Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Из этих методов нужно выделить те, которые в настоящее время применяются всем гинекологическим больным, а также здоровым женщинам, обращающимся для профилактического осмотра. К таким дополнительным методам следует отнести цитологическое, бактериоскопическое исследования и кольпоскопию.

Цитологическое исследование. Производится с целью раннего выявления рака матки и маточных труб. С поверхности шейки матки материал получают с помощью мазков-отпечатков (стекло, взятое пинцетом, прикладывают к поверхности шейки матки, либо шпателем Эйра проводят по шейке вращательным движением). Из канала шейки матки материал берут специальной ложечкой или желобоватым зондом.

Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. После специальной окраски просматривают мазки. Массовое цитологическое исследование в процессе профилактических осмотров позволяет выделить контингент женщин (при выявлении атипических клеток), нуждающихся в более детальном обследовании (биопсия, диагностическое выскабливание и др.) для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия. Этот метод позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 10--30 раз и более. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок, наиболее подходящий для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения.

Существуют различные виды кольпоскопов, в том числе и с фотоприставкой, что дает возможность фотографировать и документировать обнаруженные изменения (рис. 14).

Бактериоскопическое исследование. Применяется для диагностики воспалительных процессов и позволяет установить разновидность микробного фактора. Бактериоскопия влагалищных выделений помогает определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед гинекологическими операциями и диагностическими манипуляциями.

Бактериоскопическое исследование в ряде случаев позволяет выявить венерическое заболевание при его малосимптомиом течении.

Материал для бактериоскопического исследования берут из уретры, канала шейки матки и верхней трети влагалища. Перед взятием мазка нельзя производить спринцевание и лечебные процедуры, связанные с введением лекарственных веществ во влагалище. Мазок следует брать до мочеиспускания. Мазок из уретры берут ложечкой Фолькмана или желобоватым зондом после легкого массажа задней стенки уретры движением указательного пальца сверху вниз и наносят на предметное стекло тонким слоем."После этого во влагалище вводят зеркала и такими же инструментами берут выделения из канала шейки матки и заднего свода влагалища (каждый мазок берут отдельным инструментом).

В соответствии с характером мазка различают 4 степени чистоты влагалища: I степень чистоты — в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные бациллы (нормальная флора); реакция кислая;

II степень чистоты — влагалищных бацилл меньше, чем при I степени; обнаруживаются эпителиальные клетки, единичные кокки и лейкоциты; реакция кислая (I и II степени чистоты считаются нормой);

III степень чистоты — влагалищных бацилл мало, преобладают другие виды бактерий, много лейкоцитов; реакция слабощелочная;

IV степень чистоты — влагалищных бацилл нет, много патогенных микробов, вплоть до гонококков и трихомонад, много лейкоцитов; реакция слабощелочная (III и IV степени чистоты сопутствуют патологическим процессам).

Зондирование матки. Зондирование применяется для измерения длины и определения конфигурации полости матки, рельефа стенок, длины и проходимости шеечного канала. Для этой цели применяют металлический маточный зонд.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы (2), корнцанг и маточный зонд. Все инструменты употребляются стерильными. Для обработки влагалища необходимы спирт, настойка йода и марлевые шарики. Зондирование матки производят в условиях стационара, соблюдая правила асептики и антисептики. Врач производит манипуляцию только при I--II степени чистоты влагалища после опорожнения больной мочевого пузыря.

Противопоказания: наличие гнойных выделений (III и IV степени чистоты влагалища), признаки острого или подострого воспаления матки и придатков, беременность.

Исследование с помощью пулевых щипцов. Это исследование помогает уточнить связь опухоли с половыми органами. К нему прибегают, когда неясно, исходит ли опухоль из матки, придатков или кишечника.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы. Все инструменты употребляются в стерильном виде.

После обнажения шейки матки с помощью зеркал ее обрабатывают спиртом и захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами.

Зеркала извлекают, а рукоятки пулевых щипцов передают помощнику. Пальцы правой руки вводят во влагалище или прямую кишку, левой рукой отодвигают опухоль кверху. При этом ножка опухоли натягивается, прощупывается яснее и становится возможным определить связь опухоли с маткой или придатками. Другой прием с помощью пулевых щипцов заключается в следующем. Пулевые щипцы, наложенные на шейку матки, свободно свисают из влагалища, а исследующий сдвигает опухоль кверху через брюшную стенку. При этом опухоль матки увлекает за собой щипцы, которые втягиваются во влагалище. Смещение опухоли яичника или кишечника, как правило, не передается на пулевые щипцы.

Противопоказания: III-IV степень чистоты влагалища, подозрение на беременность, острое или подострое воспаление внутренних половых органов. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки. Выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба имеют диагностическое значение и дают представление о циклических изменениях эндометрия, наличии в нем патологических процессов (рак, хорионэпителиома, полипоз), остатков плодного яйца. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится при ациклических (иногда циклических) кровотечениях и других признаках, свидетельствующих о патологии эндометрия (наличие атипических.клеток во влагалищном мазке).

Набор необходимых инструментов: ложкообразные влагалищные зеркала, корнцанг (2), пулевые щипцы (2), маточный зонд, наборы расширителей и кюреток. Также необходимы спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки и др.), флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования. На флаконах должна быть маркировка с указанием фамилии больной, даты манипуляции, места, откуда взят материал (шейка, полость матки), клинического диагноза.

Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, наличие признаков острого и подострого воспалительного процесса в матке и придатках, инфекционные заболевания, повышенная температура тела. Это относится к плановой операции и не распространяется на случаи выскабливания по жизненным показаниям (массивное маточное кровотечение), когда оно производится не только с диагностической, но и с лечебной целью. Соблюдение правил асептики и антисептики обязательно. Для подготовки больной обязательно бреют волосы в области наружных половых органов, предлагают опорожнить мочевой пузырь. Операция производится в условиях асептики и антисептики на гинекологическом кресле.

Выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки производят чаще раздельно, что обеспечивает более точную диагностику (при этом полученный материал собирают в два разных флакона). Биопсия. Биопсия и гистологическое исследование полученной ткани позволяют уточнить характер патологического процесса шейки матки, влагалища и наружных половых органов (рис. 16). Подготовка к операции такая же, как при диагностическом выскабливании. Соблюдение асептики и антисептики обязательно.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, корнцанг, пинцет, пулевые щипцы (2), скальпель, ножницы, игла с иглодержателем, кетгут. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.

Полученный кусочек ткани помещают в раствор формалина и посылают для гистологического исследования с соответствующим направлением.

При подозрении на рак шейки матки помимо иссечения кусочка ткани производят выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки (см. выше).

Для получения материала из полости матки можно использовать аспирационную биопсию. Для этой цели применяют специальный шприц Брауна, снабженный длинным наконечником с гладким закругленным концом. Кроме шприца Брауна, необходимы предметные стекла, на которые наносят аспират, высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

Пункция брюшной полости. Пункцию брюшной полости производят через задний свод влагалища и переднюю брюшную стенку. Через задний свод пункцию делают при подозрении на трубную беременность, иногда при острых воспалительных процессах придатков матки и тазовой брюшины с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости (рис. 17).

Пункция через переднюю брюшную стенку производится при наличии асцита. Асцитическую жидкость исследуют на содержание атипических клеток для исключения злокачественной опухоли. Отсутствие атипических клеток в асцитической жидкости может свидетельствовать о связи асцита с каким-либо заболеванием сердца циррозом печени.

Набор необходимых инструментов для пункции через задний свод влагалища: ложкообразные зеркала, корнцанг (2), пулевые щипцы, шприц с длинной иглой (12--15 см) с боковыми отверстиями. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.

Подготовка больной, как для диагностического выскабливания. Соблюдение асептики обязательно. При трубной беременности получают темную кровь с мелкими сгустками. При получении серозного или гнойного выпота необходимо произвести бактериологическое исследование (пунктат для посева собирают в стерильную пробирку с пробкой).

После операции больную перевозят в палату на каталке.

Рентгенологические методы. Гистеросальпин-гография производится для установления проходимости маточных труб и чаще всего применяется у женщин, страдающих бесплодием. Показания: подозрение на подслизистую миому матки, эндометриоз, недоразвитие и пороки развития матки, синехии в полости матки, бесплодие.

В полость матки вводят 2--5 мл рентгеноконтраст-ного вещества (йодолипол, верографин, кардиотраст и др.), а затем делают рентгеновский снимок.

Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, острые и подострые формы воспалительных процессов, беременность.

Набор необходимых для гистеросальпингографии инструментов: шприц Брауна, рентгеноконтрастное" вещество, цилиндрическое или створчатое зеркало, пулевые щипцы (2), корнцанг.

Соблюдение правил асептики и антисептики обязательно. После введения контрастного вещества в полость матки больную доставляют в рентгеновский кабинет в горизонтальном положении (на каталке). На снимке в норме полость матки имеет треугольную форму с четкими контурами. При проходимых трубах контрастное вещество изливается в брюшную полость.

Газовая рентгенопельвиграфия (пнев-мопельвиграфия) заключается в том, что в брюшную полость вводят углекислый газ (создают пневмоперитонеум), а затем делают рентгеновские снимки (на снимке четко видны очертания матки, связок, придатков).

Показания: подозрение на аномалии развития матки и ее придатков, опухоли (когда двуручное исследование не дает четкого представления о характере патологического процесса). Противопоказания: заболевания ЦНС, сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, эмфизема легких, туберкулез, острые воспалительные заболевания половых органов, обширные опухоли в брюшной полости.

Подготовка больной заключается в следующем: накануне и в день исследования делают очистительную клизму, а непосредственно перед процедурой следует опорожнить мочевой пузырь. После исследования больную может беспокоить вздутие живота, чувство распирания, при этом необходимо создать ей наклонное положение с опущенной головой и приподнятым тазом.

Биконтрастная рентгенопельвиграфия заключается в создании двойного контрастирования половых органов: углекислым газом и рентгено-контрастными веществами, т. е. представляет собой сочетание газовой рентгенопельвиграфии с гистеросаль-пингографией, позволяющее более детально исследовать состояние внутренних половых органов.

Эндоскопические методы. Наибольшее распространение в гинекологической практике получили такие эндоскопические методы, как гистероскопия, кульдо-скопия и лапароскопия. Для всех эндоскопических методов используются приборы с оптической системой и освещением. Современные приборы снабжены манипуляторами, которые позволяют выполнять некоторые диагностические и лечебные манипуляции в брюшной полости и в полости матки под контролем зрения. Все эндоскопические исследования должны проводиться с соблюдением правил асептики и антисептики. Гистероскопия — метод, позволяющий осмотреть слизистую оболочку матки и обнаружить патологические процессы: полипы, гиперплазию, рак, сращения, а также субмукозную миому матки, аденомиоз.

Гистероскопию производят для уточнения диагноза, прицельной биопсии, а также для контроля при выскабливании слизистой оболочки матки, удаления полипов.

Лапароскопия и кульдоскопия позволяют осмотреть внутренние органы брюшной полости, в том числе органы малого таза.

Кульдоскопию производят через задний свод влагалища. При лапароскопии используют брюшностеночный доступ.

Показания: необходимость или затруднения при дифференциальной диагностике опухолей яичников и матки, экстрагенитальных опухолей, внематочной беременности, синдрома склерокистозных яичников, воспалительных образований придатков матки, острого аппендицита. Кульдоскопии отдается предпочтение при ожирении брюшной стенки, в случае необходимости осмотра яичников. Лапароскопию проводят у нерожавших женщин, а также при необходимости осмотра червеобразного отростка или опухолей, расположенных спереди от матки.

Противопоказания: декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь и другие тяжелые общие заболевания.

Подготовка больной к кульдоскопии или лапароскопии заключается в следующем: накануне и в день исследования ставят очистительную клизму. Волосы в области наружных половых органов бреют. Исследование производят в стационаре. Обезболивание применяют местное (0,5% раствор новокаина вводят в задний свод влагалища или переднюю брюшную стенку).

Исследование функций маточных труб. Для проверки проходимости и функциональной способности маточных труб применяют метод введения в трубы воздуха (пертубация) или жидкости (гидротубация). Показания: бесплодие на почве перенесенного ранее воспалительного процесса в придатках матки. Для проведения пертубации и гидротубации существует специальная аппаратура, состоящая из наконечника, соединенного системой трубок с баллоном для нагнетания воздуха (или приспособлением для введения жидкости) и с манометром, показывающим давление воздуха или жидкости. При пертубации возможна одновременно кимогра-фическая запись сократительных движений труб. При проведении пертубации и гидротубации обязательно соблюдение правил асептики и антисептики.

Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, кольпит, цервицит, острые и подострые воспалительные процессы матки и ее придатков. Несоблюдение указанных выше условий может привести к инфицированию матки, труб, брюшной полости и к тяжелым осложнениям.

Процедура проводится в обычном положении больной на гинекологическом кресле. Предварительно больная должна опорожнить мочевой пузырь.

Набор необходимых инструментов: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, стерильный материал, спирт, настойка йода.

Гидротубация используется не только в диагностических, но и в лечебных целях. Исследование функции яичников. О функции яичников судят по тестам функциональной диагностики [цитологическая картина влагалищного мазка, феномен зрачка, феномен арборизации шеечной слизи (симптом папоротника), ректальная (базальная) температура, биопсия эндометрия], а также по содержанию гормонов в плазме крови, моче и гормональным пробам.

Для изучения цитологической картины влагалищного мазка отделяемое заднего свода влагалища наносят на предметное стекло тонким слоем, высушивают на воздухе, фиксируют в смеси спирта с эфиром и затем окрашивают гематоксилином и эозином или фуксином.

Под влиянием эстрогенов в многослойном плоском эпителии влагалища происходит процесс ороговения, который тем более выражен, чем выше содержание эстрогенов. Преобладание в мазке ороговевающих клеток свидетельствует о высоком содержании эстрогенов (гиперэстрогения). При умеренном содержании эстрогенов с влагалищной стенки слущиваются так называемые промежуточные клетки. При низком содержании эстрогенов (гипоэстрогения при гипофункции яичников или постменопаузе) слущиваются и преобладают в мазке базальные клетки из более глубоких слоев. В зависимости от соотношения типов эпителиальных клеток различают 4 типа (или реакции) влагалищного мазка:

I тип — мазок состоит из базальных (атрофических) клеток и лейкоцитов, что характерно для резко выраженной эстрогенной недостаточности. Наблюдается в постменопаузе, а у молодых женщин — при гипофункции яичников, аменорее;

II тип — в мазке базальные и промежуточные клетки с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов. Наблюдается при значительной эстрогенной недостаточности (гипофункция яичников, постменопауза);

III тип — в мазке преобладают промежуточныеклетки. Наблюдается при умеренной эстрогенной недостаточности;

IV тип — мазок состоит из ороговевающих клеток. Наблюдается при достаточной эстрогенной насыщенности.

При нормальном менструальном цикле отмечаются III и IV.типы (в зависимости от фазы цикла). Возможна и количественная оценка цитологической картины, при которой определяется процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток — кариопикнотический индекс (К.ПИ).

Симптом, или феномен, зрачка заключается в следующем. В фолликулиновой фазе цикла шеечные железы продуцируют слизистый секрет, наибольшее количество которого накапливается к середине цикла. Наружное отверстие шеечного канала расширяется этим секретом и напоминает зрачок, который виден при осмотре с помощью зеркал. Наблюдается этот симптом с 10-го до 17-го дня цикла, причем наибольшая выраженность его отмечается на 14--15-й день цикла. При эстрогенной недостаточности симптом зрачка выражен слабо или отсутствует, а при избыточной продукции эстрогенов этот симптом может быть выражен более длительное время.

Феномен арборизации шеечной слизи (симптом папоротника) заключается в том, что шеечная слизь, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует кристаллы в виде листа папоротника. Симптом папоротника наблюдается параллельно симптому зрачка (2--3 капли слизи берут пинцетом и наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе 10--15 мин, добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и рассматривают под микроскопом).

Ректальную (базальную) температуpy (Rt) измеряют в прямой кишке утром после сна, в покое. При нормальном цикле температура меняется в течение всего цикла: в фолликулиновой фазе Rt= =36,2--36,7° С, в лютеиновой фазе она повышается на 0,4--0,5° С, а с началом менструации вновь понижается. Колебания Rt зависят от соотношения эстрогенов и прогестерона Обычно двухфазная температурная кривая свидетельствует об овуляции (оваляторный, или двухфазный, менструальный цикл). При отсутствии овуляции температурная кривая будет монотонной, однофазной (ановуляторный, или монофазный, менструальный цикл).

Наличие овуляции и лютеиновой фазы подтверждает гистологическое исследование эндометрия, а именно секреторное превращение его. Соскоб следует производить во второй половине менструального цикла (на 22--24-й. день цикла). Отсутствие или недостаточность секреторного превращения эндометрия свидетельствует о нарушении функции желтого тела.

Функцию яичников оценивают также по содержанию гормонов в плазме крови и моче. Для уточнения уровня нарушения (гипоталамус, гипофиз, яичники, кора надпочечников), причин поражения эндокринной системы применяют различные функциональные пробы (Проба с рилизинггормоном, ЛГ, ФСГ, ХГ, АКТГ, синтетическими прогестйнами, прогестероновая, циклическая, с глюкокортикоидами и др.). Ультразвуковое исследование. Применяется для диагностики опухолей внутренних половых органов, а также с целью дифференциальной диагностики опухолей и беременности. Метод основан на свойстве тканей разной плотности различно поглощать ультразвуковую энергию.

Исследование соседних органов. Исследование органов малого таза производится гинекологом в связи с необходимостью в ряде случаев отличать опухоли женских половых органов от опухолей кишечника, опущения почки и др. Кроме того, при злокачественных новообразованиях яичников, матки возникает необходимость установить степень распространения процесса в кишечник, мочевой пузырь. Для исследования органов малого таза применяют катетеризацию мочевого пузыря, цистоскопию, хромо- цистоскопию, рентгенологические методы исследования (ирригоскопия, экскреторная урография).

Катетеризация мочевого пузыря производится не только с диагностической, но и с лечебной целью (при подготовке к операции, задержке мочеиспускания, для удаления остаточной мочи и др.). Опорожнение мочевого пузыря иногда позволяет избежать ошибочной диагностики кисты или опухоли яичника.

Цистоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и выявить ее патологию, прорастание опухолью и др.

Хром о цистоскопия основана на введении индигокармина в вену и последующем осмотре с помощью цистоскопа устьев мочеточника, из которых при нормальной функции почек индигокармин изливается интенсивной струей через 4--5 мин после его введения. Отсутствие выделения индигокармина свидетельствует о непроходимости мочеточника (наличие камня, сдавление опухолью).

Экскреторная урография (внутривенное введение рентгеноконтрастного вещеста) позволяет видеть на рентгеновских снимках почечные лоханкл, мочеточники и мочевой пузырь и дает возможность дифференцировать опущение почки и опухоли яичника и др.

Ректороманоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки прямой, сигмовидной кишки, выявить патологию этих отделов кишечника и при показаниях произвести биопсию.

Ирригоскопия — исследование толстого кишечника. Комплексное обследование больной позволяет поставить диагноз гинекологического заболевания (а также сопутствующих болезней) и наметить план лечения.

После сбора анамнеза приступают к объективному исследованию больной. Общее объективное исследование проводится для получения полного представления о состоянии всех органов и систем женского организма.

Общее объективное исследование

Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить внимание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния. Рост и телосложение характеризуют конституцию больной, У гинекологических больных следует выделять инфантильный, интерсексуальный и астенический типы, наличие которых может быть связано с нарушением полового развития и половой дифференцировки.

Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и детородной функций.

Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительнотканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки (загибы, опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности.

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией (недоразвитием) половых органов, что проявляется бесплодием, нарушением менструальной функции.

Исследование молочных желез (осмотр, пальпация) производится для выявления в них патологических процессов. Это исследование обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Важно установить наличие и характер отделяемого из сосков, связь этого симптома с предшествующей беременностью, нарушением менструального цикла и т. д. Сукровичная жидкость, выделяющаяся из сосков, может свидетельствовать об опухолевом процессе в молочной железе. Такая больная нуждается в дополнительном обследовании.

Исследуют также область доступных лимфатических узлов (паховые, подмышечные). Увеличение их иногда может быть связано с метастазированием злокачественной опухоли женских половых органов, молочных желез.

При исследовании органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделительной системы производятся осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация. Обнаружение общих заболеваний поможет уточнить этиологию гинекологического заболевания. Например, при туберкулезе легких или другой его локализации можно заподозрить туберкулез придатков матки. Изменение частоты, напряжение пульса, снижение артериального давления могут сопутствовать гинекологическим заболеваниям, сопровождающимся острой кро-вопотерей, шоком.

Исследование органов брюшной полости нередко помогает выявить гинекологическое заболевание. Сухость и обложенность языка могут быть признаками интоксикации при воспалительных процессах придатков матки. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, величину и форму живота, участие его в акте дыхания. Увеличение живота возможно в результате ожирения, метеоризма (при воспалении брюшины, прерванной трубной беременности), асцита (при опухолях). При асците живот бывает распластан («лягушачий живот»), а при опухоли форма его овоидная, шаровидная или неправильная в соответствии с формой опухоли.

При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (при воспалении придатков матки), разлитую или локальную болезненность (при воспалении придатков матки, пере-круте ножки кисты, трубной беременности).

Положительный симптом Щеткина — Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость при нарушенной трубной беременности. При глубокой пальпации определяют наличие опухолей или инфильтратов, их локализацию, величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Инфильтраты (воспалительные, злокачественные) обычно не имеют четких границ, малоподвижны. Доброкачественные опухоли и кисты четко контурируются, подвижны. Важно установить, откуда исходит опухоль. Если она развилась из органов малого таза, нижний ее полюс находится в малом тазу и недоступен пальпации, а свободная кривизна опухоли обращена кверху. У опухоли, исходящей из верхних отделов живота, нижний полюс расположен выше лона, кривизна обращена вниз. Поверхность опухоли может быть гладкой (однокамерная опухоль яичника, единичный узел миомы) или бугристой (рак, множественная миома). При перкуссии живота устанавливают наличие метеоризма (высокий тимпанит), жидкости в брюшной полости с притуплением в отлогих местах со смещением границ при п"еремене положения тела. При обнаружении опухоли или инфильтрата перкуторно определяют их границы. При опухолях или воспалении тазовой клетчатки пальпаторные и перкуторные границы должны совпадать, а при воспалительных инфильтратах в брюшной полости пальпаторные границы обычно шире перкуторных.

Аускультация живота также имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивается сердцебиение плода). При пельвиоперитонитах, перитонитах, послеоперационном парезе кишечника перистальтика кишечника вялая или отсутствует. При завороте кишечника возможна бурная перистальтика. Исследование нервной системы ограничивается определением адекватности поведения больной, ориентированности ее во времени и пространстве. Имеет значение наличие повышенной раздражительности, плаксивости, расстройств сна, что нередко сопутствует гинекологическим заболеваниям, особенно с хроническим течением. При необходимости прибегают к консультации невропатолога, который проводит специальное неврологическое исследование.

Каждый выявленный симптом должен оцениваться в совокупности с остальными.

После общего объективного исследования больной делают заключение об общем ее состоянии, ставят диагноз сопутствующего заболевания и уточняют предположительный гинекологический диагноз.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование — комплекс методов исследования половой системы женщины. Методы гинекологического исследования можно разделить на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предположительного диагноза.

К основным методам относятся: 1) осмотр наружных половых органов; 2) осмотр при помощи зеркал; 3) влагалищное исследование: одноручное и двуручное (влагалищно-брюшностеночное), при показаниях — ректальное и ректовагинальное.

Для уточнения диагноза (при показаниях) пользуются дополнительными методами исследования.

К ним относятся:

1. кольпоскопия;
2. цитологическое исследование;
3. бактериоскопическое исследование;
4. зондирование матки;
5. исследование при помощи пулевых щипцов;
6. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и слизистой оболочки тела матки;
7. биопсия, в том числе аспирационная;
8. пункция брюшной полости;
9. рентгенологические методы (гистеросальпин-гография, газовая и биконтрастная рентгенопельви-графия, лимфография, флебография);
10. эндоскопические методы (кульдоскопия, лапароскопия, гистероскопия);
11. исследование функции труб (пертубация, гид-ротубация);
12. исследование функции яичников (тесты функциональной диагностики, исследование содержания гормонов, гормональные пробы), в том числе диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки;
13. ультразвуковое исследование;
14. исследование соседних органов (катетеризация мочевого пузыря, хромоцистоскопия, ректоромано-скопия, колоноскопия, ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника).

Осмотр наружных половых органов. Гинекологическое исследование больной проводится после опорожнения мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания мочу выводят катетером) и желательно после дефекации в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование производится в стерильных резиновых перчатках, лучше одноразового пользования.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ. Оволосение по мужскому типу (до пупка) может свидетельствовать об опухоли или нарушении функции яичников. Гипоплазия половых губ типична для недоразвития половой системы. Зияние половой щели характерно для опущения и выпадения стенок влагалища и матки, причем при натуживании оно более выражено. При осмотре устанавливают наличие патологических процессов: язвы (рак, сифилис), отечность и гиперемия, кондиломы, свищи, рубцы, варикозное расширение вен, трещины в области заднего прохода, выделения из влагалища или прямой кишки, Раздвинув пальцами левой руки малые половые губы, осматривают преддверие влагалища и расположенные здесь наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, девственную плеву и выводные протоки больших вестибулярных желез. Наличие патологических белей (гной), гиперемированные участки слизистой оболочки характерны для гонореи или неспецифических воспалительных процессов. Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия).

Осмотр с помощью зеркал. Осмотр должен производиться до влагалищного исследования, так как при последнем возможно изменение картины патологического процесса (разрушение опухоли или полипа шейки матки и т. д.). Кроме того, в процессе исследования с помощью зеркал берут мазки для бактериоскопического и цитологического исследования, что целесообразно делать до влагалищного исследования. Исследованию с помощью зеркал обычно не подвергаются больные, не жившие половой жизнью, за исключением особых показаний, например необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением (в детской практике применяются детские гинекологические зеркала). Существует несколько моделей влагалищных зеркал: цилиндрические, створчатые и ложкообразные.

Зеркала стерилизуют в соответствии с правилами подготовки металлических инструментов. Использованные зеркала моют щеткой под струей воды, а затем стерилизуют в сухожаровом шкафу, автоклаве или путем кипячения в 1 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 12--15 мин. Ложкообразные зеркала осторожно вводят по задней стенке влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы, и доводят до заднего свода влагалища. Затем другой рукой вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища (рис.11)

Обнажив шейку матки, осматривают ее, характеризуя при этом форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, следов от пулевых щипцов и др. Шейка матки конической формы с точечным зевом встречается у нерожавших женщин. Рубцовая деформация свидетельствует о разрывах в родах. Гипертрофия шейки матки может свидетельствовать о хроническом воспалении ее.

Щелевидная форма зева наблюдается у рожавших женщин. Обращают внимание на расположение зева. Нахождение его сбоку (эксцентрическое) может свидетельствовать об опухоли шейки матки с ростом в ее толщу (рак), а также быть признаком шеечной беременности. Для беременности характерен цианоз шейки матки.

В наружном зеве могут быть полипы, опухоли (рак, субмукозная миома). Необходимо отметить характер выделений (гнойные, кровянистые). Извлекая зеркало, необходимо осмотреть стенки влагалища, чтобы исключить патологические изменения (свищи, гиперемия).

Внутреннее исследование. Внутреннее исследование подразделяется на одноручное влагалищное, двуручное влагалищное (влагалищно-брюшностеночное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производят II и III пальцами правой руки, которые вводят во влагалище последовательно (сначала III, потом II), предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. При исследовании пальпируют область больших вестибулярных желез (I и II пальцами), уретру (II пальцем через переднюю стенку влагалища) и определяют состояние мышц тазового дна. Выясняют состояние влагалища: объем, складчатость и «растяжимость, наличие патологических процессов (опухоли, рубцы, сужения). Исследуют влагалищные своды. Задний свод обычно самый глубокий, боковые своды в норме симметричны. Нависание, уплощение сводов может свидетельствовать о наличии крови, инфильтратов или опухолей в брюшной полости или тазовой клетчатке. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют ее форму, консистенцию, степень подвижности и чувствительности при смещении, форму наружного зева, проходимость шеечного канала, наличие в нем патологических образований (опухоли).

Размягчение шейки матки может быть характерно для беременности, уплотнение — для воспаления, опухоли. Неподвижность шейки матки отмечается при поражении окружающей ее клетчатки опухолью или воспалительным инфильтратом, чрезмерная подвижность шейки матки — при опущениях матки. Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспаления придатков матки и тазовой брюшины, для прерывающейся трубной беременности. Наружный зев может быть приоткрыт при рубцовой деформации шейки матки, а также при начавшемся или неполном аборте.

Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение (наклонение, перегиб, смещение по горизонтальной и вертикальной осям), величину (нормальная, больше или меньше нормы), форму (нормальная, шарообразная, неправильная), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), подвижность (нормальная, ограниченная, отсутствует, чрезмерная). Перегибы и смещения матки чаще всего обусловлены патологическими процессами вне ее, а именно опухолями яичников, смежных органов, спайками. Форма и величина матки изменяются в связи с беременностью, опухолями матки, скоплением в ее полости крови, гноя. Уменьшенные размеры матки свидетельствуют о ее недоразвитии. Бугристая поверхность матки, плотная консистенция характерны для миомы матки. Подвижность матки может быть ограничена из-за опухолевых или воспалительных инфильтратов в околоматочной клетчатке, спаечного процесса в малом тазу. Чрезмерная подвижность матки чаще всего связана с наличием в брюшной полости жидкости (кровь, асцит, экссудат).

Затем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы внутренней (правой) руки перемещают в левый, а потом в правый боковой свод, а наружную (левую) руку — на соответствующую пахово-подвздошную область. В норме трубы и яичники не прощупываются.

Если в области придатков определяются опухолевидные образования, необходимо дать характеристику их величины, формы, консистенции, размеров, поверхности, подвижности и чувствительности. При определении четко ограниченных, округлой формы опухолевидных образований можно предположить наличие кисты, опухоли. Бугристость, плотная консистенция, ограниченная подвижность свойственны злокачественным опухолям.

Тестоватая консистенция опухолевидного образования свойственна трубной беременности, особенно при наличии гематомы в маточной трубе или вокруг нее.

Патологические процессы в клетчатке малого таза определяются в виде плотных неподвижных инфильтратов, нередко смещающих матку в противоположную сторону.

При двуручном исследовании можно пальпировать крестцово-маточные связки, особенно при эндомет-риоидном их поражении.

Ректальное и ректовагинальное исследования применяются у девушек, у больных со стенозом или атрезией влагалища или для уточнения диагноза с целью получения дополнительных сведений, например при раке шейки матки для определения распространенности процесса на тазовую клетчатку или стенку прямой кишки, при эндометриозе и воспалительныхпроцессах. Ректальное исследование производится при подозрении на заболевание прямой кишки в случае выделения гноя или крови.

Ректальное исследование осуществляют одним пальцем, определяя при этом состояние ампулы прямой кишки, шейки матки, крестцово-маточных связок, тазовой клетчатки.

При ректовагинальном исследовании вводят II палец во влагалище, а III — в прямую кишку при наличии патологического процесса в ректовагинальной перегородке, стенке влагалища, кишке (эндометриоз, рак матки). При помощи наружной руки (ректоабдо-минальное исследование) пальпируют тело матки и придатки (рис. 13).

Методы обследования гинекологических больных:

1. Анамнез – предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах, перенесенных заболеваниях, наследственных факторах, менструальной, половой, генеративной функции, гинекологических заболеваниях и операциях с детализацией их течения, методах лечения и исхода, жалобах и истории развития настоящего заболевания, вредных привычках, аллергических реакциях и переносимости лекарственных средств, состоянии здоровья и заболеваниях мужа, функции смежных органов.

2. Осмотр.

При внешнем осмотре оценивается:

А) тип конституции: инфантильный, гиперстенический, астенический, интерсексуальный, нормостенический

Б) характер оволосения и состояния кожных покровов: избыточное оволосение, повышенная сальность, пористость, фолликулиты, полосы растяжения, их цвет, количество и расположение

В) состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже

Г) определение длины и массы тела: определяется индекс массы тела

Д) состояние внутренних органов: исследуются посистемно

Е) осмотр живота: пальпаторно, перкуторно и аускультативно

3. Гинекологическое исследование (см. вопрос 22).

4. Инструментальные методы исследования (зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия, аспирационный кюретаж, пункция брюшной полости, продувание маточных труб, катетеризация мочевого пузыря).

5. Цитологические и функциональные исследования (см. вопрос 24).

6. Гормональные исследования (см. вопрос 25)

7. Эндоскопические методы

8. Ультразвуковая диагностика (см. вопрос 30)

9. Рентгенологические методы (см. вопрос 29).

Основные симптомы гинекологических заболеваний:

1) нарушение менструальной функции :

а) аменорея – отсутствие месячных свыше 6 мес, может быть физиологической и патологической, первичной и вторичной

б) гипоменструальный синдром – выражается в ослаблении, укорочении и урежении менструаций (гипо, олиго, опсоменорея)

в) гиперменструальный синдром – проявляется в виде частых, продолжительных и обильных менструация (поли, гипер, пройменорея)

г) меноррагия – кровотечение, связанное с менструальным циклом

д) метроррагия – ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом

е) альгодисменорея – болезненные менструации

ж) овуляторные нарушения – заболевания с сохранением овуляции

з) ановуляторные нарушения – заболевания при отсутствии овуляции

2) нарушения половой функции : отсутствие полового чувства (либидо), отсутствие удовлетворения (оргазма), болезненное половое сношение, наличие кровянистых выделений после полового акта (контактные кровотечения)

3) нарушение детородной функции

4) бесплодие – как результат воспалительных заболеваний, травм мягких тканей родовых путей, аномалиях положения органов, нарушения менструальной функции

5) патологическая секреция (бели) – бывают:

а) вестибулярные – обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища

б) влагалищные – при экстрагенитальных заболеваниях (туберкулез легких, гипотиреоз), местной инфекции, глистной инвазии, инородном теле во влагалище

в) шеечные – при воспалении шейки матки, эрозиях, разрывах, полипах, раке, туберкулезе шейки матки

г) маточные – при эндометрите, подслизистой миоме, полипах, злокачественных опухолях

д) трубные – при воспалительных заболеваниях маточных труб, злокачественных заболеваниях

6) боли – возникновение и характер болевых ощущений определяется особенностями иннервации половых органов, состоянием ЦНС и характером заболевания

7) расстройства функции мочевыводящих путей : учащение или затруднение мочеиспускания, недержание мочи, наличие болей при мочеиспускании

8) расстройства функции кишечника: запоры, диареи, боли при дефекации, недержание кала и газов

Медицинская наука не стоит на месте, и сегодня для своевременного выявления различных гинекологических заболеваний медики, наряду с традиционными давно испытанными способами, используют целый ряд новейших методик, позволяющих получить более точное представление о происхождении, характере течения и степени развития гинекологических патологий. В арсенале врача в наше время имеется большое количество методов диагностики женских заболеваний, главными из которых являются:

· анамнез;

· оценка общего состояния;

· осмотр;

· лабораторная диагностика;

· инструментальная диагностика;

Анамнез и оценка общего состояния

Что же такое анамнез? Анамнез – совокупность сведений, которые врач выясняет путем расспроса пациента. Данные анамнеза получают на приеме у гинеколога и используют для выбора метода диагностики, а также для назначения необходимой терапии. При сборе анамнеза у женщин, страдающих заболеваниями половой системы, специалисты обращают внимание на жалобы пациента, возраст, образ жизни и качество питания, наличие вредных привычек, условия жизни и труда. Важное значение для правильной постановки диагноза имеют сведения о ранее перенесенных заболеваниях, о характере применяемых контрацептивных методов, о количестве родов и абортов или других операций на половых органах. В процессе сбора необходимых сведений гинеколог получает общее представление об истории имеющегося на сегодняшний день заболевания.

Что включает в себя оценка общего состояния? Для оценки общего состояния пациентки врачу необходимо иметь сведения о наличии психических расстройств и нарушении работы обмена веществ, об имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях и о предрасположенности к возникновению злокачественных новообразований. Оценку общего состояния женщины гинеколог начинает с наружного осмотра, обращая внимание на телосложение, рост и массу тела, а также на особенности распределения жировой ткани. При наружном осмотре особое внимание направлено на оценку состояния кожных покровов – их цвет, характер оволосенения, повышенную пористость и другое. В это время тщательно исследуется состояние молочных желез, лимфатических узлов, прослушиваются легкие и проводится тщательная пальпация живота.

Общение с пациентом – неотъемлемая часть работы любого врача, умение правильно задать вопрос и внимательно выслушать ответ на него в большинстве случаев помогает при постановке точного диагноза. На сегодняшний день многие специализированные сайты предоставляют услугу гинеколог онлайн, которая поможет вам получить ответы на многие вопросы.

Как проводится осмотр? Этот метод диагностики включает в себя осмотр наружных и внутренних половых органов с помощью специальных инструментов. В большинстве случаев осмотр гинеколога производится на гинекологическом кресле – ноги пациентки лежат на специальных подставках, а ягодицы на краю кресла. Данное положение позволяет внимательно осмотреть вульву и легко ввести инструменты во влагалище для диагностики состояния внутренних женских органов.

При осмотре наружных половых органов гинеколог обращает внимание на величину больших и малых половых губ, а также на состояние слизистых оболочек. Величина клитора, характер волосяного покрова и состояние промежности имеют немаловажное значения для постановки диагноза. В момент осмотра наружных половых органов можно выявить возникновение воспалений, опухолей, кондилом, рубцов и свищей – эти патологии могут много «рассказать» специалисту о наличии в организме определенных заболеваний, особенно инфекционного характера. При осмотре наружных половых органов гинеколог предложит женщине потужиться, что даст возможность выяснить, нет ли проблемы с опущением матки и влагалища.

Для чего необходим осмотр внутренних половых органов? Осмотр внутренних стенок влагалища и шейки матки гинеколог производит с помощью зеркал. Эти исследования, как правило, проводятся перед бимануальной диагностикой. Осмотр зеркалами показан только для тех женщин, которые ведут половую жизнь. Этот способ помогает распознать наличие заболеваний шейки матки (эрозии, полипы и другие патологии), во время проведения такого осмотра берут мазки для выявления нарушений микрофлоры и для проведения цитологических исследований. Осмотр зеркалами позволяет, при необходимости, провести биопсию различных новообразований влагалища и шейки матки.

Что такое бимануальное исследование? Бимануальное исследование, то есть осмотр с помощью рук, проводят после извлечения зеркал. Этот метод заключается в пальпировании стенок и сводов влагалища, а также шейки матки. Бимануальная диагностика позволяет определить объемные новообразования и анатомические изменения внутренних половых органов женщины.

Лабораторная диагностика

На практике лабораторные исследования применяются для обнаружения различных болезнетворных организмов и выявления степени онкогенности патологических процессов. Основными методами лабораторной диагностики на сегодняшний день являются ПЦР диагностика, бактериоскопические и цитологические исследования.

Для чего нужна ПЦР диагностика? ПЦР диагностика – метод, позволяющий определить наличие болезни, даже если в мазке присутствует небольшое количество молекул ДНК возбудителя. Этот способ помогает выявить возникновение в организме таких опасных вирусных инфекций, как различного рода гепатиты, ВИЧ, герпес, папилломовирус, хламидиоз, микоплазмоз, гонорея и другие. Эти ПЦР инфекции являются крайне опасными для здоровья и жизни человека, поэтому очень важно определить их наличие именно на ранней стадии, а ПЦР диагностика станет для этого незаменимым помощником.

В чем суть бактериоскопического и цитологического исследований? Бактериоскопические исследования используются для диагностики различных воспалительных заболеваний. Их результаты помогают точно определить этиологию воспалительного процесса. Бактериоскопия определяет степень чистоты влагалища, поэтому перед ее проведением запрещено спринцевание и обработка влагалища лекарственными средствами. Этот способ заключается в том, что специально предназначенным инструментом берут мазок из уретры, заднего свода влагалища и цервикального канала и отправляют на исследования в лабораторию. Бактериоскопическое исследование показано перед проведением любых гинекологических операций.

Цитологические исследования направлены на обнаружение возникновения онкологических заболеваний на ранних стадиях развития. Для этого берут мазки с поверхности шейки матки или цервикального канала. Для проведения таких исследований можно также воспользоваться материалом, полученным путем взятия пункции из объемных новообразований. Развитие патологического процесса в данном случае распознают по морфологическим особенностям строения клеток, по соотношению отдельных групп и расположению клеточных элементов в исследуемом препарате.

Данные лабораторных исследований дают возможность гинекологу определить причину развития какого-либо патологического процесса и назначить лечение, подходящее для каждого конкретного случая. Услуга гинеколог онлайн поможет вам понять результаты анализов и вовремя обратиться за помощью к специалисту. Исследования в гинекологии в наше время направлены, прежде всего, на профилактику возникновения заболеваний женских половых органов, поэтому своевременно обращение к специалисту и периодические гинекологические осмотры избавят вас от проблем со здоровьем в будущем.

Инструментальная диагностика

Основными способами инструментальной диагностики на сегодняшний день являются: кольпоскопия шейки матки, УЗИ, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Что такое кольпоскопия? Такой метод исследования, как кольпоскопия, применяется сегодня достаточно широко и отличается высокой диагностической эффективностью. Этот способ позволяет оценить состояние вульвы, стенок влагалища и поверхности шейки матки с помощью специального прибора – кольпоскопа, который дает увеличение объекта в 30-50 раз. Кольпоскопия шейки матки позволяет выявить предопухолевые состояния на ранних стадиях развития, дает возможность правильно выбрать участок для биопсии, помогает контролировать процесс лечения.

Сейчас на практике применяются два способа данного инструментального исследования: простая и расширенная кольпоскопия. Простая позволяет определить основные параметры состояния шейки матки – ее величину, цвет, рельеф слизистой оболочки, а также состояние слизистого эпителия. Расширенная кольпоскопия отличается от простой тем, что перед осмотром шейка матки обрабатывается 3% раствором уксусной кислоты, вызывающей кратковременный отек эпителия и уменьшение кровотока. Это дает возможность увидеть патологически измененные клетки и четко определить участки для биопсии.

В чем суть УЗИ, КТ и МРТ? Эти методы диагностики относятся к неинвазивным, поэтому их можно применять для выявления патологий вне зависимости от состояния пациента. УЗИ сегодня чаще всего используется для контроля за внутриутробным развитием плода, а также для ранней диагностики заболеваний матки, ее придатков и выявления неправильного развития внутренних половых органов.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”

ТЕМА: « МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ. ДЕОНТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ»

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Методы обследования в гинекологии. Деонтология в медицине

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:

Практическое занятие.

3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Необходимо научить студентов приемам сбора анамнеза у гинекологических больных, методике проведения гинекологического осмотра. Ознакомить с современными методами обследования в гинекологии такими как лапароскопия, гистерорезектоскопия, расширенная кольпоскопия и другие методы применяемые как в амбулаторный, так и в стационарных условиях.

4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:

Познакомить студентов с методами обследования в гинекологии

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

Учебная комната, ОРиПМ, гинекологическое отделение

6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. слайды, фильм

2. Фантом.

3. Амбулаторные карты гинекологических больных

4. Таблицы.

7.Вопросы, изучаемые на смежных дисциплинах

Кафедра медицинской биологии с основами генетики

8. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ

Организационная часть - 10 минут.
Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.

Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут.
Задания на усвоение темы занятия - 25 минут.
Заключение - 20 минут.

Вопросы для подготовки:

1.Сбор анамнеза

2.Объективное исследование:

а) общий осмотр

б) исследование внутренних органов

3.Специальное гинекологическое исследование:

а) осмотр в зеркалах

б) бимануальный осмотр

4.Методы обследования гинекологических больных в амбулаторных условиях

5.Современные методы исследования в гинекологии

а) лапароскопия

б) диагностическая гистероскопия, гистерорезектоскопия

в) эхо - ГССГ

г)расширенная кольпосокпия

Анамнез и осмотр гинекологических больных

Схема сбора анамнеза гинекологических больных:
основные жалобы;
дополнительные жалобы;
перенесенные заболевания;
менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;
гинекологические заболевания и операции на половых органах;
семейный анамнез;
образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;
история настоящего заболевания.

При осмотре определяют тип телосложения:
женский;
мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, узкий таз);
евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).
Значительные отклонения типа телосложения дают представление об особенностях периода полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.
Фенотипические особенности : дисплазии и дисморфии (микро - и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низ­ко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и т. д.), характерные для разных клинических форм нарушения развития половых желез.
Оволосение и состояние кожных покровов : избыточное оволосение, состояние кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, количество и расположение.
Состояние молочных желез : размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появление молока или молозива при надавливании на ареолу в сочетании с аменореей или олигоменореей позволяет установить диагноз галактореи-аменореи - одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. В этой ситуации также необходимо исключить пролактинсекретирующую аденому гипофиза.

Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ) - соотношения массы тела к квадрату длины тела:

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела² (м)

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26. ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) говорит о высокой вероятности метаболических нарушений.
При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда нача­лось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Пальпацию начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму края печени. Размеры печени определяют при перкуссии. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной полости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают перистальтику кишечника.
Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.
Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.
Осмотр наружных половых органов : состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие волосяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный синдром. Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал. Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроконечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных образований шейки матки и влагалища.
Бимануальное исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, отмечают любые объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвижность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования.
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также во всех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования: внутренние геморроидальные узлы, опухоль.

Cпециальные методы исследования гинекологических больных

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили ценности.
Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует.
Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10-12 см.
Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине второй фазы - 25-30%.
Базальная температура (температура в прямой кишке) за­висит от фазы менструального цикла. При овуляторном цик­ле с полноценной первой и второй фазами базальная темпе­ратура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12-14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции (рис. 1.3). При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8-10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.4).

Рис. 1.3

Рис. 1.4

Точным методом оценки функции яичников остается гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визуальным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа) и пункционную биопсию.
Биопсию чаще всего выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и т. д.Цитологическая диагностика . Цитологическому исследованию подвергают клетки, полученные в мазках из шейки матки, пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс диагностируют по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.
Цитологические исследования являются скрининг-методом при массовых профилактических осмотрах женского населения, в первую очередь в группах повышенного риска.

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые (лютропин - ЛГ, фоллитропин - ФСГ, пролактин - Прл и др.) и стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В моче определяют метаболиты андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнандиола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.
В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата (ДЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОПН) - предшественников тестостерона и кортизола соответственно и самого тестостерона. Определение прегнандиола также уступило место исследованию прогестерона в крови.
Функциональные пробы . Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.
Проба с гестагенами определяет степень дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1% (10 мг) масляного раствора прогестерона ежедневно в течение 6-8 дней или 1 мл 2,5% (25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции) либо 2 мл 12,5% (250 мг) масляного раствора 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) одномоментно. Появление менструальноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестерона или через 10-14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный - гестагенов. Отрицательная проба может означать глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии (внутриматочные синехии).
Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят 1 мл 0,1% (10 тыс. ЕД) масляного раствора фолликулина ежедневно в течение 7 дней. Инъекции можно заменить приемом внутрь этинилэстрадиола (микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или 17-ОПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отсутствие такой реакции указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания). Положитель­ный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндоген­ных эстрогенов, а не о патологии эндометрия.
Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в первую очередь для исключения опухоли яичника.
Проба основана на способности дексаметазона (как и всех глюкокортикостероидов) подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут., общая доза 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание в суточной моче 17-КС. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение менее чем на 30-25% означает яичниковое происхождение андрогенов.
При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу, прием дексаметазона по 2 мг (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч в течение 3 сут. (общая доза 24 мг). Контроль исследования производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую опухоль надпочечников.
Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.
Проба с кломифеном проводится при заболеваниях с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Результат пробы контролируется либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала исследования и на 5-6-й день после окончания приема препарата, либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструально­подобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.
Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.
Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и гипофиза к выделению гонадотропинов.
Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й минуте содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.

Инструментальные методы исследования гинекологических больных

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6-28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.
При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера - шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).

Гистероскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии.
Показания к диагностической гистероскопии:
нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);
кровяные выделения в постменопаузе;
одозрение напод слизистую миому матки,
аденомиоз,
рак эндометрия,
аномалии развития матки,
внутриматочные синехии,
задержавшиеся остатки плодного яйца,
инородное тело в полости матки,
перфорацию стенки матки;
уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов;
бесплодие ;
невынашивание беременности ;
контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;
оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения;
осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина , пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т. д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение.
После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки.
По сложности гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.
Простые операции : удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.
Сложные операции : удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.
Возможные осложнения диагностической и оперативной гистероскопии:
анестезиологические ;
осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия);
воздушная эмболия;
хирургические (перфорация матки, кровотечение).
Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, тех­ники манипуляций и операций.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.
Показания к плановой лапароскопии :
бесплодие (трубно-перитонеальное);
синдром поликистозных яичников;
опухоли и опухолевидные образования яичников;
миома матки;
генитальный эндометриоз;
пороки развития внутренних половых органов;
боли внизу живота неясной этиологии;
опущение и выпадение матки и влагалища;
стрессовое недержание мочи;
стерилизация.
Показания к экстренной лапароскопии :
внематочная беременность;
апоплексия яичника;
острые воспалительные заболевания придатков матки;
подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.
Абсолютные противопоказания к лапароскопии:
геморрагический шок;
заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
некорригируемая коагулопатия;
заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.);
острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность;
рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).
Относительные противопоказания к лапароскопии :
поливалентная аллергия ;
разлитой перитонит;
выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза;
беременность поздних сроков (более 16-18 нед);
миома матки больших размеров (более 16 нед беременности);
большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см);
подозрение на злокачественные новообразования придатков матки.

Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам :
имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
подострое воспаление придатков матки;
III-IV степень чистоты влагалища;
неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического об­следования по поводу бесплодия.
Осложнения лапароскопии могут быть :
1) анестезиологические
2) связанные с выполнением манипуляции:

Перфорация органов брюшной полости иглой Вереша;

Эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки;

Газовая эмболия;

Эмфизема средостения;

Ранение магистральных сосудов;

Повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевой системы с последующим развитием перитонита.

Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств.
Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии : тщательный учет абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - неинвазивный инструментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппаратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, реги­стрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и по­липы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек.
В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет получить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.

Рентгенологические методы исследования

Гистеросальпингография используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т. д.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.
Рентгенографическое исследование черепа широко используется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - применяют для диагностики опухоли гипофиза. Признаки опухоли гипофиза: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгеновского исследования проводят компьютерную томографию черепа.
Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгеновского исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. Полу­чаемые изображения структур не накладываются друг на друга, и КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.
В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в невропатологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - более информативный метод диагностики в гинекологии, чем КТ. В настоящее время используется для дифференциальной диагностики патологических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.

Цитогенетические исследования

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания: различные формы отсутствия и задержки полового развития, аномалии развития половых органов, первичная аменорея, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.
Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.
Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение количества Х-хроматина (полового хроматина). Половой хроматин определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия в соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Для выявления хромосомных аномалий можно также определять Y-хроматин в клетках слизистой оболочки щеки. При Y-хромосоме в кариотипе Y-хроматин обнаруживается почти во всех ядрах клеток. Определение полового хроматина используется в качестве скрининг-теста. Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.
Показаниями к исследованию кариотипа являются прежде всего отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития в семейном анамнезе, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности.
Определение кариотипа служит непременной частью обследования больных с дисгенезией гонад. Выявление у них Y-хромосомы или ее участка указывает на присутствие элементов тестикулярной ткани в дисгенетичной гонаде и, следовательно, на высокий риск (до 30%) злокачественного роста.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 1.7) производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, серозный экссудат, гной) в полости малого таза.

Аспирационная биопсия

Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани для микроскопического исследования. Сущность ее заключается в том, что из полости матки отсасывается содержимое с помощью наконечника, помещенного на шприц, или специальным инструментом «Пайпел».

Обследование детей с гинекологическими заболе­ваниями

Обследование детей с ги­некологическими заболева­ниями во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологичес­ким подходом, так и мето­дикой.
Большая часть детей, осо­бенно те, которые впервые обращаются к гинекологу, испытывают определенную тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с пред­стоящим обследованием. При встрече с девочкой и ее родственни­ками еще до начала обследования врач должен установить психо­логический контакт, успокоить, добиться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о разви­тии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные воп­росы ей, а затем уже девочке.
Общее обследование девочек проводится по методике, приня­той в педиатрии . Обследование начинают с выяснения жалоб, анам­неза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перене­сенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции орга­низма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать некоторое пред­ставление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе , взаимоотношения со сверстниками.
Затем необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции девочки, выяснить характер выделе­ний из влагалища, не связанных с менструациями.
Объективное обследование девочки с гинекологическим заболе­ванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового разви­тия, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.
Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность - аускультацию сердце­биения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследова­ние, а затем вагиноскопию.
Непосредственно перед обследованием девочка должна осво­бодить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста - на детском гинеко­логическом кресле со специальным приспособлением, позволяющим изменять его глубину. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах должна присутствовать мать или кто-либо из бли­жайших родственников.
При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу - горизонтальная линия роста во­лос; по мужскому типу - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клито­ра, больших и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из поло­вых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме; рост клитора в период полового со­зревания - о неполной форме тестикулярной феминизации или вилиризирующей опухоли гонад. Сочная девственная плева, отеч­ность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возра­сте (детство или период полового созревания) свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового со­зревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.
Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки при по­мощи оптического прибора - комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия произ­водится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», патологические процессы в области шейки матки и влагалища, инород­ное тело, пороки развития.
Вагиноскопия девочкам в «нейтральном» периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических тру­бочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляют детскими влага­лищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строе­ния девственной плевы.
Двуручное ректально-абдоминальное исследование делают всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование детей младшего возраста надлежит проводить мизин­цем, при осмотре девочек старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином . Палец вводят при натуживании больной.
При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном ис­следовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела и выраженность угла между ними.
Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и маткой не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки матки и тела матки 1:1. При синдроме дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. Одностороннее увеличение яичника, особен­но накануне менструации, требует обязательного повторного ос­мотра после окончания менструации.
Ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом у детей до 3-4 лет с травмами гениталий и у девочек старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу.
При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее сма­зывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.
В зависимости от характера заболевания применяются следую­щие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследова­ния (описанные выше) показаны больным с ювенильными крово­течениями, при патологии периода полового созревания и подо­зрении на гормонально-активные опухоли яичников.
Зондирование влагалища и полости матки применяется для диаг­ностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гемато - или пиометру.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кро­вотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматичес­кой и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание де­лают под кратковременным масочным или внутривенным нарко­зом. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. Цервикальный канал расширяют до 8-9-го номера Гегара, а эндометрий выскабливают маленькой кюреткой № 2,4. При правильном диагностическом выскабливании целость девственной плевы не нарушается.
Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отли­чаются от таковых у взрослых.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов . В последние годы в практической гинекологии детского и юношес­кого возраста стали широко применять УЗИ малого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью диагнос­тического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.
У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхоструктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 3,1 см; от 9 до 11 лет - 4 см; от 11 до 14 лет - 5,1 см. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем равна 6,5 см.
Яичники у здоровых девочек до 8 лет располагаются на границе входа в малый таз и только к концу первой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, и визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см3, от 9 до 13 лет - 3,87 см3, у девушек старше 13 лет - 6,46 см3.

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования
В детской гинекологии, так же как и у взрослых, применяется рентгеновское исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - гистеросальпингография с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.
Большое значение для диагностики гинекологических заболева­ний имеет рентгенологическое исследование кистей рук для опре­деления костного возраста с последующим его сопоставлением с паспортными данными. В специальных таблицах указываются сро­ки и последовательность появления окостенения и синостозов между метафизами и эпифизами длинных трубчатых костей в зависимос­ти от возраста.
Этот метод обследования позволяет выявить патологию окосте­нения - нарушения его темпа и последовательности, которые на­ходятся под влиянием гормональных воздействий, а также факто­ров наследственности и питания.
В детской гинекологии, так же как и у взрослых, для дифферен­циальной диагностики используют компьютерную и магнитно-ре­зонансную томографию. У детей раннего возраста и у пациенток с различными психическими аффектами исследования проводят с обязательным анестезиологическим пособием (медикаментозный сон после парентального введения препаратов).
На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диаг­ностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необхо­димо получить согласие родителей больной, о чем сделать соответствующую запись в истории болезни.
Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний широко применяется цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по по­казаниям - кариотипа). Оно показано при нарушениях сомато-полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и т. д.).
Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей делают после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов (уретры, прямой кишки) исследуют в зависимости от характера заболевания (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед вве­дением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изото­ническим раствором хлорида натрия, вытирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия материала вводят в уретру на глубину при­мерно 0,5 см, в прямую кишку - на глубину около 2-3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты иссле­дования оценивают с учетом возраста девочки.