение продолжается амбулаторно.

В зависимости от вида полученного перелома метод применяемого скелетного вытяжения имеет свои особенности.

Скелетное вытяжение при переломе бедра осуществляется при помощи крепления скобы для скелетного вытяжения к бугристости большеберцовой кости (передняя часть голени сразу под коленным суставом) или при креплении к мыщелкам бедра (крайним выступам бедренной кости сразу над коленным суставом). То есть в данном случае для правильной репозиции осколков кости спица для скелетного вытяжения размещается в крайней точке бедренной кости путем ее сверления перпендикулярно линии ноги, после чего осуществляется фиксация спицы от движения при помощи специальных зажимов, и закрепление на концах спицы скобы для привязки грузов.

Скелетное вытяжение при переломе голени проводится за счет установки спицы перпендикулярно линии голени в пяточной кости (то есть собственно в пятке). Примерный вес грузов для вытяжения в данном случае составит около 10% от массы тела.

Скелетное вытяжение за пяточную кость кроме вышеописанного случая применяется также при сложных множественных переломах бедренной кости и костей голени.

Скелетное вытяжение позвоночника является едва ли не самым сложным видом данной операции. Это вызвано значительным риском летального исхода при ошибочных действиях в процессе лечения переломов позвоночника.

В зависимости от места возникновения перелома и причины его получения имеется несколько способов скелетного вытяжения позвоночника.

В случае перелома шейных позвонков вытяжение осуществляется при помощи одного из способов – петли Глиссона либо вытяжения за кости черепа.

В случае использования петли Глиссона больного помещают на кровать приподнятой на 30-50 см головной частью. Перед началом операции обычно проводится обезболивание больного при помощи мощных анестетиков (например, промедола).

Упомянутая петля представляет собой пару широких лямок, одна из которых проходит под подбородком, а вторая охватывает затылок. Имеющиеся на данной петле лямки крепятся на спинке кровати с головной стороны. Вытяжение шейных позвонков в данном случае осуществляется под собственным весом тела больного. Срок наложения такой петли – до четырех недель.

Нюансы расположения больного имеются в зависимости от причины получения травмы. При возникновении перелома вследствие сгибания шеи при расположении больного на кровати ему под плечи укладывают подушку, а при возникновении перелома вследствие разгибания – подушку кладут под голову.

При вытяжении за кости черепа больному разрезают кожу и надкостницу, в костях черепа сверлят небольшие углубления, в которые вкручиваются крепежные болты скобы для скелетного вытяжения. К данной скобе при помощи блока подвешивается груз.

При наличии компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков, возникающих вследствие падений с высоты либо падений на спину значительных грузов, применяют вытяжение при помощи лямок.

Для этого аналогично предыдущему методу приподнимают головной конец кровати больного, через подмышечную зону проводят широкие лямки и закрепляют их за головную спинку кровати. Продолжительность нахождения больного в таком положении составляет от шести до двенадцати недель, в зависимости от тяжести полученной травмы. Дальнейшее восстановление осуществляется при помощи корсета.

Показания к скелетному вытяжению

Показаниями для применения метода скелетного вытяжения могут быть следующие виды переломов и травм:

Винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы костей бедра, голени, плечевой кости со смещением отломков.
Множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков.
Односторонние переломы костей таза и бедра, бедра и голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне).
Открытые переломы костей бедра и голени со смещением (в том случае если оперативное лечение невозможно, а наложение гипсовой повязки является неэффективной).
Ввиду необходимости временной иммобилизации отломков сломанной кости до выведения пострадавшего из тяжелого состояния с дальнейшим проведением оперативного лечения травмы.
В случае неэффективности других способов репозиции и фиксации отломков костей другими способами.

Скелетное вытяжение противопоказано в случае возникновения в месте установки спицы или возникновения перелома воспалительных процессов. Не рекомендуется применение данного метода для лиц пожилого возраста.

Также не рекомендуется применение скелетного вытяжения для пациентов, находящихся в неадекватном состоянии вследствие пребывания в стадии любого вида опьянения, а также различных видов психических расстройств. Кроме того, затруднительным является применение такого метода при отсутствии возможности проведения рентгенографии пациента без демонтажа системы скелетного вытяжения.

Инструменты для скелетного вытяжения

Набор инструментов для скелетного вытяжения включает в себя следующие предметы:

Дрель (с ручным или электрическим приводом)
Скоба Киршнера (имеет форму подковы и снабжена зажимами для закрепления спиц, к данному предмету происходит крепление грузов для осуществления вытяжения)
Набор спиц, при помощи которых будет осуществляться крепление скобы для скелетного вытяжения
Гаечный ключ соответствующего размера для зажима креплений на спицах
Специализированный ключ для натяжения спицы.

Последний предмет набора для скелетного вытяжения представляет собой закрепляемый на спице зажим с резьбовым отверстием и штифт для проведения натяжения. После установки на спицу скобы и закрепления ее с одной стороны зажимом в скобе, на другой свободный конец закрепляется зажим с резьбовым отверстием, в который вкручивается штифт для натяжения. За счет упора конца штифта в скобу происходит натяжение спицы, после чего производится закрепление спицы при помощи второго крепления в скобе.

Методика скелетного вытяжения при переломах широко используется в травматологии. Главной целью такого лечения заключается в устранении болевого синдрома путем расслабления мышц с медленным выпрямлением и удержанием в необходимой позе отломков кости до развития костной мозоли.

Скелетное вытяжение устраняет риск развития вторичного смещения сломанной кости. После такого способа значительно уменьшается реабилитационный период после перелома.

Разновидности процедуры

Вытяжение проводят клеевым или скелетным способом в зависимости от показаний.

Клеевое вытяжение

Этот метод используется лишь тогда, когда наблюдается небольшое смещение отломков кости. Техника наложения заключается в приклеивании лейкопластыря шириной 10 см на участки мягких тканей с наружной, а потом с внутренней стороны перелома. Важно проследить, чтобы не было никаких складок, затяжек на месте выступов обломков кости. К концу липкого пластыря закрепляются фанерные небольшие дощечки, сверху укладываются циркулярные туры из бинта.

Прикрепленный груз при этой методике не должен быть тяжелее двух килограммов.

Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение осуществляет нагрузку на близлежащие мышцы переломанной кости с целью их расслабления. Также оно устраняет возможность смещения обломков и обеспечивает их неподвижность. Этот метод практически не имеет противопоказаний, он может применяться всем за исключением детского возраста до пяти лет.

Травматологи чаще применяют для этих целей спицу Киршнера изготовленную из высококачественной нержавеющей стали. Скоба, которая обеспечивает пружинистое действие и обеспечивает надежное растягивание спицы, представлена в виде стальной пластины.

Смотря, где располагается пораженный участок, спицу хирург прокладывает через некие точки. Например, если перелом охватывает плечо задействуют локтевой отросток, если поражена голень, то через надлодыжечное место. Врач методом осмотра и с помощью рентгеновских снимков определяет какие точки следует задействовать для лечения перелома ноги или руки в зависимости от его места локализации.

Спицу после протягивания закрепляют к скобе и устанавливают вправляющий груз. Масса тяжести подбирается с учетом пораженного участка и веса пострадавшего.

Показания к назначению

Скелетное вытяжение показано больным с:

переломом бедра;
латеральным поражением шейки бедренной кости;
Т и U образным ;
диафизарным переломом костей голени, лодыжек;
вывихом шейных позвонков;
поражением плечевой кости;
вправлением старых вывихов тазобедренного сустава.

Также скелетное вытягивание нередко используют при подготовке к операции или после хирургического вмешательства пациентам с:

медиальным переломом шейки бедра;
врожденным вывихом бедра;
несросшимся переломом со смещением;
дефектами кости;
деформацией сегментарной остеотомии бедра;

Процедура скелетного вытяжения должна проводиться только при соблюдении полной стерильности с учетом всех правил асептики и антисептики. Манипуляцию выполняют под местной анестезией, больному предварительно ее вводят на месте прокладывания спицы.

Бывают случаи, когда врач выбирает для лечения поломанной кости не скелетное вытяжение, а использование гипсовой повязки при поражениях кости без смещения. Лицам пожилого возраста, у которых образовался перелом вообще предпочтительнее лечиться оперативно - остеосинтезным путем.

Процесс лечения

После прокладывания спицы и установки первого груза назначают контрольный рентгеновский снимок, который определяет массу вправляющей тяжести. Изменив груз на нужный вес, рентгенограмму следует повторить еще через двое суток. За весь период лечения поломанная конечность должна быть в неподвижном состоянии.

Лечение подразделяется на три этапа:

Репозиционный. Он охватывает первые трое суток лечения. За этот период наблюдается репонирование обломков, которые регулируются рентгенографией.
Ретенционный этап длится около 2–3 недель. На протяжении этого времени отмечается нахождение обломков в состоянии репозиции.
Репарационный - последний этап лечения, где появляются признаки развития костной мозоли и образование необходимой консолидации. Период охватывает 4–5 недель.

Сколько лежать в таком положении больному зависит от локализации пораженной кости. В среднем требуется около 1–1.5 месяца.

За этот промежуток времени необходимо устранить на месте перелома имеющуюся патологическую подвижность - это является основным критерием столь продолжительного лечения. Такой результат должен подтверждаться рентгенологическими исследованиями, при благоприятных показателях врач переводит пациента на фиксационный метод лечения.

Полная реабилитация после скелетного метода лечения включает в себя проведение лечебного массажа, ванны, регулярное наложение эластичного бинта, лечебной гимнастики, физиопроцедур.

Особые указания

Скелетный метод имеет много преимуществ, но не стоит забывать и о недостатках. Продолжительное пребывание пострадавшего в неподвижном состоянии приводит к возникновению сбоя функциональной деятельности ЖКТ, сердечно–сосудистой системы, атрофии тканей, образованию пролежней.

Важно знать, что пациенту, находящемуся на скелетном вытягивании, необходим ежедневный осмотр не только со стороны врача и медперсонала, но он также требует особого внимания от родственников.

К осложнениям, которые может вызвать скелетное вытяжение, относятся гнойное инфицирование мягких тканей. Такая патология может возникнуть при нарушении правил асептики при лечебных мероприятиях перелома. Гнойное инфицирование может вызвать остеомиелит, а потом сепсис. Такие серьезные осложнения могут привести к необратимым последствиям. Поэтому важно осуществлять за больным правильный ежедневный уход.

Для сокращения сроков заживления переломов бедра (и не только) применяется скелетное вытяжение. Это давно известный метод лечения, цель использования которого - аккуратно сопоставить концы поврежденной кости. Несмотря на высокую степень эффективности, способ имеет ряд недостатков и противопоказаний. Все возможные ограничения учитываются врачом на основании результатов осмотра и диагностики.

Суть метода

При переломе бедра вытяжение (на фото ниже - схематическое изображение конструкции) необходимо. С помощью данного метода обеспечивается качественная и полноценная фиксация сломанной кости.

Первоначально врач определяет участок поврежденной зоны. Затем через него проводится спица Киршнера. Это медицинское изделие, изготовленное из металла. Непосредственно перед осуществлением данной манипуляции проводится обезболивание конечности. Затем к одному концу сломанной кости подвешивается груз, масса которого рассчитывается в индивидуальном порядке. Затем костные структуры сопоставляются. В результате создаются все условия для успешного формирования костной мозоли.

Показания

При переломе бедра скелетная вытяжка назначается очень часто. В зависимости от места повреждения костных структур несколько различается техника проведения. Показаниями к данному виду лечения являются следующие виды переломов:

Вертельный. В данном случае груз подвешивается за спицу, проведенную через мыщелки бедра или же бугристость большеберцовой кости.
Шеечный. При скелетное вытяжение назначается редко. Если врач решит, что данный метод лечения наиболее эффективен и уместен, груз подвешивается через
Перелом диафиза. В подобных ситуациях метод может рассматриваться в качестве основного или вспомогательного. Подвешивание груза осуществляется через бугристость большеберцовой кости. Положение нижней конечности при вытяжке напрямую зависит от места перелома (верхняя треть - отведение, средняя - нога должна быть прямой, нижняя - конечность сгибают в колене под прямым углом и подкладывают валик).
В зоне мыщелков. Скелетное вытяжение при переломе бедра на этом участке назначается лишь в единичных случаях. Основным способом лечения данной травмы является хирургическое вмешательство.

Для того чтобы оценить целесообразность назначения вытяжения при переломе бедра, врач должен учитывать несколько факторов. К ним относятся: возраст пациента, общее состояние его здоровья, место перелома, наличие осложнений (в том числе инфицирования раны при открытой травме).

Противопоказания

Как и любой другой метод лечения, скелетное вытяжение при переломе бедра имеет ряд ограничений. Оно не назначается детям до 5 лет. Кроме того, противопоказанием является наличие воспалительного процесса на участке перелома.

В некоторых случаях целесообразнее назначить альтернативные методы лечения. Например, молодым людям при неосложненных переломах без смещения рекомендуется накладывать гипсовую повязку. Что касается лиц пожилого возраста, для них наиболее действенным является эндопротезирование или остеосинтез.

Преимущества

Данный метод лечения на практике применяется уже много лет. С каждым годом его техника совершенствуется, что позволяет минимизировать болезненные ощущения как в процессе подвешивания груза, так и после проведения процедуры.

Неоспоримые преимущества скелетного вытяжения при переломе бедра у детей старше 5 лет и у взрослых:

Пациент практически круглосуточно находится под наблюдением врачей и медицинского персонала. Пострадавший в любое время может позвать на помощь, например, при возникновении выраженных болезненных ощущений.
Метод полностью исключает повторное смещение участков поврежденной кости. Вопреки распространенному мнению, конструкция является крайне надежной.
Скелетная вытяжка - это малоинвазивный метод лечения. Благодаря этому риск развития осложнений намного меньше, чем после проведения хирургического вмешательства.
С помощью данного способа появляется возможность значительно сократить сроки заживления костных структур.

Отдельно стоит отметить то, что после вытяжения длительность периода восстановления минимальная. Вскоре после снятия груза и извлечения спицы пациент может приступить к выполнению своей повседневной деятельности.

Недостатки

Скелетное вытяжение при переломе бедра сопряжено с возникновением ряда дискомфортных ощущений. Первые дни пациенты жалуются на выраженную боль ноющего характера в мышечной ткани.

Метод имеет еще несколько недостатков:

Процедура сопряжена с риском инфицирования и последующим образованием гнойного экссудата. Стоит отметить, что в медицинских учреждениях используется только стерильный набор инструментов. Кроме того, установка спицы и подвешивание груза осуществляется исключительно с соблюдением всех санитарных норм. Ежедневно врач осматривает зону, в которой находится металлический инструмент. Обработка антисептическими средствами также осуществляется регулярно. В связи с этим риск инфицирования - это скорее недостаток не самого метода, а медицинского учреждения, в котором фиксируются подобного рода осложнения.
Длительный постельный режим. В положении лежа пациенту необходимо пребывать достаточно долго. Это связано с риском образования пролежней и формирования контрактур мышечной ткани. В положении лежа необходимо находиться до тех пока, пока не произойдет сращивание костных обломков. Только после образования костной мозоли спица извлекается.
Наличие противопоказаний. При переломе бедра скелетное вытяжение не может быть назначено маленьким детям и лицам пожилого возраста.

Несмотря на ряд недостатков, метод активно применяется в настоящее время.

Вес груза

При поступлении пациента в стационар врач принимает решение относительно целесообразности назначения скелетного вытяжения. В это же время рассчитывается первоначальный вес груза. Для этого пациента взвешивают и отправляют на рентгенологическое исследование. Вытяжение при переломе бедра (шейки и иных участков) требует установки приспособлений, масса которых составляет примерно 15% от общего веса тела пациента.

Для того чтобы мышечная ткань была расслаблена, нога закрепляется на специальной шине. Благодаря этому интенсивность болезненных ощущений постепенно уменьшается, а обломки костной ткани сращиваются быстрее.

Сроки вытяжения

Длительность нахождения в стационаре напрямую зависит от тяжести полученной травмы и наличия различного рода осложнений. При переломе бедра срок вытяжения составляет около 2 месяцев.

Контроль за состоянием костей осуществляется регулярно. Врач оценивает динамику с помощью рентгенологического исследования. После образования костной мозоли спица извлекается. Сначала она укорачивается с двух сторон так, чтобы ее концы находились максимально близко к кожному покрову. Затем конечность обрабатывается антисептическим раствором. Следующим этапом является извлечение спицы. Полученные ранки обрабатываются медикаментами, затем на них накладывается стерильная повязка.

После этого пациент переводится на фиксационный метод лечения.

В заключение

При переломе бедра скелетное вытяжение нередко является единственно возможным методом лечения. Данный способ подразумевает установку спицы, на которую впоследствии подвешивается груз. Благодаря этому обломки структур ровно сращиваются. Извлечение спицы осуществляется после образования костной мозоли. В среднем длительность лечения составляет 2 месяца. Контроль за состоянием пациента осуществляется с помощью рентгенологического исследования. Метод является высокоэффективным, однако имеет ряд противопоказаний. Вытяжение не назначается лицам пожилого возраста и детям до 5 лет. В подобных ситуациях предпочтение отдается оперативному вмешательству.