Новейшие рекомендации по диагностике и лечению инсомний. (1). Бессонница: виды и лечение

Психофизиологическая инсомния — вариант бессонницы, связанный с повышенным уровнем волнения и тревоги пациента. Тревожные мысли обычно фокусируются на неспособности человека нормально спать.

Бессонница этого типа может начаться внезапно, после какого-либо события. Нарушение сна может развиться и медленно, в течение нескольких лет. Люди, страдающие от этого расстройства сна, слишком сильно волнуются по поводу своего сна. Они также волнуются и по поводу того, что могут чувствовать себя слишком усталыми на следующий день. В результате они «обучают» себя быть напряженными и тревожными, когда приходит время отхода ко сну.

У этих больных может наблюдаться поток мыслей, каждая из которых связана с бессонницей и попытками уснуть. Чем больше они волнуются по поводу отхода ко сну, тем более напряженными они становятся, и тем сложнее в действительности для них становится засыпание. Напряжение и волнение по поводу отхода ко сну усиливаются в течение ночи. Возникает порочный круг, приводящий к формированию хронической бессонницы.

Даже простые ритуалы отхода ко сну могут стать пусковым фактором, усиливающим внутреннее напряжение. Фактически люди с этим типом бессонницы могут спать лучше на новом месте, а не у себя дома. Концентрированное и чрезмерное волнение пациента по поводу своего сна является характерным признаком этой формы бессонницы.

Люди с психофизиологической бессонницей обычно имеют следующие симптомы:
— Сфокусированное и чрезмерное волнение по поводу сна и негативных последствий бессонницы;
— Трудности с засыпанием;
— Повышенный уровень ажитации и напряженности по мере приближения времени отхода ко сну;
— Отсутствие других явных причин бессонницы помимо волнения по поводу сна;
— Отсутствие соматических, неврологических и психологических проблем, которые могли бы объяснить наличие бессонницы;
— Отсутствие вредных привычек, приема лекарств или других веществ, которые могли бы объяснить наличие бессонницы.

Люди, страдающие от этого расстройства, слишком много думают о своем сне. В результате, в попытке добиться сна, у них могут сформироваться неправильные привычки. Например, они могут начать неконтролируемо принимать снотворные таблетки или алкоголь. Либо они будут слишком времени проводить в кровати, надеясь на то, что таким образом они получат больше сна.

Отсутствие сна приводит к тому, что эти люди чувствуют себя очень утомленными в течение дня. Для того, чтобы уменьшить сонливость, они начнут пить много кофе или чая. В результате вечером им будет еще сложнее уснуть. Несмотря на то, что эти люди чувствуют себя очень усталыми из-за недостатка сна, они не могут уснуть в течение дня. Если они пытаются заставить себя уснуть, они не могут задремать даже не надолго.

Эти пациенты засыпают лучше в том случае, если они не заставляют себя уснуть. Они также могут уснуть лучше, когда ложатся спать не в своей спальной комнате. Волнение, связанное с тем, что эти пациенты считают себя неспособными контролировать проблемы со сном, может привести и к другим проблемам. Оно может привести к появлению чувства беспомощности, к злоупотреблению алкоголем или снотворными. Длительно существующая бессонница увеличивает риск возникновения депрессии.

У кого возникает это расстройство сна?

От данного варианта бессонницы страдают от 1 до 2% людей. Около 10-15% пациентов сомнологических центров страдают от этого расстройства сна. Чаще психофизиологическая инсомния возникает у женщин. Для детей данный вид нарушений сна не характерен. Подростки и взрослые различных возрастных групп могут страдать от этого расстройства сна.

Люди с этой формой бессонницы ранее, как, правило, имели поверхностный, неглубокий сон. Для них характерно наличие тревоги по поводу своего здоровья. Явной генетической зависимости возникновения психофизиологической инсомнии не установлено. Вместе с тем, у членов одной семьи это расстройство возникает чаще. Данная связь может быть и не обусловлена генетическими факторами. Члены одной семьи могут просто «обучать» друг друга волноваться по поводу сна.

Как мне узнать, не страдаю ли я от этого расстройства сна?

1. Вы очень сильно волнуетесь по поводу своего сна?
2. Являются ли Ваш сон и бессонница очень актуальной для Вас проблемой? По мере приближения времени отхода в постель мысли о необходимости уснуть занимают все Ваше сознание?
3. По мере приближения времени сна Вы становитесь все более психологически напряженным и возбужденным?
4. По мере приближения времени сна Вы становитесь все более физически напряженным и возбужденным?
5. Когда Вы лежите в постели и пытаетесь уснуть, Вас одолевают мысли о том, сможете ли Вы уснуть?
6. У Вас отсутствуют другие явные причины бессонницы. К этим причинам могут быть отнесены:
— Стресс;
— Прием лекарственных препаратов;
— Вредные привычки;
— Заболевания внутренних органов и нервной системы;
— Психологические проблемы.

Если на эти вопросы Вы ответили «Да», то, вероятно, Вы страдаете от психофизиологической инсомнии.

Нужно ли мне обращаться к специалисту в области медицины сна?

Бессонница может продолжаться длительное время и ее интенсивность может усиливаться. Она может привести к формированию у Вас неправильных привычек, включая злоупотребление алкоголем и снотворными. Длительно существующая бессонница также увеличивает риск депрессии. С учетом всего этого, Вам следует обсудить проблемы со сном со своим семейным врачом.

Расскажите врачу, насколько сильно Вы волнуетесь по поводу своего сна. Вы можете чувствовать себя настолько усталым, что не способны нормально трудиться в течение дня. В этом случае Вы можете попросить семейного врача направить Вас к специалисту сомнологу. Ваш лечащий доктор, вероятно, задаст Вам много вопросов, касающихся Вашего сна и общего состояния здоровья. Врач предложит Вам отказаться от ряда вредных привычек, ухудшающих течение Вашей бессонницы. Вы можете улучшить свой сон, просто соблюдая правила хорошей гигиены сна.

Гигиена сна включает в себя набор основных правил и полезных советов, которые позволят Вам сформировать паттерн здорового сна. Доктор также может посоветовать Вам прием лекарственных препаратов. С другой стороны, лечащий врач может направить Вас к специалисту сомнологу.

Что нужно будет знать врачу?

Врач задаст Вам несколько основных вопросов, включая вопросы про:
— Симптомы расстройств сна (например, есть ли у Вас храп);
— Распорядок Вашего сна (время отхода ко сну, подъема, число пробуждений, спите ли днем);
— Наличие выраженной дневной сонливости, или других проблем, ограничивающих нормальное функционирование в течение дня;
— Заболевания внутренних органов и нервной системы, психологические проблемы;
— Прием лекарств, продаваемых по рецепту, или находящихся в свободной продаже, в том числе и травы;
— Прием алкоголя, кофеина, или других психотропных веществ.

Информация о здоровье членов семьи также может оказаться полезной. Кроме того, врач проведет Вам полное клиническое обследование. Вас также попросят заполнять дневник сна. Дневник поможет отслеживать изменение Вашего состояния на фоне лечения. Для оценки уровня дневной сонливости Вас попросят заполнить вопросник шкалы сонливости по Epworth. Это позволит установить, в какой степени нарушения сна влияют на Вашу повседневную жизнь.

Нужно ли будет мне проходить какие-либо исследования?

Ваш семейный врач может назначить Вам обычные анализы крови, а также исследование гормонов щитовидной железы. Инструментальное исследование ночного сна обычно не требуется для постановки диагноза пациентам с этим вариантом бессонницы. Врач может назначить Вам проведение инструментального исследования ночного сна в том случае, если он заподозрит у Вас наличие другого расстройства сна. Это исследование называется также полисомнографией. Оно включает в себя регистрацию мозговых волн, работы сердца и дыхания во время сна. Кроме того, записываются движения ног и рук во время сна. Результаты исследования позволяют установить, нет ли других расстройств, которые могли бы вызывать проблемы со сном. Примерами этих расстройств могут быть апноэ сна или расстройство периодических движений конечностей.

Лучший вариант исследования предусматривает также осуществление видеозаписи сна. Это позволит установить, встаете ли Вы ночью с кровати или имеются какие-либо другие необычные поведенческие реакции в течение ночи.

Как лечится это расстройство сна?

Лечение психофизиологической инсомнии осуществляется по тем же принципам, что и при лечении других вариантов бессонницы. При лечении бессонницы врачи обычно используют три основных подхода:

1. Гигиена сна
Гигиена сна состоит из набора полезных советов, которые Вы можете использовать для того, чтобы улучшить свой сон. Например, Вы должны вставать утором в одно и то же время каждый день. Вам следует избегать кофеинсодержащих напитков, нарушающих сон.

2. Когнитивная поведенческая терапия
Эти методики включают в себя набор упражнений по релаксации и другие методы, позволяющие улучшить сон. Некоторые люди слушают аудиозаписи с текстами / музыкой для релаксации. Другие обучаются у психолога методикам дыхательных упражнений. Еще одна группа методик направлена на обучение пациента ограничению времени нахождения в постели.

3. Снотворные лекарства и другие седативные средства

Иногда для лечения бессонницы врачи назначают снотворные лекарства. Эти лекарства называются гипнотиками. Иногда бессонница бывает связана с тревогой или депрессией. В этих случаях антидепрессанты или противотревожные препараты могут применяться доля лечения бессонницы.

Некоторые люди для лечения бессонницы самостоятельно применяют препараты, продаваемые без рецепта. Другие принимают травы или витамины. Некоторые пациенты с бессонницей для облегчения засыпания даже принимают алкоголь. Все эти действия могут только усугубить проблемы со сном. Алкоголь, в частности, приводит к появлению частых пробуждений в течение ночи.

В настоящее время существует много общепринятых и эффективным методов лечения бессонницы. Обсудите эти возможности со своим семейным врачом. Для получения специализированной помощи Вы можете обратиться в центр расстройств сна. Вам обязательно следует обратиться к специалисту в области расстройств сна, если проблемы со сном вызывают у Вас избыточную дневную сонливость.

Диагностика

Основные положения
- Диагностика инсомнии основывается в первую очередь на тщательной оценке жалоб, истории и клинической картины заболевания, особенно если учитывать, что инструментальные методы диагностики обычно доступны только в специализированных сомнологических центрах, и не могут использоваться рутинно.
- Как правило, собственно диагностика бессонницы на основании субъективных (жалобы пациента) и данных анамнеза не представляет существенной сложности. Согласно современной классификации, различают 11 типов инсомнии (адаптационная инсомния, психофизиологическая инсомния, парадоксальная инсомния, идиопатическая инсомния, инсомния, обусловленная психическим расстройством, неадекватная гигиена сна, поведенческая инсомния детского возраста, инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической), инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ, неклассифицированная инсомния неорганического характера, неклассифицированная инсомния органического характера). Их дифференциальная диагностика с опорой на клиническую картину и критерии диагноза и будет основой диагноза.
- В случае подозрения на наличие у пациента недиагностированного психиатрического или соматического расстройства целесообразна консультация и обследование у специалиста соответствующего профиля. В значительном числе случаев не удается выявить причину инсомнии, или же таковых причин может быть несколько.
- Существенным подспорьем в диагностике бессонницы может служить полисомнографическре исследование. Тем не менее, в большинстве случаев нет нужды в инструментальном подтверждении диагноза – для диагностики бывает достаточно жалоб и анамнеза. Полисомнография обычно проводится после того, как возникают сложности в диагностике и лечении бессонницы, и больной направляется к врачу сомнологу.
- Дополнительно к клинической картине важно выявить факторы, вызывающие инсомнию, особенно её курабельные причины, поскольку их устранение или коррекция может существенно облегчить или нормализовать бессонницу.
- Важен тщательно собранный анамнез, при сборе которого необходимо обратить внимание на следующие факторы:
  - Временные и качественные характеристики сна, как то выявление любых трудностей с засыпанием, частоты просыпаний по время сна и раннее просыпание (может указывать на депрессию), проблемы засыпания, чувствует ли пациент желание заснуть, когда ложится в кровать, сколько времени уходит на засыпание и как скоро пациент встает после утреннего пробуждения, являются ли выявленные привычки длительно устойчивыми, или возникли недавно.
  - Необходимо уточнить привычные условия засыпания, такие как освещенность, уровень шума, температура воздуха, комфортность пребывания в кровати. Где засыпать лучше – в своей комнате либо в ином месте (в гостинице, у друзей).
  - Уточнить факторы гигиены сна – активность перед сном (расслабление либо работа), читает ли пациент или смотрит телевизор в кровати, и нет ли необходимости сохранять телевизор или свет включенным во время сна. Что пациент делает, если не может заснуть, и засыпает ли он после пробуждения посреди ночи. Необходимо узнать, не спит ли пациент днем, нет ли дневной сонливости, выполняет ли он физические упражнения и в какое время.
  - Необходимо выяснить, нет ли симптомов иных нарушений сна, таких как апноэ во сне (храп, кратковременные апноэ во время сна, затрудненное дыхание, короткая толстая шея, избыточный вес, увеличенные миндалины), или синдром беспокойных ног (ощущения усталости, тяжести, стягивания, покалывания, давления, распирания, ползания мурашек «в глубине мышц, в костях», в области голеней («в глубине голеней»), реже бедер и стоп).
  - Влияние бессонницы на дневное бодрствование. Фактически, если у пациента отсутствуют проблемы бодрствования, значит у него адекватный сон и ощущение бессонницы является субъективным. Характерными дневными проблемами являются усталость, снижение внимания или памяти, социальная дезадаптация, нарушение настроения, уменьшение жизненной активности, появление ошибок в работе или при вождении автомобиля, внутреннее напряжение, неимперативная сонливость. Императивная дневная сонливость является не характерной для инсомнии, и ее наличие, как правило, свидетельствует о наличии у пациента иного нарушения сна, в частности апноэ во сне.
  - Выявление связи между кратковременной бессонницей с неблагоприятными внешними условиями или острым ситуативным стрессом скорее свидетельствует об адаптационной бессоннице.
  - Выявление у пациента страха перед бессонницей, перед самой необходимостью сна, сомнений в возможности заснуть может навести на мысль о психофизиологической инсомнии.
  - Неправдоподобная продолжительность периода отсутствия сна, большая длительность засыпания (более 3 часов) и при этом отсутствие или минимальная выраженность нарушений дневной активности, особенно при наличии истерических особенностей личности, могут свидетельствовать о парадоксальной инсомнии.
- Необходимо помнить о значимости факторов депрессии и тревоги у большинства больных инсомнией, и пытаться выявить характерные для депрессии и тревоги нарушения.Характерные признаки депрессивного эпизода:
  - Типичные симптомы:
    - Сниженное настроение.
    - Утрата способности радоваться и интересоваться чем-либо.
    - Снижение энергичности, повышенная утомляемость.
  - Другие обычные симптомы:
    - Снижение внимание и способности концентрироваться.
    - Сниженные самооценка и степень уважения к себе.
    - Идеи вины и малой ценности.
    - Ажитация или заторможенность.
    - Аутоагрессивные идеи или действия или суицид.
    - Расстройства сна.
    - Снижение аппетита.
- При рассмотрении факторов инсомнии необходимо провести оценку индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова или жаворонок, коротко или долго спящий), а также учет профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты) и культуральных особенностей сна у разных народов.
- При диагностике бессонницы у пожилых пациентов необходимо учитывать, что сон у пожилых имеет ряд особенностей:
  - Пожилые люди проводят больше времени в постели, но спят меньше, их сон фрагментирован. В возрасте 60 – 80 лет людям бывает достаточно спать 6 – 6,5 часов. В этом возрасте люди чаще просыпаются, им труднее заснуть вновь. Время бодрствования в течение ночь у 65-летних составляет более часа.
  - Пожилые люди раньше ложатся в постель и дольше засыпают. Нередко им необходимо более 30 мин, чтобы уснуть.
  - Многие пожилые люди просыпаются рано: 50% 70-летних просыпаются раньше 7 часов, а 25% раньше 5 часов.
  - 60% мужчин и 40% женщих старше 65 лет регулярно храпят, следствием чего может наблюдаться утомляемость, ощущение недостаточности сна, частые засыпания днем, злоупотребление снотворными препаратами.

Критерии диагноза
- Критерии диагноза инсомния (ICSD–2, 2005)
  - Жалобы на нарушенное засыпание, поддержание сна, раннее пробуждение или на сон, не приносящий должного восстановления и освежения и приводящий к снижению качества бодрствования.
  - Появление проблем сна отмечается в обстановке или окружении, адекватных для сна.
  - Необходимо наличие хотя бы одной из проблем бодрствования, ассоциированных с плохим сном:
    - Усталость.
    - Снижение внимания или памяти.
    - Социальная дезадаптация.
    - Нарушение настроения.
    - Уменьшение жизненной активности.
    - Появление ошибок в работе или при вождении автомобиля.
    - Внутреннее напряжение.
    - Сонливость.
    - Желудочно-кишечные расстройства.
    - Беспокойство по поводу плохого сна.
- Психофизиологическая инсомния (ICSD-R, 2001)
  - Наличие сочетания жалоб на бессонницу и проблемы (проблем) в период бодрствования.
  - Наличие психологических ассоциаций, нарушающих сон, которые вызывают безрезультатные попытки заснуть или увеличивают время засыпания, что обусловлено сомнениями и тревогой относительно возможности заснуть.
  - Наличие данных за телесное, мышечное напряжение и невозможность расслабиться в постели в сочетании с возбужденным состоянием пациента, т.е. соматизацию возбуждения.
  - Полисомнографическое исследование может выявить увеличение латентности сна, снижение его эффективности и увеличение числа или длительности периодов пробуждения во время сна.
  - Отсутствуют иные медицинские причины для развития бессонницы.
  - Диагноз психофизиологической инсомнии требует, чтобы были удовлетворены как минимум первый и второй критерии.
- Критерии диагноза первичной инсомнии (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV))
  - Жалобы на плохое засыпание, плохое качество сна, недостаточность восстановительной функции сна.
  - Бессонница обусловлена клинически значимым дистрессом или проблемами в социальной, профессиональной или иной важной сфере деятельности.
  - Отсутствует этиологический фактор, такой как иное нарушения сна.
  - Отсутствует этиологический фактор, такой как психическое или соматическое расстройство.
  - Инсомния не связана с непосредственным действием каких либо веществ или воздействиями медицинского характера.
- Парадоксальная инсомния (искаженное восприятие сна, агнозия сна)
  - Имеется один или более из следующих критериев:
    - Пациент жалуется на хроническое выраженное уменьшение продолжительности или отсутствие сна, при этом редко могут быть ночи с относительно нормальной продолжительностью сна.
    - Если пациент ведет журнал наблюдения за сном в течении нескольких недель, то в целом выявляется средняя длительность сна, причем наблюдаются несколько ночей в неделю, в которые сон отсутствует. Как правило такого рода бессонные ночи не вызывают нарушений дневной активности.
    - Характерно несоответствие между данными полисомнографии и субъективными оценками качества и продолжительности сна.
  - Наблюдается как минимум один из следующих признаков:
    - Пациент демонстрирует осведомленность относительно окружающих раздражителей на протяжении большинства ночей.
    - У пациента присутствуют осознанные мысли или размышления на протяжении большинства ночей, провидимых в лежачем положении.
  - Нарушения дневной активности согласуются с нарушениями, наблюдаемыми при других видах инсомнии, но они на много менее выражены, чем можно было бы ожидать, учитывая жалобы на значительное отсутствие сна.
- Неадекватная гигиена сна
  - Для неадекватной гигиены сна характерны хотя бы один из перечисленных признаков:
    - Неправильный график сна, характеризующийся частыми эпизодами дневной дремоты или короткого сна, крайне неустойчивым временем засыпания и утреннего подъема или проведением избыточного времени в кровати.
    - Повседневное употребление продуктов, содержащих алкоголь, никотин, кофеин, особенно перед сном.
    - Занятие деятельностью, стимулирующей психическую или физическую активность либо вызывающую неприятные эмоции перед сном.
    - Частое использование кровати для деятельности не связанной со сном (просмотр телевизора, чтение, обучение, прием еды, размышление, планирование).
    - Неспособность обеспечить комфортные для сна условия.
  - Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
- Инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической)
  - У пациента имеется сопутствующее заболевания, которое может вызывать нарушение сна.
  - Инсомния четко связана с этим заболеванием. Бессонницы началась приблизительно одновременно с этим заболеванием или в связи с его значительным развитием. Выраженность бессонницы нарастает и убывает в зависимости от выраженности сопутствующего заболевания.
  - Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, иным соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
- Инсомния, обусловленная психическим расстройством
  - У пациента имеется диагностированное психическое расстройство.
  - Бессонница по времени ассоциирована с этим психическим расстройством, тем не менее, в некоторых случаях, инсомния может развиваться за несколько дней или недель до обострения основного психического заболевания.
  - Бессонницы значительно более выражена, чем это в типичных случаях наблюдается при данном психическом заболевании, или чем наблюдается в случае выраженного дистресса, или в случае, если бессонница является следствием терапии данного заболевания.
  - Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
- Инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ
  - Наблюдается один из следующих признаков:
    - У пациента на момент развития инсомнии имеется зависимость или злоупотребление лекарствами или иными веществами, которые имеют известные свойства вызывать нарушения сна или во время их применения или передозировки, или на фоне их отмены.
    - Пациент на момент развития инсомнии употребляет медицинские препараты, пищевые или токсические вещества, о которых известно, что они обладают свойствами нарушать сон у восприимчивых личностей.
  - Инсомния по времени ассоциирована с употреблением, злоупотреблением или острой отменой лекарств или других веществ.
  - Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
- Идиопатическая инсомния (ICSD-R, 2001)
  - Жалобы на бессонницу и наличие проблемы (проблем) в период бодрствования.
  - Бессонница имеет хроническое течение и может начаться в раннем детстве.
  - Бессонница выражена по интенсивности и устойчива по проявлениям.
  - При полисомнографическом исследовании выявляется увеличение латентности сна, снижение его эффективности и увеличение числа или длительности периодов пробуждения во время сна.
  - Отсутствуют иные причины, которые могли бы вызвать развитие бессонницы в раннем возрасте.
- Поведенческая инсомния детского возраста
  - Симптомы бессонницы у ребенка удовлетворяют критериям инсомнии на основе рассказа родителей или лиц, присматривающих за детьми.
  - У ребенка наблюдаются признаки инсомнии, обусловленной ассоциациями или установками, связанными с засыпанием или поддержанием сна, такими как:
    - Засыпание представляет собой длительный процесс, требующий специальных условий.
    - Ассоциации, связанные с засыпанием являются весьма проблемными для выполнения или ребенок ведет себя крайне требовательно.
    - В отсутствие необходимых для засыпания условий начало сна значительно отсрочено или сон нарушен.
    - Пробуждения во сне требуют вмешательства взрослого человека для продолжения сна.
    - Ребенок оттягивает время или отказывается ложиться спать в определенное время или отказывается вернуться ко сну после ночного пробуждения.
- Неспецифическая инсомния
  Данный тип инсомнии диагностируется в том случае, если имеющаяся у пациента бессонница не может быть классифицирована как один из известных видов инсомнии, и в тоже время есть подозрение, что ее причиной может служить психическое заболевание, физиологические факторы или иные факторы нарушающие сон. Диагноз неспецифическая инсомния является временным, до выяснения причин заболевания.

Дефиниция и классификация

В четвертой редакции классификатора психических расстройств DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) инсомния определена как совокупность жалоб пациентов на неудовлетворительные количественные и качественные характеристики сна, беспокоящие минимум 3 раза в неделю на протяжении одного месяца.

Согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра, опубликованной в 2014 г., инсомния определяется как синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих, несмотря на наличие достаточных условий и количества времени для сна, и проявляющихся различными нарушениями дневной деятельности.

Ночной сон делится на две основные фазы: быстрых движений глаз (rapid eye movement, REM-фаза) и не-REM-фазу, которая, в свою очередь, делится еще на четыре периода, причем каждый последующий характеризуется более глубоким сном. Третий и четвертый периоды не-REM-фазы ассоциируются с глубоким восстановительным сном, их объединяют под названием «медленноволновой», или d-сон.

читайте также пост: Сон и его структура (на сайт)

В научных исследованиях инсомния определяется как длительность периода засыпания более 30 минут, дефицит сна (соотношение время сна/время в постели менее 85%) или как другие повторяющиеся расстройства сна, которые возникают чаще трех раз в неделю.

В Международной классификации расстройств сна инсомния обозначается термином «диссомния», смысл которого несколько шире: он включает трудности начала и поддержания сна (собственно инсомнию) и повышенную сонливость (гиперсомнию). Недостаточное время сна не является четким диагностическим критерием инсомнии, в любом случае необходимо тщательно собрать анамнез. Некоторые пациенты недосыпают по социальным причинам (работа) или потому, что их потребность во сне меньше, чем у других.

Дифференциальный диагноз

Следует различать:

К первой группе причин можно отнести несоблюдение гигиены сна, злоупотребление психоактивными веществами, стресс.

Расстройства сна эндогенной природы включают:

Психофизиологическая инсомния развивается после кратковременного воздействия стрессорного фактора. После нескольких ночей недосыпания происходит акцентуация пациента на невозможности нормально спать, что дополнительно усугубляет проблему.

Выделяют два типа расстройства циркадианных ритмов:

быстрого сна

Первый тип чаще наблюдается у людей пожилого возраста: человек быстро засыпает вечером, спит некоторое время, после чего просыпается ранним утром. В вечернее время такие пациенты пытаются бороться с сонливостью, если этого требуют социальные условия.

Пациенты с расстройством медленной фазы сна чаще встречаются среди подростков: они не спят до полуночи и дольше, но после ночного сна очень поздно просыпаются утром.

Пациентам всех возрастов характерно укорочение фазы медленноволнового сна и удлинение первой фазы сна, что снижает его восстановительные свойства. Растет частота ночных пробуждений, что делает сон фрагментарным. Жалобы на нарушения сна чаще предъявляют пациенты пожилого возраста, (!!! ) однако следует помнить, что большинство расстройств сна в данной возрастной группе обусловлены сопутствующими заболеваниями или приемом медикаментов.

Нарушения сна наблюдаются при многих патологических состояниях: артритах, аллергии, ишемической болезни сердца, гипертрофии простаты и др. Физиологическими причинами проблем со сном могут становиться гормональные сдвиги, которые чаще всего наблюдаются у женщин в послеродовом и перименопаузальном периодах. На сон влияют такие широко применяемые препараты, как декогнестанты, b-агонисты и b-адреноблокаторы, кортикостероиды, диуретики, антидепрессанты, Н2-гистаминоблокаторы. Если наиболее вероятной причиной расстройства сна является прием конкретного препарата, желательно заменить его альтернативным. Если же такая замена невозможна, дополнительно следует назначить препараты для лечения инсомнии.

Достаточно затруднительной является дифференциация первичных расстройств сна от нарушений сна, связанных с психопатологией. Инсомния может быть симптомом тревоги, депрессии или панического расстройства.

В диагностике расстройств сна большое значение имеет анамнез. Кроме жалоб самого пациента желательно располагать наблюдениями тех, кто обычно спит с ним рядом. Также может оказаться полезным семейный анамнез. Более 30% пациентов с инсомнией имеют родственников с подобными проблемами, особенно по женской линии первой степени родства. Кроме того, следует выяснить, нет ли у пациента скрытой психопатологии, и не принимает ли он в данный момент лекарств, а также расспросить о предыдущих попытках лечения расстройств сна. Физикальное обследование позволяет выявить сопутствующую соматическую патологию, но не дает информации о самой инсомнии.

Полисомнография показана только при обоснованных подозрениях на связанные со сном расстройства дыхания, а также при нарколепсии и снохождении.

Пациенты с дневной сонливостью, храпом, приступами апноэ и индексом массы тела свыше 35 имеют более чем 70-процентную вероятность наличия сонного апноэ. Кроме того, исследование сна должно быть проведено у пациентов с дневной сонливостью, работа которых связана с управлением транспортом.

Немедикаментозное лечение

Лечение инсомнии должно быть индивидуализировано в зависимости от природы и тяжести симптомов, а начинать его следует после того, как все другие возможные причины нарушений сна выявлены и по возможности устранены. Немедикаментозное лечение менее затратно и более безопасно, чем фармакотерапия, но положительный эффект от модификации образа жизни развивается длительно.

Начинать сразу с медикаментозного лечения следует у пациентов, для которых важна быстрота наступления эффекта.

Немедикаментозное лечение считается эффективным, если удается сократить время засыпания или продлить общее время сна хотя бы на 30 минут.

В большинстве исследований, посвященных лечению инсомнии, для оценки его эффективности используются дневники самонаблюдения пациентов, а критериями служат общее время сна, длительность периода засыпания (латентность засыпания) и количество ночных пробуждений.

Метаанализ 48 индивидуальных исследований с применением поведенческой терапии подтвердил эффективность стимулконтролирующей терапии и ее превосходство над методиками прогрессивного мышечного расслабления, ограничения сна и создания образов. Прогрессивное мышечное расслабление превосходит по эффективности плацебо. В специальном метаанализе не было получено существенных различий при сравнении исходов медикаментозного лечения и поведенческой терапии, за исключением того, что на фоне психотерапии более успешно регрессировала латентность засыпания.

■ Стимулконтролирующая терапия основывается на предположении о том, что инсомния представляет собой измененный ответ на стимулы, которые в норме ассоциируются со сном. При восстановлении ассоциации постели со сном нормализуется качество сна. Особенно эффективен данный метод при нарушении засыпания. Терапевт дает пациенту инструкцию покидать спальню, если не удается заснуть в течение 20 минут, и возвращаться в постель, только когда наступит непреодолимая сонливость. Повторять этот цикл рекомендуется столько раз, сколько понадобится за ночь. При этом необходимо избегать в постели занятий, несовместимых со сном, таких как чтение или просмотр телепередач.

■ Принцип методики парадоксальных намерений заключается в том, что пациент противостоит собственному страху бессонницы, намеренно оставаясь в состоянии бодрствования. Это позволяет уменьшить беспокойство по поводу последствий недосыпания и преодолеть тревогу по поводу невозможности заснуть.

■ Когнитивная терапия не всегда позволяет повысить качество сна, но может улучшить субъективную оценку сна пациентами. Мишенями когнитивной терапии являются ошибочные представления пациентов о нормальном сне, а также о причинах и последствиях собственной бессонницы. Многие пациенты испытывают тревогу перед сном и боятся бессонницы, что дополнительно продлевает инсомнию. Другие пытаются кратковременным дневным сном компенсировать недостаточную длительность ночного сна, однако это также усиливает инсомнию. Когнитивная терапия продемонстрировала сравнимую с фармакотерапией эффективность у людей пожилого возраст

■ Релаксация особенно эффективна у лиц молодого возраста, но уступает в результативности стимулконтролирующей терапии и ограничению сна. Техника релаксации включает прогрессивное мышечное расслабление, когда пациент осознанно снижает напряжение мышц, последовательно напрягая и расслабляя различные мышечные группы.

■ Образная терапия подразумевает концентрацию на приятных или нейтральных образах и использование техники остановки мыслей.

■ Методики ограничения сна и контроля времени могут оказывать положительный эффект у некоторых пациентов. Ограничение сна направлено на восстановление ассоциативной связи постели со сном. Пациенты с инсомнией обычно проводят в постели больше времени в надежде дольше поспать, а вместо этого получают дальнейшее снижение качества сна и нарастающую неудовлетворенность. Ограничение сна повышает его эффективность и качество. Пациентам рекомендуется уменьшить время пребывания в постели фактическим временем сна, что обеспечивает мягкую депривацию сна и улучшает его характеристики.По результатам наблюдения в течение одной недели, если эффективность сна (соотношение фактическое время сна/время в постели) достигает 90%, пациенту рекомендуют продлевать пребывание в постели на 20 минут. Если же эффективность сна не превышает 80%, время в постели сокращают на 20 минут, однако общая длительность пребывания в постели всегда должна составлять не менее пяти часов. Терапия контролем времени заключается в установлении единого утреннего времени подъема с постели не зависимо от того, сколько пациент спал ночью, а также в избегании короткого сна (дремоты) в дневное время. Несоблюдение гигиены сна может усугублять мягкую инсомнию, но оптимизация условий сна сама по себе не приводит к существенному облегчению тяжелой инсомнии.

В ходе недавно проведенного исследования показано, что когнитивная поведенческая терапия сокращает латентность засыпания на 54%, в то время как релаксация – на 16%, а плацебо – на 12%.

Инструкции для пациента по соблюдению гигиены сна включают :

Физические упражнения повышают качество ночного сна, если только они не выполняются непосредственно перед сном. Доказано, что умеренные нагрузки сокращают период засыпания и нормализуют длительность сна у пациентов старших возрастных групп.

В одном из исследований было показано, что физические упражнения оказывают столь же выраженное благотворное влияние на сон, как и препараты бензодиазепинового ряда.

Фармакотерапия

Назначение снотворных средств должно основываться на выраженности симптомов инсомнии, в том числе и дневных. Известно, что кратковременная инсомния без лечения с большой вероятностью перерастает в хроническую.

Идеальный гипнотик должен обладать:

Для стартовой терапии должна использоваться минимальная эффективная доза снотворного. Препараты рекомендуется назначать короткими курсами от 2 до 4 недель, ориентируясь на впечатления пациентов и делая перерывы по достижении нормализации сна.

1 ) Препарат аминокислоты L-триптофана, запрещенный к применению в 1989 г. из-за способности вызывать синдром эозинофилии-миалгии, промотировался в качестве снотворного средства. Он остается доступным в капсулированной форме и низкой дозировке – 500 мг. Молоко содержит L-триптофан естественного происхождения. Безопасность и эффективность низких доз L-триптофана не изучалась.

2 ) Многие пациенты с расстройствами сна, чтобы вызвать у себя сонливость, употребляют алкоголь. В специальном исследовании показано, что 28% лиц с бессонницей используют алкоголь для облегчения засыпания и 68% респондентов находят этот способ эффективным. Тем не менее, алкоголь может оказывать стимулирующее действие на центральную нервную систему (ЦНС) и повышать частоту ночных пробуждений. Кроме того, применение алкоголя в качестве снотворного недопустимо из-за высокого риска развития зависимости.

3 ) Мелатонин – нейрогормон, секретируемый эпифизом, обсуждался во многих публикациях как перспективное средство для лечения расстройств сна. Ночное повышение секреции мелатонина и ее угнетение под влиянием яркого света участвуют в регуляции циркадианных ритмов. Расстройства сна возникают тогда, когда секреция мелатонина десинхронизируется с циклом дня и ночи. Выработка мелатонина снижается с возрастом, и, возможно, этим частично обусловлены возрастзависимые нарушения сна.

Табак, алкоголь и такие медикаменты, как нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, антидепрессант флуоксетин и стероиды, снижают продукцию мелатонина эпифизом.

Мелатонин доступен в дозировках от 0,3 до 5 мг. В дозах более 1 мг экзогенный мелатонин вызывает сверхфизиологическое повышение уровня эндогенного мелатонина в крови. Период полураспада мелатонина составляет всего 30-50 минут, поэтому резидуальный эффект препарата к утру минимален. Основным побочным эффектом является дремота. Неясно, снижается ли при длительном применении препарата эндогенная продукция мелатонина.

Мелатонин может взаимодействовать с лютеинизирующим гормоном и не должен назначаться девочкам препубертатного возраста и беременным женщинам.

В клинических исследованиях мелатонин не подтвердил способность улучшать качество сна и продлевать его время. Если же мелатонин применять неправильно, он может вызывать обострения расстройств сна. При приеме мелатонина в раннее вечернее время ускоряется смена циркадианных фаз, что способствует преодолению трудностей с засыпанием. Однако пациенты пожилого возраста, которые жалуются на ранние утренние пробуждения, могут отмечать усугубление своей проблемы при приеме мелатонина незадолго до отхода ко сну. Наоборот, прием мелатонина ранним утром сдвигает циркадианные фазы в сторону запаздывания, что может помочь пациентам, которые рано засыпают и рано просыпаются.

4 ) Широко распространенным безрецептурным снотворным средством растительного происхождения является корень валерианы. Эфирное масло валерианы содержит три компонента с седативным эффектом. По сравнению с широко применяемыми транквилизаторами бензодиазепинового ряда валериана обладает менее выраженными побочными эффектами.

Центральная седация развивается вследствие ингибирования распада гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) или прямых метаболитов, обладающих свойствами ГАМК. В клинических исследованиях водный экстракт корня валерианы в дозе 400 мг показал способность ускорять засыпание и продлевать медленноволновую фазу сна. Корень валерианы признан хорошо изученным в отношении безопасности средством в США, а также включен в европейскую фармакопею.

5 ) Другое снотворное средство растительного происхождения – кава-кава (перец опьяняющий) – из-за выраженной гепатотоксичности признано опасным, о чем сообщало Федеральное управление по контролю над качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

6)Наиболее часто при расстройствах сна применяются безрецептурные препараты антигистаминного ряда – дифенгидрамин (димедрол) и доксиламин.

Побочные эффекты включают сухость во рту, запоры и задержку мочеиспускания. Препараты эффективно вызывают сонливость, если принимаются перед сном, однако достаточно длительный период полувыведения (до 8 часов) способствует развитию резидуальной дневной седации.

7 ) Рецептурные препараты бензодиазепинового ряда также часто назначаются при расстройствах сна. Они позволяют ускорять засыпание, уменьшать количество ночных пробуждений и продлевать общее время сна. Бензодиазепины обладают миорелаксантной, противосудорожной и анксиолитической активностью благодаря неселективному взаимодействию с бензодиазепиновыми рецепторами 2-го и 3-го подтипов.

У пациентов пожилого возраста с нарушением функции печени или почек во избежание гиперседации предпочтительно использовать бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (триазолам) и без активных метаболитов.

Бензодиазепины с длительным периодом полувыведения (флуразепам) больше подходят пациентам с дневной тревожностью.

Промежуточные варианты, такие как темазепам или эстазолам, являются компромиссным решением для больных с ранними утренними пробуждениями.

Побочными эффектами бензодиазепинов являются дневная седация, антероградная амнезия, угнетение дыхания и синдром отмены. В течение 1-2 недель к препаратам данной группы может развиваться толерантность.

Даже однократный прием бензодиазепинов может вызывать рикошетную инсомнию, риск этого явления тем выше, чем выше доза препарата и короче период его полувыведения, но не зависит от длительности применения.

Постепенное снижение дозы минимизирует риск рикошетной инсомнии. Аддиктивный потенциал бензодиазепинов ограничивает их применение у пациентов со склонностью к развитию лекарственной зависимости.

Случаи дезориентации, амнезии и нарушений поведения на фоне приема короткодействующего бензодиазепина триазолама привели к тому, что этот препарат был отозван с европейского рынка в 1991 г. Впоследствии количество назначений бензодиазепинов резко уменьшилось.

8 ) Вместо бензодиазепинов для лечения инсомнии начали широко применяться антидепрессанты с седативным эффектом, такие как амитриптилин, нортриптилин и тразодон.

Амитриптилин и нортриптилин ранее уже использовались в качестве снотворных, но частота их назначений уменьшилась в связи с антихолинергическими побочными эффектами и появлением новых групп препаратов

Тразодон позволяет корригировать инсомнию, вызванную приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, и является препаратом выбора для пациентов с нарушениями сна на фоне депрессии, однако получил широкое распространение и как средство для лечения инсомнии у пациентов без депрессии, несмотря на отсутствие контролируемых исследований по данному показанию. Тразодон не влияет на длительность периода засыпания, но сокращает REM-фазу сна, поэтому может вызывать выраженную рикошетную инсомнию. Применение тразодона у мужчин существенно ограничено специфическим побочным эффектом – приапизмом. Тразодон улучшает характеристики сна у пациентов с депрессией в первую неделю применения более значимо, чем флуоксетин, однако к окончанию второй недели терапии эти различия нивелируются.

В одном из исследований при прямом сравнении золпидем оказался эффективнее тразодона в качестве стартовой терапии, и это преимущество сохранялось в течение следующей недели лечения.

9 ) После появления на рынке в 1993 г., самыми назначаемыми гипнотиками стали селективные агонисты бензодиазепиновых рецепторов первого подтипа – золпидем и залеплон. Эти препараты обладают максимальной селективностью к омега-1-рецепторам, которые являются составной частью ГАМК-бензодиазепин-рецепторного комплекса и близки функционально к ГАМК-хлоридным каналам – основному звену рецепторной регуляции ГАМК-ергической активности в ЦНС. Эффект модуляции ГАМК лежит в основе седативного действия препаратов этой группы.

Золпидем характеризуется быстрым наступлением гипнотического эффекта и периодом полувыведения от 1,5 до 2,5 часов. Это позволяет пациентам принимать препарат поздно вечером или ночью, когда они испытывают трудности с засыпанием, не опасаясь утреннего ухудшения когнитивных функций.

Золпидем сокращает период засыпания и увеличивает общую длительность сна, но в отличие от неселективных бензодиазепинов не влияет на REM-фазу и медленноволновой сон. Обычно препарат назначается в дозе 10 мг для приема перед сном, но у пациентов старше 65 лет или с заболеваниями печени доза снижается до 5 мг.

Наиболее частыми побочными эффектами являются:

Большинство побочных эффектов являются дозозависимыми и возникают на фоне приема
более 20 мг препарата в день. От 1 до 2% принимающих золпидем пациентов испытывают проблемы с памятью, жалуются на ночные кошмары, спутанность сознания, зарегистрированы отдельные случаи сенсорных нарушений и психотических симптомов.

10 ) Альтернативным представителем селективных агонистов бензодиазепиновых рецепторов является залеплон. Его можно принимать за 4 часа до подъема с постели, не опасаясь резидуальных эффектов. Обычный режим приема препарата – 10 мг перед сном, однако пациентам пожилого возраста следует начинать с дозы 5 мг. Залеплон является средством выбора для назначения лицам с нарушениями засыпания.
У больных с проблемой поддержания сна и частыми ночными пробуждениями предпочтительнее использовать препарат с большим периодом полувыведения.

Резюме . Инсомния представляет собой общемедицинскую проблему, ассоциированную со снижением продуктивности труда, повышением травматизма и госпитализаций.

Диагностика и лечение инсомнии должны быть индивидуализированы. Немедикаментозное лечение не требует значительных затрат и может быть эффективным у некоторых пациентов. Мелатонин и средства растительного происхождения, такие как корень валерианы, требуют дальнейшего изучения. Трициклические антидепрессанты и антигистаминные препараты следует применять с осторожностью из-за высокого риска развития побочных эффектов, особенно у пациентов пожилого возраста и в комбинации с другими препаратами. Положительный эффект лечения инсомнии можно получить при назначении тразодона и неселективных препаратов бензодиазепинового ряда. Современные селективные агонисты бензодиазепиновых рецепторов первого подтипа – золпидем и залеплон – обеспечивают необходимую быстроту наступления гипнотического эффекта, обладают коротким периодом полувыведения и минимальным спектром побочных действий. Наиболее взвешенной стратегией улучшения характеристик сна следует считать применение короткодействующих препаратов на фоне модификации образа жизни.

Дополнительная информация (о современном определении и классификация инсомнии, о ее патофизиологии, диагностических критериях и принципах лечения читайте в следующих источниках):

статья «Инсомния» К.Н. Стрыгин, М.Г. Полуэктов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет») [читать ];

статья «Современные представления о синдроме инсомнии с учетом требований Международной классификации расстройств сна и подходы к ее лечению» М.Г. Полуэктов, С.Л. Центерадзе; Кафедра нервных болезней Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2014) [читать ];

статья «Современные представления о механизмах развития и методах лечения хронической инсомнии» М.Г. Полуэктов, П.В. Пчелина; КИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (РМЖ, №7, 2016) [читать ];

статья «Современные методы лечения инсомнии» М.Г. Полуэктов, П.В. Пчелина ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Поликлиника» №3, 2015) [читать ];

статья «Фармакологические принципы терапии инсомнии» С.В. Оковитый, И.А. Титович; Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет Минздрава России (журнал «Медицинский совет» №6, 2018 ) [читать ].

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Нарушения сна встречаются часто. Установлено, что примерно 10 миллионов американцев хоть раз обращались к врачу по поводу сна. Такие пациенты жалуются ца три варианта нарушений: бессонницу, сонливость днем и патологические события, происходящие во сне - движения, ощущения или сложные поведенческие реакции.

В международную классификацию нарушений сна (International Classification of Sleep Disorders - ICSD) входят 84 нарушения. Все эти нарушения делятся на 4 основных категории: диссомнии - трудности засыпания и поддержания сна, а также нарушения, сопровождающиеся повышенной сонливостью; парасомнии; нарушения, связанные с соматическими или психическими расстройствами; мнимые нарушения сна. Для упрощения диагностики нарушений сна, в настоящей главе используется адаптированная из ICSD классификация, основанная на дифференциально-диагностических критериях.

Бессонница определяется как неспособность больного заснуть или ощущение неполноценного сна. Выделяют три основных типа бессонницы - психофизиологическую бессонницу, идиопатическую бессонницу и нарушение осознания (восприятия состояния) сна.

Психофизиологическая бессонница

1. Течение психофизиологической бессоницы . Пациент, страдающий психофизиологической бессонницей, недостаточно спит ночью, что мешает в последующем его дневной активности -работе или учебе. Уже днем он начинает беспокоиться о том, сможет ли заснуть. Лежа в постели, он старается уснуть, сосредоточившись на своих усилиях. Если пациент ложится спать в незнакомой обстановке, например, в гостях или даже в другой комнате своего дома, его сон парадоксально улучшается. Отмечается соматизированное напряжение, связанное со временем засыпания и предметом сна.
Очень трудно провести дифференциальную диагностику психофизиологической бессонницы и генерализованного тревожного состояния. В последнем случае тревога нарушает все виды дневной активности больного в большей степени, чем его сон. Следует также проводить дифференциальную диагностику с аффективными нарушениями.

2. Лечение и прогноз психофизиологической бессоницы . Большинству больных требуется комплексный индивидуальный подход. Лечение заключается в обучении пациента правилам гигиены сна, проведении поведенческой терапии и использовании снотворных средств. Хотя фармакологические препараты и играют значительную роль в лечении бессонницы, их прием не является стержневым методом в борьбе с бессонницей. Кроме того, их не рекомендуется принимать длительно. Лечение включает обязательное соблюдение гигиены сна одновременно с коррекцией поведения и приемом снотворных препаратов в течение 3-4 недель. Если после такого курса лечения нет положительной динамики состояния пациента, то требуется консультация специалиста по проблемам сна и проведение ночной полисомнографии.

Поведенческая терапия психофизиологической бессоницы . Выделено четыре основных принципа гигиены сна. Во-первых, это соблюдение циркадных ритмов и структуры сна и бодрствования.

Во-вторых, это наличие правильных психологических установок на сон (с возрастом нередко происходят нарушения психологии сна). В-третьих, это исключение воздействия экзогенных факторов, которые могут повлиять на сон - курение, употребление кофеина (кофе, чая) и алкоголя. В-четвертых, это исключение воздействия факторов, которые могут вызвать пробуждение.

Из методов поведенческой терапии в лечении бессонницы чаще всего применяются релаксационная методика, терапия контроля стимулов и терапия ограничения сна. К релаксационным методам относятся прогрессирующая миоре-лаксация, биологическая обратная связь, глубокое дыхание, фармакологические средства, управление фантазиями и другие техники по контролю когнитивного пробуждения. Сначала больного обучают данным методам в амбулаторных условиях, затем он должен ежедневно в течение 20-30 мин. заниматься дома, обычно перед сном. Особенно эффективной для лечения бессонницы считается терапия контроля стимулов. Целью терапии является создание прочных ассоциаций спальни со сном у больного.

Терапия ограничения сна заключается в том, что каждую ночь продолжительность сна пациента ограничивают до нескольких часов, пока больной не научится правильно использовать выделенное ему время для сна.

- Вернуться в оглавление раздела " "

В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.

Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.

Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% .

Выделяют следующие виды инсомний.

1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.

2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.

5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.

6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).

7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).

9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).

В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения . При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2-3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.

Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:

1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.

2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.

3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60-70 лет принимают снотворные на постоянной основе . Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.

4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.

5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.

С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет .

В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМК А), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМК А рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.

По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.

Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМК А рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.

В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро .

В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.

В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.

Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).

Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.

Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 .

В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.

На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p < 0,05) улучшение как субъективных, так и объективных характеристик сна.

Субъективно пациенты отмечали уменьшение времени засыпания, количества ночных пробуждений и сновидений, увеличение продолжительности сна, качества утреннего пробуждения и качества сна (табл. 1). Средний балл по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна значительно увеличился.

По данным ночного полисомнографического исследования (табл. 2) отмечалось достоверное увеличение продолжительности и представленности 4 стадии сна, дельта-сна и уменьшение продолжительности и представленности бодрствования в период сна. Интегративный показатель качества сна — индекс сна также уменьшился (положительный эффект).

74% больных инсомнией отмечали эффективность препарата как «отличную» или «хорошую». При этом побочные эффекты и нежелательные явления на фоне 7-дневного приема Анданте не возникали.

Можно сделать вывод, что препарат Анданте (залеплон) в дозе 10 мг однократно на ночь является эффективным средством для лечения инсомнии, связанной с нарушениями засыпания и может быть рекомендован для назначения широкому кругу пациентов.

Литература

Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г., Корабельникова Е. А., Стрыгин К. Н., Тарасов Б. А., Посохов С. И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М, 2005.
Регистр лекарственных средств Росии. http://www.rlsnet.ru
American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
Ancoli-Israel S., Kripke D. F., Klauber M. R., Mason W. J., Fell R., Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly // Sleep. 1991, Dec; 14 (6): 486-495.
Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington D. C.: NIH publication 204, 1968.
Sleep; National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults; June 13-15, 2005; 2005. pp. 1049-1057.
Swift C. G., Shapiro C. M. ABC of sleep disorders. Sleep and sleep problems in elderly people // BMJ 1993, May 29; 306 (6890): 1468-1471.

М. Г. Полуэктов , кандидат медицинских наук, доцент
Я. И. Левин , доктор медицинских наук, профессор

ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва